Manual CTO de Enfermería
6.ª
Autora Mayte Valle Vicente Revisión técnica Saturnino Mezcua Navarro
GR
Edición
a c i r t á i r e g a í r e m r e f n E
05
1.
El proceso de envejecimiento: definición
215
2.
El anciano sano: cambios inherentes al proceso p roceso de envejecimiento
216
2.1.
Teorías del envejecimiento 2.1.1. Teorías fisiológicas 2.1.2. Teorías bioquímicas y metabólicas 2.1.3. Teorías genétic genéticas as 2.1.4. Teorías sociale socialess Cambios fisiológicos 2.2.1. Aspecto externo 2.2.2. Sistema cardiocirculatorio 2.2.3. Sistema musculoesquelético 2.2.4. Sistema respiratorio 2.2.5. Sistema digestivo 2.2.6. Sistema hematológico 2.2.7. Sistema urinario 2.2.8. Sistema endocrino 2.2.9. Aparato genital 2.2.10. Sistema nervioso 2.2.11. Órganos de los sentidos 2.2.12. Sistema inmunitario Cambios psíquicos Cambios sociales
216 217 217 217 217 217 218 218 218 218 218 218 219 219 219 219 219 220 220 221
El anciano enfermo: patologías relevantes relevante s
222
3.1.
223 223 225 225 228 229 229 230 230 233 234 235 236 237 237 237 237 238 239 239 239 240 240 241 241 241 242 242 242
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3.
E C I a c i r t á i r e g a í r e m r e f n E
D N
3.2.
3.3.
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3.5.
Síndromes geriátricos 3.1.1. Demencia 3.1.2. Síndrome confusional agudo 3.1.3. Tra Trastornos stornos del ánimo 3.1.4. Tra Trastornos stornos del sueño 3.1.5. Deprivación sensorial 3.1.6. Caídas. Inestabilidad. Tra Trastornos stornos de la marcha 3.1.7. Inmovilidad 3.1.8. Úlceras por presión 3.1.9. Desnutrición 3.1.10. Estreñimiento 3.1.11. Incontinencia urinaria 3.1.12. Iatrogenia Patologías cardiovasculares 3.2.1. Cardiopatía isquémica 3.2.2. Insuficiencia cardíaca congestiva 3.2.3. Tra Trastornos stornos vasculares periféricos 3.2.4. Otras patologías Patologías osteoarticulares 3.3.1. Artritis reumatoide 3.3.2. Patología articular degenerativa o artrosis 3.3.3. Osteoporosis senil 3.3.4. Enfermedad de Paget del hueso u osteítis deformante Patologías respiratorias 3.4.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 3.4.2. Neumonía Enfermedades neuropsiquiátricas 3.5.1. Depresión 3.5.2. Ansiedad
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3.6.
3.7.
3.8.
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5.
3.5.3. Demencias 3.5.4. Síndrome confusional agudo 3.5.5. Síndrome parkinsoniano Enfermedades digestivas 3.6.1. Enfermedad por reflujo gastroesofágico 3.6.2. Hernia de hiato 3.6.3. Úlcera péptica 3.6.4. Estreñimiento 3.6.5. Disfagia Enfermedades endocrinometabólicas 3.7.1. Diabetes mellitus 3.7.2. Disfunciones tiroideas Enfermedades genitourinarias 3.8.1. Insuficiencia renal aguda 3.8.2. Insuficiencia renal crónica 3.8.3. Infección de vías urinarias
242 244 244 245 245 245 245 245 246 246 246 247 247 247 247 248
Recursos sociosanitarios
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4.1. 4.2. 4.3.
249 251
Plan Gerontológico Nacional Recursos sociosanitarios Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia 4.3.1. Resumen de la Ley
251 252
Cuidados de enfermería
253
5.1. 5.2. 5.3.
253 257 258 258 258 258 258 258 259
5.4.
Características generales Cuidados al final de la vida. Actitud ante la muerte Valoración geriátrica global 5.3.1. Valoración biológica o biomédica 5.3.2. Valoración funcional 5.3.3. Valoración cognitiva 5.3.4. Valoración psicoafectiva 5.3.5. Valoración sociofamiliar Escalas de valoración del anciano
Conceptos clave
264
Bibliografía
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05
En el individuo se producen una serie de cambios físicos y psicológicos que están influenciados por factores epidemiológicos, demográficos, socioeconómicos, sanitarios, etc., que no siempre son fáciles de asimilar, que conllevan un aumento de la proporción de personas mayores en la población y una supervivencia cada vez mayor, lo que, a su vez, provoca un incremento de las personas ancianas con patologías más o menos invalidantes, cronificadas en muchos casos. Por ello, es necesario reconocer en cada momento los dilemas reales y su génesis: cambios morfológicos o patologías, problemas potenciales, recursos disponibles para resolverlos o, en cualquier caso, paliarlos. En primer lugar, es necesario definir los términos más utilizados en gerontogeriatría: •
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Anciano: este término es muy subjetivo, siendo difícil delimitar a partir de cuándo una persona lo es aunque, de forma generalizada, en la sociedad occidental se relacione ancianidad con jubilación y, por tanto, la edad oscila entre 60 y 65 años, según el país de que se trate.
Gerontología: es la ciencia que estudia el proceso de envejecimiento de los seres vivos, y de las persoGerontología: es nas en particular, en toda su complejidad. Geriatría: rama Geriatría: rama de la medicina que analiza las cuestiones más clínicas, terapéuticas y preventivas del anciano, además de su recuperación y rehabilitación. Envejecimiento: supone Envejecimiento: supone el proceso universal que aparece a lo largo de la vida, afectando a los seres vivos. Se define como el conjunto de cambios morfológicos, bioquímicos, fisiológicos, funcionales, psicológicos y sociales que aparecen en el individuo a lo largo de la vida (EIR 05-06, 105).
TEMA
1 El proceso p roceso de envejecimiento: definición
En el hombre, su inicio es solapado y característico para cada individuo (influencias personales, comunitarias, laborales y medioambientales) (EIR 09-10, 92). Además de las modificaciones fisiológicas que se producen en el organismo de la persona anciana, no se debe obviar los aspectos sociales o emocionales, los cuales también han de formar parte de la valoración integral del anciano, dándoles la misma importancia que a los problemas puramente biológicos (no hay que olvidar la dimensión biopsicosocial de la persona) para así lograr una visión holística e integral del anciano. Conociendo la definición de envejecimiento, es importante tener en cuenta los siguientes dos aspectos: Por un lado, el deterioro físico y funcional fisiológico no siempre va unido al deterioro psicológico, “sentirse viejo”, viejo”, ya que este último depende más de la actitud del individuo frente a su proceso de envejecer que al envejecimiento propiamente dicho. Por otro, el término vejez se asocia frecuentemente a la idea de enfermedad y de muerte, como fin del ciclo vital. •
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“Al final, lo que importa no son los años de vida, sino la vida de los años.” Abraham Lincoln, político estado-
unidense (1808-1865) (1808-1865).. Conociendo las áreas integrantes de la persona anciana y valorándolas todas en su conjunto, se puede llegar a establecer un plan de cuidados individualizado, cuyo objetivo es la consecución de una mejor calidad de vida de la persona. Se da toda una serie de circunstancias demográficas que conducen a un aumento de la proporcionalidad de personas ancianas sobre la población general (generalmente, mayores de 60-65 años y, según las leyes vigentes, coincidente con la edad de jubilación). Entre estos factores, cabe resaltar el aumento de la esperanza de vida, el descenso de la tasa de natalidad y de la mortalidad infantil, los avances tecnológicos (especialmente en el campo de la medicina, los hábitos higiénicos, la alimentación), la influencia de los movimientos migratorios, los factores ambientales ligados a la cultura y al comportamiento social y económico del propio país (EIR 07-08, 84).
Preguntas EIR
¿?
· EIR 09-10, 92 · EIR 07-08, 84 · EIR 05-06, 105
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TEMA
2
05
Es innegable que la etapa entre la edad adulta y la ancianidad comprende un periodo de grandes cambios, los cuales requieren un proceso de readaptación constante por par te del propio individuo. Este proceso se inicia con una serie de modificaciones casi imperceptibles desde el exterior: características de la piel, del cabello, fuerza, energía, vitalidad, etc., pero que van originando una degeneración de la fisiología y de la funcionalidad del cuerpo. Se considera anciano sano aquél que se mantiene en equilibrio inestable, pero que es capaz de adaptar su funcionamiento a las propias posibilidades reales de rendimiento.
El anciano sano: cambios inherentes al proceso proce so de envejecimiento
Hay que tener muy claro que los cambios fisiológicos, psicológicos y sociales inherentes al proceso de envejecimiento no deben ser considerados como una patología sino como una modificación individual, pausada e irreversible, que requiere de una readaptación de las actividades de la vida cotidiana desde el punto de vista más amplio y complejo (biopsicosocial y espiritual). El estudio de estos cambios ha de ser abordado desde los distintos sistemas o funciones del organismo: pulmonar, esquelética, digestiva, etc. La senilidad acompaña a la vejez. es el proceso de deterioro físico y mental que acompaña Pese a que el envejecimiento es considerado como un fenómeno colectivo, no existe un patrón claro del mismo. Según las distintas teorías del envejecimiento, hay un punto en el que el individuo llega al máximo de su desarrollo y a partir de ahí empieza a “desgastarse”; este proceso es lento, irreversible y varía de una persona a otra. Los cambios inherentes al propio proceso de envejecimiento son internos (físicos y psíquicos/anatomofuncionales) y externos (cambios sociales). Estas modificaciones repercuten en la expresión y en la satisfacción de las necesidades básicas del individuo, por lo que es posible encontrar desde sujetos ancianos independientes (capaces de adaptarse a estos cambios y satisfacer por completo las actividades de la vida cotidiana), a otros considerados ancianos dependientes (no son aptos para acoplarse a estas variaciones). Los cambios del envejecimiento determinan, entre otras cosas, una disminución de la reserva funcional, limitando la capacidad de respuesta ante un incremento de la demanda o una situación de estrés. Estas variaciones se manifiestan especialmente en presencia de una enfermedad o ante una demanda máxima, mientras que la función se conserva en condiciones suficientes para los requerimientos.
¡!
Recuerda Los cambios inherentes al proceso de envejecimiento son internos y externos.
2.1.
Teorías del envejecimiento
Se pueden establecer cuatro grupos de teorías, dentro de las cuales se explicarán aquéllas que sean consideradas más significativas (Tabla 1): Teorías fisiológicas. Teorías bioquímicas y metabólicas. Teorías genéticas. Teorías sociales. •
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Preguntas EIR · · · · · · · · ·
EIR 12-13, 146; 165 EIR 10-11, 51-PQ EIR 09-10, 90 EIR 08-09, 88 EIR 07-08, 85 EIR 06-07, 84; 85 EIR 05-06, 89; 90 EIR 04-05, 68; 69; 71 EIR 03-04, 17; 20
216
¿?
TEORÍAS FISIOLÓGICAS
· Teor eoría ía del del deteri deterioro oro orgá orgánic nico o · Te Teoría oría del debili debilitami tamiento ento del del sistema sistema inmunita inmunitario rio · Teo eorí ríaa d del el es estr trés és
TEORÍAS BIOQUÍMICAS Y METABÓLICAS
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TEORÍAS GENÉTICAS TEORÍAS SOCIALES
Teoría de la acumulació Teoría acumulación n de produ productos ctos de de desecho desecho Teoría Te oría del env envejeci ejecimien miento to celul celular ar Teoría Te oría de los los radicale radicaless libres libres de oxíg oxígeno eno Teor eoría ía del del colág colágeno eno de de Burgue Burguerr
· Te Teoría oría de la acumula acumulación ción de error errores es · Te Teoría oría de la progra programació mación n genétic genéticaa · Teo eorí ríaa de la act activ ivid idad ad · Teor eoría ía de de la con contin tinuid uidad ad
Tabla 1. Teorías de envejecimiento (EIR 08-09, 88)
TEMA 2. El anciano sano: cambios inherentes al proceso de e nvejecimiento
2.1.3. •
•
Teoría de la acumulación de errores: con el paso de los años se pierden secuencias del ADN, dando lugar al deterioro, ocasionándose el envejecimiento. Teoría de la programación genética: según sus autores, en el genoma está marcada una secuencia de acontecimientos que se expresa de manera ordenada durante el ciclo vital y que podría ser alterada tanto por factores exógenos como endógenos, que darían como resultado una variación individual de la forma prevista.
2.1.4. •
Figura 1. Anciano
2.1.1. •
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Teorías fisiológicas
Teoría del deterioro orgánico: define el envejecimiento desde el punto de vista del deterioro de los sistemas cardiovascular, endocrinológico o sistema nervioso central, por su utilización a lo largo del tiempo. Teoría del debilitamiento del sistema inmunitario o teoría inmunobiológica: explica el envejecimiento desde el punto de vista del dete rioro del sistema inmunitario, ya que en el mismo se ha observado una disminución de la capacidad de las células de defensa para producir anticuerpos, con la consiguiente disminución de la respuesta inmunitaria de los organismos frente a los agentes externos. Teoría del estrés: para la cual las pérdidas en la capacidad de respuesta del organismo serían el resultado de la tensión a la que el ser humano se ve sometido durante la existencia.
Teorías genéticas (EIR 05-06, 89)
Teorías sociales
Teoría de la actividad: trata de explicar los problemas sociales y las causas exactas que contribuyen a la inadaptación de las personas de edad avanzada. Teoría de la continuidad: esta teoría mantiene que la última etapa de la vida prolonga los estadios anteriores. Sostiene que las situaciones sociales pueden presentar una cierta discontinuidad, pero que la adaptación a las diferentes situaciones y el estilo de vida se hallan principalmente determinados por los estilos, hábitos y gustos adquiridos a lo largo de toda la existencia.
2.2.
Cambios fisiológicos
En líneas generales, en la vejez se produce una atrofia senil de órganos y tejidos que comporta una disminución de la capacidad funcional. Las características principales son las siguientes (Figura 2): Disminución del volumen y del peso de los órganos y de los tejidos. Distrofia del tejido conjuntivo. Reducción del contenido hídrico de los tejidos. Retraso en la diferenciación y en el crecimiento celular. Disminución de la elasticidad de los tejidos. Acumulación de los pigmentos, de lípidos y de calcio. Reducción de la capacidad de homeostasis interna (equilibrio hidroelectrolítico, ácido/base, temperatura, frecuencia cardíaca, presión arterial) (EIR 04-05, 68). •
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2.1.2.
Teorías bioquímicas y metabólicas
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•
El paso del tiempo produce cambios en las moléculas y en los elementos estructurales de las células que darán lugar a la alteración de sus funciones. Teoría de la acumulación de los productos de desecho: la vida supone la producción de desechos y su eliminación por unos procesos normales. Algunos teóricos creen que la vejez viene acompañada de una disminución de la capacidad de eliminación, seguida de una acumulación de desechos que perjudica a la actividad celular normal. Teoría del envejecimiento celular: en la que se supone que el enve jecimiento es el resultado de la muerte de un creciente número de células del cuerpo. Teoría de los radicales libres de oxígeno: afirma que el envejecimiento parece ser causado, al menos en parte, por los efectos tóxicos del metabolismo normal del oxígeno. Teoría del colágeno de Burguer: está fundamentada en los cambios del tejido conjuntivo. Dichos cambios pueden resumirse del siguiente modo: El colágeno se hace más abundante y más rígido. La elastina, a la cual las arterias y los pulmones deben su elasticidad, tiende a ser menos abundante, restando flexibilidad. •
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•
Explica la precipitación del colágeno con acúmulo de calcio y de colesterina, con formación de membranas que impiden los intercambios nutritivos y provocan la atrofia de órganos y tejidos.
Figura 2. Cambios fisiológicos en el anciano
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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
Las características del proceso de envejecimiento de una forma más detallada se exponen en los siguientes apartados.
2.2.1.
Aspecto externo
El aspecto externo va cambiando progresivamente. Las arrugas y las canas son los dos signos externos que expresan el envejecimiento físico de forma aparente. Piel: la reproducción celular se produce con mayor lentitud y las células son más irregulares. Las células de la epidermis adelgazan, los haces de colágeno se modifican y se hacen más rígidos, por lo que pierden su funcionalidad, predisponiendo la aparición de arrugas. La modificación del colágeno unida a la deshidratación celular va a hacer que la piel presente un aspecto de flojedad. Desciende significativamente el número de melanocitos, situación que reduce la protección de la piel frente a los rayos ultravioleta y aumenta el riesgo de lesiones cutáneas actínicas, pudiendo dar lugar a pigmentaciones irregulares o incluso a la aparición de manchas más oscuras (lentigo). Se reduce el número de capilares superficiales por lo que la piel del anciano cicatriza con mayor lentitud. Otra característica del envejecimiento de la piel la constituye la proliferación de verrugas seniles, mayoritariamente en las mujeres. Las glándulas sudoríparas y sebáceas tienden a atrofiarse, dando un aspecto más seco y deshidratado a la piel. Pelo: la característica fundamental del envejecimiento del cabello es la aparición de las canas, como consecuencia de la reducción de la producción de melanina por parte de los melanocitos. A su vez, la velocidad de crecimiento del pelo y el diámetro del tallo están disminuidos. Las pérdidas en unas zonas corporales y la aparición en otras van a estar diferenciadas en función del sexo. Mientras que los hombres están más afectados por la caída del cabello en la cabeza y en el tronco, en las mujeres disminuye sobre todo en las axilas y en el pubis. El aumento se produce en los hombres de forma más aparente en las cejas, los orificios nasales y el pabellón auricular, mientras que en las mujeres tiene lugar en el labio superior y en el mentón. Uñas: su velocidad de crecimiento está disminuida, y éstas suelen tener menos brillo. El aporte vascular al lecho ungeal está reducido y la matriz se modifica, dando lugar a las estrías longitudinales. Suelen ser más duras por acúmulo de capas córneas, sobre todo las de los pies, y a la vez más espesas y quebradizas, dificultando los cuidados de las mismas. •
Se observará cifosis de la columna dorsal, de gravedad variable; flexión anterior de cabeza y de nuca, y una flexión ligera de codos, muñecas, caderas y rodillas; los pies se tornan valgos. Debido a las modificaciones de la postura, se desplaza el centro de gravedad, lo que conduce a un aumento de la energía gastada para conservar el equilibrio y para la marcha normal. A la vez, hay una pérdida normal de la masa muscular, que se acompaña de una disminución de la regeneración tisular, lo que contribuye no sólo al aspecto modificado (adelgazamiento y flaccidez de los músculos) sino también a la reducción de la fuerza. La masa magra disminuye con la edad, al tiempo que crece la masa grasa (EIR 12-13, 146).
2.2.4.
Sistema respiratorio
Con el envejecimiento aparece una disminución de la expansión de la caja torácica por endurecimiento del cartílago y por la cifosis dorsal (EIR 03-04, 17). Se reduce el número de alveolos y de cilios y, por tanto, disminuye el reflejo de la tos. Además, el pulmón está cada vez más rígido, con lo que la indefensión frente a las infecciones respiratorias aumenta. Existe una alteración del parénquima pulmonar que se traduce en una disminución del intercambio de gases, y en consecuencia tiene lugar una reducción de la capacidad vital (CV) y un incremento del volumen residual (EIR 12-13, 165).
•
•
2.2.2.
Sistema cardiocirculatorio
Con el proceso de envejecimiento el corazón se atrofia y la elasticidad de éste disminuye, al igual que la de los vasos sanguíneos (esclerosis, depósitos calcáreos, ateroma) (EIR 04-05, 71); con todo, se produce una distensión de la aorta. Todo ello comporta un aumento de las resistencias periféricas, una reducción del gasto cardíaco y una disminución de la velocidad de circulación sanguínea.
2.2.3.
Sistema musculoesquelético
A partir de los 40 años se pierde 1 cm de estatura por década. En la vejez, la postura tiende a la flexión general. Este aspecto de jorobado se debe a la deformidad en cuña de las vértebras, en especial en la zona dorsal, y a los cambios degenerativos que causan adelgazamiento de los discos intervertebrales.
218
2.2.5.
Sistema digestivo
Existe una disminución de la secreción de saliva (boca más seca) conocida como xerostomía: las piezas dentales suelen estar en mal estado o no estar presentes (lo que ocasiona importantes problemas de masticación). El esmalte protector de los dientes se adelgaza y la dentina se hace transparente (EIR 04-05, 69). Aparece una retracción de la encía, que deja expuesta cada vez más la estructura de la raíz al ambiente, proporcionando un soporte cada vez menor para los dientes. Se produce una atrofia papilar en la lengua (disminuye la sensación gustativa), la mucosa oral adelgaza y se hace menos elástica, por lo que es más sensible a los traumatismos menores (prótesis, infecciones). La articulación temporomandibular sufre modificaciones en su car tílago, ligamentos y cápsula. Hay un enlentecimiento del vaciado vesicular y un aumento del espesamiento de la bilis. La secreción de jugos gástricos está disminuida (ácido clorhídrico, etc.). El tamaño del páncreas y su funcionalidad están reducidos (disminución de la secreción de insulina) (EIR 09-10, 90). Existe una reducción de la función absortiva y un sobrecrecimiento bacteriano intestinal. La motilidad está reducida, debido al decrecimiento en la amplitud de las contracciones esofágicas, como consecuencia de la debilidad en la contracción del músculo liso. La bajada de la motilidad se puede presentar también en el estómago, el colon y el intestino delgado. Se reduce el tamaño y la funcionalidad del hígado, aspecto importante a tener en cuenta por las implicaciones que existen entre hígado y farmacocinética.
2.2.6.
Sistema hematológico
En referencia a los cambios que se generan en la sangre, las modificaciones son básicamente cualitativas, produciéndose así un pequeño aumento de la fragilidad de los eritrocitos y una disminución de la respuesta a la inflamación y a las infecciones por parte de los leucocitos.
TEMA 2. El anciano sano: cambios inherentes al proceso de e nvejecimiento
2.2.7.
Sistema urinario
Existe una reducción del número y de la funcionalidad de las nefronas (se pierde al menos el 10% de los glomérulos presentes en la juventud). Se da asimismo un decrecimiento del flujo plasmático renal. A nivel vascular, se presenta una reducción del tamaño arterial, un engrosamiento de la íntima y una atrofia de la media. Aparece disminución del filtrado glomerular, así como de la secreción y de la reabsorción tubular, la reducción de la capacidad secretora de potasio y la reabsorción de agua y sodio. Por consiguiente, se pierde mayor cantidad de agua con más predisposición a la deshidratación. Tiene lugar una reducción del aclaramiento renal, sin aumento paralelo de la creatinina. La reducción del tono muscular de la vejiga urinaria que aparece se suele relacionar con la presencia de incontinencia urinaria. La vejiga está distendida, por lo que habitualmente contiene cierta cantidad de orina de forma permanente (orina residual), hecho que aumenta el riesgo de infecciones urinarias. Los ancianos tienden a excretar más orina por la noche (EIR 06-07, 84). Fisiológicamente se intenta explicar esta modificación por la disminución de secreción de vasopresina, ya que ésta, en ocasiones, es indetectable en los ancianos por la noche.
2.2.8.
Sistema endocrino
Hay una pérdida de peso y de volumen cerebral (atrofia cerebral) que es mayor en la corteza cerebral y en el cerebelo. En las meninges aparece fibrosis, calcificaciones y osificaciones.
En el cerebro se forman placas amiloideas y ovillos neurofibrilares, ambos característicos de la demencia de Alzheimer, pero presentes también en el envejecimiento normal. Los neurotransmisores disminuyen igualmente en la senectud. Así ocurre, por ejemplo, con la dopamina cuyo déficit se asocia a la enfermedad de Parkinson. En referencia al aparato locomotor, existe una disminución en la capacidad de coordinación (pérdidas de control muscular y una variación asimétrica de los reflejos tendinosos profundos). En cuanto a los cambios funcionales de comportamiento, hay una reducción de adaptabilidad al medio, un enlentecimiento general y una alteración del sueño cuyos cambios fisiológicos más importantes relacionados con el envejecimiento son los siguientes (Figura 3): Adelanto de la fase circadiana de sueño. Aumento del número y de la duración de los de spertares. Disminución de la eficacia del sueño nocturno (tiempo en cama/tiempo dormido). Incremento de la cantidad de sueño super ficial y reducción del sueño profundo. Toma de siestas durante el día. Disminución del número de horas de sueño REM. •
•
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•
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Se aprecia una disminución de la producción hormonal y de la respuesta orgánica. Aparece una mayor resistencia a la insulina que explica el aumento del número de ancianos diabéticos y con intolerancia a los hidratos de carbono, junto al incremento de las alteraciones cardiovasculares derivadas de la presencia de este fac tor de riesgo.
2.2.9.
•
Aparato genital
En referencia a los cambios en la mujer, se produce una reducción de la secreción hormonal que está relacionada directamente con la aparición de la menopausia y con la disminución de la mucosa vaginal (son los estrógenos los que inciden directamente en la lubricación vaginal). Tiene lugar una reducción de estrógenos y de progestágenos y un aumento de LH y FSH. Crece el tamaño de las mamas por incremento del tejido adiposo y pérdida de elasticidad. En el hombre se ocasiona una distensión de la bolsa escrotal y un aumento del tamaño de la próstata (EIR 03-04, 20) . La erección puede llegar a mantenerse durante más tiempo: el periodo refractario (tiempo que transcurre hasta poder repetir la erección) puede aumentar hasta las 48 h. Con la edad, el líquido seminal se va haciendo más escaso progresivamente y también más pobre e n sus cualidades (hay una disminución de la f ructosa presente en el líquido seminal, reducción de la producción de líquido alcalino por parte de las glándulas de Cowper, para neutralizar los restos ácidos urinarios de la uretra distal).
2.2.10. Sistema
nervioso
Aparece una pérdida de la funcionalidad y del número de neuronas. Es preciso recordar que las células nerviosas pertenecen a la categoría de células posmitóticas, por lo que cualquier daño es irreparable desde el punto de vista estructural.
Figura 3. Sueño REM
Cuando los cambios mencionados ocurren, las personas mayores valoran negativamente la calidad de su sueño(EIR 06-07, 85). Estas alteraciones no mejoran con la realización de ejercicio físico y/o mental antes de acostarse.
2.2.11. Órganos
de los sentidos
Los órganos de los sentidos sufren una serie de cambios entre los que destacan los siguientes: Vista: Pérdida de la capacidad de acomodación causada por la disminución de la elasticidad del cristalino. •
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Presbicia o reducción de la capacidad para enfocar objetos de texto. Disminución del tamaño de la pupila. Ralentización de la respuesta a la luz. Alteración en la percepción de los colores. Aparición del arco senil por acúmulo de lípidos alrededor del iris. Acumulación de lípidos en los párpados (xantelasmas). Aumento de la presión intraocular. Pérdida de la elasticidad del músculo orbicular, produciendo ptosis palpebral. Reducción de la secreción lacrimal, mostrándose el ojo seco e irritado. Degeneración del músculo elevador y pérdida de grasa orbital, presentando un hundimiento del ojo en la órbita (enoftalmos).
Oído: Presbiacusia o pérdida de la capacidad auditiva para altas frecuencias. En estos casos puede ser de ayuda el uso del contacto físico, en especial, y de la comunicación no verbal, en general. En el proceso de envejecimiento, la pérdida de agudeza auditiva o presbiacusia se inicia con un predominio de la disminución de altas frecuencias. El umbral medio para los tonos puros aumenta con la edad para todas las frecuencias y en ambos sexos. Engrosamiento del tímpano. Acúmulo de cerumen. La cadena de huesecillos sufre osteoporosis y sus articulaciones anquilosis. Atrofia del órgano de Corti. Gusto: El número de papilas gustativas está disminuido y las que quedan se atrofian, teniendo cierta dificultad para discernir entre sabores (primero quedan afectados los sabores salado y dulce, mientras que los sabores amargo y ácido permanecen más tiempo) (Figura 4) (EIR 07-08, 85). La producción de saliva también se encuentra reducida (xerostomía), afectando al sentido d el gusto. Adelgazamiento y disminución de la superficie de las encías (con la consiguiente pérdida de piezas dentales).
•
•
Olfato: Aumento del tamaño de la nariz. Pérdida de capacidad olfatoria. Incremento del número y del grosor de las vibrisas. Tacto: Reducción de la sensibilidad táctil y dolorosa como consecuencia de una pérdida de sensibilidad de la piel. Merma parcial de los receptores del tacto, dificultando el reconocimiento de objetos.
2.2.12. Sistema
inmunitario
Con la vejez, la respuesta del sistema inmunitario frente a los estímulos antigénicos está disminuida, al igual que la producción de anticuerpos, lo que va a ocasionar una mayor propensión a las infecciones.
2.3.
Cambios psíquicos
En líneas generales, los cambios psíquicos se pueden relacionar con los siguientes aspectos: Modificación de estructuras cerebrales: ello supone alteraciones anatomofisiológicas del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos. Modificación de las funciones cognitivas: Inteligencia: el envejecimiento altera la inteligencia conocida como fluida (capacidad de realizar nuevas relaciones), cuyo máximo se alcanza a los 18 años. La inteligencia cristalizada (aptitud para manejar la propia experiencia) se mantiene indefinidamente a lo largo de la vida. En el envejecimiento se produce una disminución de la eficiencia intelectual (práctica), pero se mantiene la eficacia de la inteligencia (teoría). Memoria: uno de los déficits más comunes del envejecimiento es la pérdida de la memoria, sobre todo a largo plazo(EIR 05-06, 90). Ésta determina la dificultad a la que se enfrentan los ancianos en sus tareas domésticas, las cuales les obligan a recordar acontecimientos realizados en los minutos precedentes. Las dos clasificaciones que se pueden hacer en relación con la memoria son: › Los conceptos de memoria sensorial, memoria a corto plazo y memoria a largo plazo. › Los conceptos de memoria reciente y memoria remota. •
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La primera clasificación hace referencia a los niveles de procesamiento (o archivo) de memoria. La memoria sensorial, que dura aproximadamente medio segundo, responde a esa sensación que permanece en las vías nerviosas sensitivas durante unos instantes después de tocar un objeto. El siguiente nivel de procesamiento es el de la memoria a corto plazo, que dura unos 20 segundos. Es la memoria de procesamientos, el lugar donde se archiva un número de teléfono mientras se está marcando. Pasados esos segundos, no se va a recordar ,puesto que no se ha guardado en las estructuras superiores. Por último, la memoria a largo plazo es todo lo demás, todo aquello que queda guardado en la memoria consciente e inconsciente durante más de medio minuto: el desayuno de hoy, el día de la boda, entre otros. Figura 4. Sensibilidad de los distintos sabores
220
Otra clasificación de la memoria es la que divide los acontecimientos en memoria reciente y memoria remota. La memoria remota
TEMA 2. El anciano sano: cambios inherentes al proceso de e nvejecimiento
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es precisamente la que se conserva mejor con el envejecimiento: son los hechos lejanos, la infancia, etc. Los acontecimientos próximos en el tiempo, que han ocurrido durante la última semana, forman parte de la memoria reciente, precisamente aquellos que al anciano le cuesta archivar y recuperarlos posteriormente (EIR 10-11, 51-PQ). Resolución de problemas: presentan cierta dificultad para utilizar estrategias nuevas. El pensamiento se hace más concreto que abstracto (recurren fácilmente a los ejemplos más que a las abstracciones). Existe una mayor prudencia ante la toma de decisiones. Hay una mayor rigidez en la organización del pensamiento, presentando cierta dificultad para discriminar la información; hay una tendencia a mantener los propios hábitos, o las estrategias poco pertinentes, y a repetirse de continuo. Creatividad: se debe tener presente que la creatividad depende de la experiencia, de la propia motivación, del entorno, de la salud, del estilo de vida y de la energía que uno mismo tiene. Se conserva la creatividad en cuanto a la originalidad y a las elaboraciones/acciones prácticas. Dentro de la creatividad se conservan las humanidades, mientras que las ciencias disminuyen relativamente. Reacción a estímulos: existe una menor respuesta (se reducen los reflejos), un cierto problema para transformar los estímulos verbales en imágenes mentales (dificultades en la comprensión) y un enlentecimiento de la respuesta ante los estímulos, presentando impedimentos para encontrar las palabras adecuadas.
Modificación en la afectividad: Emociones: se dan ciertos sentimientos de inutilidad, de impotencia ante diferentes situaciones, especialmente de pérdida (familiares, amigos, trabajo, salud). Motivaciones: están muy ligadas a la capacidad de mantener actividades satisfactorias (impulso-estímulo), de ocupar el tiempo, de la influencia del entorno. Personalidad: entre los factores que pueden influir, cabe destacar la salud física y mental, los antecedentes (actitudes desarrolladas a lo largo de la vida), la pertenencia a un grupo, la identidad social
(interés y rol), las interacciones familiares actuales y pasadas, las situaciones de vida, la madurez emocional, entre otros.
2.4.
Cambios sociales
La sociedad asigna a cada grupo de edad un rol específico. Los cambios que pueden aparecer en el proceso de envejecimiento son consecuencia de la experiencia personal, de los acontecimientos vividos a lo largo de toda la existencia y de muchas circunstancias impuestas por la situación en la que se encuentra la persona anciana. Así pues, se puede observar una cierta dificultad en el momento de expresar las propias emociones y la afectividad que de ellas se deriva. Todas estas situaciones vienen dadas, entre otros, por los cambios en las estructuras familiares: la mujer también trabaja y no puede atender en ciertos momentos las necesidades de los ancianos que se encuentran en el núcleo familiar. En la mayoría de las viviendas el espacio se ve considerablemente reducido, sin tener opción de mantener en el mismo entorno a padres, abuelos, nietos y tíos. Además de las pérdidas propias del proceso de envejecimiento, las físicas y las funcionales referidas al propio individuo, también hay que tener en cuenta toda una serie de mermas acontecidas en su entorno: familiares y amigos por fallecimiento o traslado de domicilio (abandono del hogar por parte de los hijos) y jubilación. La jubilación es una etapa muy crítica en la vida que comporta la desvinculación con el mundo del trabajo. A partir de ese momento tiene lugar toda una serie de pérdidas asociadas a los ingresos, a la satisfacción por el trabajo realizado y la identidad ocupacional, o la interrelación con los compañeros de trabajo. En definitiva, pérdida del rol de adulto productivo.
¡!
Recuerda La jubilación supone la pérdida del papel de adulto productivo.
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TEMA
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En primer lugar, es preciso tener una serie de conceptos claros. De forma genérica, las actividades a desarrollar pueden dividirse en dos grandes grupos, según sea el sujeto menor o mayor de 75 años o pertenezca a uno de los siguientes grupos, independientemente de su edad: anciano sano, anciano enfermo y anciano de riesgo (Tabla 2). ANCIANO SANO
Aquella persona mayor de 65 años cuyas características físicas, funcionales, mentales y sociales están de acuerdo con su edad cronológica. En ellos, el objetivo es la promoción de la salud y la prevención
El anciano enfermo: patologías relevantes
ANCIANO ENFERMO
Aquella persona mayor de 65 años que presenta alguna afección aguda o crónica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante y que no cumple criterios de paciente geriátrico. Objetivo: asistencial, rehabilitador y preventivo ANCIANO FRÁGIL O DE ALTO RIESGO
Aquella persona mayor de 80 años o que estando entre 65 y 80 cumple alguna de las siguientes condiciones: · Vivir solo · Enviudamiento reciente (menos de un año) · Cambio de domicilio (menos de un año) · Ingreso hospitalario (en los últimos 6 meses) · Enfermedad terminal (pronóstico menor de 6 meses) · Necesidad de atención domiciliaria médica o de enfermería al menos una vez al mes · Afección crónica que condiciona incapacidad funcional: ACVA con secuelas, IAM, ICC reciente (menos de 6 meses), enfermedad de Parkinson, EPOC, enfermedad osteoarticular, caídas, déficit visual, hipoacusia · Incapacidad funcional por otras causas para actividades básicas: baño, aseo, etc. · Incapacidad para utilizar el teléfono, transporte público, dinero o medicación · Toma de más de tres fármacos, prescripción en el último mes de antihipertensivos, antidiabéticos o psicofármacos · Deterioro cognitivo (criterios de demencia según el DSM-IV) · Depresión · Situación económica precaria o insuficiente Objetivo: atención y prevención, siendo objeto prioritario de los programas de atención al anciano y visita domiciliaria y/o colaboración con los equipos de valoración y cuidados geriátricos ANCIANO GERIÁTRICO
Aquella persona que cumple tres o más de los siguientes requisitos: · Edad superior a los 75 años · Presencia de pluripatología relevante · El proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante · Existe patología mental acompañante o predominante · Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud En estos enfermos, el principal objetivo es el asistencial, terapéutico y rehabilitador. Son tributarios de atención y evaluación geriátrica especializada. Suponen el 30-35% de los ingresos en el hospital Tabla 2. Definiciones de los distintos tipos de anciano
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Anciano sano: aquél que no padece enfermedad crónica ni ningún grado de problema funcional ni social.
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Preguntas EIR · · · · · · ·
EIR 12-13, 144; 147;150 EIR 11-12, 46 EIR 10-11, 65-M4PI; 91; 92 EIR 08-09, 32 EIR 07-08, 105 EIR 06-07, 86 EIR 03-04, 18; 19
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¿?
Anciano enfermo: aquél que se encuentra afectado por una patología crónica sin ser anciano de riesgo. De manera transitoria, se incluyen en este grupo sujetos que e stán afectados por enfermedades agudas. Anciano en situación de riesgo: el que presenta uno o más de los siguientes factores: patología crónica invalidante, haber sido dado de alta recientemente del hospital, estar confinado en su domicilio, vivir solo, tener más de 80 años (aunque para algunos autores debe ser superior a 85 años), padecer una situación de pobreza, estar aislado socialmente o carecer de apoyo familiar cercano, haber perdido recientemente a su pareja (situación de duelo inferior a un año) y tener una enfermedad en fase terminal (EIR 12-13, 144). Anciano geriátrico: es aquél que además de cumplir con los requisitos de fragilidad sufre problemas mentales y/o sociales que le llevan a estar institucionalizado.
Como consecuencia del propio proceso de envejecimiento, la presentación de muchas enfermedades en el anciano es distinta respecto a los pacientes jóvenes o adultos. Las causas de este hecho dependen, además, de las posibles diferencias en la propia enfermedad y de unas connotaciones específicas relacionadas con las circunstancias del anciano y del acto médico. Se da una peculiaridad sintomática en las enfermedades geriátricas: Atípica: una determinada enfermedad se manifiesta mediante síntomas inespecíficos o referidos a otros órganos o sistemas. No aparecen los síntomas habituales que orientan al diagnóstico de las personas más jóvenes o adultos. •
TEMA 3. El anciano enfermo: patologías relevantes
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Incompleta: ausencia de dolor o de fiebre, etc. Hay muchas enfermedades que producen síntomas inespecíficos, sin localización y que, sin embargo, deterioran con frecuencia la capacidad funcional: caídas, cansancio, confusión, depresión, deterioro cognitivo, dificultad para deambular, incontinencia de esfínteres, mareo, pérdida de apetito, pérdida de peso (grandes síndromes geriátricos). Banalizada: se resta importancia a los síntomas por creer que son propios de la vejez. Silente: ausencia de sintomatología hasta que aparece en un control rutinario (infecciones urinarias, HTA, diabetes, etc.).
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Estreñimiento. Incontinencia (urinaria y fecal). Iatrogenia.
3.1.1.
Demencia
La demencia es la alteración de una o varias funciones cerebrales superiores producida por un trastorno orgánico o funcional. Estas funciones cerebrales superiores son las siguientes: Memoria. Orientación en el tiempo, espacio y persona. Percepción. Comprensión. Pensamiento. Juicio. Cálculo. Comunicación. Resolución de problemas. •
Entre otras muchas razones que pueden participar, en mayor o menor grado, en la explicación de la distinta presentación de muchas enfermedades en los ancianos, están las siguientes: Aparición sobre organismos cambiados por el envejecimiento. Pluripatología: una enfermedad o su tratamiento ocultan otra o la exacerban. Dificultades en la obtención de los datos de la historia clínica. Deterioro de los sentidos y menor percepción del dolor. Actitudes de los cuidadores y de los médicos. Actitud del paciente ante su enfermedad. Exploración física más complicada. Pruebas complementarias difíciles de obtener y con distintos valores normales. Escasez de estudios en esta área. •
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Todo lo anteriormente comentado hace que las personas mayores estén más predispuestas a padecer determinadas patologías. A algunas de ellas, debido a su alta prevalencia e incidencia en la población anciana, a su diversidad de etiologías y a las distintas consecuencias a las que abocan, junto con la alteración significativa de la capacidad funcional que provoca en el anciano, se las denomina grandes síndromes geriátricos.
3.1.
Síndromes geriátricos
Los síndromes geriátricos son considerados como “los gigantes de la ge riatría” y su conocimiento resulta imprescindible para realizar una valoración geriátrica correcta.
Dentro de los distintos tipos de demencia, hay que destacar la demencia de tipo Alzheimer.
Enfermedad de Alzheimer Enfermedad degenerativa primaria de origen desconocido caracterizada por la pérdida de memoria de instauración gradual y continua, con afectación global del resto de las funciones cerebrales superiores que conlleva la repercusión consecuente en la actividad laboral y social. El diagnóstico de presunción es clínico. La imagen en TC o RM es de atrofia cortical con ensanchamiento de los surcos cerebrales y dilatación ventricular más acentuada en los lóbulos frontales, parietales y temporales. Al microscopio se detectan ovillos neurofibrilares, placas seniles (neuríticas) y angiopatía amiloidea (depósito d e proteína β-amiloide). No obstante la confirmación solamente puede realizarse con el examen microscópico de tejido cerebral una vez producida la muerte. Fases de la enfermedad de Alzheimer según los s íntomas
Se definen como un conjunto de cuadros originados por la conjunción de una serie de enfermedades de alta prevalencia en los ancianos y causantes de la aparición de incapacidad funcional y social. Los síndromes geriátricos deben ser considerados en muchos casos como entidades nosológicas específicas con alta frecuencia de presentación en la población anciana. Es necesario que estén incluidos dentro de las estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento de la medicina geriátrica.
Los grandes síndromes geriátricos son los siguientes: Demencia. Síndrome confusional agudo. Trastornos del ánimo. Trastornos del sueño. Deprivación sensorial. Caídas. Inestabilidad. Trastornos de la marcha. Inmovilidad. Úlceras por presión. Desnutrición. •
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1.ª fase: - Afectación de la memoria: olvidos, el enfermo no retiene información. Pierde vocabulario. Cierta afectación de referencias temporoespaciales. Trastornos del sueño. - Autónomo para realización de las actividades básicas de la vida diari a. 2.ª fase: Se ocasiona entre el 4.º y 5.º año del comienzo. Alteración progresiva de memoria reciente. Errores en la evocación del pasado. Ideaciones. Errores en la escritura. Pérdida progresiva de reconocimiento de personas cercanas. Pérdida progresiva de vocabulario: repite frases, no acaba frases… Confusión. Exceso de deambulación. Desorientación temporoespacial casi total: los enfermos no pueden salir solos, no calculan alturas con riesgo de caída…
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Reacciones no apropiadas. Incontinencia urinaria. Pérdida de peso aunque mantenga una buena alimentación. Dificultad para deglutir líquidos.
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3.ª fase: Afectación grave de la memoria: olvida hechos pasados y presentes. Conserva memoria emocional. Grave afectación del lenguaje, repite finales de frases, mutismo. Falta de comprensión. Dificultad para realizar movimientos. Incontinencia total. Apenas camina. Importante pérdida de peso, problemas dermatológicos, intestinales (estreñimiento)… 4.ª fase o terminal: Encamamiento: cama-sillón. Dificultad grave para la alimentación.
Fases de la enfermedad de Alzheimer según la necesidad de cuidados y el grado de dependencia
Lenguaje precario hasta limitarse a gritos o mutismo. Pérdida de la capacidad para sentarse. No dispone de capacidad para mantener la cabeza erguida. Pérdida de la capacidad de expresión mímica. Graves problemas para la alimentación.
Cuidados del paciente con demencia El personal de enfermería puede desempeñar diferentes papeles en el cuidado, junto al médico y otros profesionales, como los siguientes: Participar en la detección, el diagnóstico exacto y la resolución de problemas o complicaciones tratables que con frecuencia agravan el deterioro cognitivo. Ayudar a la familia y otros a entender que el tratamiento médico y los cuidados prestados al paciente con demencia pueden mejorar su situación funcional y los problemas de comportamiento. Asesorar al paciente y la familia sobre cómo realizar una toma de decisiones juiciosa. Cuando la persona llegue a la fase final de su enfermedad, el profesional enfermero debe participar activamente en los cuidados paliativos que aseguren el bienestar y permitan una muerte digna y sin sufrimiento. •
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Ninguna demencia debe considerarse intratable. La clasificación realizada teniendo en cuenta la necesidad de cuidados y dependencia, según Reisberg, es la siguiente: Fase I: Funcionamiento cognitivo normal. Capacidades funcionales intactas. •
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Fase II: Mínimo deterioro cognitivo. Cierta dificultad para realizar actividades complejas. Puede pasar desapercibido. Fase III: Progreso de deterioro cognitivo. Olvidos más graves, mayor dificultad para la realización de tareas complejas. Sin problemas para llevar a cabo actividades básicas de la vida diaria (comer, vestirse…). Fase IV: Enfermedad de Alzheimer leve. Cada vez mayor dificultad para realizar tareas complejas, interferencia. Consulta con el médico. Fase V: Enfermedad de Alzheimer moderada. Necesita ayuda para realizar actividades como vestirse, etc. Alteraciones emocionales, hiperactividad, insomnio…
El objetivo de los cuidados no es la curación sino el enlentecimiento del deterioro mental, la mejora del nivel funcional del paciente y la modificación de aquellos factores que empeoran la de mencia (ambientales, médicos, farmacológicos…). Existen medidas de apoyo de gran ayuda (el refuerzo frecuente de la orientación, la creación de un ambiente seguro, claro y agradable, la simplificación de la rutina de la vida diaria…). La identificación de los problemas nuevos que van surgiendo (trastornos de la conducta, del estado de ánimo…) y su adecuada valoración van a permitir establecer pautas de cuidados capaces de mejorar la función del individuo (véase, Tabla 8). Se requiere una constante supervisión del anciano con demencia para poder detectar a tiempo las situaciones de riesgo, el exceso de incapacidad, los problemas intercurrentes, la aparición de complicaciones… Su conducta puede aportar mucha información, por ejemplo, la inquietud puede indicar su necesidad de orinar, o la negativa a comer, la presencia de dolor u otra enfermedad. La comunicación con el anciano demente es muy importante, por lo que hasta los últimos momentos de la evolución de la enfermedad se debe mantener dicha comunicación de una forma o de otra. El tacto, la mirada, el buen cuidado, la cercanía, el tono de voz…, transmiten mensajes de afecto y compañía capaces de influir sobre el estado de ánimo y la conducta del paciente.
Fase VI: Enfermedad moderada-grave. No posee capacidad para vestirse adecuadamente. No tiene capacidad de aseo adecuado. Incontinencia.
Los familiares prestan al menos el 80% de los cuidados domiciliarios. La demencia es una de las enfermedades cuyo cuidado más desgasta a la familia. Los cuidadores de pacientes dementes presentan mayores niveles de depresión, menor satisfacción con la vida, menos afecto por el enfermo, mayor interferencia e insatisfacción con sus actividades sociales, peor estado de salud, más problemas médicos y mayor consumo de fármacos y de servicios de salud que otros cuidadores de enfermos con otras patologías.
Fase VII: Fase más evolucionada de la enfermedad. Pérdida de la capacidad para trasladarse independientemente.
Los profesionales de la salud deben poder detectar los síntomas iniciales del “agotamiento del cuidador” y orientar a la familia en los distintos recursos sociosanitarios que existen para el apoyo en el cuidado del paciente.
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TEMA 3. El anciano enfermo: patologías relevantes
Apoyo a la familia Es esencial una estrecha colaboración con el cuidador principal, comenzando por ofrecer una información/formación exhaustiva y veraz de lo que es la enfermedad, su evolución y la involuntariedad de los problemas que presenta el paciente, como la negatividad, la pasividad, los trastornos de conducta, la pérdida de memoria, entre otros. Es necesario estar atento para atajar los síntomas de cansancio, depresión, enfado, pena y frustración que se producen cuando la carga de los cuidados aumenta. Los cuidadores deben ser formados en las técnicas básicas: manejo de la inmovilidad, fichas de incontinencia, fichas de deposición, prevención de úlceras por presión, utilización de sondas… Es necesario que estén asesorados para mantener un ambiente seguro. Para ello, el personal enfermero debe informarles sobre la existencia de asociaciones de familiares donde encontrarán mucho apoyo y formación, así como otros servicios.
producir. La observación por parte del personal de enfermería resulta muy útil para su detección precoz: comportamiento del paciente, oscilaciones a lo largo del día (EIR 12-13, 147), alteraciones en las constantes como hipertermia, sudoración, temblores, alteraciones de la presión arterial o aparición de secreciones respiratorias, disnea, diarrea, vómitos, cambios en el aspecto de la or ina, entre otras. Existen diversas causas que pueden provocar un cuadro confusional: enfermedades cardiovasculares, respiratorias, digestivas, infecciones, mal estado nutricional (anemia, hipoproteinemia), accidentes cerebrovasculares, traumatismos (caídas, fracturas), postoperatorios, deprivación sensorial (auditiva, visual), descompensaciones metabólicas (diabetes, hipotiroidismo, hipertiroidismo, alteraciones hidroelectrolíticas), fármacos (antiarrítmicos, antibióticos, anticolinérgicos, antidepresivos, antihipertensivos, antiepilépticos, agonistas dopaminérgicos, antihistamínicos, antiinflamatorios, antidiabéticos, digoxina, sedantes), impactación fecal, retención aguda de orina, cambio del medio ambiente, entre otros. Entre los factores predisponentes destacan los que se citan a continuación.
Recursos Para la atención y el apoyo al paciente con demencia y a la familia existen una serie de recursos disponibles: Equipos de Atención Primaria: resolverán la mayoría de los problemas de salud de estos pacientes relacionándose de forma muy estrecha con los familiares y en íntimo contacto con los servicios de geriatría hospitalarios. Centros de día: suponen un descanso para el cuidador y un beneficio para el paciente por permitir mayor relación social, programas de estimulación, programas de rehabilitación de actividades de la vida diaria, actividades de ocio y estructuración de su rutina diaria. Hospital de día psicogeriátrico: en ellos se lleva a cabo la valoración y el seguimiento del paciente por psicogeriatras, personal enfermero entrenado y demás profesionales de l equipo interdisciplinar. Se incorpora a diferentes terapias. Ingresos en instituciones de forma temporal: para el descanso del cuidador o ante situaciones de crisis como hospitalización del cuidador principal. Servicio de ayuda a domicilio: este servicio ofrece atención a las actividades de la vida diaria del paciente por parte de un personal que acude al domicilio unas horas al día. Suele ser a primera hora de la mañana, para ayudar a levantar, asear y desayunar, o a última hora, para ayudar a cenar y acostar. Residencias: el paciente debe vivir en su domicilio el mayor tiempo posible, pero hay muchas circunstancias en las que la institucionalización es inevitable e incluso recomendable. Antes deben haberse ago tado todos los recursos comunitarios posibles. •
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3.1.2.
Síndrome confusional agudo
Edad avanzada (mayor de 80 años). Enfermedad cerebral orgánica previa: deterioro cognitivo, enfermedad vascular, enfermedad de Parkinson, antecedentes de delirio en otra ocasión. Factores psicosociales: estrés, depresión, escaso apoyo o e stímulo familiar o social, institucionalización. Factores relacionados con la hospitalización: entorno desconocido, inmovilización, deprivación de sueño, dolor, realización de pruebas diagnósticas, sondaje nasogástrico o vesical, deprivación sensorial. •
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Presentación clínica Existen tres tipos clínicos de presentación del síndrome confusional agudo (Lipowski, 1990): Hiperactivo: se caracteriza por presentar agitación, agresividad, confusión, alucinaciones e ideación delirante. Suele asociarse a la abstinencia o intoxicación por tóxicos y al efecto anticolinérgico de algunos fármacos. Representan un 15-25% de los casos de síndrome confusional agudo. Hipoactivo: supone enlentecimiento psicomotor, bradipsiquia, lenguaje lento, inexpresividad facial, letargia, actitud apática, inhibición. Se produce con más frecuencia en el anciano. Hay que diferenciarlo de la demencia y de la depresión. Es el tipo de delirio que aparece en alteraciones metabólicas. Representa el 20-25% de los síndromes confusionales agudos. Mixto: el paciente presenta hiperactividad e hipoactividad alternando en el tiempo. Representa el 35-50% de los síndromes confusionales agudos. •
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Trastornos del ánimo
El síndrome confusional agudo supone la alteración del nivel de conscien-
3.1.3.
cia y de la atención, así como de diversas funciones cognitivas como la memoria, orientación, pensamiento, lenguaje o percepción.
Depresión
Suele ser de comienzo agudo y curso fluctuante pudiendo durar varios días. La alteración de la percepción puede hacer malinterpretar la realidad, tener ilusiones o alucinaciones, por lo que se producen alteraciones conductuales con miedo o agresividad ante estímulos externos. Debido a que el síndrome confusional agudo es una patología potencialmente tratable, es de vital importancia conocer las causas que lo pueden
Es el trastorno afectivo más frecuente en el anciano. La depresión es más bien un síndrome de manifestaciones somáticas, cognitivas y afectivas. Los síntomas que con mayor frecuencia aparecen son: cambios de apetito y peso, trastornos del sueño, enlentecimiento o agitación psicomotora, astenia o pérdida de energía, palpitaciones, dolor torácico, dolor abdominal, dolor musculoesquelético difuso, cefalea, parestesias, humor triste o irritable, pérdida del placer (anhedonia) o del interés por actividades pre-
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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
vias, sentimientos de inutilidad, autorreproches o culpa, pensamientos o intentos suicidas, indecisión y dificultad para concentrarse o pensar. La principal causa de pérdida de peso en la vejez es la depresión. Puede presentarse desde síndrome depresivo leve (depresión menor) hasta más grave (depresión mayor) con síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios) y grave alteración de la vida laboral, social o familiar. Es tarea difícil la detección de la depresión en el anciano porque se infravalora la sintomatología afectiva y se sobrevalora la sintomatología somática. La depresión en la vejez suele coexistir con múltiples enfermedades médicas, y por tanto con la toma de diferentes fármacos que pueden añadir más efectos; aumenta su frecuencia en personas divorciadas o separadas, nivel socioeconómico bajo, escaso apoyo social, presencia de acontecimientos vitales recientes adversos e inesperados y problemas de salud que dan lugar a incapacidad.
Los ancianos expresan síntomas psiquiátricos en términos somáticos y tienen mayor reticencia a reconocer síntomas psiquiátricos. Todo ello da lugar a un infradiagnóstico de la depresión en el anciano. La depresión en geriatría tiene menor afinidad por el sexo femenino incluso invirtiendo la proporción en edades avanzadas. La presencia de deterioro cognitivo hace más difícil aún el diagnóstico. Por otro lado, los pacientes con demencia desarrollan depresión con más frecuencia que la población general. Está demostrado que la depresión es un factor de riesgo para padecer la enfermedad de Alzheimer. Pueden estar presentes ideas de suicidio. Existen diversas escalas para la valoración de los síntomas depresivos, aunque no están específicamente diseñadas para ancianos. Las más utilizadas son la escala de Hamilton para la depresión (Tabla 3) y la escala de depresión geriátrica de Yesavage (abreviada) ( Tabla 4).
HUMOR DEPRESIVO �TRISTEZA, DEPRESIÓN, DESAMPARO, INUTILIDAD�
PUNTUACIÓN
Ausente
0
Estas sensaciones se indican sólo al ser preguntados
1
Estas sensaciones se relatan oral y espontáneamente
2
Sensaciones no comunicadas verbalmente, sino por la expresión facial, postura, voz o tendencia al llanto
3
El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal de forma espontánea
4
SENSACIÓN DE CULPABILIDAD
PUNTUACIÓN
Ausente
0
Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente
1
Ideas de culpabilidad, o meditación sobre errores pasados o malas acciones
2
La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad
3
Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras
4
IDEA DE SUICIDIO
PUNTUACIÓN
Ausente
0
Le parece que la vida no merece la pena ser vivida
1
Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse
2
Ideas o amenazas de suicidio
3
Intentos de suicidio
4 INSOMNIO PRECOZ
PUNTUACIÓN
Ausente
0
Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo, más de media hora
1
Dificultades para dormirse cada noche
2 INSOMNIO MEDIO
PUNTUACIÓN
Ausente
0
El paciente se queja de estar inquieto durante la noche
1
Está despierto durante la noche; cualquier ocasión de levantarse de la cama se puntúa como 2, excepto si está justificada (orinar, tomar o dar medicación…). Dificultades para dormirse cada noche
2
INSOMNIO TARDÍO
PUNTUACIÓN
Ausente
0
Se despierta a primeras horas de la madrugada pero vuelve a dormirse
1
No puede volver a dormirse si se levanta de la cama
2
PROBLEMAS EN EL TRABAJO Y ACTIVIDADES
PUNTUACIÓN
Ausentes
0
Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relacionadas con su trabajo, actividad o aficiones
1
Pérdida de interés en su actividad, aficiones o trabajo, manifestado directamente por el enfermo o indirectamente por desatención, indecisión y vacilación
2
Disminución del tiempo dedicado a actividades o descenso en la productividad
3
Dejó de trabajar por la presente enfermedad
4
Tabla 3. Escala de Hamilton para la depresión (continúa en la página siguiente)
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TEMA 3. El anciano enfermo: patologías relevantes
INHIBICIÓN �LENTITUD DE PENSAMIENTO Y DE PALABRA; EMPEORAMIENTO DE LA CONCENTRACIÓN; ACTIVIDAD MOTORA DISMINUIDA�
Palabra y pensamiento normales
PUNTUACIÓN
0
Ligero retraso en el diálogo
1
Evidente retraso en el diálogo
2
Diálogo difícil
3
Torpeza absoluta
4 AGITACIÓN
PUNTUACIÓN
Ninguna
0
"Juega" con sus manos, cabellos, etc.
1
Se retuerce las manos, se muerde las uñas, los labios, se tira de los cabellos, etc.
2
ANSIEDAD PSÍQUICA
PUNTUACIÓN
No hay dificultad
0
Tensión subjetiva e irritabilidad
1
Preocupación por pequeñas cosas
2
Actitud aprensiva aparente en la expresión o en el habla
3
Terrores expresados sin preguntarle
4
ANSIEDAD SOMÁTICA: SIGNOS O SÍNTOMAS SOMÁTICOS CONCOMITANTES DE LA ANSIEDAD
· · · · ·
PUNTUACIÓN
Gastrointestinales: boca seca, flatulencia, diarrea, eructos, retortijones Cardiovasculares: palpitaciones, cefalalgias Respiratorios: hiperventilación, suspiros Frecuencia urinaria Sudoración
Ausente
0
Ligera
1
Moderada
2
Grave
3
Incapacitante
4 SÍNTOMAS SOMÁTICOS GASTROINTESTINALES
PUNTUACIÓN
Ninguno
0
Pérdida del apetito, pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de pesadez en el abdomen
1
Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes o medicación intestinal o para sus síntomas gastrointestinales
2
SÍNTOMAS SOMÁTICOS GENERALES
PUNTUACIÓN
Ninguno
0
Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefalalgias, mialgias. Fatigabilidad y pérdida de energía
1
Cualquiera de los síntomas anteriores se puntúa como 2 si está muy bien definido SÍNTOMAS GENITALES COMO PÉRDIDA DE LA LIBIDO Y TRASTORNOS MENSTRUALES
2 PUNTUACIÓN
Ausentes
0
Débiles
1
Graves
2
Incapacitantes
3 HIPOCONDRÍA
PUNTUACIÓN
No la hay
0
Preocupado de sí mismo (corporalmente)
1
Preocupado por su salud
2
Se lamenta constantemente. Solicita ayudas, etc.
3
Ideas delirantes hipocondríacas
4 PÉRDIDA DE PESO �COMPLETAR SÓLO A O B�
PUNTUACIÓN
A. Según manifestaciones del paciente (primera evaluación) No hay pérdida de peso
0
Probable pérdida de peso asociada con la enfermedad actual
1
Pérdida de peso definida según el enfermo
2 B. Según pesaje por parte del médico (evaluaciones siguientes)
Pérdida de peso inferior a 500 g por semana (de promedio)
0
Pérdida de peso de más de 500 g por semana (de promedio)
1
Pérdida de peso de más de 1 kg por semana (de promedio)
2
Tabla 3. Escala de Hamilton para la depresión (continúa en la página siguiente)
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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
INTROSPECCIÓN �CONSCIENCIA DE ENFERMEDAD� �INSIGHT
PUNTUACIÓN
Se da cuenta de que está deprimido y enfermo
0
Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, etc.
1
Niega estar enfermo
2
El marco de referencia temporal es el momento de la entrevista, excepto para los ítems del sueño, que se refieren a los 2 días previos. Se suma la puntuación de todos los ítems para obtener la puntuación global. Proporciona una puntuación de la gravedad del cuadro. PUNTUACIÓN TOTAL
Gravedad del cuadro
Puntuación
Estado normal
0-7
Depresión menor
8-12
Menos que depresión mayor
13-17
Depresión mayor
18-29
Más que depresión mayor
30-52
Tabla 3. Escala de Hamilton para la depresión (continuación)
PREGUNTA A REALIZAR
RESPUESTA
¿Está básicamente satisfecho con su vida?
No
¿Ha renunciado a muchas de sus actividades y pasatiempos?
Sí
¿Siente que su vida está vacía?
Sí
¿Se encuentra a menudo aburrido?
Sí
¿Se encuentra alegre y optimista, con buen ánimo casi todo el tiempo?
No
¿Teme que le vaya a pasar algo malo?
Sí
¿Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo?
No
¿Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso?
Sí
¿Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas nuevas?
Sí
¿Le da la impresión de que tiene más fallos de memoria que los demás?
Sí
¿Cree que es agradable estar vivo?
No
¿Se le hace duro empezar nuevos proyectos?
Sí
¿Se siente lleno de energía?
No
¿Siente que su situación es angustiosa, desesperada?
Sí
¿Cree que la mayoría de la gente vive económicamente mejor que usted?
Sí
Puntuación Se asigna un punto por cada respuesta que coincida con la reflejada en la columna de la derecha, y la suma total se valora como se explica a continuación: · 0-5: normal · 6-9: depresión leve · 10: depresión establecida Tabla 4. Escala de depresión geriátrica de Yesavage (abreviada)
Ansiedad Es necesario cierto grado de ansiedad como mecanismo de supervivencia. Sin embargo, es patológico cuando es desproporcionado al estímulo que lo provoca. No suele aparecer por primera vez en la vejez. Hasta el 80% de los diagnósticos de depresión tienen niveles altos de ansiedad. Puede presentarse de forma atípica u oligosintomática, predominando los síntomas somáticos. En la mayoría de los casos coexiste con otras patologías, y es necesario diferenciar si es primaria o secundaria, y si es causa o consecuencia. La ansiedad se caracteriza por hipervigilancia, tensión emocional y temores excesivos. Suelen aparecer al menos seis de los siguientes sínto-
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mas: temblor, desasosiego, tensión muscular, fatiga, disnea, taquicardia, sudoración, sequedad de boca, mareos, tiritona, disfagia (hiperactividad autonómica), insomnio, dificultad de concentración, irritabilidad (hipervigilancia). Las fobias son las presentaciones más frecuentes en las mujeres. Suelen acontecer también alteraciones cognitivas, fundamentalmente de atención y concentración. Hay que tener en cuenta que determinadas circunstancias como son el déficit visual o el déficit auditivo o la disminución de otras capacidades pueden actuar como precipitantes de cuadros de ansiedad. Por ello, es muy importante la correcta detección de estos déficits y su tratamiento. La terapia cognitiva-conductual conjunta con técnicas de relajación, de reestructuración cognitiva y de exposición, han resultado muy eficaces sobre todo en los casos de fobias.
3.1.4.
Trastornos del sueño
Con el envejecimiento, el sueño sufre importantes cambios cuantitativos y cualitativos en su estructura. Los trastornos del sueño se encuentran en un 10-30% de la población general y suben al 45% en la población anciana.
Insomnio El insomnio se define como la alteración en la conciliación del sueño, despertares frecuentes, despertar precoz o sueño no reparador. Será lo suficientemente grave como para provocar cansancio diurno o para que se observen cambios en el carácter, tales como irritabilidad o deterioro de la actividad diurna. Es relativamente frecuente que el anciano se acueste pronto y que realice varias “siestas” diurnas. Es importante realizar una historia detallada del sueño: horas totales de sueño, dificultad para conciliarlo, dificultad para mantenerlo, despertares precoces, nivel de actividad al día siguiente, sensación de fatiga, costumbre de dormir la siesta, rutina antes de acostarse y antes de dormirse, existencia de factores precipitantes y duración del problema. Los trastornos afectivos y la ingesta d e fármacos inciden sobre una mala calidad del sueño. Es necesario favorecer unos hábitos higiénico-dietéticos correctos: Realizar ejercicio físico moderado durante el día, pero no antes de acostarse. •
TEMA 3. El anciano enfermo: patologías relevantes
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No dormitar durante el día. Cenar 2 h antes de acostarse y no hacerlo copiosamente. Un vaso de leche o un trozo de queso antes de acostarse puede ser beneficioso (el triptófano es un aminoácido inductor del sueño). Acostarse siempre a la misma hora. No permanecer en la cama más de 8 h. Utilizar el dormitorio sólo para dormir. Cama confortable, ropa cómoda, temperatura adecuada. Habitación a oscuras y sin ruidos. No beber líquidos cuando ya se vaya a ir a la cama. Intentar no administrar diuréticos en la cena. Evitar el consumo de tabaco, café, alcohol y bebidas con cola desde media tarde. Medidas relajantes: lecturas intrascendentes… Si después de 30 min no se consigue dormir, es preferible levantarse, realizar alguna actividad y volver a acostarse una hora después. Intentar evitar la administración de alguna medicación durante la noche.
3.1.5.
Deprivación sensorial
Las alteraciones sensoriales en los ancianos tienen alta prevalencia, pero lo más destacable es la importante afectación en la capacidad funcional, psicológica y social que aumentan la dependencia, reducen la movilidad, elevan el riesgo de accidentes y caídas, dificultan la comunicación y las relaciones sociales, provocan mayor ansiedad y estrés. Igualmente afectan al nivel cognitivo y producen mayor riesgo de delirio. Los profesionales de la enfermería deben conocer las repercusiones psicológicas y sociales que la pérdida de visión provoca en el anciano: mayor desorientación, inseguridad, dependencia, ansiedad y depresión. Deben estar informados sobre su proceso, sus limitaciones y la forma de superarlo para seguir realizando sus actividades. Entre las medidas a llevar a cabo, destacan las siguientes: Evitar barreras arquitectónicas: muebles que obstaculizan el paso, puertas entreabiertas, escaleras sin señalizar… Mejorar la iluminación sin deslumbrar: la luz natural es siempre mejor que la artificial. Mejorar la discriminación de límites: contrastes, colores vivos. Aumentar el tamaño de los objetos: carteles con letras grandes, calendarios grandes con dibujos visibles, relojes grandes. Darle tiempo al anciano para que reaccione sin crearle angustia. Reforzar su autoestima. •
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No obstante, se puede proporcionar refuerzo psicológico al anciano y pautas de comunicación: Mirar de frente para que el anciano pueda observar bien los movimientos de boca, los gestos y movimientos corporales. Hablar lentamente y pronunciando bien. Ambiente silencioso para mantener una conversación. Hablar levemente, más fuerte que lo habitual pero sin gritar. Sustituir las frases por oraciones más cortas y sencillas si se considera que el anciano no las va a entender. Cuando es portador de audífono, habrá que comprobar que está en buen estado y bien ad aptado al pabellón auditivo. Atender a la aparición de posibles tapones de cerumen que aumentarían más el déficit auditivo. Cambiar los timbres por sonidos más graves. Acoplar señales luminosas que se enciendan cuando suenen los timbres. •
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Caídas. Inestabilidad. Trastornos de la marcha 3.1.6.
Las caídas son uno de los problemas más importantes en la geriatría. Son un fenómeno muy frecuente y una de las principales causas de lesiones físicas, de incapacidad e, incluso, de muerte en este grupo de edad. Éstas aumentan en frecuencia conforme se eleva la edad, pero a partir de los 80-85 años disminuyen, quizá debido a la reducción de la actividad. Siempre, en todos los tramos de edad, son más habituales en las mujeres que en los hombres. Es muy importante, y no siempre bien valorado, intentar evitar las caídas. Para ello es necesario conocer los factores de riesgo para procurar actuar sobre ellos (Tabla 5). Con el envejecimiento, el deterioro de la marcha es progresivo y definitivo, agravado por la presencia de diferentes enfermedades. Según avanza la edad, se modifican el centro de gravedad, la coordinación, los reflejos, el equilibrio, la fuerza y la flexibilidad, entre otros. Los trastornos de la marcha van a ocasionar un aumento de morbilidad, de las caídas y la limitación psicológica por miedo a caerse. NIVELES
MEDIDAS PREVENTIVAS
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La pérdida de audición asociada con la edad (presbiacusia) se considera normal hasta que afecta a la comunicación. La adaptación a la falta de audición por los ancianos es mejor que la adaptación a la falta de visión. •
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Presentan alteraciones de carácter, se pueden agravar las alteraciones mentales. No reconocen su deficiencia. En general no aceptan el uso de prótesis auditivas. Están recelosos, desconfiados, inseguros. Temen cometer errores. Presentan indiferencia por el mundo que les rodea, lo que conlleva aislamiento social y depresión.
En la presbiacusia se comienza con pérdida de la capacidad de audición de los tonos agudos, mala discriminación de la palabra, sobre todo en ambientes ruidosos o conversaciones cruzadas en grupos.
Primario
Secundario
Terciarios
· Educación para la salud y promoción de hábitos saludables: ejercicio físico, dieta equilibrada y variada, evitar hábitos tóxicos y evitar la automedicación · Medidas ambientales de seguridad del entorno · Detección precoz de factores de riesgo · Identificación de factores de riesgo y actuar sobre ellos · Evaluación del anciano con caídas · Intervenciones médicas, rehabilitadoras, ambientales y psicosociales. Ubicar al anciano que se cae en el nivel asistencial geriátrico que precisa (consultas externas, hospital de día, unidad de media estancia, unidad de agudos, residencia temporal) · Tratamiento de las complicaciones · Rehabilitar la estabilidad, la marcha, los trastornos de equilibrio · Psicoterapia. Tratamiento del síndrome poscaída
Tabla 5. Prevención de caídas
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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
3.1.7.
Inmovilidad
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La capacidad de moverse es un indicador de salud. Es la posibilidad de caminar o desplazarse, la de subir escaleras o vencer obstáculos, y la capacidad de realizar transferencias de cama a silla, levantarse, acostarse y sentarse. La movilidad está relacionada con el grado de independencia de las personas.
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La inmovilidad es el descenso de la capacidad para realizar las actividades
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básicas de la vida diaria por afectación de las funciones motoras. -
Muchos de los factores que influyen en el grado de movilidad de los pacientes entran de lleno en el terreno de la práctica de la enfermería. Gran parte de las evoluciones negativas de la inmovilidad pueden evitarse con un tratamiento correcto del paciente por el grupo cuidador.
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La inmovilidad y las úlceras por presión son síndromes geriátricos que predisponen al anciano a ser un paciente de alto riesgo, ocasionándole muchas complicaciones. Después de la valoración completa, el equipo de enfermería junto con el resto de los componentes del equipo interdisciplinar elaborará un plan de cuidados, marcándose unos objetivos modificables conforme evolucione el caso. El personal sanitario debe tender a aumentar el grado de movilidad del anciano: si está en cama, se procurará levantarle, si está sentado se tenderá que pueda dar unos pasos aunque sea con gran ayuda, y así progresivamente. Se intentará valorar el posible cambio de vía de administración de la medicación, intentando la vía oral, siempre y cuando sea posible, para evitar que las vías intravenosas inmovilicen más al anciano. Aumentar la actividad mediante estimulación, visitas, paseos. Algunos pacientes tienden a disfrutar con la asistencia continua y la sobredependencia, lo que habrá que evitar para no provocar una dependencia psicológica irreversible. Prevención primaria: Promoción de la salud. Mantener el grado de movilidad. El ejercicio físico mejora la fuerza muscular, mejora la deambulación, incrementa la masa ósea, mejora la hiperglucemia, disminuye los niveles de triglicéridos, aumenta el colesterol HDL. Asimismo, disminuye la ansiedad y los síntomas depresivos. Mejora la capacidad de reserva cardíaca y la extracción de oxígeno de tejidos periféricos. En ancianos enfermos, el ejercicio se ajustará a las capacidades. Para ancianos frágiles, el ejercicio recomendado es de baja intensidad y aeróbico. La aparición de dolor, disnea, inestabilidad o mareo hace reducir o incluso suspender el ejercicio. •
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Prevención secundaria: es fundamental la detección precoz de un cierto grado de inmovilidad (“desuso”). Pueden ser casos agudos o insidiosos. Es importante adaptar el entorno para favorecer los desplazamientos y la autonomía: evitar barreras arquitectónicas, mantener el nivel sensorial, realizar adaptaciones técnicas, estimular la independencia en las ABVD y las AIVD con una monitorización constante de ellas: Tener en cuenta la amplitud, el peso y la facilidad para abrir y cerrar las puertas. Amplitud en habitaciones y pasillos si es preciso movilizarse con silla de ruedas o andadores.
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Retirar los muebles que puedan impedir la deambulación y colocar otros en sitios estratégicos que sirvan como punto de apoyo a la misma. Barandillas en pasillos. Iluminación adecuada con interruptores al alcance. Eliminación de alfombras, cables o cordones que puedan favorecer las caídas. Superficies antideslizantes y rampas de acceso. Uso de barras de sujeción en baños, elevadores de inodoros, asiento en el baño, grifería de sencillo manejo. Sustitución de botones y cremalleras por Velcro®, prendas abiertas por delante y suelas antideslizantes en los zapatos. Sillas sólidas, pesadas, con respaldo alto y apoyabrazos. La detección de la necesidad de ayudas técnicas para la deambulación debe ser también una función de enfermería: los bastones y andadores que favorecen la estabilidad permiten la descarga de las articulaciones afectadas, proporcionan una mayor seguridad en los desplazamientos y aumentan la confianza del paciente y los cuidadores.
Prevención terciaria: incluye evitar, retrasar o disminuir las complicaciones de la inmovilidad antes mencionadas: Movilizaciones pasivas diarias. En caso de no poder movilizar una articulación, hay que mantenerla inmóvil en posición funcional. Deambulación precoz. Carga en vertical. Administrar heparina para evitar tromboembolismos. Drenaje postural de secreciones respiratorias, inspiraciones profundas y estimulación de la tos. Fisioterapia respiratoria. Dieta con residuos, masajes abdominales, laxantes o enemas para evitar estreñimiento. Atención a la demanda de ganas de orinar, líquidos abundantes, control de diuresis, detección de signos y síntomas de infección urinaria. Dietas individualizadas según las características y necesidades de cada paciente; higiene oral adecuada. Higiene e hidratación de la piel (agua tibia, jabones neutros, secado cuidadoso, uso de cremas hidratantes en cantidad). Cambios posturales. Protección de prominencias óseas, ropa de cama limpia, seca y estirada. Cambio de pañal, cuando sea necesario, incluyendo la higiene de los genitales y de los pliegues interglúteo e inguinales. Estimulación afectiva, sensorial y temporoespacial. Se inicia con el control postural: alineación postural de forma simétrica del cuerpo, evitando posturas antiálgicas o viciosas, así como los cambios posturales cada 2 h al inicio.
¡!
Recuerda · ABVD: actividades básicas de la vida diaria. · AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria.
Es importante manejar protocolos de actuación en relación a la incontinencia, la realización de movilizaciones para evitar la espasticidad y las contracturas, y el mantenimiento de una adecuada hidratación y nutrición.
3.1.8.
Úlceras por presión
Aunque no es sólo un problema del paciente geriátrico, son las personas mayores de 75 años el grupo de población más afectado por la aparición
TEMA 3. El anciano enfermo: patologías relevantes
de úlceras por presión (UPP). La puesta en marcha de medidas de prevención que reduzcan al mínimo su presencia es una necesidad, dada su importancia en relación con un incremento de la morbilidad, la mortalidad, el coste e, incluso, por ser motivo de demanda judicial, debido a un inadecuado plan de cuidados. Las úlceras por presión son lesiones producidas en la piel como consecuen-
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cia de la compresión, prolongada, entre una superficie externa y un plano óseo. Las localizaciones más frecuentes son: los trocánteres, el sacro, los
glúteos y los talones. Es una de las complicaciones más frecuentes secundarias a la inmovilidad. Su manejo adecuado es un indicador de calidad asistencial, a la vez que supone un reto importante para los cuidados de enfermería. No obstante, el mejor cuidado de las UPP es su prevención, ya que un 95% son evitables.
Situacionales: Falta de higiene. Arrugas en la ropa. Objetos de roce. Inmovilidad por diferentes motivos. Del entorno: Falta o mala utilización del material de prevención. Desmotivación profesional por falta de formación y/o información específica. Sobrecarga de trabajo. Carencia de criterios unificados en la planificación de las curas. Falta de educación sanitaria de cuidadores y pacientes. Deterioro de la propia imagen de la enfermedad.
Prevención Fisiopatología Los principales mecanismos que contribuyen al desarrollo de úlceras por presión son los siguientes: Presión: es la fuerza que actúa perpendicular a la piel por el efecto de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno externo y otro del propio paciente, que ocluye el flujo sanguíneo con posterior hipoxia de los tejidos y necrosis si se mantiene. Es el factor más importante para provocar úlcera por presión. La lesión debida a este mecanismo se produce fundamentalmente en planos más profundos (músculo). Fuerzas de cizallamiento, tangenciales, fricción o roce: es una fuerza que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por movimientos o arrastre. La lesión causada por este mecanismo se localiza más frecuentemente en planos más superficiales, sobre todo grasa subcutánea. Fuerza externa de pinzamiento vascular: combina los efectos de presión y fricción, por ejemplo, la posición de Fowler, que provoca presión y fricción en el sacro. Humedad: es un factor que añadido a los anteriores empeora la evolución ya que provoca maceración, dermatitis e infección, aumentando la susceptibilidad de la piel. •
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Factores de riesgo El principal factor de riesgo para la aparición de UPP es la inmovilidad y, sobre todo, el mal cuidado de ella. Fisiopatológicos: Lesiones cutáneas: edema, sequedad de la piel, pérdida de elasticidad. Trastornos del transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos, estasis venosa, trastornos cardiopulmonares. Déficits nutricionales: delgadez, obesidad, anemias, hipoproteinemias, deshidratación. Trastornos inmunitarios: cáncer, infecciones… Alteraciones del estado de consciencia: confusión, estupor, coma. Toma de fármacos que afectan al estado de consciencia. Déficit motor: accidentes cerebrovasculares, fracturas. Déficits sensoriales: pérdida de la sensibilidad térmica y de la dolorosa. Alteraciones de la eliminación: urinaria y fecal. •
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Derivados del tratamiento: Inmovilidad impuesta: reposo aconsejado. Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimioterapia. Sondajes: con fines diagnósticos o de tratamiento.
La prevención es, sin duda, el objetivo principal en la lucha contra las úlceras por presión. Es necesario comenzar cualquier medida preventiva lo antes posible. Cuidados de la piel: Inspección del estado de la piel una vez al día, intentando coincidir con el momento del baño o cuando se realicen los cambios posturales: es necesario valorar si hay sequedad, excoriaciones, cambio de color, vascularización y humedad. Mantener en todo momento la piel limpia, seca e hidratada. Utilizar agua tibia y jabones neutros para evitar irritaciones. Secado meticuloso, prestando especial atención a los pliegues de la piel para evitar maceración y posteriores infecciones. No hay que utilizar tipo alguno de alcohol (colonias) sobre la piel. Diariamente, tras el baño, se aplicará crema hidratante. Usar lencería y pijama de tejidos naturales (algodón) y holgada. No realizar masajes sobre las prominencias óseas. Evitar las fricciones en el baño y en los cambios posturales. Para ello se utilizarán técnicas adecuadas de posición, transferencia y cambios de posición. A los pacientes encamados en plano inclinado habrá que colocar freno para evitar deslizamientos. En caso de incontinencia, la piel debe permanecer limpia y seca, realizándose cambios de pañales y empapadores con la frecuencia necesaria. La superficie de apoyo de la piel no debe tener arrugas ni cuerpos extraños. •
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Reducir la presión. Movilización: al paciente encamado es necesario cambiarle de postura cada 2-3 h, siguiendo un patrón de rotaciones y anotando la hora y la posición en la que se le coloca. No debe elevarse el cabecero más de 30º. Si está sentado, hay que movilizarlo cada hora. Si tiene autonomía hay que indicarle que deambule cada 15 min. Superficies especiales de apoyo: éstas van a ayudar a disminuir el factor presión. Manejan la presión de dos formas: Reducen la presión redistribuyendo la superficie de contacto. Actúan de forma estática y es útil en pacientes con bajo riesgo de desarrollar úlceras por presión. Alivian, reducen y eliminan la presión con sistemas de alternancia y/o flujo de aire. Actúan de forma dinámica y son útiles en pacientes de moderado y alto riesgo de desarrollar úlceras por presión. Los que han demostrado mayor eficacia son los colchones o colchonetas de presión alternante de aire, que se colocan encima del colchón
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habitual y presentan diferentes cámaras que se inflan y desinflan espontáneamente por medio de un motor que llevan incorporado. No obstante, se puede presentar intolerancia al material. Para las posiciones de sedestación se utilizan los cojines de gel de silicona. El uso de flotadores (“donuts” ) está contraindicado. Protección local ante la presión: supone proteger una zona aislada de alto riesgo: Protección de talones: generalemente se utiliza venda y algodón formando una bota. Los dedos deben quedar sin cubrir, de tal manera que sea posible inspeccionar la piel. Piezas de gomaespuma. Borreguillo: disminuye la presión y el rozamiento y actúa como absorbente. Ácidos grasos hiperoxigenados: actúan en el entorno de la dermis disminuyendo la isquemia tisular.
Evaluación de las úlceras por presión Existen cuatro estadios, según la clasificación del grado y la gravedad de las úlceras por presión (Figura 6): Grado 1: enrojecimiento de la piel (eritema) que no desaparece con la presión. Daña a la epidermis. Grado 2: pérdida de piel, aparición de vesículas y flictenas. Afectación de la dermis superficial. Grado 3: pérdida de todas las capas de la piel, daño del tejido celular subcutáneo, que puede extenderse hasta la aponeurosis y la grasa subyacente. Grado 4: lesión más profunda, con exposición de músculo, tendón, cápsula articular; posibilidad de fistulización y/o cavitación. •
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Evaluación de las situaciones de riesgo El primer paso en el camino de la prevención de las úlceras por presión es adelantarse a los acontecimientos y proponer algún sistema de valoración que identifique los casos de riesgo (Figura 5). La escala de Norton es la que se utiliza habitualmente para clasificar a los pacientes según el riesgo de ulceración (Tabla 6). La clasificación del riesgo según la escala sería: Índice de 5 a 11: riesgo muy alto. Índice de 12 a 14: riesgo evidente. Índice de más de 14: riesgo mínimo/sin riesgo. •
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Figura 6. Estadios de las úlceras
Tratamiento de las úlceras por presión El mejor método de tratamiento es la prevención y, para ello, es necesario tener en cuenta los siguientes puntos: Cuidados generales: identificación o corrección de déficits nutricionales e hídricos, tratamiento de los procesos que incidan en el desarrollo de las UPP. Cuidados específicos: encaminados a la valoración diaria del estado de la piel y su protección (higiene e hidratación), tratamiento de la incontinencia (reeducación de esfínteres…), además del establecimiento de un plan de rehabilitación y movilización (cambios posturales, etc.). Educación y desarrollo de un programa de educación para la prevención de las úlceras por presión, dirigido al propio paciente, a su familia y a sus cuidadores. Tratamiento específico: de la úlcera en función del estadio en el que se encuentre. •
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Figura 5. Úlceras por presión
ESTADO FÍSICO GENERAL
ESTADO MENTAL
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
INCONTINENCIA
Bueno (4)
Alerta (4)
Total (4)
Ambulante (4)
Ninguna (4)
Intermedio (3)
Apático (3)
Disminuida (3)
Camina con ayuda (3)
Ocasional (3)
Regular (2)
Confuso (2)
Muy limitada (2)
Sentado (2)
Urinaria o fecal (2)
Muy malo (1)
Estuporoso comatoso (1)
Inmóvil (1)
Encamado (1)
Urinaria y fecal (1)
Tabla 6. Escala de Norton (EIR 10-11, 65-M4PI)
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TEMA 3. El anciano enfermo: patologías relevantes
3.1.9.
Desnutrición
años, por tanto, las necesidades energéticas se mantienen a un nivel de actividad similar al del adulto.
La desnutrición en el adulto mayor está con frecuencia infravalorada y, en ocasiones, considerada como parte normal del envejecimiento. Enferman más los ancianos desnutridos y se desnutren más los ancianos enfermos. Hasta dos terceras partes de los casos de desnutrición se deben a causas reversibles. Se define malnutrición como el estado de deficiencia (desnutrición) o exceso (hipernutrición) de uno o más nutrientes o calorías, condicionando un aumento de la morbilidad y mortalidad.
Para la detección de riesgo de malnutrición existen una serie de escalas de valoración, una de las más conocidas es el Mini-Nutritional Assessment (MNA®) (Tabla 7). Recoge aspectos de la historia dietética, datos antropométricos, datos bioquímicos y valoración subjetiva. Tiene una primera parte en la que se realiza un cribado del riesgo de malnutrición: si se obtienen 12 puntos o más indica que es normal y no es necesario pasar a la segunda parte.
Los cuidados de enfermería respecto a la nutrición del anciano comienzan: En el caso de los adultos mayores, la desnutrición es el tipo más frecuente de malnutrición y es el que verdaderamente se entiende como “síndrome geriátrico”. Ello no quiere decir que el sobrepeso y la obesidad no sean problemas de salud que también aparecen en el anciano, sino que no tienen “peso específico” para ser considerados síndromes geriátricos. El metabolismo basal se reduce sólo un 5% por década a partir de los 65
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Educación nutricional, que debe estar dirigida a los ancianos y a sus cuidadores. Algunas de las metas que deben tenerse en cuenta en los programas de educación nutricional en el anciano son: mantener la actividad física, lograr un peso corporal adecuado, mantener una dieta variada y una ingestión adecuada de líquidos, limitar el consumo de sodio, promover la preparación y el consumo de los alimentos en
MINI NU TRITIO NAL ASSESM ENT �MNA�
A. ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses? 0 = Anorexia grave 1 = Anorexia moderada 2 = Sin anorexia B. Pérdida reciente de peso (< 3 meses) 0 = Pérdida de peso > 3 kg 1 = No lo sabe 2 = Pérdida de peso entre 1-3 kg 3 = No ha habido pérdida de peso C. Movilidad 0 = De la cama al sillón 1 = Autonomía en el interior 2 = Sale del domicilio D. ¿Ha tenido alguna enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses? 0 = Sí 1 = No E. Problemas neuropsicológicos 0 = Demencia o depresión grave 1 = Demencia o depresión moderada 2 = Sin problemas psicológicos F. Índice de masa corporal (IMC =peso/(talla)2 en kg/m2) 0 = IMC < 19 1 = 19 < IMC < 21 2 = 21 < IMC < 23 3 = IMC > 23 Evaluación del cribado (subtotal máx. 14 puntos) 12 puntos o más
Normal, no es necesario continuar la evaluación
11 puntos o menos
Posible malnutrición continuar la evaluación
G. ¿El paciente vive independientemente en su domicilio? 0 = Sí 1 = No H. ¿Toma más de 3 medicaciones al día? 0 = Sí 1 = No I. ¿Úlceras o lesiones cutáneas? 0 = Sí 1 = No J. ¿Cuántas comidas completas toma al día (equivalentes a dos platos o postres)? 0 = 1 comida 1 = 2 comidas 2 = 3 comidas
K. ¿Consume el paciente productos lácteos al menos una vez al día?; ¿huevos o legumbres una o dos veces a la semana?; ¿carne, pescado o aves diariamente? 0 = 0 o 1 síes 0,5 = 2 síes 1 = 3 síes L. ¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día? 0 = No 1 = Sí M. ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día (agua, zumo, café, té, leche, vino, etc.)? 0 = menos de 3 vasos 0,5 = de 3 a 5 vasos 1 = más de 5 vasos N. Forma de alimentarse 0 = necesita ayuda 1 = se alimenta solo con dificultad 1 = se alimenta solo sin dificultad O. ¿Se considera el paciente que está bien nutrido? 0 = malnutrición grave 1 = malnutrición moderada o no lo sabe 2 = sin problemas de nutrición P. ¿Cómo encuentra el paciente su estado de salud, en comparación con las personas de su edad? 0 = peor 0,5 = no lo sabe 1 = igual 2 = mejor Q. Circunferencia braquial (CB en centímetros). 0 = < 21 0,5 = 21-22 1 = > 22 R. Circunferencia en la pantorrilla. 0 = < 31 1 = > 31 Apático (3) Evaluación global (máx. 30 puntos) De 17 a 23,5 puntos
Riesgo de malnutrición
Menos de 17 puntos
Malnutrición
Tabla 7. Escala de valoración del riesgo de desnutrición en el anciano: Mini-Nutritional Assessment (MNA®)
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compañía, no fomentar el uso indiscriminado de suplementos, evaluar los problemas de nutrición e identificar los sujetos con alto riesgo de malnutrición. •
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Es muy importante el control de la pauta de la dieta más adecuada a cada caso, tanto en relación a la variedad y cantidad de nutrientes, como en la consistencia; un buen control de la ingesta, valorando la dificultad en la deglución que pudiera presentar; una valoración periódica del peso, que puede ser cada 6 meses en todos los casos, cada tres meses en casos de riesgo y cada mes o incluso cada 15 o cada 7 días en casos de malnutrición. Todo anciano, tanto en su domicilio como institucionalizado, debe tener realizada una valoración del riesgo de malnutrición con la escala MNA®. Cuando se sospecha un déficit en la ingesta, debe abrirse una “hoja de control de ingesta semanal”, donde el cuidador deje reflejado con exactitud lo que come el anciano a lo largo de cada día de la semana, indicando cantidades. Con dicho control semanal se puede hacer una aproximación respecto a si existe o no un déficit en la ingesta: inferior al 75% de los requerimientos, menor de 1.000 kcal/día, por debajo de 3 g/día de proteínas durante más de 7-10 días en el anciano normonutrido, o más de 3-5 días en el anciano desnutrido. Una vez detectado el riesgo de desnutrición habrá que actuar sobre el motivo que provoca dicho riesgo para intentar solventarlo: dieta más adecuada a sus capacidades, tratamiento de la enfermedad de base, tratamiento de la enfermedad aguda intercurrente… Algo de vital importancia y muy difícil de lograr, sobre todo en el ámbito institucional, es el adecuado aporte nutricional en las dietas de consistencia triturada, ya que en su elaboración se pierden muchos nutrientes. Esta dieta puede ser más adecuada cuando se elabora a nivel domiciliario para una o dos personas, pero no cuando es para un centro residencial u hospitalario. Debe ir enriquecida.
Tratamiento y cuidados de enfermería •
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3.1.10. Estreñimiento El estreñimiento se define como el descenso en la frecuencia de deposiciones (menos de tres por semana), asociándose generalmente a deposiciones con heces pequeñas o duras y paso dificultoso, así como sensación de evacuación incompleta. Es una patología muy frecuente en la población anciana,
afectando entre un 2 y un 12% de los ancianos que viven en comunidad y al 40% de los ancianos ingresados.
Complicaciones del estreñimiento •
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Impactación fecal (fecaloma): puede ocurrir a nivel rectal o colónico. Provoca dolor tipo cólico en el hipogastrio y puede ocurrir diarrea por rebosamiento. Úlceras colónicas: están provocadas por la necrosis de la pared del colon por presión producida por la masa de heces. A veces aparece pequeña rectorragia. Fisura anal: producidas por el esfuerzo al defecar. Prolapso de la mucosa anal: también está ocasionado por el esfuerzo al defecar de forma repetida. Hernias: se generan por los aumentos de la presión intraabdominal.
Alteraciones circulatorias: hemorroides internas y externas. A veces, incluso dilataciones varicosas en las ex tremidades inferiores. Vólvulo del colon: más frecuente en la región sigmoidea. Cursa con dolor abdominal, distensión y estreñimiento. Se puede complicar con necrosis de la pared intestinal, provocando abdomen agudo. Incontinencia fecal. Retención urinaria.
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Medidas no farmacológicas: serán efectivas en un 60% de los casos. Se fundamentan en la dieta para conseguir una frecuencia y cantidad de defecación adecuada. Su mecanismo de acción lo ejerce mediante el aumento de la masa fecal, provocando proliferación bacteriana y disminuyendo el tiempo de tránsito intestinal al estimular la motilidad, debida a los ácidos grasos volátiles que se desprenden al ser destruida la celulosa por la flora bacteriana del colon. Se aconseja consumir de 25 a 60 g/día (no menos de 25 g) en una proporción 3/1 en cuanto a insoluble/soluble, además de 2 l de líquidos al día. La fibra insoluble es más efectiva para el estreñimiento y la fibra soluble controla más las diarreas. Es recomendable que el anciano pase de 10 a 15 min sentado en el inodoro después de desayunar hasta conseguir defecar. Si no lo consigue, habrá que repetir después de comer y después de cenar. Colocar un cajón de 30 cm de altura debajo de los pies, una vez esté sentado en el inodoro, ya que esta postura es más fisiológica y favorece el vaciado del recto. Ejercicio: son recomendables, en particular, aquellos ejercicios que potencian la prensa abdominal y el suelo pélvico. Pero todo tipo de ejercicio adaptado a las capacidades de cada uno, mejora el estreñimiento por ayudar a “mover el intestino”. Fármacos: se utilizarán cuando no son suficientes las medidas anteriores, y la frecuencia, cantidad y consistencia de las heces no son las adecuadas. A continuación se describirán someramente los tipos de fármacos por orden de elección, aunque la decisión de cuál utilizar se realiza de forma individualizada: Agentes formadores de masa (plántago, metilcelulosa, salvado): estos agentes son hidratos de carbono de origen vegetal que no son absorbidos por el intestino humano. Deben estar acompañados de abundante líquido. Laxantes hiperosmolares (lactitol, lactulosa): se absorben poco y con lentitud. Tienen propiedades osmóticas. Retienen agua y electrolitos en la luz intestinal. En los ancianos, se recomienda sobre todo el lactitol, pues presenta menos efectos flatulentos que la lactulosa. Laxantes emolientes (aceite de parafina): estos agentes ablandan las heces al facilitar la mezcla de agua y sustancias grasas en su interior. Laxantes lubricantes (supositorios de glicerina): facilitan el tránsito de las heces y disminuyen la absorción colónica del agua. Únicamente se pueden utilizar cuando hay heces en ampolla rectal. Laxantes salinos u osmóticos (sulfato de magnesio, fosfatos): retienen agua en la luz intestinal por sus propiedades osmóticas. Enemas (agua corriente, retención de aceite, fosfato sódico, suero fisiológico): no deben utilizarse los enemas de jabón por riesgo de colitis aguda por irritación de la mucosa. Solamente para uso de forma puntual y no de forma crónica. Cuando las heces están altas se recomienda la aplicación del enema a través de una sonda rectal previamente introducida hasta el tope. Laxantes estimulantes de la motilidad (bisacodilo, fenolftaleína, aceite de ricino, senósidos A y B): irritan la mucosa intestinal, estimulan la motilidad colónica y alteran la absorción de agua y electrolitos. Su uso debe realizarse de forma puntual. Son eficaces para prevenir la impactación fecal en ancianos inmovilizados. Ante un anciano ya diagnosticado de estreñimiento y con el tratamiento implantado, es necesario controlar la frecuencia, cantidad y consistencia de las heces de forma diaria, recibiendo la información
TEMA 3. El anciano enfermo: patologías relevantes
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del propio anciano o de su cuidador y dejándolo reflejado en su hoja de control de deposiciones. Si pasan tres días sin que no esté reflejada defecación o ésta sea muy escasa, es recomendable que se ingiera una dosis de lactulosa o lactitol con agua caliente. Si no fuera eficaz, como segundo paso se pasará a aplicar un microenema, realizando previamente un tacto rectal y valorando la presencia o no de heces en ampolla. Si tampoco es eficaz, como tercer paso se aplicará un enema directamente en ampolla rectal o a través de sondaje rectal previo si las heces estuvieran más altas. Extracción de un fecaloma: 1. Preparación del material: guantes de exploración no estériles, gel lubricante, empapador y una cuña. 2. Preparación del paciente: se situará en posición decúbito lateral izquierdo con caderas y rodillas flexionadas. Se colocará un empapador debajo de sus caderas. 3. Indicar al paciente que respire de forma lenta y profunda durante el procedimiento. Lubricar abundantemente el dedo índice enguantado. 4. Introducir el dedo en el recto del paciente, moviéndolo en círculo. 5. Extraer cualquier masa pequeña que se encuentre en el recto, vigilando la aparición de dolor o hemorragia. Controlar la frecuencia respiratoria y el nivel de consciencia. 6. Si el fecaloma es demasiado grande, intentar romperlo para extraerlo en varias trozos. 7. Tras extraer el fecaloma, sacar los dedos. Pedir al paciente que haga un poco de fuerza; si no se produce expulsión espontánea de heces, volver a realizar la maniobra introduciendo al máximo el dedo índice. 8. Aplicar un enema de agua corriente. Lavar y secar el área perianal. Anotar la consistencia y el contenido de las heces, así como cualquier hallazgo anormal durante el procedimiento.
3.1.11. Incontinencia
urinaria
La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable y que ocasiona un problema higiénico y social importante.
Puede presentarse de manera transitoria o permanente. Las personas con enfermedades agudas o crónicas que afectan al conocimiento, a la movilidad o a la función neurológica corren un alto riesgo de desarrollar incontinencia. Las causas de incontinencia pueden ser delirio o estado confusional, infección urinaria, uretritis o vaginitis, medicación (sedantes, diuréticos), trastornos psiquiátricos (depresión, demencia), trastornos endocrinológicos (hiperglucemia, hipercalcemia), restricción de la movilidad o impactación fecal.
se considera funcional, sin alteraciones estructurales) serán: infecciones del tracto urinario, vaginitis y uretritis atrófica, síndrome confusional, fármacos (anticolinérgicos, diuréticos, sedantes, calcioantagonistas), trastornos endocrinológicos (hiperglucemia, hipercalcemia e hipopotasemia), inmovilidad, impactación fecal y disfunción psicológica. •
Incontinencia crónica o establecida: puede clasificarse en cinco tipos principales: Incontinencia de estrés o de esfuerzo: se caracteriza por un aumento brusco y momentáneo de la presión intraabdominal que provoca goteo de pequeñas cantidades de orina (p. ej., pequeñas pérdidas al reír, al toser, al estornudar o con la actividad física). Las causas más comunes son: debilitamiento y laxitud de la musculatura del piso pélvico, el prolapso de las estructuras pélvicas en la mujer y la debilidad o lesión del esfínter. Incontinencia de urgencia o micción imperiosa: se trata del tipo de incontinencia urinaria más frecuente (65% de los casos). Aparece como un derrame moderado de orina por la incapacidad para retrasar la micción después de percibir la sensación de plenitud vesical (EIR 06-07, 86). Las causas más comunes son la inestabilidad motora o sensorial del detrusor, aislada o asociada a uno o más de los elementos siguientes: trastorno genitourinario local (cistitis, uretritis, tumores, cálculos, divertículos y/o obstrucción del flujo de salida); trastornos del sistema nervioso central (accidente cerebrovascular, demencia, parkinsonismo, lesión o enfermedad de la médula espinal). Incontinencia por rebosamiento: se caracteriza por la liberación de pequeñas cantidades de orina para disminuir la presión de la vejiga, que supera a la de la uretra, independientemente de cualquier aumento de la presión intraabdominal. La sensación de plenitud vesical a menudo está deteriorada y el paciente puede no sentir deseos de orinar y no se precede necesariamente de un aumento de la presión intraabdominal, como sucede en la incontinencia de estrés. Las causas más comunes son la obstrucción anatómica (hiperplasia prostática, estenosis de la uretra, cistocele), la vejiga hipotónica o no contráctil (diabetes mellitus, lesiones medulares) y la vejiga neurógena (disinergia detrusor-esfínter) (EIR 03-04, 18).
A modo de recordatorio, en la Figura 7 se muestra la anatomía de la vía urinaria baja.
Tipos y causas de incontinencia urinaria La incontinencia urinaria del anciano se divide en los siguientes tipos: •
Incontinencia transitoria: aparece en el 50% de los mayores hospitalizados que presentan incontinencia, siendo reversible. Las principales causas (la alteración
Figura 7. Anatomía de la vía urinaria baja
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Incontinencia funcional: es la pérdida de orina relacionada con la incapacidad para usar el aseo a tiempo por daño de la función cognoscitiva o física, falta de disposición psicológica o barreras en el ambiente. Las causas más comunes son el deterioro de la movilidad, aseo inaccesible, falta de personal cuidador o barreras (arquitectónicas, vestimenta inadecuada, etc.). Puede ir asociado a factores de depresión, ira, hostilidad. Se recomiendan micciones programadas (EIR 12-13, 150). Incontinencia total: se caracteriza por la falta completa del control sobre la micción, ya sea por pérdida constante o bien por expulsión periódica no controlada del contenido de la vejiga. Las causas más comunes son las lesiones nerviosas o las demencias graves. En este caso, aunque en su inicio la incontinencia puede ser nocturna, a menudo se convierte en constante, conforme empeora el deterioro cognitivo.
Recuerda Tipos de incontinencia urinaria: · Transitoria. · Crónica o establecida: - De estrés o de esfuerzo. - De urgencia o micción imperiosa. - Por rebosamiento. - Funcional. - Total.
Hospitalización •
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Uso de fármacos Se hace referencia a la utilización de fármacos de baja utilidad terapéutica. Ello genera una elevada incidencia de efectos secundarios y reacciones adversas a los medicamentos (RAM). Las RAM son la forma más frecuente de iatrogenia. La OMS define las RAM como “cualquier respuesta a un fármaco que sea nociva o indeseable y que se produzca con las dosis utilizadas en el ser humano para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento”. La clasificación de las RAM se cita a continuación: •
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Medidas generales y ambientales Las principales medidas son educar, motivar y aconsejar al paciente y a sus familiares, requiriendo su colaboración. •
Existen terapias de conducta que están especialmente indicadas para casos de incontinencia urinaria de urgencia y funcional: Entrenamiento o reentrenamiento vesical: se emplea para la incontinencia de urgencia y la aguda. Consiste en que el paciente vaya a intervalos fijos al retrete, tenga o no ganas de orinar o ya e sté mojado, y que prolongue gradualmente los inter valos entre micciones. Entrenamiento del hábito: se indica al paciente que miccione a intervalos programados; casi siempre se pauta cada 2 h. El objetivo no es entrenar la vejiga (como en el caso anterior) sino simplemente intentar que se mantenga seco. Se modificará el intervalo dependiendo de las micciones continentes y de las incontinencias, según la ficha de control miccional. El éxito depende de la disponibilidad y motivación de los cuidadores. Terapia de la micción programada: consiste en llevar al paciente al retrete cada 2 h durante el día y cada 4 h durante la noche. El objetivo también es mantener al paciente seco. La diferencia con la anterior es la capacidad del paciente para ir al baño por sí mismo (terapia anterior) o tenerle que llevar (micción programada). Micción estimulada: se pregunta al paciente a intervalos regulares (cada hora) si quiere ir al retrete y, si la respuesta es afirmativa, se le lleva. Ejercicios del suelo pélvico: es una técnica de contracciones y relajaciones simultáneas de la musculatura perivaginal, periuretral y perianal. Debe practicarse varias veces a lo largo d el día.
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Procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Restricciones de la movilidad y encamamiento del paciente. Errores en la administración de fármacos. Interacciones y efectos secundarios de los fármacos. Malnutrición. Caídas. Infecciones nosocomiales. Cuadros confusionales. Mayor incapacidad al alta.
Tipo A o intrínsecas: exageración del efecto farmacológico deseado. Dependen de la dosis, desaparecen al disminuir dosis y son predecibles. Son las más frecuentes. Presentan una elevada incidencia y morbilidad pero baja mortalidad. Tipo B o aberrantes: son reacciones abigarradas e inesperadas. Habitualmente mediadas por mecanismos inmunológicos: reacciones alérgicas, o por citotoxicidad. No están relacionadas con el efecto farmacológico y no dependen de la dosis. No son predecibles; son poco frecuentes pero con alta mortalidad. Tipo C: se producen por tratamientos prolongados, como la aparición de tolerancia a ciertos fármacos. Tipo D: son efectos farmacológicos retardados, como el potencial carcinogénico o teratógeno de algunos fármacos.
Existen varios factores de riesgo que predisponen al paciente a padecer una RAM: Edad avanzada: disminución del aclaramiento renal y alteraciones del metabolismo hepático. Modificaciones de la composición corporal con disminución de la masa magra y del agua, y aumento de la grasa. Sexo femenino: las mujeres consumen mayor número de fármacos por gran cantidad de enfermedades y por una alta prevalencia de depresión infradiagnosticada. Polifarmacia: tres fármacos es el número máximo que un paciente puede manejar correctamente. Prescripción inadecuada: cuando tienen contraindicación absoluta, son innecesarios, con dosis y duración del tratamiento excesivo, sin control adecuado, en ausencia de diagnóstico. Reacciones adversas previas. Existencia de enfermedades subyacentes. Valoración clínica inadecuada. Mal cumplimiento terapéutico. Automedicación. Estado nutricional alterado. •
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3.1.12. Iatrogenia La iatrogenia se define como el riesgo elevado que presentan los efectos secundarios de los fármacos y otras intervenciones en las personas de edad avanzada.
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Los fármacos que han de prescribirse con especial precaución son los siguientes: Benzodiacepinas. Antiparkinsonianos. Neurolépticos. •
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Antieméticos. Antihistamínicos. Diuréticos. Antihipertensivos. Digoxina. Cimetidina. Antiinflamatorios no esteroideos. Relajantes musculares centrales. Corticoides. Antiepilépticos.
Una vez analizados todos los grandes síndromes geriátricos, se puede concluir, según lo expuesto en los apartados anteriores, que es posible que una causa derive en varios síndromes geriátricos, y viceversa, que varias causas puedan provocar uno o más síndromes. Por ello, es importante conocerlas y estar atento a su comienzo, pues de la detección precoz, del diagnóstico etiológico y del seguimiento continuado depende el que los mayores se rehabiliten de la mejor manera posible y tengan una calidad de vida óptima.
no de los tejidos periféricos. En los ancianos, además del cuadro clásico
de disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna (crisis nocturnas), taquipnea, edemas (de miembros inferiores), taquicardia, cardiomegalia, aumento de la presión venosa, ingurgitación de las venas del cuello y cianosis, aparecen síntomas inespecíficos como desorientación temporoespacial, somnolencia, estado confusional, anorexia y sensación de debilidad (Figura 8). Entre los principales factores precipitantes se pueden destacar los siguientes: anemia, arritmias, infecciones, estrés, transgresiones dietéticas, aumento de la actividad física, reducción o interrupción del tratamiento farmacológico y embolismo pulmonar.
Es difícil establecer unos criterios válidos que lleven a determinar las enfermedades características que presentan los ancianos y establecer un orden de prioridad de las mismas. Las enfermedades más comunes en la población mayor de 65 años, por orden de frecuencia, son las siguientes: HTA, accidente cerebrovascular, bronconeumopatía crónica, poliartrosis, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, demencia senil, depresión y reumatismo inflamatorio.
3.2.
Patologías cardiovasculares
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en ancianos en España. La aterosclerosis es la causa más importante de enfermedad cardiovascular en la vejez.
3.2.1.
Cardiopatía isquémica
La cardiopatía isquémica (CI) se caracteriza por una obstrucción progresiva del flujo sanguíneo en una o más arterias coronarias. Las medidas generales de prevención radican en una modificación del estilo de vida (dejar de fumar, adecuar los hábitos alimentarios, combatir la obesidad y el sedentarismo y adecuar el consumo de alcohol), en controlar los factores de riesgo (HTA, hipercolesterolemia, reducción de la tendencia a la trombosis). La CI puede clasificarse en dos grupos: angina de pecho (estable o inestable) e infarto agudo de miocardio. El síntoma más frecuente de presentación de la cardiopatía isquémica en el anciano es la disnea, siendo más habitual la presencia de infartos indoloros entre los individuos de esta población. Hay que tener en cuenta que, en muchas ocasiones, los ancianos presentan síntomas atípicos de cardiopatía, tales como debilidad, confusión, dolor abdominal, entre otros.
3.2.2.
Insuficiencia cardíaca congestiva
La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es la incapacidad del corazón para bombear sufic iente san gre como para cubrir las neces idades de oxíge -
Figura 8. Radiografía de tórax de una insuficiencia cardíaca
Dependiendo del nivel de afectación ventricular, la ICC se clasifica en ICC izquierda (cuya principal manifestación es la disnea y que se puede complicar con edema agudo de pulmón) y en ICC derecha (cuyos síntomas más importantes son los edemas, la hepatomegalia y la distensión venosa sistémica).
3.2.3.
Trastornos vasculares periféricos
Los trastornos vasculares periféricos afectan mayoritariamente a las extremidades inferiores (EEII) (Figura 9), producen síntomas que pueden limitar la actividad, la independencia del paciente y la calidad de vida; interfieren con el sueño debido al dolor, refuerzan el aislamiento social y crean ansiedad y/o depresión. En función del tipo de afectación vascular, se encuentran: Alteraciones arteriales: Enfermedad arterial oclusiva crónica: claudicación intermitente. Enfermedad arterial oclusiva aguda: trombosis/embolias. •
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Alteraciones venosas: Trombosis venosa profunda y superficial. Insuficiencia venosa crónica. Venas varicosas.
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mún en la dieta, en el control del sobrepeso (dietas normocalóricas adecuadas a peso/edad/actividad), ejercicio (paseo diario), y si la HTA persiste, con la instauración de un tratamiento farmacológico por el especialista y posterior seguimiento, ya que el anciano lleva a cabo de forma irregular el tratamiento antihipertensivo. Los factores de riesgo más importantes son los siguientes: Tabaquismo. Dislipidemia. Diabetes mellitus. Edad mayor de 60 años. Mujeres posmenopáusicas. •
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Historia familiar de enfermedad cardiovascular: mujeres menores de 65 años y/o hombres con edad inferior a 55 años.
Accidente cerebrovascular Figura 9. Alteraciones en miembros inferiores características del anciano
3.2.4.
Otras patologías
Hipertensión arterial La hipertensión arterial (HTA) constituye el factor de riesgo fundamental en la aparición de enfermedad cerebrovascular y uno de los más importantes en la cardiopatía isquémica y en la enfermedad renal y es, por tanto, un problema sanitario de capital importancia en el anciano. La hipertensión arterial se define como aquella situación en la que existen
El accidente cerebrovascular (ACV) tiene lugar cuando se produce la disminución del aporte sanguíneo a una porción del cerebro. Dependiendo del tipo de ACVA, las causas más comunes son las que se citan a continuación (Figura 11): Tipo isquémico: Trombosis: oclusión o disminución degenerativa de la luz arterial. Está causado por arteriosclerosis. Embólico: oclusión de la luz arterial producida por un émbolo. Las causas pueden ser cardíacas o por un trombo mural por enfermedad arteriosclerótica, émbolos carotídeos o cardiopatía reumática. •
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Tipo hemorrágico: se produce la rotura de la pared arterial. Las causas pueden ser por HTA crónica, por malformación vascular (aneurisma) o por defectos de coagulación.
cifras de presión arterial sistólica (PAS) superiores a 140 mmHg y de presión arterial diastólica (PAD) mayores o iguales de 90 mmHg. Hay que recordar
que en el anciano es frecuente la situación de HTA sistólica aislada, definida como una PAS mayor o igual a 140 mmHg, con cifras de PAD menores de 90 mmHg.
Figura 10. Placa de ateroma
El objetivo del tratamiento de la HTA debe ser la disminución de la morbilidad y de la mortalidad derivada de la elevación de la tensión arterial. El tratamiento debe pues consistir en una reducción del aporte de sal co-
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Figura 11. Malformación arteriovenosa
TEMA 3. El anciano enfermo: patologías relevantes
Las variables que determinan la gravedad del ACVA son la arteria cerebral implicada, la zona del cerebro irrigada y su afectación, la importancia de la lesión y la extensión del área lesionada.
En algunas ocasiones puede llegar a provocar manifestaciones extraarticulares. Aunque la mayoría empieza antes de los 60 años, existe una forma de comienzo en el anciano con sintomatología general, astenia, anorexia y febrícula, además de las alteraciones articulares (Figura 12).
Las afectaciones o secuelas neurológicas más comunes detectadas en pacientes geriátricos son las siguientes: tetraparesias, ataxia, hemiple jía, hemiparesia, con todas las incapacidades y dificultades que esto conlleva para la satisfacción de las actividades de la vida diaria (disfunción del lenguaje, de la función motora y de la movilidad, expresión, función cognoscitiva, fuerza, problemas de suicidio, déficits espacialesperceptivos, etc.).
El tratamiento incluye la instauración de la terapia farmacológica preventiva necesaria para disminuir el riesgo d e nuevos episodios, pero además, toda una serie de actuaciones adaptativas y de rehabilitación a fin de mantener las capacidades restantes del individuo, mejorarlas, si se puede, y siempre pensando en aportar al paciente la mayor calidad de vida posible (es decir, propiciar la comunicación consciente, favorecer la movilidad progresiva, etc.).
3.3.
Patologías osteoarticulares
Los problemas osteoarticulares están muy ligados a las modificaciones propias del proceso de envejecimiento y constituyen una de las principales causas de atención sociosanitaria en la patología del anciano. Existen unos factores etiopatogénicos (mecánicos, funcionales, infecciosos, genéticos, inmunológicos) que son los causantes de una alteración de la estructura osteoarticular. Las alteraciones más destacables son las siguientes: Degenerativas: artrosis. Inflamatorias: artritis reumatoide, polimialgias ar ticulares, gota. No articulares: tendinitis, capsulitis. Origen psicógeno: algias mal definidas. Propio proceso de envejecimiento: osteoporosis. •
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Figura 12. Artritis reumatoide
Como en todas las enfermedades, se debe abordar el tratamiento desde un enfoque global que incluya una valoración del impacto funcional (estableciendo una terapia ocupacional controlada, instaurando medidas ortésicas adecuadas), una terapéutica far macológica individualizada y un seguimiento pautado (creando una nutrición adecuada, una adaptación del medio, etc.).
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Existen unas características comunes a toda alteración osteoarticular, tales como el dolor, la limitación del movimiento, la impotencia funcional, el malestar y la incomodidad, la alternancia entre mejora y empeoramiento (lo que conlleva un deterioro de la autoestima), el riesgo de lesiones y la necesidad de seguimiento farmacológico.
3.3.1.
Artritis reumatoide
La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, de naturaleza autoinmune, cuyos síntomas se localizan predominantemente a nivel articular, aunque también produce alteraciones sistémicas. Los síntomas más habituales son: Dolor articular, de características inflamatorias con sinovitis persistente. Rigidez matutina, que desaparece con el uso moderado de la articulación. Afectación simétrica de las articulaciones periféricas. Tras un comienzo insidioso (fatiga, anorexia, debilidad, etc.), es característica la afectación gradual de distintas articulaciones, especialmente de manos, muñecas, rodillas y pies. Destrucción del cartílago, en muchos casos con erosión ósea y deformidad articular.
Patología articular degenerativa o artrosis 3.3.2.
La patología articular degenerativa (PAD) o artrosis es una enfermedad degenerativa de las articulaciones caracterizada por la destrucción del cartílago articular. Tiene una afectación lenta y progresiva, de origen desconocido, que daña una o varias articulaciones, principalmente a las pequeñas articulaciones de las manos y a las articulaciones de los huesos de carga (rodillas, caderas, etc.). Está caracterizada por dolor, deformidad y limitaciones en la movilidad.
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Entre sus causas se encuentran la disminución de cadenas de proteínas y de aminoácidos, la reducción de líquido tisular, las alteraciones biomecánicas añadidas a la superficie articular y a los cambios en la estructura ósea por sobrecarga.
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Las consecuencias son el deterioro progresivo del cartílago articular, el roce de superficies óseas con proliferación de osteofitos y el engrosamiento de la membrana sinovial, de la cápsula y de los ligamentos articulares, entre otras (Figura 13).
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Figura 13. Nódulos de Bouchard en un paciente con artrosis Figura 14. Aplastamientos vertebrales en la osteoporosis senil
El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas y mantener la movilidad y las capacidades, preservando la independencia y la calidad de vida del anciano. Es importante establecer unas medidas preventivas, tales como fisioterapia, educación del paciente, fármacos y soporte psicológico. Entre las medidas preventivas se incluye el ejercicio físico, que sirve para potenciar la musculatura; una nutrición adecuada, para conseguir el peso ideal; los suplementos de vitaminas y de calcio, la reeducación de la marcha, las medidas de descarga en articulaciones afectadas, y el evitar todos los agentes exógenos (tabaco, alcohol) y la adaptación del medio.
En el tratamiento de la osteoporosis cabe distinguir: Medidas generales: ante una osteoporosis establecida, se deben controlar los síntomas (dolor, fracturas, etc.), por lo que se utilizarán fármacos analgésicos, reposo en la fase activa y ortesis para una movilización precoz. Es importante iniciar ejercicios progresivos de rehabilitación (para fomentar una mayor elasticidad corporal, un aumento del equilibrio y una mejora ante insuficiencias respiratorias secundarias a deformidades). A largo plazo, se debe emplear el ejercicio físico moderado (bailes, paseos) y las medidas dietéticas dirigidas al incremento del aporte de calcio y a evitar aquellos alimentos o hábitos que alteran el metabolismo mineral. Prevención de la osteoporosis: consiste en conseguir el aumento de la masa ósea (incrementar la ingesta dietética del calcio y de vitamina D, mantener ejercicio, reemplazar hormonas en la menopausia, mantener el peso adecuado, evitar el consumo de tabaco, de alcohol o de fármacos que inducen la pérdida de hueso, tomar el sol, etc.). •
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3.3.3.
Osteoporosis senil
La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente. Se caracteriza por una reducción de la masa ósea con una pérdida paralela de mineral óseo. Esta pérdida aumenta en gran medida la posibilidad de fractura. El pico máximo de masa ósea se adquiere alrededor de los 30-35 años, y a partir de aquí, se produce un descenso progresivo que alcanza entre un 20-30% en los hombres y un 40-50% en las mujeres. Entre los distintos factores de riesgo para la aparición de la osteoporosis se encuentran los siguientes: Genéticos: raza caucásica o asiática, sexo femenino, antecedentes familiares positivos. Estilo de vida: consumo de tabaco, inactividad o ejercicio excesivo, nuliparidad, menopausia precoz, deficiencia estrogénica, menarquia tardía. Nutricionales: baja ingesta de calcio, gran consumo de alcohol, exceso de ingesta de proteínas, intolerancia a la leche. •
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Enfermedad de Paget del hueso u osteítis deformante 3.3.4.
La enfermedad de Paget es, después de la osteoporosis, la osteopatía más frecuente de los países desarrollados. Su característica principal es el aumento de la resorción ósea, seguido de un incremento compensador de la síntesis de hueso en una o en múltiples áreas, de for ma desmedida y desorganizada. Se presenta con mayor frecuencia en varones que en mujeres, alcanzando su pico máximo alrededor de los 65 años (Figura 15).
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La osteoporosis se clasifica en los siguientes tipos: Primaria: Tipo I o posmenopáusica: en mujeres entre los 50-75 años. Tiende a producir fracturas vertebrales y del antebrazo. Tipo II o senil: en varones y mujeres por encima de los 70 años. Provoca fracturas de cadera y vertebrales (Figura 14), entre otras. Idiopática juvenil. •
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Secundaria: causada por enfermedades endocrinológicas, genéticas, hematológicas, entre otras.
Las consecuencias son una pérdida de masa ósea con fragilidad ósea (caídas/fracturas), dolor agudo por las fracturas y problemas vertebrales según las situaciones de sobrecarga.
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El dolor óseo es la manifestación clínica más habitual, acompañado de deformaciones en las extremidades y en el cráneo, cefaleas, dolores faciales, entre otras. Entre las complicaciones de la enfermedad de Paget hay que destacar las siguientes: fracturas patológicas, artrosis, ceguera, sordera, lesiones de pares craneales, lesiones medulares, demencia, hidrocefalia, insuficiencia cardíaca y degeneración neoplásica. En cuanto al tratamiento a seguir, es preciso insistir en la necesidad de considerar seriamente las intervenciones no específicas: evaluar la seguridad de la vivienda, la necesidad de ayudas técnicas o de transporte, el equilibrio y el riesgo de caídas. En caso de que exista sordera, debe tratarse adecuadamente. El paciente ha de recibir las explicaciones adecuadas acerca de su enfermedad y el apoyo oportuno. Los tratamientos farmacológicos serán controlados por el médico, que establecerá la cualidad y la cantidad de fármacos necesarios, pudiendo utilizar la calcitonina, los bifosfonatos y los analgésicos.
TEMA 3. El anciano enfermo: patologías relevantes
Dentro de la EPOC, existen dos patologías muy habituales entre el colectivo senil: Bronquitis crónica: la bronquitis crónica no complicada puede manifestarse solamente por tos crónica productiva, con poca evidencia de obstrucción de la vía aérea y escasos datos en la exploración clínica. A nivel anatómico, hay una hipertrofia e hiperplasia de las glándulas mucosas y un engrosamiento de la pared bronquial. Cuando aparece la obstrucción de la vía aérea, la sintomatología característica en el anciano es tos, esputo cuantioso, sibilancias y estertores, disnea, infecciones respiratorias frecuentes y, en estadios avanzados, hipercapnia, hipoxemia severa, policitemia secundaria y cor pulmonale crónico. Enfisema: es un proceso irreversible caracterizado por la distensión de los alvéolos, acompañado de destrucción de sus paredes y sin síntomas evidentes de fibrosis. La obstrucción está causada por la pérdida en los tejidos de sostén de la vía aérea (elasticidad del pulmón), con colapso bronquial resultante durante la espiración. El síntoma más común es la disnea de esfuerzo. La presencia de tos es ocasional, al igual que las infecciones respiratorias, presentando esputo escaso y ruidos respiratorios disminuidos. El cor pulmonale es infrecuente, al igual que la hipercapnia, y la hipoxemia crónica es leve o moderada. •
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3.4.2.
Figura 15. Enfermedad de Paget
Neumonía
La neumonía representa en el anciano un problema clínico de gran magnitud debido a su elevada incidencia. Las infecciones del aparato respiratorio son una de las principales causas de morbimortalidad de este colectivo. La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar produ-
3.4.
Patologías respiratorias
Además de la disminución de la función pulmonar, en el envejecimiento se alteran los mecanismos inmunológicos, hormonales y neurológicos, lo que hace más vulnerable al sistema respiratorio.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
cido, sobre todo, por causas infecciosas.
El agente infeccioso se encuentra habitualmente en el trac to respiratorio, por lo que la enfermedad aparece como una alteración de la resistencia natural. La causa inmediata de aparición de neumonía se atribuye a la aspiración pulmonar de la flora orofaríngea durante el sueño o por aspiraciones debidas a un deterioro de la deglución o a la disminución del reflejo tusígeno, especialmente durante la alimentación oral o por sonda (Figura 16).
3.4.1.
Con el nombre de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se conoce un proceso de larga evolución en el que tiene lugar un aumento de la resistencia al flujo de aire a nivel de l os bronquios o bronquiolos, resultante de un enfisema o de una bronquitis c rónica. Es una enfermedad progresiva que
varía según los individuos, dependiendo de las exposiciones ambientales, de la historia familiar, de las enfermedades respiratorias anteriores, de los hábitos tóxicos (básicamente del consumo de tabaco). En el anciano, la sintomatología se presenta con mayor evidencia. Los síntomas predominantes son los siguientes: Disnea: ocasionada por el aumento de esfuerzo de la respiración. Tos: causada por el incremento de las secreciones bronquiales, combinadas con una pérdida de los mecanismos habituales de limpieza. •
•
El tratamiento generalizado de la EPOC consiste en el seguimiento del tratamiento farmacológico, el empleo de terapia respiratoria, un condicionamiento físico y rehabilitación, la reeducación de la respiración y el soporte emocional frente a la ansiedad.
Figura 16. Radiografía de tórax que muestra neumonía
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Recuerda Las principales causas que provocan una neumonía son: · Aspiración pulmonar de la flora orofaríngea. · Deterioro de la deglución. · Disminución del reflejo tusígeno.
Es una de las principales complicaciones en los ancianos que padecen EPOC, en especial las neumonías bacterianas y virales. Las personas mayores con insuficiencia cardíaca, neoplasia pulmonar e infecciones respiratorias altas frecuentes son más susceptibles de padecer neumonía neumocócica. La neumonía tiene una presentación atípica en los ancianos, en los que predomina la confusión, la anorexia y la deshidratación. Tiene lugar un aumento de la temperatura corporal, pero que en muchos casos no supera los 37,5 ºC. Las medidas preventivas incluyen la nutrición y la hidratación adecuadas y la práctica de ejercicio, además de la vacunación antigripal y, en casos específicos, la vacuna contra S. pneumoniae o antineumocócica.
Enfermedades neuropsiquiátricas 3.5.
3.5.1.
Depresión
Con demasiada frecuencia coexisten en la persona mayor la depresión y la enfermedad física y, sin embargo, se infravalora la primera en favor de la segunda. Los estados depresivos pueden presentarse como aparentes trastornos cognitivos progresivos que simulan demencia.
Son formas clínicas de ansiedad primaria: la ansiedad situacional, los trastornos de adaptación con humor ansioso, los de ansiedad generalizada y la agorafobia.
3.5.3.
La demencia es un síndrome de naturaleza orgánica que supone un déficit cognitivo múltiple con deterioro de la memoria, junto a otras alteraciones (entre ellas, afasia, apraxia y agnosia), que disminuyen la capacidad funcional familiar, social o laboral. Presenta, por tanto, una decadencia progresiva de las funciones intelectuales, con conservación de la consciencia.
Las manifestaciones clínicas estriban en una alteración de la comunicación verbal, apraxia, agnosia, alteración de la memoria (a corto, medio y largo plazo), alteraciones en la orientación temporoespacial, cambio de la afectividad, del juicio, del pensamiento y de la psicomotricidad (EIR 10-11, 91). La demencia tipo Alzheimer o enfermedad de Alzheimer se produce, específicamente, por pérdida del número de neuronas y por la presencia de placas neuríticas o seniles, ovillos neurofibrilares y una marcada proliferación glial, que motiva una sintomatología con disminución o pérdida de la memoria, agnosia, afasia, apraxia que dificultan la actividad laboral y la convivencia. Esta enfermedad representa más de la mitad de las causas de deterioro cognitivo de los países occidentales(EIR 10-11, 92). Según sea su etiología, las demencias pueden clasificarse en los siguientes tipos: Demencias degenerativas primarias: Enfermedad de Alzheimer, que es la más frecuente de todas ellas. Enfermedad de Pick. Enfermedad de Parkinson. Corea de Huntington. •
•
Las características son: enlentecimiento psicomotor, escasa atención y falta de iniciativa, retraimiento social, pesimismo, trastorno del sueño, llanto e ideación suicida, mientras que los cambios afectivos pueden no ser tan evidentes. Habitualmente estos pacientes se quejan de pérdida de memoria (sobre todo, inmediata). En los ancianos, entre las circunstancias que predisponen a padecer depresión destacan la desaparición de seres queridos y la hospitalización. Los trastornos depresivos presentan una mayor prevalencia entre los ancianos que conviven en un centro residencial.
3.5.2.
estado de miedo irracional, a menudo con vivencias desagradables y con síntomas vegetativos, que presentan los individuos ante situaciones que experimentan como amenazantes.
Este trastorno tiene un componente emocional (tensión, temor, irritabilidad), un componente conductual (quejas, distracción, búsqueda de seguridad) y uno somático, que puede ser objetivo (taquipnea, temblores, diarrea, vómitos, tos, sudoración) o subjetivo (disnea, mareos, cefaleas).
242
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Ansiedad
La ansiedad consiste en una sensación desagradable de inquietud y en un
Demencias
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Demencia vascular: Por multiinfarto. Enfermedad de Binswanger. Demencias infecciosas: Parálisis general progresiva (neurolúes). Meningoencefalitis. Abscesos cerebrales. Hidrocefalia. Neoplasias. Demencias metabólicas-carenciales: Hipotiroidismo-hipertiroidismo. Déficit de ácido fólico o de vitamina B12. Pelagra. Demencias tóxicas: alcohol, fármacos, metales, compuestos orgánicos. Demencias traumáticas: Hematoma subdural crónico. Demencia postraumática.
Ante la sospecha de una demencia en un paciente anciano, se investigará la existencia de posibles carencias nutricionales, de interacciones farmacológicas e intoxicaciones. Las bases del tratamiento son:
TEMA 3. El anciano enfermo: patologías relevantes
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Paliativo: agentes vasoactivos y potenciadores nootrópicos. Específico: tacrina y donepezilo para la enfermedad de Alzheimer. Sintomáticos y conductuales: psicofármacos, neurolépticos. No farmacológicos: psicoterapia, psicoestimulación, musicoterapia.
Una vez establecido el diagnóstico de demencia, es fundamental instaurar un plan de actuación para cada paciente, incluyendo, por supuesto, su entorno familiar inmediato y la situación global en la que se encuentra.
dor informal (vecinos, amigos, voluntarios, asociaciones de autoapoyo). Es preciso ayudarse de test validados que orienten acerca de la presencia de una alteración cognitiva y de la fase en que ésta se encuentra (Mini-Mental State de Folstein, Hachinsky, etc.). Es fundamental tener presentes unas pautas de actuación hacia la persona con demencia y su entorno (Tabla 8), a fin de mejorar la calidad de vida del enfermo y su entorno familiar. Estas pautas son las que se citan a continuación: Pautas generales de comportamiento cuidador-enfermo-familia. Adecuación del entorno: habitación, sala de baño, cocina, puertas y ventanas, entre otros (Figura 17). •
Es básico contar con la par ticipación de todo un equipo asistencial (médico, personal enfermero, trabajador social, personal auxiliar) y con el cuidaOBJETIVOS
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INTERVENCIONES
Reducción de confusión
· Estimulación sencilla y limitada · Rutina · Auxiliares de la memoria (listas, notas, etc.)
Aumento de indicios ambientales
· De tiempo, lugar, persona (calendarios, colores, fotografías, etc.) · Interpelar por su nombre
Control ambiental
· Eliminar riesgos ambientales · Actividades sencillas supervisadas
Independencia y libertad
· Evitar dispositivos de restricción física · Identificación personal (pulseras, placas, etc.)
Evitar situaciones de ansiedad
· · · ·
Mejorar la calidad de vida
Permitir aficiones y actividades (caminatas, interacción social, etc.)
Fomentar opiniones positivas
· Hablar abiertamente · Alabar
Fomentar la interpelación
· · · · ·
Mensajes verbales sencillos y no verbales Evitar la toma de decisiones importantes Ser constante en la conversación Elaborar listas sencillas Hablar, incluso si no hay respuesta
Estrategias de mejora
· · · ·
Ignorar errores Oraciones cortas y sencillas Preguntas ”sí/no” Dar opciones: señalar, describir, dibujar, etc.
Estrategias de facilitación
· · · ·
Dispositivos adecuados Programas diarios regulares Ambiente sencillo Instrucciones sencillas
Medidas de seguridad
Durante baño, ducha, etc.
Autonomía y dignidad
Alentar la toma de decisiones sobre el vestido, alimentos, etc.
Fomentar la continencia
· Mejorar el acceso al baño · Ropa adecuada · Limitar los líquidos nocturnos
Estímulos familiares y de amigos
· Demostrar afecto · Facilitar la compañía de familiares, amigos, animales, etc.
Expresar la sexualidad
Fomentar la intimidad, relaciones sexuales, etc.
Vigilar la ingesta
· · · · ·
Conservación intelectual
Conservación de la seguridad física
Mejorar la comunicación
Conservación del cuidado personal
Mejora de la interacción social
Nutrición adecuada
CARACTERÍSTICAS
Ser paciente Evitar correcciones constantes Aceptar conductas excéntricas no dañinas Actividades sencillas y rutinarias
Medición ponderal Horario regular Alimentos familiares Temperatura templada Evitar ”juegos”
Fomentar la higiene bucal
Equilibrio entre actividad y reposo
Reducir distracciones
· Identificar perturbadores · No interrupciones nocturnas
Aumentar la seguridad física y la comodidad
Relajaciones nocturnas (leche, música, etc.)
Horario equilibrado
· Programa regular de actividades y reposo · Evitar siestas de larga duración
Tabla 8. Intervenciones de enfermería en el paciente con demencia
243
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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
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Mantenimiento de rutinas y orden secuencial para la satisfacción de las actividades de la vida diaria: vestimenta, higiene/baño, alimentación, descanso-sueño. Actuaciones específicas frente a situaciones complicadas: agresividad, posibilidad de extraviarse, fabulaciones, etc. Actividades lúdico-terapéuticas y lúdico-educativas. Fomento de la comunicación: verbal y no verbal.
(EIR 11-12, 46), fluctuación del estado de conciencia), problemas emocionales (miedo), problemas sociales (alteración de la comunicación), problemas físicos (excitabilidad muscular, déficit de autocuidados).
3.5.5.
Síndrome parkinsoniano
Se desconocen los factores que producen esta enfermedad, pero se sabe que tiene lugar debido a una falta de producción de dopamina en los lóbulos basales del cerebro (afectación de la sustancia negra). Las manifestaciones del síndrome park insoniano son las siguientes (Figura 18): Temblor: comienza de forma unilateral, está presente en reposo, desaparece durante el sueño, disminuye con la realización de movimientos y aumenta por factores emocionales. Rigidez percibida como contractura muscular: afecta a todos los músculos pero es más acusada e n cuello y tronco. Es la alteración más incapacitante. Alteraciones posturales: flexión generalizada del tronco, del cuello y de las extremidades, con modificaciones en la marcha y en el equilibrio postural. Bradicinesia-acinesia: lentitud-déficit en los movimientos voluntarios. •
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Como complicaciones de la enfermedad de Parkinson, se puede detectar una atrofia muscular, síndrome de inmovilidad, osteoporosis, úlceras por presión, deformidad del aparato locomotor (contracturas…), problemas respiratorios como neumonías, entre otras. El tratamiento se fundamenta en la reposición de la dopamina perdida en las neuronas de la sustancia negra, mediante levodopa.
Figura 17. Dependencia sociosanitaria en el paciente con Al zheimer
3.5.4.
Síndrome confusional agudo
Como se ha visto en el Apartado 3.1.2, el síndrome confusional agudo supone la alteración del nivel de conciencia y de la atención, así como de diversas funciones cognitivas como la memoria, orientación, pensamiento, lenguaje o percepción. Los factores predisponentes son los siguientes: •
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Efectos secundarios de los fármacos (antidepresivos, digoxina, cimetidina, opiáceos, broncodilatadores, tranquilizantes, hipnóticos). Procesos evolutivos cerebrales, enfermedades estructurales cerebrales. Alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas. Disminución de la visión o de la audición. Prevalencia de enfermedades crónicas. Enfermedades agudas (sobre todo, infecciones).
Alrededor de un 30% de los ancianos ingresados en los hospitales presentan al ingreso o durante el mismo un episodio de estas características. Las manifestaciones más frecuentes son problemas cognitivos (dificultades en la concentración, desorientación, interpretaciones erróneas
244
Figura 18. Enfermedad de Parkinson
TEMA 3. El anciano enfermo: patologías relevantes
3.6.
Enfermedades digestivas
Las enfermedades digestivas representan una parte importante de la patología del anciano. Las patologías más frecuentes son las que aparecen descritas a continuación.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico 3.6.1.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es el conjunto de manifestaciones clínicas subjetivas (síntomas) y objetivas (signos) relacionados con la existencia de reflujo gastroesofágico. En el anciano, los
síntomas suelen ser menores y no es raro que la enfermedad debute o se descubra con una complicación como la hemorragia digestiva o la estenosis. El reflujo gastroesofágico (RGE) define el movimiento retrógrado de material contenido en el estómago, que alcanza el esófago, sin estar relacionado con arcadas, vómitos o eructos.
Figura 19. Principales tipos de hernia de hiato
3.6.3.
Úlcera péptica
La úlcera péptica es la pérdida de tejido en la superficie del tracto gastroinExiste cierto grado de reflujo en todos los individuos, y en sí mismo no representa una condición patológica. La regurgitación es un síntoma característico que consiste en la llegada a la cavidad faríngea de manera espontánea de contenido procedente del estómago.
testinal superior, sobre todo en áreas expuestas a la acción del jugo gástrico.
La esofagitis representa la existencia de cambios inflamatorios en la mucosa esofágica producidos por el RGE.
La sintomatología suele ser atípica, escasa y variable. Frecuentemente puede presentarse como una complicación hemorragia digestiva alta, perforación o estenosis. El dolor a menudo es vago y no suele ser intenso.
La pirosis y la regurgitación ácida son los síntomas más frecuentes de la ERGE. La disfagia y la hemorragia-anemia sugieren complicaciones (estenosis, perforación, úlcera). El tratamiento se basa en medidas generales: Dietéticas (evitar el sobrepeso, eludir las comidas copiosas, evitar el uso de prendas ajustadas). Higiene postural (elevación de la cabecera de la cama, evitar el decúbito en el periodo posprandial). Supresión de medicamentos y de sustancias que disminuyan el tono del esfínter esofágico inferior (nicotina, alcohol, chocolate). Seguimiento del tratamiento farmacológico y cirugía antirreflujo, si fuese preciso.
La localización, por orden de frecuencia, es en el área duodenal proximal y en el estómago. Las lesiones aparecen como una úlcera bien delimitada y profunda, llegando en ocasiones a alcanzar la capa muscular.
Los objetivos del tratamiento consisten en un alivio precoz de los síntomas, la cicatrización de la úlcera y la prevención de las recidivas y las complicaciones: preventivo (dieta equilibrada) y terapéutico (utilización de los fármacos habituales, según prescripción facultativa).
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3.6.4.
Estreñimiento
La etiología puede ser muy diversa: Obstructiva: bridas intestinales, tumoraciones, hernias u otras (fecalomas, vólvulos). Cuando se desarrolla estreñimiento en una persona anciana hay que excluir la presencia de un carcinoma de colon. No obstructiva: fármacos (opiáceos, psicofármacos, antiácidos que contienen aluminio, laxantes, etc.), metabólicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipopotasemia, hipercalcemia), neurológicas (enfermedad de Parkinson, ACV) o idiopático. •
•
3.6.2.
Hernia de hiato
La hernia de hiato es una anomalía que consiste en la protrusión del estómago a la cavidad torácica a través del orificio hiatal del diafragma. Se distinguen tres tipos (Figura 19), en relación con el segmento de estómago que se haya desplazado: Hernia por deslizamiento o tipo I. Hernia paraesofágica o tipo II. Hernia mixta o tipo III. •
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En algunas hernias de hiato, especialmente en el caso de las de tipo I, por deslizamiento, pero no en todas, coexiste RGE. Como síntomas fundamentales, cabe citar la pirosis, la regurgitación, la disfagia, los síntomas cardíacos y la anemia por hemorragia. El tratamiento es el mismo que para el RGE.
Las medidas no farmacológicas serán efectivas en un 60% de los casos. Se fundamentan en la dieta y en el aumento de la movilidad. En ocasiones, se precisará la desimpactación mecánica, bien mediante tacto rectal y extracción manual o bien con enemas de limpieza. El tratamiento farmacológico consistirá en administración de laxantes, ya sean del tipo de la metilcelulosa, que aumenta el volumen de las heces y promueve el peristaltismo, o del tipo de la lactulosa, glicerina, etc. El estreñimiento es causa de múltiples complicaciones: incontinencia fecal, impactación fecal, retención urinaria, diverticulosis/diverticulitis, úlceras colónicas, fisuras anales, prolapso de la mucosa anal, herniaciones, hemorroides internas y externas, vólvulo de colon, etc.
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3.6.5.
Disfagia
La disfagia se define como la dificultad para deglutir alimentos. En su etiología hay que destacar las alteraciones en la coordinación neuromuscular, los tumores esofágicos y las infecciones o inflamaciones esofágicas. En las alteraciones neuromusculares, la disfagia se produce de manera preferente con la ingestión de líquidos, mientras que en el resto de las causas se presenta en primer lugar para sólidos y después para líquidos. Las principales actuaciones de enfermería son las siguientes: Sentar al paciente erguido durante las comidas (en posición semisentada o sentada), evitando el decúbito en los 15-20 min siguientes a la ingesta. Vigilar la no acumulación de alimento en los laterales de la boca. Pedir al paciente que flexione el cuello al tragar. No forzar la ingesta si existe dificultad o tos. Evitar el uso de pajitas para la ingesta de líquidos (riesgo de broncoaspiración). Administrar preferentemente alimentos de cierta consistencia (gelatinas, purés, etc.) (EIR 08-09, 32).
El incremento del tejido adiposo favorece el depósito de fármacos liposolubles. Estas sustancias presentan un alto volumen de distribución, lo que da lugar a una concentración plasmática más baja, menor eliminación y mayor duración del efecto. Los fármacos hidrosolubles alcanzan en los ancianos los niveles plasmáticos elevados a causa de la menor cantidad de agua corporal en la que los preparados pueden distribuirse, por lo que tiene menor distribución.
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Enfermedades endocrinometabólicas 3.7.
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El proceso involutivo provoca cambios en la sensibilidad del anciano a los fármacos y en las respuestas orgánicas compensadoras. Dentro de las alteraciones en la sensibilidad de los receptores, se destacan los que se enumeran a continuación: Disminución de la sensibilidad de los receptores adrenérgicos, que tiene como resultado una menor acción bradicardizante de los antagonistas de los β-adrenoceptores y una respuesta taquicardizante reducida tras la administración de agonistas de los β-adrenoceptores (EIR 07-08, 105). Aumento de la sensibilidad a los efectos de las benzodiacepinas, con mayor sedación. Incremento de la sensibilidad a los efectos de los opiáceos, que tiene como resultado mayor analgesia y depresión respiratoria. Aumento de la sensibilidad de los receptores colinérgicos a los efectos de los muscarínicos (acciones cardíacas, intestinales y urinarias) con mayor facilidad para provocar retención urinaria. Incremento de la sensibilidad a la depleción de volumen provocado por los diuréticos (EIR 07-08, 105). •
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Entre los efectos del envejecimiento sobre la distribución de fármacos es posible destacar los siguientes ( Tabla 9) (EIR 03-04, 19): Modificación en la proporción de masa muscular corporal (decrecimiento) y grasa (aumento). Disminución de la proporción del contenido de agua. Concentración de proteínas plasmáticas reducida. •
•
El sistema endocrino es uno de los grandes sistemas de control y regulación de las diferentes funciones del organismo. Por supuesto, existen unas características hormonales, establecidas según grupos de edad, que determinan el límite entre lo normal y lo patológico; sin embargo, también hay unos factores que dificultan la valoración hormonal en el anciano: Se requieren unas técnicas de determinación muy sofisticadas. El umbral entre lo normal y lo anormal es muy estrecho. •
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Debe tenerse en cuenta la capacidad de respuesta del tejido diana.
Es preciso valorar la posible influencia genética, biológica y/o del entorno. Es necesario tener presente enfermedades asociadas, el estado nutricional, los tratamientos farmacológicos que se estén utilizando y el grado de actividad/dependencia.
Pese a ello, y teniendo en cuenta los cambios anatomofisiológicos de este sistema en el proceso de envejecimiento, cabe destacar unas alteraciones características en el anciano como son la diabetes mellitus y las disfunciones tiroideas.
3.7.1.
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es un problema de enorme trascendencia sanitaria en el anciano. Se ha descrito una progresiva intolerancia a los hidratos de carbono, conforme avanza la edad.
•
CAMBIOS ↓ del número de células
absortivas
CONSECUENCIAS ↓ absorción algunos nutrientes
↓ transporte activo
↓ de la absorción de calcio, Fe, tiamina y aminoácidos
↑ pH gástrico
· ↑/↓ grado de solubilidad · ↑/↓ grado de ionización · ↓ degradación gástrica de fármacos ácidosensibles
↓ velocidad de vaciamiento
gástrico ↓ velocidad de tránsito
↓ velocidad absorción
· ↑ biodisponiblidad de fármacos de lenta absorción · ↓ velocidad de absorción de fármacos poco solubles
Tabla 9. Efectos de la edad sobre la absorción intestinal de los medicamentos
246
Las causas, no del todo conocidas, pueden estar relacionadas con una resistencia a la acción de la insulina asociada a un déficit absoluto o relativo de ésta. Este tipo de diabetes afecta preferentemente al sexo femenino, llegando a alcanzar al 15-20% de las personas mayores de 65 años. Suele ser una diabetes de aparición solapada y frecuentemente asociada a obesidad (también es posible que se presente con la tríada de poliuria, polidipsia, polifagia, aunque no es lo habitual en el anciano). El tratamiento de la diabetes mellitus en el paciente geriátrico muestra una serie de particularidades que será necesario tener en cuenta para no causar más daño que beneficio. Hay que valorar la presencia de otras patologías añadidas y sus tratamientos (incompatibilidades farmacológicas), el tiempo de aparición de la enfermedad y la evaluación de posibles complicaciones diabéticas.
TEMA 3. El anciano enfermo: patologías relevantes
Los objetivos del tratamiento a seguir en el anciano frente a esta enfermedad se centran en proporcionar una calidad de vida en las mejores condiciones de salud posibles.
3.7.2.
Disfunciones tiroideas
Las disfunciones tiroideas más frecuentes en el anciano son las siguientes: Hipertiroidismo: se caracteriza por la elevación anómala de las hormonas tiroideas. La causa más habitual en estas personas se debe a la presencia de nódulos autónomos tiroideos que secretan dichas hormonas. •
El anciano presenta una sintomatología larvada o atípica, como apatía, pérdida de apetito, fallo cardíaco o crisis frecuentes de angor, deposiciones normales, buen estado de la piel (no hay sudoración, ni piel extremadamente caliente), temblores casi imperceptibles. Otras manifestaciones comprenden fatiga muscular, astenia, confusión, depresión, palpitaciones/disnea, taquicardia con fibrilación auricular y temperatura corporal aumentada respecto a la habitual (36,5 ºC). •
Hipotiroidismo: proceso frecuente en el paciente anciano, que suele aparecer en mujeres obesas, con historia clínica de depresiones, con palidez de piel y mucosas, con problemas osteoarticulares crónicos, bradipsiquia y sequedad de la piel. Puede presentarse en forma de problemas de ansiedad, dolor, confusión aguda y alteración en la termorregulación.
El propio proceso de envejecimiento expone a los individuos a un alto riesgo de padecerla, en caso de que sufran una agresión renal (o el desarrollo de una afectación renal asociada a otra enfermedad como sepsis) hemorragia intestinal, IAM, isquemia mesentérica, deshidratación, nefrotoxicidad, mieloma múltiple o tumoraciones en el sistema urinario (Figura 20). La sintomatología y la exploración clínica, en muchos casos, es anodina, detectándose sólo cierta oliguria, anorexia, náuseas, vómitos y confusión mental. Puede ser útil hacer una analítica sanguínea, ya que proporcionará información acerca de la concentración de nitrógeno ureico, hiperpotasemia, hiperfosfatemia y la creatinina sérica. La muerte no es un hecho infrecuente.
3.8.2.
Insuficiencia renal crónica
La causa de la insuficiencia renal crónica (IRC) en un anciano es, habitualmente, otra enfermedad crónica (p. ej., diabetes mellitus, HTA, infecciones crónicas de las vías urinarias o una hipertrofia de la próstata). Se puede definir como una reducción importante y permanente de la tasa de filtración glomerular.
La confirmación diagnóstica se debe realizar mediante la determinación analítica de las hormonas T3 y T4, TSH, gammagrafía y ecografía tiroidea. El tratamiento es básicamente hormonal. El pronóstico es más grave que en otras franjas de edad por la asociación a problemas cardíacos.
Enfermedades genitourinarias 3.8.
Las enfermedades genitourinarias representan una parte importante de la patología del anciano. Los trastornos más frecuentes son los que aparecen descritos a continuación.
Insuficiencia renal aguda 3.8.1.
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un cese brusco de la función renal, con o sin oliguria, que conlleva una incapacidad para mantener la homeostasis del medio interno.
Figura 20. Causas de insuficiencia renal aguda
247
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Los signos y síntomas que se presentan incluyen cambios en la excreción urinaria, edema periférico y pulmonar, fatiga, pereza, malestar, debilidad, anorexia y pérdida de peso, episodios de náuseas y vómitos, pérdida de memoria, insomnio y somnolencia diurna, picores y sequedad de piel, deterioro transitorio de la vista o del oído, hipotermia y sensaciones de frialdad, cefaleas vagas, temblor “aleteante”, sacudidas musculares, calambres, tics, ansiedad, desorientación, confusión. Como complicaciones, pueden aparecer anemia, neuropatía, problemas cardiovasculares y alteraciones en la piel. El tratamiento consiste en mantener la prescripción farmacológica y dietética. Si la IRC se vuelve extremadamente sintomática, cabe plantearse la diálisis e incluso el trasplante.
3.8.3.
Figura 21. Manifestaciones de la IRC
248
Infección de vías urinarias
La infección de vías urinarias es uno de los problemas sanitarios más frecuentes y la segunda causa de fiebre (tras las infecciones respiratorias) en las personas mayores. La incidencia aumenta con la edad. Los signos y síntomas pueden presentarse de forma similar a los de la persona joven y son: fiebre (aunque puede ser de bajo grado, ausente o enmascarada), hematuria, micción imperiosa, malestar suprapúbico, polaquiuria, disuria. También es posible que estos pacientes muestren letargo, confusión, delirio, anorexia e incontinencia.
05
El incremento de las necesidades de servicios para atender a la población anciana y la fragilidad que supone la pérdida progresiva del grado de autonomía personal con el paso de los años, hace que la vejez, como tal, siga siendo hoy un importante problema social (EIR 09-10, 93). Según los resultados de la investigación realizada por el IMSERSO, mediante encuestas de ámbito nacional dirigidas a la población española cuidadora de personas mayores, los efectos negativos que el hecho de cuidar comportan, pueden agruparse en tres tipos: Laborales: El 26% de la muestra no puede plantearse trabajar. El 11,5% ha tenido que abandonar el trabajo. El 12,4% se ha visto obligado a reducir su jornada.
TEMA
4
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Sobre su propia salud: Un 51,2% de los casos de personas cuidadoras se e ncuentran a menudo cansadas. El 32,1% se sienten deprimidas. El 28,7% piensan que las tareas que realizan están deteriorando su salud.
Recursos sociosanitarios
Sobre la vida afectiva y relacional: El 61,4% declara que se han visto obligados a reducir su tiempo de ocio(EIR 06-07, 65). El 48,4% dice no poder ir de vacaciones.
-
La pérdida paulatina del grado de autonomía personal y la limitación del bienestar progresivo físico y psíquico requieren medidas de apoyo que no siempre es posible ofrecer en el seno de una comunidad en la que han tenido lugar importantes cambios sociales (estructura familiar, etc.) y culturales. Este fenómeno ha condicionado el desarrollo de recursos específicos para la atención sociosanitaria de personas mayores con enfermedades y dependencias funcionales, de enfermos crónicos y de enfermos terminales.
4.1.
Plan Gerontológico Nacional
Existen varias comunidades autónomas que están siguiendo un proceso ejemplar en la asunción de políticas sanitarias para las personas mayores (Cataluña, País Vasco, Cantabria, Madrid, etc.). Estas polític as, fundamentadas en las necesidades de los ancianos, conforman programas abiertos que pueden ser modificados y adaptados a las nuevas demandas de esta población. En los últimos diez años, las fórmulas asistenciales, de promoción y de protección del mayor en todos los niveles han sido ricas, creativas y acordes con las necesidades de ese momento, claves para la contemplación global de los servicios de atención al anciano, tanto desde la atención institucionalizada como desde la domiciliaria, incluyendo el incremento progresivo de las unidades hospitalarias de geriatría.
El Plan Gerontológico Nacional fue elaborado entre los años 1988 y 1991 mediante convenios entre las Comunidades Autónomas y el IMSERSO, perteneciente al Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Está estructurado en cinco áreas fundamentales, que son: 1. Pensiones. 2. Salud y asistencia sanitaria. 3. Servicios sociales. 4. Cultura y ocio. 5. Participación (EIR 05-06, 88). Posteriormente, en el año 1999, el IMSERSO publicó el Informe de Valoración del Plan Gerontológico, 19921997, donde se recoge que las políticas llevadas a cabo en las cinco áreas anteriormente citadas han tenido un nivel razonable de implantación, propiciando cambios en las políticas de recursos destinados a los mayores.
¡!
Recuerda
El Plan Georontológico Nacional se estructura en cinco áreas: · Pensiones. · Salud y asistencia sanitaria. · Servicios sociales. · Cultura y ocio. · Participación.
En el enunciado del Plan Gerontológico se indica que “no debe considerarse este Plan como un documento cerrado, sino que, por el contrario, se trata de un Plan abierto y dinámico que, a lo largo del tiempo, recogerá las modificaciones y mejoras que en sus objetivos y medidas se juzgue oportuno ir in-
Preguntas EIR
¿?
· EIR 09-10, 93 · EIR 06-07, 65 · EIR 05-06, 88
249
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
ÁREAS
troduciendo”. Por este motivo, se formuló el Plan de Acción para Personas
Mayores 2003-2007, que a su vez se subdivide en cuatro áreas ( Tabla 10): Área I. Igualdad de oportunidades: los objetivos y las estrategias de esta área se encuadran en el siguiente esquema: Objetivo 1: promover la autonomía y la participación plena de las personas mayores en la comunidad, en referencia a los principios del “envejecimiento activo”. › Estrategia 1: promover un enfoque renovado y positivo del envejecimiento como fase de la vida llena de posibilidades de realización personal y social. › Estrategia 2: garantizar la mejora de la situación económica de las personas mayores mediante la aplicación de las medidas recogidas en el Acuerdo para la Mejora y el Desarrollo del Sistema de Protección Social, de 9 de abril de 2001. › Estrategia 3: garantizar la cuantía de las pensiones no contributivas en el nivel suficiente establecido en la ley, para la cobertura de las necesidades básicas de los beneficiarios. › Estrategia 4: impulsar medidas de prevención y de promoción de la salud fomentando el autocuidado y la prevención de las dependencias. › Estrategia 5: impulsar la promoción de la cultura y el desarrollo de acciones formativas que favorezcan el acceso de los mayores a los bienes culturales, a la “sociedad de la información” y al dominio de las nuevas tecnologías. › Estrategia 6: mejorar la seguridad ciudadana de las personas mayores para favorecer su integración y participación social. Impulso y generalización del programa “Policía y mayores”. › Estrategia 7: promover programas y actuaciones especiales con las personas mayores residentes en el medio rural. › Estrategia 8: promover programas y actuaciones especiales con las personas mayores residentes en núcleos urbanos deprimidos, con escasos recursos y sometidas a fuertes cambios sociodemográficos. › Estrategia 9: promover programas y actuaciones especiales con las mujeres mayores, en orden a su mayor participación activa en la comunidad, en condiciones de igualdad con los hombres. › Estrategia 10: favorecer la aplicación de la normativa vigente en relación con la jubilación gradual y flexible. › Estrategia 11: favorecer la autonomía de las personas mayores, mediante los planes integrales de accesibilidad y la utilización de ayudas técnicas y nuevas tecnologías. › Estrategia 12: mejorar y potenciar la participación social de las personas mayores, consolidar los órganos de representación y participación existentes y crear otros nuevos. › Estrategia 13: mejorar la imagen social de la vejez y el enve jecimiento. › Estrategia 14: desarrollar programas que propicien la detección, evaluación y erradicación del maltrato a las personas mayores en los ámbitos familiar, institucional y social. › Estrategia 15: conseguir la máxima protección jurídica a las personas mayores dentro del marco legal existente, propiciando las reformas oportunas.
· · · ·
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250
Objetivo 2: avanzar en las políticas de protección a las personas mayores en situación de dependencia. › Estrategia 1: establecer medidas de apoyo a las personas mayores en situación de dependencia, con los programas existentes. › Estrategia 2: avanzar hacia una atención coordinada entre los servicios sociales y sanitarios.
Igualdad de oportunidades Cooperación Formación especializada Información e investigación
PRINCIPIOS
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Dignidad Independencia Autorrealización Participación Cuidados asistenciales Cooperación
Tabla 10. Plan de acción para las personas mayores 2003-2007
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Estrategia 3: profundizar en las exigencias del derecho y de la bioética a fin de salvaguardar al máximo la dignidad de las personas mayores. Estrategia 4: promover la atención especializada a los enfermos de Alzheimer y otras demencias, así como aquellas otras patologías que requieran una atención especializada.
Área II. Cooperación: los objetivos y las estrategias de esta área son los siguientes: Objetivo 1: establecer mecanismos o instrumentos estables y permanentes de cooperación interadministrativa y mejorar los existentes para el logro de objetivos que exigen una actuación conjunta. › Estrategia 1: impulsar mecanismos efectivos de coordinación y cooperación dentro de la Administración General del Estado. › Estrategia 2: mejorar las posibilidades de cooperación entre la Administración General del Estado y las Comunidades Autónomas. › Estrategia 3: desarrollar un programa conjunto entre todas las administraciones públicas, estatal, autonómica y local, que permita mejorar la cobertura en extensión e intensidad y la calidad de los servicios de protección social, así como su diversificación y personalización. -
Objetivo 2: impulsar mecanismos de cooperación y de participación con la sociedad civil. › Estrategia 1: impulsar la participación de la sociedad civil.
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Objetivo 3: desarrollar mecanismos eficaces de cooperación internacional a favor de las personas mayores. › Estrategia 1: desarrollar un programa conjunto de las administraciones públicas, a favor de las personas mayores emigrantes y de los retornados. › Estrategia 2: desarrollar un programa de atención a personas mayores extranjeras residentes en España.
Área III. Formación especializada: los profesionales de los servicios sociales y de los sanitarios ocupan un lugar fundamental en el desarrollo de este Plan. También las familias cuidadoras. Por este motivo se ha considerado prioritaria su formación para proporcionar calidad en la atención a los mayores. Área IV. Información e investigación: persigue lograr y ofrecer una información adecuada sobre las personas mayores, tanto a la sociedad en general como a las entidades públicas y privadas interesadas, así como impulsar la investigación gerontológica necesaria y e l intercambio de experiencias en el ámbito estatal e internacional.
Cada una de las líneas generales apuntadas se desarrolla en una serie de objetivos y medidas, señalándose las entidades responsables de su puesta en práctica. Los principios en los que se inspira el presente Plan son seis. Cinco de ellos atañen directamente a los destinatarios del Plan, las personas mayores, y
TEMA 4. Recursos sociosanitarios
uno que está más próximo a las estrategias del Plan, legitimando su propia razón de ser. Los principios son los siguientes: Dignidad. Independencia. Autorrealización. Participación. Cuidados asistenciales. Cooperación.
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Hospitales de día: atención diurna a pacientes que precisan programas muy especializados psicosociosanitarios, durante un tiempo determinado.
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4.2.
Recursos sociosanitarios
Los recursos sociosanitarios que es posible encontrar dentro del territorio español son los siguientes ( Tabla 11): Centros residenciales: proporcionan un nuevo hábitat a la persona mayor que no puede permanecer en el domicilio propio. Entre ellos se encuentran: Pisos tutelados: son pisos o apartamentos con las mínimas barreras arquitectónicas para el anciano, con servicios sanitarios y de hostelería dentro del propio edificio. Residencias para válidos: para ancianos autónomos que precisan ciertas intervenciones puntuales (alimentación, higiene, controles de salud). Residencias asistidas: atención de las necesidades básicas de los ancianos intentando mantener e, incluso, en algunos casos, recuperar en la medida de lo posible el mayor grado de capacidad funcional, autonomía y bienestar. Residencias mixtas: combinan áreas para válidos y para asistidos. Dependiendo de las comunidades autónomas, es posible hallar residencias o instituciones de estancias temporales (para descarga familiar) con periodos preestablecidos más o menos largos.
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Ayudas a domicilio: bajo este término es posible encontrar un amplio abanico de prestaciones: catering, higiene personal y/o del propio domicilio, cuidado personal, soporte emocional, compañía, etc. La teleasistencia domiciliaria es la conexión permanente del domicilio a una central de atención mediante línea telefónica y un sistema de informática y comunicaciones específico para el seguimiento personal de las necesidades del anciano.
Cabría mencionar otros recursos de iniciativa en determinadas comunidades autónomas, como las unidades específicas de atención a ancianos y/o pacientes crónicos, que precisan cuidados paliativos más o menos complejos.
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Centros convivenciales: promueven la integración dentro de la comunidad, llevando a cabo desde actividades puramente culturales e informativas, hasta de promoción, prevención y atención sociosanitaria. Entre ellos destacan: Hogares del pensionista: para ancianos válidos, y suelen contar con personal profesional (trabajador social, personal enfermero, podólogo) y con personal voluntario. Centros de día: están planteados como una estructura funcional diurna que hace posible que las personas mayores que necesitan una atención continuada y prolongada reciban una asistencia global en su ámbito habitual, mediante la conjugación de unas prestaciones especializadas y los cuidados informales propios del ámbito familiar.
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Hospitales geriátricos: Hospitales sociosanitarios: destinados a la atención a personas con grados de dependencia y/o tratamientos importantes que precisan atención continuada durante un periodo de tiempo más o menos determinado (semanas o años).
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CENTROS RESIDENCIALES
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Pisos tutelados Residencias para válidos Residencias asistidas Residencias mixtas
CENTROS CONVIVENCIONALES
· Hogar del pensionista · Centros de día
Se conocen las Unidades Funcionales Interdisciplinarias Sociosanitarias (UFISS), que son unidades de soporte interdisciplinar en los hospitales de agudos. Los Programas de Atención Domiciliaria (PADES) son aquéllos que, coordinados con Atención Primaria, sanitaria y social, podrán disponer de equipos interdisciplinarios especializados, llamados equipos de soporte.
Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia 4.3.
La Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia (LAAD), aprobada en diciembre de 2006, es una ley universal a la que tienen derecho todos los ciudadanos españoles que no pueden valerse por sí mismos, por encontrarse en situación de dependencia. Con esta ley nace el cuarto pilar del “estado de bienestar”, que configura el sistema de autonomía y atención a la dependencia, conocido como SAAD. A través de esta Ley se pretende alcanzar la autonomía personal de las personas dependientes y de sus cuidadores. Para ello, el Estado y las Comunidades Autónomas se han dotado de unos recursos y prestaciones a los que podrán acceder todas aquellas personas que cumplan los requisitos establecidos en la citada Ley. La atención a las personas en situación de dependencia y la promoción de su autonomía personal constituye uno de los principales retos de la política social de los países desarrollados. El reconocimiento de los derechos de las personas en situación de dependencia ha sido puesto de relieve por numerosos documentos y decisiones de organizaciones internacionales, como la Organización Mundial de la Salud, el Consejo de Europa y la Unión Europea. HOSPITALES GERIÁTRICOS
· Hospitales sociosanitarios · Hospitales de día
AYUDAS A DOMICILIO
· · · ·
Catering
Higiene personal Compañía Cuidado personal
Tabla 11. Recursos sociosanitarios
251
GR
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
La atención a este colectivo de población se convierte, pues, en un reto ineludible para los poderes públicos. El propio texto constitucional, en sus artículos 49 y 50, se refiere a la atención a personas con discapacidad y personas mayores y a un sistema de servicios sociales promovido por los poderes públicos para el bienestar de los ciudadanos.
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Servicios de teleasistencia. Servicio de ayuda a domicilio. Servicio de centro de día y de noche. Servicio de atención residencial.
Grados de dependencia (artículo 26) Esta ley se encuentra desarrollada en su totalidad en la sección de Bioética y legislación sanitaria de este mismo Manual, a la que se remite al lector
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para su estudio detallado.
4.3.1.
Resumen de la Ley
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Principios de la Ley •
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El carácter universal y público de las prestaciones. El acceso a las prestaciones en condiciones de igualdad y no discriminación. La participación de todas las administraciones públicas en el ejercicio de sus competencias.
Definiciones clave
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Grado I, de dependencia moderada: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias ABVD, al menos, una vez al día o tiene necesidades de apoyo intermitente o limitado para su autonomía personal.
Grado II, de dependencia severa: cuando la persona precisa ayuda para realizar varias ABVD dos o tres veces al día, pero no quiere apoyo permanente de un cuidador o tiene necesidades de apoyo extenso para su autonomía personal. Grado III, de gran dependencia: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias ABVD varias veces al día y, por su pérdida total de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, precisa el apoyo indispensable y continuo de otra persona o tiene necesidades de apoyo generalizado para su autonomía personal.
Cada uno de estos grados se clasificará a su vez en dos niveles, en función de la autonomía y atención y cuidado que requiere la persona.
El artículo 2.1 de la ley define autonomía como “la capacidad de controlar, afrontar y tomar, por propia iniciativa, decisiones personales acerca de cómo vivir de acuerdo con las normas y preferencias propias así como de desarrollar las actividades básicas de la vida diaria”.
Para la valoración de la dependencia (artículo 27), existe un único baremo en todo el Estado español, aprobado por el Gobierno mediante Real Decreto.
Financiación del sistema A efectos de la LAAD, dependencia es “el estado de carácter permanente en el que se encuentran las personas que, por razones derivadas de la edad, la enfermedad o la discapacidad, y ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, precisan de la atención de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar actividades básicas de la vida diaria o, en el caso de las personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental, de otros apoyos para su autonomía personal” (artículo 2.2).
La Administración General del Estado financiará el nivel mínimo de protección garantizado para cada uno de los beneficiarios (artículo 9).
Requisitos para ser beneficiarios del sistema (artículo 5)
Las Comunidades Autónomas aportarán cada año, al menos, una cantidad igual a la de la Administración General del Estado en su territorio (artículo 32).
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Ser español. Cualquier edad, pero con peculiaridades para los menores de tres años. Encontrarse en situación de dependencia en alguno de los grados establecidos por la LAAD. Residir en territorio español y haberlo hecho durante cinco años, de los cuales dos deberán ser inmediatamente anteriores a la fecha de presentación de la solicitud. Para los menores de cinco años, el periodo de residencia se exigirá a quien ejer za su guarda y custodia.
No obstante, se contempla la suscripción de convenios anuales o plurianuales con las comunidades autónomas al objeto de incrementar este nivel mínimo (artículo 10).
Los beneficiarios de las prestaciones de dependencia participarán en la financiación de las mismas (artículo 33).
Calendario de aplicación •
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Catálogo de servicios del sistema •
Está recogido en el artículo 15, y es el que se enumera a continuación: los servicios de prevención de las situaciones de dependencia y los de promoción de la autonomía personal:
252
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2007: personas valoradas con alto grado III de gran dependencia, niveles 2 y 1. 2008-2009: personas valoradas con grado II de dependencia severa, nivel 2. 2009-2010: personas valoradas con grado II de dependencia severa, nivel 1. 2011-2012: personas valoradas con grado I de dependencia moderada, nivel 2. 2013-2014: personas valoradas con Grado I de dependencia moderada, nivel 1.
05
5.1.
Características generales
TEMA
Las competencias de la profesión enfermera gerontogeriátrica dentro del proceso de cuidados vienen marcadas por un claro objetivo: proporcionar atención individualizada a la persona anciana y su entorno, estableciendo el modelo que mejor pueda guiar su práctica habitual dentro de la enfermería gerontológica.
Así pues, el profesional enfermero, el anciano, la familia y el equipo interdisciplinar deben concretar unos objetivos mutuos, unas prioridades y unas estrategias encaminadas a establecer las intervenciones terapéuticas, preventivas, recuperadoras y/o rehabilitadoras del anciano. El plan de cuidados se irá adaptando mediante revisiones periódicas a las necesidades y/o cambios que se produzcan en el sujeto, incluso después de su fallecimiento (atención en el duelo familiar).
5 Cuidados de enfermería
El personal enfermero ha de llevar a cabo las intervenciones derivadas de los diagnósticos de enfermería que estarán encaminadas a proporcionar los cuidados necesarios para recuperar las capacidades funcionales, prevenir las complicaciones y la incapacidad, en la medida de lo posible; y, en muchos casos, mantener las capacidades restantes del individuo durante el mayor tiempo posible, logrando así una muerte digna. Según diversos estudios acerca de la población anciana (en su mayoría institucionales) al respecto de las etiquetas diagnósticas, las más relevantes son las siguientes: Riesgo de lesión. Déficit de autocuidados: baño/higiene, vestirse/arreglarse/uso del aseo. Trastorno de la movilidad física. Deterioro de la memoria. Deterioro de la comunicación verbal. Riesgo de infección. Deterioro de la interacción social. Alteración de los procesos de pensamiento. Déficit de conocimientos. •
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Tal y como se ha comprobado de manera experimental, partiendo de la planificación de unos cuidados estandarizados adaptados a las características del entorno en que el personal enfermero se desenvuelve en su trabajo habitual, y concretándolo en cada uno de los diagnósticos obtenidos, se puede proporcionar una base científica al quehacer diario sin mermar la calidad de atención hacia el anciano. En la aplicación de los distintos cuidados, se evidencian diferentes formas de intervención por parte del personal de enfermería. Entre éstas, cabe distinguir: Refuerzo: el cuidador está a disposición del anciano. Sólo se le indica la acción a realizar en un determinado momento. Eso quiere decir que el anciano es autónomo. Soporte: el cuidador actúa con el anciano dando consejos y/u orientaciones y/o animando a que éste emprenda y ejecute él mismo una determinada acción. Ayuda: el cuidador contribuye parcialmente a la ejecución de una acción, al presentar el individuo una cierta limitación física y/o psíquica que le impide efectuar la acción por sí mismo. Suplencia: el cuidador efectúa por completo la acción de enfermería, al presentar el anciano una total incapacidad para esa acción. •
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La valoración geriátrica es de vital importancia, ya que significa un proceso diagnóstico multidimensional (médico, psicológico, social y funcional) e interdisciplinar, destinado a cuantificar las capacidades y los problemas del anciano, con la intención de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y su seguimiento a largo plazo. Dentro de la valoración geriátrica, aparte de la que se realiza de la salud física, mental y afectiva, es preciso tener presente la de la capacidad funcional. Es la más novedosa y es de gran utilidad. Según la OMS, la mejor manera de valorar la salud física del anciano es mediante la detección de alteraciones del estado funcional. Existen diversas escalas utilizadas para valorar las funciones físicas agrupadas en actividades de la vida diaria (AVD) básicas, AVD instrumentales y AVD avanzadas, como son el índice o test de Barthel, de Lawton, de valoración física de la Cruz Roja, Mini-Mental Test, diagrama de IRSA, índice
Preguntas EIR · · · · · · · ·
¿?
EIR 12-13, 145 EIR 11-12, 90; 92; 103 EIR 10-11, 76; 90 EIR 09-10, 103 EIR 08-09, 90 EIR 07-08, 54 EIR 06-07, 87 EIR 04-05, 70
253
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
de Katz, Geronte, etc. (véase el Apartado 5.4. Escalas de valoración del anciano). Así pues, con lo dicho hasta ahora es preciso tener en cuenta las características individuales del anciano, tanto las producidas por el propio proceso de envejecimiento como las causadas por las patologías adquiridas a lo largo de la vida, para poder desarrollar un plan de cuidados específico
para cada individuo. Este plan debe conjugar el mantenimiento de las capacidades restantes, la mejoría en la satisfacción de las necesidades básicas y en definitiva, el fomento de la obtención de la mejor calidad de vida posible, de la dignificación como persona. A continuación se exponen dos ejemplos del proceso de atención de enfermería ante dos patologías de gran prevalencia en la senectud.
Caso Clínico 1 La sra. Nieves, de 81 años, viuda y con una sola hija (casada y sin hijos), con la que convive, presenta como problemas de salud demencia (de probable etiología Alzheimer), gonartrosis y estreñimiento crónico. La hija acude al centro de día, informada por unas vecinas. De nuestro primer contacto con ella cabe destacar su importante ansiedad, agravada por el desconocimiento ante el plan de cuidados que requiere su madre para la satisfacción de las necesidades básicas. Para resolver el caso, se precisa una valoración inicial que incl uye: • Estado de salud y evolución de la demencia de la persona enfer ma. • Estado funcional: autonomía y dependencia. • Situación del grupo familiar: antecedentes y relación actual de los miembros, características de la vivienda, situación económica, etc. • Características concretas de la relación de cuidados: sentimiento de sobrecarga en el cuidado, actuación ante situaciones conflictivas (si las hay), conductas equivocadas que generan más sobrecarga. Para obtener algunos datos es preciso que nos remitamos a los servicios de Atención Primaria que atienden a la Sra. Nieves, que valoremos las características del domicilio, y que efectuemos las valoraciones geriátricas oportunas (escalas validadas: MEC, Barthel, Norton, escala social, etc.). Una vez conocidos estos datos se procede al establecimiento de los diagnósticos enfermeros pertinentes: • Deterioro de la memoria con potencial de lesión. • Décit de autocuidados. • Deterioro de la comunicación y potencial de desadaptación (agudizado por su inclusión en el centro de día). • Además, hay que considerar un afrontamiento familiar inecaz relacionado con ansiedad y con un déficit de conocimientos. Es necesario establecer un plan de intervención consensuado con el equipo interdisciplinar. Así pues, se decide una actuación en dos vertientes: • Atención al propio enfermo: servicios de ayuda a domicilio; centro de día: prevención y cuidados sanitarios, programa de estimulación, adecuación de AVD, readaptación, etc. • Atención al familiar: sesiones/talleres sobre la enfermedad (in formación, educación sanitaria, resolución de dudas/pregun-
254
tas, etc.), asesoramiento sobre los aspectos legales y acerca de los recursos sociales disponibles en la comunidad. Es fundamental ayudar a la familia a diseñar su propio sistema de cuidados, actual y futuro, en previsión de que la evolución del individuo y su enfermedad requieran nuevas estrategias de atención. La adecuada atención a personas que sufren demencias y sus cuidadores requiere de la existencia de una red de servicios que se adapte a las necesidades cambiantes del enfermo y de su familia, por lo que debe existir un sistema de coordinación adecuado. En este caso concreto, es el centro de día donde acude la sra. Nieves el que asume este rol de coordinación. A partir de este caso introductorio, estableceremos unas pautas ge nerales de intervención en uno de los problemas de salud más com plejo en personas mayores: la demencia. En líneas generales, debemos tener presente el proceso patológico, los estadios y deficiencias comúnmente observados en la persona, así como técnicas de comunicación, de cuidados simplificados en las AVD, enfoques respecto a espacio-ambiente, estrategias para el establecimiento de rutinas.
Tenemos que conocer los fundamentos del tratamiento: paliativo (agentes vasoactivos y potenciadores nootrópicos), específico (tacrina, donepecilo), sintomático y conductual (psicofármacos, neurolépticos, antibióticos, prevención/tratamiento de las ulceraciones), no farmacológico (musicoterapia, psicoestimulación). Otras pautas generales a considerar son: • Pautas generales de comportamiento cuidador-enfermo (riesgos ambientales de interrelación: ruidos, ansiedad, transformaciones bruscas). • Adecuación del espacio (el domicilio: dormitorio, baño, cocina, etc.). • Adecuación de las AVD: el criterio principal es seguir siempre una rutina, la máxima simplicidad y un orden secuenc ial en el momento del baño, del vestir, alimentación, sueño… • Planicación de actuaciones frente a situaciones difíciles o conic tivas: reacciones desmesuradas y agresivas, posibilidad de perderse, falta de cooperación, alucinaciones, repetición de las mismas cosas, sexualidad, etc. • Implicar a los cuidadores (formales e informales) en los programas de intervención.
TEMA 5. Cuidados de enfermería
Caso Clínico 2 La sra. Carmen, de 73 años, convive con dos de sus hijos, a los que ayuda en el pequeño negocio familiar como cocinera. Como antecedentes patológicos cabe destacar: HTA, anticoagulación por fibrilación auricular (FA), bronquitis crónica, poliartrosis con afectación especialmente destacada a nivel de rodillas (está en lista de espera para implantación de prótesis de rodilla), hipercolesterolemia y obesidad. La sra. Carmen sufre un accidente vascular cerebral (ACV) de rama silviana izquierda, que comporta secuelas importantes (hemi plejía derecha), por la que es ingresada en el hospital durante cuatro días, regresando posteriormente a su domicilio. La familia acude a su centro de Atención Primaria de referencia, donde aconsejan consulta con el centro de día de su barrio. Para resolver el caso, se precisa una valoración inicial, que incluye: • Valoración del grado de autonomía: dependencias físicas, recursos cognitivos y de relación social (familia y amigos/vecinos). • Valoración del comportamiento social: entrevista personal con la sra. Carmen, atendiendo a preferencias, análisis de sus relaciones sociales próximas y observación del comportamiento social en el centro (habilidades de comunicación, relación, recursos). Así pues, el plan de intervención se orienta a: • Mantenimiento y/o mejora, si es posible, de la salud y la capaci dad funcional de la sra. Carmen: servicio de rehabilitación, terapia ocupacional, con implicación en las AVD. • Optimización de las posibilidades para el desarrollo de los recur sos personales. Conocidos estos datos, los diagnósticos enfermeros detectados son los siguientes: • Décit de autocuidados (higiene, vestimenta, uso del WC, alimentación). • Trastorno de la comunicación. • Potencial de lesión (riesgo de aspiración, riesgo de deterioro de la integridad cutánea, riesgo de traumatismo, riesgo de síndrome de desuso). • Trastorno de la imagen corporal. • Deterioro de la interacción social. Además, hay que considerar aquellos diagnósticos relacionados con el usuario/anciano/paciente y la familia. A continuación estableceremos unas pautas generales de intervención ante un problema de salud bastante frecuente en personas ancianas: el ACV con secuelas. En muchos pacientes geriátricos, las enfermedades concomitantes (enf. cardiovasculares, etc.) limitan la intensidad de la rehabilitación; sin embargo, todos los pacientes deben evaluarse y tratarse de la forma más activa posible durante las primeras semanas después del ACV. Los principios básicos de rehabilitación en el anciano son: • Optimización en el tratamiento de las enfermedades subyacentes. • Prevención de las enfermedades secundarias y las complicaciones propias de la inmovilidad. • Tratamiento de las discapacidades primarias. • Potenciar la máxima autonomía funcional individual. • Atención global del individuo como ser biopsicosocial. • Establecimiento de estrategias interdisciplinares. Como se sabe, el anciano hemipléjico se ve sometido a una situación de mayor o menor inmovilidad, que puede llegar a ser muy prolon-
gada. Muchas son las dolencias que pueden provocar una situación de inmovilidad (musculoesqueléticas, neurológicas, cardiovasculares…); la rehabilitación en el anciano con un ACV debe llevarse a cabo siguiendo unas pautas generales: • En la fase aguda: estableciendo los cambios posturales pertinentes cada 2 h, recolocación de las articulaciones a fin de evitar contracturas, posicionamiento para evitar broncoaspiraciones, ejercicios activos/pasivos. • En la fase tardía: debe desarrollarse un adiestramiento perceptivo, un programa de ejercicios de reeducación muscular, actividades funcionales para el lado afectado, adiestramiento para la deambulación, las AVD y las transferencias. Es importante recordar que, colocando al anciano en posición adecuada y moviéndolo adecuadamente, se evitará: un aumento indebido de la espasticidad, contracturas, la rigidez y deformidad articular, el hombro doloroso y síndrome hombro-mano, retracción de la cintura escapular y pélvica, rechazo del lado afecto. Así pues, resumiendo, las intervenciones enfermeras respecto a un anciano que ha sufrido un ACV son: 1. Administrar la medicación, según prescripción facultativa. 2. Mantener al paciente anciano correctamente alineado (Figura 22). 3. Movilizar al paciente para levantarle, sentarle o girarle. 4. Utilizar el brazo sano del paciente cuando sea necesario realizar extracciones sanguíneas o canalizaciones. 5. Valorar la presencia de edema en el brazo afectado. Adoptar las medidas adecuadas para evitar el edema (p. ej. elevaciones). 6. Evaluar la capacidad del paciente para las actividades de la vida diaria (comer, vestirse, lavarse, etc.). 7. Intentar que el paciente realice por sí mismo el mayor número posible de tareas de autocuidado. 8. Valorar la capacidad del paciente para masticar y tragar antes de facilitarle alimentos. Si se atraganta, será necesario estudiar alternativas a la alimentación oral (nutrición enteral, sonda nasogástrica, etc.) de acuerdo con el resto del equipo. 9. Hacer que el paciente coma siempre sentado y no acostarle hasta una hora después de comer. 10. Tener dispuesto el equipo de aspiración, por si se producen com plicaciones. 11. Proporcionar las medidas preventivas de las úlceras por presión, entre otras el uso de productos neutros para su higiene corporal. 12. Vigilar la temperatura, para identificar precozmente infecciones o trastornos de la termorregulación. 13. Valorar la dinámica respiratoria del paciente, ruidos anormales en la auscultación, aspecto de las secreciones, etc. Proporcionar las medidas adecuadas para prevenir neumonías y tromboembolismo pulmonar (TEP): fisioterapia respiratoria, cambios posturales, ejercicios con miembros inferiores, etc. 14. Si existen problemas para la comunicación verbal, deberemos mantener el contacto visual, hablándole lentamente y haciéndole preguntas que requieran respuestas cortas, con reconocimiento de su frustración, y mostrarle honestamente nuestras limitaciones acerca de la capacidad de comprensión que de él tenemos. Debemos hablarle con un volumen de voz de bajo a normal y darle tiempo para responder, haciendo silencios y tocándolo si la comunicación verbal falla; utilizar el “panel de comunicación individualizado”.
255
GR
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
Caso Clínico 2 15. Procurar los cuidados oftalmológicos necesarios. Eliminar secreciones lacrimales con una torunda de algodón humedecido. 16. Valorar el estado de hidratación y controlar el balance hidroelectrolítico. 17. Mantener una buena higiene bucal tras cada comida. 18. Controlar la incontinencia urinaria y/o fecal con las medidas oportunas (protocolo de eliminación, dispositivos frente a la incontinencia, maniobras específicas, etc.). Evitar, en la medida de lo posible, el sondaje vesical.
Figura 22. Terapéutica postural del paciente con accidente cerebrovascular
256
19. Se debe involucrar a los familiares o cuidadores, invitándoles a participar en el cuidado del anciano. 20. Colaboración del fisioterapeuta en la cinesiterapia y las medidas posturales para prevenir el síndrome hombro-mano. 21. Valorar los signos y síntomas que ayuden al pronóstico funcional. 22. Aportar todo el apoyo psicológico que precise para poder superar esta etapa de duelo ante la pérdida de funciones y la aparición de limitaciones físicas y psíquicas. Ayudarle a superar la dificultad para asumir su nuevo rol, para realizarse, para recrearse (actividades de estimulación), para superar el sentimiento de impotencia.
TEMA 5. Cuidados de enfermería
Cuidados al final de la vida. Actitud ante la muerte 5.2.
La muerte es el final de la vida, y ocurre más en la ancianidad que en otras etapas de la vida humana. Por ello, es necesario intentar proporcionar un cuidado adecuado a las personas mayores al final de sus vidas. Las cuestiones fundamentales en el cuidado durante este periodo para los ancianos incluyen: bienestar, comunicación, apoyo social, cuidados éticos, cuidados paliativos y de apoyo, cuidados para el personal responsable y cuestiones culturales y espirituales. La mejora de la atención de enfermos en fase avanzada y terminal es uno de los retos que tiene planteados la sanidad española. Las medidas para llevarlo a cabo deben incluir las siguientes: Implementación de recursos específicos. Mejora de la atención en los recursos ya existentes (Atención Primaria, hospitales generales y centros de larga estancia). Formación de profesionales. Educación de la sociedad y su participación a través del voluntariado. •
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En la situación de enfermedad terminal concurren una serie de características que son importantes no sólo para definirla, sino también para establecer adecuadamente la terapéutica. Los elementos fundamentales son: Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos múltiples, multifactoriales y cambiantes. Gran impacto emocional en el paciente, la familia y el equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte. Pronóstico de vida inferior a seis meses (EIR 10-11, 76). •
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Respetar las necesidades del anciano para su control y su autonomía. Esclarecer los temores y las ansiedades de los ancianos que están cercanos a la muerte.
Según la SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos), los objetivos terapéuticos en la etapa final de la enfermedad terminal son fundamentalmente emplear cada vez menos medios técnicos para el control sintomático del paciente, y prestar más apoyo a la familia. Entre algunas de las muchas indicaciones que se deben realizar, cabe destacar las que se citan a continuación: Establecer una serie de atenciones o cuidados generales que incluirán instrucciones de cómo atender al paciente encamado. Es de gran interés conocer la posición más confortable para el enfermo (decúbito lateral con piernas flexionadas), ya que disminuye la respiración estertorosa y facilita los cuidados de la piel y la aplicación, en su caso, de medicación por vía rectal, y los cuidados de la incontinencia vesical, teniendo en cuenta que en enfermos débiles pero conscientes puede provocar angustia por su significado, tolerando mejor el sondaje. Reforzar el hecho de que la falta de ingesta es una consecuencia y no una causa de la situación, así como que con unos cuidados de boca adecuados no hay sensación de sed y que con la aplicación de medidas más agresivas (sonda nasogástrica, sueros) no mejorará la situación (EIR 07-08, 54). Adecuar el tratamiento farmacológico, prescindiendo de aquellos fármacos que no tengan una utilidad inmediata en esta situación y acondicionando la vía de administración que seguirá siendo oral mientras sea posible, disponiendo de vías alternativas de f ácil uso como la subcutánea o la rectal. En este sentido, en la mayoría de casos se utiliza la vía oral hasta pocos días u horas antes de la muerte. •
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Esta situación compleja produce una gran demanda de atención y de soporte, a los que se d ebe responder adecuadamente. La calidad de vida y el confort de los pacientes antes de su muerte pueden ser mejoradas considerablemente mediante la aplicación de los conocimientos actuales de los cuidados paliativos, cuyos instrumentos básicos son: Control de síntomas: saber reconocer, evaluar y tratar ade cuadamente los numerosos síntomas que aparecen y que inciden directamente sobre el bienestar de los pacientes. Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, familia y equipo terapéutico: estableciendo una relación franca y honesta. Cambios en la organización: que permitan el trabajo interdisciplinar y una adaptación flexible a los objetivos cambiantes de los enfermos. Equipo interdisciplinar: ya que es muy difícil plantear los cuidados paliativos sin un trabajo en equipo que disponga de espacios y tiempos específicos para ello, con formación específica y apoyo adicional.
La valoración integral es una etapa fundamental dentro del proceso asistencial de los pacientes en fase terminal. El objetivo final de esta valoración por parte del equipo multidisciplinar es establecer un plan de actuación personalizado al individuo y a su situación única y diferenciada. Existen sistemas de valoración del paciente terminal universales, como son el índice de Karnosfsky (Tabla 12) y los criterios de ECOG (Tabla 13).
CLASE FUNCIONAL
100
Normal: sin síntomas ni signos de enfermedad
90
Capaz de desarrollar una actividad normal: signos y síntomas menores
80
La actividad normal supone un esfuerzo: signos y síntomas de la enfermedad
70
Autónomo para cuidar de sí mismo; incapaz de realizar una actividad normal o un trabajo activo
60
Necesita asistencia ocasional, pero es capaz de cuidar de la mayoría de sus necesidades
50
Necesita una asistencia importante y atención médica frecuente
40
Incapacitado: necesita cuidados y asistencia especial
30
Muy incapacitado: indicado el ingreso hospitalario aunque la muerte no es inminente
20
Muy grave: es necesario el ingreso. Es necesario un tratamiento activo de sostén
10
Moribundo, proceso mortal que progresa con rapidez
0
Muerte
•
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•
•
Las estrategias para asegurar que el bienestar psicológico en la última etapa de la vida esté asegurado incluyen: Conseguir un uso correcto de los fármacos y de las estrategias que se emplean para el tratamiento de las enfermedades y de los síntomas (EIR 08-09, 90). Proporcionar un adecuado tratamiento paliativo del dolor, aunque tenga como consecuencia el acortamiento de la supervivencia. •
CAPACIDAD FUNCIONAL DEL PACIENTE
•
Tabla 12. Índice de actividad de Karnofsky
257
GR
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
ECOG
VALORACIÓN
0
Activo. Misma actividad que un mes antes del diagnóstico
I
Sintomático, ambulatorio. Cierta restricción de las actividades pero capaz de llevar a cabo un trabajo de naturaleza sedentaria
II
Sintomático. Permanece en cama o sentado < 50% del tiempo de vigilia
III
Sintomático. Permanece en cama o sentado > 50% del tiempo de vigilia
IV
Postrado en la cama el 100% del tiempo
V
Fallecido
Tabla 13. Criterios de ECOG
5.3.
Valoración geriátrica global
La valoración geriátrica global (VGG) es un instrumento diagnóstico-tera péutico consistente en la valoración de los problemas biológicos, mentales, funcionales y sociales de las personas mayores, para conseguir un plan adecuado de tratamiento con la mejor utilización de los recursos. La VGG, junto con la atención continuada y el trabajo en equipo multidisciplinar, forman el trípode sobre el que se sostiene la atención geriátrica en los ancianos frágiles. Sus objetivos son los siguientes (EIR 11-12, 90): Proporcionar las bases para programas asistenciales interdisciplinares. Hallar y estudiar problemas psicosociales y de salud no diagnosticados previamente. Estratificar el riesgo de futura morbilidad. Desarrollar medidas preventivas apropiadas y crear programas terapéuticos para evitar la incapacidad y fomentar la independencia (EIR 11-12, 103). Reducir el uso innecesario de recursos asistenciales (EIR 12-13, 145). Aumentar los años de vida activa y agradable. •
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5.3.2.
Valoración funcional
Consiste en examinar la habilidad funcional del anciano para vivir independientemente en su ambiente, valorando las dependencias de las ac tividades de la vida diaria, básicas e instrumentales. 1. Actividades básicas de la vida diaria (ABVD): Índice de Katz: por su fácil manejo y el escaso tiempo para su realización se utiliza con mucha frecuencia, ya que constituye una de las primeras escalas de evaluación de las ABVD. Se emplea principalmente como método indirecto de evaluación mediante la entrevista, valorando la capacidad habitual de la persona anciana en la ejecución de dichas actividades (EIR 09-10, 103; EIR 06-07, 87). Índice de Barthel: mide la capacidad de la persona para la realización de diez ABVD, obteniéndose una estimación cuantitativa del grado de dependencia. Escala de incapacidad física de la Cruz Roja: clasifica al paciente en seis grados, desde independiente (igual a 0) hasta dependiente total (igual a 5), que correspondería al paciente encamado, evaluando de forma especial la movilidad y el control de esfínteres y, de manera más genérica, la capacidad para el autocuidado. 2. Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): Escala del Philadelphia Geriatric Center, de Lawton y Brody.
5.3.3.
Valoración cognitiva
Existen una serie de enfermedades crónicas no neurológicas que predisponen a presentar deficiencias cognoscitivas en la población anciana, como por ejemplo: HTA, enfermedades cardiovasculares, EPOC, entre otras. Escala Mini-Mental State Examination (Mini-Mental Test) de Folstein o Mini-examen cognoscitivo de Lobo. Escala mental de Pfeiffer. Escala de incapacidad psíquica de la Cruz Roja. •
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La VGG permite encontrar la mayoría de los problemas de salud, funcionales, mentales y sociales en un individuo dado, y como consecuencia, deja iniciar una serie de medidas terapéuticas globales, para tratar dichos problemas. La eficacia de la valoración geriátrica utilizada por los servicios geriátricos está contrastada en la disminución de la mortalidad, de los ingresos hospitalarios, de la institución definitiva y de la mejora de la situación funcional. La VGG se basa en la realización de una valoración profunda de las siguientes áreas: Biológica o biomédica. Funcional. Mental. Psicoafectiva. Sociofamiliar
5.3.4.
Valoración psicoafectiva
Es importante realizar una identificación precoz de aquellos ancianos que están especialmente predispuestos a presentar trastornos afectivos, ya que esto influye negativamente en su capacidad funcional. Escala de depresión geriátrica o Geriatric Depression Scale (GSD), de Brink y Yesavage (EIR 10-11, 90). •
5.3.5.
Valoración sociofamiliar
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5.3.1.
Valoración biológica o biomédica
Los datos biomédicos se recogen a partir de la historia clínica general y de la exploración física, pero es deseable disponer de un modelo protocolizado que evite omisiones importantes. Debe incluir los diagnósticos actuales y pasados, sobre todo los procesos crónicos, indicando su duración y su posible impacto sobre la capacidad funcional, los datos nutricionales, así como una completa historia farmacológica.
258
La evaluación de la situación social es fundamental, no sólo para decidir la futura ubicación física del paciente y la necesidad de cuidados institucionales, sino también porque condiciona buena parte de las decisiones terapéuticas. No es frecuente el uso de escalas específicas (EIR 11-12, 92). Las preguntas directas (como "¿tiene alguien a quien acudir en caso de necesidad?") pueden proporcionar evidencias iniciales a los problemas, si bien, en el interrogatorio, algunos aspectos resultan de especial interés para el cuidado del anciano. Entre ellos, destacan los recursos materiales de que dispone (dinero, vivienda, condiciones de ésta), las relaciones familiares (existencia de cuidador principal), las actividades sociales que el sujeto frecuenta y la ayuda externa (privada o subvencionada) que recibe. Será importante también analizar la carga que impone el cuidado del anciano sobre el núcleo familiar.
TEMA 5. Cuidados de enfermería
5.4.
Escalas de valoración del anciano ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA
Índice de Katz de AVD (Katz et al., 1963). Índice de independencia en actividades de la vida diaria El índice de independencia en actividades de la vida diaria está basado en una evaluación de la independencia funcional de los/las ancianos/as en el baño, vestido, ir al ser vicio, traslado, continencia y alimentación. En esta página se muestran definiciones específicas de la dependencia e independencia funcional A. Independencia en alimentación, continencia, traslado, ir al servicio, vestido y baño B. Independencia en todas excepto en una de estas actividades C. Independencia en todas excepto baño y otra actividad D. Independencia en todas excepto baño, vestido y otra actividad E. Independencia en todas excepto baño, vestido, ir al servicio y otra actividad F. Independencia en todas excepto baño, vestido, ir al servicio, traslado y otra actividad G. Dependencia en las seis actividades Otras. Dependencia en al menos dos actividades pero no clasificables, como C, D, E, o F Independencia significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa excepto en los casos que se especifican más abajo. Se basa en su estado actual y no en su capacidad. Un/a anciano/a que rehúsa ejecutar una actividad se considera que no la ejecuta aunque sea capaz Baño (ducha o baño):
· Independencia: se le ayuda únicamente en algunas zonas (espalda) o se baña él mismo entero · Dependencia: ayuda en el baño para más de una parte del cuerpo. Ayuda para entrar o salir de la bañera o no se baña por sí solo Vestido:
· Independencia: coger la ropa del armario y cajones, ponerse la ropa, incluida la ropa exterior. Se excluye atarse los zapatos · Dependencia: no se viste solo o queda parcialmente desvestido Ir al servicio:
· Independencia: llega hasta el servicio, se sienta y levanta del aseo. Arregla sus ropas. Puede manejar su propio orinal, aunque sólo por la noche, que vacía por la mañana. Puede o no utilizar apoyo mecánico · Dependencia: utiliza orinal o cuñas, recibe ayuda para llegar o utilzar el servicio Traslado:
· Independencia: sale o entra de la cama y se mueve de la silla por sí solo, aunque use apoyo mecánico · Dependencia: ayuda para moverse de la cama o silla. No realiza desplazamientos Continencia:
· Independencia: control vientre y vejiga · Dependencia: parcial o total incontinencia de vejiga o vientre. Control total o parcial por enemas, catéteres o uso regulado de orinales Alimentación:
· Independencia: lleva la comida del plato o similares a la boca (cortar la carne y preparación de alimentos, como, por ejemplo, untar el pan, se excluyen de la evaluación) · Dependencia: ayuda en la comida o se le alimenta por tubos ESCALA DE INCAPACIDAD FÍSICA DE CRUZ ROJA �GRADOS�
0 1 2 3 4
Totalmente normal Realiza las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad Alguna dificultad para realizar los actos de la vida diaria. Deambula con la ayuda de un bastón o similar Grave dificultad para los actos de la vida diaria. Deambula con dificultad ayudado por una persona. Incontinencia ocasional Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria. Deambula con extrema dificultad ayudado por dos personas. Incontinente habitual 5 Inmovilizado en cama o sillón. Dependiente total. Necesita cuidados continuos de enfermería ESCALA DE BARTHEL Alimentación:
· 10 Independiente. Capaz de usar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable · 5 Ayuda. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, etc. · 0 Dependiente Baño:
· 5 Independiente. Se lava completo en ducha o baño, o se aplica la esponja por todo el cuerpo. Entra y sale del baño. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente · 0 Dependiente Vestido:
· 10 Independiente. Se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos. Se pone braguero o corsé, si es preciso · 5 Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza en un tiempo razonable · 0 Dependiente
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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
ESCALA DE BARTHEL �CONTINUACIÓN� Aseo personal:
· 5 Independiente. Se lava la cara, las manos, los dientes. Se afeita y maneja el enchufe, si usa máquina eléctrica · 0 Dependiente Deposición:
· 10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita enemas o supositorios, se arregla por sí solo · 5 Incontinente ocasional. Presenta episodios ocasionales de incontinencia o necesita ayuda para usar enemas o supositorios · 0 Incontinente Micción:
· 10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, atiende a su cuidado solo · 5 Incontinente ocasional. Presenta episodios ocasionales. Necesita ayuda en el uso de sonda o colector · 0 Incontiente Uso del retrete:
· 10 Independiente. Usa el retrete, bacinilla o cuña. Se sienta y se levanta sin ayuda (aunque use barras de apoyo). Se limpia y se quita y se pone la ropa sin ayuda · 5 Ayuda. Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse, o ponerse o quitarse la ropa · 0 Dependiente Traslado sillón-cama:
· · · ·
15 10 5 0
Independiente. No necesita ninguna ayuda. Si usa silla de ruedas lo hace independientemente Mínima ayuda. Necesita una mínima ayuda o supervisión Gran ayuda. Es capaz de sentarse, pero necesita mucha asistencia para el traslado Dependiente
Deambulación:
· · · ·
15 10 5 0
Independiente. Puede caminar independientemente al menos 50 m, aunque se ayude de un bastón, muletas, prótesis o andador sin ruedas Ayuda. Puede caminar al menos 50 m, pero necesita ayuda o supervisión Independiente en silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas, al menos 50 m Dependiente
Escalones:
· 10 Independiente. Es capaz de subir o bajar escaleras sin ayuda o supervisión, aunque use instrumentos de ayuda como muletas o bastones o se apoye en la barandilla · 5 Ayuda. Necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras · 0 Dependiente
El índice de Barthel es una escala también muy utilizada para medir la dependencia en actividades de la vida diaria. Tiene en cuenta la alimentación, el baño, el vestido, el aseo personal, la deposición, la micción, el uso del retrete, el traslado sillón-cama, la deambulación y los escalones, y estas actividades las puntúa como 0, 5, 10 o 15, teniendo en cuenta la
dependencia/independencia de la persona y la necesidad o no de ayuda para realizarlas. Las puntuaciones inferiores a 20 significan dependencia total; las comprendidas entre 20 y 35, dependencia severa; las que se hallan entre 40 y 55, dependencia moderada; las iguales o mayores de 60, dependencia ligera; y el 100, la autonomía.
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA
Índice para las actividades instrumentales de la vida diaria (Philadelphia Geriatric Center, Lawton y Brody, 1969) A. Capacidad para usar el teléfono:
1. 2. 3. 4.
Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc. … ...............................................................................................................................................................................1 Marca unos cuantos números bien conocidos...................................................................................................................................................................................................................................1 Contesta el teléfono pero no marca ....................................................................................................................................................................................................................................................... 1 No usa el teléfono en absoluto ................................................................................................................................................................................................................................................................ 0
B. Ir de compra:
1. 2. 3. 4.
Realiza todas las compras necesarias con independencia............................................................................................................................................................................................................. 1 Compra con independencia cosas pequeñas.....................................................................................................................................................................................................................................0 Necesita compañía para realizar cualquier compra.......................................................................................................................................................................................................................... 0 Completamente incapaz de ir de compras.......................................................................................................................................................................................................................................... 0
C. Preparación de la comida:
1. 2. 3. 4.
Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia.......................................................................................................................................................................................... 1 Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes ....................................................................................................................................................................................................... 0 Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuada .............................................................................................................................................0 Necesita que se le prepare y sirva la comida...................................................................................................................................................................................................................................... 0
D. Cuidar la casa:
1. 2. 3. 4. 5.
Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros, ayuda doméstica) ..............................................................................................................................................1 Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas ........................................................................................................................................................................... 1 Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable........................................................................................................................................... 1 Necesita ayuda con todas las tareas de la casa .................................................................................................................................................................................................................................. 0 No participa en ninguna tarea doméstica............................................................................................................................................................................................................................................0
260
TEMA 5. Cuidados de enfermería
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA �CONTINUACIÓN�
Índice para las actividades instrumentales de la vida diaria (Philadelphia Geriatric Center, Lawton y Brody, 1969) E. Lavado de ropa:
1. Realiza completamente el lavado de ropa personal ........................................................................................................................................................................................................................ 1 2. Lava ropas pequeñas, aclara medias, etc.............................................................................................................................................................................................................................................. 1 3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado ................................................................................................................................................................................................................................... 0 F. Medio de transporte:
1. 2. 3. 4. 5.
Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche..................................................................................................................................................................... 1 Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes públicos.............................................................................................................................................1 Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona.......................................................................................................................................................................................................... 1 Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros ...........................................................................................................................................................................................................................0 No viaja en absoluto..................................................................................................................................................................................................................................................................................... 0
G. Responsabilidad sobre la medicación:
1. Es responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las horas correctas ..................................................................................................................................................1 2. Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación a dosis separadas .......................................................................................................................................... 0 3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación ......................................................................................................................................................................................................... 0 H. Capacidad de utilizar el dinero:
1. Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuestos, rellena cheques, paga recibos y facturas, va al banco), recoge y conoce sus ingresos ................................................................................................................................................................................................... 1 2. Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc. .................................................................................................................................................1 3. Incapaz de manejar dinero ........................................................................................................................................................................................................................................................................0 Puntuación (de un máximo de 8) .................................................................................................................................................................................................................................................................. (0-5 para hombres/0-8 para mujeres) VALORACIÓN COGNITIVA
Mini examen cognoscitivo de Lobo o Mini Mental Test Nombre y apellidos: ................................................................................................... Edad: ......................... Ocupación: ...................................................................................................................... Estudios:................................................... Examinado por: .............................................................................................................................................................................................................................. Orientación
Puntos
Dígame el día: ............. Fecha:.....................Mes: ........................Estación: ...............Año: .....................................................................................................................................................................(5) Dígame dónde estamos: ................................................................................................ Planta/Piso: ............................................................................................................................................................ Ciudad: .............................................................Provincia: ................................................Nación: ............................................................................................................................................................... (5) Fijación:
Repita estas tres palabras: peseta-caballo-manzana (repítalas hasta que las aprenda)........................................................................................................................................................(3) Concentración y cálculo:
Si tiene 30 € y me va dando de 3 en 3, ¿cuántos le van quedando?............................................................................................................................................................................................. (5) Repita estos números: 5-9-2 (hasta que los aprenda). Ahora hacia atrás ................................................................................................................................................................................... (3) Memoria:
¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes?............................................................................................................................................................................................................................ (3) Lenguaje y construcción:
Mostrar un bolígrafo. ¿Qué es esto?, repítalo con el reloj.................................................................................................................................................................................................................(2) Repita esta frase: "En un trigal habia cinco perros"............................................................................................................................................................................................................................. (1) Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad? ¿Qué son el rojo y el verde? ¿Qué son un perro y un gato?.................................................................................................................. (2) Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo encima de la mesa . ..............................................................................................................................................(3) Lea esto y haga lo que dice, CIERRE LOS OJOS .................................................................................................................................................................................................................................... (1) Escriba una frase ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................(1) "Copie este dibujo"
................................................................................................................................................................................................................................................................... (1)
PUNTUACIÓN TOTAL (máximo 35)
………….
Nivel de consciencia (alerta, obnuvilación, estupor, coma)
………….
261
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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
El Mini-Mental Test tiene una valoración máxima de 35 puntos. La obtención de 24 o menos puntos en el individuo con más de ocho años de escolarización, puede considerarse como evidencia de fallo cognitivo.
Tiene más utilidad para detección/apoyo al diagnóstico de la depresión que para el control evolutivo o de severidad. Marcar la cifra de la columna izquierda si la respuesta es SÍ o la de la derecha si es NO. Contabilizar los 1 para saber el TOTAL. Comentar al paciente que la respuesta no debe ser muy meditada.
CUESTIONARIO DE PFEIFFER �1975�
Puntos ¿Qué día es hoy (mes/día/año)?
1
¿Qué día de la semana es hoy?
1
¿Dónde estamos ahora (lugar o edificio)?
1
¿Cuál es su número de teléfono o cuál es su dirección (si no tiene teléfono)?
1
¿Cuántos años tiene?
1
¿En qué día, mes y año nació?
1
¿Cómo se llama el rey de España?
1
¿Quién mandaba antes del rey actual?
1
¿Cómo se llamaba o se l lama su madre?
1
¿Si a 20 le restamos 3, quedan? ¿Y si le restamos 3?
1
Fecha
Puntos
Fecha
Total de aciertos Total de errores Puntuación normal
0-2 errores
Deterioro cognitivo leve
3-4 errores
Deterioro cognitivo moderado
5-7 errores
Deterioro cognitivo importante
8-10 errores
VALORACIÓN AFECTIVA
SÍ
NO
1. ¿Está satisfecho/a con su vida?
0
1
2. ¿Ha abandonado muchas de sus a ctividades e intereses?
1
0
3. ¿Nota que su vida está vacía?
1
0
4. ¿Se encuentra a menudo aburrido?
1
0
5. ¿La mayor parte del tiempo está de buen humor?
0
1
6. ¿Tiene miedo de que le pase algo malo?
1
0
7. ¿Se siente feliz l a mayor parte del tiempo?
0
1
8. ¿Se siente a menudo abandonado/a?
1
0
9. ¿Prefiere quedarse en casa en lugar de salir y hacer cosas?
1
0
10. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la gente?
1
0
11. ¿Cree que vivir es maravilloso?
0
1
12. ¿Le es difícil poner en marcha proyectos nuevos?
1
0
13. ¿Se encuentra lleno de energía?
0
1
14. ¿Cree que su situación es desesperada?
1
0
15. ¿Cree que los otros están mejor que usted?
1
0
Total RESULTADOS
262
Normal
0-5
Probable depresión
6-9
Depresión establecida
>9
TEMA 5. Cuidados de enfermería
Geronte fue diseñado por Robert Leroux en 1991. Geronte sintetiza el conjunto de dificultades que haya sido valoradas. Aparecen gráficamente, desde los niveles de deterioro cognitivo, hasta las AVD (actividades de la vida diaria) que la persona hace sola, con ayuda, o no es capaz de realizar, pasando por las discapacidades de tipo sensorial o por las dificultades de integración social. Geronte representa una figura humana con sombrero. En ella, se observan a simple vista los parámetros siguientes (Figura 23): Sobre el sombrero, 3 para capacidades mentales. Sobre la cara, 4 para las funciones sensoriales. Sobre el cuerpo, 9 para las actividades corporales. Sobre el brazo derecho, 4 para las actividades domésticas. Sobre el brazo izquierdo, 4 para las actividades sociales externas. Sobre las piernas, 4 para las actividades motrices. •
•
•
•
•
•
Figura 23. Representación gráfica del Geronte con los ítems
La utilización habitual es que cada uno de los 28 ítems en que se divide Geronte debe aparecer en alguna de estas tres alternativas: en blanco, sombreada o con fondo negro. Cuando el fondo aparece blanco, quiere decir que no existe discapacidad en ese parámetro concreto; si la casilla
aparece sombreada, significa que la persona necesita ayuda o estimulación para la realización de las actividades relacionadas con la función que representa; finalmente, si el fondo de la casilla está negro, manifiesta que la persona presenta una dependencia total en esa función(EIR 04-05, 70).
263
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