Buen día me voy a presentar, soy la Dra. Rosa Wainstein. Soy médica psiquiatra y vine para hablarles de algo de lo que a lo mejor ustedes tienen menos contacto inaudible!, clasi"icaciones psiqui#tricas modernas, actuales. $o sé que estuvieron viendo todos los cl#sicos, los autores cl#sicos. %&lguno tuvo contacto con el DS'( %) con la *+( %&lguien que trabaje en salud( %*onocen estas clasi"icaciones( %Bien y qué e-periencias tienen( %es son c/modas( %es son pr#cticas( %Di"íciles( %Di"íciles( Bueno la verdad que "amiliari0arse con las clasi"icaciones actuales es importante. & lo largo de la pr#ctica, se van a encontrar con situaciones situaciones donde las van a tener que usar usar.. 1oy en día hay consenso consenso inaudible! en el uso del DS' +2, est# en elaboraci/n el DS' 2 va a salir en 'ayo del 3456, seguramente va a haber un lan0amiento previo en 3453 inaudible! sobre estas clasi"icaciones y en realidad es importante por esto que les digo7 hay que pensarlas como un instrumento para "acilitar comunicaciones entre todos, multicéntrico, en sectores del #mbito de salud est#n pensadas para desarrollar investigaciones que tengan valide0 y est#n pensadas b#sicamente para uni"icar algunos criterios, algunas nomenclaturas en "unci/n de distintas8 que abarque a todas ellas a pesar que tengan distintas teorías y que in"ormen in"or men distintos especialistas en distintas ramas de la salud mental. es cuento un poco la historia. n salud mental en realidad, hubo primero las clasi"icaciones cl#sicas, después nociones nociones de m#s concepto internacional. a primera iniciativa la toman en stados 9nidos porque ellos tienen una conciencia en relaci/n de la estadística muy importante con lo cual en el a:o 5;34 ellos empie0an en los censos a poner algunos par#metros para evaluar otros criterios, criterios de salud, adem#s de los criterios demogr#"icos poblacionales. n el censo de 5;<4 por primera ve0 ponen una una categoría que tiene que ver especí"icamente especí"icamente con la salud mental, entonces entonces en esta categoría ya en el censo empie0an a haber datos estadísticos. & partir de ahí en stados 9nidos se van agregando categorías en los censos. n el censo de 5;<4 había dos, en el censo de 5;;4 había siete categorías y por m#s que lo =nico que daban esta categorías eran datos estadísticos ya aparecían categorías especí"icas dentro de la salud mental para clasi"icar a la poblaci/n7 aparecía la demencia, la monomanía, la bipolaridad. 1asta ahí s/lo con valor estadístico. & partir de ahí empie0an a pensar que puede tener una utilidad clínica. >ara 5?5@ A 5?34 se ponen de acuerdo la &sociaci/n >siqui#trica con la &cademia de 'edicina de ueva $orC y empie0an a elaborar una nomenclatura pensando ya en tratar de uni"icar los diagn/sticos intrahospitalarios. odo odo lo que eran hospitales de salud mental, si podían m#s o menos usar la misma nomenclatura. mpie0an a desarrollar esta nomenclatura y esto se va como puliendo a partir de que Edespués Edespués de la segunda guerra mundialE en el ejército ejército se hace toda una una nomenclatura todavía m#s especí"ica para incluir la patología de la posguerra. Después de la segunda guerra
mundial ellos elaboran con la asociaci/n de veteranos una nomenclatura bastante precisa, con bastantes detalles, para incluir todos los cuadros patol/gicos que no se abarcaban abarcaban con las categorías anteriores. sto sto coin coinci cide de con con un hech hechoo impo import rtan antí tísi simo mo en la psiq psiqui uiat atrí ríaa que que es la apar aparic ici/ i/nn de la psico"armacología. psico"armacología. n realidad ustedes en la psiquiatría ustedes van a conocer lo que "ue el sistema manicomial, lo que se hacía en los manicomios y cu#les eran las intervenciones que se hacían con los pacientes psiqui#tricos, con los pacientes cr/nicos. >ara el a:o 5?acientes que tenían cuadros que no cedían y que requerían internaciones muy prolongadas, y tratados con esta medicaci/n, a lo mejor en tres semanas empie0a a haber remisi/n de cuadros muy graves y esos pacientes pacientes se pueden resociali0ar. resociali0ar. +magínense +magínense que estamos hablando hablando de los a:os GF4, aparecen estas primeras moléculas bastante inespecí"icas en ese momento, pero que cada ve0 se "ue estudiando m#s. $o $o creo que eso tuvo relaci/n porque Eadem#s de que ya se venía con un criterio de trabajar con clasi"icaciones clasi"icaciones que "ueran =tilesE en este punto en particular particular se agrega la intenci/n intenci/n de darle valide0 a las investigaciones investigaciones cientí"icas de la psico"armacología. psico"armacología. 9na investigaci/n investigaci/n para tener valide0 lo primero que tiene que tener es un grupo, una muestra poblacional que tiene que tener determinadas características para que esa investigaci/n tenga mayor valide07 en cuanto a n=mero, en cuanto a las características de los sujetos que entran en este protocolo, protocolo, o los que no entran, c/mo se los de"ine, c/mo se los elige. $ entonces las investigaciones se empe0aron a hacer cada ve0 m#s "inas, m#s limpias, metodol/gicamente hablando para que realmente tengan valide0 después para la aplicaci/n de moléculas nuevas en psico"armacología. $o les digo esto, porque a lo mejor, ustedes tienen menos acceso a lo que es la psico"armacología, pero hoy en día las moléculas pasan por un protocolo muy estricto desde la investigaci/n investigaci/n hasta la aprobaci/n del uso en humanos humanos y después del uso en humanos, hasta que se aprueba para uso en determinada patología. ntonces para que una molécula esté aprobada por la HD& que es, digamos, el control en relaci/n a drogas de estados unidos tiene que pasar por un mont/n de etapas y tiene que llegar a un punto donde haya una cantidad de estudios investigaciones investigaciones que avalen su uso para determinada situaci/n. >ara ustedes a lo mejor esto es lejano, pero pero los médicos te/ricamente te/ricamente no damos damos cualquier medicaci/n medicaci/n a libertad, en realidad los médicos tendríamos que, por una cuesti/n ética, uno tiene que seguir consensos para medicar determinados cuadros. *onsensos internacionales o nacionales y estos consensos, rigen, dan lineamientos en relaci/n a esto7 qué medicaciones est#n recomendadas para determinados
cuadros porque tienen mayor cantidad de estudios que las avalen. n este conte-to, una buena clasi"icaci/n es importante porque justamente va a hacer que los estudios, tengan mayor valide0 y adem#s de esto que se puedan hacer en muchos lugares, que sean multicéntricos y que la gente que haga estos estudios los aplique con los mismos criterios. stamos m#s o menos para la época de los IF4, yo les decía que a esa altura hay un dato anterior, en realidad la )'S tiene su propia clasi"icaci/n, que la *lasi"icaci/n +nternacional de las n"ermedades, la *+, la *+ va por su décima edici/n. a primer edici/n "ue en 5?44, a partir de ahí cada 54 a:os apro-imadamente se actuali0a e incluye todas las en"ermedades, no s/lo las en"ermedades psiqui#tricas. iene un capítulo por cada aparato, digamos, y en cada capítulo detalla todo el listado de diagn/sticos posible en esa especialidad. & partir de 5?F4, que es la se-ta edici/n de la *+ se produce un cambio importante que también ahí aparecen los trastornos mentales. 1asta ese momento en la clasi"icaci/n de la )'S no había capítulo apartado para en"ermedades mentales. & partir de ese momento el capítulo F de la *+ J, es el capítulo de trastornos mentales, es un capítulo que "ue muy criticado pero "ue el primero que apareci/ y en base a ese capítulo la &sociaci/n >siqui#trica &mericana a los dos a:os edita por primera ve0 el DS'. se "ue el DS' + en el a:o 5?F3. stas clasi"icaciones al principio tuvieron muy poco consenso internacional. B#sicamente porque las desarrollaron en lugares muy especí"icos, chiquitos, con un lineamiento del psiquiatra que en ese momento tenía m#s peso en estados unidos que era 'eyer, que habla de reacciones psicol/gicas y clasi"ica a las en"ermedades como reacciones a distintos estresores. sto tuvo muchas controversias porque habla de una mirada muy puntual y que por supuesta desde otras líneas Ala escuela alemana, la escuela "rancesaE no hubo consenso con esta clasi"icaci/n. n realidad "ue una clasi"icaci/n que sirvi/ para seguir avan0ando pero no sirvi/ para uni"icar criterios. & partir de esta clasi"icaci/n la *+ sigue haciendo correcciones cada 54 a:os. sto "ue la *+ J. a *+ @ sigue m#s o menos en la misma línea, no hay grandes di"erencias y el DS' sale con un poquito m#s de tiempo de di"erencia, entre uno y otro sacan el DS' ++ que tiene algunas correcciones a estas primeras propuestas pero que tampoco consigue demasiado consenso. legado este punto de no haber mucho consenso se consulta Epara uni"icar un poco, para ver si se podía uni"icar criterios con las líneas europeasE a un brit#nico que es Stengel. Stengel en este momento era un psiquiatra muy reconocido en uropa y que adem#s tenía una línea metodol/gica m#s estricta. Stengel eval=a las clasi"icaciones e-istentes y hace una serie de sugerencias como para poder mejorar la calidad y habla de las de"iniciones, de"iniciones operacionales, estrictas y claras. mpie0a a hablar de la categori0aci/n7 que en cada categoría haya un detalle8 categoría como clase, como grupo de patologías, con determinados síntomas en com=n. & pesar de las sugerencias que hace Stengel, ni en el DS' ++ ni en la *+ ; se toman en
cuenta, con lo cual sigue todo m#s o menos como estaba. Recién en 5?;4 se toman en cuenta los aportes de Stengel y se elabora el DS' +++ que tuvo relaci/n con la *+ ? de la )'S. a *+ ? también siguiendo las recomendaciones de Stengel empie0a a tener criterios de divisi/n por categorías, un esquema categorial y adem#s criterios m#s estrictos para las de"iniciones a gran novedad en el DS' +++ es que ellos le agregaron adem#s, como antecedente de lo que es ahora el DS' +2 el esquema multia-ial. l esquema multia-ial aparece recién en 5?;4 y adem#s del esquema multia-ial ellos agregan un en"oque empie0an a darse cuenta de que para que haya consenso el en"oque tiene que ser ate/rico. %sto qué quiere decir( Kue sea lo m#s descriptivo posible y que trate de no tener una mirada tan marcada como la que venían teniendo el DS' + y el DS' ++ en relaci/n a esta línea q traía 'eyer, sino que "uera ate/rico, descriptivo, lo m#s limpio posible de teoría porque eso iba a "omentar la adherencia, digamos, el consenso, la validaci/n internacional. l primero en tener esta pretensi/n es el DS' +++. $ la otra cuesti/n es que, hasta ahí, todas las clasi"icaciones tenían una "uerte mirada en la estadística, estaban apuntadas a conseguir datos estadísticos de las en"ermedades. l DS' cambia en esto, en realidad la *+ 54 sigue siendo hoy una clasi"icaci/n con una "uerte apreciaci/n estadística, en realidad el uso b#sico de la *+ 54 es estadística mundial en en"ermedades. l DS' tiene un uso mucho m#s clínico, esto empie0a a marcarse a partir del DS' +++. 9n uso clínico y un uso en investigaci/n. >ensado no s/lo ya para que lo usen para hacer censos y a partir del censo la estadística hospitalaria, sino que adem#s para el uso de los clínicos y para que se empiece a usar como "undamento en investigaci/n. & partir de esto, que es en 5?;4 hay una revisi/n sistem#tica de cada una de las clasi"icaciones. &sícomo la *+ cada 54 a:os revisa y reedita con nuevos criterios, en el DS' apro-imadamente cada @E; a:os se hacía una nueva revisi/n. n 5?;@ aparece el DS' +++ R Revisado!, en el 5??3 aparece la *+ 54 que es la versi/n vigente hasta hoy, si bien aparece una posteriormente una versi/n revisada, sigue siendo la *+ 54. n 5??< aparece el DS' +2 que es b#sicamente la clasi"icaci/n vigente hoy a nivel internacional en psiquiatría. uego apro-imadamente @ a:os después aparece el DS' +2 R Revisado!. $a a esta altura los cambios entre el DS' +2 y la revisi/n no son tan signi"icativos porque hubo muchos cambios entre el DS' +++ y el DS' +2. %n torno a qué cuestiones( >rimero7 l DS' +2 claramente tiene estructura categorial y tiene estructura multia-ial. 2amos a hablar un poco de qué es esto de las estructuras. structura categorial quiere decir que se supone que podríamos dividir a las patologías en categorías cerradas distintas unas de otras y que adem#s los sujetos de cada categoría cumplen con criterios que son homogéneos7 que la muestra de esa categoría es homogénea. a realidad es que en psiquiatría no encontramos esa homogeneidad, los sujetos son distintos y hay muchas variables. ntonces una de las primeras críticas que se le hace al DS' es que es reduccionista. Kue al hablar
de categorías estamos haciendo una uni"icaci/n, una homogenei0aci/n que es arti"icial, de los sujetos que se clasi"ican. n realidad lo que uno tiene que tener en cuenta es que este es un es"uer0o por clasi"icar la patología que padecen los sujetos, no por clasi"icar sujetos. >orque si no estamos diciendo que el DS' no habla de esqui0o"renia, habla de pacientes que padecen esqui0o"renia. sto no es así, el DS' +2 no tiene esta pretensi/n, est# claro que la categoría es heterogénea, que hay una variable, por eso este esquema categorial es polisémico7 en cada categoría hay una cantidad de ítems, de síntomas, y en general el paciente debe cumplir una parte de esos síntomas, no todos, y se combinan de di"erente manera. >or ejemplo7 cuando hay que clasi"icar el trastorno de personalidad límite. l trastorno de personalidad límite tiene ? ítemsL de esos ? ítems el paciente debe cumplir F para poder ser clasi"icado en esa categoría. n esa variable, de cu#les son esos F, va a haber un mont/n de di"erencias, donde por supuesto los sujetos son distintos, no nos vamos a encontrar con un modelo tan homogéneo. sta variable de poder elegir F de esos ? y que se combinan de manera distinta es el intento de la clasi"icaci/n por abarcar esta di"erencia entre los sujetos. n este sentido es categorial y es cierto que esto marca un límite pero hay un intento de tratar de abarcar esas di"erencias. 1ay todo otro en"oque en relaci/n a las clasi"icaciones que es el en"oque dimensional. 2eamos, en el en"oque categorial, categoría es dicot/mico7 esto es salud, esto en"ermedad. Dos cosas distintas, cerradas. s una dicotomía. n el en"oque dimensional lo que hay es una idea de que entre la salud y la en"ermedad, hay un continum y lo que tenemos son di"erencias cuantitativas en relaci/n a algunos criterios y a algunos rasgos de qué es la salud cuantitativamente Ecomo punt=an estas característicasE y lo que es la en"ermedad y c/mo punt=an esas características. s totalmente distinto al sistema categorial que marca esta dicotomía7 salud y en"ermedad como cosas totalmente distintas. $a desde la elaboraci/n del DS' +2 había gente que planteaba que un en"oque dimensional iba a aportar m#s in"ormaci/n sobre el paciente e iba a ser m#s "iable como diagn/stico lo que se produjera. n ese momento no hubo consenso en relaci/n a las dimensiones y se sigui/ pensando que el en"oque categorial era el apropiado. es cuento esto porque lo que se viene es el DS' 2, los adelantos que hay para el DS' 2 es que se va a mantener el sistema categorial como est# pensado en el DS' +2 pero se van a introducir algunas variantes dimensionales. ntonces, por ejemplo se va a poder pensar como si "uera en una dimensi/n psic/tica, como una cantidad de síntomas y se va a poder medir cuantitativamente en distintas patologías, en distintas categorías, c/mo atraviesa la dimensi/n psic/tica o c/mo atraviesa a muchas categorías la dimensi/n ansiosa. $o creo que esto va a compleji0ar la clasi"icaci/n pero también la va a enriquecer porque vamos a tener muchas m#s posibilidades de medir síntomas que hacen a la particularidad de cada paciente y que esto no sea
tan, desde en el en"oque categ/rico, tan sin poder medir estas di"erencias sutiles. ste es uno de los cambios que ya se adelanta del DS' 2, que tiene una p#gina en internet, a esta p#gina puede acceder cualquiera y ahí se van dando a conocer adelantos, se van publicando para que haya críticas o sugerencias de los especialistas. n relaci/n a la estructura multia-ial del DS' +2, para el que nunca lo ley/, les cuento c/mo es7 Eel eje 5 es el eje de la en"ermedad actual, del trastorno clínico que trae al paciente a la consulta, a veces hay m#s de uno en el eje 5, puede aparecer m#s de un diagn/stico y cuando hay uno que es el motivo de consulta ese se pone primero o se aclara Mmotivo de consultaN aunque haya otras patologías com/rbidas. >or ejemplo7 si yo tuviera que poner en el eje 5 esqui0o"renia paranoide, en algunos casos ese paciente adem#s puede tener otra patología. )tro ejemplo, en muchos casos, en cuadros depresivos, un trastorno depresivo que cumple los criterios para Depresi/n 'ayor y adem#s de eso hay una dis"unci/n en el #rea se-ual A que también cumple con los criterios y que no tiene relaci/n con esto, ya clasi"icas en otro lado. ntonces ahí tenemos dos diagn/sticos en el eje 5 diagn/stico principal, motivo de consulta Edepresi/n mayorE y adem#s el segundo diagn/stico para el que se cumplen los criterios. Een el eje 3 se clasi"ican todos los trastornos de personalidad y retraso mental. stamos hablando de lo que son características y rasgos permanentes en el tiempo. o estamos hablando de la situaci/n actual solamente, sino de lo que acompa:a al paciente en el tiempo, en su manera de a"rontar las situaciones, los con"lictos, los vínculos. $ también en esto A como es permanenteE se incluyen los distintos nivelesde retraso mental. *ada uno de esto esta clasi"icado en un apartado del DS' y tienen distintos c/digos para los distintos trastornos de personalidad y para los distintos niveles de retraso mental. 1ay pacientes que, por ejemplo, tienen un diagn/stico en el eje 5 y no tienen diagn/stico en el eje 3 porque no cumplen con los criterios de ning=n diagn/stico del eje 3, de ning=n trastorno de personalidad. $ hay pacientes donde claramente, por ejemplo, tienen un diagn/stico de trastorno bipolar en el eje 5 y de trastorno de la personalidad límite en el eje 3, cumplen criterios para ambas cosas, se clasi"ican ambas cosas, esto es importante. 'uchas veces se puede tratar muy bien, desde la psiquiatría, el diagn/stico del eje 5 y estremendamente di"ícil tratar al paciente por el diagn/stico del eje 3 y el trastorno de personalidad del paciente va a hacer que todo el tratamiento qui0#s pueda "racasar. ntonces es importante clasi"icar el eje 3, va a darnos mayor e"icacia en la pr#ctica clínica. Eel eje 6, en"ermedades médicas. sto es desde un hipotiroidismo hasta un lupus o cualquier patología clínica que tenga el paciente. 1ay patologías que van a tener repercusi/n directa en la
psiquis del paciente Epor ejemplo el hipotiroidismo puede hacer síntomas en la es"era psíquica, es importante estudiarloE y hay otras que no tienen implicancia directa pero van a tener implicancia si son en"ermedades cr/nicas, van a condicionar al paciente de otra manera. s importante entonces para tener un diagn/stico lo m#s abarcativo posible, que nos hable claramente de ese sujeto, tomar en cuenta estas patologías clínicas. l eje <, problemas psicosociales y ambientales y el eje F evaluaci/n de actividad global. &hora vamos a ir viendo el detalle de c/mo "igura en el DS' cada uno de estos ejes. Een el eje < hay una lista de todos los problemas psicosociales que hay que considerar7 problemas socioecon/micos, problemas laborales, problemas de vivienda, en de"initiva problemas que pueden agregar stress a la situaci/n que est# atravesando el paciente Eel eje F, la evaluaci/n de la actividad global es una tabla bastante sencilla que punt=a de 4 a 544 teniendo en cuenta que 544 sería el nivel de salud y de actividad de alguien que no tiene sintomatología, que est# e-ento de trastorno mental que "unciona adaptadamente y sin síntomas y el 4 sería el nivel m#s grave, donde la a"ectaci/n es total de todas las #reas de su vida. n ese ranCing uno va a puntuar en qué situaci/n llega el paciente. $ muchas veces se tiene que puntuar la situaci/n en que el paciente lleg/ al tratamiento y cu#l es la situaci/n actual si uno eval=a o si tiene que presentar un in"orme. >or ejemplo, cuando se hace una presentaci/n por un tema de discapacidad debe hacerse el diagn/stico que corresponde por DS' +2 y por *+ 54 A tienen que estar las dos clasi"icacionesE y especialmente debe estar el esquema multia-ial, porque es muy importante determinar en qué punto la patología limita o no limita al paciente para decidir si hay un grado tal de discapacidad que justi"ique la certi"icaci/n del paciente como discapacitado. ntonces el nivel de la actividad global es un dato que debemos consignar. 'uchos pacientes llegan con una puntuaci/n muy baja en el momento de pedido de tratamiento cuando est#n m#s tomados por los síntomas y m#s a"ectado su desempe:o en varias #reas de su vida y a lo mejor J meses después mejor/ muchísimo su desempe:o y esto debe ser consignado porque es un índice de la capacidad de recuperaci/n de este paciente en las distintas #reas. $o les quería agregar, antes de avan0ar, que en relaci/n a c/mo se elaboraron las clasi"icaciones habíamos dicho que hubo cambios. &sí como al principio el DS' perseguía esta cuesti/n m#s ligada a la línea te/rica predominante en stados 9nidos y después se "ue tornando m#s ate/rico, el DS' +2 en particular tuvo un gran reconocimiento mundial, una gran aceptaci/n, por la metodología con la que se elabor/. l DS' +2 se elabor/ así7 se armaron 56 grupos de trabajo, cada grupo de trabajo se en"oc/ sobre una patología en particular, una categoría del DS' y en cada grupo había F especialistas de distintos lugares y distintas ramas te/ricas. *ada uno de estos grupos elaboraba el material que a su ve0 pasaba por un grupo de consulta,
"ormado por m#s de F4 especialistas que revisaban esta producci/n. Después de eso había un comité elaborador, con"ormado por 3@ miembros de distintos lugares del mundo, de distintas culturas, con distintas bases te/ricas también y todo el trabajo que produjo el comité elaborador pas/ por muchas etapas de prueba, donde se hicieron pruebas de campo tratando de probar las clasi"icaciones que elaboraban tratando y ver si había acuerdos en di"erentes entrevistas, se armaron entrevistas semi estructuradas para que se aplicaran en distintos lugares del mundo, distintos especialistas de distintas "ormaciones y ver si se llegaba con esas entrevistas semi estructuradas a los mismos diagn/sticos, eso iba a probar que el criterio era "iable porque aplicando los mismos medios llegamos al mismo lugar. llos elaboraron una primera prueba unos dos a:os antes de editarlo. ste primer borrador como una suerte de clasi"icaci/n testigo se distribuy/ en todo el mundo, por centros, para que se aplicara, se evaluara y se hicieran críticas a ese primer borrador. 2olvi/ todo eso al comité elaborador, se redact/ una segunda versi/n borrador que nuevamente se distribuy/ en distintos lugares del mundo para que se vuelva a aplicar y a evaluar un a:o antes de la edici/n. 2olvieron las críticas y después de esta segunda revisi/n de este segundo borrador de las aplicaciones de campo que se hicieron, se edit/ "inalmente el DS' +2 como qued/. uego de eso, ya vimos, hubo una revisi/n posterior. oda esta metodología utili0ada "ue muy estricta y en realidad no se había utili0ado antes de una manera tan global, con tanta gente involucrada. 1ay, por ejemplo, un apartado del DS' +2 donde se contemplan las di"erencias culturales Epor ejemplo cuando se habla de duelo, c/mo se trata esto en las di"erentes culturasE tratando de justamente contemplar las di"erencias lo m#s ampliamente para que se puedan clasi"icar los trastornos mentales de la manera m#s viable posible. sta metodología "ue lo que le dio tanto consenso7 participaron J4 centros de todo el mundo en el desarrollo7 desde +ndonesia, *hina, Oap/n pasando por uropa, )ceanía etc. sto le dio realmente una con"iabilidad muy grande y a pesar de que sigue habiendo muchas críticas para hacerle Eesto que les digo de la cuesti/n unidimensional, mucha gente sigue pensando que es reduccionistal, di"ícil de interpretar para otrosE sí hay consenso internacional y las investigaciones se hacen con los criterios del DS' +2. 1ay investigaciones en curso, no s/lo en psico"armacología, hay muchas en genética para encontrar marcadores genéticos para poder hacer diagn/sticos precoces en relaci/n a marcadores genéticosL hay investigaciones en curso para encontrar marcadores biol/gicos en relaci/n a neuroim#genes que también se desarrollaron y que en alg=n momento puedan ser marcadores para el diagn/stico. odas esas investigaciones trabajan con esta clasi"icaci/n. 'e adelanto un poco para ir por los ejes. *uando hablamos de eje 5 hablamos de trastornos clínicos. os apartados como ven son7
>rimer apartado7 Erastornos de inicio en la in"ancia, la ni:e0 y la adolescencia est# aclarado que se e-cluye el retraso mental que est# agrupado en el eje 3! n este apartado est# todo lo que son trastornos del desarrollo7 &utismo, y las variantes que puede haber como el &sperger, est# cada una clasi"icada con un nomenclador, con un c/digo numérico y a su ve0 este c/digo numérico viene con el título de la patología y una cantidad de ítems que son los que se deben cumplir para poder incluirlos en esta denominaci/n. Segundo apartado7 EDelirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos7 desde el &l0heimer hasta otras demencias vasculares, o de otro tipo, est#n incluídas en este apartado. ercer apartado7 Erastornos mentales debidos a una en"ermedad médica 7 estamos hablando de en"ermedades médicas que son las responsables del cuadro mental, no est#n agregadas sino que lo producen. *uarto apartado7 Erastornos relacionados con sustancias7 en este grupo se dividen los problemas de adicci/n de acuerdo a la sustancia de consumo, entonces hay into-icaci/n por alcohol, dependencia, los cuadros t/-icos por alcohol y después de eso se pasa a otro grupo todo lo que hay en relaci/n a cannabis, todo lo que hay en relaci/n a cocaína, cada uno de ellos tiene un mont/n de ítems donde se puede especi"icar si es una situaci/n aguda, en qué punto de la dependencia est#, en qué grado, en qué momento. Kuinto apartado7 Esqui0o"renia y otros trastornos psic/ticos7 yo me quiero re"erir especialmente a este apartado Elo haré la pr/-ima claseE en "unci/n de lo que ustedes est#n trabajando con los cl#sicos, la clase que viene lo vamos a trabajar m#s detenidamente junto con el siguiente apartado que es el de trastornos del estado de #nimo que incluye depresi/n, trastorno bipolar, depresiones unipolares. Se-to apartado entonces7 Erastornos del estado de #nimo Séptimo apartado7 Erastornos de ansiedad 7 ac# hay una di"erencia con la *+ 54. a *+ 54 y el DS' +2 se elaboraron pr#cticamente en conjunto, todo el material que se elaboraba en el DS' +2 se pasaba a la )'S para que "uera coordinado con la publicaci/n de la *+ 54 con el "in de que los criterios
diagn/sticos concuerden. $ de hecho concuerdan. 1ay, sin embargo, una di"erencia en la agrupaci/n de las patologías. n el DS' +2 est#n separados en apartados distintos los trastornos de ansiedad, trastornos somatomor"os, trastornos "acticios, trastornos disociativos, trastornos se-uales y de la identidad se-ual por ejemplo como grupos distintos. n la *+ 54 hay un grupo m#s grande, m#s abarcativo donde est#n incluídos algunos de estos trastornos como si "uera un grupo de cuadros que tendrían que ver con las neurosis. iene este en"oque. >ero en realidad cuando uno entra y ve los criterios, los criterios diagn/sticos que contemplan son los mismos, concuerdan con el DS' +2 y los c/digos para clasi"icarlos son iguales, s/lo los agruparon de modo distinto. llos privilegiaron m#s una divisi/n del tipo neurosis en un grupo y psicosis en otro grupo. n el DS' +2 se priori0/, en cambio, armar grupos m#s especí"icos en relaci/n a los síntomas. s una clasi"icaci/n b#sicamente sintomatol/gica. a *+ 54 "orma un grupo, por ejemplo, con los trastornos se-uales, de la conducta alimentaria, del sue:o y del control de los impulsos. odos esos est#n incluídos en un mismo capítulo, aunque tienen la especi"icaci/n para cada uno. n el DS' +2 todo esto est# separado en distintos apartados a saber7 )ctavo apartado7 Erastornos somatomor"os oveno apartado7 Erastornos "acticios Décimo apartado7 Erastornos disociativos Décimo primer apartado7 Erastornos se-uales y de la identidad se-ual Décimo segundo apartado7 Erastornos de la conducta alimentaria Décimo tercer apartado7 Erastornos del sue:o Décimocuarto apartado7 Erastornos del control de los impulsos no clasi"icados en otros apartados Décimoquinto apartado7 Erastornos adaptativos
$ "inalmente el Décimose-to apartado7 E)tros problemas que pueden ser objeto de atenci/n clínica7 re"iere a trastornos de índole psíquica, que no est#n incluídos en los apartados anteriores, que se consideran como objeto de atenci/n clínica deben ser clasi"icados igualE >regunta de alumna A inaudibleE *ada trastorno en particular tiene sus propios criterios para la clasi"icaci/n. ntonces tiene que tener tal y tal y tal síntoma. n algunos, hay un listado de síntomas y se indica qué cantidad de esos síntomas tienen que estar presentes para hacer el diagn/stico. &unque no estén todos presentes, con una determinada cantidad es su"iciente. 1ay otros donde est#n priori0ados algunos síntomas, por ejemplo para el diagn/stico de esqui0o"renia los ítems est#n agrupados en puntos. n el punto & est#n incluídas las ideas delirantes que deben estar presentes sí o sí para hacer el diagn/stico. Después hay otros que pueden estar o no, y esto va a dar el subtipo de esqui0o"renia de la que se trata. >or ejemplo, esqui0o"renia paranoide, desorgani0ada, etc. >regunta de alumna EinaudibleE a categoría general es squi0o"renia y otros trastornos psic/ticos, este apartado, esta categoría incluye algo que est# codi"icado como H34. $ una serie de dígitos que voy a identi"icar como subtipos. >ero en este grupo adem#s de la esqui0o"renia est# codi"icado un trastorno como el trastorno esqui0o"reni"orme, que no es esqui0o"renia. st# dentro de esta cateogoría pero es otra cosa. 2a a estar codi"icado como H35. $ no H34. o es un subtipo. s un trastorno distinto dentro de esta categoría. n cambio la esqui0o"renia paranoide sí es un subtipo de la esqui0o"renia y se va a codi"icar como H34.5. sto indica que es una esqui0o"renia y que es paranoide. Si es otro tipo de esqui0o"renia va a ser H34.3. Hinalmente hay un cuarto dígito que habla del momento en que est# evolucionando. >or ejemplo si es un episodio agudo, si es una esqui0o"renia en remisi/n, si es en remisi/n completa o parcial. odo eso se indica con un dígito en especial, el =ltimo. ntonces si es una esqui0o"renia del tipo paranoide va a ser H34.5. Ehasta ahí esqui0o"renia de tipo paranoideE y un =ltimo dígito m#s que va a indicar si est# en remisi/n o si es un episodio agudo, etc. sto parece complejo, pero cuando uno se "amiliari0a no tiene por qué recordar todo esto de memoria, sino que en base a los síntomas ubica los grupos, las categorías. 9na ve0 que ubica la categoría, va al manual y busca dentro de esta categoría cu#l es el trastorno, el tipo, que corresponde al diagn/stico de este paciente. 2amos a ver algunos ejemplos.
>regunta inaudible l objetivo de poner los dígitos es tratar de identi"icar el cuadro en sus características, cuando se hace el diagn/stico, de la manera m#s precisa posible. &lguien lee esto, un colega, y sabe que estamos re"iriendonos a este cuadro en particular, con determinada evoluci/n, en este momento preciso. ambién cuando enviamos esta in"ormaci/n una investigaci/n, a un protocolo, tenemos que ser lo m#s precisos posibles para el que lo reciba lo pueda agrupar de manera correcta y que sea =til para elaborar, por ejemplo, una conclusi/n. ada de todo esto se hace autom#ticamente o de memoria, uno lee y busca el diagn/stico m#s adecuado para cada paciente. >or ejemplo yo tengo en tratamiento un paciente que hace poco tramit/ su certi"icado de discapacidad, para luego tramitar su pensi/n. $ es un paciente con 34 a:os de patología que pas/ por distintos diagn/sticos7 pas/ de ser diagnosticado con una esqui0o"renia a ser diagnosticado con trastorno bipolar y mi diagn/stico con este paciente "ue el de un trastorno esqui0oa"ectivo. n estos 34 a:os, los pro"esionales que lo "ueron viendo diagnosticaron distintas cosas y en realidad tuvo implicancias para el tratamiento. Hue tratado con drogas especí"icas para esqui0o"renia, "ue tratado en un momento con sales de litio, drogas especí"icas para el trastorno bipolaridad y yo también tengo mi línea "armacol/gica para tratarlo pensando que es un trastorno esqui0oa"ectivo. %sto de que habla( n que antes este consenso no estaba y muchos especialistas no se ajustaban estrictamente a las consignas, pero cuando yo tuve que diagnosticarlo de modo preciso para mandarlo a tramitar este certi"icado, la verdad es que este paciente nunca cumpli/ criterios para esqui0o"renia y nunca cumpli/ criterios para trastorno bipolar. i los cumple ahora. n realidad ahora cumple los criterios para diagnosticar un trastorno esqui0oa"ectivo y eso igual implica una limitaci/n en su desempe:o muy importante, requiere tratamiento. >ero siendo estrictos, los criterios para esqui0o"renia nunca los cumpli/. ste paciente nunca escuch/ voces, nunca tuvo ideas delirantes tan claras. 1ay una cantidad de cuestiones que nunca cumpli/. ntonces si uno quiere ser estricto, y quiere usar el manual con "ines terape=ticos, de investigaci/n... uno trata de ser "ino. *uando uno est# en la pr#ctica en el consultorio, no est# pensando en todo esto. 1ay que plantearlo en algunos momentos en que es =til y necesario plantearselo. *uando uno escucha al paciente no est# pensando en esto, uno est# escuchando al paciente, qué es lo que aparece en ese discurso, uno trabaja con otras cosas, pero es cierto que vamos a necesitar consensuar cosas. Si yo voy a hacer una presentaci/n en un ateneo, y est# el psicoanalista del paciente trabajando conmigo, yo lo medico... tenemos que tener un acuerdo, por m#s de que abordemos al paciente desde lugares te/ricos distintos, tenemos que tener un acuerdo sobre que diagn/stico tiene este paciente para también trabajar en esa misma línea. Sería di"ícil trabajar si él esta hablando de un paciente neur/tico y yo estoy pensando en un paciente psic/tico. Sería muy
di"ícil. +ncluso sería di"ícil si los dos estamos pensando en una psicosis pero estamos interpret#ndolo como una psicosis distintas. >or ejemplo él pensando una paranoia y yo estoy pensandolo como una esqui0o"renia paranoide, que son dos cuadros claramente di"erentes. $ a los "ines de trabajar en la misma línea tenemos que llegar a un acuerdo. sto nos sirve como una herramienta, lo m#s neutral posible, lo m#s Mate/ricaN posible Eentre comillas porque en realidad todo est# cargado de algo de teoríaE para decir %cumple con estos criterios( %estamos hablando de lo mismo( sos son los "ines. n muchos casos, redunda en una elecci/n de "#rmacos distintos. $o no puedo usar... no est#n aprobados todos los "#rmacos en todas las patologías. 1ay "#rmacos que est#n aprobados en trastorno y bipolar y en depresi/n en trastorno bipolar, tiene una aprobaci/n especí"ica y no est# aprobado su uso en un paciente esqui0o"rénico. Bueno, nos vamos al eje 3. n el eje 3 tenemos los trastornos de personalidad y retraso mental. os trastornos de personalidad son cuadros que van a su"rir cambios en el DS' 2. $a hay adelantos de que hay algunos trastornos que no van a estar y se van a incluir algunos que no estaban incluídos en el DS' +2. 1ay dos clasi"icaciones que est#n vigentes y que se usan mucho en stados 9nidos especí"icas de trastornos de la personalidad que no comparten criterios con el DS' +2 que se est#n incluyendo para generar el cambio. as variedades de trastorno de la personalidad incluídas hoy en el DS' +2 son7 Erastorno paranoide de la personalidad Erastorno esqui0oide de la personalidad Erastorno esqui0otípico de la personalidad Erastorno antisocial de la personalidad Erastorno histri/nico de la personalidad Erastorno narcisista de la personalidad Erastorno de la personalidad por evitaci/n Erastorno de la personalidad por dependencia Erastorno obsesivoEcompulsivo de la personalidad Erastorno de la personalidad no especi"icado7 esto se utili0a cuando se considera que hay un trastorno de personalidad que no cumple los criterios, con las características especí"icas necesarias de ninguno de los anteriores, pero debo clasi"icarlo igual. ERetraso mental7 &quí se agrega adem#s el grado de retraso detallado en la categoría.
je 67 en"ermedades médicas. *omo ven al lado tienen unos c/digos, esos son los c/digos donde uno busca las en"ermedades de este grupo en la *+ 54. Si uno busca neoplasia en la *+ 54 hay un apartado donde todos los cuadros distintos cancerosos est#n clasi"icados con estos c/digos. Del *44 al D<;. $ est#n detallados todos, con sus c/digos, para por ejemplo, si tengo que usarlos para escribir un in"orme. 2en que est# por sistemas, es m#s "#cil buscarlo, pero hay que ir a buscarlo a la *+ 54. o es necesario que cada uno de ustedes tenga la *+ 54 y el DS' +2, est# todo en internet, online para consultar para hacer un diagn/stico. Bueno como ven est#n también incluídas en"ermedades que tienen que ver con el puerperio, lo perinatal, mal"ormaciones. *uadro! je 67 n"ermedades médicas &lgunas en"ermedades in"ecciosas y parasitarias &44EB??! eoplasias *44ED<;! n"ermedades de la sangre y de los /rganos hematopoyéticos y algunas en"ermedades inmunitarias DF4ED;?! n"ermedades endocrinas, nutricionales y metab/licas 44E?4! n"ermedades del sistema nervioso P44EP??! n"ermedades del ojo y sus anejos 144E1F?! n"ermedades del oído y de la ap/"isis mastoides 1J4E1?F! n"ermedades del sistema circulatorio +44E+??! n"ermedades del sistema respiratorio O44EO??! n"ermedades del aparato digestivo Q44EQ?6! n"ermedades de la piel y del tejido celular subcut#neo 44E??! n"ermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo '44E'??! n"ermedades del sistema genitourinario 44E??! mbara0o, parto y puerperio )44E)??! >atología perinatal >44E>?J! 'al"ormaciones, de"ormaciones y anomalías cromos/micas congénitas K44EK??! Síntomas, signos y halla0gos clínicos y de laboratorio no clasi"icados en otros apartados 1eridas, envenenamientos y otros procesos de causa e-terna S44E?;!
'orbilidad y mortalidad de causa e-terna 245E$?;! Hactores que in"luyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios 44E??!
je <7 >roblemas >sicosociales y ambientales stos problemas pueden acompa:ar a un paciente, m#s all# de su trastorno mental y adem#s pueden darle características al cuadro que hay que tener en cuenta. ste es el detalle. >roblemas relativos al grupo primario de apoyo7 relaci/n maternoE"ilial, paternoE"ilial, "raterna >roblemas relativos al ambiente social 7 desde cuestiones como si el paciente vive en un ambiente de marginalidad, etc, todo esto se puede especi"icar en el diagn/stico. >roblemas relativos a la ense:an0a >roblemas laborales >roblemas de vivienda >roblemas econ/micos >roblemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria >roblemas relativos a la interacci/n con el sistema legal o con el crimen7 pacientes que tienen causas judiciales o que est#n implicados en situaciones de crimen. )tros problemas psicosociales o ambientales odos estos problemas, de e-istir, uno debería hacerlos constar ya que habla del cuadro que el paciente tiene. je F7 valuaci/n de la actividad global sta es la escala de evaluaci/n de la actividad global. a escala de evaluaci/n se agrupa de a 54 puntos, de 4 a 544. Híjense que el nivel m#s alto es de ?5 a 5447 s como yo les decía, actividad satis"actoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superadoa por los problemas de la vida, es valoradoa por los dem#s a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas. 'e encantaría pertenecer a ese grupo... es seguro que no punt=o tan alto, no sé si alguien punt=a tan alto, pero digamos que estamos hablando de alguien que no tiene patología. Desde ahí para abajo vemos que se empie0an a agregar peque:as variantes dond se empie0an a incluir síntomas, desde muy leves hasta Eles voy a mostrar los m#s bajosE "íjense7 del <5 al F47 Síntomas graves por ej., ideaci/n suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas! o cualquier alteraci/n grave de la actividad social, laboral o escolar por ej., sin
amigos, incapa0 de mantenerse en un empleo!. Digamos donde las #reas a"ectadas pueden ser di"erentes, pero el grado de a"ectaci/n es muy importante. ntonces uno puede tener un diagn/stico en el eje 5 que puede ser un cuadro de neurosis, el paciente lo que tiene es un trastorno de ansiedad por ejemplo, pero si este trastorno de ansiedad punt=a en un nivel bajísimo, el paciente est# aislado, no puede sosterner un trabajo, no puede salir de su casa por el grado de a"ectaci/n de una "obia, este es un ítem importante. & veces en lo diagn/sticos aparece Mje 5N. $ no ponen nada m#s y en realidad el eje F es muy importante porque habla de la realidad del paciente con el grado de limitaci/n que la patología le produce. o hace "alta ser un esqui0o"rénico para puntuar bajo. De hecho hay pacientes que tienen una psicosis, entran en tratamiento puntuando bajísimo y en el transcurso del tratamiento, este paciente se vuelve a evaluar un tiempo después y tal ve0 punt=an dos o tres niveles m#s arriba7 est# incorporado a la actividad social, logr/ tener una actividad productiva y mejor/ su relaci/n con la "amilia, etc. ntonces este es un eje importante a considerar, porque si no uno lo piensa solamente como el título del eje 5 y esto nos habla m#s de la situaci/n real, de cu#nto la patología invalida o condiciona a ese paciente en su vida diaria. $ por otro lado, también puede dar datos de la evoluci/n, esto, %la puntuaci/n mejor/ signi"icativamente( a verdad es que nosotros no tenemos mucha rigurosidad ni una tradici/n muy estricta y tenemos muy pocas estadísticas de casi todo en &rgentina, no s/lo de salud, pero especialmente de salud y no estamos acostumbrados a lo mejor, pero me parece que tenemos que ser m#s estrictos. Sobre todo si queremos entrar en un nivel m#s acorde a lo que pasa en otros lugares del mundo. Si queremos prestar mejores servicios y poder participar del desarrollo de investigaciones, realmente en ese sentido, los servicios de salud tenemos que adaptarnos a estos criterios m#s estrictos.
*uadro! S*&& D 2&9&*+T D & &*+2+D&D P)B& &P!U 100..
&ctividad satis"actoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superadoa por los . problemas de la vida, es valoradoa por los dem#s a causa de sus abundantes cualidades ...91 positivas. Sin síntomas. Síntomas ausentes o mínimos por ej., ligera ansiedad antes de un e-amen! , buena 90... actividad en todas las #reas, interesadoa e implicadoa en una amplia gama de actividades, ...81 socialmente e"ica0, generalmente satis"echoa de su vida, sin m#s preocupaciones o problemas que los cotidianos por ej., una discusi/n ocasional con miembros de la "amilia! . Si e-isten síntomas, son transistorios y constituyen reacciones esperables ante agentes 80... estresantes psicosociales por ej., di"icultades para concentrarse tras una discusi/n ...71 "amiliar!L solo e-iste una ligera alteraci/n de la actividad social, laboral o escolar por ej., descenso temporal del rendimiento escolar! . 70...
&lgunos síntomas leves por ej., humor depresivo e insomnio ligero! o alguna di"icultad en
la actividad social, laboral o escolar por ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en ...61 casa!, pero en general "unciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales signi"icativas. 60... ...51
Síntomas moderados por ej., a"ecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales! o di"icultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar por ej., pocos amigos, con"lictos con compa:eros de trabajo o escuela! .
50... ...41
Síntomas graves por ej., ideaci/n suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas! o cualquier alteraci/n grave de la actividad social, laboral o escolar por ej., sin amigos, incapa0 de mantenerse en un empleo!.
9na alteraci/n de la veri"icaci/n de la realidad o de la comunicaci/n por ej., el lenguaje es a veces il/gico, oscuro o irrelevante! o alteraci/n importante en varias #reas como el 40... trabajo escolar, las relaciones "amiliares, el juicio, el pensamiento o el estado de #nimo por ...31 ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la "amilia y es incapa0 de trabajarL un ni:o golpea "recuentemente a ni:os m#s peque:os, es desa"iante en casa y deja de acudir a la escuela!. a conducta est# considerablemente in"luida por ideas delirantes o alucinaciones o e-iste una alteraci/n grave de la comunicaci/n o el juicio por ej., a veces es incoherente, act=a 30... de manera claramente inapropiada, preocupaci/n suicida! o incapacidad para "uncionar en ...21 casi todas las #reas por ej., permanece en la cama todo el díaL sin trabajo, vivienda o amigos!. &lg=n peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo por ej., intentos de suicidio sin una e-pectativa mani"iesta de muerteL "recuentemente violentoL e-citaci/n maníaca! u 20... ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima por ej., con manchas de ...11 e-crementos! o alteraci/n importante de la comunicaci/n por ej., muy incoherente o mudo!. 10... ...1
>eligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo por ej., violencia recurrente! o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con e-pectativa mani"iesta de muerte.
0
+n"ormaci/n inadecuada •
Nota7 asignar un =nico valor entre 4 y
544!, teniendo en cuenta la gravedad de los síntomas y el nivel de actividad. Re"lejar el período de tiempo al que se re"iere la evaluaci/n por ej., VactualV o Ven el ingresoV!.
o que ven abajo7 +n"ormaci/n inadecuada es cuando no se puede medir escala global, ac#, en realidad les estoy mostrando lo que en el eje 5 es trastornos de inicio en la in"ancia y c/mo medir... *uadro! rastornos de inicio en la in"ancia, la ni:e0 o la adolescencia Retraso mental rastornos del aprendi0aje rastornos de las habilidades motoras rastornos de la comunicaci/n
rastornos generali0ados del desarrollo rastornos por dé"icit de atenci/n y comportamiento perturbador rastornos de la ingesti/n y de la conducta alimentaria de la in"ancia o de la ni:e0 rastornos de tics rastornos de la eliminaci/n )tros trastornos de la in"ancia, la ni:e0 o la adolescencia sta es la categoría7 rastornos de inicio en la in"ancia, la ni:e0 o la adolescencia y todos los subtipos contemplados con un c/digo dentro de esta categoría7 hay uno dentro de esta categoría que es retraso mental, todo lo que es retraso mental est# detallado en cada uno de estos puntos, o sea, cuando voy al manual me puedo meter en retraso mental leve y leer especí"icamente qué debe haber para poder diagn/sticarlo como leve, qué *+ tengo que encontrar en una evaluaci/n o con qué me tengo que encontrar para poner retraso mental moderado, esto est# ac# detallado. Después van a encontrar dentro del mismo grupo los trastornos del aprendi0aje, el detalle de cu#les7 de la lectura, del c#lculo, etc. os trastornos de las habilidades motoras. sto es para que ustedes vean el detalle, porque hasta ac# estoy hablando como de títulos, cuando me meto en el detalle encontramos7 a ver, vuelvo un segundo, esta es la *+ 54, tiene los mismos c/digos al lado de cada cuadro y tiene menos grupos, tiene agrupaciones di"erentes. 2eamos, squi0o"renia, H.34.-- con dos dígitos e-tras --! que puedo agregar. l primer dígito, el tipo de esqui0o"renia7 paranoide, desorgani0ada, catat/nica etc. ntonces sería H.34.5, 3 o 6, el que corresponda. Después de eso aparece la descripci/n para cada uno de ellos, criterios para el diagn/stico de esqui0o"renia, generales para cualquier diagn/stico de esqui0o"renia. &hora cuando me meto m#s puntualmente, les voy a mostrar, esto es lo que les estaba diciendo. *uadro! *riterios para el diagn/stico dH34.-- squi0o"renia A. Síntomas característicos: Dos o m#s! de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una
parte signi"icativa de un período de 5 mes o menos si ha sido tratado con é-ito!7 1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3. lenguaje desorgani0ado p. ej., descarrilamiento "recuente o incoherencia! 4. comportamiento catat/nico o gravemente desorgani0ado 5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento a"ectivo, alogia o abulia Nota7 S/lo se
requiere un síntoma del *riterio & si las ideas delirantes son e-tra:as, o si las ideas delirantes consisten en una vo0 que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o m#s voces conversan entre ellas. B. Disfunción social/laboral: Durante una parte singni"icativa del tiempo desde el inicio de la
alteraci/n, una o m#s #reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, est#n claramente por debajo del nivel previo al inicio
del trastorno o, cuando el inicio es en la in"ancia o adolescencia, "racaso en cuanto a alcan0ar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral!. C. Duración: >ersisten signos continuos de la
alteraci/n durante al menos J meses. ste período de J meses debe incluir al menos 5 mes de síntomas que cumplan el *riterio & o menos si se ha tratado con é-ito! y puede incluir los períodos de síntomas prodr/micos y residuales. Durante estos períodos prodr/micos o residuales, los signos de la alteraci/n pueden mani"estarse s/lo por síntomas negativos o por dos o m#s síntomas de la lista del *riterio &, presentes de "orma atenuada p. ej., creencias raras, e-periencias perceptivas no habituales!. D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: l
trastorno esqui0oa"ectivo y el trastorno del estado de #nimo con síntomas psic/ticos se han descartado debido a7 5! no ha habido ning=n episodio depresivo mayor, maníaco o mi-to concurrente con los síntomas de la "ase activaL o 3! si los episodios de alteraci/n anímica han aparecido durante los síntomas de la "ase activa, su duraci/n total ha sido breve en relaci/n con la duraci/n de los períodos activo y residual. E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: l trastorno no es debido a los
e"ectos "isiol/gicos directos de alguna sustancia p. ej., una droga de abuso, un medicamento! o de una en"ermedad médica. F. Relación con un trastorno eneralizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generali0ado del desarrollo, el diagn/stico adicional de esqui0o"renia s/lo se reali0ar# si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 5 mes o menos si se han tratado con é-ito!. !lasificación del curso lonitudinal: Episódico con síntomas rsid!a"s intrpisódicos los episodios est#n determinados por la
reaparici/n de síntomas psic/ticos destacados!7 especi"icar también si7 con síntomas negativos acusados Episódico sin síntomas rsid!a"s intrpisódicos# *ontinuo e-istencia de claros síntomas psic/ticos a lo largo del período de observaci/n!7 especi"icar también si7 con síntomas negativos acusados Episodio $nico n rmisión parcia"# especi"icar también si7 con síntomas negativos acusados Episodio $nico n rmisión tota" %tro patrón o no spci&icado 'nos d 1 a(o dsd " inicio d "os primros síntomas d &as acti)a
os criterios generales del diagn/stico de esqui0o"renia y vemos abajo la *lasi"icaci/n del curso longitudinal7 pisodio =nico en remisi/n parcial, pisodio =nico en remisi/n total, etc. esto es lo que nos va a dar el cuarto dígito. & ver quiero hablar de esqui0o"renia de tipo paranoide. 9na esqui0o"renia de tipo paranoide qué tiene qué cumplir7 preocupaci/n por una o m#s ideas delirantes o alucinaciones auditivas "recuentes, esto tiene que estar si no, no puedo hablar de esqui0o"renia de tipo paranoide y adem#s no hay lenguaje desorgani0ado, ni comportamiento catat/nico o desorgani0ado, ni a"ectividad aplanada o inapropiada. %>or qué( >orque si hubiera esto no estaría en un tipo paranoide, estaría en un tipo catat/nico. ntonces vemos que dice claramente qué sí debe haber y qué no debe haber para poder di"erenciar los subgrupos. Si seguimos mirando encontramos el subtipo indi"erenciado y nos va a decir del subtipo indi"erenciado que est#n presentes los síntomas del *riterio &, pero que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorgani0ado o
catat/nico, por esto es indi"erenciado. *uadro! *riterios para el diagn/stico de H34.4- ipo paranoide de esqui0o"renia 3?F.64! 9n tipo de esqui0o"renia en el que se cumplen los siguientes criterios7 A. >reocupaci/n por una o
m#s ideas delirantes o alucinaciones auditivas "recuentes. B. o hay lenguaje desorgani0ado, ni comportamiento catat/nico o desorgani0ado, ni a"ectividad aplanada o inapropiada.
*riterios para el diagn/stico de H34.6- ipo indi"erenciado de esqui0o"renia 3?F.?4! 9n tipo de esqui0o"renia en que est#n presentes los síntomas del *riterio &, pero que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorgani0ado o catat/nico. s un trabajo "ino revisar los criterios y revisar la sintomatología del paciente cuando hacemos este diagn/stico de subtipo. Si se revisan los criterios, aparece claramente la cateogoría. *laramente, después de entrevistar un paciente, de escucharlo, de construir su historia clínica, después de anali0ar sus antecedentes, de conocer antecedentes personales y "amiliares, con toda esa construcci/n puede recién hacerse un diagn/stico. $ el diagn/stico no va a ser s/lo esto. *on todo ese recorrido que armé, que tiene en cuenta desde el discurso del paciente hasta todo esto que decimos, su evoluci/n, la trayectoria longitudinal de la patología y todos los antecedentes "amiliares, con la carga genética que eventualemente pueda tener, con todo eso recién puedo construir un diagn/stico y ver c/mo se ajusta con los criterios del DS' +2. %Kuieren hacer preguntas( >regunta inaudible Bueno, les cuento. Son manuales. Si miran el índice, sí, es breve. l breviario. s un índice con las categorías y sus tipos o subtipos pero sin los ítems que deben cumplir los criterios para cada patología. >ero pueden buscar en internet el manual completo, DS' +2 online y también la *+ 54 y ahí van a poder leer todos los ítems, todos los detalles. Revisen especialmente squi0o"renia o squi0o"renia y otros trastornos psic/ticos ya que yo quería la pr/-ima clase dedicarme a eso. Revisen entonces esto c/mo lo clasi"ica el DS' +2 y revisen también rastornos del humor y c/mo los clasi"ica el DS' +27 depresi/n mayor, trastorno bipolar, depresi/n unipolar. 'e parece interesante ponerlo en pr#ctica y ver qué di"erencias hay con lo que ustedes vienen estudiando. *uando estamos hablando de psicosis vamos a ver c/mo esto atraviesa todo, desde los criterios que aparecen en squi0o"renia y otros trastornos psic/ticos a cuando hablamos del humor, vamos a ver
que hay un mont/n de diagn/sticos en el humor donde pueden estar incluídos con o sin síntomas psic/ticos, como puede ser una depresi/n mayor o un episodio bipolar o donde estaría encuadrada en este conte-to la paranoia, d/nde mete el DS' +2 ese tipo de patología. ntonces esa era mi idea. ntonces si tienen ganas revisen estas dos categorías7 squi0o"renia y otros trastornos psic/ticos H.34EH.3?! y rastornos del humor o a"ectivos! H.64EH.6?!. ambién pueden leer la *+ 54, que est# en absoluta consonancia. a *+ 54 sí tiene una lista de diagn/sticos al "inal donde dice incluye... e incluye algunos diagn/sticos cl#sicos7 por ejemplo incluye esqui0o"renia simple, esqui0o"renia hebe"rénicaL no incluye paranoia. ntonces cuando se re"iere a un diagn/stico en una determinada categoría abajo dice qué incluye y que no incluye en relaci/n a diagn/sticos m#s cl#sicos. so hace que sea m#s sencillo para quienes vienen de otra "ormaci/n ver de qué est# hablando. sto no lo tiene el DS' +2 pero es un poco hacer nosotros el es"uer0o. >regunta inaudible Sí, esa categoría va a su"rir cambios también en el DS' 2. 1oy est#n separados los trastornos generali0ados del desarrollo y como una entidad aparte est# el &sperger y en realidad parece que va a haber una categoría que incluya autismo y dentro del autismo se van a incluir &sperger, Rett, varios, que ahora est#n separados. rastornos de personalidad, trastornos del desarrollo y algunas cuestiones en relaci/n a los trastornos de ansiedad, ya se anunciaron cambios para en el DS' 2. %iene sentido estudiar el DS' +2( iene sentido, porque va a su"rir modi"icaciones, pero hay una base que seguramente va a quedar igual. De hecho hasta ahora no se habla de grandes modi"icaciones dentro de los cuadros de la psicosis y sí se habla dentro de otros cuadros que tuvieron mucha m#s investigaci/n en los =ltimos a:os. ntonces aparece mucha m#s bibliogra"ía para ser revisada y ahí incluir di"erencias. sto es lo que est# pasando. ambién es probable que haya cambios en los trastornos del humor, porque en los =ltimos a:os hubo muchas clasi"icaciones de especialistas en bipolaridad, por ejemplo &CisCal, que es un especialista en bipolaridad, el divide la bipolaridad en alrededor de F subtipos, le agrega al tipo + y tipo ++ del actual DS' +2 < subtipos m#s. sto no quiere decir que todo eso se pase así sin m#s a la clasi"icaci/n general, pero seguramente va a haber cambios, algunos de los criterios que él plantea van a estar incluídos. & lo mejor en esto que se plantea como dimensionalidad va a estar incluído algo de lo que él contempla, qué características, qué síntomas él eval=a para poder dividirlo en tantos subtipos. 2a a haber modi"icaciones y se supone que va a haber modi"icaciones que van a aportar m#s datos cuantitativos de los pacientes. 9na de las críticas que se hacen es, por ejemplo, se hace un diagn/stico de psicosis y no est# puntuado, evaluado en ning=n lado la ansiedad, el insomnio que son síntomas habituales que acompa:an el cuadro, y si bien no lo de"inen, son habituales. Se supone
que en el DS' 2 esto va a estar contemplado y se va a poder puntuar con un valor cuantitativo la ideaci/n suicida de cada cuadro, la presencia o no de ansiedad, la presencia en general de otros síntomas que no son patognomonicos del cuadro pero que e"ectivamente est#n presentes en un alto porcentaje. sa es una crítica que se le hi0o muchas veces al DS' +2 y que se est# contemplando para el DS' 2. >regunta inaudible st# dentro del cuadro de la psicosis, y en realida cuando se diagnostica trastorno bipolar también hay especi"icaciones para determinar si este paciente tiene síntomas psic/ticos. >or eso est# esto también tomado en el DS' 2 de la dimensi/n psic/tica, de c/mo punt=a un paciente en relaci/n a eso7 si hay o no alucinaciones, si hay o no ideas delirantes, si hay o no juicio de realidad. $ en realidad hay otras patologías que no son la esqui0o"renia, que no son la paranoia donde esto puede estar presente, alterado. >or eso, no est# mal que uno piense primero Eesto tiene que ver con el abordaje te/ricoE si esto es una neurosis o esto es una psicosis, es una apro-imaci/n v#lida que adem#s tiene e"ectos en la pr#ctica. st# bien esto. >ero adem#s de esto uno tiene que ver si puede empe0ar a a"inar de qué estamos hablando, cumpliendo criterios. >regunta inaudible Sí, para ver el deterioro, primero, tenés que ver un paciente después de mucho tiempo. n un primer momento cuando tenés que elaborar un diagn/stico a lo mejor no tenés una evoluci/n de tanto tiempo como para ver el deterioro. $ yo la verdad pienso que los médicos anteriores que hicieron diagn/sticos tuvieron la presentaci/n de un paciente en distintos momentos y que seguramente predominaron un poquito algunos de los síntomas sobre otros, y por eso se orientaron hacia otro diagn/stico. $o tengo un poco m#s de suerte porque me toc/ verlo después de m#s a:os, entonces puedo reconstruir hist/ricamente la evoluci/n, esto a mí me da una in"ormaci/n e-tra que los primeros médicos no tenían. n relaci/n a la psicosis hay síntomas que son comunes a todos estos diagn/sticos. Después est# el conjunto sindrom#tico que se arma para ver si cumple criterios de uno y de otro. *omparten síntomas, por eso son diagn/sticos di"erenciales. $o no sé qué tanto contacto han tenido con pacientes. $o me acuerdo de ver una paciente con un trastorno bipolar muy "lorido que decía7 ve doctora ve( st#n creciendo los edi"icios $ claramente tenía y cumplía criterios para un trastorno bipolar, pero no había ninguna duda de que era una psicosis. Desde toda la "enomenología. &sí como pacientes con una presentaci/n McuasiN neur/ticos y en un momento dicen7 Mlo que pasa es que los huesos de la cadera se me abren y se me cierranN. & veces la presentaci/n es muy obvia y a veces la presentaci/n es muy sutil y hay que estar pescando algo chiquito que por ahí el paciente
larga. os pacientes no vienen y nos cuentan que est#n escuchando voces. ormalmente, no nos cuentan que est#n escuchando voces. +n"erimos que est#n escuchando voces cuando se interceptan. 'e parece que una primera apro-imaci/n v#lida es pensarlo desde la neurosis y la psicosis y adem#s desde la "ormaci/n que ustedes tienen, porque ahí tienen mucho m#s entrenamiento. Después, una ve0 que uno de"ine esto, la cuesti/n va a ser pensar en qué tipo o subtipo de cuadro de neurosis que est# atravesado por la dimensi/n psic/tica, puede encuadrarse este paciente. Bueno yo sé que les estoy hablando con un discurso médico. osotros tenemos una "ormaci/n distinta. as en"ermedades de la medicina se clasi"ican así, los médicos tenemos una visi/n categorial, las en"ermedades est#n clasi"icadas con este en"oque. >ara mí esto es mucho m#s "amiliar que para ustedes, es una mirada desde lo médico. 'e parece que es bueno que ustedes sumen algo de esto, les va a servir en la pr#ctica para poder estar en comunicaci/n con otros pro"esionales de la salud. o otro que les digo es que cambiaron muchas cosas en la &rgentina, no sé cu#nto est#n al tanto de la nueva ley de salud mental, hay cambios sustanciales y eso los va a a"ectar directamente en la pr#ctica clínica. a situaci/n en la que est#bamos antes para indicar una internaci/n o cualquier otra intervenci/n es distinta de la que tenemos ahora, los psic/logos también cambian su situaci/n y me parece que se van a encontrar en situaciones donde van a necesitar justi"icar con mucho m#s detalle y precisi/n algunas situaciones. %Bueno alguna pregunta m#s( es hablé mucho, gracias por haber venido. os vemos la semana que viene para ver estas categorías m#s en detalle.
Desgrabaci/n y stablecimiento del e-to7 Pabriela &rca
