TRAKTUS BILIARIS •
EMBRIOLOGI DAN ANATOMI
Perkembangan duktus biliaris dan hati berasal dari divertikulum yang munculdari bagian ventral foregut. Bagian kranial menjadi hati, kaudal menjadi bagian ventral pankreas dan bagian intermediet berkembang menjadi kandung empedu. Awalnya walnya kosong, divertikulum hepatik menjadi sel yang nantinya akan rekanalisasi untuk membentuk saluran. Saluranterke Saluranterkecil“kan cil“kanalikul alikulusbili usbiliarispe arispertama rtama kali terlihat terlihat sebagai sebagai penghubun penghubung g hepatocit hepatocit primitif yang nantinyamembesar sesuai dengan hati. Banyaknya mikrovilli meningkatkan area areap perm ermukaa ukaan n
kan kanalik aliku ular lar.
!mpe !mped du
disek isekre resi si
di
kanal analik iku ulus lus
bilia iliari riss
melal elalui ui
duktus duktusint interlo erlobul bular ar "canals "canals of #ering$ #ering$ dan duktus duktus lobaris lobaris dan melalui melalui duktus duktus hepati hepatikus kus dihilum. %alam banyak kasus, duktus hepatikus komunis merupakan persatuandari duktus hepati hepatikus kus kanan kanan dan kiri, kiri, tapi tapi &'( indivi individu du tidak tidak bergab bergabung ung.. Permul Permulaan aan dari dari duktus duktus hepati hepatikus kus komuni komuniss dekat dekat dengan dengan hati, hati, tetapi tetapi selalu selalu diluar diluarhat hati. i. Panjan Panjangny gnyaa sekitar sekitar ) cm sebelum bergabung bergabung dengan dengan duktus duktus sistikusmem sistikusmembentu bentuk k duktus duktus koledokus koledokus "duktus "duktus biliaris biliaris komunis$. komunis$. %uktus %uktus koledokus koledokus bermula di ligamentum ligamentum hepatoduodenale hepatoduodenale,, melewati melewati bagian pertama duodenum dan masuk ke facies posterior pankreas sebelum memasuki duodenum. Panjang Panjangtot total al dari dari duktus duktus koledo koledokus kus sekitar sekitar * cm.+cm.+-*( *( indivi individu, du, duktus duktus pancre pancreatik atikus us bergabung dengan duktus biliaris komunismembentuk saluran sekitar cm. Segmen intraduoden intraduodenal al dari saluran tersebutdisebut tersebutdisebut ampulla ampulla hepatopank hepatopankreas reas atau ampulla ampulla /atery. tery. 0rifisiumny 0rifisiumnyaa dikeliling dikelilingioleh ioleh sfingter sfingter 0ddi.1andu 0ddi.1andung ng empedu empedu adalah organ berbentuk berbentuk pear terletak pada permukaan bawahhati diantara lobus kiri dan kanan hati. 1andung empedu dapat menampungsekitar ' m2 cairan empedu.%i dalam liga mentum hepatoduodenale, arteri hepati hepatika ka sebelah sebelah kiri kiri dari dari duktus duktusbil biliar iaris is komuni komunis, s, dan vena vena porta porta sebelah sebelah posteri posterior or dan medial.%in medial.%inding ding duktus duktus biliaris biliaris ekstrahepatik ekstrahepatik dan kandung kandung empedu empedu mengandun mengandung g jaringan jaringan fibrosa dan otot polos. 3embran mukosa mengandung kelenjar-kelenjarmukosa dan dilapisi oleh selapis sel kolumnar. 4raktus biliaris menerima persarafan parasimpatik dan simpatik. Saraf Saraf motorm motormenu enuju ju ke kandun kandung g empedu empedu dan saraf saraf sekreto sekretorik rik menuju menuju ke epitel epitel duktus duktus.. Saraf afferen afferen pada persarafan persarafan simpatis simpatis beperan beperan dalam penyampaian penyampaian rasa nyeri nyeri padakolik padakolik biliaris.
•
FISIOLOGI
Aliran Empedu
!mpedu !mpedu dihasilkan dihasilkan rata-rata '-' '-' m25hari oleh hepatocit hepatocit dan sel dalamduktu dalamduktus. s. Sekresi Sekresi aktif dari garam empedu ke kanalikulus biliaris bertanggung jawab terhadap volume empedu dan fluktuasiny fluktuasinya. a. 6a7 dan air secara pasif menyeimbang menyeimbangkan kan isosmolalitas isosmolalitas dan netralitas netralitas listrik. 2esitin dan kolesterolmasuk ke kanalikulus rata-rata tergantung dari banyaknya garam empedu yang keluar. Bilirubin dan garam garam organik lainya seperti estrogen,sulfobromophthalein disekresikan secara aktif oleh hepatocit dengan sistemtranspor yang berbeda dengan garam empedu.Sel kolumnar dari ductus menambahkan aliran kaya akan #809- dalamkanalikulus. :ni termasuk sekresi aktif dari 6a7 dan #809- dengan pompa selularyang distimulasi oleh sekretin, /:P, dan kolesis kolesistok tokini inin. n. 1 7 dan air terdistr terdistribu ibusip sipasif asif melalu melaluii duktus duktus.%i .%iant antara ara waktu waktu makan, makan, empedu disimpan dalam kandung empedu, dimanakonsentrasinya rata-rata mencapai &( per jam. 6a7dan #809- ataupun 8l- ditranspor aktif dari lumen selama absorpsi. 4iga faktor yang mempengaruhi regulasi aliran empedu; sekresi hepatik,kontraksi kandung empedu, dan resistensi sfingter 0ddi. %alam keadaandiantara waktu makan, tekanan di duktus biliaris komuni komuniss adalah adalah '- '- cm #&0,da #&0,dan n produk produksi si empedu empedu dalam dalam hati hati dialih dialihkan kan ke kandun kandung g empedu. Setelah makan, kandung empedu kontraksi, relaksasi sfingter, dan empedu keluar ke duodenum.Selama kontraksi, tekanan di dalam kandung empedu sekitar &' cm #&0 dan didalam duktus biliaris komunis '-& cm #&0.1olesistokinin adalah stimulus fisiologis utama untuk postprandial kontraksikandung empedu dan relaksasi dari sfingter, tetapi impuls vagal vagal memfa memfasili silitasi tasikej kejadi adian an ini. ini. 1olesis 1olesistok tokini inin n dikelu dikeluark arkan an ke dalam dalam aliran aliran darah darah dari dari muko mukosa sa usus ususha halu luss deng dengan an lemak lemak atau atau prod produk uk lipo lipoli liti tik k di dala dalam m lume lumen. n. Asam sam amin amino o danpolipep danpolipeptida tida kecil adalah stimulus lemah, dan karbohidra karbohidratt tidak efektif. Aliranempedu Aliranempedu selama makan meningkat dengan kembalinya garam empedu dalamsirkulasi enterohepatik dan stimulasi dari sekresi duktus oleh sekretin, /:P, dankolesistokinin. 3otilin menstimulasi pengosongan partial episodik dari kandungempedu kandungempedu diantara waktu makan. •
Garam Empedu dan Sirkulasi Enteroepatik Enteroepatik
mengandung ( bahan padat dan memiliki konsentrasigaram empedu antara &-9 mmol52.=ungsi dari garam empedu adalah "$ menginduksi aliran empedu, "&$ transporlipid, dan "9$ mengikat ion kalsium dalam empedu.!mpedu terdiri dari garam empedu, pigmen empedu, dan bahan-bahan lain yanglarut dalam larutan elektrolit alkalis yang mirip dengan getah pankreas. Sekitar'ml disekresikan setiap hari. Sebagian komponen empedu diserap ulangdalam
usus
kemudian
diekskresikan
kembali
oleh
hati
"sirkulasi
enterohepatik$.
empedudisintesis
berbagaihormon
steroid,
dari dan
kolesterol. glikosida
Bersama digitalis,
dengan asam-asam
vitamin
%,
empedu
kolesterol,
mengandung
intisiklopentanoperhidrofenantren. %ua asam empedu utama "primer$ yangterbentuk dalam hati adalah asam kolat dan asam kenodeoksikolat. %idalamkolon, bakteri mengubah asam kolat menjadi asam deoksikolat dan asamkenodeoksikolat menjadi asam litokolat. 1arena terbentuk akibat kerja bakteri,maka asam deoksikolat dan asam litokolat disebut asam empedu sekunder.1onjugasi asam-asam ini dengan glisin atau taurin terjadi dalam hati, dankonjugat yang terbentuk-misalnya asam glikokolat dan asam taurokolat-membentuk garam-garam natrium dan kalium dalam empedu yang alkalis. yaitu memiliki domain hidrofilik dan hidrofobik> salah satu permukaan molekul bersifat hidrofilik karena ikatan peptida polar dan gugus karboksil serta hidroksil terletak dipermukaan tersebut, sedangkan permukaan lain bersifat hidrofobik. %engandemikian, garam-garam empedu cenderung membentuk lempeng-lempengsilindris yang disebut misel, dengan permukaan hidrofilik ynag menghadapkeluar dan bagian tengahnya hidrofobik. %iatas konsentrasi tertentu yangdisebut konsentrasi misel kritis, semua garam empedu yang ditambahkan kedalam larutan membentuk misel. 2emak berkumpul didalam misel, dengankolesterol di pusat hidrofobik dan fosfolipid amfipatik serta monogliseridaberjajar dengan ujung hidrofilik mengarah keluar dan ekor hidrofobiknya kebagian tengah. 3isel berperan penting dalam mempertahankan lemak dalamlarutan dan membawanya ke brush boder sel epitel usus, dan disitu lemaktersebut diserap.Sembilan puluh sampai *'( garam-garam empedu diserap di usus halus.Sebagian diserap melalui difusi nonionik, tetapi sebagian besar diserap dariileum terminalis oleh suatu transpor aktif yang sangat efisien. Sisanya '-(masuk ke dalam kolon
dan diubah menjadi garam-garam deoksikolat dan asamlitokolat. 2itokolat relatif tidak larut dan sebagian besar diekskresikan dalamtinja> hanya ( yang diserap. 6amun, deoksikolat diserap. kecepatan normal sintesis garamempedu adalah .&-.) g5hari. ?umlah total garam empedu yang mengalamisiklus berulang-ulang melalui sirkulasi enterohepatik adalah sekitar 9,' g> telahdiperhitungkan bahwa jumlah total tersebut bersirkulasi dua kali per makan dan@-+ kali per hari. Apabila empedu tidak ada di usus, maka hampir '( lemakyang dimakan akan keluar melalui feses. ?uga terjadi malabsorpsi berat vitaminlarut
lemak.
Apabila
reabsorpsi
garam
empedu
dicegah
dengan
reseksi
ileumterminalis atau penyakit di bagian usus halus ini, maka lemak dalam tinja juga akan meningkat karena apabila sirkulasi enterohepatik terputus maka hati tidak dapat meningkatkan kecepatan pembentukan garam empedu untuk mengkompensasi kehilangan yang terjadi. •
Biliru!in
Sekitar &'-9 mg bilirubin diekskresi dalam empedu setiap harinya, '(berasal dari penghancuran sel darah merah di dalam sistem retikuloendotelialdan &'( berasal dari heme dan hemoprotein siklus enterohepatik. Awalnya,heme adalah hasil pemecahan hemoglobin, dan besi serta globin dibuang untukdigunakan kembali oleh organ. Biliverdin, pigmen pertama yang dihasilkan olehheme, direduksi menjadi unconjugated bilirubin, reaksi indirek bilirubin dari tesvan den Bergh. nconjugated bilirubin adalah water insoluble, yang ditranspordalam plasma berikatan dengan albumin. nconjugated bilirubin diekstraksi dari darah oleh hepatocit, dimanaberkonjugasi dengan asam glukoronil membentuk bilirubin diglukuronid, bilirubidirek yang water soluble. 1onjugasi ini dikatalisasi oleh glukoronil transferase,enCim dalam retikulum endoplasma. Bilirubin ditransportasikan dalam hepatocit oleh cystolic binding protein, yang mana mengirimkan molekul ke membrankanalikuler untuk sekresi aktif dalam saluran empedu. %alam saluran empedu,conjugated bilirubin ditransportasikan bergabung dengan misel lipid.Setelah masuk ke usus halus, bilirubin direduksi oleh bakteri usus menjadibeberapa komponen yang dikenal sebagai urobilinogen, yang dioksidasi dandirubah menjadi pigmen urobilin.
•
"ATOGENESIS BATU EM"EDU
:nsiden batu empedu meningkat sesuai dengan umur, sehingga antara umur '-@' tahun sekitar &( wanita dan '( laki-laki mengalami batu empedu.Pada '( pasien dengan batu empedu adalah jenis kolesterol, sisanya &'(adalah batu pigmen. Semua jenis batu empedu memberikan gambaran klinisyang sama. •
Batu Empedu Kolesterol
Batu empedu kolesterol merupakan hasil sekresi dari empedu hati dengankolesterol yang berlebihan. %ipicu oleh berbagai faktor, precipitat kolesterol daricairan membentuk kristal sampai batu yang makroskopik.Sebelum pubertas, penyakit ini jarang tetapi memiliki frekuensi yang samaantara perempuan dan laki-laki. Setelah pubertas, wanita lebih sering terkenadibanding
laki-laki
sampai
setelah
mempengaruhimeningkatnya
insiden
batu
multipara,supersaturasi
kolesterol
pada
menopause. empedu,
empedu,
dan
!fek
seperti peminum
hormon wanita pil
juga dengan
kontrasepsi.
0besitasmerupakan faktor risiko utama.Seperti diketahui, kolesterol merupakan water insoluble dan dalam empeduharus ditranspor dengan misel garam empedu dan fosfolipid "lesitin$. 1etikakadar kolesterol dalam empedu meningkat melebihi kapasitas garam empedu,kristal kolesterol mulai terbentuk.Sekresi garam empedu dan masuknya kolesterol ke dalam empeduberhubungan.
glikoprotein, apolipoprotein, sitokeratin$. /ariasi dari protein tersebut merupakan faktor penting dalam membedakan yang manaempedu orang yang berkembang menjadi batu.
•
Batu "i#men
Batu pigmen berwarna hitam sampai coklat tua, diameter &-' mm, dan amorf.1omposisinya gabungan dari kalsium bilirubinate, polimer bilirubin kompleks,asam empedu, dan bahan lainnya. Sekitar '( radioopaD.=aktor predisposisi adalah sirosis, stasis empedu "contoh, striktur atau dilatasiduktus biliaris komunis$, dan hemolisis kronis. Beberapa pasien dengan batupigmen memiliki peningkatan konsentrasi dari unconjugated bilirubin diempedunya. Pada mikroskop elektron memperlihatkan *( dari batu pigmenmemiliki komposisi bakteri. 1enyataan ini mengarah bahwa bakteri memilikiperan penting dalam pembentukan batu pigmen empedu, dan juga pasiendengan batu pigmen lebih sering mengalami sepsis dibanding dengan batukolesterol. Bakteri Beta glukoronidase yang mengubah bilirubin diglukuronidasesoluble menjadi unconjugated bilirubin insoluble, bergabung dengan glycocaliEmenjadi batu makroskopik.
"en$akit pada kantun# empedu dan saluran empedu •
BATU EM"EDU ASIM"TOMATIK
Prevalensi batu empedu di SA mengindikasikan bahwa hanya 9( dari manusiadengan kolelitiasis datang ke bagian bedah. Setiap tahun, sekitar &( pasiendengan batu empedu asimptomatik berkembang menjadi gejala, biasanya kolikbiliaris. Penatalaksanaan operasi dilakukan hanya pada pasien dengan gejalaklinis. Profilaksis operasi pada pasien asimptomatik, dilakukan pada; "$ batuyang besar "diameter F & cm$, karena lebih sering terjadi kolesistitis akutdibanding batu yang kecil> dan "&$ 1alsifikasi kandung empedu, karena seringberhubungan dengan karsinoma. •
KOLEDOKOLIATIASIS Penting dalam diagnosis - 6yeri biliaris - :kterus - 1olangitis episodik
Batu dalam kandung empedu atau riwayat kolesistektomiSekitar ' ( dari pasien dengan batu kandung empedu ditemukan pada saluranempedu. Batu duktus biliaris komunis biasanya berhubungan dengan batukandung empedu, tapi pada '( kasus, kandung empedu tidak ada batu.Banyaknya batu pada duktus bervariasi dari satu sampai lebih dari .Ada dua kemungkinan etiologi untuk batu duktus biliaris komunis. Penelitianmengarah bahwa kebanyakan batu kolesterol berkembang di kandung empedu dan ditemukan di duktus biliaris komunis setelah melewati duktus sistikus. Batuini disebut batu sekunder. Batu pigmen biasanya keturunan, atau lebih sering,berkembang de novo pada duktus biliaris komunis. Batu ini disebut batu duktusbiliaris komunis primer. Sekitar @( batu duktus biliaris komunis adalah batukolesterol dan )(nya adalah batu pigmen. Pada akhirnya, rata-rataberhubungan dengan banyak gambaran klinis yang berat.Pasien mungkin memiliki satu atau lebih gambaran klinis, semuanya disebabkanoleh obstruksi aliran empedu atau dengan pankreas; kolik biliari,
kolangitis,ikterus,
pankreatitis. 4etapi sebanyak '(
pasien dengan
koledokoliatiasisasimptomatik.%uktus komunis mungkin dilatasi &-9 cm proEimal dari lesi obstruksi, dan duktusyang sangat membesar berkembang pada pasien dengan tumor biliaris. Pada koledokolitiasis atau striktur biliaris, reaksi inflamasi mengurangi dilatasi, makadilatasi duktus pada koledokolitiasis lebih tidak terlihat. %ilatasi sistem duktusdalam hati dapat juga disebabkan oleh sirosis.1olik biliaris merupakan hasil dari meningkatnya tekanan biliaris akibattersumbatnya duktus komunis atau leher dari kandung empedu. Pada pasiendengan kanker pada duktus jarang memiliki nyeri yang sama dengan penyakitbatu empedu. Gam!aran Klinis A%GE&ALA
1oledokoliatiasis mungkin asimptomatik atau menghasilkan kolangitis toksik,yang berujung pada kematian. 1eseriusan penyakit tergantung pada derajatobstruksi, lamanya gejala penyakit, dan infeksi bakteri sekunder. 1olik biliaris,ikterus, atau pankreatitis.1olik biliaris dari obstruksi duktus komunis tidak dapat dipisahkan dari penyebabbatu pada kandung empedu. 6yeri dirasakan pada regio subkostal kanan,epigastrium, atau bahkan pada substernal. 6yeri menjalar ke skapula kanandapat terjadi.1oledokoliatiasis harus dipikirkan pada pasien yang menggigil, demam, atauikterus dengan kolik biliaris. Beberapa pasien mengeluh urin yang gelapwalaupun tidak ada ikterus.Pruritus biasanya hasil dari lamanya
obstruksi.
B%"EMERIKSAAN FISIK
Pasien mungkin ikterik dan toksik, dengan demam tinggi dan menggigil.1andung empedu yang teraba jarang pada pasien dengan ikterus obstruktif daribatu duktus biliaris komunis. 6yeri pada abdomen kuadran kanan atas mungkin ada tapi tidak sering seperti pada kolesistitis akut, peptic ulcer perforasi, ataupankreatitis akut. #epatomegali mungkin terjadi. '%"EMERIKSAAN LABORATORIUM
Pada kolangitis, biasa ada leukositosis sampai '.-&.5ul. Peningkatanserum bilirubin sering terjadi pada &) jam setelah onset gejala. 6ilai absolutnyadibawah mg5dl, dan sering antara &-) mg5dl. Bilirubin direk melebihi bilirubinindirek, tetapi pada akhirnya meningkat juga pada kebanyakan kasus. 6ilaibilirubin tidak sampai tinggi sekali seperti pada tumor maligna karena biasanyaobstruksi inkomplit dan sementara. =aktanya, ikterus fluktuatif karakteristikuntuk koledokolitiasis, dan dibedakan antara obstruksi benigna dan maligna.6ilai alkali fosfatase serum biasanya meningkat dan mungkin hanya kimia yangabnormal pada pasien tanpa ikterus. 1etika obstruksi membaik, nilai alkalifosfatase dan bilirubin kembali ke normal selama -& minggu.Peningkatan ringan dari S<04 dan S jarang, nilai S<04 mencapai unit. D%"EMERIKSAAN RADIOLOGI
Batu radioopaD mungkin terlihat pada foto polos abdomen atau 84 scan.ltrasound scan biasanya akan memperlihatkan batu pada kandung empedu dantergantung derajat obstruksinya, dilatasi dari duktus. ltrasound dan 84 scantidak sensitif pada pencarian batu pada duktus komunis. !G8P diindikasikanpada pasien dengan riwayat kolesistektomi sebelumnya. ?ika kolesistektomibelum dilakukan, kolangiografi dilakukan. Beberapa dokter memilih preoperatif !G8P untuk pasien yang dijadwalkan untuk kolesistektomi untuk membersihkanduktus biliaris komunis. ?ika !G8P tidak berhasil, dokter bedah akan
eksplorasiterbuka duktus biliaris komunis untuk membersihkan batu pada duktus.6ilai bilirubin melebihi mg5dl sangat jarang terjadi pada koledokolitiasis,kolangiografi seharusnya dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan obstruksineoplastik.
Dia#nosis Di(erensial
Pemeriksaan seharusnya memikirkan juga kemungkinan diagnosis diferensialuntuk kolesistitis.6ilai amilase serum melebihi ' unit5dl dapat terjadi pada pankreatitis akut,kolesistitis akut, atau koledokoliatiasis.Sirosis alkoholik atau hepatitis alkoholik akut mungkin menampilkan ikterus,nyeri abdomen kuadran kanan atas, dan leukositosis. Sulit membedakannyadengan kolangitis. Pemeriksaan percutaneous liver biopsy mungkin spesifik.1olestasis intrahepatik dari obat, kehamilan, hepatitis kronik aktif, atau sirosisbiliaris primer mungkin sulit dibedakan dari obstruksi ekstrahepatik. !G8Pmerupakan pemeiksaan yang paling tepat untuk membuat keputusan, jika pemeriksaan lain seperti S< gagal untuk membuktikan penyakit batu empedu. ?ika ikterus menetap untuk )-@ minggu, kemungkinan disebabkan oleh sebabmekanik. :kterus yang persisten seharusnya jangan diasumsikan sebagai
hasildari
penyakit
parenkim
sampai
hasil
normal
dari
kolangiogram
menyingkirkanobstruksi dari duktus.:kterus intermiten dan kolangitis setelah kolesistektomi cocok dengan strikturbiliaris, dan pembuktiannya dilakukan !G8P. 4umor biliaris biasanya menghasilkan ikterus tanpa adanya kolik biliaris ataudemam, dan sekali terjadi, jarang ikterus itu menjadi berkurang. Komplikasi
:nfeksi duktus yang lama dapat mengakibatkan abses intrahepatik.
Pasien dengan kolangitis akut harus ditangani dengan antibiotik, dan terusdipantau> biasanya dapat mengontrol serangan dalam &)-)+ jam. ?ika kondisipasien memburuk atau tidak ada perbaikan dalam &-) hari, sfingterektomiendoskopik atau operasi eksplorasi duktus biliaris komunis dilakukan. Hang sering pasien dengan kolangitis ringan dan pada ultrasound scan terlihatbatu kandung empedu. 1olesistektomi laparoskopi diindikasikan dan, tegantungpengalaman dokter bedah, eksplorasi laparoskopi duktus komunis jikakolangiogram atau ultrasound laparoskopi memperlihatkan kemungkinan batuduktus komunis. 2aparoskopi duktus komunis biasanya melewati duktus sistikus"yang biasanya dilatasi$, tetapi ketika duktus komunis membesar "F ,' cm$,hanya bisa dilakukan melalui incisi koledokotomi, dengan operasi terbuka.Biasanya, kasus batu duktus komunis dapat ditangani dengan tekniklaparoskopi. 4etapi jika dokter bedah berpikir batu duktus komunis tidak dapatdikeluarkan melalui laparoskopi, kemungkinan terbaik adalah membuangkandung empedu dengan laparoskopi dan batu duktus komunis dengansfingterektomi endoskopi. ?ika batu tidak dapat dikeluarkan dengansfingterektomi, operasi terbuka dilakukan.1etika duktus komunis dieksplorasi melalui duktus sistikus dan batu empedudibuang, duktus sistikus harus diligasi, tetapi drainage kateter biasanya tidakmelewati duktus komunis. 1etika duktus komunis dieksplorasi melaluikoledokotomi "laparoskopi maupun operasi terbuka$, 4 tube biasanyadisambungkan pada duktus, dan kolangigram diambil seminggu setelah operasi. Pasien dengan koledokolitiasis yang memiliki riwayat kolesistektomi ditanganipaling baik dengan sfingterektomi endoskopi. 3enggunakan duodenoskop,ampulla dikanulasi, incisi cm dibuat di sfingter dengan elektrokauter.Pembukaan ini membuat batu keluar dari duktus ke dalam duodenum.Sfingterektomi endoskopi tidak berhasil pada batu yang besar "F &cm$, dankontraindikasi bila ada stenosis proksimal duktus biliaris dari sfingter.2aparotomi dan eksplorasi duktus komunis dibutuhkan pada beberapa kasus.Batu pada cabang intrahepatik duktus biliaris biasanya dapat dikeluarkan tanpakesusahan s elama eksplorasi duktus komunis. Pada beberapa kasus, satu ataulebih duktus intrahepatik terdapat batu, dan berhubungan dengan inflamasikronik
menghasilkan stenosis pada duktus dekat
dengan duktus
hepatikuskomunis. Seringkali tidak mungkin dalam kasus tersebut untuk mengeluarkanbatu, dan jika penyakit ini mengenai hanya satu lobus "biasanya lobus kiri$,lobektomi hepar diindikasikan. SINDROM "OSTKOLESISTEKTOMI
Alasan yang biasa terjadi untuk penyembuhan yang inkomplit setelahkolesistektomi adalah diagnosis kolesistitis kronik tidak benar. 1arakteristikgejala kolesistitis kronik adalah kolik biliaris. 1etika batu kandung empedudikeluarkan dengan harapan pasien akan mengalami penyembuhan daridispepsia, intoleransi makanan berle mak, kembung, dll, operasi memungkinkantidak mengalami perubahan.Simptom yang ditampilkan mungkin ditampilkan mungkin dispepsia atau nyeri.=ungsi hati yang abnormal, ikterus, dan kolangitis adalah manifestasi lain yangmengindikasikan penyakit biliaris residual. Pasien yang dicurigai harus diperiksadengan !G8P atau 4#8. 1oledokoliatiasis, striktur biliaris, dan pankreatitis kronisadalah penyebab tersering dari gejala. TUMOR MALIGNA DARI DUKTUS BILIARIS
-
Penting untuk diagnosis :kterus kolestatik dan pruritus AnoreEia dan nyeri abdomen kuadran kanan atas %ilatasi duktus biliaris intrahepatik pada ultrasound atau 84 scan Striktur fokal pada transhepatik atau retrograde kolangiogram endoskopi.
Epidemiolo#i
4umor duktus biliaris komunis primer tidak lebih sering terjadi pada pasiendengan kolelitiasis, dan pria serta wanita memiliki frekuensi yang sama. 4umorterjadi rata-rata pada umur @ tahun tetapi mungkin terjadi pada umur &-+tahun. 1olitis ulserativa adalah kondisi yang sering terjadi berhubungan dengantumor duktus biliaris, dan terkadang pada kasus kanker duktus biliaris berkembang pada pasien dengan kolitis ulserativa yang diketahui telah memilikikolangitis sklerosig untuk beberapa tahun. :nfestasi parasit kronik dari duktusbiliaris pada orang timur mungkin bertanggung jawab untuk besarnya insidentumor duktus biliaris. 4umor biliaris maligna kebanyakan adalah adenokarsinoma yang berlokasi diduktus hepatikus atau duktus biliaris komunis.
pasien tetap ada. Bilirubinuria tampak dari awal, dan warnafeses yang pucat. AnoreEia dan penurunan berat badan berkembang seiringberjalannya waktu.:kterus adalah pemeriksaan fisik yang paling dimengerti. ?ika tumor berlokasi diduktus komunis, kandung empedu akan teregang dan teraba pada kuadrankanan atas. 4umor itu sendiri tidak pernah teraba. Pasien dengan tumor padaduktus hepatikus, kandung empedu tetap tidak teraba. Biasanya terjadihepatomegali.
?ika
obstruksi
tidak
diperbaiki,
hati
akan
menjadi
sirosis,
dansplenomegali, ascites, atau perdarahan varices menjadi manifestasi sekunder.
B%"EMERIKSAAN LABORATORIUM
Selama duktus obstruksi komplit, bilirubin serum biasanya akan melebihi nilai' mg5dl. Alkali fosfatase serum juga meningkat. %emam dan leukositosis tidakbiasa terjadi, selama empedu steril pada kebanyakan kasus. =eses mungkin adadarah, tetapi lebih sering terjadi pada tumor pankreas atau tumor ampullahepatopankreatik dibanding tumor duktus biliaris. '%"EMERIKSAAN RADIOLOGI
ltrasound biliarisintrahepatik.
atau 4#8
84
scan atau
biasanya !G8P
mendeteksi
sangat
adanya
menggambarkan
dilatasi lesinya,
duktus dan
keduanyadiindikasikan pada banyak kasus. 4#8 memiliki nilai lebih, sejak lebih baik dalammenampilkan anatomi duktus pada sisi hepatik dari lesi. %engan tumor padabifurcatio duktus hepatikus komunis "tumor 1latskin$, penting untuk melihatbagian proEimal dari lesi "misalnya cabang pertama dari duktus lobaris jugaikut$. !G8P berguna pada tumor proEimal karena juga dapat melihat obstruksidari duktus sistikus, diagnosis akan sering membuktikan kanker kandungempedu menyerang duktus komunis "bukan neoplasma duktus komunis primer$.Pola tipikal pada kanker duktus biliaris distal mengakibatkan stenosis duktusbiliaris tanpa stenosis duktus pankreatikus. #ubungan antara stenosis keduaduktus "the double-duct sign$ mengindikasikan kanker primer pada pankreas. 3Gkolangiopankreatografi mungkin berguna. 4erkadang, contoh empedu yang diambil saat 4#8 memperlihatkan sel malignapada pemeriksaan PA, tetapi pemeriksaan ini tidak berguna karena diagnosiskanker harus dibuktikan dari kolangiografik dan hasil negatif saat PA tidak dapatdipercaya. Angiografi dilakukan untuk melihat invasi ke vena porta atau kasusarteri hepatikus. =alse positif mungkin terjadi.
Dia#nosis Di(erensial
%iagnosis diferensial harus melihat penyebab ikterus kolestatik intrahepatik danekstehepatik. 1oledokolitiasis dikarakterisasikan sebagai episode obstruksiparsial, nyeri, kolangitis. Pada obstruksi neoplastik bilirubin biasanya melewati' mg5dl. %ilatasi kandung empedu mungkin terjadi pada tumor di distal duktusbiliaris komunis tetapi jarang pada obstruksi batu.1ombinasi dari pembesaran kandung empedu dengan ikterus obstruksi biasanyadisebabkan oleh tumor. Stenosis duktus biliaris fokal pada pasien yang belumpernah operasi adalah patognomonik pada neoplasma. "enatalaksanaan
Pasien
tanpa
metastase
atau
tanda
lain
kanker
stadium
lanjut
"seperti
ascites$dianjurkan untuk laparotomi. 4iga puluh persen pasien yang tidak dapat dilaparotomi mungkin dapat ditangani dengan memasukkan tube stent ke dalamduktus biliaris transhepatik dibawah kontrol radiologi atau dari duodenumdibawah kontrol endoskopik. 4ube diposisikan sehingga lubang diatas dan dibawah tumor dapat mengalirkan empedu ke dalam duodenum. ?ika kedua duktuslobaris dihambat oleh tumor pada bifurcatio duktus hepatikus komunis, biasanyapenting untuk menempatkan transhepatic tube ke satu duktus lobaris saja.2aparotomi diindikasikan pada kebanyakan kasus, dengan objektivitaspembuangan tumor. %ekompresi duktus biliaris dengan kateter perkutaneusuntuk menyembuhkan ikterus tidak mengurangi insiden komplikasi post operatif.Saat operasi , yang mana dimulai dengan laparoskopi diagnostik, besarnyatumor harus ditentukan melalui pemeriksaan eksternal duktus biliaris danpenempelan vena porta dan arteri hepatika. 4umor distal dari duktus komunis harus ditangani dengan pankreatikoduodenectomi radikal "Ihipple procedure$. ?ika tumor tidak dapatdieksisi, aliran empedu harus dialihkan ke usus halus dengankolesistojejunostomi atau GouE-en-H koledokojejunostomi. 4umor pada hilum hati harus direseksi jika mungkin dan dilakukan GouE-en-Hhepatikojejunostomi. Anastomosis biasanya antara hilum dan usus dibandingantara
duktus
biliaris
dengan
usus.Gadoterapi
postoperatif
biasanya
direkomendasikan. "ro#nosis
Gata-rata pasien dengan adenocarcinoma dari duktus biliaris bertahan kurangdari tahun. '-year survival rate '(. %engan operasi radikal '-year survivalrate meningkat menjadi )(. Sirosis biliaris, infeksi intrahepatik biasanyamenjadi penyebab kematian.
Geseksi paliatif dan pemasangan stentmeningkatkan kualitas hidup pada penyakit ini walaupun operasi jarangdilakukan.
BATU KANDUNG EM"EDU DAN KOLESISTITIS KRONIK )KolikBiliaris*
-
Penting untuk diagnosis 6yeri abdomen episodik %ispepsi Batu empedu pada kolesistografi atau ultrasound scan
Epidemiolo#i
1olesistitis kronis adalah bentuk yang paling sering terjadi pada penyakitempedu simptomatik dan berhubungan dengan batu empedu hampir di semuakasus. Pada umumnya, kolesistitis timbul ketika batu empedu tampak padakandung empedu. 0bstruksi minor berulang dari duktus sistikus menyebabkankolik biliaris yang intermiten dan mengakibatkan inflamasi serta pembentukan jaringan parut. 1andung empedu dari pasien batu empedu simptomatik yangbelum pernah mengalami serangan kolesistitis akut ada dua tipe; "$kebanyakan, mukosa menjadi rata, tetapi dinding menipis dan tidak ada jaringanparut dan, kecualiuntuk batu, tampak normal. "&$ tanda lain untuk inflamasikronik dengan penipisan, infiltrasi selular, menghilangnya elastisitas, danfibrosis. Giwayat klinis pada dua grup ini tidak selalu dapat dibedakan, danperubahan inflamasi juga dapat ditemukan pada batu empedu asimptomatik. "enemuan Klinis A%TANDA DAN GE&ALA
1olik biliaris, gejala yang paling khas, disebabkan oleh obstruksi duktus sistikusakibat batu. 6yeri biasanya tiba-tiba dan berkurang perlahan-lahan, beberapamenit sampai beberapa jam. 6yeri dari kolik biliaris biasanya menetap tidakhilang timbul, seperti kolik intestinal. Pada beberapa pasien, serangan terjadisetelah makan> pada yang lainnya tidak berhubungan dengan makan. 6auseadan vomitus dapat terjadi bersamaan dengan nyeri.1olik biliaris biasanya dirasakan pada perut kuadran kanan atas, tetapi nyeriepigastrik dan nyeri abdomen kiri biasa terjadi, dan beberapa pasien ditemukannyeri prekordial. 6yeri dirasakan menjalar di sekitar kosta sampai ke belakangatau mungkin menjalar sampai ke
skapula. 6yeri pada bahu tidak biasa danmengarah pada iritasi diafragma. Pada serangan yang gawat, pasien biasanyapindah-pindah posisi sampai menemukan posisi yang paling nyaman. Selama serangan, dirasakan nyeri pada kuadran kanan atas abdomen, dankandung empedu yang teraba tapi jarang.:ntoleransi makanan berlemak, dispepsia, kembung, heartburn, mual, dankeluhan lain menyertai penyakit empedu. B%"EMERIKSAAN LABORATORIUM
ltrasound scan dari kandung empedu biasanya menjadi pemeriksaan yangpertama. 1olesistogram oral harusnya dilakukan jika pemeriksaan ultrasoundterlihat ambigu, jika pasien pernah melakukan litotripsi atau terapi ursodiol, atau jika gejala sangat mendukung dan hasil ultrasound normal.Sekitar &( pasien dengan penyakit batu empedu terlihat normal padapemeriksaan ultrasound dan kolesistogram oral. 4etapi, jika dicuragai penyakitempedu dari gejala klinis dan kedua pemeriksaan ini negatif , pasien harusdiperiksa !G8P "untuk opasifikasi kandung empedu dalam pencarian batu$ atauintubasi duodenal dan pemeriksaan empedu duodenal untuk kristal kolesterolatau granul bilirubinate. Dia#nosis Di(erensial
1olik kandung empedu mungkin sangat terlihat dari riwayat, tetapi tetap harusdibuktikan melalui pemeriksaan ultrasound. 1olik biliaris mungkin mirip dengannyeri pada duodenal ulcer, hiatal hernia, pankreatitis, dan infark miokardial.!8< dan foto toraks harus dilakukan untuk mencari adanya penyakitkardiopulmonar. 3ungkin kolik biliaris kadang-kadang bersamaan dengan anginapektoris atau !8< yang abnormal, keadaan ini jarang dilakukan kolesistektomi.6yeri kanan yang menjalar pada 4@-4 membingungkan dengan kolik biliaris.Spur osteoartritis, lesi vertebral, atau tumor terlihat pada pemeriksaan Eraytulang belakang atau mungkin hiperestesia kulit abdomen. ntuk gastrointestinal atas mungkin mengindikasikan adanya esofageal spasme,hiatal hernia, peptic ulcer, atau tumor gaster. Pada beberapa pasien, irritablebowel syndrome mungkin terdapat ketidaknyamanan kandung empedu.8arcinoma caecum atau kolon ascenden bisa disalah artikan nyeri setelahmakan akibat batu empedu. Komplikasi
1olesistitis kronis merupakan faktor predisposisi dari kolesistitis akut, batusaluran empedu, dan adenokarsinoma dari kandung empedu.
"enatalaksanaan A%"ENATALAKSANAAN MEDIS
Pencegahan makanan yang mengiritasi mungkin menolong. Batu kolesterol pada kandung empedu dapat dilarutkan pada beberapakasus dengan ursodiol, yang mana mengurangi saturasi kolesterol padaempedu dengan menghambat sekresi kolesterol. Pelan-pelan batukolesterol akan larut dalam empedu.Sayangnya terapi garam empedu bukan merupakan terapi utama. Batuempedu harus kecil "kurang dari ' mm$ dan bukan batu kalsium "nonopaDpada 84 scan$, dan kandung empedu harus diopasifikasi padakolesistografi oral "indikasi untuk aliran empedu yang tidak obstruksiantara duktus biliaris dan kandung empedu$. Sekitar '( pasien denganbatu empedu dapat diterapi seperti ini. Pelarutan batu empedumembutuhkan waktu & tahun pada '( pasien. Batu kembali pada '(kasus dalam waktu ' tahun. Pada umumnya, terapi pelarutan sendiri ataudigabung dengan litotripsi sangat jarang diterapkan.&.2itotripsi dan pelarutan. !Etracorporeal shock wave lithotripsy "!SI2$.Batu dipecahkan dengan ledakan gelembung udara kecil diantara batutersebut.2itotripsi merupakan terapi bernilai kecil karena fragmen batu tetap ada didalam kandung empedu sampai fragmen tersebut dilarutkan. Pasien yangdi litotripsi harus juga menggunakan terapi ursodiol!liminasi komplit dari batu kandung empedu biasanya dalam kurun waktu* bulan pada &'( pasien. 4erapi ini kurang menguntungkan. B%"ENATALAKSANAAN O"ERASI
1olesistektomi diindikasikan pada pasien dengan simptom. Prosedur operasidapat dijadwalkan sampai pasien merasa nyaman, beberapa minggu sampaibulan setelah diagnosis.1olesistektomi paling sering dilakukan secara laparoskopi, tetapi ketikalaparoskopi menjadi kontraindikasi "seperti, terlalu banyak perlengketan$ atautidak berhasil, mungkin dilakukan laparotomi. 1olangiografi biasanya termasukuntuk melihat batu duktus komunis. ?ika batu ditemukan, dilakukan eksplorasiduktus komunis. "ro#nosis
1omplikasi serius dan kematian akibat operasi sangat jarang. 1ematian akibatoperasi sekitar .( pada pasien dibawah ' tahun dan sekitar .'( padapasien diatas ' tahun. 1ematian terjadi akibat persiapan preoperatif yangkurang baik. %engan operasi, gejala berkurang pada *'( kasus. •
KOLESISTITIS AKUT Penting untuk diagnosis - 6yeri akut abdomen kuadran kanan atas - %emam dan leukositosis - 1andung empedu nonopasifikasi pada radionuclide ekskresi - Sonographic 3urphy Sign
Epidemiolo#i
Pada +( kasus, kolesistitis akut merupakan akibat dari obstruksi dari duktussistikus oleh batu empedu pada #artmannJs pouch. 1andung empedu menjadiradang dan melebar, mengakibatkan nyeri abdomen. Giwayat kolesistitis akutbervariasi, tergantung perbaikan dari obstruksi, perpanjangan infeksi sekunder,umur pasien, dan faktor lain seperti diabetes mellitus. 1ebanyakan serangansembuh tanpa operasi atau terapi spesifik lainnya, tetapi beberapa meningkatmenjadi pembentukkan abces atau perforasi
dengan peritonitis
generalisata.Perubahan patologik pada kandung empedu berkembang menjadi pola yangtipikal. !dema subserosa dan perdarahan dan nekrosis mukosa iregular adalahperubahan yang pertama. 2ebih lanjut, tampak P36. Stadium akhir terdapatfibrosis.
saatada
serangan akut memperlihatkan
jaringan
parut
kronis,
walaupun
kebanyakanpasien ini menyangkal mempunyai riwayat gejala sebelumnya.Penyebab kolesistitis akut masih menjadi problematik. 0bstruksi dari duktussistikus tampak pada beberapa kasus, tetapi pada penelitian pada binatang,obstruksi duktus sistikus tidak akan terjadi sampai saturasi kolesterol empedudalam kandung empedu tinggi. 4rauma yang diakibatkan oleh batu, sel mukosakandung empedu akan melepaskan fosfolipase. 1eadaan ini diikuti
dengankonversi
lisolesitinmerupakan
lesitin
dalam
empedu
komponen
toksik
yang
menjadi
lisolesitin,
mengakibatkan
lebih
yang banyak
mana lagi
inflamasi.Bakteri memiliki andil yang sangat kecil pada stadium awal kolesistitis akut,walaupun kebanyakan komplikasi dari penyakit ini mengakibatkan supurasi.
Sekitar
&(
kasus
kolesistitis
akut
terjadi
tanpa
adanya
kolelitiasis
"kolesistitisakalkulus$. Beberapa dari kolesistitis akalkulus disebabkan oleh obstruksi duktussistikus dengan proses lain seperti tumor maligna. 1olesistitis akalkulus akut juga dapat diakibatkan oleh oklusi arteri sistikus atau infeksi bakterial primeroleh ! coli, 8lostridia, atau, terkadang, Salmonella typhii. 4etapi keadaan ini jarang. 1ebanyakan kasus terjadi pada pasien rumah sakit dengan penyakit yanglain> kolesistitis akalkulus akut biasa terjadi pada pasien yang menerima nutrisiparenteral total. Gam!aran Klinis A%GE&ALA
1andungempedu
mengurangidistensi.
Pada
tidak
membesar
pemeriksaan
karena
terdapat
jaringan
3urphyJs
parut sign
pada
"pasien
dinding inspirasi
dalam,palpasi pada subkostal, pasien akan nyeri dan terasa sesak$ B%"EMERKIKSAAN LABORATORIUM
#itung leukosit biasanya meningkat sampai &.-'.5ul. 6ilai normal jugabiasa terjadi, tetapi jika leukosit melebihi '., pikirkan adanya komplikasi.Peningkatan ringan dari bilirubin serum "&-) mg5dl$ biasa terjadi, mungkindengan alasan inflamasi sekunder yang menyebar dari kandung empedu keduktus biliaris komunis. 6ilai bilirubin yang melebihi nilai tersebut harusdipikirkan adanya batu pada duktus biliaris komunis. Ada peningkatan ringandari alkali fosfatase serta serum amilase mencapai unit5dl atau lebih. '%"EMERIKSAAN RADIOLOGI
=oto polos abdomen terkadang terlihat pembesaran bayangan kandung empedu.Pada '( pasien, batu empedu mengandung kalsium yang terlihat pada fotopolos.ltrasound scan
akan terlihat batu, lumpur, dan penipisan dinding kandungempedu, dan alat S< dapat membedakan nyeri tekan pada kandung empedulebih baik dibanding dokter sendiri "ultrsonographic 3urphyJs sign$.
%iagnosis diferensial termasuk penyebab lain yang biasa menyebabkan nyeripada abdomen atas. lkus peptikum akut dengan atau tanpa perforasi bisadisingkirkan dengan riwayat nyeri epigastrik dan membaik dengan makanan atau antasid. 1ebanyakan kasus ulkus perforasi memperlihatkan gambaranudara bebas dibawah diafragma pada E-ray.Pankreatitis akut mungkin mirip dengan kolesistitis akut, terutama bilakolesistitis juga disertai peningkatan dari nilai amilase. 1adangkala dua penyakitini ada bersamaan, tetapi diagnosis pankreatitis tidak dapat diterima tanpapemeriksaan yang spesifik.Apendicitis akut pada pasien dengan cecum yang tinggi mirip dengan kolesistitisakut. Komplikasi
1omplikasi utama dari kolesistitis akut adalah empiema, gangren, dan perforasi. a% EM"IEMA
Pada empiema "kolesistitis supurativa$, kandung empedu berisi pus, dan pasienmenjadi lebih toksik, dengan demam yang tinggi "9*-)o8$, menggigil,leukositosis lebih dari '.5ul. Antibiotik parenteral harus diberikan, dankolesistektomi harus dilakukan. b. P!G=0GAS: Perforasi ada tiga bentuk; "$ perforasi lokal dengan perikolesistik abces> "&$perforasi bebas dengan peritonitis generalisata> dan "9$ perforasi ke saluranpencernaan, dengan
membuat fistula. Perforasi mungkin terjadi setidaknya 9hari setelah onset kolesistitis akut atau sampai & minggu. 4otal insiden perforasimencapai (. 1. Perikolesistik abces. Perikolesistik abces, bentuk perforasi yang palingsering, harus dipikirkan jika gejala bertambah, terutama terjadi perabaanmassa. Pasien menjadi toksik, dengan demam sampai 9*o8 dan hitungleukosit mencapai lebih dari '.5ul, tetapi kadang tidak berhubungandengan tanda klinis dan perkembangan abses lokal. 1olesistektomi dandrainage abses dapat dilakukan secara aman pada beberapa pasien,tetapi jika kondisi pasien tidak stabil, kolesistektomi perkutaneus 2.
lebihdipilih. Perforasi bebas. Perforasi bebas terjadi hanya pada -&( pasien,kebanyakan yang sering terjadi di awal penyakit ketika gangrenberkembang sebelum perlengketan dinding kandung empedu. Padabeberapa pasien dengan nyeri lokal, nyeri yang menjalar tiba-tiba dannyeri tekan pada bagian lain abdomen mendukung diagnosis ini. Perforasibebas harus ditangani dengan laparotomi emergency. 0perasi yang
awal,menentukan baiknya prognosis. 9. =istula 1olesistenterik. ?ika inflamasi
akut
dari
kandung
empedu
menjadiperlengketan ke lambung, duodenum, atau kolon dan nekrosis terjadipada salah satu perlengketan, perforasi terjadi ke dalam lumen usus. ?ikabatu empedu melewati fistula dan cukup besar, keadaan ini akan
membuat usus halus obstruksi
"ileus batu empedu$. Pasien bisamemuntahkan batu yang masuk ke lambung melalui kolesistogastrikfistula, tetapi jarang. 1olesistenterik fistula biasanya tidak bergejala kecuali ketika kandung empeduobstruksi partial oleh batu atau jaringan parut. 1olangiogram oral atau intravenaakan mengopasifikasi kandung empedu atau fistula, tapi pada pemeriksaan jugaakan terlihat saluran gastrointestinal bagian atas, yang harus dibedakan fistuladari ulkus peptikum. 3alabsorpsi dan steatore terjadi pada fistulakolesistokolonik. Steatore dalam kasus ini bisa terjadi karena tidak adanyaempedu di usus proEimal diikuti gangguan ke kolon atau, yang lebih jarang,banyaknya bakteri di usus halus atas.1olesistenterikfistula harus ditangani dengan kolesistektomi dan penutupanfistula.
"enatalaksanaan
8airan intravena harus diberikan untuk mengkoreksi dehidrasi dan imbalanselektrolit, dan nasogastric tube harus dimasukkan. ntuk kolesistitis akut tingkatsedang, cefaColin parenteral "&-) g per hari$ harus diberikan. Penicillin parenteral"& juta unit per hari$, klindamisin, dan aminoglikosida harus diberikan padapenyakit yang berat. Single drug terapi menggunakan imipenem merupakanalternativ yang baik.Pilihan terbaik adalah melakukan kolesistektomi pada semua pasien kecualiketika ada kontraindikasi spesifik untuk operasi "misalnya penyakit serius yangmenyertai$. 4iga alasan dilakukannya operasi awal; "$ insiden komplikasi tidaklebih besar dengan operasi awal> "&$ operasi awal mengurangi total durasi sakitdan pengurangan biaya> "9$ angka kematian lebih rendah dengan operasi awal.Sekitar ( pasien membutuhkan penanganan emergency. Pada umumnyamerupakan situasi klinis dimana penyakit sudah mengakibatkan komplikasi.%emam tinggi "9*08$, leukositosis "F'.5ul$, atau menggigil mengarah padaperkembangan yang supurativ. 1olesistitis akut akalkulus otomatis masuk dalamsituasi ini. 1etika keadaan umum pasien jelek, kolsistostomi kateter perkutaneusdipilih untuk penangan. Pasien dengan keadaan umum yang lebih baik harusditangani
dengan
kolesistektomi.6yeri
abdomen
generalisata
yang
tiba-tiba
mengindikasikan adanya perforasibebas. Adanya massa tanda dari perforasi lokal dan formasi abses. Perubahan iniadalah indikasi operasi emergency . 1olesistektomi
adalah
operasi
pilihan
pada
kolesistitis
akut,
dan
dapat
dilakukanlaparoskopi pada '( pasien. 1olangiografi operatif harus dilakukan padabeberapa kasus, dan eksplorasi duktus biliaris komunis dilakukan atas indikasi.Pasien dengan kolesistitis akut berat dengan keadaan umum jelek untukkolesistektomi emergency harus ditangani dengan kolesistostomi perkutaneus.1olesistostomi perkutaneus juga pilihan terapi untuk kolesistitis akalkulus akut.1ateter masuk dengan petunjuk ultrasound atau 84 untuk drainage cairan empedu atau pus, tetapi batu empedu tidak dapat dibuang. ?adi kolesistektomiharus dilakukan untuk mencegah kekambuhan serangan. "ro#nosis
Angka kematian keseluruhan dari kolesistitis akut sekitar '(. 1ebanyakan dariyang meninggal adalah pasien diatas umur @ tahun dengan diabetes mellitus.Pada usia tua, komplikasi kardiovaskular atau pulmonar sekunder memberikankontribusi pada angka kematian. Sepsis yang tidak terkontrol dengan peritonitisdan abses intrahepatik adalah kondisi yang bisa menyebabkan kematian.Batu duktus komunis tampak pada '( pasien kolesistitis akut, dan beberapalebih serius memiliki kolangitis akibat obstruksi biliaris.
Pankreatitis akut jugamungkin menjadi komplikasi kolesistitis akut.Pasien yang berkembang menjadi bentuk supurativ dari penyakit kandungempedu seperti empiema atau perforasi kecil kemungkinan untuk sembuh.1olesistektomi awal akan mengurangi komplikasi.
