BAB I PENDAHULUAN
Granuloma merupakan lesi vaskular jinak yang paling sering terjadi pada kulit atau membran mukosa yang tampak sebagai papul atau nodul vaskular yang tumbuh dengan cepat. Granuloma atau biasa juga disebut hemangioma kapiler lobular (lobular (lobular capillary hemangioma) hemangioma) atau granuloma telangiektatik ( granuloma granuloma telangiectaticum) telangiectaticum) yaitu lesi vaskuler yang berkembang dengan cepat atau merupakan suatu hemangioma tipe kapiler yang berhubungan dengan trauma sebelumnya. Sebenarnya lesi tersebut diduga disebabkan oleh infeksi bakteri, namun etiologi pasti belum diketahui dan sering didahului oleh trauma. Granuloma secara klinis tampak sebagai lesi polypoid atau exophytic merupakan hal yang membedakan granuloma dari sebagian besar tumor ganas pembuluh darah. Meskipun granuloma mungkin multipel (terutama pada kulit) dan sering terjadi nekrosis. Granuloma biasanya lesi soliter namun dapat terjadi di berbagai tempat. Lebih dari 60% dari semua lesi berkembang di kepala dan leher. Sering mengenai muka, jari, gingival, membrane mukosa dan daerah lain yang mudah terkena trauma. Granuloma piogenik dapat terjadi pada semua umur, tetapi sering terjadi pada umur dewasa muda. Granuloma berupa papul atau nodul vaskuler, lunak, warna kemerahan, terlihat seperti daging mentah, mudah berdarah jika kena trauma ringan. Permukaan lesi awalnya tipis/halus dengan epidermis yang utuh, tidak ada pulsasi, tidak sakit dan keluhan utama penderita adalah perdarahan atau lesi yang berulang. Pada keadaan lanjut, jika terjadi perdarahan, permukaan lesi akan mengalami ulserasi superfisial dan krusta. Bila tidak ditangani maka lesi granuloma cenderung menetap. Pada granuloma yang kecil dan superfisial dapat terjadi regresi spontan. Penanganan Granuloma meliputi bedah eksisi, kauterisasi, kuretase, dan laser.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi
Granuloma adalah suatu tumor vaskuler benigna yang didapat pada kulit atau membran mukosa yang tampak sebagai papul atau nodul vaskular yang cepat tumbuh. Granuloma merupakan bentukan yang kecil, benjolan kemerahan pada kulit yang mudah berdarah karena jumlah pembuluh darah yang banyak secara abnormal. Granuloma adalah pertumbuhan kulit yang relatif umum yang muncul sebagai massa merah terang. Hal ini kadang-kadang disebut 'granuloma telangiectaticum'. Permukaannya seperti ”raspberry” atau seperti daging mentah cincang. Meskipun mereka jinak (non-cancer ), granuloma dapat menyebabkan masalah ketidaknyamanan dan pendarahan yang banyak. Granuloma atau biasa juga disebut hemangioma kapiler lobular (lobular capillary hemangioma) atau granuloma telangiektatik ( granuloma telangiectaticum) adalah lesi vaskuler yang berkembang dengan cepat atau merupakan suatu hemangioma tipe kapiler yang berhubungan dengan trauma sebelumnya. Epidemiologi
Rata-rata frekuensi granuloma di Amerika Serikat sebesar 0,5% dari lesi kulit pada bayi dan anak-anak dan juga ditemukan di mukosa rongga mulut sebanyak 2% dari wanita hamil. Granuloma sering tidak menunjukkan gejala kecuali berupa nyeri ringan dan kecenderungan mengalami perdarahan dengan sedikit trauma atau bahkan tidak ada trauma sama sekali. Granuloma tergolong jinak dan mudah diobati. Tidak ada perbedaan ras yang signifikan pada insiden terjadinya granuloma. Studi dari 178 pasien yang berusia <17 tahun melaporkan rasio laki-laki dibanding perempuan sebagai 3:2. Wanita lebih sering terkena daripada pria. Dapat terjadi pada semua umur namun jarang pada anak-anak kurang dari 6 bulan. Sering terjadi pada umur rata-rata 6 - 7 tahun dan dewasa muda. Sering mengenai muka, jari, gingiva dan daerah lain yang mudah terkena trauma. Etiologi
Penyebab pasti granuloma belum diketahui, tetapi biasanya timbul didahului oleh trauma. Granuloma biasanya terjadi pada tangan, lengan, atau wajah. Awalnya, granuloma yang diduga
disebabkan oleh infeksi bakteri seperti Staphylococcus aureus yang sering terdapat di dalam lesi, namun belum dapat dibuktikan keterkaitan langsung jenis bakteri tersebut dengan terjadinya granuloma pada membran mukosa. Beberapa etiologi lain yang diduga berperan menjadi penyebab granuloma seperti pengaruh hormonal karena sering terjadi pada 5% kehamilan dan jarang berhubungan dengan kontrasepsi oral. Induksi obat-obatan karena ditemukan adanya lesi multiple kadang-kadang berkembang pada pasien retinoid sistemik (acitretin atau isotretinoin) atau inhibitor protease, atau karena kelainan pembuluh darah mikroskopis yang mendasari Patofisiologi
Meskipun sebagian besar pasien (74,2%) tidak memiliki kelainan kulit yang mendasari namun dalam banyak kasus, terdapat riwayat trauma sebelumnya yang terjadi di tempat lesi. Sejumlah besar lesi dapat terjadi akibat kerusakan pada area kulit yang menyebar oleh luka bakar atau trauma lainnya. Mekanisme sintesis nitrit oksida diperkirakan berkontribusi mempengaruhi terjadinya angiogenesis dan pertumbuhan yang cepat dari granuloma namun patofisiologi spesifik dari lesi ini tidak diketahui. Meskipun disebut sebagai penyakit infeksi, penyebab granuloma tidak diketahui. Kebanyakan teori-teori tentang patogenesis seperti berkembangnya sel-sel hiperplastik atau sebagai respons neovascular berupa stimulus angiogenik dengan ketidakseimbangan promotor dan inhibitor. Faktor pertumbuhan angiogenik seperti faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) dan decorin, faktor transkripsi (pATF2 dan pSTAT3), dan jalur transduksi sinyal (MAPK) yang diekspresikan dalam granuloma diduga dapat mempengaruhi terjadinya granuloma, namun peran pasti belum diketahui. Trauma telah diusulkan sebagai pemicu, meskipun hanya 7 sampai 23 persen pasien dengan granuloma melaporkan lokasi cedera sebelumnya. Dalam serangkaian pasien dengan granuloma periungual atau subungual, trauma lokal (misalnya, trauma mekanik akut, onycholysis, atau manipulasi kuku kronis) dilaporkan di 58 persen dari kasus-kasus. Mekanisme yang tepat untuk mekanisme perkembangan granuloma (hemangioma kapiler lobular) tidak diketahui. Trauma, pengaruh hormonal, virus onkogen, penyakit malformasi arteriovenosa mikroskopis yang mendasari, produksi faktor pertumbuhan angiogenik, dan kelainan sitogenetika semuanya telah didalilkan berperan. Yang berlebih dari faktor transkripsi P-ATF2 dan STAT3 juga mungkin memainkan peran dalam tumorigenesis. Sintesis oksida nitrat endotel (eNOS), CD34, dan ekspresi CD105/endoglin merupakan penanda angiogenesis pada granuloma.
Tanda dan Gejala
Benjolan pembuluh darah merah kecil yang mudah berdarah. Sering terjadi pada tempat lesi yang baru terjadi. Terlihat paling sering di tangan, lengan, dan wajah. Granuloma dapat terjadi setelah trauma fisik yang kecil atau luka bakar sebelum lesi berkembang. Granuloma berupa papul atau nodul vaskuler, lunak, warna kemerahan, terlihat seperti daging mentah, mudah berdarah jika kena trauma ringan. Permukaan lesi awalnya tipis/halus dengan epidermis yang utuh, tidak ada pulsasi, tidak sakit dan keluhan utama penderita adalah perdarahan yang berulang. Pada keadaan lanjut, jika terjadi perdarahan, permukaan lesi ulserasi superfisial dan krusta. Lesi biasanya muncul pertama kali pada tempat asal yang berukuran kecil berwarna merah, kecoklatan-merah atau biru-hitam yang tumbuh cepat selama beberapa hari sampai minggu dengan diameter antara 2 mm dan 2 cm. Kadang-kadang mereka mungkin mencapai hingga 5 cm. Mereka mudah berdarah dan dapat membentuk ulserasi dan membentuk luka berkrusta. Biasanya lesi tunggal, tetapi dalam kasus yang jarang kelompok lesi multiple dapat berkembang. Lesi yang paling sering muncul di kepala, leher, tubuh bagian atas dan tangan (terutama jari) dan kaki. Varian granuloma pada kehamilan paling sering terjadi pada permukaan mukosa di dalam mulut. Kondisi ini biasanya tidak nyeri dengan kebanyakan pasien terutama mengeluh perdarahan berulang dari lesi. Granuloma yang paling berkembang dengan cepat. Durasi ratarata pada saat diagnosis adalah sekitar <3 bulan. Jika lesi telah ada lebih dari 6 bulan, kemungkinan meningkat menjadi keganasan kulit. Hampir semua granuloma mudah berdarah. Jika lesi tidak berdarah dengan garukan ringan, diagnosis granuloma tidak mungkin. Granuloma oral dapat berkembang selama atau setelah trimester pertama kehamilan. Memeriksa dan mengidentifikasi secara tepat lesi kehamilan untuk menghindari overtreatment dan misdiagnosis. Lesi ini umumnya tidak berbahaya pada kehamilan,. Namun, induksi persalinan karena
perdarahan
yang
tidak
terkendali
dari
lesi
gusi
telah
dilaporkan.
Granuloma bisa kambuh setelah pengobatan bedah. Hal ini lebih mungkin ketika mereka tidak lengkap diangkat, namun kekambuhan juga mungkin terjadi setelah operasi pengangkatan secara lengkap (tidak ada lesi yang tertinggal). Granuloma lebih mungkin kambuh setelah pengangkatan secara keseluruhan dan electrodesiccation dari dasar daripada setelah eksisi bedah. Facial
piogenik granuloma seperti luka yang terjadi selama terapi retinoid oral isotretinoin telah dilaporkan. Granuloma muncul sebagai nodul halus dan lembut, dengan atau tanpa krusta, dan mereka mungkin memiliki warna merah terang atau gelap. Mereka biasanya soliter, juga batas yang jelas, berbentuk kubah, dengan diameter 1-10 mm, dan sessile atau pedunkulata.Pada anakanak, granuloma paling sering terletak di kepala dan leher (62,4%) dan, dalam urutan frekuensi menurun, pada tubuh (19,7%), ekstremitas atas (12,9%), dan ekstremitas bawah (5%). Sebagian besar (88,2%) terjadi pada kulit, dan sisanya melibatkan selaput lendir rongga mulut dan konjungtiva. Pada wanita hamil, granuloma yang paling sering ditemukan pada mukosa gingiva, tetapi mereka telah dikenal untuk muncul di daerah non oral seperti jari-jari dan lipatan inguinal. Granuloma mungkin terjadi dalam port-wine stain, adanya tanda lahir vaskuler di area granuloma mungkin signifikan. Diagnosis
Dokter biasanya dapat mendiagnosis kondisi ini dengan hanya melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik. Namun, biopsi kulit mungkin diperlukan untuk mengkonfirmasikan diagnosis. Dari pemeriksaan histopatologis biasanya akan didapatkan temuan berupa proliferasi dari kapiler dengan sel endotel yang menonjol dan tertanam dalam stroma edematous gelatinous dalam karakteristik konfigurasi lobular. Epidermis umumnya terkikis/erosi. Juga tampak infiltrat yang padat dan jaringan granulasi dengan leukosit polimorfonuklear. Hiperproliferasi epidermis biasanya terdapat di pinggiran pertumbuhan pembuluh darah yang menghasilkan collarette epidermis. Terapi
Granuloma kecil dapat hilang dengan sendirinya dan tidak membutuhkan pengobatan. Pada granuloma yang kecil dan superfisial dapat terjadi regresi spontan. Namun lesi yang lebih besar terkadang membutuhkan operasi, elektrokauter, pembekuan, atau laser. Bila tidak ditangani maka lesi granuloma cenderung menetap. Granuloma pada wanita hamil dapat hilang dengan sendiri setelah melahirkan. Jika disebabkan karena induksi obat, granuloma biasanya akan menghilang
ketika
menghilangkannya :
obat
dihentikan.
Ada
beberapa
metode
yang
digunakan
untuk
• Kuret dan cauterisation: lesi dikerok dengan kuret dan pembuluh darah dikauter untuk mengurangi
kemungkinan
pertumbuhan
kembali
• Pembedahan laser bisa digunakan untuk menghilangkan lesi dan membakar dasar, atau pulse dye
laser
•Cryotherapy
dapat
digunakan
mungkin
untuk cocok
mengecilkan untuk
lesi lesi
kecil kecil
• Kauterisasi kimia menggunakan perak nitrat • Imiquimod telah dilaporkan efektif dan mungkin sangat berguna pada anak-anak
Kekambuhan setelah perawatan adalah hal yang umum terjadi karena pembuluh darahberjalan memanjang jauh ke dalam dermis dengan cara seperti kerucut. Dalam kasus ini, metode pengangkatan yang paling efektif adalah untuk memotong daerah yang terkena (eksisi) secara lengkap tak tersisa, yang kemudian ditutup dengan jahitan. Pengobatan granuloma paling sering terdiri dari pengangkatan keseluruhan lesi dan elektrokauter atau bedah eksisi dengan penutupan primer. Pengangkatan lesi diindikasikan untuk perdarahan akibat trauma, ketidaknyamanan, gangguan kosmetik, dan diagnostik biopsi. Lesi dapat benar-benar diangkat selama biopsi. Untuk lesi soliter, eksisi dan elektrokauter dengan anestesi lokal adalah pilihan pengobatan. Untuk memberikan angka kesembuhan yang memadai, semua jaringan granulasi vaskular harus dihilangkan atau dikauter. Untuk lesi yang besar atau berulang, eksisi bedah dengan penutupan primer mungkin lebih efektif. Satu studi melaporkan tingkat kekambuhan 43,5% pada 23 lesi diobati dengan eksisi (intradermal) dan kauter atau kauter saja. Lesi dirawat oleh eksisi kulit secra full-thickness dan penutupan luka linear tidak terulang kembali. Terapi dengan laser pulsed-dye pada vaskular secara khusus 585 nm sangat selektif, biasanya tidak memerlukan anestesi, dan menghasilkan hasil kosmetik yang sangat baik. Laser pulsed-dye bekerja cukup baik untuk granuloma intraoral, seperti pada wanita hamil. Walaupun pengobatan layak, perawatan selama kehamilan tidak diperlukan karena lesi dapat kambuh selama kehamilan dan umumnya sembuh dengan melahirkan. Berbagai laser lainnya juga telah terbukti efektif dalam mengobati granuloma.
Cryotherapy atau perak terapi nitrat mungkin efektif untuk lesi yang sangat kecil, namun, pengobatan dengan tingkat kegagalan yang tinggi. Meskipun nekrosis, bau busuk, dan drainase purulen tercatat kadang-kadang terdapat pada granuloma, terapi antibiotik jarang diperlukan. Perawatan dilakukan secara rawat jalan setelah pengangkatan granuloma, perawatan luka secara rutin merupakan hal yang diperlukan. Kunjungan tindak lanjut diperlukan jika terjadi lesi berulang. Jika terjadi lesi berulang dan histopatologi menunjukkan diagnosis, lesi berulang dapat diobati dengan salah satu modalitas dibahas sebelumnya, termasuk hanya mengulangi terapi awal. Komplikasi
Perdarahan dari lesi
Kekambuhan pada lokasi asli/ awal dari lesi yang telah diobati
Infeksi sekunder yang signifikan (sangat jarang)
Kekambuhan lesi satelit multiple pada daerah yang mengelilingi lesi awal
pembentukan bekas luka/scar superfisia Granuloma oral o Sebuah granuloma oral dapat berkembang selama atau setelah trimester pertama kehamilan. o Biasanya, sebuah granuloma oral merupakan massa yang tumbuh secara lambat dari awal, setelah eksisi, tidak meninggalkan cacat besar dalam periodontium yang memerlukan perbaikan bedah. o Jarang, tumor besar yang tumbuh dengan cepat dapat menghasilkan perdarahan yang signifikan.
Prognosa
Prognosis sangat baik setelah operasi pengangkatan sederhana dan perawatan luka. Granuloma yang paling dapat diangkat, tetapi jaringan parut mungkin muncul setelah pengobatan. Terdapat peluang bahwa granuloma akan kembali jika granuloma seluruh tidak hancur selama pengobatan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Pierson
JC.
Pyogenic
Granuloma
(Lobular
Capillary
Hemangioma).
http://www.emedicine.com/emerg/topic753.htm . Accessed on February 27, 2013.
Available
at
2. Pyogenic granuloma. Available at http://health.yahoo.com/health/ency/adam/
001464/treatment.
Accessed on February 27, 2013.
3. Holbe HC, Frosch PJ, Herbst RA. Surgical Pearl: Ligation of the base of pyogenic granuloma-An atraumatic, simple and cost-effective procedure. J Am Acad Dermatol 2003;49:509-10.
4. Koh HK, Bhawan J. Tumors of the skin. In: Moschella SL, Hurley HJ, eds. Dermatology, 3rd ed. Phialdelphia: W.B.Saunders company, 1992:1721-77.
5. MacKie RM. Soft-tissue tumours. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, eds. Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of dermatology, 6th ed. London:Blackwell Science, 1998:2347-55.
6. Grevelink SV, Mulliken JB. Vascular anomalies and tumors of skin and subcutaneous tissues. In: Freedberg, IM. Eisen, AZ. Wolff, K. Austen, KF. Goldsmith, L A. Katz, SI. Editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 6th ed. New York: McGraw Hill, 2003:1002-19.
7. Lichenstein
R.
Granuloma,
annulare
and
pyogenic.
Available
at
http://www.emedicine.com/emerg/topic753.htm . Accessed on February 27, 2013.
8. Naimer SA, Cohen A, Vardy D. Pyogenic granuloma of the penile shaft following circumcision. Ped Dermatol 2002;19:39-41.
9. Pyogenic
granuloma.
Available
at
http://www.aocd.org/skin/
dermatologic_diseases/pyogenic_granuloma.html. Accessed on February 27, 2013.
10. Pyogenic granuloma (Proud flesh). Available at http://www.ncemi.org/cse/cse1112.htm . Accessed on February 27, 2013.
