2.1 Definisi Hipoglokemia (kadar glukosa darah yang abnormal rendah) terjadi kalau kadar glukosa darah turun di bawah 50 hingga 60 mg/dl. (Brunner, 2001). Hipoglikemi adalah keadaan dengan kadar glukosa di bawah 60 mg/dl, yang merupakan komplikasi potensial terapi insulin atau obat hipoglikemia oral (Hudak/galu). Hipoglikemi adalah suatu keadaan di mana kadar gula darah hingga dibawah 60 mg/dl secara abnormal rendah (http:/www.Indonesiasehat.com). 2.2 Klasifikasi a. Hipoglikemia Ringan Ketika kadar glukosa darah menurut, sistem saraf dan terangsang. Pelimpahan adrenalin ke dalam darah menyebabakan menyebabakan gejala seperti perspirasi, tremor, takikardi, palpitasi, kegelisahan kegelisahan dan rasa lapar. b. Hipoglikemia Sedang Penurunan kadar glukosa darah menyebabkan sel-sel otak tidak memperoleh cukup bahan bakar untuk bekerja dengan baik. Tanda-tanda gangguan fungsi pada sistem saraf pusat mencakup ketidakmampuan berkosentrasi, sakit kepala, vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, patirasa di bawah bibir serta lidah, bicara pelo, gerakan tidak terkooordinasi, perubahan emosional, perilaku yang tidak rasional, penglihatan ganda dan perasaan ingin pingsan. Kombinasi semua ini (disamping gejala adregenik) dapat terjadi hipoglikemia sedang. c. Hipoglikemi Berat Fungsi sistem saraf pusat mengalami gangguan gangguan yang sangat berat sehingga pasien memerlukan pertolongan orang lain untuk mengatasi hipoglikemia yang dideritanya. Gejalanya
dapat mencakup perilaaku yang mengalami diorientasi, serangan kejang, sulit dibangunkan dari tidur atau bahkan kehilangan kesadaraan. 2.3 a. b. c. d.
Etiologi Pengobatan DM Penderita DM berat Konsumsi makan terlalu rendah Auto imun
2.4 Patofisiologi Pada waktu makan cukup tersedia sumber energi yang diserap dari usus. Kelebihan energi di simpan sebaagai makromelekul dan di namakan fase anabolik. 60% dari glukosa yang di serap usus dengan pengaaruh insulin akan di simpan di hati sebagai glikogen, sebagiandari sisanya akan disimpan di jaringan lemak dan otot sebagai glikogen juga, sebagian lagi dari glukosa akan mengalami metabolisme an aerob maupun gerak untuk energi seluruh jaringan tubuh terutama otak. Sekitar 70% pemakaian glukosa berlangsung di otak. Otak tidak dapat menggunakan asam lemak bebas sebagai sumber energi. Pencernaan dan penyerapan protein akan menimbulkan peningkatan asam amino didalam darah dengan bantuan insulin akan di simpan di hati dan otot sebagai protein. Selama hemoistasis glukosa tersebut diatas berjalan, hipoglikemia akan terjadi jika hati tidak mampu memproduksi glukosa karena penurunan bahan pembentukan glukosa. Hipoglikemia juga akan terjadi jika penurunan glukosa darah yang mendadak.
2.5
WOC
Konsumsi
Penderita
Pengobatan DM
makan terlalu
autoimun
DM berat
rendah
Kadar
Penggunaa
glukosa akit
Penggunaan
n insulin
dalam darah
sulfoniluria
yang tinggi
menurun
yg tinggi
Sel” pankreas
Kelenjar
Antibodi
tidak
adrenal tidak
menyerang
membentuk
menghasilkan
glukagon secara normal
efinefrin secara normal/rendah. Kadar insulin meningkat
Sekresi insulin
Kadar gula darah
menurun
menurun Glukagon menurun
Kadar gula darah menurun
Glukagon menurun
Hipoglikemia Gangguan pada
Glukosa di otak menurun
sistem saraf
Penurunan respon adregenik
Ketidakmampuan Penurunan
Kehilangan
limpahan adrenalin
kesadaran
Energi di sel-sel otak
berkosentrasi, sakit
menurun
kepala, vertigo, konfusi,
/disorientasi
penurunan daya ingat,
Banyak
gangguan penglihatan.
berkeringat Lemah, poliphagia, kegelisahan, perspirasi,
MK: Resti
takikardi.
kekuranga n volume cairan.
MK: kelemahan
MK: perubahan sistem sensori perseptual
2.6 Manifestasi Gejala hipoglikemia dapat terjadi mendadak dan tanpa terduga sebelumnya. Kombinasi semua gejala tersebut dapat bervariasi antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya. Sampai derajad tertentu, gejala ini dapat berhubungan dengan tingkat penurunan kadar glukosa darah yang sebenarnya atau dengan kecepatan penurunan kadar tersebut. Sebagai contoh pasien yang biasanya memiliki glukosa darah dalam kisaran hipergglikemia (misalnya sekitar 200-an atau lebih) dapt merasakan gejala hipoglikemia (adrenergik) kalau glukosa darahnya tiba-tiba turun hingga 120mg/dl (6,6 mmol/L) atau kurang. Sebaliknya pasien yang biasanya memiliki kadar glukosa darah yang rendah namun masih berada dalam rentang normal dapat tetap asimtomatik meskipun kadar glukosa darahnya turun secara perlahan-lahan sampai di bawah 50 mg/dl (2,7 mmol/L) Faktor lain yang berperan dalam menimbulkan perubahanperubahan gejala hipoglikemia adalah penurunan respon hormonal (adrenergik) terhadap hipoglikemia. Keadaan ini terjadi pada sebagian yang telah menderita diabetes selama bertahun-yahun. Penurunan respon adrenergik tersebut dapat berhubungan dengan salah satu komplikasi kronis diabetes yaitu neuropati otonom. Dengan penurunan kadar glukosa sel darah tumpahan adrenalin yang normal tidak terjadi. Pasien tidak merasakan gejala adrenegrik yang lazim sperti perspirasi dan perasaan lemah. Keadaan hipoglikemia ini mungkin baru terdeteksi setelah timbul gangguan sistem saraf pusat yang sedang atau berat. Yang mengesankan adalah bahwa pasien-pasien ini melakukan pemantauan glukosa darahnya secara teratur dan sering khususnya sebelum mengemudikan kendaraan atau melakukan pekerjaan berbahaya lainnya. 2.7 Penatalaksanaan a. Penanganan
Penanganan harus segera diberikan bila terjadi hipoglikemia. Rekomendasi biasanya berupa pemberian 10 hingga 15 gr gula yang bekerja cepat per oral: - 2-4 tablet glukosa yang dapat di beli dirumah obat/apotik - 4-6 ons sari buah atau teh manis - 6-10 butir permen khusus atau permen pemanis lainnya - 2-3 sendok teh madu Gula buah dalam sari buah cukup mengandung karbohidrat sederhana yang dapat menaikkan kadar glukosa darah. Penambahan gula dapat menimbulkan kenaikan tajam kadar glukosa darah dan pasien dapat mengalami hiperglikemia beberapa jam. Apabila gejala bertahan selama lebih dari 10 hingga 15 menit sesudah terapi pendahuluan, ulangi terapi tersebut. Stelah gejalanya berkurang berikan makanan cemilan yang banyak mengandung protein dan pati (seperti cracker dengan keju atau susu) kecuali jika pasien berencana untuk makan atau makan cemilan dalam waktu 30 hingga 60 menit menurut jadwal makannya. Pasien harus diberitahukan agar tidak mengkonsumsi makanan penutup mulut yang tinggi kalori dan tinggi lemak ( seperti kue-kue kering, tarcis, cakes, donat, es cream) untuk mengatasi hipoglikemia yang dialaminya. b. Penangan Hipoglikemia Berat Bagi pasien yang tidak sadarkan diri tidak mampu menelan atau menolak terapi, preparat glukagon 1 mg dapat disuntikan secara sub kutan atau intra muskular. Setelah penyuntikan glukagon pasien kembali sadar dalam waktu 20 menit.
2.8 Komplikasi a. Kerusakan otak b. Koma c. Kematian 2.9 Asuhan Keperwatan Secara Teori pada Hipoglikemia a. Pengkajian 1. Identitas diri : meliputi nama, umur, suku/bangsa, status perkawinan, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, catatan kedatangan: kursi roda atau ambulans atau barankar. Identitas keluarga yang dapat dihubungi : nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat, atau mungkin menjadi sumber informasi. 2. Riwayat kesehatan sekarang Keluhan utama: klien merasakan kelemahan, pusing Sifat keluhan : kelemahan dirasakan terus menerus 3. Riwayat kesehatan terdahulu Apakah ada riwayat tentang penyakit endokrin sebelumnya. 4. Riwayat kesehatan keluarga apakah ada riwayat keluarga yang mempunyai penyakit seperti yang diderita oleh pasien. 5. Data dasar pengkajian Aktifitas/istirahat Tanda : pasien mungkin akan merasa kelemahan, pusing, dan kehilangan kesadaran. Sirkulasi Tanda : Takikardia Perubahan tekanan darah posturnal : hipertensi Nadi yang menurun/tidak ada Distrimia
Neurosensori Gejala : pusing/pening
Sakit kepala Kesemutan Gangguan penglihatan Tanda : disorientasi : mengantuk, letargi, stupor/koma (tahap lanjut) Gangguan memori (baru masa lalu); kacau mental Refleks tendon dalam (RTD) menurun (koma) Aktivitas kejang ( tahap lanjut dari DKA) Nyeri/keamanan Gejala : abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat) Tanda : wajah meringis dengan palpitasi ; tampak sangat hati-hati
Keamanan Tanda : demam, Deafonesis Menurunnya kekuatan umum/rentang gerak Kulit rusak, lesi/ulserasi Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam) Pemeriksaan Diagnostik Tes glukosa darah melalui finger – stick Hemoglobin glikosilat bisa normal atau tinggi Lipid serum bisa normal atau abnormal Keton biasa negative atau positif Dasar diagnosis terbukti hipoglikemi dipakai trias whipple : Hipoglikemi dengan gejala – gejala syaraf pusat, psikiatrik, vasomotrik. Penentuan kadar glukosa darah berulang ditemukan dengan harga < 50mg %. Gejala akan hilang dengan pemberian glukosa. 6. Pengkajian A,B,C,D A = Airway (pernapasan)
Pernapasan pada pasien hipoglikemia biasanya tidak normal. (N:HR:16-24x/i) B = Breathing C = Circulation Pada pasien hipoglikemia biasanya terjadi peningkatan tekanan darah. (N:TD: 110 /70 -120/80 mmhg). D = Disability Pada pasien hipoglikemia adanya gangguan pada GCS nya khususnya pada eyes dimana pasien hipoglikemia terjadi penurunan penglihatan. b. Diagnosa yang Mungkin Muncul 1. Resti perubahan sensori-perceptual (penglihatan, keseimbangan, mental, kesadaran) berhubungan dengan penurunan daya ingat, gangguan fungsi pada sistem saraf pusat. 2. Kelelahan berhubungan dengan hipoglikemi pada otot. 3. Resti kekurangan volume cairan/elektrolit berhubungan dengan peningkatan pengeluaran keringat.
N o 1
c. NCP Diagnosa Keperwatan Resti perubahan sensoriperceptual (penglihatan, keseimbangan , mental, kesadaran) berhubungan dengan penurunan daya ingat, gangguan fungsi pada sistem saraf pusat.
Tujuan Setelah dilakukan intervensi keperwata n selama 3x24 jam diharapkan Resti terhadap perubahan sensori tidak terjadi.
Kriteria hasil
Intervensi
Mempertahanka Mandiri : n tingkat mental Pantau yang biasanya. tandaMengenali dan tanda vital mengkompensasi dan status adanya mental. kerusakan Pelihara sensori. aktivitas rutin pasien sekosisten mungkin, dorong untuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai kemampuan nya. Lindungi pasien dari cedera (gunakan pengikat) ketika tingkat kesadaran pasien terganggu. Evaluasi lapang pandang
penglihatan sesuai dengan indikasi. Kolaborasi : Berikan pengobatan a sesuai indikasi.
HIPOGLIKEMIA PENGERTIAN Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa darah < 60 mg/dL ,atau kadar glukosa darah ,<80 mg/dL,dengan gejala klinis ,hipoglikemia pada DM terjasi karena; • Kelebihan obat / dosis obat ; terutama insulin ,atau obat hipoglikem ia oral • Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun ; gagal ginjal kronik pasca persalinan • Asupan makan tidak adekuat ; jumlah kalori atau waktu makan tidak tepat • Kegiatan jasmani berlebihan DIAGNOSIS GEJALA DAN TANDA KLINIS ; • Stadium parasimpatik ; lapar,mual,tekanan darah turun • Stadium gangguan otak ringan ; lemah lesu ,sulit bicara ,kesulitan menghitung sementara • Stadium simpatik; keringat dingin pada muka ,bibir atau tangan gemetar • Stadium gangguan otak berat ;tidak sadar,dengan atau tanpa kejang ANAMNESIA ; • Penggunan preparat insulin atau obat hipoglemik oral ; dosis terakhir ,waktu pemakaian terakhir ,perubahan dosis. • Waktu makan terakhir ,jumlah asupan gizi • Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya • Lama menderita DM ,komplikasi DM • Penyakit penyerta :ginjal ,hati, dll. • Penggunaan obat sistematik lainnya ; penghambat adrenergikB ,dll Pemeriksaan fisik ; pucat,diaphoresis,tekanan darah ,frekuensi denyut jantung ,penurunan kesadaran ,deficit neurologik fokal transient. Trias whipple untuk hipoglikemia secara umum; 1,gejala yang konsisten dengan hipoglikemia 2,kadar glukosa plasma rendah 3,Gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat. DIAGNOSIS BANDING Hipoglikemia karena : • Obat ;
o ( sering ); insulin ,sulfonlurea,alcohol, o ( kadang) ; kinin ,pentamidine o (jarang ) ; salisilat ,sulfonamide. • Hiperinsulinisme endogen ; insulinoma ,kelainan sel B jenis lain ,sekretagogue ( sulfonylurea ),autoimun,sekresi insulin ektopik • Penyakit kritis: gagal hati ,gagal ginjal ,sepsis ,starvasi dan inasasi • Defisiensi endokrin; kortisol,growth hormone ,glukagon ,epnefrin • Tumor non-sel B ;sarkoma ,tumor adrenokortikal,hepatoma ,leukemia ,limfoma ,melanoma • Pasca – prandial; reaktif ( setelah operasi gaster) ,diinduksi alcohol PEMERIKSAAN PENUNJANG Kadar glukosa darah (GD) ,tes fungsi ginjal ,tes fungsi hati ,C- peptide TERAPI Stadium permulaan ( sadar ) • Berikan gula murni 30 gram ( 2 sendok makan ) atau sirop /permen atau gula murni ( bukan pemanis pengganti gula atau gula diit /gula diabetes ) dan makanan yang mengandung karbohidrat • Hentikan obat hipoglikemik sementara • Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam • Pertahankan GD sekitar 200 mg/dL ( bila sebelumnya tidak sadar) • Cari penyebab Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga hipoglikemia ); 1) Diberikan larutan destrosa 40% sebanyak 2 flakon (=50 mL)bolus intra vena , 2) Diberikan cairan dekstrosa 10 % per infuse ,6 jam perkolf 3) Periksa GD sewaktu (GDs) ,kalau memungkinkan dengan glukometer ; • Bila GDs < 50 mg /dL-- + bolus dekstrosa 40% 50 % ml IV • Bila GDs < 100 mg /dL --+ bolus dekstrosa 40 % 25 % mL IV 4) periksa GDs setiap satu jam setelah pemberian dekstrosa 40% • bila GDs < 50 mg/dL -- + bolus dekstrosa 40 % 50 mL IV • bila GDs <100 mg/dL -- +bolus dekstrosa 40 % 25 mL IV • bila GDs 100 – 200 mg /dL -- tanpa bolus dekstrosa 40 % • bila GDs > 200 mg/dL – pertimbangan menurunkan kecepatam drip dekstrosa 10 % 5) Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 berturut –turut ,pemantauan GDs setiap 2 jam ,dengan protocol sesuai diatas ,bila GDs >200 mg/dL – pertimbangkan mengganti infuse dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0,9 % 6) Bila GDs >100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut- turut ,pemantauan GDs setiap 4 jam ,dengan protocol sesuai diatas .bila GDs > 200 mg/dL – pertimbangkan mengganti infuse dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0.9 % 7) Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut ,slinding scale setiap 6 jam : GD ---- RI ( mg/dL ) (unit, subkutan ) <200 0 200-250 5 250-300 10 300-350 15 >350 20
8) bila hipoglikemia belum teratasi ,dipertimbangkan pemberian antagonis insulin seperti ; adrenalin ,kortison dosis tinggi ,atau glikagon 0,5-1 mg IV / IM ( bila penyebabnya insulin ) 9) bila pasien belum sadar ,GDs sekitar 200 mg / dL .hidrokortison 100 mgper 4 jam selama 12 jam atau deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol 1,5 - 2 g/kgBB IV setiap 6-8 jam ,cari penyebab lain penurunan kesadaran KOMPLIKASI Kerusakan otak ,koma ,kematian
