AUDIOLOGÍA II Sesión 5: Electrofis Electrofisiología iología aplicada al estudio auditivo PEA PEATC TC ERICK CORNEJO S. FONOAUDIÓLOGO A U D I O P R O T E S I S T A P E D I ÁT ÁT R I C O Y A D U L T O MAGISTER (C) EN EDUCACIÓN CON MENCIÓN EN INTERVENCIÓN COGNITIVA
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Caso Clínico
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Respuestas de Latencia Corta: Peatc •
Se calcula que el 90% de los casos se emplea unicamente este método electrofisiológico
•
Se puede efectuar en vigilia o como con anestesia
•
El PEAT se caracteriza por una serie de cinco a siete ondas que ocurren en milisegundos.
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En general, las ondas I, III y V son consideradas los componentes más importantes.
Aplicaciones Audiológicas •
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Cuando no se puede establecer por otro método el umbral auditivo
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Lesiones de tronco encefálico
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Tumores de la fosa posterior
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Hidrocefalia
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Leucodistrofia: enfermedad desmielinizante
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Enfermedades metabólicas que alteran los PEAT son: enfermedad de Leigh, déficit de piruvato descarboxilasa, Fenilquetonuria, enfermedad de Jarabe de Arce.
•
Enfermedades degenerativas que afectan los PEAT son: Ataxia de Friedreich, enfermedad de Gaucher, espasmos infantiles, Síndrome de Kearns Sayre y el Kernieterus. En la Ataxia de Friedreich los PE anormales ayudan a descartar otras ataxias hereditarias donde éstos están normales.
Frente al riesgo de un Neurinoma
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En hipoacusias sensorioneurales unilaterales o asimétricas
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Frente a un acúfeno unilateral
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Vértigo o mareo progresivo y brusco
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Diagnóstico de lesiones en la vía auditiva
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Investigación de la maduración de la vía auditiva
Aplicación del examen •
Paciente semitumbado en una camilla en ambiente sin ruido
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A temperatura ambiental
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Estímulos click que van entre los 2500 a los 3000 ciclos/seg.
•
Se prueba primero con intensidades de 70-80 db n HL, con clicks presentados monoauralmente.
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Luego, se baja la intensidad de 20 en 20 db y se busca la presencia de la onda V, si no se encuentra se sigue subiendo la intensidad hasta que la onda desaparezca.
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ESTRUCTURAS ANATÓMICAS EVALUADAS Se origina en las neuronas del primer orden coclear, concretamente dentro del órgano de corti.
•
ONDA I:
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ONDA II:
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ONDA III:
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ONDA IV:
•
ONDA V:
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ONDA VI:
•
ONDA VII:
Esta se origina en los núcleos cocleares. Se forma en el complejo olivar superior.
Ya que la vía auditiva asciende hasta llegar en el núcleo anterior del lemnisco lateral, es allí donde obtenemos el origen de esta onda. Es posiblemente una de las más importantes y su obtención se debe a la escala que de dicha vía auditiva realiza en el tubérculo cuadrigémino posterior o colículo inferior. Ya más adelante, cuando la vía auditiva llega al cuerpo geniculado interno, se obtiene esta sexta onda. Es la última en distinguirse y la situamos en las radiaciones que la vía auditiva realiza en la zona tálamocorticales.
Criterios de Evaluación •
Las características de las respuestas más usadas, frecuentemente, con fines clínicos incluyen •
las latencias absolutas de los peaks respectivos de cada onda
•
los intervalos de tiempo entre los peaks (especialmente los intervalos interpeaks I-V, I-III y III-V)
•
la amplitud de los peak de cada onda y la morfología general de la forma de las ondas
•
Para aplicaciones audiométricas, el umbral auditivo, el cual se correlaciona con el umbral de la onda V
Aplicación Clínica •
Busquemos los siguientes elementos:
•
latencias
•
intervalos de tiempo
•
amplitud de los peak
•
umbral de la onda V 13
Características específicas PEATC ELECTRODOS
IMPEDANCIA:
Activo: Vertex Referencia: región temporal o en el lóbulo de la oreja Masa: en la frente Los electrodos son de plata electrolítica y se aplican en la piel previamente desengrasada
Resistencia propia de la piel al paso de la energía eléctrica •Aceptable:5k ! •Óptima:2k ! • Chequear electrodos
TIEMPO DE ANÁLISIS (Time Windows) Cantidad de tiempo que se analizará la respuesta de forma posterior a la presentación del estímulo. 10 a 15 ms
INTENSIDAD DEL ESTÍMULO ESTÍMULO SONORO Auriculares o en campo abierto. Se envian tonos periódicos de 10 a 20 pulsos por segundo en una ventana del osciloscopio de 10 ms Se realiza una promediación lo cual provoca la disminución del ruido de fondo Pueden utilizarse estimulos click preferentemente en investigaciones neurológicas Preferentemente Click y ToneBurst Se registran en dBnHL
Inicio: 80 dB nHL Si hay respuesta: Método descendente Si no hay respuesta: 90 –100 dB nHL Usar criterio de acuerdo a estado del paciente Métodos ascendentes para establecer umbral electrofisiológico Latencia de las ondas varía en función de la intensidad BARRIDO Número de señales promediadas Un mayor número de barridos consigue una respuesta y un trazado más claro 1500–2000sweep
TASA DE REPETICIÓN (RATE) Número de repeticiones por segundo. Un valor alto genera una aumento de latencia y menor amplitud 11.1xseg.–21.1xseg.–31.1xseg
RECHAZO DE ARTEFACTO (REJECT) Elimina actividad eléctrica que supere valores preestablecidos Se incrementa como respuesta del movimiento excesivo y actividad muscular No debe exceder el 5%
FILTROS
POLARIDAD DEL ESTÍMULO
Eliminan el ruido electrico que contamina la señal
Condensada: potencia las respuestas más tardías del PEATC, (mejor amplitud onda V)
Pasa Alto: elimina frecuencias graves (ruido eléctrico y electrofisiológico) Pasa Bajo: elimina frecuencias agudas. (Ruido preamplifcador)
Rarefacta: potencia las respuestas más tempranas del PEATC (mejor amplitud onda I y III) Alternada: utiliza ambas polaridades al mismo tiempo
Análisis del Trazado •
Se recuperan dos registros a 80, 60, 40 y 20 dB nHL
•
De no existir respuesta se registra a 90 y 100 dB nHL
Se analiza a 80 dB nHL: - Morfología y reproductibilidad de la onda - Tiempo de conducción periférica (TCP) - Tiempo de conducción central (TCC) - Latencias absolutas - Latencias interpeak - Diferencias interastrales - Relación onda V / I - Establecer umbral electrofisiológico de la audición •
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LATENCIA Latencia: tiempo que trascurre entre la estimulación y la respuesta Onda I: se produce a 25 dB sobre el umbral, indica el tiempo entre la recepción del estímulo y su llegada al nervio auditivo. Si se encuentra aumentado demuestra una patología de oído medio (1,5 ms) Onda II: de menor amplitud y puede no aparecer en el trazado, se relaciona con trastornos en la via protuberencial (2,5 ms) Onda III: onda bien marcada, se relaciona con zonas de la protuberancia y del tronco encefálico (3,5 ms) Onda IV: poca prominecia, puede aparecer como una muesca de la inda V, se correlaciona con la zona del tronco (4,5 ms) Onda V: Mas importante y resistente, se correlaciona con el mesencéfalo y sirve para determinar el umbral auditivo real del paciente (5,5 ms)
TIEMPO DE CONDUCCIÓN TCP: o tiempo de conducción periférico corresponde al tiempo desde la aplicación del estímulo hasta la aparición de la onda I. Su alteración se correlaciona con alteraciones de origen conductivo o cocleares TCC: o tiempo de conducción central, corresponde al tiempo que se demora el estímulo entre la onda I y la V, el cual es el recorrido de todo el tronco encefálico. Cabe señalar, que el tiempo de las ondas difiere de un recién nacido con la del adulto debido a la maduración del sistema nervioso. De esta manera, en un recién nacido el periodo de latencia se verá más aumentado que en el adulto.
Latencia Intensidad Absoluta
Onda
Ubicación anatómica
DS
I
Se origina en las neuronas del primer orden coclear, concretamente dentro del órgano de corti.
1.5 mseg
80 dB
+- 0.2 mseg
II
Esta se origina en los núcleos cocleares.
2.5 mseg
80 dB
+- 0.2 mseg
III
Se forma en el complejo olivar superior.
3.5 mseg
80 dB
+- 0.2 mseg
IV
Núcleo anterior del lemnisco lateral, es allí donde obtenemos el origen de esta onda.
4.5 mseg
80 dB
+- 0.2 mseg
V
Es posiblemente una de las más importantes. Se produce en el cuadrigémino posterior o colículo inferior.
5.5 mseg
80 dB
+- 0.2 mseg
VI / VII
La 1ª podría encontrarse en el cuerpo geniculado interno y la 2ª en las radiaciones. No obstante, es poco claro, por ello no tiene valor diagnóstico.
/
/
DS
Intervalo de onda
Latencia interpeak
Intensidad
I–V
4.0 mseg
80 dB
+- 0.2 mseg
I – III
2.1 mseg
80 dB
+- 0.2 mseg
III - V
1.9 mseg
80 dB
+- 0.2 mseg
TCC (Tiempo de conducción central)
tiempo que se demora el estímulo entre la onda I y la V
TCP (Tiempo de conducción Periférico)
se corresponde con la latencia absoluta de la onda I
Su valor es de 4.0 mseg +/- 0.2 mseg de DS su valor es de 1.5 mseg +/- 0.2 mseg de DS
DS Edad
TCC o latencia interpeak I-V
Intensidad
Recién Nacido 3 meses
5.0 mseg 4.7 mseg
80 dB 80 dB
+- 0.2 mseg +- 0.2 mseg
Conclusiones
Onda
Latencia
I
1,6
II
2,6
III
3,6
IV
4,6
V
5,6
Latencia Interpeak
Latencia
TCP
I-V
TCC
I - III
Umbral electrofisiológico
III - V
Neonatos •
•
Los niños menores de cinco años pueden no tener respuestas definidas pues la via acústica todavia no se ha terminado de mielinizar. Diagnóstico de maduración •
25 semanas + 75 dB onda V, entre 10 y 15 mseg
•
28 semanas + 65 dB onda V, antes de los 10 mseg
•
En la semana 34 se establece un cambio notorio y recién nacido tiene umbrales similares a los del adulto.
•
A medida que aumenta la edad gestacional se produce un acortamiento de las latencias TCP y se ha confirmado que la maduración de la via auditiva se realiza en forma centrípeta del oído a la corteza. Las primeras ondas se van acortando en sus latencias, acercándose a los valores del adulto
Adultos v/s Neonatos Latencia
Latencia Interpeak
Onda I (TCP)
Onda III
Onda V
I-V (TCC)
I - III
III - V
Adultos
1,5 ms
3,5 ms
5,5 ms
4,0 ms
2,0 ms
2,0 ms
R. N.
1,7 ms
4,4 ms
6,8 ms
5,3 ms
2,0 ms
2,0 ms
Correlación con Hipoacusias Hipoacusias de Conducción Morfología: Variable TCP: Alargado TCC: Normal Latencias absolutas: Aumentado en todas las ondas Umbral electrofisiológico: Elevado
Hipoacusias Sensorioneurales Pobre morfología TCP: Normal o levemente alargada TCC: Normal o acortado Latencias absolutas: Normal o acortado Umbral electrofisiológico: Elevado Considerar el factor reclutamiento En ocasiones solo es posible visualizar onda V
hipoacusia de oído izquierdo con umbral entre 20 y 40 dB debida a lesión transmisiva
hipoacusia de oído izquierdo con umbral entre 20 y 40 dB debida a lesión coclear
hipoacusia de oído izquierdo con umbral entre 20 y 40 dB debida a retrococlear por alteración en el tronco cerebral
hipoacusia de oído izquierdo con umbral entre 20 y 40 dB debida lesión retrococlear por alteración en el VIII par
