PEMERINTAH KABUP KAB UPA ATEN BANYUWANGI DINAS KESEHATAN KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SEPANJANG Jalan Raya Pasar no. 05 GlenmoreTelp.(0333)-821273 KodePos 68466 emal! p"s#esmas.sepan$an%&ya'oo.om GLENMORE - BANYUWANGI
KP*T*+, KP,, *PT/ P*+K+,+ +P,J,G +P,J,G R! 188.4
42.114.382018
TT,G
KRTR, P,+ P,+ R*J*K, / *PT/ P*+K+,+ +P,J,G
KP,, *PT/ P*+K+,+ +P,J,G
enman%
! a. a'a
da#
sem"a
d%anoss
penya#
dapa
dan%an
d
P"s#esmas . a'a a'a penya penya# # yan% yan% da# da# sa sa dan dan%an %an d P"s#e P"s#esma smas s a#an a#an dr"$"#a #e 9aslas r"$"#an . a' a'a a erda erdasa sar# r#an an pada pada '"r" '"r"99 a dan dan : perl perl" " mene menea ap# p#an an Kep""sa Kep""san n Kepala Kepala *PT/ *PT/ P"s#esma P"s#esmas s +epan$a +epan$an% n% enan% enan% Krera Krera Pasen R"$"#an d *PT/ P"s#esmas +epan$an%. en% en%n n%a %a
! 1. *nda *ndan% n%-" -"nd ndan an% % om omor or 25 Ta'"n a'"n 200 200 en ena an% Pela Pelaya yana nan n P" P"l l# # 2. *ndan%-"ndan% *ndan%-"ndan% omor 36 Ta'"n Ta'"n 200 enan% Kese'aan Kese'aan 3. Pera"ran ener ener Kese'aan omor 75 Ta'"n Ta'"n 2014 enan% P"sa Kese'aan asyara#a 4. Kep""sa Kep""san n ener ener #ese'a #ese'aan an R omor omor 128en.K 128en.Kes+ es+K K200 2004 4 enan% Ke$a#an /asar P"s#esmas. MEMUTUSKAN:
ene enea ap# p#an an
! KP* KP*T* T*+, +, KP, KP,, , *PT/ *PT/ P*+K P*+K+ +, ,+ + +P, +P,J, J,G G TT TT, ,G G
K+,T*
KRTR, P,+ P,+ R*J*K, / *PT/ P*+K+,+ P *+K+,+ +P,J,G ! eneap#an #rera pasen yan% 'ar"s dr dr"$"# #e 9aslas r"$ r"$"#an
K/*,
sea%amana er"an% pada lampran ! Kep""san n erla#" se$a# an%%al deap#an dan apala ada pera#a pera#an n aa" per"a' per"a'an an a#an dla#"#a dla#"#an n pera#a pera#an n sea%am sea%amana ana mesnya.
/eap#an d Glenmore
Pada an%%al 2 $an"ar 2018 KP,, *PT/ P*+K+,+ +P,J,G
,R+ PR,+T;: +.Kep.ers Penaa "da T# 1 P. 1700122 1803 1 004
,PR, 1
!
KP*T*+, *PT/ P*+K+,+ +P,J,G
R
!
<..<..42.114.382018
T,GG,
!
000 ="lan 2018
KRITERIA PASIEN YANG PERLU ATAU HARUS DIRUJUK
1. Pen%oaan aa" nda#an eren" yan% dperl"#an da# sa dla#"#an d P"s#esmas 2. em""'#an 9aslas aa" peralaan yan% da# dml# P"s#esmas aa" peralaan yan% d""'#an sedan% r"sa#. 3. Tenan%a pro9esonal (a'l) yan% da# dml# ole' P"s#esmas. 4. ,as permnaan pasen dan aa" #el"ar%a "n"# eroa d R"ma' +a# yan% d"$" 5. R"an% raa nap P"s#esmas pen"'
KP,, *PT/ P*+K+,+ +P,J,G
,R+ PR,+T;: +.Kep.ers Penaa "da T# 1 P. 1700122 1803 1 004