07_Mikrobiyoloji

MİKROBİYOLOJİ’DE ÖNEMLİ BİLGİLER -1 (GÜN SONU ÖZET BİLGİLER)

1. Bakteri tanımlama

4. Peptidoglikan

• G+C oranı Aile (familya) • 16sRNA Tür ve cinsleri (Rutin/Her zaman etkili değil / Bacillus gibi) • DNA-DNA hibridizasyon Taksonomik klasifikasyonda kullanılır (en iyi) 2. Bakterinin Yapısı

Peptidoglikan 6. BAKTERİLERDE BOYAMA YÖNTEMLERİ

Bakterinin Yapısı 3. Gram Pozitif Bakteri

Bazı bakteriler Gram yöntemiyle iyi boyanamazlar. Mycobacterium cinsi bakteriler hücre duvarındaki fazla lipid içeriği nedeniyle, Ricketsia ve Chlamydia cinsi bakteriler zorunlu hücreiçi ve çok küçük bakteriler olduklarından, Legionella pneumophila fuksini zor aldığı için, Molikütler (mikoplazmalar ve üreoplasma) hücre duvarı olmadığından Gram ile iyi boyanamazlar. Treponema pallidum çok ince olduğundan Gram boyama ve benzeri boyalarla gösterilemez. Diğer spiroketler de Gram yöntemiyle boyanamazlar. 7. Bazı Bakterilerin Boyamalarda Morfolojik Görüntüleri • Gram pozitif kok Stafilokok (kümeli, katalaz poz) Streptokok (katalaz negatif) • Gram pozitif ikili kok Pnömokok (kapsüllü, Balgam/ BOS)

Gram Pozitif Bakteri

• Gram negatif ikili kok Meningokok (BOS) Gonokok (üretral akıntı, eklem) Moraxella Catarrhalis (balgam)

5. HÜCRE DUVARI

MİKROBİYOLOJİ’DE ÖNEMLİ BİLGİLER

• Gram neg ince basil H.influenza (BOS, çikolata besiyeri) • Gram pozitif sporlu basil Bacillus anthracis (Yara), Clostridium (anaerop) Gram pozitif basil monosit içinde • Listerya monositogenes (BOS) Gram pozitif difteroid basil Corynebacterium jeikeum • Gram (-) basil Enterobacteriaceae, Pseudomonas (oksidaz poz, non-ferm)

121

Kapsül ve glikokaliks de yapışmada rol oynamaktadır. Bazı bakteriler ise pili dışında özel protein yapılarla tutunmayı sağlarlar. • İnvazyon faktörleri: - Riketsiyalar, klamidyalar bu gruba iyi örnektir ve invazyon faktörleri çok iyi anlaşılamamıştır. Bazı bakteriler ve mantarlar genelde hücre içinde çoğalmayı sağlayarak infeksiyonlara yol açarlar (M tuberculosis, Brucella, Listeria, Legionella, Histoplasma capsulatum,... gibi).

• Martı kanadı görünümü gr(-) Campylobacter (mikroaerofil, 42 derecede üreme,tavuk eti)

• Kapsül: - Kapsül antifagositik virulans faktörüdür.

• Spiral bakteri (karanlık alan) Treponema (sifiliz), borrelia (lyme hastalığı), leptospira (hepatit)

• Toksinler: (Endotoksin ve ekzotoksinler): - Başlıca özellikleri tabloda gösterilmiştir.

• Filamentler bakteri N o k a r d i y a Actinomyces

• Enzimler: - Kollagenaz, hyalüronidaz, koagülaz, lökosidin gibi enzimler yayılmada önemli işlevler görürler.

(EZN+),

Hücre içi bakteri • (Giemsa) Chlamydia (inklüzyon cis), riketsiya EZN pozitif Nocardia

Mycobacterium,

Rhodococcus,

• Bazı diğer mikroorganizmalar da EZN yöntemiyle boyanabilirler (Legionella micdadei, Rhodococcus equi, • Nocardia, Cryptosporidium, Isospora belli, bazı aktinomisetler,...). 8. Kapsül • Kapsül fagositozu önleyen virulans için çok önemli bir yapıdır. Ayrıca kapsül bakterilerin adhezyonunda da rol alırlar. çini mürekkebi (ya da nigrosin) boyası kullanılır. Kapsüllü bir maya olan Cryptococcus n e o f o r m a n s klinik örneklerde bu yöntemle gösterilebilir. Ayrıca kapsül serolojik ayrım amacıyla kullanılır. Kapsül şişme deneyi (Quellung) ile kapsüllü bakteriler tiplendirilebilirler. • Kapsül antijenleriyle oluşturulan aşılar oldukça etkili aşılardır. Polisakkarid antijen içerdiklerinden rapelleri gereklidir. Polisakkarit aşıların bir dezavantajı TH hücrelerini uyaramamalarıdır. Bu aşılar B hücrelerini T hücrelerinden bağımsız olarak uyarırlar, bu da IgM yapımına neden olur, hiç hafıza hücresi oluşmaz. 9. Sıklıkla Kapsül Sentezleyen Bakteriler • • • • • • • • • • • • •

Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes (hyaluronik asit) Haemophilus influenzae Streptococcus agalactia (sialik asit) Neisseria meningitidis Bacteroides fragilis Klebsiella spp Pseudomonas aeruginosa (Alginat) Escherichia coli Staphylococcus aureus (nadiren) Salmonella typhi (Vi antijeni) Cryptococcus neoformans (mantar) Bacillus anthracis (poly-d-glutamik asit)

10. Bakteriyel Virulans Faktörleri • Adherans faktörleri: - E.coli, gonokoklar, meningokoklar, V. cholera ,... - S. pyogenes, hücre duvarındaki lipoteikoik asit ile hücrelerdeki fibronektine tutunmaktadır.

etkisi ile önemli bir

• IG A proteazlar: - Mukozal Ig A yıkımı ile infeksiyona zemin hazırlarlar. N. gonorrhoeae, N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae gibi bakterilerin önemli bir virulans faktörüdür. 11. B a z ı F a k ü l t a t i f v e Z o r u n l u Mikroorganizmalar • Zorunlu Hücre İçi Bakteri - Riketsiya - Klamidya

Hücre

İçi

• Fakültatif Hücre İçi Bakteri - Brucella - Francisella tularensis - Yersinia pestis - Listerya monositogenes - Salmonella typhi - Legionella pneumophilia - Mycobacterium tuberculosis/lepra • Fakültatif Hücre İçi Mantar - Histoplasma capsulatum • Fakültatif Hücre İçi Parazit - Toksoplasma gondi - Leishmania spp. - Trypanosoma spp. 12. Bağışık yanıttan kaçış • Fagositozdan kaçış: Kapsül fagositozdan kaçışta en önemli rolü oynar. • Antikomplementer aktivite: S. pyogenes M proteini kompleman konvertaz inhibisyonu yapar, Y. pestis Pla proteaz komplemanları parçalayarak etkili olur. S. aureus A proteini Ig G‛ye bağlanarak kompleman aktivasyonunu önler. • Hücre içinde sindirilmeden kalabilme: Fagozomlizozom birleşmesinin önlenmesi, kendini koruyacak örtüler, enzimler salgılanması ile sitoplazmaya kaçabilir ya da IFN- gama etkisini nötralize edebilir. • Fagolizozom oluşumunu önleyenler - Mycobacterium tuberculosis - Brucella türleri - Francisella tularensis - Legionella pneumophilia - Chlamydia türleri

122

TUSDATA BİLİMSEL TOPLANTI MERKEZLERİ

- Riketsiya (?) - Neisseria gonorrhoea - Birçok parazit

• Bir bakteride bazı genetik özellikler bakteriyofajlardaki genlerle sağlanabilir ve bu olaya faj konversiyonu (lizojenik konversiyon) adı verilir. • Bir fajla infekte bakteri başka fajlara karşı dirençlidir ve infekte olmaz. • Bakteriyofajlar pek çok virulans faktörünü taşımaktadırlar. • Difteri toksini, botulinum toksini, kızıl toksini, EHEC, kolera toksini gibi toksin yapımları fajlarla kontrol edimektedir(faj konversiyonu). • Fajlarla genetik bilgi iletimine transdüksiyon adı verilir. • Fajlar bugün bazı bakterilerin tanımlanmasında (Salmonella O1 fajı) ya da bakterilerin tiplendirilmesinde kullanılmaktadır.

• Fagolizozom içerisinde yaşayabilenler - Mycobacterium tuberculosis - Salmonella türleri - Coxiella burnetii • Fagolizozomu delen ve sitoplazmada çoğalanlar - Listeria monositogenes - Shigella türleri - Riketsia?

15. Plazm‛dler • Çoğu bakteri stoplazmasında bulunan çift iplikçikli, çember şeklinde ve kendi kendine çoğalabilen DNA yapılarıdır. • Bir hücrede 10 – 40 kadar plazmid bulunabilir. • Geçişe uğrayabilenler daha iri olduğundan daha az sayıda bulunurlar. • Bulunduğu hücreye zarar vermezler. • Başka hücrelere aktarılabilirler. • F faktörü konjugasyonla ilgili bir plazmittir. 16. Transposonlar • DNA içinde ya da DNA-plazmid, plazmid-plazmid arasında yer değiştirebilen küçük DNA parçalarıdır ( 2000 – 80 000 baz çifti). • Transpozonlar kendi başlarına replike olamazlar. Direnç ya da bazı enzim işlevlerini taşıyabilirler. 17. AŞILAR •

13. Fagositoz Ve Bakteri Direnci 14. Bakteriyofajlar • Ancak kendilerine özgül bakterileri infekte edebilen DNA yapısında (E fajı RNA) elemanlardır. • Bazı fajlar hücreye girip bakteri DNA‛sına integre olabilir. • Bu bakteriye lizojen bakteri ve faja profaj denir. • Bakteri ürediğinde yeni bakterilere geçer.

Canlı (attenüe aşılar): - Multipl, sürekli antijenik stimülasyon, - Uzun süreli bağışıklık - Uyarılmış hücresel immünite (sitotoksik T hücre yanıtı) - !!! Virulans kazanma riski!!! - BCG, tifo, çiçek - Kızamık, kızamıkçık, kabakulak (MMR), polio (sabin), VZV, sarı humma,... - İmmünsupresiflere, gebelere yapılmamalıdır. - Ailesinde immunsupresif varsa oral Polio aşısı yaptılmamamlıdır. - Kızamıkçık aşısı sonrası en az 4 hafta gebe kalmamalıdır.

18. MAJÖR BAKTERİYEL TOKSİNLER: ETKİ MEKANİZMALARI VE ETKİLERİ Organizma Etki mekanizması Etki mekanizması Klinik ENDOTOKSİNLER/YAPISAL TOKSİNLER (Bakteri lizisi ile salınırlar) Kan dolaşımına katıldıklarında dokularda inflamasyon ve septik şok tablosuna sebep olurlar.

Gr(-)bakteriler

Lipopolisakkarit (LPS)=Endotoksinler, Toksik etkiden Lipid A parçası sorumludur.

Makrofajları stimüle ederek sitokin salınımı (IL-, IL-6, IL8,TNF– ve PAF)ile koagülasyon, kompleman aktivasyonu ve endotelyol hasar

Ateş, takipne,taşikardi, peteşiler, ekimoz, hipotansiyon, trombositopeni, internal hemoraji, vasküler kolaps (ARDS,DİK,multiple organ yetmezliği)

Gr(+)bakteriler

Peptidoglikan-teikoik asid.Hücre duvarının bir yapısı olan teikoik asit gr (-) lerin endotoksini gibi)sitokin salıımına sebep olur.

Makrofajları stimüle ederek sitokin salınımı (IL-1,IL6, IL-8,TNF- ve PAF) ile koagülasyon,kompleman aktivasyonu ve endotelyal hasar

Ateş, takipne, taşikardi, peteşiler, ekimoz, hipotansiyon, trombositopeni, internal hamoraji, vasküler kolaps(ARDS,DİK,Multiple organ yetmezliği)


123

18. MAJÖR BAKTERİYEL TOKSİNLER: ETKİ MEKANİZMALARI VE ETKİLERİ (devamı) Organizma

Membran Destrüksiyonu yapanlar

süper antijenler

Etki mekanizması Etki mekanizması EKZOTOKSİNLER (Yaşayan hücrelerden salınırlar.)

Staf. aureus

Alfa toksin

Por oluşturan sitolizin

Doku hasarı-hemoliz

Strep pyogenes

Streptolizin-0


Doku hasarı-hemoliz

Listeria monositogenes

Listerolizin-0


Fogositlere etki

Clostridium perfringens

Alfa-toksin

Lesitinaz aktivitesi ile ökaryotik fosfolipidlerin hidrolizi

Doku destrüksiyonu

Staf. aureus

TSST-1 kan dolaşımına katılır,T hücre reseptörleri ve majör histokompatibilite kompleksi Toksik şok sendromu (MHC) ile bağlanır. Bu bağlanma toksin-1 (TSST-1) çok sayıda T hücresini stimüle ederek sitokin salımına sebep olur. Ayrıca endotoksinlerin kc klirensini azaltır.

Raşlar, palmarplantardeskuamasyon, hipotansiyon, kapiller yırtılma, multiorgan yetmezliği

Strep. pyogenes

Strep pyogenes Ekzotoksin-A (SPEA) (Eritrogenik toksin,prijonik toksinde denir.)

TSST-1e benzer etki gösterir. Sadece çok virülan suşlar tarafından üretilir.

Stafilokoksik Toksik şok ile aynı kliniğe sebep olur.Ek olarak kardiyotoxisite vardır.

Difteri toksini

Difteri toksini reseptörleri kalp ve sinirlerde yaygın olarak bulunur. Toksinin A parçası ökaryotik hücrelerde ADP ribozilasyonuyla EF-2 inhibe ederek protein sentezini inhibe ederler.

Boğaz ağrısı, hafif ateş, boğazda psödomembran, nörolojik ve kardiyak semptomlar, laringeal spazma bağlı asfiksi veya kalp yetmezliğine bağlı ölüm olabilir.

EF-2nin ADP ribolizasyonu sonucu özellikle karaciğer hücrelerinde olmak üzere protein sentez inhibisyonu yapar.

Sarılık ve Exotoksin A septisemisine bağlı ölüm riski yüksektir.

“A” komponenti ve 60 S ribozomları ayırarak protein sentez inhibisyonu yapar.

Shigella‛ların çoğunluğu shigo toksin üretmeksizin dizanteriye sebep olurlar. Shiga toksin salgılayanlar kolon mukozasında daha fazla hasara ve daha sık HÜS‛a sebep olurlar.

Corynebacterium diphteria

A-B toksinleri: Protein sentezi inhibisyonu yapanlar

Pseudomonas aeru Exotoksin A ginosa

Shigella dysenteria tip-1

Shiga toksin (ST)

Enterohemorajik E.Coli (EHEC)

“A” komponeti ve 60 S ribozomları Verotoksin(Shiga like ayırarak protein sentez inhibisyonu Hemorajik kolit ve HÜS toksin) yapar.

Enterotoxic E.Coli E.Coli Labil-toksin (ETEC) (LT) ısıya duyarlı

A-B toksinleri Bacillus Anthracis Antrax toksini cAMP‛i artırarak etki edenler

Bordotella Pertussis

Clostridium Tetani

Nörotoksinler

Klinik

Clostridium Botulinum

Pertussis toksin

Tetanus toksin

Botulinum toksin

Aşırı sıvı ve elektrolit A komponenti ile ADP ribozilasyonu kaybı;sulu-mukuslu dışkı(pirinç yaparak adenilat siklazı aktive suyu diyare).Kaybedilen eder.Buna bağlı aşırı cAMP artışı sıvı yerine konmazsa ağır olur. dehidratasyon ve hipoolemik şok Toksinin üç farklı komponenti vardır: -Protektif Antigen(PA) -Ödem faktör(EF) -Letal faktör(LF) EF adenilatsiklazdır. LF letal etkilidir. EF veya LF tek başlarına etki oluşturamazlar, mutlaka PA ile birlikte etki gösterirler.

Malign püstüle sebep olur.Önce vezikül olarak başlayıp sonra püstül gelişir.(Tümöre benzer görünümü vardır.)Daha sonra çevresi siyah nekrotik hale gelir. Respiratuvar sistemde septik şok tablosu oluşturur.

Pertussis toksin B komponenti ile respiratuvar mukozaya tutunur. ADP ribozilasyonu (Adenilat siklazın negatif regülatörüdür)ile Gi inhibisyonu yapar. Bunun sonucunda cAMP artar.

Respiratuvar sekresyon ve mukus artışı;üst solunum yolarında fagositik fonksiyon azalır; ensefalopati eşlik eder. Paroksismal öksürük nöbetlerinden toksin sorumlu olmayabilir.

SSS’de etki ederek inhibitör bir nörotransmitter olan GABA salınımını inhibe eder. Periferik sinapslara etki ederek nörotransmitter salınımını inhibe eder.

Rijid spazm

Flask paralizi

124 •


İnaktif (ölü) aşılar; - Güvenli (Hamile, immünyetmezlikli hastalar) - Tekrar dozlar gerekir. - Hücresel immüniteyi uyarmaz. - Özellikle humoral yanıtı arttırır. - Boğmaca, kolera, veba,... - Polio (salk), kuduz

•

Etkenin ürünlerine karşı aşılar - Toksoidler (difteri, tetanoz + adjuvan) - Yapı antijenleri (HBV, influenza, aselüler boğmaca aşısı) - Rekombinan aşılar (HBV) - DNA aşıları - Antiidyotip aşılar

•

Konjuge polisakkarid aşılar: - T-hücreden bağımsız antijenler - Hafıza hücresi oluşmaz, Ig M yanıtı (+) - Hapten özelliğindedirler - Konjuge aşılar (+ protein taşıyıcı) - Hib, meningokok - Pnömokok aşılar polisakkarit antijen taşırlar.

19: Antibiyotiklere direnç mekanizmaları 1. İlacın hedefinde değişiklik olması • Aminoglikozitler • Beta laktamlar • Eritromisin ve klindamisin • Florokinolonlar • Rifampin • Sülfonamidler • Trimetoprim • Vankomisin

Ribozomal proteinlerde değişiklik PBP değişikliği ya da yeni PBP sentezi Ribozomal RNA‛nın metilasyonu DNA giraz enziminde değişiklik RNA polimeraz enziminde değişiklik ilaçtan etkilenmeyen yeni dihidroproteaz enzimi sentezi İlaçtan etkilenmeyen yeni dihidrofolat redüktaz sentezi Hücre duvarındaki peptitte değişiklik

2. Bakterinin ilacı inaktive eden enzimler sentezlemesi • Aminoglikozitler • Beta laktamlar • Kloramfenikol

Asetiltransferaz, nükleotidiltransferaz ve fosfotransferaz Beta laktam azlar Asetiltransferaz

3. Bakteri içine giren ilaç miktarının azaltılması a) Duvar permeabilitesinin azalması veya dış membran proteinlerindeki değişiklikler • Beta laktamlar, kloramfenikol, kinolonlar, tetrasiklin, trimetoprim b) Aktif pompalama ile ilacın dışarıya atılması veya yenibir membran transport sistemi • Eritromisin, tetrasiklin

20. STERİLİZASYON DEZENFEKSİYON Tek kullanımlık olarak sağlanamadığında ya da ısı ile steril edilemediğinde etilen oksid ya da glutaraldehit kullanılır. Plastik tüpler, eldivenler, ameliyat ipliği

gibi hastane aletleri etilen oksitle genelde endoskopik aletler glutaraldehit ile steril edilirler. • Yüksek düzey dezenfektan (Spor + Mycobacterilere etkili) - Glutaraldehit - Hidrojen peroksit - Etilen oksid - Formaldehit - Parasetik asit • Dezenfektanlara Dirençlerine Göre Mikroorganizmalar - Prion - Coccidia (Cryptosporidium) - Spor - Mikobakteri - Parazit kistleri - Zarfsız küçük viruslar (Poliovirus) - Parazit trofozoidi - Gram negatif bakteri (Pseudomonas aeruginosa) - Mantar - Zarfsız büyük viruslar (adenovirus) - Gram pozitif bakteri - Zarflı virus (HIV, HBV, RSV) 21. STAFİLOKOKLAR • Yapısal elemanlar: - Protein – A: • Toksinleri: - Sitolitik toksinler - Lökosidin: Nötrofil ve makrofajları eritir. Sitolitik bir toksindir (Panton-Valentin toksini). - Enterotoksin – A-E: Besin zehirlenmesine yol açar. Enterotoksin – A, MSS irritasyonu ön planda olarak kusmanın belirgin olduğu bir besin zehirlenmesi tablosuna yol açar.Isıya dirençlidir. Enterotoksin – B stafilokoksik enterokolite yol açar. - Eksfolyatif toksin: Haşlanmış deri sendromu‛na yol açar.


22. Genetik Bilgi Aktarımı

23. Antibiyotiklerin Etki Mekanizması

125

126


- Toksik şok sendromu toksini – 1 (TSST-1): Süperantijen özelliğindedir. • Enzimleri: - Koagülaz katalaz, lipaz, sta-filokinaz (fibrinolizin), DNAse, lipaz enzimleri ile klinik bulgulara yol açar. Hyalürinidaz ile yayılma gösterir. Penisilinaz hücre dışına salınarak penisilini hidrolize eder (Penisilinaz bir virulans faktörü değildir.). • Hastalıkları: - Her sistemi tutabilen etkenlerdir. Temel özellikleri S. aureus için abse oluşumu, Koagulaz negatif stafilokoklar içinse “slime faktör” oluşturma yetenekleridir. • STAPHYLOCOCCUS AUREUS - Deri ve mukozada rastlanan abse, büllöz impetigo, folikülit, dolama (panaris), arpacık (hordoleum), sycosis barbae,pyomiyozit, hidrozadenit, karbonkülün en sık nedeni S. aureustur. - En sık infeksiyonları başlattığı düşünülür. Yaygın, deskuamasyonla soyulan döküntü ve hipotansiyon en uyarıcı bulgulardır. - Sepsis ve endokarditin önemli bir nedenidir. Metastatik infeksiyon sıktır.Sepsis seyrinde septik emboliler ve nekroz sıklıkla belirlenir. Bakteriyemi/ sepsis tablosunda böbreklerin etkilenmesi ve idrarda S. aureus belirlenmesi sıktır. İV ilaç bağımlılarında sağ kalp endokarditinin en sık etkenidir, en sık triküspit kapak tutulur. - Ayrıca pnömoni,ampiyem, bakteriyemi, menenjit, sinüzit, renal abse gibi klinik tablolarda da etken olabilir. Özellikle grip sonrası pnömoni olgularında S. aureus pnömonisi gelişme olasılığı çok yüksektir. Pnömoni tabloları hızla küçük abselerle karakterize (pnömotosel) ağır bir klinik tablodur. İV ilaç bağımlıları ve hemodiyaliz hastalarında

Koagulaz negatif stafilokoklardan S. epidermidis, yabancı cisim infeksiyonlarının en sık sebebidir ( prostetik kapak endokarditi, protez infeksiyonu, kateter infeksiyonu,...). Erişkin yaş ve >5 yaş çocuklarda en sık septik artrit etkenidir (Cinsel aktif dönemde septik artrit sıklıkla gonokoklarla oluşmaktadır). Osteomiyelitlerde de en sık etkendir. (Orak hücre anemi olgularında non-typhi salmonella osteomiyeliti görülme olasılığı daha yüksektir). - S. saprophyticus ise üreme çağındaki kadınların en önemli idrar yolu infeksiyonu etkenlerinden birisidir. Novobiosine dirençli olması tanısında değerlidir. - Stafilokoklarda antibiyotiklere direnç önemli bir sorun haline gelmiştir. Penisilinaz sadece penisilin, ampisilin gibi beta laktamları etkiler ve S. aureusların hemen tümünde belirlenebilmektedir. Metisilin/oksasilin direnci ise penisilin bağlayıcı proteinlerde yapı değişikliğini ifade eder ve tüm beta laktam antibiyotiklere dirençli olduklarını belirler. PBP 2 değişime uğrayarak PBP 2a‛ya dönüşür ve bu yapı beta laktamlara düşük bir ilgi gösterir.

pnömoninin en sık etkeni S. aureustur. - Penetran yaralanmalardan sonra gelişen menenjitlerde ve meningomyelosel olgularında en sık etken S. aureustur. Şant infeksiyonunda ise KNS‛lardan sonra ikinci sıklıkta etken olarak karşımıza çıkarlar. - En kısa inkübasyonu olan besin zehirlenmesine yol açar (0-6 saat). Kusma ön plandadır. Enterotoksin ısıya dirençlidir.

27. GRAM POZİTİF KOK İDENTİFİKASYONU


24. Penisilinaz Enzimi Üreten Bazı Bakteriler

127

etkenleri arasında en çok karşımıza çıkanıdır.. S i n ü z i t , o t i t i s media gibi solunum sistemi infeksiyonlarında da en sık karşımıza gelen etken konumundadır.

• Staphylococcus spp. • Moraxella catarrrhalis • Bacteroides fragilis • Neisseria gonorrhoea • Enterococcus spp. (?) • Haemophilus influenzae • Haempohilus ducrei

29. Pnomokok, meningokok H.influenzae • Nazofarinkste kolonize olurlar • En önemli virulans faktörleri kapsül • IgA proteaz enzimi salgılayabilirler • Menenjit ve solunum yolu enfeksiyonu etkenleri

25. S.aureus‛un En Olası Etken Olduğu Tablolar • Folikülit • Fronkül • Karbünkül • Pyomiyozit • Bülloz impetigo • Arpacık • Dolama • Hidrozadenit • Sikozis barbae

• Osteomyelit • Artrit • İlaç bağımlılarında pnomoni • İlaç bağımlılarında endokarit • Penetran menenjit • Meningomyelosele bağlı menenjit • Penetran yara infeksiyonu • Akut gıda zehirlenmesi ID:06t076

26. BETA HEMOLİTİK STREPTOKOKLAR •

A-grubu beta hemolitik streptokoklar (S. pyogenes): Beta hemolitiktir, anaerop ortamda hemoliz artar. PYR testi (+), basitrasine duyarlı ve TMP-SXT dirençli olmaları ile diğerlerinden ayrılır. - M proteini ü Fimbrialar üzerinde de bulunan virulansla en önemli ilgisi bulunan yapıdır. Antifagositik etkilidir, tipe özgü bağışıklıktan sorumludur ve 100 kadar farklı serotipi vardır. - Toksinler ve hemolizinler ü Streptolizin – O ü Eritrojenik toksin (superantijen), kızıl kliniğinden sorumludur. Bir faj kontrolündedir. - Enzimler ü Streptokinaz ü DNAze (Streptodornaz) ü Hyalüronidaz -

penisilin

direnci

28.ALFA HEMOLİTİK STREPTOKOKLAR •

• Menenjit tedavisinde seftriakson • Splenektomi risk faktörü • Aşı kapsülden faydalanılarak yapılmakta • Erişkin yaş grubu menenjitlerinde en sık etkendir. Sinüzit, otit,.. gibi komplikasyonlar sonrası gelişen ya da kafa tabanı kırıkları sonrası oluşan tekrarlayan menenjitlerde en sık etkendir. • Serolojik yöntemlerle(lateks) ya da kapsül şişme reaksiyonu (Quellung), lateks aglütinasyon ile tanı konulabilir. Optokin duyarlılığı, safra tuzlarında erime genelde ayırımda yeterlidir. • Tedavide seçkin ilaç penisilindir.Fakat günümüzde penisiline dirençli pnömokoklar (PBP direnci) oldukça artmış ve sorun oluşturmaktadır. 30. Tipik Pnomoni Etkenleri • • • • • •

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Anaeroplar Gram negatif aerob çomaklar

31. Vankomisine direnç • • • • •

Enterokok (kazanılmış) leuconostoc Pediokok Lactobacillus Gram negatif bakteri (E. Coli,...)

32. Neisseria

Tanı ü En önemli nokta bakteriyi üretmektir. Basitrasin duyarlılığı tanıda önemlidir. Boğaz infeksiyonlarında hızlı antijen testi çok özgündür ve tanıyı çabuklaştırabilir. ASO ise geçirilmiş streptokok infeksiyonunu (Romatizmal ateş) belirlemede faydalı bir testtir. Cilt infeksiyonları sonrası genelde cilt lipidleri (kolesterol) inhibisyonu nedeniyle ASO yükselmez. Anti-DNAze testi bu hastalıklarda faydalı olmaktadır.

- Tedavi ü Seçkin ilaç penisilindir, bildirilmemiştir.

• Menenjit, sinüzit, otitis media ve pnomonilerde en sık etken pnomokok

Streptococcus pneumoniae (PNÖMOKOK): - Alfa hemolitik, kapsüllü, örneklerde tipik mum alevi şeklinde diplokoklar ve kısa zincirler oluşturur. - Pnömokoklar toplumdan edinilen pnömoni (TEP)

Gram (-) diplokoklar bu aile içinde yeralır.Oksidaz testi ve katalaz testi pozitiftir.

Neisseria Gonorrhoeae (GONOKOK) • Tipik, Gram (-), böbrek-kahve tanesi şeklinde diplokoklardır. Çok sayıda pilileri bulunur. Bu pililer virulansta önemli rol oynarlar. • Hücre duvar yapısındaki lipooligosakkaridler (LOS) virulansla ilişkili yapılardır. LOS oluşan iltihabi yanıttan ve sistemik infeksyonlardan sorumludur. • En sık üretrit (gonore, bel soğukluğu) oluşturur. Kadınlarda mükopürülan servisit oluşturabilir. En sık servisit, etkenlerindendir (klamidya). Gonore en kısa inkübasyon süreli CTBH. • Periton içine ulaşabilen gonokoklar pelvik inflamatuar hastalık (PIH) ve perihepatit. • Gonore olgularında çok sayıda lökositler ve bunların içinde ve dışında tipik gonokok morfolojisinde bakterilerin görülmesi tipiktir. Etkeni üretmek için özel besiyerleri (Thayer –Martin, New York City besiyerleri,...), hasta başında hemen ekim ve

128


karbondioksitli ortam sağlanması gereklidir.

tanımlanmıştır: - Isıya duyarlı toksin: Barsağa etkilidir ve c AMP artışı ile ishal oluşturur. Kuluçka süresi 8 – 16 saattir. - Isıya dirençli toksin: ü Olasılıkla merkezi etki ile kusma oluşturur. Kuluçka süresi 1 – 2 saat kadardır. Özellikle pirinçli gıdalarla oluşan besin zehirlenmelerinde etkili olur.

33. Neisseria Meningitidis (MENİNGOKOK)

• Menenjit ve sepsisin önemli bir etkenidir. Pilusları ve Opa dış membran proteini özellikle nazofarinkse tutunmayı sağlar. Ig A proteaz lokal savunma sisteminden kaçışı sağlar. LPS hücre duvarı çok toksiktir. Sonuçta geniş doku nekrozu, kanama, dolaşım yetmezliği, intravasküler koagülasyon, septik şok sık rastlanır. Polisakkarid bir kapsül ile fagositozdan korunur. • Meningokok toplu yaşanılan yerlerde (kışla, okul,...) salgınlar oluşturabilir (Epidemik menenjit). Antikor yanıtı yetersiz 2 yaş altı çocuklar, kompleman sistemi bozuk (C5-9: Membran atak kompleks eksikliğinde), splenektomili kişilerde hastalık riski yüksektir. Ateş ve döküntü (peteşi, maküler döküntü) varlığında önce meningokoksemi hatırlanmalı ve dışlanmalıdır. Hastalık seyrinde sürrenal içine kanama ile ani ölüm olasılığı ( Waterhause Friderichsen sendromu) vardır. • Tedavide penisilin ya da seftriakson önerilir. Salgınlarda taşıyıcı taramaları yapılacaksa nazofarenksden örnek alınmalıdır.

36. Çevrede ve sindirim sisteminde bol bulunabilen sporlu bakterilerdir. Bazıları zorunlu anaerop iken bazıları (C. tertium, C. histolyticum) aerotolerandır. •

- Tetanoz etkenidir. Sporları toprakta bulunur ve genelde kirli yaralarla bulaşır. Uygun ortam sağlanırsa orada gelişir ve toksinleriyle hastalık oluşur. Hijyenik olarak kesilmeyen/bakılmayan göbek yenidoğan tetanozu için giriş yeri olabilir. - Patogenez: ü Tetanospazmin retrograd olarak aksonlar yoluyla MSS‛ne ulaşarak özellikle medulla spinalis ön boynuz afferent motor nöronları etkiler ve inhibitör nörotransmitter ( Glisin, GABA,...) salınımını inhibe ederek spastik bir felç oluştururlar.

34. Moraxella catarrhalis:

- Klinik: ü Önce çene kasları kasılması ile ağzı açamama(trismus), sonra bir sırıtma görüntüsü (risus sardonicus), Sonra tüm kaslarda kasılmalarla yay gibi kıvrılma (opistotonus) gözlenir. Solunum felci, otonom sinir sistemi tutulumu bulguları gelişir ve ölüm nedeni en sık aspirasyon pnömonisi olmaktadır (?). Şuur tüm evrelerde açıktır ve ateş görülmez).

Neisseria görüntüsünde,(Gram negatif diplokok) non-fermentatif ve başlıca solunum yollarını tutan bir patojendir. KOAH hastalarında akut alevlenme ve pnömoni etkenidir. Sinüzit ve otitlerin üçüncü en sık nedenidir. DNAze enzimi ile benzerlerinden ayrılır. Yüksek oranda beta laktamaz yapmaktadır. 35. BACİLLUS CİNSİ • Bu cins içinde sporlu, aerobik- fakültatif anaerop Gram (+) çomaklar yer alır. • BACİLLUS anthracis: - Şarbon etkenidir. - Kapsül; glutamik asit yapısında olup diğer bakteri kapsüllerinden farklı olarak protein yapısındadır. Toksini aslında 3 farklı proteinin bir araya gelmesiyle oluşur (Protektif antijen+ödem faktörü+lethal faktör). •

BACİLLUS cereus: - Besin zehirlenmesine yol açar. Başlıca iki toksini

CLOSTRİDİUM TETANİ:

- Tedavi ve Koruma: ü Tedavide sedasyon, uygun koşullarda bakım, tetanoz antitoksini ve antibiyotik uygulanır. ü Toksoid aşı ve gereğinde antitoksinle korunmak mümkündür. •

CLOSTRİDİUM BOTULİNUM - Botulismus etkenidir. - Nöromuskuler bileşkedeki kolinerjik reseptörlere, postganglionik parasempatik sinir uçlarına, otonomik ganglionlara bağlanır, sinir hücresine girer ve dönüşümsüz olarak asetil kolin salınımını inhibe eder. Sonuçta paralizi (özellikle kafa çiftlerinde)


gelişir. Botulinum toksini bilinen en güçlü toksindir. - İlk bulgular ağız kuruluğu, p upiller dilatasyon, bulanık görme Yumuşak damak felci (burundan su/besin gelmesi), konuşma bozuklukları ve takiben solunum yetmezliği gelişir. Şuur açıktır; ateş, duyu kaybı yoktur. •

CLOSTRİDİUM PERFİRİNGENS - Büyük, hareketsiz, sporlu, Gram (+) bakterilerdir. - Başlıca toksinleri: ü Alfa toksin: Lesitinaz aktivitesi ile pek çok hücre için toksiktir. Nagler reaksiyonu ile belirlenir. Özellikle gazlı gangren kliniğinden sorumludur. ü Beta toksin: Nekrotizan enterit yapar. ü Enterotoksin: Kalın barsakta spor oluşumu sırasında salgılanırlar. Sitotoksik etkilidir. - Posttravmatik gazlı gangren etkenleri: C.perfiringens, - Spontan gazlı gangren: C.septicum (en sık),

•

CLOSTRİDİUM DİFFİCİLE - Hastanelerde nozokomiyal ishalin ve antibiyotiğe bağlı ishalin en önemli nedenidir. Tablo basit bir ishalden ölümcül pseudomembranöz enterokolite kadar uzanabilir. Toksin A ve B ile hastalık ortaya çıkar. Bu toksinler sitotoksik etki ederler ve böylece sıvı alımı kontrolü bozulur.

37.CORYNEBACTERİUM CİNSİ •

CORYNEBACTERİUM DİPHTERİAE: - Difteri etkenidir. Difteri özellikle 2-8 yaş arası çocuklarda görülen, ekzotoksinle oluşan ve en kısa inkübasyon süresine sahip (1-5 gün) bir hastalıktır. Kapsülsüz, hareketsiz, sporsuz bir bakteridir. Metakromatik cisimcikleri (Babes Ernst granülleri) belirgindir. - Toksin yapımı beta faj kontrolündedir. Ancak bu fajla lizojenik olan C. diphteriae kökenleri toksin üretebilirler (lizojenik konversiyon). Toksin protein sentezini önleyerek etki eder. Bu etkisini Elongasyon faktör – 2 (EF-2) (tRNA translokaz) inhibisyonu ile sağlar. Bu etki P. aeruginosa eksotoksin – A etkisiyle aynıdır. - Tanı ü Serumlu besiyerlerinde (Löffler by) iyi ürer. Tellüritli besiyerlerinde siyah koloniler oluşturur. - Tedavi ü Antibiyotik olarak penisilin, eritromisin tercih edilebilir. Asıl tedavi anti-toksin tedavisidir. Antitoksin dozu yerleşim yeri ve klinik bulgulara göre ayarlanır.

38. LİSTERİA MONOCYTOGENES • Hareketli, sporsuz, katalaz (+) bir bakteridir. Fakültatif hücreiçi parazitidir. Fagolizozom oluşumu sonrası memebranı eriterek kurtulur. • Buzdolabı sıcaklığında iyi üreyebildiğinden bu şekilde saklanan gıdalarla da bulaşabilir. Anneden fetusa geçebilir. • Özellikle immünitesi düşük kişilerde hastalık oluşturur. Kontamine gıdalarla oluşan gastroenterit salgınları da bildirilmiştir. Yenidoğan, yaşlı, immünitesi bozuk hastalarda meningoansefalitlere yol açar (immunyetmezliklerde en sık menenjit etkeni). Gebelerde amnionit ve buna bağlı düşükler

129

ve ölü doğumlara oluşturabilir. Yenidoğanda yaygın granülomatöz odaklarla karakterize, öldürücü bir klinik form oluşabilir (granülomatozis infantiseptica). • Tanı - CAMP deneyi (+) tir. Soğuk zenginleştirme ile karışık ortamlardan ayrılabilir. Düşük ısılarda hareketi belirginleşir ve takla atar gibi hareket tipiktir. 39. ENTEROBACTERİCEA • İshal etkeni olarak farklı ishal tabloları oluşturabilmektedir: - Enterotoksijenik E. coli: ETEC (İnce barsak) • LT adenilat siklaz, ST guanilat siklaz aktivitesiyle cAMP miktarını arttırarak ishal oluşturur. - Enteroinvaziv E. coli: EIEC (Kolon) • İnvazyon hücre kültürlerinde ya da tavşan göz ön kamerasına uygulanarak konjunktivit oluşumu varlığı (Sereny testi) ile tanımlanabilir. - Enteropatojen E. coli: EPEC (İnce barsak) • Uzun süreli ishallere neden oabilmektedir. - Enteroagregatif E. coli: EaggEC (İnce barsak) • Uzun süreli ishallere neden oabilmektedir. - Enterohemorajik E. coli: EHEC (Kolon) • Verositotoksin (Shiga-like toksin) oluşturur. Barsak ve böbrek hücrelerinde Gb3 (globotriasilseramid) reseptörlerine bağlanır. Toksin üretimi lizojenik faj kontrolündedir. • İyi pişmemiş etlerle (hamburger) oluşan olgular ve salgınlar sıktır. Kanlı-sulu ishal oluşturur. Hemolitik –üremik sendrom, trombotik trombositopenik purpura (TTP) oluşabilmesidir. En iyi bilinen O 157- H 7 serotipidir sorbitolü fermentlememeleriyle (sorbitollü Mac Conkey besiyeri) belirlenebilirler. Antibiyotik kullanımı kontrendikedir. 40. SALMONELLA • O, H ve Vi antijenleri ile tanımlanırlar. Bu antijenlerle cins ve serogruplar tanımlanır (Kaufmann-White şeması). • O antijenine karşı antikorlar aktif hastalık, H antijenine karşı antikorlar bağışıklık, Vi antijenine karşı antikorlar portörlük açısından faydalıdır. • Vi antijeni taşıyan S. typhii daha virulandır. • Virulans konağa özgü olarak değişiklik gösterir. S. typhi sadece insanda hastalık oluşturan bir türdür. Çoğu salmonella hayvanlarda ve insanda hastalık oluşturma yeteneğindedir. Bu salmonellalar insana sıklıkla hayvansal besinlerle (yumurta) bulaşır. 41. TİFO • Etken S. typhi. Alınan bakteri 10-14 günlük kuluçka süresinde önce Peyer plaklarında invazyonla alınarak mezenter lenf nodlarına, oradan dolaşıma katılır. Bakteriler primer bakteriemi ile ulaştıkları karaciğer, dalak, kemik iliğinde makrofajlar içinde çoğalırlar. • En önemli klinik bulgular; ateş, diskordans (rölatif bradikardi), splenomegali, taş rose denilen döküntüler, şuur bozukluklarıdır. Sıklıkla kabızlıkla nadiren ishal tabloya eşlik eder. 42. SHİGELLA • Laktoz (-), H2S (-), hareketsiz bakterilerdir. Tüm şigellaların oluşturduğu tablo basilli dizanteridir. • Dışkıda bol lökosit ve eritrosit izlenir. İnvazyon yeteneği çok iyi ortaya konamamıştır. Sereny testi

130


48. GRAM (-) ÇOMAK İDENTİFİKASYONU

(+) tir. S. dysenteriae daha ağır bir hastalık oluşturur. Diğer şigellalarda da nörotoksik etkisi de olan enterotoksinler bulunur. • Shigella dysenteria immün yetmezlikliler, bebekler ve yaşlılarda ağır seyirli, nörolojik bulgularla seyreden ikari sendromuna (S.dysenteria) yol açabilir. Bazı olgularda Hemolitik üremik sendroma yol açar (EHEC gibi). • İnsandan insana bulaşırlar. Barsak bakterileri arasında virulansı en yüksek olanıdır. 43. VİBRİO AİLESİ •

VİBRİO CHOLERAE: - Adenilat siklaz aktivasyonunu sağlar (E. coli LT etkisi gibi) . Sonuçta c AMP artarak hızla su kaybedilir ve ishal oluşur.

•

VİBRİO PARAHAEMOLTİCUS - Halofiliktir. Midye, istiridye başta olmak üzere deniz ürünleriyle bulaşarak gastroenteritlere yol açar.

•

VİBRİO VULNİFİCUS: - Liman vibriosu olarak tanımlanır. Sepsis, ishal ve yara infeksiyonu oluşturabilir. Yara infeksiyonları oldukça ağrılı ve büllerle karakterizedir.

44. CAMPYLOBACTER • Kıvrık, spiral şeklinde, “martı kanadı” görünümünde, mikroaerofil (% 5 – 10 oksijen), bazıları termofil (42 °C‛de iyi üreyen) bakterilerdir. Bakteri filtrelerinden (0.45-0.65 mikron por) geçebilirler ve bu şekilde dışkıdan seçilmeleri sağlanabilir. Üreyen bakterinin martı kanadı şeklinde görülmesi ve boyanması tipiktir. • C. jejuni en sık belirlenen etkendir. C. fetus ayrıca hücre yüzey antijeni ile barsak dışı yayılım ve sepsis nedenidir. Oluşan infeksiyon sonrası HLA B-27 (+) olgularda reaktif artrit ve özellikle GuillanBarre sendromuna yol açabilirler. Önerilen tedavi eritromisin, kinolondur.

45. HELİCOBACTER PYLORİ • Çok güçlü üreaz aktivitesi tanı amacıyla da kullanılır. Virulansın “cag A” ve Vac A geni ile kodlandığı düşünülmektedir. • Üreaz ve hareketi virulans faktörleridir. Tanıda mideden alınan biopsi örneğinin incelenmesiyle tipik bakterilerin görülmesi, kültürde üretilmesi, üreaz testinin (+) bulunması en güvenilir testlerdir. Dışkıda antijen saptamak, solunum-üre testi ve antikor tayini de kullanılabilir. Tedavide antibiyotik olarak en sık klaritromisin+amoksisilin kombinasyonu kullanılmaktadır. 46. ÜREAZ POZİTİF • Helicobacter pylori (tanı ve virulans) • Brucella (gr neg kokobasil) • Proteus spp. (taş oluşumu) • Corynebacterium urealyticum • Ureoplasma urealyticum • Crytococcus neoformans 47. PSEUDOMONAS AERUGINOSA: • En belirgin özelliği oluşturduğu mavi-yeşil pigmenttir (pyosiyanin) ve bu pigment P. aeruginosa‛ya özgüdür. • Bu suşlar kistik fibroz, bronşektazi hastalarında sıklıkla hastalık etkeni olarak belirlenir, eradikasyon çok güçtür. Ekzotoksin A protein sentezini tıpkı difteri toksini gibi elongasyon faktör – 2 inhibisyonu ile engelleyerek etkili olur. • Özellikle nötropenik, kateteri olan, ventilasyon uygulanan hastalarda önemli etkendir. • Kistik fibroz, bronşektazi hastalarında kolonizasyon ile önemli hastalık etkenidir. Kirli havuzlardan bulaşarak yüzücü kulağı denilen kulak infeksiyonuna yol açabilir. Ayrıca diabetik hastalarda ağır gidişli bir kulak infeksiyonuna yol açabilir(malign otitis eksterna). • Bu durumda mavi-yeşil abse ya da balgam tanıda


uyarıcı olabilir. Bakteriyemi /sepsis hallerinde, elastaz A etkisiyle deride tipik bir lezyon oluşabilir (ektima gangrenosum). Prognozu en kötü sepsis etkenidir. Kontakt lens kullananlarda keratit etkeni olarak ilk akla gelmesi gereken etkenlerdendir. Spor yaparken (lastik ayakkabı içinde) yaralanma sonrası gelişen osteartiküler infeksiyonlarda ilk sırada akla gelmelidir. 49. Kistik Fibrozis • • • • •

Pseudomonas aeruginosa (en sık) Staphylococcus aureus (neonatal) Haemophilus influenzae (neonatal) Burkholderia cepacia (kötü prognoz) Mycobacterium avium intracellulare

50. HAEMOPHİLUS •

Haemophilus İnfluenzae - Üremek için hem X hem V faktörüne ihtiyaç duyar. Çukulatamsı agarda üreyebilir. - Bazı kökenler kapsüllüdür. En virulanı tip b kapsül antijeni taşıyan kökenlerdir(Hib). Bu kapsül antijeni diğerlerinden farklı olarak pentoz yapısında (poliribozil fosfat) şekerlerden oluşmuştur. - İnvazif infeksiyonlar ise sıklıkla Hib ile oluşur. Hib menenjiti 6ay- 6yaş arası çocuklarda en sık pürülan menenjit etkenidir. Epiglottitin en önemli etkenlerindendir. Bu hastalarda boğaz kültürü almak kontrendikedir. Etken hemokültürlerle belirlenebilir. - Etken çukulatamsı agarda üretilebilir. Kapsül şişme deneyi ile tanımlanabilir(serotip a-f).

51. Sık Sorulan Besiyerleri • • • • • • • •

Çukulata besiyeri (Haemophilus) Mac Conkey (Gram negatifler) Sorbitollü Mac Conkey (EHEC) Thayer Martin (Meningokok, Gonokok) Tellüritli besiyeri (difteri) BCYE agar (Legionella) Lowenstein Jensen besiyeri (Tbc) NNN besiyeri (leishmania)

52. İSHAL ETKENLERİ • İnvaziv ishal etkenleri - Enteroinvaziv E.coli (laktoz ve indol poz.,

131

hareketli) - Shigella (laktoz neg, hareketsiz, konvülzyon, insan kaynaklı) - Salmonella ( laktoz neg, hareketli, hayvan kaynaklı) - Campylobacter (mikroaerofil, 42 dercede üreme, martı kanadı, tavuk eti) - Yersinia enterocolitica (soğukta üreme, mezenter lenfadenit) - EHEC (kanlı-sulu ishal, HÜS, Verositotoksin, Hamburger) • Sulu ishal etkenleri - V.cholera (alkali ortam, kıvrık) - ETEC (laktoz-indol pozitif) - Rotavirus (çocuk ishali, kış) - Norwalk ajanı (erişkin ishali) - EPEC(2-3 hafta ishal) - Cryptosporidium(EZN+) - C.perfiringens (et suyu) - Bacillus cereus (Pirinç)

- Giardia (Steathore)

• Vibrio parahemoliticus (deniz ürünü, ishal) - Vibrio vulnificus (deniz ürünü, ishal, sepsis, yara enfeksiyonu) - Aeromonas (deniz ürünü, ishal, sepsis) - Plesiomonas (deniz ürünü, ishal, sepsis) - Schistosoma (mansoni/japonicum) - Trichinella spiralis (kas ağrısı, periorbital ödem) - Strongyloides stercoralis (yaygın tutulum, pnomoni eozinofili, AIDS) - Entamoeba histolytica (dışkıda eritrosit yutmuş trofozoit) • Antibiyotik ilişkili ishal etkenleri - Clostridium difficile (sitotoksin)

- Clostridium perfiringens - S.aureus (yenidoğan)

• Enterik ateş benzeri tablo - Yersinia pseudotuberculosis - Yersinia enterocolitica (mezenter lenfadenit) - Campylobacter • Enterik ateş yapanlar - Salmonella typhi/paratyphi

132


53. LEGİONELLA PNEUMOPHILA • Gram (-), zor boyanan fakültatif bir çomaktır. Üremek için L-sistein içeren özel besiyerlerine ihtiyaç duyar. BCYE agar kullanılan özel besiyeridir. Soğutma kuleleri, duşlar, su depoları, klimalar kolonizasyon açısından uygun ortamlardır. • Baş ağrısı, yaşlı, alkolik veya sigara içen hasta grubu Hiponatremi, ishal, beta laktam antibiyotiklere yanıtsızlık, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının bozulması gibi bulgular uyarıcı olmalıdır. • Tanıda özel besiyerlerinde (BCYE agar) üretilebilir. DFA ile boyama, idrarda antijen tayini ya da antikorlarıyla tanı mümkündür. Eritromisin, diğer makrolidler (+rifampisin) seçkin tedavidir. Kinolonlar tedavide kullanılabilir. 54. BORDETELLA • Boğmaca etkenidir. Solunum yolları silialı epiteline yapışarak lokal hasar ve toksinleri ile sistemik etki ile hastalık oluşturur. Silialı epitele bağlanmadan filamentöz hemaglütinin ve pertussis toksini sorumludur. Pertussis toksini adenilat siklazın uyarılmasını sağlar. Ayrıca toksinin lenfositoz oluşturma etkisi de vardır. Bu etki lenfositlerin lenfoid dokuya girişini engellemesiyle ilgilidir. Ayrıca hipoglisemi de oluşur. • Tanı ve tedavi: - Etken üretilerek tanı konulabilir. BordetGengau, besiyerleri kullanılabilir. Öksürtme plağı riskli olduğundan önerilmez. En ideal örnek nazofarinksten alınan sürüntüdür. 55. HAYVANSAL KAYNAKLARLA İLGİLİ GRAM NEGATİF ÇOMAKLAR •

BRUCELLA CİNSİ - Bakteriler küçük, Gram (-) kokobasillerdir. Oksidaz(+), katalaz (+), üreaz (+)‛dirler. B. canis dışındakiler A ve M antijenlerine değişik oranda sahiptirler. Dolayısıyla B . canis serolojik olarak rutin testlerle saptanamaz. Virulansı hücre içinde yaşayabilmesine bağlıdır ve bir ekzotoksini tanımlanmamıştır.

•

Tanı: - Eski hemokültür sistemlerinde geç ve güç ürerken yeni sistemler 7 günde üretebilmektedir. - Klinikte en sık serolojik tanı kullanılır. Wright tüp aglütinasyon deneyi ya da Rose –Bengal lam aglütinasyon deneyi kullanılabilir.

56. Tanısında serolojinin önemli olduğu bakteriler - Treponema - Borrelia - Leptospira - Riketsiya - Klamidya - Brucella - Francisella tularensis 57. Y. ENTEROCOLİTİCA • Bazı ülkelerde önemli enterokolit etkenlerinden biridir. +4°C‛de üreyebilir ve soğuk besinlerle ya da kan ürünleriyle bulaşabilir. • Enterokolit, mezenter lenfadenite bağlı akut apandisit tablosunu taklit eden ishal oluşumu tipiktir. Barsak infeksiyonu sonrası reaktif artrit,

Reiter sendromu, eritema nodosum yapabilir. • Bakteriyi üretmek için soğukta zenginleştirme uygulanabilir. 58. FRANCİELLA TULARENSİS • Tularemi etkenidir. Tularemi “avcı hastalığı” olarak da isimlendirilen bir zoonozdur. Bakteri kemirgenlerle direkt temas ya da inhalasyonla, bazen kenelerin sokması ile bazen de kontamine su ile bulaşabilmektedir. Virulansından hücre içinde yaşayabilme yeteneği sorumludur. • En sık (% 75-85) ülseroglandüler form görülür. • Serolojik tanı olasıdır. • Tedavide streptomisin ve gentamisin seçkin ilaçlardır. 59. Pasteurella multocida

• Kedi, köpek ısırıkları sonrası gelişen infeksiyonlarda önemli etkenlerdendir. Gram(-) kokobasildir.Kanlı besiyerinde üremesine rağmen Mac Conkey besiyerinde ürememektedir. 60. Mikolik asit içeren bakteriler • • • •

Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium lepra Nocardia spp. Rodococcus equi

61. ATİPİK MİKOBAKTERİLER Bu bakteriler doğada yaygın olarak bulunurlar. Laboratuvarda özellikle suları kontamine ederek yalancı EZN (+) sonuçlar verilmesine yol açarlar. Niasin testi negatifliği ile Mycobacterıum tuberculosis‛den ayrılırlar. 62. NOCARDİA • Dallanan(filamanter), aerop Gram (+) çomaklardır. Çevrede yaygın olarak bulunup özellikle AİDS‛li veya steroid olan hastalarda eksojen infeksiyonlara yol açarlar. Mikolik asit içerirler. Aside dirençli boyanırlar. 63. MYCOPLASMALAR • Hücre duvarı olmayan, en küçük mikroorganizmalardır. Tüm pasajlarında ortam şartlarına bağlı olmadan, hücre duvarı olmadan üreyebilir (bakterilerin L- formlarından farkı). Zar filtrelerden, bakteri filtrelerinden geçebilirler. Sitoplazma zarında sterol bulunur. Üreyebilmek için ortamda sterol olması gereklidir. Virulansında P1 adezin faktör etkilidir. 64. Atipik Pnomoni Etkenleri • • • • • • •

Mycoplasma pneumonia Legionella pneumophila Chlamydia trachomatis Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci Coxiella burnetii Viruslar

65. M. pneumoniae • Primer atipik pnömoninin en sık etkenidir. Trakeobronşit, farenjit yapabilir. Bu tablolara kulak zarı inflamasyonu (myringitis) eşlik edebilir. Genelde atipik pnömoni hafif seyirlidir, çocuk ve genç erişkinleri tutar. Hemolitik anemi, Raynaud fenomeni, Guillain-Barre sendromu, Stevens-Johnson


sendromu gibi komplikasyonlar gelişebilir. • Serolojik tanıda soğuk aglütininler (+) bulunabilir. Fakat bu test nonspesifiktir. Mycoplasma tedavisinde tetrasiklin, eritromisin, kinolonlar (Ürojen infeksiyonlarda), azitromisin kullanılır. Betalaktamlar etkisizdir. 66. ATİPİK PNOMONİLERİN TİPİK ÖZELLİĞİ • Mycoplasma pneumoniae Hafif,Üsye ile birlikte, gençlerde, soğuk aglütinin pozitif • Legionella pneumophila Yaşlılarda, ağır tablo, klima, ishal, hiponatremi, başağrısı • Chlamydia psittaci Kuşlardan, splenomegali • Chlamydia trachomatis Yenidoğan, konjuktivit • Coxiella burnetti Çiftlik hayvanları, kedi/köpek teması, splenomegali, hepatit

SPİROKETLER 67. Treponema Pallidum • Sifiliz etkenidir. Kültürü yapılamamıştır.Yaptığı lezyonlarda en sık izlenen patolojik bulgu, obliteratif endarterittir En çok vaso vasorumlar tutulmakta ve yoğun plazma hücresi infiltrasyonu izlenmektedir. • Sifilizin Evreleri - Primer sifiliz: ü Vücuda girdiği yerde 2-10 haftada önce papül, sonra ağrısız bir ülser gelişir (şankr). - Sekonder sifiliz: ü Hepatit, menenjit, lenfadenopatiler (epitroklear lenfadenopati), yaygın deri döküntüleri (rozeol) (pek çok şekilde olabilir), kondiloma lata, ağız içinde müköz plak sık rastlanan klinik bulgulardır. - Latent dönem: ü Bu dönemde intrauterin bulaş ya da transfüzyonla bulaş oluşturabilirler. - Tersiyer sifiliz: ü Bu lezyonlar (Gom) bakteri içermez ve gom olarak tanımlanan spesifik granülomatöz odaklardır. Sifilizdeki hasarın nedeni immün sistemidir. ü Geç dönemde kardiovasküler tutulum en sık asendan aortadadır ve aortit, anevrizmalar, aort yetmezliği gelişir. • Tanı − Lezyonlardan karanlık saha incelemesi faydalıdır. Nontrepanomal testler reagin antikorları saptar ve spesifik değildir: (VDRL, RPR.) Treponemal testler ise spesifiktir ve doğrulamada kullanılır: (TPHA, FTA-ABS, TPImmobilizasyon,...) − VDRL titreleri tarama testi olarak, konjenital sifiliz tanısında ve tedavi başarısını izlemede kullanılır. − Ayrıca BOS‛da araştırılabilen tek antikor VDRL‛dir ve nörosifiliz tanısında faydalıdır. 68. BORRELİA •

Borrelia Recurrentis - Epidemik dönek ateşe yol açar. Epidemik tip insana bitlerin ısırması ile bulaşır. Tek konak insandır.

133

Endemik dönek ateş ise bir zoonozdur. İnsana kenelerle bulaşır. - B. reccurentisin en önemli özelliği antijenik değişiklikler ile savunma sisteminden kaçışı ve bunun sonucu tekrarlayan ateş ataklarıdır. Tanı Giemsa ile spiroketlerin görülmesi ile konulur. Seçkin ilaç tetrasiklindir. •

Borrelia Burgdorferi; - Lyme hastalığı etkenidir. Kenelerle insana bulaşır. Nükleoidi lineer bir DNA şeklindedir fakat bunun klinik önemi belli değildir.

69. Kene ile bulaşan mikroorganizmlar • • • • • • • • •

Rickettsia rickettsi Borrelia burgdorferi Borrelia recurrentis Francisella tularensis Yersinia pestis Ehrlichiosis Babesia microti Arenavirus Nairovirus

70. LYME HASTALIĞI • Hastalık kene ısırığından yaklaşık 7 gün sonra ısırık yerinde tipik bir lezyon gelişmesi ile başlar. • İkinci dönemde, nörolojik tutulum(Bell paralizisi,...), ansefalit, artralji-artrit (en sık tablo), miyozit, KVS tutulumu (AV bloklar, perikardit, miyokardit, ...) görülebilir. Bannwarth sendromu (Bell paralizisi+ meningoradikülonevrit ) en sık nörolojik bulgudur. Hafif bulgularla giden bir menejit belirlenebilir. • Üçüncü evrede kronik atrofik dermatit (akrodermatitis kronika atroficans), morfea lezyonları oluşabilir. • Tanı - Tanıda en çok ELİSA, IFA ile antikor tayini faydalıdır. • Tedavi - İlk dönemde doksisiklin, penisilin ya da amoksisilin, ileri evrelerde bu ilaçlar ya da seftriakson uygun tedavi seçenekleridir. 71. Chlamydia • Zorunlu hücre-içi bir bakteri ve enerji parazitidir. Hücre duvarında peptidoglikan bulunmaz. Lizozim klamidyaların hücre duvarına etkisizdir. Hem DNA hem RNA içermeleri ile bakteri olarak tanımlanmışlardır. • Elementer cisimler infekte hücreden yayılır. Bu yapılar yeni bir hücreyi infekte ederlerse hücre içinde gelişerek retiküler cisim denilen bir odak oluştururlar. Bu yapı inklüzyon cismi olarak adlandırılır. 72. Chlamydia Trachomatis • A – C serovarları: Trahom • D – K serovarları: Non-gonokoksik üretrit, servisit, epididimit, erişkinde inklüzyonlu konjuktuvit, yenidoğanda konjuktuvit, pnömoni • L 1-3 serovarları: Lenfogranüloma venerum (LGV) 73. Rickettsiae

• Rickettsiacea ailesinde, Gram (-) hücre duvarına sahip, enerji üretebilse da ancak hücre içinde yaşayabilen bakteriler (zorunlu hücre içi paraziti)

134


bulunur. • Ricketsia klinik bulgularında endotel tutulumu, vaskülit ve buna bağlı oluşan döküntü ön plandadır. Rezervuarı (R. prowazekii için insan) genelde yabani kemiricilerdir. • R. prowazeki : Epidemik tifüs etkenidir. Vücut biti ile bulaşır. • R. typhi: Endemik tifüs (pire tifüsü) etkenidir. Pire dışkısı ile bulaşır. 74. Coxiella burnetii • Q ateşi etkenidir. Rezervuar koyun, sığır gibi hayvanlardır. • İnsana bulaşma aerosollerle solunumla ya da kontamine sütle olmaktadır. • Bir spor yapısı geliştirdiği düşünülmektedir. • Akut dönemde atipik pnömoni, granülomatöz hepatit etkenidir. • Döküntü olmaması ve artropodlarla bulaşmaması ile diğer riketsialardan ayrılır. • Kronik dönemde endokardit etkenidir. • Endokardit tanısında serolojik testler uygulanır. • Antijenik dönüşüm ile farklı özellikler gösterir. • Ortak antijen içermediği için Weil – Felix deneyi tanısında kullanılmaz.

• Gram yöntemiyle labil boyanan, katalaz (-) çomaklardır. • Normal vaginal florada bulunabildikleri gibi çok artarak bakteriyel vaginoz oluşumuna yardımcı olabilirler. • Tanıda akıntının Gram boyamasında epitel hücrelerine yapışmış bol miktarda Gr (-) kokobasil tanısal değere sahiptir (Clue cells). 78. Hacek Grubu Bakteriler • Bu grupta özellikle endokardit etkeni olarak saptanan, kanlı-çukulatamsı agarda üreyen fakat Mac Conkey besiyerinde üremeyen, üremek için CO2‛e ihtiyaç gösteren, Gram (-) kokobasiller bulunur. • Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemocomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae. 79. Bartonella

• B. henselea, kedi tırmığı hastalığı dışında özellikle HIV(+) olgularda görülen basiller angiomatoz ve basiller peliosis hepatis tablolarına da yol açar. 80.Calymmatobacterium Granulomatis • Yeni tanımlanmış, granüloma inguinale‛nin etkeni (Donovan cisimcikleri) kabul edilen bakteridir. Üretilememiştir. Giemsa boyasında tipik boyanan bakteriler görülebilir.

MİNÖR BAKTERİYEL PATOJENLER

ANAEROPLAR

75.RHODOCOCCUS EQUI • Özellikle atlar ve diğer hayvanlarda hastalık etkenidir. AIDS olgularında ve immunsuprese hastalarda pnömoni etkeni olarak göze çarpar. EZN yöntemi ile aside dirençli boyanabilir. 76. ERYSİPELOTHRIX RHUSIOPATHİAE • Gram (+), pleomorfik, katalaz (-), mikroaerofil hareketsiz ve H2S(+) bir bakteridir. Domuzlarda sık rastlanır, insanda nadiren etken olarak belirlenir. Kasaplar başta olmak üzere hayvanlarla uğraşanlarda risk fazladır. Erizepeloid (yılancıksı) denilen cilt infeksiyonu ve bazen sepsis ve endokardit oluşturur. Seçkin ilaç penisilindir. 77. GARDNERELLA VAGİNALİS

81. Anaeroplarla gelişen infeksiyonlarda genelde zemin hazırlayan bir durum vardır. Çoğu (tetanoz, botulizm, gazlı gangren, ... gibi infeksiyonlar hariç) endojendir ve çoğu kere polimikrobiktir. Sıklıkla Bacteroides fragilis grubu, peptostreptokoklar etken olarak karşılaşılan anaeroplardır. •

Anaeroplarda boyama - Gram negatif çomak ü Bacteroides fragilis ü Fusobacterium nucleatum - Gram pozitif çomak ü Clostridium (sporlu çomak) ü Propionibacterium acnes ü Lactobacillus ü Actinomyces (filamenter çomak)

82. ACTİNOMYCES • Anaerop, Gram (+), sporsuz dallanan çomaklar şeklinde görülen bakterilerdir. Nocardialar aerop olmaları ve aside rezistan boyanmaları ile klinik örneklerde aktinomiçeslerden ayrılabilir(?). İnsanda en sık etken A. israelii‛dir. • Aktinomikoz e n d o j e n olarak gelişir. E n s ı k servikofasiyal tutulum yapar. Pelvik aktinomikoz rahim içi araç kullananlarda sıktır. Klasik bulgu, içinden sülfür granülleri gelen kronik sinüslerle karakterize bir inflamasyondur. 83.Bacteroides Fragilis

• Bacterodes‛ler içinde en önemlileri B.fragilis grubudur. En sık infeksiyon etkeni olmaları ve beta laktamazları ile antibiyotiklere direnç geliştirmeleri önemli özelikleridir. Kapsülü olması ve farklı hücre duvar özelliği (endotoksin etkisi belirli değil) ile ayrılır.


• Barsak perforasyonu sonrası gelişen abselerin en önemli nedenidir. 84. ÜROGENİTAL ENFEKSİYONLAR • Treponema pallidum - Ağrısız şankr, karanlık alan mik spiroket • Haemophilus ducrei - Ağrılı şankr, Gr (-) ince kokobasil • Chlamydia trachomatis(A-C) - İnklüzyon cis, purulan ürogeni akıntı, Gram boya ve kültür sonuçsuz • Chlamydia trachomatis (L serovar) - LGV (anogenital striktür) • Neisseria gonorrhoeae - Hiperpurulan akıntı, Gram neg ikili kok, eklem ve deri tutulumu • Herpes simplex tip 2 - Ağrılı veziküler lezyon • İnsan papilloma virus(HPV) - Condyloma accuminata, serviks kanseri • Trichomonas vaginalis - Sarı-yeşil, köpüklü akıntı, hareketli parazit trofozoit • Gardnerella vaginalis - Ürogenital akıntı, clue cell pozitif, akıntıda laktobasil ve lokosit yok • Candida albicans - Beyaz ürogenital akıntı, mikroskopide maya ve pseudohifa yapıları • Molloscum contagiosum - Pox virus, göbekli deri lezyonu • Callymatobacterium granulomatis - Granuloma inguinale, donovan cisimciği • Mycoplasma ve ureoplasma - Üretrit (gram boyama sonuçsuz) 85. Örnek alma • Kan kültürü 10-20ml kan ile yapılmalı • BOS ekime kadar e t ü v d e saklanmalı (nazlı bakteriler) • İdrar 4 derecede (buzdolabı) saklanmalı • Otit,sinüzit tanısında eküvyonla ve, nazofaringeal yıkama ile kültür alınmaz • Apselerde sürüntü örneği uygun değildir • Göz infeksiyonlarında korneal kazıntı alınmalıdır 86. Kültür • Floralı bölgeden anaerop kültür yapılmaz • Balgamdan anaerop kültür yapılmaz • Brankoalveolar lavaj örneğinde anaerop kültür uygun • Tbc kültürü sabah balgamından yapılmalı • Üretritli olgularda idrar kültürü yapılmamalıdır • Epiglotit nazofarinks kültürü kontrendikedir • Epiglotit kan kültürü uygundur • Boğmacada öksürtme plağı uygulanmaz, nazofarinkten örnek alınmalıdır. • İdrar kültüründe kantitasyon önemli

135

VİRÜSLERİN YAPISI, ÇOĞALMASI VE KLASİFASYONU 87.VİRAL YAPI

• Viruslar koruyucu bir protein örtü ile sarılmış, sadece DNA ya da RNA içeren bir kor yapısından oluşurlar. Bazı viruslar protein örtü dışında bir lipoprotein zarf taşırlar. Enerji üretemezler, protein sentezleyemezler, zorunlu olarak hücre içinde çoğalmak zorundadırlar. • DNA virusları parvovirus hariç çift iplikçikli DNA, RNA virusları reovirus hariç tek iplikçikli RNA bulundururlar. • DNA mutlaka tek bir molekül halinde iken RNA tek ya da çok sayıda parçalar halinde bulunabilir. Retrovirus ailesi dışında sadece tek bir kopyaya sahiptirler (haploid). Protein örtü (kapsid) kapsomerlerden oluşmuştur. Kapsomerler ya ikozahedral ya da helikal yapıların tekrarlanması ile oluşabilir. Helikal kapsid sadece RNA paketleyebilir. • Viral kapsid yapıları genetik yapıyı korur, asıl işlevi ise spesifik reseptörlere bağlanmayı sağlamaktır. Bu spesifik reseptörler organ seçiciliğini (tropizm)de belirler. 88. ZARF • Bazı viruslarda bu yapı dışında bir de z a r f bulunmaktadır. Zarf; virusa özgün proteinler ile konak hücre zarından oluşan lipoprotein bir zardır. Yüzeyde spesifik reseptörlere bağlanmaya aracılık eden glikoprotein şeklinde çıkıntılar bulunabilir (PEPLOMER). Peplomerler konak hücreye tutunma, adsorbsiyon ve penetrasyondan ve tropizmden sorumludur. Bazı viruslarda bu yapılar füzyon, hemoliz oluşumundan sorumludur. • Hemaglütininler eritrositlere tutunarak aglütinasyon oluşumunu, nöromidaz hücreden ayrılmayı sağlar. Zarflı viruslarda zarfın altında matriks proteinleri bulunur ve viral replikasyonda görev alır. M-proteini tomurcuklanmada rol oynar.M-proteini kusurlu kızamık viruslarının tomurcuklanamadığı ve SSPE hastalığı oluşumunda bu olayın sorumlu olduğu düşünülmektedir. • Zarfsız viruslar; çok kolay bulaşabilmeleri, gastrointestinal kanalda yaşayabilmeleri, kuruluğa dayanabilmeleri nedeniyle zarflı viruslardan daha hızla yayılabilirler. 89. VİRAL ENZİMLER

• Virion içinde bazı viruslar enzim bulundururlar. (-) RNA virusları ve reoviruslar (rotavirus) m- RNA çevirisine ihtiyaç duyarlar ve virionda RNA polimeraz taşırlar. Bazı DNA virusları (HBV) virionlarında DNA polimeraz taşırlar ve HBV DNA polimerazı revers transkriptaz işlevi de görmektedir. • Retroviruslar ise genetik olarak DNA oluşturarak konak hücre DNA‛sına entegre olabilmek için revers transkriptaz (RT) taşırlar. Poksviruslar DNA içerdikleri halde sitoplazmada replike oldukları için transkripsiyon için gerekli tüm enzimleri (DNA polimeraz, topoizomeraz, nükleaz,...) taşırlar. 90. PRİONLAR

• Prionlar ise sadece proteinden oluşan nükleik asit içermeyen infektif taneciklerdir. Pronlar antijenik değildir ve inflamasyona neden olmazlar. İnsanda

136


süngerimsi ensefalopati (Creutzfeld-Jakob,...), koyunda “scrapie”, ineklerde “deli dana hastalığı” oluşumuna yol açarlar.

Replikasyon aşamasında DNA virusları D N A bağımlı DNA polimerazını kullanarak replikasyon oluştururlar. • RNA VİRUSLARI

91. KONAK HÜCREYE TUTUNMA

- RNA viruslarının transkripsiyon ve replikasyon enzimlerini kodlaması gerekir. Çünkü insan hücresi RNA replike etmez (RNA bağımlı RNA polimeraz).

• Replikasyon aşamasında ilk olay hedef hücreyi tanıma ve bağlanmadır. Viral tutunma proteinleri ile konak hücre reseptörleri arası etkileşim doku tropizmini belirler. Viral tutunma proteinleri zarfsız virusda kapsit proteinleri, zarflı virusda zarf glikoproteinleridir. • Penetrrasyon - Tutunma sonrasında viruslar hücre içine girebilmek (penetrasyon) için farklı yollar izlerler. • Soyulma - Virus hücre içine girince kapsit ve varsa zarfından kurtularak replike olacağı bölgeye ulaşır. RNA viruslarının çoğunluğu (Retroviruslar ve influenza virus hariç) ve Poksvirus stoplazmada, Poksvirus harici diğer DNA virusları nukleusta replike olurlar.

- RNA viruslarından (-) sarmallı RNA virusları RNA polimerazlarını virion içinde taşırlar ve bu enzimi replikasyonda kullanırlar. (+) sarmallı RNA virusları ise RNA polimerazlarını konak hücre içinde kendileri sentezlerler. Nükleik asitleri infeksiyözdür. 95. VİRİON OLUŞUMU VE SALINIM • Genel bir kural nükleokapsit oluşumu çekirdekte replike olan viruslarda çekirdekte, sitozolde replike olanlarda ise sitozolde gerçekleşir. 96. Füzyon (Sinsitya) Yapan Bazı Zarflı Viruslar • Herpes simplex virus • Varicella zoster virus • CMV • Kızamık virusu • Kabakulak virusu Paramiksovirus • RSV • Parainfluenza virus • Retrovirus

92. Viral tutunma proteinleri • Rhinovirus .................... • Adenovirus .................. • Rotavirus...................... • Kuduz ............................ • HIV. .............................. • Epstein-Barr virus ..... • Kızamık ........................ • Influenza A..................

VP1-VP2-VP3 Fiber protein VP7 G protein gp120 gp350 ve gp220 Hemaglütinin Hemaglutinin

97. Segmentli viruslar • • • • •

93. VİRAL RESEPTÖRLER Virüs

Reseptör

Hücre veya doku

HIV

CD4 molekülü

Yardımcı T lenfositleri; monosit ve makrofajlar; antijen sunucu hücreler

İntraselüler adezyon Burun mukozası Rinovirüsler Molekülü-1 (ICAM-1) EpsteinBarr virüsü

Kompleman reseptörü (C3d)

B lenfosit

Reovirüs

Beta-adrenerjik reseptörler

Myokard hücreleri

Kuduz virüsü

Asetilkolin reseptörleri

Sinir dokusu

B19 parvovirüs

Eritrosit

Eritroid öncü hücreler

Birçok virüs Fc reseptörleri

Monosit ve makrofajlar; ilişkili hücreler

Poliovirüs

İmmünoglobülin süperfamily protein

Epitel hücreleri

İnfluenza A virüsü

Sialik asit

Epitel hücreleri ID :06t104

94. REPLİKASYON • Erken proteinler genelde virus yapısına girmeyen (yapısal olmayan) viral nükleik asit sentezinde kullanılan proteinler ve enzimlerdir. Geç proteinler ise virion yapısına katılırlar. Zarflı viruslarda lipid zarf yapısı konak hücre zarlarına ait (lipoprotein) yapıdır ve virus tarafından sentezlenmez. • DNA VİRUSLARI

Arenavirus Bunyavirus Ortomiksovirus Reovirus Retrovirus (??)

98. VİRAL PATOGENEZ

•

LATENT ENFEKSİYON YAPAN VİRUSLAR - DNA Virusları ü Herpes simplex virus ü Varicella zoster virus ü Sitomegalovirus ü Epstein Barr virus ü HHV-6 ü HHV-7 ü HHV-8 ü İnsan papilloma virusu (HPV) ü Polyoma virus (JC, BK) - RNA Virusları ü Retroviruslar ü Kızamık (?)


99. VİRAL BULAŞMA Solunum yoluyla bulaşma

Paramiksovirüsler, Pikornavirüsler, influenzavirüsler, rhinovirüsler, enterovirüsler, VZV, parvovirüs B19

Transaktivasyon yapan gen ürünleri (örn. TAX)

Erişkin T-hücreli lenfositik lösemi Atipik tüysü hücreli lösemi (hairy cell lösemi)

İnsan T-hücreli lösemi virüsü tip 2

Pikornavirüsler, rotavirüsler, reovirüsler, calicivirüsler, norwalk virüsü, adenovirüs

Fekal-oral bulaşma

İnsan T-hücreli lösemi virüsü tip 1

137

ID :06t108

Temasla bulaşma (lezyonlar, salgılar...)

Herpes simpleks virüs, rinovirüsler, poxvirüsler, adenovirüs

Hayvanlarla bulaşma

Togavirüsler (alfa), flavivirüsler, Bunyavirüsler, orbivirüsler, arenavirüsler, kuduz virüsü

Kanla bulaşma

HIV, HTLV-I, Hepatit B, Hepatit C, Hepatit D., Sitomegalovirüs

Cinsel yolla

Kanla taşınan virüsler Herpes simpleks virüs, Human Papilloma virüs

Maternalneonatal bulaşma

Rubella, sitomegalovirüs, Parvovirüs B19, ekovirüs, Herpes simpleks virüs, varisella-zoster virüs

Genetik

Prionlar, retrovirüsler

101. VİRÜSLERDE GÖRÜLEN İNKLÜZYON CİSİMCİKLERİNİN YERLEŞİMİ Sitoplazmada

Çiçek (Guarnieri)

Kuduz (Negri) Parainfluenza Reovirüsler

Hem Nükleus Hem Sitoplazmada

Nükleusta Herpes Simplex Virüs (Cowdry A)

Kızamık

Varicella Zoster Virüs (cowdry A)

Sitomegalovirüs (Baykuş gözü)

Adenovirüsler

influenza virus

Poliyomavirüsler ID:

100. ONKOJENiK ViRÜSLER Transformasyonda Rol Alan Protein ve Olaylar

Virüs

İlgili hastalık

ANTİVİRAL İLAÇLAR VE VİRAL AŞILAR 102. VİRAL AŞILAR - Aktif immünizasyon amacıyla kullanılırlar.

DNA TÜMÖR VİRÜSLERİ Polyoma virüsleri Tümör antijen (JC ve BK virüsleri)

Hamsterde beyin tümörleri

İnsan papillomavirüsleri tip 16 ve 18

E6 ve E7 proteini

Servikal displazi ve neoplazi

Adenovirüs (tip 12, 18 ve 31)

E1A ve E1B

Hamsterde sarkomlar

Ebstein-Barr virüs

EBNA ve LMP proteinleri

Burkitt lenfoma Nazofarenks karsinomu, Hodgkin

Hepatit B virüsü

X protein

Primer hepatoselüler karsinoma

Molluscum contagiosum

...

Benign deri lezyonları

Herpes simpleks virüs tip 2

...

Servikal karsinom

Human Herpes virüs 8

…

Kaposi Sarkomu

RNA TÜMÖR VİRÜSLERi

•

Canlı aşılar: - Genelde tek doz uygulama ile ömür boyu bağışıklık bırakabilen güçlü aşılardır. Özellikle hücresel immüniteyi (sitosik T yanıtı) ve mukozal IgA yanıtını artırılar. En önemli sorun immünitesi düşük olgularda sistemik hastalık tablosuna yol açabilmeleridir. - Kızamık, kızamıkçık, suçiçeği, oral polio (Sabin), kabakulak, sarı humma aşıları bu tür aşılara örnektir.

•

Ölü virüs veya viral yapı aşıları: - Bazen ölü virus ya da viral yapılar aşı olarak kullanılır. Özellikle humoral yanıtı artırırlar. Sekretuar Ig A gelişmemesi, tekrar dozlara ihtiyaç duyması, hücresel immünitenin yetersiz olması, Polio (Salk), kuduz, influenza, hepatit A, B aşıları, grip aşısı bu aşılara örnektir.

103. Herpes Simplex Virus •

(HSV tip 1 ve 2): - Dudak, göz, burun, genital bölge gibi deri-mukoza bileşkelerinde infeksiyonlar yaparlar. V i r a l ensefalitler arasında en önemli etkendir. İmmünitesi baskılanmış olgularda sistemik ve ağır klinik tablolara yol açabilir. Genelde HSV tip 2 genital, tip 1 ağız bölgesinde hastalık oluştursa da farklı bölgelerde farklı tiplerle tutulum mümkün olabilir.

•

Varicella Zoster Virus (VZV): - Primer olarak suçiçeği tekrarladığında zona oluşturur. Bulaşma solunum yoluyla olur. Derideki lezyonlar da bulaştırıcıdır. Burada makül, papül, vezikül, püstül

138


oluşturarak suçiçeği tablosuna neden olur. Döküntü gövdede belirgin ekstremitelerde daha azdır. - Deriden dorsal kök ganglionlarına ulaşarak latent hale gelir. Etkilenen ganglionlar sıklık sırasına göre torasik, servikal, lumbar, fasial ve sakral ganglionlardır. 104. SİTOMEGALOVİRUS (CMV)

• K o n j e n i t a l i n f e k s i y o n , sağlıklı erişkinlerde mononükleoz sendromu oluştursa da asıl immünitesi bozuk hastalarda sistemik infeksiyonlar (pnömoni, kolit,...) ya da ağır klinik tutulumlar (retinit,...) yapabilmesi önem taşımaktadır. • Çok değişik yollarla bulaşabilir. İn utero, doğum kanalından, sütle yenidoğana bulaşabilir. Çocukluk çağında tükrükle bulaşır. İlerki dönemlerde cinsel

112. ANTİVİRAL AJANLARIN TERAPÖTİK KULLANIMLARI

113. DNA VİRUSLARI


139

NEGATİF KUTUPLU RNA VİRÜSLERİ temas önemli bir bulaş yoludur. Kan ve organ nakilleri ile de bulaşabilmektedir. CMV pek çok hücreyi etkileyerek buralarda latent olarak kalabilir (monosit / makrofaj, nötrofil, lenfosit, vasküler endotel, böbrek epiteli, tükrük bezi). Daha sonra immun sistem bozulduğunda reaktive olarak hastalık oluşturur. •

Konjenital infeksiyonlar: - En sık konjenital defekte yol açan virustur (tüm canlı doğumlarda yaklaşık % 1). İnfeksiyonla doğan bebeklerin yaklaşık % 10 kadarında mikrosefali, intraserebral kalsifikasyon, büyüme geriliği, hepatosplenomegali, sarılık, retinit, gibi klinik bulgular söz konusudur (sitomegalik inklüzyon hastalığı). - Transplantasyon sonrası en sık hastalık oluşturan virustur. Solid organ transplantasyonu yapılanlarda transaminaz artışı, trombositopeni ile karakterize tablo, interstisyel pnömoni ve organ reddi olaylarında etken olarak rol oynar. Kemik iliği transplantasyonu (KİT) sonrasında gelişen graft-versus host (GVH) reaksiyonuyla ilişkilidir.

105. AIDS: • AIDS olgularında özellikle retinit kliniği ön plandadır. Ayrıca sindirim sistemi tutulumu (kolit, özafajit,...) hepatit, ansefalit, poliradikülopati, pnömoni oluşabilir. • Tanı: - Tanıda CMV infeksiyonu sırasında oluşan dev hücreler ve özellikle intranükleer yoğun bazofilik baykuş gözü adını alan hücreler

tanısal değere sahiptir. - Lökositlerde pp 65 antijeni saptanarak infeksiyon belirlenebilir. PCR ile DNA tayini (özellikle plazmada) tanıda faydalı olabilir. Kord kanında CMV DNA bakılması konjenital enfeksiyon tanısında değerlidir. • Tedavi: - Tedavide gansiklovir kullanılabilir.

ve

foskarnet

140


LENFOSİTLERİ TUTAN VİRUSLAR

109. PARVOVİRUS (ERİTROVİRUS, B19 VİRUSU)

• EBV • HBV • CMV • Kızamık • HHV-6 • HTLV • HHV-7 • HIV

• Parvoviruslar en küçük, yegane tek sarmal DNA içeren, zarfsız viruslardır. Ancak üreyen hücrelerde replike olabilirler. İnsanda sadece parvovirus B-19 hastalık oluşturmaktadır. Kemik iliği eritroid seri hücreleri hedef hücrelerdir ve eritrositlerdeki Pantijenleri virus için reseptör görevi görürler.

RNA VİRUSLARI 110. PARAMİKSOVİRUSLAR • Kızamık Virusu: - Virus damlacık infeksiyonu ile bulaşır. Mononükleer hücrelerde sinsisya ile dev hücreler oluşturur. Virusla infekte endotel hücreleri ve T lenfosit hücre yanıtı ile deride döküntüler oluşur. - Tanı ü Burunda, idrarda tipik multinükleer dev hücreler (Warthin Finkeldey), hem stoplazmada hem nukleusta eozinofilik inklüzyon cisimleri görülmesi tanıda yardımcıdır. •

- Orşit erkeklerde sık rastlanan bir komplikasyondur ve iki taraflı olursa steriliteye neden olabilir. Yaklaşık yarısında MSS tutulumu vardır fakat ancak % 10 olguda aseptik menenjit vardır. Ensefalit ve sağırlık diğer daha nadir komplikasyonlardır.

106. EBV ENFEKSİYONLARI 107. POKSVİRUSLAR

•

PARAİNFLUENZA VİRUS - Lokal IgA Yanıtının Etkin Olduğu Bazı Viruslar ü Respiratuar sinsisyal virus (Bronşiolit pnömoni) ü Parainfluenzae virus (Krup) ü Rhinovirus (Nezle) ü Rotavirus

• Poksviruslar viruslar içinde en büyük ve en kompleks yapıya sahiptirler. Virionda replikasyonda kullanılacak çok sayıda enzim (DNA bağımlı RNA polimeraz, poli A polimeraz, transkripsiyon faktörü,...) bulunmaktadır ve bu yüzden DNA virusları arasında sitoplazmada replikasyonunu tamamlayabilen tek virus poksviruslardır.

ü Norwalk ajanı - Tip 1, 2 daha çok alt solunum yolu infeksiyonları (krup), Tip 3 özellikle bronşiolit, pnömoni yaparken Tip 4 çoğu üst solunum yolu infeksiyonlarına neden olur. En sık görülen komplikasyon otitis mediadır.

108. PAPOVAVİRUSLAR • ADENOVİRUS - Zarfsız, çift sarmal lineer bir DNA taşıyan ve kapsidden dışarıya fiber denilen çıkıntıları olan viruslardır. - Bazı serotipler doku tropizmi gösterirler. Mukozal yüzeyleri (GIS, solunum, konjonktiva ürogenital) infekte ederler. İmmunsupresyon varlığında sistemik yayılım olabilir. - Lenfoid dokuda latent olarak kalırlar. İnsanlara direkt temas, fekal-oral, damlacık infeksiyonu ile bulaşabilir. Toplu yerlerde (askeri birlik,...) salgınlar oluşturur. - Farenjit, farengokonjunktival ateş, akut respiratuar hastalık (ateş, farenjit, servikal adenit, öksürük) başta olmak üzere pek çok solunum yolu infeksiyonu oluşturabilirler. Nadiren fakat ölümcül pnömoni nedeni olabilirler. - İnfantil viral gastroenteritlerin önemli nedenlerindendir (tip 40,41). Hemorajik sistit ve üretrit yapabilirler. Konjunktivit ve foliküler epidemik keratokonjunktivit (tip 8,19) etkenidirler.

KABAAKULAK VİRUSU

•

RESPİRATUAR SİNSİYAL VİRUS (RSV) - Yapısal olarak diğer paramiksoviruslara benzese de hemaglütinin ve nöraminidaz aktiviteleri yoktur. Yenidoğan ve süt çocuklarında akut, ağır solunum sistemi infeksiyonları oluşturur. - Bağışıklık zayıf ve geçicidir. Anneden geçen Ig G antikorlar çocuğu korumaz hatta kliniğin daha belirgin olmasına neden olabilir. Ig A ise en belirgin koruyucu etkiyi gösterir. - Tanıda nazal/nazofaringeal örnekten DFA, ELİSA ile viral antijenler gösterilebilir. Prematüre, AC patolojisi olan, immunsupresiflere ribavirin inhalasyonu uygulanabilir.


- TEDAVİ

111. ORTOMiKSOVİRUSLAR VE PARAMİKSOVİRUSLARIN KARŞILAŞTIRMALI ÖZELLİKLERİ Nitelik

Ortomiksoviruslar

Paramiksoviruslar

Viruslar

İnfluenza A, B ve C virusları

Kızamık, kabakulak, krespöratuvar sinsisyal ve parainfluenza virusları

Genom

Parçalı (8 parça), eksi kutuplu tek- iplikli RNA

Parçasız, eksi kutuplu tek-iplikli RNA

Virion RNA Var polimerazı

Var

Kapsid

Sarmal şekilde

Sarmal şekilde

Zarf

Var

Var

Büyüklüğü

Daha küçük (110 nm)

Dah büyük (150 nm)

Yüzey dikenleri

Farklı dikenlerde hemaglütinin ve nöraminidaz

Aynı dikende hemaglütinin ve nöraminidaz

Dev hücre oluşumu

Yok

Var

114. ORTOMİKSOVİRUS •

ü Aşı ile antikor yanıtı da korunmada etkilidir. HDCV (insan diploid hücre kültürü aşısı) 0,3,7,14,28. günlerde uygulanabilir. 116. PİKORNAVİRUSLAR

• Zarfsız, tek sarmallı (+) RNA içeren küçük viruslardır. Stoplazmada replike olurlar ve çoğu sitolitik etkilidir. İnsan için etken olanlar enterovirus, rinovirus ve hepatovirus cinslerinde bulunur. Rinoviruslar aside duyarlı olmaları ve sindirim siteminde yaşayamamaları ile diğerlerinden ayrılırlar. 117. Poliovirus:

- İnsan doğal konaktır. (+) RNA‛lı zarfsız virustur, üç serotipi vardır. Sindirim sisteminde canlı kalabilir ve bulaş fekal-oral yolla olur. 118. Picornaviruslar (zarfsız, + sarmallı) • Enterovirus - Poliovirus - Coxackie A virus - Coxackie B virus - Echovirus • Rhinovirus • Cardiovirus • Hepatit A virus 119. Poliomyelit 1. Asemptomatik tİp (% 90-95) • AŞI - Canlı aşı oral olarak kolayca uygulanır, yaşam boyu bağışıklık bırakır, lokal salgısal Ig yanıtını uyarır, indirekt olarak tüm bireylere yayılabilir ve rapel gerektirmez. Fakat poliomiyelit oluşturma riski vardır ve immunsupresiflerde güvenilir değildir. Ailesinde, çevresinde immunsupresif varsa da kullanılmamalıdır.

İnfluenza vİrus: (grip) - Zarflı, (-) RNA viruslarıdır. A, B, C. Genomları 8 parçalıdır (influenza C 7 parçalı). Bu parçalı genomik yapı nedeniyle mutasyonlar ve yeniden karışım (reassortment) olayları sıklıkla yaşanır. Antijenik shift adı verilir. Bu kökenler pandemilere yol açabilirler. - Virüs zarfında hemaglütinin (HA) ve nöraminidaz (NA) bulunur ve tiplendirmede bu yapılar kullanılır. HA hücreye yapışmada önemlidir ve virusu nötralize edici antikorlar bu antijene karşı gelişir, aşı HA antijenleri içerir. Bu antijenler ile epitel hücrelerinin sialik asit yapılarına tutunma sağlanır. Nöraminidaz ise virusun infekte hücreden salınımını sağlar. - Tedavi ü Yeni geliştirilen zanamivir ve oseltamivir nöraminidaz inhibisyonu ile etkili olur influenza A ve B‛ye etkilidir.

115. RHABDOVİRUSLAR •

Kuduz virusü (Lyssavirus) : (Rabies). Zarflı, mermi şeklinde, (-) RNA içeren bir virustur. - Hücresel bağışıklığın rolü yokken inkübasyon döneminde antikor oluşursa beyine ulaşma önlenebilir. - TANI ü Sinir dokusunda viral nükleokapsitten oluşan intrastoplazmik inklüzyon cisimleri (NEGRİ) patognomoniktir.

141

120. Koksaki ve Echoviruslar •

Bu virusların deri, barsaklar ve MSS başta olmak üzere pek çok dokuya tropizmleri vardır. Enterovirusların tümü aseptik menenjit/ensefalit yapabilirler. Aseptik menenjit/ensefalitin en sık nedeni enteroviruslardır. - Herpangina - El-Ayak-Ağız hastalığı - Akut hemorajik konjunktuvit - Plörodini (Bornholm hastalığı): Koksaki B etkendir. - Miyokardit, perikardit: Koksaki B oluşturur.

121.RİNOVİRUS • Aside ve dış koşullara daha duyarlıdır. Özellikle 33°C‛de üremeye adaptasyonu nedeniyle özellikle üst solunum yollarında lokalize kalır, alt solunum yollarını etkilemez. Sindirim sisteminde replike olamaz, mide asiditesine dayanamaz. • Yaklaşık 100 tipi vardır. Çok fazla serotipi olması nedeniyle aşı yapılamamaktadır.Nezle (soğuk algınlığı) etkenidir. Geçici bir bağışıklık, lokal Ig A artışı söz konusudur. Burun mukozasında ICAM-1 (İntraselüler adezyon molekülü-1) yapılarını reseptör olarak kullanır.

142


122. ROTAVİRUS • Çocukluk çağındaki ishallerin en önemli etkenidir. • Tanıda tipik tekerlek şeklinde virus partikülleri görülerek tanı konulabilir. Pratikte dışkıda antijen (Lateks, ELİSA,..) aranması çok uygun bir tanı yöntemidir. 123. Çıplak viruslar (zarfsız) •

•

DNA virusları - Adenovirus - Papovavirus (HPV) - Parvovirus RNA virusları - Picornavirus (Poliovirus, Coxackie v, Echovirus) - Rotavirus - Calicivirus (Norwalk virus) - Astrovirus

124. RETROVİRUSLAR •

Retrovirus -

Diploid nükleik asit Revers transkriptaz enzimi Çekirdekte replikasyon Konak hücre DNA‛sına entegrasyon Sitoplazmada nükleokapsit yapımı (+) kutuplu olmasına rağmen (-) kutuplu gibi davranır - Latent enfeksiyon yapabilir - Onkojenik transformasyona neden olabilir - Gen tedavisinde kullanılmakta •

HTLV: - HTLV-1 nadiren rastlanan T-hücre lösemilerine neden olmaktadır. Transfüzyon, anne sütü, cinsel ilişki ile bulaşma mümkün olabilir ve olasılıkla ömür boyu süren latent infeksiyonlara neden olabilir. Düzenleyici genleri ve bunların ürünleri (tax ve rex) onkogenezde önemli bulunmuştur. Yardımcı T lenfostileri infekte ederek IL-2 salınımını artırması onkogenezde etkilidir.

•

HIV-1 ve HIV-2: - Reseptör bağlanma ligandı ve V3 halkası denilen en antijenik bölge gp 120 molekülü üzerindedir ve bu bölge CD4 reseptörüne bağlanmasından sorumludur. Gp 120 bilinen en glikolize edilmiş viral proteindir ve olasılıkla böylece antikorlardan korunabilmektedir. Gp 41 füzyon sonucunda virüsün konak hücreye girişinden sorumludur. - Nükleokapsit ise p 24 den oluşmuştur. Burada genetik dizi yanında üç enzim de bulunmaktadır: RT (RNAse aktivitesi de var), proteaz, integraz. - Replikasyonu çok farklı bir şekilde gerçekleşir. Replikasyon viral glikoproteinin spesifik hücre reseptörüne bağlanması ile başlar. HIV gp 120 yardımı ile CD-4 taşıyan T-lenfositleri, monosit /makrofaj, dendritik hücreler,.MSS glial hücrelerine tutunup gp41 yardımıyla hücreye füzyon ile girmektedir.

HIV patogenezi: HIV, CD4 T hücrelerinde lizise neden olabilir ya da latent kalabilir. Monosit/Makrofaj ailesinde persistan enfeksiyona neden olabilir ve sinirleri tahrip edebilir. Bunların sonucunu immün yetmezlik ve AIDS‛e bağlı demans gelişir. (DTH: Geç tip hipersensitivite) - HIV infeksiyonunda immunolojik patoloji: ü ü ü ü ü ü ü ü ü

CD4+ hücre sayısının azalması Azalmış CD8 ve NK hücre fonksiyonu Lenfopeni Sitokin ekspresyonu değişimi Antijenlere azalmış humoral yanıt Poliklonal B hücre aktivasyonu MHC-II ekspresyonunun azalması Monosit kemotaksisinin azalması Geç tip aşırı duyarlılık reaksiyonunun bozulması

- AIDS‛TE SIKLIĞI ARTAN ENFEKSİYONLAR ü Hücre içi mikroorganizma Listerya, Salmonella)

(M tuberculosis,

ü Latent virus (HSV, CMV, EBV) ü Fırsatçı mantar (candida, C. neoformans, P. jiroveci) - Tanı: ü HIV infeksiyonu laboratuvar tanısında serolojik yöntemler öncelikle kullanılırlar. HIV infeksiyonu sonrasında kanda ilk olarak p-24 antijeni saptanır. Sonra gp 120 ve p 24‛e karşı antikorlar meydana gelir ve p24 antijeni kaybolur. Antikor tayini (serokonversiyon) ortalama 1-3 ayda gerçekleşir, fakat % 5 olguda bu olay 6 aya kadar gecikebilir. ü Antikor tayininde ELİSA yöntemi kullanılır ve (+) sonuçlar Western Blot yöntemi ile doğrulanır. - TEDAVİ ü Fırsatçı infeksiyonların tedavisi:


125. HIV profilaksi • CD4 < 200: PCP • CD4 < 100 : T.gondii • CD4 < 50 : MAC, CMV, (Candida, kriptokok?) Tüm hastalar : TBC (INH???) 126. Gastroenterite Neden Olan Virüsler • Rotavirüs • Adenovirüs • Astrovirüs • Norwalk-like calicivirüs • Sappora-like calicivirüs • Torovirüs • Coronavirüs • CMV • HIV • Bazı enterovirüsler (Coxackie, Echovirüs)

- Etken Mallessezia furfur (Pityrosporum orbiculare/ ovale). Normalde deride bulunan, lipofilik bir mantardır. Lezyonlar; deride, özellikle boyun ve göğsün üst kısımlarında hipo-hiper pigmente, bazen kaşıntılı lezyonlar şeklindedir. Lezyonlar kolayca kaşınır ve pullar halinde dökülür (yonga belirtisi). - Mikroskopik incelemede çok sayıda küçük kısa hif yapıları ile klamidospor kümeleri tipiktir. Zeytinyağı ile zenginleştirilmiş Sabouroud besiyerinde üretilebilir. Tedavide selenyum sülfit kullanılır. - Damar içi kateterli ve özellikle İV lipid verilen hastalarda sepsis, pnömoni yapabilir. M . pachydermatis köpeklerden insana bulaşarak hastalık oluşturabilirler. KUTANÖZ MİKOZLAR (DERAMTOFİTLER)

MANTARLAR 127.Mantarların spor yapıları eşeyli ya da eşeysiz üremeye göre farklı yapılar oluşturur. •

EŞEY SPORLARI -

Bazidiospor Askospor Zigospor Oospor

128. EŞEYSİZ ÜREME SPORLARI -

129. YÜZ, KÜTANÖZ VE SUBKUTAN MİKOZLAR •

Dermatofitler ve Enfeksiyon Bölgeleri

Sporangiosporlar (Rhizopus, Mucor,...) • Artrokonidi (artrospor): Geothricum candidum, Coccidiodes immitis • Klamidospor: Özellikle Candida albicans • Blastokonidi (tomurcuklanma): Maya hücreleri, Penicillium, Aspergillus. • Makrokonidiler (dermatofitler,..) • Mikrokonidiler

TİNEA VERSİCOLOR

143

DERMATOFİTLERİN ÖNEMLİ ÖZELLİKLERİ Etken

Makrokonidi

Mikrokonidi

Yerleştiği Floredoku sans

Microsporum

Mekik şeklinde

Var

Saç, deri

Var

Trichophyton

Kalem şeklinde

Var

Saç, deri ve tırnak

Yok

144


Epidermophyton

Lobut (raket) şeklinde

Candida

Yok

•

•

Yok

Deri ve tırnak

Yok

Yok

Deri ve tırnak

Yok

SUBKUTAN MİKOZLARI - Sporotrikoz - Etken Sporothrix schenckii‛dir. Bu mantar dimorfik bir mantardır. Doğada toprakta, gül, ağaç kabuğu, yosun gibi ortamlarda doğal olarak bulunabilir. - Lezyondan alınan örneklerde puro sigarası şeklinde maya hücreleri ve bu yapı çevresinde sklerotik reaksiyon (asteroid cisimler, Splendori reaksiyonu) görülebilir.

- Naeglaria fowleri: ü Göl, havuz gibi durgun sularda yüzenlerde 3 – 7 gün sonra meningoansefalit gelişenlerde akla gelmelidir. Primer amip ansefalitinde etken MSS‛ne olfaktör bölgedeki nöronlar yoluyla ulaşır. Amfoterisin B denenmektedir. •

Acanthamoeba: ü Bu amipler granülomatöz amip ansefaliti, akciğer ve deride lezyonlar ve özellikle yumuşak lens kullananlarda keratit oluştururlar.

•

GİARDİA İNTESTİNALİS (G. LAMBİA) - En sık olarak ishal (kronik ya da tekrarlayan) yakınması görülür. Dışkı yağlı, kötü kokulu (steatore) yapıdadır. Uzun süren ishal sonucu yağda eriyen vitaminler (özellikle A vitamini) emilimi bozulabilir

- Tedavide oral potasyum iyodür en etkili seçenektir. Bu tedavide kullanılamazsa uzun süreli itrakanazol kullanılabilir. •

KROMOMİKOZ (KROMOBLASTOMİKOZ) - En sık etkenler; Fonseca pedrosi, Fonseca compacta, Phiolophora verrucosa, Cladosporium‛dur. - Örnekte siyah renkli sklerotik yapılar (Sklerotik cisim: Madler cisimcikleri) görülmesi tipiktir. Kültürde siyah renkli koloniler oluşturarak ürer

130. SİSTEMİK MİKOZLAR •

•

Pneumocystis carinii / Jiroveci - Yaygın, interstisyel bir pnömoniye neden olur. Alveollerin içinin köpüklü bir mayii ile dolu olduğu gözlenir. En sık AIDS, yenidoğanlar ve ALL hastalarında rastlanır. - Örnekte kistlerin ve trofozoitlerin görülmesi ile tanınabilir. DFA (Floresan antikor) yöntemi oldukça iyi bir tanı yöntemidir. Tedavide ko-trimoksazol, pentamidin kullanılabilir.

131. MANTARLARDA TANI YÖNTEMLERİ • KOH:Keratinize doku eritmede kullanılır. • Laktofenol pamuk mavisi: Kültürde üreyen mantar boyama • Calcoflour beyaz: Mantar dıvarında kitin boyama • Çini mürekkebi: Cryptococcus neoformans • Giemsa: Histoplasma capsulatum 132. PARAZİTLER VE PARAZİTER HASTALIKLAR •

- Trofozoiti yandan basık, armut görünümünde 2 nukleuslu ve 4 çift kamçılıdır. Bazen duodenal sıvıda saptanarak tanı konulabilir ( Enterotest) . •

ENTAMOEBA HİSTOLYTİCA - Klinik olarak dizanteri oluşur (amipli dizanteri). Kalın barsakta şişe dibi tarzında ülserasyonlar ve bunun sonucu kanlı-mukuslu ishal tipiktir. Bazen ameboma denilen kitleler oluşturur ve tümörlerle karıştırılabilir. Yayılım sonucu karaciğerde abse gelişebilir. Eritrositleri fagosite etmiş trofozoitler görünerek konulur.

BALANTİDİUM COLİ - Silililer arasında insanı infekte eden tek ve tüm protozoonlar arasında en büyük protozoondur. Domuzlar arasında yaygındır, bulaşma insandan insana olmaktadır.

•

CRYPTOPORİDİUM - AIDS olgularında ciddi, ölümcül, kronik ishallere neden olur.

Candida albicans Tanı - Pseudohifa (klinik örneklerde görülür, tüm candida türlerinde, C.albicansa özgü değil) - Gerçek hifa (germ tüp) Candida albicansa özgüdür.hızlı ve pratik bir laboratuvar testidir - Klamidospor (özel besiyerinde görülen eşeysiz üreme sporu, C.albicansın en iyi tanısı)

Serbest Yaşayan Amipler

•

İSOSPORA - (İ. belli) Özellikle AIDS ve diğer immunsupresif hastalarda ishal etkenidir(24 mm).

133. KAN VE DOKU PARAZİTLERİ •

TOXOPLASMA GONDİİ - Tüm omurgalıları ve tüm çekirdekli hücreleri infekte edebilir. S on konak kedigillerdir ve insana kedilerin dışkılarından çıkan ookistlerle ya da çiğ etlerdeki yalancı kistlerle bulaşır. Anneden bebeğe ve transplantasyon ile de bulaşabilir. - Alınan ookistlerden çıkan sporozoitler makrofajlara girerek kan ve lenf yoluyla tüm dokulara yayılabilir. İnsanda muz şeklinde trofozoit (takizoit) ya da bradizoit (kist) formunda görülür. - İnsanı ara konak seçen protozoon ü Toksoplasma gondii ü Plasmodium spp - Konjenital İnfeksiyon: ü Bebekte koryoretinit, serebral kalsifikasyonlar, hidrosefali, mikrosefali görülebilir. Koriyoretinitin en sık etkenlerinden biri konjenital toksoplazmozdur. - Tedavi: ü Tedavide primetamin ve sülfodiazin kombinasyonu kullanılır. Serebral toksoplazmozis tedavisinde ve profilakside en çok ko-trimoksazol kullanılır. Gebelikte akut infeksiyon oluştuğunda spiramisin tercih edilir.


•

PLASMODİUM (SITMA) (MALARYA)

- Ateş, anemi, trombositopeni, lökopeni görülür.

- İnsanda etken olan 4 tür tanımlanmıştır. Ülkemizde ve genel olarak dünyada en yaygın tür P. vivax‛dır. Anofel cinsi sivrisinekler son konak ve vektör olarak rol oynar.

- Sedimentasyon çok yüksek bulunur. - Gama globulin poliklonal olarak çok artmış olarak saptanır. - Tanıda etken gösterilebilir.

- Sineklerden sporozoitler bulaşır. Karaciğer hücrelerince (hepatosit) alınır. Burada merozoitler oluşarak kana karışır (ekzoeritrositer şizogoni). P. ovale ve P. vivax karaciğerde uyuyan şekillere sahiptir ve hipnozoit denilen bu şekiller relapslardan sorumludur.

- En sık kemik iliğinde bazen KC ya da dalak aspirasyonunda tipik mononükleer hücreleri tutan ya da serbest görünen amastigotların görülmesiyle tanı konulabilir. - Etken NNN ( Novyi, McNeal, Nicolle) besiyerinde promastigot formlarında üretilebilir.

- Hipnozoitleri olmayan P. falciparum ve P. malaria relapslara neden olmaz. - P. falciparum sıtmasında endotel hasarı ve endotele yapışma sonucu hipoksik bulgular belirginleşebilir (malign sıtma). Bu durum en sık beyinde gözlenir (serebral sıtma). İntravasküler hemoliz, hemoglobinüri, böbrek yetmezliği ile gelişen tabloya karasu ateşi adı verilmiştir. P. malaria tropikal splenomegali nedenidir. sessiz infeksiyonlar ile nefrotik sendrom ile sonlanabilir.

- Tedavide 5 - d e ğ e r l i a n t i m o n b i l e ş i k l e r i (stiboglukonat, Meglubin antimonat ) kullanılabilir. - Günümüzde amfoterisin B oldukça başarılı bir tedavi seçeneği olarak tercih edilmektedir. •

KUTANÖZ LEİSHMANİAZİS (ŞARK ÇIBANI,...) - Eski dünya kutanöz leishmaniazisi olarak da anılmaktadır. - Sadece deride hastalık oluşturur.

- Tanı: ü P. falciparum muz şeklindeki gametositleri, aynı eritrositte iki “taşlı yüzük” şeklinin bulunabilmesi ile ayrılabilir. P. malaria‛da rozet şizontlar tanımda faydalıdır.

- Etken L . t r o p i c a belirlenmektedir.

•

TRYPANASOMA - T. gambiance, T. rhodacience, T. brucei Afrika tripanomiyazı (Uyku hastalığı) etkenidirler. - Vektör çeçe sineğidir (Glosina). Periferik yaymada, BOSda trimastigot formların görülmesi tanı koydurucudur. - T. cruzi, Amerika tripanomiyazı (Chagas hastalığı) etkenidir. Vektör triatoma cinsi kan emici sineklerdir. - RES, kaslar, sinir sistemi başta olmak üzere pek çok sistemi tutabilir. Sinir sistemi tutulumu genelde öldürücüdür. Kronik olgularda kardiyomiyopati gelişebilir. M e g a k o l o n , m e g a ö z a f a g u s , ... gelişebilmektedir. üzde tek taraflı ödem klinik tanı için oldukça önemlidir (Romana sign).

•

LEİSHMANİA - Bu türün amastigot ve promastigot şekilleri bulunur. - Memelilerde amastigot, vektörlerde promastigot formları bulunur. - Besiyerlerinde ürediklerinde de promastigot formunda görünürler.

•

VİSERAL LEİSHMANİAZİS (KALA-AZAR) - Etken L. infantum, L. donovani olabilir fakat ülkemizde etken en sık L. infantumdur. - Daha çok çocuklarda görülür. - Dalak çok büyüyebilir.

ve

L.

m a j o r olarak

HELMİNTLER

• BABESİA (B. MİCROTİ) - İnsana Ixodes cinsi sert kenelerin ısırmasıyla bulaşır. Eritrositleri halka şeklinde ikişerli ya da dörderli olarak tutar. Özellikle splenektomili, immun supresif hastalarda ağır bir klinik tablo oluşturabilir. Tedavide klindamisin-kinin ya da pentamidin kullanılabilir.

145

134. SESTODLAR •

Hymenolepis nana -

İnsandan insana bulaşan tek şerit Ara konağı yok Yumurtası ve larvası infektif (diğerleri larva) İnsan son hem ara konak Dokulara yerleşebilir.

- Tedavisi en zor şerit 135. TREMATODLAR - Yapraksı solucanlar olarak da anılırlar. Yaprağa benzer tek parçalı bir yapıdadırlar (Schistosoma daha uzun solucanımsı bir yapıdadır). Schistosoma hariç hermafrodittirler ve kapaklı yumurtalara sahiptirler. • SCHİSTOSOMA - Yumurtalar idrar ya da dışkıyla atılınca tatlı suya ulaşan yumurtalardan çıkan miracidiumlar yüzerek uygun bir salyangoza girer. - Burada çeşitli aşamalardan geçerek çatal kuyruklu serkarya halinde suya bırakılır. - KC tutulumu sonucunda siroz ve portal hipertansiyon gelişebilir. - Barsak tutulumu, genital tutulum ile fibrotik değişiklikler izlenebilir. - Özellikle S. haematobium infeksiyonlarında mesane lezyonları, hematüri görülür. - Mesane kanseri gelişimiyle ilişkili olduğu saptanmıştır. Ayrıca beyin tutulumu, korpulmonale, penis ve skrotumda pseudoelefantiyaz, vulvar ülsere papilloma da neden olabilir. - S. mansoni/japonicum; rektal prolapsus, hemoroid

146


fistüle neden olabilir. - Tanıda idrar, dışkı ya da biopsi örneklerinde tipik diken tarzında çıkıntıları olan yumurtaların görülmesi faydalıdır. • FASCİOLA HEPATİCA - Kelebek olarak da adlandırılır. - Ülkemizde koyun, keçi ve sığırlarda çok sıktır. - Yumurtalar dışkıyla atılır ve suda miracidiumlar gelişimini sürdürerek salyongaza ulaşırlar (Ülkemizde Lymnea truncatula) su bitkileri üzerinde kistleşerek metaserkarya formuna döner. - Bu bitkilerle ya da kirli suların içilmesi ile metaserkaryalarla son konaklara bulaşabilir. - Metaserkaryalar barsakta açılır ve periton boşluğuna geçerek, buradan KC kapsülünü delerek KC‛e ulaşır. - Tanıda dışkıda yumurtalar araştırılabilir. İlk üç ayda yumurtalar saptanamayacaktır. İnfekte hayvan karaciğeri yendiğinde de dışkıda yumurta görülebileceği unutulmamalıdır (yalancı parazit). IHA ve ELİSA ile antikor yanıtı araştırılabilir. 136. NEMATODLAR - Nematodlar (Yuvarlak solucanlar): Bu parazitler, segmentsiz, silindirik canlılardır. Çoğu dişi-erkek ayrımı gösterir ve bu şekilde çoğalır. • ASCARİS LUMBRİCOİDES - Tek konak insandır. Yumurta ile atılan döllenmiş yumurtalar ancak toprakta belirli bir aşama geçirdiklerinde infektif olabilirler. - Barsakta yaşam süreleri yaklaşık 1 yıldır. Tam anlamıyla bir toprak parazitidir ve bulaşmasında toprakla temas önemli rol oynar. - Klinikte AC göçü sırasında bir yer değiştiren pnömoni (Löffler pnömonisi ) saptanır. - Eozinofili, geçici pulmoner infiltrasyonlar ile karakterizedir. Bazen balgamda larvalar görülebilir. - Kusma ile ağızdan, burundan larvalar çıkabilir. - Barsakta bazen karın ağrısına, çok sayıda ise barsak tıkanmalarına yol açabilir.

- Barsak kanalında dar alanlara girme eğilimi saptanabilir. Bunun sonucu apandisit, kolesistit,... oluşturabilir. • ÇENGELLİ SOLUCANLAR - Ülkemizde Necator americanus ve Ancylostoma duodenale etkendir. Filariform larva bulaşıcıdır ve insanın çıplak derisiyle temas ettiğinde deriyi delerek girer. - Anemiye Yol Açan Helmintler ü Ancylostoma duodenale ü Necator americanus ü Trichuris trichuria ü Diphyllobothrium megaloblastik anemi)

latum

(hiperkrom

- Klinikte sindirim sistemi bulguları yanında hipokrom mikrositer anemi (demir eksikliği anemisi) oluşur. • ENTEROBİUS VERMİCULARİS - Oksiyür, kıl kurdu olarak da tanınır. - En sık rastlanan helmint hastalıklarındandır. - İnsana yumurtalarının ağız yoluyla alınmasıyla bulaşır. - İnsandan insana bulaşarak yayılır. - Klinikte perianal kaşıntı en sık bulgudur. - Tanıda selofanlı lam metoduyla yumurtaların saptanması önemlidir. • TRICHURİS TRICHURA - Erişkinler özellikle çekumda yerleşirler. - Erişkin bir ucu incelmiş bir kamçı görünümündedir. Limon şeklinde her iki ucunda tıkaç bulunan kahverengi yumurtaları oldukca tipiktir. - Barsak tutulumu ile kolit bulguları, anemi, rektal prolapsus oluşturabilir. - Tanıda tipik yumurtaların görülmesi yeterlidir. - Mebendazol ile tedavi edilir. • STRONGYLOİDES STERCORALIS - İnsandan insana bulaşarak yayılır. - İnsana temel olarak deriden flariform larvalar ile bulaşmaktadır. - Bu larvalar AC göçü sonrası ince barsağa ulaşarak


147

İMMÜN CEVAPTAN SORUMLU MAJÖR HÜCRE TİPLERİ yerleşirler. - Dişiler barsakta partnogenetik (döllenme olmadan) yumurtlarlar ve bu yumurtadan larvalar (rabditimsi) gelişebilir. - Klinikte deriden giriş yerinde döküntü, kaşıntı görülebilir. - Bazen deride sınırlı bir göç oluşabilir (larva migrans) ve bu tabloya larva currens adı verilir. - Göç sırasında pnömoni, barsağa ulaştığında ishal nedeni olabilir. Bu aşamada eozinofili, ülser, mukuslu ishal izlenebilir. - Sistemik yayılım yapabilir ve özellikle immunsupresif olgularda ağır klinik tablolara yol açabilir. - Taşıdığı barsak florasına bağlı sepsis tabloları oluşabilir (Hiperinfeksiyon). - Yumurta dışkı ile atılmadan barsakta açılır ve larva barsakta filariform hale gelebilir. • TRICHINELLA SPIRALIS - İnsan hem son konak hem ara konak olabilir, hem erişkin hem larvası bulunup hastalık oluşturabilir. - En sık olarak içinde larvalar bulunan domuz etiyle insanlara bulaşır. - Eozinofili, kas enzimleri artışı, periorbital ödem en belirgin tablodur. - Sedimantasyon genelde yükselmez. - Dışkıda erişkinler, kanda ya da dokularda larvalar görülerek tanı konulabilir. Kas biopsileri tanıda faydalı olabilir. 137. Deri Yolu İle Vücuda Giren Helmintler • • • •

Ancylostoma duodenale Necator americanus Strongyloides stercoralis Schistosoma (trematod)

138.İnsana Hem Son Konak Hem Ara Konak Olarak Yerleşen Helmintler • Taenia solium (sestod) • Trichinella spiralis (nematod) • Hymenolepis nana 139. VİSERAL LARVA MİGRANS

- Son konağı insan olmayan nematod larvalarının insanda yaptıkları hastalıkları tanımlar. En sık etken Toxocara canis‛dir. - Toprak yeme öyküsü ve astım hikayesi olan ve hipereozinofili görülen her çocukta akla gelmelidir. 140. İnsana Ara Konak Olarak Yerleşen Helmintler • • • •

Toxocara canis (viseral larva migrans) Ancylostoma brasiliensis (kutanöz larva migrans) Echinococcus granulosus (hidatik kist) Echinococcus multilocularis

141.Dracunculus Medinensis

- Medine canavarı adıyla da bilinir. Sularda larvaları ara konak olarak Cyclopslara ulaşarak burada gelişirler ve infektif hale gelirler. 142. FİLARİAL NEMATODLAR • Ülkemizde bulunan W. bancrofti‛dir. • Sivrisineklerin sokması ile bulaşır. • Larvalar lenf dokusuna ulaştıklarında buraya yerleşir ve vivipar dişiler mikrofilaryaları kan dolaşımına bırakırlar. • Genelde dolaşıma geceleri bırakılan mikrofilaryalar bir sivrisinek tarafından alınırsa döngü devam eder. • Erişkinin yerleşimine bağlı olarak gelişen lenfatik hasar sonucu fil hastalığı (elefantiazis) gelişebilir. • Tanıda özellikle geceleri yapılan yaymalarda mikrofilaryalar araştırılmalıdır. • Tedavide d i e t i l k a r b a m e z i n ve i v e r m e k t i n kullanılabilir.

148


İMMÜNOLOJİYE GİRİŞ VE BAĞIŞIKLIK

147. TLR (Toll-like reseptör) • • • • • •

143. DOĞAL BAĞIŞIKLIK

DOĞAL ve KAZANILMIŞ BAĞIŞIKLIĞIN TEMEL KOMPONENTLERİ Humoral İmmünite

Hücresel İmmünite

Doğal immünite

Kompleman Nötrofiller

Makrofajlar NK hücreler

Kazanılmış immünite

B lenfositler Plasma hücreleri

Yardımcı T lenfositler Sitotoksik T lenfositler ID :06t156

TLR-2: Gram (+), maya TLR-3: ds-RNA (virus) TLR-4: Lipopolisakkarit TLR-5: flagella TLR-6: diacyl lipopeptid (mycoplasma) T L R - 7 : sentetik ürünler (imidazokinolin, loxoribine,.)

144. Akut Faz Yanıtı Proteinleri:

AKUT FAZ REAKTANLARI Pozitif akut faz reaktanları Antimikrobiyal proteinler -

CRP LPS binding protein Mannan - binding lektin Serum amiloid protein A Kompleman proteinleri (C3, C4, C9 ve faktör D)

Koagülasyon ve Fibrinlitik proteinler -

Fibrinojen Protein S Plazminojen Doku plazminojen aktivatörü (tDA) - Ürokinaz - Vİtronektin

Proteaz inhibitörleri

- α1- proteaz inhibitörü - α1- antikemotripsin

Transport ve metal-bin ing proteinler - Seruloplasmin - Haptoglobulin - Hemopeksin - Ferritin

Diğer proteinler -

-

G-CSF IL-1 reseptör antagonisti Fibronektin Anjiyotensinojen Sekrete fosfolipaz A

Negatif akutt faz reaktanları

Albumin Transferrin Transtrentin α-Fetoprotein Tiroksin-binding protein IGF-I Koagülasyon faktör Retinal-binding protein

148. LÖKOSİTLERİN DAMAR DUVARINA ADEZYON MEKANİZMASI 149. KAZANILMIŞ BAĞIŞIKLIK •

150. BAKTERİLERE KARŞI İMMÜN YANIT • Bakterilere İmmun Yanıt

Diğer akut faz feno enleri - Ateş - Somnolans - Anoreksia - Anemi - Lökositoz - Trombositoz - Kaşeksi

145. ENDOSİTOZ VE FAGOSİTOZ • Organizmadaki hücrelerin hemen tümü endositoz yapabilirken fagositoz sadece makrofajlar, nötrofiller ve monositler tarafından yapılmaktadır. (Eozinofiller de yapabilir) • Antikorlar ve kompleman proteinleri bilinen en iyi opsoninlerdir. Fagositler üzerinde immunglobülinin Fc parçasına ve C3b yapısına ait reseptörler opsonizasyonda önemlidir. CRP, fibronektin, surfaktan gibi yapılar da opsonizasyonda rol oynayabilirler. 146. İnflamasyon • Selektinler ..... “Rolling” adezyon • İntegrin .............Sıkı adezyon • PECAM ...............Ekstravazasyon

Sonradan kazanılan bağışıklıkta hücresel ve hümoral bağışıklık rol oynar. Hücresel bağışıklık esas olarak yardımcı ve sitotoksik T-lenfositleri ile oluşurken hümoral bağışıklık öncelikle B-lenfositleri ve plazma hücreleri ile oluşmaktadır.

- Kompleman ( opsonizasyon, B hücre aktivasyonu, Gram negatiflerin öldürülmesi) - Antikor (Bakteri yüzeyine bağlanır, tutunmayı önler, opsonizasyon, kompleman aktivasyonu, toksin ve enzim nötralizasyonu) - Nötrofil (Fagositoz) - Makrofaj (Fagositoz, inflamasyon, akut faz aktivasyonu, antijen sunumu) - Dendritik Hücre (Sitokin üretimi, spesifik immünyanıtın başlaması) - T lenfosit (Hücresel ve humoral yanıt) 151. VİRUSLARA KARŞI İMMÜN YANIT •

Viral İmmun Yanıt - İnterferon - Doğal Katil (IFN-alfa, IFN-beta) - Makrofaj ve dendritik hücre (filtrasyon, fagositoz, antijen sunma) - T lenfosit (Zarflı viruslar) - Antikor (opsonizasyon, nötralizasyon, viremiyi önleme)

152. L E N F O İ D O R G A N L A R HÜCRELERİ

VE

İMMUN

SİSTEM

• Lenfoid organlar santral (primer) ve periferik (sekonder) lenfoid organlar olarak iki gruba ayrılabilirler.


• Santral organlar yeni lenfositlerin antijene bağımlı olmaksızın yapıldıkları ve immun yanıt oluşturma yeteneğini kazandığı bölgelerdir.

• Eozinofil (IgE) 156. EOZİNOFİLLER • Dolaşımdaki lökositlerin % 1-2‛sini oluştururlar. Bazı allerjik ve parazitik olaylarda sayıları çok artar.

• İnsanda bu organlar kemik iliği ve timustur. • T-lenfositleri timusta B-lenfositleri kemik iliğinde olgunlaşırlar.

• Regülasyonunda özellikle IL-5 görev alır. • Eozinofillerin C3b reseptörleri önemlidir.

• Timus vücut antijenlerimize sensitize olan T Lenfositlerin elimine edildiği organdır (Klonal seleksiyon).

• Helmintlerin çoğu alternatif kompleman yolunu aktifler ve yüzeyleri C3b ile kaplanınca eozinofillerin tutunmasını ve toksik ürünleri helminte aktarmayı sağlarlar.

153. Mononükleer Hücreler • Bu sistem içinde ; KC Kupfer hücreleri, AC alveoler makrofajları, kemikte osteoklastlar, deride Langerhans hücreleri, kavitelerde plöral ve peritoneal makrofajlar, böbrek mezengial hücreler, MSS‛de mikroglial hücreler, kanda monositler bulunurlar.

157. DENDRİTİK HÜCRELER • Çok uzun ve hareketli stoplazmik uzantılara sahiptirler. • En profesyonel antijen sunan hücrelerdir. • Deride bulunan Langerhans hücreleri, lenfoid organlardaki foliküler dendritik hücreler, interdijital dendritik hücreler tanımlanmıştır.

• Dokularda uyarı altında epiteloid hücrelere ve dev hücrelere dönüşebilirler (Tüberkülozda Langhans tipi dev hücreler,...).

• Temel işlevleri antijeni hazırlayarak CD 4 Tlenfositlere(yardımcı) sunmaktır (APC).

• Temel işlevleri arasında fagositoz, öldürme (hücre içi ya da hücre dışı mikroorganizmaları) antijen sunulması ve sekresyon sayılabilir. • İlgili inflamasyon bölgesine hızla göç ederler (kemotaksi) ve bu aşamada anafilotoksin (C5a) en iyi uyarıcı rolü oynar.

• Yüzeylerinde yoğun MHC II molekülleri ve ayrıca MHC I molekülleri taşırlar. 158. Anti inflamatuar sitokinler • • • • • •

154. NÖTROFİLLER • Kandaki lökositlerin % 50-65‛ini, granülositlerin %90‛ını oluştururlar. Akut bakteriyel infeksiyonlarda kanda belirgin olarak sayıları artar (lökositoz). • Yüzeylerinde bol miktarda (Fc reseptörü) içerirler ve doğal yanıtta fagositoz yapan en etkin hücrelerdir. • Yüzeylerinde MHC II molekülleri bulunmadığından fagositozda çok etkin olsalar da antijen sunan hücre olarak görev almazlar. • Fc reseptörleri immunkompleksler tarafından uyarılırsa granül içerikleri dışarı bırakılır ve bu, organizmaya zarar verebilir (Tip III aşırı duyarlık reaksiyonu). 155. Fc RESEPTÖRÜ • Nötrofil • Doğal Katil (NK)

• Makrofaj • Mast hücresi (IgE)

149

IL-4 IL-10 IL-13 Transforming growth factor-b (TGF-b) Solubl IL-1 ve TNF-a reseptörleri TNF-beta: - Lenfotoksin adıyla anılır. Makrofaj ve nötrofil aktivatörüdür ve sitotoksiteyi artırır.

159. B-LENFOSİTLERİ - Temel olarak antikor üreterek humoral immun yanıtı oluştururlar ve antijen sunucu hücre olarak görev görürler. İnsanda embriyonik çağda önce fetal karaciğerde belirlenirken sonra olgunlaşmalarını kemik iliğinde tamamladıkları kabul edilmektedir. Olgunlaşmaları için timus gerekli değildir. •

T-LENFOSİTLERİ - Lenfoid organlara yerleşmeden önce timusa gidip farklılaşan lenfosit grubudur. Bazı T-lenfositleri timus yerine barsaktaki lenfoid dokularda (GALT)

167. ANTİJEN SUNUCU HÜCRE- T LENFOSİT ETKİLEŞİM BÖLGELERİ

150


gelişebilse de bunlar timusta gelişime uğramış Tlenfositlerinin işlevlerini göremezler. T-lenfositleri dolaşımdaki lenfositlerin % 70- 80‛nini oluştururlar. T-lenfositleri timusta immün yanıtta etkin rol alabilecek hücrelere farklılaşırlar. 160.LENFOSİTLERE ANTİJEN SUNULMASI ve KAZANILMIŞ İMMÜNİTENİN GELİŞMESİ • CD4 T-lenfositlerin etkinleşmesi için antijen sunan hücrelerin antijen ve MHC II antijenini bir arada iletmesi gerekir. Bu konuda en fazla işlevi makrofajlar görse de B-lenfositleri, dalağın dendritik hücreleri, derinin Langerhans hücreleri de antijen sunan hücre (APC) olarak işlev görebilirler. • Virusla infekte hücreler ise uygun peptid antijenleri MHC I peptidleriyle birlikte CD8(sitotoksik) Thücrelerine sunar. Bu işlevi tüm çekirdekli hücrelerin gerçekleştirebileceği düşünülmektedir. • Sitotoksisite virusla infekte hücrelerin ortadan kaldırılmasında ve ayrıca tümör hücrelerinin, greftin uzaklaştırılmasında rolü olan bir işlevdir. Virusla infekte hücreyi CD8 sitotoksik T-lenfositleri öldürebilirken bu işlev için mutlaka yardımcı Tlenfositlerinden sitokin uyarısı (özellikle IL-2) alması zorunludur. • Antikora bağımlı hücresel sitotoksisite (ADCC) olayında sitotoksik T-lenfositleri Fc reseptörleri olmadığından rol oynamazlar. Burada infekte hücre yüzeyine bağlı antikor makrofajlar ya da NK hücreleri tarafından tanınarak o hücrenin öldürülmesi sağlar. Helmintler de aynı mekanizma ile öldürülebilir. Bu aşamada Ig E sınıfı antikorlar ve eozinofiller önemli rol oynarlar. 161. NK (NATURAL KİLLER) HÜCRELER Bu hücreler yapısal olarak iri tanecikli lenfosit görünümündedirler. Periferik kandaki lenfositlerin ancak % 5-10‛u NK (CD56) hücreleridir. Bazı Tlenfosit antijenleri taşısalar da olgunlaşma sürecini timusta geçirmezler. TCR, CD3 ve yüzeyel IgM ya da Ig D taşımazlar. CD2, CD16, CD56 taşırlar. Görevleri virusla infekte hücrelerin ve tümör hücrelerinin öldürülmesidir. Verdikleri yanıt daha önce

karşılaşma ile artmaz ve virusa özgül değildir. Antikor varlığında öldürücü olabilmeleri yanında (ADCC) antikor yokluğunda da etkilerini gösterebilirler. Antikora bağımlı sitotoksisitede en etkin rol alan hücrelerdir. 162. HÜMORAL BAĞIŞIKLIK VE ANTİKORLAR - Hafif zincirler ya kappa ya da lambda yapısındadır. Ağır zincirler ise alfa, gama, mü, epsilon ve delta zincirlerinden oluşabilir ve bu farklılıklar nedeniyle 5 farklı immünglobulin tanımlanıbilir. (Ig G,A,M,D,E). •

IG G (OPSONIN) - İkincil yanıtta oluşan asıl antikordur ve bakteri ile viruslara karşı önemli bir savunma sistemidir. Toksin nötralizasyonunda en önemli rolü oynar, antitoksinler Ig G yapısındadır, ayrıca presipitin, opsonin, komplemanla erimeyi uyaran antikorlar (amboseptör) genelde Ig G yapısındadır. - Plasentayı aşan tek antikordur. Komplemanı klasik yoldan aktifleştiren iki antikordan birisidir (diğeri Ig M). - Ig G alt grupları

•

ü Ig G2

Plasentadan en az geçen, kapsüllü bakterilere etkili

ü Ig G3

Yarılanma: 7 gün (diğerleri 20-21)

ü Ig G3

En güçlü komplemanuyarıcı (IgM)

ü Ig G3

Protein A ile bağlanmaz

ü Ig G4

Komplemana bağlanmaz

IG A (SEKRETUVAR) - Mukozal yüzeylerde, kolostrum, tükrük, gözyaşı gibi yapılarda en bol bulunan antikordur. Bakteri ve virusların mukozal yüzeylere yapışmasını önler. - IgA sindirim sisteminde yıkılmadan varlığını sürdürebilir. Serumda IgA çoğu monomer halinde bulunur. Komplemanı alternatif yoldan çok zayıf uyarabilir fakat genelde önemli bir rol oynamaz. Bazı bakteriler IgA proteazları ile (Gonokok, pnömokok, meningokok, H. influenzae) bu antikora karşı önemli ölçüde direnç geliştirebilirler.


•

IG M (NÖTRALİZAN) - Birincil antikor yanıtında rol oynar. B hücreleri T hücre cevabı olmaksızın IgM sentezleyebilirler. Serumda p e n t a m e r halinde bulunduğundan aglütinasyon, kompleman fiksasyonu,...gibi serolojik testlerde en etkin antikordur. En yüksek aviditeye sahip antikordur. - Aglütininlerin ve nötralizan antikorların çoğu Ig M yapısında (ya da Ig A yapısında) antikorlardır. Serumdaki izohemoglütininler (anti-A, anti-B), Wasserman antikorları bu sınıftandır. Genelde akut infeksiyonların teşhisinde kullanılan bir parametredir.

•

•

membran saldırı kompleksini (MAC) oluştururlar ve sonuçta lizis ve sitotoksisite gelişir. MAC yapısında en etkin yapı C 9‛dur. •

165. Kompleman Sistemi Regülatörleri •

IG E (REAGİNİK) - Anafilaktik aşırı duyarlık reaksiyonlarına aracılık eder ve helmint infeksiyonlarına karşı savunmada rol oynar. Fc bölgesi mast hücreleri ve bazofillerin yüzeyine bağlanarak reseptör görevi görür.

•

Antijen Çeşitleri - İmmun yanıt organizmanın özel yapılarına karşı geliştirilir. Proteinler ve polisakkaridler immun yanıt hedefi olarak rol oynarlar. Proteinler en güçlü uyarıcılardır ve hücresel yanıt sadece bu antijenlere karşı gelişebilir. Lipidler, nükleik asitler eğer diğer yapılarla bir arada değillerse immun yanıt oluşturamazlar.

•

Süper Antijenler: - Çok sayıda T-lenfositinde aktivasyon yapabilen en güçlü immunomodülatör yapılardır. Hücre içi işlemden geçmeksizin, doğrudan MHC –II moleküllerinin beta zincirlerine, antijen bağlayan kısmına dıştan ve yüksek afinite ile bağlanırlar. - Endojen süperantijenler retroviruslara ait yapılardır. Ekzojen süperantijenlerin hemen tümü bakteriyel ekzotoksinlerdir. Staphylococcus aureus TŞST-1, enterotoksinleri, S.pyogenes pirojenik ekzotoksinleri, Bacillus cereus enterotoksini C. perfringens ve Y. enterocolitica enterotoksinleri bilinen süperantijenlerdir.

164. KOMPLEMAN SİSTEMİ •

KLASİK YOL - İmmunglobulinler (Ig G1,2,3 ve Ig M) ile oluşan antijen-antikor kompleksleri bu sistemi etkinleştirebilir. Antikorun Fc bölümüne C1q bağlanarak aktivasyon başlar. Serbest antikorlar komplemanı aktifleştiremezler. C1(q,r,s), C2, C4 etkileşerek C3a ve C3b oluşur. C3a+C4b,2b,3b (C5 konvertaz etkisi) C5 üzerine etki ile C5a ve C5b oluşur. Sonra C6, C7,C8,C9, C5b ile birleşerek

Sonuçta bu sistemin aktivasyonu ile şu işler gerçekleşir: - Bu sistem C3b etkisiyle opsonizasyonu sağlar - C3a, C4a ve özellikle C5a anafilotoksin olarak rol oynarlar. - Membran saldırı kompleksi (C5b6789) etkisiyle lökositler, bakteriler, tümör hücreleri sitoliz ile ortadan kaldırılabilirler. - C3b etkisi ile antikor yanıtı arttırılabilir.

Hapten: - Haptenler antikora bağlanabilen, oluşmuş immun cevapla reaksiyona girebilen fakat tek başlarına immünolojik yanıt oluşturamayan yapılardır.

C1 inhibitör Factör I: C3b ve C4b yıkımı Faktör H: alt yol C3 konvertaz inh Anafilotoksinaz (karboksipeptidaz) Membran Kofaktör protein (MCP,CD46) Decay accelerating factor (DAF)

- C5a ve C567 karması kemotaksi yapar

163.HÜCRESEL BAĞIŞIKLIK, DOKU UYGUNLUK ANTİJENLERİ VE TRANSPLANTASYON •

ALTERNATİF YOL - Endotoksin, mantar hücre duvarı, helmintler, virus zarfı,... gibi birçok uyaranla aktifleştirilebilir. Antikora ihtiyaç olmadığı için a n t i j e n l e i l k karşılaşmada en etkili yol bu yoldur.

IG D (RESEPTÖR) - Serumda çok az mikarlarda bulunur, antikor işlevi yoktur. Reseptör olarak görev görmekte olduğu düşünülmektedir

151

- Klasik yol ve C3b etkisiyle immun kompleksler temizlenir. •

Bu karmaşık işlevleri olan kompleman sisteminde belirebilecek bazı bozukluklar klinik sorunlara neden olabilirler. - Kompleman eksikliği (özellikle C5-C9) Neisseria cinsi bakterilerle oluşan sistemik infeksiyonlara yatkınlığa neden olur - C1 esteraz (inhibitör)eksikliği anjioödem oluşumuna neden olur. - Paroksismal noktürnal hemoglobinüri‛de DAF glikoproteini eksikliği ve artmış hemoliz vardır. - Hatalı kan nakillerinde gelişen reaksiyonda anafilotoksinler rol oynar. - İmmun komplekslerle oluşan nefrit ve SLE tablosunda kompleman miktarları azalır. Özellikle miktarlarındaki azalmalar klasik yol aktivasyonu bozukluğuna yol açmaktadır. C2 ve C4 yetmezliği olan hastaların hemen hemen yarısında SLE görülür. - Kronik karaciğer hastalıklarında komplemanlar da yeterince sentezlenememektedir. Piyojenik infeksiyonlara yatkınlığın bir nedeni de budur. - C3 eksikliğinde klasik ve alternatif yol aktivasyonunda bozukluk olur ve piyojenik infeksiyonlarla glomerülonefrit gelişir.

166. AŞIRI DUYARLILIK REAKSİYONLARI - Bir immun yanıt konak yapıya zararlı oluyorsa bu duruma aşırı duyarlılık (allerji) adı verilir. • Tip - I Aşırı Duyarlılık - Allerjen kendine ait Ig E antikorlarını artırıp mast hücreleri ve bazofillerin yüzeylerine Fc kısımları ile bağlar. - Sonraki karşılaşmada bu antijen spesifik Ig E

152


ile birleşince bu hücrelerdeki aktif yapıların degranülasyonu ve bunun sonucunda klinik bulgular ortaya çıkar. - Burada etkin antikorlar Ig E sınıfı antikorlardır. - Ürtiker, ekzama, allerjik rinit, astım bu tip aşırı duyarlılığa örnek olarak verilebilir. Sistemik olarak gelişirse anafilaksi olabilir. - Besin, ilaç allerjileri, lateks allerjileri de tip-I reaksiyonlara örnek olabilirler. - İVİG preparatları, iyotlu kontrast maddeler, aspirin gibi ilaçlarla oluşan anafilaktoid reaksiyonlar Ig E ile ilgili olmadan degranülasyon sonucu gelişen klinik tablolardır. • Tip - II Aşırı Duyarlılık - Bu şekilde hücre membranı parçalanarak hücre ölümü gerçekleşir. - Bu süreçte kompleman klasik yoldan aktive edilerek etkili olur. - Transfüzyon reaksiyonları, yenidoğanın hemolitik hastalığı, otoimmun hemolitik anemiler, hapten gibi davranan ilaçlara bağlı hemolitik anemiler, trombositopeniler, Hiperakut greft reddi sendromu, SLE‛ye bağlı trombositopeni, Myastenia gravis, Good-Pasture sendromu, ARA sırasında kalp kasına karşı oluşan antikorlar bu tip aşırı duyarlılık reaksiyonuna örnek olarak verilebilir. • Tip - III Aşırı Duyarlılık - Antijen-antikor komplekslerinin birikimi ile kompleman sisteminin aktifleşmesi ve polimorf nüveli lökositlerin burada toplanması ile inflamasyonun gelişmesi ile ortaya çıkar. Böbrekler, eklemler, deri ve beyin bu reaksiyonun en sık belirlendiği organlardır. - Arthus reaksiyonu: ü Tekraralanan aşılar, insülin buna benzer reaksiyonlar oluşturabilir. En belirgin klinik yansımalarından biri solunan küflü mantar tozlarına karşı akciğerlerde gelişen allerjik alveolittir (çiftçi akciğeri).

- Serum hastalığı ü Bu mekanizma ile sıklıkla glomerülonefritler (post-streptokoksik AGN, infektif endokardit, HBV inf, Dang hemorajik ateşi,..) gelişir. SLE klinik seyrinde de DNA‛ya karşı oluşan antikorlarla oluşan komplekslerin çökmesi ile glomerülonefritler oluşabildiği gözlenmiştir. Romatoid artrit hastalığında normal Ig G‛nin Fc kısmına karşı Ig G ve Ig M sınıfı antikorlar (RF) oluşur. • Tip - IV Aşırı Duyarlılık - Bu tür aşırı duyarlılık antijen verilmesinden saatler sonra belirgin hale gelen en yüksek seviyesine 48 saatte ulaşan, serumla aktarılamayan fakat etkinleşmiş T-lenfositleri ile aktarılabilen bir reaksiyondur. - Kontakt hipersensitivite: Kontakt dermatit . ü Gecikmiş hipersensitivitenin en belirgin klinik formu ise granülom oluşumudur. Bu tür yanıt M. tuberculosis başta olmak üzere, lepra, leishmania, sarkoidoz, listeria infeksiyonları, derin mantar infeksiyonları, şistosomiyaz, sarkoidoz, Crohn hastalığı gibi hastalıklarda da gözlenir.


168. ANTİJEN SUNUMU VE SİTOKİNLER

153

154


07_Mikrobiyoloji

Recommend Documents