BAB I PENDAHULUAN
Darah memegang peranan inti dalam kehidupan manusia. Darah beredar dalam pembuluh darah darah membent membentuk uk suatu suatu sistem sistem sirkula sirkulasi, si, dengan dengan jantung jantung sebagai sebagai pompanya pompanya.. Darah Darah mengal mengalir ir membaw membawaa oksige oksigen n untuk untuk metabol metabolism ismee sel dan berbag berbagai ai zat lain yang dibutuhka dibutuhkan n oleh oleh tubuh. tubuh. Gangguan pada darah atau sirkulasinya tentu membawa dampak yang sangat serius bagi tubuh. Salah satu jenis gangguan hematologi yang diturunkan secara genetik adalah talasemia. Thala Thalase semi miaa adala adalah h penya penyakit kit kela kelaina inan n darah darah yaitu yaitu anem anemia ia hemo hemoli liti tik k hered heredit iter er yang yang diturunkan secara autosomal resesif dengan disebabkan oleh defek genetik pada pembentukan rantai globin. Penyakit ini baru muncul pada seseorang apabila ia memiliki dua gen talasemia yang berasal dari kedua kedua orang tuanya tuanya yaitu yaitu satu dari dari ayah dan dan satu dari dari ibu. Thalase Thalasemia mia terseba tersebarr diselu diseluruh ruh ras di medite mediterani rania, a, Timur Timur tengah, tengah, ndia ndia sampai sampai !sia !sia tenggara dan presentasi klinisnya ber"ariasi dari asimptomatik sampai berat hingga mengancam jiwa, tetapi tetapi tidak tidak menutup menutup kemungkinan kemungkinan penyakit penyakit ini dapat ditemuka ditemukan n dimana saja saja diseluruh diseluruh dunia. dunia. Saat Saat ini, ini, penyak penyakit it thala thalase semi miaa meru merupak pakan an penyak penyakit it genet genetika ika yang yang cukup cukup banya banyak k di ndonesia. ndonesia. #rekuensinya #rekuensinya terus terus meningkat meningkat per tahun. $alupun $alupun begitu, begitu, masyarakat masyarakat tidak menaruh menaruh perhatian perhatian yang cukup besar terhadap terhadap penyakit yang sudah menjadi salah satu penyakit genetika terbanyak terbanyak ini. %al ini disebabkan disebabkan karena gejala awal dari penyakit sangat sangat umum. Padahal gejala gejala akhir yang ditimbulkan akan sangat fatal jika tidak ditangani secara akurat, cepat, dan tepat. &elihat kenyataan ini, maka sebaiknya kita harus mewaspadai dengan cara mengetahui dengan dengan benar benar inform informasi asi tentang tentang penyakit penyakit ini, sehingg sehinggaa penyaki penyakitt ini dapat dapat diident diidentifi ifikasi kasi dan penanganannya penanganannya pun dapat dapat dilakukan dilakukan secara secara dini dengan cara cara yang tepat. tepat.
BAB II HEMOPOIESIS DAN HEMOGLOBIN
Proses pembentukkan sel darah yaitu hemopoiesis. Proses pembentukkan darah pertama kali terjadi terjadi pada fase prenatal yaitu yaitu di yolk sac 'kantung kuning telur( telur( pada janin usia )*+ bulan, bulan, kemudian fase selanjutnya pada hepar dan lien pada janin usia +* bulan, dan pada fase lanjut di sumsum tulang mulai janin usia -* bulan. Pada post natal, pembentukan utama terjadi di sumsum tulang. Pada bayi dan anak, hematopoisis yang aktif terutama pada sumsum tulang termasuk bagian distal distal tulang panjang, panjang, hal ini berbeda dengan dewasa dimana hematopoisis hematopoisis terbatas terbatas pada "ertebra, costae, sternum, pel"is, scapula, dan jarang berlokasi pada humerus dan femur. Pada keadaan patologis 'sumsum tulang sudah tidak berfungsi atau adanya kebutuhan yang meningkat(, pembentukan pembentukan dapat terjadi di nodus limfatikus, limfatikus, lien, timus, timus, hepar. Pembentukan Pembentukan darah di luar sumsum tulang ini disebut hemopoisis ekstra meduler. Proses pembentukkan darah dimulai dari sel induk pluripoten yang berdiferensiasi menjadi sel induk limfoid dan sel progenitor myeloid campuran yang kemudian berdiferensiasi lagi.
Darah terdiri dari berbagai komponen yang penting, antara lain sel darah merah 'eritosit(, sel darah putih 'leukosit(, keping darah 'trombosit( serta plasma. #ungsi leukosit adalah untuk melindungi tubuh terhadap infeksi. #ungsi dari trombosit adalah untuk mekanisme pembekuan darah sedangkan eritrosit membawa satu protein yaitu hemoglobin yang berfungsi dalam mengikat /+ di paru, membawanya ke peredaran darah dan melepaskannya ke sel dan jaringan tubuh.
%emoglobin '%b( tersusun atas heme yang merupakan cincin porfirin dalam ikatan dengan #e dan globulin yang merupakan protein pendukung. Satu molekul hemoglobin mengandung 0 sub*unit. &asing*masing sub*unit tersusun atas satu molekul globin dan satu molekul heme.
Globulin Globulin terdiri atas + pasang rantai polipeptida, polipeptida, yaitu sepasang rantai 1 dan sepasang rantai non alpha '2,3,4(. 5ombinasi rantai polipeptida tersebut akan menentukan jenis hemoglobin. %b !6'+1+2( merupakan lebih dari 7 8 %b total, %b # '+1+3( kurang dari +8 dan %b !+ '+1+4( kurang dari 98. :antai polipeptida 1 tersusun atas 606 asam amino, sedangkan rantai non 1 tersusun atas 607 asam asam amino. amino. Sintesis Sintesis rantai rantai 1 disandi disandi oleh gen 16 dan gen 1+ di kromos kromosom om 67, sedangk sedangkan an gen yang mensintesis rantai 2, rantai 3 dan rantai 4 terletak di kromosom 66.
Pada orang normal sintesis rantai 1 sama dengan rantai non alpha. Sejak masa embrio, janin, anak hingga dewasa, sel darah merah memiliki 7 hemoglobin, antara lain ; •
%emoglobin embrional '%b Gower6, %b Gower+, %b Portland(
•
%emoglobin fetal '%b*#(
•
%emoglobin dewasa '%b*!6, %b*!+(
%emoglobin embrional ;
Selama masa gestasi + minggu pertama, eritoblas primitif dalam yolc sack membentuk rantai globin epsilon '<( dan zeta '=( yang membentuk %b primitif yaitu %b Gower6 '=+<+(. Selanjutnya mulailah sintesis rantai 1 menggantikan rantai = dan rantai 3 menggantikan rantai < sehingga membentuk %b Gower+, %b Portland. Pada masa gestasi 0*> minggu yang ditemukan adalah %b Gower 6 dan %b Gower + dan menghilang pada masa gestasi 9 bulan. %emoglobin #etal &igrasi sel pruripoten stem sel dari yolc sack ke hati diikuti sintesi %b fetal yang merupakan awal sintesis rantai rantai %b 2. Setelah masa gestasi > minggu, minggu, muncul %b*# yang paling dominan dan setela setelah h janin janin berusia berusia 7 bulan bulan merupak merupakan an )8 %b terdir terdirii dari dari %b*# %b*# dan kemudia kemudian n menuru menurun n menjelang kelahiran, setelah bayi lahir dan setelah usia 7*6+ bulan, %b# tetap ada tapi hanya ditemukan sedikit. %emoglobin Dewasa Pada masa embrio, telah dideteksi %b! karena telah terjadi proses perubahan sintesis rantai 3 menjadi rantai 2 dan selanjutnya globin 2 meningkat dan pada masa gestasi 7 bulan ditemukan %b! -*6)8 dan waktu lahir 9)8. &enginjak usia 7*6+ bulan %b sudah memperlihatkan gambaran %b dewasa yaitu %b!6 dan %b!+ dan sedikit %b# Lokus
1
2
3
4
Genotip
1?1
2?2
3 ?3
4?4
1
2
3
4
Polipetida yang terbentuk
Hb yang terbentuk
1+2+
1+3+
1+4+
'% '%b!6(
'%b#(
'%b!+(
Struktur kimia hemoglobin memungkinkan molekul hemoglobin memiliki kemampuan untuk mengika mengikatt oksigen oksigen secara secara re"ers re"ersibl ible. e. =at besi besi dalam dalam moleku molekull heme heme secara secara langsung langsung berfung berfungsi si sebagai sebagai pengikat pengikat oksigen. oksigen. %emogl %emoglobin obin memiil memiilki ki struktu strukturr kuarte kuartener ner empat empat rantai rantai polipept polipeptida, ida, masing*masing dengan satu tempat pegikatan oksigen. Sehingga satu molekul hemoglobin dapat mengikat 0 molekul oksigen.
BAB III HALASEMIA
Thalasemia Thalasemia adalah salah satu dari penyakit genetik yang diwariskan diwariskan dari orang tua kepada anaknya dimana terjadi kelainan sintesis hemoglobin yang heterogen akibat pengurangan produksi satu atau lebih rantai globin yang menyebabkan ketidakseimbangan produksi rantai globin. II!A! SE"A#AH
Sejarah thalasemia dimulai di eropa, dimana seorang peneliti bernama :iettedan $introbe mendeskripsikan mengenai adanya anemia mikrositik hipokrom yang tak terjelaskan pada anak* anak keturunan itali dan dilaporkan adanya anemia ringan pada kedua orangtua dari anak*anak yang mengidap anemia tersebut. Pada saat yang bersamaan, seorang dokter spesialis anak, Thomas @ooley juga mendeskripsikan suatu tipe anemia berat pada anak*anak yang berasal dari italia dimana beliau menemukan adanya nukleasi sel darah merah yang masif pada sapuan apus darah tepi tepi yang yang semu semula la didug didugaa anemi anemiaa erit eritro robla blast stik. ik. Aamu Aamun n tak tak lama lama,, @ool @ooley ey menya menyada dari ri bahwa bahwa eritoblastik tidak spesifik pada temuan ini dan temuan ini sangat mirip dengan kelainan darah yang ditemukan ditemukan oleh :iettedan. :iettedan. Sehingga kelainan darah ini dinyatakan dinyatakan sebagai sebagai bentuk homozigot dari anemia hipokrom mikrositik yang kemudian diberi labelisasi sebagai thalassemia mayor sedangkan bentuk ringannya ringannya dinamakan dinamakan thalassemia thalassemia minor. minor. 5ata thalassemi thalassemiaa berasal dari bahasa bahasa yunani yaitu yaitu thalassa yang berarti BlautC dan emia yang berarti Bberhubungan dengan darahC.
II!B! EPIDEMIOLOGI
$%/ '+))7( meneliti kira*kira -8 penduduk dunia adalah carrier dari 9))*0)) ribu bayi thalassemia thalassemia yang baru lahir pertahu p ertahunnya. nnya. #rekuensi gen thalassemia thalassemia di ndonesia ndonesia berkisar 9*6)8. erdasa erdasarkan rkan angka angka ini, ini, diperki diperkiraka rakan n lebih lebih +))) +))) penderi penderita ta baru baru dilahir dilahirkan kan setiap setiap tahunnya tahunnya di ndo ndones nesia. ia. Sala Salah h satu satu :S di Eakar Eakarta ta,, samp sampai ai denga dengan n akhir akhir tahun tahun +))9 +))9 terda terdapat pat 6)7) 6)7) pasi pasien en thalassemia mayor yang berobat jalan di Pusat Thalassemia Departemen !nak #5F*:S@& yang terdiri terdiri dari -+,- 8 pasien pasien thalass thalassemi emiaa 2 homozig homozigot, ot, 07,+ 8 pasien pasien thalass thalassemi emiaa %b, %b, serta serta
thalass thalassemi emiaa 1
6,98. 6,98. Sekitar Sekitar )*>) )*>) pasien pasien baru, datang tiap tahunnya. tahunnya. #akta #akta ini mendukung mendukung
thalasemia sebagai salah satu penyakit turunan yang terbanyak dan menyerang hampir semua golongan etnik dan terdapat di seluruh negara di dunia termasuk ndonesia.
II!$! PAO%ISIOLOGI
Talasemia merupakan salah satu bentuk kelainan genetik hemoglobin yang ditandai dengan kurangny kurangnyaa atau atau tidak tidak adanya adanya sintesi sintesiss satu satu rantai rantai globin globin atau atau lebih, lebih, sehingg sehinggaa terjadi terjadi ketidak ketidak seimbangan seimbangan jumlah rantai globin yang terbentuk. terbentuk. &utasi &utasi gen pada globin alfa akan menyebabkan penyakit alfa* thalassemia thalassemia dan jika itu terjadi pada globin beta maka akan menyebabkan penyakit beta*thalasse beta*thalassemia mia Secara genetik, gangguan pembentukan protein globin dapat disebabkan karena kerusakan gen yang terdapat pada kromosom 66 atau 67 yang ditempati lokus gen globin. 5erusakan pada salah satu kromosom homolog menimbulkan terjadinya keadaan heterozigot, sedangkan kerusakan pada kedua kromosom kromosom homolog homolog menimbulka menimbulkan n keadaan homozigot homozigot '*?*(. '*?*(. Pada thalassemia homozigot, sintesis rantai menurun atau tidak ada sintesis sama sekali. 5etidakseimbangan sintesis rantai alpha atau rantai non alpha, khususnya kekurangan sintesis rantai 2 akan menyebabkan kurangnya pembentukan %b. 5etidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta disebabkan oleh sebuah gen cacat yang diturunkan. Fntuk menderita penyakit ini, seseorang harus memiliki + gen dari kedua orang tuanya. Eika hanya 6 gen yang diturunkan, maka orang tersebut hanya menjadi pembawa?carier. II.C.I. Thalasemia beta
Secara biokimia kelainan yang paling mendasar adalah menurunnya biosintesis dari unit β globin pada %b !. Pada thalasemia thalasemia 2 heterozigot, heterozigot, sintesis 2 globin kurang lebih separuh dari nilai normalnya. Pada thalasemia 2 homozigot, sintesis 2 globin dapat mencapai nol. 5arena 5arena adanya adanya defisie defisiensi nsi yang berat pada rantai rantai 2, sintesi sintesiss %b ! total total menurun menurun dengan sangat jelas atau bahkan tidak ada, sehingga sehingga pasien dengan thalasemia thalasemia 2 homozigot homozigot mengalami anemia berat. Sebagai respon kompensasi, kompensasi, maka sintesis sintesis rantai 3 menjadi teraktifasi teraktifasi sehingga
hemoglobin hemoglobin pasien mengandung proporsi %b # yang meningkat. Aamun sintesis sintesis rantai 3 ini tidak efektif dan secara kuantitas tidak mencukupi. Pada thalasemia 2 homozigot, sintesis rantai 1 tidak mengalami perubahan dan tidak mampu membentuk %b tetramer. 5etidak*seimbangan sintesis dari rantai polipeptida ini mengakibatkan kelebihan adanya rantai 1 bebas di dalam sel darah merah yang berinti dan retikulosit. :antai 1 bebas ini mudah teroksidasi. teroksidasi. &ereka &ereka dapat beragregasi beragregasi menjadi suatu inklusi inklusi protein protein 'haeinz bodys(, menyebabkan menyebabkan kerusakan kerusakan membran membran pada sel darah darah merah dan dan destruksi destruksi dari sel darah darah merah merah imatur dalam sumsum tulang sehingga jumlah sel darah merah matur yang diproduksi menjadi berkurang berkurang sehingga sehingga sel darah darah merah merah yang beredar beredar menjadi menjadi kecil, kecil, terdistorsi terdistorsi,, dipenuhi oleh inklusi inklusi 1 globin, dan mengandung komplemen hemoglobin yang menurun dan memberikan gambaran dari !nemia @ooley?anemia mikrositik hipokrom yaitu hipokromik, mikrosisitk dan poikilositik. Sel darah merah yang sudah rusak tersebut akan dihancurkan oleh limpa, hepar, dan sumsum tulang, menggambarkan komponen hemolitik dari penyakit ini. Sel darah merah yang mengandung jumlah %b # yang lebih tinggi tinggi mempunyai mempunyai umur umur yang lebih lebih panjang. panjang. !nemia yang berat terjadi akibat adanya penurunan oksigen carrying capacity dari setiap eritrosit dan tendensi dari sel darah merah matur 'yang jumlahnya sedikit( mengalami hemolisa secara prematur. ritropoetin meningkat sebagai respon adanya anemia, sehingga sumsum*sumsum tulang dipacu untuk memproduksi eritroid prekusor yang lebih banyak. Aamun mekanisme kompensasi ini tidak efektif karena adanya kematian yang prematur dari eritroblas. %asilnya adalah suatu ekspansi sumsum tulang yang masif yang memproduksi sel darah merah baru. Sumsum tulang mengalami ekspansi secara masif, mengin"asi bagian kortikal dari tulang, menghabiskan sumber kalori yang sangat besar pada umur*umur yang kritis pada pertumbuhan dan perkembangan, perkembangan, mengalihkan mengalihkan sumber*sumbe sumber*sumberr biokimia biokimia yang "ital dari tempat*tempat tempat*tempat yang membutuhkannya dan menempatkan suatu stress yang sangat besar pada jantung. Secara klinis terliha terlihatt sebaga sebagaii kegalan kegalan dari dari pertum pertumbuha buhan n dan perkemb perkembanga angan, n, kegagal kegagalan an jantung jantung high high output, output, kerentanan terhadap infeksi, deformitas dari tulang, fraktur patologis, dan kematian di usia muda tanpa adanya terapi transfusi.
Eika seseorang seseorang memiliki 6 gen beta globin normal, normal, dan satu lagi gen yang sudah termutasi, maka orang itu disebut carier/trait .
Gambar diatas menunjukkan bahwa kedua orangtua merupakan carier/trait . &aka anaknya +-8 normal, -)8 carier/trait , +-8 mewarisi + gen yang termutasi 'thalasemia mayor(. II.C.II. Thalasemia alpha
:antai :antai globin globin yang berlebi berlebihan han pada thalasem thalasemia ia 1 adalah adalah rantai 3 dan yang kurang kurang atau atau hila hilang ng sint sintes esis isny nyaa dala dalah h rant rantai ai 1. :ant :antai ai 3 bers bersif ifat at laru larutt sehi sehing ngga ga mamp mampu u memb memben entu tuk k hemotetramer yang meskipun relatif tidak stabil, mampu bertahan dan memproduksi molekul %b yang lain seperti %b art '30( dan %b % '20(. Perbedaan dasar inilah yang mempengaruhi lebih ringannya manisfestasi manisfestasi klinis dan tingkat keparahan keparahan penyakitnya penyakitnya dibandingkan dibandingkan dengan thalasemia beta. Patofisiologi thalasemia 1 sebanding dengan jumlah gen yang terkena. Pada thalasemia 1 homozigot '*?*( tidak ada rantai 1 yang diproduksi. Pasiennya hanya memiliki %b artHs yang tinggi dengan dengan %b embrionik. &eskipun &eskipun kadar %b nya tinggi tinggi tapi hampir semuanya semuanya adalah %b
artHs sehingga sangat hipoksik yang menyebabkan sebagian besar pasien lahir mati dengan tanda hipoksia intrauterin. entuk thalasemia 1 heterozigot '1) dan *1I( menghasilkan ketidakseimbangan jumlah rantainy rantainyaa tetapi tetapi pasienn pasiennya ya dapat dapat mampu mampu bertaha bertahan n dengan dengan %b% dimana kelainan kelainan ini ditanda ditandaii dengan adanya anemia hemolitik karena %b% tidak bisa berfungsi sebagai pembawa oksigen. &utasi yang terjadi pada gen alpha globin disebut delesi.
II!D! &LASI%I&ASI HALASEMIA DAN P#ESENASI &LINISN'A Thalassemia α / minor
Penghapusan 0 gen* hydrops fetalis Penghapusan 9 gen* penyakit %b % Penghapusan + gen ' trait thalasemia 1J ( Penghapusan 6 gen ' trait thalasemia 1I ( Thalassemia β
%omozigot K thalassemia mayor %eterzigot* trait thalassemia
Thalassemia intermediate
Sindroma klinik yang disebabkan oleh sejenis lesi genetik
II.D.I. Thalasemia α II. D.I.1. D.I.1. Thalasemia Tha lasemia homozigot homozig ot (α0)
Sindrom hidrops %b artHs biasanya terjadi dalam rahim. ila hidup hanya dalam waktu pendek.
Gambaran Gambaran
klinisnya klinisnya
adalah
hidrops
fetalis fetalis
dengan
edema
permagna permagna
dan
hepatosplenomegali. 5adar %b 7*> g?dl dengan eritrosit hipokromik dan beberapa berinti. 5adar %b artHs >)8 dan sisanya %b portland. iasanya keadaan ini disertai toksemia gra"idarum, perdarahan perdarahan post partum dan masalah masalah karena hipertrofi hipertrofi plasenta. plasenta. Pada pemeriksaan pemeriksaan otopsi memperl memperlihat ihatkan kan adanya adanya peningka peningkatan tan kelaina kelainan n bawaan. bawaan. eberapa eberapa bayi berhasi berhasill diselam diselamatk atkan an dengan transfusi tukar dan berulang serta pertumbuhannya bisa mencapai normal. Gambar %idrops fetalis ;
II.D.I.2. II.D.I.2. HbH disease
Ditandai anemia mikrositik hipokrom yang cukup berat '*66 g?dL( dan splenomegali sedang dimana %b % '20( dapat dideteksi dalam sel darah merah dengan elektroforesis atau pada sediaan retikulosit. Pada kehidupan janin ditemukan %b art '30(. %b% bisa diketahui dengan bantuan brilian brilian cresil cresil blue blue yang akan akan menyebabkan menyebabkan pengendapan pengendapan dan pembentuk pembentukkan kan badan inklusi. inklusi. Setelah splenektomi, umumnya bentukkan ini makin banyak di eritrosit. Pada beberapa kasus, penderita penderita bisa tergantung tergantung transfusi transfusi sedangkan sedangkan sebagian sebagian besar kasus umumnya umumnya penderita penderita bisa tumbuh normal tanpa transfusi. II. D.I.. D.I.. !arier thalasemia thalase mia α
isa isa berasa berasall dari dari thalase thalasemia mia 1) '*?11( '*?11( atau thalase thalasemia mia '*1?*1 '*1?*1(. (. iasanya iasanya asimpt asimptoma omatis tis,, didapa didapatk tkan an anemi anemiaa mikr mikros osit itik ik hipok hipokro rom m ringa ringan n denga dengan n penur penuruna unan n &@% &@% dan dan &@M &@M yang yang bermakna. bermakna. %b elektrofore elektroforesisn sisn normal normal dan pasien pasien hanya hanya bisa didiagnos didiagnosis is dengan dengan analisa DA!. Pada Pada masa neonatus, %b artHs -*6) 8 tapi tidak didapatkan %b% pada masa dewasa dan kadang bisa didapatkan inklusi pada eritrosit karier thalasemia 1. II. D.I.". D.I.". !arier thalasemia thalasemi a α silent sile nt
entuk heterozigot karier thalasemia 1I 'K1?11(. &emiliki gambaran darah yang abnormal tetapi dengan elektroforesis normal. Saat lahir -)8 kasus memiliki %b artHs 6*98 tapi tidak adanya %b artHs tidak menyingkirkan diagnosa kasus ini. II.D.II. Thalasemia β
%ampir %ampir semua semua anak dengan dengan thalase thalasemia mia 2 homozig homozigot ot dan heterozig heterozigot ot memper memperliha lihatka tkan n gejala klinis sejal lahir yaitu gagal tumbuh, infeksi berulang, kesulitan makan, kelemahan umum. ayi tampak pucat dan terdapat splenomegali. ila menerima transfusi berulang, pertumbuhannya bisa normal normal hingga hingga pubertas. pubertas. Pada anak yang mendapat transfusi dan terapi chelasi 'pengikat besi(, anak bisa mencapai pubertas pubertas dan terus mencapai usia dewasa dengan normal. ila terapi chelasi tidak adekuat, adekuat, secara bertahap bertahap akan terjadi terjadi penumpukkan penumpukkan besi yang efeknya mulai nampak pada dekade pertama. pertama. !dolscent growth spurt tidak akan tercapai, komplikasi ke hati, endokrin, dan jantung. Gambaran klinis pada pasien yang tidak mendapat terapi adekuat yaitu ;
•
#acies cooley Terjadi keaktifan sumsum tulang yang luar biasa pada tulang muka dan tulang tengkorak tengkorak hingga hingga nengakibat nengakibatkan kan perubahan perubahan perkembang perkembangan an tulang tulang tersebut dan umumnya terjadi pada anak usia lebih dari 2 tahun
•
Pucat yang berlangsung lama &erupakan &erupakan gejala umum pada penderita thalassemia, thalassemia, yang berkaitan berkaitan dengananemia dengan anemia berat . Penye Penyebab bab anemi anemiaa pada pada thala thalass ssem emia ia bers bersif ifat at prim primer er dan dan sekun sekunde der. r. Prim Primer er adala adalah h berkurangnya berkurangnya sintesis %b ! dan eritropoesis eritropoesis yang tidak efektif disertai penghancuran sel* sel eritro eritrosit sit intram intramedul edular. ar. Sedangk Sedangkan an yang sekunde sekunderr mengakib mengakibatk atkan an hemodi hemodilus lusi, i, dan destruksi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial dalam limpa dan hati.
•
Perut membuncit Pada anak yang besar tampak perut yang membuncit akibat pembesaran hati dan limpa. limpa. Hati Hati dan limpa membesa membesarr akibat akibat dari hemopoisis ekstrameduler dan hemosiderosis. Dan hemosiderosis. Dan akibat dari penghancuran eritrosit yang berlebihan itu dapa dapatt
men menyeba yebabk bkan an
men menimbu imbulk lkan an
trombositopenia.
kun kuning ing
terj terja adin dinya peningkata peningkatan n pad pada
pen penderi erita
biliribin biliribin
thal thalas asse semi mia a
indirek indirek ,
dan dan
sehi sehing ngga ga
kada kadang ng
dite ditemu muii
•
Gagal tumbuh dan mudah terkena infeksi
•
5arena pendeknya umur eritrosit menyebabkan hiperurikemi dan gout sekunder sering timbul
•
Sering terjadi gangguan perdarahan akibat rombositopenia maupun kegagalan hati akibat penimbunan penimbunan besi, infeksi dan hemapoiesis hemapoiesis ekstramedular ekstramedular..
•
ila pasien ini mencapai pubertas, akan timbul komplikasi akibat penimbunan besi yaitu 5eterlambatan menarke 'pada anak perempuan( dan gangguan perkembangan sifat seks sekunde sekunderr akibat akibat dari hemosi hemosider derosis osis yang terjadi terjadi pada kelenja kelenjarr endokri endokrin. n. Selain Selain pada kelenjar endokrin, hemosiderosis hemosiderosis pada pankreas dapat menyebabkan menyebabkan diabetes mellitus. mellitus. Siderosis miokardium menyebabkan komplikasi ke jantung.
e(uan Laboratoriu( •
5elainan morfologi eritrosit pada penderita thalassemia*2J yang tidak ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan mikrositosis berat, banyak ditemukan poikilositosit yang terfragmentasi, aneh 'bizarre( dan sel target. Sejumlah besar eritrosit yang berinti ada di darah darah tepi, tepi, terutam terutamaa setela setelah h splene splenektom ktomi. i. nklus nklusii intraer intraeritro itrosit sit,, yang merupak merupakan an presipitasi presipitasi dari kelebihan rantai 1, juga terlihat pasca splenectomi. splenectomi. 5adar %b turun secara cepat menjadi kurang dari - g?dL kecuali jika transfusi diberikan. diberikan. 5adar bilirubin bilirubin serum tidak terkonjugasi terkonjugasi meningkat. meningkat. 5adar serum besi tinggi, dengan saturasi kapasitas pengikat besi. Gambaran Gambaran biokimiaw biokimiawii yang nyata nyata adalah adanya adanya kadar %b # yang sangat sangat tinggi tinggi dalam dalam
eritro eritrosit sit.. Senyawa Senyawa dipirid dipiridol ol menyeba menyebabkan bkan urin urin berwar berwarna na coklat coklat gelap, gelap, terutam terutamaa pasca pasca splenektomi. II. D.II. D.II. !arier thalasemia thalase mia β
%ampir tanpa gejala, umumnya dengan anemia ringan dan jarang didapatkan splenomegali. !danya penurunan ringan kadar %b dengan penurunan &@M dan &@% yang bermakna. II.D.III. Intermedia thalasemia
Sindroma klinik yang disebabkan oleh sejenis lesi genetik. !nemia hipokrom mikrositik ' %b *6) gr?dl (, hepatomegali dan splenomegali, deformitas menurun, kelebihan beban besi ' iron o"er load (.
II!E! PEME#I&SAAN PENUN"ANG
Pemeriksaan laboratorium yang perlu untuk menegakkan diagnosis thalasemia ialah; )! Dara*
Pemeriksaan darah yang dilakukan pada pasien yang dicurigai menderita thalasemia adalah Darah rutin 5adar hemoglobin menurun. Dapat ditemukan peningkatan jumlah lekosit, ditemukan pula peningkatan peningkatan dari sel P&A. ila terjadi terjadi hipersplenism hipersplenismee akan terjadi penurunan dari jumlah trombosit. %itung retikulosit %itung retikulosit meningkat antara +*> 8. Gambaran darah tepi !nemi !nemiaa pada pada thala thalass ssem emia ia mayo mayorr memp mempuny unyai ai sifa sifatt mikr mikros osit itik ik hipok hipokrom rom.. Pada Pada gambaran sediaan darah tepi akan ditemukan retikulosit, poikilositosis, tear drops sel dan target sel.
Serum ron N Total ron inding @apacity 5edua pemeriksaan pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan menyingkirkan kemungkinan kemungkinan anemia terjadi karena karena defisie defisiensi nsi besi. besi. Pada anemia defisi defisiens ensii besi besi S akan akan menurun menurun,, sedangk sedangkan an T@ akan meningkat. L#T 5adar unconjugated bilirubin akan meningkat sampai +*0 mg8. bila angka tersebut sudah terlampaui maka harus dipikir adanya kemungkinan hepatitis, obstruksi batu empedu dan cholangitis. Serum SG/T dan SGPT akan meningkat dan menandakan adanya adanya kerusak kerusakan an hepar. hepar. !kibat !kibat dari kerusakan kerusakan ini akan berakib berakibat at juga juga terjadi terjadi kelainan dalam faktor pembekuan darah. +! Elektro,oresis Hb
Diag Diagnos nosis is
defi definit nitif if
dite ditega gakka kkan n
denga dengan n
pemer pemeriks iksaa aan n
elel eleltr trofo ofore resi siss
hemog hemoglo lobin bin..
Pemeriksaan ini tidak hanya ditujukan pada penderita thalassemia saja, namun juga pada orang tua, dan saudara sekandung jika ada. Pemeriksaan ini untuk melihat jenis hemoglobin dan kadar %b !+. petunjuk adanya adanya thalassemi thalassemiaa 1 adalah ditemukannya ditemukannya %b %b arts dan %b %b %. Pada thalassemi thalassemiaa 2 kadar %b # ber"ariasi antara 6)*)8, sedangkan dalam keadaan normal kadarnya tidak melebihi 68.
-! Pe(eriksaan su(su( tulang
Pada sumsum tulang akan tampak suatu proses eritropoesis yang sangat aktif sekali. :atio rata rata*r *rat ataa anta antara ra myel myeloi oid d dan dan erit eritro roid id adal adalah ah ),>. ),>. pada pada kead keadaa aan n norm normal al bias biasan anya ya nila nilaii perbandingannya perbandingannya 6) 6) ; 9.
.! Pe(eriksaan roentgen
!da hubungan erat antara metabolisme metabolisme tulang dan eritropoesis. eritropoesis. ila tidak mendapat mendapat tranfusi tranfusi dijumpa dijumpaii osteope osteopeni, ni, resorbs resorbsii tulang tulang meningk meningkat, at, minera mineralis lisasi asi berkura berkurang, ng, dan dapat dapat diperbai diperbaiki ki dengan pemberian tranfusi darah secara berkala. !pabila tranfusi tidak optimal terjadi ekspansi rongga sumsum dan penipisan dari korteknya. Trabekulasi memberi gambaran mozaik pada tulang. Tulang Tulang terngkora terngkorak k member memberikan ikan
gambara gambaran n yang khas, khas, disebut disebut dengan dengan Bhair on endC yaitu yaitu
menyerupai rambut berdiri potongan pendek pada anak besar.
II!%! DIAGNOSIS BANDING
Thalassemia Thalassemia sering kali didiagnosis didiagnosis salah sebagai anemia defisiensi defisiensi #e, hal ini disebabkan disebabkan oleh oleh karena karena kemiri kemiripan pan gejala gejala yang ditimb ditimbulka ulkan, n, dan gambar gambaran an eritro eritrosit sit mikros mikrositi itik k hipokro hipokrom. m. Aamun kedua kedua penyakit penyakit ini dapat dapat dibedakan, dibedakan, karena karena pada anemia anemia defisiensi defisiensi #e didapatkan didapatkan ;
•
Pucat tanpa organomegali
•
Tidak tedapat besi dalam sumsum tulang
•
ereaksi baik dengan pengobatan dengan preparat besi
II!G! PENGOBAAN
Prinsip pengobatan pada pasien talasemia adalah ; terapi tranfusi darah untuk mencegah komplikasi dari anemia kronis pencegahan pencegahan dari resiko resiko kelebihan kelebihan besi besi akibat terapi transfu transfusi si penatalaksanaan penatalaksanaan splenome splenomegali gali Pada anak dengan thalassemia mayor beta membutuhkan pelayanan kesehatan yang terus menerus seumur hidupnya. A! ran,usi dara*
Pemberian tranfusi darah ditujukan untuk mempertahankan dan memperpanjang umur atau masa hidup pasien dengan cara mengatasi komplikasi anemia, memberi kesempatan pada anak untuk proses tumbuh kembang, memperpanjang umur pasien. Terapi tranfusi darah dimulai pada usia dini ketika ketika ia mulai mulai menunj menunjukka ukkan n gejala gejala simtom simtomati atik. k. Transfu Transfusi si darah darah dilakuka dilakukan n melalui melalui pembuluh pembuluh "ena dan
memberikan memberikan sel darah merah dengan hemoglobin hemoglobin normal. normal. Fntuk
mempertahankan mempertahankan keadaan tersebut, transfusi darah harus dilakukan dilakukan secara rutin karena dalam waktu 6+) hari sel darah merah akan mati. 5husus untuk penderita beta thalassemia intermedia, transfuse darah hanya dilakukan sesekali saja, tidak secara rutin. Sedangkan untuk beta thalssemia mayor '@ooleyHs !nemia( harus dilakukan secara teratur Tranfusi darah diberikan bila %b anak O gr?dl dyang diperiksa + berturut dengan jarak + mingg dan bila kadar %b Q gr?dl tetapi disertai gejala klinis seperti #acies @ooley, gangguan tumbuh tumbuh kembang kembang,, fraktur fraktur tulang tulang curiga curiga adanya adanya hemopoi hemopoisis sis ekstra ekstramedu meduler ler.. Pada penangan penanganan an
selanjutnya, selanjutnya, transfusi transfusi darah diberikan diberikan %b R> gr?dl sampai sampai kadar %b 66*6+ gr?dl. Darah diberikan diberikan dalam bentuk P:@, 9 ml?kg untuk setiap kenaikan %b 6 g?dL.
B! &elasi Besi
Pasien thalasemia thalasemia dengan terapi tranfusi biasanya meninggal bukan karena penyakitnya tapi karena karena komplik komplikasi asi dari tranfus tranfusii darah darah tersebu tersebut. t. 5ompli 5omplikasi kasi tersebu tersebutt adalah adalah penumpuk penumpukan an besi besi diberbagai organ. Desfer Desferoam oamine ine diberika diberikan n setelah setelah kadar kadar feriti feritin n serum serum sudah sudah mencapai mencapai 6))) 6))) mg?L mg?L atau atau saturasi transferin sudah mencapai -) 8, atau sekitar setelah 6) *+) kali transfusi. Pemberian dilakukan dilakukan secara subkutan subkutan melalui pompa infus dalam waktu >*6+ jam dengan dosis +-*9- mg?kg ?hari, minimal selama - hari berturut*turut setiap selesai transfusi darah. Dosis desferoamine tidak tidak bole boleh h mele melebih bihii -) mg?kg mg?kg?ha ?hari ri.. "alu "aluasi asi terat teratur ur terha terhadap dap toks toksis isit itas as desf desfer eroa oami min n direkomendasikan pada semua pasien yang mendapat terapi ini. Saat ini sudah tersedia kelasi besi oral, namun penggunaannya di ndonesia belum dilakukan. $!
Supl Su ple( e(en en Asa( Asa( %ola %olatt
!sam folat adalah "itamin yang dapat membantu pembangunan sel*sel darah merah yang sehat. sehat. Supleme Suplemen n ini harus harus tetap tetap diminu diminum m di samping samping melakuk melakukan an transf transfusi usi darah darah ataupun ataupun terapi terapi khelasi besi.. !sam #olat +6 mg?hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat. D! Splenekto(i
ndikasi ; limpa yang terlalu besar sehingga membatasi gerak pasien, menimbulkan peningkatan tekanan intra*abdominal dan bahaya terjadinya ruptur meningkatnya kebutuhan tranfusi yang melebihi +-)ml?kg dalam 6 tahun terakhir
D! ransplantasi su(su( tulang
Trans Transpl plant antas asii sums sumsum um tula tulang ng untuk untuk tala talase semi miaa pert pertam amaa kali kali dilaku dilakuka kan n tahun tahun 6>+. 6>+. Transplantasi Transplantasi sumsum sumsum tulang merupakan merupakan satu*satunya satu*satunya terapi definiti"e definiti"e untuk talasemia. Earang dilakukan karena mahal dan sulit.
II!H! S&#INING DAN PEN$EGAHAN II!H!) S&#INING
ila populasi tersebut hendak memiliki pasangan, dilakukan skrining premarital. Penting sekali menyediakan program konselin "erbal dan tertulis mengenai hasil skring. !lternatif lain, memeriksakan setiap wanita hamil muda berdasarkan ras. Skrining yang efektif adalah melalui eritrosit. ila &@M dan &@% sesuai gambaran thalasemia, perkiraan kadar %b! harus diukur. ila kadarnya normal, pasien dikirim ke pusat yang menganalisis gen. Penting
untuk memeriksa %b elektroforesa pada kasus*kasus ini untuk mencari kemungkinan "ariasi struktural %b. II!H!+ PEN$EGAHAN
!da + pendekatan untuk menghindari thalasemia, yaitu ; •
5arena karier thalasemia 2 bisa diketahui dengan mudah, skrining populasi dan konseling tentang pasangan bisa dilakukan. ila heterozigot menikah, 6 dari 0 anak mereka bisa menjadi homozigot atau gabungan heterozigot
•
ila ibu heterozigot sudah diketahui sebelum lahir, pasangan bisa diperiksa dan bila termasuk karier, pasangan tersebut ditawari diagnosis prenatal dan terminasi kehamilan pada fetus fetus dengan thalasem thalasemia ia 2 berat
BAB I/ PENUUP
III! III! )! &E &ESI SIMP MPUL ULAN AN
Thalass Thalassemi emiaa merupak merupakan an penyaki penyakitt genetik genetik yang disebabk disebabkan an oleh oleh ketidak ketidaknorm normala alan n pada protein protein globin yang terdapat di gen. Dapat menyerang menyerang siapa aja dengan berbagai berbagai etnik ras di selu seluruh ruh dunia dunia dan dan term termas asuk uk sala salah h satu satu penya penyaki kitt genet genetik ik kela kelaina inan n darah darah yang yang terb terbany anyak ak di ndonesia. Eika globin alfa yang rusak maka penyakit itu dinamakan alfa*thalassemia dan jika globin beta yang rusak maka penyakit itu dinamakan dinamakan alfa thalassemia. thalassemia. Gejala yang terjadi dimulai dari anemia hingga gangguan tumbuh kembang. Pemeriksaan thalasemia bisa dilakukan melalui pemeriksaan pemeriksaan darah, %b elektrofores elektroforesa, a, pemeriksaan pemeriksaan sumsum sumsum tulang dan roentgen. roentgen. Thalassemia Thalassemia harus sudah diobati sejak dini agar tidak berdampak fatal. Pengobatan yang dilakukan adalah dengan melakukan transfusi darah, meminum beberapa suplemen asam folat, terapi kelasi besi, splenekt splenektomi, omi, hingga hingga transpl transplant antasi asi sumsum sumsum tulang. tulang. Thalase Thalasemia mia bisa bisa diketahu diketahuii sedini sedini mungkin mungkin dengan proses skrining.
DA%A# PUSA&A 1. erhman, : 5liegman, :& !r"in; Aelson lmu 5esehatan !nak, "olume +, edisi 6-.
Penerbit uku 5edokteran G@, Eakarta ; +))-, hal6)>*66+ +. erh erhma man, n, : : 5lie 5liegm gman, an, :& and Eensen Eensen,, %; %; Aels Aelson on Tet Tet ook ook of Pedia Pediatr trics ics,, 67th 67th edition. $ Saunders company, Philadelphia; +))), page 679)*6790 9. Permono, Permono, %. !mbang !mbang Sutaryo Sutaryo $indiast $indiastuti, uti, ndang ndang !bdulsalam !bdulsalam,, &aria DG DG Fgrasena; Fgrasena; uku !jar %ematologi*/nkologi !nak, @etakan ketiga. Penerbit adan Penerbit D!, Eakarta ; +)6), hlm 70*>0 !.M. %off %offbr brand and and E.. E.. Pett Pettit it alih alih bahas bahasaa oleh oleh yan yan Darm Darmaw awan an ; 5apit 5apitaa Sele Selekta kta 4. !.M. %aematologi, edisi ke +. Penerbit uku 5edokteran G@, Eakarta ; 67, hal 77*>BWhat is Thalassemia and Treating 5. @hildrens %ospital N :esearch @enter /akland. +))-. BWhat ThalassemiaC. ThalassemiaC. 7. &arkum ; uku !jar !jar lmu lmu 5esehatan 5esehatan !nak jilid jilid 6. #5F, #5F, Eakarta Eakarta ; 66, 66, hal 996 996 . Paediat Paediatrica rica ndonesi ndonesiana, ana, The ndonesia ndonesian n Eournal Eournal of pediatric pediatricss and Perinatal Perinatal &edicine &edicine,, "olume 07, Ao.-*7. ndonesian Pediatric Society, Eakarta; +))7, page 690*69>
