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Originales

Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología 2006, Vol. 26, No. 2, 101-114

Copyright 2006 AELFA y Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. ISSN: 02140214-4603 4603

La rehabilitación de la anomia desde una perspectiva multidimensional

L. Castejón Fernández F. Cuetos Cuetos Vega

Departamento de Psicología Universidad de Oviedo

Resumen

A multi ultidi dim mensional nsional approach to anomia rehabilitation

La rehabilitación de la anomia implica un conjunto de factores que explican la complejidad de la inter- Th The tre treatment proc rocess in anomia rehabilitat ilitation ion is vención que realiza el logopeda. En este artículo se complex because a number of different factors plantea una propuesta multidimensional para la must be addressed. Recognising this, we propose rehabilitación de la anomia en la que el logopeda a multidimensional approach to anomia rehabildesarrolla una triple adaptación. En primer lugar, itation in which the speech therapist carries out la adaptación al déficit que demanda al logopeda a three- way orie orientation. ntation. Fi Firstly, rstly, the speech thertherconocer tanto los niveles del procesamiento lin- apist must orient herself to the deficit, proceedgüístico y los tipos de anomia como procedimientos ing from current knowledge about cognitive para evaluar y tareas apropiadas para promover la recuperación. En segundo lugar, la adaptación a la neuropsychological accounts of naming impairpersona que lleva al logopeda logopeda a atende atenderr a un con- ments to identify the type of anomia and design jun junto de variab riables les afec fectivo tivo- perso rsonales les que expli- appropriate assessment and treatment tasks. Seccan la motivación en el proceso de rehabilitación y ondly, the therapist must attend the person, la actit actitud del del sujeto sujeto ant ante e la anomia. Est Estos factores adjusting the approach as is found to be appropiate in relation relation to affe affective ctive-- personal personal fac fac-personales determinan en cierta medida la eficacia appropiate de la intervención y desde una perspectiva multi- tors that explain attitudes about anomia and dimensional se consideran contenidos de la misma motivation in the rehabilitation process. Thirdly, que recaen sobre la habilidad comunicativa del an adjustment to the personal life of the client logopeda para establecer una clima relacional is requiered, specifically, in relation to the role of de rehabilitación positivo. En tercer lugar, la adap- family training in rehabilitation and challenges tación al contexto vincula el déficit con las difi- to support support the wel well- bei being in a cli client´s nt´s lif li fe. The cultades que las personas encuentran en la vida first facet of our multidimensional approach cotidiana y destaca el potencial del ajuste y organi- informs the aims of therapy. The second is critización de los contextos naturales, así como el cal to the efficacy of rehabilitation. The last entrenamiento que los interlocutores, tienen en la deals with the challenges for a client in their rehabilitación de la anomia. wider life, the critical contex of the therapy. Palabras clave: Anomia, rehabilitación, propuesta multidimensional, logopedia

Correspondencia: Luis Castejón Fernández Plaza Feijoo s/n 33003 Oviedo (Asturias) Correoelectrónico:luiscf@uni [email protected] ovi.es

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Key words: Anomia, rehabilitation, multidimensional approach, speech therapy

Este Este artículo artículo ha sido financiado f inanciado con el proyecto proyecto MCT MCT- 03-BS 03-BSOOOO777 del Ministerio de Educación y Ciencia. 101

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LA REHABILITACIÓN ABILITACIÓN DELA ANOMIA ANOMIA DESDEUNA PERSPECTIVA MULTIDIMENSIONAL MULTIDIMENSIONAL

Introducción

4 1 1 1 0 1 , 2 . o N , 6 2 . l o V , 6 0 0 2 l o i d u A n o F p o g o L v e R

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A.S., comercial de 58 años casado y con tres hijos, tras un accidente cerebrovascular presentó una afasia en la que destacaban sus dificultades para nombrar nombrar (anomia pura). pura). Tras finalizar nalizar un programa de rehabilitación de casi 3 años de duración, en cierta ocasión, invitó a su logopeda a comer como agradecimiento por todo lo que le había ayudado. Durante la comida, manifestó su satisfacción con el resultado de la rehabilitación, ya que de su incapacidad inicial para hablar había pasado a tener un lenguaje más o menos aceptable. La comida parecía que iba a ser una celebración feliz de un trabajo bien hecho, sin embargo, en la conversación surgieron detalles importantes sobre las dificultades con que A. S. todavía se encontraba en su vida cotidiana a consecuencia de su anomia residual. En el mismo restaurante se pusieron de manifiesto esas dificultades a la hora de pedir un «sándwich mixto sin mayonesa». El logopeda empezó entonces a considerar que su intervención no había sido tan exitosa como pensaba ya que se había olvidado de enseñarle estrategias para afrontar situaciones de la vida cotidiana. Las listas de palabras y las frases que el paciente conseguía finalmente pronunciar en la clínica no siempre eran útiles fuera de la consulta, y sin embargo, otras que podrían haber sido de gran ayuda no fueron traba jad jadas. Pero además, durante la comida ida plan lanteó teó una cuestión que apuntaba a otro factor que no se había tenido en cuenta en la rehabilitación. Le dijo «una de las razones por las que te llamé es porque me gustaría conocer a alguien como yo, con mi mismo problema, ya que me siento un bicho raro». La comida entre A. S. y el logopeda estaba sirviendo para mostrar que todo programa de intervención, además de estar adaptado al déficit, debe estar adaptado también a la persona y a su contexto para que sea realmente eficaz. Prescindir de uno de estos ámbitos bitos signifi signif ica no atender atender a la globalidad globalidad (Cas(Castejón, 2003). Gracias a esa reunión fuera de la consulta el logopeda se dio cuenta de que la rehabilitación del lenguaje no consiste únicamente en la mera aplicación de un conjunto de técnicas específicas, sino que es necesario considerar otros factores esenciales, como son el propio sujeto y su contexto. Obviamente se dio cuenta de que la inclusión de todos esos factores harían que la rehabilitación se convirtiese en un proceso más complejo y también en un proceso más abierto, y por consiguiente, con mayor espacio para la incertidumbre y el riesgo, pero que

era la única forma de conseguir un tratamiento integral y efectivo. No cabe duda de que la rehabilitación logopédica es una actividad sumamente compleja en la que siempre existe un alto grado de incertidumbre sobre los resultados. Si nos servimos de la metáfora de un viaje, diríamos que la rehabilitación no es un viaje en el que de antemano conocemos todos los detalles del mismo: horarios, pueblos por los que vamos a pasar, lugares en los que nos vamos a detener, etc. Por el contrario, la intervención se identificaría más con un viaje de aventuras, o mejor aún, con el viaje de un explorador. Estos, en ocasiones, seguían un mapa elaborado por sus predecesores en el que los ríos servían como indicadores, pero sus dificultades eran enormes cuando comprobaban que cada año, de forma caprichosa, el río bajaba siguiendo una ruta distinta. De igual modo el logopeda comprueba con cada persona con problemas de lenguaje que el río baja por una ruta diferente que debe descubrir. Por supuesto, la complejidad de la rehabilitación no es igual en todos los casos. Afrontar esa complejidad, esa incertidumbre, nos lleva eva a adoptar una perspecti perspectiva va mult ultidim dimensi ensional y abierta a distintos enfoques teóricos en la que el logopeda debe manifestar dos tipos de competencia: en primer lugar, una competencia profesional fundamentada en el conocimiento específico de las bases biológicas del lenguaje, del procesamiento lingüístico, del desarrollo y deterioro del lenguaje y de procedimientos para su evaluación y tratamiento. En segundo lugar, el logopeda debe mostrar competencia para la comunicación interpersonal, es decir, para adaptar la intervención a una persona concreta y a un contexto determinado. De la habilidad comunicativa del logopeda se derivará la parte más humana de la rehabilitación, la vinculada a las las variabl variables es afectivoafecti vo-pe persona rsonales, les, la la que hace hace que la persona se implique y quiera participar en la rehabi rehabilitación (Núñez y GonzálezGonzález-Pum Pumariega, ariega, 1996). El objetivo de este artículo es presentar la aplicación de este modelo multidimensional de intervención al caso particular de la anomia. En primer lugar, plantearemos la adaptación al déficit y para ello, a partir del estudio de varios casos, presentaremos desde la perspectiva de la neuropsicología cognitiva, distintos tipos de anomia y la orientación específica que en cada caso ha de tomar la rehabilitación. En segundo lugar, destacaremos la importancia tancia de las variabl variables es afectivoafecti vo-pe persona rsonalles en el el desarrollo de la intervención incidiendo de manera 42

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especial en la motivación y en la actitud. En tercer lugar, destacaremos la importancia de atender, tal como hacen los enfoques sociointeractivos, a las variables contextuales en la rehabilitación de la anomia. De este modo situamos la rehabilitación de la anomia en la encrucijada en la que confluyen el déficit, la persona y el contexto en el que esa persona se desenvuelve.

La adaptación al déficit en la rehabilitación de la anomia En el caso de las personas con afasia la intervención desde la perspectiva de la neuropsicología cognitiva es un proceso abierto. El componente del procesamiento lingüístico dañado y los procedimientos para recuperarlo constituyen el núcleo de la búsqueda del logopeda y, esta búsqueda, no queda resuelta siempre desde el principio, requiere un proceso ces o de investi nvestigac gaciión-i ón- interve ntervención, nción, un proceso proceso de ajuste para encontrar las tareas específicas que resuelvan la dificultad del sujeto (Fernández y Cuetos, 2000). La anomia es el síntoma más común de la afasia. Se caracteriza por la dificultad del sujeto para encontrar palabras durante la producción oral, tanto en el discurso espontáneo como en tareas específicas de denominación. La mayoría de los sujetos con afasia suelen presentar algún grado de anomia, e incluso sujetos que evolucionan de forma favorable en la rehabilitación presentan una anomia persistente (Peña-Cas (Peña- Casanova anova y Pamiés, 1995). Pero no podemos hablar de anomia en general como si de un síntoma único se tratase. Una anomia puede explicarse por un defecto producido en distintos niveles del proceso de nombrar y así la variabilidad que manifiestan los sujetos se puede agrupar en distintas categorías de anomia. Para poder determinar el tipo de anomia es indispensable un modelo de procesamiento lingüístico que permita al logopeda diagnosticar con precisión el trastorno y diseñar un programa de intervención ajustado ajustado al sujeto. sujeto. A part partiir de una línea línea base base est establecida en la evaluación se elabora un programa de rehabilitación en el que detalla las técnicas que va a aplicar y el orden en que las va a aplicar (Cuetos, 2003). La investigación sobre la producción oral realizada por la neuropsi neuropsicología cología cogniti cognitiva difere dif erencia ncia tres niveles de procesamiento. El nivel semántico en el que se activa el significado, el nivel léxico en el 43

que se recupera la etiqueta correspondiente al significado nif icado acti activa vado do y el el nive nivell fonológico f onológico en el que que se seleccionan los fonemas correspondientes a la etiqueta léxica recuperada. A partir del nivel fonológico se organizan programas motores automatizados que permiten realizar en el habla los rasgos de cada fono seleccionado (Belinchón, Rievière e Igoa, 1992; Cuetos, 1998). Los tres niveles mencionados constituyen una herramienta heurística para la rehabilitación pues permiten situar la lesión de un sujeto con afasia en uno u otro nivel o en varios niveles simultáneamente. Así, Cuetos (2003), dependiendo de los componentes dañados distingue tres tipos de anomia: semántica, pura y fonológica. Vamos a revisar las características fundamentales de cada tipo de anomia. ano mia a semánt ica se caracteriza por una difiLa anomi cultad del sujeto para activar las representaciones conceptuales. Más que en la recuperación de palabras el problema se plantea en el nivel conceptual y, consiguientemente, afecta a la producción y a la comprensión del lenguaje, pues el sistema conceptual es común a las dos modalidades lingüísticas. Con un sistema conceptual dañado el sujeto va a tener dificultades secundarias de tipo pragmático para seguir conversaciones o para comprender determinadas situaciones de la vida cotidiana. La anomia pura es la dificultad específica para recuperar palabras. El sujeto experimenta en su lenguaje expresivo de forma continuada un fenómeno similar a tener una palabra en «la punta de la lengua», comprende lo que se le dice y es muy consciente de su dificultad para nombrar y de la limitación en la formulación lingüística que experimenta en distintas situaciones. El problema para nombrar se relaciona con la recuperación de una forma lingüística, sin embargo, estos sujetos pueden señalar el objeto que no nombran, describirlo, definirlo y clasificarlo, incluso pueden hacer referencias a algún fonema de la palabra. Los errores que cometen son de naturaleza distinta porque estos sujetos son capaces de señalar sin problemas esas palabras que no nombran ya que su dificultad se sitúa a nivel léxico. onológica se produce en el nivel de La anomia f onológica la selección de los fonemas. Estos sujetos cometen errores fonológicos porque para ellos la dificultad se sitúa en dos tareas básicas de la producción oral: seleccionar los fonemas y organizar la secuencia correcta de acuerdo con las restricciones de la lengua. La intensidad de los errores puede variar desde la producción de errores aislados en un discurso


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inteligible, hasta la combinación de errores que llevan al sujeto al uso de neologismos o a la jerga anosognósica. Los errores fonológicos se producen en el habla espontánea y también en tareas de denominación, de repetición y de lectura de palabras. El sujeto realiza con frecuencia aproximaciones a la palabra pero sin llegar a construirla por completo. El tipo de anomia se puede determinar a partir del análisis de las tareas que un sujeto es capaz de realizar y de los errores que comete. De este modo, un sujeto con anomia semántica tendrá dificultades en tareas que exijan acceder al significado: clasificación de estímulos por categorías, determinar si dos palabras tienen el mismo significado o no, emparejar dibujos, etc. Por el contrario, los afásicos con anomia pura no consiguen recordar las palabras que intentan denominar, aun comprendiéndolas o siendo capaces de indicar alguno de los fonemas que las componen. Por su parte, los sujetos con anomia fonológica tienen dificultades en tareas de repetición o lectura en voz alta. La evaluación del sujeto, cuando nos informa del proceso o procesos dañados, es la base para elaborar un programa de rehabilitación adaptado al déficit. A partir de la evaluación es preciso diseñar las tareas necesarias para recuperar la función dañada. Vamos a presentar algunas de estas tareas mencionando algunos casos concretos. A. L. es una joven de 35 años con estudios universitarios que presenta problemas de comprensión y expresión como consecuencia de una lesión que afecta a la región región té témporo-pa poro-pari rie etaltal- izquierda. izquierda. En la prueba de denominación del Boston (Goodglass y Kaplan, 1972) se constata la existencia de un trastorno anómico ya que sólo consigue nombrar 20 de los 60 dibujos presentados. Pero, ¿qué características tiene la anomia que presenta? Para responder a esta pregunta el logopeda inicia un proceso de investigación-int ción- interve ervención en el que, con d diistintas stintas tareas, tareas, unas unas tomadas de la batería EPLA (Valle y Cuetos, 1995) y otras diseñadas específicamente, va obteniendo algunas certezas sobre el tipo de anomia:

— Las Las def definiciones niciones de palabras palabras son muy muy pobres pobres y se fundamentan en lo accidental. Así, un sofá es «dónde la gente se sienta para ver la tele», un azulejo es «algo del baño», sincero «es una persona buena pero no sé de qué», una herramienta «es una cosa que se usa para clavar y más cosas», etc. — La f luidez sem semántica ántica (decir (decir palabras de una categoría) es muy limitada (p. ej., en la categoría instrumentos musicales nombra el piano y la guitarra o en la categoría flores sólo nombra la margarita ). — En la la categorización categorización de palabras palabras manifi anifiesta esta una grave alteración de su red conceptual ya que las categorías que utiliza están más basadas en relaciones asociativas que en taxonomías conceptuales. Sus agrupaciones se basan en el escenario en el que normalmente se encuentran los objetos (p. ej., el baño, la oficina o la carretera actúan como categorías). Algunas categorías son muy extensas, así, los animales los sitúa en una única categoría y cuando la tarea es más restrictiva y tiene que categorizar entre diferentes tipos de animales no distingue con precisión entre domésticos y salvajes, por ejemplo, entre los domésticos incluye: me merlu rlu za, za, cent cent ollo, m o sca sc a , ar a r añ a o rana jun junto con perro, vaca o conejo . — En la conversación conversación sobre ani anim males pone pone de manifiesto que no tiene claramente establecidas las categorías. Así, explica que un animal salvaje «es un animal que come a personas», un animal doméstico «es un animal que no come a personas», un animal mamífero «es un animal que come hierbas». Con estos criterios, para ella, un elefante «no es salvaje porque no come a otro animal pero igual lo ves y tienes que echar a correr, no sé, no es doméstico ni salvaje, pero come hierbas» o pregunta: «¿los pájaros son insectos?». Por este tipo de comentarios deducimos que utiliza algunos rasgos parciales como el tamaño o una característica física del animal o el lugar donde vive o el país (comer hierbas, comer a otro animal, servir como alimento, vivir — En la tarea tarea de de emparejamiento en África, vive en los árboles, etc.) como criterios mparejamiento palabra-dibuj o (EPLA) en la que tiene que señalar un dibujo en para establecer los grupos, sustituyendo a las una serie de cinco y en la prueba de asociación categorías supraordinadas que no están claramente definidas. semánt i ca (EPLA), en la que tiene que señalar la palabra que tiene el mismo significado que la tar jeta je ta,, muestra tra dific ificulta ltades, especialm ialmente, te, con los los Con estos datos el logopeda sitúa las dificultades distractores semánticos. Así, duda entre el cepillo de A. L. en el nivel semántico, comprueba que los y el peine, entre la flecha, el arco y el dardo, entre conceptos conceptos son poco precisos, que tiene verdaderos verdaderos la jarra y la taza, etc. problemas para reconocer un concepto cuando exis44

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ten distractores semánticos, para definir palabras, para categorizar estímulos y para nombrar categorías. El problema no es sólo que haya perdido información sobre los conceptos, sino que, sobre todo ha perdido el esquema organizativo de los conceptos, por lo que tiene enormes dificultades para organizar los conceptos en categorías o para saber a qué categoría pertenece cada objeto. En conclusión, parece claro que tiene dificultades en aquellas tareas que requieren hacer uso de los significados de las palabras, lo que confirma que su trastorno es de tipo semántico. Sin embargo, debemos considerar también sus fortalezas: realiza correctamente tareas en las que no debe participar el sistema semántico como decidir si una palabra es real o no, enumerar palabras que empiecen por una determinada letra (fl (fluide uidezz fonológica), onológica), leer eer pal palabras abras,, escri escri-birlas o repetirlas. El conocimiento de las características de la anomia de A. L. es el resultado de un proceso de investigaci gación-i ón- interve ntervención nción en el que el el logopeda ogopeda encue encuent ntra ra pistas que le permiten ajustar los procedimientos al componente del procesamiento dañado. Pasemos a las tareas de la rehabilitación. La rehabilitación de la anomia semántica no se centra en la denominación directa de estímulos sino en la activación conceptual. Lo que se pretende es diseñar tareas que le permitan el reaprendizaje conceptual pues parece haber perdido ciertos contenidos del conocimiento semántico en la memoria a largo plazo. Las tareas que enumeramos a continuación pretenden generar una activación conceptual que posibilite la expresión oral y la comprensión del lenguaje. — Emparej parejar pal palabraabra- dibujo. dibujo. Esta Esta tarea consi consiste en presentar al sujeto varios dibujos y pedirle que señale uno. Acto seguido se le pide que nombre el objeto que ha designado. La tarea admite algunas variantes, grados de dificultad y distintas ayudas por parte del logopeda. — Ca Categori tegorización zación de pal palabras. abras. Los Los estí estím mulos ulos prese presenntados deben ser clasificados por el sujeto en distintas categorías o se le presenta un dibujo y el sujeto debe nombrar la categoría a la que pertenece. En estas tareas el logopeda y el sujeto deben realizar un análisis conjunto de los rasgos semánticos de cada dibujo que se presenta. — Asociar palabrasa las acciones acciones,, contextos o aconacontecimientos con que se relacionan. En este caso se pretende potenciar el esquema organizativo de los conceptos potenciando el conocimiento asociativo. Se deben seleccionar distintos escenarios 45

(cocina, automóvil automóvil,, boda, etc.), secue secuencias ncias (freír (freír un huevo, sacar dinero de un cajero, etc.), y relatos para poner de manifiesto respectivamente las relaciones físicas, temporales y causales que los objetos mantienen entre sí. — J uicios de sí-no, í- no, derelación relación sem semánti ántica ca o de de indicación de semejanzas y diferencias. En este caso el logopeda formula preguntas sobre un determinado aspecto que exigen fijarse en los rasgos semánticos de las palabras. Por ejemplo: ¿circula un coche por la carretera?, ¿qué relación existe entre libro y bombilla?, ¿en qué se parecen o diferencian un pájaro y una mosca? — Tarea areass de defini defi nici ción ón de pal palabras. abras. En este este caso caso el logopeda debe el elaborar un esquema que ayude al sujeto en la tarea de definir palabras. Por ejemplo, diferenciar la categoría garmatical (acción, cualidad, objeto), en el caso de los objetos indicar la categoría semántica (herramienta, mueble) y los rasgos fundamentales del objeto, su uso, etc. Por ejemplo, martillo es un objeto del grupo de las herramientas que tiene un palo de madera, una parte de metal y sirve para clavar. — Re Reaccionar accionar a las mues muesttras de expectati expectativa va gene gene-radas por una palabra: con frecuencia los sujetos con anomia semántica cuando inician la sesión de rehabilitación preguntan por el significado de una palabra. Esta es una actividad que debe ser aprovechada y potenciada por el logopeda y, para ello, ello, conviene conviene animar al suj sujeto eto a que escriba en una libreta aquellas palabras que no comprende o que le generan confusión para después aclarar sus rasgos semánticos. Un sujeto, por ejemplo, preguntaba: «¿qué es una colilla?». Esta pregunta llevó a organizar la sesión clarificando los rasgos de la colilla y a evocar rasgos que se especifican en otras etiquetas léxica próximas: ceniza, cenicero, filtro, cajetilla, etc. que están asociadas a la palabra planteada por el sujeto. La ventaja de esta tarea es que otorga protagonismo al sujeto en el proceso de rehabilitación al desencadenar una actitud activa en su vida cotidiana. Las palabras seleccionadas serán finalmente denominadas. Esta tarea permite conectar la rehabilitación con el uso del lenguaje en contextos naturales. — Re Reaccionar accionar a los errores sem semánticos ánti cos cometi cometidos dos por el sujeto: los errores se han de convertir en una fuente de aprendizaje para el sujeto. El logopeda debe reaccionar al error semántico estableciendo las diferenciaciones entre los conceptos que el sujeto confunde y para ello analizará con detalle sus rasgos. «Ayer comimos mer-


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luzas», dice el sujeto, y en realidad, quiere decir langostinos. Para desarrollar esta tarea el logopeda debe, en primer lugar, indagar sobre las expres expresiiones del del sujeto para confirm confirmarl arlas as (en (en este caso el plural merluzas levanta sospechas): ¿de qué tamaño eran?, ¿no serían langostinos, gambas o sardinas?, etc. Lo mismo se hará cuando el sujeto cometa un error semántico en las tareas de denominación directa de dibujos. Por ejemplo, si confunde camión y furgoneta , el logopeda debe analizar con detalle los rasgos de cada una de ellas. Esta es una tarea que deben practicar también los interlocutores habituales en la conversación cotidiana.


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— Proporcionar claves claves fonológicas onológicas.. El El logope logopeda da puede emplear como facilitador el primer fonema, la primera sílaba, una palabra que rime con la palabra que se quiere denominar, una palabra fonológicam onológicamente parecida, parecida, por ejemplo, ejemplo, para para elicielicitar tar andamio se emplea la palabra andamos . (Wambaugh, Linenbaugh, Doyle, Martinez, Kalinyak-Fli yak-Fliszar szar y Spence Spencer, r, 2001). 2001). — Actividade Actividadess que se basan basan en en le punto de unicidad unicidad de las palabras. El punto de unicidad de una palabra es el fonema a partir del cual la palabra es única. Por ejemplo, el punto de unicidad de la palabra docencia se sitúa en el fonema en la segunda letra /c/ y se le pide al sujeto que elicite palabras según se le van proporcionado letras. Son numerosas las palabras que empiezan por do En el caso de la anomia pura el objetivo de la rehabilitación es fortalecer los lazos entre los con(doblar, doblón, dolor, domicilio), el número se ceptos y las etiquetas léxicas, es decir, se deben reduce con doc (documentación, dócil, doctor, doctrina) y más con doce (doce, doceavo) y más diseñar actividades para recuperar etiquetas léxicas. Veam Veamos os también con un caso real. real. J. J . A., un un hombre aún con docen (docena) hasta llegar a docenc que de 55 años con estudios superiores, trabajador del sólo admite la palabra docencia (Cuetos, 1998). orf osintácti ácticas cas y sem semánticas ánticas.. En En este este sector bancario, tras una hemorragia cerebral pre- — Ayudas morfosint senta una lesión parietooccipital izquierda que se apartado se incluyen actividades que utilizan las acompaña de una afasia expresiva caracterizada relaciones morfosintácticas para favorecer la por la anomia. En distintas pruebas realizadas se recuperación de las palabras, por ejemplo, compone de manifiesto anifiesto que J. J . A. encuentra encuentra dif dificultad cultades es pletando fras rases es.. para nombrar palabras de baja frecuencia y realiza — La narración narración como como ayuda ayuda a la denom denomiinación. En aproximaciones léxicas (p. ej., ante plátano dice: esta tarea el logopeda y el sujeto trabajan el léxico de una narración para activarlo (p. ej., un chiste, mono, no, árbol , no; ant e f alda , mujer, no, pier- circunloquios (p. (p. ej., ante silbato, pi final; una historia temporal, una anécdota real, etc.). La nas, no ) o circunloquios par a dor d ormi mir, r, no es eso así; ante botar, ante cama, para narración seleccionada puede ser practicada con jun juntam tamente en distin istinta tass sesion iones con distin istinto toss jug j ugar ar a l a pel ot a ; ante doblar dice envolver una ). ). Comete tamtipos de ayudas. hoja; ante sofá dice but aca para dos dos bién errores semánticos de distinta naturaleza que — Ca Cadenas denas de palabras. En En est esta tarea una palabra palabra sirve para activar otra a partir de la última sílaba los errores propios de la anomia semántica (p. ej., ante camión dice coche, no, pero es capaz de señao fonema. Esta es una actividad que el sujeto lar un camión; ante navaja dice sacapunt as, no, puede realizar en casa de forma autónoma escribiendo cadenas de palabras que después se pero puede señalar un sacapuntas entre varios objetos de oficina; ante gatear dice andar ). ). En las revisan. pruebas de comprensión (asociación semántica, — El priming de repetición en su versión oral o escrita. El sujeto debe repetir, leer o escribir el emparejam parejamiient ento pal palabraabra- dibujo, dibujo, categori categorizac zaciión, etc.) no muestra dificultades. El nivel conceptual nombre de un dibujo que se le presenta y, después es esttá preservad preservado, o, J. J . A. conserva las et etiquetas léxicas de presentar dos estímulos distractores, se le vuelve a presentar el mismo dibujo para que lo pero permanecen «apagadas» por no tener la conexión léx léxicoico-conc concep eptual tual la activa activación ción suficiente, suficiente, es es denomine. Lambon Raph, Sage y Roberts (2000) decir, por no poder «encender» esas palabras. mostraron la alta eficacia de este técnica con En relación con las tareas de rehabilitación con el sujetos que presentan anomia pura. sujeto J. J . A. no es neces necesario ario realizar realizar,, como como ocurrí ocurría con A. L., un reaprendizaje de las palabras sino buscar las El logopeda debe ordenar las ayudas que ofrece ayudas más apropiadas para recuperar las palabras en según la eficacia que proporcionen para nombrar y tareas de denominación, narración y conversación. las irá ofreciendo progresivamente al sujeto. AdeAlgunas tareas específicas que se emplean con esta más, podrá combinar en cada caso distintos tipos finalidad son las siguientes: de ayudas ayudas.. El objeti objetivo vo fi final es que el sujeto se haga haga 46

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autónomo y pueda activar las ayudas en la vida diaria por sí mismo, este objetivo implica que el logopeda debe ir reduciendo paulatinamente las ayudas. Por último último,, en el el tercer tercer tipo tipo de anom anomia, ia, la la anoanomia fonológica, f onológica, la interve i ntervención nción debe debe dir dirigi igirse rse al procesamiento fonológico. Veámoslo también con un ejemplo real de este tipo de anomia. C. V. es una ama de casa de 72 años con estudios primarios, que tras una hemorragia cerebral presenta una lesión temporoparietal izquierda que da lugar a una afasia en la que destaca una importante anomia fonológica. En la prueba de denominación de dibujos: ante ojo dice hueve, juevo, ue. u e... .. huevo; ante hacha dice cach; ante cami camión, un gu a... una cam a... un cameros ; ante bicicleta: unos ba... unos pag... unos pit as, no. En la prueba de repetición: ante biberón dice, biboberon, baboba; ante noble repite bat; seu plosiu; pl osiu; ante pistón, ple- ante explosión ploson seu t on . En la lectura de palabras: ante número lee, numere, numi rere; rere; ante animal lee, arin, ambimol, abimol . En la asociación semántica y en el empare jam jamien iento (comprensión ión) palab labrara- dibu ibujo no manifiesta errores significativos. En un caso como el de C. V., descartados los problemas de percepción auditiva, el logopeda debe asegurarse de que dirige su atención (atención selectiva) a los segmentos del lenguaje. Para centrar la atención auditiva se realizan algunas actividades de preparación para el procesamiento fonológico en las que se le pide al sujeto que discrimine, identifique, clasifique y organice secuencialmente sonidos no lingüísticos. La complejidad de la tarea estará determinada por el número número de est estímulos ulos que se uti utilicen y por la velocidad de procesamiento que se imponga. A partir de estas actividades se pasa a trabajar con material lingüístico (frases, palabras, sílabas, fonemas) en tareas como las que se proponen a continuación: — Discriminar iscriminar palabra palabras, s, identificar identif icar palabra palabras, s, identifiidentif icar el número de sílabas, clasificar palabras según el número de sílabas, reconocer las palabras que riman con otra, localizar el acento de las palabras o identificar una determinada sílaba en una serie de palabras. — Actividade Actividadess de de proces procesam amiento a nivel de fonem fonema y denominación. En este apartado el logopeda se ocupa de reestablecer el conocimiento fonológico realizando: • Activida Actividade dess orientadas orientadas a lograr una repre repressentaentación multimodal del fonema (gestual, gráfica, táctil, simbólica). 47

• Actividad Actividades es para para afianz afianzar ar la conceptuali conceptualiza za-ción como indicar por confrontación oral (el logopeda nombra la palabra) si una palabra tiene un determinado fonema o indicar por confrontación visual (ante una imagen del objeto o acción) si una palabra tiene un fonema o no. El logopeda gestiona las ayudas que ofrece. — Acti Actividades vidades de secuenc secuenciiación como trabajar con ritmos fonéticos, elaborar palabras a partir de una determinada secuencia de fonemas o sílabas, identificar una sílaba en una palabra (p. ej., el sujeto debe decir cuál es la segunda sílaba de una serie de palabras para lo cual debe jugar con la secuencia de las sílabas), elaborar palabras a partir de una serie de sílabas, añadir o suprimir una sílaba o fono a una palabra o cambiar el orden silábico de las palabras. Con estas tareas de conceptualización y secuenciación se pretende que el sujeto recupere la capacidad de seleccionar y organizar temporalmente los fonemas que componen las palabras para llegar a nombrarlas. En definitiva, la adaptación al tipo de anomia es posible cuando el logopeda entiende el sistema de procesamiento lingüístico, conoce las tareas que debe emplear para evaluarlo y los procedimientos específicos para mejorarlo. En la tabla 1 se resume la información descrita en esta primera parte. Se puede puede observa observarr cierto cierto paralel paraleliismo y continuidad continuidad entre las tareas de evaluación y las tareas de rehabilitación para cada tipo de anomia. Sin embargo, el uso de una tarea en la evaluación y la rehabilitación es cuali cualitat tatiivam vamente ente difere dif erente. nte. En la rehabil rehabilit itaación el logopeda participa de forma activa proporcionando ayudas de distinta índole que favorezcan el procesamiento lingüístico: información multimodal, claves fonológicas, modelos adaptados, tiempos de espera extensos, etc. En la evaluación adopta una actitud más pasiva. Tampoco se debe olvidar que un sujeto puede presentar distintos procesos afectados por la lesión que presenta y en estos casos deberemos combinar actividades de uno y otro apartado. apartado.

La adaptación a la persona Planteamos la adaptación al déficit como un proceso abierto en el que «acertar» no es siempre sencillo. Ahora, al referirnos a la adaptación a la


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Ta Tabla 1 Tip Tipo o de anomia


Media y desviación desviaci ón típica de las punt uaciones uacio nes obtenidas obteni das por los lo s alumnos alumn os oyent oyent es y alumnos alu mnos sordos con y sin de evaluación evaluación de estrategias strategias sintácti ntácticas caspor cursos implant implan t e coclear coclear en la prueba de

Caracter terísti ísticcas

Tareas evalua luación ión

Tareas rehabilit ilita ación ión

Semántica

Sistema conceptual dañado Expresión y comprensión afectada Errores semánticos Sin respuestas

Asociación semántica ántica Emparejami parejamiento palabra-dibuj palabra-dibujo o Categori Categorización zación semántica ántica

Asociación semántica ántica Emparejar palabra-dibuj palabra-dibujo o Categorizar palabras Juic Juicio iosssí-no í-no Definición nición depalabras Reaccionar a la la expectati expectativa va y a los errores errores semánticos ánticos

Pura

Dificul if icultad tad para recupera recuperarr etiquetas léxicas Buena comprensión Circunloquios Errores semánticos Errores fonológicos

Denominación nominación dedibujos: dibujos: análisis análisis de errores Denominación nominación dedibujos: dibujos: análisis análisis de errores Valoración Valoración del ti tipo deayudamás útil

Claves fonológicas Actividade Actividadesrelacionadasconel punto de unicidad Ayudas morfosintácticas y semánticas Narración con ayuda Cadenasde palabras bras Priming de repetición

Fonología

Dificultad en la selección y secuenciación fonológica Errores fonológicos Neologismos Repetición y mecánica lectoras afectada La comprensi comprensión puede ser buena

Repetición Lectura Lectura en voz alta alta Denominación nominación dedibujos: dibujos: análisis análisis de errores

Actividades de atención auditiva Representació ntación n multi ultim modal del fonema Discriminar fonemas Identificar fonemas Actividade Actividades de secuenciación fonológica

Mixta: combinación de los tipos mencionados.


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persona, el logopeda trabaja con un grado mayor de incertidumbre pues va a afrontar un conjunto de variables que hacen que cada caso tenga un matiz personal. Por ese matiz la rehabilitación es un proceso en el que no sólo hay que «acertar» con el tipo de actividades que se diseñan, es necesario también entender a la persona, es decir, atender a la definición del problema que el sujeto realiza desde su experiencia. La competencia comunicativa del logopeda se hace necesaria para lograr la adaptación a la persona. Dicha competencia se manifiesta en la conversación que se desarrolla en el proceso de rehabilitación, en la adaptación de la información que se da sobre la afasia (en ocasiones se dan «grandes» explicaciones sin comprobar si realmente la información ha sido com-

prendida), en el modo de plantear las actividades, en las reacciones verbales y no verbales ante las realizaciones del sujeto, etc. Hay una diferenciación importante para entender la dimensión personal a la que nos estamos refiriendo. En la intervención se deben distinguir dos dimensiones: el contenido , un conjunto de actividades desarrolladas en torno al déficit, y la rela- ción o dimensión interpersonal en el que se desarrolla dicho contenido. La relación positiva entre logopeda y sujeto es una base fundamental para el desarrollo de los contenidos (conocimientos, procedimientos y actitudes). Además, existe una interdependencia entre las dos dimensiones mencionadas: cuando la dimensión contenido no es apropiada se dificulta la relación interpersonal, 48

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pues el sujeto o la familia se sienten defraudados por el logopeda que no da respuesta adecuada al déficit (consecuentemente puede abandonar la rehabilitación). Del mismo modo, cuando la dimensión relacional no es positiva el sujeto no se integra en la rehabilitación y la falta de entendimiento mutuo dificul dificulta ta tam también el el desa desarrol rrollo lo del del contenido contenido (Álvarez Núñez, 2003). La dimensión relacional pone de manifiesto que: «el soporte emocional desempeña un papel muy importante y crucial en la terapia de la afasia» (Moreno y Moreno, 1997), sin embargo, consideramos que a estos aspectos afectivo-pe vo- personales rsonales no se les dedica dedica la la at atención debida por desconocimiento de procedimientos específicos (Castejón, (Castejón, Núñez, GonzálezGonzález-Pi Piend enda, a, 2004). 2004). Para crear un clima relacional positivo en la rehabilitación (Wichtrom y cols., 1993) recomiendan desarrollar acciones que lleven al sujeto a valorarse más a sí mismo (confirmaciones) y evitar acciones que llevan al sujeto a desarrollar sentimientos negativos sobre su propio valor, identidad y capacidad de aprender y relacionarse (desaprobaciones). Estas dos acciones simultáneas (aumentar las confirmaciones y evitar las desaprobaciones) se sitúan en el núcleo de la construcción y reconstrucción del autoconcepto y la autoestima y nos remiten a un conjunto de variables afectivoafectivo-pe persona rsonallesqueexpli explican can tanto la la acti actitud tud del sujeto ante el déficit y las dificultades que de él se derivan, como la motivación en el proceso de rehabilitación. Vamos a referirnos a estos dos aspectos (actitud y motivación) que desde una perspectiva sociocognitiva son esenciales en el proceso de rehabili habilitación tación (Gonzál (González-Pum ez-Pumari arieg ega, a, 2002; 2002; Núñez Núñez y cols., 1996). Empecemos por la actitud. La anomia, sea del tipo que sea, se encuentra enraizada en una persona que reacciona y desarrolla una actitud ante la misma. Entendemos Entendemos por actit actitud una valo valoraci ración ón del del déficit y de las dificultades que de él se derivan, que lleva a distintos grados de aceptación y adaptación personal a la anomia. La actitud se manifiesta a nivel cognitivo en una serie de creencias (p. ej., «con anomia no podré volver a trabajar», «qué voy a hacer hablando así», etc.) a nivel afectivo en una tendencia emocional (p. ej., «a veces siento vergüenza, me miran como si fuera un bicho raro») y a nivel comportamental en el estilo de acción e interacción del sujeto (p. ej., evitación de las situaciones de comunicación o de actividades) (Morales, 2003). Por lo tanto, junto a la delimitación profesional del problema existe una delimitación personal relacionada con la experiencia y la vivencia personal 49

del sujeto. En mayor o menor medida, la anomia, como signo visible de un déficit, oculta un conjunto de experiencias, creencias, sentimientos, etc. que el logopeda debe compartir con el sujeto en el curso de la rehabil rehabiliitación. Junto J unto al reto de res resttabl ablecer ecer el el proceso de nombrar, se sitúa este otro de compartir, de entender, de aceptar lo que significa para la persona presentar ese déficit y dificultad. La actitud del sujeto está estrechamente relacionada con la actitud actitud de los fami familiare aress (ace (aceptaciónptación- rechazorechazonegaciónnegación-com compas pasiión) y también también con la actit actitud de la sociedad ante el déficit. Por consiguiente, las actitudes, como un factor secundario o no nuclear del trastorno, deben ser atendidas en la rehabilitación de la anomia y otras dificultades del lenguaje. Queremos destacar en este sentido la importancia de que las personas con afasia tengan la posibilidad de conocer a otras personas con un problema similar al suyo para compartir la experiencia derivada de la afasia en la vida personal y social. En alguna ocasión lo hemos intentado y comprobamos que las familias, en algunos casos, ejercen una sobreprotección sobre las personas con afasia que limita su autonomía personal. Cuando las dificultades generadas por la afasia a nivel personal y familiar son más graves, el logopeda debe intervenir en colaboración con otros profesionales afines pero, en ningún caso, la logopedia debe limitarse a la aplicación de técnicas específicas sin reparar en el sentido que las dificultades tienen en la vida personal del sujeto. El trabajo en equipo fundado en una verdadera colaboración es por tanto una condición dición de la interve intervención nción multi ultidimenti dimentional onal (Acosta, (Acosta, 2003). En el caso de A. L., mujer con anomia semántica comentado, las dificultades de comprensión, le llevan experimentar dificultades pragmáticas para adaptarse a una conversación, lo cual tiene efectos en la dimens dimensiión afec afecttivo-pe vo-persona rsonall. Por supuesto supuesto que la rehabilitación se ocupa de esas dificultades pragmáticas —veremos cómo en el siguiente apartado—pero ahora queremos destacar que esas dificultades pragmáticas desencadenan ante la anomia actitudes negativas: los otros reaccionan ante las dificultades de A. L. y ella misma también reacciona ante sus dificultades y ante las reacciones de los otros de una forma específica. La experiencia de ser diferente desencadena en A. L. distintas reacciones durante la rehabilitación: autocomplacencia (creencias del tipo: «qué voy a hacer yo con esta enfermedad» que en ella se concretan en la reacción ante algunas tareas que considera difíciles: «es que tuve derrame cerebral,


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¿cómo voy a hacer esto?»), vergüenza, (emoción que le invade cuando no se comporta como los demás esperan: p. ej., comete un error semántico al pedir en un restaurante cuando está con sus amigos), evitación de la comunicación (es decir, decide no participar en determinadas situaciones), intransigencia (búsqueda de errores en los otros), cólera (enfado manifiesto como resultado de la frustración e impotencia que a veces experimenta en la comunicación fam f amiliar). liar). El conjunto de reacciones de A. L. se corresponden con actitudes del entorno: ante la autocomplacencia, compasión; ante la vergüenza, extrañeza por la diferencia (la peculiar forma de mirar con sorpresa al percibir algo diferente); ante la evitación, infrava infravaloración loración de los otros (las dificul dificultade tadess del lenguaje se asocian de forma natural con la infravaloración de la capacidad cognitiva del sujeto); ante la intransigencia, exceso de correcciones que cortan la comunicación y son fuente de frustración; ante la cólera, falta de conocimiento de estrategias para facilitar la comprensión por parte los interlocutores habituales (decirlo con otras palabras o más despacio, es decir, aumentar las confirmaciones y evitar las desaprobaciones en el entorno familiar). Este conjunto de reacciones configuran la actitud y son, desde nuestra perspectiva, contenidos de la intervención que deben ser tratados en la conversación que logopeda y sujeto mantienen durante la rehabilitación. En ocasiones, el logopeda debe orientar a los familiares y otros interlocutores habituales sobre el estilo interactivo y las estrategias que pueden emplear para facilitar la comunicación diaria. Es necesario que las familias además de tratar con profesionales traten también con otras familias afectadas para compartir la experiencia y recibir apoyo. En el caso de A. L. la colaboración familiar se estableció desde el comienzo y permitió modificar la actitud ante las dificultades. Los familiares entendían sus dificultades pero desconocían los procedimientos concretos para afrontarlas. Permitir que los familiares asistan a las sesiones de logopedia es una sencilla forma de ofrecer un modelo comunicativo que después pueden aplicar. Además de la actitud vamos a referirnos también a la la moti motiva vación. ción. Las Las vari variab ablles a affecti ectivovo-pe persona rsonales les condicionan la motivación de la persona en el proceso ces o de enseñanzanseñanza-aprendizaj aprendizaje, e, es es deci decir, r, condici condicionan onan el inicio, la implicación y la persistencia en la rehabilitaci li tación. ón. Desd Desde e una persp perspec ecti tiva va sociocognit sociocognitiiva las variables motivacionales se articulan en torno a tres

componentes denominados componente de expectativa —vinculado a la pregunta ¿puedo hacer la tarea?, componente de valor —relacionado con la pregunta ¿por qué hago la tarea?—y componente afectivo —ligado a la pregunta ¿cómo me siento?— (González, 1997). Estas tres preguntas que la persona con anomia se formula durante la rehabilitación le llevan a elaborar, querámoslo o no, una representación sobre tres aspectos que deben convertirse en el contenido de la interve ntervenci nción ón (Cas (Casttejón, González-Pum González-Pumari ariega ega,, Núñez Núñez y GonzálezGonzález-Pi Piend enda, a, 2005): 2005): — Sobre Sobre la propia si situación de intervención ntervención que puede ser percibida como atractiva, agradable, interesante o como abrumadora, compleja e inalcanzable. — Sobre Sobre la la propia persona persona como aprendi aprendiz que puede puede percibirse como competente y capaz para realizar las actividades que el logopeda le propone o como una persona poco hábil e incompetente. — Sobre Sobre el el logopeda ogopeda y su rel relación con el el sujeto ya que puede considerar que el logopeda es una persona cercana con la que establece una relación positiva o por el contrario puede considerar que el logopeda es una persona distante con la que establece una relación negativa. En resumen, la actitud de la persona y de su entorno ante ante la anomi anomia (acep (aceptaci taciónón-neg negaciónaciónrechazo...) y las variables personales que se implican en la motivación deben ser contenidos de la intervención, es decir, el logopeda debe conocer procedimientos específicos de intervención sobre estos aspectos para lograr una adaptación efectiva a la persona. Desde esta perspectiva la información sobre el déficit y las dificultades que genera, la forma de presentar las tareas, el feedback ofrecido, las expectativas y creencias, metas, estilo atribucional y la autoestima ocupan un lugar destacado en el plantea planteam miento del del logope logopeda da (Castejón (Castejón y cols., cols., 2005).

La adaptación al contexto Finalmente está la adaptación al contexto. En los últimos años se ha desarrollado la perspectiva sociointeractiva en el estudio del lenguaje, en ella se dest destacan los aspecto aspectoss pragmáti pragmáticos cos del lenguaje. lenguaje. 50

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Es decir, se relaciona el nivel estructural del lenguaje con las funciones y condiciones del uso del mismo porque se considera que la estructura del lenguaje está determinada por su uso en contextos concretos. La relación estrecha entre lenguaje, persona y contexto o, dicho de otra forma, entre lenguaje y cultura, pasa a un primer plano (Acosta, 2003; 2003; Díez-I Díez-Itza, 1993). 1993). Las investigaciones desarrolladas desde el enfoque sociointeractivo aportan una nueva perspectiva para comprender el desarrollo del lenguaje, las alteraciones del lenguaje y la intervención logopédica. Este enfoque sociointeractivo plantea al logopeda el reto de integrar en la rehabilitación los contextos naturales y las relaciones interpersonales que en ellos desarrollan las personas. Por lo tanto, desde este enfoque se plantea una nueva adaptación: la adaptación al contexto para aprovechar la experiencia comunicativa diaria de las personas como un impulso fundamental para la recuperación. Así, se han desarrollado un conjunto de modelos naturalistas que han tenido poca aplicación en la rehabilitación de la afasia (Del Río, 1997). El objetivo principal de la intervención naturalista en afasia es hacer de la persona un comunicador eficaz utilizando las habilidades comunicativas disponibles, los sistemas alternativos de comunicación y las ayudas técnicas que se consideren oportunas (Couto, 1998). Se pasa del concepto de déficit centrado en el individuo al concepto de dificultad situada en el contexto y se pasa de la rehabilitación como instrucción directa a la habilitación orientada a la integración de la persona en su contexto (Basil, Soro y Rosell, 1998). La aplicación a la rehabilitación de la anomia del enfoque sociointeractivo destaca dos aspectos que están presentes en la vida de las personas con anomia: a) las dificultades que la anomia reporta en la vida diaria; b) las reacciones del propio sujeto y de los interlocutores habituales ante la anomia. Desde una perspectiva sociointeractiva la evaluación centra su interés en recoger información sobre los contextos naturales, la comunicación y el uso del lenguaje que en ellos se desarrolla. Es necesario, por lo tanto, elaborar instrumentos específicos para estudiar el contexto y las dificultades que en él encuentra el sujeto. Así, Von Tetzchner y Martinsen (1991) consideran que para poner en marcha un programa de rehabilitación es necesario disponer de un resumen de las actividades en las que participa la persona. Destaca la necesidad de evaluar la estructura general del día, día, las situaciones situaciones de comuni comunicación cación que se 51

producen y el lenguaje que se emplea en las misesquema- reloj de 24 horas es el recurso mas. El esquemaque emplea para estructurar la información sobre las actividades que realiza la persona en un día típico en períodos de 15 minutos. El logopeda obtiene la información a través de entrevistas con el sujeto y con las personas que conviven con él en distintos contextos, de este modo, los interlocutores habituales participan desde el principio y esto hace que su grado de implicación sea mayor. Se pretenden identificar dificultades concretas (p. ej., pedir alimentos durante la comida) para solucionarlas en el contexto en el que se produce (contexto natural). En el caso de A. L., caso anomia semántica mencionado cionado ant anteri eriorm ormente, ente, el esquem esquema-reloj a-reloj nos perpermitió conocer cierta pobreza de actividades en la rutina diaria y una limitación de las situaciones comunicativas (pocas ocasiones para practicar la comunicación), falta de autonomía, pasividad aprendida y valoración personal negativa. Ante ese ambiente restrictivo se planteó la posibilidad de ir poco a poco incorporando nuevas actividades y responsabilidades que permitieran a A. L. aumentar su experiencia comunicativa, autonomía personal y control sobre su vida. Veamos cómo se desarrolló el proceso en tres fases: — En una prim primera fas fase, e, empezó pezó a ocuparsede ciertas tareas del hogar: bajar la basura, poner la mesa, recoger y distribuir el correo, etc. que le permitieron experimentar cierto grado de autonomía y, sobre todo, abandonar la pasividad aprendida en el contexto familiar. El efecto sobre el lenguaje de estas actividades se concretó en una activación de intereses y un aumento de situaciones comunicativas pues, cuando se realizan actividades conjuntas en situaciones naturales es fácil pasar de la acción a la interacción lingüística (La t erapia orien- t ada a la acción acción de Weigl y Reddemann Ts Tschaikn ikner [20 [2005] puede ten tener imp importan rtantes tes implicaciones si se aplica en la rehabilitación de la afasia). En las sesiones de rehabilitación los intereses aumentaron y se estableció una conexión entre sus actividades cotidianas y la rehabilitación: el vocabulario para trabajar se tomó de las actividades que realizaba, se analizó la secuencia de cada actividad, se promovió el uso del lenguaje (¿cómo digo para saber si pongo el plato plato de sopa sopa o el el de carne?), surgieron dudas dudas sobre el significado de determinadas palabras (dirección, remite, etc.) y sobre las mismas acti-


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vidades que realizaba (¿qué ocurre con la basura que yo bajo?, ¿qué ocurre con el correo?, etc.), se reallizaron representaciones rea representaciones sobre sobre las las si situaciones tuaciones vividas o sobre posibles situaciones (p. ej., si un día llegaba una carta equivocada o se rompía una bolsa de basura o bajaba con alguien en el ascensor, etc.). De esta forma A. L. experimentó que la rehabilitación le resultaba útil pues estaba muy vinculada a la autonomía que iba alcanzando en su vida diaria. — En una seg segunda unda fase, ase, se se plant planteó eó reali realizar zar act actividades nuevas relacionadas con la vida doméstica pero que implicaban salir del hogar e interactuar con desconocidos: comprar el pan, hacer una fotocopia, comprar en el supermercado, ir a una cafetería con una amiga, etc., A. L. asumió la responsabilidad de hacer los recados de la familia. Esta actividad supuso un gran enriquecimiento lingüístico y al mismo tiempo un mayor grado de autonomía. Por otra parte se planteo la necesidad de analizar la actitud ante las dificultades pues la relación con desconocidos la hizo más consciente de su diferencia. En ocasiones estudiaba retahílas de frases para pedir o preguntar («deme una barra de medio», «¿cuánto es?»), también fue necesario en ocasiones enseñarle estrategias para regular la conversación, («no entiendo, por favor, hable un poco más despacio») y para aceptar su limitación lingüística. Ella fue adaptándose a distintos contextos, así, como tenía dificultades para comprender a las cajeras de los supermercados cuando le decían la cantidad, ella se fijaba en la caja registradora. Además, en las sesiones de logopedia se entrenó para pagar y dar el cambio y para explicar lo que le había ocurrido. La comprensión de A. L. iba mejorando, su sistema semántico se iba reorganizando gracias a las tareas específicas que desarrollaba el logopeda y también gracias a la necesidad de «sobrevivir» ante los retos que su vida cotidiana le iba planteando. Es decir, el uso, el componente pragmático del lenguaje determinaba en parte su evolución. Las actividades más específicas, estructuradas y adaptadas al déficit que se realizaban en las sesiones de rehabilitación servían de apoyo a ese proceso. Por ejemplo, en cierta ocasión, cuando se le pidió que enumerara pescados puso de manifiesto el carácter «superviviencial» de su sistema semántico cuando dijo con rotundidad ¿pec ¿peces es? ?, mari scos no, vale, pues, pues, merluza, lenguado, dorada, lubina, mero, anchoas, bonit o, sardinas, chi chipiron piron es, es, calama-

res y nada na da más, yo com o eso, en l a pescad p escaderí ería veo más pero pero com co mo no n o l os como co mo no sé sé más.

— En una tercera tercera fas fase, e, se se pl planteó la posi posibili bilidad dad de que participara en actividades formativas acudiendo a clases en grupo. La familia y ella misma plantearon esta necesidad porque el proceso de desarrollo de la autonomía personal es emergente, es decir, no tiene fin en un objetivo alcanzado y de lo conseguido surge una nueva meta hacia la normalización. A. L. asistió regularmente a clases de pintura y decoración. Con esta nueva actividad la experiencia comunicativa se enriqueció de nuevo y notablemente. La rehabilitación sin abandonar la especificidad propia de la adaptación al déficit integró las demandas que imponía la nueva situación, además surgió la necesidad de estudiar un vocabulario nuevo relacionado con el arte. Lo mismo ocurrió más tarde cuando empezó a utilizar el móvil y a asistir a clases de informática. En cada una de las fases planteadas la colaboración fam f amiliail ia-llogoped ogopeda a es ese esencial ncial y el logoped ogopeda a ha de crear el clima apropiado en la relación para generar los cambios necesarios en la rutina familiar (Rodríguez Morejón y Beyebach, 1997). La familia requiere atención y orientación pues la convivencia con la persona con anomia va a llevarles a experimentar cambios en su rutina diaria y a realizar una readaptación de la misma en algunos asp aspectos ectos (Bruna, Garzón Garzón y Junqué J unqué,, 1999; JunJ unqué, Bruna y Mataró, 1997). El protagonismo del proceso y la toma de decisiones debe ser compartido, ti do, en en el ella el el logope l ogopeda da aport aporta a su su conocimi conocimient ento del déficit mientras que la familia aporta el conocimiento de la persona, del contexto en que se desenvuelve y de las dificultades que en él encuentra. Comprobamos que el desarrollo de una estructura del día compacta y planificada que promueva la autonomía y la comunicación a partir de la realización de actividades nuevas es una herramienta útil que sirve de complemento a los programas específicos elaborados en torno a la adaptación al déficit.

Conclusiones En la base de un buen programa de rehabilitación de la anomia hay que situar una interpretación del del problema. Para Para realizar realizar esta esta interpretación 52

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en este artículo hemos atendido a tres dimensiones interconectadas: el déficit, la persona y el contexto. En la rehabilitación de la anomia existe un núcleo específicamente logopédico que se centra en la evaluación y recuperación del componente del procesamiento lingüístico dañado, pero sólo con esa dimensión no es posible entender el problema. Ese componente nuclear mantiene estrechas relaciones con variables personales y contextuales que determinan en parte el éxito en la rehabilitación y que deben ser atendidas como contenidos de la intervención. Hemos mostrado una forma de integrar esas variables personales y contextuales en la rehabilitación de la anomia sin desvirtuar el carácter específicamente logopédico de la misma. Desde una perspectiva multidimensional el déficit lingüístico es inseparable de dos realidades que, por ejemplo, en el caso de A. L., se pueden formular así: ella, por su limitación lingüística, tiene una dificultad personal y vive en un contexto en el que, por su limitación lingüística, encuentra dificultades concretas que enfrenta diariamente. Un modelo multidimensional al pretender atender a las tres dimensiones mencionadas (déficit, persona, contexto) demanda ciertos cambios en la práctica logopédica:

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CASTEJ ÓNY CUETOS


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