Tema 6: Pr Principio incipioss general generales es de la rehabilitación neuropsicológica Dr. Miguel Ángel Villa Rodríguez
Residencia en Neuropsicología Clínica Programa de Maestría y Doctorado en Psicología Ps icología Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM
Definición 1 La rehabilitación neuropsicológica es un proceso terapéutico mediante el cual se aumenta o se mejora la capacidad de un individuo para procesar y usar la información que información que recibe de manera que le permita mejorar su funcionamiento en la vida diaria.
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" Sohlberg, M. M. y Mateer, C. A. (1989)
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Definición 2 El término rehabilitación cognitiva ha sido quizá muy estrecho y muy focalizado a la intervención compensatoria del decremento en las habilidades cognoscitivas. Sería más adecuado hablar de
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©2001
rehabilitación de individuos con alteraciones cognoscitivas. 4
Sohlberg y Mateer (2001), ponen más énfasis en: Variables contextuales $ El individuo $ Aspectos emocionales y sociales. $ Concluyen que: $
No se puede aislar la cognición Se debe ser ecléctico Se debe tener una teoría Se deben aplicar conocimientos de la psicología cognitiva y de las neurociencias • Se debe trabajar con la familia • • • •
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Definición 3 “La rehabilitación implica la restauración de pacientes al más alto nivel posible de adaptación física, psicológica y social. Incluye todas las medidas dirigidas a reducir el impacto de la incapacidad y la condición de desventaja y el esfuerzo por lograr que las personas alcancen una integración social óptima”.
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! Organización 6
Mundial de la Salud, 1996
Principios para la práctica de la Rehabilitación cognitiva
# La OMS define 4 niveles de discapacidad: I. Neuropatológico (Ej. lesión cerebral) II. Alteraciones (Ej. déficit neuropsicológicos) III. Limitaciones funcionales (Ej. problemas de comunicación) IV. Participación (Ej. Trabajar, ser buen padre, vivir con independencia)
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Daño cerebral primario / disfunción Ej. Contusión, isquemia
Alteración psicológica
Alteraciones físicas: motoras y sensoriales
Ej. Depresión, ansiedad
Perturbación psicosocial Ej. Aislamiento, pérdida del trabajo, relaciones familiares
Alteración cognoscitiva Ej. Déficit de memoria
Influencia continua sobre la persona y sobre su entorno familiar y social (Cambio de personalidad) 9
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FACTORES
Años 50 a 80’s Siglo XX
EL PROBLEMA:
El cerebro lesionado
LOCALIZACIÓN DEL PROBLEMA:
En la persona (el paciente)
FOCALIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN:
En el déficit o el síntoma
SOLUCIONES:
Restaurar o reparar el daño. Interés en clasificar; dar diagnósticos; congregar; reunir.
RESPONSABLE:
El médico
OBJETIVOS:
Reparación, aceptación
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FACTORES
Años 90’s Siglo XX
EL PROBLEMA:
Habilidades perturbadas; hábitos de vida perturbados
LOCALIZACIÓN DEL PROBLEMA:
En la interacción individuo-medio
FOCALIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN:
En las capacidades y déficit de las personas
SOLUCIONES:
Establecer condiciones favorables a la integración. Optimización de capacidades, compensación y ajuste; adaptar al individuo al medio
RESPONSABLE:
El individuo, el equipo, la familia
OBJETIVOS:
Reparar, aceptación; redefinición de la persona
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FACTORES
Desde el año 2000 (Siglo XXI)
EL PROBLEMA:
Exclusión, pérdida del soporte comunitario
LOCALIZACIÓN DEL PROBLEMA:
La comunidad (familia, trabajo, amigos, sociedad)
FOCALIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN:
En las capacidades
SOLUCIONES:
Desarrollar soportes comunitarios; desarrollar poder en las personas
RESPONSABLE:
Interdependencia; el individuo y su familia
OBJETIVOS:
Establecimiento de relaciones culturales definidas
Elementos para la planeación de un programa de Rehabilitación
1. Comprender los procesos subyacentes al daño y su evolución (teoría neuropsicológica). 2. Identificar las fortalezas, debilidades y estilo de vida previo. 3. Realizar una evaluación completa de las capacidades cognitivas preservadas y alteradas. 4. Evaluar las demandas y apoyos disponibles en el ambiente actual y futuro. 5. Evaluar el nivel de conciencia y capacidad de autorregular las emociones y comportamientos. 14
Elementos para la planeación de un programa de Rehabilitación
6. Evaluar el estilo de afrontamiento y las respuestas emocionales a retos o fracasos cognitivos. 7. Evaluar la capacidad de aprendizaje y hacer uso de aquellas formas que tiene cada individuo para aprender más fácilmente. 8. Evaluar el grado de comprensión que tiene la familia acerca de las dificultades conductuales y comportamentales, la naturaleza y la cantidad de apoyo que pueden brindar y sus expectativas hacia el tratamiento. 9. Establecer metas y compromisos aceptados y propuestos por la persona. 15
Los enfoques actuales en rehabilitación prestan mucha atención a la necesidad de orientar y educar a las familias, no sólo por el impacto emocional que supone el daño cerebral sobre el resto de los miembros de la familia, sino también por el reconocimiento del papel que ejercen como apoyo de todo el proceso. 16
1. 2. 3. 4. 5.
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Pueden proporcionar más horas de contacto con el afectado. Están más motivados a continuar tratamiento intensivos y a largo plazo. Muchos programas de rehabilitación pueden ser llevados a cabo por la familia, bajo la supervisión y guía adecuadas. Los propios familiares se pueden beneficiar porque entienden mejor lo que está ocurriendo. No se puede pasar por alto el elevado costo de la rehabilitación neuropsicológica para las familias.
6. 7.
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Los familiares informados y preocupados son normalmente los defensores más fuertes de la persona con discapacidad. Mayor implicación de la comunidad. Grupos de apoyo.
N Barbara Wilson
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Definir el problema (se requiere una definición operacional) Establecer las metas (de corto y largo plazos) Medir con precisión el problema. Evaluación neuropsicológica amplia (línea base) Considerar las motivaciones (conocer a la persona) Planear del tratamiento
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Empezar el tratamiento
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Monitorear el progreso
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Evaluar
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Cambiar si es necesario
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Establecer el plan de generalización
5 MODELOS DE LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Modelo del procesamiento cognitivo Modelo del análisis factorial Modelo clínico Modelo funcional / ecológico Modelo holístico 22
Max Coltheart Macquarie Centre for Cognitive Science Macquarie University Sydney NSW Australia 23
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Está basado en modelos experimentales Se orienta a la restauración, más que a la compensación Especifica qué debe tratarse, pero no dice cómo hacerlo Enfatiza y confronta la heterogeneidad de las alteraciones dentro de un dominio cognoscitivo y señala la necesidad de clasificarlas
Características del enfoque cognitivo
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Establece un modelo del procesamiento de información que las personas utilizan normalmente para llevar a cabo la actividad cognoscitiva en cuestión Tales sistemas se componen de módulos, cada uno de ellos es responsable de llevar a cabo cierta parte del procesamiento cognoscitivo La evaluación consiste en determinar cuáles de estos módulos funcionan bien y cuáles no La intervención está dirigida a aquellos módulos que no funcionan bien
Letra
Percepción visual
Identificación visual
Nombre de la letra
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Gesto ( '
Percepción del gesto
Código verbal
Esquema del procedimiento usado por Beauvois y Derouesné (1982) para enseñar a leer a una persona con alta escolaridad diagnosticada con alexia sin agrafia. Utilizaron 4 pasos por separado y luego los encadenaron. 26
Limitaciones del enfoque cognitivo !
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No puede utilizarse si no hay un modelo teórico para la alteración cognoscitiva. Ej. Desorientación topográfica Cuando la alteración cognoscitiva parece depender de un área cerebral muy especializada y que no puede restablecerse, es decir, hay poca plasticidad.
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Enfoque psicométrico Divide el procesamiento cognitivo en componentes, pero éstos son derivados mediante el análisis factorial Ej. Escalas de Wechsler y McCarthy Tratan de identificar un sustrato anatómico Tanto el modelo factorial como el cognitivo se basan en el funcionamiento normal.
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Surge de la interacción de perspectivas tanto de la psicología cognitiva, de la neuropsicología y del análisis detallado de las funciones alteradas en personas con alteraciones neurológicas Lo mismo que los enfoques anteriores supone que la atención, la memoria, las funciones ejecutivas, etc.,pueden dividirse en subcomponentes
Implica la descripción de cómo es que los procesos cognoscitivos participan en la realización de actividades de la vida diaria. Ejemplo: Memoria prospectiva
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1. 2.
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Formación y registro de la intención de la acción Intervalo de retención durante el cual se deben mantener en memoria tanto la intención de realizar la acción en el futuro, y la acción que se realiza actualmente
3. Intervalo de ejecución, o sea el espacio de tiempo en el que debe recordarse la intención 4. Iniciación y ejecución de la acción pospuesta 5. Evaluación y registro del resultado, que evita que la acción se realice de nuevo posteriormente.
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93 pacientes desempleados, el objetivo de la rehabilitación fue que consiguieran trabajo. ! ! ! !
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Mejoría de la autoconciencia Disciplina Control emocional “…la aplicación funcional de las capacidades residuales más que un incremento en los niveles de capacidad”
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G. P. Prigatano (1999)
% El clínico debe empezar su trabajo por la experiencia exper iencia subjetiva subjetiva o fenomenológica de los pacientes para reducir sus frustraciones y su confusión a fin de que pueda comprometerlo en el proceso de la rehabilitación. 37
Lenguaje Concentración Memoria Fatiga Anosognosia 38
• Dificultad para expresarse • Dificultades articulatorias • Para recordar el nombre de las cosas • Mantener una conversación
• Recordar información importante • Desorientación • Paramnesias reduplicativas reduplicativas • Fatiga “mental” • Euforia y manía
• Saben que ha cambiado su funcionamiento cognitivo, pero desconocen la naturaleza exacta del problema
Lo que los pacientes reportan más frecuentemente es:
FRUSTRACIÓN • No entienden las demandas de los terapeutas ni por qué se les restringe
CONFUSIÓN • ¿Por ¿Por qué tienen síntomas físicos o sensoriales?
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RETOS QUE DEBE ENFRENTAR EL CLÍNICO La anosognosia Las reacciones catastróficas a la frustración y a la confusión (más probables en LC del HI) Muchos pacientes se sienten “bloqueados” y no pueden expresar por qué se sienten frustrados:
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Se debe investigar cuáles son las frustraciones más relevantes y determinar cuáles pueden ser tratadas terapeuticamente, para evitar una reacción catastrófica.
Debe analizarse también qué quieren decir los pacientes cuando dicen que están confundidos.
RETOS QUE DEBE ENFRENTAR EL CLÍNICO )
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Generalmente la confusión se refiere a: la sorpresa que experimentan cuando no pueden resolver un problema y no saben cómo modificar sus estrategias, la mente “se queda en blanco”. Este sensación de sufrir un “bloqueo mental” es la característica principal de la confusión en las personas que sufrieron una LC FATIGA MENTAL. Aumenta la energía mental requerida para realizar las funciones más elementales, como escribir, recordar o conversar.
Barreras para ingresar al campo fenomenológico del paciente
1) Ni el terapeuta ni la familia entienden cabalmente lo que le pasa al paciente. !
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Les parecen desmotivados y sólo están hiporreactivos o tienen déficit de FE (inicio o arranque de la conducta) Parece que sólo escogen parte de las instrucciones y lo que pasa es que no las recuerdan Se resisten a utilizar estrategias compensatorios (como la agenda) porque no entienden su utilidad Entrar al campo fenomenológico del paciente significa tener la capacidad clínica para “sentir la vida como la siente él ”
Barreras para ingresar al campo fenomenológico del paciente
2) Los terapeutas sacan conclusiones sobre la resistencia al tratamiento, demasiado rápido. !
Suponen que los pacientes son deshonestos, están desinteresados o desmotivados para el trabajo terapéutico. Generalmente se interpretan mal las causas de la conducta de los paciente, recuérdes que muchos tienen anosognosia.
3) Fatiga del terapeuta. Trabajar con personas que sufrieron una LC es confuso y desgastante emocionalmente 43
Barreras para ingresar al campo fenomenológico del paciente
4) Los terapeutas piensan que no tienen suficiente tiempo para dedicárselo a los pacientes. (Sobre todo en ambientes hospitalarios en donde tienen que ver a muchos pacientes y llenar formularios) 5) Enojo y suspicacia de los pacientes y sus familiares hacia los terapeutas.
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( El cuadro sintomático del paciente es una mezcla de características premórbidas cognoscitivas y de personalidad así como de cambios neuropsicológicos directamente asociados a la patología cerebral. 45
Factores que determinan el síntoma neuropsicológico ! ! ! ! ! ! !
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Edad Sexo Localización de la lesión Lateralización Tamaño de la lesión Naturaleza de la lesión Evolución (crecimiento rápido vs lento) Número de lesiones y su estado actual
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Presencia de anormalidades congénitas Personalidad Educación Habilidades Cultura Estatus socioeconómico Región lingüística Estado de conciencia Motivación
' La rehabilitación neuropsicológica se enfoca tanto en la corrección de las alteraciones cerebrales superiores como en su manejo en las situaciones interpersonales. 47
PACIENTES
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FAMILIARES
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Problemas para recordar cosas
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Problemas para recordar cosas
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Dificultad para concentrarse
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Dificultad para concentrarse
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Fácilmente lo afecta el alcohol
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Dificultades para hablar
50
A menudo rompe cosas
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Fácilmente lo afecta el alcohol
43
A menudo pierde el control
31
Dificultad para interesarse en algo
43
Dificultad para interesarse en algo
28
Se cansa fácilmente
43
Le gusta mantener en orden sus cosas
28
A menudo se impacienta
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A veces se pierde
28
A veces se comporta como niño
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Problemas de la vista
28
Le gusta mantener en orden sus cosas
40
Dificultad para seguir una conversación
28
Rehúsa aceptar que tiene dificultades
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1. ¿Es posible el reentrenamiento cognitivo? ¿Existen tratamientos probados en estas alteraciones cognoscitivas? 2. ¿Puede la rehabilitación cognitiva ayudar de manera importante a que la persona compense sus alteraciones cognitivas persistentes? 3. ¿Contribuye la psicoterapia de manera importante al ajuste de la persona después de la LC? Si es así, ¿en qué pacientes y qué tipo de psicoterapia? 4. ¿Puede un programa de rehabilitación neuropsicológica con orientación holística (medio social) mejorar el funcionamiento social de la persona con LC? 49
& La rehabilitacion neuropsicológica ayuda a los pacientes a observar su conducta y por lo tanto les enseña los efectos directos e indirectos de la lesión cerebral. Esto debe ayudar a los pacientes a evitar las acciones destructivas y a manejar mejor sus reacciones catastróficas. 50
Alteraciones frecuentes en las personas que sufrieron una LC que no son evaluadas en el examen neuropsicológico
1. Reducción de los umbrales a la privación y a la frustración 2. Desorganización más duradera y más severa después de la frustración, la privación, los errores o el conflicto 3. Respuestas afectivas disminuidas o inapropiadas 4. Alteración del estado de alerta y la vigilancia 5. Disminución de la capacidad asociativa 6. Disminución de la búsqueda de retos, aventuras o exploración 7. Alteración de la iniciación de la conducta 8. Alteración de la capacidad para el pensamiento abstracto 51
Alteraciones frecuentes en las personas que sufrieron una LC que no son evaluadas en el examen neuropsicológico
9. Alteración de la capacidad para asumir responsabilidades sociales, vocacionales o interpersonales 10. Disminución de la actividad dirigida a la satisfacción de apetitos y necesidades ( drives) 11. Alteración de la capacidad para mantener reacciones defensivas o compensatorias 12. Alteración de la capacidad para desarrollar y mantener reacciones defensivas o compensatorias, apropiadas y efectivas 13. Reducción de la intensidad de los patrones de acción 52
Alteraciones frecuentes en las personas que sufrieron una LC que no son evaluadas en el examen neuropsicológico
14. 15. 16. 17. 18.
Reducción de la duración de los patrones de acción Alteración de la orientación Defectos de memoria Reducción de la capacidad para aprender Alteración de las habilidades y de la eficiencia sensoriomotriz 19. Alteración de la percepción de sí mismos y de las relaciones entre ellos y su medio 20. Alteración de la percepción del medio ambiente 53
* El no estudiar la interacción estrecha entre la cognición y la personalidad lleva a un entendimiento inadecuado de muchos temas de las neurociencias cognitivas y de la rehabilitación neuropsicológica. 54
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El cerebro “triuno” propuesto por MacLean (1985)
Alteraciones emocionales y motivacionales asociadas al TCE ACTIVAS Irritabilidad
Respuestas sociales inapropiadas
Agitación
Labilidad emocional
Beligerancia
Sensibilidad al ruido o agobio
Cólera
Ansiedad
Actos abruptos o inesperados de Suspicacia violencia o episodios de descontrol Impulsividad Desilusión Impaciencia
Paranoia
Inquietud
Manía o estados pseudo maniacos
Alteraciones emocionales y motivacionales asociadas al TCE PASIVAS
SÍNDROMES
Pérdida del interés por el medio
Infantilismo: Conducta centrada en sí mismo, insensibilidad hacia los otros, atosigamiento, hablantines, conducta eufórica y exhuberante
Pérdida de la motivación o de la iniciativa Se cansa fácilmente
Desamparo: Requieren supervisión o claves para cumplir las metas.
Depresión
Falta de insight o conciencia de sus limitaciones conductuales (negativismo)
Falta de espontaneidad Letárgico
1. Dado su edad, género y antecedentes educativos y culturales ¿cuáles son los patrones emocionales y motivacionales recurrentes? 2. Durante la entrevista ¿cómo se expresó sobre sí mismo: de forma verbal y no verbal? 3. ¿Cuál es el contenido y estilo de auto reporte en las medidas objetivas de la personalidad? MMPI-2, etc. 4. ¿Qué aspectos de la personalidad del paciente parecieron proyectarse durante la realización de las pruebas neuropsicológicas o la entrevista? 58
5. ¿Cuál podría ser su experiencia fenomenológica reflejada en: la selección de palabras, las autodescripciones, los sueños, la música que prefiere, sus expresiones artísticas? 6. ¿Qué características conductuales o de ejecución demuestra el paciente cuando está involucrado en la evaluación neuropsicológica o en el programa de rehabilitación?
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+ Se sabe poco acerca de cómo reentrenar cognoscitivamente a un paciente con una disfunción cerebral, porque no se comprende completamente la naturaleza de las funciones cerebrales superiores. Sin embargo se pueden especificar guías generales para la corrección cognoscitiva. 60
Componentes de un programa holista de rehabilitación neuropsicológica
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Establecer el medio terapéutico
• Medio físico: que ayude a reducir la confusión y frustración • Medio psicológico y social: que permita la discusión franca de los problemas. Contrato conductual .
Rehabilitación o habilitación cognitivas
• En grupos pequeños (velocidad de procesamiento, fatiga) • Trabajo en grupo (comunicación) • Entrenamiento individualizado
Componentes de un programa holista de rehabilitación neuropsicológica
Psicoterapia Terapia familiar Ambiente laboral protegido 62
• ¿Por qué me pasó esto a mí? • ¿Volveré a ser normal? • ¿Vale la pena vivir después de una LC? • • • • •
Escuchar la perspectiva de la familia Los familiares también son “consultantes” Discusiones frecuentes Material educativo El objetivo es hacer que la familia participe en el proceso terapéutico
7. La intervención psicoterapéutica es a menudo parte importante de la rehabilitación neuropsicológica porque ayuda a los pacientes (y a sus familias) a contender con sus pérdidas personales. El proceso, sin embargo, es completamente individualizado. 8. Trabajar con pacientes lesionados cerebrales produce reacciones afectivas tanto en los familiares del paciente como en el equipo de rehabilitación. El manejo apropiado de estas reacciones facilita el proceso rehabilitatorio y adaptativo. 63
9. Cada programa neuropsicológico es una entidad dinámica. O está en un constante desarrollo o declina. La investigación científica actualizada ayuda al equipo de rehabilitación a aprender sobre sus éxitos y fracasos y se necesita para mantener un esfuerzo rehabilitatorio dinámico y creativo. 10. El fracaso en identificar a qué pacientes se les puede ayudar y a quienes no, según las diferentes aproximaciones de rehabilitación (neuropsicológica) crea una falta de credibilidad en el campo profesional. 64
11. Las alteraciones de la autoconciencia posterior a un daño cerebral a menudo se entienden mal y se tratan inadecuadamente. 12. El manejo competente del paciente y la planeación de programas de rehabilitación innovadores depende de que se entiendan los mecanismos de recuperación y deterioro de los síntomas directos e indirectos que se siguen de una lesión cerebral.
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13. La rehabilitación de los pacientes con déficit de las funciones cerebrales superiores requiere tanto el enfoque científico como el fenomenológico. Ambos son necesarios para maximizar la recuperación y la adaptación a los efectos de la lesión cerebral.
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Métodos terapéuticos !
Reentrenamiento cognoscitivo (ejercicio, práctica y estimulación) Sohlberg y Mateer Aproximación derivada teóricamente de la neuropsicología cognitiva Seron, Luria y Tsvetkova ? Una combinación de teoría del aprendizaje, psicología cognitiva y neuropsicología Barbara Wilson Enfoque holístico Prigatano !
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Restauración de la función dañada En las primeras semanas posteriores a la LC se hacen esfuerzos por recuperar las funciones perdidas. Después de un tiempo, sin embargo, si no se recuperan se cambian los objetivos. Es probable que la rehabilitación contribuya al proceso de recuperación natural. !
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En algunas áreas como funciones motoras o atención se han conseguido avances. Lindgren et el., 1997 demostraron cambios en la actividad cortical posterior la estimulación (ejercicios de imaginería visual). Taub et al. 1993, demostraron que los pacientes hemipléjicos consiguen una mayor recuperación si se les obliga a utilizar el miembro afectado, inmovilisándoles el sano. En otras áreas como memoria no se ha demostrado ninguna ganancia del ejercicio.
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Compensación de la función perdida Se parte del supuesto de que los mecanismos cerebrales y procesos cognoscitivos apenas pueden ser recuperados. Énfasis en la realización de actividades con un objetivo funcional, mediante estrategias alternativas o ayudas externas. !
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Optimización de las funciones residuales !
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Los procesos cognitivos no se eliminan por completo sino que quedan reducidos en su eficiencia. Conviene desarrollar otras estructuras o circuitos cerebrales no afectados para garantizar la función. El objetivo de la rehabilitación es mejorar el rendimiento de la función alterada a través de la utilización de los mecanismos conservados, y no el empleo de ayudas externas.
La tendencia actual es a documentar el resultado de las intervenciones (Vease: Malec, J. F. (1999). Goal attainment scale in
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rehabilitation. Neuropsychological Rehabilitation, 9 , 253-275)
¿Produce mejoras? ¿Reduce el déficit? ! ¿Son duraderas las ganacias? ¿en qué grado? ! ¿Se producen mejores resultados que sin la rehabilitación? ! ¿Se cuenta con información que permita mejorar los programas? ! La metodología más útil son los diseños de un solo caso y la utilización de la línea base múltiple. !
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Nivel I. Se mantienen los resultados del entrenamiento de una sesión a otra empleando los mismos materiales y situaciones (observación y registro de la conducta) !Nivel II. Los progresos conseguidos se deben reflejar en tareas similares que requieren de las mismas habilidades. !Nivel III. Transferencia al funcionamiento en las AVD !
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Muñoz Céspedes y Tirapu Ustárroz
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Defina el problema (se requiere una definición operacional) Establezca metas (de corto y largo plazos) Mida el problema (establezca la línea base) Considere las motivaciones Planee el tratamiento Empiece el tratamiento Monitoree el progreso Evalúe Cambie si es necesario Establezca el plan de generalización
