163569005-formulir-UGD.docx

RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

NO RM : JENIS KELAMIN : NAMA : TANGGAL LAHIR : ALAMAT :

STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK Laki –laki

Perempuan

Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

Datang ke IRD Tanggal : Jam : Rujukan: Ya Tidak Alergi :

Transportasi ke Rumah Sakit Kendaraan pribadi  Ambulance  Lainnya 

Keterangan RS Pusk

Dr

Bidan

Perawat

IRJ-RSD

Penanggung jawab biaya: Askes Maskin Jamsostek

IRNA

RSDS

Asuransi lain

Lain-lain

Umum PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Bagian : Bedah Bedah anak  Bedah saraf  Bedah ortopedi  Obstetri dan ginekologi  Penyakit dalam  Geriatri  Jantung Vital Sign:T mmHg N:  



Trauma, Penyebab:  Kec. Lalu lintas  Kec. Kerja  Huru-Hara  Kec. Rumah Tanggal

PEMERIKSAAN AWAL: Airway & C-Spine  Bersih  Slem sumbatan Partial  Sumbatan Total  Lain-lain

Dr.Umum Paru  THT  Mata  Saraf  Kulit dan Kelamin  Penyakit Jiwa  Anestesi x/mnt R: x/menit 







   

Kec Rumah tangga Kekerasan (abuse) Kec.Lainnya

   

S:

°C

Non Trauma, Penyebab:  Gigitan  Intoksikasi  Bencana Alam  Lainnya

Pupil :isokor/anisokor :isokor/anisokor

Breathing Circulation  Normal  Pallor  Whezzing  Mottling  Ronchi  Cyanosis  Retraction  Capilary Refill  Nasal Flaring  Abnormal Position  Bukan Kasus Polisi



Bedah Mulut KedokteranForensik Kesehatan Anak Urologi Gigi dan mulut Rehabilitasimedik

Nyeri

Skala nyeri:

KONDISI

Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal Darurat tidak darurat

Dilakukan

Tidak dilakukan

Bentuk Pikir :  Realistik  Non Realistik

Roman Muka:  Banyak Mimik  Sedikit mimik  Apropiate  In Apropiate

Isi Pikir:  Waham  Halusinasi  Symtom Lain.........................

Progresi Pikir:  Banyak Bicara  Sedikit bicara  Symtom Lain..................................

Afek /Mood:  Disforite  Efori  Symtom Lain................................................

TERAPI :

Reflek cahaya: ............/........... ............/........... Disability GCS:  Eye Movement  Reflek Motorik  Verbal

 Kasus Polisi ANAMNESIS: ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,

Eksposure:  Perdarahan  Fraktur  Parase  Plegi  Paraperesis

Prehospital  RJP  Intubasi  O2  Ecollar  Balut/Bi  Obat

RENCANA TINDAKAN

DIKERJAKAN JAM

Dokter Triage

riwayat penyakit keluarga)

(Dr.................................) Tanda Tangan &Nama Lengkap

RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

NO RM : JENIS KELAMIN : NAMA : TANGGAL LAHIR : ALAMAT :

Rujukan : Laki –laki

Tanggal : DIAGNOSA KEPERAWATAN :  Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031)  Pola nafas tidak efektif (00032)  Kerusakan pertukaran gas (00030)  Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral (00201)  Nyeri akut (00132)  Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049)  Penurunan curah jantung (00029)  ...............................................................................  ...............................................................................

Perempuan

Jam : RENCANA INTERVENSI:  Manajemen Air Way  Air Way Suctioning  Manajemen asam basa  Promosi peningkatan perfusi jaringan c erebral  Manajemen nyeri  Manajemen syok  Monitoring tanda-tanda vital dan kesadaran  Manajemenlingkungan  Pendidikan kesehatan  ......................................................................... .........................................................................

TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI Cardiopulmonal  ...........................................................................  Pulse Oximetri (SpO2)  ...........................................................................  Intubasi  ...........................................................................  RJP  ...........................................................................  Cardioversion/ DC Syok  ...........................................................................  PacemakerEksternal  ...........................................................................  Pemasangan CVP  ........................................................................... Trauma / Bedah TINDAKAN PENUNJANG  Cervical Coolar  Cek Lab..............................................................  Immobilisasi tulang  Rongen.............................................................. belakang  CT Scan..............................................................  Gips  ..........................................................................  Immobilisasi bahu TINDAKAN LAIN  Immobilisasi kaki  O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP  Perawatan luka  Rekam EKG/Monitor EKG  Persiapan /jahit luka  Nebulizer  Balutan  Pasang Infus  Perawatan luka bakar  Injeksi/Syiringe Pump  Selang dada/WSD  Tranfusi Darah  NGT : ukuran...............  Bilas Lambung : Oral  Kondom/dower kateter  Restrain/ Pengaman EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT  ........................................................................................................................  .......................................................................................................................  ....................................................................................................................... 

THT /Mata  Irigasi Mata  Irigas Telinga  Ambil Corpal telinga  Ambil Corpal hidung

di di

Tindakan Obsgyn  Membantu partus  Periksa Gyn  Dopler, CTG, USG  Pasang Tampon  Lain-lain........

TINDAKAN LANJUTAN  

 

Perawat Jaga

  

(...............................)

Dipulangkan, Kontrol Poliklinik Pulang Paksa / menolak Tindakan Pindah RS Atas Permintaan: Dirujuk Ke: Masuk RS, di: Melarikan Diri Meninggal

Tgl. Keluar IRD : JAM :

Kondisi keluar IRD  Membaik  Tetap  Memburuk  Kritis  Meninggal DOKTER

(.............................................)