Fundamentos em Ortopedia e
Traumatologia Tr aumatologia Uma abordagem prática
Fundamentos em Ortopedia e
Traumatologia Tr aumatologia Uma abordagem prática
Fundamentos em Ortopedia e Traumatologia Uma abordagem prática Quinta Edição
David J. Dandy MD MA MChir FRCS Emeritus Consultant Orthopaedic Surgeon, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, UK
Dennis J. Edwards MBChB, FRCS(Orth) Consultant Orthopaedic Surgeon, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, UK (III)
© 2011 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Churchill Livingstone – um selo editorial Elsevier Limited. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-3972-0 Copyright © Longman Group UK Limited 1989, 1993 assigned to Pearson Professional Ltd 1995 © Pearson Professional 1998 © Harcourt Publishers Limited 1999 © Elsevier Science Limited 2003 © 2009, Elsevier Limited. All rights reserved. 2009 Essential Orthopaedics and Trauma. Published by Elsevier Limited. This edition of Essential Orthopaedics and Trauma 5th edition by David J. Dandy and Dennis J. Edwards is published by arrangement with Elsevier Limited ISBN: 978-0-443-06718-1 Capa
Interface/Sergio Liuzzi Editoração Eletrônica
Arte e Ideia Identidade Visual Elsevier Editora Ltda.
Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40
[email protected] Preencha a ficha de cadastro no final deste livro e receba gratuitamente informações sobre os lançamentos e promoções da Elsevier. Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br NOTA
O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação. O Editor
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ D176f Dandy, David J. Fundamentos em ortopedia e traumatologia : uma abordagem prática / David J. Dandy, Dennis J. Edwards; [tradução Eliseanne Nopper... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2011. il. Tradução de: Essential orthopaedics and trauma, 5th ed. Inclui índice ISBN 978-85-352-3972-0 1. Ortopedia. 2. Traumatologia. I. Dandy, David J. II. Título. 10-4367.
CDD: 613.7 CDU: 613.7
01.09.10 14.09.10
021398
Revisão Científica Marcos Britto da Silva Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) International Member AAOS - American Academy of Orthopaedic Surgeons Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT)
Tradução Carlos Romualdo Rueff Barroso (Cap. 3) Professor Adjunto do Departamento de Morfologia do Instituto Biomédico da Universidade Federal Fluminense (UFF) Doutor em Ciências (Biologia Humana e Experimental) pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Mestre em Morfologia pela UERJ Edianez Chimello (Caps. 16 a 19, 21 e Índice) Tradutora, SP Eliseanne Nopper (Caps. 2, 20, 22 a 26 e Glossário) Especialista em Psiquiatria Clínica pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (FMSA) e Complexo Hospitalar do Mandaqui, SP Médica pela FMSA/Organização Santamarense de Educação e Cultura da Universidade de Santo Amaro (OSEC/UNISA), SP v
Flavio de Freitas Rangel (Cap. 14) Residência em Ortopedia e Traumatologia no Hospital Santa Tereza (Petrópolis) Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela SBOT Ortopedista do Hospital Municipal Moacyr do Carmo Raimundo Rodrigues Santos (Caps. 1, 4, 5 e 13) Mestre em Medicina pela UERJ Médico Especialista em Neurologia e Neurocirurgia Rodrigo Mota Pacheco Fernandez (Caps. 6 e 15) Professor de Anatomia Humana da UFF Médico do Hospital do Fundão – Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Oficial Médico do Hospital Central da Polícia Militar Soraya Imon de Oliveira (Caps. 7 a 12) Biomédica pela Universidade Estadual Paulista (UNESP) Especialista em Imunopatologia e Sorodiagnóstico pela Faculdade de Medicina da UNESP Doutora em Imunologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (ICB-USP)
vi
Glossário
Prefácio
Esta edição manteve a mesma apresentação básica das edições anteriores. Esperamos que a simplicidade de leitura e a utilidade deste texto permaneçam iguais tanto para os estudantes não formados quanto para os já graduados. Embora a cirurgia ortopédica seja uma especialidade dinâmica, em constante evolução, o conhecimento básico essencial continua o mesmo. Hoje, dedica-se maior ênfase à abordagem biológica, ao reparo condral e à terapia genética, assim como à
atualização dos métodos mais recentes de tratamento de traumatismos. Mais especialmente, as placas bloqueadas (locking plates) revolucionaram nosso método de fixação de fraturas justarticulares e osteoporóticas. D.E. D.J.D. Cambridge, 2009
vii
Glossário
Agradecimentos
Continuo em débito com David Dandy, por seu apoio e incentivo e por permitir que eu pudesse contribuir com este livro. Ele é um professor excelente e um colega melhor ainda! Obrigado. D.E.
ix
Glossário
Prefácio à primeira edição Quando começamos a preparar este texto, tínhamos três objetivos. O primeiro era redigir a partir do zero, sem referência a nenhum outro texto, na esperança de evitar a perpetuação de erros antigos. Ao fazermos isso, é quase certo que tenhamos introduzido alguns novos enganos por nossa conta, que escaparam a nós e aos revisores. Se algum leitor realmente estranhar algum ponto, gostaríamos de receber uma comunicação. Nosso segundo objetivo era produzir um texto que fosse relevante à ortopedia moderna. Muitos livros didáticos discorrem longamente sobre as Grandes Doenças Antigas do passado, mesmo que sejam raramente vistas hoje. Tentamos evitar essa tentação, na crença de que esses livros devem mudar tanto quanto o espectro da doença também muda, mesmo que eles sejam, sem dúvida nenhuma, criticados porque condições importantes não receberam seu espaço habitual. Nós não vamos contribuir para a crítica, listando as condições clínicas às quais nos referimos. Em terceiro lugar, visamos dedicar espaço proporcional à frequência da ocorrência dessas condições, em vez de ao seu grau de fascinação. Existe, por exemplo,
muito mais conteúdo sobre a fratura de Colles do que sobre as mucopolissacaridoses, e os fatos sobre condições raras estão reduzidos ao mínimo essencial. Esperamos que todos os examinadores aprovem esta abordagem, embora ainda exista a tendência de acreditar que o candidato que saiba tudo sobre raridades extremas deva saber ainda mais sobre as condições muito comuns. Algumas seções do texto podem parecer tão básicas a ponto de serem paternalistas, mas não nos desculpamos por isso. Não existe um fato tão básico que possa ficar omisso. Por fim, tentamos elaborar um texto de leitura fácil. A cirurgia ortopédica não é nem desinteressante nem aborrecida, e os textos didáticos sobre esse assunto deveriam ser igualmente agradáveis. Esperamos que este livro seja útil aos estudantes não graduados, estabeleça uma base satisfatória para a residência em ortopedia e represente um manual útil para os médicos de família, os fisioterapeutas e enfermeiros (as) que trabalham com pacientes ortopédicos. D.J.D. Cambridge, 1989
xi
Glossário
Sumário
Prefácio ........................................................vii 12. Lesões no membro superior .......................... 187 Agradecimentos ..........................................ix 13. Lesões na mão ................................................. 225 Prefácio à primeira edição ......................... xi 14. Lesões no membro inferior ............................ 243 15. Lesões no esporte ........................................... 287
Parte 1 Conhecimento básico 1. Introdução ............................................................3 2. Histórico e exame clínico ....................................9 3. Anatomia ortopédica .........................................33 4. Ciência básica em ortopedia .............................45
Parte 3 Ortopedia 16. Osteoartrite ..................................................... 297 17. Artrite reumatoide e outras artropatias ..........305 18. Infecções dos ossos e das articulações ............315
5. Investigações ......................................................55
19. Doença metabólica, displasias, osteocondrite e distúrbios neurológicos ........321
6. Métodos de tratamento .....................................69
20. Distúrbios granulomatosos e tumores .......... 339 21. Deformidades em crianças ..............................351
Parte 2 Trauma
22. Distúrbios do ombro e do cotovelo .............. 369 23. Distúrbios do punho e da mão ..................... 379
7. Princípios de manejo de trauma .......................93
24. Distúrbios do quadril e do joelho ................. 397
8. Cuidados imediatos e acidentes maiores .......115
25. Distúrbios do tornozelo e do pé .................... 433
9. Métodos de manejo do trauma ..................... 123
26. Distúrbios da coluna ...................................... 449
10. Lesões na face, cabeça e coluna vertebral ...... 145
Glossário .................................................................471
11. Lesões no tronco ............................................. 167
Índice ...................................................................... 477
xiii
Capítulo
9
Métodos de manejo do trauma Ao final deste capítulo, você deverá ser capaz de: • • •
Compreender e discutir os vários métodos para manejar o trauma esquelético. Compreender os fundamentos desses diferentes métodos de manejo e as razões que explicam suas diferenças. Estar atento às complicações de diversas lesões comuns e aos seus tratamentos.
Fraturas Os princípios de manejo de fraturas são: 1. Redução da fratura. 2. Imobilização dos fragmentos de fratura que sejam longos o suficiente para permitir a união. 3. Reabilitação dos tecidos moles e articulações. Os métodos de redução são: 1. Tração. 2. Talas/braçadeiras externas. 3. Fixação externa. 4. Fixação interna. Algumas fraturas, ao serem observadas, não estão deslocadas e, por isso, não necessitam de redução. Outras, contudo, precisam ser reduzidas para manter os ossos corretamente posicionados. Tração Puxar um membro quebrado movimenta os ossos em linha, exatamente como ocorre com as contas de um colar que é puxado pelas extremidades. A contração muscular encurtará qualquer membro, a menos que suas extremidades se mantenham separadas por um
osso. Assim, a tração deve ser forte o suficiente para contrapor a potência muscular, mas não tão forte a ponto de manter as extremidades distanciadas (Fig. 9.1). A tração pode ser aplicada ao membro de várias formas.
Tração Esquelética A tração aplicada aos pinos é transmitida através dos ossos. Embora os pinos metálicos que atravessam um membro possam parecer cruéis, são mais confortáveis que a tração da pele e permitem que cargas bem maiores sejam acuradamente aplicadas ao próprio osso. Os sítios mais comuns de inserção dos pinos esqueléticos são a extremidade superior da tíbia, o calcâneo, a região distal do fêmur ou o olécrano, contudo a tração também pode ser aplicada ao crânio, à pelve e a muitos outros locais. Há dois tipos de pino comumente utilizados (Fig. 9.2). Um pino Steinmann possui uma ponta de trocarte e laterais macias. Embora seja fácil inseri-lo, este pino pode escorregar lateralmente depois de ter sido posicionado por uma ou mais semanas, tornando-se desconfortável e anti-higiênico. Os pinos de linha, como o pino Denham, possuem linhas que prendem o osso e impedem o deslizamento lateral. Embora a inserção 123
Parte
| 2 | Trauma
Fig. 9.1 Tração. A tração deve ser suficiente para puxar os ossos
em sua extensão e vencer a contração muscular.
a b
Fig. 9.2 Tipos de pino para tração: (a) pino Stein-
mann; (b) pino Denham com roscas no eixo.
desses pinos seja um pouco mais difícil, trata-se da melhor opção em longo prazo. A tração lateral é facilmente estabelecida e mantida, desde que se atente para os seguintes aspectos: 1. Os furos para instalação dos pinos devem atravessar o osso e devem ser feitos com o auxílio de uma furadeira manual ou alça T. 2. Se o pino for inserido mediante anestesia local, a pele e o periósteo devem ser cuidadosamente infiltrados nos pontos de entrada e saída. 3. Jamais tente martelar o pino para fazê-lo atravessar o osso – além de não funcionar, este procedimento quebra o osso. 4. Mantenha o ponto de entrada limpo para evitar a contaminação do trajeto percorrido pelo pino, contudo não aplique ataduras ao redor do local e evite envolver o pino com curativos: isto causará a necrose da pele. 5. Verifique se o pino está rosqueado ou frouxo antes de removê-lo. Para remover pinos frouxos, basta puxá-los diretamente, porém os pinos rosqueados devem ser desparafusados. 6. Se a área em que o pino foi instalado estiver dolorosa e o osso estiver sensível à percussão, suspeite da existência de uma infecção no sítio de tração do pino.
124
Tração da pele A tração da pele é aplicada por meio de cintas presas diretamente à pele e apresenta muitos problemas de ordem prática. Sob a cinta, a pele sua e comumente apresenta erupções. O peso é aplicado indiretamente ao osso, através dos tecidos moles, e estes podem romper-se quando sujeitos a cargas excessivas. O limite máximo de peso aplicável é de 5 kg (12 lb). Esses fatores fazem com que a tração da pele seja um procedimento realmente conveniente apenas para crianças e também uma medida temporária para adultos até a instituição de um tratamento definitivo.
A mecânica da tração A mecânica da tração é simples. Para cada força existe uma força oposta da mesma intensidade – a tração não é exceção a essa lei. A força “oposta” à tração pode ser aplicada de três modos, conforme descrito a seguir. Tração fixa com tala. Na forma mais simples de tração fixa, o membro é imobilizado sobre uma tala, como a tala de Thomas, originalmente inventada por Hugh Owen Thomas (pág. 125) para aplicação de tração fixa aos membros inferiores e ainda amplamente utilizada (Fig. 9.3). A extremidade inferior da tala apresenta formato em “V” para prender o cabo de tração aplicado ao membro do paciente, seja por tração
Capítulo
| 9 | Métodos de manejo do trauma
Fig. 9.4 Tração em forca. O peso da criança deve ser suficiente
para manter o membro em sua extensão. Uma das mãos pode ser posicionada entre as nádegas e o lençol.
A gravidade também pode ser aplicada ao membro se a perna do paciente for fixada ao pé do leito e este for levantado, de modo que o paciente deslize para baixo, indo de encontro ao travesseiro (Fig. 9.5). Um princípio semelhante é adotado quando se usa um gesso suspenso para fraturas de úmero, em que o
a
Fig. 9.3 Tração fixa com a tala de Thomas empregando um mo-
linete espanhol.
da pele ou, como medida de primeiros socorros, pela fixação da bota do paciente à tala. Em seguida, o membro é alongado com um molinete espanhol (atualmente fabricado com dois depressores de língua em madeira) e o medidor de pressão é preso por um anel de couro acolchoado, localizado na extremidade superior da tala, abaixo da tuberosidade isquial. A tala de Thomas é ideal para transportar o paciente, uma vez que é discreta e não necessita de polias ou pesos. Tração fixa utilizando a gravidade. O princípio fundamental deste tipo de tração consiste em levantar o membro lesionado do paciente, amarrando-o com uma corda, e deixá-lo pendurado até que o osso volte a se unir. Para uma criança com menos de três anos de idade cujo fêmur esteja fraturado, a tração em forca constitui um bom exemplo deste tipo de tração. Crianças toleram a posição surpreendentemente bem ao longo das 2–3 semanas que são necessárias à união dos ossos nessa idade (Fig. 9.4).
b
Fig. 9.5 (a) Tração fixa – o peso do paciente proporciona a tração;
(b) tração deslizante – o peso do paciente ainda aplica tração, porém é contrabalanceado por uma carga presa à corda de uma polia.
125
Parte
| 2 | Trauma
Fig. 9.6 Gesso pendente. O peso do gesso e o d o braço alinham
a fratura do úmero.
gesso é aplicado ao antebraço e suspenso por um colar e um manguito, de modo que o peso do braço somado ao peso do gesso puxa o úmero, mantendo-o alinhado (Fig. 9.6). O braço deve permanecer pendurado; a sustentação do cotovelo com uma faixa evita que a tração atinja o sítio de fratura. Tração deslizante. Suspender o paciente e prender seus pés na extremidade oposta à cabeceira do leito promoverá a restrição da mobilidade do paciente e dificultará o trabalho dos enfermeiros. Embora este problema possa ser resolvido com a utilização de pesos e polias, trata-se de sistema complicado que necessita de ajustes regulares. Em seu aspecto mais simples, a tração por deslizamento difere um pouco da tração fixa, exceto por o paciente poder se mover livremente no leito; é possí vel, no entanto, fazer arranjos mais complexos. A tração Hamilton–Russel utiliza um único cordão para
aplicar uma força horizontal cuja intensidade é o dobro da força vertical, uma vez que o cordão, ao se mo ver na horizontal, corre através de um sistema de três polias que confere uma taxa de velocidade igual a 2. Isso significa que uma carga de 1 kg exercerá uma tração para cima equivalente a 1 kg, mas também haverá uma tração longitudinal equivalente a 2 kg (Fig. 9.7). Tração balanceada. É desconfortável deixar o paciente com um membro quebrado repousando sobre o leito, de modo que os fragmentos atritem uns contra os outros sempre que o paciente mudar de posição (Fig. 9.8). É possível proporcionar maior conforto colocando o membro do paciente em uma tala e, em seguida, suspendendo-a. Desse modo, o membro se torna um campo livre da ação da gravidade. Nos arranjos mais complicados, isso é feito deitando a perna sobre uma tala de Thomas com pesos e polias presos em cada quina. Se os pesos forem corretamente ajustados, o paciente poderá ser erguido praticamente com a ponta de um dedo, facilitando o trabalho do enfermeiro e evitando o aparecimento de úlceras de pressão. Nenhum desses pesos atua na fratura e eles devem ser controlados através de uma força longitudinal. Os sistemas complexos de tração balanceada proporcionam muitas vantagens, contudo são difíceis de manter, sendo frequentemente melhor utilizar apenas um sistema simples. Tipos de tração • • • •
Pele ou esquelética. Fixa ou deslizante. Tração fixa – pode usar tala ou gravidade. Tração deslizante – pode ser balanceada ou não balanceada.
X
2X
X
Fig. 9.7 Tração Hamilton-Russell. A taxa de veloci-
dade na tração longitudinal é igual a 2 e vale 1 na tração vertical. A força resultante é 2,24 vezes o valor da massa do peso aplicado na horizontal a um ângulo de 27°.
126
X
Capítulo
| 9 | Métodos de manejo do trauma
Fig. 9.8 Tração deslizante balanceada.
Um peso aplica tração longitudinal e os demais são aplicados às extremidades superior e inferior do membro, de modo a fazê-lo “flutuar” em um campo sem gravidade.
Talas/faixas/braçadeiras externas Qualquer dispositivo que mantenha uma fratura estável é considerado uma tala, enquanto aqueles que são rigidamente instalados ao redor do membro são denominados imobilizadores (moldes). Um gesso mantém o membro reto e imóvel, porém não pode mantê-lo em sua extensão. Portanto, os imobilizadores não são adequados para fraturas com encurtamento do membro. Para manter o alinhamento de um osso, não basta aplicar gesso ao redor da perna e deixá-lo endurecer. É preciso aplicar pressão à medida que o gesso solidifica, de modo que os ossos sejam corretamente mantidos por uma pressão de três pontos (Fig. 9.9). Na maioria das fraturas, é necessário imobilizar ambas as articulações, acima e abaixo da fratura.
Uso As talas não proporcionam uma fixação rígida. Se forem aplicadas imediatamente após a formação da fratura, tornam-se frouxas à medida que o inchaço do trauma regride e os músculos enfraquecem. A posição da fratura deve ser checada regularmente e, do mesmo modo, deve-se rever o posicionamento. Caso a fratura apresente deslizamento, existem várias opções: 1. A posição pode ser aceita (Fig. 9.10). 2. A fratura pode ser manipulada novamente. 3. Talvez seja necessário abandonar o tratamento conservador.
Fig. 9.9 Pressão de três pontos. A linha de fr atura é fechada pela
aplicação de pressão em três pontos.
Materiais Todas as ataduras imobilizadoras são constituídas por um elemento sólido que recobre um material fibroso. 127
Parte
a
| 2 | Trauma
b
c
Fig. 9.10 Perda de posicionamento da fratura: (a), (b) uma fratura em espiral da tíbia com deslocamento mínimo no dia de sua for-
mação; (c) a posição da fratura após 10 dias. Os fragmentos se moveram, porém a posição ainda é aceitável.
A parte sólida confere rigidez, enquanto a parte flexí vel evita rachaduras. Por razões semelhantes, o cimento armado conta com hastes de aço. O material constituinte original dos imobilizadores foi desenvolvido pelos antigos egípcios que, conforme se sabe, tratavam fraturas deitando o membro lesionado em caixas contendo lama do Nilo e palha. Esse material endurecia e, quando a fratura se consolidava, era partido e removido. Um cirurgião árabe, no ano 970 d.C., foi o primeiro a descrever o uso do gesso no tratamento de fraturas. Entretanto, o gesso passou a ser amplamente utilizado na Europa somente no início do século XX.
Gesso Atualmente, o gesso (ou gesso de Paris) é considerado o melhor material constituinte de imobilizadores. Trata-se de um gesso de alta qualidade originalmente proveniente de Montmartre. As ataduras de gesso de 128
Paris são compostas por um tecido de ondulações abertas recoberto com pó de sulfato de cálcio. Musselina ou crinolina eram originalmente empregadas como tecido. Quando imerso em água, o gesso endurece devido à hidratação dos cristais de sulfato de cálcio. Como a reação química envolvida nesse processo é exotérmica, o gesso esquenta: (CaSO4)2 H2O 3H2O → 2(CaSO4 � 2H2O) calor O gesso de Paris é leve e comparativamente macio. É poroso, permitindo que o membro “respire”, fácil de remover e tem resistido ao teste do tempo. As maiores desvantagens que apresenta são a desintegração causada pela umidade e a necessidade de um período de espera de 24–48 horas para endurecer o suficiente e poder sustentar o peso do corpo do paciente. Os materiais modernos, incluindo resinas e fibra de vidro, são frequentemente utilizados na atualidade. São leves e facilmente aplicáveis. Infelizmente, sua modelagem não é tão simples quanto a do gesso de
Capítulo
| 9 | Métodos de manejo do trauma
Paris e a remoção pode ser mais difícil. Mesmo assim, contam com a preferência dos pacientes. A correta aplicação de um gesso requer bastante prática, contudo é importante considerar os seguintes aspectos (Fig. 9.11): 1. Acolchoamento. Aplique um forro leve e macio de lã ou algodão sobre as áreas ósseas, a fim de evitar a formação de úlceras de pressão, preferivelmente sobre uma fina camada de tecido de linho, de modo que o forro não fique enrolado no interior do imobilizador, produzindo saliências desconfortáveis. 2. Temperatura da água. Quanto mais aquecida estiver a água, mais rapidamente o gesso se firmará. A água fria proporciona mais tempo para aplicar o gesso e, por isso, é recomendada para iniciantes. 3. Imersão. Ao mergulhar as bandagens da calha gessada, segure-as delicadamente, de modo a permitir que a água penetre até o centro. Mantenha-as imer-
sas na água até não haver mais formação de bolhas (Fig. 9.12). Não torça as bandagens como se faz com um pano de prato. 4. Aplicação. Disponha a bandagem cuidadosamente sobre o membro e não a puxe para evitar que fique apertada (Fig. 9.13). 5. O truque de “100–90”. Se uma articulação precisar ser flexionada em 90°, flexione-a mais 10°, aplique o gesso e, então, posicione o membro corretamente (Fig. 9.14). Este procedimento evita a formação de vincos duros no gesso que poderiam causar úlceras de pressão nas dobras formadas durante as flexões. 6. Fendas no gesso. Se o gesso for aplicado logo em seguida à produção da lesão ou no momento da cirurgia, faça fendas no gesso e no forro até a pele, de modo a permitir a ampliação ou a remoção rápida da estrutura caso o membro apresente inchaço.
Fig. 9.11 Aplicação de gesso acolchoado. Primeiramente, o for-
Fig. 9.12 Imersão da bandagem. O gesso é imerso livremente
ro de tecido é colocado sobre o braço e a lã de gesso é desenrolada delicadamente sobre o forro.
em água, sem ser agarrado com as mãos. A extremidade da bandagem se separa do restante do rolo.
Fig. 9.13 Aplicação do gesso. A ban-
dagem de gesso é desenrolada delicada e cuidadosamente ao redor do membro.
129
Parte
| 2 | Trauma
100º
90º
Fig. 9.14 O truque de “100–90”. O gesso é aplicado a 100° e,
em seguida, endireitado a 90° para evitar formação de pressão na articulação. Fig. 9.15 Gessos apertados. A borda não deve ser aparada –
Uma vez que o gesso tenha sido aplicado e esteja firme, cheque os seguintes pontos: 1. As bordas. As bordas devem ser checadas para que não fiquem pontiagudas e não pressionem a pele. Caso isso ocorra, curve as bordas e não as corte; do contrário, pode haver perda de gesso e o problema poderá piorar (Fig. 9.15). 2. Circulação. Verifique se a circulação periférica está boa, cheque se os dedos das mãos e dos pés poderão ser completamente estendidos e se apresentam sensibilidade, cor e circulação normais. Caso existam anormalidades, o gesso talvez tenha que ser partido ou removido. 3. Recomendações. Informe ao paciente que é preciso procurar socorro imediatamente quando o membro estiver doloroso, entorpecido, frio ou pálido.
A remoção do gesso também exige cuidados: 1. Serras. Se uma serra oscilatória for utilizada para cortar o gesso, deve-se apenas pressioná-la “para cima e para baixo”, sem arrastá-la ao longo do gesso (Fig. 9.16). A lâmina da serra pode produzir um arranhão desagradável na pele ao ser arrastada em sua superfície e, se estiver cega, poderá queimá-la. Antes de usar a serra, teste a lâmina na pele de seu próprio antebraço. Isso tranquilizará o paciente e o lembrará de que este instrumento é potencialmente perigoso. 2. Tesouras. Se forem utilizadas tesouras para gesso, particularmente com o paciente inconsciente, certifique-se de que elas cortem apenas o gesso e não provoquem ferimentos na pele (Fig. 9.17). É angustiantemente fácil violar a pele, principalmente em pacientes mais velhos. 130
este procedimento cria saliências pon tiagudas na borda irregular. Devem ser utilizados curvadores de gesso para suavizar a imobilização.
Fig. 9.16 Remoção do gesso com uma serra elétrica. A lâmina
redonda oscila e corta o gesso ao se mover para cima e para baixo em ângulo reto em relação à superfície do gesso.
a
b
c
Fig. 9.17 Remoção do gesso com tesouras: (a) a ponta da tesou-
ra está escavando a pele do paciente; (b) a parte de trás da tesoura está escavando a pele do paciente; (c) a lâmina da tesoura está paralelamente posicionada em relação à superfície da pele e o gesso pode ser removido com segurança.
Capítulo
| 9 | Métodos de manejo do trauma
3. Recomendações. Alerte o paciente de que o membro ficará rígido e que será necessário muito trabalho para restaurar sua função normal. Se esta informação não for transmitida, o paciente ficará desapontado e poderá perder a confiança.
a
b
c
d
Faixas As faixas são utilizadas para apoiar um braço ou um ombro lesionados. Existem quatro tipos principais (Fig. 9.18): •
•
•
•
Faixa larga para o braço. Confeccionada com uma
bandagem triangular, esta faixa suporta o antebraço e o cotovelo, e sustenta o peso da porção superior do braço. Colar e manguito. Um colar e um manguito não suportam o cotovelo, mas permitem que a porção superior do braço fique pendurada livremente. Este tipo de faixa é utilizado para fraturas de úmero e outras lesões em que o alinhamento do membro será mantido por seu peso. Faixa de elevação . Uma faixa de elevação mantém a mão bem suspensa e é útil para casos de lesão nas mãos, contudo a posição se torna desconfortável quando há inchaço de tecido mole na região do cotovelo. Pode acarretar danos ao nervo ulnar. Bandagem corporal ( sling and swathe). Uma bandagem corporal deve ser utilizada sob as roupas. Este arranjo evita qualquer movimentação do braço e é útil para o ombro no pós-operatório.
Fig. 9.18 Quatro tipos de tipoia: (a) uma bandagem triangular
simples; (b) colar e manguito; (c) faixa de elevação; (d) bandagem corporal (sling and swathe).
Braçadeiras imobilizadoras As braçadeiras imobilizadoras são instaladas bem próximas ao membro e ajustadas com dobradiças para permitir a movimentação articular, que é importante para a nutrição da cartilagem (Fig. 9.19). Com a braçadeira imobilizadora, os pacientes se tornam capazes de suportar todo o peso apoiado sobre os membros fraturados bem mais precocemente do que com o uso das talas convencionais; contudo, a instalação das braçadeiras é mais difícil e requer atenção especial quanto aos detalhes. No fêmur, por exemplo, o imobilizador deve ajustar-se confortavelmente ao redor da porção superior da coxa, de modo que a lâmina fascial do músculo possa atuar como câmara hidráulica e manter o comprimento, ao mesmo tempo em que as dobradiças devem ser corretamente instaladas para que sejam funcionais. Fixação externa As fraturas que não podem ser mantidas reduzidas à tração ou em um imobilizador precisam ser fixadas,
Fig. 9.19 Uma braçadeira imobilizadora que permite a movi-
mentação do joelho.
interna ou externamente. A fixação interna não deve ser utilizada se o ferimento estiver gravemente contaminado ou se houver perda de pele, devido ao risco 131
Parte
| 2 | Trauma
de contaminação. Nesses casos, deve-se utilizar a fixação externa. Um fixador externo nada mais é que uma armação ou um cavalete presos a pinos instalados nos fragmentos de osso (Fig. 9.20a). Em sua forma mais simples, a fixação externa consiste em uma barra presa a alguns pinos com o mesmo cimento acrílico utilizado na fixação de próteses articulares, entretanto atualmente estão sendo empregados muitos sistemas que incorporam engenhosas articulações universais. Uma técnica mais antiga de fixação externa consistia em incorporar pinos ao gesso do paciente, contudo nesse sistema o
a
imobilizador não prende os pinos com firmeza suficiente para manter os fragmentos na devida posição. A fixação externa não é utilizada apenas para fraturas de ossos longos, mas também em casos de fraturas maxilofaciais e cirurgias espinais, em que a coluna vertebral é sustentada por tração halopélvica através de barras que conectam o crânio à pelve. A fixação externa proporciona duas grandes vantagens: 1. Pode ser utilizada por pacientes que apresentam perda de pele ou infecção. 2. A posição dos fragmentos pode ser facilmente ajustada.
Alguns tipos de fixador externo proporcionam uma fixação tão rígida que atuam como escudo, protegendo a fratura do estresse e, na verdade, retardando a união. Outros modelos, que tentam evitar esse problema, permitem uma pequena movimentação denominada dinamização. Mais recentemente, os “fixadores em anel” têm-se tornado cada vez mais populares (Fig. 9.20b). Tais fi xadores utilizam pinos maleáveis e estreitos trespassados que se fixam a um anel circular. Esses anéis podem ser posicionados adjacentes a uma articulação ou sobre a diáfise de um osso. Embora o projeto dos sistemas seja complexo, é possível obter uma redução acurada das fraturas. Estes sistemas são particularmente úteis no tratamento de deformidades angulares e em casos de não união ou má união. Fixação interna Os fragmentos ósseos podem ser remontados e mantidos perfeitamente posicionados com o auxílio de parafusos, placas, arame e hastes (Fig. 9.21). Embora uma redução anatômica perfeita seja importante, isso não significa que todas as fraturas devam ser fixadas internamente. É melhor que o resultado final seja um membro manobrável do que uma radiografia perfeita. As principais indicações para a fixação interna são:
b
Fig. 9.20 (a) Fixação externa da tíbia; (b) fixador externo em po-
sição.
132
1. Fraturas que não podem ser controladas de nenhum outro modo. 2. Pacientes com fraturas em mais de um osso. 3. Fraturas em que o suprimento sanguíneo do membro foi comprometido e os vasos devem ser protegidos. 4. Fraturas intra-articulares deslocadas.
Capítulo
| 9 | Métodos de manejo do trauma
Fig. 9.21 Fixação interna de um deslocamento de fratura no tor-
nozelo com auxílio de placa e parafusos.
As desvantagens de uma fixação interna são:
madeira é fibrosa e um tanto quanto maleável, a haste delgada do parafuso não racha a madeira a menos que o orifício de inserção original seja muito pequeno. Um parafuso para metais, por outro lado, não é capaz de penetrar uma superfície metálica e requer que se faça previamente uma rosca no local de sua inserção. O osso, que difere da madeira e do metal, dispõe de vários tipos de parafuso. Dois tipos de parafusos para osso são comumente utilizados, porém há outros disponíveis para aplicações especiais (Fig. 9.22): 1. Parafusos corticais: primeiramente, um orifício é furado segundo o ângulo desejado e, em seguida, rosqueado para inserção do parafuso. Parafusos autorrosqueáveis também são disponibilizados, porém não produzem um rosqueamento tão preciso. 2. Parafusos esponjosos: possuem uma rosca ampla, quase como a de um saca-rolha,e seguram ossos esponjosos firmemente. Os parafusos são empregados para prender placas de encontro a ossos, ou um fragmento de osso contra outro. Quando utilizado para manter fragmentos de ossos unidos, o parafuso deve prender apenas o fragmento que estiver mais próximo de sua ponta. Se a rosca compreender ambos os fragmentos, o parafuso os manterá separados em vez de comprimi-los juntos. A fim de evitar esse problema e obter a compressão desejada, qualquer fragmento que estiver mais próximo da cabeça do parafuso pode receber perfurações a mais, de modo a evitar que o parafuso prenda o osso, ou pode-se utilizar um parafuso de compressão (Fig. 6.16).
1. O risco de infecção durante a operação. 2. O trauma adicional da operação. É necessário fazer uma ampla exposição para colocação dos pinos e placas, o que deve desvitalizar alguns ossos e o tecido mole. Não se obtém nenhum benefício com a substituição de uma fratura sadia e praticamente em perfeita posição por um osso que, embora anatomicamente perfeito, está morto.
Atualmente, é comum utilizar os dispositivos de fixação interna descritos a seguir.
Parafusos Parafusos para osso são diferentes de parafusos para madeira ou metal. A madeira é um material fibroso e seu parafuso é projetado para cortar suas fibras à medida que é inserido em um orifício já pronto. Como a
Fig. 9.22 Cinco tipos de pino: (a) parafuso cortical; (b) parafuso
esponjoso; (c) parafuso para escafoide de Herbert – note os diferentes afastamentos das roscas em cada extremidade; (d) parafuso maleolar com ponta fina; (e) parafuso autorrosqueante – observe as ranhuras na ponta.
133
Parte
| 2 | Trauma
Placas As placas são utilizadas não somente para manter os ossos corretamente posicionados, mas também para unir duas extremidades ósseas comprimindo-as. Essas placas de compressão devem ser instaladas sempre no lado da fratura que apresenta tensão. É neste local que a deformação submete o tecido mole à tensão. A compressão pode ser aplicada através de três modos: 1. Primeiramente, a placa é fixada a um dos fragmentos. As duas extremidades do osso são unidas com auxílio de um pequeno grampo, o outro fragmento é fixado à placa e o grampo é removido. 2. Os dois parafusos mais distantes da fratura podem ser instalados, sendo deixado um discreto espaçamento entre a placa e o osso. À medida que os parafusos restantes são inseridos, esse espaçamento é obliterado e o efeito elevador de estresse é gradualmente reduzido. 3. Podem ser utilizadas placas de compressão dinâmica (DCP). Essas placas são projetadas para que o ombro do parafuso seja pressionado contra a borda do orifício da placa e comprima o sítio da fratura (Fig. 9.23). Placas bloqueadas são utilizadas para manter fragmentos ósseos intimamente unidos. Esta pode não ser uma forma de fixação rígida e, de fato, permite uma pequena movimentação das extremidades do osso. Essas fraturas, então, são curadas com a formação de um grande calo. A vantagem desse tipo de placa consiste no fato de que o mecanismo de parafusos permite uma fixação firme da placa/parafusos ao osso; isso pode ser particularmente útil no caso de fraturas osteoporóticas em indivíduos idosos ou em ossos esponjosos. As placas mais modernas são especificamente projetadas para diferentes sítios anatômicos (p. ex., região proximal e distal da tíbia). Os múltiplos fragmentos de osso podem ser individualmente seguros pelas placas. Estas também podem ser inseridas através de incisões menores. As desvantagens oferecidas pelo uso de placas são as seguintes: 1. Necessidade de exposição ampla e frequente para ter acesso à fratura. 2. A placa pode ser tão grande que se torna difícil fechar a pele por cima dela. 3. A placa é tão rígida que provoca um aumento do estresse em cada uma das extremidades, onde é possível haver fraturas. Esta desvantagem pode ser reduzida, mas não é eliminada, pelo posicionamento da extremidade do parafuso através de ape134
a
b
c
d
Fig. 9.23 Placas ósseas. (a)-(c) Placa de compressão dinâmica
(DCP). Os orifícios são moldados de modo que a superfície de baixo da cabeça fique comprimida contra a placa e pressione o sítio da fratura. (d) Uma placa semitubular.
nas um córtex, de modo a reduzir gradualmente o efeito de aumento do estresse. 4. A rigidez da placa conduz ao desuso por osteoporose do osso subjacente. 5. Devido às observações 3 e 4, as placas devem ser removidas do fêmur e da tíbia, ainda que isso signifique realizar outra cirurgia e que represente risco de fratura através de um dos orifícios de inserção de parafuso imediatamente após a remoção da placa.
Hastes intramedulares As hastes intramedulares são empregadas para fraturas localizadas na porção mediana do osso na posição justarticular. Esses implantes têm sido planejados para permitir o travamento com parafusos transversais (Fig. 9.24). As hastes intramedulares apresentam algumas des vantagens: 1. Tendo em vista que as cavidades medulares variam quanto à largura, sendo mais estreitas no centro do
Capítulo
| 9 | Métodos de manejo do trauma osso, o eixo talvez tenha que ser cuidadosamente ampliado para a criação de um canal precisamente mecanizado para colocação da haste. Se não for possível criar esse canal, a haste poderá quebrar o osso ao ser inserida. 2. Apesar de manterem o comprimento e o alinhamento, as hastes são menos efetivas no controle da rotação, a menos que sejam instalados parafusos de bloqueio ao longo das mesmas. 3. Existe o risco de desvitalizar o osso através de sua exposição e com a ampliação da cavidade medular em cada um dos fragmentos. Por esse motivo, é preferível inserir hastes intramedulares por meio de uma técnica fechada com emprego de um intensificador de imagem.
b a
Hastes intramedulares travadas É possível inserir uma haste intramedular e nela fixar os fragmentos de osso (Fig. 9.25). Hastes desse tipo são extremamente úteis nos casos de fratura segmentar de ossos longos, especialmente o fêmur, uma vez que mantêm o comprimento e a rotação, além do alinhamento. De algum modo, essas hastes se prestam ao mesmo propósito dos fixadores externos, exceto pelo fato de que ficam encerradas no interior do osso.
c
d
Fig. 9.24 Tipos de fixação interna: (a), (b) hastes intramedulares;
(c), (d) placa canhão com parafuso deslizante para fixação do colo femoral;
Fig. 9.25 Haste com bloqueio para fratura segmentar. Os para-
fusos atravessam o osso e a h aste acima e abaixo da fratura para segurar o osso em sua extensão.
135
Parte
| 2 | Trauma
A fim de reduzir os danos causados ao suprimento sanguíneo ao longo da borda endosteal, as hastes têm sido projetadas para serem inseridas sem a necessidade de ampliação do canal. Essas hastes, frequentemente sólidas, são guiadas através do sítio de fratura e mantidas em posição por meio de parafusos de travamento.
Fios de arame Os fios de arame podem fixar fraturas de três modos (Fig. 9.26): 1. Banda de tensão. O fio de arame é instalado como uma alça no lado externo da fratura, de modo que sofra tensão com a flexão da articulação. Esta técnica é particularmente útil para fraturas da patela e do olécrano. 2. Cerclagem com arames. Método útil para fraturas em espiral com deslocamento mínimo. A técnica requer muito pouca exposição cirúrgica. 3. Fixação direta. O fio de arame, atuando como um espeto, segura os dois fragmentos e os mantém unidos. O uso dos fios de arame apresenta as seguintes des vantagens: 1. A banda de tensão pode deslizar; os fios de arame podem quebrar; o arame é palpável sob a pele e, às vezes, tem que ser removido.
Fig. 9.27 Uma placa angulada fixa tipo Jewett. Um modelo ob-
soleto que não é forte o bastante para suportar o peso total do paciente. Esta haste se curva porque a fratura não se une.
2. A cerclagem não proporciona uma fixação rígida e os fios podem “estrangular” o osso, fazendo com que as pontas dos fragmentos se quebrem, ou até mesmo provocando a quebra do osso transversalmente. 3. Não há estabilidade rotacional.
Placa-lâmina Algumas fraturas, principalmente a fratura extracapsular do trocanter femoral, podem ser tratadas com uma haste e uma placa. Atualmente, estas são mais comumente fixadas com um arranjo de parafuso e placa que permite o deslizamento do parafuso em um cilindro conectado à placa. O conjunto haste-parafuso prende o fragmento proximal enquanto a placa é firmemente parafusada ao eixo femoral (Fig. 9.27; pág. 134). Atualmente, a lâmina tem sido substituída por um parafuso, pois este é mais fácil e precisamente inserido. a
b
Fig. 9.26 Fixação de fraturas com fio de arame: (a) cerclagem da
tíbia; (b) banda de tensão do olécrano.
136
A escolha do tratamento Nos dias de hoje, escolher o caminho certo do tratamento de uma fratura é tarefa fácil. Algumas fraturas
Capítulo
| 9 | Métodos de manejo do trauma
são bastante instáveis e sempre precisam de fixação interna, porém existem fraturas que reagem tão bem ao controle conservador que uma cirurgia se torna desnecessária. A escolha do tratamento deve considerar o estado da pele, a idade do paciente, o grau de deslocamento do osso e as chances de o paciente cooperar com o tratamento. Fraturas múltiplas requerem atenção especial (Fig. 9.28). 1. Fraturas envolvendo ambos os ossos de um membro. É difícil aplicar tração a ambos os ossos no mesmo membro, sendo geralmente melhor consertá-los. Caso não seja possível, deve-se consertar um osso e tratar o outro de modo conservador. 2. Fraturas do mesmo osso em ambos os membros. Estas são mais facilmente controladas se ao menos uma delas for fixada internamente, de modo que possa permanecer livre de tração. 3. Fraturas segmentares, em que um osso é quebrado em mais de um lugar. É praticamente impossível controlar fraturas desse tipo, a menos que todas sejam fixadas. Quando essas fraturas são consideradas concomitantemente ao estado da pele, em associação às lesões do tecido mole e ao grau de aptidão do paciente, nota-se que o controle das fraturas não é tão direto e mecânico como muitos podem pensar.
Complicações do tratamento Complicações da tração • • • •
Hiperdistração. Perda do posicionamento. Úlceras de pressão. Infecção no sítio de tração do pino.
A tração não constitui uma “opção fácil”. Se os pacientes são submetidos à tração e não são acompanhados até que a fratura esteja consolidada, certamente haverá problemas. Instalar uma tração requer muita atenção aos detalhes e, para mantê-la, é necessário dispensar uma atenção ainda maior. Em hospitais de ortopedia em que há muitos pacientes sob tração, geralmente há uma “enfermeira responsável” que é encarregada de checar diariamente todas as trações aplicadas no hospital e assegurar que não ocorra nenhuma complicação (Fig. 9.29).
Hiperdistração Puxar uma fratura muito fortemente pode provocar perturbações circulatórias e extensão ou lesões em ner vos, além de separar os fragmentos de modo a impossibilitar sua união. A carga aplicada a uma fratura deve ser cuidadosamente ajustada, particularmente nos primeiros 10 dias, para que os ossos sejam mantidos em sua extensão sem, contudo, sofrerem hiperdistração.
Perda do posicionamento A posição dos ossos deve ser cuidadosamente checada para que não apresentem deslizamentos nem sobre-
a
b
c
Fig. 9.28 Fraturas múltiplas: (a) fraturas do mesmo osso em am-
bos os membros; (b) fraturas em ambos os ossos em um dos membros; (c) fratura segmentar com duas fraturas de um mesmo osso.
Fig. 9.29 Complicações da tração. Infecção do sítio de tração do
pino, perda da posição, úlceras de pressão.
137
Parte
| 2 | Trauma
posição angular. A fratura deve ser examinada radiologicamente, com auxílio de aparelhos de raios X localizados na cabeceira do leito do paciente, até que a formação de um calo segure o osso na posição correta.
Complicações envolvendo imobilizadores • •
Úlceras de pressão A pele é muito vulnerável à formação de úlceras de pressão nas áreas usualmente submetidas a pressões e com talas, onde anéis ao redor da coxa ou cordas exercem pressão sobre o paciente (Fig. 9.30). Este aspecto requer uma observação atenta.
Infecção no sítio de tração do pino Embora os pinos de tração esquelética e fixação externa costumem ser isentos de problemas, é possível ocorrer infecção no sítio onde o pino atravessa a pele, avançando pelo canal onde o pino está inserido. Quando isso ocorre, a pele fica dolorosa na região ao redor do pino e o osso se torna sensível a uma suave percussão. A infecção deve ser tratada através da limpeza cuidadosa da pele e da administração de antibióticos. Este tratamento deve ser mantido até a remoção do pino.
• •
Perturbação circulatória. Úlceras de pressão. Infecção do ferimento não diagnosticada. Rigidez articular.
Perturbação circulatória Imobilizações gessadas são contêineres rígidos e, no seu interior, os membros são impossibilitados de se expandir (Fig. 9.31). O inchaço do membro no interior de uma imobilização gessada causa um problema semelhante à síndrome do compartimento (pág. 112). O suprimento sanguíneo do membro é comprometido e, eventualmente, causa gangrena e consequente amputação. Contudo, nesta situação, mais frequentemente o ventre dos músculos se torna isquêmico e sofre um processo de cicatrização fibrosa que resulta no comprometimento da capacidade de contração (pág. 205). Os exemplos mais comuns são as deformidades nos dedos dos pés (contraturas do músculo flexor longo
Fig. 9.30 A pressão exercida sobre a pele por uma corda de tração p ode provocar uma úlcera de pressão.
138
