PROTOCOLO MÉDICO EMBOLECTOMIA
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UCI ADULTOS (UF)
Versión: 4
DEFINICION quirúrgica o vía endovascular endovascular de un émbolo, trombo o cuerpo extraño que • Extracción quirúrgica está obstruyendo un vaso arterial o venoso.
1.Quirúrgica: Mediante la introducción de un catéter (fogarty), (fogarty), provisto en su su extremo de una pequeña esfera hinchable (balón), con el que se debe arrastrar el émbolo.
2. Endovascular: Atrapamiento o succión del embolo, trombo o cuerpo extraño con dispositivos endovasculares lazos lazos (GooseNeck Amplatz Microsnare catheter,
lazo),
canastillas, stent (soliter ), d ispositivo de trombectomía cerebral llamado Penumbra Aspiration System. El mecanismo de acción de éste es la fragmentación y aspiración del trombo.
ALCANCE Esta guía define los proceso de embolectomía en la unidad de cuidado intensivos de la clínica meta.
OBJETIVOS Definir los procedimiento para embolectomía en la unidad de cuidado intensivos. in tensivos.
PROCESO: En la mayoría de los casos es una urgencias, en caso de sedación, valoración por anestesia, tiempos y además para el tratamiento endovascular es necesario saber la función renal con Bun y creatinina.
El personal involucrado involucrado en el anestesiólogo
tratamiento quirúrgico quirúrgico es el cirujano cirujano general o vascular, vascular,
e instrumentadora, en el tratamiento endovascular intervencionista
hemodinamista, periférico o neuro intervencionista, tecnólogo y auxiliar de enfermería o instrumentadora. Los equipos necesarios para para realizar este procedimiento. procedimiento. En el abordaje quirúrgico quirúrgico catéteres fogarty de diferentes tamaños. En el procedimiento procedimiento endovascular endovascular introductores, guías, catéteres, micro catéteres, lazos, canastillas, stents o dispositivo de trombectomia
Elaboró: MEDICO ESPECIALISTA UCIA Revisó: ADRIANA FRANCO RODRIGUEZ Aprobó: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ Imprimió: Adriana Franco Rodriguez - 10/26/2015 9:48:49 AM El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.
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Procedimiento que tiene como objetivo restituir el aporte de oxígeno al sitio anatómico que se encuentra en isquemia crítica, debido a que la arteria que lo nutre se encuentra ocluida por un
émbolo. En las venas
restablecer la circulación evitando
tromboembolismo
pulmonar.
En cerebro se debe realizar de la forma forma más temprana posible El tiempo tiempo es cerebro,
se
consideran diferentes ventanas terapéuticas hasta 12- 24 horas en circulación posterior. En miembros inferiores embolectomía precoz antes de 8 horas del comienzo de los síntomas. Después de este tiempo se considera tardía y sólo se hará si la extremidad es viable.
PREPARACION Exploración y consignación en la historia clínica de los datos del paciente, tiempos de inicio de los síntomas, valorar contraindicaciones, en pacientes neurológicos realizar escala neurológica de NIHSS, realizar tomografía cerebral simple y angiotomografía para valorar obstrucción de vasos cerebrales grandes . En extremidades valorar isquemia, pulsos, cambios de temperatura, color de la piel, déficit motores y sensitivos de las extremidades
Establecer el origen del embolo, valorar corazón, corazón, carótidas etc, para determinar el origen de la embolia. Realizar ultrasonido Dopler carotideo, ecocardiograma, arteriografía diagnóstica.
LA EMBOLECTOMÍA ARTERIAL QUIRÚRGICA , se realiza en la sala de cirugía y en casi todos los casos se puede realizar re alizar con anestesia local.
EQUIPO Instrumental: Equipo de cirugía vascular. vascular. Asepsia
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Material para la preparación de la piel.
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Campos quirúrgicos estériles (# 4)
Antisepsia
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Campo general (# 1). Blusa estéril ( # 2)
Anestesia local (Para arteriografías) Lidocaína al 1% sin epinefrina • ⎫ Insumos • • • • • • • • • • • • • •
⎫ ⎫ ⎫ ⎫ ⎫ ⎫ ⎫ ⎫ ⎫ ⎫ ⎫ ⎫ ⎫ ⎫
Catéter arterial con balón de los calibres 4, 5 y 6 (Fogarty) Sonda de Nelathon n° 6 y 8 Heparina un frasco Isodine espuma 15 ml Isodine solución 10 ml Gasas estériles (# 12) Compresas (#4) Guantes estériles cuatro pares. Tapabocas. Polipropileno cinco y seis ceros vascular, vascular, un paquete de cada uno. Seda precortada tres ceros (000) un paquete. Polipropileno tres ceros aguja curva cortante Lidocaína al 1% sin nepinefrina Una jeringa desechable.
TÉCNICA (PROCEDIMIENTO REALIZADO POR CIRUGIA GENERAL O VASCULAR) • ⎫ Lavado quirúrgico del personal (cirujano y asistente). • • • •
⎫ ⎫ ⎫ ⎫
Preparación del sitio sitio quirúrgico quirúrgico (sitio anatómico del abordaje) abordaje) Colocación de la ropa estéril en el sitio sitio preparado preparado con la solución yodada. Se infiltra anestesia regional o general. Se incide la piel en sentido sentido de la arteria. Disección Disección por planos, hasta identificar la
arteria con pulso por arriba
del sitio de la obstrucción. Se Se diseca en el el sentido del
vaso.
• •
vascular con con Clamps vasculares del sitio seleccionado para la arterioctomía. arterioctomía. ⎫ Reparo vascular Arterioctomía longitudinal de 1 – 1,5 cm (transversa en vasos de calibre ⎫
pequeño de aspecto sano).
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émbolo y del trombo secundario, con el el catéter de Fogarty Fogarty (se ⎫ Extracción del émbolo recomienda no pasar el catéter con balón más de cuatro veces).
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solución, hacia proximal proximal y distal ⎫ Solución heparinizada: se instila 10 ml de la solución, (solución: 1 ml de heparina en 500 ml de solución salina normal).
•
casos que exista duda en la restitución de ⎫ Arteriografía intra operatoria, sólo en los casos la circulación.
•
continua con polipropileno vascular vascular cinco o seis seis ceros. La ⎫ Arteriografía sutura continua arterioctomía trasversa se cierra con puntos separados. separados.
• •
⎫ Revisar la hemostasia. disección con polipropileno tres ceros de manera ⎫ Suturar la herida quirúrgica de la disección intradérmica.
• •
⎫ Cubrir la herida quirúrgica. sitio donde se palpa palpa el el pulso distal. ⎫ Marcar el sitio
se realiza en sala de hemodinamía, anestesia local LA EMBOLECTOMÍA ENDOVASCULAR se , sedación y vigilancia de anestesiólogo en casos en los que el paciente por su estado clínico no cooperen con el procedimiento.
Se inicia trombolisis endovenosa con rTPA, posteriormente trombolisis intra-arterial mecánica supraselectiva.
EQUIPO Equipo de hemodinámica.
Asepsia
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para la preparación preparación de la piel, tricotomía bilateral en regiones ⎫ Material para inguinales o brazos y lavado l avado quirúrgico.
Antisepsia
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Campos quirúrgicos estériles (# 4) Campo general (# 1). Blusa estéril ( # 2)
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Anestesia local (Para arteriografías) Lidocaína al 2% sin epinefrina • ⎫ Insumos Introductor femoral o humeral 5 y 6 F( #2, 1 de cada uno). Aguja angiográfica No.18 (#1). Catéter diagnostico 5F # 1. Guia hidrofílica 0.035 x 150 cm. #1 Catéter guía 8F (#1). Microcatéter (#1). Microguía (#1). Dispositivos endovasculares para atrapar o succionar el trombo (lazos, canastas, stent (solitere), dispositivo dispositivo de trombectomia tipo Penumbra, balones. Sistemas de irrigación continua de dispositivos con solución salina ,heparina, llaves de tres vías y hemostáticas.
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Compresas (#4)
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Guantes estériles cuatro pares. Tapabocas. Jeringa desechable x10cc (#2).
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Jeringa desechable x 10 cc (#1).
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Jeringa desechable por 5 cc (#1).
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rTPa amp (#1).
TÉCNICA TROMBECTOMIA MECANICA del personal personal (cirujano (cirujano y asistente). ⎫ Lavado quirúrgico del Preparación del sitio quirúrgico (sitio anatómico del abordaje) • Colocación de la ropa estéril e stéril en el sitio preparado con la solución yodada. • Se infiltra infiltra anestesia anestesia regional regional o se realiza anestesia general. • Se realiza realiza punción arterial con aguja angiografía angiografía 18G. • Se coloca introductor • Con catéter 5F y guía hidrofilia se realiza arteriografía diagnóstica. •
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Se cateteriza la arteria ocluida con catéter guía y guía hidrofílica.
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de solución salina y heparina.
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intra arterial. Se realiza arteriografía de control.
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Se retira o cubre y fija introductor según anti coagulación.
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Se dejan recomendaciones.
COMPLICACIONES Devolver la circulació n a un miembro que ha estado isqué mico mico gravemente durante un tiempo, puede plantear complicaciones postoperatorias. Las complicaciones siempre son mayores a mayor tiempo de isquemia. Complicaciones isquemia-tiempo. mbolo se impl anta sobre una arteria sana con la l a capacidad de contraerse, contraerse, esta responde El émbolo con un espasmo que cirscunscribe al lecho arterial distal al punto de oclusió n. El estancamiento de la sangre en la periferia favorece que aparezca un trombo secundario que se extenderá en en la zona proximal al ceder el espasmo distal. La aparición de este
elemento ocluyente e invasor sobreañadido adido repercute de manera perjudicial en la viabilidad de lea extremidad afectada ya que puede llegar a inutilizar la red colateral sustitutiva.
Una isquemia prolongada en el tiempo da lugar a una liberación liberació n de toxinas(catabolitos) que pueden afectar a la membrana celular llegando a causar la muerte de las cé lulas lulas. La lesión que provoca la anoxia, es decir, la falta de oxigeno, que da lugar a edemas evidencindose por estos, avanza rá pido pido ante una isquemia mantenida. Los nervios perifricos pueden llegar a anestesiarse, el mú sculo sculo se vuelve duro y empastado, la piel recoge lesiones por isquemia que son irreversibles apareciendo aspecto cianó tico tico, moteado e incluso flictenas. El enlentecimiento del flujo venoso de retorno provoca trombosis venosas murales que al no ser Artculo Especial oclusivas pueden pasar de ser percibidas en la cli nica ń ica. La circulació n por un territorio venoso en el que la fibrinolisis ha podido romper un trombo fragmentá ndolo ndolo puede llevar ll evar consigo el arrastre de alguno de estos fragmentos (micrombolos) hasta los pulmones, pudiendo producirse un tromboembolismo pulmonar. Observar la actividad respiratoria espontanea es importante, avisando ante cualquier signo de insuficiencia insuficien cia respiratoria. respiratoria. Tras una ISQUEMIA PROLONGADA sobre ́ todo si el territorio afectado es muy extenso, extenso,puede producirse en extremo un sindrome denominado “miopá tico tico-nefrtico-metablico” que puede conllevar la perdida de la extremidad e incluso la
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prdida de la vida. Complicaciones embolectomiá tardiá y postembolectomiá Tras eliminar el agente que provocó la la isquemia aparece un proceso cuyas manifestaciones se dividen en dos fases: 1. Fase de devascularizació n 2. Fase de revascularizació n
La fase de devascularizació n es la acontecida inmediatamente después de retirar el elemento oclusor. Aparece un dolor intenso, i ntenso, isquemia de tejidos, frialdad, palidez cérea rea o cianosis moteada. Posteriormente rigidez y parálisis lisis de la extremidad. La rigidez del miembro es una señal al de alarma. El edema puede aparecer haciéndose ndose masivo entre las 12-24 horas después y afectando toda la extremidad. Aparece entre otras acidosis metablica, hiperpotasemia etc. que pueden llegar a acabar con la vida del ́ importancia de reconocer estas manifestaciones y de forma temprana. paciente, de aqui la
En casos graves habrá que que recurrir incluso a la hemodiá lisis lisis para tratar la hiperpotasemia y el fracaso renal asi como ́ como a la alcalinización alcalinizació n con bicarbonato para corregir la acidosis y prevenir los depósitos sitos de mioglobina en los tú bulos bulos renales. Puede ser necesaria la amputacin del miembro aunque no estemos ante una franca gangrena, sera entonces una medida profilá ctica ctica para extirpar el origen de las toxinas. A veces en algunos pacientes ante una embolectomi á tardiá después de conseguir la recirculacin pede aparecer un gran edema muscular, estos músculos sculos encerrados en aponeurosis inextensibles ocasionan hiperpresión que comprime e isquemia los vasos que trascurren por estas celdas aponeuró ticas ticas dando lugar a gran dolor e incluso gangrena.. En estos casos se recurrirá aa la fasciotomi á , que a veces practicada precozmente puede prevenir esta complicació n. Complicaciones con el caté ter ter Fogarty. No son frecuentes los accidentes con estas sondas sobre todo cuando se trabaja sobre arterias sanas, pero se debe ser precavido ya que la arteria es sensible y puede estar afectada por el proceso embólico lico. Las maniobras de manipulación y utilización han de realizarse con delicadeza para evitar complicaciones algunas graves, entre las que cabe mencionar:
• Perforación arterial: Es infrecuente, y se debería a un uso brusco y con la l a guía metálica interna insertada . Cuando Cuando se produc produce e es generalm generalmente ente a nivel nivel tibio -perono y distalmente . Aparecería días mas tarde a la embolectom embolectomía ía como: Hematoma Hematoma difuso , Fstula arterio -venosa, Falso aneurisma ó Hematoma Hematoma pulsátil.
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• Disección de la intima arterial: Generalmente es lo más frecuente f recuente en arterias arterioscleróticas o en embolectomías tardías.
Produce una reoclusión precoz tras la embolectomía. Se diagnosticaría por arteriografía. Ruptura de Balón
Puede ser debido a un manejo defectuoso de la sonda o incluso a esterilizaciones repetidas. Maceración de la arterioctomía: Puede deberse a un uso continuo y repetido repe tido de la sonda, sonda, as como al uso de las pinzas de disección con mucha presión. Esta maceración hace mas difícil reparar la arterioctomía provocando hemorragia posterior. Otras causas pueden deberse a desprendimiento de la placa de ateroma, o a una rotura del catéter con retención intraarterial.
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BIBLIOGRAFIA 1. Bermejo Cobo, J. Trombosis venosa profunda. Cuidados de enfermeriá . Inquietudes 1998 abr; III(11):6-8. 2. Sainz Sainz F , Rodrguez C , Gutirrez M , De Quint Quintan ana a M , Cuenc Cuenca a J , Garca B , Ve Vera ras sM. Urgencias Quirúrgicas rgicas . En: Fuller JR , Instrumentacin Quirrg ica. Panamericana, Madrid 1995. 3. Rodrguez Ruiz R abr-jun;53:19-22
. Enfermera vascular . rea quirrgica . Enferm Docente 1995
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