Manual CTO de
Enfermería
Dietética Autoras Marianela Bayón Cabeza M.ª Ángeles Paredes Sierra
Revisión técnica Saturnino Mezcua Navarro
ÍNDI NDIC CE DIETÉTIC A
TEMA 1. NUTRIENTES 1.1. 1.2. 1.3.
Metabolismo Requerimientos energéticos Tipos de nutrientes
TEMA 2. LOS ALIMENTOS 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7.
Grupo de lácteos Grupo de carnes, pescados y huevo Grupo de cereales, tubérculos y legumbres Grupo de frutas y verduras Grupo de grasas Grupo misceláneo Los nuevos alimentos
TEMA 3. ALIMENTACIÓN EQUILIBRADA 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7.
Equilibrio alimentario La dieta mediterránea Alimentación durante el embarazo y la lactancia Alimentación del lactante y de la primera infancia Alimentación de los escolares y adolescentes Alimentación y menopausia Alimentación y envejecimiento
TEMA 4. FORMAS AL ALTERNATIV TERNATIVAS AS DE ALIMENTACIÓN 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6.
Alimentación vegetariana estricta Alimentación lactovegetariana Alimentación ovolactoveg ovolactovegetariana etariana Alimentación macrobiótica Alimentación higienista Alimentos y cultivos ecológicos
05 05 06 07
15 15 17 18 19 20 21 21
22 22 23 23 24 26 26 27
28 28 28 29 29 29 29
TEMA 5. ALIMENTACIÓN Y DEPORTE
29
TEMA 6. HIGIENE ALIMENTARIA Y SALUD PÚBLICA
30
6.1. 6.2. 6.3.
La cadena alimentaria Contaminantes químicos de los alimentos Contaminantes microbiológic microbiológicos os de los alimentos
TEMA 7. VAL VALORACIÓN ORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5.
Valoración subjetiva global Valoración Historia alimentaria Medidas antropométricas Parámetros Parámetr os bioquímicos Parámetros Parámetr os inmunitarios
TEMA 8. DIETOTERAPIA. DIETAS TERAPÉUTICAS
30 30 30
33 33 33 33 35 36
36
DIETÉTIC A TEMA 9. DIETAS CONTROLADAS EN SODIO 9.1. 9.2. 9.3. 9.4.
Recomendaciones en el aporte de sodio Indicaciones Contraindicaciones Alimentos desaconsejados por su alto contenido en sodio
37 37 37 37 38
TEMA 10. DIETA EN LA INSUFICIENCI INSUFICIENCIA A RENAL
38
10.1. Dieta en la insu�ciencia renal avanzada 10.2. Dieta en el síndrome nefrótico 10.3. Dieta en el transplantado renal
38 39 39
TEMA 11. DIETA EN LAS LITIASIS DE LAS VÍAS URINARIAS
39
TEMA 12. DIETA EN LA HIPERURICEMI HIPERURICEMIA A Y EN LA GOT GOTA A
40
TEMA 13. OBESIDAD
40
13.1. Cuidados de enfermería en la obesidad
TEMA 14. TRASTORNOS DEL COMPORT COMPORTAMIENTO AMIENTO ALIMENTARIO 14.1. Anorexia nerviosa (AN) 14.2. Bulimia nerviosa
TEMA 15. DIETA EN LAS DISLIPEMIAS 15.1. Dislipemias 15.2. Hipercolesterolemias 15.3. Hipertrigliceridemia
TEMA 16. DIETA EN LA DIABETES MELLITUS 16.1. Diagnóstico y clasi�cación de la diabetes 16.2. Cuidados de enfermería. Manejo dietético
41
42 42 43
43 43 44 46
46 46 47
TEMA 17. RECOMENDACIONES 17. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS EN LAS ENFERMEDADES DEL AP APARAT ARATO O DIGESTIVO. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 48 17.1. Procesos patológicos de la cavidad bucal y la faringe 17.2. Estenosis esofágica 17.3. Úlcera gastroduodenal 17.4. Gastritis 17.5. Enfermedad por re�ujo gastroesofágico 17.6. Enfermedades de la vesícula y de las vías biliares 17.7. Pancreatitis crónica 17.8. Hepatitis agudas 17.9. Hepatopatía crónica 17.10. Alteraciones del ritmo intestinal 17.11. Enfermedades 17.11. Enfermedades intestinales
48 48 48 49 49 49 49 50 50 50 51
E C I D N Í
ÍNDIC E DIETÉTIC A
TEMA 18. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES TRAS LA CIRUGÍA. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
52
18.1. Preoperatorio 18.2. Postoperatorio 18.3. Gastrectomías 18.4. Postcolecistectomía 18.5. Pancreatectomía 18.6. Cirugía colorrectal (ileostomías, colostomías y colectomías) 18.7. Intestino corto
52 52 52
TEMA 19. NUTRICIÓN ENTERAL. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
54
19.1. 19.2. 19.3. 19.4. 19.5.
Tipos de nutrición enteral Vías de administración Formas de administración Complicaciones de la nutrición enteral Ventajas de la nutrición enteral
TEMA 20. NUTRICIÓN PARENTERAL. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 20.1. 20.2. 20.3. 20.4.
Indicaciones de NP Tipos de NP Complicaciones de NP Cuidados especiales
TEMA 21. EL PACIENTE ONCOLÓGICO. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA 21.1. Alteraciones �siopatológicas 21.2. Recomendaciones nutricionales 21.3. Modi�caciones en la dieta según los distintos síntomas del paciente oncológico
TEMA 22. EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 22.1. Malnutrición y SIDA 22.2. Objetivos nutricionales
TEMA 23. DIETAS DE EXPLORACIÓN 23.1. 23.2. 23.3. 23.4. 23.5. 23.6. 23.7.
Dieta para la cuanti�cación de grasa en heces Dieta para la prueba del ácido 5-hidroxindolacético Dieta de preparación para la prueba de tolerancia oral a la glucosa Dieta para el estudio de la hipercalciuria Dieta para el examen de catecolaminas Dieta para el examen de sangre en heces Dieta para el examen de hidroxiprolina
- BIBLIOGRAFÍA
53 53 53 54
54 55 55 56 56
56 56 57 57 57
57 57 58 58
60 60 60
61 61 61 61 62 62 62 62
63
Aspectos esenciales
1
El metabolismo basal define los requerimientos energéticos mínimos para mantener a un individuo sano con vida. Internacionalmente se acepta la cifra de 24 kcal/kg peso/día.
2
Los "números de Atwater" expresan de forma redondeada el valor calórico por cada gramo de macronutriente metabolizado en el organismo: 4 kcal para glúcidos y proteínas y 9 kcal para lípidos.
3
Las proteínas de alto valor biológico (AVB) son las que contienen todos los aminoácidos esenciales: huevo (proteína tipo), leche, carne, pescado y soja.
4
La ingesta de proteínas recomendada por FAO/OMS para adultos es de 0,8 g/kg de peso/día.
5
Los ácidos grasos esenciales son: linoleico, linolénico y araquidónico, todos ellos del tipo poliinsaturados. La cantidad de sodio (Na) recomendada para la ingesta diaria es de 2.400 mg (6 g de sal), y la cantidad mínima: 500 mg. La vitamina B12 sólo está presente en los alimentos de origen animal. Debe suplementarse en las dietas vegetarianas estrictas y en resecciones gástricas y del íleo terminal.
6 7 8
El aminoácido esencial limitante de las legumbres es la metionina y de los cereales la lisina.
9
La distribución de nutrientes en una dieta equilibrada es: 55-60% para los carbohidratos, 30% para los lípidos y entre el 12-15% para las proteínas. El parámetro más utilizado para valorar el estado nutricional de las personas adultas es el IMC o índice de Quetelec. La cantidad de ácidos grasos monoinsaturados (oléico) recomendada según la SENC (Sociedad Española de Nutrición Comunitaria) oscila entre el 15 y 20% del total de lípidos ingeridos. En el anciano, la mujer embarazada y durante la menopausia, se incrementan los requerimientos de calcio. En los procesos de encefalopatía hepática se acumulan los aminoácidos aromáticos, por ello estará indicada la dieta hipoproteica.
10 11 12 13
a c i t é t e i D
I D
TEMA 1
NUTRIENTES 1.1.
METABOLISMO
El metabolismo es el conjunto de reacciones bioquímicas que proporcionan la energía necesaria para que los seres vivos mantengan sus funciones vitales. Por nutrientes se entienden los compuestos exógenos necesarios para sostener el metabolismo. En resumen, el metabolismo incluye dos tipos de reacciones o rutas metabólicas: • Catabolismo o metabolismo de combustión: son reacciones de degradación, en general oxidativas, en las que ciertos macronutrientes (proteínas, lípidos y carbohidratos) son degradados hasta convertirse en H2O, CO2 y energía que se almacena como ATP. • Anabolismo o metabolismo de síntesis: en general, son procesos de reducción en los que diferentes macro y micronutrientes son reprocesados a materia viva.
1.1.1. Valor energético de los nutrientes El valor energético de los nutrientes se expresa en kilocalorías (kcal); la kilocaloría se de�ne como la cantidad de calor necesaria para aumentar la temperatura de 1 l de agua 1 ºC . El valor energético de los nutrientes también puede expresarse en unidades de trabajo: el kilojulio (kJ), puesto que hay equivalencia entre ambas unidades (1 kcal = 4,2 kJ; 1kJ = 0,24 kcal). Los denominados números de Atwater expresan de forma redondeada el valor calórico por cada gramo de macronutriente: • 1 g de glúcidos aporta 4 kcal. • 1 g de proteínas aporta 4 kcal. • 1 g de grasas aporta 9 kcal. El alcohol, aunque no es considerado un macronutriente, también aporta calorías: 7 kcal/g de alcohol, que se metaboliza en el organismo. 05
Dietética
1.2. REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS El gasto energético total está en función de los siguientes aspectos: • El metabolismo basal. • El efecto térmico de los alimentos. • El clima-termorregulación (en condiciones climáticas adversas). • La actividad física. • Las necesidades de crecimiento (en niños y mujeres gestantes).
Recuerda
•
El metabolismo basal depende de: · El peso. · La talla. · La composición corporal. · La edad. · El sexo.
Metabolismo basal: de�ne los requerimientos energéticos mínimos para mantener a un individuo sano con vida. En él se incluyen la actividad de los órganos internos, el mantenimiento de la temperatura corporal, etc. En la clínica, este metabolismo puede medirse mediante calorimetría directa (requiere un aparataje so�sticado del que no se dispone habitualmente) o indirecta (basada en la medición del consumo de O 2 y en la producción de CO2 en el aire que se ha respirado en un determinado periodo de tiempo). Este estudio se ha de realizar en ayunas, en estado de relajación corporal, con reposo mínimo de ocho horas y temperatura neutra, y se expresa en kcal/m2/hora o bien en kcal/kg/día. El metabolismo basal depende del peso, de la talla, de la composición corporal (existe una actividad metabólica superior en la par te del tejido magro, que corresponde a los músculos y órganos, que en la parte grasa del organismo), del sexo (es menor en mujeres) y de la edad (disminuye conforme avanza la edad). Internacionalmente se aceptan como necesidades energéticas básicas las cifras de 24 kcal/kg de peso/día o 35 kcal/m2/hora. En la práctica, se puede calcular a partir de la fórmula de HarrisBenedict:
Mujeres = 65,5 + (9,6 x P) + (1,7 x A) - (4,7 x E) Hombres = 66 + (13,7x P) + (5 x A) - (6,8 x E) (P = peso en kg; A = altura en cm; E = edad en años) •
•
•
Efecto térmico de los alimentos: después de una comida, ya sea por vía digestiva o parenteral, se incrementa la producción de calor. A este crecimiento se le denomina efecto térmico de los alimentos, que no debe confundirse con el trabajo de la digestión, ya que se trata de un calor de origen metabólico. Este efecto es mayor para las proteínas que para los carbohidratos o para los lípidos. Termorregulación: puesto que el hombre, como el resto de los mamíferos, es un ser homeotermo, precisa mantener constante la temperatura corporal. El gasto energético para una temperatura ambiental idónea para la vida se incluye en el metabolismo basal, pero en condiciones extremas de calor o de frío, el organismo consume energía extra en mantener la temperatura corporal estable. Actividad física: es el factor más modi�cable del gasto energético total. En función del tipo de actividad realizada (ligera, moderada o pesada) y de su duración, aumentan progresivamente los requerimientos energéticos.
La Tabla 1 da una idea aproximada de en qué medida varía la energía consumida, respecto a la Tasa de Metabolismo Basal (TMB), en función de la actividad física que se realice:
Recuerda Las necesidades energéticas básicas son: · 24 kcal/kg peso/día, o · 35 kcal/m2 /hora.
TIPO DE ACTIVIDAD
COEFICIENTE DE VARIACIÓN
kcal/h (HOMBRE TIPO)
Reposo
TMB x 1
65
Durante el sueño, tendido (temperatura agradable)
Muy ligera
TMB x 1,5
98
Sentado o de pie (pintar, jugar cartas, tocar un instrumento, navegar por Internet, etc.)
Ligera
TMB x 2,5
163
Caminar en llano a 4-5 km/h, trabajar en un taller, jugar al golf, camareras, etc.
Moderada
TMB x 5
325
Marchar a 6 km/h, jardinería, bicicleta a 18 k m/h, tenis, baile, etc.
Intensa
TMB x 7
455
Correr a 12 km/h, jugar al fútbol o al rugby, escalada, etc.
Muy pesada
TMB x 15
1.000
EJEMPLOS DE ACTIVIDADES FÍSICAS REPRESENTATIVAS
Subir escaleras a toda velocidad o atletismo de alta competición
Tabla 1. Variación de la energía consumida respecto a la tasa de metabolismo basal, en función de la actividad física 06
Manual CTO de Enfermería
•
Crecimiento: el gasto energético es mayor en los niños debido a las necesidades del crecimiento y a una mayor actividad. Como se ha dicho antes, el gasto energético (basal y total) disminuye con los años, lo que se explica por el progresivo descenso del porcentaje de masa magra y por la disminución de la actividad física ( Tabla 2). Se han establecido por la FAO las necesidades energéticas del llamado “sujeto ideal de referencia” de la siguiente forma:
“Hombre tipo”: 3.200 kcal/día “Mujer tipo”: 2.300 kcal/día El hombre tipo está representado por una persona sana de 25 años de edad, que pesa 70 kg, vive en zonas templadas, no gana ni pierde peso, lleva a cabo un trabajo durante ocho horas, dedica cuatro horas diarias a una actividad sedentaria y realiza un paseo de una hora y media. La mujer tipo está encarnada de forma análoga por una persona sana de 25 años que pesa 55 kg. En cuanto al aporte calórico adecuado en niños con un crecimiento normal, la Tabla 3 proporciona información acerca de los requerimientos expresados en kcal/día para los niños, dependiendo del tramo etario en el que se encuentren.
CATEGORÍA
Lactantes
Niños
EDAD (AÑOS) O CONDICIÓN
PESO (kg)
ALTURA (cm)
TMBª (kcal/día)
0,0-0,5
6
60
0,5-1,0
9
1-3
RACIÓN MEDIA DE kcalb
ENERGÍA (kcal/kg/d)
0-0,5 0,5-1 1-3 4-6 7-10 11-14 15-18 19-30 31-60 > 60
100 100 100 90 70 47-55 40-45 35-40 30-35 25-30
Tabla 2. Necesidades energéticas por tramos de edad expresados en kcal/kg/día
EDAD (AÑOS)
kcal/día
1-2
1.200-1.300
2-3
1.300-1.400
Por kg
Por díac
4-6
1.600-1.800
320
108
650
7-10
2.000
71
500
98
850
13
90
740
102
1.300
4-6
20
112
950
90
1.800
7-10
28
132
1.130
70
2.000
Múltiplo-TMB
a. TMB = Tasa de Metabolismo Basal. Cálculos basados en ecuaciones de la FAO y después redondeados b. Es el intervalo de actividad ligera a moderada, el coe�ciente de variación es de 20% c. Las cifras están redondeadas
Tabla 4. Ingesta de calorías recomendadas tomando como base las medianas de alturas y pesos. Recomendaciones RDA
1.3. TIPOS
EDAD �AÑOS�
11-14
· 2.700 en varones · 2.200 en niñas
15-18
· 2.800 en niños · 2.100 en niñas
Tabla 3. Necesidades calóricas expresadas en kcal/día por edad
Recuerda Los requerimientos energéticos totales oscilan entre 30-40 kcal/kg peso/día para una persona adulta.
DE NUTRIENTES
1.3.1. Proteínas Las proteínas son sustancias orgánicas formadas por moléculas más simples, denominadas aminoácidos (AA), que están compuestos por carbono (C), hidrógeno (H), oxígeno (O) y nitrógeno (N). De los más de 300 aminoácidos que existen en la naturaleza, sólo 20 son empleados para formar proteínas. La unión de varios aminoácidos (de dos a diez) forma péptidos; la unión de éstos da lugar a polipéptidos, y de la unión de polipéptidos se crean las proteínas. El Valor Biológico (VB) de las proteínas depende de su contenido en aminoácidos esenciales (llamados así porque el hombre no puede sintetizarlos). Según el valor nutritivo se distinguen los siguientes: • Proteínas de alto valor biológico: contienen todos los aminoácidos esenciales y además una importante cantidad de ellos. Se encuentran en los alimentos de origen animal y en la soja. • Proteínas de bajo valor biológico: son las que carecen de alguno de los aminoácidos esenciales. ALIMENTO
% AA ESENCIALES Origen animal
· · · ·
Huevo (ovoalbumina) Leche (lactoalbumina) Carne Pescado
100% 85% 75% 75% Origen vegetal
· Soja · Cereales y legumbres · Frutos secos y semillas
75% 30-60% -
Tabla 5. Fuentes dietéticas de proteínas 07
I D
Dietética
Recuerda La ovoalbúmina es considerada la proteína tipo por su elevado contenido en aminoácidos esenciales.
Según sea el valor biológico de las proteínas que lo constituyen, las fuentes proteicas se clasi�can en el siguiente orden descendente: origen animal > legumbres > cereales > raíces. Por tanto, sólo las proteínas de origen animal contienen todos los aminoácidos esenciales (Tabla 6). Las proteínas vegetales carecen de uno o dos de estos aminoácidos, lo que constituye un factor limitante. limitante. Por consiguiente, es necesaria una alimentación equilibrada en la que estén diversi�cadas las fuentes proteicas (al menos el 40-50% de las proteínas de nuestra alimentación deben ser de origen animal, cubriendo las vegetales el resto de las necesidades). AMINOÁCIDOS ESENCIALES · · · · · · · · ·
Valina Leucina Isoleucina Triptófano Treonina Fenilalanina Metionina Lisina Histidina (hasta los 6 meses meses de edad, se se considera también esencial)
AMINOÁCIDOS NO ESENCIALES · · · · · · · · · · · ·
Alanina Arginina Asparagina Cisteína Glicina Glutamato Glutamina Ornitina Prolina Serina Taurina Tirosina
Tabla 6. Tipos 6. Tipos de aminoácidos
EDAD �AÑOS�
PROTEÍNAS (g/kg/día)
0-0,5 0,5-1 1-3 4-6 7-10 11-14 15-18 19-30 31-60 > 60
2,2 1,6 1,2 1,1 1,0 1,0 0,9 0,8 0,8 0,8
Tabla 7. Necesidades proteicas por tramos etarios
Recuerda La ingesta recomendada de proteínas según la FAO/OMS es de 0,8 g/kg peso/ día (para adultos).
Si la dieta aporta un contenido proteico insu�ciente o desequilibrado, se origina un balance nitrogenado negativo y, en consecuencia, un estado de desnutrición proteica manifestado por una disminución de la masa muscular, una menor resistencia frente a la infección, un retraso de la cicatrización de heridas y astenia. La ingesta de proteínas recomendada propuesta por el Comité de Expertos de la FAO/OMS es de 0,8 g/kg peso/día para los adultos con independencia del sexo. La de�ciencia de proteínas suele asociarse a dé�cit de energía y de otros nutrientes. Se pone de mani�esto por pérdida de masa muscular, cabello �no y frágil, lesiones cutáneas y edema. Los requerimientos proteicos aumentan en ciertos grupos poblacionales, como los niños, los adolescentes (Tabla 7) y en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. En estos grupos las necesidades proteicas se establecen entre 1,5 y 2 g/kg/ día. También También aumentan si la ingesta proteica habitual es a base de proteínas de baja calidad. Funciones biológicas de las proteínas Las funciones biológicas de las proteínas son las siguientes: • Plástica: son un elemento fundamental de la e structura celular. Constituyen Constituyen el 80% del peso seco de las células. • Inmunitaria: los anticuerpos y las citocinas implicadas en la respuesta inmune son proteínas. • Biorreguladora: Biorreguladora: los los enzimas y un gran número de hormonas son de naturaleza proteica. • Part Partici icipan pan en el el manteni mantenimie miento nto del del equili equilibri brio o ácidoácido-bas base. e.
1.3.2. Lípidos
Recuerda Tipos de lípidos: · Según composición: - Lipoproteinas � Triglicéridos. � Fosfolípidos. � Colesterol. - Glucolípidos. · Según función: - Almacenamiento (triglicéridos). - Estructurales: � Fosfolípidos. � Colesterol. � Glucolípidos.
08
Los lípidos son sustancias de estructura química variable. Son insolubles en agua y solubles en disolventes orgánicos (como éter, cloroformo, cloroformo, etc.). Su estructura molecular se encuentra formada casi exclusivamente por C, H y O. Según su composición se clasi�can en triglicéridos (TG), glucolípidos, fosfolípidos y colesterol. •
Los triglicéridos triglicéridos son son la forma de almacenamiento de grasa en los seres vivos. Están compuestos por tres ácidos grasos (AG) unidos a una molécula de glicerol. La naturaleza de los ácidos grasos que los constituyen es la que determina el valor alimenticio de los triglicéricos y sus propiedades metabólicas. Los ácidos grasos están formados por una cadena lineal compuesta por un número par de carbonos (entre cuatro y 22). Según la longitud de su molécula, los ácidos grasos pueden ser de cadena corta (de cuatro a seis átomos de carbono), media (de ocho a 12) o larga (mayores de 12). Si todos los átomos de C que componen la cadena de un ácido graso van unidos por enlaces simples, se les denominan ácidos grasos saturados; si tienen un doble enlace se conocen como monoinsaturados y si tienen dos o más, poliinsaturados (Tabla 8). Habitualmente se emplea la letra o n, seguida de un número para indicar la posición que ocupa el C del primer doble enlace.
Manual CTO de Enfermería · · · ·
AG SATURADOS
Laúrico Mirístico Palmítico Esteárico
· Oleico (n-9) · Elaídico (n-9 trans)
AG MONOINSATURADOS
· · · · ·
AG POLIINSATURADOS
Linoleico (n-6) (AGE) Linolénico (n-3) (AGE) Araquidónico (n-6) (AGE) Eicosapentanoico (n-3) Docosahexanoico (n-3)
Tabla 8. Clasi�cación de los ácidos grasos
• •
•
Respecto a su in�uencia en el per�l lipídico, hay que destacar que los ácidos grasos saturados tienen un efecto desfavorable porque aumentan el colesterol LDL (LDL-C), mientras que los monoinsaturados (referido especialmente al ácido oleico) disminuyen el LDL-C y la resistencia insulínica. Recientemente se ha destacado la acción cardioprotectora de los ácidos grasos n-3 al disminuir la agregabilidad plaquetaria e incrementar l a �brinólisis. Los ácidos grasos n-3 también reducen los triglicéridos e incrementan ligeramente las cifras de HDL-colestero HDL-colesteroll (HDL-C). Los ácidos grasos transaturados se forman por hidrogenación de ácidos grasos insaturados de aceites vegetales con el �n de darles una consistencia sólida. Se emplean habitualmente en margarinas y en otros alimentos procesados industrialmente. Los ácidos grasos transaturados tienen un efecto desfavorable sobre el per�l lipídico al incrementar el LDL-C y disminuir el HDL-C. La principal función biológica de los triglicéridos (y por tanto, de los ácidos grasos) es energética; es decir, son sustratos de reacciones oxidativas que conducen a la obtención de ATP TP,, pero también tienen una función plástica (p. ej.: son un constituyente principal de la membrana celular) y biorreguladora (son el origen de prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos). La mayoría de los ácidos grasos pueden ser sintetizados por el organismo, pero algunos ácidos grasos poliinsaturados como el linoleico y el linolénico no, por lo que deben ser aportados por la dieta y, en consecuencia, son denominados Ácidos Grasos Esenciales (AGE). Esenciales (AGE). El ácido araquidónico también es considerado AGE, aunque el organismo puede sintetizarlo a partir del linoleico si éste es inger ido en cantidades su�cientes. Las necesidades mínimas de ácidos grasos esenciales oscilan entre 3-5 g/día o 2% del requerimiento calórico total. Como las grasas también se necesitan para aportar vitaminas liposolubles, se precisa un aporte mínimo de lípidos de 15-25 g/día en la dieta (Tabla 9). Fosfolípidos: su estructura es similar a los triglicéridos, pero se sustituye un ácido graso por una molécula que contiene fósforo. Forman parte de las membranas celulares y de las lipoproteínas. Colesterol: es Colesterol: es un esterol y su estructura di�ere totalmente de los anteriores, ya que su molécula deriva del ciclopentano-perhidro-fenantreno. Forma parte de las membranas celulares de los animales, y de él derivan las hormonas e steroides y la vitamina D. Al igual que los fosfo y los glucolípidos, no es un nutriente esencial. El colesterol que entra en el intestino procede de la dieta (250-500 mg) o de la bilis (600-1.000 mg). Del que procede de la dieta sólo se absorbe el 50%, eliminándose el resto por las heces. El colesterol dietético se encuentra mayoritariamente en los alimentos de origen animal, habitualmente junto a la presencia de grasa saturada. Glucolípidos: constituyen Glucolípidos: constituyen las membranas celulares y algunas estructuras del sistema nervioso.
Recuerda Efecto de los ácidos grasos sobre el per �l lipídico: · Saturados: LDL. · Monoinsaturados: LDL. · Poliinsaturados: HDL. · Transaturados: LDL y HDL.
I D
Recuerda Los ácidos grasos esenciales son: · Linoleico. · Linolénico. · Araquidónico (en ocasiones se sinteti za a partir del linoleico).
ORIGEN ANIMAL · · · ·
Tejidos grasos (tocino, manteca) Grasa constitucional constitucional del tejido tejido magro (no visible a simple vista) Huevos (contenidas (contenidas exclusivamente en la yema) Leche y derivados ORIGEN VEGETAL
· Aceites (de oliva y semillas) · Algunas frutas tropicales (aguacate, coco)
Tabla 9. Fuentes dietéticas de lípidos o grasas 09
Dietética
1.3.3. Hidratos de carbono
Recuerda El % de HC en una dieta equilibrada oscila entre el 55-60% del total del aporte calórico diario.
En una dieta equilibrada, el aporte energético está cubierto principalmente por los hidratos de carbono (HC), también denominados carbohidratos o glúcidos. Son compuestos orgánicos formados por C, H y O, que son aportados en la dieta principalmente por vegetales, aunque también están presentes en alimentos de origen animal. La digestión transforma los hidratos de carbono en monosacáridos ( Tabla 10) que, tras su absorción, son metabolizados finalmente a glucosa, que es el sustrato que las células emplean para obtener energía. Las necesidades estimadas de glucosa son 5 g/kg de peso/día, es decir, en torno al 55% de la ingesta calórica total.. total
MONOSACÁRIDOS
DISACÁRIDOS
POLISACÁRIDOS
· Hexosas (6 átomos de C): glucosa (G), fructosa (F), galactosa (Ga) · Pentosas (5 átomos de C): ribosa, desoxirribosa, xilosa (son nutrientes de escasa cuantía en una dieta normal) · Maltosa (2 moléculas de G) · Lactosa (G y Ga) · Sacarosa (G y F) (azúcar común) De reserva: · Almidón (de origen vegetal) · Glucógeno (de origen animal) Fibra dietética
Tabla 10. Clasi�cación 10. Clasi�cación de los hidratos de carbono
Las fuentes alimentarias de hidratos de carbono son los cereales, las legumbres, las frutas, las verduras y la leche. Funciones de los hidratos de carbono Las funciones de los hidratos de carbono son las siguientes: • Energética: Energética: que que como ya se ha dicho, es su principal función. • Plástica: Plástica: como como en el caso de la ribosa y la desoxirribosa, que son constituyentes de los ácidos nucleicos.
1.3.4. Elementos químicos esenciales
Recuerda Macronutrientes son aquellos nutrientes que se precisan en cantidades superiores a 100 mg/día: Ca, P, Mg, Na, Cl, K y S.
Únicamente 26 de todos los elementos químicos conocidos son considerados esenciales en la nutrición humana. Las funciones que tienen estos elementos químicos esenciales pueden ser estructural (p. ej.: Ca y P en el hueso, Fe en la hemoglobina, etc.) o reguladora al formar parte de hormonas o enzimas (p. ej.: I en la tiroxina o Zn en la fosfatasa alcalina). También se les denomina minerales, y según los requerimientos diarios, suelen clasificarse como sigue (Tabla 11): • Macronutrientes Macronutrientes (se (se precisan más de 100 mg/día): Ca, P, Mg, Na, Cl, K y S se incluyen en este grupo, que también está formado por hidratos de carbono, lípidos y proteínas. - Sodio: Sodio: es es el catión más abundante del medio extracelular. Es el responsable del mantenimiento de la presión osmótica. Interviene en la conducción de los impulsos nerviosos y en la regulación de la contracción muscular. muscular. La ingesta mínima de sitúa en torno a los 500 mg de sodio (Na). Las recomendaciones oscilan en 6 g de ClNa (o 2.400 mg de sodio (Na), que 1 g de ClNa equivale a 390 mg de Na) - Calcio: Calcio: su su función en el organismo es estructural o plástica y reguladora. El 99% del calcio forma parte de los huesos; también interviene en la coagulación sanguínea, en la excitabilidad neuromuscular y en el transporte en las membranas celulares. Se absorbe en un 20-30%, habiendo una serie de factores que favorecen y otros que di�cultan su absorción (Tabla 12). En la Tabla 13, están expuestas las recomendaciones para los principales subgrupos de población que han efectuado diversos comités de expertos. La OMS siempre tiende a recomendar cantidades modestas, aunque la tendencia de estos últimos años sea la de aumentarlas, visto el riesgo y la aparición real de osteoporosis y sus complicaciones (las fracturas).
10
Manual CTO de Enfermería ELEMENTOS QUÍMICOS ESENCIALES
FUNCIÓN
ALIMENTOS QUE LO CONTIENEN
CARENCIA
Calcio (Ca)
Osi�cación (aumento de requerimientos en embarazo y lactancia)
Osteoporosis, tetania
Lácteos, peces con espina, frutos secos, legumbres
Fósforo (P)
Osi�cación. Formación de ATP
Osteomalacia (no se debe a dieta carencial sino a malabsorción)
Lácteos, carnes, pescados, legumbres
Hierro (Fe)
Formación de hemoglobina
Anemia (microcítica)
Hígado, carnes rojas, pescado, yema de huevo
Magnesio (Mg)
Cofactor de múltiples enzimas
Hipocalcemia, tetania
Verduras, hortalizas, legumbres
Yodo (I)
Formación de hormonas tiroideas
Bocio, hipotiroidismo (cretinismo en niños)
Pescado, marisco
Flúor (F)
Osi�cación, resistencia a la caries dental
Caries, osteoporosis
Pescado, té, agua (depende de la zona)
ELECTROLITOS Sodio (Na)
Efecto osmótico, excitabilidad neuromuscular
Calambres, coma
Sal de mesa
Potasio (K)
Excitabilidad neuromuscular
Arritmias, paro cardíaco
Frutas y verduras. Legumbres
ELEMENTOS TRAZA Cofactor enzimático. Interviene en el crecimiento y replicación celular, maduración sexual, fertilidad y reproducción, respuesta inmune y sentido del gusto y del olfato
Lesiones dérmicas, retraso del crecimiento, hipogonadismo, mala cicatrización heridas y alteraciones del gusto
Carnes, pescado, huevo
Cofactor enzimático
Anemia
Vegetales verdes, pescado, hígado
Metabolismo de ácidos grasos
No se da
Cereales, legumbres
Selenio (Se)
Antioxidante
Cardiopatía, hepatopatía
Carnes, pescados
Cobalto (Co)
Forma parte de la vitamina B12
No se da
Alimentos con vitamina B12
Zinc (Zn)
Cobre (Cu) Molibdeno (Mo)
I D
Tabla 11. Elementos químicos esenciales FACTORES QUE AUMENTAN LA ABSORCIÓN DE CALCIO
FACTORES QUE DISMINUYEN LA ABSORCIÓN DE CALCIO
Vitamina D
Dé�cit de vitamina D
Medio ácido
Medio alcalino
Disminución motilidad intestinal
Aumento motilidad intestinal
Presencia proteínas
Dieta rica en proteínas y grasas
Presencia de grasas
Oxalatos/�tatos
Tabla 12. Factores que in�uyen en la absorción del calcio EDAD
OMS �1995�
RDA �EE.UU.� 1989
RDA �EUROPA� 1994
0-12 meses
600
600
400
Niños
600
800
550
Adolescentes
700
1.200
800-1.000
Adultos
500
800
Embarazadas
700
1.200
700
1.000-2.000
1.200
1.200
Periodo de lactancia
· Hombre: 600 · Mujer: 800
Tabla 13. Recomendaciones de calcio en función del subgrupo de población 11
Dietética
Recuerda
•
La recomendación más utilizada para las necesidades de calcio es la de la RDA de EE.UU., ya que propone las cifras de calcio más elevadas: · En adultos: 800 mg/día · En situaciones especiales: - Ancianos: 1.000-1.200 mg/día. - Menopausia: 1.200-1.500 mg/día.
Micronutrientes: Fe, Zn, Cu, I, Mn, F, Mb, Co, Se y Cr. De alguno de ellos no se conocen enteramente sus funciones. - Hierro (Fe): tiene un papel primordial en la molécula de la hemoglobina. El cuerpo humano contiene 4 g de hierro, la mayor parte formando parte de ésta. Se estima que sólo el 10% del hierro ingerido con los alimentos se absorbe. La pérdida diaria de hierro es aproximadamente de 1 mg a través de las heces, la orina y la piel. La mujer tiene una pérdida mayor de este elemento durante la edad fértil por causa de la menstruación. Se recomienda una ingesta de hierro de 10 mg para los varones y las mujeres postmenopaúsicas. Ésta aumenta hasta 15-18 mg para las que estén en edad fértil (Tabla 14). Existen una serie de grupos con riesgo de desarrollar anemia ferropénica como son las mujeres en edad de procrear, las mujeres embarazadas con bajos niveles de hierro y con gestaciones múltiples, los recién nacidos prematuros y de bajo peso, las mujeres en periodo de lactancia, los niños con lactancia materna exclusiva por encima de los seis meses, adultos en tratamiento con ácido acetilsalicílico, ibuprofeno u otros medicamentos para la artritis por mucho tiempo, las personas mayores. En todos ellos se recomienda un aporte adicional de hierro a través de la ingesta de alimentos ricos en este mineral o con suplementos orales. FACTORES QUE AUMENTAN LA ABSORCIÓN
FACTORES QUE DISMINUYEN LA ABSORCIÓN
Vitamina C
Oxalatos/�tatos
Medio ácido
Medio alcalino
Tabla 14. Factores que intervienen en la absorción del hierro
Recuerda · Vitaminas liposolubles: A, D, E, K. · Vitaminas hidrosolubles: complejo B y C.
1.3.5. Vitaminas Las vitaminas son sustancias orgánicas esenciales puesto que no pueden ser sintetizadas por el organismo. No tienen una función estructural, ya que no forman parte de las células ni de los tejidos, ni energética (al igual que el agua y los minerales, no son sustrato energético), sino reguladora, al mediar distintas reacciones metabólicas. Dado su carácter esencial, su carencia origina diferentes cuadros patológicos (avitaminosis). Habitualmente se clasi�can por sus características de solubilidad, que condiciona su forma de transporte, absorción, excreción y toxicidad, en los siguientes tipos: • Vitaminas liposolubles: se transportan en las grasas. Un exceso en su ingesta puede ocasionar patologías por sobredosis (hipervitaminosis) puesto que se acumulan en el tejido adiposo (Tabla 15). VITAMINAS LIPOSOLUBLES
FUNCIÓN
CARENCIA
ALIMENTOS QUE LA CONTIENEN
Vitamina A (retinol) (carotenos: son provitamina A)
Vista. Crecimiento. Mantenimiento de epitelios (piel y mucosas)
Ceguera nocturna (xeroftalmia), retraso del crecimiento, hiperqueratosis
Leche, mantequilla, yema de huevo, hígado. Carotenos en vegetales (zanahoria, espinacas...)
Vitamina D (calciferol) (ergocalciferol-D2-, colecalciferol -D3-)
Absorción intestinal de Ca, osi�cación
Raquitismo, osteomalacia.
Aceite de hígado de pescado, leche, mantequilla, nata
Antioxidante
Anemia (hemolítica)
Aceites vegetales, yema de huevo
Hemorragias
La fuente principal es la �ora intestinal. Vegetales verdes
Vitamina E (tocoferol) Vitamina K (�loquinona, menadiona, �tomenadiona)
Síntesis de algunos factores de coagulación
Tabla 15. Vitaminas liposolubles
• 12
Vitaminas hidrosolubles: se transportan en agua y son atóxicas, puesto que su exceso se excreta rápidamente por la orina ( Tabla 16).
Manual CTO de Enfermería VITAMINAS HIDROSOLUBLES
FUNCIÓN
Vitamina B1 (tiamina)
Sistema nervioso. Coenzima en el metabolismo de HC
Beri-beri
Cereales integrales, carnes, leche
Vitamina B2 (rivo�avina)
Forma parte de coenzimas de la cadena respiratoria mitocondrial
Lesiones mucosas y transtornos oculares
Carnes, hígado, huevo, leche
Vitamina B3 (niacina, ácido nicotínico o factor PP)
Coenzima del metabolismo de HC, AA y AG
Pelagra (síndrome 3 DS) (diarrea, dermatitis, demencia)
Carnes, vísceras, pescados, cereales completos
Vitamina B5 (ácido pantoténico)
Participa en el metabolismo de HC, AA y AG
No se da
Todos
Cofactor en el metabolismo de AA. Transforma triptófano en ácido nicotínico
Dermatitis seborreica, glositis, estomatitis angular, polineuropatía
Levaduras, cereales completos, hígado, frutos secos
Factor enzimático de carboxilación
No se da
Todos, en especial hígado y huevo
Vitamina B9 (ácido fólico)
Eritropoyesis. Cofactor en la síntesis de AA y ADN
Anemia (megaloblástica)
Hígado, carnes, vegetales de hoja
Vitamina B12 (cianocobalamina)
Eritropoyesis. Cofactor en la síntesis de ADN
Anemia (megaloblástica)
Carnes, vísceras (NO en vegetales)
Vitamina C (ácido ascórbico)
Antioxidante. Síntesis de colágeno. Inmunidad
Escorbuto
Cítricos y frutas y verduras en general
Vitamina B6 (piridoxina)
Vitamina B8 (biotina)
CARENCIA
ALIMENTOS QUE LA CONTIENEN
Recuerda La vitamina B12 es de origen exclusivamente animal.
I D
Tabla 16. Vitaminas hidrosolubles
1.3.6. Agua La vida se asienta en una serie de reacciones químicas que se desarrollan en medio hídrico. Por tanto, el agua es un elemento esencial para la vida y, de hecho, es el elemento más abundante del organismo, variando su porcentaje según la edad, el sexo y la cantidad de tejido adiposo. Al igual que los minerales, es una sustancia inorgánica compuesta por H y O (H2O) y, por consiguiente, acalórica. Se encuentra en la composición de prácticamente todos los alimentos, excepto el aceite. Ingerida como alimento natural, aporta minerales disueltos en ella, cuya proporción varía según la composición del terreno del que proceda el agua ingerida ( Tabla 17). FETO
90%
RECIÉN NACIDO
80% Varón
60%
Mujer
50%
Varón obeso
50%
Mujer obesa
42%
Varón
52%
Mujer
45%
ADULTOS
ANCIANO
Tabla 17. Contenido del agua según la edad y el sexo
Las necesidades diarias de agua están en función de sus pérdidas, que varían según la edad (los recién nacidos y los lactantes precisan doble o triple cantidad de agua por kg de peso que los adultos), y se incrementan con la �ebre, la sudoración profusa, la diarrea, las grandes quemaduras, los drena jes quirúrgicos, las hemorragias y durante el embarazo (Tabla 18). 13
Dietética
Recuerda Se recomienda un aporte mínimo diario de agua de 1 cm 3 por cada kcal ingerida.
Pérdidas insensibles: respiración y transpiración
900 cm3/día
Orina
1.500 cm3/día
Heces
100 cm3/día
Tabla 18. Pérdidas diarias de agua ALIMENTOS
% H2O
Frutas
90%
Verduras
90%
Leche
87%
Patatas
75%
Huevos
74%
Pescado
70%
Carne
70%
Quesos
55%
Harinas
13%
Legumbres
12%
Almendras
5%
Aceite
0%
Tabla 19. Contenido en agua de distintos alimentos
Estas pérdidas son compensadas con la ingesta de agua, con el agua contenida en los alimentos y con el agua metabólica que es producida en la oxidación de hidratos de carbono, proteínas y grasas (unos 350 cm3/día). En condiciones normales, y con una dieta que cubra las necesidades energéticas totales del individuo, se recomienda un aporte mínimo diario de agua de 1 cm3/kcal (Tabla 19).
1.3.7. Fibra dietética Se de�ne como �bra dietética a los polisacáridos no almidones y a las ligninas procedentes de las paredes celulares de los vegetales. Son resistentes a la hidrólisis de las enzimas digestivas humanas, pero algunos compuestos pueden ser fermentados por la micro�ora colónica, dando lugar a diferentes gases (H2, CH4, CO2), H 2O y ácidos grasos de cadena corta (AGCC: acetato, propionato y butirato) que son absorbidos en el colon, aportando energía: alrededor de 2 kcal/g. En particular, los ácidos grasos de cadena corta sirven de sustrato energético para el colonocito, favorecen su tro�smo y se especula con su posible acción anticancerígena en el colon. La absorción de los ácidos grasos de cadena corta facilita la absorción de agua y Na + , teniendo, por tanto, un efecto antidiarreico.
Figura 1. Absorción de nutrientes 14
Desde el punto de vista práctico, y según el grado de fermentación, es posible dividir a la �bra en soluble e insoluble: • Fibras solubles: comprenden las gomas, los mucílagos, las pectinas y algunas hemicelulosas. Son viscosas y fermentables; se encuentran básicamente en frutas, zanahorias legumbres y cereales (cebada, avena y arroz). Tienen una alta capacidad para retener el agua, pero debido a su elevada fermentabilidad, su acción principal es antidiarreica. Estas �bras retardan el vaciamiento gástrico, el tránsito intestinal y reducen la absorción de grasas (entre ellas el colesterol ingerido, evacuado por las heces). Poseen también un limitado efecto antihiperglucémico al retrasar la absorción de carbohidratos. • Fibras insolubles: dentro de las mismas se encuentran la celulosa, la lignina y algunas hemicelulosas. Se localizan principalmente en la cubierta de los cereales, en los tegumentos de las legumbres y, en menor medida, en verduras y hortalizas. Las �bras insolubles son escasamente degradadas por la acción de las bacterias del colon, por lo que se excretan prácticamente íntegras. Como consecuencia, aumentan la masa fecal (que es más blanda) y la motilidad gastrointestinal, por lo que son e�caces en el tratamiento del estreñimiento. Estas �bras contienen ácido fítico que, en ingestas de �bra superiores a las recomendaciones diarias (25-30 g), puede interferir en la correcta absorción de algunos minerales como: zinc, calcio e hierro.
Manual CTO de Enfermería TEMA 2
LOS ALIMENTOS Los alimentos son sustancias de origen animal o vegetal, naturales o transformadas, que contienen uno o varios nutrientes. También se consideran alimentos el agua y la sal, de origen inorgánico o mineral. Los alimentos se pueden clasi�car funcionalmente según el nutriente que contienen en mayor proporción en energéticos, plásticos o reguladores (Tabla 20). Aquellos que contengan una elevada proporción de carbohidratos y de lípidos se consideran energéticos, los que posean una cantidad importante de proteínas son plásticos. Dado que las vitaminas y los minerales son sustancias que modulan las reacciones orgánicas y actúan como catalizadores de diferentes procesos del organismo, los alimentos ricos en éstos se denominan reguladores. ALIMENTOS ENERGÉTICOS
NUTRIENTES DOMINANTES
Cereales, legumbres
HC complejos
Frutos secos, grasas y aceites
Lípidos
Azúcar, miel, chocolate
HC simples
ALIMENTOS PLÁSTICOS
NUTRIENTES DOMINANTES
Soja, lácteos, carnes, pescados y huevos
Proteínas de alto valor biológico
Legumbres, cereales, frutos secos
Proteínas de bajo valor biológico
ALIMENTOS REGULADORES Verduras y hortalizas, frutas
NUTRIENTES DOMINANTES Vitaminas y minerales I D
Tabla 20. Clasi�cación funcional de los alimentos
2.1.
GRUPO DE LÁCTEOS
2.1.1. Leche La leche puede considerarse el alimento más completo; de hecho, es el alimento exclusivo durante el periodo de lactancia. Contenido nutricional de la leche El contenido nutricional de la leche es el siguiente: • Glúcidos: la leche contiene 4,6 g/100 g. El principal hidrato de carbono es la lactosa. En el yeyuno, la lactasa desdobla la lactosa en glucosa y galactosa. Cuando hay un dé�cit de esta enzima, la lactosa llega al colon, siendo fermentada a ácido láctico por la �ora colónica, sustancia que, debido a su acción irritante y a su efecto osmolar, provoca una diarrea explosiva tras la ingesta de lactosa. • Proteínas: contiene entre 3,5 y 4 g/100 g. Son de alto valor biológico, siendo las principales: la caseína (80% del total), la lactoglobulina y la lactoalbúmina. • Lípidos: la leche de vaca contiene 3,5 g/100 g. Los triglicéridos que la forman contienen todos los ácidos grasos esenciales, aunque predominan los saturados. Incluyen ácidos grasos de cadena corta, media y larga. También contiene colesterol (14 mg/100 g). Los lípidos están solubilizados en la leche y cuando se separan, forman la nata. • Vitaminas: la leche natural contiene todas las vitaminas hidro y liposolubles, aunque muchas se destruyen en el proceso de pasteurización. En la leche industrial, las principales vitaminas son: B2 (ribo�avina), B1 (tiamina), A y D (necesaria para la absorción de calcio) y es pobre en vitamina C. La leche desnatada no contiene vitaminas liposolubles.
Figura 2. Lácteos 15
Dietética
Recuerda La leche natural puede considerarse el alimento más completo y contiene todas las vitaminas.
•
Minerales: - Calcio: contiene 120 mg/100 ml. La leche y sus derivados son el principal aporte de calcio en la dieta, que además es mejor absorbido que el procedente de otros alimentos. - Fósforo: la proporción Ca:P es 1,2:1. Posee también un alto contenido en magnesio y en sodio, sin embargo es de�citaria en hierro (suele suplementarse en las fórmulas adaptadas del lactante). La leche materna tiene un mayor contenido en hierro, aunque no siempre cubre las necesidades del lactante. El agua constituye el 88% de la leche.
Tipos y conservación de la leche
Recuerda Tipos de leche por su contenido graso: · Entera ≈ 100%. · Semidesnatada ≈ 50%. · Desnatada ≈ 0%.
Los tipos y la conservación de la leche son los que se relacionan a continuación: • Leche fresca: es la leche natural obtenida tras el ordeño de la vaca. Contiene 68 kcal/100 g. Debe ser consumida en un plazo breve de tiempo puesto que se descompone por la acción de la �ora bacteriana. • Leche hervida: la temperatura de ebullición de la leche se sitúa por debajo de 100 ºC. La ebullición modi�ca sus propiedades organolépticas al coagular las proteínas que contiene y destruir su �ora microbiana. • Leche pasteurizada: la leche sufre un proceso de calentamiento a 72 ºC durante 15 segundos, lo que destruye la �ora y sus formas vegetativas, excepto las esporas, sin alterar sustancialmente su sabor. Degrada las vitaminas en menor medida que la ebullición. En el frigorí�co, la leche así tratada se conserva aproximadamente tres días, una vez abierto el envase. • Leche esterilizada: se calienta a 110-115 ºC durante 20-30 minutos, lo que hace que se destruyan microorganismos y esporas, permitiendo su conservación durante seis meses. Este proceso también elimina la mayor parte de las vitaminas y cambia el sabor y el color de la leche. • Leche uperisada (UHT): se calienta a 130-140 ºC durante 1-2 segundos. Este proceso une a las ventajas higiénicas y de conservación de la esterilización el que la leche mantiene sus propiedades organolépticas. Se conserva en frío 48 h tras abrir el envase. • Leche en polvo: es leche deshidratada. • Leche evaporada: es leche concentrada un 50% mediante un proceso de ebullición continua. Tiene unas pérdidas nutricionales similares a las de la esterilización. • Leche condensada: es leche evaporada a la que se le ha añadido un 50% de azúcar. Contiene un 8% de grasa y 330 kcal/100 g. Una vez abierto, el contenido del envase se conserva siete días. Por otra parte, según su contenido graso, la leche puede ser entera, semidesnatada (contiene un 50% de la grasa normal) o desnatada (prácticamente exenta de grasa). En ocasiones, la leche desnatada se suplementa con grasas de origen vegetal, pudiendo también complementarse con vitaminas liposolubles. Los distintos tipos de leche deben ser envasados en recipientes opacos ya que la luz degrada algunas vitaminas, como la C y la B 1.
2.1.2. Derivados de la leche
Recuerda El yogur puede ser tolerado por las personas con intolerancia a la lactosa, debido a la fermentación de ésta en su elaboración. También suelen tolerar el queso.
Yogur El yogur se obtiene de la fermentación de la lactosa contenida en leche entera, semi o desnatada, transformándose en ácido láctico por la acción de ciertas bacterias sapró�tas (Streptococcus termophilus y Lactobacillus balgaricus). Estos gérmenes también coagulan las proteínas, lo que aumenta la consistencia del yogur. Debido a su acidez, se conserva mejor que la leche fresca o la pasteurizada, siendo su valor nutritivo prácticamente igual al de la leche de la que procede. La acidez del yogur facilita la absorción del calcio que contiene. Según la normativa española, cada gramo de yogur debe contener menos de 10 millones de bacterias lácteas. A éstas se les atribuyen propiedades bene�ciosas para la �ora intestinal. Debido a la fermentación de la lactosa, el yogur puede ser tolerado por las personas con dé�cit de lactasa. Recientemente se han comercializado leches fermentadas con diferentes bacterias como Bi�dobacteriam bi�dam o Lactobacillus casei. Ke�r Es leche fermentada por la acción de microorganismos (Bacterium caucasicum, Torulopsis lactis, Streptococcus caucasicus) y de levaduras (Saccharomyces ke�r). Esta fermentación ocasiona además un bajo contenido alcohólico (inferior a 1g/100 ml). Queso El queso es el derivado lácteo que resulta de coagular la caseína de la leche formando el cuajo, que tras su deshidratación resulta un producto sólido. Su composición varía con el origen de la leche
16
Manual CTO de Enfermería
empleada y con el tipo de maduración al que se la somete; así, tiene una concentración de proteínas que oscila entre el 2 y el 35%, y de grasas del 16 al 65%. La cantidad de colesterol corresponde a la que se encuentra en la grasa láctea presente en el queso. El queso posee un alto contenido en calcio, que varía entre 150 y 900 mg/100g, en función de su variedad (el contenido medio es de 400 mg/100g). Mantequilla, nata y crema de leche La mantequilla, la nata y la crema de leche son derivados lácteos que se estudiarán en el apartado dedicado a grasas lácteas.
GRUPO DE CARNES, PESCADOS Y HUEVO
2.2.
Este grupo alimentario se caracteriza por su elevado contenido en proteínas, que además son de alto valor biológico, puesto que tienen un alto contenido en los nueve aminoácidos esenciales.
Figura 3. Carnes, pescados y huevos
2.2.1. Carnes El contenido proteico de las carnes es variable, con un valor promedio del 20% (16 al 22%). El porcentaje de grasa oscila entre el 2 y el 25%, variando según el animal, la parte de éste que se considere y su propia alimentación. Se denominan carnes grasas aquellas cuyo contenido graso supera el 20%, y carnes magras si no llega al 10%. Esta grasa es rica en ácidos grasos saturados de cadena larga (palmítico, esteárico) y pobre en poliinsaturados. El contenido en colesterol �uctúa según la especie del animal pero, en general, es alto ( Tabla 21). El contenido en hidratos de carbono de la carne es insigni�cante, con la excepción del hígado, que posee en torno a un 6%. Las carnes tienen cantidades importantes de hierro, sodio, potasio y fósforo, así como pequeñas porciones de calcio y de magnesio. El agua representa entre el 65 y el 80% de la carne. Son también ricas en vitamina B12 (no presente en vegetales), niacina y ribo�avina. El hígado tiene un alto contenido en vitaminas A y D. Todas las carnes y, de modo principal, las vísceras poseen un alto contenido en nucleótidos (y, por tanto, en purinas) que se metabolizan a ácido úrico. Derivados cárnicos Los derivados cárnicos se clasi�can en los siguientes tipos: • Salazones, ahumados y adobados: su contenido calórico aumenta con el nivel de deshidratación. • Tocino. • Embutido, charcutería y �ambre: poseen un mayor porcentaje de grasa que la carne. • Extractos, caldos de carne y tripas.
2.2.2. Pescados
Recuerda · Las proteínas de la carne son de alto valor biológico. · Las carnes grasas son aquellas que contienen más del 20% en lípidos. · Las carnes tienen vitamina B 12.
CARNES
MATERIA GRASA
Caballo
2%
Conejo
8%
Pollo
7-10%
Ternera
10%
Buey
5-25%
Cordero
12-25%
Cerdo
25-30%
Oca
33%
Tabla 21. Contenido en materia grasas de las carnes
Los pescados tienen una composición proteica parecida a la de la carne (18-20 g/100 g). Según su porcentaje de lípidos, el pescado se considera graso (o azul), si su contenido graso es mayor o igual al 10%, y magro (o blanco), si este contenido graso es del 1-2%. Los ácidos grasos saturados de cadena larga representan sólo del 15 al 30% del total lipídico, el resto son insaturados, · Las proteínas del pescado son de alto valor biológico. destacando el ácido oleico, el ácido linoleico (en pequeña cantidad) y los de serie -3. Como se · Los pescados grasos contienen al meha dicho anteriormente, estos ácidos grasos -3 reducen los triglicéridos e incrementan ligeranos el 10% de lípidos. mente las cifras de HDL-C y aumentan el poder trombolítico de la sangre. Ambas son acciones · Son pobres en vitaminas, con excepcardioprotectoras. ción de A y D.
Recuerda
El contenido en colesterol es ligeramente inferior al de la carne, exceptuando en los crustáceos. Los pescados son pobres en vitaminas, con la excepción de las vitaminas A y D presentes en la grasa del animal. Otros elementos químicos esenciales a destacar son el yodo, el fósforo, el hierro y el potasio. 17
I D
Dietética
2.2.3. Huevo Un huevo de gallina promedio pesa aproximadamente 50-60 g, contiene 6,5 g de proteínas, 6 g de grasa y 250 mg de colesterol. La clara está formada fundamentalmente por agua, un 86%, y proteínas de alto valor biológico, con un contenido en aminoácidos esenciales próximo a la proteína ideal. De hecho, la ovoalbúmina se utiliza como proteína patrón o de referencia. La yema es rica en lípidos, formados por ácidos grasos saturados, poliinsaturados (linoleico) y colesterol (1.500 mg de colesterol en 100 g de yema). Se encuentran cantidades importantes de hierro, vitaminas liposolubles (A, D y E), e hidrosolubles del grupo B.
2.3. GRUPO DE
CEREALES, TUBÉRCULOS Y LEGUMBRES Los cereales, tubérculos y legumbres son alimentos de origen vegetal, ricos en polisacáridos (almidón) y, por tanto, con una función básicamente energética.
2.3.1. Cereales Figura 4. Cereales, tubérculos y legumbres
Recuerda Los principales componentes de los cereales son el almidón y las proteínas. · Su aminoácido limitante es la lisina y son ricos en vitamina B 1.
Los cereales son plantas gramíneas, de las cuales las más utilizadas son el trigo y el arroz y, en menor medida, el centeno, la cebada, la avena y el maíz. Desde el Neolítico constituyen el alimento energético básico de la humanidad. El grano está compuesto por el gérmen (2%), rico en proteínas y tiamina, el endospermo (85%), formado por almidón y proteínas, y la cubier ta (13%), que lo está por �bra insoluble (celulosa, hemicelulosa) pero también por tiamina. Cereal completo o integral es aquel que mantiene la envoltura externa (salvado). La harina blanca de trigo se obtiene del endospermo y está formada principalmente por almidón (72%) y proteínas (7-10%), que son de bajo valor biológico (gluten), siendo su aminoácido limitante la lisina. El pan es un alimento derivado de los cereales, resultado de la fermentación de la harina. El pan blanco, así obtenido, contiene un 50-55% de almidón y un 8% de proteínas. El pan integral se hace con harina integral y, por tanto, desde el punto de vista nutricional es más completo que el pan blanco. Pastas alimenticias Las pastas alimenticias derivan de la harina del trigo duro (sémola), ligeramente más rico en proteínas (entre el 10 y el 12%) que los pani�cables. Su elemento principal es el almidón (75%) y contiene pequeñas cantidades de grasas (inferior al 1%), sales minerales, vitaminas y �bra alimentaria. Arroz
Recuerda La proteína del arroz es la orizenina que no contine gluten.
La proteína característica del arroz es la orizenina (no contiene gluten), 100 g de arroz contienen 72-80 g de glúcidos, 8 g de proteínas y 1,7 g de grasas.
2.3.2. Tubérculos Los tubérculos son la parte subterránea de las r aíces o de los tallos de las plantas. Están compuestos principalmente por agua (75-80%), además de almidón (20%), proteínas (2%), minerales y �bra, en pequeña cantidad.
2.3.3. Legumbres
Recuerda El aa limitante de las legumbres es la metionina. 18
Las legumbres son frutos o semillas que se crían en vainas. Forman parte de este grupo los garbanzos, las lentejas, las alubias o judías blancas, las habas, los guisantes y la soja. En conjunto tienen un alto contenido en almidón, en proteínas y en �bra soluble. Sus proteínas son de bajo valor biológico por su bajo contenido en metionina (aminoácido limitante).
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Cereales y legumbres son alimentos que contienen proteínas de bajo valor biológico, ya que cada uno de ellos carece de un aminoácido esencial (los cereales de lisina y las legumbres de metionina). Una dieta que aúne ambos alimentos en la misma comida implica una ingesta proteica completa (puesto que ambos se complementan). Las legumbres apenas contienen grasas, por lo que son aconsejables como nutrientes calóricoproteicos en los pacientes con dislipemia. Además tienen hierro, calcio, tiamina, ribo�avina y carotenos.
2.4.
GRUPO DE FRUTAS Y VERDURAS
Aunque de origen diferente, este grupo de alimentos tiene las siguientes características comunes en su composición nutritiva: • Contienen �bra vegetal. • Son relativamente ricos en vitaminas hidrosolubles y en sales minerales. • Su valor energético oscila entre moderado y pequeño. • Poseen glúcidos simples (fructosa, glucosa y sacarosa). • Apenas contienen proteínas y lípidos. • El 80-90% de su peso es agua.
Figura 5. Frutas y verduras
I D
2.4.1. Frutas El principal valor nutricional de las frutas (y de las verduras) radica en su contenido en vitaminas y en minerales. El contenido vitamínico depende del tipo de fruta; así, todas las frutas, pero en especial los cítricos, poseen un porcentaje elevado en vitamina C; además, la mayor parte de ellas contienen vitaminas del grupo B y pequeñas cantidades de betacaroteno (precursor de la vitamina A). Son también alimentos ricos en potasio, magnesio y, en menor cantidad, en hierro y calcio. Poseen glúcidos simples, destacando la fructosa, con una concentración que se aproxima al 10-20% de la parte comestible. La �bra es otro elemento importante de su composición. Su envoltura (al igual que las verduras) es rica en �bra insoluble, mientras que la pulpa contiene principalmente �bra soluble. El contenido en grasa de las frutas es muy bajo, con la excepción de las frutas grasas, como son: el aguacate, con un 16% y rico en ácido oleico, y el coco, con un 60%, rico en ácidos grasos saturados, a pesar de su origen vegetal. Fruta seca La fruta seca tiene la misma composición que la fruta fresca, pero con cuatro o cinco veces más concentración de azúcares y con menor contenido en agua; por tanto, su valor calórico es elevado. Se caracteriza por su riqueza en glúcidos simples, potasio y calcio. Contienen de un 3 a un 5% de �bra vegetal y unos niveles pobres de vitaminas.
2.4.2. Verduras Las verduras son vegetales cuyo contenido en glúcidos es generalmente menor que el de las frutas, aunque muy variable según el tipo del que se trate. Su contenido en proteínas y en lípidos se sitúa alrededor del 1%. La mayor parte de las verduras aportan magnesio, potasio y poco sodio. Respecto a su contenido en vitaminas, destacan el β-caroteno (especialmente en las verduras con una fuerte coloración verde, naranja y roja) y vitaminas del grupo B, sobre todo el ácido fólico (abundante en las verduras de hojas). Están formados principalmente por �bra insoluble (celulosa, hemicelulosa y lignina). Su valor energético, en general, es muy bajo, aunque existen diferencias dependiendo del tipo de verdura. 19
Dietética
2.5.
GRUPO DE GRASAS
En este grupo de alimentos se incluyen los que contienen exclusivamente, o en mayor porcentaje, lípidos o grasas (aceites, margarinas, grasas lácteas, grasas animales y frutos secos grasos). Figura 6. Alimentos grasos
2.5.1. Aceites Los aceites son grasas líquidas de origen vegetal; por ello, no contienen colesterol. Su contenido es grasa al 100%. Están compuestas por triglicéridos y poseen preferentemente ácidos grasos insaturados. El porcentaje de ácidos grasos libres determina el grado de acidez del aceite. Contienen vitaminas liposolubles A y E: • Aceite de oliva: el ácido graso predominante es el oleico. • Aceites de semillas: se denominan así a los aceites obtenidos del girasol, de la soja y del maíz. Su ácido graso predominante es el linoleico (50%). Tienen una mayor cantidad de vitamina E que el aceite de oliva.
Recuerda El proceso de hidrogenación de los aceites produce ácidos grasos trans, con efectos cardiovasculares negativos.
2.5.2. Grasas lácteas La nata, la crema de la leche y la mantequilla son emulsiones acuosas de grasa láctea. La nata tiene un promedio del 30% de lípidos. Se denomina crema de leche cuando la forma de presentación es líquida. La mantequilla es un producto semisólido ob tenido a partir de la nata previa maduración, batido, lavado y amasado; contiene un 82% de grasa con un alto contenido en colesterol (250 mg/100 g). Es destacable el elevado contenido en vitaminas liposolubles A y D (es el alimento con mayor contenido en vitamina A junto con la yema de huevo, aunque apenas contiene calcio, lactosa o proteínas).
2.5.3. Margarinas Las margarinas son grasas semisólidas, con un aspecto similar y un porcentaje lipídico parecido al de la mantequilla. Están formadas por grasas de origen animal mezcladas con otras de origen vegetal (margarinas mixtas) o bien únicamente por grasas vegetales (margarina vegetal). La margarina vegetal se obtiene a partir de aceites vegetales que son de consistencia líquida; para solidi�car la margarina, parte de sus ácidos grasos deben ser saturados con hidrógeno, proceso que se denomina de hidrogenación.
2.5.4. Grasas animales Es la grasa de depósito del animal. Contiene ácidos grasos saturados y colesterol, siendo las grasas de la vaca y del cordero las que poseen un mayor contenido.
2.5.5. Minarinas y shortenings
Recuerda Las grasas animales contienen ácidos grasos saturados y colesterol.
Las minarinas son similares a las margarinas, pero a las primeras se les han añadido espesantes, teniendo menor contenido en grasa (50%) y mayor cantidad de agua. Por tanto, su valor energético es menor que el de la margarina o mantequilla. Los shortenings son grasas animales semisólidas que se emplean en frituras de origen industrial y en cocina colectiva. Estos productos poseen un elevado porcentaje de grasas saturadas y de colesterol.
2.5.6. Frutos secos Son frutos con cáscara de diversos vegetales. Su porcentaje de lípidos es del 50% de su peso. Predominan los ácidos grasos insaturados, como el ácido oleico (almendras y avellanas) o linoleico (cacahuetes y nueces). Las proteínas representan entre el 20 y el 30% del peso; en el caso de las nueces, 20
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son de alto valor biológico. Su contenido glucídico es bajo (5-20%). Son fuente importante de calcio, hierro, magnesio, tiamina, ácido nicotínico y vitamina E.
2.6.
GRUPO MISCELÁNEO
Dentro de este grupo se incluyen alimentos de consumo habitual en nuestro medio, pero nutricionalmente super�uos.
2.6.1. Azúcar Figura 7. Grupo misceláneo
El azúcar está compuesto íntegramente por sacarosa. Se obtiene de la caña de azúcar o de la remolacha azucarera. Según su nivel de re�nado, se habla de azúcar blanco o moreno, pero su composición es similar. Sólo aporta la energía de la sacarosa. Se recomienda que su aporte diario no exceda del 10% de la ingesta calórica total.
Recuerda 2.6.2. Miel
El azúcar (sacarosa) proviene de la remolacha y de la caña de azúcar.
Es un edulcorante natural compuesto principalmente por fructosa y, en menor medida, por otros azúcares simples.
2.6.3. Galletas y pasteles
I D
Se preparan a partir de harina de trigo y de otros cereales, de azúcar y de grasas animales o vegetales. En su composición predominan los hidratos de carbono.
2.6.4. Cacao y chocolate El chocolate se fabrica a partir de cacao y de azúcar. Por cada 100 g el chocolate contiene 530 kcal, 2 g de proteínas, 63 g de hidratos de carbono y 30 g de lípidos. El cacao contiene teobromina, un alcaloide del mismo grupo farmacológico que la cafeína y teína, y que, al igual que éstos, tiene un ligero efecto estimulante.
2.6.5. Alcohol La gradación o porcentaje alcohólico de una bebida expresa su contenido en alcohol etílico por 100 ml. Para convertir la gradación a gramos de alcohol, debe multiplicarse el volumen de alcohol por su densidad (0,789). Por ejemplo, un litro de vino de 12° contiene 120 ml y 94,68 g de alcohol.
2.6.6. Bebidas refrescantes
Recuerda El alcohol aporta 7 kcal/g metabolizado en el organismo. La densidad del alcohol es 0,789 g/cm 3.
Contienen diferentes aditivos químicos, como saborizantes y colorantes, azúcar y una pequeña proporción de zumo de frutas. Los productos denominados bajos en calorías o light contienen edulcorantes arti�ciales con nulo contenido calórico.
2.7.
•
LOS NUEVOS ALIMENTOS
Alimentos transgénicos: son alimentos a los que se les inocula un transgen (gen procedente de otra especie o raza), con la intención de conferirles una propiedad ventajosa (resistencia a plagas, mayor productividad, mejorar algún aspecto nutritivo, etc.). 21
Dietética
•
Alimentos nutracéuticos: son alimentos derivados de sustancias de origen natural en los que se modi�ca algún componente nutricional con el �n de mejorar su funcionalidad. Se basan en el concepto de forti�cación alimentaria, y desde el punto de vista de Salud Pública tienen un potencial preventivo de diversas patologías. Algunos ejemplos son los alimentos enriquecidos en calcio o antioxidantes.
• • •
Suplementos alimentarios: son productos que suplementan una determinada dieta con vitaminas, minerales, aminoácidos u otros ingredientes nutritivos. Alimentos-medicamento: son aquellos capaces de cubrir la demanda energética-nutricional de personas en situaciones críticas o con serias limitaciones para alimentarse de forma convencional. Fitonutrientes: son sustancias de origen vegetal a las que se les atribuyen propiedades terapéuticas y protectoras, como los carotenoides, catequinas, fenoles, �avonoides, glucosinolatos, etc.
TEMA 3
ALIMENTACIÓN EQUILIBRADA La alimentación equilibrada se de�ne como la alimentación que permite que el individuo, según su edad o situación �siológica especial (embarazo, lactancia o crecimiento), mantenga un óptimo estado de salud y afronte la actividad que conlleva su trabajo. La alimentación equilibrada ha de basarse en los siguientes principios: •
La ración alimentaria diaria ha de aportar la energía necesaria para el funcionamiento del organismo.
•
Debe proporcionar los nutrientes energéticos y no energéticos que cubran adecuadamente la función de nutrición. La ración alimentaria tiene que ser aportada en proporciones adecuadas, respetando un equilibrio entre los componentes de la ración alimentaria.
•
Recuerda La distribución de nutrientes en una dieta equilibrada es: ∙ 55-60% HC. ∙ 30% lípidos. ∙ 12-15% proteínas.
Para lograr un equilibrio nutritivo se debe: • Conocer el gasto calórico diario de cada individuo según su edad, sexo y circunstancias, y aportar los requerimientos calóricos necesarios. • Aportar los requerimientos de cada uno de los nutrientes esenciales (vitaminas, aminoácidos, ácidos grasos esenciales, minerales y agua). • Aportar al menos la mitad de las necesidades proteicas en forma de proteínas de alto valor biológico. • Asegurar el aporte de �bra recomendado. En cuanto a las necesidades energéticas, en individuos con normopeso, el aporte energético total debe igualar las necesidades energéticas totales (véase también Tabla 1) y estar distribuido como sigue: • Carbohidratos: 55-60%. • Lípidos: 30%. • Proteínas: 12-15%. •
•
Recuerda Recomendaciones de ácidos grasos según la SENC: ∙ 15-20% monoinsaturados. ∙ < 10% poliinsaturados. ∙ < 10% saturados.
Recuerda Sólo un 10% del total de HC debe ser aportado a través de azúcares de absorción rápida. 22
•
Glúcidos: el 10% puede ser en forma soluble o simple y la mayor parte como hidratos de carbono complejos, como los almidones. Como se ha mencionado anteriormente, los alimentos que los aportan contienen vitaminas del grupo B, de las cuales la tiamina es necesaria para el metabolismo glucídico, aunque en una dieta variada esto no debería ser un factor limitante. Lípidos: del aporte calórico total se recomienda que el 8-10% sean ácidos grasos saturados, el 5-10% poliinsaturados y el 10-12% monoinsaturados. Atendiendo a las recomendaciones de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC: Guías alimentarias 2001), el reparto calórico procedente de los lípidos debería ser del 30-35% cuando el aceite de oliva sea la grasa de adición mayoritaria, y los ácidos grasos saturados tendrían que representar entre el 7-8%, los ácidos grasos monoinsaturados el 15-20% y los polinsaturados el 5%. Proteínas: el 50% de su ingesta debe realizarse con proteínas de origen animal, de alto valor biológico, para asegurar el aporte de aminoácidos esenciales. El resto puede derivar de proteínas de origen vegetal. El aporte de vitaminas, minerales y agua ha de cumplir las recomendaciones nutricionales (RDA) de estos elementos.
3.1. EQUILIBRIO
ALIMENTARIO
La ración alimentaria diaria se puede equilibrar desde el punto de vista cualitativo y cuantitativo: • Equilibrio cualitativo: consiste en la elaboración de menús por el método de raciones (entendiendo por ración la cantidad de alimento adecuado a la capacidad de un plato normal).
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•
Las recomendaciones por raciones son apropiadas para personas con normopeso. En caso de sobrepeso discreto, se puede reducir el aporte energético, disminuyendo las raciones de farináceos a tres diarias (como máximo), suprimiendo totalmente los azúcares y rebajando a la mitad la cantidad de grasa recomendada, sin ser menor de 30 g/día. Esta distribución cualitativa suele representarse por distintos tipos de grá�cos, el más extendido de los cuales es la pirámide alimentaria. Equilibrio alimentario cuantitativo: será necesario emplear una tabla de composición de alimentos en la que se exprese la cantidad de energía y los nutrientes contenidos por cada 100 g de cada alimento.
LA DIETA MEDITERRÁNEA
3.2.
Figura 8. Representación de la proporción de nutrientes que contribuyen al equilibrio nutritivo
A partir del Estudio Siete Países, realizado en EE.UU., Finlandia, Holanda, Italia, antigua Yugoslavia, Japón y Grecia para esclarecer el papel de los hábitos alimentarios como causa de la enfermedad arteriosclerótica, surgió el concepto de dieta mediterránea, que es de�nida del siguiente modo: la dieta mediterránea (europea) tradicional se caracteriza por la abundancia de alimentos vegetales, como pan, pasta, verduras, ensaladas, legumbres, frutas, frutos secos, aceite de oliva como principal fuente de grasa; moderado consumo de pescado, aves de corral, productos lácteos y huevos; pequeñas cantidades de carnes rojas y moderadas cantidades de vino consumidas normalmente durante las comidas. Esta dieta es baja en ácidos grasos saturados, rica en carbohidratos y fibra, y tiene un alto contenido en ácidos grasos monoinsaturados, que derivan principalmente del aceite de oliva.
ALIMENTACIÓN DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
I D
3.3.
Figura 9. Pirámide de selección de alimentos
Las recomendaciones alimentarias durante la gestación deben cubrir los siguientes objetivos: • Cubrir las necesidades propias de la mujer. • Satisfacer las exigencias nutritivas debidas al crecimiento fetal. • Promover la futura lactancia. El promedio de aumento de peso durante el embarazo en una mujer con un peso previo normal es de unos 10 kg (1,6 kg, el primer trimestre, 3,5 kg, el segundo y 5 kg, el tercero). Los requerimientos calóricos pueden ser superiores o inferiores en mujeres que previamente al embarazo presentaban desnutrición u obesidad, respectivamente ( Tabla 22). 23
Dietética ALIMENTOS DE ESPECIAL INTERÉS PARA CUBRIR LAS NECESIDADES
EMBARAZO NECESIDADES NUTRICIONALES
Energia
Proteínas
Glúcidos y lípidos
Elementos químicos esenciales
Vitaminas
Agua
Fibras
LACTANCIA 1.er t rimestre
2.º-3.er trimestre
Normal
Aumentar progresivamente a partir del 4.º mes: 100-300 kcal/día suplementarias
Normal
Aumentar los requisitos de 1 g/kg/día a 1,5 g/kg/día (mitad de alto valor biológico)
Normal
� Normal � Atención a los azúcares y a las grasas de origen animal
Aumentar 500 kcal/día suplementarias
Aumentar a 2 g por kg y día
Igual que durante la segunda parte de la gestación
Alimentación equilibrada, aumentando los alimentos plásticos y reguladores � � � �
Lácteos Cárnicos Legumbres Cereales completos � Frutos secos � � � � � �
Cereales, pan Legumbres Frutos secos Patatas Mantequilla Aceite de oliva y de semillas (girasol, etc.)
Gran demanda de calcio y fósforo en particular
� Carnes rojas y vísceras � Lácteos � Pescados o sal yodada � Legumbres y frutos secos � Verduras de hoja verde
� hidrosolubles: C, B1 y B2 , ácido fólico � liposolubles: A, D, E
Aumento, en general, tanto de las hidrosolubles como de las liposolubles
� Fruta y verdura fresca � Pan integral � Lácteos � Mantequilla y aceites � Verduras de hoja verde
Normal
La demanda �siológica de 2-2,5 debe ser aumentada a 3 l diarios
� Agua, bebidas naturales � Evitar al máximo el alcohol y bebidas estimulantes
Ídem
� Frutas con piel � Verduras en general � Ensaladas � Cereales completos
Normal
Especial atención al Ca, I, P, Mg y, en el tercer trimestre, al Fe
Incluirlas en la alimentación para combatir el estreñimiento: celulosa, hemicelulosa, lignina
Tabla 22. Recomendaciones alimentarias durante la gestación y lactancia
3.4. ALIMENTACIÓN
DEL LACTANTE Y DE LA PRIMERA INFANCIA
La Academia Americana de Pediatría de�ne las etapas de la alimentación del recién nacido y la primera infancia en los periodos siguientes: periodo lácteo, periodo de transición y periodo de maduración digestiva.
3.4.1. Periodo lácteo La leche es el único alimento en este periodo. Es preferible la lactancia materna, y como mejor sucedáneo, la leche arti�cial (fórmula adaptada), en la que se adapta la leche de vaca a un per�l similar 24
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a la humana. El periodo lácteo dura de cuatro a seis meses. La leche materna aporta las cantidades óptimas de macro y micronutrientes, además de otros factores como inmunoglobulinas, hormonas, enzimas, factores de crecimiento, ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, etc., cuyo papel �siológico en el desarrollo y en la maduración del lactante (intestinal, cerebral...) no e stá totalmente caracterizado en algunos casos pero que, probablemente, son responsables de acciones muy importantes. Su composición también varía a lo largo del periodo de lactancia para adaptarse a las necesidades del lactante (Tabla 23).
ENERGÍA
70 kcal/100 ml
PROTEÍNAS
0,9 g/100 ml
CARBOHIDRATOS
7,4 g/100 ml
GRASAS
4,2 g/100 ml
Tabla 23. Contenido medio de la leche materna
Diferencias entre la leche humana y la de vaca Respecto a la leche humana, la leche de vaca contiene doble cantidad de proteínas, cuádruple de calcio y sodio, seis veces más de fósforo y menor contenido en hidratos de carbono. Además posee las siguientes diferencias cualitativas: • Contiene proteínas que pueden ser alergénicas (β-lactoglobulinas). • Tiene excesiva cantidad de caseína. • Posee ausencia importante de inmunoglobulinas, que protegen al lactante contra la infección en el periodo neonatal. • Es pobre en ácido linoleico (poliinsaturado) y rica en esteárico (saturado). • Contiene menos lactosa. Al disminuir su fermentación a ácido láctico, se reduce la acidi�cación intestinal, que es bene�ciosa para la absorción del calcio, fósforo y hierro, como protector contra la infección.
Recuerda La leche materna respecto a la de vaca: ∙ Contiene menos proteínas. ∙ Es rica en poliinsaturados. ∙ Contine más lactosa.
Bene�cios de la lactancia materna Los bene�cios que aporta la lactancia materna son los siguientes: • Acción antiinfecciosa (menos infecciones gastrointestinales, respiratorias y urinarias). • Acción antialergénica. • Prevención frente al desarrollo de la diabetes mellitus tipo 1, ya que el consumo de leche de vaca se ha relacionado con una mayor prevalencia de esta enfermedad. • Promoción del desarrollo psicomotor e intelectual (este último punto es controvertido).
I D
3.4.2. Periodo de transición o diversi�cación progresiva A partir de los cuatro o seis mese s se introduce la alimentación complementaria para facilitar el aporte energético que no es posible cubrir sólo con la leche. Se introducen, de uno en uno, los alimentos no lácteos preparados con la consistencia y cantidad adecuada, para no alterar el ritmo de maduración digestiva y renal, así como el progresivo desarrollo neuromuscular. En el periodo de transición se introducen las leches de continuación, cuyo uso debe aconsejarse hasta el año de edad (tienen menor concentración de solutos, lo que implica una menor sobrecarga renal, y contienen más hierro que la leche de vaca), y progresivamente se introducen nuevos alimentos, cuyo orden habitual es cereales sin gluten, frutas, verduras, carnes y, �nalmente, pescado y huevo, comenzando por la yema. El gluten no debe introducirse antes del sexto mes ni después del noveno.
3.4.3. Periodo de maduración digestiva Es el periodo durante el cual todos los mecanismos �siológicos inmunitarios van madurando hasta alcanzar niveles cada vez más e�caces, que permiten llegar a una diversi�cación completa de la alimentación. A partir del año, es posible emplear leche entera de vaca y se introduce alguna verdura cruda en forma de ensalada.
3.4.4. Alimentación a partir de los dos años En torno a los dos años se completa la dentición y la maduración digestiva, lo que permite introducir las legumbres. En este periodo se recomienda que el niño ingiera diariamente: • Leche: 600 ml. • Carne o equivalente: 60-80 g. • Pan o equivalente: 50-70 g. • Patata, arroz o pasta: 200 g. • Frutas frescas: 200 g. • Aceite: 20-30 g. 25
Dietética
3.5. ALIMENTACIÓN DE LOS ESCOLARES Y ADOLESCENTES A partir de los tres años, los niños experimentan un crecimiento lento, pero progresivo, que incluye las edades preescolar, escolar y adolescente. En este periodo las necesidades nutritivas varían en función del ritmo de crecimiento, del sexo y de la actividad física que desarrolle el niño (Tabla 24). ALIMENTOS
2�6 AÑOS
7�18 AÑOS
Productos lácteos � � � �
Leche Yogur Requesón y quesos frescos Queso (semi)
150-200 ml 1 unidad 70-80 g 20-40 g
200-250 ml 2 unidades 80-100 g 30-40 g
Carnes y derivados � � � � �
Carnes Pescados Jamón cocido Huevos (50-60 g) Pollo (1.500 g)
80-100 g 100-100 g 80-100 g 1 unidad 1/8-1/4
110 g 120 g 50-100 g 250-300 g 50-100 g
Harinas � � � � �
Pan Biscotes o cereales Arroz o pasta (crudo) Patatas Legumbres (crudo)
40-60 g 50 g 30-50 g 180-200 g 40 g
80-100 g 75 g 50-100 g 250-300 g 50-100 g
Frutas En general
100-130 g
130 g
Verduras y hortalizas En general
100-150 g
200 g
Grasas � Se considera que cada comida importante (almuerzo y cena) puede incluir 15-25 g de materia grasa (ración para los adultos).
� Si se consumen grasas en otras comidas, deben tenerse en cuenta, para que el total diario no sea superior a los 50 g de grasas de adición.
Tabla 24. Peso neto de las raciones individuales de alimento en escolares y adolescentes
La adolescencia comienza a partir de los 12 años en las niñas y de los 14 en los niños. Durante este periodo se incrementan las necesidades nutritivas como consecuencia de la aceleración del crecimiento, manifestado por ejemplo en el estirón puberal, y del aumento de la masa corporal.
3.6. ALIMENTACIÓN Y
Recuerda Durante la menopausia: ∙ consumo de calcio y vitamina D, asegurando su absorción. ∙ Na y café. ∙ actividad física. ∙ consumo de grasas y colesterol. ∙ Seguir dieta hipocalórica.
MENOPAUSIA
La dieta en la menopausia, como en cualquier otra edad, debe ser equilibrada (hidratos de carbono: 55-60%, grasas: 25-30% y proteínas: 12-15%) y ajustada a la edad y al nivel de actividad física que se desarrolle. Se debe tener en cuenta que a partir de los 40 años, las necesidades energéticas disminuyen. Debido al mayor riesgo de osteoporosis, se recomienda una ingesta correcta de vitamina D y de calcio. Actualmente se recomienda una ingesta de 1.200-1.500 mg/día de calcio. Es especialmente importante asegurar una buena ingesta de calcio entre los 15 y 30 años, edad en la que se consigue el pico máximo de masa ósea y en los diez años siguientes a la menopausia. Debido a que tras la menopausia aumenta el riesgo de arteriosclerosis, es importante evitar el consumo excesivo de ácidos grasos saturados y de colesterol (ambos son factores inductores) y favorecer el consumo de los poliinsaturados de cadena muy larga (n-3), muy abundantes en la grasa del pescado azul, debido a sus propiedades antitrombóticas y reductoras de triglicéridos.
26
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3.6.1. Terapia nutricional en patologías asociadas a la menopausia •
•
• •
Osteoporosis: el capital óseo constituido en la adolescencia y hasta los 30 años puede ser un factor de prevención de la osteoporosis. Para que la absorción de calcio no se vea alterada, es necesario: - Evitar el abuso de �tatos (presentes en los salvados), ya que forman sales insolubles con el calcio y limitan su absorción. - Eludir dietas hiperproteicas, puesto que disminuyen la absorción del calcio y, por otra parte, causan hipercalciuria. - Disminuir el consumo de tabaco y de alcohol. - Asegurar la ingesta de vitamina D (en pacientes con osteoporosis se recomienda un aporte diario de 400-800 UI/día), además de una adecuada exposición a la luz solar. - No abusar del café, ya que puede aumentar la excreción de calcio urinario y di�cultar su absorción. Debe recomendarse el ejercicio físico moderado puesto que el sedentarismo facilita la reabsorción ósea y, por tanto, induce a osteoporosis. Obesidad: las mujeres suelen tener un incremento ponderal tras la menopausia. La obesidad es un factor de riesgo de múltiples patologías, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la hipertensión, las dislipemias, la artrosis, las varices, ciertos tipos de cáncer, la hipoventilación (síndrome de Pickwick), el síndrome de apnea del sueño, la colelitiasis, etc. La corrección de la obesidad en mujeres menopáusicas se basa en una dieta equilibrada y moderadamente hipocalórica, así como en el incremento de la actividad física. Debe asegurarse el aporte su�ciente de calcio (pueden suministrarse productos lácteos descremados o como suplementos farmacológicos). El objetivo es reducir ligeramente, pero de forma mantenida, el aporte calórico para conseguir una pérdida media de peso de 0,5 a 1 kg a la semana. Hipertensión arterial: es frecuente que la tensión arterial aumente en el periodo de la menopausia. Las medidas dietéticas irán encaminadas a controlar el apor te del sodio en la dieta. Arteriosclerosis y enfermedades vasculares: como se ha comentado previamente, la incidencia de infarto en la mujer postmenopáusica va igualándose a la del hombre, siendo necesario hacer algunas modi�caciones dietéticas, como las siguientes: - Disminuir la ingesta de colesterol y de grasas saturadas, aumentando los ácidos grasos poliinsaturados de cadena muy larga (grasa de pescado) y los monoinsaturados (aceite de oliva). - Evitar el sobrepeso y la obesidad. - Garantizar el aporte de calcio, mediante lácteos desnatados y frutos secos (éstos contienen una cantidad apreciable de calcio y contienen ácidos grasos insaturados). - Asegurar los aportes de vitaminas C y E.
3.7.
I D
ALIMENTACIÓN Y ENVEJECIMIENTO
La composición corporal y los requerimientos nutricionales varían con el paso de la edad. El ritmo de cambio está en función de factores genéticos, de la actividad física, de posibles enfermedades, toxicomanías, etc. Los cambios principales son los siguientes: • Composición corporal: la masa magra disminuye un 6,3% cada diez años a partir de los 30, a expensas principalmente del tejido muscular. En consonancia, aumenta el porcentaje de masa grasa. La masa ósea también se reduce entre el 8 y 16%. Como se ha dicho previamente, las mu jeres postmenopáusicas tienen mayor riesgo de osteoporosis. • Metabolismo basal: disminuye progresivamente a partir de los 40 años, con un 5%, hasta llegar a los 70 años, con una reducción de un 30%. Se observan modi�caciones del colesterol y demás lípidos plasmáticos (aumento de valores), de la síntesis y degradación proteica, así como alteraciones de la glucemia y de la utilización de la glucosa. • Peso y talla: el peso tiende a aumentar en la madurez (entre 40 y 50 años) debido principalmente a una disminución de la actividad física. Después tiende a estabilizarse para disminuir a partir de los 70 años. La talla se reduce aproximadamente un centímetro cada década a partir de la edad adulta, como consecuencia de una disminución de la longitud de la columna vertebral (pérdida de altura del cuerpo vertebral). • Función digestiva: el envejecimiento reduce la capacidad de todos los órganos, glándulas de secreción exocrina y aparato digestivo. Así disminuye la secreción salival, gástrica y biliar. La pérdida de piezas dentarias di�culta la masticación y, por tanto, la digestión de los alimentos.
Recuerda A partir de los 40 años, el metabolismo basal disminuye progresivamente. A los 70 años, la reducción es del 30%.
3.7.1. Recomendaciones nutriticionales en el anciano La dieta del anciano es la que corresponde a una dieta equilibrada. Además, no son convenientes pautas alimentarias hiposódicas severas, puesto que favorecen la hiponatremia (Tabla 25). 27
Dietética
Recuerda En el anciano, las necesidades de calcio se incrementan hasta llegar a los 1.0001.200 mg/día.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DIARIAS
ALIMENTOS QUE LO COMPONEN
Energía: variable en función de la edad y actividad Agua: 2 l/día (es conveniente asegurar una buena diuresis y evitar la deshidratación)
� Agua y bebidas naturales � Evitar bebidas estimulantes y alcohólicas aunque, si se tiene constumbre, un pequeño de vaso de vino en las comidas es inocuo � Fruta y verdura fresca
Proteínas: 12-15% de la energía total diaria (la mitad de las mismas de alto valor biológico)
� Lácteos: leche, quesos, yogur � Carne, aves, pescado, huevos (2 a la semana) � Legumbre (mejor en puré o mezclada con cereales)
Lípidos: 25-30% de la energía total diaria (evitar el abuso de grasas de origen animal)
� Aceite de oliva y semillas. � Margarinas vegetales. � Grasas de constitución de los alimentos: leche, carnes, yema de huevo, con prudencia. Si es preciso, leche sin grasa o parcialmente desnatada.
Glúcidos: 55-60% de la energía total diaria (preferencia por los almidones y féculas, evitar el exceso de azúcar)
� � � � �
Cereales, pan Legumbres Patatas Frutas y verduras Azúcar, miel, mermeladas, etc.
Sales minerales: � Ca: 1.000-1.200 mg/día � Mg: 400 mg/día � Fe: 12 mg/día � I: 120 mμg/día � Oligoelementos
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Lácteos Carnes rojas y vísceras Pescados Frutas y verduras frescas Frutos secos
Vitaminas: � B y B12: 1,5 y 2,5 mg/día � Niacina: 10-20 mg/día � C: 80 mg/día � A: 2.000 UI � D: 13 mcg/día � E: 15-20 mg/día
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Cereales Lácteos Carnes Aceites vegetales Frutas y vegetales Cítricos en especial
Tabla 25. Recomendaciones nutricionales del anciano
TEMA 4
FORMAS ALTERNATIVAS DE ALIMENTACIÓN Recuerda
Las causas que motivan la adopción de una alimentación alternativa son múltiples y muy diferentes unas de otras. Pueden ser por motivos religiosos, por respeto a la vida, ético-ecológicos, por salud, económicos o por oposición al sistema establecido.
En las dietas vegetarianas estrictas se recomendará un aporte adicional de vitamina B12.
4.1. ALIMENTACIÓN
VEGETARIANA ESTRICTA
Estas personas no incluyen ningún alimento de origen animal (carnes, pescados, huevos, leche y derivados). Con la dieta vegetariana estricta es factible conseguir el equilibrio nutricional necesario, pero es preciso saber combinar muy bien los diferentes alimentos factibles, vigilando el aporte de los nutrientes que podrían ser de�citarios en este tipo de alimentación, como la vitamina B12, el hierro y el calcio. Se debe asegurar la calidad proteica con una adecuada combinación entre cereales y legumbres.
4.2. ALIMENTACIÓN
LACTOVEGETARIANA
Es como la anterior, incorporando alimentos lácteos. En ella, las necesidades nutricionales están me jor cubiertas puesto que los lácteos, además de aportar proteínas de buena calidad, también aportan el calcio. El hierro puede ser un mineral de�ciente. 28
Manual CTO de Enfermería
4.3.
ALIMENTACIÓN OVOLACTOVEGETARIANA
Se incluyen lácteos y huevos, lo que facilita el equilibrio alimentario.
4.4.
ALIMENTACIÓN MACROBIÓTICA
Basada en la aplicación de principios �losó�cos orientales a la dieta. Según el budismo zen, los alimentos poseen una de las dos fuerzas o principios existentes, el Ying, fuerza suave, alcalina y femenina, o el Yang, que representa la resistencia, es ácido y masculino. Se recomienda una proporción óptima de 5 a 1 a favor del Yang. En una primera etapa, la diversidad de alimentos de origen vegetal y animal asegura la cobertura de las necesidades, pero cuando se realizan alimentaciones a base de cereales con poco consumo de agua, frutas y verduras, se pueden inducir grandes desequilibrios nutricionales.
4.5.
ALIMENTACIÓN HIGIENISTA
Se basa en la importancia de combinar adecuadamente los distintos alimentos según una normativa que incluye asociaciones recomendables y prohibidas. Por ejemplo, no deben combinarse “ácidos y almidones” (arroz y naranja). En este método se fundamentan las dietas disociadas, basadas en la incompatibilidad de ciertos alimentos en la misma comida. El fundamento del método higienista es acientí�co. Tomar en la misma comida distintos alimentos más bien parece ser útil y bene�cioso para la salud.
4.6.
I D
ALIMENTOS Y CULTIVOS ECOLÓGICOS
Los vegetales ecológicos son obtenidos mediante cultivos ecológicos, sin el concurso de fertilizantes químicos, pesticidas ni aditivos. Las carnes se consiguen de animales alimentados de forma natural y no tratados con antibióticos ni hormonas y no deben manipularse con aditivos químicos que me joren su aspecto.
TEMA 5
ALIMENTACIÓN Y DEPORTE La alimentación deportiva es un tema sometido a intensa investigación actualmente, debido a las implicaciones económicas del deporte profesional. Sus características varían según el tipo de deporte y el ob jetivo buscado, ya que la masa muscular, el tipo de �bras musculares que interesa desarrollar o el tiempo e intensidad en que se realiza la actividad física varía según el tipo de deporte a considerar. En general, la alimentación de un deportista debería ser equilibrada, incluyendo todos los grupos de alimentos, aunque los requerimientos de nutrientes varían con el tipo e intensidad del ejercicio. Con una actividad intensa de 2 o 3 h diarias, los requerimientos energético s pueden incrementarse de 1.500 a 2.500 kcal. En general, se recomienda que los HC cubran el 55-70% de los requerimientos calóricos de los deportistas y las grasas en torno al 20-30%. Las proteínas deberán incrementarse ligeramente, dependiendo del tipo de ejercicio, hasta un máximo de 1,5-2 g/kg de peso/día. La sudoración inducida por el ejercicio puede disparar la pérdida de agua y electrolitos (cloro, sodio, potasio) que debe recuperarse mediante bebidas isotónicas; la actividad física intensa supone la pérdida horaria de 1 a 3 l de sudor, según la temperatura y humedad ambientales. También se requiere un mayor aporte de vitaminas hidrosolubles, sobre todo del grupo B, por el aumento de consumo de glúcidos (son coenzimas que facilitan las reacciones metabólicas de glúcidos y lípidos) y el estrés asociado al ejercicio extenuante. El tipo de dieta previa a una prueba atlética in�uye en el rendimiento deportivo. Suele recomendarse que los días previos se siga una dieta normocalórica con un 65-70% de HC complejos o de absorción lenta, con el �n de recargar las reservas de glucógeno del organismo (localizadas en el hígado y en el músculo).
Recuerda Ante una actividad intensa, los requerimientos calóricos pueden aumentar en 1.500-2.500 kcal: ∙ El 55-70% será HC. ∙ El 20-30% en grasas. ∙ proteínas de 1,2 a 2 g/kg peso/día. 29
Dietética TEMA 6
HIGIENE ALIMENTARIA Y SALUD PÚBLICA 6.1. LA
CADENA ALIMENTARIA
Se denomina así a las diferentes etapas por las que pasa un producto antes de llegar a la mesa. Incluye: a) producción, b) recolección/sacri�cio y transformación, c) conservación, d) envasado, e) distribución, f ) transporte, g) almacenamiento, h) exposición y venta, i) preparación culinaria, j) consumo. Además de ser nutricionalmente equilibrada, para que la dieta sea saludable debe contar con unas mínimas cualidades higiénicas, es decir, debe ser inocua desde el punto de vista bioquímico y biológico y que ello no conlleve una pérdida de su contenido nutricional. Para ello la cadena alimentaria ha de ser sometida a una estricta supervisión, en todos sus eslabones, que garantice las propiedades higiénicas, organolépticas y nutricionales de los alimentos. Los alimentos pueden contaminarse a partir de sustancias tóxicas o microbiológicas.
6.2. CONTAMINANTES
QUÍMICOS DE LOS ALIMENTOS
Los contaminantes químicos de los alimentos son los siguientes tipos, cuya evaluación del riesgo se denomina identi�cación del peligro: • Tóxicos naturales. - Setas tóxicas: Amanita phalloides, Amanita muscaria, etc. - Micotoxinas: se encuentran en algunos cereales y frutos secos contaminados por ciertos hongos como Aspergillus �avus, que produce la a�otoxina. - Saritoxina: tóxico presente en algunas especies de plancton marino que puede contaminar ciertos moluscos, como mejillones. - Alcaloides (cafeína, teína, teobromina): pueden producir cierta dependencia. La toxicidad sólo es posible con dosis muy elevadas de los mismos, que están lejos de un consumo normal de estos alimentos. - Favismo: es una enfermedad congénita que predispone a sufrir anemia hemolítica con la ingesta de leguminosas (ingestión o inhalación del polen de habas, guisantes o alcachofas). •
Contaminantes ambientales: presentes en el aire o el agua. Incluyen una amplia variedad de tóxicos como: - Metales pesados (plomo, cadmio y mercurio) procedentes de procesos industriales. Contaminan a través del agua, vegetales, moluscos y peces. - Productos radiactivos procedentes de residuos contaminados de algunas industrias y hospitales que no son adecuadamente recogidos, así como de accidentes nucleares. - Productos �tosanitarios y zootécnicos (plaguicidas, anabolizantes, etc.). - PCB o bifenilos policlorados, cancerígenos procedentes de centrales térmicas.
•
Aditivos: son sustancias químicas que se utilizan para mejorar las propiedades organolépticas o prolongar la conservación de los alimentos. Incluyen colorantes, aromatizantes, antioxidantes, espesantes, etc. Son inocuas por debajo de la Ingesta Diaria Admitida (IDA), que es la cantidad máxima de aditivo expresada en mg/kg de peso/día que puede consumirse regular e inde�nidamente. El alimento sería nocivo si su ingesta repetida entraña peligro para la salud no produciendo efectos perjudiciales si se siguen las normas de preparación.
6.3. CONTAMINANTES
MICROBIOLÓGICOS
DE LOS ALIMENTOS Los alimentos pueden contaminarse por microorganismos patógenos: mohos, bacterias y parásitos, que proliferan en ellos. Además los alimentos pueden estar contaminados por virus; en este caso son simplemente una vía de transmisión, ya que los virus no pueden proliferar en los alimentos. 30
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6.3.1. Factores que condicionan la contaminación microbiológica •
Recuerda
Humedad: los gérmenes precisan de un mínimo de agua para proliferar, por ello los procesos Una toxiinfección alimentaria es prode secado o deshidratación son conservantes. • Osmolaridad: el aumento de solutos del agua contenida en los alimentos inhibe la prolifera- ducida por la ingesta de alimentos contaminados con microorganismos ción bacteriana. patógenos o toxinas microbianas. • Temperatura: los gérmenes proliferan activamente a temperatura ambiente. La refrigeración (temperatura entre 1 y 5 ºC) limita la proliferación bacteriana y la congelación la inhibe, siendo incluso letal para la mayoría de las bacterias (los mohos y levaduras pueden sobrevivir). El calentamiento por encima de 65 ºC destruye la mayoría de los microorganismos. Ésta es la temperatura recomendada para la conservación y transporte de platos cocinados. • Tiempo: la proliferación bacteriana es exponencial, siendo el ritmo de crecimiento modi�cable según la temperatura y las características del alimento. Por ello, es preciso un periodo mínimo (aunque variable) para que un alimento contaminado alcance un número de gérmenes su�ciente para causar síntomas. • pH: la acidez inhibe la proliferación de gérmenes, por lo que es otro método de conservación habitual.
6.3.2. Toxiinfección alimentaria Este término de�ne el conjunto de enfermedades producidas por la ingestión de alimentos contaminados con microorganismos patógenos o de toxinas microbianas. En su medio natural, las fuentes alimentarias de origen vegetal o animal tienen una carga microbiológica prácticamente nula. En los sucesivos pasos de la cadena alimentaria, el contacto con el aire, utensilios, super�cies de trabajo, manipuladores, etc., se contaminan los alimentos, los cuales contienen los nutrientes necesarios para favorecer la proliferación de los gérmenes.
I D
Las toxiinfecciones alimentarias se presentan habitualmente en forma de brotes epidémicos de ámbito familiar o comunitario, motivado por el consumo colectivo efectuado en algún centro o institución pública o privada (escuelas, empresas, hospitales, residencias geriátricas, etc.). Se distinguen los tipos siguientes de age ntes bióticos contaminantes de los alimentos que comportan riesgo para la salud pública: • Agentes productores de toxiinfecciones e intoxicaciones alimentarias como botulismo, salmonelosis, intoxicación por enterotoxina esta�locócica. Aparecen bruscamente después de la absorción de alimentos contaminados por microorganismos o con metabolitos elaborados por ellos. • Enfermedades trasmitidas por alimentos (alguna de ellas son zoonosis transmisibles) que tienen un periodo de incubación mucho más prolongado y una patogenia totalmente diferente (brucelosis, triquinelosis...). La diarrea de causa infecciosa puede estar producida principalmente por virus o bacterias. Las de origen viral son de tipo acuoso, sin productos patológicos, normalmente autolimitadas. Las de origen bacteriano se pueden clasi�car según el mecanismo �siopatológico de producción de la diarrea: • Bacterias productoras de neurotoxinas: se ingiere preformada con los alimentos, por lo que la clínica es precoz tras la ingesta de alimentos (menos de seis horas). Su acción predomina a nivel del hipotálamo, sobre el área del vómito, de modo que la clínica principal es la de náuseas y vómitos. Como agentes destacamos el Bacillus cereus y el S. aureus. • Bacterias productoras de enterotoxinas: actúan a nivel de la super�cie de los enterocitos, alterando el intercambio iónico y favoreciendo el paso de agua hacia la luz intestinal. Las bacterias que producen este tipo de diarrea son Vibrio cholerae, Clostridium perfringens y E. coli, productor de enterotoxina, siendo esta última la causa más frecuente de la diarrea del viajero. • Bacterias productoras de citotoxinas: estas bacterias destruyen las células, invadiendo los enterocitos, produciendo in�amación, dando lugar a diarrea de tipo disentería, es decir, con moco, pus y sangre. Entre las bacterias que producen esto, destacamos laShigella dysenteriae, Campylobacter yeyuni y E. coli enterohemorrágico. • Bacterias enteroinvasivas: no actúan produciendo toxina, sino que directamente invaden la mucosa intestinal, provocando una diarrea con productos patológicos. Pertenecen a este grupo la Salmonella enteritidis y E. coli enteroinvasivo. • Fiebres entéricas: son cuadros con clínica sistémica: �ebre, cefalea, dolor abdominal, esplenomegalia. Se deben a bacterias que penetran la mucosa intestinal intacta (produciendo escasa clínica a nivel digestivo), pasan al torrente circulatorio y producen cuadro sistémico. A este gr upo pertenece la Salmonella typhi. 31
Dietética TIPO DE INFECCIÓN
AGENTE CAUSANTE
Intoxicación esta�locócica (toxoinfección)
Staphylococcus aureus: bacteria presente en las mucosas rinofaríngeas humanas e infecciones de la piel. Libera toxina muy resistente al calor
Salmonelosis (infección)
Salmonella (diversas cepas): son muy abundantes en la naturaleza. Viven en el intestino humano. Ejemplo: Salmonella typhi: provoca la �ebre tifoidea
Perfringens
(toxoinfección)
Botulismo (intoxicación)
Brucelosis
Triquinosis
Clostridium perfringens: bacteria procedente del tubo digestivo de los animales, que forma esporas (forma de resistencia) y es transportada por el polvo, la tierra, etc. Es anaerobia Clostridium botulinum: bacteria anaerobia. Produce una toxina que puede ser mortal, pero es termolábil (se destruye en pocos minutos con la temperatura). Se encuentra en el suelo, en el agua y en los intestinos de los animales. Existe producción de gas en los alimentos que alberga. Puede ser una señal de alerta en los productos enlatados Es una zoonosis transmitida al ser humano por animales infectados. La Brucella es un aerobio gramnegativo, el cual es destruido por ebullición o pasteurización. No se destruyen mediante congelación. Permanecen viables hasta 40 días en tierra seca contaminada por orina, heces de animales infectados y durante tiempo más prolongado en terreno húmedo
La triquinosis se desarrolla después de la ingestión de carne que contiene quistes de Trichinella, la cual es una lombriz
Gastroenteritis Bacillus cereus por Bacillus cereus
CLÍNICA � � � � � �
Vómitos, diarreas, calambres Dolor abdominal Ausencia de �ebre Comienzo, 1-6 h Duración, 1-2 días Trastornos gastrointestinales diversos. Cefaleas. Fiebre, a veces alta � Comienzo, 12-36 h � Duración, 2-5 días
� Náuseas, diarreas, in�amación aguda del estómago e intestinos � Comienzo, 8-20 h � Duración, 24 h
� Periodo incubación 1-3 semanas � Comienzo síntomas brusco, con �ebre, escalofríos, cefaleas, mialgias, faringitis, tos seca, dolor articular, lumbar
Intoxicación por setas
� Manipuladores sanos. Evitar contacto manual con alimentos � Conservar a 4 ºC � Llevar las sobras a ebullición Carnes picadas y aves � Estricta higiene personal Pescado y marisco � Evitar contaminación fecal Huevos, mayonesa � Prevención ante la posible Aguas contaminadas entrada de plagas (atención ensaladas), etc. (ratas, moscas, etc.) � Control de tiempo y temperatura Carne cruda en las cocciones Carne parcialmente cocida, � Separación enfriada lentamente y carnes en la manipulación recalentadas de carnes crudas y cocidas insu�cientemente � Enfriamiento rápido de Charcutería mal elaborada carnes cocidas, si no son de consumo inmediato � Esterilizar bien las conservas Alimentos enlatados, � Desechar las conservas especialmente las conservas domésticas, se recomienda domésticas mal esterilizadas llevarlas a ebullición y consumidas en frío removiéndolas a la vez Charcutería mal elaborada; durante la operación por ejemplo, patés caseros � En los cuadros curados con Alimentos de baja acidez sal, usar esta de forma en general abundante para asegurar una buena técnica
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Leche y productos lácteos, carne cruda. También por inhalación desde animales infectados
En la primera semana de infección: diarrea, dolor abdominal, náuseas, vómitos. Los síntomas debidos a las larvas e invasión muscular comienzan a aparecer en la segunda semana de la infección. Aparece edema Ingestión de carne de cerdo periorbitario y facial. Cuando se infectada inicia el enquistamiento de las larvas en el músculo, aparecen síntomas de miositis con mialgia, edema y debilidad muscular. Los síntomas alcanzan su máximo en 3 semanas después de la infección y remiten gradualmente Produce una intoxicación producida por 2 tipos de toxinas: síndrome diarreico, asociado a Arroz cocinado contaminado diarrea y dolor abdominal y síndrome emético
Ensaladas, quesos, carnes poco cocinadas, agua
� Inmunización animales � Pasteurización de leche y productos lácteos
Cocinar la carne de cerdo hasta que desaparezca el color rosado o congelándola a -15 ºC durante 3 semanas
Tratamiento adecuado de los alimentos
Tratamiento adecuado de los alimentos
Agua y alimentos Saneamiento agua. Control contaminados consumo alimentos crudos Muchas especies son capaces de producir intoxicaciones. Algunas de ellas pueden ser mortales. Este problema se repite anualmente por la a�ción de muchas personas a recoger especies de setas que creen conocer, pero que en múltiples ocasiones confunden con otras, ya qu e en cada estadio de su crecimiento las setas pueden tener apariencias diferentes Vibrio cholerae
Diarrea acuosa en agua de arroz
Otras intoxicaciones
Muchos agentes químicos pueden ser causas de intoxicación. Ésta puede ser de tipo agudo, subagudo o crónico
Infestaciones
Producidas por parásitos
Tabla 26. Toxiinfecciones alimentarias 32
PREVENCIÓN
� Manipuladores infectados � Cremas, �anes, mayonesa, bechamel, alimentos en salsa, charcutería, etc.
� � Vómitos, dolor abdominal, dolor de cabeza y parálisis respiratoria progresiva, que puede subsistir durante meses � � Comienzo, 2 horas a 6 días � Alta proporción de defunciones �
La E. Coli es una bacteria que tiene varias variedades patógenas: E. Coli productor de enterotoxina, causa más frecuente de diarrea del viajero; E. Coli enteropatógeEnteritis por E. Coli na que es causa importante de diarrea Diarrea, dolor abdominal en la infancia; E. Coli enteroinvasora, que causa un proceso de tipo disentérico; y la E. Coli enterohemorrágica que produce colitis hemorrágica Cólera
VEHÍCULO
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Pro�laxis de la toxiinfección alimentaria La prevención en toxiinfecciones alimentarias exige actuar a lo largo de toda la cadena alimentaria. La OMS ha elaborado un decálogo con las reglas de oro para la preparación de alimentos saludables: 1. Escoger alimentos cuyo tratamiento asegure la inocuidad. 2. Cocer bien los alimentos. 3. Consumir los alimentos cocinados en menos de dos horas después de su preparación. 4. Conservar los alimentos cocinados en condiciones adecuadas (por encima de 60 ºC o por debajo de 10 °C). 5. Calentar bien los alimentos cocinados (70 ºC como mínimo en todas las partes del producto). 6. Evitar el contacto entre los alimentos cocinados y los crudos (pueden producirse contaminaciones cruzadas). 7. Lavarse las manos frecuentemente (al empezar el trabajo y después de cualquier interrupción). 8. Mantener muy limpias las super�cies de la cocina. 9. Mantener los alimentos lejos del alcance de los insectos, los roedores y las plagas en general. 10. Utilizar siempre agua potable.
TEMA 7
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL La desnutrición implica un mayor riesgo de morbilidad (infecciones, mala cicatrización de las heridas, etc.) y principalmente de mortalidad en pacientes con cualquier patología médica o quirúrgica. Por ello, la valoración del estado nutricional debe ser habitual en todo paciente hospitalizado. Se han de�nido dos tipos básicos de desnutrición: • El marasmo, caracterizado por una ingesta calórica crónicamente insu�ciente. El aspecto de estos pacientes es de caquexia, debido a que las reservas grasas así como el músculo esquelético y, en general, la mayoría de los tejidos, son movilizados como fuente de energía. • El kwashiorkor, que se caracteriza por un de�ciente aporte proteico, aunque el calórico pueda ser normal. Por tanto, estos pacientes tienen una depleción de las proteínas plasmáticas y viscerales y su aspecto se señala por la atro�a muscular y la aparición de edemas y derrames serosos (ascitis o derrame pleural) y hepatomegalia, aunque el panículo adiposo y el peso pueden ser normales.
I D
Con la valoración del estado nutricional se trata de detectar a los pacientes con desnutrición moderada o severa, con la �nalidad de paliar esta situación mediante la instauración de un soporte nutricional adecuado (enteral o parenteral).
7.1.
VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL
Se basa en un método de puntuación de una serie de parámetros referidos por el paciente (p. ej.: pérdida de peso, cambios en la ingesta alimentaria, síntomas gastrointestinales, etc.), y que tratan de medir el impacto de la enfermedad sobre e l estado nutricional del paciente.
7.2.
HISTORIA ALIMENTARIA
Recuerda Los principales parámetros en que se basa la valoración del estado nutricional son: 1. Valoración subjetiva global. 2. Historia alimentaria. 3. Medidas antropométricas. 4. Parámetros bioquímicos. 5. Parámetros inmunitarios.
Se realiza mediante encuestas que pueden re�ejar la ingesta diaria real en distintos periodos (24 h, 72 h o un periodo de estudio determinado) o bien la frecuencia de consumo de distintos alimentos.
7.3.
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Son datos de valoración física del enfermo los siguientes: • Peso: la pérdida de peso se objetiva estimando el porcentaje de peso perdido respecto al peso ideal o al peso habitual del paciente. 33
Dietética
Recuerda El parametro antropométrico más utilizado en adultos es el IMC o índice de Quetelet.
•
Índice de masa corporal o índice de Quetelet (IMC): da una idea aproximada de la corpulencia del individuo y se relaciona con la proporción de grasa corporal medida con otros parámetros; su valor normal es 23. También sirve para estimar la desnutrición del paciente (Tabla 27). Se calcula mediante la siguiente fórmula:
IMC = peso (kg)/talla2 (m2) GRADO DE DESNUTRICIÓN
PÉRDIDA DE PESO RESPECTO A PESO IDEAL
PÉRDIDA DE PESO RESPECTO A PESO HABITUAL
IMC
Leve
10-20%
5-15%
17-18,5
Moderado
21-30%
16-25%
16-17
Severa
> 30%
> 25%
< 16
Tabla 27. Gradación de la desnutrición según la pérdida de peso
La valoración de la obesidad es más difícil en niños y adolescentes que en el adulto, debido a los cambios que se producen durante el crecimiento en el acúmulo de grasa y en las relaciones de los diferentes parámetros antropométricos. Por esta razón no se debe utilizar un valor absoluto para expresar los límites de la normalidad o el grado de obesidad, sino que éstos deben relacionarse con los valores de referencia para edad, sexo y talla. La media y la mediana son los estándares a utilizar procedentes de estudios longitudinales. En cuanto a los límites de este índice, se considera normal el hecho de estar incluido en el rango que oscila entre la media y +/- 2 desviaciones estándar (donde queda incluida el 95% de la población). En la práctica se acepta: - El percentil 25 marca la frontera de la delgadez. - El percentil 75, la del sobrepeso. - Por encima del percentil 95, la obesidad. En la Tabla 28 se recogen los índices de mayor aplicación práctica para llevar a cabo la evaluación y clasi�cación del estado nutricional de niños y adolescentes. RELACION O ÍNDICE
CÁLCULO
Relación peso/talla 1
Curva pencentilada, puntuación Z
% peso estándar (Watwerlow)2 % talla para la edad (Watwerlow)3
Peso real (kg) Peso para la talla P50 (kg) Talla real (cm) Talla P50 para la edad (cm) Peso real (g)
% peso/talla/edad (Mc Laren y Read) 4 % peso estándar (Shukla)5
x 100
x 100 Nomograma (≤ 60 meses)
Talla real (cm) Peso real (kg)/ Talla real (mm) Peso P50 edad (kg) / Talla P50 edad (mm)
Índices masa corporal 6
Peso (kg)/talla2 (m)
Cálculo de la puntuación Z:
Valor antropométrico real - mediana (percentil 50)
x 100
Desviación estándar. Se obtiene a partir de las tablas originales, o a partir de los percentiles (para valores superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97-P50 por 1,88, y para los inferiores a P50, diciendo la distancia P50-P3 por 1,88 Equivalencias. Percentil 97 = + 1,88; Percentil 50 = 0; Percentil 3 = - 1,88 CLASIFICACIÓN: (1) Normal: percentil (P) 90 - P10 7 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenutrición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z > 1,88); subnutrición: P < 3 (Z < 1,88). (2) Normal > 90%percentil (P) 90 - P107 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenutrición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z > 1,88); subnutrición: P < 3 (Z < 1,88). (3) Normal: percentil (P) 90 - P10 7 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenutrición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z >1,88); subnutrición: P < 3 (Z < 1,88). (4) Normal: percentil (P) 90 - P10 7 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenutrición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z >1,88); subnutrición: P < 3 (Z < 1,88). (5) Normal: percentil (P) 90 - P10 7 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenutrición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z >1,88); subnutrición: P < 3 (Z < 1,88). (6) Normal: percentil (P) 90 - P10 7 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenutrición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z > 1,88); subnutrición: P < 3 (Z < 1,88). Modi�cado de Martínez Costa C, Brines J. Abella A y García Vila, 1995 3
Tabla 28. Índices nutricionales en la infancia. Cálculo y clasi�cación 34
Manual CTO de Enfermería
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•
Pliegues subcutáneos: es un método de estimación de la grasa corporal. Para su medición se utiliza un lipocalibrador con el que se determina el grosor de los pliegues tricipital, abdominal y subescapular. El resultado se compara con valores estandarizados. En la determinación del pliegue tricipital, que es la más habitual, el lipocalibrador se aplica en el punto medio del brazo no dominante (entre el acromion y el olécranon), por su cara posterior. Circunferencia mediobraquial: esta medida es un buen índice de la masa muscular total y una medida indirecta de las reservas proteicas. Se mide la circunferencia del brazo a la altura del punto medio mencionado para el pliegue tricipital. Existen igualmente tablas que recogen los valores de los percentiles normales y patológicos. Bioimpedancia eléctrica (BIE): es una forma no invasiva para analizar la composición corporal (masa grasa, masa magra y agua). Se realiza con un impedancímetro, que se fundamenta en la resistencia que ofrecen los tejidos al paso de una corriente eléctrica de muy baja intensidad (por debajo de percepción de los umbrales del cuerpo humano). Para la realización de esta técnica es importante que el paciente esté en ayunas. Los resultados de referencia para la grasa corporal son los que aparecen en la Tabla 29. VARONES
MUJERES
Normopeso
10-20%
20-30%
Límite
21-25%
31-33%
Obesidad
> 25%
> 33%
Recuerda El pliegue subcutáneo es un estimador de grasa corporal, y la circunferecia mediobraquial es un índice de masa muscular total.
Tabla 29. Porcentajes de grasa corporal (Criterios SEEDO 2000. Sociedad Española para el Estudio De la Obesidad)
7.4.
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS I D
El nivel en sangre de las proteínas plasmáticas re�eja el estado de las proteínas viscerales. Los parámetros que incluyen son: proteínas totales, proteínas de vida larga (albúmina) y proteínas de vida media corta (transferrina, prealbúmina y proteína ligada al retinol –PRL/ RBP–). La ventaja de la determinación de las proteínas de vida media corta respecto a la albúmina es que su rápida tasa de recambio se correlaciona mejor con el estado nutricional proteico inmediato del paciente. La utilidad o limitación de la determinación de cada una de estas proteínas depende, sobre todo, de su velocidad de síntesis, de la vida media, de la mayor o menor dependencia del metabolismo de otros nutrientes y de la in�uencia que sobre su síntesis tenga la existencia de traumatismos, cirugía, sepsis y otros procesos agudos. La síntesis hepática de estas proteínas constituye el principal determinante de sus niveles plasmáticos. Para la valoración del estado proteico visceral se recurre a la medida de distintas proteínas plasmáticas sintetizadas en el hígado. Las más utilizadas son la albúmina, la transferrina, la prealbúmina y la proteína ligada al retinol. A pesar de esto, no existe una proteína que re�eje de forma completa el estado proteico del organismo, ya que todas ellas se pueden ver afectadas por procesos �siopatológicos no relacionados directamente con el metabolismo proteico. Sin embargo, la determinación de estas proteínas séricas permite en su conjunto establecer el carácter agudo o crónico y la gravedad de una determinada alteración. A LBÚMI NA � g/dl)
TRA NSFE RRI NA � mg/Dl)
PREALBÚMINA (mg/Dl)
Normal
3,5-5,4
200-450
18-45
Leve
3,5-3
200-150
17-16
Moderada
2,9-2,5
150-100
15-14
Grave
< 2,5
< 100
< 14
Figura 10. Medidas antropométricas
Recuerda La albúmina sérica es el parámetro menos sensible ya que no detecta alteraciones recientes; sin embargo, es el de mayor valor predictivo positivo: su alteración implica desnutrición con elevada probabilidad.
Tabla 30. Grados de desnutrición de las proteínas plasmáticas 35
Dietética PROTEÍNA
VIDA MEDIA
Albúmina
20 días
Transferrina
8 días
Prealbúmina
2 días
RBP
12 horas
Tabla 31. Vida media de las proteínas utilizadas en la valoración nutricional
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•
•
Albúmina sérica: la síntesis de la albúmina depende del funcionamiento adecuado de los hepatocitos y del aporte de aminoácidos. Es una de las proteínas viscerales más abundantes. La alteración de sus niveles puede ser consecuencia de un aporte proteico insu�ciente, afecciones hepáticas, traumatismos y procesos in�amatorios o infecciosos. Todos estos factores, unidos a una vida media larga (20 días), hacen de la albúmina un parámetro poco sensible a las modi�caciones recientes en el estado nutricional, ya que sus niveles plasmáticos pueden mantenerse normales durante largo tiempo a pesar de un dé�cit nutricional importante. Sin embargo, tiene los valores predictivos positivos más altos de todos los métodos de valoración nutricional para prever complicaciones asociadas con malnutrición. Los valores normales son de 3,5-5,4 g/dl. Transferrina: es la proteína transportadora del hierro, al que se encuentra unida en un 30-40% del total. Es sintetizada principalmente en el hígado y tiene una vida media de entre ocho y diez días. La concentración de ésta se modi�ca ante la existencia de enfermedades hepáticas, procesos in�amatorios. Los niveles normales son de 200-450 mg/dl. Prealbúmina: es una proteína de vida media muy corta (dos días). Su concentración sérica está determinada por el aporte energético y el balance nitrogenado. Disminuye rápidamente si el aporte de energía y proteínas es de�ciente y responde con la misma rapidez al tratamiento nutricional. Es un parámetro muy sensible a la malnutrición, re�ejando muy bien los cambios agudos en el estado nutricional, detectando precozmente el comienzo de la fase anabólica o de recuperación. Los valores normales son de18-45 mg/dl. Proteína ligada al retinol: es una proteína de vida media aún mas corta (12 h) y su principal función es el transporte de retinol. Tiene una sensibilidad mayor que la prealbúmina a la deprivación de energía y proteínas. Los valores normales oscilan entre 2-6 mg/dl. Su baja concentración y las di�cultades técnicas para su realización hacen que no sea muy utilizada.
Otros parámetros bioquímicos a tener en cuenta son: • Creatinina: es un metabolito derivado del catabolismo de las proteínas del tejido muscular que se excreta por orina. Su valor en 24 horas se correlaciona con la masa muscular. • Recuento linfocitario: su número se correlaciona con el estado nutricional. Cifras absolutas por debajo de 1.200/mm3 indican desnutrición, y por debajo de 800/mm3, desnutrición severa. Nota: los valores establecidos como normales pueden variar en función del laboratorio de referencia.
7.5. PARÁMETROS
Recuerda Un recuento linfocitario por debajo de 1.200/mm3 puede ser un signo de desnutrición.
INMUNITARIOS
Existe una estrecha relación entre estado inmunitario y estado nutricional. Se han estandarizado unos test de sensibilidad retardada ante diversos antígenos (tuberculina, candidina y otros). El paciente sano responde con la clásica reacción (mácula-pápula), mientras que el paciente desnutrido presenta una reacción menor o incluso una anergia.
TEMA 8
DIETOTERAPIA. DIETAS TERAPÉUTICAS Ante ciertas enfermedades, es necesario realizar modi�caciones dietéticas como parte del tratamiento. Son las dietas terapéuticas. La dietoterapia es la parte de la dietética que estudia las distintas dietas terapeúticas. A grandes rasgos, las dietas las podemos dividir en: • Dietas cualitativas: aquellas en las que no se cuanti�can los nutrientes, tan sólo se limitan o permiten distintos tipos de alimentos. 36
Manual CTO de Enfermería
•
Dietas cuantitativas: en éstas se cuanti�can los nutrientes y la energía, siendo preciso calcular las cantidades.
No hay que olvidar al realizar una dieta que, aunque se debe excluir algún nutriente, ésta debe ser equilibrada en la medida de lo posible y tiene que aportar todos los nutrientes necesarios para el individuo. En algunas situaciones se requerirá el aporte de suplementos.
TEMA 9
DIETAS CONTROLADAS EN SODIO El sodio es el principal catión ex tracelular y es el responsable de la regulación del volumen del compartimento líquido. El objetivo de la dieta controlada en sodio es negativizar el balance de sodio mediante una reducción de la ingesta.
9.1.
RECOMENDACIONES EN EL APORTE DE SODIO
El contenido en sodio de una dieta europea viene a ser de unos 10-15 g de ClNa, que equivalen a 3.900-5.900 mg de sodio, dependiendo sobre todo de la adición de sal en la mesa. Las necesidades mínimas son de unos 500 mg/día y la ingesta recomendada es inferior a 2,4 g/día. Dependiendo de la restricción que se haga, es posible encontrar distintos tipos de dietas: • Hiposódica estándar: contiene de 1.500 a 2.000 mg de sodio, indicada en patologías que estén compensadas. • Hiposódica estricta: contiene de 600 a 1.000 mg de sodio. • Hiposódica severa: sólo se pautará en determinadas ocasiones, y se de�ne como la dieta que no sobrepasa los 500 mg de sodio. Se realiza en medio hospitalario bajo estricta vigilancia.
Recuerda Dietas hiposódicas: ∙ Estándar: 1.500-2.000 mg Na/día. ∙ Estricta: 600-1.000 mg Na/día. ∙ Severa: < 500 mg Na/día (por debajo de los requerimientos mínimos diarios).
Las repercusiones �siológicas del mantenimiento de una dieta hiposódica estricta o severa mantenida está relacionada con alteraciones neurológicas, la hiponatremia puede provocar edema cerebral, lo que conlleva a cefalea, letargia, convulsiones y coma. Las manifestaciones gastrointestinales como la anorexia y las náuseas son más precoces, pero inespecí�cas. Debido a la participación del sodio en la transmisión de impulsos nerviosos y en la contracción muscular, su dé�cit también puede estar relacionado con calambres musculares y agotamiento.
9.2. • • • • • • •
INDICACIONES
Hipertensión arterial. Insu�ciencia cardíaca congestiva. Cirugía cardíaca. Insu�ciencia renal crónica y enfermedad renal aguda. Síndrome nefrótico. Tratamiento sintomático de la ascitis y de los edemas secundarios a cirrosis e insu�ciencia hepática. Manejo prolongado con glucocorticoides.
9.3.
Recuerda El sodio debe restringirse en: ∙ HTA. ∙ ICC. ∙ Ascitis/edemas. ∙ Tratamiento con glucocorticoides.
CONTRAINDICACIONES
Una dieta controlada en sodio está contraindicada en casos de: • Hipotiroidismo grave no sustituido. • Embarazo, ya que se altera el equilibrio iónico e hídrico en reducciones severas. • Neuropatías que cursen con pérdidas de sal. • Diarreas y vómitos abundantes. • Tratamiento con algunos fármacos, como el litio. • Fístulas enterocutáneas o en ileostomías. 37
I D
Dietética
9.4. ALIMENTOS DESACONSEJADOS
POR SU ALTO CONTENIDO EN SODIO • • • • • • • • • • • • • • •
Sal de cocina, sal marina o yodada. Salsas preparadas, sopas de sobre. Extractos de carne y de pollo. Carnes curadas, ahumadas. Toda clase de verduras en conserva. Zumos envasados. Pescados ahumados o en conserva. Productos comerciales precocinados y congelados. Quesos curados. Charcutería. Pan y biscotes con sal. Snacks, frutos secos salados, patatas fritas. Aceitunas. Productos de bollería industrial. Agua mineral con gas.
TEMA 10
DIETA EN LA INSUFICIENCIA RENAL
10.1. DIETA
EN LA INSUFICIENCIA RENAL AVANZADA
La función del riñón es fundamental para el control del metabolismo del agua, del calcio, del fósforo y de los electrolitos, así como en la eliminación de toxinas. El riñón es capaz de mantener su función hasta que la función renal global cae por debajo del 25-30% del total; en tal caso, es cuando hay que adecuar la dieta. Aunque existen recomendaciones dietéticas generales, siempre hay que individualizar los nutrientes adaptándose progresivamente a la evolución de la enfermedad renal y a la situación en la que se encuentre el paciente. Es importante separar las recomendaciones si el enfermo se encuentra en prediálisis o ya está en un programa de diálisis.
10.1.1. Prediálisis
Recuerda Durante la prediálisis se restringirá el aporte de proteínas a 0,6 g/kg peso/día.
•
•
•
• •
38
Proteínas: su cantidad debe adecuarse a la función renal y recomendar gran proporción de proteínas de alto valor biológico. Cuando exista una disminución en la tasa de �ltración o si la progresión de la misma es importante, habrá que disminuir a 0,6 g/kg de peso o incluso menos. Energía: se deben mantener las calorías adecuadas para mantener un buen estado nutricional. Las restricciones en la dieta y la uremia en estos pacientes predisponen a la desnutrición. En el reparto calórico, el 50-60% debe corresponder a los hidratos de carbono (preferiblemente de acción lenta), y el 35% aproximadamente, ha de ser en forma de lípidos. Calcio y fósforo: los niveles de calcio en plasma tienden a disminuir, por falta de vitamina D activa, dando lugar a hiperparatiroidismo secundario. Se recomienda un aporte de calcio de hasta 1,5-2 g/día. Se puede producir una elevación de fósforo en la sangre, por una disminución en su excreción renal. Es posible intentar reducir el aporte de la dieta, aunque es difícil porque está presente en muchos alimentos, y es frecuente el empleo de carbonato cálcico para facilitar su eliminación intestinal. Sodio: precisa seguimiento estrecho, pues es habitual la aparición de hipertensión arterial y de sobrehidratación. Las recomendaciones normales vienen a ser de 1-1,7 g/día. En algunas situaciones especí�cas, como en la nefropatía con pérdida de sal, habría que dar suplementos de sal. Potasio (K +): en general, no son necesarias las restricciones hasta que el �ltrado glomerular sea muy bajo. Debe reducirse el potasio en la dieta a aproximadamente 1.500-1.800 mg de K al día. Los alimentos ricos en K + serían frutas, verduras, frutos secos, legumbres.
Manual CTO de Enfermería
•
Agua: con frecuencia hay que limitar su ingesta, sobre todo en situaciones de oligoanuria. Con una ingesta de unos 750-1.000 ml diarios se previene la sobrecarga de volumen. Hay que tener en cuenta el agua apor tada por los alimentos.
Recuerda Durante la diálisis peritoneal y hemodiálisis, se incrementará el aporte de proteínas a 1,2-1,5 g/kg peso/día, así como las vitaminas hidrosolubles.
10.1.2. Dieta en hemodiálisis y diálisis peritoneal Con la instauración del tratamiento con diálisis, algunas limitaciones desaparecen y otras se mantienen. Con el líquido de diálisis se pierden aminoácidos, y en el caso de la diálisis peritoneal, también se pierden proteínas. La ingesta proteica recomendada asciende hasta 1,2-1,5 g de proteínas/kg de peso corporal. Se deben aportar suplementos de vitaminas hidrosolubles para compensar también su pérdida. Hay que continuar controlando los aportes de potasio, agua y fósforo.
10.2. DIETA
EN EL SÍNDROME NEFRÓTICO Recuerda
Su fenómeno �siopatológico fundamental es la pérdida de proteínas por la orina, por tanto, se aportará una dieta con mayor cantidad de proteínas (1-1,2 g/kg/día). La administración de grandes cantidades puede favorecer la evolución de la esclerosis glomerular. Se debe recomendar una ingesta baja de sodio y una relativa restricción hídrica. Insistir en la disminución del consumo de colesterol y ácidos grasos saturados para disminuir la hipercolesterolemia característica.
10.3. DIETA
En el síndrome nefrótico se pautará una dieta hiperproteica (1-1,2 g/kg peso/día) y baja en colesterol.
I D
EN EL TRANSPLANTADO RENAL
Se recomienda dieta equilibrada. Reducir el aporte de sodio en pacientes con hipertensión arterial o en tratamiento con glucocorticoides.
TEMA 11
DIETA EN LAS LITIASIS DE LAS VÍAS URINARIAS Quizá más importante que la dieta, sea la adopción de medidas generales que eviten la formación de nuevos cálculos o el aumento de tamaño de los ya formados. Estas medidas serían: • Prevenir y tratar precozmente las infecciones urinarias. • Ingerir unos 3 l de agua al día para forzar diuresis. • No consumir menos de 450 mg de calcio al día, aunque muchos de los cálculos contienen calcio. • Intentar modi�car el pH de la orina, aunque la dieta tiene poca in�uencia y es necesario recurrir a los fármacos.
Recuerda El 60-70% de las litiasis son de fosfato cálcico; en éstas se limitará el consumo de calcio.
La in�uencia de la dieta no e s muy importante. Según el tipo y la composición de los cálculos, las medidas a tomar son diferentes: • En la litiasis úrica, se debe alcalinizar la orina y mantener una dieta pobre en purinas (véase Tema 12). • En la litiasis de fosfato cálcico, es conveniente acidi�car la orina y evitar exceso en el consumo de calcio. Muy importantes son las normas ge nerales. • En las litiasis oxálicas, se recomienda la ingesta de alimentos ricos en proteínas y grasas (carnes, huevos y quesos), para acidi�car la orina con el �n de evitar que precipiten las sales de oxalato. Se desaconsejan los siguientes alimentos, por su alto contenido en oxalato: • Acelgas, espinacas, coli�or. • Nueces, cacahuetes, pasas. • Salvado, pimienta. • Bebidas de cola, té, chocolate. • Ciruelas, higos secos. 39
Dietética TEMA 12
DIETA EN LA HIPERURICEMIA Y EN LA GOTA La dieta adecuada para estos pacientes se recomienda pobre en purinas, medida que, sin embargo, produce reducciones modestas en las concentraciones plasmáticas de ácido úrico (no mayor de 1 mg/dl), por lo cual el manejo dietético debe acompañarse también de reducción en el peso, si existe obesidad, y moderación o eliminación del consumo de alcohol. En la mayor parte de las hiperuricemias graves, es imprescindible a largo plazo el uso de fármacos que inhiban el catabolismo de las purinas. Los alimentos más ricos en purinas serían las vísceras animales, algunos pescados (anchoas, sardinas…), mariscos, bebidas alcohólicas, algunas carnes como cordero o cerdo y algunas verduras como espárragos, espinacas o setas. Las legumbres tienen también un contenido moderado en purinas. La cafeína y la teína, a pesar de tener una estructura semejante a la de las purinas, no se transforman en ácido úrico y sí estarían permitidas. Durante el ataque agudo de gota se deben eliminar los alimentos ricos en purinas.
Figura 11. Ataque agudo de gota
MODERADO CONTENIDO DE PURINAS
ELEVADO CONTENIDO
Recuerda Durante el ataque agudo de gota sólo están permitidos los alimentos libres en purinas.
· · · · · · ·
Mollejas Marisco Sardinas Anchoas Atún y pescado azul Riñones Hígado
· · · · · · ·
Carnes rojas Carnes blancas Pescado blanco Legumbres Espárragos Champiñones Coli�or
LIBRES DE PURINAS · · · · · · ·
Leche Huevos Cereales Patatas Pastas Verduras Café y té
Tabla 32. Contenido de purinas en los alimentos
TEMA 13
OBESIDAD Se considera obesidad el aumento de grasa, que se traduce en un incremento de peso. La valoración de la obesidad se establece a par tir del IMC (Índice de Masa Corporal), que se calcula a partir del peso y talla del individuo (IMC = Peso kg/Talla m2). Según la Clasi�cación de la OMS, se considera obesidad a partir de un IMC mayor o igual 30 kg/m2. Según el patrón de distribución de la grasa corporal, se puede dividir la obesidad en androide y ginoide: • Obesidad androide o central: se acumula grasa a nivel visceral y se caracteriza por un índice cintura/cadera elevado. Es propia del hombre, aunque cada vez hay más mujeres con este tipo de obesidad. Se considera un factor de riesgo cardiovascular y se asocia a patologías tales como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, hiperlipidemias y ateroesclerosis. • Obesidad ginoide: típica de la mujer, a nivel de las caderas. Suele dar problemas de tipo mecánico o deambulatorias (artrosis de rodilla o columna, varices...). 40
Manual CTO de Enfermería
Otro tipo de clasi�cación, aunque se utiliza menos, es la de Hirsch, que diferencia entre: • Obesidad hiperplásica: de inicio en la infancia o en la adolescencia. Se asocia a un peor pronóstico ya que condiciona la existencia de obesidad en la edad adulta. En este tipo de obesidad se produce un aumento de adipocitos a causa de una sobrealimentación en esos momentos de la vida. • Obesidad hipertró�ca: de inicio en la edad adulta. En este caso, los adipocitos acumulan mayor cantidad de grasa, aunque no aparecen nuevas formaciones de células de tejido adiposo. • Obesidad mixta: asociación de los dos tipos anteriores, existe un mayor número de adipositos con mayor cantidad de grasa en su interior. COMITÉ DE EXPERTOS DE LA OMS < 18,5
Bajo peso
18,5-24,9
Normal
25-29,9
Sobrepeso
30-34,9
Obesidad grado I
35-39,9
Obesidad grado II
≥ 40
Obesidad grado III o mórbida CLASIFICACIÓN DE GARROW
25-29,9
Obesidad grado I o leve
30-39,9
Obesidad grado II o moderada
≥ 40
Obesidad grado III o grave
Tabla 33. Clasi�cación del exceso de peso según el IMC
Recuerda
Existen una serie de alteraciones asociadas a la obesidad que se conocen como “comorbilidad”. Este riesgo de sufrir complicaciones y mortalidad precoz está directamente relacionado con la clase/gra- El riesgo de sufrir "comorbilidad" está do de obesidad que se padezca. Las tablas que siguen clasi�can el riesgo en base al IMC (Tabla 34) y directamente relacionado con el grado/ clase de obesidad que se padece. en base al sexo y al perímetro de cintura (Tabla 35) (consenso de SEEDO 2007). OBESIDAD
CLASE
RIESGO KLEIN
I D
RIESGO KRAL
Sobrepeso
IMC 25,0-29,9
Aumentado
Aumentado
Grado/clase I
IMC 30,0-34,9
Alto
Moderado
Grado/clase II
IMC 35,0-39,9
Muy alto
Grave/severo
Grado/clase III
IMC ≥ 40
Extremadamente alto
Muy grave/muy severo
Tabla 34. Riesgo de comorbilidad según expertos del National Institutes of Health (Klein 2001; NIH 1998) y Kral (2001)
PESO NORMAL
18,5 - 24,9
RIESGO RELATIVO A PARTIR DEL PERÍMETRO DE LA CINTURA Hombres ≤ 102 cm Hombres > 102 cm Mujeres ≤ 88 cm Mujeres > 88 cm Ninguno Ligeramente aumentado
SOBREPESO
25,0 -29,9
Ligeramente aumentado
Aumentado
30,0 -34,9
Aumentado
Alto
IMC (kg/m2)
OBESIDAD OBESIDAD MÓRBIDA
35,0 -39,9 ≥ 40
Alto
Muy alto
Muy alto
Muy alto
Tabla 35. Riesgo relativo de presentar comorbilidades mayores que con�ere el exceso de peso y la distribución del tejido adiposo. Consenso SEEDO 2007
13.1. CUIDADOS
DE ENFERMERÍA EN LA OBESIDAD
13.1.1. Objetivos generales • • • • •
Disminuir la masa grasa, manteniendo la masa magra. Mantener la pérdida de peso lograda y prevenir ganancias futuras. Mejorar la calidad de vida del paciente. Corregir las alteraciones del patrón alimentario, si existen. Evitar complicaciones (respiratorias, hepatobiliares, disminuir factores de riesgo cardiovascular, mejorar autoestima).
Recuerda La dieta recomendada a una persona obesa debe ser cualitativamente equilibrada y cuantitativamente restringida. Se disminuirá un 40% del aporte calórico total inicial. 41
Dietética
El abordaje terapéutico debe ser global, modi�cando la dieta, aumentando la actividad física y fomentando el abandono de costumbres previas. En resumen, hay que realizar un cambio en los hábitos de vida. En algunos casos es necesaria la utilización de fármacos o el empleo de cirugía bariátrica.
13.1.2. Objetivos de la dieta Antes de establecer un plan terapéutico nutricional, se debe conocer cuáles son los hábitos alimentarios del paciente, su forma de vida y su historia clínica. Generalmente, se basa en una modi�cación cuantitativa y cualitativa de los nutrientes para que la dieta sea restringida y equilibrada. El paciente ha de perder peso de forma pausada, de 0,5-1 kg por semana, dependiendo de la actividad física y del IMC de partida. Es importante plantear objetivos individuales. No se debe poner una dieta demasiado restrictiva, puesto que conlleva una pérdida de masa magra, siendo además las tasas de abandono mayores.
13.1.3. Modi�caciones en la dieta El aporte proteico debe de ser de un 20% del valor calórico total de la dieta, que corresponde a 1g/kg peso/día, con gran proporción de proteínas de alto valor biológico. Se debe mantener un 50-60% de calorías en forma de hidratos de carbono, lo que permitirá reducir el aporte de grasa. Es importante evitar los azúcares solubles y los ácidos grasos saturados, sustituyéndolos por insaturados para favorecer el per�l lipídico. Los pacientes que sigan dietas con menos de 1.500 kcal pueden tener dé�cit de algunos micronutrientes como zinc, hierro, magnesio o vitaminas del grupo B, por lo que es aconsejable en estos pacientes añadir un complejo vitamínico. Se debe realizar una dieta fraccionada en cinco o seis tomas para evitar las ganas de picar entre horas.
13.1.4. Prevención de la obesidad El mejor tratamiento de la obesidad es su prevención. En el desarrollo de la obesidad intervienen muchos factores genéticos, metabólicos, hormonales y, sobre todo, ambientales, que son los que es posible modular. Insistir en el abandono del sedentarismo y realizar ejercicio físico de forma regular, a la vez que realizar una dieta equilibrada, son las mejores armas.
TEMA 14
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO La anorexia y la bulimia nerviosa son perturbaciones psicológicas de la personalidad que se mani�estan como obsesión por el peso y la imagen corporal. Ambas entidades han registrado en las últimas décadas un incremento muy notable en los países industrializados. Hasta un 5-10% de las adolescentes y mujeres jóvenes pueden presentar algunos de estos cuadros en menor o mayor grado.
14.1. ANOREXIA
NERVIOSA AN
La anorexia nerviosa es un trastorno psiquiátrico con múltiples manifestaciones médicas y endocrinológicas. Se considera casi un trastorno epidémico en Europa y EE.UU. Afecta principalmente a mujeres. 42
Manual CTO de Enfermería
El cuadro de la AN se caracteriza por un estado de ayuno autoimpuesto como consecuencia de un miedo irracional a la obesidad y de una necesidad imperiosa de adelgazar, acompañado de distorsión severa de la imagen corporal. Es potencialmente mortal si no es diagnosticada de forma precoz y tratada agresivamente. El diagnóstico, según el Manual de Diagnóstico y Estadística de los trastornos mentales IV de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM IV) , responde a los siguientes criterios: • Rechazo a mantener un peso corporal normal para la edad y la talla. • Temor a la ganancia de peso o a parecer obesa. • Alteración de la percepción de la imagen corporal. • Amenorrea de al menos tres meses.
14.1.1 Cuidados de enfermería No existe un tratamiento simple. Los objetivos son corregir la malnutrición y sus secuelas, así como reestructurar los hábitos alimentarios de las pacientes. Desde el punto de vista nutricional, el grado de malnutrición, el tiempo de evolución de la enfermedad y las características del patrón alimentario van a condicionar el tipo de medidas a aplicar en cada caso. El éxito depende en gran medida de la existencia de un equipo multidisciplinar integrado por profesionales de salud mental, endocrinólogos, dietistas y enfermeros.
14.2. BULIMIA
NERVIOSA
El diagnóstico de la bulimia nerviosa, según el Manual de Diagnóstico y Estadística de los trastornos mentales IV de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM IV ), responde a los siguientes criterios: • Episodios recurrentes de ingestas de gran cantidad de alimentos de alto contenido calórico en un tiempo recortado con pérdida del control (atracones bulímicos). • Comportamientos compensatorios recurrentes: vómitos, laxantes, ayunos y ejercicio físico intenso. • Alteración de la autoestima debido al exceso de peso y a la imagen corporal.
I D
14.2.1 Cuidados de enfermería El objetivo inicial será conseguir el control de los episodios de ingesta compulsiva y evitar la utilización de las conductas compensatorias inadecuadas para que la paciente establezca una alimentación equilibrada. No está indicada en un principio una dieta hipocalórica, pues será incapaz de seguirla y provocará recaídas.
TEMA 15
DIETA EN LAS DISLIPEMIAS
15.1. DISLIPEMIAS Desde hace muchos años se conoce la relación que existe entre el metabolismo lipídico y e l desarrollo de la lesión aterosclerótica y el infar to de miocardio, que constituyen la primera causa de muerte en los países industrializados. Las dislipemias o hiperlipemias son modi�caciones patológicas de los lípidos, cuya etiología responde a mutaciones aisladas o a otros factores genéticos menos de�nidos, o bien son secundarias a otras patologías. Los ácidos grasos son los componentes de la alimentación que modi�can de forma consistente las concentraciones de lípidos plasmáticos. Las recomendaciones alimentarias constituyen el pilar básico del tratamiento de la dislipemia. 43
Dietética
15.2. HIPERCOLESTEROLEMIAS Existen diferentes tipos de hipercolesterolemias con distinta herencia y cuyas consecuencias en la enfermedad aterosclerótica son diferentes: • Hipercolesterolemia familiar monogénica: se produce debido a un defecto en el receptor de LDL. Presenta niveles de LDL-C muy elevados. La herencia es autosómica dominante y afecta tanto a homocigotos como a heterocigotos. En homocigotos, la clínica se mani�esta en la infancia a partir de los 6 años. En heterocigotos lo hace a partir de los 30 años. Se asocia a aterosclerosis precoz (cardiopatía isqúemica), arco corneal precoz y xantomas. • Hipercolesterolemia familiar poligénica: no existe defecto en el receptor. Es la forma más frecuente de hipercolesterolemias primarias. Los niveles de LDL-C están aumentados, pero no son tan altos. • Hiperlipoproteinemia familiar combinada: la herencia es autosómica dominante. Se debe a un aumento de la síntesis de apo-B que traduce un aumento de LDL y VLDL. Se caracteriza por la elevación de colesterol y/o triglicéridos.
15.2.1. Cuidados de enfermeria: manejo dietético Energía Estará en función del peso y de la actividad física que tenga el paciente. Si el paciente es obeso, deberá iniciar una dieta hipocalórica. Lípidos Se reducirá el consumo de grasa total a menos de 30% de las calorías de la dieta. Se acepta que éste sea de un 35% de las calorías totales si más del 15-20% son ácidos grasos monoinsaturados: • Ácidos grasos saturados: las fuentes alimentarias son básicamente los alimentos de origen animal, exceptuando los pescados y los aceites marinos, y algunas grasas vegetales (aceites tropicales: coco). Actúan disminuyendo la síntesis y la actividad de los receptores de las LDL en el hígado. Modulan la cascada de la trombogénesis, de tal manera que aumentan la hipercoagulabilidad, creando un estado procoagulante. Se limitará su aporte a menos de un 10% del valor energético de la dieta.
Recuerda Ante un problema de hipercolesterolemia: ∙ Ác. grasos saturados: 5%. ∙ Ác. grasos poliinsaturados: 7-10%. ∙ Ác. grasos monoinsaturados: 15-20%. ∙ Colesterol: 200-300 mg/día.
•
Ácidos grasos poliinsaturados: reducen la concentración de colesterol plasmático y de triglicéridos. El aporte recomendado de poliinsaturados es del 7% de la cantidad total. Existen dos series distintas con acciones diferentes: - AG poliinsaturados ω-3 (su precursor es el ácido linolénico): cuya fuente principal son el pescado azul y los aceites de mamíferos marinos. Tienen propiedades interesantes desde el punto de vista cardiovascular: reducen la viscosidad sanguínea y la agregabilidad plaquetaria y mejoran la coagulación. Su consumo se asocia a una menor incidencia de muer te súbita y de enfermedades cardiovasculares, y a una mejoría en el control de la tensión arterial o de algunas enfermedades in�amatorias. Actúan, sobre todo, disminuyendo los triglicéridos y el LDL-C. Incrementan levemente el HDL-C. - Los AG poliinsaturados ω-6, cuyo precursor es el ácido linoleico: se encuentran sobre todo en los aceites de semillas (girasol, maíz, etc.) y frutos secos, y su consumo reduce las concentraciones de colesterol sérico. En consumos elevados, puede reducir la concentración de HDL-C y favorecer la aterogénesis. Sin embargo, en las dietas habituales el efecto hipolipemiante y, por tanto cardioprotector, es más importante que los otros mencionados.
•
Ácidos grasos monoinsaturados: su representante fundamental es el ácido oleico (aceite de oliva, presente en menor medida en los frutos secos). Tiene un efecto hipocolesterolemiante y es capaz de mantener o incrementar las concentraciones de colesterol ligado a las HDL. Mejora la coagulación de la sangre, es un potente antioxidante celular ante la agresión de los radicales libres y se asocia a menor incidencia de enfermedades cardiovasculares, de varios tipos de cáncer (mama, próstata, endometrio, colon) o de demencias asociadas con la edad. Se recomienda un aporte del 15-20% del aporte total.
Si se atiende a la con�guración de la estructura química de los ácidos grasos, la mayor parte de los ácidos grasos que comemos se encuentran en los alimentos en forma de isómero cis. Sin embargo, se calcula que entre un 2-5% de la grasa ingerida tiene con�guración trans. Las fuentes alimentarias de estos últimos son las margarinas y los alimentos elaborados con grasas deshidrogenadas. Cada vez parece más evidente que el consumo de ácidos grasos trans provoca cambios en el per�l lipídico que contribuyen al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, de igual forma que los ácidos grasos saturados. El colesterol de la dieta se encuentra en alimentos grasos de origen animal, asociado generalmente a grasa saturada. Se recomienda un aporte diario menor de 200-300 mg. Su efecto sobre las concentraciones plasmáticas de colesterol es menos importante que el que tienen los ácidos grasos saturados. Se absorbe a nivel intestinal un 30-40% del total que se ingiere, con grandes variaciones interindividuales. 44
Manual CTO de Enfermería
Hidratos de carbono
Recuerda
Un exceso de hidratos de carbono de absorción rápida produce una elevación de triglicéridos por aumento de las VLDL, y reduce las concentraciones de HDL-C. El apor te dietético debe ser entre el 55 y el 60% del total energético y se recomendarán hidratos de carbono complejos.
Estudios recientes han demostrado la capacidad antioxidante del complejo vitamínico ACE + Zn + Se.
Proteínas Las proteínas tienen poca in�uencia sobre el per�l lipídico; por tanto deben mantenerse los niveles de la dieta equilibrada. Fibra La �bra soluble es capaz de disminuir las cifras de colesterol total y la fracción ligada a las LDL, sin modi�car el resto de las lipoproteínas. Parece que la �bra insoluble no tiene in�uencia sobre el per�l lipídico. Su actuación la realiza al aumentar la excreción de colesterol y de ácidos biliares.
Alimentos permitidos (consumo diario)
Alimentos de consumo limitado (2 o 3 veces en semana)
· Todas las hortalizas, verduras y legumbres · Harinas, pan, cereales y arroz (preferiblemente integrales), pastas italianas y galletas integrales, maíz y patatas · Carne de pollo y pavo sin piel · Pescado blanco (merluza, pescadilla, gallo, lenguado…) y azul (sardina, boquerón, salmón, caballa). Atún y sardinas en aceite de oliva · Aceite de oliva · Leche, yogur y quesos desnatados, clara de huevo. · Frutas naturales, ciruelas, pasas, albaricoques y dátiles. Frutas en almíbar. · Mermelada, miel, azúcar, repostería casera preparada con leche descremada, aceite de oliva o semillas y clara de huevo. · Agua mineral, zumos naturales, infusiones, café, té y vino (con moderación)
I D
· Pasta italiana con huevo y cereales con azúcar · Ternera, buey, vaca, cerdo, caballo, cordero y jamón serrano sin tocino, salchichas de pollo o ternera, conejo, perdiz y codorniz · Bacalao salado · Leche, yogur y quesos semidesnatados, requesón y huevo entero · Aceites de semillas y margarina vegetal sin ácidos grasos transaturados · Aceitunas, aguacates, patatas fritas en aceite de oliva o de semillas, nueces, almendras, castañas, avellanas y cacahuetes · Bebidas y refrescos con o sin azúcar
· Embutidos, beicon, hamburguesas, salchichas frankfurt, patés, ganso, pato, vísceras (hígado, riñón, sesos, criadillas, callos…) · Mariscos, salazones (anchoas, mojama), ahumados, huevas de pescado, pescado frito en grasas no recomendadas · Leche entera, nata, crema, quesos curados y cremosos. Mantequilla, Alimentos desaconsejados margarinas con ácidos grasos transaturados, manteca de cerdo, tocino, (consumo excepcional) sebo, aceites de palma y de coco · Bollería y repostería industrial, patatas o verduras fritas en aceites de coco y palma, coco y pipas de girasol saladas · Bebidas alcohólicas destiladas: ginebra, whisky, licores de frutas… · Cubitos de caldo, sopas de sobre y precocinados
Tabla 36. Clasi�cación de los alimentos en la dieta para la hipercolesterolemia
Alcohol El consumo moderado de alcohol se asocia al aumento de HDL-C. Determinadas bebidas como el vino tinto, debido a sustancias antioxidantes, podrían proteger a las LDL del daño oxidativo. Por otro lado, el consumo excesivo de alcohol es una de las causas más frecuentes de dislipemia secundaria, debido a la estimulación hepática de los triglicéridos. El alcohol tiene el llamado efecto “J”: consumos reducidos parecen ser protectores, mientras que consumos elevados son perjudiciales. Antioxidantes En los últimos años, se ha dado gran importancia a los antioxidantes de la dieta, pues parece que regulan la oxidación de las lipoproteínas. Estos antioxidantes son ingeridos al tomar en nuestra alimentación frutas y verduras, ya que la suplementación farmacológica no ha mostrado e�cacia. 45
Dietética
Otros factores que in�uyen en la concentración de HDL�C • • • • •
El consumo de tabaco disminuye las HDL-C. La actividad física regular aumenta la HDL-C. Las mujeres tienen cifras más altas que los hombres. La vitamina C puede aumentar las HDL-C. El consumo moderado de alcohol también aumenta HDL-C.
15.3. HIPERTRIGLICERIDEMIA El tratamiento dietético es similar al de los pacientes con hipercolesterolemia. Se deben seguir las siguientes indicaciones: • Conseguir normopeso en pacientes con sobrepeso. • Abstenerse de ingesta de alcohol. • Eliminar la ingesta de azúcares simples, pues aumentan la concentración de triglicéridos. • El aporte de grasas debe ser el 30% del total (insistir en consumo de poliinsaturados omega-3).
TEMA 16
DIETA EN LA DIABETES MELLITUS La diabetes mellitus es una enfermedad que se caracteriza por presentar hiperglucemia como resultado de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambos. El incremento de esta patología en los últimos años es muy elevado y está en relación con el aumento del número de pacientes con obesidad. Se estima que son diabéticos alrededor del 6% de la población española, y más de la mitad lo desconocen.
16.1. DIAGNÓSTICO Y
CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES
16.1.1. Diagnóstico Se establece en pacientes con: • Niveles de glucemia plasmática en ayunas mayores o iguales a 126 mg/dl. • Clínica cardinal (poliuria, polidipsia, pérdida inexplicable de peso), y niveles de glucosa plasmática superiores a 200 mg/dl, a cualquier hora. • Tras SOG (75 g) la glucemia a las dos horas es mayor o igual a200 mg/dl. La repetición de cualquiera de estos tres criterios en otro momento es diagnóstico de DM. • Glucemia alterada en ayunas: glucemia en ayunas entre 110-126 mg/dl en dos determinaciones. • Intolerancia a los hidratos de carbono: glucemia a las 2 horas de SOG entre 140 y 200 mg/dl.
16.1.2. Clasi�cación de la diabetes La diabetes se clasi�ca como sigue: • Diabetes mellitus tipo 1: que cursa con destrucción de la célula β del páncreas y de�ciencia absoluta de insulina. • Diabetes mellitus tipo 2: que cursa predominantemente con resistencia a la acción de la insulina y cierta de�ciencia en la secreción de la misma. • Otros tipos de diabetes: secundarias a defectos genéticos que afectan a la célula β, lesiones pancreáticas, fármacos, etc. • Diabetes gestacional: aparece durante la gestación. La actualización de 2010 tanto por la ADA como por la OMS ha introducido un nuevo criterio de diabetes: Hb A1c mayor o igual a 6,5%. 46
Manual CTO de Enfermería
16.2. CUIDADOS
DE ENFERMERÍA. MANEJO DIETÉTICO
16.2.1. Objetivos • • • • •
Mantener los niveles de glucosa lo más próximos a la normalidad y evitar hipoglucemias. Proporcionar los nutrientes adecuados para cada paciente, con el �n de que esté bien nutrido y en situación de normopeso. Prevenir complicaciones agudas y crónicas. Normalizar los niveles de lípidos plasmáticos y de tensión arterial. Intentar mejorar los hábitos alimentarios.
Recuerda Los HC de absorción rápida no deben su perar el 10% del total de kcal/día.
16.2.2. Características de la dieta La terapia nutricional y el ejercicio constituyen los dos pilares básicos en el tratamiento de la diabetes. • Energía: el aporte calórico se calculará para mantener al paciente en su peso ideal, es decir, en normopeso. Siempre estará en relación con la actividad física y el ejercicio que el paciente realice normalmente. • Proteínas: aporte similar al recomendado para el resto de la población sana, 0,8 g/kg peso/día. Suele corresponder a un 12-15% del VCT de la dieta, manteniendo aporte de proteínas animales y vegetales. • Hidratos de carbono: son fundamentales para la dieta del paciente diabético. El aporte será similar al de la población normal, 55-60% del total energético. Se aconseja sobre todo que sean hidratos de carbono complejos de absorción lenta, evitando los de absorción rápida (no sobrepasar el 10-15% del total de kcal al día). Es también importante la distribución de los glúcidos en cinco o seis tomas para lograr un buen control de glucemias. • Grasas: la grasa total no debe superar el 30% del contenido calórico total; menos de un 10% será grasa saturada, entre un 7-10%, grasa poliinsaturada y el resto, monoinsaturados. La ingesta de colesterol será inferior a 300 mg/día. • Fibra: las recomendaciones son similares a las de la población no diabética (20-30 g/día). Es bene�ciosa, ya que es capaz de reducir las concentraciones de colesterol total y de LDL y también consiguen disminuir la hiperglucemia postpandrial al disminuir la velocidad de absorción de los glúcidos. • Vitaminas y minerales: si la dieta es variada y se consumen alimentos de todos los grupos, no es necesario administrar suplementos. Sólo en caso de dietas muy hipocalóricas, sería recomendable la toma de suplementos. • Aporte de sal y agua: la sal debe ser tomada con moderación y, si existe hipertensión, se debe ser muy estricto. La ingesta hídrica debe ser igual a la de la población general. ACTITUD DIETÉTICA
DIABÉTICOS TIPO 1
DIABÉTICOS TIPO 2
· Reducción calórica · Aumento del número de comidas diarias
· No · Sí
· Sí (si tienen sobrepeso) · Generalmente no
Regularidad del aporte calórico e ingestión de hidratos de carbono, proteínas y grasas día a día
Muy importante
No es fundamental, manteniendo la restricción del aporte calórico
Regularidad del porcentaje de hidratos de carbono, proteínas y grasas en cada comida día a día
Importante
No es importante
Regularidad en el horario
Muy importante
No es importante
Ingestión extra de alimentos al realizar ejercicio físico
Imprescindible
No necesario habitualmente
Recuerda Distribución calórica de carbohidratos para diabéticos: ∙ Desayuno 15%. ∙ Media mañana: 10%. ∙ Comida: 30%. ∙ Merienda: 10%. ∙ Cena: 25%. ∙ Al acostarse: 10%.
I D
Recuerda Se recomienda un consumo de �bra similar al resto de la población: 20-30 g/día. La �bra soluble reduce la absorción de colesterol y la glucemia pospandrial.
Tabla 37. Diferencias entre la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2
16.2.3. Aspectos individuales de la dieta del diabético •
•
Diabetes insulinodependiente: el horario de comidas y el reparto a lo largo del día de los hidratos de carbono y las dosis de insulina deben ser �jas y estar adecuadas a la actividad física o laboral del paciente. Es necesaria una educación diabetológica para que el paciente sea capaz de realizar las modi�caciones necesarias según su actividad. Diabetes en tratamiento con hipoglucemiantes orales: según el fármaco que tenga prescrito, la dieta debe tener unos horarios más o menos �jos, aunque puede variar el aporte de hidratos de carbono.
•
Diabetes en tratamiento con dieta solamente: generalmente los pacientes son obesos y hay que controlar el número de calorías. 47
Dietética
En todos los pacientes se recomienda ejercicio físico diario de forma regular según sus posibilidades (andar, correr, bicicleta, natación...). Sin embargo, los pacientes insulinodependientes deberán mantener una estricta monitorización de los niveles de glucosa antes, durante y después del ejercicio. Durante los periodos de ejercicio físico de larga duración se debe administrar suplementos energéticos por el agotamiento de los niveles de glucógeno. En cuanto a las dietas en situaciones especiales, hay que tener en cuenta que en algunas situaciones en las que se altera la ingesta del paciente, como en la �ebre o la aparición de vómitos, el aporte de hidratos de carbono es fundamental, bien sea por vía oral o, en caso que no sea posible, por vía parenteral.
TEMA 17
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS EN LAS ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 17.1. PROCESOS
PATOLÓGICOS DE LA CAVIDAD BUCAL Y LA FARINGE
En todos los pacientes que puedan ingerir alimentos de una forma segura, la alimentación debe hacerse por vía oral, realizando las modi�caciones necesarias en la consistencia de la dieta para adaptarla a las necesidades del paciente. La alimentación oral con dieta líquida completa está indicada en pacientes con incapacidad de masticación y/o deglución de sólidos o pastosos, secundarias a alteraciones mecánicas o in�amatorias, por ejemplo en casos de mucositis o cirugías maxilofaciales. La alimentación oral con dieta pastosa estará indicada en pacientes con disfagia a líquidos, la textura de estos alimentos será de tipo puré. Son pacientes con riesgo de broncoaspiración, y en algunos casos incluso se requiere la colocación de sondas para evitar la desnutrición. Cuando la alimentación oral no es posible, no es recomendable o no es segura, se indicará una nutrición enteral por sonda.
17.2. ESTENOSIS
ESOFÁGICA
Estos pacientes comienzan con una disfagia a sólidos que, a medida que va progresando la estenosis, se va transformando en disfagia a alimentos triturados, para pasar a ser necesaria �nalmente una dieta líquida. Cuando la estenosis es total, será precisa la realización de una gastrostomía para salvar la obstrucción.
Recuerda Existen alimentos que causan molestias sobre la mucosa gástrica: ∙ Irritantes físicos: - Frutas y verduras crudas (�bras insolubles). ∙ Irritantes químicos: - Estrés. - Aspirinas/antiin�amatorios. - Café/té. - Alcohol. - Leche y derivados. - Tabaco. - Extractos de caldo. - Salsas ácidas. - Picante. - Chocolate. - Embutidos grasos... 48
17.3. ÚLCERA
GASTRODUODENAL
El objetivo de la dieta en esta patología es aportar alimentos que neutralicen el ácido clorhídrico y evitar aquellos que estimulen su secreción. La dieta es útil únicamente en el momento del brote ulceroso, pues actualmente con los fármacos que hay disponibles, se facilita la cicatrización de la úlcera, permitiendo al paciente realizar una alimentación prácticamente normal.
17.3.1. Dieta en el brote ulceroso En los primeros días, el paciente debe permanecer en dieta absoluta e ir iniciando la ingesta con líquidos. • Dieta en la primera fase: será dieta líquida, típicamente con pequeños volúmenes. • Dieta en la segunda fase: dieta semilíquida, con la introducción de huevos, leche, pastas, caldos...
Manual CTO de Enfermería
•
Dieta en la tercera fase: dieta blanda. Se permiten los siguientes alimentos, que serán pobres en grasas: - Carnes: tiernas y poco grasas. - Pescados: magros, hervidos. - Patatas, cereales, pastas hervidas, sopas. - Lácteos. - Frutas: manzana, pera hervida...
17.4. GASTRITIS La dieta será similar a la de la úlcera gastroduodenal, pero evitando lácteos, pues en este caso tienden a provocar el vómito.
17.5. ENFERMEDAD
POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Las medidas dietéticas son las mismas para la hernia de hiato y para la esofagitis. El objetivo del tratamiento es reducir los síntomas asociados al re�ujo gastroesofágico, así como el riesgo de esofagitis y sus complicaciones. Las modi�caciones en la dieta pueden mejorar signi�cativamente los síntomas secundarios al re�ujo, por lo que se recomienda el tratamiento dietético en todos los pacientes. La enfermedad por re�ujo gastroesofágico (ERGE) se de�ne como el movimiento anormal del contenido gástrico hacia el esófago. El mecanismo antirre�ujo fundamental es el nivel de presión del esfínter esofágico inferior (EEI). Existen unos mecanismos higiénicos y modi�caciones en la dieta que hay que tener en cuenta: • Medidas higiénicas: - Evitar el decúbito después de las comidas con el �n de facilitar el vaciamiento del estómago. - Levantar la cabecera de la cama por medio de almohadas. - Evitar situaciones que puedan incrementar la presión intraabdominal (como obesidad, uso de ropas apretadas o cinturones...). - Eludir el consumo de tabaco. - Realizar las comidas en pequeñas tomas y frecuentemente. • Medidas dietéticas: - Se deben evitar los alimentos que producen disminución de la presión del EEI, ya que éstos facilitan el re�ujo (Tabla 38). - Evitar los alimentos que producen irritación de la mucosa gástrica como el alcohol, cítricos, tomate, café, etc. Son alimentos con gran osmolaridad los que determinan los síntomas de pirosis.
17.6. ENFERMEDADES
DE LA VESÍCULA
Y DE LAS VÍAS BILIARES
I D
ALIMENTOS
PRESIÓN DEL EEI
Carminativos
Disminuye
Chocolate
Disminuye
Grasa
Disminuye
Proteinas
Aumenta
Carbohidratos
Sin cambios
Alcohol
Disminuye
Tabla 38. Efectos de los alimentos sobre la presión del EEI
Se deben eliminar los alimentos muy r icos en grasas, puesto que se toleran mal (sobre todo los fritos y el chocolate). Hay que aconsejar que se abstengan de hacer ingestas copiosas de grasa de forma aguda y evitar los alimentos �atulentos.
17.7. PANCREATITIS CRÓNICA La pancreatitis crónica es una enfermedad en la cual se produce una alteración progresiva de la glándula pancreática, con síntomas y signos tanto de insu�ciencia glandular exocrina como endocrina. La insu�ciencia pancreática exocrina se mani�esta por grados variables de maldigestión de los tres
Recuerda En la pancreatitis se reducirá el consumo de grasas y se eliminará el alcohol. Se aportarán grasas en forma de triglicéridos de cadena media (MTC). 49
Dietética
principios inmediatos, siendo la maldigestión de grasas la que se afecta con mayor frecuencia y de forma más precoz, dando lugar a la aparición de esteatorrea. Inicialmente se debe prescribir una dieta pobre en grasa y rica en proteínas, de consistencia blanda, con tomas de poco volumen. Prohibición absoluta de etanol (es la causa más frecuente de pancreatitis crónica). Es importante asegurar un aporte de ácidos grasos esenciales para prevenir su de�ciencia, así como suplementar con vitaminas y minerales si es necesario. En los casos graves, se pueden aportar grasas en forma de ácidos grasos de cadena media (MCT), ya que son más hidrosolubles y no requieren apenas sales biliares ni actividad de lipasa para su absorción. En un 40-90% de los pacientes puede existir intolerancia hidrocarbonada.
17.8. HEPATITIS
AGUDAS
Existen tres fases en la enfermedad, con indicaciones dietéticas diferentes: • Fase inicial: se aconseja una dieta blanda, evitando los lácteos porque favorecen los vómitos. • Fase de estado: se recomienda dieta pobre en grasas. • Fase de resolución: a medida que el paciente se va recuperando, el apetito va aumentando y progresivamente se va ampliando la dieta, evitando los alimentos de difícil digestión.
17.9. HEPATOPATÍA
Recuerda En la encefalopatía hepática se acumulan aa aromáticos (de metabolismo hepático) produciendo hiperamonemia. Se reducirán las proteínas a 20-25 g/día (normal: 60-75 g/día), aportando sólo aa rami�cados (de metabolismo muscular).
CRÓNICA
La cirrosis hepática es una de las enfermedades con más prevalencia de malnutrición, especialmente cuando la enfermedad está avanzada y presenta signos de descompensación (ascitis, edemas, encefalopatía, hemorragia digestiva secundaria a hipertensión portal...). En los primeros años, el paciente está prácticamente asintomático y, sin embargo, pueden existir ya dé�cit nutricionales. La dieta será variada, equilibrada y sin restricciones. El alcohol, como en cualquier enfermedad hepática, estará absolutamente prohibido. Posteriormente, a medida que la enfermedad va progresando, se irán haciendo restricciones.
17.9.1. Recomendaciones nutricionales en la cirrosis complicada • •
Cirrosis y retención hidrosalina (ascitis y/o edemas): se indicará una dieta hiposódica estándar, con el objetivo de conseguir un balance hídrico negativo. En algunos casos, además, se deberá realizar restricción hídrica. Cirrosis con encefalopatía hepática: la intolerancia a las proteínas convencionales se produce en los episodios de encefalopatía aguda y en algunos pacientes con encefalopatía crónica. Sólo se tendrá que modi�car la dieta cuando la intolerancia sea mani�esta; en estos casos habrá que hacer una restricción proteica severa. Se han propuesto suplementos de aminoácidos de cadena rami�cada (leucina, isoleucina y valina) y pobres en aminoácidos aromáticos.
17.10. ALTERACIONES
DEL RITMO INTESTINAL
17.10.1. Dieta astringente
Recuerda ∙ Dieta astringente: �bra soluble. ∙ Dieta para estreñimiento: �bra insoluble.
50
El objetivo es reducir al máximo la estimulación de las secreciones gastrointestinales y enlentecer la velocidad del tránsito, con el �n de reducir el número y el volumen de las deposiciones. Las recomendaciones son las siguientes: • Evitar los alimentos ricos en �bra insoluble porque estimulan el peristaltismo intestinal. Ciertos tipos de �bra soluble podrían ser bene�ciosos (retardan el movimiento del intestino delgado). • Dieta sin lactosa, puesto que puede existir un dé�cit de lactasa transitorio.
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• • • •
Reducir la ingesta de grasas, pues además de ralentizar el proceso de digestión, son irritantes de la mucosa gastrointestinal. Evitar los alimentos estimulantes del peristaltismo como café, alcohol, chocolate... Ingerir alimentos templados, para no acelerar el tránsito; también en pequeñas cantidades y hacerlo a menudo, pues grandes volúmenes también estimulan el peristaltismo. Se recomienda abundante líquido (1,5-2 l/día) para evitar la deshidratación.
La dieta consta de cuatro fases, según la evolución del cuadro: • Fase 1: según la gravedad de la diarrea, puede ser necesaria dieta absoluta y reposición hidroelectrolítica por vía parenteral. Si se decide la vía oral, es necesario un apor te de líquidos adecuado y reponer las pérdidas hidroelectrolíticas. • Fase 2: se inicia el aporte de alimentos sólidos, sobre todo hidratos de carbono complejos, evitando grasas y �bra. • Fase 3: cuando vayan disminuyendo el número de deposiciones y éstas sean más consistentes, se irán introduciendo alimentos proteicos. • Fase 4: se irán aportando purés de verduras, fruta madura sin hervir y sin piel, y cuando la diarrea se haya resuelto, se empezarán a introducir alimentos de una dieta equilibrada.
17.10.1. Dieta en el estreñimiento Gran parte de la población aqueja este síndrome. Se deben cumplir unas normas dietéticas: • Realizar dieta rica en �bra para incrementar el peso de las heces y reducir el tiempo de tránsito intestinal. La relación insoluble/soluble debe ser de 3/1. Los alimentos recomendados son pan integral, cereales integrales, verduras, frutas y hortalizas crudas. • Realizar ejercicio físico y beber su�ciente cantidad de líquido.
17.11. ENFERMEDADES
INTESTINALES
I D
17.11.1. Dieta en la enfermedad celíaca Esta patología se caracteriza por una in�amación de la mucosa del intestino delgado como consecuencia de una intolerancia inmunológica al gluten digerido, en sujetos genéticamente predispuestos. Se da sobre todo en niños, aunque también en adultos. El gluten es la fracción proteica que se encuentra en el trigo, y otros cereales. Tiene varios componentes proteicos, de los cuales la gliadina es la responsable del daño intestinal. Produce una atro�a de la mucosa intestinal, con malabsorción, diarrea, esteatorrea, pérdida de peso y retraso del crecimiento. El tratamiento es una dieta exenta en gluten. Se debe excluir de la dieta cualquier derivado de los siguientes granos: trigo, cebada, centeno y avena. El arroz y el maíz no lo contienen. El problema es que el gluten se utiliza mucho en la fabricación de alimentos, conservas, congelados, embutidos, etc., y no siempre está documentado en los etiquetados.
17.11.2. Intolerancia a la lactosa
Recuerda Los alimentos prohibidos de por vida en la enfermedad celíaca por contener gluten son: ∙ Trigo. ∙ Centeno. ∙ Avena. ∙ Cebada. ∙ Todos sus derivados.
Se de�ne como el conjunto de síntomas intestinales que sigue a la ingestión de lactosa en un sujeto con dé�cit de lactasa. Sus síntomas son retortijones abdominales, meteorismo y diarrea, que aparecen entre minutos y horas después de la ingestión de lactosa, siendo debidos a que la lactosa que queda en la luz intestinal atrae agua y llega al intestino grueso, donde es sometida a la fermentación por las bacterias del colon.
El tratamiento consiste en la supresión de la dieta de la leche y sus derivados. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes presentan una intolerancia parcial, siendo capaces de tolerar ciertas cantidades de lactosa. No todos los derivados lácteos son mal tolerados, como los yogures y los quesos curados, que contienen pequeñas cantidades de lactosa. Puede ser transitorio, por lo que hay que hacer pruebas de tolerancia cada cierto tiempo.
17.11.3. Intolerancia a otros disacáridos La maltosa y la sacarosa precisan también de otras disacaridasas, cuya ausencia causa también dolor abdominal y diarrea. 51
Dietética TEMA 18
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES TRAS LA CIRUGÍA. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 18.1. PREOPERATORIO Antes de la cirugía hay que hacer una valoración nutricional, ya que una intervención adecuada podría mejorar la evolución clínica del paciente con malnutrición proteica o riesgo de desarrollarla. Los objetivos de esta intervención son los siguientes: • Facilitar la cicatrización de las heridas quirúrgicas. • Evitar las complicaciones infecciosas. • Conseguir una pronta recuperación del paciente. La alimentación sería: • En los pacientes con buen estado nutricional, se recomienda dieta equilibrada. Si existe obesidad, se debe recomendar pérdida de peso previa a la cirugía para disminuir el riesgo quirúrgico. • Si el paciente está desnutrido, siempre que sea posible, se debe retrasar la intervención para renutrir al paciente y que llegue a la cirugía en las mejores condiciones posibles. - Si es posible, la alimentación se hará por vía oral. Si no lo es, nutrición enteral o parenteral, según el caso. - La dieta debe ser hipercalórica e hiperproteica. En cuanto a la preparación quirúrgica, el paciente debe estar en ayuno completo, y si la intervención es del aparato digestivo, la dieta tiene que estar exenta en residuos los días previos.
18.2. POSTOPERATORIO Se diferencian tres fases: • Previa a la reintroducción de la alimentación oral: es obligada la realización de una dieta absoluta, en la que la nutrición e hidratación se realiza con sueroterapia. Antes de retirar la vía venosa, es necesario comprobar la tolerancia oral con líquidos. • El inicio de la alimentación se lleva a cabo cuando se comprueba el peristaltismo intestinal. Poco a poco, según la tolerancia del paciente, el tipo de intervención y la existencia o no de complicaciones, se irá progresando en la dieta. • Por último, la fase anabólica: en la que el paciente comenzará su recuperación, ganando peso y mejorando su situación.
18.2.1. Complicaciones de la cirugía • • • •
Íleo paralítico: cuando existe ausencia de movimiento en el estómago y/o en el intestino. El paciente debe permanecer en dieta absoluta hasta su resolución. Vómitos: suspender el aporte de líquidos, dando dieta de mayor consistencia, y si no ceden, suspender la alimentación por vía oral. Fiebre: aumentar el aporte de líquidos y vigilar la hiporexia del paciente. Hemorragia digestiva: dejar al paciente en dieta absoluta, hasta su resolución.
18.3. GASTRECTOMÍAS
Recuerda Por ausencia de factor intrínseco recomendaremos la administración de vitamina B12 vía intramuscular. 52
Esta dieta sería válida también para la esofaguectomía, vagotomía y piloroplastia, y gastrectomías parciales y totales. Las modi�caciones de la dieta serán menos estrictas y la progresión de la dieta será más rápida en los casos que exista estómago residual.
Las recomendaciones serían las siguientes: • Dieta progresiva, los primeros días blanda y después paulatinamente ir aumentando hasta los tres/seis meses, en los que se podrá hacer una alimentación variada. • Dieta fraccionada en cinco o seis tomas diarias en pequeñas cantidades, evitando comer mucho de una sola vez. • Dieta baja en hidratos de carbono simples, moderada en grasas y rica en hidratos de carbono complejos y proteínas. • Será necesaria la administración de vitamina B12 de forma permanente, pues con la gastrectomía se produce falta de factor intrínseco necesario para su absorción intestinal. • En casos de diarrea y/o malabsorción, estará indicado el aporte de �bra hidrosoluble para ralentizar el tránsito.
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Las complicaciones que pueden aparecer son: • Diarrea. • Pirosis por re�ujo esofágico-biliar. • Pérdida progresiva de peso, bien por aporte calórico insu�ciente o bien por malabsorción de proteínas y grasas. • Dé�cit de vitaminas o minerales. • Dumping precoz: por la entrada rápida de alimentos sin digerir al duodeno o yeyuno. Ocurre a los 20-30 minutos de la ingesta. • Dumping tardío: ocurre a los 90 minutos aproximadamente de la ingesta, por una hipoglucemia reactiva secundaria a la rápida ingestión y absorción de hidratos de carbono de absorción rápida.
18.4.
POSTCOLECISTECTOMÍA I D
Se realizará una dieta pobre en grasas adaptada a cada paciente.
18.5.
PANCREATECTOMÍA
Dependiendo de la cantidad de páncreas que se conserve, si es capaz de secretar su�ciente insulina o secreciones exocrinas, no habrá alteraciones nutricionales. Sin embargo, si la pancreatectomía es total, se perderá la función exocrina y endocrina del páncreas, por tanto, el paciente será diabético insulinodependiente y además precisará dieta muy pobre en grasa, casi exenta de triglicéridos de cadena larga. Como complemento calórico se puede dar aceite MCT, ya que no precisa lipasa ni sales biliares para su absorción.
18.6. CIRUGÍA
COLORRECTAL ILEOSTOMÍAS COLOSTOMÍAS Y COLECTOMÍAS
El colon, aunque no es clave en la absorción de nutrientes, tiene un papel importante en el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico. Los objetivos del tratamiento serían reducir las pérdidas intestinales de agua y electrolitos y disminuir el volumen total de las heces, haciendo que éstas sean más consistentes.
Recuerda En resecciones del íleo terminal se aportará vitamina B12 vía parenteral.
Las modi�caciones dietéticas deben ser las siguientes: • Suprimir la �bra vegetal no hidrosoluble. • Reducir el consumo total de grasas. • Reducir el aporte de lactosa y reintroducirlo según la tolerancia. • Eliminar los alimentos �atulentos y estimulantes del peristaltismo intestinal. • Fraccionar la dieta y realizar un aporte de agua de al menos 1,5 l al día en pequeñas ingestas repartidas. En pacientes a los que se les haya realizado una colectomía amplia con resección del íleon terminal, hay que dar aportes de vitamina B 12 por vía parenteral. 53
Dietética
18.7. INTESTINO
CORTO
Al inicio, el paciente debe permanecer en dieta absoluta con nutrición parenteral total. Posteriormente, se iniciará una dieta progresiva astringente similar a la de las ileostomías. Es importante tener en cuenta el aporte hidroelectrolítico. Se deben dar pequeñas cantidades tanto de líquidos como de sólidos. Algunas veces hay que completar la nutrición con dieta enteral pobre en residuos.
TEMA 19
NUTRICIÓN ENTERAL. CUIDADOS DE ENFERMERÍA La Nutrición Enteral (NE) es la técnica de soporte nutricional por la cual se introducen los nutrientes directamente al aparato digestivo, cuando éste es anatómica y funcionalmente útil, pero existe alguna di�cultad para la normal ingestión de alimentos por boca. La nutrición enteral se re�ere a un modo de nutrir a un paciente, la alimentación por sonda es un sistema de administración. Las indicaciones de la nutrición enteral son las siguientes: • Pacientes con di�cultad para la ingesta oral (ancianos, anoréxicos, neoplásicos, tumores de boca...). • Aumento de los requerimientos (sepsis, politraumatizados, quemados...). • Cirugía maxilar, de esófago, laringe... • Enfermedades neurológicas (coma, demencias, s. Guillain Barré, TCE...). • Pacientes con aparato digestivo anatómicamente restringido pero funcionante (neoplasias de esófago, intestino corto, estenosis completa de algún tramo...). • Pacientes con aparato digestivo funcionalmente di�cultado pero funcionante (insu�ciencia hepática grave, malabsorción leve...).
Recuerda La nutrición enteral estará indicada cuando el aparato digestivo sea anatómica y funcionalmente útil.
En cuanto a las contraindicaciones de nutrición enteral, la contraindicación absoluta del uso de NE viene dada por la presencia de obstrucción intestinal, perforación gastroduodenal, hemorragia digestiva y lesiones abdominales que precisen cirugía de urgencia. En algunos de estos casos se puede usar la yeyunostomía para iniciar la NE de forma precoz.
19.1. TIPOS
DE NUTRICIÓN ENTERAL
Los alimentos deben presentarse en forma líquida, homogénea, sin grumos y con un grado de viscosidad que permita el paso por una sonda de 2-3,5 mm de diámetro. Debe aportar todos los nutrientes requeridos por el paciente. En estos momentos hay una gran variedad de preparados que pueden adaptarse a las necesidades de los pacientes en cualquier situación clínica. Los preparados se pueden clasi�car de diferentes formas: • Normoproteicos: aporte proteico entre el 11-18% del aporte energético total. Son los que más se utilizan. • Hiperproteicos: el aporte proteico supone un 18-30% del aporte energético total. Precisa estricta vigilancia de la función hepática y renal. Indicados en situaciones de grandes pérdidas o en situaciones de requerimientos proteicos aumentados. Ambos tipos de fórmulas se dividen en dos subgrupos, según sea la forma de aporte de los nutrientes: • Fórmulas poliméricas: los nutrientes se presentan con peso molecular alto, por lo que requieren una función intestinal conservada para su absorción. Generalmente, se presentan sin lactosa y con contenidos variables de �bra, dependiendo de las necesidades. • Fórmulas oligoméricas: compuestas por nutrientes hidrolizados que se absorben sin que el tracto intestinal sea normal. La cantidad de grasa suele ser menor, con más porcentaje de hidratos de carbono que suelen venir en forma de dextrinomaltosa u otros disacáridos como fructosa o maltosa. Las grasas tienen tanto LCT como MCT, en proporción similar. Según la forma de administrar las proteínas se dividen en peptídicas o elementales: - Oligoméricas peptídicas: las proteínas están en forma de péptidos de entre dos y seis aminoácidos. - Oligoméricas elementales: la fuente de proteínas se encuentra como aminoácidos libres. 54
Manual CTO de Enfermería
Todas las fórmulas pueden ser normocalóricas (aportan 1 kcal/ml) o hipercalóricas (aportan 1,5-2 kcal/ml). A nuestro alcance existen dietas especí�cas para cada patología: dieta con �bra, dieta para hepatopatía, dieta para nefropatía, para diabético, para insu�ciencia respiratoria...
19.2. VÍAS
DE ADMINISTRACIÓN
Recuerda Tipos de nutrición enteral: ∙ Normocalóricas/hipercalóricas. - Poliméricas. - Oligoméricas. ∙ Normoproteicas/hiperproteicas. - Poliméricas. - Oligoméricas.
19.2.1. Técnicas no invasivas •
•
Sonda nasogástrica: es la forma habitual de elección cuando se van a depositar los nutrientes en el estómago. Una vez colocada la sonda se debe dejar pasar un periodo aproximado de una hora antes de comenzar la infusión de la dieta, hasta que se hayan calmado los re�ejos nauseosos y la sensación de cuerpo extraño en la faringe. Sonda nasoduodenal y yeyunal: en este tipo de acceso, la sonda se introduce hasta el duodeno o yeyuno. Está indicada en pacientes con vaciamiento gástrico retardado y/o alto riesgo de aspiración.
19.2.2. Técnicas invasivas: Los catéteres de enterostomía se pueden colocar de forma percutánea o quirúrgica en cualquier segmento del tracto gastrointestinal, y siempre la vía de elección estará en función de la patología del paciente. Está indicada la colocación quirúrgica o endoscópica cuando se prevee una nutrición a largo plazo.
• •
• •
Faringostomía/esofagostomía: están indicadas si se plantea la NE a largo plazo, en pacientes con traumatismos faciales, tumores y obstrucciones de las fosas nasales, cirugía maxilofacial y ORL. Ambas técnicas están en desuso. Gastrostomía: consiste en acceder a la cavidad gástrica a través de la pared abdominal. - Indicaciones: NE a largo plazo en pacientes con tracto gastrointestinal funcional (trastornos deglución, degenerativos). - Contraindicaciones: ascitis, gastrectomía previa, cirugía abdominal. - Ventajas: menor riesgo de regurgitación y aspiración que l a sonda nasogástrica. - Inconvenientes: posibilidad de re�ujo gastroesofágico y maceración del ori�cio de gastrostomía por el jugo digestivo.
I D
Duodenostomía: es la alternativa a la gastrostomía en pacientes con resección de estómago. Yeyunostomía: consiste en la colocación de una sonda en el yeyuno, mediante la tunelización de la pared de la primera asa yeyunal mediante una sonda especial. - Indicaciones: está indicada en pacientes con alto riesgo de aspiración o con el tracto gastrointestinal comprometido por encima del yeyuno. - Contraindicaciones: obstrucción intestinal, fístulas digestivas, ascitis masiva. - Ventajas: tiene menos riesgo de aspiración, permite la nutrición precoz en el postoperatorio y el uso del aparato digestivo distal a la zona quirúrgica tras cirugía del tracto gastrointestinal. - Inconvenientes: obliga a administrar la dieta de forma continua mediante bomba de infusión o mediante bolos pequeños, pero en intervalos cortos de tiempo. Precisa casi siempre al principio el uso de fórmulas predigeridas.
19.3. FORMAS
DE ADMINISTRACIÓN
•
Intermitente (en bolo): cuando existen periodos largos de descanso entre ingestas. Se administra mediante jeringa lentamente. El total de la ingesta debe durar entre 20 y 30 minutos. La cantidad a administrar dependerá de la colocación de la sonda: - Estómago: 400-500 ml de dieta repartidos en cuatro o cinco tomas. - Duodeno: 300 ml repartidos en seis o siete tomas, ya que tolera menos volumen. - Yeyuno: sólo tolera un máximo de 200 ml que se administran cada dos horas respetando la noche.
•
Continua: se nutre al paciente ininterrumpidamente con unos cortos periodos de descanso. Se suele utilizar una bomba de infusión. En principio la infusión continua va a ser necesaria si se está empleando duodeno o yeyunostomía, hasta que se compruebe la tolerancia, ya que la llegada de grandes volúmenes de solución pueden producir diarrea y dolor abdominal. 55
Dietética
Está indicada la administración continua con bomba de infusión en caso de administración duodenal y yeyunal, administración de grandes volúmenes, diarrea, presencia de re�ujo o posibilidad de broncoaspiración.
19.4. COMPLICACIONES
Recuerda Las complicaciones de la nutrición enteral pueden ser: ∙ Mecánicas (sonda). ∙ Digestivas. ∙ Metabólicas.
• • • •
DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
Mecánicas: molestias nasofaríngeas, erosiones y necrosis nasales, obstrucción o rotura de sonda. Además se puede producir broncoaspiración, erosiones del tubo digestivo con fístulas traqueoesofágicas, etc. Gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea. La administración por sonda SNG de dietas de grandes volúmenes y a velocidades excesivas pueden producir regurgitación y sensación de plenitud. Metabólicas: deshidratación hipertónica, hiperosmolaridad, hiperglucemia, etc. Infecciosas: contaminación de la muestra, neumonía por aspiración.
19.5. VENTAJAS
DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
Aparte de la mayor sencillez, menores y menos graves complicaciones y más bajo coste, la nutrición enteral tiene otras ventajas sobre la nutrición por vía venosa: • Efecto tró�co: la ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atro�a de las vellosidades intestinales. • Efecto barrera: limitador de la implantación y proliferación de gérmenes, modulador inmunológico... • Aporte al intestino de nutrientes necesarios en los procesos metabólicos del enterocito.
TEMA 20
NUTRICIÓN PARENTERAL. CUIDADOS DE ENFERMERÍA La Nutrición Parenteral (NP) consiste en el aporte de alimentos o nutrientes al organismo por vía extradigestiva (endovenosa). Proporciona los siguientes bene�cios: • Reposo del aparato digestivo. • Mantener un adecuado estado nutritivo.
20.1. INDICACIONES
DE NP
Como premisa fundamental, siempre que exista un tracto digestivo funcionante debe utilizarse la nutrición enteral. Por tanto, la NP está indicada en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no es utilizable para la administración, digestión o absorción de nutrientes: • Íleo intestinal. • Síndromes obstructivos. • Trauma abdominal. • Cirugía digestiva. • Malabsorción grave. • Fístulas digestivas. • Desnutridos sin posibilidad de NE. • Enfermedad in�amatoria intestinal descompensada. • Diarreas incoercibles. • Sepsis postoperatorias. 56
Manual CTO de Enfermería
20.2. TIPOS
DE NP Recuerda
• •
NP total: es aquella que aporta al paciente todos los nutrientes necesarios. Su administración es exclusivamente a través de una vía central, por su alta osmolaridad. NP periférica: su administración se realiza mediante una vía periférica. Su composición no suele cubrir los requerimientos nutritivos del paciente. Tiene una osmolaridad menor entre 600-900 mOsmol. No se debe utilizar más de 10-15 días.
20.3. COMPLICACIONES
Las complicaciones de la nutrición parenteral pueden ser: ∙ Mecánicas (catéter). ∙ Metabólicas. ∙ Infecciosas.
DE NP
• Mecánicas: en relación con la cateterización de la vía de acceso (neumotórax, embolia, hemotórax...) o por trombosis de la misma. • Metabólicas: hidroelectrolíticas por exceso o por defecto, hiper o hipoglucemia, dé�cit de micronutrientes o de ácidos grasos... • Infecciosas (sépsis por catéter): las más temidas y potencialmente graves. Debidas a la contaminación de las conexiones o del contenido en la bolsa de nutrición. I D
20.4. CUIDADOS
ESPECIALES La manipulación del catéter, las conexiones y los cambios de bolsa se deben hacer con el mayor grado de esterilidad posible, con el �n de disminuir el riesgo de posibles contaminaciones. El lugar de entrada del catéter y las conexiones se mantendrán envueltos en material estéril, empapado por el antiséptico indicado. En caso de infección del punto de inserción, deberá procederse a la retirada del catéter y a la colocación de otro nuevo. También hay que cuidar de modo exquisito la velocidad del ritmo de infusión de la nutrición.
Figura 12. Nutrición arti�cial
TEMA 21
EL PACIENTE ONCOLÓGICO. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA 21.1. ALTERACIONES
FISIOPATOLÓGICAS
El enfermo oncológico es un paciente con riesgo de sufrir desnutrición. El cáncer va a interferir en el proceso de la nutrición, en mayor o menor medida, dependiendo de la localización y del tipo 57
Dietética
del tumor y de lo avanzado de la enfermedad. A esto hay que añadir los efectos del tratamiento antineoplásico, que inter�ere con el proceso alimentario. De hecho, la malnutrición energéticoproteica se considera el diagnóstico secundario más frecuente en estos pacientes y un factor de riesgo de mor talidad.
Recuerda El paciente oncológico requiere un incremento del aporte calórico y proteico (1,2-1,5 g/kg peso/día) y aumento del consumo de carbohidratos y grasas (3050%).
Habitualmente la desnutrición (caquexia cancerosa) se mani�esta con anorexia, astenia y una pérdida de peso superior al 10% del peso habitual, y se debe a: • Disminución en la ingesta (anorexia por el propio tumor, quimioterapia...). • Aumento del gasto energético en reposo en algunos cánceres. • Efectos tras resecciones quirúrgicas. • Las alteraciones del metabolismo intermediario abarcan los tres principios inmediatos: está aumentado el catabolismo proteico y existe una falta de adaptación a la disminución crónica del aporte proteico, lo que lleva a una pérdida constante de masa proteica. Está aumentada la lipólisis, con incremento de los triglicéridos circulantes, y disminuida la lipogénesis y la lipoproteinlipasa, ocasionando depleción de masa grasa subcutánea con hipertrigliceridemia. Sobre las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, se produce resistencia a la insulina y aumento de la neoglucogénesis con disminución de glucógeno y aumento del consumo de glucosa, lo que favorece que se sintetice glucosa a partir de l actato, con un gasto energético muchísimo mayor. • Factores dependientes del tumor, como la segregación de sustancias anorexígenas o lipolíticas.
21.2. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
• • • • •
Energía: se recomiendan, en líneas generales, al menos 30-35 kcal/kg/día (variable según el paciente) que pueden aumentarse en casos de desnutrición importante, �ebre o complicaciones. Proteínas: aportar 17-20% del VCT, aproximadamente 1,2-1,5 g/kg peso/día. Hidratos de carbono: el tumor consume una alta tasa de glucosa, dado que es su aporte energético principal, por lo que hay que continuar su aporte para evitar que la forme a través de otros sustratos, ya que aumenta el gasto energético. Grasas: puede ser el mejor aporte energético, excepto en tumores que se relacionan con el consumo de grasas. Algunos autores recomiendan que las grasas representen el 30-50% de las calorías no proteicas de la dieta. Vitaminas y minerales: parece que las vitaminas antioxidantes y algunos minerales como el zinc y el selenio tienen cierta actividad protectora.
Los objetivos son los siguientes: • Evitar la desnutrición y sus complicaciones. • Mejorar la tolerancia al tratamiento antineoplásico y facilitar su e�cacia. • Mejorar la calidad de vida del paciente. Las recomendaciones generales son: • • • •
Mantener una adecuada ingesta de agua. Aumentar el consumo de frutas y verduras. Consumir alimentos ricos en �bra. Limitar el consumo de alimentos ahumados.
21.3. MODIFICACIONES
EN LA DIETA SEGÚN LOS DISTINTOS SÍNTOMAS DEL PACIENTE ONCOLÓGICO
21.3.1. Anorexia y saciedad precoz • • 58
Modi�car el horario: ofreciendo comidas más completas en horas de mayor apetito, fraccionar el resto de las tomas... Aumentar el aporte de alimentos de mayor densidad calórica y de fácil digestión.
Manual CTO de Enfermería
• • •
Dar bebidas ricas en energía y/o proteínas fuera del horario de comidas. Si existe saciedad precoz, evitar alimentos �atulentos y ricos en �bra y adaptar el contenido en grasa. Si es necesario, se pueden usar suplementos alimentarios.
21.3.2. Náuseas y vómitos • • • • • • •
Evitar alimentos que puedan causar náuseas, como ácidos, grasas y una excesiva condimentación. No comer en momentos en los que se tengan náuseas. Ingerir alimentos fríos. Comer poco y fraccionado. Comer despacio. Evitar líquidos durante las comidas para evitar distensión gástrica. Comer en reposo y semiincorporado. Evitar la coincidencia de las comidas preferidas con el tratamiento quimioterápico.
21.3.3. Modi�caciones del gusto y del olfato La disminución del sabor o hipogeusia y la per versión de los sabores o disgeusia, que se acompañan a veces de alteraciones en el sentido del olfato, pueden aparecer durante el tratamiento con quimio o radioterapia o a veces son manifestaciones del cáncer avanzado. Se recomienda: • Modi�car el sabor de los alimentos. • Potenciar el consumo de los alimentos ácidos. • Beber líquidos para diluir el mal gusto. • Son preferibles los alimentos fríos.
I D
21.3.4. Disfagia y mucositis La in�amación de las membranas mucosas produce ulceraciones que imposibilitan la deglución por el dolor. Se recomienda: • Supresión de alimentos irritantes o duros. • Modi�cación de la textura de los alimentos, haciéndolos suaves y pastosos. • Fraccionamiento en múltiples tomas. • Ingerir los alimentos a temperatura ambiente o fríos: aligerarán el dolor. • Conseguir una buena hidratación. • Utilizar anestésicos o analgésicos antes de las comidas. • Utilizar pajitas, si es necesario.
21.3.5. Xerostomía y saliva espesa (mucus) La xerostomía o sequedad de boca está causada por hiposialia o trastornos de la mucosa secundarias a radiaciones, infecciones o fármacos. Se recomienda: • Aumentar el aporte de líquidos y mantener la boca húmeda. • Ingerir alimentos con líquidos para favorecer la deglución. • Utilizar alimentos blandos. • Estimular la secreción de saliva con chicles, caramelos ácidos... • En caso de saliva espesa, aconsejar zumo de limón y líquidos calientes, excepto si existe mucositis.
21.3.6. Estado dentario Si existen caries o faltan piezas, se aconseja: evitar azúcares, consumir alimentos tibios, mantener higiene bucal.
21.3.7. Estreñimiento • •
Recomendar una ingesta adecuada de líquidos. Evitar alimentos astringentes. 59
Dietética
• •
Favorecer el peristaltismo intestinal con bebidas tibias en ayunas. Tomar alimentos ricos en �bra: cereales integrales, ciruelas...
21.3.8. Enteritis rádica Se produce como consecuencia del tratamiento, en concreto con la radioterapia abdomino-pélvica y con la quimioterapia. • Suprimir aporte de �bra insoluble. Añadir �bras solubles. • Evitar comidas voluminosas y los estimulantes como el café y el chocolate. • Evitar grasas y fritos, promoviendo el aporte de alimentos cocidos de fácil digestión. • Aporte adecuado de agua y electrólitos.
21.3.9. Proctitis rádica Se trata de la in�amación del recto como consecuencia de la radioterapia. Se debe: • Disminuir el aporte de �bras. • Desaconsejar alimentos �atulentos. • Asegurar buen aporte hídrico. • Evitar alimentos que estimulen el peristaltismo.
TEMA 22
EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 22.1. MALNUTRICIÓN Y SIDA La inanición constituye la primera causa de morbimortalidad en los pacientes con infección por VIH y la pérdida de peso se ha señalado como uno de los factores pronósticos en el SIDA. Este deterioro in�uye en la función inmunitaria y es causa del empeoramiento de la calidad de vida de estos pacientes. La causa principal de la inanición y la pérdida de peso es la anorexia, cuyo origen es multifactorial. Otros factores que pueden in�uir son: la disfagia, las náuseas y vómitos, debilidad, astenia, �ebre, etc. • Todo esto ocasiona dé�cit nutricionales representados por una pérdida de masa celular y dé�cit de algunos micronutrientes. Asimismo, se produce una disminución de las proteínas circulantes y pérdida de la masa muscular provocando cierta debilidad en e l paciente. • En la mayor parte de los enfermos existe cierto grado de malabsorción, que agrava el cuadro de pérdida de peso. • La �ebre también puede contribuir aumentando el gasto energético y aumentando las necesidades.
22.2. OBJETIVOS
Recuerda El paciente enfermo de SIDA requiere un incremento del aporte calórico (40-50 kcal/kg peso/día) y proteico (1,5 a 2,5 g/kg peso/día).
NUTRICIONALES
Es necesario en estos pacientes: • Aprovisionar al enfermo de todos los nutrientes necesarios para un correcto estado nutricional. • Promover un estado de nutrición óptimo para favorecer el funcionamiento del sistema inmunitario y así reducir la frecuencia y la gravedad de las infecciones oportunistas. • Evitar la pérdida de peso y preservar la masa magra. • Evitar los dé�cit de micronutrientes. • Optimizar las respuestas a la medicación y a las terapias que se practican. • Mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
22.2.1. Necesidades nutricionales Varían según el periodo de enfermedad en el que se encuentre el paciente (asintomático, infección grave, etc.): 60
Manual CTO de Enfermería
• • •
•
Energía: se calculan aproximadamente 40-50 kcal/kg peso/día. Dependiendo del paciente, y si se requiere ganancia de peso, pueden aumentarse. Lípidos: cuidado con los pacientes con hipertrigliceridemia. Si existe malabsorción, se pueden aportar en forma de MCT. Proteínas: para preservar la masa muscular, se requiere un aporte mayor del normal (1,5-2 g/kg/ día) y dependiendo del catabolismo añadido, la cantidad puede aumentar a 2,5 g/kg/día. Parece que la arginina y otros nucleótidos pueden desempeñar un papel importante en el metabolismo proteico. Vitaminas y minerales: es muy frecuente el uso de suplementos en estos pacientes. En estadios iniciales de la enfermedad pueden detectarse dé�cit de micronutrientes, que se han relacionado con la progresión de la enfermedad. Los más estudiados son los dé�cit de carotenos y de vitamina A, vitamina E, tiamina, piridoxina, vitamina B12, zinc, selenio y cobre. Los estudios son contradictorios.
La clínica de pacientes con infección por VIH se asemeja en muchos aspectos a la que presentan los pacientes oncológicos, pudiendo di�cultar su alimentación. Van a presentar: anorexia, vómitos, lesiones bucales por Candida, mucositis, esofagitis y disfagia, diarrea... Las pautas a seguir serán las ya expuestas en el Tema 21. El paciente oncológico. Recomendaciones nutricionales y cuidados de enfermería.
TEMA 23
DIETAS DE EXPLORACIÓN I D
23.1. DIETA
PARA LA CUANTIFICACIÓN DE GRASA
EN HECES El aumento de grasa en heces se denomina esteatorrea. Es un síntoma indicativo de malabsorción o maldigestión intestinal. Tanto la carencia de enzimas pancreáticas, como la disminución de sales biliares por alteraciones en el hígado, o bien el daño celular sobre la propia mucosa intestinal, di�cultan la acción enzimática sobre las grasas y su absorción en las células del e pitelio intestinal. Para la determinación cuantitativa de esteatorrea en adultos, debe administrarse una dieta con un aporte de grasas conocido, de 100 g/día. Bajo estas condiciones, la excreción fecal de grasa mayor de 7 g/día se considera patológica.
23.2. DIETA
PARA LA PRUEBA DEL ÁCIDO 5HIDROXINDOLACÉTICO
El ácido 5-hidroxindolacético es un metabolito de la serotonina. Los valores de este ácido en orina son de utilidad para el diagnóstico de tumores carcinoides. Hay que evitar los siguientes alimentos: • Frutos secos, sobre todo nueces. • Algunas frutas como kiwi, ciruelas, piña, tomate, etc.
23.3. DIETA
DE PREPARACIÓN PARA LA PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
Para evitar falsos diagnósticos de diabetes, es imprescindible que los tres días anteriores el paciente realice una dieta con al menos 200 g de hidratos de carbono al día, con el objetivo de producir 61
Dietética
una secreción de insulina adecuada previa a la realización de la SOG para que la célula responda plenamente.
23.4. DIETA
PARA EL ESTUDIO DE LA HIPERCALCIURIA
No existe claro consenso sobre si el paciente debe hacer una dieta pobre en calcio, o bien seguir su dieta habitual. Los valores de referencia varían según el tipo de dieta que se realice.
23.5. DIETA
PARA EL EXAMEN DE CATECOLAMINAS
La detección de catecolaminas se realiza ante la sospecha de un feocromocitoma. Esta dieta pretende evitar los falsos negativos y positivos en la determinación urinaria de ácido vanilmandélico (VMA). Los alimentos que deben evitarse son: • Plátanos. • Chocolate, té, café. • Granos de cereales y algunas legumbres. • Productos con vainilla o vainillina (helados, �anes, yogures...). • Galletas, productos de bollería, pastelería. • Bebidas refrescantes.
23.6. DIETA
PARA EL EXAMEN DE SANGRE EN HECES
Se usa la prueba de la bencidina y del guayaco. Son muy sensibles a la detección del núcleo central de la molécula de hemoglobina. Deben evitarse l os siguientes alimentos: • Carnes de todo tipo. • Jamón y otros derivados cárnicos. • Pescados y mariscos. • Verduras, hortalizas y frutas crudas (contienen peroxidasas que pueden inhibir la reacción, pero se destruyen con la cocción).
23.7. DIETA
PARA EL EXAMEN DE HIDROXIPROLINA
La hidroxiprolina es un componente del colágeno y se produce un aumento de su excreción en enfermedades óseas y del tejido conectivo. Los alimentos a evitar son los siguientes: • Caldos de carne. • Pescados y mariscos. • Carnes y derivados.
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Manual CTO de Enfermería, 5.ª edición
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