artículoscientíficos artículos científicos Sueroterapia en enfermería anestésica
El mantenimiento de la volemia y de las necesidades hídricas basales de los pacientes dentro del entorno sanitario y sobre todo en los quirúrgicos, debe ser nuestro objetivo prioritario. El conocimiento de las características y peculiaridades de los diferentes tipos de sueros, que componen el amplio marco que la industria farmacéutica nos ofrece, resulta indispensable para su correcta administración por el personal de Enfermería, sabiendo los motivos de su administración y lo que esperamos aporten al paciente.
Corella Calatayud, José Manuel Diplomado en Enfermería y Estomaterapia
Tarragón Tarr agón Sayas, Mª Ángeles Diplomada en Enfermería
Mas Vila, Ter Teresa esa Diplomada en Enfermería
Corella Mas, José Manuel Diplomado en Enfermería
Corella Mas, Laura Técnico Superior en Administración y Finanzas
Palabras Clave: Sueroterapia, Reposición hídrica, Volemia, Necesidades basales, Déficit hídrico.
Introducción Dentro del entorno sanitario nos ha llamado siempre la atención los diferentes parámetros que se utilizan y que van variando con el tiempo adecuándose realmente a las necesidades del organismo ya que la amplitud de conocimientos y de estudios nos lleva a ellos. Es curioso que hace no demasiados años, a los deportistas, estando en pleno esfuerzo o competición, prácticamente se la restringían los líquidos para no perjudicar su rendimiento, hoy en día es todo lo contrario y de hecho una buena hidratación con productos adecuados tienden a mejorar el rendimiento. Algo parecido surge en la administración de líquidos al enfermo en el periodo perioperatorio, que hasta los años sesenta te restringían la perfusión de líquidos. A partir de esta fecha diversos estudios han demostrado que estos pacientes incluso tienen requerimientos superiores a los basales. Hoy en día es uno de los objetivos primordiales el mantenimiento de la volemia evitando de esta manera el shock hipovolémico y la necrosis tubular aguda. Cla ses de l í quid qu id os
Existen tres clases de líquidos que de los cuales solo expondremos dos de ellos ya que en el caso de los derivados sanguíneos, dada su amplitud lo trataríamos en próximos trabajos y de momento nos centraríamos en los cristaloides y coloides. La gran diferencia que existe entre estos dos líquidos la encontramos en la capacidad de permanecer en el espacio intravascular de los coloides y la capacidad de permanecer uniformemente en el espacio extravascular de los cristaloides.
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Cristaloides
Principalmente están compuestos por la sal in orgánica de cloruro sódico que administrados a cantidades suficientes pueden cumplir la misión de los coloides en la restauración del volumen intracelular,, aunque su efecto predominante es la de aumentar la intracelular expansión del espacio extravascular. extravascular. Presentan una vida media de 20 a 30 minutos. Si atendemos a su osmolaridad, o sea a la concentración de partículas osmóticamente activas las clasificaremos en tres grupos: · Isotónico Está dentro de la gama normal de los líquidos extracelulares. Suero fisiológico, ringer lactato, plasma-lyte y suero glucosalino. · Hipotónicos Su osmolaridad es más baja que la de los líquidos extracelulares. Dextrosa al 5% y el suero salino hipotónico al 0,45%. · Hipert ónic ónico o De mayor osmolaridad que los líquidos extracelulares. Suero salino al 3 y al 5%. Se suelen utilizar poco por el riesgo de producir prod ucir hipern hipernatre atremia mia pelig peligrosa. rosa. Haremos una breve descripción sobre las particularidades y empleo más habitual de los cristaloides más comunes: · Salino Salino fisiológico: Cloruro sódico al 0,9% con concentraciones más altas de sodio y cloro que el plasma y se suele utilizar para pacientes deshidratados.
artículoscientíficos artículos científicos Se utiliza también como diluyente de los concentrados de hematíes. · Dextrosa: Vulgarmente llamado glucosado, que aporta dextrosa al 5% equivalente a 50 g. de dextrosa por litro administrado, con un aporte de 200 Kcal. por litro. Carece de poder expansor de la volemia. No debe administrarse admin istrarse a pacientes con elevación de presión intracraneal, pacientes quemados, traumatismos, o con bajos niveles de proteínas, así como a pacientes con sospecha de daño neurológico isquémico de cualquier etiología, ya que el metabolismo anaerobio de la glucosa libera metabolitos ácidos que podrían empeorar el pronóstico. Glucosalino lucosalino : Suele estar compuesto por dos partes de · G dextrosa al 5% y una de salino al 0,9% con una osmolaridad similar a la del plasma. Esta composición puede variar diluyéndolo con salino isotónico. Se administra a pacientes neuroquirúrgicos en el postoperatorio hasta la tolerancia oral. · R Ringer inger lactato: Solución de Hartmann con un contenido de potasio y calcio en concentración similar a la del plasma. Contiene lactato que ayuda a compensar la acidosis metabólica leve que aparece aparece en el acto quirúrgico quirúrgico como consecuencia consecuencia de la isquemia parcial de los tejidos manipulados. Debido a su contenido en calcio está contraindicado como diluyente de los productos sanguíneos disminuyendo la actividad anticoagulante del citrato que llevan los preparados sanguíneos con una predisposición a la formación de coágulos. Se considera suero de elección en casos de pérdida sanguínea importante hasta que se disponga de ella. Plasma-lyte lasma-lyte : Contiene magnesio y su composición y pH son · P similares al plasma. Se suele utilizar como mantenimiento en intervenciones de larga duración. Coloides
Las soluciones coloides están formadas por moléculas grandes que no son capaces de atravesar las membranas por difusión y por lo tanto, permanecen en el espacio intravascular. intravascular. Presentan una vida media entre 3 y 6 horas con un gran poder expanexpan sor y por lo tanto una diferencia considerable con los cristaloides. El poder expansor está relacionado directamente con la presión oncótica. Debido al gran tamaño de las moléculas que forman los coloides y que no son capaces de atravesar el endotelio, crean una fuerza que introduce agua dentro del compartimento intravascular, oponiéndose a la presión hidrostática, que favorece el movimiento de agua hacia el exterior exterior.. Col oloi oide dess más com com un unes es · Albúmi Albúmina: na: Es albúmina sérica humana tratada a temperaturas
de 60º durante 10 horas para reducir el riesgo de hepatitis y otras enfermedades víricas. El poder expansivo de la albúmina al 5% dura entre 12 y 18 horas y al 25% su poder expansivo es de 3 a 4 veces el volumen administrado. No requiere pruebas cruzadas y la posibilidad de producir reacciones alérgicas son escasas, aunque durante la administración se debe controlar al paciente por si diera algún signo de reacción como fiebre, erupción o escalofríos. Hoy en día se le reconocen muy pocas indicaciones absolutas Gelat elat inas: Con un peso molecular bajo y de una vida media · G corta de alrededor de 2 horas, mantiene como ventajas su coste económico econó mico y la no alteración de la coagulación. coagulación. En los Estados Unidos se retiró en 1978 por las reacciones anafilácticas que producía.
· Almidones: Coloides sintéticos compuestos por amilopectina. Su efecto expansor es parecido a la albúmina con un coste inferior, aunque como desventaja, producen un aumento de la amilasa, pero no la lipasa, diferenciándolo de la pancreatitis aguda. · Dextranos: Polímeros de glucosa existiendo dos tipos de 40 y de 70 según el peso molecular del polímero. Se suele utilizar el dextrano 40 con un gran poder expansor, más económico que la albúmina y vida media también más corta. Tienen tendencia al sangrado por su efecto antiagregante y de reducción de la activación del factor VIII. El recipiente puede presentar grumos en el interior por lo que se debe calentar el envase en agua caliente hasta su desaparición, administrando siempre cuando se mantenga únicamente únicamente el líquido transparente. Una perfusión de dextrano nos puede dificultar la determinación de las pruebas cruzadas por lo que debemos tomar la muestra antes de la perfusión. Antes de entrar en la administración de líquidos al paciente haremos un breve recordatorio sobre la distribución de los líquidos corporales, teniendo en cuenta que el 60% del peso ideal del individuo lo aporta el agua, distribuido en 2/3 del agua corporal se encuentra encuentra en el interior de las células, del tercio restante el 25% se ubica en el compartimento intravascular y el resto en el intersticio. Por lo tanto sería 2/3 del líquido intracelular y 1/3 extracelular correspondiendo solo 1/12 parte del total al compartimento intravascular. Admin istración de líquido s en el p eriope rato rio
Existe una fórmula por la cual nos guiamos para la administración de líquidos según el peso del paciente: · Primeros 10 Kg. 4 ml/Kg/h · Segundos 10 Kg. 2 ml/Kg/h · Resto 1 ml/Kg/h Debemos tener en cuenta que los requerimientos no siguen una proporción lineal con respecto al peso, por lo que un niño, tendría unos requerimientos 10 veces menores que si aplicáramos esta fórmula y por lo tanto debemos tener en cuenta cuando estos cálculos se realizan para niños. Cuando tenemos un paciente programado para una intervención, donde partimos de la base que mantiene un ayuno mínimo de 8 horas, el déficit que presenta sería fácil de calcular, aplicando una simple multiplicación de las necesidades basales por las horas de ayuno. A estas pérdidas deberemos añadir en su caso, si lo hubiera, déficit mayor debido a otras circunstancias como la fiebre, vómitos, diarreas, etc. En esta tesitura nos servirá de gran ayuda la historia, los signos clíni cos, los parámetros hemodinámicas y las determinaciones del laboratorio, indicadores que nos llevarán a un conocimiento aproximado del déficit de líquidos que presenta el paciente. Durante la intervención debemos administrar como mínimo las necesidades básicas y el déficit por ayuno, teniendo en cuenta que durante la intervención se va ha producir una pérdida de líquidos tanto por el sangrado como por la evaporación. Debemos señalar que según que tipo de intervención hay una pérdida por evaporación diferente, ya que puede variar desde una herniorrafia, que aproximadamente serían 2ml/Kg/h, a una resección intestinal que oscilaría entre 8-10 ml/Kg/h.
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artículoscientíficos artículos científicos Nuestros objetivos de reposición de líquidos durante la intervención nos llevan: 1. Repo Reposición sición de los requ requerimie erimientos ntos basale basales. s. 2. Reposición Reposición del del déficit déficit por ayuno; Prime Primera ra hora hora 1/2 del del déficit, déficit, segunda hora 1/4 del déficit y en la tercera hora el otro 1/4. 3. Repo Reposición sición de las las pérdidas pérdidas por la la evapor evaporación. ación. 4. Reposición Reposición de las pérdidas pérdidas por sangrado sangrado dura durante nte la interintervención mediante la realización de hematocrito y hemoglobina. También otra circunstancia que tendremos que tener en cuenta, es que en las intervenciones de larga duración o en aquellas que exista la sospecha de gran sangrado, debemos monitorizar el gasto urinario y la presión venosa central, realizando la reposición hídrica, atendiendo a los parámetros hemodinámicos. La reposición de líquidos en el postoperatorio se rige por las mismas normas que en el perioperatorio, adecuando y calculando las necesidades de las próximas horas, en función de las circunstancias previstas y a las pérdidas debidas a drenajes, sudor sudor,, diuresis o pérdidas hemáticas. Para realizar una reposición rápida de líquidos, nos veremos obligados a seguir unas pautas de administración para que sean lo más eficaces posibles y con un mínimo de complicaciones: I.
Vía periféri periférica ca i.v. i.v. con catét catéter er corto corto de de calibre calibre grueso grueso,, los equipo equiposs de administración deben ser cortos para disminuir la resistencia al flujo de líquidos. No No se debe utilizar la vía central, por ser el catéter de mayor longitud, crea mayor resistencia al flujo de los líquidos y en una situación de urgencia puede crear una serie de complicaciones cercanas al 15%.
II. Elevación Elevación del del envase envase lo máximo máximo posible, posible, para para que la graved gravedad ad contribuya a la rapidez de la perfusión y si es posible utilizar bolsas de presión o infusores rápidos de volumen, que aportan gran velocidad y la administración segura y adecuada de líquidos calentados. III. Haremos Haremos valoracion valoraciones es del paciente paciente cada 10 minutos minutos por si presenta signos de sobrecarga hídrica. IV.. No se debe utilizar IV utilizar dextrosa dextrosa al 5% u otra otra solución solución hipotóhipotónica para reemplazar los grandes déficits de volumen intravascular. V. No se debe debe calentar calentar los los líquidos líquidos i.v. i.v. en el microonda microondass a no ser que sepamos a ciencia cierta de que se apruebe esta técnica ya sea el el farmacéutico o el anestesista anestesista y sea calentada la solución de manera adecuada y uniforme.
Conclusión Es frecuente en Enfermería que estemos estemos habituados a la utilización de los diferentes sueros que manejamos con asiduidad en nuestro quehacer diario y por lo tanto debemos tener un conocimiento sobre estos productos, tanto desde el punto de vista de una adecuada administración, su composición, los efectos que esperamos alcanzar en cada situación y sus contraindicaciones.
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