05 ENDOCRINOLOGIA-METABOLISMO Y NUTRICION .pdf

Manual CTO de Medicina y Cirugía 8. e d i c i ó n a

Endocrinología, metabolismo y nutrición Autor

Manuel Luque Ramírez

Revisión técnica

José Ignacio Botella Carretero David Pascual Hernández

_

Grupo CTO

B H

CTO Editorial

01.

Fisiología del sistema endocrino

1

I. 1.

Introducción

1

I I . 2.

Hormonas hipotalámicas e hipofisiarias

3

1.3. 1.4. 1.5. 1.6.

Hormonas tiroideas (T3 y T4) Hormonas suprarrenales Hormonas gonadales Hormonas fundamentales implicadas en el metabolismo hidrocarbonado Homeostasis calcica Otras sustancias biológicas de acción hormonal

15

1.9.

Nutrición y metabolismo lipídico

16

02.

Enfermedades de la hipófisis

1.7. 1.8.

y del hipotálamo 2.1.

2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9.

2.10. 2.11. 2.12. 2.13.

Hiperprolactinemia

Hipoprolactlnemia Exceso de hormona de crecimiento: acromegalia y gigantismo Déficit de hormona del crecimiento (GH) y enanismo hipofisiario Alteraciones de las gonadotrofinas Alteraciones de la tirotrofina Alteraciones de la corticotrofina Enfermedades del hipotálamo Adenomas hipofisiarios Hipopltuitarismo Síndrome de la silla turca vacía Diabetes insípida Síndrome de secreción inadecuada de vasopreslna (SIADH)

6 8 11 12 13

19 19

23

03.

Enfermedades de tiroides

3.1.

Síndrome eutiroideo enfermo o enfermedad sistémica no tiroidea Bocio simple Hipotiroidismo Hipertiroidlsmo Ti roiditis Tumores malignos del tiroides

3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6.

04.

40 40 42 45 53 54

Enfermedades de las glándulas suprarrenales

4.1.

Síndrome de Cushing

05.

Diabetes mellitus

5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7.

Epidemiología Diagnóstico Clasificación Patogeniav Manifestaciones clínicas Complicaciones metabólicas agudas Complicaciones crónicas de la diabetes

4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7.

39

Insuficiencia suprarrenal Hiperaldosteronismo Hipoaldosteronismo Incidentalomas suprarrenales Hiperandrogenismo Feocromocitoma

63 64

69 72 74 75 75 77

23 26 27 28 28 29 29

31 32 32 35

5.8.

Tratamiento

83 84 84 85 87 88 89 93 96

06.

Hipoglucemia en el sujeto no diabético

108

6.1.

Clasificación y aproximación diagnóstica

108

6.2.

Insulinoma

07.

110 10.1. 10.2.

Nutrición, dislipemia y obesidad

113

7.1. 7.2. 7.3.

Principios generales de nutrición Dislipemias y su tratamiento Obesidad y su tratamiento

113 116 120

08.

Trastornos del metabolismo del calcio

8.1.

Hipercalcemia

8.2.

Hipocalcemia

09.

Trastornos neoplásicos que afectan a múltiples órganos endocrinos

9.1. 9.2.

Trastornos neoplásicos que afectan a múltiples órganos endocrinos Síndromes poliglandulares autoinmunitarios

10.

125 125 130

10.3. 10.4.

10.5. 10.6. 10.7.

Gastrinoma. Síndrome de Zollinger-Ellison Insulinoma Vi poma. Síndrome de Werner-Morrison Glucagonoma Somatostatinoma Tumores no funcionantes y otros Tumores carcinoides

11.

Trastornos del desarrollo sexual

11.1. 11.2.

Diferenciación sexual normal Trastornos del desarrollo sexual 46XX

11.3. 11.4.

135

Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos (TNEGEP). Tumores y síndrome carcinoide.

11.5. 11.6. 11.7.

(XX virilizada) Trastornos del desarrollo sexual 46XY (XY subvirilizado) Trastornos del desarrollo sexual del sexo cromosómico Otros TDS Pubertad precoz Retraso de la pubertad

139 139 140 140 141 141 141 141

145 145 146 147 148

149 149 150

I35 I38

VII

¡Ha

Endocrinología, metabolismo y nutrición

01.

FISIOLOGÍA DEL SISTEMA ENDOCRINO r

Aspectos esenciales

Orientación

MIR |~¡~]

Se trata de un tema fundamental para la comprensión de la asignatura, aunque poco relevante en cuanto al número de preguntas en exámenes anteriores. Hay que prestar especial atención a la fisiología de la vitamina D y de la prolactina. Se recomienda repasar de forma detallada la fisiología de cada glándula antes de iniciar el estudio de su patología.

Las h o r m o n a s peptídicas e m p l e a n receptores d e m e m b r a n a para ejercer su a c c i ó n ; las más importantes las

ligadas a las proteínas G . Las h o r m o n a s d e naturaleza esteroidea, por el contrario, realizan su a c c i ó n a través

de receptores citosólicos. [~2~]

La prolactina es la única h o r m o n a q u e presenta un control hipotalámico f u n d a m e n t a l m e n t e inhibitorio q u e está m e d i a d o por la d o p a m i n a . L a secreción del resto d e h o r m o n a s hipofisarias es e s t i m u l a d a por distintas h o r m o n a s hipotalámicas q u e a l c a n z a n la hipófisis mediante un sistema portal.

|~3~|

L a principal función d e la prolactina c o n s i s t e e n estimular la l a c t a n c i a , mientras q u e los estrógenos son los e n c a r g a d o s d e potenciar el c r e c i m i e n t o ductal m a m a r i o . Los estrógenos también estimulan la secreción d e prolactina a nivel hipofisario y son c a u s a d e hiperprolactinemia, pero inhiben su a c c i ó n a nivel periférico, i m p i d i e n d o d e esta m a n e r a la lactancia hasta q u e sus niveles d i s m i n u y e n tras el parto.

[~4~[

El a u m e n t o d e la o s m o l a r i d a d plasmática es el principal estímulo para la secreción d e A D H . T a m b i é n favorec e n su secreción la disminución d e l v o l u m e n plasmático, la bipedestación y la hipotensión, junto a distintos factores nerviosos y fármacos.

[~5~j

La tiroxina (T4) se sintetiza ú n i c a m e n t e en el tiroides. L a triyodotironina (T3) se genera d e forma fundamental

en los tejidos periféricos a partir d e la T 4 , y es la h o r m o n a r e s p o n s a b l e d e la m a y o r parte d e las a c c i o n e s sobre los tejidos.

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El principal estímulo para la secreción d e renina es la disminución d e la presión d e perfusión renal. A d e m á s , el sistema nervioso simpático, estimula también su secreción, mientras q u e el e x c e s o d e s o d i o en el túbulo distal, la hiperpotasemia y la angiotensina II, la inhiben.

["7"]

L a A C T H es la h o r m o n a q u e s e e n c a r g a d e e s t i m u l a r d e f o r m a preferente la s e c r e c i ó n d e g l u c o c o r t i c o i d e s ,

q u e e j e r c e n sus a c c i o n e s m e t a b ó l i c a s s o b r e los hidratos d e c a r b o n o , proteínas y lípidos, al unirse a los

receptores tipo II. L a s e c r e c i ó n d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s está regulada f u n d a m e n t a l m e n t e p o r el s i s t e m a renina-angiotensina, y c o n t r o l a el v o l u m e n y el m e t a b o l i s m o del potasio por su u n i ó n a los r e c e p t o r e s tipo I.

j~g"j

El m e t a b o l i s m o fosfocálcico está regulado por la P T H , la vitamina D y la c a l c i t o n i n a . L a P T H y la v i t a m i n a D se e n c a r g a n d e elevar la c a l c e m i a , y s e diferencian f u n d a m e n t a l m e n t e e n sus a c c i o n e s a nivel renal, al producir la P T H un a u m e n t o d e la fosfaturia. L a c a l c i t o n i n a realiza a c c i o n e s antagonistas a las anteriores.

["9"]

Entre las principales lipoproteínas, s e d e b e n recordar los q u i l o m i c r o n e s , constituidos f u n d a m e n t a l m e n t e por triglicéridos exógenos, y sus apoproteínas C U y E, y las L D L c o n su apoproteína B 1 0 0 .

1.1. Introducción Existen tres t i p o s f u n d a m e n t a l e s d e h o r m o n a s : •

A m i n a s : d e r i v a d a s d e aminoácidos. F u n d a m e n t a l m e n t e s o n las t i r o i d e a s (derivadas d e la t i r o s i n a ) , la d o p a m i na y las c a t e c o l a m i n a s s u p r a r r e n a l e s ( a d r e n a l i n a y n o r a d r e n a l i n a ) . Se f o r m a n gracias a la a c c i ó n d e e n z i m a s situadas e n el c i t o p l a s m a d e las células g l a n d u l a r e s .

•

Preguntas

doplasmático r u g o s o , g e n e r a l m e n t e c o m o proteínas d e g r a n tamaño sin a c t i v i d a d biológica ( p r o h o r m o n a s ) .

- M I R 07-08, 2 4 8

P o s t e r i o r m e n t e , e n el a p a r a t o d e G o l g i , se e n c a p s u l a n e n vesículas y diversas e n z i m a s f r a g m e n t a n la p r o h o r -

- MIR 06-07,247, 248 - M I R 05-06, 240, 2 4 6

m o n a en d o s f r a g m e n t o s : el f r a g m e n t o a c t i v o y el i n a c t i v o . Se l i b e r a n p o r e x o c i t o s i s .

- M I R 04-05, 2 4 8 MIR02-03,137,157

•

-MIR 00-01, 248

•

• M I R 99-OOF, 2 1 9 , 2 2 0 2

..

'

220

M¡R98 99F 226

E s t e r o i d e a s : h o r m o n a s s u p r a r r e n a l e s , h o r m o n a s s e x u a l e s y m e t a b o l i t o s a c t i v o s d e la v i t a m i n a D. El p r e c u s o r c o m ú n es e l c o l e s t e r o l q u e , a través d e pasos s u c e s i v o s e n el c i t o p l a s m a , retículo e n d o p l a s m á t i c o

- M I R 01-02, 66, 2 2 3

-MIR99-00

Proteínas y péptidos: neuropéptidos pequeños (GnRFH, T R H , s o m a t o s t a t i n a , v a s o p r e s i n a ) y proteínas más g r a n d e s ( L H , FSH, G H , P T H , i n s u l i n a , glucagón, e n t r e otras). Estas h o r m o n a s se s i n t e t i z a n e n el retículo en-

230

- MIR 97-98,132,187

. l

s

o

, .

,

,

,

,.

.

,

,

,

,

. ,

Y m i t o c o n d n a d a l u g a r a las d i s t i n t a s h o r m o n a s . U n a v e z f o r m a d a s , n o se a l m a c e n a n e n c a n t i d a -

des a p r e c i a b l e s (a e x c e p c i ó n d e la v i t a m i n a D ) , p o r l o q u e su s e c r e c i ó n d e p e n d e d i r e c t a m e n t e d e la r e g u l a c i ó n e n z i m á t i c a y d e la v e l o c i d a d d e síntesis. Su s e c r e c i ó n se p r o d u c e p o r difusión a través d e la membrana y no por exocitosis. 1

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Transporte hormonal

-

Receptores serina

cinasa (hormona antimülleriana, activina,

TGF-B): f o r m a d o s p o r dos s u b u n i d a d e s q u e actúan a través de

U n a v e z s e c r e t a d a s , c i r c u l a n p o r el p l a s m a , b i e n e n f o r m a d e m o -

proteínas d e n o m i n a d a s smads.

léculas l i b r e s , b i e n l i g a d a s a proteínas t r a n s p o r t a d o r a s .

f u n c i o n e s a u t o c r i n a s y paracrinas.

General-

m e n t e , las h o r m o n a s peptídicas y p r o t e i c a s y las c a t e c o l a m i n a s c i r -

-

c u l a n l i b r e m e n t e , y a q u e son h i d r o s o l u b l e s ( e x i s t e n e x c e p c i o n e s ) ,

Implicadas principalmente en

Receptores unidos a guanidilciclasa

(PAN): a u m e n t a n la a c t i v i -

d a d d e la óxido nítrico sintetasa.

m i e n t r a s q u e las h o r m o n a s e s t e r o i d e a s y t i r o i d e a s c i r c u l a n u n i d a s

Citosólicos. Para h o r m o n a s esteroideas ( g l u c o c o r t i c o i d e s , andró-

a g l o b u l i n a s específicas s i n t e t i z a d a s p o r el hígado o a la a l b ú m i n a

genos, estrógenos, progesterona). Se f o r m a el c o m p l e j o h o r m o n a -

(MIR 9 8 - 9 9 F , 2 3 0 ) .

receptor q u e se d i r i g e al núcleo. Estos receptores c o n t i e n e n un área de unión al l i g a n d o y otra para unión al A D N (Figura 2).

Receptores hormonales

Los esferoides gonadales y suprarrenales siguen este modelo:

- H: hormona - R: receptor

En general, las h o r m o n a s peptídicas y a m i n a s i n t e r a c c i o n a n c o n r e c e p tores de m e m b r a n a , mientras q u e las esteroideas y tiroideas lo hacen

Núcleo

c o n receptores q u e actúan en el núcleo (citosólicos o nucleares). •

D e m e m b r a n a . Para h o r m o n a s polipeptídicas ( c o m o , por e j e m p l o , la insulina). La acción de las h o r m o n a s c o m i e n z a en la activación d e sus receptores, tras lo q u e sigue una cascada d e a c o n t e c i m i e n t o s intracelulares q u e t e r m i n a en la expresión de d e t e r m i n a d o s genes a n i v e l n u c l e a r y otras acciones no d e p e n d i e n t e s de la activación de

Ribosomas

la trascripción. P o d e m o s clasificar a los receptores h o r m o n a l e s de m e m b r a n a en (Figura 1):

Figura 2. Receptores hormonales citosólicos

7 dominios

Nucleares. Para hormonas tiroideas (éstas también poseen receptores

transmembrana

unidas a proteínas G

Tirosina-cinasa

Citocinas

mitocondriales). Estos receptores poseen una z o n a a la que se une el

Serina-cinasa

ligando y otra, mediante la que se unen al A D N en una zona específica del m i s m o , d e n o m i n a d a elemento de respuesta tiroidea (TRE). D i c h a unión se estabiliza mediante proteínas auxiliadoras (TRAP) (Figura 3).

Existen cuatro formas distintas que fijan T3 y comienzan o bloquean la transcripción COOH Proteínas G AC. PLC

MAPK

JAK/STAT

Smads

Figura 1. Receptores hormonales d e m e m b r a n a . Se muestran los diferentes subtipos con las vías de transactivación

ACTH,

Los r e c e p t o r e s citosólicos y n u c l e a r e s actúan en el n ú c l e o c e l u l a r

T S H , glucagón, receptores adrenérgicos,

p r i n c i p a l m e n t e y c o n c e p t u a l m e n t e son a m b o s auténticos r e c e p t o -

Receptores de siete dominios t r a n s m e m b r a n a (PTH, T R H , somatostatina,

Figura 3. Receptores de h o r m o n a s tiroideas

entre otros): u n i d o s a las proteínas G (MIR 0 2 - 0 3 , 1 3 7 ; M I R 01 -

res n u c l e a r e s . D e s d e el p u n t o d e vista d e su a c t i v i d a d p u e d e n ser:

0 2 , 2 2 3 ) . Estas proteínas t i e n e n una s u b u n i d a d a q u e h i d r o l i z a el

•

cuestión, a c t i v a n d o su unión al A D N en regiones palindrómicas.

la p r i m e r a . Tras la unión de la h o r m o n a c o n el receptor, la s u b u n i d a d a se libera a c t i v a n d o otras señales intracelulares c o m o

Homodímeros (glucocorticoides, andrógenos, estrógenos, progesterona): son dos dímeros q u e actúan a m b o s c o n la h o r m o n a en

GTP a G D P , y las s u b u n i d a d e s p-y q u e m o d u l a n la a c t i v i d a d de •

Heterodímeros

(hormonas

tiroideas,

vitamina

D,

retinoides,

la generación d e A M P c a través de la a d e n i l c i c l a s a (Gs-a), o

PPAR): se c o m b i n a n c o n los receptores X de retinoides (RXR)

a c t u a n d o en la fosfolipasa C (Gq-ct).

unión a la h o r m o n a d i s o c i a a los correpresores e i n d u c e la unión del

y la

Receptores tirosina cinasa (insulina, I G F y de factores de cre-

c o a c t i v a d o r . Ello hace q u e exista una cierta a c t i v i d a d basal sobre el

cimiento): u n i d o s a una t i r o s i n a cinasa q u e p o s t e r i o r m e n t e in-

A D N , q u e se p o t e n c i a p o r la unión de la h o r m o n a y se s u p r i m e por

teractúa c o n otros factores intracelulares c o m o el Shc y los IRS,

la unión del correpresor.

a c t i v a n d o p o s t e r i o r m e n t e otras quinasas, c o m o las M A P K . Receptores de citocinas ( G H , prolactina): son análogos a los anteriores, p e r o a u m e n t a n la a c t i v i d a d de las cinasas t i p o Janus (JAK) q u e p o s t e r i o r m e n t e f o s f o r i l a n señales de transducción y activadores d e la trascripción (STAT). 2

RECUERDA

Las hormonas peptídicas y glicoproteínas actúan principalmente a través de receptores de membrana, mientras que las hormonas esteroideas y tiroideas lo hacen a través de receptores citosólicos nucleares.


1.2. Hormonas hipotalámicas e hipofisarias

Q

RECUERDA

Aunque se almacenen en la neurohipófisis, la oxitocina y la vasopresina se sintetizan en el hipotálamo.

Los factores h o r m o n a l e s hipotalámicos actúan e j e r c i e n d o u n c o n t r o l sobre la secreción h o r m o n a l h i p o f i s a r i a . Existe u n a regulación hipota-

Hormona d e crecimiento

lámica e s t i m u l a d o r a sobre las h o r m o n a s hipofisarias q u e es p r e d o m i nante, salvo en el caso de la p r o l a c t i n a , en la q u e p r e d o m i n a el t o n o

La G H se secreta

i n h i b i t o r i o (Tabla 1).

a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % d e las células d e la hipófisis. El g e n h G H -

p o r las células somatotróficas, q u e r e p r e s e n t a n

N es el r e s p o n s a b l e d e la p r o d u c c i ó n h i p o f i s a r i a d e dos p r o d u c t o s p o r splicing

Hormonas adenohipofisarias

a l t e r n a t i v o : la G H m o n o m é r i c a (22 K D a ) y u n a f o r m a

más pequeña m e n o s a b u n d a n t e ( 2 0 K D a ) c o n a c t i v i d a d biológica s i m i l a r . Existe u n a f o r m a d i s t i n t a q u e se p r o d u c e e n la p l a c e n t a p o r el gen h G H - V q u e d a lugar a la s o m a t o t r o p i n a coriónica h u m a n a .

Existen c i n c o t i p o s celulares diferentes en la hipófisis a n t e r i o r q u e secretan seis h o r m o n a s distintas:

La G H muestra u n a liberación pulsátil característica. Los niveles c i r -

1. Las somatotróficas, h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o ( G H ) .

c u l a n t e s son prácticamente i n d e t e c t a b l e s d u r a n t e gran parte d e l día y

2. Las corticotróficas, a d r e n o c o r t i c o t r o f i n a ( A C T H ) .

se p r o d u c e n d e c u a t r o a o c h o p i c o s d e liberación d u r a n t e el e j e r c i c i o ,

3.

Las gonadotróficas, h o r m o n a l u t e i n i z a n t e (LH) y h o r m o n a foliculoes-

el sueño d e o n d a s lentas, p o r t r a u m a , estrés físico o la sepsis; los p i -

t i m u l a n t e (FSH).

cos m a y o r e s se d a n d e n o c h e , a l r e d e d o r d e u n a h o r a tras i n i c i a r s e el

4. Las células lactotróficas p r o d u c e n p r o l a c t i n a (PRL).

sueño p r o f u n d o .

5. Las tirotróficas, t i r o t r o f i n a (TSH). u h o r m o n a antidiurética ( A D H ) y o x i t o c i n a se p r o d u c e n

La G H es necesaria para el c r e c i m i e n t o l i n e a l n o r m a l a c t u a n d o c o n -

p o r las neuronas d e l hipotálamo y se a l m a c e n a n en el lóbulo posterior

j u n t a m e n t e c o n otros factores d e c r e c i m i e n t o s i m i l a r e s a la i n s u l i n a

de la hipófisis (Figura 4).

(IGF), así c o m o otros de e f e c t o en el hueso. La IGF-I es la más i m -

Vasopresina

p o r t a n t e del c r e c i m i e n t o posnatal y se p r o d u c e f u n d a m e n t a l m e n t e en el hígado. Estos IGF v a n u n i d o s a proteínas d e t r a n s p o r t e específicas

Núcleos hipotalámicos

(IGF-BP) q u e a u m e n t a n su v i d a m e d i a y h a c e n q u e las c o n c e n t r a c i o n e s se m a n t e n g a n r e l a t i v a m e n t e constantes a l o largo d e l día, a d i f e r e n c i a d e la G H . D e ellas, la más i m p o r t a n t e es la IGF-BP3 q u e es d e p e n d i e n t e d e G H y es responsable d e la m a y o r parte d e la IGF-I c i r c u l a n t e . El c r e c i m i e n t o en la etapa prenatal y n e o n a t a l es i n d e p e n d i e n t e d e la G H , pues d e p e n d e p r i n c i p a l m e n t e d e la i n s u l i n a . La e l e vación d e los n i v e l e s d e IGF-I o c u r r e d u r a n t e el b r o t e d e c r e c i m i e n t o p u b e r a l y es responsable d e la aceleración d e l c r e c i m i e n t o en esa etapa d e la v i d a . La G H posee varios efectos metabólicos: e s t i m u l a la incorporación d e los aminoácidos a las proteínas y a u m e n t a la liberación d e los ácidos grasos libres p o r los a d i p o c i t o s . Posee u n efecto a n t a g o n i s t a d e la i n s u l i n a e i n h i b e la captación d e g l u c o s a p o r los t e j i d o s . En el déficit de G H , hay más S u s c e p t i b i l i d a d a la h i p o g l u c e m i a i n d u c i d a p o r la i n s u l i n a , y en el e x c e s o d e G H , d e resistencia ¡nsulínica. La G H está c o n t r o l a d a p o r u n a r e g u l a c i ó n h i p o t a l á m i c a d u a l : su

Figura 4. Relaciones entre el hipotálamo y la hipófisis

REGULACIÓN

s e c r e c i ó n se e s t i m u l a p o r la h o r m o n a l i b e r a d o r a d e la h o r m o n a d e

HORMONA HIPOTALÁMICA

Adrenocorticotrofina (ACTH), s u p o n e n el 2 0 % de la hipófisis anterior,

de neuronas paraventriculares, supraópticas, arcuatas y límbicas

procede del g e n d e la prooplomelanocortina (POMC)

Hormona liberadora de somatotrofina (GHRH), c o n dos formas de 4 0 y 4 4 aminoácidos Hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), 10 aminoácidos, Estimulación

liberada de neuronas preópticas Hormona liberadora de tirotrofina (TRH), tres aminoácidos, liberada del hipotálamo anterior Factores liberadores de prolactina: serotonina, VIP, estrógenos, acetilcolina, opiáceos, etc.

Inhibición

HORMONA HIPOFISARIA

Hormona liberadora de corticotrofina (CRH), 41 aminoácidos, liberada

Hormona de crecimiento (GH) representa el 5 0 % de la hipófisis anterior Hormona luteinizante (LH) y foliculoestlmulante (FSH) el 1 0 % Tirotrofina (TSH), 5 % de la hipófisis anterior Prolactina, las células lactotrofas s u p o n e n el 1 0 - 3 0 % del total

Somatostatina, 14 aminoácidos

Inhibe la GH principalmente

D o p a m i n a , del núcleo arcuato

El control de la prolactina es inhibitorio d e forma p r e d o m i n a n t e Tabla 1. Hormonas hipotalámicas e hipofisarias

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

c r e c i m i e n t o ( G H R H ) , q u e es el e f e c t o p r e d o m i n a n t e , y se i n h i b e

Gonadotrofinas

p o r la s o m a t o s t a t i n a . La G H es la p r i m e r a h o r m o n a q u e se a l t e r a c u a n d o e x i s t e u n a lesión e s t r u c t u r a l d e l h i p o t á l a m o , o b i e n c u a n d o

LH y FSH son liberadas p o r las células gonadotróficas, q u e c o n s t i t u y e n

aparece un panhipopituitarismo secundario a radioterapia o ciru-

el 1 0 % d e la hipófisis a n t e r i o r . Son glucoproteínas d e tamaño s i m i l a r

gía, d a n d o u n déficit d e G H . O t r o s r e g u l a d o r e s d e la G H s o n : 1) la g h r e l i n a , i n d u c e la s e c r e c i ó n d e G H R H y t a m b i é n d e G H d i r e c t a m e n t e . A d e m á s d e secretarse e n el h i p o t á l a m o , t a m b i é n se p r o d u c e e n el estómago y t i e n e t a m b i é n f u n c i o n e s r e l a c i o n a d a s c o n el h a m b r e y la s a c i e d a d (véase Sección

Nutrición);

2) los estrógenos

i n d u c e n l i b e r a c i ó n d e G H ; 3) los g l u c o c o r t i c o i d e s a d m i n i s t r a d o s o l i b e r a d o s d e m a n e r a c r ó n i c a i n h i b e n la G H ; 4 ) la IGF-I i n h i b e la G H d e n t r o d e la retroalimentación n e g a t i v a q u e t i e n e c o n ésta (Figura 5).

y c o m p a r t e n u n a s u b u n i d a d a común (que también existe en TSH y g o n a d o t r o f i n a coriónica h u m a n a o h C G ) y poseen u n a s u b u n i d a d B característica. L H y FSH s o n l i b e r a d a s d e f o r m a pulsátil b a j o la i n f l u e n c i a d e la h o r m o n a l i b e r a d o r a d e g o n a d o t r o f i n a s ( G n R H ) . La respuesta d e L H y FSH varía c o n s i d e r a b l e m e n t e a l o l a r g o d e la v i d a ; característic a m e n t e , la s e n s i b i l i d a d a G n R H d i s m i n u y e hasta el i n i c i o d e la p u b e r t a d y, antes d e la p u b e r t a d , la r e s p u e s t a d e FSH es

mayor

q u e la d e L H . C o n el d e s a r r o l l o p u b e r a l a u m e n t a la s e n s i b i l i d a d a G n R H y c o m i e n z a la s e c r e c i ó n pulsátil d e L H , i n i c i a l m e n t e d u r a n t e

RECUERDA La G H u h o r m o n a de c r e c i m i e n t o realiza múltiples d e sus a c c i o n e s a

el sueño.

través d e la IGF-I, lo q u e permite q u e en la clínica la determinación de esta última sea útil en el diagnóstico d e e x c e s o de h o r m o n a de c r e c i miento, d a d o q u e las c o n c e n t r a c i o n e s de IGF-I son más estables q u e las d e G H q u e es secretada d e forma pulsátil.

D u r a n t e la v i d a fértil las p u l s a c i o n e s d e L H a p a r e c e n

d u r a n t e el

día, y la respuesta d e L H a G n R H es m a y o r q u e la d e FSH. La s e c r e c i ó n c o n t i n u a d e G n R H , p o r el c o n t r a r i o , i n h i b e la s e c r e c i ó n d e g o n a d o t r o f i n a s . La síntesis d e FSH, a d i f e r e n c i a d e la d e L H , t a m b i é n está r e g u l a d a p o r d o s péptidos g o n a d a l e s , la a c t i v i n a e i n h i b i n a ,

Regulación hipotalámica Somatostatina

que activan e inhiben, respectivamente,

Aminas a-adr

GHRH

la síntesis d e FSH

más i n f o r m a c i ó n , véase la S e c c i ó n d e Ginecología

p-adr

y

(para

obstetricia).

Dopamina RECUERDA

5-HT

Metabolismo y actividad

Hormonas y otras sustancias

Ácidos grasos

Corticoides crónicos

Ghrelina Hipoglucemia Arginina Ejercicio Estrés Sueño

Los pulsos de GnRH son estimuladores para las gonadotrofinas LH y FSH, pero la secreción continua de GnRH o la administración de análogos de liberación lenta inhiben la secreción de gonadotrofinas, lo que tiene un gran interés en el tratamiento de ciertas patologías dependientes de hormonas gonadales como, por ejemplo, el cáncer de próstata o la pubertad precoz.

IGF-I

AcCol Estrógenos AVP Glucagón

Figura 5. Regulación de la h o r m o n a de crecimiento

Prolactina (PRL) Las células lactotrofas representan el 1 0 - 3 0 % d e la glándula h i p o f i s a r i a n o r m a l ; d u r a n t e el e m b a r a z o , la masa celular a u m e n t a hasta u n 7 0 % . La PRL es u n a h o r m o n a p r o t e i c a d e 1 9 8 aminoácidos y es f u n d a m e n t a l para la lactancia (MIR 97-98, 1 8 7 ) . El a u m e n t o d e la producción d e estrógenos d u r a n t e el e m b a r a z o e s t i m u l a el c r e c i m i e n t o y la replicación d e las células lactotróficas d e la hipófisis, l o q u e i n c r e m e n t a la

Adrenocorticotrofina (ACTH)

secreción d e PRL.

La A C T H se p r o d u c e en las células corticotróficas, q u e c o n s t i t u y e n el

Ésta prepara la glándula m a m a r i a para la lactancia a lo largo del e m -

2 0 % d e las células d e la hipófisis a n t e r i o r . Se sintetiza a partir d e una

b a r a z o . Los niveles e l e v a d o s d e estrógenos i n h i b e n el efecto d e la PRL

molécula precursora, la p r o o p i o m e l a n o c o r t i n a ( P O M C ) , q u e se e s c i n d e

sobre la m a m a , p o r lo q u e la lactancia n o se i n i c i a hasta q u e los niveles

%

d a n d o o r i g e n , además d e A C T H , a varios otros péptidos c o m o la G-

de estrógenos d e s c i e n d e n después del p a r t o .

.g

l i p o t r o p i n a , la B-endorfina, m e t e n c e f a l i n a , y la a - M S H ( h o r m o n a esti-

<*>

m u l a d o r a d e los m e l a n o c i t o s ) . C o n t r o l a la liberación d e cortisol a partir

E

d e la corteza suprarrenal y, a u n q u e también e s t i m u l a la liberación d e

l a m o . Por eso, la c o n c e n t r a c i ó n d e PRL a u m e n t a c u a n d o se d e s t r u y e

H

a l d o s t e r o n a , se regula básicamente p o r el sistema renina-angiotensina.

el hipotálamo o se s e c c i o n a el t a l l o h i p o f i s a r i o . El p r i n c i p a l f a c t o r

•g o

En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , la secreción d e PRL se f r e n a p o r el hipotá-

La A C T H se libera en pulsos c o n u n r i t m o c i r c a d i a n o p r e d o m i n a n t e , su

hipotalámico i n h i b i d o r d e la PRL es la d o p a m i n a , q u e se s i n t e t i z a

concentración máxima es a p r i m e r a h o r a d e la mañana y la mínima,

e n el hipotálamo y se t r a n s p o r t a p o r la c i r c u l a c i ó n p o r t a l , a c t u a n d o

p o r la tarde-noche.

para i n h i b i r la secreción d e PRL s o b r e los r e c e p t o r e s D 2 ( M I R 9 7 98, 132).

IJB

La C R H hipotalámica es el r e g u l a d o r p r i n c i p a l d e la A C T H . La vasopresina también e s t i m u l a la secreción d e A C T H . El estrés, la cirugía,

Existen varios factores y circunstancias q u e e s t i m u l a n la p r o l a c t i n a : el

la h i p o g l u c e m i a y los p r o b l e m a s psíquicos e s t i m u l a n la liberación

estrés, las c o m i d a s , el e j e r c i c i o físico, la anestesia general, la cirugía

de A C T H . La sepsis y la inflamación aguda a u m e n t a n la secreción d e

m e n o r , la lesión en pared torácica y la succión del pezón (reflejo d e

A C T H a través d e m e d i a d o r e s p r o i n f l a m a t o r i o s entre los q u e se i n c l u -

Ferguson-Harris), t o d o s ellos, p o s i b l e m e n t e , a través d e una vías neu-

yen a la i n t e r l e u c i n a 6. El c o r t i s o l regula, m e d i a n t e u n sistema d e r e -

rales; los opiáceos, p o r su efecto d e i n h i b i r la d o p a m i n a (al igual q u e

troalimentación negativa, la liberación d e A C T H y C R H .

otros fármacos c o m o neurolépticos o depletores d e neurotransmisores,

4


caso d e la m e t i l d o p a y reserpina); los estrógenos, p o r su acción central

c u l a r del hipotálamo, e m i g r a n p o r los axones neuronales y se a l m a c e -

d i r e c t a ; la T R H hipotalámica, q u e e x p l i c a la h i p e r p r o l a c t i n e m i a q u e

nan en granulos secretores d e n t r o d e las t e r m i n a c i o n e s nerviosas d e la

acompaña al h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o ; y el péptido intestinal v a s o a c t i v o

hipófisis posterior, desde d o n d e son liberadas a la circulación. La A D H

(VIP); mientras q u e los g l u c o c o r t i c o i d e s y las h o r m o n a s tiroideas i n h i -

c o n t r o l a la conservación del agua, mientras q u e la o x i t o c i n a e s t i m u l a

ben débilmente la secreción d e p r o l a c t i n a (Figura 6).

las c o n t r a c c i o n e s uterinas y la eyección d e la leche.

Vasopresina (ADH, AVP) La A D H es u n nonapéptido c u y a p r i n c i p a l , si n o , única función, es conservar el agua p o r u n m e c a n i s m o d e concentración d e la o r i n a . Para e l l o , la h o r m o n a se u n e en el túbulo c o n t o r n e a d o distal y e n los c o n d u c t o s colectores al receptor V 2 , p o t e n c i a n d o la reabsorción d e agua desde la l u z t u b u l a r hacia el intersticio m e d u l a r , c o n t r i b u y e n d o a m a n t e n e r c o n s t a n t e la o s m o l a r i d a d plasmática. Ello es p o s i b l e gracias a la estimulación d e la producción d e A M P c i n t r a c e l u l a r c o n la c o n siguiente inserción y apertura d e las a q u a p o r i n a s ( a q u a p o r i n a t i p o 2) en el túbulo c o l e c t o r m e d u l a r . La A D H en dosis suprafisiológicas p u e de actuar sobre los receptores V 1 a y p r o d u c i r vasoconstricción, c o m o o c u r r e en respuesta a la hipotensión grave. Se piensa q u e también ejerce efectos sobre la formación ósea a través d e los receptores V 1 , d e ahí q u e los pacientes c o n déficit central cursen c o n osteoporosis. También e s t i m u l a la liberación d e A C T H y G H (receptores V1 b).

Los niveles d e p r o l a c t i n a d i s m i n u y e n a partir d e la segunda

Osmorreceptores

semana

I Volumen

J Presión

después del p a r t o . Si la l a c t a n c i a m a t e r n a c o m i e n z a , los niveles d e p r o l a c t i n a p e r m a n e c e n elevados y la succión d e l pezón p r o d u c e a u m e n t o s en la secreción d e p r o l a c t i n a q u e se m a n t i e n e n entre 3 0 y 4 5 m i n u t o s . C o n el t i e m p o , este r e f l e j o d e succión se hace m e n o s eficaz y los niveles d e p r o l a c t i n a v u e l v e n a la n o r m a l i d a d .

Q

RECUERDA L a prolactina e s la única h o r m o n a hipofisaria c u y o control hipotalámico e s f u n d a m e n t a l m e n t e inhibitorio por parte d e la d o p a m i n a . Ello h a c e q u e e n las lesiones q u e afectan al hipotálamo o al tallo hipofisario e n c o n t r e m o s h i p e r p r o l a c t i n e m i a y n o déficit d e p r o l a c t i n a , q u e s e objetiva e n las lesiones c o n c o m p r o m i s o p u r a m e n t e hipofisario. Figura 7 . Regulación y acciones de la vasopresina

Tirotrofina (TSH)

La liberación de A b H d e p e n d e d e varios estímulos (Figura 7): •

Regulación osmótica. La o s m o l a r i d a d plasmática es el p r i n c i p a l r e g u l a d o r d e la liberación d e A D H . Los o s m o r r e c e p t o r e s son n e u r o -

La TSH se p r o d u c e en las células tirotróficas, q u e c o n s t i t u y e n el 5 % d e

nas hipotalámicas situadas e n estrecho c o n t a c t o c o n las neuronas

las células d e la hipófisis a n t e r i o r . Es u n a glucoproteína c o m p u e s t a p o r

p r o d u c t o r a s d e A D H , y son m u y sensibles a la variación d e la c o n -

una s u b u n i d a d a q u e c o m p a r t e c o n FSH, L H y g o n a d o t r o f i n a coriónica

centración d e solutos, f u n d a m e n t a l m e n t e el s o d i o , pero insensibles

(hCG) y u n a s u b u n i d a d & característica.

a otros solutos c o m o la urea y la g l u c o s a . Pequeñas v a r i a c i o n e s en

Es la responsable d e la regulación d e la síntesis d e las h o r m o n a s t i -

o s m o r r e c e p t o r e s q u e e s t i m u l a n la liberación d e A D H . En sujetos

roideas y d e t e r m i n a el tamaño del t i r o i d e s . T R H es u n tripéptido q u e

sanos, el u m b r a l osmótico d e A D H se e n c u e n t r a a l r e d e d o r d e los

la o s m o l a r i d a d plasmática i n d u c e n a c a m b i o s d e v o l u m e n en los

c o n s t i t u y e el factor hipotalámico p r i n c i p a l q u e regula la liberación d e

2 8 0 m O s m / k g , e q u i v a l e n t e a 1 3 5 mEq/l d e concentración plasmáti-

T S H . Las h o r m o n a s tiroideas t i r o x i n a (T4) y t r i y o d o t i r o n i n a (T3) i n h i b e n

ca d e s o d i o . Pequeños a u m e n t o s d e la o s m o l a r i d a d p o r e n c i m a del

la producción d e TSH por u n m e c a n i s m o h i p o f i s a r i o d i r e c t o . Somatos-

u m b r a l ( 1 - 2 % ) i n d u c e n a u n i n c r e m e n t o lineal d e la liberación d e

tatina, d o p a m i n a y g l u c o c o r t i c o i d e s d i s m i n u y e n la liberación d e TSH.

A D H . Si b i e n el u m b r a l d e liberación es r e l a t i v a m e n t e constante, p u e d e verse d i s m i n u i d o en el e m b a r a z o , d u r a n t e el c i c l o m e n s t r u a l ,

Hormonas neurohipofisarias

el a u m e n t o d e estrógenos y p o r r e d u c c i o n e s agudas d e la presión arterial o el v o l u m e n c i r c u l a n t e . •

R e g u l a c i ó n d e v o l u m e n c i r c u l a n t e y presión a r t e r i a l . La d i s m i n u c i ó n d e l v o l u m e n plasmático y/o presión a r t e r i a l e s t i m u l a la

O x i t o c i n a y vasopresina (AVP, h o r m o n a antidiurética o A D H ) son s i n -

liberación d e A D H ( r e c e p t o r e s d e presión d e l c o r a z ó n y g r a n d e s

tetizadas c o m o p r o h o r m o n a s en los núcleos supraóptico y paraventri-

arterias) c u a n d o se p r o d u c e u n a c a í d a d e aquéllos s u p e r i o r al 5


1 0 - 2 0 % . Es, p o r t a n t o , d e m e n o r i m p o r t a n c i a q u e la regulación

otras células, las células p a r a f o l i c u l a r e s o C, encargadas d e liberar c a l -

por osmorreceptores, q u e no obstante p r e d o m i n a en situaciones

citonina.

de m a y o r riesgo vital. Fármacos. Estimulan

la liberación de A D H : n i c o t i n a , m o r f i n a ,

v i n c r i s t i n a , c i c l o f o s f a m i d a , c l o f i b r a t o , c l o r p r o p a m i d a , algunos a n tiepilépticos ( c a r b a m a z e p i n a ) y a l g u n o s antidepresivos tricíclicos.

Síntesis de hormonas tiroideas

I n h i b e n la liberación d e A D H e i n c r e m e n t a n la diuresis: e t a n o l , nal o x o n a , difenilhidantoína y c l o r p r o m a c i n a .

La síntesis d e h o r m o n a s t i r o i d e a s (Figura 8) d e p e n d e d e la captación

O t r o s . Las náuseas, la h i p o g l u c e m i a aguda, el déficit d e g l u c o c o r -

a d e c u a d a d e y o d o p o r el t i r o i d e s . El y o d o p e n e t r a en las células t i r o i -

t i c o i d e s , el t a b a q u i s m o y la h i p e r a n g i o t e n s i n e m i a e s t i m u l a n la l i -

deas e n f o r m a d e y o d u r o inorgánico q u e p r o c e d e d e la desyodación

beración d e A D H . Las náuseas son u n p o t e n t e estímulo q u e p u e d e

de T 4 y T 3 y d e la administración exógena ( a l i m e n t o s , a g u a , fárma-

a u m e n t a r más d e 50 veces su secreción i n c l u s o sin q u e existan v ó -

cos). La síntesis d e h o r m o n a s t i r o i d e a s se p u e d e d i v i d i r en c u a t r o

mitos.

etapas:

Sed. Existe u n a estrecha relación entre la liberación d e A D H y la

•

El y o d o se t r a n s p o r t a al i n t e r i o r d e la célula f o l i c u l a r a través d e

sed, ya q u e ambas se e n c u e n t r a n reguladas p o r pequeños c a m b i o s

la m e m b r a n a b a s o l a t e r a l a c o p l a d o al f l u j o d e s o d i o , m e d i a n t e u n

de la o s m o l a r i d a d plasmática. La sed está regulada también p o r u n

t r a n s p o r t a d o r d e m e m b r a n a ( s i m p o r t e d e s o d i o - y o d o o NIS), q u e

osmostato situado en el hipotálamo v e n t r o m e d i a l , c u y o u m b r a l está

lo h a c e c o n t r a g r a d i e n t e q u í m i c o y eléctrico, es d e c i r , m e d i a n t e

f i j a d o a l r e d e d o r d e u n 5 % superior al d e la A D H , para asegurar q u e

t r a n s p o r t e a c t i v o q u e c o n s u m e energía. Este t r a n s p o r t a d o r t a m -

la p o l i d i p s i a y la dilución del v o l u m e n c i r c u l a n t e n o o c u r r a hasta

bién se expresa en células salivares, m u c o s a gástrica, p l a c e n t a y

q u e la o s m o l a r i d a d plasmática n o ha superado el m e c a n i s m o d e f e n -

glándula m a m a r i a . A n i o n e s c o m o el t i o c i n a t o o p e r c l o r a t o c o m -

sivo antidiurético.

p i t e n c o n el y o d o en el t r a n s p o r t a d o r NIS y b l o q u e a n el paso d e

RECUERDA La v a s o p r e s i n a

u h o r m o n a antidiurética es f u n -

CÉLULA FOLICULAR

d a m e n t a l para c o n t r o l a r el v o l u m e n de agua total d e l o r g a n i s m o . Su c o n t r o l p r i n c i p a l se r e a l i z a m e d i a n t e los o s m o r r e c e p t o r e s ,

q u e se a c t i v a n

c o n o s m o l a r i d a d e s s u p e r i o r e s a los 2 8 0 m O s m / l y c o n c e n t r a c i o n e s de s o d i o superiores a los 1 3 5

Yodo en exceso Tioureas Anilina Mercaptoimidazol Perclorato Tiocianato

mEq/l. A u m e n t a n la r e a b s o r c i ó n del a g u a filtrada m e d i a n t e la inserción de c a n a l e s d e a g u a (aquap o r i n a 2) e n el t ú b u l o c o l e c t o r m e d u l a r de las

Bloqueo

nefronas, p e r m i t i e n d o el p a s o del a g u a h a c i a el

Captación de yodo

intersticio.

Oxidación del yodo

Oxitocina

u organización ycombinación

Secretada p o r la z o n a p a r a v e n t r i c u l a r hipotalámica. El m e c a n i s m o d e estímulo es el c o n t a c t o del pezón (succión del lactante), a u n q u e a veces se segrega c o n el s i m p l e j u e g o d e la m a d r e c o n su h i j o , al m a r gen del acto d e m a m a r . A s i m i s m o , el estímulo del t r a c t o genital ( e n d o m e t r i o ) f a v o r e c e su liberación. Su acción se ejerce sobre las

Riñon

células m i o e p i t e l i a l e s d e la m a m a , p e r m i t i e n d o la

(aclaramiento)

eyección láctea, y sobre el t o n o y c o n t r a c c i o n e s u t e rinas. A s i m i s m o , actúa sobre el p e r i s t a l t i s m o intestinal, p i e l o u r e t e r a l y d e la vesícula b i l i a r . NIS: yodo-sodio simporte; MIT: monoyodotirosina;

1.3. Hormonas tiroideas (T3 y T4)

DIT: diyodotirosina;T3:triyodotironina;T4: tiroxina.

Figura 8. Síntesis de h o r m o n a s tiroideas

y o d o al i n t e r i o r d e la célula f o l i c u l a r . M u t a c i o n e s q u e a l t e r a n la El t i r o i d e s a d u l t o (peso 15-20 g) c o n t i e n e dos lóbulos u n i d o s p o r u n

función d e este t r a n s p o r t a d o r d a n lugar a h i p o t i r o i d i s m o congéni-

istmo y se sitúa i n m e d i a t a m e n t e p o r d e b a j o y p o r delante d e los car-

t o más b o c i o .

tílagos laríngeos. Está f o r m a d o p o r acinos o folículos c u y o e p i t e l i o se

El y o d u r o se o x i d a e n u n p r o c e s o d e o r g a n i f i c a c i ó n p o r la pe-

encarga d e sintetizar las h o r m o n a s tiroideas, y c u y o i n t e r i o r está f o r -

r o x i d a s a t i r o i d e a ( T P O ) y se u n e a la t i r o g l o b u l i n a (TG) e n la i n -

m a d o p o r una sustancia c o l o i d e q u e c o n t i e n e la t i r o g l o b u l i n a , proteína

feríase c é l u l a - c o l o i d e p a r a r e a l i z a r la y o d a c i ó n d e los r e s i d u o s

f u n d a m e n t a l para la síntesis d e T4 y T 3 . En el t i r o i d e s existen además

t i r o s i l o d e la t i r o g l o b u l i n a . Las o x i d a s a s t i r o i d e a s ( T H O X ) t a m -

6


b i e n c o n t r i b u y e n e n esta fase. El p a s o d e l y o d o e n la m e m b r a n a

• •

m o n a s t i r o i d e a s se ejerce a través de su unión a u n o o varios receptores

a p i c a l d e la c é l u l a f o l i c u l a r a la i n t e r f a s e c é l u l a - c o l o i d e p a r a su

intracelulares, q u e a su v e z se u n e n a lugares reguladores específicos

o r g a n i f i c a c i ó n se r e a l i z a g r a c i a s a u n t r a n s p o r t a d o r d e m e m b r a -

de los c r o m o s o m a s , m o d i f i c a n d o la expresión del g e n o m a . Existen dos

na q u e se c o n o c e c o m o p e n d r i n a , p r e s e n t e t a m b i é n e n el o í d o

tipos d e receptores nucleares d e h o r m o n a s t i r o i d e a s : el TR-a y el TR-B.

i n t e r n o . M u t a c i o n e s e n esta proteína p r o d u c e n el s í n d r o m e d e

El p r i m e r o se expresa, sobre t o d o , en c e r e b r o , riñon, gónadas, corazón

Pendred, d e herencia autosómica

recesiva, y q u e cursa c o n

y músculo esquelético, mientras q u e el último p r e d o m i n a en hipófisis

b o c i o , h i p o t i r o i d i s m o y s o r d e r a n e u r o s e n s o r i a l . Se f o r m a n las

e hígado. Los TR t i e n e n u n d o m i n i o q u e liga la h o r m o n a t i r o i d e a y o t r o

sustancias precursoras m o n o y o d o t i r o s i n a (MiT) y d i y o d o t i r o s i n a

q u e u n e el A D N en los d e n o m i n a d o s e l e m e n t o s d e respuesta t i r o i d e a

(DiT).

(TRE). La a f i n i d a d d e la T3 p o r los receptores es 10-15 veces m a y o r q u e

La p e r o x i d a s a c a t a l i z a el a c o p l a m i e n t o d e D i T y M i T para f o r m a r T 4

la d e la T 4 , lo q u e e x p l i c a la m a y o r p o t e n c i a d e aquélla. En ausencia

yT3.

de h o r m o n a s t i r o i d e a s , los TR se u n e n a correpresores, lo q u e e x p l i c a

La sustancia c o l o i d a l entra p o r p i n o c i t o s i s a la célula f o l i c u l a r , d o n -

los efectos i n h i b i t o r i o s p r o f u n d o s q u e t i e n e la ausencia d e h o r m o n a s

de se u n e a los lisosomas t i r o i d e o s para dar lugar a los fagolisoso-

tiroideas, m a y o r q u e la delección d e los genes d e los TR.

mas, d o n d e se realiza la hidrólisis d e la t i r o g l o b u l i n a y la liberación a la sangre d e T4 y T 3 .

• Hlperestrogenismo: embarazo, recién nacido, A C O

Q

Aumento

RECUERDA

de TBG

• Tamoxifeno • A u m e n t o síntesis hepática o disminución d e

La peroxidasa es la e n z i m a más importante en la síntesis de hormonas tiroi-

aclaramiento: hepatitis crónica activa, cirrosis biliar, porfiria

deas, al ser fundamental en la organificación y síntesis de la T4 y T 3 .

• Causa hereditaria • •

Hlperandrogenismo Disminución d e síntesis hepática: cirrosis,

Disminución

Transporte y metabolismo de hormonas tiroideas

de T B G

e n f e r m e d a d sistémica grave • Síndrome nefrótico y acromegalia • Corticoides a dosis altas • C a u s a hereditaria Tabla 3. Estados de alteración de la concentración de TBG

El t i r o i d e s es la única f u e n t e d e T 4 endógena, p e r o sólo p r o d u c e u n 2 0 % d e T 3 . La formación e x t r a g l a n d u l a r , p o r la 5'-monodesyodación d e T 4 , es la r e s p o n s a b l e d e l 8 0 % d e los n i v e l e s sanguíneos d e T 3 ,

Las h o r m o n a s t i r o i d e a s se m e t a b o l i z a n f u n d a m e n t a l m e n t e ( 7 0 % ) p o r

q u e p o s e e u n a p o t e n c i a metabólica tres veces s u p e r i o r a T 4 y es la

la desyodación d e sus átomos d e y o d u r o . Las desyodasas t i r o i d e a s son

r e s p o n s a b l e d e la m a y o r p a r t e d e su a c c i ó n s o b r e los t e j i d o s . La T 4

responsables de la activación d e la T 4 en T3 en los órganos periféricos,

t i e n e u n a v i d a m e d i a d e siete días, m i e n t r a s q u e la d e la T3 es d e

así c o m o d e la inactivación d e la T4 e n T3 reversa (rT3) y d e la i n a c t i -

m e n o s d e 18 h o r a s .

vación d e la T3 en T2 (Tabla 5 y Figura 9).

T 4 y T3 se u n e n a las proteínas d e la sangre. Se u n e n en o r d e n c r e -

La conversión periférica d e T 4 en T3 d i s m i n u y e p o r la inhibición p r i n -

c i e n t e d e i n t e n s i d a d a la g l o b u l i n a f i j a d o r a d e h o r m o n a s t i r o i d e a s

c i p a l m e n t e d e la desyodasa t i p o 2, lo q u e o c u r r e c o n la administración

(TBG), a la t r a n s t i r e t i n a (TTR o prealbúmina) y a la albúmina, a u n q u e

de p r o p r a n o l o l , a m i o d a r o n a , g l u c o c o r t i c o i d e s , p r o p i l t i o u r a c i l o , c o n -

n o es así en c a n t i d a d (Tabla 2 ) . Las h o r m o n a s t i r o i d e a s se e n c u e n t r a n

trastes y o d a d o s , así c o m o p o r el a y u n o y el estrés grave c o m o en los

en e q u i l i b r i o r e v e r s i b l e c o n sus proteínas t r a n s p o r t a d o r a s , e s t a n d o la

t r a u m a t i s m o s o e n f e r m e d a d e s graves (Tabla 4).

m a y o r p a r t e d e la h o r m o n a l i g a d a y u n a pequeña proporción l i b r e , q u e es la q u e actúa.

• Feto y neonato prematuro • Ayuno y desnutrición T3

T4

Libre

0,4%

0,04%

TBG

80%

70%

TBPA

10%

10%

ALB

9,6%

19%

Tabla 2. Unión de hormonas tiroideas a proteínas

• E n f e r m e d a d sistémica grave, traumatismo o postoperatorio •

Fármacos: amiodarona, d e x a m e t a s o n a , propranolol, contrastes yodados, propiltiouracilo Tabla 4. Estados asociados a una disminución d e la conversión periférica d e T 4 e n T 3

La segunda vía metabólica d e T 4 y T3 es la conjugación en el hígado y su eliminación p o r la b i l i s . La eliminación fecal d e ambas h o r m o n a s y sus m e t a b o l i t o s s u p o n e el 2 0 % de la eliminación t o t a l d e T 4 . Por ú l -

C u a n d o existen alteraciones en las c o n c e n t r a c i o n e s d e T B G (Tabla 3),

t i m o , u n pequeño p o r c e n t a j e es s o m e t i d o a desaminación o x i d a t i v a y

p u e d e n existir alteraciones en la c a n t i d a d total d e h o r m o n a t i r o i d e a

descarboxilación para p r o d u c i r tetrayodoacético y triyodoacético.

(TBG, T 4 total), p e r o la concentración d e h o r m o n a l i b r e se mantendrá intacta y la TSH n o r m a l . Este h e c h o es i m p o r t a n t e para la interpretación de los resultados d e l a b o r a t o r i o .

Regulación de la función tiroidea

Se d e n o m i n a hipertiroxinemia eutiroidea a la situación en la q u e la T 4 total está elevada, manteniéndose la T 4 l i b r e n o r m a l . Entre las causas d e

La f u n c i ó n t i r o i d e a está r e g u l a d a p o r d o s m e c a n i s m o s f u n d a m e n -

la m i s m a se e n c u e n t r a la elevación de concentración d e T B G , así c o m o

t a l e s : u n m e c a n i s m o s u p r a t i r o i d e o m e d i a d o p o r la T S H h i p o f i s a -

m u t a c i o n e s en la T B G , TTR o albúmina. La acción p r i m a r i a d e las h o r -

r i a , y u n m e c a n i s m o i n t r a t i r o i d e o q u e d e p e n d e d e los c a m b i o s d e l

M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

CARACTERÍSTICA

T I P O 1 (5')

Proveer T3 intracelular e n tejidos

Proveer T3 plasma

Función

TIPO 3 (5)

T I P O 2 (5')

Produce rT3 y T2 (inactivación d e T 4 y T 3 ,

específicos (activación hormonal).

Forma T3 e n el tiroides

respectivamente)

S u p o n e 5 0 % d e T 3 plasma

Hígado, riñon, tiroides, hipófisis, p u l m ó n ,

SNC, tejido a d i p o s o marrón, hipófisis,

¿SNC?

placenta, tiroides, músculo, corazón

Sustrato

rT3»T4>T3

T 4 = rT3

T3>T4

Inhibición

PTU, contrastes yodados

Contrastes y o d a d o s

Contrastes y o d a d o s

Actividad en hipotiroidismo

Disminuye*

Aumenta

Disminuye

Actividad en hipertiroidismo

Aumenta

Disminuye

Aumenta

Localización

SNC, hígado fetal, placenta, h e m a n g i o m a s

Tomada de Bianco et al.

*D¡sm¡nuye en tejidos periféricos, pero en el tiroides aumenta su actividad en el hipotiroidismo incipiente Tabla 5. Características principales de las selenodesyodasas

p u e d e ser más d u r a d e r o en t i r o i d e s patológicos, c o m o aquéllos c o n e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s (Figura 10).

3,5,3', 5'- tetrayodotironina (T4)

Dopamina

Serotonina

Corticoides

Hígado ' (conjugación y excreción)

3, 5, 3'- triyodotironina (T3)

3,3', 5'- triyodotironina (T3r)

| I \ \

\

D3(D1)

'PROPILTIOURACILO DEXAMETASONA PROPRANOLOL Contrastes yodados AMIODARONA

(-)

Bloqueo del paso deT4aT3

\

0 2 , D1

TBG T 4 + TBPA (prealbúmina) Albúmina

CH - COOH

Figura 9. Estructura molecular y acciones de las selenodesyodadas

Figura 10. Regulación de las hormonas tiroideas

y o d o orgánico g l a n d u l a r . La secreción d e TSH d e p e n d e d e dos m e c a n i s m o s opuestos sobre la célula tirotrófica: la T R H hipotalámica se e n c a r g a d e e s t i m u l a r la secreción d e T S H , m i e n t r a s q u e las h o r m o n a s t i r o i d e a s i n h i b e n su liberación p o r u n m e c a n i s m o d e retroal i m e n t a ción negativa. Esta regulación negativa se p r o d u c e sobre la célula t i rotrófica (el m e c a n i s m o f u n d a m e n t a l ) y sobre la secreción d e T R H . El r e s p o n s a b l e p r i n c i p a l d e esta acción a n i v e l h i p o f i s a r i o es la T 3 . Este m e c a n i s m o i n h i b i t o r i o es el p r i n c i p a l , d e tal m a n e r a q u e en el e x c e so d e h o r m o n a s t i r o i d e a s , la respuesta d e TSH a la estimulación c o n

1.4. Hormonas suprarrenales División funcional de las suprarrenales

T R H está t o t a l m e n t e a b o l i d a . Por el c o n t r a r i o , el déficit d e h o r m o n a s t i r o i d e a s en el h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o suele p r o d u c i r u n a h i p e r t r o f i a c o m p e n s a d o r a d e las células t i r e o t r o p a s d e la adenohipófisis ( M I R 9 8 -

C o r t e z a . O r i g e n mesodérmico. Capas: g l o m e r u l a r ( m i n e r a l c o r t i c o i -

99F, 2 2 6 ) . La TSH se l i b e r a en pulsos y t i e n e r i t m o c i r c a d i a n o , s i e n d o

des: aldosterona), f a s c i c u l o r r e t i c u l a r ( g l u c o c o r t i c o i d e s : c o r t i s o l y

máxima e n la n o c h e , si b i e n estos pulsos n o t i e n e n gran a m p l i t u d y

andrógenos: D H E A ) .

la v i d a m e d i a r e l a t i v a m e n t e larga d e la TSH ( 5 0 m i n u t o s ) h a c e q u e

M é d u l a . O r i g e n ectodérmico. Pertenece al sistema simpático. N o

las d e t e r m i n a c i o n e s aisladas d e TSH sean u n b u e n r e f l e j o d e la ho-

es i m p r e s c i n d i b l e para la v i d a . C o n t i e n e células c r o m a f i n e s perte-

meostasis del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo. Los g l u c o c o r t i c o i d e s ,

necientes al sistema A P U D . Segrega p r i n c i p a l m e n t e a d r e n a l i n a y en

la s o m a t o s t a t i n a y la d o p a m i n a i n h i b e n la secreción d e T S H , mientras

m e n o r proporción n o r a d r e n a l i n a .

q u e los estrógenos a u m e n t a n la respuesta a T R H , si b i e n esto es l l a m a t i v o d e f o r m a farmacológica, más q u e fisiológica. Los niveles e l e v a d o s d e G H y, sobre t o d o , d e IGF-I se a s o c i a n a b o c i o y predisposición a b o c i o m u l t i n o d u l a r . El déficit d e y o d o a u m e n t a la vascularización d e l

Fisiología de los esteroides

t i r o i d e s y la expresión del NIS, e s t i m u l a n d o la captación d e y o d o . El e x c e s o d e y o d o p r o d u c e u n a inhibición t r a n s i t o r i a d e la producción

La estructura básica d e los esteroides es u n núcleo d e c i c l o p e n t a n o -

de h o r m o n a s t i r o i d e a s (efecto W o l f - C h a i k o f f ) en el t i r o i d e s sano, q u e

p e r h i d r o f e n a n t r e n o (tres a n i l l o s d e seis c a r b o n o s y u n a n i l l o d e c i n -

8


c o átomos d e c a r b o n o ) . El precursor d e las mismas es el c o l e s t e r o l . Los esteroides suprarrenales c o n t i e n e n 19 o 21 átomos d e c a r b o n o :

Q

los esteroides C 1 9 muestran a c t i v i d a d f u n d a m e n t a l m e n t e androgéni-

puros a través d e l receptor tipo II, c o m o m i n e r a l c o r t i c o i d e o s a través d e l receptor tipo I. L a s e l e c t i v i d a d se c o n s i g u e e n el riñon por la i n a c t i -

ca, mientras q u e los esteroides C21 poseen a c t i v i d a d g l u c o c o r t i c o i d e

v a c i ó n del cortisol a la c o r t i s o n a m e d i a n t e la 1 1 B - H S D - 2 . E l l o e x p l i c a

y mineralcorticoide.

que en situaciones de existencia

Cada z o n a d e la corteza suprarrenal se encarga d e la síntesis d e u n a

-

p i e r d e la a c t i v i d a d d e la 1 1 B - H S D - 2 se p r o d u c e el l l a m a d o e x c e s o a p a r e n t e de m i n e r a l c o r t i c o i d e s .

la síntesis d e cortisol y de los andrógenos suprarrenales (Figura 11).

Pregnenolona 3-a-HSD

t

Progesterona -

P450c17 17-OH-preg (Nasa)

t

DOCA

t

•*•17-OH-prog -

11-deoxi-cortisol

-Androstenediona -

Testosterona

T

17-B-HSO

Estrona

La r e n i n a es u n a e n z i m a p r o d u c i d a y

Actúa sobre el angiotensinógeno ( g l o b u l i n a s i n t e t i -

I

Corticosterona

z a d a en el hígado) p r o d u c i e n d o a n g i o t e n s i n a I. Ésta

Cortisol

se t r a n s f o r m a p o r la e n z i m a d e conversión (ECA),

11-P-HSD

presente en múltiples t e j i d o s , e s p e c i a l m e n t e en el

t

e n d o t e l i o vascular d e l pulmón, h a c i a a n g i o t e n s i n a

Cortisona GC

Aldosterona MC

almacenada

e n los g r a n u l o s d e las células y u x t a g l o m e r u l a r e s .

Estradiol

(17-KSR)

P450c11-p

T

Fisiología del eje renina-angiotensina-aldosterona

Androstenediol

* ~DHEA

cortisol,

el efecto m i n e r a l c o r t i c o i d e o . T a m b i é n e n s i t u a c i o n e s e n las q u e se

h o r m o n a específica, la z o n a externa ( g l o m e r u l a r ) se encarga d e la sín-

P450c17 (17-OH)

d e grandes c a n t i d a d e s d e

b i e n en el C u s h i n g o c o m o administración farmacológica, se e v i d e n c i e

tesis d e aldosterona, y la z o n a interna (fasciculorreticular) p a r t i c i p a en

1

RECUERDA Los g l u c o c o r t i c o i d e s p u e d e n e j e r c e r efectos tanto g l u c o c o r t i c o i d e o s

II, q u e e s t i m u l a la síntesis d e a l d o s t e r o n a e n la z o n a g l o m e r u l a r d e la c o r t e z a s u p r a r r e n a l . La liberación

MC: mineralcorticoides, GC: glucocorticoides, P450scc: enzima de escisión de cadena lateral del colesterol, P450c21:21 hidroxilasa, P450c11 a: 11 hidroxilasa, P450c11 AS: aldosterona sintetasa, SK: sulfocinasa, 17-p-HSO: 17 oxidorreductasa y cetorreductasa

d e r e n i n a está c o n t r o l a d a p o r diversos factores (Fig u r a 1 3): • Estímulos de presión, vehiculizados yuxtaglomerulares,

Figura 11. Esteroidogénesís suprarrenal

tores.

que actúan

por las células

como

barorrecep-

La disminución d e la presión d e perfusión

renal e s t i m u l a la síntesis d e r e n i n a . Es el factor La secreción d i a r i a d e cortisol presenta u n r i t m o c i r c a d i a n o m u y p r o -

más i m p o r t a n t e .

n u n c i a d o , d e f o r m a s i m i l a r al d e A C T H (niveles máximos p o r la maña-

Células de la mácula

na, bajos p o r la tarde). El c o r t i s o l c i r c u l a u n i d o a dos tipos d e proteí-

son células íntimamente relacionadas c o n las células y u x t a g l o m e r u -

densa

que actúan

como

quimiorreceptores:

nas: t r a n s c o r t i n a o g l o b u l i n a t r a n s p o r t a d o r a d e c o r t i s o l (CBG), d e alta

lares y son sensibles a la c o n c e n t r a c i ó n d e s o d i o o el c l o r o e n

a f i n i d a d , y a la albúmina, d e baja a f i n i d a d y alta c a p a c i d a d . Sólo u n

el túbulo distal i n i c i a l . El exceso d e s o d i o en el líquido t u b u l a r a u -

5 % d e la h o r m o n a c i r c u l a libre, q u e es la h o r m o n a activa. Es metabo-

menta la producción de adenosina en la mácula densa, y e l l o i n h i -

l i z a d o f u n d a m e n t a l m e n t e en el hígado p o r la 11-B-hidroxiesteroide-

be la producción de renina en las células y u x t a g l o m e r u l a r e s . Por el

deshidrogenasa t i p o 1 (11B-HSD-1), q u e transforma la c o r t i s o n a en c o r -

c o n t r a r i o , la disminución d e la concentración d e sodio o c l o r o en

t i s o l , mientras q u e la i s o f o r m a t i p o 2 (11 B-HSD-2) c o n v i e r t e el cortisol

d i c h o segmento a u m e n t a la producción d e prostaglandinas (PCE2),

en el m e t a b o l i t o i n a c t i v o c o r t i s o n a . La aldosterona se u n e a proteínas

lo q u e estimularía la producción d e renina. Los diuréticos d e asa

en una proporción d e u n 5 0 % ; p o r e l l o , más del 7 5 % d e la h o r m o n a

i m p i d e n el f l u j o del c l o r o desde el líquido t u b u l a r , a u m e n t a n d o la

c i r c u l a n t e se inactiva d u r a n t e el p r i m e r paso a través del hígado.

concentración d e renina (además d e hacerlo p o r u n a disminución d e volumen).

Los esteroides d i f u n d e n pasivamente a través de la m e m b r a n a celular y

•

se u n e n a receptores intracelulares. Existen dos subtipos d e receptores

Sistema

nervioso

simpático:

de esteroides suprarrenales: t i p o I (a través del q u e se ejerce el efecto

Potasio:

m i n e r a l c o r t i c o i d e ) y el t i p o II (a través del q u e se ejerce el efecto g l u -

ción d e renina y viceversa.

c o c o r t i c o i d e ) (MIR 06-07, 2 4 7 ) . El cortisol se u n e t a n t o a los receptores

•

t i p o I c o m o a los t i p o II, mientras q u e la aldosterona se u n e sólo a los t i p o I. La 11 B-HSD-2 i n a c t i v a el cortisol en tejidos c o m o el riñon y, p o r

e s t i m u l a la liberación d e r e n i n a , en res-

puesta a la bipedestación. el a u m e n t o de potasio d i s m i n u y e d i r e c t a m e n t e la l i b e r a -

La angiotensina

II: ejerce u n a retroalimentación negativa sobre la

liberación d e r e n i n a . •

Los péptidos natr i uréticos: i n h i b e n la liberación d e r e n i n a .

t a n t o , evita el efecto m i n e r a l c o r t i c o i d e o del m i s m o (Figura 12). La angiotensina II i n f l u y e en la homeostasis del s o d i o . Sus a c c i o n e s se ejercen a través d e sus receptores t i p o 1 y 2 (AT1 y A T 2 ) , a u n q u e la Receptor tipo I (MC)

Aldosterona

mayoría d e las a c c i o n e s se r e a l i z a n a través del receptor t i p o 1 . Entre ellas destacan: a u m e n t o de la reabsorción d e sal en el túbulo p r o x i m a l ,

Cortisol

II B-HSD-2

Receptor tipo II (GC)

Cortisona

contracción de las arteriolas aferente y eferente renales (más esta última), f a v o r e c i e n d o la reabsorción r e n a l , e s t i m u l a la liberación d e a l d o s t e r o n a , e s t i m u l a el c e n t r o d e la sed y p a r e c e q u e también la síntesis y liberación d e A D H . Además, p r o d u c e vasoconstricción d i r e c t a .

Figura 12. Receptores de esteroides suprarrenales

9

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

i Volumen circulante

Potasio PAN

JNa o Cl en túbulo INa en túbulo distal

distal

I

l Presión

I

Cels. mácula densa

a. aferente

Existen efectos d e la a l d o s t e r o n a sobre células n o epiteliales, c o m o el c o n t r o l d e d e t e r m i n a d o s genes d e factores d e c r e c i m i e n t o tisular en células c o m o neuronas, c a r d i o m i o c i t o s , células endoteliales y células de músculo liso d e la pared vascular.

(quimiorreceptores) RECUERDA

Cels. yuxtaglomerulares (barorreceptores) T

T PGE en el

TADP

intersticio

La aldosterona produce un aumento de la reabsorción de sodio y un a u mento en la eliminación d e potasio e hidrogeniones, lo q u e explica q u e en el hiperaldosteronismo primario a p a r e z c a n hipopotasemia y alcalosis

+

metabólica. El fenómeno d e escape, q u e aparece entre 3-5 días tras la infusión de aldosterona y está mediado en gran parte por péptidos natriuréticos,

ACTIVIDAD DEL APARATO

evita la aparición d e e d e m a s por la retención de sodio e n esta patología.

YUXTAGLOMERULAR

Fisiología de los glucocorticoides Angiotensinógeno (hígado)

Angiotensina

Las concentraciones d e A C T H y cortisol a u m e n t a n rápidamente en s i tuaciones d e estrés físico (traumatismos, cirugía) o psíquico (ansiedad, depresión), h i p o g l u c e m i a y fiebre. Los niveles elevados de g l u c o c o r t i c o i des protegen al organismo en situaciones d e estrés. El cortisol, q u e es el

Vasoconstricción

p r i n c i p a l g l u c o c o r t i c o i d e , ejerce su efecto sobre el m e t a b o l i s m o intermediario al actuar sobre los receptores de t i p o II. Regulan el m e t a b o l i s m o de

t Osmolaridad / (osmorreceptores)

las proteínas, hidratos de c a r b o n o , lípidos y ácidos nucleicos.

+

Los g l u c o c o r t i c o i d e s aumentan la g l u c e m i a , ya q u e actúan c o m o h o r m o i Volumen (recep. vol.

Reabsorción N a y excreción d e r C en túbulo distal +

i TA (barorreceptores)

nas contrainsulares, i n h i b i e n d o la liberación de insulina, e s t i m u l a n d o la gluconeogénesis hepática y d i s m i n u y e n d o la captación de glucosa en los tejidos periféricos. Además, favorecen la síntesis de glucógeno hepático. A nivel periférico, i n h i b e n la captación y utilización d e glucosa, m o t i v o por el q u e los estados de exceso crónico de glucocorticoides pueden lle-

V2 (reabs. H 0 colector) 2

var a un a u m e n t o de la secreción de insulina. Figura 13. Sistema renina-angiotensina-aldosterona

El efecto sobre el m e t a b o l i s m o p r o t e i c o es f u n d a m e n t a l m e n t e catabólico, aumenta la degradación d e proteínas y la eliminación d e nitrógeno (MIR

La a l d o s t e r o n a realiza dos acciones, f u n d a m e n t a l m e n t e : actúa c o m o

06-07, 2 4 7 ) . Inhiben la síntesis d e ácidos nucleicos en la mayoría de los

r e g u l a d o r del v o l u m e n del líquido e x t r a c e l u l a r y c o n t r o l a el m e t a b o l i s -

tejidos, excepto en el hígado, d o n d e estimulan la síntesis de A R N . Estimu-

m o del p o t a s i o . El v o l u m e n se regula p o r la acción directa d e la a l d o s -

la la movilización de los lípidos y estimulan la lipasa celular (estimulan

terona sobre el transporte renal t u b u l a r d e s o d i o ; actúa sobre el túbulo

la lipólisis). Los g l u c o c o r t i c o i d e s t i e n e n , además, otra serie d e p r o p i e -

c o n t o r n e a d o distal, a u m e n t a n d o la reabsorción d e s o d i o y a u m e n t a n d o

dades: a n t i i n f l a m a t o r i a s , alteran la i n m u n i d a d c e l u l a r ( d i s m i n u y e n los

la eliminación d e potasio (y d e h i d r o g e n i o n e s ) en la o r i n a . Los m e c a -

l i n f o c i t o s T) y h u m o r a l ( i n h i b e n la producción d e interferón p o r los

nismos p r i m a r i o s d e c o n t r o l d e la aldosterona son tres:

l i n f o c i t o s e interleucinas y otros mediadores) y s u p r i m e n la f i e b r e ; s o -

•

bre las células sanguíneas, p r o d u c e n leucocitosis c o n n e u t r o f i l i a y eosi-

El sistema renina-angiotensina (estimulación, el más i m p o r t a n t e ) .

•

El p o t a s i o (estimulación).

n o p e n i a ; m o d i f i c a n la c o n d u c t a (existen trastornos e m o c i o n a l e s en los

•

A C T H (estimulación, i m p o r t a n c i a secundaria).

síndromes p o r exceso o d e f e c t o d e c o r t i s o l , etc.); c o n t r i b u y e n a m a n t e ner el v o l u m e n del líquido e x t r a c e l u l a r , f a v o r e c i e n d o el a c l a r a m i e n t o de agua libre ( i n h i b e n A D H y e s t i m u l a n PAN), e v i t a n d o la i n t o x i c a -

| RECUERDA C o m o la A C T H n o es el estímulo p r i n c i p a l para la secreción d e los m i neralcorticoides, e n la insuficiencia

suprarrenal s e c u n d a r i a

(déficit d e

A C T H ) , los n i v e l e s d e aldosterona s o n n o r m a l e s , por lo q u e n o s u e l e n existir a l t e r a c i o n e s e n el e q u i l i b r i o ácido-base ni e n el potasio.

ción hídrica; poseen también a c c i o n e s m i n e r a l c o r t i c o i d e a s débiles. C u a n d o sus c o n c e n t r a c i o n e s están elevadas (por e j . , síndrome d e Cushing) sobrepasan la c a p a c i d a d metabólica d e la 11-B-hidroxiesteroidedeshidrogenasa t i p o 2 y se u n e n al receptor t i p o I e j e r c i e n d o u n efecto m i n e r a l c o r t i c o i d e : a u m e n t o en la reabsorción d e s o d i o y eliminación u r i n a r i a d e potasio (MIR 9 9 - 0 0 , 2 2 0 ) .

La sobrecarga d e s o d i o , el péptido atrial natriurético y la d o p a m i n a i n h i b e n la secreción d e a l d o s t e r o n a . C u a n d o se realiza u n a infusión intravenosa d e a l d o s t e r o n a , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la reabsorción renal d e s o d i o q u e desaparece en 3-5 días. A esto se le d e n o m i n a f e -

Andrógenos suprarrenales

nómeno d e escape, y sólo o c u r r e c o n el s o d i o , l o q u e e x p l i c a q u e en el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o n o existan edemas. Se ha i m p l i c a d o

Los andrógenos suprarrenales p r i n c i p a l e s son la d e h i d r o e p i a n d r o s t e r o -

u n a u m e n t o del P A N en la génesis d e este fenómeno. El potasio y los

na ( D H E A ) y su f o r m a sulfatada (DHEA-S) y la a n d r o s t e n d i o n a . El 9 0 %

h i d r o g e n i o n e s n o sufren d i c h o m e c a n i s m o de escape.

d e estas h o r m o n a s se p r o d u c e n en las glándulas suprarrenales.

10


Estas h o r m o n a s t i e n e n u n a mínima a c t i v i d a d androgénica,

aunque

Estrógenos

p u e d e n transformarse e n testosterona e n tejidos periféricos (folículo p i loso, t e j i d o a d i p o s o , próstata, glándulas sebáceas y genitales externos).

En la m u j e r n o g e s t a n t e e l o v a r i o es e l p r i n c i p a l p r o d u c t o r d e

D H E A y DHEA-S se m e t a b o l i z a n p o r reducción y conjugación hepáti-

estrógenos. En la g e s t a n t e se p r o d u c e n e n m a y o r c a n t i d a d e n la

ca, y sus m e t a b o l i t o s se e l i m i n a n c o m o 1 7-cetosteroides e n o r i n a .

p l a c e n t a . El 1 7-B-estradiol es e l p r i n c i p a l estrógeno o v á r i c o . S o n n e c e s a r i o s p a r a e l c i c l o m e n s t r u a l y la g e s t a c i ó n . En la p u b e r t a d , e s t i m u l a n e l c r e c i m i e n t o d e útero, t r o m p a s , v a g i n a y g e n i t a l e s e x -

Médula suprarrenal

t e r n o s y s o n los r e s p o n s a b l e s d e la fusión d e las epífisis y d e l cese del c r e c i m i e n t o t a n t o en varones c o m o en mujeres (MIR 06-07, 248).

La secreción de c a t e c o l a m i n a s se p r o d u c e tras la liberación d e acetilc o l i n a e n fibras posganglionares simpáticas d e la médula suprarrenal d u r a n t e el estrés, e j e r c i c i o , h i p o g l u c e m i a , angor,

h e m o r r a g i a s , cirugía,

Ovulación

anestesia, a n o x i a . En caso d e a n o x i a - a s f i x i a , se l i b e r a más n o r a d r e n a l i n a q u e a d r e n a l i n a . Éstas se p r o d u c e n e n c a n t i d a d e s s u f i c i e n t e s y se a l m a c e n a n c o m o para c u b r i r las n e c e s i d a d e s d e v a r i o s días. P r o d u c e n u n a u m e n t o d e la g l u c e m i a p o r producción d e g l u c o s a hepática (efecto B) e i n h i b i ción d e i n s u l i n a (efecto a ) y e s t i m u l a n la lipólisis (Tabla 6 ) . C a t a b o lismo de catecolaminas: C O M T (catecolortometiltransferasa) y M A O ( m o n o a m i n o o x i d a s a ) (Figura 1 4 ) . FASE FOLICULAR ct-1

Constricción del músculo liso

a-2

Preslnápticos inhibitorios

6-1

A u m e n t o d e frecuencia y contractilidad cardíaca

FASE LUTEA

Figura 15. Cambios hormonales con el ciclo menstrual normal

Vasodilatación del músculo esquelético, broncodilatación, relajación

6-2

uterina

6-3

Progesterona

Activan la termogénesis

Tabla 6 . Efectos d e la estimulación d e los diferentes receptores adrenérgicos

Esencial para la reproducción y la gestación. Su producción c o m i e n z a en la segunda parte del c i c l o menstrual, c o n la aparición del c u e r p o lúteo (Figura 15). En el e m b a r a z o se p r o d u c e , p r i m e r o , p o r el c u e r p o gravídico y, después, e n la placenta. Favorece los c a m b i o s secretores en t r o m p a s y e n d o m e t r i o , necesarios para la implantación del h u e v o f e c u n d a d o , y e s t i m u l a el desarrollo final d e los

TIROSINA

l o b u l i l l o s y a l v e o l o s de la glándula m a m a r i a . A u m e n t a

Tirosina-hidroxilasa

Metirosina

Dopa-decarboxilasa

la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l y e s t i m u l a la respiración. P r o d u ce u n a relajación d e l músculo liso y, al c o n t r a r i o q u e los

Metildopa COMT + MAO

Dopamina-R-hidroxilasa NORADRENALINA Feniletanolamina-

estrógenos, u n a u m e n t o d e l espesor del tapón d e m o c o

-Ác. homovalínico

cervical.

- Normetanefrina

COMT

Andrógenos

metiltransferasa ADRENALINA

- Metanefrina

COMT

A n d r o s t e n d i o n a y testosterona. Los andrógenos y estrógenos c i r c u l a n e n su mayoría u n i d o s a la g l o b u l i n a t r a n s p o r -

COMT: catecolortometiltransferasa; MAO: m o n o a m i n o o x i d a s a .

tadora d e h o r m o n a s sexuales (SHBG).

Figura 14. Síntesis y m e t a b o l i s m o d e las catecolaminas

Otras h o r m o n a s no esteroideas

1.5. Hormonas gonadales

Relaxina.

I n h i b e las c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s e s p o n t á n e a s , e s t i -

m u l a e l c r e c i m i e n t o t u b u l o a l v e o l a r d e la m a m a . I n h i b i n a f o l i c u l a r ( i n h i b i n a B ) . Efecto

Ovario

d e retroalimentación

n e g a t i v a s o b r e FSH, i n h i b e la l u t e i n i z a c i ó n d e c é l u l a s d e la granulosa. A c t i v i n a . P r o d u c i d a p o r las c é l u l a s d e la g r a n u l o s a , e j e r c e u n

En este órgano se p r o d u c e n diversas h o r m o n a s c o n acciones d e t e r m i nadas sobre los t e j i d o s (véase la Sección para más información).

de Ginecología

y

obstetricia

e f e c t o a u t o c r i n o i n c r e m e n t a n d o la expresión d e l r e c e p t o r d e FSH e n las p r o p i a s c é l u l a s d e la g r a n u l o s a y a c e l e r a n d o la f o l i culogénesis.

11

Manual C T O d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

Testículo F u n c i o n a l m e n t e , se p u e d e d i v i d i r en dos t i p o s d e células c o n f u n c i o n e s diferentes (Figura 1 6 ) :

Hipotálamo

1.6. Hormonas fundamentales implicadas en el metabolismo hidrocarbonado Insulina Es la p r i n c i p a l h o r m o n a i m p l i c a d a e n el m e t a b o l i s m o h i d r o c a r b o n a d o , c o d i f i c a d a e n el c r o m o s o m a 1 1 , es s i n t e t i z a d a e n las c é l u l a s P d e l p á n c r e a s . Está f o r m a d a p o r d o s c a d e n a s p o l i p e p t í d i c a s : A d e 21 aa; B d e 3 0 aa. Su p r e c u r s o r es la p r o i n s u l i n a , q u e c o n t i e n e i n s u l i n a y el péptido C.

Efectos biológicos F a v o r e c e la c a p t a c i ó n d e g l u c o s a e n hígado, m ú s c u l o y t e j i d o a d i Testículo

poso. Estimula

la g l u c o g e n o g é n e s i s e i n h i b e la n e o g l u c o g é n e s i s

y g l u c o g e n ó l i s i s . En p r e s e n c i a d e g l u c o s a e i n s u l i n a , el hígado es el más i m p o r t a n t e f o r m a d o r d e á c i d o s grasos l i b r e s . A u m e n t a la

Figura 16. Esperrnatogénesis y secreción d e testosterona

c a p t a c i ó n d e a m i n o á c i d o s e n t e j i d o m u s c u l a r y a u m e n t a la s í n tesis p r o t e i c a . Es n e c e s a r i a p a r a la síntesis d e IGF-I, m e d i a d o r d e la G H .

Células intersticiales de Leydig Receptores En c o n t a c t o c o n el líquido e x t r a c e l u l a r . C o n t r o l a d a s p o r L H . Sintet i z a n testosterona ( p r i n c i p a l h o r m o n a t e s t i c u l a r ) . La L H se u n a a u n

En la m e m b r a n a d e h e p a t o c i t o s , a d i p o c i t o s , célula m u s c u l a r , m o n o c i -

r e c e p t o r d e siete d o m i n i o s t r a n s m e m b r a n a u n i d o a proteínas G q u e

to, fibroblastos, i n c l u s o hematíes. La unión insulina-receptor es rápida

f i n a l m e n t e i n d u c e la síntesis d e la proteína r e g u l a d o r a a g u d a d e este-

y reversible, d e p e n d i e n t e d e la t e m p e r a t u r a y el p H . C u a n d o la h o r m o -

roides (StAR) q u e es la q u e p r o d u c e la e n t r a d a d e l c o l e s t e r o l d e n t r o d e

na se u n e al receptor, el c o m p l e j o f o r m a d o se i n t e r n a l i z a d e n t r o d e la

la m i t o c o n d r i a , y es el f a c t o r l i m i t a n t e d e la síntesis d e testosterona.

célula (MIR 98-99, 2 1 8 ) .

La testosterona se u n e en la sangre a dos proteínas t r a n s p o r t a d o r a s : la g l o b u l i n a t r a n s p o r t a d o r a d e h o r m o n a s sexuales ( S H B G ) y la a l b ú m i na. Sólo u n 1 - 3 % d e la testosterona es l i b r e . La testosterona se c o n v i e r t e en la d i h i d r o t e s t o s t e r o n a , más p o t e n t e q u e aquélla m e d i a n t e la

Glucagón

5-a-reductasa. Se p r o d u c e en las células a d e los islotes pancreáticos. Regulación d e El r e c e p t o r d e andrógenos (AR) c o d i f i c a d o en u n gen en el b r a z o largo

su secreción y a c c i ó n :

d e l c r o m o s o m a X, se e n c u e n t r a d i s t r i b u i d o en el c i t o p l a s m a y núcleo

•

d e la célula y p u e d e u n i r t a n t o testosterona c o m o d i h i d r o t e s t o s t e r o n a , s i e n d o la a f i n i d a d d e esta última p o r el AR d e l d o b l e a p r o x i m a d a -

•

mente.

Se i n h i b e p o r ingesta d e hidratos d e c a r b o n o e h i p e r g l u c e m i a y p o r la somatostatina.

•

Células de Sertoli

A u m e n t a en la ingesta d e proteínas y el e j e r c i c i o y, sobre t o d o , en la h i p o g l u c e m i a .

P r o d u c e glucogenólisis, gluconeogénesis, e s t i m u l a la lipólisis y la formación d e cuerpos cetónicos (al a u m e n t a r la c a r n i t i n a y d i s m i n u i r el m a l o n i l - C o A ) , a la vez q u e i n h i b e el a l m a c e n a m i e n t o d e triglicéridos en el hígado.

Presentes en túbulos seminíferos, f a v o r e c i e n d o la espermatogénesis. Estimuladas p o r la FSH. P r o d u c e n proteínas fijadoras de andrógenos (ABP), la i n h i b i n a testicular y el i n h i b i d o r del plasminógeno.

D

RECUERDA L a testosterona v a u n i d a e n p l a s m a f u n d a m e n t a l m e n t e a la S H B G v sólo

Catecolaminas,

estrógenos, gestágenos, G H , esteroides

suprarrenales

( p r o d u c e n b l o q u e o periférico d e i n s u l i n a y e s t i m u l a n neoglucogéne-

u n a p e q u e ñ a parte,, entre e l 1 y e l 3 % e s libre, q u e e s la q u e r e a l i z a la

sis). Estas h o r m o n a s son i m p o r t a n t e s en el a y u n o , en el q u e se e s t i m u l a

a c c i ó n androgénica. P a r a c a l c u l a r la f r a c c i ó n libre e x i s t e n fórmulas q u e

su síntesis para liberar glucosa desde el glucógeno hepático y a u m e n t a r

la e s t i m a n a partir d e las c o n c e n t r a c i o n e s d e testosterona total y d e los n i v e l e s d e S H B G e n sangre.

12

Otras hormonas contrainsulares

la gluconeogénesis. En el a y u n o , caen los niveles d e i n s u l i n a en favor d e las h o r m o n a s contrainsulares.


1.7. Homeostasis calcica

Fisiología del ayuno En situación d e a y u n o las h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s p r e v i e n e n y c o r r i g e n el d e s c e n s o d e las c i f r a s d e g l u c e m i a . El p r i m e r m e c a n i s m o d e f e n s i v o es el d e s c e n s o d e la s e c r e c i ó n d e i n s u l i n a (a p a r t i r d e g l u c e m i a s plasmáticas d e 80-85 m g / d l ) . El s e g u n d o

Calcio

mecanis-

m o es el i n c r e m e n t o d e la p r o d u c c i ó n d e g l u c a g ó n q u e e s t i m u l a

El 9 8 % del c a l c i o c o r p o r a l está en el hueso. El c a l c i o extracelular, q u e

la glucogenólisis y la g l u c o n e o g é n e s i s a p a r t i r d e a m i n o á c i d o s y

es f u n d a m e n t a l en diversas f u n c i o n e s orgánicas, está presente en tres

g l i c e r o l , l o q u e p r e c i s a d e u n a f u n c i ó n hepática n o r m a l ( c o m i e n -

formas: 1) c a l c i o l i g a d o a proteínas (40-50%), p r i n c i p a l m e n t e a la a l b ú -

z a a a c t u a r a p a r t i r d e los 65-70 m g / d l ) . La t e r c e r a d e f e n s a es el

m i n a ; 2) c a l c i o l i b r e o i o n i z a d o (40-50%), y 3) c a l c i o f o r m a n d o c o m -

i n c r e m e n t o e n la s e c r e c i ó n d e a d r e n a l i n a c o n u n o s e f e c t o s h e p á -

plejos difusibles c o n c i t r a t o , acetonas y fosfatos (8-12%).

t i c o s s i m i l a r e s al g l u c a g ó n . I n c r e m e n t a , a s i m i s m o , la l i b e r a c i ó n d e sustratos p a r a la g l u c o n e o g é n e s i s d e s d e la p e r i f e r i a , i n h i b e la

El c a l c i o l i b r e o i o n i z a d o es la f o r m a activa y está s o m e t i d o a u n c o n t r o l

u t i l i z a c i ó n d e g l u c o s a p o r v a r i o s t e j i d o s e i n h i b e la s e c r e c i ó n d e

h o r m o n a l riguroso, sobre t o d o , p o r la p a r a t h o r m o n a (PTH). Existen v a -

i n s u l i n a . E l n i v e l d e g l u c e m i a p a r a q u e c o m i e n c e su s e c r e c i ó n es

rios factores n o h o r m o n a l e s i m p o r t a n t e s q u e i n f l u y e n sobre la c o n c e n -

s i m i l a r al d e l g l u c a g ó n . El c o r t i s o l y la h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o

tración de c a l c i o l i b r e : la concentración d e albúmina (la h i p o a l b u m i n e -

sólo i n t e r v i e n e n si la h i p o g l u c e m i a persiste v a r i a s h o r a s .

m i a se r e l a c i o n a c o n u n c a l c i o total bajo y u n c a l c i o l i b r e n o r m a l ) y el p H (el e q u i l i b r i o ácido-base m o d i f i c a el c a l c i o i o n i z a d o , d i s m i n u y e n d o

Estas h o r m o n a s l i m i t a n la u t i l i z a c i ó n d e g l u c o s a e i n c r e m e n t a n la

éste en la alcalosis).

p r o d u c c i ó n hepática d e g l u c o s a . Del c a l c i o de la dieta ( r e q u e r i m i e n t o s 1 g/día), se absorbe n e t a m e n t e Los síntomas i n i c i a l e s de h i p o g l u c e m i a , c o m o sudoración, a n s i e d a d ,

el 3 0 % en el intestino d e l g a d o p r o x i m a l , y este proceso es f a c i l i t a d o

p a l p i t a c i o n e s , sensación d e h a m b r e , y t e m b l o r distal a p a r e c e n c u a n -

por la v i t a m i n a D. Se e l i m i n a en el riñon y sufre u n a elevada reabsor-

d o la g l u c e m i a plasmática d e s c i e n d e p o r d e b a j o de 55 mg/dl, y son

ción t u b u l a r : 2/3 en el túbulo c o n t o r n e a d o p r o x i m a l y 1/3 e n el asa d e

c o n s e c u e n c i a d e l a u m e n t o d e la a c t i v i d a d simpática. La h i p o g l u c e m i a

H e n l e . La excreción h a b i t u a l de c a l c i o en o r i n a es d e unos 1 75 mg/día.

d e s e n c a d e n a alteración de la función c o g n i t i v a c u a n d o la g l u c e m i a d e s c i e n d e p o r d e b a j o de 50 m g / d l .

Fósforo

Incretinas El 8 5 % del fósforo c o r p o r a l se e n c u e n t r a en el e s q u e l e t o . El fosfato D e s d e h a c e t i e m p o se c o n o c e q u e la s e c r e c i ó n d e i n s u l i n a e n res-

plasmático, q u e i n t e r v i e n e e n casi t o d o s los procesos metabólicos, se

p u e s t a a u n a c a r g a o r a l d e g l u c o s a es m a y o r a la q u e se p r o d u -

c o m p o n e también d e tres f r a c c i o n e s : u n i d o a proteínas (12%), i o n i -

c e c u a n d o a d m i n i s t r a m o s la m i s m a c a n t i d a d d e g l u c o s a p o r v í a

z a d o (55%) y f o r m a n d o c o m p l e j o s (35%). La absorción d e l fósforo d e

i n t r a v e n o s a , l o q u e se c o n o c e c o m o e f e c t o i n c r e t i n a . Este e f e c t o

la d i e t a p o r el i n t e s t i n o es bastante e f i c a z (70-80% d e lo i n g e r i d o ) . Se

está p r o d u c i d o p o r la l i b e r a c i ó n d e u n a serie d e péptidos g a s t r o i n -

e l i m i n a p o r el riñon (que es el órgano q u e e j e r c e sobre el fósforo u n

t e s t i n a l e s e n r e s p u e s t a al p a s o d e n u t r i e n t e s p o r el t u b o d i g e s t i v o

c o n t r o l más i m p o r t a n t e ) y sufre reabsorción t u b u l a r p r o x i m a l q u e es

q u e e s t i m u l a n d i r e c t a m e n t e la l i b e r a c i ó n d e i n s u l i n a d e p e n d i e n t e

v a r i a b l e (50-90%), y n o existen pruebas d e q u e en el túbulo distal sea

d e g l u c o s a , e n t r e los q u e se e n c u e n t r a n el péptido s i m i l a r al g l u -

secretado. La c a n t i d a d de f o s f a t o e l i m i n a d a en la o r i n a d e p e n d e de la

c a g ó n t i p o 1 (GLP-1) y el p o l i p é p t i d o insulinotrópico d e p e n d i e n t e

dieta. Si la sobrecarga de fósforo d i s m i n u y e , a u m e n t a la reabsorción

d e g l u c o s a (GIP).

t u b u l a r p r o x i m a l y d i s m i n u y e la f o s f a t u r i a ; si la c a n t i d a d d e fósforo q u e llega al riñon a u m e n t a , ocurrirá lo c o n t r a r i o . La PTH f a v o r e c e la

GLP-1 se s i n t e t i z a a p a r t i r d e l g e n q u e c o d i f i c a el p r o g l u c a g ó n e n

eliminación de fósforo en la o r i n a .

las c é l u l a s L d e l i n t e s t i n o d e l g a d o . J u n t o c o n la i n d u c c i ó n d e la l i b e r a c i ó n d e i n s u l i n a p o r las c é l u l a s p p a n c r e á t i c a s d e p e n d i e n t e d e g l u c o s a , i n h i b e la l i b e r a c i ó n i n a p r o p i a d a d e g l u c a g ó n p o s p r a n d i a l , p r o d u c e u n e n l e n t e c i m i e n t o d e l v a c i a m i e n t o gástrico y d i s m i -

Magnesio

n u y e la ingesta d e c o m i d a . Sus c o n c e n t r a c i o n e s están d i s m i n u i d a s e n la d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 2. En m o d e l o s a n i m a l e s ha d e m o s t r a d o e s t i m u l a r la proliferación y d i f e r e n c i a c i ó n d e las c é l u l a s p p a n creáticas. Su v i d a m e d i a es m u y c o r t a (1-2 m i n u t o s ) s i e n d o d e g r a d a d o p o r la e n z i m a d i p e p t i d i l p e p t i d a s a - I V (DPP-IV).

C o m o ocurría c o n el c a l c i o y el fósforo, la m a y o r parte d e l c o n t e n i d o c o r p o r a l d e l m a g n e s i o se l o c a l i z a en los huesos (67%). D e l m a g n e s i o sérico, la p r i n c i p a l f o r m a es la i o n i z a d a (55-65%), u n a fracción más pequeña (25-35%) ligada a proteínas y u n 10-15% e n f o r m a d e c o m p l e j o s . El m a g n e s i o u n i d o a A T P es f u n d a m e n t a l para las r e a c c i o n e s

Q

metabólicas. Los factores q u e i n f l u y e n sobre las f r a c c i o n e s d e l c a l c i o

RECUERDA

Las incretinas tienen e x c e l e n t e s características q u e las h a c e n útiles en

i n f l u y e n de f o r m a s i m i l a r sobre el m a g n e s i o .

el tratamiento d e la diabetes mellitus tipo 2, d a d o q u e además en estos pacientes se ha demostrado una disminución d e los niveles d e G L P - 1 . D a d o q u e la vida m e d i a es m u y corta por la inactivación por parte de la DPP-IV, se han desarrollado fármacos q u e son análogos del

GLP-1

Parathormona (PTH)

resistentes a d i c h a inactivación para el tratamiento d e la diabetes m e l l i tus, así c o m o otros q u e inhiben a la DPP-IV e l e v a n d o la vida m e d i a de la incretinas endógenas.

Es u n polipéptido d e 84 aa p r o d u c i d o p o r las glándulas paratiroides. La PTH intacta se m e t a b o l i z a en las glándulas paratiroides y en loca13

^*

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

l i z a c i o n e s e x t r a g l a n d u l a r e s , f o r m a n d o los f r a g m e n t o s c a r b o x i t e r m i n a l (biológicamente inactivo) y a m i n o t e r m i n a l (biológicamente

Vitamina D

activo). La v i t a m i n a D es u n a h o r m o n a e n c a r g a d a d e r e g u l a r la h o m e o s La f u n c i ó n p r i n c i p a l d e esta h o r m o n a c o n s i s t e e n m a n t e n e r la

tasis d e l c a l c i o .

c o n c e n t r a c i ó n d e c a l c i o d e l l í q u i d o e x t r a c e l u l a r . La s e c r e c i ó n d e P T H está r e g u l a d a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r la f r a c c i ó n d e c a l c i o

El o r i g e n d e la v i t a m i n a D es d o b l e :

l i b r e : la d i s m i n u c i ó n d e l c a l c i o e s t i m u l a la l i b e r a c i ó n d e P T H . El

1 . C u t á n e o : el c o l e c a l c i f e r o l o D

m a g n e s i o r e g u l a d e f o r m a s i m i l a r la s e c r e c i ó n d e P T H ,

3

es u n a p r o h o r m o n a

produci-

aunque

d a p o r la p i e l b a j o la a c c i ó n d e la l u z s o l a r . La e x p o s i c i ó n

se ha d e m o s t r a d o s e c r e c i ó n d e P T H d e f e c t u o s a e n s i t u a c i ó n d e

solar a una dosis eritematosa mínima libera grandes c a n t i d a -

h i p o m a g n e s e m i a grave y m a n t e n i d a . Actúa sobre receptores de

d e s d e v i t a m i n a D , a la c i r c u l a c i ó n , y se c o n s i d e r a la f o r m a

m e m b r a n a de siete d o m i n i o s .

más e f i c a z d e g e n e r a r v i t a m i n a D. E l l o h a c e q u e e x i s t a d é f i c i t

•

de v i t a m i n a D e s t a c i o n a l , c o n u n a m a y o r p r e v a l e n c i a al f i n a l

En el h u e s o , f a v o r e c e la resorción ósea c o n l i b e r a c i ó n d e c a l -

•

cio.

de los meses de i n v i e r n o p o r u n a m e n o r exposición

En el r i ñ o n , i n h i b e la r e a b s o r c i ó n d e f o s f a t o e n el t ú b u l o p r o x i -

T a m b i é n e x p l i c a la m a y o r p r e v a l e n c i a d e l d é f i c i t a m e d i d a

m a l ( a u m e n t a la f o s f a t u r i a ) , a u m e n t a la reabsorción d e c a l c i o y f a v o r e c e la e l i m i n a c i ó n d e b i c a r b o n a t o ( a c i d o s i s m e t a b ó l i c a ) ;

q u e las p o b l a c i o n e s se a c e r c a n a l o s p o l o s t e r r e s t r e s . 2. D i e t a : c a n t i d a d e s a d i c i o n a l e s d e v i t a m i n a D , D

2

o ergocalci-

t a m b i é n e s t i m u l a la c o n v e r s i ó n d e 2 5 ( O H ) D a 1 , 2 5 ( O H ) - D al

ferol (vegetal-cereales) y D

e s t i m u l a r la 1 - a - h i d r o x i l a s a ( T a b l a 7 y F i g u r a 1 7).

d e p e s c a d o , l e c h e ) se o b t i e n e n a p a r t i r d e a l i m e n t o s .

3

2

solar.

3

cantidades

son

3

o colecalciferol

i n s u f i c i e n t e s per

(animal-hígado

se

Estas

para asegurar

u n o s n i v e l e s a d e c u a d o s d e v i t a m i n a D e n la p o b l a ción general. Ello u n i d o a una baja

suplementación

d e v i t a m i n a D e n la m a y o r í a d e l o s a l i m e n t o s h a c e PARATIROIDES

E s t i m u l a 1-a-hldrolasa

q u e el d é f i c i t d e v i t a m i n a D s u p e r e e n a l g u n a s p o b l a -

RIÑON

c i o n e s el 4 0 % . U n a v e z q u e la D

3

p e n e t r a e n la c i r c u l a c i ó n , es m e -

t a b o l i z a d a e n el h í g a d o a 2 5 ( O H ) D

s

(o D ) 2

también

l l a m a d a c a l c i f e d i o l , q u e es la f o r m a c i r c u l a n t e p r i n c i p a l d e esta f a m i l i a d e e s t e r ó l e s y c a r e c e d e e f e c t o s m e t a b ó l i c o s in vivo.

La 2 5 ( O H ) - D

3

es m e t a b o l i z a d a

e n el r i ñ o n a 1 , 2 5 ( O H ) D , t a m b i é n l l a m a d a 2

3

calci-

t r i o l , p o r la e n z i m a 2 5 ( O H ) D - 1 - a - h i d r o x i l a s a , y es j

e l m e t a b o l i t o más a c t i v o y a 2 4 , 2 5 ( O H )

2

v i t a m i n a D,

q u e es u n a f o r m a m e n o s a c t i v a ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 4 6 ; M I R 02-03, 157). La f o r m a c i ó n d e c a l c i t r i o l está e s t r e c h a m e n t e lada p o r PTH

regu-

(aumenta PTH, aumenta calcitriol), y

p o r la c o n c e n t r a c i ó n d e f o s f a t o y d e c a l c i o ( b a j a el fósforo y e l c a l c i o , a u m e n t a c a l c i t r i o l ) . La h i d r o x i l a c i ó n r e n a l está i n h i b i d a p o r c a l c i t o n i n a . La v i t a m i n a D r e a l i z a a su v e z u n a r e g u l a c i ó n c o n r e t r o a l i m e n t a c i ó n i n h i b i t o r i a s o b r e la s e c r e c i ó n d e P T H

(Figu-

ra 1 7 ) . El r e c e p t o r d e la v i t a m i n a D p e r t e n e c e a la superfamilia

de los r e c e p t o r e s

intracitoplasmáticos

e s t e r o i d e o s (MIR 99-00F, 2 1 9 ) . D a d o q u e los n i v e l e s d e 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D s o n más e s t a b l e s q u e l o s d e

Figura 17. Hormonas que intervienen en el metabolismo mineral y sus interacciones

HORMONA

PHT

1,25(OH)

2

v i t a m i n a D, s o b r e t o d o , p o r su m a y o r v i d a

CALCITONINA

VITAMINA D

• Se activa por la disminución del calcio, la Regulación

adrenalina y los agonistas (3 • Se inhibe por la hipercalcemia y por una

•

Se activa por la actividad de la hidroxilasa

Estimulada por el calcio, la gastrina,

renal, activada por la PTH

catecolaminas, glucagón y CCK

gran disminución del Mg intracelular A c c i o n e s óseas

A u m e n t a la resorción ósea, produciendo hipercalcemia

A u m e n t a la resorción ósea

Inhibe la resorción ósea

A u m e n t o reabsorción tubular de calcio

A u m e n t a excreción de calcio y fósforo

A u m e n t a la resorción d e calcio y disminuye Acciones renales

la reabsorción del fosfato, produciendo hipofosfatemia

Acciones intestinales

• No directamente

A u m e n t a la absorción de calcio y fosfatos,

• De forma indirecta, al estimular la vit. D

produciendo hipercalcemia e hiperfosfatemia

Tabla 7. Hormonas responsables del metabolismo del calcio

14

Ü


m e d i a , y d a d o q u e la P T H p u e d e e l e v a r los n i v e l e s d e ésta ú l t i m a e n c a s o d e d é f i c i t d e 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D , el d i a g n ó s t i c o d e d é f i c i t d e v i t a m i n a D se r e a l i z a m e d i a n t e la d e t e r m i n a c i ó n d e la 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D en p l a s m a .

•

A nivel

i

1.8. Otras sustancias biológicas de acción hormonal Péptidos opioides (endorfinas y encefalinas)

Acciones hormonales intestinal, aumenta

la a b s o r c i ó n d e c a l c i o

y fósfo-

r o ( e s t i m u l a la síntesis d e p r o t e í n a t r a n s p o r t a d o r a d e c a l c i o d e s d e la l u z i n t e s t i n a l h a c i a el p l a s m a ) ( T a b l a mecanismo cuando

7). Éste es u n

a c t i v o y s a t u r a b l e y c o n s i g u e su m a y o r

sión p a s i v a

del calcio

el m e c a n i s m o

Síntesis

eficacia

la i n g e s t a d e c a l c i o d e la d i e t a n o es m u y a l t a .

casos de ingesta de c a l c i o elevada,

En

de d i f u -

e n el i n t e s t i n o d e l g a d o , s o b r e

todo

p r o x i m a l , p u e d e asegurar una a d e c u a d a absorción del m i s m o

Las endorfinas y los aminoácidos d e la leuencefalina se encuentran en la molécula P O M C , sintetizada en la adenohipófisis por células corticotropas bajo la acción de la CRF. •

i n c l u s o c o n n i v e l e s l e v e m e n t e d i s m i n u i d o s d e v i t a m i n a D. •

La p r i n c i p a l e n d o r f i n a , la B-endorfina, existe en máximas c o n c e n t r a ciones a nivel de la porción intermedia de la adenohipófisis.

En e l h u e s o , f a c i l i t a la r e s o r c i ó n ósea d e f o r m a s i n é r g i c a c o n

Las encefalinas (leuencefalina y metencefalina) se localizan preferen-

la P T H , p e r o la r e g u l a c i ó n d e esta a c c i ó n n o se c o n o c e

temente en el asta posterior medular.

exac-

tamente. •

La v i t a m i n a

D posee también acciones a n t i i n f l a m a t o r i a s e

i n m u n o m o d u l a d o r a s , y su d é f i c i t se h a i m p l i c a d o e n e s t u d i o s epidemiológicos con un i n c r e m e n t o de riesgo

Acciones

cardiovascular

y p a r a el p a d e c i m i e n t o d e d i v e r s a s n e o p l a s i a s y e n f e r m e d a -

Intervienen en la modulación d e la percepción del dolor, la regulación

des d e o r i g e n a u t o i n m u n i t a r i o . N o o b s t a n t e , p o r el m o m e n t o ,

h o r m o n a l (aumentan PRL y G H ) y de la m o t i l i d a d intestinal (encefalinas);

la e v i d e n c i a a c e r c a d e u n p a p e l p r o t e c t o r d e su a d m i n i s t r a -

la S-endorfina estimula el apetito (efecto i n h i b i d o por la naloxona). Para

c i ó n p a r a l a p r e v e n c i ó n d e este t i p o d e e n f e r m e d a d e s es b a s -

su acción, se fijan a receptores específicos d e m e m b r a n a .

tante limitada.

Prostaglandinas

Calcitonina

Son ácidos grasos cíclicos básicos de 2 0 átomos de c a r b o n o c o n u n a n i l l o Es u n p o l i p é p t i d o d e 3 2 aa s i n t e t i z a d o p o r las c é l u l a s C o pa-

de c i c l o p e n t a n o .

r a f o l i c u l a r e s d e l t i r o i d e s . Es u n a h o r m o n a h i p o c a l c e m i a n t e q u e a c t ú a c o m o a n t a g o n i s t a d e la P T H . Su s e c r e c i ó n está c o n t r o l a d a p o r el c a l c i o , s i e n d o e s t i m u l a d a p o r la h i p e r c a l c e m i a .

Síntesis y acciones

Acciones hormonales

genasa (el e n z i m a lipooxigenasa da lugar a los leucotrienos).

Se f o r m a n a partir del ácido araquidónico por m e d i o del e n z i m a c i c l o o x i -

I n h i b e la r e s o r c i ó n ó s e a , o c a s i o n a n d o

una disminución del

c a l c i o y el fósforo s é r i c o s . •

•

A n i v e l r e n a l , d i s m i n u y e la r e a b s o r c i ó n t u b u l a r d e c a l c i o y fósforo, así c o m o i n h i b e la h i d r o x i l a c i ó n d e l c a l c i t r i o l .

U n derivado prostaglandínico, el t r o m b o x a n o A 2 , se sintetiza en las plaquetas, c o n efecto vasoconstrictor y agregante plaquetario.

•

La prostaciclina (PGI2), sintetizada en el e n d o t e l i o vascular, tiene acciones opuestas.

En el h o m b r e , el e x c e s o

de c a l c i t o n i n a (tumores secretores

de

c a l c i t o n i n a ) o e l d é f i c i t d e la m i s m a ( t i r o i d e c t o m í a ) n o se a s o cian a alteraciones del m e t a b o l i s m o fosfocálcico.

Regulación

La c a l c i t o n i n a es u n a g e n t e f a r m a c o l ó g i c o e f i c a z p a r a r e d u c i r la

Los salicilatos (ácido acetilsalicílico), por m e d i o de la inhibición d e la ci-

r e s o r c i ó n ósea e n l a e n f e r m e d a d d e Paget y e n la o s t e o p o r o s i s ,

clooxigenasa, d e p r i m e n la formación d e T X A 2 y PGI2, p r e d o m i n a n d o un

c o n t a n d o c o n u n p o t e n t e e f e c t o a n a l g é s i c o p a r a el t r a t a m i e n t o

efecto antiagregante. Otras acciones, siempre por mediación del A M P c ,

de fracturas osteoporóticas.

son la vasodilatación renal, regulando la excreción d e agua y sodio, el estímulo de la luteolisis (PGE y F2a) y contracción uterina. También influye

Q

en la liberación d e L H y TSH.

RECUERDA

Dado que los niveles de 2 5 ( O H ) vitamina D son más estables que los de 1,25(OH) vitamina D, sobre todo por su mayor vida media, y 2

dado que la PTH puede elevar los niveles de ésta última en caso de

Péptidos natriuréticos

déficit de 25(OH) vitamina D, el diagnóstico de déficit de vitamina D se realiza mediante la determinación de la 25(OH) vitamina D en plasma.

i

^

Existen varios péptidos natriuréticos c o n funciones similares. El p r i n c i p a l es el péptido auricular natriurético. Éste se sintetiza en el t e j i d o auricular, 15

Manual C T O de Medicina y Cirugía, 8. edición a

a u m e n t a n d o la natriuresis y el filtrado glomerular, por lo q u e tiende a

c u a n d o existen suficientes, y favorece la fertilidad, el c r e c i m i e n t o y el

la reducción de la tensión arterial. Los g l u c o c o r t i c o i d e s y la endotelina

m e t a b o l i s m o . La leptina a u m e n t a la secreción d e la insulina d e f o r m a

estimulan su secreción. Sus principales acciones s o n :

indirecta al aumentar la a c t i v i d a d simpática (Tabla 8).

•

A nivel cardiovascular: capacitancia d e las venas, paso de líquido al espacio extravascular, t o n o simpático, inhibe el sistema renina-angio-

POTENCIA

tensina-aldosterona, el u m b r a l vagal y es antimitógeno. •

Actividad tiroidea (TRH)

A nivel renal: dilata la arteriola aferente, contrae la arteriola eferente, aumenta el filtrado glomerular, G M P c en mesangio y aumenta el área d e filtración.

•

INHIBE

Liberación d e GH

Hambre

Termogénesis (B-3)

Producción glucocorticoides

Actividad h o r m o n a s sexuales

A nivel del S N C : c r e c i m i e n t o glial, d i s m i n u y e la sed, d i s m i n u y e el apetito por la sal, i n h i b e la secreción d e AVP, A C T H y el simpático del

Tabla 8. Acciones d e la leptina

tronco. Existen otros péptidos natriuréticos c o n acciones similares, pero menos

O t r o s factores n e u r o e n d o c r i n o s y neurales n o d i l u c i d a d o s t o t a l m e n -

importantes q u e el auricular: BNP, CNP, g u a n i l i n a y u r o g u a n i l i n a . La d e -

te podrían j u g a r también u n papel en la regulación del a p e t i t o . Por

n o m i n a d a urodilatina se cree q u e es u n péptido similar al PAN q u e actúa

e j e m p l o , las m e l a n o c o r t i n a s son péptidos d e r i v a d o s de la molécula

en el riñon.

P O M C . La estimulación d e los receptores M C 3 y M C 4 se asocia a disminución d e la ingesta.

1.9. Nutrición

Metabolismo lipídico

y metabolismo lipídico

Las lipoproteínas (Figura 1 8) son partículas g l o b u l a r e s d e alto peso m o -

Nutrición

lecular q u e transportan lípidos n o polares (TG y colesterol) en el plasm a . En su núcleo, se e n c u e n t r a n los lípidos n o polares en proporción v a r i a b l e , rodeados d e una e n v o l t u r a q u e c o n t i e n e fosfolípidos y unas

El m e t a b o l i s m o es el c o n j u n t o de reacciones químicas q u e permiten la

proteínas específicas (apoproteínas) (Tabla 9).

vida d e las células. Se d e n o m i n a catabolismo a aquellas reacciones encaminadas a la obtención d e energía a través d e la degradación de determinados compuestos, y a n a b o l i s m o a las reacciones de síntesis de compuestos. Las células necesitan energía

Grasas

A c . biliares

dietéticas

+ colesterol

para su f u n c i o n a m i e n t o y moléculas q u e sirvan d e base para la

Hígado;

creación d e estructuras propias. D i c h o s elementos se obtienen de las sustancias ingeridas q u e luego serán transformadas en las reacciones celulares.

Colesterol \ endógenov

Regulación d e la ingesta de los alimentos En los últimos años, se ha demostrado la e n o r m e c o m p l e j i d a d de la regulación de la ingesta, tanto por las múltiples vías d e regula-

Quilomicrones

ción c o m o por la interacción c o n j u n t a d e varios sistemas (neuro-

LPL

lógico, endocrinológico y digestivo). El centro del hambre, situado en el hipotálamo, parece regu-

Residuos

A p o E, ApoE,C-ll,B-48

ApoE,B-48

V-100

lado f u n d a m e n t a l m e n t e por el neuropéptido Y (NPY) q u e se p r o d u c e en el núcleo arcuato. Este neurotransmisor llega a

Vía endógena

Vía exógena

través de las proyecciones d e las neuronas de d i c h o núcleo hasta el núcleo paraventricular, q u e es la z o n a d o n d e se l i b e -

Figura 18. Representación esquemática del metabolismo de las lipoproteínas

ra. Existen varios estudios q u e han demostrado q u e el a u m e n to d e NPY lleva a u n a u m e n t o de la sensación de h a m b r e y, c o n ello, a la hiperfagia y obesidad. La leptina, así c o m o otros factores neurales y hormonales ( c o m o la ghrelina), actúan a nivel central, posib l e m e n t e en d i c h o núcleo arcuato. La g h r e l i n a , péptido secretado en el estómago, además d e participar en la regulación d e la G H a nivel central (parte se p r o d u c e también en el hipotálamo), se ha i m p l i c a d o recientemente e n la estimulación del apetito, produciéndose sus pulsos d e secreción unas horas tras la ingesta. Los pacientes gastrectomizados podrían tener m a y o r sacied a d d e b i d o a u n a falta d e producción d e g h r e l i n a . La leptina: esta h o r m o n a , q u e se p r o d u c e f u n d a m e n t a l m e n t e en el t e j i d o adiposo, actúa c o m o señal de reservas energéticas, a u m e n t a n d o 16

TIPO

LIPOPROTEINA

LÍPIDOS

Quilomicrones

Triglicéridos

y partículas residuales

dietéticos

VLDL IDL

Triglicéridos endógenos Esteres d e colesterol. triglicéridos

APOPROTEÍNAS Al, All, B48, Cl, O I , Clll, E

B100,CI,CII, Clll, E

B100, Clll, E

LDL

Esteres d e colesterol

B100

HDL

Esteres d e colesterol

Al, All, E

Tabla 9. Principales lipoproteínas (Mir 04- 05,248)


Vía exógena del transporte d e los lípidos

Los esteres d e c o l e s t e r o l s o n h i d r o l i z a d o s p o r la lipasa acida, el c o l e s t e r o l l i b e r a d o se d i r i g e e n t r e o t r o s d e s t i n o s a la síntesis h o r -

Los T G y el colesterol ingeridos c o n la dieta se i n c o r p o r a n d e n t r o d e las

m o n a l . Las L D L s o n t a m b i é n c a p t a d a s p o r el hígado, q u e p o s e e ,

células d e la m u c o s a intestinal a unas grandes partículas l i p o p r o t e i c a s ,

asimismo, m u c h o s receptores LDL.

d e n o m i n a d a s q u i l o m i c r o n e s , q u e son segregadas hacia la linfa intesti-

El c o l e s t e r o l l i b e r a d o d e la hidrólisis d e las L D L , al i g u a l q u e

nal, y d e allí pasan a la circulación g e n e r a l .

el d e o r i g e n exógeno, se e l i m i n a e n p a r t e , f o r m a n d o á c i d o s b i -

•

Q u i l o m i c r o n e s : los q u i l o m i c r o n e s se d i r i g e n hacia los capilares del

partículas L D L s o n e l i m i n a d a s d e l p l a s m a p o r la vía d e l r e c e p t o r

t e j i d o a d i p o s o y del músculo, d o n d e se a d h i e r e n a la s u p e r f i c i e en-

LDL.

l i a r e s , o c o m o c o l e s t e r o l l i b r e h a c i a la b i l i s . El 7 0 - 8 0 % d e las

d o t e l i a l . La apoproteína CU activa la e n z i m a l i p o p r o t e i n l i p a s a (LPL)

El resto d e las L D L s o n d e g r a d a d a s p o r c é l u l a s d e l s i s t e m a reti-

q u e , al actuar sobre los q u i l o m i c r o n e s , libera ácidos grasos libres y

c u l o e n d o t e l i a l (Figura 1 9 ) .

monoglicéridos ( M I R 0 0 - 0 1 , 2 4 8 ) . Los ácidos grasos se i n c o r p o r a n al a d i p o c i t o o a la célula muscular, d o n d e son reesterificados a T G o bien oxidados. •

LDL del "fondo" plasmático

Q u i l o m i c r o n e s residuales: u n a v e z d e s p r e n d i d o s los triglicéridos del quilomicrón, éste se i n c o r p o r a d e n u e v o a la circulación, transf o r m a d o en u n a partícula residual, q u e c o n t i e n e u n a c a n t i d a d relat i v a m e n t e escasa d e T G y está e n r i q u e c i d a p o r esteres d e colesterol y en apoproteínas B48 y E. Esta partícula se desplaza hacia el hígado, d o n d e es c a p t a d a m e d i a n t e la unión d e la A p o E a u n receptor específico d e la superficie del h e p a t o c i t o , d o n d e es degradada en los lisosomas (MIR 07-08, 248).

•

El resultado n e t o : consiste en la liberación d e los T G d e la dieta al t e j i d o a d i p o s o y del colesterol al hígado. Parte del colesterol q u e llega al hígado es c o n v e r t i d o en ácidos biliares q u e se e l i m i n a n p o r el intestino para actuar c o m o detergentes, f a c i l i t a n d o la absorción de las grasas, y otra pequeña parte es e l i m i n a d a p o r la bilis sin transf o r m a r en ácidos biliares. El resto del colesterol es d i s t r i b u i d o p o r el hígado a otros t e j i d o s .

Vía endógena del transporte d e los lípidos El exceso d e hidratos d e c a r b o n o en la dieta f a c i l i t a la síntesis d e t r i -

ACAT: acil-colesterol acil-transferasa,

HMG CoA: hidroximetil-glutaril-CoA-reductasa

glicéridos p o r el hígado, q u e c o n v i e r t e los azúcares en ácidos grasos y los esterifica c o n g l i c e r o l , f o r m a n d o estas partículas. Estos T G son l i b e r a d o s a la circulación g e n e r a l , f o r m a n d o parte d e unas lipoproteínas d e gran tamaño d e n o m i n a d a s V L D L (lipoproteínas d e m u y baja

Figura 19. Metabolismo intracelular del colesterol y vía d e los receptores para L D L

densidad). •

•

V L D L : c o n t i e n e n 5 a 1 0 v e c e s más T G q u e c o l e s t e r o l y p o s e e n

H D L : las H D L n a c i e n t e s se p r o d u c e n e n el i n t e s t i n o y e n el híga-

u n a A p o B 1 0 0 d i f e r e n t e d e la d e l q u i l o m i c r ó n . Las lipoproteí-

d o , q u e s o n los únicos órganos c a p a c e s d e e l i m i n a r el c o l e s t e r o l

nas V L D L se d e s p l a z a n h a c i a los c a p i l a r e s e n d o t e l i a l e s , d o n d e

del organismo.El

i n t e r a c c i o n a n c o n la e n z i m a l i p o p r o t e i n l i p a s a y l i b e r a n T G al

hasta estos t e j i d o s para e l i m i n a r l o s e n l o q u e se c o n o c e c o m o el

adipocito.

transporte de colesterol inverso.

resto d e t e j i d o s d e b e n t r a n s f e r i r el c o l e s t e r o l

I D L : las partículas r e s u l t a n t e s d e la a c c i ó n d e la l i p o p r o t e i n l i p a -

Las moléculas d e A p o A1 rápidamente c a p t a n fosfolípidos y coleste-

sa s o b r e las V L D L . Son u n a s partículas d e d e n s i d a d i n t e r m e d i a

rol n o esterificado m e d i a n t e la proteína cásete f i j a d o r a d e A T P t i p o

o I D L q u e p u e d e n s e g u i r d o s c a m i n o s : u n a p a r t e se c a p t a y

A1 (ABCA1) en el hígado e intestino. Posteriormente, c a p t a n más

c a t a b o l i z a p o r el hígado a través d e r e c e p t o r e s d i f e r e n t e s a los

colesterol n o esterificado p r o c e d e n t e d e las células barrenderas y

d e los q u i l o m i c r o n e s y la m a y o r p a r t e se t r a n s f o r m a e n el p l a s -

de las células p a r e n q u i m a t o s a s d e los tejidos periféricos. Este c o -

m a , al p e r d e r t o d o s los T G , e n lipoproteínas d e baja d e n s i d a d o

lesterol es esterificado p o r la e n z i m a plasmática lecitina-colesterol

LDL.

aciltransferasa (LCAT) d e n t r o d e las H D L .

L D L : d u r a n t e la transformación, la partícula p i e r d e t o d a s las

Este c o l e s t e r o l e s t e r i f i c a d o e n las partículas H D L se t r a n s f i e r e

A p o , e x c e p t o A p o B 1 0 0 . El n ú c l e o d e L D L se c o m p o n e

casi

h a c i a las V L D L y L D L m e d i a n t e u n a proteína t r a n s f e r i d o r a d e

d e esteres d e c o l e s t e r o l y es la e n c a r g a d a

de

esteres d e c o l e s t e r o l (CETP), y f i n a l m e n t e , a las L D L . Es d e c i r ,

t r a n s p o r t a r 3/4 d e l c o l e s t e r o l t o t a l d e l p l a s m a h u m a n o . U n a

de

q u e se f o r m a u n c i c l o e n el q u e las L D L t r a n s p o r t a n el c o l e s t e r o l

las f u n c i o n e s d e las lipoproteínas L D L c o n s i s t e e n t r a n s p o r t a r

a las células extrahepáticas, y éste regresa d e n u e v o a las L D L

c o l e s t e r o l a las células p a r e n q u i m a t o s a s extrahepáticas ( c o r t e z a

m e d i a n t e la vía i n d i r e c t a .

exclusivamente

s u p r a r r e n a l , l i n f o c i t o s , células r e n a l e s ) . Las L D L se u n e n a u n

Existe o t r a vía d i r e c t a m e d i a n t e la q u e las H D L s o n a c l a r a d a s

r e c e p t o r d e s u p e r f i c i e específico q u e p o s e e n estas células y s o n

d i r e c t a m e n t e p o r el hígado g r a c i a s a los r e c e p t o r e s scavenger

captadas por endocitosis.

b a r r e n d e r o s t i p o B1 (SR-B1) (Figura 2 0 ; T a b l a 9 ) .

o

17


Hígado

El c o n t e n i d o i n t r a c e l u l a r d e c o l e s t e r o l l i b r e r e f l e j a el b a l a n c e

ApoA-l

entre

el c o l e s t e r o l s i n t e t i z a d o p o r la célula, el t r a n s p o r t a d o a la célula, la ABCA1

tasa d e conversión d e c o l e s t e r o l l i b r e en c o l e s t e r o l e s t e r i f i c a d o p o r

apoAl p o b r e en lípidos Í_

HDL naciente

%

la acil-colesterol-acil-transferasa ( A C A T ) y la tasa d e la s a l i d a d e la célula.

\

El c o n t e n i d o i n t r a c e l u l a r de colesterol l i b r e o n o esterificado es el p r i n -

\ A B C A 1 ,'\ "Y

\ Macrófago

c i p a l m o d u l a d o r de la síntesis de colesterol c e l u l a r y d e receptores para LDL. C u a n d o es alto, se i n h i b e la síntesis t a n t o d e receptores c o m o d e colesterol por la e n z i m a h i d r o x i m e t i l g l u t a r i l c o e n z i m a A ( H M G

SR-BI

CoA)

reductasa.

Oxidación

Colesterol

RECUERDA L a s L D L s o n las l i p o p r o t e í n a s e n c a r g a d a s d e l l e v a r c o l e s t e r o l a los t e j i d o s m i e n t r a s q u e las H D L s o n las e n c a r g a d a s d e su r e t i r a d a . Por tanto, s i t u a c i o n e s c o n L D L e l e v a d a s f a v o r e c e n los d e p ó s i t o s d e c o lesterol y la a t e r o s c l e r o s i s ,

m i e n t r a s q u e las c i f r a s e l e v a d a s d e

f a v o r e c e n lo c o n t r a r i o y s o n c a r d i o p r o t e c t o r a s . Figura 2 0 , Transporte de colesterol HDL

18

HDL


02.

ENFERMEDADES DE LA HIPÓFISIS Y DEL HIPOTÁLAMO r

Aspectos esenciales

Orientación

MIR Se trata de un capítulo amplio en el que algunos subtemas presentan mayor Importancia que otros. Los más relevantes son la hiperprolactinemia, en especial el diagnóstico diferencial y el tratamiento de los prolactlnomas, y la patología de la neurohipófisis. De esta última, conviene estudiar con atención el diagnóstico diferencial de los síndromes polldípslcospoliúrlcos y el tratamiento del SIADH. Por último, se debe conocer con detalle la acromegalia y su asociación con el MEN tipo 1.

[~¡~]

Existen m u c h a s c a u s a s de h i p e r p r o l a c t i n e m i a (véase T a b l a 1 0 ) , s i e n d o la más f r e c u e n t e la s e c u n d a r i a a fármacos.

[~2~|

La clínica de e x c e s o d e prolactina consiste en la aparición de oligomenorrea o a m e n o r r e a c o n galactorrea en

la mujer en e d a d fértil, y disminución de la libido e i m p o t e n c i a en el varón, p u d i e n d o originar un hipogona-

d i s m o central, por inhibición directa de la secreción d e G n R H . [~3~|

Los p r o l a c t i n o m a s son los tumores hipofisarios funcionantes más frecuentes, presentándose en la mayoría de los c a s o s c o m o m i c r o a d e n o m a s (menores d e 1 0 mm), a u n q u e en los varones los m a c r o a d e n o m a s son más habituales.

Qn

La g i n e c o m a s t i a a p a r e c e por un d e s c e n s o de testosterona o un a u m e n t o d e los estrógenos e n el v a r ó n . D e n t r o d e su etiología, es m u y importante descartar la e x i s t e n c i a d e un tumor c o n la d e t e r m i n a c i ó n

B-hCG. j"5~]

de

El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n d e los p r o l a c t i n o m a s s o n los a g o n i s t a s d o p a m i n é r g i c o s . Las i n d i c a c i o n e s d e

cirugía s o n : 1) a p o p l e j í a h i p o f i s a r i a por infarto o h e m o r r a g i a d e p r o l a c t i n o m a q u e c u r s a c o n a l t e r a c i o n e s v i s u a l e s , c e f a l e a y a l t e r a c i ó n del nivel d e c o n s c i e n c i a ; 2) a u s e n c i a de r e s p u e s t a o i n t o l e r a n c i a a t e r a p i a

m é d i c a ; 3) p r o l a c t i n o m a s en c r e c i m i e n t o q u e p r o v o c a n a l t e r a c i o n e s n e u r o l ó g i c a s y déficit v i s u a l e s sin respuesta a agonistas D A .

f~6~] fjTj

El diagnóstico de a c r o m e g a l i a se r e a l i z a d e m o s t r a n d o u n a a u s e n c i a d e supresión d e la G H al realizar u n a

sobrecarga oral de g l u c o s a y u n a e l e v a c i ó n de la IGF-I.

A u n q u e la cirugía es el tratamiento de e l e c c i ó n de la a c r o m e g a l i a , se suelen e m p l e a r fármacos c o m o los análogos de somatostatina (octreótida y lanreótida) y el pegvisomant. Los agonistas dopaminérgicos p u e d e n resultar de utilidad, a u n q u e no son de primera e l e c c i ó n .

["§"] fjTJ

El diagnóstico diferencial de los síndromes polidípsicos-poliúricos se e s t a b l e c e c o n la p r u e b a d e la s e d , salvo

que el p a c i e n t e se e n c u e n t r e deshidratado.

El a u m e n t o e s p o n t á n e o d u r a n t e la p r u e b a d e la s e d d e la o s m o l a r i d a d u r i n a r i a c o n f i r m a la e x i s t e n c i a d e

u n a p o l i d i p s i a p r i m a r i a y el m a n t e n i m i e n t o d e u n a o s m o l a r i d a d u r i n a r i a b a j a d u r a n t e la m i s m a c o n f i r -

m a el d i a g n ó s t i c o d e d i a b e t e s insípida. P a r a d i s t i n g u i r entre d i a b e t e s insípida c e n t r a l o n e f r o g é n i c a , s e

p r e c i s a v a l o r a r la r e s p u e s t a d e la o s m o l a r i d a d u r i n a r i a a la a d m i n i s t r a c i ó n d e d e s m o p r e s i n a . [YQ]

La etiología del S I A D H es a m p l i a , a u n q u e se s u e l e preguntar c o m o c a s o clínico en pacientes c o n patología

p u l m o n a r (ca. microcítico, neumonía). En c a s o s leves se trata c o n restricción hídrica, aporte de sal y furosem i d a , s i e n d o d e e l e c c i ó n en los graves el e m p l e o de suero salino hipertónico.

2.1. Hiperprolactinemia - MIR 09-10, 60, 73 - MIR 08-09, 66, 72 - MIR 07-08, 63, 68, 72, 73 - MIR 06-07, 54 - MIR 04-05, 70 - MIR 03-04, 48 -MIR 02-03, 117, 118, 122 -MIR 01-02, 6 1 , 72, 73, 74, 255 -MIR 00-01, 121 -MIR 00-01 F, 130, 131 - MIR 99-00, 70 -MIR99-00F, 82, 195 - MIR 98-99, 72, 76, 77, 78, 128, 129, 223, 255 -MIR98-99F, 87 -MIR 97-98, 128

Etiología Existen diversas causas q u e p u e d e n dar o r i g e n a la elevación en las cifras de p r o l a c t i n a , s i e n d o la más f r e c u e n t e la s e c u n d a r i a a fármacos (Tabla 10), e x c e p t u a n d o las causas fisiológicas (MIR

04-05,

70). A l g u n o s p a c i e n t e s

c o n h i p e r p r o l a c t i n e m i a ( 1 0 - 2 5 % ) p r e s e n t a n u n a e l e v a c i ó n plasmática d e f o r m a s de p r o l a c t i n a d e a l t o peso m o l e c u l a r , e n t i d a d d e n o m i n a d a m a c r o p r o l a c t i n e m i a . Estos c o m p l e j o s p a r e c e n estar c o n s t i t u i d o s p o r la unión de la p r o l a c t i n a a a n t i c u e r p o s de t i p o IgG.

La m a c r o p r o l a c t i n e m i a se d e b e s o s p e c h a r ante c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n

h i p e r p r o l a c t i n e m i a sin sintomatología a s o c i a d a , y el diagnóstico se c o n f i r m a c o n la determinación de p r o l a c t i n a tras precipitación c o n p o l i e t i l e n g l i c o l (PEC), q u e d e s c i e n d e > 4 0 %

r e s p e c t o a los n i v e l e s básales. Tras el d i a g -

nóstico, n o es p r e c i s o r e a l i z a r n i n g u n a p r u e b a d e i m a g e n n i se r e q u i e r e t r a t a m i e n t o .

19

Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

némicas. La asociación d e a m e n o r r e a y g a l a c t o r r e a i n d i c a e x c e s o d e

Embarazo Hipersecreción fisiológica

PRL en el 7 5 % d e los casos. La h i p e r p r o l a c t i n e m i a d e l varón rara v e z

Lactancia Estimulación pared del tórax

produce ginecomastia o galactorrea.

Sueño Estrés Craneofaringioma Tumores

Las causas d e g i n e c o m a s t i a a p a r e c e n en la T a b l a 1 1 .

Meningioma Disgerminoma

ESTADOS FISIOLÓGICOS

Metástasis

Lesión del h i p o t á l a m o o tallo hipofisario

Periodo neonatal

Silla turca vacía Hipofisitis linfocitaria

Idiopática

Quistes de Rathke

Fármacos: estrógenos, antiandrógenos, cimetidina, o m e p r a z o l , IECA,

Radiación

antagonistas del calcio, trlcíclicos, opiáceos, anabollzantes esteroideos, etc. Sección

Traumatismos

del tallo hipofisario Cirugía supraselar

Hipersecreción hipofisaria

Trastornos . , . sistemicos

Edad a v a n z a d a

ESTADOS PATOLOGICOS

A d e n o m a con compresión del tallo Granulomas

Adolescencia

Prolactinoma

Alteración en acción o síntesis d e testosterona: hipogonadismos, pseudohermafroditismo masculino, etc. A u m e n t o de producción d e estrógenos: tumores testiculares productores d e estrógenos, tumores productores de h C G , hermafroditismo, a u m e n t o d e sustrato para la aromatasa tisular (enfermedad suprarrenal, hepática,

Acromegalia

desnutrición e hipertiroidismo) Tabla 11. Causas d e ginecomastia (MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 2 ; MIR 98-99, 2 5 5 )

Insuficiencia renal crónica Hipotiroidismo Cirrosis

Diagnóstico diferencial

Crisis comlciales Fenotiazinas: Bloqueantes del receptor d e la d o p a m i n a

clorpromazina Butirofenonas:

La concentración d e PRL es a l g o m a y o r en la m u j e r (< 20-25 pg/l) q u e

haloperidol

e n el varón (< 1 5-20 pg/l) en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s . Se e l e v a e n el

Tioxantenos Metoclopramida

Metildopa

de dopamina Depleción Fármacos

d e catecolaminas

d e l p a r t o ; los v a l o r e s m á x i m o s o s c i l a n e n t r e 1 0 0 y 3 0 0 p g / l . Se d e b e sospechar u n a e n f e r m e d a d hipofisaria o hipotalámica ante

Inhibidores d e la síntesis

s e g u n d o t r i m e s t r e d e l e m b a r a z o y a l c a n z a su m á x i m o en el m o m e n t o

c u a l q u i e r h i p e r p r o l a c t i n e m i a , u n a v e z d e s c a r t a d o el e m b a r a z o , el p u e r p e r i o , la c i r r o s i s , los e s t a d o s poscríticos, la ingestión d e d e t e r -

Reserpina

m i n a d o s m e d i c a m e n t o s , el h i p o t i r o i d i s m o y la i n s u f i c i e n c i a r e n a l (MIR 01-02, 74).

Opiáceos Antagonistas H2 Imlpraminas

Clmetidlna Ranitidina Amitrlptilina

Inhibidores de la recaptación d e serotonina Antagonistas •

del calcio

Verapamilo

Estrógenos y antiandrógenos Tabla 10. Etiología de la hiperprolactinemia

Manifestaciones clínicas

Datos de laboratorio Las c o n c e n t r a c i o n e s séricas d e PRL se d e b e n m e d i r en t o d o p a c i e n t e c o n h i p o g o n a d i s m o o galactorrea. En p r i n c i p i o se d e b e n realizar determ i n a c i o n e s básales en ayunas d e p r o l a c t i n a . H a y q u e tener en c u e n t a q u e la PRL es una h o r m o n a d e estrés, p o r lo q u e p u e d e ser necesario hacer varias d e t e r m i n a c i o n e s en situación basal (2-3 d e t e r m i n a c i o n e s separadas por al m e n o s 15-20 m i n u t o s ) para establecer el diagnóstico d e h i p e r p r o l a c t i n e m i a (PRL > 2 5 pg/l). Además la p r o l a c t i n a se secreta en pulsos y, p o r t a n t o , u n a sospecha clínica e l e v a d a d e b e o b l i g a r a repetir las d e t e r m i n a c i o n e s d e p r o l a c t i n a si el resultado es n o r m a l . Ello i m p l i c a q u e p o d e m o s e n c o n t r a r t a n t o falsos positivos c o m o falsos n e gativos en las d e t e r m i n a c i o n e s d e p r o l a c t i n a básales.

El e x c e s o d e p r o l a c t i n a causa trastornos d e la función sexual y r e p r o -

N o existe n i n g u n a prueba para diferenciar las diversas causas d e h i p e r -

d u c t o r a en v a r o n e s y m u j e r e s . En la m u j e r c o n h i p e r p r o l a c t i n e m i a

p r o l a c t i n e m i a , a u n q u e los niveles séricos superiores a 2 5 0 pg/l son prác-

son h a b i t u a l e s las anomalías d e l c i c l o m e n s t r u a l c o m o o l i g o m e n o r r e a

t i c a m e n t e diagnósticos d e u n a d e n o m a h i p o f i s a r i o p r o d u c t o r d e PRL,

infertilidad debida a ciclos anovulatorios o amenorrea.

casi s i e m p r e u n m a c r o a d e n o m a , y los niveles superiores a 1 0 0 pg/l en ausencia d e e m b a r a z o es m u y p r o b a b l e q u e se d e b a n a un m i c r o p r o l a -

La sintomatología más p r e c o z e n el varón es la disminución d e la

c t i n o m a . N i v e l e s elevados d e p r o l a c t i n a p e r o inferiores a 1 0 0 p u e d e n

l i b i d o , i m p o t e n c i a e i n f e r t i l i d a d , así c o m o la p o s i b l e aparición d e a l -

deberse a m i c r o a d e n o m a s , así c o m o a lesiones del t a l l o y del hipotá-

t e r a c i o n e s del c a m p o v i s u a l (por la compresión quiasmática d e u n

l a m o , y al resto d e causas d e h i p e r p r o l a c t i n e m i a n o neoplásicas. La

m a c r o p r o l a c t i n o m a ) . El h i p o g o n a d i s m o a s o c i a d o a h i p e r p r o l a c t i n e -

mayoría d e los pacientes c o n p r o l a c t i n o m a m u e s t r a n una elevación

m i a se d e b e a u n a inhibición d e la liberación hipotalámica d e G n R H

n u l a o mínima en respuesta a T R H , en comparación c o n el a u m e n t o

(MIR 00-01 F, 1 3 1 ) . La g a l a c t o r r e a (producción d e l e c h e f u e r a del p e -

n o r m a l del 2 0 0 % . N o obstante, la respuesta a T R H es e x t r e m a d a m e n t e

r i o d o p o s p a r t o ) se o b s e r v a en el 3 0 - 9 0 % d e las m u j e r e s h i p e r p r o l a c t i -

v a r i a b l e y n o posee v a l o r diagnóstico.

20


En g e n e r a l , a los pacientes c o n u n a h i p e r p r o l a c t i n e m i a i n e x p l i c a d a

los pacientes c o n m i c r o p r o l a c t i n o m a s son mujeres y el 6 0 % d e los p a -

se les d e b e realizar estudios d e i m a g e n d e l hipotálamo y la hipófisis

cientes c o n m a c r o p r o l a c t i n o m a s son varones. La galactorrea y las a l -

m e d i a n t e resonancia magnética (RM) para descartar la e x i s t e n c i a d e

teraciones menstruales suelen c o n d u c i r a u n diagnóstico p r e c o z en la

lesión a ese n i v e l . Se h a b l a d e h i p e r p r o l a c t i n e m i a idiopática c u a n d o

m u j e r ( M I R 07-08, 63). El retraso del varón en a c u d i r al médico e x p l i c a

n o se d e t e c t a n anomalías radiológicas, a pesar d e q u e p u e d a existir

p r o b a b l e m e n t e la m a y o r f r e c u e n c i a d e t u m o r e s v o l u m i n o s o s en el sexo

u n m i c r o a d e n o m a o c u l t o , y se ha descartado la e x i s t e n c i a d e m a c r o -

m a s c u l i n o y la presencia d e alteraciones visuales. En las mujeres pos-

p r o l a c t i n a . En los pacientes e n t r a t a m i e n t o c o n u n fármaco q u e p u e d e

menopáusicas y e n la infancia la f o r m a d e presentación más f r e c u e n t e

elevar los niveles d e p r o l a c t i n a d e b e m o s realizar otra determinación

al diagnóstico también son los síntomas d e ocupación c e n t r a l . Los estró-

tras la suspensión d e l m i s m o d u r a n t e u n mes. Si n o es p o s i b l e la r e t i r a -

genos e s t i m u l a n las células lactotrofas, a u n q u e n o parece q u e a u m e n -

da por m o t i v o s clínicos, h a y q u e realizar u n a p r u e b a d e i m a g e n h i p o -

ten el riesgo de c r e c i m i e n t o t u m o r a l en los m i c r o p r o l a c t i n o m a s . N o se

fisaria para descartar la e x i s t e n c i a d e u n p r o l a c t i n o m a c o n c o m i t a n t e .

sabe si los a n t i c o n c e p t i v o s orales desempeñan u n papel etiológico en la aparición de los p r o l a c t i n o m a s . Es o b l i g a t o r i o m e d i r los niveles d e

Q

RECUERDA t a c a u s a más frecuente d e h i p e r p r o l a c t i n e m i a es el e m b a r a z o y la c a u s a patológica más frecuente e n la ingesta d e fármacos. Por ello, ante c u a l q u i e r h i p e r p r o l a c t i n e m i a s e d e b e descartar el e m b a r a z o y la ingesta d e

PRL e n t o d a m u j e r q u e presenta galactorrea y recibe t r a t a m i e n t o c o n a n t i c o n c e p t i v o s . Los p r o l a c t i n o m a s p u e d e n ser causa d e a m e n o r r e a p r i maria ( 5 - 7 % ) . El 1 5 % d e los p r o l a c t i n o m a s son diagnosticados durante el p u e r p e r i o .

fármacos. N i v e l e s d e prolactina > 1 0 0 ug/l e n a u s e n c i a d e e m b a r a z o s o n m u y sugerentes d e p r o l a c t i n o m a , y los niveles > 2 5 0 pg/l s o n práct i c a m e n t e patognomónicos d e m a c r o p r o l a c t i n o m a .

Tratamiento Las i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o son (Tabla 1 2 ) :

Prolactinomas

•

Los p r o l a c t i n o m a s son los a d e n o m a s hipofisarios secretores más f r e -

•

Efecto masa por el prolactinoma: déficit d e otras h o r m o n a s h i p o fisarias, defectos visuales, afectación d e nervios craneales, cefalea, rinolicuorrea.

cuentes. Se d i v i d e n a r b i t r a r i a m e n t e en m i c r o a d e n o m a s (< 1 0 m m ) (Figura 21) y m a c r o a d e n o m a s (> 1 0 m m ) . El tamaño d e l p r o l a c t i n o m a n o se relaciona d e manera lineal c o n la secreción h o r m o n a l , a u n q u e cifras d e

Efectos de la hiperprolactinemia: h i p o g o n a d i s m o , o l i g o m e n o r r e a / a m e n o r r e a , disfunción eréctil e i m p o t e n c i a , i n f e r t i l i d a d , osteoporosis u o s t e o p e n i a .

•

Indicaciones relativas: h i r s u t i s m o y galactorrea.

p r o l a c t i n a elevadas d e f o r m a c o n s i d e r a b l e (> 100-200 pg/l) nos o r i e n t a n hacia su existencia. Los m a c r o a d e n o m a s hipofisarios c o n elevación discreta d e PRL (50-100 pg/l) n o suelen ser p r o l a c t i n o m a s , sino a d e n o m a s

M i c r o p r o l a c t i n o m a s : e n los siguientes casos: -

n o f u n c i o n a n t e s c o n h i p e r p r o l a c t i n e m i a secundaria a compresión del t a l l o h i p o f i s a r i o . En ocasiones, unos niveles m u y elevados d e p r o l a c t i n a p r o v o c a d o s por u n m a c r o p r o l a c t i n o m a (> 1.000 pg/l) p u e d e n saturar el método d e determinación d e l a b o r a t o r i o y dar lugar a u n falso negativo

Mujeres: d e s e o d e embarazo, h i p o g o n a d i s m o grave c o n alto riesgo d e osteoporosis, galactorrea molesta, disminución libido

-

Varones: disminución libido o potencia sexual, esterilidad

M a c r o p r o l a c t i n o m a s : se tratan s i e m p r e Tabla 12. Indicaciones d e tratamiento d e los p r o l a c t i n o m a s (MIR 0 9 - 1 0 , 73).

("efecto g a n c h o " ) , p o r l o q u e ante la presencia d e sintomatología c o m p a t i b l e y m a c r o a d e n o m a h i p o f i s a r i o c o n niveles normales d e p r o l a c t i na, se d e b e descartar esta situación m e d i a n t e la dilución de la muestra.

Los m a c r o a d e n o m a s

h i p o f i s a r i o s s i e m p r e d e b e n tratarse, m i e n t r a s que mas

aquellos

microprolactino-

p o c o sintomáticos

(mujeres

premenopáusicas c o n c i c l o s r e gulares y galactorrea tolerable o mujeres

posmenopáusicas

galactorrea

tolerable)

máticos p u e d e n dicamente

o

vigilarse

mediante

con

asintoperió-

determina-

ciones d e prolactina puesto q u e la p o s i b i l i d a d d e c r e c i m i e n t o es b a s t a n t e baja ( M I R 0 9 - 1 0 , 7 3 ) . El m i s m o p r o c e d e r se a p l i c a a a q u e llos p a c i e n t e s c o n h i p e r p r o l a c t i nemia

idiopática.

Los p a c i e n t e s

asintomáticos c o n h i p e r p r o l a c t i n e m i a s e c u n d a r i a a fármacos n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o . En llos

pacientes

aque-

con sintomatolo-

gía e n los q u e n o es p o s i b l e la r e t i r a d a d e l fármaco, se p u e d e n u t i l i z a r agonistas dopaminérgicos

Presentación clínica

si la situación clínica lo p e r m i t e , o b i e n t r a t a m i e n t o estrogénico o androgénico c o n el f i n d e e v i t a r la pérdida d e masa ósea s e c u n d a r i a

Los p r o l a c t i n o m a s son más frecuentes e n las mujeres. Los m i c r o p r o l a -

al h i p o e s t r o g e n i s m o . En este s e n t i d o h a y q u e r e c o r d a r q u e e n casos

c t i n o m a s son más frecuentes q u e los m a c r o p r o l a c t i n o m a s , el 9 0 % d e

d e patología psiquiátrica, el uso d e agonistas dopaminérgicos p u e d e 21

^

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

1) N o hayan n o r m a l i z a d o las concentraciones de prolactina durante el

e m p e o r a r el c u a d r o psiquiátrico p o r l o q u e d e b e v i g i l a r s e e s t r e c h a m e n t e a estos p a c i e n t e s .

tratamiento. 2) Adenomas que hayan crecido o no hayan reducido su tamaño t u moral al menos un 5 0 % respecto al tamaño inicial, pacientes con

Tratamiento médico

adenomas < 5 m m del quiasma óptico o aquéllos con invasión del seno cavernoso o cualquier otro área crítica.

Los agonistas de la d o p a m i n a reducen la concentración de PRL prácticamente en todos los pacientes con hiperprolactinemia. Son el tratamiento de primera elección. •

Tratamiento quirúrgico

Agonistas dopaminérgicos clásicos: la b r o m o c r i p t i n a es un derivado ergotamínico con efecto dopaminérgico. El tratamiento se inicia de for-

La mortalidad y m o r b i l i d a d de la intervención de los microprolactinomas

ma progresiva para reducir los efectos colaterales de náuseas, vómitos,

son mínimas; existen recidivas en el 4 0 % de los casos a los seis años de

fatiga, congestión nasal e hipotensión ortostática. Tomar la medicación

seguimiento. La cirugía (transesfenoidal [Figura 2 2 ] , endoscópica o trans-

con las comidas reduce esta sintomatología. U n a vez que se ha conse-

craneal) rara vez es curativa en los macroprolactinomas. La cirugía es

g u i d o la n o r m o p r o l a c t i n e m i a , cesa la galactorrea y los ciclos ovulato-

necesaria en los pacientes con defectos visuales persistentes a pesar del

rios reaparecen, restaurándose la fertilidad y el riesgo de embarazo. La

tratamiento con agonistas dopaminérgicos, y en aquéllos q u e no

bromocriptina reduce los niveles de prolactina sérica y la masa tumoral

los agonistas dopaminérgicos; también puede ser necesaria la cirugía des-

en los pacientes con macroprolactinomas. La b r o m o c r i p t i n a consigue

compresiva en los tumores con gran c o m p o n e n t e quístico o hemorrágico

normalizar las cifras de prolactina en un 7 0 % de los pacientes con ma-

para aliviar los síntomas visuales y la cefalea. La tasa de recidiva puede ser

toleran

croadenoma y reducir el tamaño tumoral en un 5 0 % de los casos. Lisu-

hasta del 5 0 - 8 0 % para los macroprolactinomas. Suele ser necesario el tra-

rida y pergolida, son otros agonistas dopaminérgicos de similar eficacia

tamiento prolongado con agonistas dopaminérgicos posquirúrgicamente.

a la b r o m o c r i p t i n a , pero q u e ya no se emplean en el tratamiento de la hiperprolactinemia (MIR 02-03, 11 7). •

Agonistas dopaminérgicos modernos: quinagolida y cabergolina: a u n -

Adenoma hipófisis

q u e su coste es mayor, presentan menos efectos secundarios que los anteriores y su eficacia es mayor. Los macroprolactinomas q u e no resp o n d e n a los agonistas clásicos sí pueden hacerlo a estos fármacos, por lo que ante la falta de respuesta a b r o m o c r i p t i n a , el primer paso es el c a m b i o a un agonista más potente, generalmente cabergolina, con el que se va a obtener respuesta hasta en el 6 0 % de los casos resistentes. Globalmente, la cabergolina consigue una normalización de las cifras de prolactina en más del 8 0 % de los pacientes c o n m i c r o a d e n o m a y la reducción de tamaño tumoral en el 7 0 % de los pacientes con m a croprolactinomas. Por tanto, alrededor de un 2 0 % de los pacientes son resistentes a agonistas dopaminérgicos. Se ha descrito un discreto incremento de la presencia de anomalías valvulares en pacientes en tratamiento p r o l o n g a d o c o n cabergolina por hiperprolactinemia, aunque este aspecto permanece aún por aclarar. N o obstante, se recomienda tratar a los pacientes c o n la mínima dosis eficaz, así c o m o la realización de una ecocardiografía previa al iniciar el tratamiento, c o n t r a i n d i c a n d o el m i s m o en aquéllos c o n anomalías

Seno esfenoidal

valvulares de base, que se debe repetir a los 3-6 meses del i n i c i o y pos-

Figura 22. Cirugía transesfenoidal

teriormente cada 6-12 meses, si bien nuevas evidencias futuras puedan cambiar este p r o t o c o l o si se demuestra que se trata de un efecto secundario menor a largo plazo. Retirada

del tratamiento.

En pacientes en los que se normalizan los n i -

Radioterapia

veles de prolactina y se p r o d u c e una desaparición del adenoma h i p o f i sario o una importante reducción del m i s m o tras al menos dos años de

Tiene u n papel m u y l i m i t a d o en el tratamiento de los prolactinomas. Su

tratamiento con agonistas dopaminérgicos se ha observado c o m o hasta

indicación f u n d a m e n t a l es la de aquellos pacientes c o n prolactinomas re-

en un 2 5 % de los casos los niveles de prolactina se mantienen dentro

sistentes a agonistas D A y cirugía, con tendencia probada al c r e c i m i e n t o .

del rango de la normalidad y no se p r o d u c e crecimiento tumoral tras la

Puede ser necesaria en los m a c r o a d e n o m a s de c r e c i m i e n t o persistente a

suspensión del mismo, si bien a largo plazo esta cifra podría reducirse

pesar del tratamiento médico o quirúrgico, o si tras la cirugía el paciente

hasta sólo un 5 % . Por ello, tras este periodo de tratamiento se puede

no c u r a d o n o tolera los agonistas D A (Figura 23).

intentar la suspensión del m i s m o siempre que se c u m p l a n los siguientes criterios: -

Normalización de los niveles de prolactina durante el tratamiento.

RECUERDA N o todos los prolactinomas requieren tratamiento (los m i c r o a d e n o m a s

-

Reducción del tamaño tumoral > 5 0 % respecto al tamaño inicial.

p o c o sintomáticos o asintomáticos p u e d e n revisarse sin tratamiento). El

-

Seguimiento estrecho del paciente durante al menos c i n c o años tras

tratamiento de elección, en aquellos pacientes c o n indicación, son los

la retirada del m i s m o . N o serían candidatos a suspensión del tratamiento aquellos pacientes que: 22

Q

agonistas dopaminérgicos, bromocriptina o cabergolina, esta última más eficaz que la primera. Indicaciones d e tratamiento quirúrgico son la persistencia de alteraciones campimétricas pese a tratamiento médico, la intolerancia a agonistas dopaminérgicos o la presencia de tumores con gran c o m p o n e n t e quístico o hemorrágico para disminuir la clínica compresiva.


Prolactinoma y e m b a r a z o El 9 5 - 9 8 %

Adenoma productor de prolactina

de las pacientes c o n

micropro-

l a c t i n o m a s tratadas t i e n e n u n e m b a r a z o sin

r

c o m p l i c a c i o n e s . El a u m e n t o asintomático de tamaño del m i c r o p r o l a c t i n o m a se observa en un 5 % de los casos. Las c o m p l i c a c i o n e s del

MICROPROLACTINOMA

Oligosintomático

m a c r o p r o l a c t i n o m a p o r el c r e c i m i e n t o t u m o -

MACROPROLACTINOMA

1

Sintomático

Ostopen ia/Osteoporosis

ral d u r a n t e el e m b a r a z o son más frecuentes. El 1 5 - 3 0 % de estos pacientes muestran sínt o m a s de c r e c i m i e n t o t u m o r a l . Pese a q u e la c a b e r g o l i n a ha d e m o s t r a d o ser segura d u r a n t e el e m b a r a z o , el agonista D A de elección en la

Prolactina anual

gestación es la b r o m o c r i p t i n a . La b r o m o c r i p tina n o se ha a s o c i a d o c o n efectos deletéreos

Anticonceptivo oral con vigilancia estrecha de niveles de prolactina

AGONISTAS DA

para el feto, pero aún así las r e c o m e n d a c i o n e s actuales es q u e se i n t e r r u m p a el t r a t a m i e n t o c o n b r o m o c r i p t i n a en el caso d e m u j e r e s e m barazadas c o n m i c r o p r o l a c t i n o m a s .

r

Para el

s e g u i m i e n t o de las m u j e r e s e m b a r a z a d a s c o n p r o l a c t i n o m a s n o es útil la determinación de

Resistencia/Intolerancia

I

las c o n c e n t r a c i o n e s de p r o l a c t i n a y las c a m pimetrías

periódicas

n o son coste-efectivas,

Cambio de agonista DA

a u n q u e a l g u n o s r e c o m i e n d a n su realización

\

trimestral en el caso de los m a c r o p r o l a c t i n o mas o c u a n d o existen cefalea o a l t e r a c i o n e s visuales. La a c t i t u d ante el deseo de e m b a r a z o

Resistencia/Intolerancia Síntomas agudos SNC

d e p e n d e del tamaño del p r o l a c t i n o m a : •

Pacientes c o n pensión

microprolactinomas.

del t r a t a m i e n t o

al

Sus-

l

confirmarse

s a r r o l l e n síntomas visuales o p o r e f e c t o

Radioterapia si persiste

masa se d e b e realizar u n a R M h i p o f i s a r i a

crecimiento

y r e i n t r o d u c i r el agonista D A si es p r e c i s o . Pacientes con m a c r o p r o l a c t i n o m a s intraselares. M a n t e n e r t r a t a m i e n t o c o n b r o m o criptina. •

Pacientes con macroprolactinomas de gran tamaño o/y con afectación extraselar. N o existe consenso acerca del proceder más adecuado. La mayoría de los autores recom i e n d a n mantener el tratamiento c o n ago-

1

Normoprolactinemia

\ Control periódico' ': 1

- Prolactina - RM

Valorar suspensión tras dos años de tratamiento si' ': 2

Cirugía transesfenoidal

e m b a r a z o . En a q u e l l a s p a c i e n t e s q u e d e -

•

JUSTE DE DOSIS

- Desaparición adenoma o reducción > 5 0 % - Distancia > 5 mm de quiasma óptico y no invasión estructuras adyacentes

( 1 ) En microprolactinomas repetir prolactina anualmente y RM al año del inicio de tratamiento.

En macroprolactinomas realizar RM tras seis meses de tratamiento y posteriormente según niveles de prolactina y sintomatología. Si hay afectación campimétrica, repetir entre 1 -3 meses tras inicio de tratamiento

(2) Algunos autores recomiendan sólo suspensión si hay desaparición de adenoma

nistas dopaminérgicos, si bien algunos a b o -

Figura 23. Actitud terapéutica ante un prolactinoma

gan por la cirugía transesfenoidal previa al embarazo. A q u e l l a s pacientes q u e e x p e r i m e n t a n síntomas p o r c r e c i m i e n t o t u m o ral pese a t r a t a m i e n t o farmacológico p u e d e n requerir cirugía transesfen o i d a l o/y adelantar el parto. Es p o s i b l e q u e el a d e n o m a sufra u n infarto o involución d u r a n t e el e m b a r a z o , c o n la c o n s i g u i e n t e curación.

2.3. Exceso de hormona de crecimiento: acromegalia y gigantismo Etiología

2.2. Hipoprolactinemia

Casi t o d o s los pacientes acromegálicos p a d e c e n a d e n o m a s hipofisarios El déficit de PRL se manifiesta p o r la i n c a p a c i d a d para la l a c t a n c i a . Ésta

p e r f e c t a m e n t e d e f i n i d o s ( 9 5 % de los casos). Los niveles d e G H se c o -

es la p r i m e r a manifestación del infarto h i p o f i s a r i o p o s p a r t o (síndrome

r r e l a c i o n a n , en general, c o n el tamaño del t u m o r . El 7 5 % de los a d e n o -

de Sheehan). Para d i a g n o s t i c a r una h i p o p r o l a c t i n e m i a , se necesitan

mas p r o d u c t o r e s d e G H son m a c r o a d e n o m a s . El tamaño suele ser más

pruebas de estimulación (TRH) si b i e n , n o suele ser necesario d a d a

v o l u m i n o s o y el c o m p o r t a m i e n t o más agresivo en los pacientes más

la ausencia de repercusión clínica. También p u e d e observarse en las

jóvenes. Los c a r c i n o m a s p r o d u c t o r e s G H son raros y se d i a g n o s t i c a n

causas de p a n h i p o p i t u i t a r i s m o q u e p r o d u c e n destrucción

sólo p o r la presencia de metástasis. Los t u m o r e s q u e p r o d u c e n invasión

(véase el a p a r t a d o c o r r e s p o n d i e n t e ) .

hipofisaria

local se d e n o m i n a n a d e n o m a s invasores.

23

M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a


Diagnóstico

El exceso de G H p r o d u c e a c r o m e g a l i a , e n f e r m e d a d crónica d e b i l i t a n t e

Las d e t e r m i n a c i o n e s aleatorias de G H no d e b e n utilizarse para el d i a g -

asociada a un c r e c i m i e n t o e x a g e r a d o de los huesos y partes blandas.

nóstico de la a c r o m e g a l i a . Se d i s p o n e de dos pruebas de detección

C u a n d o el exceso de G H surge antes del cierre de las epífisis en los

selectiva: la determinación de los niveles de IGF-I y la supresión de la

niños, se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l c r e c i m i e n t o lineal y g i g a n t i s m o . Los

secreción de G H tras sobrecarga de glucosa. Los criterios diagnósticos

pacientes presentan un c r e c i m i e n t o de las m a n o s , píes y perímetro c r a -

de a c r o m e g a l i a son la presencia de unos niveles de G H a las dos horas

neal, p r o g n a t i s m o , d e s a r r o l l o exagerado de la lengua y rasgos faciales

de una sobrecarga oral c o n g l u c o s a > 1 pg/l (> 0,3 pg/l c o n ensayos u l -

toscos (Figura 2 4 ) . La h i p e r t r o f i a laríngea d e t e r m i n a una v o z cavernosa.

trasensibles) y la existencia d e niveles elevados de IGF-I para el sexo y

Es f r e c u e n t e también observar manos húmedas y pastosas, a u m e n t o de

e d a d del p a c i e n t e . Pueden existir respuestas paradójicas de G H a otros

los surcos cutáneos, acantosis nigricans

estímulos hipotalámicos q u e , en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , no la e s t i m u -

y piel untuosa. Los pacientes

muestran d e b i l i d a d y c a n s a n c i o . El m e t a b o l i s m o basal se eleva, p o r lo

lan: T R H ( 5 0 % ) y G n R H (10-1 5 % ) . En acromegálicos, la b r o m o c r i p t i n a

q u e a u m e n t a la sudoración. Puede existir apnea del sueño hasta en el

y D A suele i n h i b i r la secreción de G H ( 5 0 % de los casos) al c o n t r a r i o

5 0 % d e los casos. M u c h o s acromegálicos p a d e c e n síntomas neurológi-

q u e en sujetos sanos q u e la e s t i m u l a n (Figura 2 5 ) .

cos y o s t e o m u s c u l a r e s : cefalea, síndrome del túnel c a r p i a n o , d e b i l i d a d m u s c u l a r y artralgias. Existe hipertensión arterial (HTA) en la tercera

U n a v e z d i a g n o s t i c a d a la a c r o m e g a l i a , es necesario realizar estudios

parte d e los casos. Existe a u m e n t o del grosor de la pared v e n t r i c u l a r

de i m a g e n (RM hipofisaria) y estudios del c a m p o visual en a q u e l l o s

(miocardiopatía e i n s u f i c i e n c i a cardíaca), b o c i o , h e p a t o m e g a l i a y es-

casos en los q u e la lesión afecte a la vía óptica. Es necesario realizar

p l e n o m e g a l i a (MIR 0 7 - 0 8 , 72).

una evaluación c o m p l e t a de la función h i p o f i s a r i a para descartar la existencia d e p a n h i p o p i t u i t a r i s m o . Todos los pacientes acromegálicos d e b e n realizarse u n a c o l o n o s c o p i a en el m o m e n t o del diagnóstico y p r o c e d e r a un despistaje de c o m p l i c a c i o n e s de a c r o m e g a l i a (por e j . , a p n e a del sueño, d i a betes m e l l i t u s , etc).

RECUERDA L a a c r o m e g a l i a en más del 9 5 % d e los c a sos esta originada en un a d e n o m a

hipofi-

sario productor d e G H , e n la mayoría d e las o c a s i o n e s un m a c r o a d e n o m a . lunto c o n el aspecto externo característico d e

estos

pacientes, la e n f e r m e d a d cursa c o n un a u mento d e la mortalidad,

fundamentalmen-

te, de origen c a r d i o v a s c u l a r .

El diagnóstico

b i o q u í m i c o se basa en la p r e s e n c i a d e unos niveles de IGF-I e l e v a d o s para e d a d y sexo junto c o n una G H q u e no s u p r i m e tras la realización de una S O G .

Tratamiento

(Figura 25)

Figura 24. Fenotipo del paciente acromegálico: facies característica, prognatismo, a u m e n t o d e separación interdentaria, crecimiento acral y osteoartropetía

La cirugía transesfenoidal

es un método po-

t e n c i a l m e n t e c u r a t i v o y se c o n s i d e r a

como

t r a t a m i e n t o de elección en los m i c r o a d e n o La amenorrea p u e d e cursar c o n o sin h i p e r p r o l a c t i n e m i a ; el hirsutismo

mas y m a c r o a d e n o m a s p o t e n c i a l m e n t e resecables. En a q u e l l o s m a -

es frecuente. A p a r e c e n c o n más frecuencia pólipos nasales y aneurismas

c r o a d e n o m a s c o n a m p l i a extensión extraselar a u n q u e la cirugía no es

intracraneales. La a c r o m e g a l i a se ha asociado c o n un riesgo de tres a

c u r a t i v a p u e d e m e j o r a r la respuesta al t r a t a m i e n t o médico. La tasa de

diez veces mayor de la aparición de pólipos premalignos y cáncer de

curación es sólo d e u n 4 0 % en los m a c r o a d e n o m a s , a u n q u e llega al

c o l o n . Se r e c o m i e n d a vigilar la aparición de éstos en todos los pacientes

9 0 % c u a n d o se trata d e un m i c r o a d e n o m a . Tras la operación, se p r o d u -

c o n e d a d superior a 5 0 años, historia f a m i l i a r de cáncer de c o l o n y en los

ce h i p o p i t u i t a r i s m o en un 1 0 - 2 0 % d e los casos c o n m a c r o a d e n o m a s .

que tienen tres o más pólipos cutáneos (acrocordomas o acrocordones).

Los resultados de la cirugía p u e d e n aparecer en p o c o s días.

Se observa resistencia insulínica en el 8 0 % , i n t o l e r a n c i a a la g l u c o s a

La radioterapia se u t i l i z a en a q u e l l o s pacientes n o curados tras la c i -

( 5 0 % ) y diabetes m e l l i t u s clínica ( 1 0 - 1 5 % ) . Puede existir h i p e r c a l c i u r i a

rugía o c u a n d o está c o n t r a i n d i c a d a o el p a c i e n t e la rechaza. H o y en

y cálculos renales, y es f r e c u e n t e la existencia de niveles de fosfato

día, es un t r a t a m i e n t o de segunda o tercera elección. La radiación c o n

elevados. C u a n d o existe h i p e r c a l c e m i a , suele deberse a la asociación

partículas pesadas es útil para d i s m i n u i r la concentración de G H en la

c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o d e n t r o de un M E N t i p o 1 (MIR 02-03,

a c r o m e g a l i a , a u n q u e su e f e c t o tarda m u c h o t i e m p o en aparecer.

118). Se ha d e s c r i t o h i p e r p r o l a c t i n e m i a hasta en u n 3 0 % d e los casos

se u t i l i z a en los pacientes c o n extensión supraselar. El riesgo de h i -

No

por cosecreción d e p r o l a c t i n a o por desconexión hipotalámico-hipofi-

p o p i t u i t a r i s m o a d i e z años r o n d a el 2 0 - 5 0 % . La r a d i o t e r a p i a c o n v e n -

saria e n casos d e m a c r o a d e n o m a s q u e c o m p r i m e n el t a l l o h i p o f i s a r i o .

c i o n a l también es útil, r e d u c i e n d o la G H a un r i t m o del 2 0 % anual y

24


CLÍNICA COMPATIBLE CON ACROMEGALIA

DETERMINAR IGF-I

Normal para edad y sexo

Se descarta acromegalia -

Elevada

1

Supresión adecuada

Inadecuada supresión

RM hipofisaria

1 A d e n o m a hipofisario

Hipófisis normal, hiperplásica o hipoplásica

A d e n o m a hipofisario secretor d e GH

TC t o r a c o a b d o m i n a l Determinación GHRH

Evaluar p r o b a b i l i d a d de cirugía curativa

Acromegalia Extrahipofisaria

l

"

PERSISTENCIA DE ENFERMEDAD

ENFERMEDAD CONTROLADA

I

I

Resección tumor primario

NO

* 1 ANÁLOGOS SS

RESPUESTA INADECUADA O INTOLERANCIA

PEGVISOMANT

SEGUNDA CIRUGIA O RADIOTERAPIA

Figura 25. Diagnóstico y tratamiento d e la acromegalia

n o r m a l i z a n d o IGF-I en el 6 0 % d e los casos a d i e z años. El riesgo d e

•

h i p o p i t u i t a r i s m o r o n d a del 2 0 - 8 0 % según las series. O t r a opción es la r a d i o t e r a p i a estereotáxica a u n q u e existe escasa e x p e r i e n c i a c o n esta

Octreótida de liberación lenta: vía i n t r a m u s c u l a r p r o f u n d a , en d o sis única, cada 2 8 días.

•

Lanreótida: vía i n t r a m u s c u l a r p r o f u n d a , en dosis única, cada 14

modalidad.

días. Se p u e d e a u m e n t a r su f r e c u e n c i a d e administración en una

El tratamiento médico de elección en la a c r o m e g a l i a son los análogos

un n u e v o p r e p a r a d o d e administración subcutánea cada 2 8 días.

inyección cada d i e z días, si n o r e s p o n d e n a la pauta anterior. Existe d e la somatostatina. N o r m a l i z a n las c o n c e n t r a c i o n e s d e G H e IGF-I en la m i t a d de los acromegálicos, y en u n 3 0 - 5 0 % d e los pacientes

El pegvisomant es un fármaco q u e actúa c o m o antagonista del receptor

p r o d u c e una regresión m o d e r a d a del t u m o r . Las i n d i c a c i o n e s d e trata-

de G H y q u e ha demostrado n o r m a l i z a r las cifras d e IGF-I en más del

m i e n t o médico c o m o p r i m e r a opción terapéutica, a u n q u e n o t o t a l m e n -

9 5 % de los pacientes. Se administra vía subcutánea en inyecciones d i a -

te consensuadas, son u n riesgo quirúrgico i n a c e p t a b l e , el r e c h a z o d e

rias. Está i n d i c a d o c o m o tratamiento d e segunda elección tras los análo-

la cirugía p o r parte del p a c i e n t e o la presencia d e u n m a c r o a d e n o m a

gos de somatostatina, en caso d e n o alcanzar c o n estos fármacos criterios

c o n escasa p r o b a b i l i d a d d e ser resecado c o m p l e t a m e n t e , a u n q u e en

de curación, o por la aparición d e efectos secundarios graves. En menos

estos últimos casos también se p u e d e plantear la cirugía d e s c o m p r e s i v a

del 2 % de los casos se puede observar c r e c i m i e n t o t u m o r a l por lo q u e se

c o m o p r i m e r a opción y añadir el t r a t a m i e n t o médico, puesto q u e a l g u -

debe evaluar a n u a l m e n t e m e d i a n t e R M el área selar en los pacientes en

nos trabajos muestran u n a m e j o r respuesta al t r a t a m i e n t o médico tras

tratamiento c o n este fármaco. O t r o s efectos secundarios asociados al fár-

la disminución d e la masa t u m o r a l

m a c o son la elevación de enzimas hepáticas q u e requiere monitorización

(debulking).

periódica y la aparición de lipodistrofia en el sitio d e administración e i n Los efectos colaterales más frecuentes son la esteatorrea y el d o l o r a b -

cluso a distancia del m i s m o . La monitorización del tratamiento se realiza

d o m i n a l q u e desaparecen en las primeras semanas d e t r a t a m i e n t o . Sin

sólo c o n los niveles d e IGF-I. El tratamiento c o m b i n a d o c o n pegvisomant

e m b a r g o , el riesgo a largo p l a z o d e colelitiasis es alto ( 2 5 % ) . Están i n -

y análogos d e somatostatina se ha e m p l e a d o en pacientes resistentes pero

dicados c o m o t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e tras un t r a t a m i e n t o quirúrgico

se carece d e datos a largo p l a z o .

n o satisfactorio. Parece también q u e su utilización preoperatoria en p a cientes c o n m a c r o a d e n o m a s m e j o r a el resultado quirúrgico. Preparados:

Los agonistas dopaminérgicos, f u n d a m e n t a l m e n t e la c a b e r g o l i n a , q u e

•

en acromegálicos suelen i n h i b i r la secreción G H a d i f e r e n c i a d e los

Octreótida: se aplica por vía subcutánea, en dosis repetidas diariamente.

25


sujetos sanos, p u e d e n ser u t i l i z a d o s c o m o t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e en dosis superiores a las utilizadas para el p r o l a c t i n o m a . Son más eficaces


en pacientes q u e presentan cosecreción de p r o l a c t i n a . Se suele usar en combinación c o n agonistas de la somatostatina en pacientes c o n

Los pacientes c o n déficit de G H presentan una v e l o c i d a d de c r e c i m i e n -

respuesta subóptima a estos últimos.

to i n f e r i o r a la n o r m a l y su c u r v a de c r e c i m i e n t o se desvía p r o g r e s i v a -

Se c o n s i d e r a n c r i t e r i o s d e c u r a c i ó n d e la e n f e r m e d a d a l c a n z a r n i -

c i p a l m e n t e a partir de los 6-12 meses, a u n q u e la talla neonatal suele

v e l e s d e IGF-I n o r m a l e s p a r a e d a d y sexo y la G H

se r e d u c e p o r

ser baja y el c r e c i m i e n t o posnatal es a n o r m a l . Si es a d q u i r i d o , existe

o p o r d e b a j o d e 0 , 4 p g / l , c o n métodos

una detención del c r e c i m i e n t o después de un p e r i o d o de c r e c i m i e n t o

m e n t e del canal n o r m a l . Si el déficit es congénito, se manifiesta p r i n -

d e b a j o d e 1 p g / l , tras S O G

u l t r a s e n s i b l e s . Si el p a c i e n t e se e n c u e n t r a e n t r a t a m i e n t o c o n a n á -

n o r m a l (radioterapia craneal o poscirugía). La e d a d ósea está retrasada

l o g o s d e SS,

definiéndose c o m o e n f e r -

a u n q u e la edad-talla suele ser n o r m a l . Es típica la presencia de u n a

n o se d e b e r e a l i z a r S O G ,

m e d a d c o n t r o l a d a si el p a c i e n t e p r e s e n t a IGF-I n o r m a l p a r a e d a d y

o b e s i d a d t r o n c u l a r y un f e n o t i p o p e c u l i a r c o n f r e n t e a m p l i a y a b o m b a -

s e x o y u n a G H basal < 1 p g / l . C u a n d o se a l c a n z a n estos c r i t e r i o s ,

da, raíz nasal h u n d i d a y m e j i l l a s redondeadas (aspecto de muñeco). La

la m o r t a l i d a d se e q u i p a r a a la d e la p o b l a c i ó n g e n e r a l (en la a c r o -

v o z es aguda y c h i l l o n a y la dentición suele estar atrasada. En algunas

m e g a l i a , e x i s t e a u m e n t o d e m o r t a l i d a d p o r causas c a r d i o v a s c u l a r e s

formas congénitas, la p r i m e r a manifestación del déficit de G H

(1.

ser una h i p o g l u c e m i a , sobre t o d o , si se acompaña de déficit de A C T H .

a

causa), r e s p i r a t o r i a s y t u m o r e s ) . Sin e m b a r g o , a l g u n o s t r a b a j o s

c o n c r i t e r i o s m e n o s e s t r i c t o s h a n d e m o s t r a d o q u e cifras d e G H

<

2,5 pg/l c o n IGF-I n o r m a l e s se a s o c i a n a u n a e s p e r a n z a d e v i d a n o r -

puede

También asocian ictericia neonatal p r o l o n g a d a . Puede existir m i c r o p e ne en el varón (MIR 99-00F, 1 9 5 ) .

m a l . T o d o s los p a c i e n t e s a c r o m e g á l i c o s p r e c i s a n u n s e g u i m i e n t o y e v a l u a c i ó n a l a r g o p l a z o para d e t e c t a r la r e c i d i v a d e la e n f e r m e d a d (MIR 9 8 - 9 9 , 72) ( T a b l a 1 3 ) .

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SOG para GH (120 min): G H > 1 pg/l o > 0,3 pg/l con ensayos

ultrasensibles

Los niveles circulantes de G H son indetectables y la determinación basal no tiene ningún valor. D e ahí q u e d e b a n realizarse pruebas de e s t i m u lación de G H , b i e n farmacológicas ( c l o n i d i n a , a r g i n i n a , glucagón, hipo-

A u m e n t o d e IGF-I d e acuerdo a e d a d y sexo

g l u c e m i a insulínica), b i e n fisiológicas (ejercicio), q u e v a l o r a n la c a p a c i -

C R I T E R I O S DE C U R A C I Ó N SOG para GH (120 min): GH < 1 pg/l o < 0,4 pg/l con ensayos

Diagnóstico

dad de reserva de G H . La respuesta de G H a estos estímulos se considera ultrasensibles

IGF-I normal d e a c u e r d o a e d a d y sexo C R I T E R I O S DE C O N T R O L DE E N F E R M E D A D EN P A C I E N T E S EN T R A T A M I E N T O CON A N Á L O G O S D E SS G H basal aleatoria < 1 pg/l IGF-I normal de a c u e r d o a e d a d y sexo C R I T E R I O S D E C O N T R O L D E E N F E R M E D A D EN P A C I E N T E S EN E L T R A T A M I E N T O CON P E G V I S O M A N T GH n o sirve puesto q u e está e l e v a d a con este tratamiento IGF-I normal d e a c u e r d o a e d a d y sexo Tabla 13. Criterios diagnósticos y d e curación (MIR 99-00,70)

n o r m a l si el valor máximo o b t e n i d o es igual o superior a 10 pg/l. En los sujetos prepuberales y peripuberales, estas pruebas de estimulación d e ben realizarse c o n primación previa c o n esteroides gonadales. Siempre debe descartarse p r i m e r o el h i p o t i r o i d i s m o , q u e de por sí ya es causa de déficit en la secreción de G H . La determinación integrada de G H en 2 4 horas es útil en el diagnóstico de la disfunción neurosecretora. La determinación de IGF-I y de IGFBP3 (proteína de transporte de IGF-I) son también útiles c o m o método de detección selectiva, ya q u e los p a cientes c o n déficit de G H presentan niveles reducidos de ambas, a u n q u e no siempre. En los síndromes de insensibilidad a la G H , c o m o el enanism o de Laron, existen niveles r e d u c i d o s de IGF-I y elevados de G H . U n a vez c o n f i r m a d o el diagnóstico bioquímico de déficit de G H s i e m pre se d e b e realizar una p r u e b a de i m a g e n h i p o f i s a r i a (RM).

2.4. Déficit de hormona del crecimiento (GH) y enanismo hipofisario

El diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n otras causas de h i p o c r e c i m i e n t o se c o n t e m p l a en la Sección de Pediatría.

Tratamiento La mayoría de los niños q u e sufren déficit de G H

responden al trata-

La h o r m o n a del c r e c i m i e n t o ( G H ) es la p r i m e r a h o r m o n a q u e desapa-

m i e n t o c o n G H sintética c o n u n a aceleración d e la v e l o c i d a d d e c r e -

rece en las e n f e r m e d a d e s de la hipófisis y del hipotálamo c u a n d o el

c i m i e n t o hasta un límite n o r m a l o i n c l u s o por e n c i m a de lo n o r m a l .

proceso es g r a d u a l . La carencia absoluta o relativa de G H es una de las

En los casos d e i n s e n s i b i l i d a d a G H , c o m o el síndrome de Laron, el

causa de retraso del c r e c i m i e n t o en la i n f a n c i a , a u n q u e su i n c i d e n c i a

t r a t a m i e n t o se realiza c o n IGF-I r e c o m b i n a n t e o dosis elevadas de G H .

es baja y representa el 1 0 % de los pacientes r e m i t i d o s a una clínica de c r e c i m i e n t o . A c t u a l m e n t e , se p u e d e llegar a i d e n t i f i c a r una lesión h i pofisaria en el 2 5 - 3 5 % de los casos (displasia septoóptica, h o l o p r o s e n cefalia, histiocitosis, c r a n e o f a r i n g i o m a ) . A p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % son

Déficit de hormona del crecimiento en el adulto

hereditarios y el 7 0 % restante se c o n s i d e r a n idiopáticos. N o obstante, a c t u a l m e n t e se estima q u e hasta un 1 5 % de los casos idiopáticos se d e b e n a m u t a c i o n e s en el gen S H O X .

26

•

Etiología. La causa más f r e c u e n t e de disfunción hipotálamo-hipofisaria e n el a d u l t o son los t u m o r e s h i p o f i s a r i o s y paraselares o/y el


t r a t a m i e n t o quirúrgico/radioterápico d e los m i s m o s ( 9 0 % d e los

t o c o n h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o e n el a d u l t o se e s t a b l e c e p a r a : 1)

casos). A l r e d e d o r del 8 0 % d e estos p a c i e n t e s t i e n e n h i p o p i t u i -

a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n u n déficit g r a v e d e b i d o a u n a alteración

t a r i s m o e n el m o m e n t o d e l diagnóstico y u n 5 0 % t i e n e n déficit

orgánica o morfológica d e l e j e hipotálamo-hipofisario, c o n c o -

de G H , g o n a d o t r o f i n a s o c o r t i s o l . Tras la cirugía, u n 8 0 % t i e n e n

e x i s t e n c i a al m e n o s d e o t r o déficit h o r m o n a l h i p o f i s a r i o ( e x c e p t o

déficit d e G H y casi u n 1 0 0 % l o presenta a los c i n c o años d e

d e p r o l a c t i n a ) , a d e c u a d a m e n t e s u s t i t u i d o antes d e v a l o r a r el i n i -

la r a d i o t e r a p i a h i p o f i s a r i a . C o n f r e c u e n c i a , el déficit d e G H se

c i o d e G H ; 2) p a c i e n t e s c o n déficit d e G H a i s l a d o d e la i n f a n c i a

asocia al déficit d e otras h o r m o n a s h i p o f i s a r i a s d e tal f o r m a q u e ,

q u e persiste tras r e e v a l u a c i ó n en la e d a d a d u l t a ; 3) p a c i e n t e s c o n

c u a n d o hay tres o más alteradas, la G H l o está en el 1 0 0 % d e los

d e l e c c i o n e s d e l g e n d e la G H R H , su r e c e p t o r y d e l gen d e G H ; 4)

pacientes.

p a c i e n t e s c o n déficit d e G H d e la i n f a n c i a a s o c i a d o a algún o t r o

Los niños c o n déficit a i s l a d o d e G H q u e han r e c i b i d o t r a t a m i e n t o

déficit q u e n o p r e c i s a n ser r e e v a l u a d o s .

c o n G H r e c o m b i n a n t e en la i n f a n c i a d e b e n repetirse las p r u e b a s

La d o s i s r e c o m e n d a d a es m e n o r q u e e n niños y se d e b e a u m e n -

en la e d a d a d u l t a p u e s t o q u e a p r o x i m a d a m e n t e u n 2 0 % d e los

tar, si es n e c e s a r i o , para m a n t e n e r los n i v e l e s d e IGF-I a p r o x i -

casos p r e s e n t a n u n a secreción n o r m a l e n la e d a d a d u l t a . Esta c i f r a

m a d a m e n t e e n la m i t a d d e l r a n g o n o r m a l p a r a sexo y e d a d . La

se e l e v a hasta más d e l 7 0 % e n los casos en los q u e el déficit d e

monitorización d e l t r a t a m i e n t o se h a c e c o n los n i v e l e s d e IGF-I.

G H e n la e d a d pediátrica f u e idiopático, es d e c i r , q u e la mayoría

P u e d e n a p a r e c e r e d e m a y síndrome d e l túnel d e l c a r p o al i n i -

de estos niños n o precisarán t r a t a m i e n t o c o n G H en la e d a d a d u l -

c i o d e l t r a t a m i e n t o , q u e s u e l e n r e m i t i r en u n c o r t o p e r i o d o d e

ta. Por o t r o l a d o , los p a c i e n t e s c o n anomalías e s t r u c t u r a l e s o c o n

t i e m p o . M á s rara es la h i p e r g l u c e m i a , a u n q u e c o n v i e n e

déficit c o m b i n a d o s suelen m a n t e n e r el déficit d e G H e n la e d a d

t o r i z a r l a y ajustar el t r a t a m i e n t o d e a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n d i a -

moni-

adulta.

betes m e l l i t u s . N o hay e v i d e n c i a d e q u e a u m e n t e la r e c i d i v a d e

C l í n i c a . Existe e v i d e n c i a científica d e q u e el déficit d e G H e n el

t u m o r e s . La G H está c o n t r a i n d i c a d a c o n e n f e r m e d a d m a l i g n a a c -

a d u l t o p r o d u c e u n c o n j u n t o d e a l t e r a c i o n e s metabólicas, a l t e r a -

t i v a , e n f e r m e d a d t u m o r a l hipotálamo-hipofisaria n o c o n t r o l a d a ,

capacidad

hipertensión i n t r a c r a n e a l , retinopatía diabética p r e p r o l i t e r a t i v a o

de e j e r c i c i o y a c t i v i d a d física, y a l t e r a c i o n e s psicológicas y d e la

p r o l i f e r a t i v a e h i p e r s e n s i b i l i d a d a G H o a l g u n o s d e sus e x c i p i e n -

c a l i d a d d e v i d a (Tabla 14).

tes.

ción d e la c o m p o s i c i ó n c o r p o r a l , disminución d e la

SIGNOS

SÍNTOMAS

2.5. Alteraciones

• A u m e n t o de la grasa corporal •

Disminución de la masa muscular

•

•

Disminución de fuerza física

• A u m e n t o d e adiposidad a b d o m i n a l

•

Disminución de la sudoración

•

Hipotrofia muscular

•

Disminución de la vitalidad

•

Piel fina y seca

• Alteración psicológica y de calidad

Sobrepeso

• Afectividad deprimida

de las gonadotrofinas Tumores hipofisarios secretores de gonadotrofinas

de vida

Tabla 14. Clínica del déficit d e GH d e l adulto (MIR 01-02,73)

Los t u m o r e s secretores d e g o n a d o t r o p i n a s son g e n e r a l m e n t e •

Diagnóstico: -

-

("patrón

rara v e z L H s o l a . En o t r o s , se e n c u e n t r a n c a n t i d a d e s n o r m a l e s d e

o r o " ) . El déficit d e G H se d e f i n e c o m o la i n c a p a c i d a d d e llegar

g o n a d o t r o p i n a s intactas c o n a u m e n t o d e la p r o d u c c i ó n d e s u b u n i -

a u n p i c o máximo e s t i m u l a t o r i o > 5 p g / l .

d a d e s d e éstas, s o b r e t o d o , d e la s u b u n i d a d a . En la mayoría d e los

IGF-I basal: es u n a p r u e b a q u e suele usarse p o r su s e n c i l l e z

casos n o p r o d u c e n clínica d e r i v a d a d e la secreción h o r m o n a l ( p a r e -

y su e s p e c i f i c i d a d , a u n q u e hasta u n 4 0 % d e los a d u l t o s c o n

c e n n o secretores), estimándose q u e más d e l 8 0 % d e los m a c r o a d e -

H i p o g l u c e m i a insulínica: es el test d e r e f e r e n c i a

déficit d e G H p u e d e n t e n e r valores n o r m a l e s d e IGF-I, p o r l o q u e n o es s u f i c i e n t e m e n t e sensible para el diagnóstico. -

ma-

c r o a d e n o m a s q u e p r o d u c e n h a b i t u a l m e n t e FSH o FSH j u n t o a L H ;

O t r o s test de e s t i m u l a c i ó n : están m e n o s e s t a n d a r i z a d o s , p e r o se p u e d e n u t i l i z a r , s i e m p r e d e t e r m i n a n d o el límite d e c o r t e para c a d a test q u e d e f i n e el déficit d e G H . El más u t i l i z a d o ,

n o m a s h i p o f i s a r i o s n o secretores son en r e a l i d a d g o n a d o t r o p o m a s , y p r o d u c e n clínica p o r e f e c t o masa. O t r a s v e c e s se d i a g n o s t i c a n , s o b r e t o d o , en v a r o n e s c o n d i s m i n u c i ó n d e la l i b i d o y r e d u c c i ó n d e la c o n c e n t r a c i ó n d e t e s t o s t e r o n a (en o c a s i o n e s , la L H s e c r e t a d a es inactiva).

p o r presentar m e n o s falsos p o s i t i v o s , es el test d e estimulación

-

c o n a r g i n i n a - G H R H definiéndose c o m o u n a respuesta n o r m a l

P u e d e h a b e r a u m e n t o d e l t a m a ñ o d e los testículos d e b i d o al e x c e s o

una elevación d e G H > 4 pg/l.

d e p r o d u c c i ó n d e FSH y e l e v a c i ó n d e la t e s t o s t e r o n a p o r e x c e s o d e

O t r a s pruebas c o m p l e m e n t a r i a s : bioquímica c o n lípidos (LDL

p r o d u c c i ó n d e L H , a u n q u e esto es más r a r o . En el 4 0 % d e los t u -

e l e v a d a c o n H D L d i s m i n u i d a ) , a u m e n t o d e la i n s u l i n e m i a en

m o r e s secretores d e g o n a d o t r o p i n a s , e x i s t e u n a respuesta a n ó m a l a

a y u n o , disminución d e la d e n s i d a d ósea.

a T R H d e FSH. El diagnóstico d i f e r e n c i a l se d e b e e s t a b l e c e r c o n el h i p o g o n a d i s m o p r i m a r i o , y es n e c e s a r i o r e a l i z a r p r u e b a s d e i m a g e n

T r a t a m i e n t o . El b e n e f i c i o d e l t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o está c l a r a -

para e x c l u i r l o s .

m e n t e e s t a b l e c i d o en términos d e i n c r e m e n t o d e la masa m u s c u lar y disminución d e l t e j i d o a d i p o s o . Sin e m b a r g o , en términos d e

El t r a t a m i e n t o d e los m a c r o a d e n o m a s

d e n s i d a d m i n e r a l ósea, sensación d e bienestar o p e r f i l lipídico los

nas es s i m i l a r al d e los a d e n o m a s n o f u n c i o n a n t e s : cirugía, r a d i o t e -

productores de g o n a d o t r o p i -

resultados son m e n o s c o n v i n c e n t e s , p o r l o q u e n o existe c o n s e n s o

r a p i a o a m b a s . El t r a t a m i e n t o m é d i c o c o n a g o n i s t a s dopaminérgicos,

s o b r e a quién tratar. En España la indicación a c t u a l d e t r a t a m i e n -

análogos d e G n R H o análogos d e s o m a t o s t a t i n a es p o c o e f e c t i v o . 27


Hipogonadismo hipogonadotropo o central

El

hipogonadismo

hipogonadotrófico o central

se

caracteriza

p o r n i v e l e s séricos bajos de t e s t o s t e r o n a o e s t r a d i o l , ñados de c o n c e n t r a c i o n e s

b a j a s d e FSH

acompa-

y d e L H . El d é f i c i t d e

g o n a d o t r o p i n a s p u e d e ser c o n g é n i t o o a d q u i r i d o . E n t r e los t r a s tornos

hereditarios

asociados

a hipogonadismo,

encontramos

t r a s t o r n o s h i p o t a l á m i c o s c o m o el s í n d r o m e d e P r a d e r - W i l l i síndrome de El

y el

s í n d r o m e de

Kallman,

o

hipogonadismo

hipogonadotrófico

i d i o p á t i c o , se d e b e a u n déficit a i s l a d o d e g o n a d o t r o p i n a s La s e c r e c i ó n d e l r e s t o d e las h o r m o n a s h i p o f i s a r i a s

mantenerse intacta. Frecuentemente

CENTRAL

Disminuidos

Disminuidos

TSH

Aumentada

Normal o disminuida

Colesterol

Aumentado

Normal

Bocio

Sí o no

No

Déficit hormonales

No frecuentes

asociados Levotiroxina

Seguimiento de tratamiento

por

TSH

Sí frecuentes (ACTH-cortisol) Levotiroxina (+ otras hormonas, si precisa) T4 libre

Tabla 15. Características diferenciales entre hipotiroidismo primario

u n d e f e c t o e n la síntesis o l i b e r a c i ó n d e G n R H ( m u t a c i ó n d e l g e n KAL).

HIPOTIROIDISMO

PRIMARIO T4,T3

Tratamiento

Laurence-Moon-Bield.

HIPOTIROIDISMO

e hipotiroidismo central

suele

implica anosmia o hiposmia,

c r i p t o r q u i d i a y m a l f o r m a c i o n e s r e n a l e s . Los v a l o r e s d e L H , FSH

y

Hipertiroidismo hipofisario

t e s t o s t e r o n a están p o r d e b a j o d e l o n o r m a l y n o r e s p o n d e n al est í m u l o c o n G n R H ; sin e m b a r g o , la a d m i n i s t r a c i ó n d e G n R H s i n -

El a d e n o m a hipofisario secretor de TSH es m u y p o c o frecuente (< 2 % de

tética r e s t a u r a la r e s p u e s t a d e las g o n a d o t r o p i n a s y p u e d e i n i c i a r

los adenomas hipofisarios) y h a b i t u a l m e n t e se presenta c o m o macroade-

la e s p e r m a t o g é n e s i s . Este t r a s t o r n o se h e r e d a d e f o r m a

recesiva

n o m a . Clínicamente cursa c o n síntomas derivados del efecto masa del

l i g a d o al c r o m o s o m a X, o c o m o r a s g o a u t o s ó m i c o d o m i n a n t e d e

t u m o r , j u n t o c o n h i p e r t i r o i d i s m o y b o c i o difuso. Desde un p u n t o de

expresividad variable.

vista bioquímico, el dato característico es la asociación de niveles ele-

Los d e f e c t o s a d q u i r i d o s d e p r o d u c c i ó n d e G n R H s o n f r e c u e n t e s :

tica la liberación de c a n t i d a d e s excesivas de s u b u n i d a d a

h i p e r p r o l a c t i n e m i a , d e s n u t r i c i ó n , a n o r e x i a n e r v i o s a , e j e r c i c i o fí-

s u b u n i d a d coTSH > 5,7). En algunos casos, el t u m o r puede p r o d u c i r ,

s i c o i n t e n s o y el estrés p a r e c e n

también, h o r m o n a de c r e c i m i e n t o o p r o l a c t i n a . Se plantea el diagnóstico

vados de T4 c o n TSH

i n h i b i r la l i b e r a c i ó n d e

P u e d e e x i s t i r u n déficit r e l a t i v a m e n t e p r e c o z d e FSH macroadenomas

GnRH.

y L H e n los

h i p o f i s a r i o s . T a m b i é n e x i s t e este d é f i c i t e n

i n a p r o p i a d a m e n t e n o r m a l o alta. Es caracterís(cociente

diferencial c o n otras formas de h i p e r t i r o i d i s m o c o n cifras altas de TSH,

la

f u n d a m e n t a l m e n t e c o n la resistencia a las h o r m o n a s tiroideas, de la q u e

h e m o c r o m a t o s i s y en a l g u n o s trastornos e n d o c r i n o s p o l i g l a n d u -

clínicamente sólo se diferencia por la ausencia de t u m o r hipofisario d e -

lares.

mostrable y c o c i e n t e s u b u n i d a d a/TSH < 1 en el último. El test de T R H es menos f i a b l e para el diagnóstico diferencial (MIR 0 1 - 0 2 , 72). En a m b o s

Los p a c i e n t e s c o n déficit d e G n R H p u e d e n a l c a n z a r la f e r t i l i d a d

casos, la secreción de TSH d i s m i n u y e tras t r a t a m i e n t o c o n octreótida. El

m e d i a n t e el t r a t a m i e n t o c o n a n á l o g o s d e G n R H d e f o r m a p u l s á t i l .

t r a t a m i e n t o de los adenomas productores de TSH va d i r i g i d o g e n e r a l -

Si el t r a s t o r n o es h i p o f i s a r i o , es n e c e s a r i o a d m i n i s t r a r FSH

y LH.

mente al t u m o r (cirugía ± radioterapia), a u n q u e a veces es necesario el t r a t a m i e n t o médico del h i p e r t i r o i d i s m o (tiroidectomía o antitiroideos).

2.6. Alteraciones de la tirotrofina

2.7. Alteraciones de la corticotrofina Exceso de ACTH

Hipotiroidismo hipofisario (central o secundario)

•

Síndrome de Nelson. El síndrome de Nelson está causado por el crecimiento del t u m o r hipofisario residual, tras la suprarrenalectomía bilateral en los pacientes con síndrome de Cushing central. Se caracteriza

Los p a c i e n t e s

con h i p o t i r o i d i s m o central no padecen

bocio,

por la hiperpigmentación cutánea, a pesar de un tratamiento sustitutivo

no

p r e s e n t a n e l e v a c i ó n d e l c o l e s t e r o l y s u e l e n p r e s e n t a r déficit a s o -

adecuado con glucocorticoides. Estos tumores pueden presentar un pa-

c i a d o s d e otras h o r m o n a s h i p o f i s a r i a s ( T a b l a

trón de crecimiento agresivo y se diagnostican fácilmente con TC o RM.

1 5 ) . Se

caracteriza

p o r la e x i s t e n c i a d e n i v e l e s b a j o s d e T 4 c o n c i f r a s n o r m a l e s o bajas d e T S H ; e n a l g u n a s raras o c a s i o n e s p u e d e n e x i s t i r c i f r a s e l e v a d a s de TSH,

•

Síndrome de Cushing A C T H dependiente: véase el Capítulo de Patología

suprarrenal.

p e r o ésta es b i o l ó g i c a m e n t e i n a c t i v a . D u r a n t e el t r a t a -

miento sustitutivo, no debe emplearse

la c o n c e n t r a c i ó n d e

TSH

p a r a c o n t r o l a r la e f i c a c i a d e l t r a t a m i e n t o , s i n o los n i v e l e s d e T 4 (o c o n j u n t a m e n t e c o n T3) l i b r e . Las e n f e r m e d a d e s g r a v e s p u e d e n

Déficit de ACTH

p r o d u c i r a l t e r a c i o n e s en las p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o i n d i s t i n g u i b l e s d e l h i p o t i r o i d i s m o c e n t r a l (síndrome d e e n f e r m e d a d sistémica e u t i -

La i n s u f i c i e n c i a suprarrenal secundaria a déficit de A C T H se

r o i d e a ) , s a l v o q u e , e n este c a s o , la rT3 está e l e v a d a .

observar de m o d o aislado o a s o c i a d o , a otros déficit h o r m o n a l e s h i -

28

puede


pofisarios. La causa más f r e c u e n t e d e déficit reversible d e A C T H es

El 3 0 - 4 0 % d e los a d e n o m a s hipofisarios operados s o n , en a p a r i e n c i a ,

el t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n g l u c o c o r t i c o i d e s . El déficit aislado d e

no secretores. A l g u n o s de estos t u m o r e s secretan grandes cantidades d e

A C T H p u e d e ser d e o r i g e n hipotalámico o h i p o f i s a r i o , o aparecer tras

s u b u n i d a d a q u e clínicamente pasa d e s a p e r c i b i d a . La m a y o r parte d e

la cirugía d e u n a d e n o m a h i p o f i s a r i o p r o d u c t o r d e A C T H , en c u y o caso

los a d e n o m a s n o f u n c i o n a n t e s suelen ser v o l u m i n o s o s en el m o m e n t o

sugiere u n a alta p r o b a b i l i d a d d e curación. Clínicamente, se d i s t i n g u e

d e l diagnóstico. Los a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s p u e d e n f o r m a r parte del

de la i n s u f i c i e n c i a suprarrenal p r i m a r i a p o r la ausencia d e h i p e r p i g -

M E N 1 (MIR 9 8 - 9 9 , 7 6 ) .

mentación y la ausencia d e h i p e r p o t a s e m i a (ya q u e la vía m i n e r a l c o r t i c o i d e a n o se altera en el déficit d e A C T H ) . Los pacientes p u e d e n p r e sentar h i p o n a t r e m i a , ya q u e el cortisol es necesario para e l i m i n a r agua libre (después será u n a h i p o n a t r e m i a d i l u c i o n a l ) .

Manifestaciones locales de los adenomas hipofisarios

2.8. Enfermedades del hipotálamo

Pueden existir defectos campimétricos, ya q u e el q u i a s m a óptico se sitúa p o r delante y e n c i m a d e la hipófisis, y la expansión supraselar d e los a d e n o m a s l o c o m p r i m e . El defecto campimétrico más f r e c u e n t e es la h e m i a n o p s i a b i t e m p o r a l (Figura 2 6 ) (MIR 0 9 - 1 0 , 6 0 ; M I R 0 1 - 0 2 ,

Las e n f e r m e d a d e s del hipotálamo a n t e r i o r c o m p r e n d e n los craneofa-

61). Si la extensión del a d e n o m a se realiza l a t e r a l m e n t e i n v a d i e n d o los

r i n g i o m a s , los g l i o m a s del n e r v i o óptico, los t u m o r e s d e células g e r m i -

senos cavernosos, se p r o d u c e n parálisis o c u l o m o t o r a s , la más f r e c u e n -

nales, las enfermedades g r a n u l o m a t o s a s , los m e n i n g i o m a s del ala del

te la d e l III par (simula u n a mononeuropatía diabética). Puede existir

esfenoides y los aneurismas d e la carótida interna. Las lesiones del h i -

afectación del IV y del V I pares, y si se afecta el V, aparecen d o l o r y

potálamo posterior c o m p r e n d e n los g l i o m a s , los h a m a r t o m a s , los epen-

parestesias en su z o n a d e distribución; además también p u e d e existir

d i m o m a s , los t u m o r e s g e r m i n a l e s y los teratomas (véase la Sección d e

compresión d e la arteria carótida. La cefalea es f r e c u e n t e en los t u m o -

Neurología

res v o l u m i n o s o s . Si el a d e n o m a i n v a d e el hipotálamo, p u e d e n p r o d u -

y

neurocirugía).

cir h i p e r f a g i a , alteraciones d e la regulación h o r m o n a l y pérdida d e las aferencias h o r m o n a l e s hipotalámicas. La existencia d e h i d r o c e f a l i a y diabetes insípida es más f r e c u e n t e en los c r a n e o f a r i n g i o m a s .

2.9. Adenomas hipofisarios

Los

adenomas

hipofisarios

representan

a p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 - 1 5 % d e las neoplasias intracraneales y p u e d e n p r o d u c i r síntomas r e l a c i o n a d o s c o n el c r e c i m i e n t o t u m o r a l y síndromes d e exceso h o r m o n a l .

Anatomía patológica Se clasifican según su tinción i n m u n o h i s toquímica. O t r a clasificación se basa en el tamaño del a d e n o m a ( m i c r o a d e n o m a < 1 0 m m ; m a c r o a d e n o m a > 1 0 m m ) o según sus características invasivas (intrahipofisario, intraselar, d i f u s o , invasor).

Figura 26. Hemianopsia bitemporal secundaria a m a c r o a d e n o m a hipofisario



Manifestaciones endocrinas La existencia d e u n t u m o r h i p o f i s a r i o d e b e i n c l u i r u n diagnóstico d i Los t u m o r e s h i p o f i s a r i o s secretores más frecuentes son los p r o l a c t i n o mas (galactorrea, h i p o g o n a d i s m o ) .

f e r e n c i a l c o n otros t u m o r e s y masas selares (Tabla 16), así c o m o la realización d e d e t e r m i n a c i o n e s h o r m o n a l e s , t a n t o para aclarar si son t u m o r e s secretores c o m o u n a evaluación d e función h i p o f i s a r i a c o m -

Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e G H (acromegalia) son los segundos en o r -

pleta para descartar d e f i c i e n c i a s h o r m o n a l e s . H a y q u e r e c o r d a r q u e

d e n d e f r e c u e n c i a . Le siguen los a d e n o m a s corticotróficos (secretores

entre u n 1 0 - 2 0 % d e la población general alberga incidentalomas hi-

de A C T H - e n f e r m e d a d de Cushing), los a d e n o m a s p r o d u c t o r e s d e g o -

pofisarios, es d e c i r , m i c r o a d e n o m a s n o secretores en los q u e la a c t i t u d

n a d o t r o p i n a s (la mayoría clínicamente silentes) y los p r o d u c t o r e s d e

i m p l i c a sólo el s e g u i m i e n t o c o n pruebas d e i m a g e n y h o r m o n a l e s , al

TSH ( h i p e r t i r o i d i s m o ) . El 1 5 % d e los t u m o r e s hipofisarios p r o d u c e n v a -

menos u n a vez a n u a l m e n t e los dos p r i m e r o s años y p o s t e r i o r m e n t e d e

rias h o r m o n a s ; la combinación más f r e c u e n t e es la d e G H y p r o l a c t i n a .

f o r m a más e s p a c i a d a . 29


productores de gonadotropinas presentan escasa respuesta con el trata-

• A d e n o m a hipofisario (lo más frecuente)

TUMORES BENIGNOS

miento c o n agonistas dopaminérgicos y análogos de somatostatina.

• Craneofaringioma • Meningioma • Primario: sarcoma, c o r d o m a , carcinoma

TUMORES MALIGNOS


hipofisario (muy raro), t u m o r d e células germinales • Metástasis: pulmón, m a m a Lesiones quísticas: d e la bolsa de Rathke, dermoide, aracnoideo Granulomatosis: sarcoidosis,

OTRAS LESIONES

La cirugía transesfenoidal de los m i c r o a d e n o m a s tiene una tasa de m o r t a l i d a d del 0 , 2 7 % y una m o r b i l i d a d del 1 , 7 % . Las c o m p l i c a c i o n e s f u n d a mentales c o m p r e n d e n rinorrea de líquido cefalorraquídeo, parálisis del

tuberculosis,

histiocitosis

III par y pérdida de visión. Es una técnica bastante segura q u e corrige la

Hiperplasia hipofisaria: lactotropa (embarazo),

hipersecreción h o r m o n a l rápidamente. Sin e m b a r g o , la recidiva p o s c i r u -

gonadotropa, tirotropa, somatotropa (secreción ectópica d e GHRH) (Figura 27)

gía p u e d e alcanzar un 5 0 % después de 5-10 años en los m i c r o p r o l a c t i nomas y es también m u y i m p o r t a n t e en los tumores productores de G H

A b c e s o s hipofisarios

y en la e n f e r m e d a d de Cushing.

Hipofisitis linfocítica Fístula arteriovenosa

La cirugía de los m a c r o a d e n o m a s tiene una tasa de m o r t a l i d a d < 1 % y

Tabla 16. Diagnóstico diferencial d e las m a s a s selares

una m o r b i l i d a d en t o r n o al 6 % . Las c o m p l i c a c i o n e s más frecuentes son: h i p o p i t u i t a r i s m o ( 1 0 % ) , diabetes insípida transitoria ( 5 % ) y permanente

MRN!

( 1 % ) , rinorrea de LCR ( 3 , 3 % ) , pérdida visual ( 1 , 5 % ) , parálisis del III par p e r m a n e n t e ( 0 , 6 % ) y m e n i n g i t i s ( 0 , 5 % ) . La cirugía hipofisaria es p o c o útil en la curación de los t u m o r e s secretores de gran tamaño (sólo u n 3 0 % de los tumores productores de G H y PRL y entre un 4 0 - 6 0 % de los

!

productores de A C T H ) . Las alteraciones de los c a m p o s visuales suelen revertir c o n la cirugía.

[A]

[P]

Radioterapia La radioterapia c o n v e n c i o n a l resulta eficaz para frenar el c r e c i m i e n t o t u m o r a l ( 7 0 - 9 0 % ) , pero no es útil para c o n t r o l a r de f o r m a aguda la hipersecreción h o r m o n a l . Las principales c o m p l i c a c i o n e s son el h i p o p i t u i t a rismo ( 5 0 % ) y la astenia posterapéutica, q u e puede llegar a durar varios

C487

meses. Se suele utilizar este t i p o de radioterapia para el tratamiento de pacientes c o n acromegalia q u e presentan adenomas c o n tendencia al c r e c i m i e n t o pese al t r a t a m i e n t o farmacológico, en p r o l a c t i n o m a s c o n

Figura 27. Hiperplasia hipofisaria tirotropa y

indicación de t r a t a m i e n t o y escasa respuesta o intolerancia a t r a t a m i e n -

lactotropa secundaria a hipotiroidismo primario

to farmacológico o cirugía, en pacientes c o n adenomas productores de A C T H en los q u e persiste hipersecreción tras cirugía y q u e no son accesibles a reintervención, y en general en m a c r o a d e n o m a s secretores o n o

Apoplejía hipofisaria

c o n tendencia a la expansión pese al t r a t a m i e n t o quirúrgico. El c u c h i l l o y (gamma-knife)

administra una dosis dos o tres veces supe-

rior a la d e la radioterapia c o n v e n c i o n a l en una sola sesión. Los resulEl infarto hemorrágico a g u d o de un a d e n o m a hipofisario p r o d u c e un

tados en a c r o m e g a l i a son similares a los o b t e n i d o s c o n la radioterapia

síndrome l l a m a t i v o q u e consiste en cefalea intensa, náuseas, vómitos,

c o n v e n c i o n a l , y se han o b t e n i d o resultados satisfactorios en el t r a t a m i e n -

disminución del nivel de consciencia, síntomas meníngeos, o f t a l m o p l e -

to de la e n f e r m e d a d de Cushing. El t r a t a m i e n t o c o n partículas pesadas

jia y alteraciones pupilares. A u n q u e es más frecuente en los t u m o r e s

es eficaz en los t u m o r e s secretores, pero la respuesta es m u y lenta. N o

productores de G H

se utiliza en los adenomas invasores y c o n extensión supraselar. El trata-

y en los productores de A C T H , puede ser la p r i -

mera manifestación de c u a l q u i e r a d e n o m a . El p a n h i p o p i t u i t a r i s m o es

m i e n t o c o n esta técnica es eficaz en la curación de la acromegalia, de la

una secuela bastante frecuente. La apoplejía hipofisaria es una urgencia

e n f e r m e d a d de Cushing y en el síndrome de Nelson. Las c o m p l i c a c i o n e s

neuroquirúrgica q u e precisa descompresión de la hipófisis por vía t r a n -

al t r a t a m i e n t o c o n partículas pesadas es el h i p o p i t u i t a r i s m o ( 2 0 % ) y d e -

sesfenoidal j u n t o c o n t r a t a m i e n t o c o r t i c o i d e o de estrés (MIR 06-07, 54).

fectos campimétricos y o c u l o m o t o r e s transitorios ( 1 , 5 % ) .

Tratamiento Tratamiento médico Los agonistas dopaminérgicos son considerados el tratamiento de elección de los prolactinomas. Los análogos de la somatostatina son el tratamiento c o m p l e m e n t a r i o más eficaz en la acromegalia. Éstos pueden ser útiles en los adenomas productores de TSH. Los adenomas no funcionantes o los 30

Q

RECUERDA

Los adenomas hipofisarios secretores más frecuentes son los prolactinomas seguidos de los secretores de hormona de crecimiento. Junto con la clínica relacionada con la hipersecreción hormonal, los macroadenomas hipofisarios producen clínica por efecto masa: alteraciones visuales (el defecto campimétrico más frecuente es la hemianopsia bitemporal por afectación del quiasma), alteraciones neurológicas (cefalea, alteración de pares craneales y rara vez otra clínica focal neurológica) y déficit de otras hormonas hipofisarias. Salvo en el caso de los prolactinomas, el tratamiento de elección de los adenomas funcionantes y de los macroadenomas independientemente de su funcionalidad es la resección quirúrgica generalmente por vía tranesfenoidal.


En los a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s d e s c u b i e r t o s c a s u a l m e n t e y en los

h i p o t a l á m i c o o a f e c t a r a la p a r t e s u p e r i o r d e l t a l l o ( T a b l a 1 7).

q u e n o se o b j e t i v a h i p e r s e c r e c i ó n h o r m o n a l n i d e f e c t o s c a m p i métricos, s u e l e r e c o m e n d a r s e cirugía t r a n s e s f e n o i d a l , s o b r e t o d o ,

El h i p o p i t u i t a r i s m o f u n c i o n a l es f r e c u e n t e . Se d e b e a: a n o r e x i a n e r -

si están c e r c a d e l q u i a s m a , a u n q u e o t r a o p c i ó n es el s e g u i m i e n t o

v i o s a , estrés y e n f e r m e d a d e s g r a v e s . S u e l e p r o d u c i r d e f e c t o g e n e -

d e los < 2 0 m m c o n R M s e r i a d a s s i n t r a t a m i e n t o . Si el t u m o r se

r a l m e n t e d e G n R H , G H , y a v e c e s T S H (síndrome d e e n f e r m e d a d

r e p r o d u c e , p u e d e estar i n d i c a d a la r e i n t e r v e n c i ó n o la r a d i o t e r a -

sistémica e u t i r o i d e a ) .

p i a . El 1 0 - 2 0 % d e los a d e n o m a s n o f u n c i o n a n t e s se r e d u c e n d e t a m a ñ o tras t r a t a m i e n t o c o n a g o n i s t a s d o p a m i n é r g i c o s o análogos

La h i p o f i s i t i s l i n f o c i t a r i a o h i p o f i s i t i s l i n f o i d e a u t o i n m u n i t a r i a es u n a e n f e r m e d a d d e las m u j e r e s e m b a r a z a d a s o d e l p o s p a r t o .

de somatostatina.

Se

d e b e a u n a destrucción l i n f o c i t a r i a d e la hipófisis. A l g u n a s f o r m a s p u e d e n p r o d u c i r h i p e r p r o l a c t i n e m i a y d i a b e t e s insípida (infundíb u l o - n e u r o h i p o f i s i t i s ) . En la T C o R M a p a r e c e u n a masa q u e , tras

2.10. Hipopituitarismo

la b i o p s i a , m u e s t r a u n a infiltración l i n f o c i t a r i a . P u e d e ser c a u s a d e h i p o p i t u i t a r i s m o . P u e d e a s o c i a r s e a otras e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s , c o m o la t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o y a t r o f i a gástrica. Los p a c i e n t e s p u e d e n e v o l u c i o n a r h a c i a u n a a t r o f i a h i p o f i s a r i a q u e

Etiología

r e q u i e r e reposición h o r m o n a l o r e c u p e r a r los déficit h i p o f i s a r i o s e s p o n t á n e a m e n t e al m e n o s p a r c i a l m e n t e . A l g u n o s a u t o r e s i n d i c a n t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s a altas d o s i s .

El h i p o p i t u i t a r i s m o es el déficit d e u n a o v a r i a s h o r m o n a s h i p o f i s a r i a s , y su etiología p u e d e ser m ú l t i p l e . En la f o r m a a g u d a , la

El s í n d r o m e de S h e e h a n es u n a n e c r o s i s h i p o f i s a r i a q u e a p a r e c e

pérdida d e h o r m o n a s se p r o d u c e según la s e c u e n c i a : A C T H , L H /

c u a n d o el p a r t o se c o m p l i c a c o n h e m o r r a g i a i n t e n s a e h i p o t e n s i ó n .

FSH, T S H . En la f o r m a p r o g r e s i v a , típica en los a d e n o m a s , el o r d e n

La d i s m i n u c i ó n b r u s c a d e l f l u j o sanguíneo a la hipófisis, h i p e r -

característico es q u e f a l l a p r i m e r o G H , s e g u i d o d e L H y FSH. Pos-

t r o f i a d a d u r a n t e la gestación, p r o d u c e u n a h i p o x i a h i p o f i s a r i a y

t e r i o r m e n t e a p a r e c e el déficit d e T S H y, f i n a l m e n t e , el d e A C T H . El

el i n f a r t o g l a n d u l a r . C o m o c o n s e c u e n c i a d e e l l o , se p r o d u c e u n

déficit a i s l a d o d e A C T H es f r e c u e n t e tras t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o

h i p o p i t u i t a r i s m o c o m p l e t o . Las p a c i e n t e s diabéticas m u e s t r a n u n

c o n e s t e r o i d e s . El déficit d e p r o l a c t i n a es r a r o , s a l v o en el síndro-

m a y o r r i e s g o d e i n f a r t o h i p o f i s a r i o . Su p r i m e r a manifestación s u e l e

m e d e S h e e h a n . Si a p a r e c e d i a b e t e s insípida, el d e f e c t o s u e l e ser

ser la i n c a p a c i d a d p a r a la l a c t a n c i a p o r la a u s e n c i a d e prolactína.

•

IDIOPÁTICAS O GENÉTICAS

Déficit de h o r m o n a hipotalámica o hipofisaria

• Síntesis anómala de h o r m o n a s • Sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis

ENFERMEDADES INFECCIOSAS, GRANULOMATOSAS

• Sífilis, micosis, bacterianas

E INFILTRATIVAS

•

Hemocromatosis

•

Necrosis postparto (síndrome de Sheehan)

• Enfermedad vascular (DM), aneurisma carótida interna

NECROSIS Y ALTERACIONES VASCULARES

ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS

•

Necrosis postraumática (TCE)

•

Hipofisitis linfocitaria

•

Metástasis

• Tumores hipotalámicos (glioma, craneofaringioma)

NEOPLASIAS

IATRÓGENAS

•

M a c r o a d e n o m a s hipofisarios

•

Sección del tallo

•

Radiación

•

Hipofisectomía

Tabla 17. Causas de hipopituitarismo

HORMONA GH

ACTH

PRL TSH

DETERMINACIONES

PRUEBAS FUNCIONALES

BASALES

TRATAMIENTO

IGF-I (puede tener falsos negativos en el d i a g -

• Hipoglucemia insulínica (la de mayor utilidad) para GH

•

nóstico d e déficit de GH)

• Otras: arginina, ornitina, clonidina, GHRH, hexarelin

• Adultos: déficit GH con hipopituitarismo

Cortisol basal < 3,5 es diagnóstico, > 18 pg/dl excluye

•

Hipoglucemia insulínica (la de mayor utilidad) para cortisol

• Test de ACTH con 1 pg para cortisol

Niños: déficit aislado o c o m b i n a d o

•

Hidrocortisona oral o I.v. en caso de crisis

•

Primer déficit a sustituir

Prolactina basal (a veces no excluye el déficit)

Estimulación con TRH o metoclopramida para excluir

•

No se sustituye

Si alta, indica lesión en hipotálamo o tallo

el déficit

•

Lactancia artificial

TSH y T 4 L básales (un 3 0 % de pacientes

Test de TRH (en d e s u s o porque no discrimina bien entre

Levotiroxina oral después de corticoides,

con TSH basal normal)

lesión hipotalámica e hipofisaria)

si déficit de A C T H • Esteroides gonadales, si no deseo

• Testosterona varones LH/FSH

• Menstruación mujeres/estradiol • LH y FSH básales, si las anteriores alteradas

• Test de estimulación con GnRH • Estimulación c o n clomifeno

de fertilidad •

LH y FSH, si deseo de fertilidad

• GnRH en b o m b a con pulsos en algunos casos

Tabla 18. Diagnóstico y tratamiento del hipopituitarismo (MIR 07-08,68)

31

M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Manifestaciones clínicas Las m a n i f e s t a c i o n e s

clínicas del h i p o p i t u i t a r i s m o d e p e n d e n

Silla turca vacía secundaria de

Se p r o d u c e después d e u n infarto o destrucción (cirugía, radioterapia) d e

la e t i o l o g í a , e l t i e m p o d e i n s t a u r a c i ó n , la e d a d d e l p a c i e n t e y la

una hipófisis a u m e n t a d a d e tamaño o portadora d e u n a d e n o m a . En estos

h o r m o n a u h o r m o n a s deficitarias (véanse apartados previos) (MIR

casos, suele ser necesaria la reposición d e las h o r m o n a s deficitarias.

01-02, 255).

2.12. Diabetes insípida

Diagnóstico

La diabetes insípida (DI) se caracteriza por la liberación por el organismo de grandes cantidades de o r i n a d i l u i d a (poliuria hipotónica), es decir, u n D e b e r e a l i z a r s e u n e s t u d i o m o r f o l ó g i c o y f u n c i o n a l d e la hipófisis.

v o l u m e n d e orina > 5 0 ml/kg/día y o s m o l a l i d a d urinaria < 3 0 0 m O s m /

D e s d e el p u n t o d e vista m o r f o l ó g i c o , es n e c e s a r i o r e a l i z a r e s t u -

kg Puede estar causado por una falta de liberación d e la A D H (diabetes

d i o o f t a l m o l ó g i c o y c a m p i m é t r i c o c o m p l e t o , así c o m o e s t u d i o d e

insípida central) o bien por la ausencia d e respuesta del riñon a la A D H

i m a g e n ( R M ) . D e s d e el p u n t o d e v i s t a f u n c i o n a l , d e t e r m i n a c i ó n d e

(diabetes insípida nefrogénica).

n i v e l e s básales h o r m o n a l e s (PRL, IGF-I, T 4 l i b r e , T S H , c o r t i s o l , L H , FSH, t e s t o s t e r o n a o e s t r a d i o l ) y p r u e b a s d i n á m i c a s p a r a v a l o r a r la reserva h i p o f i s a r i a ( T a b l a 1 8 ) .

Diabetes insípida central

Tratamiento

Fisiopatología La DI central p u e d e aparecer a partir de defectos d e las neuronas secretoras d e A D H o p o r defectos d e los osmorreceptores hipotalámicos.

En la m a y o r í a d e los c a s o s , las c a r e n c i a s h o r m o n a l e s d e l h i p o p i t u i t a r i s m o se t r a t a n a d m i n i s t r a n d o las h o r m o n a s d e f i c i t a r i a s p r o p i a s d e los órganos d i a n a a f e c t a d o s ( t i r o i d e s , s u p r a r r e n a l e s , o v a -

Etiología

r i o , e t c . ) (véase T a b l a 1 8 ) . Es i m p o r t a n t e c o m e n z a r s u s t i t u y e n d o los g l u c o c o r t i c o i d e s a n t e s q u e las h o r m o n a s t i r o i d e a s , p a r a e v i t a r

La D I central es idiopática en el 2 5 - 3 0 % d e los casos (aproximadamente,

una crisis suprarrenal (MIR 99-00F, 82).

en el 5 0 % de los casos en la infancia), es d e c o m i e n z o brusco y p u e d e aparecer a cualquier edad, a u n q u e es más frecuente en la edad adulta temprana. El 1 5 - 2 0 % son secundarios a tumores cerebrales o hipofisarios

2.11. Síndrome

de la silla turca vacía

o enfermedades infiltrativas, o t r o 1 5 - 2 0 % a cirugía hipotálamo-hipofisaria y el 2 0 - 2 5 % a traumatismos craneoencefálicos. Otras causas son las a l teraciones vasculares, la encefalopatía hipóxica, infecciones y sustancias c o m o el a l c o h o l , la c l o r p r o m a c i n a y la fenitoína. La DI central familiar es un trastorno p o c o frecuente, autosómico d o m i n a n t e , p o r mutaciones en el gen d e la AVP-neurofisina II (AVP-NPII), q u e aparece en la infancia y q u e se debe a una degeneración de las neuronas magnocelulares h i p o -

C u a n d o la hipófisis n o l l e n a la s i l l a t u r c a , el e s p a c i o r e s t a n t e es

talámicas. Existen también formas recesivas por mutaciones en el m i s m o

o c u p a d o p o r LCR.

Esta s i t u a c i ó n se d e n o m i n a s i l l a t u r c a v a c í a .

gen y ligadas al X por mutaciones en u n gen distinto. En el síndrome d e

Una silla turca vacía p u e d e presentarse en dos f o r m a s : p r i m a r i a

W o l f r a m ( D I D M O A D ) se ha descrito la presencia d e DI central. Este sín-

o secundaria.

d r o m e se caracteriza por herencia autosómica recesiva (gen en Cr 4p) y la asociación de diabetes mellitus, D I central, atrofia óptica y sordera neuro-

Silla turca vacía primaria

sensorial. En la diabetes insípida gestacional, se p r o d u c e un a u m e n t o del m e t a b o l i s m o de la A D H por la secreción excesiva d e una aminopeptidasa en la placenta. El c u a d r o de p o l i u r i a y polidipsia suele desaparecer varias semanas después del parto.

En la q u e n o h a y e v i d e n c i a d e t u m o r p r e e x i s t e n t e . C l á s i c a m e n t e , se a s o c i ó este s í n d r o m e a m u j e r e s o b e s a s , multíparas e h i p e r t e n s a s . Sin e m b a r g o , estas s i t u a c i o n e s se a c o m p a ñ a n d e u n a u m e n t o d e

Diabetes insípida nefrogénica

presión d e l LCR, q u e es u n o d e los m e c a n i s m o s patogénicos i m p l i c a d o s e n el o r i g e n d e la s i l l a v a c í a . La f u n c i ó n h i p o f i s a r i a s u e l e ser

Fisiopatología

n o r m a l , pero puede existir h i p e r p r o l a c t i n e m i a , posiblemente por compresión del t a l l o , y u n a pequeña proporción de pacientes p r e -

Existe una falta de respuesta a la A D H en el riñon. En algunos casos, la

senta déficit d e G H y g o n a d o t r o f i n a s . Rara v e z el q u i a s m a ó p t i c o

orina n o puede ser concentrada d e b i d o a la existencia de un gradiente

se d e s p l a z a h a c i a a b a j o t r a c c i o n a n d o las vías ópticas y c a u s a n d o

osmolar medular renal deficiente o p o r alteración del sistema d e c o n t r a -

d e f e c t o s v i s u a l e s . T a m b i é n p u e d e e x i s t i r r i n o r r e a d e LCR espontá-

corriente, a u n q u e la A D H actúe en el túbulo. En otros casos, la A D H n o

nea. Estas d o s raras c o m p l i c a c i o n e s s o n las únicas i n d i c a c i o n e s d e

puede actuar por defectos en el receptor o a nivel posreceptor (proteína

cirugía e n los p a c i e n t e s c o n s i l l a t u r c a v a c í a p r i m a r i a .

G-sistema aden i Iato-cicIasa-AMPe).

32


trario, pues se trata d e un c o n j u n t o d e enfermedades y situaciones q u e

Etiología

a u m e n t a n la ingesta d e agua d e f o r m a inadecuada para la o s m o l a r i d a d La f o r m a a d q u i r i d a es m u c h o más frecuente q u e la congénita. La D I

plasmática, c o n el subsiguiente a u m e n t o del v o l u m e n c i r c u l a n t e , la dis-

nefrogénica raramente es grave y se asocia a un síndrome poliúrico m o -

minución d e la o s m o l a r i d a d plasmática y la supresión d e la secreción d e

d e r a d o . Las causas más frecuentes son la h i p e r c a l c e m i a y administración

vasopresina, c o n la c o n s i g u i e n t e disminución de la o s m o l a r i d a d u r i n a -

de litio (las dos causas más frecuentes en el adulto), la h i p o p o t a s e m i a

ria. La p o l i u r i a crónica p u e d e p r o d u c i r e v e n t u a l m e n t e una disminución

y enfermedades t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s renales. O t r o s fármacos r e l a c i o n a -

d e la c a p a c i d a d d e concentración d e la o r i n a p o r diminución d e la hi-

dos c o n la producción de diabetes insípida nefrogénica s o n : d e m e c l o -

p e r t o n i c i d a d de la médula renal. Existen tres tipos d e p o l i d i p s i a p r i m a r i a :

c i c l i n a , m e t o x i f l u o r a n o , foscarnet, c i d o f o v i r , anfotericina B, d i d a n o s i n a ,

•

La d e n o m i n a d a diabetes insípida dipsogénica, en la q u e existe una

ifosfamida, o f l o x a c i n o , orlistat y los antagonistas d e los receptores V 2

alteración d e la sed c o n u n a u m e n t o excesivo d e la m i s m a p o r u n

(vaptanes). La f o r m a congénita (la causa más frecuente en la infancia)

c a m b i o en el u m b r a l del m e c a n i s m o o s m o r r e g u l a d o r . Puede o c u r r i r

se trasmite d e f o r m a recesiva ligada al c r o m o s o m a , p r o d u c e cuadros de

de f o r m a idiopática o p o r enfermedades granulomatosas, infecciosas

deshidratación grave en la infancia q u e pueden causar daño cerebral y

o desmielinizantes del SNC, así c o m o tras t r a u m a t i s m o craneoence-

se d e b e a alteraciones en el gen del receptor V2 d e la A D H . O t r a f o r m a

fálico.

menos frecuente, d e herencia autosómica recesiva o autosómica d o m i -

La p o l i p i p s i a p r i m a r i a psicogénica, g e n e r a l m e n t e asociada a enfer-

nante, se d e b e a u n a alteración en el gen d e la aquaporina-2.

medades psiquiátricas c o m o la esquizofrenia o el trastorno obsesivoc o m p u l s i v o , en el q u e los pacientes n o muestran sensación d e sed, pero beben excesivas cantidades d e agua d e n t r o del patrón c o m p o r -

Manifestaciones

clínicas

tamental d e su psicopatología. •

La p o l i d i p s i a p r i m a r i a yatrógena, en la q u e se c o n s u m e n excesivas cantidades d e agua por r e c o m e n d a c i o n e s q u e se piensan q u e p r o d u cen b e n e f i c i o en la salud (adelgazar, " e l i m i n a r t o x i n a s " , etc.).

Los síntomas cardinales de la D I son la p o l i u r i a persistente, sed excesiva y p o l i d i p s i a . Lo más característico es q u e los síntomas aparezcan d e f o r m a brusca, sobre t o d o , en la DI central. El grado de p o l i u r i a , d e f i n i d a c o m o diuresis > 3 l/día en adultos y > 2 l/día en niños, varía en relación

D i a g n Ó S t i C O (Figura 28)

c o n la intensidad d e la D I . En las formas parciales oscila entre 2-6 1/ día, mientras q u e en casos graves se p u e d e llegar hasta los 18 l/día, lo

La p r i m e r a aproximación es la determinación del v o l u m e n u r i n a r i o , así

q u e o b l i g a a efectuar m i c c i o n e s cada p o c o t i e m p o , t a n t o por la n o c h e

c o m o la o s m o l a r i d a d plasmática y u r i n a r i a . En los pacientes c o n clínica

c o m o p o r el día. La o r i n a presenta una densidad baja (< 1.010) y u n a o s -

clara, v o l u m e n d e o r i n a > 5 0 ml/kg/día y q u e presentan de entrada una

m o l a l i d a d d i s m i n u i d a (generalmente < 3 0 0 m O s m / kg), j u n t o

dades plasmáticas

DIC: diabetes insípida central, DIN:diabetes insípida nefrogénica, PP: polidipsia primaria, DDAVP: desmopresina ADH: h o r m o n a antidiurética o vasopresina (MIR 03-04,48)

¿Paciente deshidratado? O s m - p > 2 9 5 , N a > 145

con osmolali-

+

eleva-

das (> 2 9 0 mOsm/kg), si bien

aquellos

pacientes

c o n libre acceso al agua (periodos

de

inconscien-

cia o edades extremas de la vida) e integridad del

Sí

NO

Inyección s.c.

Test de deshidratación con administración d e DDAVP

• de DDAVP

Casos dudosos c o n a u m e n t o de Osm orina

tras test anterior n o p e r m i t e diferenciar entre DIC parcial, DIN parcial y algunas formas de PP. Se precisa entonces infusión de SS hipertónico para conseguir Osm plasma > 300

m e c a n i s m o de la sed v a n a presentar

generalmente

y medir AVP plasmática

una o s m o l a r i d a d plasmática n o r m a l . El a u m e n t o de la o s m o l a r i d a d plasmática secundaria a la p o l i u r i a hipotónica estimula el centro

DIC

de la sed y los pacientes ingieren grandes

cantida-

des d e líquido. La función normal

del c e n t r o d e la

sed p e r m i t e q u e la p o l i d i p sia se ajuste a la p o l i u r i a y se evite la deshidratación. Ésta p u e d e o c u r r i r en los

Osm plasma/orina basal

Osm orina

Osm orina tras DDAVP

n o p u e d e n vaciar t a m e n t e la vejiga,

correc-

a ADH plasma

Normal-17 i

=

tras deshidratación

casos d e falta d e acceso al agua. Si los pacientes

Normal-1/4-

DIN

PP

Normal-l/t

Aumenta

(500-600 mOsm/kg) Completa > 5 0 %

(habitualmente 1 0 0 % )

Parcial: (15-45%) (> 300 mOsm/kg)

Completa: n o 1

Parcial: < 4 5 % (< 300 mOsm/kg)

t / Normal

No respuesta a DDVAP

i

puede

c o m p l i c a r s e c o n hidronefrosis e insuficiencia renal. En la polidispia primaria, el m e c a n i s m o es el con-

* Las formas no hereditarias de DIN suelen ser parciales por lo que suelen responder a la administración de DDAVP con incrementos de la Osm en orina de hasta u n 4 5 % . No obstante, persiste una hipoosmolalidad m u y marcada respecto a la osmolalidad plasmática y, pese al incremento, se sitúa por debajo de los 300 mOsm/kg, al contrario de la DIC parcial, q u e tras la administración de DDAVP eleva la osmolalidad urinaria por encima d e estos niveles Figura 28. Diagnóstico de la diabetes insípida

33


o s m o l a r i d a d plasmática elevada (> 2 9 5 mOsm/l, es decir, ya deshidrata-

Preparados h o r m o n a l e s

dos), c o n osmolalidades urinarias bajas (< 3 0 0 mOsm/kg) n o es necesario realizar el test d e deshidratación (incluso p u e d e ser peligroso). Se descarta

Existen preparados para administración por vía parenteral, ¡ntranasal u

una p o l i d i p s i a p r i m a r i a razonablemente, y es suficiente la realización d e

oral. U n a vez q u e se ha c o m e n z a d o el tratamiento antidiurético, se deben

una prueba terapéutica c o n desmopresina (si responde doblándose la os-

tomar precauciones para evitar un c o n s u m o excesivo de agua y prevenir la

m o l a r i d a d urinaria, es una D I C c o m p l e t a grave; si n o lo hace, es u n a D I N ,

intoxicación hídrica, si bien la sed suele ser normal en los pacientes con DI

a u n q u e puede existir una respuesta parcial a D D A V P c o n u n i n c r e m e n t o

central, por lo q u e basta con enseñarles a q u e no beban más líquidos q u e

de hasta u n 4 5 % pero c o n o s m o l a l i d a d urinaria final < 3 0 0 mOsm/kg).

los que su sensación de sed les obliga (evitar exceso de refrescos, bebida "social", etc.). En los pacientes c o n DI q u e son adípsicos, es necesario ajus-

En el resto d e pacientes, u n a f o r m a sencilla y f i a b l e para diagnosticar

far la ingesta a las pérdidas corporales, de lo contrario pueden desarrollar

la diabetes insípida y d i f e r e n c i a r el déficit d e A D H d e otros síndromes

hipernatremia y shock

hipovolémico sin sentir sed.

poliúricos es la p r u e b a d e deshidratación o prueba d e la sed (test d e M i l l e r ) . Esta consiste en c o m p a r a r la o s m o l a r i d a d urinaria después d e

•

la deshidratación (generalmente suele c o m e n z a r s e c o n la deprivación

Desmopresina o D D A V P , análogo d e A D H c o n dos aminoácidos m o dificados c o n potente efecto antidiurético, pero sin efecto presor al n o

de agua t e m p r a n o p o r la mañana y d e t e r m i n a r c a d a hora el peso, el

presentar a f i n i d a d por los receptores V 1 , en spray, gotas intranasales

v o l u m e n d e o r i n a e m i t i d o y las osmolaridades plasmática y urinaria) y

o por vía oral. También existe una preparación para administración

la o b t e n i d a tras la administración d e D D A V P (4 p g s.c. o 10 p g intrana-

subcutánea o intravenosa q u e se utiliza en el c o n t r o l de los pacientes

salmente). Esta última se a d m i n i s t r a c u a n d o se a l c a n z a una o s m o l a l i d a d

inconscientes c o n DI d e c o m i e n z o brusco por t r a u m a t i s m o u o p e r a -

plasmática superior a 3 0 0 m O s m / k g o si el peso c o r p o r a l d i s m i n u y e

ción neuroquirúrgica.

u n 5 % . En esta p r u e b a , d e b e estudiarse también la relación entre la o s m o l a r i d a d plasmática y la u r i n a r i a . También es p o s i b l e la p r u e b a c o n infusión d e salino para conseguir u n a elevación d e la o s m o l a l i d a d plas-

Preparados no hormonales

mática superior a 3 0 0 m O s m / k g . Los pacientes c o n cierta reserva d e A D H (DI parcial, DI c o n alteración En casos dudosos la confirmación diagnóstica se p u e d e llevar a c a b o m e -

del osmorreceptor) pueden responder al tratamiento c o n carbamazepina,

diante la determinación plasmática de A D H en presencia de hiperosmo-

c l o f i b r a t o y c l o r p r o p a m i d a . Fármacos antidiuréticos c u y o efecto n o está

laridad plasmática (> 3 0 0 mOsm/l) siendo generalmente necesaria la a d -

m e d i a d o p o r A D H son las tiazidas y A I N E (indometacina) q u e pueden

ministración de suero salino hipertónico para conseguir estas cifras, d a d o

utilizarse c o m o c o m p l e m e n t o del resto d e tratamientos farmacológicos.

que nos encontraríamos ante formas parciales de D I central o nefrogénica en su diagnóstico diferencial c o n la p o l i d i p s i a p r i m a r i a . U n a elevación adecuada de A D H en presencia d e h i p e r o s m o l a r i d a d plasmática descarta

Diabetes insípida nefrogénica

la DI central. Si existe u n descenso de A D H en respuesta al i n c r e m e n t o de la o s m o l a r i d a d plasmática, se descarta la D I nefrogénica. Otros hallaz-

El único tratamiento posible para la mayoría de estos pacientes es la res-

gos son la pérdida de señal hiperintensa en la neurohipófisis y engrasa-

tricción d e sal-proteínas y la administración de diuréticos q u e a u m e n t e n

m i e n t o del tallo en la R M (ambos inespecíficos), j u n t o a la p o s i b i l i d a d de

la natriuresis, y presentar u n efecto antidiurético secundario:

existencia de anticuerpos citoplasmáticos frente a células productoras de

•

vasopresina en los casos de D I C idiopática.

Tiazidas y otros diuréticos: h i d r o c l o r o t i a z i d a y a m i l o r i d a . Hay q u e evitar el c o n s u m o d e líquido excesivo, en los pacientes en tratamiento antidiurético, por el peligro d e ocasionar una intoxicación

La hipernatremia adípsica es un síndrome caracterizado por la pérdida de sed c o n deshidratación hipertónica q u e asocia signos de h i p o v o l e m i a ,

acuosa. •

Los AINE c o m o tratamiento c o a d y u v a n t e en D I N (indometacina).

generalmente, j u n t o c o n h i p o k a l e m i a e h i p e r u r i c e m i a . Se debe a agene-

En t o d o caso, en las causas hereditarias, se debe intentar antes el tra-

sia o destrucción d e los osmorreceptores hipotalámicos q u e regulan la

t a m i e n t o c o n dosis altas d e D D A V P (aunque es raro q u e respondan).

sed y la secreción de A D H . En la mayoría d e los pacientes n o existe DI asociada, pues se p r o d u c e A D H c u a n d o la h i p o v o l e m i a la estimula, si

En los pacientes en tratamiento, debe vigilarse la cifra d e sodio plasmá-

bien en c u a n t o se rehidratan, se vuelve a perder el efecto regulador d e

tica, y a aquéllos q u e tiendan a la h i p o n a t r e m i a por ingesta excesiva de

los osmorreceptores y v u e l v e n a tener p o l i u r i a . Existen casos raros q u e

agua, debe recomendárseles d i s m i n u i r la m i s m a . El o b j e t i v o debe ser

asocian adipsia c o n D I por afectación hipotalámica d e la secreción d e

mantener una ingesta suficiente para evitar la deshidratación, sin q u e sea

A D H , pacientes q u e son de m a n e j o clínico m u y difícil.

excesiva y p r o v o q u e una h i p o n a t r e m i a d i l u c i o n a l .

Tratamiento

Q

La DI central se trata mediante la sustitución h o r m o n a l . Existen t r a t a m i e n tos alternativos n o hormonales q u e p u e d e n d i s m i n u i r la diuresis en los casos d e DI parcial.

Pérdida de agua a g u d a Los pacientes hipotensos o c o n sintomatología grave del SNC

precisan

administración d e suero salino fisiológico al 0 , 9 % intravenoso. Si n o , u t i lizar soluciones hipotónicas (hiposalino o SG). 34

RECUERDA

La diabetes insípida se caracteriza por la ausencia de secreción de hormona antidiurética (parcial o completa), o bien un defecto en su acción a nivel renal de la acción de la hormona antidiurética, y clínicamente cursa con poliuria de orina hipotónica y polidipsia (salvo alteración concomitante del mecanismo de la sed) junto con osmolalidad plasmática normal o aumentada (alteración de la sed o problema con acceso al agua). La causa más frecuente de la DI de origen central son los tumores hipofisarios y su tratamiento quirúrgico y el origen idiopático, mientras que las causas más frecuentes de la DI nefrogénica en el adulto son las adquiridas (fármacos, nefropatías intersticiales, hipercalcemia e hipopotasemia). El diagnóstico se establece mediante el test de deshidratación y la administración de vasopresina. Se debe establecer diagnóstico diferencial con la polidipsia primaria en la que existe una ingesta excesiva de agua para la osmolalidad plasmática.


2.13. Síndrome de secreción inadecuada de vasopresina (SIADH)

Neoplaslas: microcítico de pulmón, tumores d e cabeza y cuello, neoplasias de d u o d e n o y páncreas, neuroblastoma del nervio olfatorio, t i m o m a Enfermedades pulmonares no malignas: neumonías, a s m a , atelectasias, fallo respiratorio agudo, neumotorax, ventilación mecánica Alteraciones del SNC: infecciones, ictus, traumatismos, psicosis, cirugía hipofisaria Fármacos: clorpropamlda, c a r b a m a z e p i n a y derivados, clofibrato,

El síndrome d e secreción i n a d e c u a d a d e A D H ( S I A D H ) v i e n e d e f i n i d o

ciclofosfamida, tricíclicos, IMAO, ISRS, vincristina, vinblastina, oxitocina

c o m o u n c o n j u n t o d e procesos patológicos c u y a característica común

Otros: hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, cirugía mayor torácica y abdominal, VIH, SIADH hereditario (activación constitutiva del receptor V2

es la presencia d e h i p o n a t r e m i a , s e c u n d a r i a a la retención d e agua

y mutaciones de osmorreceptores hipotalámicos), arterltis de la temporal

libre d e b i d o a u n a secreción d e A D H i n a p r o p i a d a m e n t e e l e v a d a , en relación a la o s m o l a r i d a d del plasma e i n d e p e n d i e n t e , al m e n o s par-

Tabla 19. C a u s a s de secreción i n a d e c u a d a d e AVP (SIADH)

c i a l m e n t e , del c o n t r o l osmótico. El o r i g e n d e esta A D H p u e d e ser la neurohipófisis, t e j i d o s neoplásicos o t e j i d o s i n f l a m a t o r i o s .


Fisiopatología

La clínica d e p e n d e , en general, d e la r a p i d e z c o n la q u e d e s c i e n d e n La producción e x c e s i v a d e A D H p r o v o c a u n a reabsorción d e agua en

los niveles d e s o d i o plasmático. Si la h i p o n a t r e m i a es grave (< 125

el túbulo distal s u p e r i o r a la n o r m a l . C o m o c o n s e c u e n c i a , d i s m i n u y e

mEq/l) o d e c o m i e n z o a g u d o , p r e d o m i n a n los síntomas de e d e m a c e -

la diuresis, a u m e n t a la eliminación d e s o d i o u r i n a r i o (> 4 0 mEq/l) c o n

rebral c o m o agitación, i r r i t a b i l i d a d , confusión, c o m a y c o n v u l s i o n e s ,

a u m e n t o d e la o s m o l a l i d a d u r i n a r i a (> 1 0 0 m O s m / k g ) , y d i s m i n u y e

j u n t o c o n c a m b i o s inespecíficos del EEG. Si la h i p o n a t r e m i a es leve

la o s m o l a r i d a d plasmática, desarrollándose u n a h i p o n a t r e m i a d i l u c i o -

(130-135 mEq/l) o d e instauración progresiva, los síntomas son más

nal. Se ha d e m o s t r a d o q u e la h i p o n a t r e m i a se asocia a u n a u m e n t o

inespecíficos c o m o la a n o r e x i a , náuseas y vómitos, cefalea, sensación

d e m o r t a l i d a d t a n t o en pacientes ingresados c o m o a m b u l a n t e s , p o r l o

de i n e s t a b i l i d a d .

q u e d e b e ser tratada etiológicamente y sintomáticamente c u a n d o se diagnostica.

Diagnóstico

Etiología

( M I R 08-09,66)

El S I A D H d e b e s o s p e c h a r s e s i e m p r e e n t o d o p a c i e n t e c o n h i p o n a t r e m i a (< 1 3 5 m m o l / l ) , h i p o o s m o l a l i d a d plasmática (< 2 7 5 mOsm/kg)

Existen múltiples procesos patológicos q u e p u e d e n p r o d u c i r

y o r i n a s i n m á x i m a d i l u c i ó n (> 1 0 0 m O s m / k g ) , p e r o sin e d e m a s , n i

SIADH

hipotensión ortostática, n i s i g n o s d e d e s h i d r a t a c i ó n , h i p o f u n c i ó n

por diferentes m e c a n i s m o s (Tabla 1 9).

Hiponatremia [Na]*< 135 mEq/l

I

OSMOLARIDAD PLASMATICA

Pseudohiponatremia: • Hiperlipidemia primaria • Hiperproteinemia

Verdadera Hiponatremia

• Hiperglucemia

• Manitol o glicerol

OSMOLARIDAD EXTRACELULAR

Bajo (deshidratación) [Na J +

Bajo < 20 mEq/l Sospechar pérdidas extrarrenales: • Pérdidas digestivas • Quemados • Pérdidas 3? espacio

Alto (edemas) [ N a ] +

0

Alto > 40 mEq/l Sospechar causa renal: • Diuréticos • Nefropatías intersticiales pierde sal • Déficit de mineral o corticoides • Diuresis osmótica: glucosa, etc. • Acidosis tubular renal tipo II

Bajo N a < 20 mEq/l +

0

Bajo N a > 40 mEq/l +

• Insuficiencia cardíaca congestiva • Cirrosis hepática • Síndrome nefrótico

• Insuficiencia renal crónica • Fracaso renal agudo establecido

Volumen circulante efectivo bajo

Volumen circulante efectivo alto

• SIADH • Hipotiroidismo • Insuficiencia suprarrenal • Potomanía • Regulación más baja en el homeostato hipotalámico

Figura 29. Algoritmo d e diagnóstico diferencial de la hiponatremia

35

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8.

a

edición

t i r o i d e a o s u p r a r r e n a l . O t r o s h a l l a z g o s s o n la d e t e c c i ó n d e n i v e l e s

H i p o n a t r e m i a aguda c o n alteración del S N C o crisis c o m i c i a l o

b a j o s d e nitrógeno u r e i c o , c r e a t i n i n a , á c i d o ú r i c o y a l b ú m i n a e n

hemorragia s u b a r a c n o i d e a o hiponatremia grave (< 125 mEq/l):

p r e s e n c i a d e f u n c i ó n r e n a l n o r m a l , e q u i l i b r i o ácido-base y p o t a s i o

-

normales (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 1 ; M I R 9 8 - 9 9 , 7 8 ; M I R 98-99, 1 2 8 ; M I R

S a l i n o h i p e r t ó n i c o e n b o m b a d e perfusión: c o r r e g i r el N a

+

1 -2 mEq/l/h en sintomáticos y 0,3 mmol/l/h en asintomáticos c o n

98-99, 223).

límite máximo d e 8 mEq/l/12 h, 12 mEq/l/24 h y 18 mEq/l en las primeras 4 8 horas. N o más rápido para evitar m i e l i n o l i s i s central

El diagnóstico d e S I A D H se establece tras la exclusión d e otras c a u -

p o n t i n a (locked-in

sas d e h i p o n a t r e m i a (Figura 29) (MIR 98-99F, 8 7 ; M I R 97-98, 1 2 8 ) . La

-

syndrome).

Añadir f u r o s e m i d a en pacientes c o n o s m o l a r i d a d u r i n a r i a m u y

p r u e b a d e supresión en el S I A D H es la sobrecarga hídrica, en la q u e se

elevada (x 2 plasmática) c o n el o b j e t i v o d e d i s m i n u i r la m i s m a

a d m i n i s t r a 1,5 litros d e agua en 15-20 m i n u t o s , a u n q u e prácticamente

f a v o r e c i e n d o el a c l a r a m i e n t o d e agua l i b r e .

n u n c a es necesario realizarla estableciéndose el diagnóstico en función

-

de la historia clínica, hallazgos e x p l o r a t o r i o s y analíticos (Tabla 2 0 ) . Es n o r m a l si, a las c i n c o horas, se e l i m i n a el 8 0 % d e l o i n g e r i d o . C o n t r a i n d i c a d a su realización c o n N a < 1 2 5 mEq/l.

•

Calcular el N a total a corregir = ( N a final - N a real) x 0,6 x peso. +

+

H i p o n a t r e m i a crónica c u a n d o el paciente está asintomático y los niveles de sodio son superiores a 1 2 5 mEq/l, está i n d i c a d o l o s i -

+

g u i e n t e (MIR 00-01 F, 1 3 0 ; M I R 9 8 - 9 9 , 77): MAYORES

MENORES

-

1. Hiponatremia

p a s m o ) , o al m e n o s 5 0 0 m i m e n o s q u e el v o l u m e n u r i n a r i o en

2. Hiposmolaridad plasmática 3. No e d e m a s 4. No depleción d e v o l u m e n (TA normal) 5. Falta de dilución máxima de orina (Osm orina > 100 mOsm/kg)

Restricción hídrica 5 0 0 - 8 0 0 m i al día ( c o n t r a i n d i c a d a en p a cientes c o n h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a p o r el riesgo d e vasos-

1. Sobrecarga hídrica patológica 2. Niveles de AVP plasma y

2 4 h. -

Aportes d e sal y dosis bajas d e f u r o s e m i d a . L i t i o o d e m e c l o c i c l i n a ( p r e f e r i d o este último, p o r presentar m e n o s e f e c t o s a d v e r s o s a u n q u e n o d i s p o n i b l e en España), si

orina elevados

b i e n la respuesta es p o c o p r e d e c i b l e y v a r i a b l e e n t r e p a c i e n -

6. Exclusión de hipotiroidismo e insuficiencia

tes.

suprarrenal * Se precisan todos los criterios mayores para el diagnóstico. Los menores son opcionales

-

Tabla 20. Criterios diagnósticos de SIADH* (MIR 98-99,128)

A n t a g o n i s t a s del r e c e p t o r d e v a s o p r e s i n a (vaptanes). Existen p r e p a r a d o s o r a l e s ( t o l v a p t a n ) q u e actúan s e l e c t i v a m e n t e sobre los receptores V 2 y p r e p a r a d o s para administración i.v. (coniv a p t a n ) q u e b l o q u e a n receptores V 2 y V1 a (el t o l v a p t a n ha s i d o a p r o b a d o p o r la a g e n c i a Europea c o n indicación para el t r a t a m i e n t o d e l S I A D H , y está d i s p o n i b l e e n España). La mayoría

Tratamiento

d e los e s t u d i o s h a n e m p l e a d o estos fármacos en p a c i e n t e s c o n h i p o n a t r e m i a s leves o m o d e r a d a s , si b i e n algún e s t u d i o ha i n c l u i d o p a c i e n t e s c o n h i p o n a t r e m i a s graves, i n c l u s o e n p a c i e n -

Etiológico

tes c o n h i p o n a t r e m i a s causadas p o r otras patologías distintas al S I A D H ( i n s u f i c i e n c i a hepática y cardíaca).

Identificar y tratar c o r r e c t a m e n t e la causa d e s e n c a d e n a n t e d e base es

Su i n d i c a c i ó n a c t u a l es el t r a t a m i e n t o d e l S I A D H d e c u a l -

p r i m o r d i a l , s i e m p r e q u e sea p o s i b l e . El t r a t a m i e n t o sintomático suele

q u i e r etiología r e f r a c t a r i o a o t r a s t e r a p i a s , r e q u i r i e n d o i n g r e -

ser n e c e s a r i o y d e p e n d e d e l o siguiente (Figura 3 0 ) :

so h o s p i t a l a r i o al i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o ( p r i m e r a s 2 4 h) p a r a e v i t a r u n a c o r r e c c i ó n e x c e s i v a d e la n a t r e m i a .

TRATAMIENTO ETIOLOGICO

Tumores, infecciones, fármacos, etc.

Hiponatremia grave (< 125 mEq/l), síntomas neurológicos, hemorragia subaracnoidea

TRATAMIENTO SINTOMATICO Hiponatremia moderada-leve, crónica, asintomática o poco sintomática

• S. S. hipertónico • Antagonista receptor vasopresina i.v. (precisa más estudios)

• Añadir furosemida si osmolaridad urinaria doble de plasmática

• Restricción hídrica (500-1.000 ml/día,

o al menos 500 mi menos que el volumen diario de orina)

• Suplementos de sal • Antagonista receptor vasopresina v.o. • Furosemida si osmolalidad urinaria doble de plasmática (poco eficaz a largo plazo) • Litio/demeclociclina, fludrocortisona (poco empleados)

Figura 30. Tratamiento del SIADH

36


Casos clínicos representativos

Un paciente con un síndrome polidípsico-poliúrico presenta los siguientes resultados del test de la sed: osmolaridad urinaria 700 mOsm/kg y, tras la administración de Vasopresina, 710 mOsm/kg. Indique el diagnóstico más probable: 1) 2) 3) 4) 5)

Diabetes insípida verdadera. Polidipsia primaria. Insensibilidad de los osmoreceptores. Diabetes insípida nefrogénica. Secreción inadecuada de hormonas antidiuréticas.

MIR 03-04, 48; RC: 2 Mujer de 38 años que consulta por amenorrea secundaria de 3 años de evolución. La concentración de prolactina es de 130 ng/ml (normal hasta 20 ng/ml). RNM detecta macrotumor de 2,8 cm de diámetro, con expansión lateral izquierda. Sin alteraciones visuales. ¿Cuál sería el tratamiento de elección? 1) Cirugía, por tratarse de un macrotumor. 2) Radioterapia hipofisaria. 3) Radioterapia hipofisaria previa a cirugía. 4) Tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos. 5) Somatostatina subcutánea previa a cirugía. MIR 02-03, 117; RC: 4 Varón de 45 años, gran fumador, sin antecedentes previos de enfermedad, diagnosticado dos meses antes de problema pulmonar no precisado. Ingresa de urgencias por deterioro progresivo, durante las dos últimas semanas, de sus funciones cognitivas. La familia niega traumatismo previo. La exploración muestra normotensión arterial y ausencia de edemas. Datos de laboratorio: Na* plasmático 120 mEq/l, osmolaridad plasmática 245 mOsm/kg, glucemia normal, urea 20 mg/dl. Orina: 250 mOsm/kg, Na* 35 mEq/l. ¡Cuál de los siguientes cuadros es el más probable? 1) 2) 3) 4) 5)

Insuficiencia suprarrenal crónica. Diabetes insípida central. Polidipsia compulsiva. Síndrome de secreción inadecuado de hormona antidiurética (SIADH). Reajuste del osmostato.

MIR 98-99, 78; RC: 4 Varón de 60 años de edad que consulta por clínica de 6 meses de evolución consistente en cefalea frontal de carácter opresivo. En anamnesis dirigida refiere disminución de la libido e impotencia de un año de evolución Dentro del estudio de su cuadro clínico se realiza RMN cerebral en la que se objetiva macroadenoma hipofisario de 15 mm que impronta quiasma óptico. Se realiza estudio hipofisario basal en el que presenta niveles de prolactina y gonadotropinas normales con concentración de testosterona total en el límite inferior de la normalidad, IGF-I por debajo del límite inferior de acuerdo a su edad y sexo, cortisol plasmático basal de 23 ug/dl, TSH y T4 libre dentro del rango de la normalidad. Con estos datos cuál sería el manejo inicial del paciente: 1) 2) 3) 4) 5)

Cirugía transesfenoidal de macroadenoma hipofisario no funcionante con compromiso de la vía óptica. Tratamiento corticoideo ante sospecha de hipofisitis linfocítica. Radioterapia convencional hipofisaria de macroadenoma hipofisario no funcionante. Nueva determinación de prolactina previa dilución de la muestra para descartar macroprolactinoma. Tratamiento hormonal sustitutivo con testosterona y G H . RC: 4 Los prolactinomas son los tumores hipofisarios funcionantes más frecuentes. Hasta un 15% de los macroprolactinomas con niveles circulantes muy elevados de prolactina pueden presentar una determinación normal por saturación del método de determinación ("efecto gancho" del inglés "Hook Eííect"), por lo que ante cualquier macroadenoma con sintomatología compatible se deben determinar tras dilución los niveles de prolactina.

Tras dilución de la muestra se determinan de nuevo los niveles de prolactina que resultan en unos valores de 2,330 ug/l. Ante el diagnóstico de macroadenoma hipofisario con compromiso de la vía óptica, ¿cuál sería el tratamiento indicado en este momento? 1) 2) 3) 4)

Cirugía transesfenoidal. Tratamiento con agonistas dopaminérgicos . Radioterapia hipofisaria seguida de cirugía transesfenoidal. Cirugía transcraneal.

5)

Tratamiento con análogos de somatostatina.

RC: 2 Los agonistas dopaminérgicos son el tratamiento de primera elección del prolactinoma. Consiguen normalización de las concentraciones de prolactina en un 80-95% de los pacientes y reducen el tamaño tumoral en el 70-80% de los casos. La cirugía transesfenoidal se reserva para aquellos pacientes con síntomas agudos neurológicos por apoplejía hipofisaria secundaria a sangrado del tumor, afectación de la vía óptica que no mejora con tratamiento farmacológico, y resistencia o intolerancia al tratamiento farmacológico. La radioterapia hipofisaria únicamente presenta indicación en pacientes con macroadenomas hipofisarios con resistencia al tratamiento farmacológico y/o quirúrgico que presentan crecimiento tumoral. Tras iniciar tratamiento con bromocriptina y ajuste de dosis se repite campimetría que muestra normalización del campo visual, RM a los 6 meses que muestra una reducción del adenoma hipofisario a 12 mm con unos niveles de prolactina de 800 pg/l. Ante la nueva situación, ¿cuál seria el proceder terapéutico apropiado? 1) 2) 3) 4) 5)

Cirugía transesfenoidal. Radioterapia hipofisaria. Mantener tratamiento con bromocriptina. Añadir tratamiento con análogos de somatostatina. Sustituir bromocriptina por cabergolina.

RC: 5 La cabergolina es un agonista dopaminérgico selectivo que muestra una mayor efectividad tanto en disminución de los niveles de prolactina como en reducción de tamaño tumoral que bromocriptina, con una menor incidencia de efectos secundarios. En algunas series se describe reducción tumoral hasta en un 6 0 % de prolactinomas tratados previamente con otros agonistas dopaminérgicos, por lo que ante resistencia a tratamiento farmacológico con un agonista dopaminérgico se debe iniciar un ciclo terapéutico con otro agonista de mayor potencia. Tras iniciar tratamiento con cabergolina y ajuste progresivo de dosis, se consigue normalización de los niveles de prolactina, presentando a los 2 años una RM hipofisaria en la que mantiene lesión hipofisaria intraselar de 5 mm, a 8 mm de quiasma óptico sin afectación de estructuras adyacentes, ¿cuál sería el proceder terapéutico más apropiado en este momento? 1) 2) 3) 4) 5)

Radioterapia hipofisaria. Suspensión del tratamiento farmacológico y seguimiento estrecho de las concentraciones de prolactina del paciente. Suspensión del tratamiento farmacológico y cirugía transesfenoidal. Mantener tratamiento con cabergolina de manera indefinida. Las respuestas 2 y 4 son correctas.

RC: 5 5/ bien no se han demostrado importantes efectos secundarios del tratamiento con agonistas dopaminérgicos a largo plazo, recientemente se ha descrito un ligero incremento de anomalías valvulares tras su administración a largo plazo que permanece por aclarar. Este hecho unido a que tras suspensión del tratamiento en aquellos pacientes que alcanzan niveles de prolactina normales y una reducción importante o desaparición del adenoma no se observan recidivas ni recrecimiento tumoral en un número importante de casos algunos autores indican la suspensión del tratamiento en pacientes que cumplan los siguientes criterios: 1)

Tratamiento

farmacológico durante

de las concentraciones

al menos 2 años.

2)

Normalización

3)

Reducción del tamaño tumoral 50% respecto al basal, con lesión a más de 5 mm del quiasma óptico y sin invasión de estructuras adyacentes.

de

prolactina.

No obstante, un factor crítico de recidiva tumoral es la persistencia de lesión hipofisaria por lo que otros autores no recomiendan la suspensión del tratamiento en aquellos pacientes que mantienen imagen hipofisaria.

37


a

edición


Mujer de 36 años que consulta por cefalea, amenorrea, somnolencia diurna y dolores articulares en miembros inferiores. Como otros datos de interés presenta hipertensión arterial de 10 años de evolución e intolerancia a los hidratos de carbono. Es derivada a Endocrinología por su médico de atención primaria con sospecha de exceso de secreción de hormona de crecimiento ante la presencia de facies característica. Su endocrinólogo le solicita fotografías previas para estimar el inicio de la enfermedad (véase imagen). ¿Cuál sería el diagnóstico de presunción y las pruebas hormonales indicadas para confirmar el mismo?

con la ausencia de supresión de las concentraciones sobrecarga oral de glucosa.

de GH a las dos horas de una

Tras la confirmación bioquímica del diagnóstico se solicita una RM hipofisaria objetivándose la presencia de un macroadenoma hipofisario de 11 milímetros sin extensión supraselar ni afectación de senos cavernosos. ¿Cuál sería el proceder terapéutico inicial? 1) 2) 3) 4) 5)

Radioterapia estereotáxica seguida de resección quirúrgica. Tratamiento farmacológico con agonistas dopaminérgicos. Tratamiento farmacológico con antagonista del receptor de G H . Cirugía transesfenoidal con intención curativa. Radioterapia convencional sobre el área selar.

RC: 4 El tratamiento de elección en aquellos pacientes con adenomas hipofisarios secretores en los que cirugía pueda tener intención curativa es la resección transesfenoidal de la lesión hipofisaria. Esta situación se plantea en pacientes con acromegalia con microadenomas y en macroadenomas mínimamente invasivos o sin invasividad. No obstante, en estas situaciones la tasa de curación varía de hasta un 90% en microadenomas intervenidos en centros de referencia a un 20-40% en el caso de los macroadenomas. En aquellos pacientes en los que el éxito quirúrgico se prevé que sea poco probable se puede plantear tratamiento médico con análogos de somatostatina como primer escalón terapéutico. Los análogos de somatostatina se pueden emplear también prequirúrgicamente puesto que en algunos trabajos han mostrado mejorar el éxito quirúrgico.

A los 6 meses de la cirugía transesfenoidal con aparente resección completa del tumor la paciente presenta niveles de IGF-I elevados para su edad y una G H de 2 pg/l tras sobrecarga oral de glucosa. Se realiza nueva RM hipofisaria que muestra cambios posquirúrgicos a nivel hipofisario, y una pequeña zona hipodensa en región inferior de hemihipófisis izquierda compatible con resto tumoral. ¿Cuál sería el proceder terapéutico indicado en este momento?

1) 2) 3) 4) 5)

Síndrome de Cushing. Determinación de cortisol libre urinario. Adenoma secretor de TSH. Perfil tiroideo y determinación de subunidad alfa. Acromegalia. Determinación de IGF-I basal y supresión de G H tras sobrecarga oral de glucosa. Fallo ovárico precoz. Niveles de FSH y estradiol. Acromegalia. Determinación de G H R H .

RC: 3 La acromegalia suele tener una evolución insidiosa lo que retrasa su diagnóstico desde el comienzo de la enfermedad una media de 7-10 años, siendo útil para estimar el tiempo de evolución la evaluación de fotografías seriadas de los pacientes. Los rasgos faciales toscos con profusión de los arcos supraciliares, prognatismo, malaoclusión dental, desarrollo exagerado de nariz y labios, aumento de los surcos cutáneos, son consecuencia del aumento de partes blandas y óseas por los niveles crónicamente elevados de IGF-I. Son característicos también el aumento de partes acras y osteoartrosis, síndrome del túnel carpiano bilateral y dolores musculares. La hipertensión arterial está presente en un tercio de los pacientes en el momento del diagnóstico y las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono. Ante sospecha debemos solicitar los niveles básales de IGF-I. Si éstos se encuentran elevados el diagnóstico se confirma

1) 2) 3) 4) 5)

Reintervención quirúrgica por vía transesfenoidal. Tratamiento con análogos de somatostatina. Tratamiento con pegvisomant. Radioterapia convencional sobre el área selar. Radioterapia con Gamma-Knife.

RC: 2 En aquellos pacientes intervenidos en los que persiste actividad acromegalia el siguiente escalón terapéutico es la administración de análogos de somatostatina (octreótida o lanreótidaj, que normalizan las concentraciones de IGF-I y suprimen GH en un 50% de los pacientes, y en un 30-50% producen una disminución de tamaño del tumor. Sus principales efectos secundarios son las molestias gastrointestinales, generalmente transitorias, y la producción de colelitiasis hasta en un 25% de los pacientes. El control de la enfermedad en pacientes en tratamiento con análogos se establece con las concentraciones básales de IGF-I y GH (no se utiliza SOG). Si no se alcanza el control de la enfermedad se inicia tratamiento con pegvisomant, antagonista del receptor de GH, que normaliza los niveles de IGF-I en el 98% de los pacientes. La radioterapia hipofisaria se reserva para pacientes no controlados con tratamiento farmacológico, en aquellos que rechazan la cirugía, o/y que presentan tendencia a invadir estructuras circundantes o al crecimiento.


y

03.

ENFERMEDADES DETIROIDES

r Orientación

MIR Tema muy amplio en el que destacan, por su gran importancia, el manejo del nodulo tiroideo (Figura 48) y las características, tratamiento y seguimiento de los tumores malignos del tiroides; el manejo del hipertiroidismo y las características de la enfermedad de Graves, y el hipotiroidismo. El apartado de tiroiditis tiene una importancia media, siendo sus preguntas fácilmente resueltas a partir del cuadro resumen del texto.

Aspectos esenciales

La p u n c i ó n aspiración c o n aguja fina (PAAF) del n o d u l o tiroideo constituye la primera aproximación d i a g nóstica ante esta patología. |~2~j

La p r e s e n c i a d e p r o l i f e r a c i ó n f o l i c u l a r e n la P A A F d e un n o d u l o t i r o i d e o o b l i g a a r e a l i z a r h e m i t i r o i d e c t o m í a más i s t m e c t o m í a , p a r a d e t e r m i n a r si e x i s t e m a l i g n i d a d (infiltración v a s c u l a r o c a p s u l a r e n el tejido).

FJ]

El c a r c i n o m a papilar es más frecuente y d e mejor pronóstico. H a b i t u a l m e n t e es multifocal y c o n afectación linfática regional (no hematógena). El c a r c i n o m a folicular es más agresivo, a u m e n t a su f r e c u e n c i a en z o n a s c o n déficit de y o d o y presenta diseminación hematógena (no linfática).

[~4~|

El tratamiento del c a r c i n o m a d i f e r e n c i a d o d e tiroides se b a s a en la tiroidectomía total, seguida d e tratamiento ablativo c o n 1-131 y tratamiento c o n levotiroxina en dosis supresoras (conseguir T S H s u p r i m i d a c o n T 4 normal).

[~5~j

La tiroglobulina es el mejor m a r c a d o r de seguimiento del c a r c i n o m a d i f e r e n c i a d o d e tiroides (papilar y folicular) y su positividad obliga a e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s (ecografía, radiología o/y T C de tórax, rastreo c o r p o r a l , PET) para l o c a l i z a r e n f e r m e d a d residual.

[~6"j

El c a r c i n o m a m e d u l a r d e tiroides deriva de las células C o parafoliculares, y en su histología, es característica la p r e s e n c i a de s u s t a n c i a a m i l o i d e . Su tratamiento es quirúrgico (mala respuesta a quimioterapia y radioterapia y a u s e n c i a de respuesta al 1-131, al no derivar del epitelio folicular).

(~7~[

Antes de la intervención de un c a r c i n o m a m e d u l a r de tiroides, d e b e descartarse la p r e s e n c i a d e un f e o c r o m o c i t o m a a s o c i a d o . El seguimiento se r e a l i z a mediante la determinación de c a l c i t o n i n a , y todos los pacientes tienen indicación d e estudio del protooncogén RET (asociado a formas familiares: c a r c i n o m a m e d u l a r f a m i liar y M E N 2 A y 2 B ) .

(~8~l |~9~)

La determinación d e T S H es el mejor método d e c r i b a d o d e hipertiroidismo. La e n f e r m e d a d de G r a v e s es la c a u s a más frecuente de hipertiroidismo en e d a d e s m e d i a s de la vida (poco frecuente en niños), es m u c h o más frecuente en mujeres, presenta c l a r a predisposición genética y es c a r a c terística la p r e s e n c i a de anticuerpos estimuladores del receptor d e T S H (TSI), s i e n d o la gammagrafía hipercaptante d e m a n e r a global.

[~¡"Q]

Los tratamientos de primera e l e c c i ó n en la e n f e r m e d a d d e G r a v e s son los antitiroideos ( m e t i m a z o l , c a r b i m a zol y propiltiouracilo en e m b a r a z a d a s ) , e x c e p t o en grandes b o c i o s c o n clínica c o m p r e s i v a , en los q u e será la cirugía, y en m a y o r e s de 4 0 años o c u a n d o se p r o d u c e r e c i d i v a d e la e n f e r m e d a d , en los que se prefieren tratamientos c o n m e n o r e s índices de r e c u r r e n c i a (1-131 o cirugía). El 1-131 está c o n t r a i n d i c a d o c o m o tratamiento del h i p e r t i r o i d i s m o en gestantes y durante la l a c t a n c i a , o ante s o s p e c h a d e m a l i g n i d a d (por e j . , p r e s e n c i a de n o d u l o h i p o c a p t a n t e ) . N o se r e c o m i e n d a su a d m i n i s tración e n m e n o r e s d e 2 0 a ñ o s , a u n q u e por el m o m e n t o no s e ha d e m o s t r a d o un i n c r e m e n t o de la i n c i -

Preguntas • MIR 09-10, 19, 20, 71 • MIR 0809, 66, 67, 74, 229 • MIR 0708, 65, 66, 234 • MIR 0607, 69, 73, 236 -MIR 05 06, 65, 66, 235, 254 • MIR 0405, 65, 66, 235 • MIR 0304, 38, 39 • MIR 02-03, 120, 1 2 1 , 153 •MIR 01- 02, 67, 68, 69 - MIR 00-0 1 , 70, 7 1 , 72, 228 - MIR 00-01F, 121, 123 - MIR 99-00, 13, 72, 75, 77, 78 - MIR 99-00F, 78, 85, 86, 97, 245 - MIR 98-99, 79, 80, 82, 83 - MIR 98-99F, 84, 85, 86, 93, 94 - MIR 97-98, 35, 133, 135, 250

d e n c i a d e c á n c e r d e tiroides. D e b e a d m i n i s t r a r s e c o n m u c h a p r e c a u c i ó n y c o n c o b e r t u r a de c o r t i c o i d e s en b o c i o s c o m p r e s i v o s y e n p a c i e n t e s c o n oftalmopatía d e G r a v e s grave (se prefiere la cirugía en estos casos). ff2)

La p r e s e n c i a de características clínicas de hipertiroidismo en un p a c i e n t e c o n T S H s u p r i m i d a y T 4 L e l e v a d a , gammagrafía hipocaptante y tiroglobulina baja d e b e orientarnos h a c i a un hipertiroidismo facticio (ingesta subrepticia d e tiroxina).

Q3j

La tiroiditis s u b a g u d a se c a r a c t e r i z a por la p r e s e n c i a d e dolor y a u m e n t o de la sensibilidad local, junto a fiebre y malestar general. Presenta gammagrafía tiroidea hipocaptante c o n V S G a u m e n t a d a , y el tratamiento son los A I N E (AAS) a dosis altas, y si no c e d e la sintomatología local, corticoides junto c o n los p-bloqueantes para el control sintomático del hipertiroidismo.

p¡~4)

L a T S H c o n s t i t u y e el m e j o r m a r c a d o r a n a l í t i c o e n c a s o d e s o s p e c h a d e h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o . Éste será t a m b i é n el m a r c a d o r d e s e g u i m i e n t o y el o b j e t i v o del tratamiento es n o r m a l i z a r sus v a l o r e s .

39

¡|


Las e n f e r m e d a d e s d e la glándula t i r o i d e a son i m p o r t a n t e s d a d a su p r e v a l e n c i a y su i m p o r t a n c i a p r o n o s t i c a en a l g u n o s casos, c o m o en el n o d u l o t i r o i d e o . Sus causas v a n d e s d e las o r i g i n a d a s p o r déficit n u t r i c i o n a l e s (déficit de y o d o ) , las a u t o i n m u n i t a r i a s ( e n f e r m e d a d de Graves-Basedow, t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o , etc.) y neoplásicas, e n t r e m u c h a s otras. La patología t i r o i d e a p u e d e presentarse c o n h o r m o nas t i r o i d e a s n o r m a l e s (normofunción t i r o i d e a o e u t i r o i d i s m o ) , c o n

Q

RECUERDA El patrón h o r m o n a l de T3 baja c o n T4 y T S H n o r m a l e s o bajas es c o m patible c o n el síndrome de e n f e r m e d a d sistémica no tiroidea y c o n el hipotiroidismo primario central, permitiendo llegar al diagnóstico por la clínica: paciente c o n sepsis ingresado e n U V I o pol¡traumatizado grave orienta h a c i a el síndrome de e n f e r m e d a d sistémica no tiroidea. A d e m á s es característico d e este último encontrar unos niveles d e rT3 e l e v a d o s .

hipofunción t i r o i d e a o h i p o t i r o i d i s m o (TSH e l e v a d a en caso d e l h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o , y TSH baja o n o r m a l c o n T 4 L y T 3 L d i s m i n u i d a s en el caso del h i p o t i r o i d i s m o c e n t r a l ) o c o m o hiperfunción t i r o i d e a o h i p e r t i r o i d i s m o (TSH s u p r i m i d a en caso de h i p e r t i r o i d i s m o p r i m a r i o ,

Diagnóstico diferencial y tratamiento

y TSH e l e v a d a o n o r m a l c o n T 4 L y T 3 L en el caso de h i p e r t i r o i d i s m o c e n t r a l ) . Se d e n o m i n a disfunción t i r o i d e a p r i m a r i a subclínica (tanto

Las v a r i a c i o n e s de la concentración de T 4 y T3 n o d e b e n c o n f u n d i r s e

h i p o t i r o i d i s m o c o m o h i p e r t i r o i d i s m o ) c u a n d o se o b j e t i v a n a l t e r a c i o -

c o n las o r i g i n a d a s p o r patología p r i m a r i a t i r o i d e a o h i p o f i s a r i a . En la

nes en la TSH ( e l e v a d a en el h i p o t i r o i d i s m o y s u p r i m i d a en el h i p e r -

a c t u a l i d a d , n o existe indicación de t r a t a m i e n t o de este síndrome.

t i r o i d i s m o ) q u e n o se acompañan de a l t e r a c i o n e s en las h o r m o n a s tiroideas T4L y T3L.

3.1. Síndrome eutiroideo enfermo o de enfermedad sistémica no tiroidea

3.2. Bocio simple Definición y etiología El término b o c i o d e f i n e el i n c r e m e n t o de v o l u m e n de la glándula t i r o i dea de c u a l q u i e r etiología (Tabla 2 1 ) . B o c i o s i m p l e d e f i n e a u n b o c i o

Definición y etiología

d i f u s o c o n función t i r o i d e a n o r m a l , sin n o d u l o s y c u y a etiología n o sea i n f l a m a t o r i a ni t u m o r a l . Es decir, los niveles d e h o r m o n a s tiroideas (T3 y T 4 ) , así c o m o la de T S H , son n o r m a l e s . Las causas son el déficit

El síndrome e u t i r o i d e o e n f e r m o o de e n f e r m e d a d sistémica n o t i r o i d e a

de y o d o , la ingesta de bociógenos o los defectos en la síntesis de h o r -

es u n c o n j u n t o de c a m b i o s en la función t i r o i d e a asociados a e n f e r m e -

m o n a s tiroideas, g e n e r a l m e n t e de la organificación, a u n q u e f r e c u e n t e -

dades graves, t r a u m a t i s m o s y estrés fisiológico.

m e n t e la etiología es d e s c o n o c i d a .

Las anomalías d e t e c t a d a s c o n s i s t e n e n a l t e r a c i o n e s del t r a n s p o r t e y m e t a b o l i s m o periférico de las h o r m o n a s t i r o i d e a s e i n c l u s o d e su r e gulación p o r T R H a n i v e l hipotalámico. Estas anomalías c o n d i c i o n a n c a m b i o s en las c o n c e n t r a c i o n e s de h o r m o n a s t i r o i d e a s c i r c u l a n t e s .

Déficit d e y o d o . B o c i ó g e n o s : m a n d i o c a , col, repollo, fármacos antltiroideos, a m i o d a r o n a , litio, c o m p u e s t o s y o d a d o s (contrastes y o d a d o s ) . Enfermedad inflamatorias. - Autoinmunitarias (tiroiditis autoinmunitarias). - Infecciosas (tiroiditis bacteriana y vírica). - Tiroiditis posterior al uso d e radioyodo.

Hallazgos de laboratorio

E n f e r m e d a d e s infiltrativas: tiroiditis d e Riedel, amiloidosis, h e m o c r o m a t o s l s , histiocitosis, cistlnosis. - Alteraciones congénitas.

La disminución d e la producción d e T3 p o r inhibición d e la 5'-monodesyodación d e T 4 es u n h a l l a z g o c o n s t a n t e , l o q u e c o n d i c i o n a u n a disminución d e la concentración d e T3 l i b r e (Figura 3 1 ) . La c o n centración de T 4 t o t a l se e n c u e n t r a d e n t r o de los límites n o r m a l e s e n los sujetos m o d e r a d a m e n t e e n f e r m o s , d i s m i n u y e n d o a n i v e l e s bajos e n los p a c i e n t e s más graves. La TSH p u e d e ser n o r m a l o baja, según la g r a v e d a d del p r o c e s o . rT3 está a u m e n t a d a s i e m p r e , ya q u e la vía

- H e m i a g e n e s i a tiroidea. - Q u i s t e tirogloso. - Mutaciones del g e n NIS, peroxidasa tiroidea, oxidasas tiroideas (THOX), pendrina, receptor de TSH, tiroglobulina, proteína d e m e m b r a n a Gs, d e s y o d i n a s a s , etc. Neoplasias benignas y malignas. O t r a s : a c r o m e g a l i a , a d e n o m a hipofisario productor d e TSH, mola hidatiforme y c o r i o c a r c i n o m a .

metabólica de 5 - m o n o d e s y o d a s a n o está i n h i b i d a (MIR 0 0 - 0 1 , 7 1 ;

Tabla 21. C a u s a s de bocio

MIR 97-98, 133). H a y q u e d i f e r e n c i a r el b o c i o s i m p l e esporádico del endémico (el q u e se da en más del 5 % de u n a población). Lo más f r e c u e n t e en este últim o es q u e sea p o r déficit de y o d o .

5' monodesyodinasa T4

>

T3

5 monodesyodinasa

rT3

Se p r o d u c e c u a n d o u n o o más factores alteran la n o r m a l producción de h o r m o n a s t i r o i d e a s , lo q u e hace al tiroides más sensible al efecto e s t i m u l a d o r d e la TSH. C u a n d o la alteración es m a y o r o progresa,

3,3'

el p a c i e n t e p u e d e entrar en h i p o t i r o i d i s m o subclínico (T4 n o r m a l c o n TSH elevada) o i n c l u s o llegar a desarrollar h i p o t i r o i d i s m o . D e h e c h o , las causas de b o c i o s i m p l e también lo s o n , en g e n e r a l , de h i p o t i r o i d i s -

Figura 31. Monodesyodación de la tiroxlna

40

mo con bocio.


El síndrome de Pendred se p r o d u c e p o r u n d e f e c t o e n la organificación d e l y o d o p o r déficit de la e n z i m a p e n d r i n a y se hereda d e f o r m a autosómica recesiva. Clínicamente se c a r a c t e riza p o r b o c i o , sordera neurógena y eutiroidism o o h i p o t i r o i d i s m o leve.

RECUERDA El b o c i o s i m p l e e x i g e la p r e s e n c i a d e patrón hormonal tiroideo normal.

Clínica La clínica resulta d e los síntomas c o m p r e s i v o s p r o d u c i d o s a nivel local p o r el a u m e n t o d e t a maño d e la glándula t i r o i d e a (Figura 3 2 ) : disfagia, disnea, molestias locales, etc. Por afecta-

Figura 32. Bocio simple d e gran t a m a ñ o c o n clínica compresiva

ción d e las estructuras vasculares cervicales se p u e d e p r o d u c i r lo q u e se c o n o c e c o m o signo

El t r a t a m i e n t o (Figura 34) es quirúrgico si existen síntomas c o m p r e -

de Pemberton (aparición d e congestión facial al m a n t e n e r los brazos

sivos, realizándose h a b i t u a l m e n t e u n a tiroidectomía s u b t o t a l o casi

levantados, p u d i e n d o llegar i n c l u s o a p r o d u c i r s e u n síncope). N o e x i s -

t o t a l . Si n o existe clínica c o m p r e s i v a , p u e d e n v a l o r a r s e las siguientes

te clínica d e hipofunción o hiperfunción t i r o i d e a p o r q u e los niveles

o p c i o n e s terapéuticas:

h o r m o n a l e s son s i e m p r e n o r m a l e s (si n o , n o se p u e d e hablar d e b o c i o

L e v o t i r o x i n a oral en dosis supresoras (para d i s m i n u i r la TSH p o r

s i m p l e ) . La afectación d e los nervios laríngeos recurrentes (disfonía) es

d e b a j o d e los valores normales) a u n q u e n o es eficaz en t o d o s los p a -

e x c e p c i o n a l y su presencia s i e m p r e d e b e hacer pensar q u e estamos

cientes y presenta efectos secundarios a largo p l a z o (osteoporosis en

ante u n cáncer d e t i r o i d e s .

mujeres posmenopáusicas, arritmias cardíacas, f u n d a m e n t a l m e n t e fibrilación a u r i c u l a r en ancianos). La administración d e 1-131, q u e p u e d e d i s m i n u i r el tamaño del b o -

Diagnóstico y tratamiento

c i o hasta en u n 5 0 % d e los casos, a u n q u e presenta el riesgo de h i p o t i r o i d i s m o yatrógeno. •

El diagnóstico se realiza al demostrar b o c i o d i f u s o en la exploración y

La v i g i l a n c i a clínica, ya q u e el b o c i o s i m p l e p u e d e ser estable en una parte i m p o r t a n t e de los pacientes.

técnicas d e i m a g e n c o m o ecografía t i r o i d e a o gammagrafía. Esta última

La administración d e dosis altas d e y o d o a estos pacientes p u e d e d e s e n -

es n o r m o c a p t a n t e o l e v e m e n t e h i p e r c a p t a n t e , a u n q u e n o suele r e a l i -

cadenar u n a t i r o t o x i c o s i s (efecto Jod-Basedow).

zarse d e r u t i n a en la práctica clínica. Las d e t e r m i n a c i o n e s h o r m o n a l e s son n o r m a l e s . Se d e b e n d e t e r m i n a r a u t o a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s para descartar procesos a u t o i n m u n i t a r i o s en fase de e u t i r o i d i s m o . La r e a l i -

BOCIO SIMPLE

zación d e u n a radiografía d e tórax (Figura 33) o T C es útil para valorar si existe d e s p l a z a m i e n t o traqueal o compresión d e la vía aérea. U n a excreción u r i n a r i a d e y o d o baja (< 1 0 0 pg/l) a p o y a el diagnóstico d e déficit d e y o d o , si b i e n es u n a determinación p o c o d i s p o n i b l e en los laboratorios en general y n o es o b l i g a d a su realización. Clínica compresiva Cirugía (tiroidectomía subtotal o casi total)

Asintomático -Vigilar evolución

-Terapia supresora con levotiroxina - Radioyodo

- Sal yodada en casos d e déficit d e y o d o

Figura 34. Tratamiento del bocio simple

Bocio multinodular La presencia de n o d u l o s t i r o i d e o s múltiples es m u y f r e c u e n t e , e n c o n trándose en más d e u n 5 0 % en series d e autopsias y ecografías d e c u e l l o en personas d e más de 55 años, sobre t o d o mujeres. D e n t r o d e las causas d e b o c i o m u l t i n o d u l a r , la más i m p o r t a n t e es la existencia d e un b o c i o s i m p l e (más f r e c u e n t e m e n t e p o r déficit d e y o d o ) 41

S


q u e c o n el t i e m p o p r o d u c e n o d u l o s múltiples, y q u e i n c l u s o p u e d e n acabar en la autonomía f u n c i o n a l (véase A p a r t a d o Bocio

multinodular

tóxico). Otras causas son la t i r o i d i t i s crónica l i n f o c i t a r i a , quistes c o l o i -

RECUERDA El tratamiento de e l e c c i ó n d e c u a l q u i e r patología tiroidea c o m p r e s i v a es la cirugía.

des, simples o hemorrágicos, y los a d e n o m a s múltiples (más r a r a m e n t e carcinomas multifocales). En el diagnóstico se d e b e solicitar un perfil t i r o i d e o y autoanticuerpos a n titiroideos al igual q u e en el b o c i o s i m p l e . Igualmente, la realización d e ecografía cervical y radiografía de tórax/TC (descartar b o c i o intratorácico

3.3. Hipotiroidismo

y compresión traqueal) f o r m a n parte del estudio d e imagen (Figura 35). El h i p o t i r o i d i s m o es la situación q u e resulta d e la falta d e los efectos d e la h o r m o n a t i r o i d e a sobre los t e j i d o s del o r g a n i s m o . C u a n d o el h i p o t i r o i d i s m o se manifiesta a partir del n a c i m i e n t o y causa anomalía d e l d e s a r r o l l o , se d e n o m i n a c r e t i n i s m o . El término m i x e d e m a se refiere a u n h i p o t i r o i d i s m o grave c o n acumulación

de

mucopolisacáridos hidrófilos en la d e r m i s , o c a s i o n a n d o u n e n g r a s a m i e n t o d e los rasgos f a c i a l e s y u n a induración pastosa d e la p i e l .

Etiología Las causas tiroideas primarias c o n s t i t u y e n más del 9 5 % d e los casos, y m e n o s del 5 % son d e o r i g e n h i p o f i s a r i o o

hipotalámico

(Tabla 2 2 ) . La causa más frecuente d e h i p o t i r o i d i s m o a nivel m u n d i a l es el déficit d e y o d o (Tabla 2 3 ) . A c t u a l m e n t e se c o n o c e q u e la f o r m a más efectiva de e l i m i n a r los trastornos p o r déficit d e y o d o es la yodación

Figura 3 5 . Bocio endotorácico c o n compresión vía digestiva (flecha roja)

La mayoría d e los n o d u l o s t i r o i d e o s son b e n i g n o s y los n o d u l o s múltiples d e m e n o s d e 1 -1,5 c m n o r e q u i e r e n investigación c o n PAAF (véase A p a r t a d o Nodulo

tiroideo).

Sin e m b a r g o , los n o d u l o s p r e d o m i n a n t e s

en u n b o c i o m u l t i n o d u l a r sí d e b e n investigarse, ya q u e presentan glo-

universal d e la sal d e c o n s u m o h u m a n o . GRUPO DE EDAD

ug/DÍA

M e n o r e s 6 años

90

De 6 a 12 años

120

Adultos

150

E m b a r a z o y lactancia

250

b a l m e n t e u n a tasa d e m a l i g n i d a d del 5 % , es d e c i r , s i m i l a r a la del n o d u l o t i r o i d e o solitario.

Tabla 2 3 . R e c o m e n d a c i o n e s diarias d e ingesta d e y o d o (OMS)

El t r a t a m i e n t o es similar al del b o c i o s i m p l e , a u n q u e el 1-131 ha d e m o s trado eficacia clara en estudios a m p l i o s , tanto en el b o c i o m u l t i n o d u l a r

El i n d i c a d o r más útil para d e t e r m i n a r si la ingesta diaria de y o d o es a d e -

e u t i r o i d e o c o m o en el pretóxico ( h i p e r t i r o i d i s m o subclínico c o n TSH s u -

cuada, así c o m o para m o n i t o r i z a r su corrección, es la determinación d e

p r i m i d a y T4L y T 3 L normales) y el t r a t a m i e n t o supresor c o n l e v o t i r o x i n a

la eliminación u r i n a r i a de y o d o . Datos d e la O M S del año 2 0 0 7 c o n s i -

es m e n o s eficaz en el b o c i o m u l t i n o d u l a r q u e en el b o c i o s i m p l e difuso.

deran a España c o m o un área c o n una a d e c u a d a ingesta d e y o d o si b i e n no descarta q u e existan zonas c o n u n a d e f i c i e n c i a leve. En los países

•

Déficit d e y o d o (causa más f r e c u e n t e a nivel mundial)

• Tiroiditis d e H a s h i m o t o (causa más f r e c u e n t e e n los países desarrollados)

P R I M A R I O (> 9 5 % )

•

Paso transplacentario d e a n t i c u e r p o s b l o q u e a n t e s del receptor de TSH (transitorio)

•

Posterior a radioyodo o radioterapia cervical

•

Postquirúrgico

•

I n g e s t a e x c e s i v a d e y o d o (efecto Wolff-Chaikoff): transitorio en tiroides sanos, más p r o l o n g a d o e n tiroides con afectación a u t o i n m u n i t a r i a d e b a s e

• Tiroiditis: s u b a g u d a o silente ( g e n e r a l m e n t e transitorio) •

H I P O F I S A R I O E H I P O T A L Á M I C O (< 5 % )

Hipoplasia o aplasia tiroidea, tiroides ectópico

•

Déficit c o n g é n i t o d e biosíntesis d e h o r m o n a s tiroideas

•

Fármacos: litio, antitiroideos, a m i o d a r o n a , inhibidores d e las tirosina c i n a s a s

Hipopituitarismo (congénito, a d e n o m a hipofisario, cirugía o radioterapia hipofisaria, e n f e r m e d a d e s infiltrativas, etc.) Tabla 2 2 . C a u s a s d e hipotiroidismo

42


desarrollados la causa más frecuente de h i p o t i r o i d i s m o es la etiología a u t o i n m u n i t a r i a . También es una causa i m p o r t a n t e el h i p o t i r o i d i s m o p o s t a b l a t i v o ( r a d i o y o d o o cirugía), o t r a s administración de 1-131 c o m o t r a t a m i e n t o del h i p e r t i r o i d i s m o . Otras causas menos frecuentes son la irradiación cervical externa, los fármacos c o m o el litio, la a m i o d a r o n a o los i n h i b i d o r e s de las tirosina quinasas (empleados c o m o t r a t a m i e n t o oncológico), enfermedades infiltrativas, granulomatosas o metastásicas del tiroides, y las alteraciones congénitas de la síntesis de h o r m o n a s t i roideas y agenesia t i r o i d e a . C u a n d o el h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o se asocia a a n t i c u e r p o s circulantes, p u e d e asociarse a otros procesos a u t o i n m u nitarios. En caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal c o n c o m i t a n t e (síndrome pluriglandular autoinmunitario, panhipopituitarismo, hiperpigmentación...), no se d e b e iniciar el t r a t a m i e n t o c o n l e v o t i r o x i n a sin haber descartado ésta p r e v i a m e n t e . En el caso de q u e la sospecha clínica sea alta, se iniciará, p r i m e r o , el t r a t a m i e n t o c o n corticoides y, luego, c o n lev o t i r o x i n a , para i m p e d i r el d e s e n c a d e n a m i e n t o de una crisis suprarrenal.

Q

RECUERDA En c a s o d e s o s p e c h a de insuficiencia suprarrenal c o n c o m i t a n t e (síndrom e pluriglandular autoinmunitario, panhipopituitarismo o c o m a

mixe-

dematoso) y hasta descartar

su p r e s e n c i a , siempre se d e b e iniciar el

tratamiento c o n corticoides,

p r e v i a m e n t e a la administración de levo-

tiroxina, para evitar d e s e n c a d e n a r

una insuficiencia suprarrenal a g u d a .


Figura 36. Clínica del hipotiroidismo

,

Hipotiroidismo congénito Existe h i p o t i r o i d i s m o en u n o d e cada 3 . 0 0 0 - 3 . 5 0 0 niños recién n a c i dos. Se manifiesta por la persistencia de la i c t e r i c i a fisiológica, l l a n t o

Mixedema

r o n c o , estreñimiento, s o m n o l e n c i a y p r o b l e m a s d e alimentación. El diagnóstico clínico es difícil, por lo q u e se realizan pruebas de despis-

Si el c u a d r o e v o l u c i o n a , aparece a m i m i a , p a l i d e z y f r i a l d a d de la p i e l ,

taje sistemático en t o d o s los recién nacidos a las 48-72 horas de v i d a

escasez de v e l l o , e d e m a p e r i o r b i t a r i o y m a c r o g l o s i a . El corazón p u e -

d a d o q u e el t r a t a m i e n t o d e b e instaurarse p r e c o z m e n t e para preservar

de a u m e n t a r de tamaño por dilatación y d e r r a m e pericárdico ( i n c l u s o

el d e s a r r o l l o i n t e l e c t u a l (MIR 9 8 - 9 9 , 1 8 2 ) .

t a p o n a m i e n t o ) . Puede existir íleo adinámico, m e g a c o l o n y obstrucción intestinal.

Cretinismo Coma mixedematoso Más adelante, aparecen los rasgos físicos del cretinismo: talla baja, rasgos toscos y lengua p r o m i n e n t e , nariz chata y de base ancha, separación de

Si el p a c i e n t e c o n u n h i p o t i r o i d i s m o grave no se trata, p u e d e desarro-

los ojos, escasez de vello, sequedad de piel, a b d o m e n p r o m i n e n t e , retraso

llar un c u a d r o grave c o n estupor e h i p o t e r m i a , q u e p u e d e ser m o r t a l .

en la edad ósea, alteración del desarrollo mental y retraso de la dentición.

La causa más f r e c u e n t e del c o m a m i x e d e m a t o s o es la exposición al

Se ha descrito q u e un déficit de h o r m o n a s tiroideas en la madre, q u e

frío o la realización de una cirugía en un p a c i e n t e c o n h i p o t i r o i d i s m o

disminuirían el paso transplacentario de T4 d i s p o n i b l e para el feto, p u e -

n o t r a t a d o o i n c o r r e c t a m e n t e t r a t a d o . También p u e d e aparecer en un

de p r o d u c i r una disminución del c o c i e n t e intelectual en d i c h o s niños.

p a c i e n t e h i p o t i r o i d e o en t r a t a m i e n t o q u e suspende b r u s c a m e n t e la m e dicación. Se d e b e pensar en ella, pero es una patología p o c o f r e c u e n t e

En los niños mayores, las m a n i f e s t a c i o n e s son intermedias e n t r e el h i -

(Figura 3 7 ) .

p o t i r o i d i s m o infantil y el del a d u l t o , p r e d o m i n a n d o la talla baja y el retraso p u b e r a l . En el a d u l t o , los síntomas iniciales son p o c o específicos y de aparición

Diagnóstico

progresiva. A p a r e c e fatiga, letargía, estreñimiento, i n t o l e r a n c i a al frío,

La determinación más útil d e f o r m a aislada para el diagnóstico del

r i g i d e z y c o n t r a c t u r a m u s c u l a r , síndrome del túnel c a r p i a n o y trastor-

h i p o t i r o i d i s m o es la determinación de la concentración de TSH

nos menstruales. Se p r o d u c e u n d e t e r i o r o progresivo de las actividades

98-99F, 2 2 6 ) , q u e a u m e n t a en el h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o y está n o r -

(MIR

intelectuales y m o t o r a s , c o m o d e m e n c i a y m o v i m i e n t o s i n v o l u n t a r i o s

m a l o d i s m i n u i d a en el h i p o t i r o i d i s m o h i p o f i s a r i o (Tabla 2 4 ) . Si se

a n o r m a l e s , pérdida de a p e t i t o y a u m e n t o de peso. La piel se v u e l v e

sospecha este último caso, se d e b e s o l i c i t a r T4L a la v e z , y a q u e la

seca y áspera, el v e l l o se cae. La v o z se hace más p r o f u n d a y p u e d e

TSH

aparecer apnea del sueño (Figura 37).

m i d e la T4L c u a n d o el c r i b a d o c o n TSH aislada da u n r e s u l t a d o ele-

p u e d e ser n o r m a l hasta en un 3 0 % d e los casos. También se

43

M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Figura 37. C o m a mixedematoso

RESISTENCIA

HIPOTIROIDISMO

A HORMONAS TIROIDEAS TSH

SUBCLfNICO

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

HIPOTIROIDISMO

ENFERMEDAD

SISTÉMICA

CENTRAL

EUTIROIDEA

t/Normal

t

T

1 / Normal

! / Normal

T

Normal

i

1

1 / Normal

T

Normal

l

1

1

' T4

Tabla 24. Perfil h o r m o n a l tiroideo e n el diagnóstico diferencial del hipotiroidismo

A n t e c e d e n t e s d e hipotiroidismo o hipertiroidismo, tiroiditis p o s p a r t o o lobectomía A n t e c e d e n t e s familiares d e e n f e r m e d a d tiroidea Presencia de bocio Presencia d e a u t o i n m u n i d a d tiroidea positiva c o n o c i d a Signos o síntomas d e disfunción h o r m o n a l tiroidea i n c l u y e n d o la presencia d e a n e m i a , hiponatremia e hipercolesterolemia Mujeres c o n d i a b e t e s mellitus tipo 1 Mujeres c o n otras e n f e r m e d a d e s autoinmunitarias Mujeres e n e s t u d i o d e infertilidad A n t e c e d e n t e s personales d e radiación cervical o craneal Mujeres c o n a n t e c e d e n t e s personales d e aborto e s p o n t á n e o o parto pretérmino Tabla 2 5 . Indicaciones d e despistaje d e disfunción tiroidea e n la m u j e r e m b a r a z a d a o c o n d e s e o s d e gestación

v a d o . Es característico el a u m e n t o del c o l e s t e r o l sérico (sólo en el de o r i g e n t i r o i d e o ) , d e CPK,

LDH

y COT.

Existe a n e m i a

RECUERDA

perniciosa

El h i p o t i r o i d i s m o s u b c l í n i c o no d e b e tratarse ( T S H < 1 0 uU/ml) e n

a p r o x i m a d a m e n t e en un 1 2 % de los h i p o t i r o i d i s m o s de o r i g e n a u t o i n m u n i t a r i o . En el ECG,

p a c i e n t e s a n c i a n o s o c o n cardiopatía

es característica la b r a d i c a r d i a , la disminución

de a m p l i t u d d e los c o m p l e j o s QRS

isquémica.

y la inversión d e la o n d a T. Las

p r u e b a s de captación de y o d o r a d i a c t i v o n o son útiles en el diagnóstic o d e l h i p o t i r o i d i s m o . En la a c t u a l i d a d n o existe c o n s e n s o a c e r c a d e l despistaje u n i v e r s a l d e la disfunción t i r o i d e a en la m u j e r e m b a r a z a d a o c o n deseos de gestación, p e r o se r e c o m i e n d a r e a l i z a r un despistaje

Tratamiento

s e l e c t i v o en m u j e r e s de riesgo (véase T a b l a 2 5 ) . En la a c t u a l i d a d , se d i s p o n e d e h o r m o n a s sintéticas p a r a el t r a t a Hipotiroidismo subclínico

m i e n t o d e l h i p o t i r o i d i s m o : l e v o t i r o x i n a (L-T4) y l i o t i r o n i n a (L-T3).

Se t r a t a d e u n a situación e n la q u e la T 4 l i b r e y la T3 son n o r m a -

v i d a m e d i a (siete días).

El p r e p a r a d o u t i l i z a d o es la L-T4, p o r su p o t e n c i a u n i f o r m e y larga les, p e r o la T S H en suero está e l e v a d a (MIR

0 2 - 0 3 , 1 2 0 ) . La a c t i t u d

r e s p e c t o a e l l a es v a r i a b l e y d e p e n d e d e la situación d e l

paciente

(Tabla 2 6 ) .

El t r a t a m i e n t o se d e b e i n s t a u r a r d e f o r m a p r o g r e s i v a en gor.

INDICACIONES

1,7 pg/kg/día d e L-T4. La d o s i s d i a r i a i n i c i a l en el a d u l t o s u e l e ser

(SALVO NIÑOS, A D O L E S C E N T E S ,

de 5 0 pg/día, a n o ser q u e e x i s t a cardiopatía d e base o e n a n c i a n o s ,

EMBARAZO Y DESEOS

•

a u t o i n m u n i d a d tiroidea, valorar

d e s e o s d e gestación

e n s a y o terapéutico y reevaluar

• Niños y a d o l e s c e n t e s •

TSH>10uU/ml

Si presencia d e clínica c o m p a t i b l e c o n hipotiroidismo, bocio,

Mujeres e m b a r a z a d a s o c o n

•

en c u y o caso se c o m i e n z a p o r 1 2 , 5 - 2 5 p g . La dosis se a u m e n t a

de

1 2 , 5 - 5 0 p g (según el caso) c a d a c u a t r o s e m a n a s hasta o b t e n e r la dosis d e f i n i t i v a ( d a d a la larga v i d a m e d i a d e la T 4 n o se a l c a n z a u n n u e v o e q u i l i b r i o p a r a la T S H

hasta q u e n o pasa ese t i e m p o ) . La t i -

r o x i n a se p u e d e a d m i n i s t r a r u n a v e z al día p o r su larga v i d a m e d i a , y

clínicamente

es la d e t e r m i n a c i ó n d e T S H el parámetro más útil para el c o n t r o l d e l

No tratar y vigilar evolución e n

t r a t a m i e n t o d e l h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o (en el h i p o t i r o i d i s m o c e n -

a n c i a n o s y cardiópatas Tabla 26. Tratamiento del hipotiroidismo subclínico

44

La dosis n e c e s a r i a p a r a m a n t e n e r u n e s t a d o e u t i r o i d e o s u e l e ser

T S H E N T R E 5 Y 10 uU/ml

DE GESTACIÓN)

•

pacientes

c o n cardiopatía y a n c i a n o s p a r a e v i t a r el d e s e n c a d e n a m i e n t o d e an-

t r a l , el parámetro más útil es la T3 o T 4 l i b r e s ) , s i e n d o el o b j e t i v o su n o r m a l i z a c i ó n (MIR

0 1 - 0 2 , 68; MIR

98-99F, 86).


Figura 39. Oftalmopatía infiltrativa tiroidea

D u r a n t e el e m b a r a z o , los r e q u e r i m i e n t o s d i a r i o s d e l e v o t i r o x i n a a u m e n t a n e n t r e u n 3 0 - 5 0 % a p a r t i r d e la 4-6 s e m a n a d e gestación ( p o r a u m e n t o d e l v o l u m e n d e distribución y a u m e n t o d e la

Etiología

TBG

q u e fijaría más c a n t i d a d d e T 4 d i s m i n u y e n d o la p a r t e l i b r e ) , r e t o r -

La e n f e r m e d a d de Graves es la causa más frecuente d e h i p e r t i r o i d i s m o

n a n d o a los v a l o r e s h a b i t u a l e s tras el p a r t o , y el o b j e t i v o d e c o n t r o l

en el a d u l t o en edades medias de la v i d a , y especialmente en mujeres

d e s e a b l e es m a n t e n e r unas c o n c e n t r a c i o n e s d e T S H < 2,5 p U / m l .

jóvenes, siendo m u y infrecuente su aparición en la infancia (MIR 05-06,

En el c a s o d e l c o m a m i x e d e m a t o s o , el h i p o t i r o i d i s m o r e q u i e r e u n

t o i n m u n i t a r i o , que se caracteriza por la asociación de: h i p e r t i r o i d i s m o ,

254) (Figura 38). Se trata de una e n f e r m e d a d multisistémica de o r i g e n a u t r a t a m i e n t o i n m e d i a t o . Está i n d i c a d a e n estos c a s o s la u t i l i z a c i ó n

b o c i o difuso y signos extratiroideos q u e i n c l u y e n alteraciones oftálmicas

d e L-T4 i n t r a v e n o s a (o T3 p o r s o n d a nasogástrica, d e m e n o r uso

en un 5 0 % de los casos (oftalmopatía) (Figura39) y dérmicas en el 5 - 1 0 %

a c t u a l m e n t e d a d a la a l t e r a c i ó n d e la absorción i n t e s t i n a l e n s i t u a -

de los casos ( m i x e d e m a pretibial) (Figura 4 0 ) .

c i ó n m i x e d e m a t o s a ) , j u n t o c o n la a d m i n i s t r a c i ó n d e h i d r o c o r t i s o n a , p a r a e v i t a r q u e se d e s e n c a d e n e sospecha

u n a c r i s i s s u p r a r r e n a l . Si

un h i p o t i r o i d i s m o h i p o f i s a r i o o hipotalámico, no

se

debe

i n i c i a r s e el t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o hasta q u e se d e m u e s t r e la n o r m a l i d a d d e l eje h i p o f i s a r i o - s u p r a r r e n a l .

RECUERDA En el tratamiento del c o m a m i x e d e m a t o s o o ante s o s p e c h a d e insufic i e n c i a suprarrenal c o n c o m i t a n t e (síndrome p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u nitario o p a n h i p o p i t u i t a r i s m o ) la administración d e c o r t i c o i d e s s i e m pre d e b e p r e c e d e r al tratamiento c o n h o r m o n a tiroidea.

3.4. Hipertiroidismo El h i p e r t i r o i d i s m o es la situación c l í n i c a y analítica q u e r e s u l t a d e l efecto de cantidades excesivas de h o r m o n a s tiroideas circulantes s o b r e los t e j i d o s d e l o r g a n i s m o . El término tirotoxicosis

es s i n ó n i m o d e h i p e r t i r o i d i s m o , a u n q u e a l -

g u n o s a u t o r e s l i m i t a n su u s o a a q u e l l a s s i t u a c i o n e s en las q u e el e x c e s o d e h o r m o n a s t i r o i d e a s n o se d e b e a a u t o n o m í a f u n c i o n a l d e l t i r o i d e s , c o m o es el c a s o d e la i n g e s t a e x c e s i v a d e m e d i c a c i ó n c o n h o r m o n a t i r o i d e a o el struma

ovarii.

La p r e v a l e n c i a d e l h i p e r -

t i r o i d i s m o en la p o b l a c i ó n g e n e r a l es d e a l r e d e d o r d e 1 % . El h i p e r t i r o i d i s m o , al i g u a l q u e el resto d e las e n f e r m e d a d e s t i r o i deas, se p r e s e n t a c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n el s e x o f e m e n i n o (5:1) en t o d a s las e d a d e s d e la v i d a .

Figura 38. Enfermedad de Graves-Basedow (MIR 09-10,19)

45


2 0 % de los pacientes portadores de un a d e n o m a t i r o i d e o . A u n q u e puede ocurrir en cualquier edad adulta e incluso en niños, la mayoría de los pacientes c o n adenomas hiperfuncionantes pertenecen a los grupos de edad avanzada, c o n una proporción mujer/varón alta, c o m o en la enfermedad de Graves. Los adenomas tóxicos suelen ser de gran tamaño, c o n más de 3 c m de diámetro. El hallazgo característico de estos pacientes es la presencia de un n o d u l o único, q u e en la gammagrafía concentra intensamente el radiotrazador y se acompaña de una supresión casi total de la captación del isótopo en el resto de la glándula (Figura 41).

Figura 40. Mixedema pretibial asociado a e n f e r m e d a d de Graves

Para el diagnóstico clínico no es necesaria la presencia de todas las características clínicas q u e se m e n c i o n a n en la definición. Una característica de la enfermedad de Graves es la presencia en el suero de autoanticuerpos ( i n m u n o g l o b u l i n a s IgG) estimulantes del tiroides, q u e son capaces de interaccionar c o n el receptor de m e m b r a n a para TSH e i n d u c i r una v

respuesta biológica consistente en la elevación de los niveles intracelula-

1

res de A M P cíclico y en la hipersecreción h o r m o n a l . Se d e n o m i n a n act u a l m e n t e TSH-R-Ab (anticuerpos frente al receptor de TSH), si bien otras d e n o m i n a c i o n e s usadas son las de TSI (thyroidstimulating lins) o TSAb (thyroid

stimulating

antibodies).

Figura 41. Gammagrafía de a d e n o m a tóxico q u e muestra un nodulo callente

immunoglobu-

q u e suprime el resto de la glándula tiroidea

Existe una clara predisposi-

ción genética para desarrollar la enfermedad de Graves, habiéndose relac i o n a d o su aparición c o n determinados haplotipos HLA, sobre t o d o , H L A DR3 y H L A B8. Esta e n t i d a d puede asociarse a otros trastornos autoinmunitarios organoespecíficos, c o m o a n e m i a perniciosa, vitíligo, miastenia gravis, insuficiencia suprarrenal u ovárica primarias o a alteraciones

Q

RECUERDA El a d e n o m a tóxico es más frecuente en e d a d e s a v a n z a d a s ( c o m o el boc i o multinodular) y tiene una proporción mujer/varón alta ( c o m o la e n f e r m e d a d d e G r a v e s ) . Se c a r a c t e r i z a por un n o d u l o d e gran t a m a ñ o que presenta captación muy a u m e n t a d a del radiotrazador.

no organoespecíficas c o m o artritis r e u m a t o i d e o lupus eritematoso. Desde el p u n t o d e vista anatomopatológico, se caracteriza por h i p e r -

El fenómeno Jod-Basedow

trofia e h i p e r p l a s i a del parénquima ( a u m e n t o de la altura del e p i t e l i o , repliegues papilares) a s o c i a d o a infiltración l i n f o c i t a r i a q u e refleja su

La administración de y o d o en sus diversas f o r m a s a pacientes q u e p r e -

naturaleza a u t o i n m u n i t a r i a (MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 5 ) .

sentan n o d u l o s c o n c a p a c i d a d de f u n c i o n a m i e n t o autónomo p u e d e

El b o c i o m u l t i n o d u l a r h i p e r f u n c i o n a n t e es la causa más f r e c u e n t e de

tas c o n c e n t r a c i o n e s en contrastes radiológicos orales o intravenosos, en

desencadenar también un h i p e r t i r o i d i s m o . El y o d o se e n c u e n t r a en a l h i p e r t i r o i d i s m o en el a n c i a n o , aparece h a b i t u a l m e n t e en la sexta o

preparados expectorantes y en la a m i o d a r o n a . El m e c a n i s m o m e d i a n t e

séptima década de la v i d a y afecta c o n más f r e c u e n c i a a las mujeres.

el q u e el y o d o p u e d e i n d u c i r h i p e r t i r o i d i s m o parece r e l a c i o n a d o c o n u n

La f o r m a más característica d e presentarse este trastorno es sobre u n

a u m e n t o d e la producción h o r m o n a l en los n o d u l o s t i r o i d e o s c o n gran

b o c i o m u l t i n o d u l a r de larga evolución, q u e desarrolla h i p e r t i r o i d i s m o

c a p a c i d a d de síntesis, q u e p r e v i a m e n t e se e n c o n t r a b a n expuestos a un

de m a n e r a larvada. En algunas ocasiones, los pacientes c o n b o c i o m u l -

escaso a p o r t e r e l a t i v o de y o d o , y a los q u e se les o f r e c e n grandes c a n -

t i n o d u l a r presentan datos analíticos c o m p a t i b l e s c o n h i p e r t i r o i d i s m o

tidades d e l m i s m o . N o obstante, este fenómeno, d e n o m i n a d o " e f e c t o

subclínico, es d e c i r , supresión d e los niveles d e TSH c o n c o n c e n t r a -

Jod-Basedow", p u e d e aparecer también en áreas de c o n s u m o n o r m a l y

ciones n o r m a l e s de h o r m o n a s tiroideas, mientras q u e en otros casos, el

e l e v a d o de y o d o (Tabla 27).

p a c i e n t e presenta una franca hiperfunción t i r o i d e a . El tiroides h u m a n o presenta una tendencia, q u e se acentúa c o n la edad, a la formación de n o d u l o s cuya causa no es bien c o n o c i d a , si b i e n tanto la secreción de TSH c o m o la presencia de i n m u n o g l o b u l i n a s estimulantes del c r e c i m i e n t o t i r o i d e o representan posibles factores i m p l i c a d o s en su génesis. A l g u n o s de los nodulos pueden derivar de folículos tiroideos c o n capacidad autónoma de síntesis h o r m o n a l , mientras q u e otros provienen de folículos con escasa capacidad biosintética, con lo q u e la consecuencia final será un tiroides m u l t i n o d u l a r c o n varios n o d u l o s hiperfuncionantes ("calientes" en la gammagrafía) que alternan c o n otros n o r m o f u n c i o nantes o h i p o f u n c i o n a n t e s ("fríos" gammagráficamente) (MIR 06-07, 69). El a d e n o m a autónomo h i p e r f u n c i o n a n t e (adenoma tóxico) o c u r r e en un 46

Inhibición d e la síntesis d e h o r m o n a s tiroideas (efecto Wolff-Chaikoff). Este efecto dura poco tiempo porque existen fenómenos de escape Inhibe la liberación de hormonas tiroideas Inhibe la captación de yodo por el tiroides El y o d o liberado de los contrastes yodados p u e d e inhibir la conversión periférica de T4 en T3 Puede producir tirotoxicosis (fenómeno de Jod-Basedow) en pacientes predispuestos por bocio simple o bocio multinodular de larga evolución Puede producir bocio normofuncionante o incluso hipotiroidismo (mixedema por yodo) con la administración crónica en pacientes con e n f e r m e d a d autoinmunitaria del tiroides Administrado antes de la cirugía en la e n f e r m e d a d d e Graves, produce una fibrosis de la glándula y disminuye la vascularización Tabla 27. Efectos del yodo sobre el tiroides


(Jj

Hipertiroidismo por a m i o d a r o n a

RECUERDA A pesar d e q u e e x i s t e u n a hiperfunción t i r o i d e a , la gammagrafía d e l Jod B a s e d o w s u e l e ser h i p o c a p t a n t e d e b i d o a q u e el t i r o i d e s se e n c u e n t r a

La a m i o d a r o n a posee u n a l t o c o n t e n i d o d e y o d o en su molécula. La

s a t u r a d o d e y o d o y es i n c a p a z d e c a p t a r el r a d i o t r a z a d o r a d m i n i s t r a d o

administración d e este fármaco se ha a s o c i a d o a la producción d e

p a r a la p r u e b a .

h i p o t i r o i d i s m o , b o c i o s i m p l e y también h i p e r t i r o i d i s m o . En este caso, la inducción d e t i r o t o x i c o s i s p u e d e ser d e dos f o r m a s (Tabla 2 8 ) : t i p o

La m o l a hidatiforme y el c o r i o c a r c i n o m a liberan grandes cantidades de

1 o h i p e r t i r o i d i s m o c o n hiperfunción, en el q u e el a l t o c o n t e n i d o de

h C G . C u a n d o las concentraciones séricas d e h C C e x c e d e n las 3.000 U l /

y o d o d e la a m i o d a r o n a p a r e c e ser la causa f u n d a m e n t a l . En estos c a -

m i , p u e d e existir h i p e r t i r o i d i s m o . La hCG es una estimuladora débil del

sos, la gammagrafía suele ser n o r m o c a p t a n t e o h i p e r c a p t a n t e ( a u n q u e ,

t e j i d o tiroideo, q u e actúa a c t i v a n d o los receptores d e TSH. La extirpación

al igual q u e en el Jod-Basedow, también p u e d e ser h i p o c a p t a n t e ) , la

de la m o l a o el tratamiento quimioterápico del c o r i o c a r c i n o m a curará

ecografía d o p p l e r del c u e l l o muestra u n a hipervascularización d e l t i -

este trastorno. A l final del primer trimestre del e m b a r a z o el i n c r e m e n t o de

roides y el t r a t a m i e n t o se realiza c o n a n t i t i r o i d e o s ; y t i p o 2, o t i r o i d i t i s

las concentraciones circulantes d e h C G p r o d u c e de f o r m a fisiológica una

p o r a m i o d a r o n a , en la q u e la gammagrafía está a b o l i d a , los n i v e l e s

tirotoxicosis o h i p e r t i r o i d i s m o gestacional transitorio q u e en la inmensa

de IL-6 están e l e v a d o s , la ecografía d o p p l e r t i r o i d e a muestra h i p o -

mayoría de las ocasiones no precisa tratamiento.

vascularización y el t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n g l u c o c o r t i c o i d e s ( M I R 01-02, 67).

Las tiroiditis subaguda y linfocitaria o silente c o n tirotoxicosis transitoria p u e d e n cursar c o n una fase transitoria d e h i p e r t i r o i d i s m o , c o m o consec u e n c i a de la destrucción inflamatoria de la glándula y la liberación plasmática d e las h o r m o n a s previamente sintetizadas. La destrucción tisular


q u e ocurre tras el tratamiento c o n 1-131 p u e d e i n d u c i r a una exacerbaGenerales

ción de h i p e r t i r o i d i s m o (tiroiditis postyodo radiactivo). y las metástasis d e u n c a r c i n o m a t i r o i d e o son raras e n t i -

La exposición tisular a niveles e l e v a d o s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s c o n -

dades capaces de p r o d u c i r hipersecreción de h o r m o n a tiroidea de f o r m a

d i c i o n a u n estado catabólico c o n i n c r e m e n t o en el c o n s u m o d e oxí-

ectópica, c o n el consiguiente desarrollo de h i p e r t i r o i d i s m o .

g e n o y a u m e n t o del t o n o simpático, q u e c o n d i c i o n a en gran p a r t e la

El struma

ovarii

clínica. El p a c i e n t e h i p e r t i r o i d e o presenta u n a s p e c t o pletórico c o n El h i p e r t i r o i d i s m o yatrógeno p u e d e producirse en casos d e administración

n e r v i o s i s m o , d e b i l i d a d , l a b i l i d a d e m o c i o n a l , disminución del r e n d i -

de dosis tóxicas de h o r m o n a s tiroideas, pero también p u e d e aparecer tras

m i e n t o , sudoración e x c e s i v a e i n t o l e r a n c i a al c a l o r . Suele tener u n

la administración de dosis terapéuticas, especialmente, en pacientes c o n

tránsito intestinal a u m e n t a d o y, a u n q u e n o es f r e c u e n t e la d i a r r e a , sí

bocios uninodulares o m u l t i n o d u l a r e s en situación d e autonomía f u n c i o -

existe u n i n c r e m e n t o en el número d e d e p o s i c i o n e s . El a p e t i t o está i n c r e m e n t a d o , p e r o la pérdida calórica g e n e r a l m e n t e c o n d i c i o n a u n a

nal, es decir, c o n supresión de TSH.

paradójica pérdida d e peso (Figura 4 2 ) . La tirotoxicosis facticia se caracteriza por clínica de h i p e r t i r o i d i s m o , g a m magrafía a b o l i d a y t i r o g l o b u l i n a baja. Las hormonas serán: TSH baja c o n

Las h o r m o n a s t i r o i d e a s p o s e e n u n e f e c t o cronotrópico e inotrópico

T4 y T3 altas (si t o m a u n preparado c o n T4) o bien T3 alta y T 4 baja (si

p o s i t i v o s e i n c r e m e n t a n la d e m a n d a periférica d e oxígeno d e b i d o al

t o m a sólo T3) y n o hay b o c i o . Se debe a la ingesta d e h o r m o n a tiroidea

estado hipercatabólico q u e p r o v o c a n . El exceso d e h o r m o n a s t i r o i -

por el paciente de f o r m a subrepticia (MIR 0 0 - 0 1 , 70; MIR 99-00, 75).

deas p u e d e causar diversos tipos d e a r r i t m i a c o m o t a q u i c a r d i a sinusal, fibrilación a u r i c u l a r , t a q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r paroxística y extra-

RECUERDA La t i r o t o x i c o s i s f a c t i c i a p o r ingesta d e h o r m o n a t i r o i d e a cursa c o n u n hipertiroidismo p r i m a r i o a expensas de T4 o T3 (depende del preparado) q u e se esté i n g i r i e n d o c o n gammagrafía n o c a p t a n t e y t i r o g l o b u l i n a baja (la t i r o g l o b u l i n a e n las t i r o i d i t i s estará e l e v a d a , a u n q u e también p u e d e e n c o n t r a r s e d i s m i n u i d a si los a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i n a s o n p o s i t i v o s ) .

Etiopatogenia

sístoles v e n t r i c u l a r e s . N o es i n f r e c u e n t e la presentación de u n h i p e r t i r o i d i s m o en u n p a c i e n t e a n c i a n o c o n u n a fibrilación a u r i c u l a r c o m o única manifestación s i g n i f i c a t i v a . También es h a b i t u a l q u e se trate de p a c i e n t e s c o n fibrilación a u r i c u l a r resistente al t r a t a m i e n t o digitálic o en dosis c o n v e n c i o n a l e s . El h i p e r t i r o i d i s m o p u e d e ser u n a causa t r a t a b l e d e i n s u f i c i e n c i a cardíaca, t a n t o en p a c i e n t e s c o n cardiopatía

Efecto Wolff-Chaikoff por contenido de yodo del fármaco Prevalencia entre el 5-15% de los pacientes tratados

HIPOTIROIDISMO POR AMIODARONA

Epidemiología

Más frecuente en mujeres y sujetos con autoinmunidad tiroidea, y zonas con suficientes ingesta d e y o d o Aparición en el primer año de tratamiento

Tratamiento

Levotiroxina. No es imprescindible la suspensión de a m i o d a r o n a Etiopatogenia: efecto Job-Basedow. Epidemiología: más frecuentes en sujetos con a n t e c e d e n t e s de e n f e r m e d a d de Graves o BMN

HIPERTIROIDISMO POR AMIODARONA

Tipo 1

Prevalencia del 2-10% d e los pacientes

Tratamiento: s u s p e n d e r amiodarona si es posible. Antitiroideos y perclorato

tratados

Etiopatogenia: activación lisosómica inducida por el fármaco q u e c o n d u c e a tiroiditis destructiva

Más frecuente en z o n a s deficitarias de

Epidemiología: más frecuentes sin a n t e c e d e n t e s de e n f e r m e d a d tiroidea

yodo y en hombres Puede aparecer en cualquier m o m e n t o del tratamiento

Diagnóstico: gammagrafía hipercaptante o n o r m o c a p t a n t e (aunque p u e d e ser hipocaptante). A u m e n t o de vascularización en ecografía doppler

Diagnóstico: gammagrafía hipocaptante. Disminución d e la vascularización en ecografía doppler T i p o II

Incremento de IL-6 circulante Tratamiento: s u s p e n d e r amiodarona si es posible. Las formas leves se resuelven espontáneamente sin tratamiento ( 5 0 % de los casos) a u n q u e p u e d e n d e s e m b o c a r en un hipotiroidismo. Formas sintomáticas: glucocorticoides. Contrastes y o d a d o s Tabla 28. Disfunción tiroidea por a m i o d a r o n a

47


Hipertiroidismo por a m i o d a r o n a

tECLERDA sa* d e q u e e x i s t e u n a hiperfunción t i r o i d e a , la gammagrafía d e l J o d ^ H f d o w suele ser h i p o c a p t a n t e d e b i d o a q u e el t i r o i d e s se e n c u e n t r a do d e y o d o y es i n c a p a z d e c a p t a r el r a d i o t r a z a d o r a d m i n i s t r a d o • o r a la p r u e b a .

La a m i o d a r o n a posee u n a l t o c o n t e n i d o d e y o d o e n su molécula. La administración d e este fármaco se ha a s o c i a d o a la producción de h i p o t i r o i d i s m o , b o c i o s i m p l e y también h i p e r t i r o i d i s m o . En este caso, la inducción d e t i r o t o x i c o s i s p u e d e ser d e d o s f o r m a s (Tabla 2 8 ) : t i p o

d a t i f o r m e y el c o r i o c a r c i n o m a liberan grandes cantidades de

1 o h i p e r t i r o i d i s m o c o n hiperfunción, e n el q u e el a l t o c o n t e n i d o d e

i d o las concentraciones séricas de h C G e x c e d e n las 3.000 U l /

y o d o d e la a m i o d a r o n a p a r e c e ser la causa f u n d a m e n t a l . En estos c a -

i existir h i p e r t i r o i d i s m o . La h C G es una estimuladora débil del

sos, la gammagrafía suele ser n o r m o c a p t a n t e o h i p e r c a p t a n t e ( a u n q u e ,

-oídeo, q u e actúa a c t i v a n d o los receptores de TSH. La extirpación ^ h o l a

o el tratamiento quimioterápico del c o r i o c a r c i n o m a curará

al igual q u e e n el Jod-Basedow, también p u e d e ser h i p o c a p t a n t e ) , la ecografía d o p p l e r d e l c u e l l o m u e s t r a u n a hipervascularización d e l t i -

A l final del p r i m e r trimestre del e m b a r a z o el i n c r e m e n t o de

roides y el t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n a n t i t i r o i d e o s ; y t i p o 2, o t i r o i d i t i s

ntraciones circulantes de h C G p r o d u c e de f o r m a fisiológica una

p o r a m i o d a r o n a , e n la q u e la gammagrafía está a b o l i d a , los niveles

sis o h i p e r t i r o i d i s m o gestacional transitorio q u e en la inmensa

de IL-6 están e l e v a d o s , la ecografía d o p p l e r t i r o i d e a m u e s t r a h i p o -

fctastomo.

vascularización y el t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n g l u c o c o r t i c o i d e s ( M I R

i d e las ocasiones no precisa tratamiento.

01-02, 67). tis subaguda y linfocitaria o silente c o n tirotoxicosis transitoria cursar c o n u n a fase transitoria de h i p e r t i r o i d i s m o , c o m o consei d e la destrucción inflamatoria de la glándula y la liberación plase las hormonas p r e v i a m e n t e sintetizadas. La destrucción tisular 1


tras el t r a t a m i e n t o c o n 1-131 puede i n d u c i r a u n a exacerbaGenerales

- p e r t i r o i d i s m o (tiroiditis p o s t y o d o radiactivo). ovar» y las metástasis de u n c a r c i n o m a t i r o i d e o son raras enti-

La exposición tisular a niveles e l e v a d o s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s c o n -

capaces de p r o d u c i r hipersecreción d e h o r m o n a tiroidea d e f o r m a

d i c i o n a u n estado catabólico c o n i n c r e m e n t o en el c o n s u m o d e oxí-

^ ^ H ¡ c o n el consiguiente desarrollo d e h i p e r t i r o i d i s m o .

g e n o y a u m e n t o d e l t o n o simpático, q u e c o n d i c i o n a e n gran parte la clínica. El p a c i e n t e h i p e r t i r o i d e o presenta u n a s p e c t o pletórico c o n

• p e r t i r o i d i s m o yatrógeno puede producirse en casos d e administración

n e r v i o s i s m o , d e b i l i d a d , l a b i l i d a d e m o c i o n a l , disminución d e l r e n d i -

tóxicas de hormonas tiroideas, pero también puede aparecer tras

m i e n t o , sudoración e x c e s i v a e i n t o l e r a n c i a al c a l o r . Suele t e n e r u n

?iistración d e dosis terapéuticas, especialmente, en pacientes c o n

tránsito i n t e s t i n a l a u m e n t a d o y, a u n q u e n o es f r e c u e n t e la d i a r r e a , sí

^ ^ H t a n i n o d u l a r e s o m u l t i n o d u l a r e s en situación de autonomía funcio-

existe u n i n c r e m e n t o e n el número d e d e p o s i c i o n e s . El a p e t i t o está i n c r e m e n t a d o , p e r o la pérdida calórica g e n e r a l m e n t e c o n d i c i o n a u n a

^ ^ H t e c i r . c o n supresión de T S H .

paradójica pérdida d e peso (Figura 4 2 ) . w i c o s i s facticia se caracteriza por clínica de h i p e r t i r o i d i s m o , gam: a a b o l i d a y t i r o g l o b u l i n a baja. Las hormonas serán: TSH baja c o n

Las h o r m o n a s t i r o i d e a s poseen u n e f e c t o cronotrópico e inotrópico

^ ^ • 3 altas (si t o m a u n preparado c o n T4) o bien T3 alta y T4 baja (si

p o s i t i v o s e i n c r e m e n t a n la d e m a n d a periférica d e oxígeno d e b i d o al

• T K sólo T3) y n o hay b o c i o . Se debe a la ingesta de h o r m o n a tiroidea

estado hipercatabólico q u e p r o v o c a n . El exceso d e h o r m o n a s t i r o i -

ocíente de f o r m a subrepticia (MIR 0 0 - 0 1 , 70; M I R 99-00, 75).

deas p u e d e causar diversos t i p o s d e a r r i t m i a c o m o t a q u i c a r d i a s i n u s a l , fibrilación a u r i c u l a r , t a q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r paroxística y extra-

•

ECLERDA i tirotoxicosis f a c t i c i a p o r ingesta d e h o r m o n a t i r o i d e a cursa c o n u n pertiroidismo p r i m a r i o a expensas d e T 4 o T3 ( d e p e n d e d e l p r e p a r a d o ) ue s e esté i n g i r i e n d o c o n gammagrafía n o c a p t a n t e y t i r o g l o b u l i n a baja > tiroglobulina e n las t i r o i d i t i s estará e l e v a d a , a u n q u e también p u e d e Bcontrarse d i s m i n u i d a si los a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i n a son positivos).

Etiopatogenia

sístoles v e n t r i c u l a r e s . N o es i n f r e c u e n t e la presentación d e u n h i p e r t i r o i d i s m o e n u n p a c i e n t e a n c i a n o c o n u n a fibrilación a u r i c u l a r c o m o única manifestación s i g n i f i c a t i v a . También es h a b i t u a l q u e se trate de p a c i e n t e s c o n fibrilación a u r i c u l a r resistente al t r a t a m i e n t o digitálic o e n dosis c o n v e n c i o n a l e s . El h i p e r t i r o i d i s m o p u e d e ser u n a causa t r a t a b l e d e i n s u f i c i e n c i a cardíaca, t a n t o e n p a c i e n t e s c o n cardiopatía

Efecto Wolff-Chaikoff por contenido d e yodo del fármaco Prevalencia entre el 5-15% d e los pacientes tratados

M U I I R O I D I S M O POR AMIODARONA

Epidemiología

Más frecuente en mujeres y sujetos con autoinmunidad tiroidea, y zonas con suficientes ingesta d e yodo Aparición e n el primer año de tratamiento

Tratamiento

Levotiroxina. No es imprescindible la suspensión d e amiodarona Etiopatogenia: efecto Job-Basedow. Epidemiología: más frecuentes en sujetos con antecedentes d e enfermedad d e Graves o BMN

-iPOmROIDISMO PORAMIODARONA

Tipo 1

Diagnóstico: gammagrafía hipercaptante o normocaptante (aunque p u e d e ser hipocaptante). A u m e n t o de vascularización e n ecografía doppler

f b n a l e n c i a del 2-10% d e los pacientes

Tratamiento: s u s p e n d e r amiodarona si es posible. Antitiroideos y perclorato

Wüs frecuente en zonas deficitarias d e

Etiopatogenia: activación lisosómica inducida por el fármaco q u e c o n d u c e a tiroiditis destructiva Epidemiología: más frecuentes sin antecedentes d e enfermedad tiroidea

f o d o y e n hombres WMJC aparecer en cualquier m o m e n t o del

Tiramiento

Diagnóstico: gammagrafía hipocaptante. Disminución d e la vascularización en ecografía doppler T i p o II

Incremento d e IL-6 circulante Tratamiento: suspender amiodarona si es posible. Las formas leves se resuelven espontáneamente sin tratamiento ( 5 0 % d e los casos) a u n q u e p u e d e n d e s e m b o c a r en un hipotiroidismo. Formas sintomáticas: glucocorticoides. Contrastes yodados Tabla 28. Disfunción tiroidea por amiodarona

47

M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Q

RECUERDA El h i p e r t i r o i d i s m o e n los p a c i e n t e s a n c i a n o s p u e d e s i m u l a r u n h i p o t i r o i d i s m o ( h i p e r t i r o i d i s m o apático) c o n l e n t i t u d m e n t a l , apatía, d e p r e sión..., a u n q u e se a c o m p a ñ a d e las m a n i f e s t a c i o n e s

cardiovasculares

d e l a u m e n t o d e h o r m o n a s t i r o i d e a s (descartar h i p e r t i r o i d i s m o e n i n s u f i c i e n c i a cardíaca o a r r i t m i a cardíaca d e etiología n o f i l i a d a ) .

En la e n f e r m e d a d d e Graves existe u n b o c i o q u e es característicamente d i f u s o , e s p o n j o s o a la palpación, y presenta, c o m o

consecuencia

d e su e x t r a o r d i n a r i a vascularización, en más d e l 5 0 % d e los casos, u n s o p l o sistólico a la auscultación d e la glándula y u n frémito p a l p a b l e . O t r a s características típicas d e la e n f e r m e d a d son las siguientes: •

Oftalmopatía de la enfermedad de G r a v e s (véase Sección talmología).

de Of-

M á s del 5 0 % d e los pacientes c o n e n f e r m e d a d d e

Graves presentan oftalmopatía, y su aparición y g r a d o d e afectación n o se c o r r e l a c i o n a c o n el g r a d o d e hiperfunción t i r o i d e a ( M I R 9 8 - 9 9 , 75). •

M i x e d e m a pretibial. Se p r o d u c e p o r a c u m u l a c i o n e s

localizadas

de mucopolisacáridos ácidos; clínicamente, a p a r e c e n c o m o p l a cas d e coloración r o j i z a , marrón o a m a r i l l a ("piel d e n a r a n j a " ) , hab i t u a l m e n t e en la parte a n t e r i o r d e las piernas, q u e n o d e j a n fóvea y son i n d o l o r a s . En su génesis se h a n i m p l i c a d o a los a n t i c u e r p o s e s t i m u l a n t e s del t i r o i d e s . El t r a t a m i e n t o son g l u c o c o r t i c o i d e s tópicos. •

H i p e r t i r o i d i s m o neonatal. Es u n t r a s t o r n o p o c o c o m ú n q u e a v e ces, n o s i e m p r e , se observa en niños n a c i d o s d e madres c o n h i s t o ria d e h i p e r t i r o i d i s m o p o r e n f e r m e d a d de G r a v e s (en < 5 % d e los m i s m o s ) . En su p a t o g e n i a se ha r e l a c i o n a d o el paso t r a n s p l a c e n t a r i o d e TSI; la determinación d e TSI en las m u j e r e s

embarazadas

c o n e n f e r m e d a d d e G r a v e s en el último t r i m e s t r e del e m b a r a z o p u e d e a y u d a r a p r e d e c i r qué niños desarrollarán h i p e r t i r o i d i s m o p r e v i a c o m o en los q u e n o p r e s e n t a b a n signos i n i c i a l e s d e alteración

n e o n a t a l (aquéllos c o n más d e c i n c o veces el límite s u p e r i o r d e la

cardíaca. Esta c o m p l i c a c i ó n t i e n e lugar c o n m a y o r f r e c u e n c i a en e d a -

normalidad).

des a v a n z a d a s q u e e n a d u l t o s jóvenes y suele r e s p o n d e r

adecuada-

m e n t e al t r a t a m i e n t o a n t i t i r o i d e o . Es c o m ú n el e m p e o r a m i e n t o d e u n a cardiopatía isquémica p r e e x i s t e n t e d e b i d o a los efectos miocárdicos de las h o r m o n a s t i r o i d e a s . La resorción del hueso e x c e d e a la formación, p r o v o c a n d o h i p e r c a l -

Diagnóstico Diagnóstico del hipertiroidismo

c i u r i a y, o c a s i o n a l m e n t e , h i p e r c a l c e m i a . El h i p e r t i r o i d i s m o n o t r a t a d o d e larga evolución p u e d e cursar c o n reducción d e masa ósea. El

•

D e t e r m i n a c i ó n de T S H . Es la p r u e b a d e l a b o r a t o r i o más i m p o r t a n -

exceso d e h o r m o n a s t i r o i d e a s a n i v e l n e u r o m u s c u l a r causa d e b i l i d a d

te c u a n d o se sospecha el diagnóstico d e hiperfunción t i r o i d e a (MIR

g e n e r a l i z a d a , miopatía p r o x i m a l , t e m b l o r f i n o d i s t a l , mioclonías, m o -

0 9 - 1 0 , 2 0 ) . El d e s a r r o l l o d e métodos inmunométricos ha p e r m i t i d o

v i m i e n t o s coreoatetósicos (sobre t o d o , en los niños) e h i p e r r e f l e x i a .

la estandarización d e técnicas m u y sensibles d e determinación d e T S H , y a c t u a l m e n t e es el método d e despistaje i n i c i a l . Los niveles

A n i v e l cutáneo, el h i p e r t i r o i d i s m o cursa c o n p r u r i t o , m i x e d e m a l o c a l i z a d o o p r e t i b i a l ( e n f e r m e d a d d e Graves), a c r o p a q u i a s ,

d e TSH se e n c u e n t r a n s u p r i m i d o s en el h i p e r t i r o i d i s m o d e b i d o a

alopecia

la a c c i ó n i n h i b i d o r a d e las h o r m o n a s t i r o i d e a s sobre la célula tiro-

y a l t e r a c i o n e s del l e c h o u n g u e a l ( o n i c o l i s i s ) . El h i p e r t i r o i d i s m o a l t e -

t r o p a h i p o f i s a r i a , e x c e p t u a n d o los casos en los q u e la hiperfunción

ra la f e r t i l i d a d d e las m u j e r e s y p u e d e causar o l i g o m e n o r r e a . En los

se d e b e a la secreción d e TSH p o r la hipófisis. La presencia d e

v a r o n e s , el r e c u e n t o espermático está r e d u c i d o y p u e d e

c o n c e n t r a c i o n e s n o r m a l e s d e TSH s i e m p r e e x c l u y e la e x i s t e n c i a

presentarse

impotencia.

d e u n h i p e r t i r o i d i s m o p r i m a r i o . Lo c o n t r a r i o , sin e m b a r g o , n o es c i e r t o , ya q u e los niveles d e TSH p u e d e n estar d i s m i n u i d o s en e n f e r m e d a d e s n o t i r o i d e a s , c o n la t o m a d e a l g u n o s fármacos c o m o

Hipertiroidismo apático o e n m a s c a r a d o

A A S , c o r t i c o i d e s y d o p a m i n a , y en a l g u n o s a n c i a n o s (Figura 4 3 ) .

Es u n a f o r m a f r e c u e n t e d e manifestación en la s e n e c t u d . El p a c i e n -

firmación diagnóstica del h i p e r t i r o i d i s m o r e q u i e r e la d e t e r m i n a -

te presenta pérdida d e peso, d e b i l i d a d m u s c u l a r , depresión, l e n t i t u d

ción d e los niveles d e T 4 l i b r e . La concentración d e T3 también

m e n t a l , apatía y, c o n f r e c u e n c i a , síntomas c a r d i o v a s c u l a r e s en a u s e n -

suele elevarse en el h i p e r t i r o i d i s m o . Su determinación c o m p l e t a la

cia d e las m a n i f e s t a c i o n e s sistémicas clásicas d e la hiperfunción t i r o i -

información s u m i n i s t r a d a p o r la T 4 l i b r e y podría ser s o l i c i t a d a en

D e t e r m i n a c i ó n de niveles séricos de h o r m o n a s tiroideas. La c o n -

dea, c o m o la h i p e r a c t i v i d a d g e n e r a l i z a d a , n e r v i o s i s m o y a u m e n t o d e

los casos en q u e la T4 fuese n o r m a l y se m a n t u v i e s e la sospecha

a p e t i t o . Se d e b e descartar h i p e r t i r o i d i s m o , p o r t a n t o , en t o d o p a c i e n t e

de hiperfunción t i r o i d e a . A l g u n o s pacientes, e s p e c i a l m e n t e los a n -

c o n i n s u f i c i e n c i a cardíaca n o f i l i a d a o a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s .

c i a n o s q u e presentan n o d u l o s h i p e r f u n c i o n a n t e s , o a l g u n o s casos

48


TSH y T 4 L

TSH

No bocio o de pequeño

Bocio Oftalmopatía

tamaño ni oftalmopatía

Graves

Gammagrafía

r

No oftalmopatía

\

Elevada

T3-tirotoxicosis Enfermedad Graves BMN (ancianos)

Hipocaptación

Normal

aja

\

I

Hipercaptación difusa

Graves Exceso de producción d e hCG

/T4L N

Bocio u n i m o d u l a r o m u l t i n o d u l a r

TSHoma RHT "

i

SESE Fármacos: corticoides y dopamina

Hipertiroidismo subclínico

Tiroditis T4 exógeno Job-Basedow

Struma ovarii

Figura 43. Diagnóstico diferencial del hipertiroidismo

de e n f e r m e d a d d e Graves, p u e d e n presentar elevación aislada d e T 3 , fenómeno c o n o c i d o c o m o t i r o t o x i c o s i s T 3 .

C a p t a c i ó n a u m e n t a d a g l o b a l m e n t e (en ellos, la causa es la estimulación del receptor de m e m b r a n a d e la TSH) -

E n f e r m e d a d d e Graves (debido a los TSI)

- T u m o r e s productores de TSH (hipertiroidismo central)

Diagnóstico etiológico del hipertiroidismo

- T u m o r e s productores de h C G (semejanza estructural c o n la TSH)

La captación t i r o i d e a d e y o d o r a d i a c t i v o estudia el a c l a r a m i e n t o d e u n a

-

dosis d e 1-131 m i d i e n d o la captación d e y o d o p o r el tiroides a las 2, 2 4

Captación a u m e n t a d a de manera localizada BMNT y a d e n o m a tóxico

y 4 8 horas d e la administración del trazador.

Captación disminuida

•

- Tirotoxicosis facticia (las h o r m o n a s tiroideas se han administrado

La gammagrafía t i r o i d e a realizada c o n isótopos d e y o d o (1-131 y 1-123) o c o n Tc-99 en f o r m a d e pertecnetato es u n a p r u e b a útil para el diagnóstico del b o c i o m u l t i n o d u l a r y el a d e n o m a tóxico hiperf u n c i o n a n t e s y su diferenciación d e la e n f e r m e d a d d e Graves. En el caso del b o c i o m u l t i n o d u l a r h i p e r f u n c i o n a n t e , la i m a g e n g a m m a gráfica muestra u n a captación m u y irregular c o n múltiples n o d u l o s en diversos estados f u n c i o n a l e s (calientes, t e m p l a d o s y fríos). En el

- Tiroiditis (el tiroides no presenta hiperfunción, sino inflamación) -

F e n ó m e n o d e Job-Basedow (el tiroides está saturado de yodo) exógenamente)

-

Struma ovarii (el tejido tiroideo se localiza a nivel ovárico) Metástasis f u n c i o n a n t e s d e c a r c i n o m a folicular (el tejido tiroideo estará localizado en la metástasis) Tabla 29. Clasificación d e los estados de tirotoxicosis según la captación gammagráfica

a d e n o m a tóxico, el r a d i o t r a z a d o r se a c u m u l a en u n solo n o d u l o q u e

Autoanticuerpos: a u n q u e se han descrito una gran c a n t i d a d d e a n -

s u p r i m e el resto d e la glándula, mientras q u e en la e n f e r m e d a d d e

t i c u e r p o s c o n t r a diferentes c o m p o n e n t e s estructurales del tiroides,

Graves, la captación es homogénea y difusa en u n tiroides g l o b a l -

en la a c t u a l i d a d s o l a m e n t e p u e d e n ser c o n s i d e r a d o s p o r su u t i l i d a d

m e n t e a u m e n t a d o d e tamaño (Figura 4 4 y T a b l a 2 9 ) .

clínica los a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i n a (anti-TG), a n t i p e r o x i d a s a


(anti-TPO) y los a n t i c u e r p o s frente al receptor d e TSH (TSH-R-Ab),

m e n t e la conversión periférica d e T 4 a T3 (inhibición d e las desyoda-

también l l a m a d o s estimulantes del tiroides (TSI). Los TSH-R-Ab son

sas). A p a r t e del efecto a n t i t i r o i d e o , estos fármacos t i e n e n u n a acción

marcadores d e la e n f e r m e d a d de Graves. Los a n t i c u e r p o s anti-TG y

i n m u n o m o d u l a d o r a , r e d u c e n las c o n c e n t r a c i o n e s d e los a n t i c u e r p o s

anti-TPO (éstos últimos poseen más e s p e c i f i c i d a d y representan el

estimulantes del t i r o i d e s (TSI), característicos d e la e n f e r m e d a d d e G r a -

9 0 % d e los clásicos a n t i c u e r p o s a n t i m i c r o s o m a l e s ) son m a r c a d o r e s

ves, y a u m e n t a n la a c t i v i d a d supresora d e los l i n f o c i t o s T.

de a u t o i n m u n i d a d t i r o i d e a q u e p u e d e n presentarse en las e n f e r m e dades a u t o i n m u n i t a r i a s del t i r o i d e s y también en enfermedades n o tiroideas (anemia p e r n i c i o s a , miastenia gravis, lupus eritematoso) y

Efectos adversos

en la población n o r m a l . Los niveles d e a n t i c u e r p o s p u e d e n d e s c e n der en el curso d e t r a t a m i e n t o s esteroideos, a n t i t i r o i d e o s , cirugía

La reacción más grave al t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s es la agranu-

t i r o i d e a y c o n el e m b a r a z o . Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s d e la d e -

locitosis ( d e f i n i d a c o m o u n a cifra d e g r a n u l o c i t o s < 5 0 0 / m m ) , q u e se 3

terminación d e TSI son el diagnóstico etiológico d e pacientes c o n

presenta en u n o d e cada 5 0 0 pacientes. El c u a d r o es d e aparición b r u s -

oftalmopatía e u t i r o i d e a , la predicción d e la r e c i d i v a d e e n f e r m e d a d

ca, p o r l o q u e la realización d e recuentos l e u c o c i t a r i o s frecuentes n o

al f i n a l i z a r c i c l o d e t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s y evaluar el riesgo

es útil para prevenir su aparición. Los pacientes c o n a g r a n u l o c i t o s i s

de h i p e r t i r o i d i s m o neonatal por paso t r a n s p l a c e n t a r i o d e a n t i c u e r -

suelen d e b u t a r c o n fiebre y d o l o r d e garganta, p o r l o q u e d e b e n ser

pos en gestantes c o n e n f e r m e d a d d e Graves.

a d v e r t i d o s para q u e c o n s u l t e n en caso d e aparición d e estos síntomas. O t r o s son la e r i t r o d e r m i a , el rash u r t i c a r i f o r m e , hepatitis (PTU), etc.

•

La resistencia a hormonas tiroideas (síndrome d e Reffetof) se d e b e a m u t a c i o n e s en los genes d e la s u b u n i d a d p d e los receptores d e h o r m o n a s tiroideas (TR-B) q u e f u n c i o n a n c o m o i n h i b i d o r e s d e los

Q

receptores n o m u t a d o s (fenómeno d e d o m i n a n c i a negativa). Se t r a -

h i p o t i r o i d i s m o yatrógeno, s o n las a l t e r a c i o n e s cutáneas (rash, e r i t r o d e r -

ta d e una patología c o n herencia autosómica d o m i n a n t e ( a u n q u e p u e d e resultar d e una mutación de novo

RECUERDA Los e f e c t o s a d v e r s o s más f r e c u e n t e s d e los a n t i t i r o l d e o s , j u n t o c o n el m i a ) , y los más graves la a g r a n u l o c i t o s i s y la h e p a t i t i s f u l m i n a n t e (PTU).

en u n 2 0 % d e pacientes),

c a r a c t e r i z a d a p o r la presencia d e niveles e l e v a d o s d e h o r m o n a s t i roideas c o n u n a falta d e supresión a d e c u a d a d e la TSH ( n o r m a l o

Los b l o q u e a n t e s d e receptores B-adrenérgicos son útiles c o m o trata-

elevada). Los pacientes n o suelen presentar clínica de h i p o t i r o i d i s -

m i e n t o c o a d y u v a n t e del h i p e r t i r o i d i s m o , ya q u e p r o d u c e n u n a rápida

m o d a d o q u e la resistencia periférica a las h o r m o n a s tiroideas suele

mejoría d e la sintomatología adrenérgica del c u a d r o ( t e m b l o r , p a l p i t a -

ser parcial y c o m p e n s a d a p o r la elevación d e las mismas. D e h e c h o ,

ciones, ansiedad). N o p u e d e n ser u t i l i z a d o s c o m o t r a t a m i e n t o e x c l u -

d a d o q u e las m u t a c i o n e s n o afectan h a b i t u a l m e n t e al TR-a, q u e es

sivo del h i p e r t i r o i d i s m o , ya q u e n o alteran la síntesis ni la liberación

el p r e d o m i n a n t e en el t e j i d o c a r d i o v a s c u l a r , los pacientes p u e d e n

de las h o r m o n a s tiroideas. Su acción se centra en la modificación d e

presentar t a q u i c a r d i a s y otros signos d e h i p e r t i r o i d i s m o leve. La clí-

la acción periférica d e las h o r m o n a s t i r o i d e a s . Además, el p r o p r a n o l o l

nica es v a r i a b l e y p u e d e consistir en alteraciones d e la maduración

i n h i b e la conversión periférica d e T4 a T 3 .

esquelética, disminución del i n t e l e c t o , b o c i o y déficit d e atención en los niños, en los q u e suele diagnosticarse este síndrome. El d i a g -

El y o d u r o inorgánico p r o d u c e u n l l a m a t i v o y rápido a l i v i o en el p a c i e n -

nóstico d i f e r e n c i a l f u n d a m e n t a l es c o n los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e

te h i p e r t i r o i d e o . El y o d u r o , u t i l i z a d o en dosis farmacológicas, es c a p a z

TSH o T S H o m a s (véase el Capítulo d e Enfermedades

de la hipófisis

de l i m i t a r su p r o p i o transporte en las células tiroideas y d e i n h i b i r la

El t r a t a m i e n t o se basa en la disminución d e los

organificación, i m p i d i e n d o la síntesis d e y o d o t i r o s i n a s (efecto W o l f f -

síntomas y, p o r t a n t o , varía d e n o requerir n i n g u n o en a b s o l u t o a

Chaikoff) y la liberación d e h o r m o n a s tiroideas. El p r i n c i p a l i n c o n v e -

y del hipotálamo).

precisar dosis bajas d e B-bloqueantes para c o n t r o l a r la t a q u i c a r d i a ,

n i e n t e del e m p l e o terapéutico del y o d u r o es la limitación d e su a c c i ó n ,

el uso d e dosis elevadas d e h o r m o n a s tiroideas (si p r e d o m i n a la clí-

ya q u e se p r o d u c e el fenómeno d e escape de la acción a n t i t i r o i d e a en

nica d e h i p o t i r o i d i s m o q u e n o suele ser habitual) o el uso d e T R I A C

el p l a z o d e u n a o dos semanas. Se e m p l e a también en el t r a t a m i e n t o

(agonista del receptor d e h o r m o n a s tiroideas q u e t i e n e más a f i n i d a d

de la crisis tirotóxica y, a veces, tras el t r a t a m i e n t o d e r a d i o y o d o , pero

p o r los receptores B q u e p o r los a ) .

n u n c a d e b e utilizarse c o m o t r a t a m i e n t o único d e l h i p e r t i r o i d i s m o . El y o d o l i b e r a d o a partir d e los contrastes y o d a d o s ejerce una acción s i m i lar y además t i e n e u n a acción periférica, i n h i b i e n d o el paso d e T 4 a T 3 .

Tratamiento farmacológico

Los g l u c o c o r t i c o i d e s en dosis altas también i n h i b e n la conversión p e r i férica d e T 4 a T 3 , así c o m o la secreción h o r m o n a l t i r o i d e a en p a c i e n -

Casi t o d o s los pacientes c o n h i p e r t i r o i d i s m o p o r hiperfunción t i r o i d e a ,

tes c o n e n f e r m e d a d d e Graves. Se e m p l e a n , g e n e r a l m e n t e , en el trata-

i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su etiología, p u e d e n ser c o n t r o l a d o s e f i c a z -

m i e n t o d e la crisis tirotóxica. Dosis altas d e p r e d n i s o n a se u t i l i z a n en el

m e n t e c o n t r a t a m i e n t o farmacológico.

t r a t a m i e n t o d e la oftalmopatía d e Graves grave, s i e n d o d e elección su administración en bolos intravenosos sobre la vía o r a l .

Los fármacos a n t i t i r o i d e o s o t i o n a m i d a s ( m e t i m a z o l o M M I , c a r b i m a z o l y p r o p i l t i o u r a c i l o o PTU) c o n s t i t u y e n la base del t r a t a m i e n t o a n t i t i r o i deo.

Yodo radiactivo

M e c a n i s m o de acción

•

El isótopo más i n d i c a d o en esta m o d a l i d a d de t r a t a m i e n t o es el 1-131. M e c a n i s m o de a c c i ó n . El 1-131 es c a p t a d o p o r las células tiroideas, d o n d e la radiación p e m a n a d a d e su desintegración p r o d u c e u n Son capaces d e i n h i b i r la síntesis d e h o r m o n a s tiroideas m e d i a n t e la

e f e c t o d e lesión c e l u l a r , c o n la c o n s i g u i e n t e reducción d e la c a n -

inhibición d e la acción d e la peroxidasa t i r o i d e a . En

consecuencia,

t i d a d d e t e j i d o t i r o i d e o f u n c i o n a n t e . El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o

interfieren la organificación del y o d u r o y la unión d e las y o d o t i r o n i n a s .

c o n 1-131 es destruir la c a n t i d a d s u f i c i e n t e d e t e j i d o t i r o i d e o q u e

El P T U , además, posee u n a acción e x t r a t i r o i d e a , i n h i b i e n d o p a r c i a l -

c o n s i g a c u r a r el h i p e r t i r o i d i s m o y m a n t e n g a u n a función t i r o i d e a

50

•

n o r m a l p o s t e r i o r m e n t e . Su administración es s e n c i l l a y su e f i c a -

d e a y u d a r a c o n t r o l a r el h i p e r t i r o i d i s m o , d i s m i n u y e la v a s c u l a r i z a -

cia e n el t r a t a m i e n t o d e l h i p e r t i r o i d i s m o es a l t a .

c i ó n d e la glándula, r e d u c i e n d o así el r i e s g o de s a n g r a d o d u r a n t e la

P r e p a r a c i ó n . Se s u e l e r e c o m e n d a r u n p e r i o d o p r e v i o d e t r a t a -

intervención.

m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s (al m e n o s u n mes) c o n el o b j e t o d e

Las c o m p l i c a c i o n e s d e r i v a d a s d e la intervención i n c l u y e n el daño

n o r m a l i z a r la función t i r o i d e a antes d e l t r a t a m i e n t o c o n r a d i o -

d e l n e r v i o laríngeo r e c u r r e n t e c o n parálisis t r a n s i t o r i a o p e r m a n e n t e

y o d o e s p e c i a l m e n t e en p a c i e n t e s a n c i a n o s . En p a c i e n t e s a d u l t o s

d e la c u e r d a v o c a l c o r r e s p o n d i e n t e (disfonía), el s a n g r a d o m a s i v o , el

j ó v e n e s , c o n h i p e r t i r o i d i s m o leve sin c o m p l i c a c i o n e s y q u e n o

h i p o p a r a t i r o i d i s m o y el h i p o t i r o i d i s m o p e r m a n e n t e . La e x p e r i e n c i a

p r e s e n t e n cardiopatía n i a r r i t m i a s d e base, p u e d e bastar c o n la

d e l e q u i p o quirúrgico es u n f a c t o r f u n d a m e n t a l en la aparición d e

administración d e B-bloqueantes

antes d e l r a d i o y o d o s i n a n t i t i -

c o m p l i c a c i o n e s . El h i p o p a r a t i r o i d i s m o t r a n s i t o r i o n o es i n f r e c u e n t e

r o i d e o s p r e v i o s , a u n q u e a l g u n o s a u t o r e s lo r e c o m i e n d a n i g u a l -

después d e la m a n i p u l a c i ó n quirúrgica d e la glándula, p o r l o q u e es

m e n t e , s o b r e t o d o , tras la administración del r a d i o y o d o , para e v i -

o b l i g a d o m o n i t o r i z a r los n i v e l e s d e c a l c i o hasta v a r i o s meses d e s -

tar la p o s i b i l i d a d d e crisis tirotóxica p o s t e r i o r al uso d e l m i s m o ,

pués d e la tiroidectomía ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 4 5 ) (Figura 4 5 ) .

a u n q u e es u n a e n t i d a d p o c o f r e c u e n t e . Los fármacos a n t i t i r o i d e o s d e b e n s u s p e n d e r s e tres a siete días antes d e la administración d e la d o s i s terapéutica. El t r a t a m i e n t o a n t i t i r o i d e o d e b e restaurarse u n o s siete días después, e n espera d e l e f e c t o d e la destrucción g l a n d u l a r p o r el 1-131, q u e p u e d e t a r d a r e n t r e 3 y 12 meses. •

Efectos a d v e r s o s . Los e f e c t o s i n d e s e a b l e s más i m p o r t a n t e s d e la administración d e r a d i o y o d o son la p e r s i s t e n c i a d e l h i p e r t i r o i d i s m o y el d e s a r r o l l o d e h i p o t i r o i d i s m o . La i n c i d e n c i a d e h i p o t i r o i d i s m o es d e u n 1 0 - 2 0 % tras u n a ñ o d e t r a t a m i e n t o ( c u a n d o se u t i l i z a n dosis e l e v a d a s , la i n c i d e n c i a en el p r i m e r año p u e d e a l c a n z a r el 5 0 % ) y se i n c r e m e n t a a razón d e 2 - 4 % c a d a a ñ o . Los p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n 1-131 d e b e n ser r e v i s a d o s d e p o r v i d a . A p a r t e d e l h i p o t i r o i d i s m o , el t r a t a m i e n t o c o n 1-131 t i e n e p o c o s e f e c t o s a d v e r s o s ; el daño i n i c i a l d e la radiación p u e d e p r o d u c i r t i r o i d i t i s c o n liberación al p l a s m a d e h o r m o n a s t i r o i d e a s y e x a c e r b a c i ó n d e los síntomas d e l h i p e r t i r o i d i s m o en las dos s e m a n a s después d e a d m i n i s t r a r el y o d o . Esta t i r o i d i t i s p o s t e r i o r al uso d e 1-131 p u e d e a c o m p a ñ a r s e d e d o l o r l o c a l y a u m e n t o d e tamaño del tiroides, en c u y o caso existe b e n e f i c i o del t r a t a m i e n t o c o n AINE.

•

Contraindicaciones.

El

1-31 está c o n t r a i n d i c a d o c o m o

trata-

m i e n t o d e l h i p e r t i r o i d i s m o en gestantes y d u r a n t e la l a c t a n c i a ,

Figura 45. Complicaciones posibles de la cirugía d e tiroides

o a n t e s o s p e c h a d e m a l i g n i d a d (por e j . , p r e s e n c i a d e n o d u l o h i p o c a p t a n t e ) . N o se r e c o m i e n d a su administración en m e n o r d e 2 0 años, a u n q u e p o r el m o m e n t o n o se ha d e m o s t r a d o u n i n c r e m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e c á n c e r d e t i r o i d e s . D e b e a d m i n i s t r a r s e

Tratamiento en situaciones concretas

c o n m u c h a precaución y c o n cobertura c o r t i c o i d e a en bocios c o m p r e s i v o s y en p a c i e n t e s c o n oftalmopatía d e G r a v e s g r a v e (se p r e f i e r e la cirugía e n estos casos). El e m b a r a z o es u n a c o n t r a i n d i -

Enfermedad de Graves

c a c i ó n a b s o l u t a para la utilización d e l 1-131, y su administración después d e la d é c i m a s e m a n a d e gestación, c u a n d o el t i r o i d e s

En Europa y en España, el t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a e l e c c i ó n s o n los

ya se ha f o r m a d o , se a s o c i a a la a b l a c i ó n d e l t e j i d o t i r o i d e o fetal

a n t i t i r o i d e o s d u r a n t e p e r i o d o s p r o l o n g a d o s , d e 12 a 1 8 meses ( a u n -

y a la aparición d e h i p o t i r o i d i s m o congénito. Se r e c o m i e n d a a

q u e en EE U U , es el r a d i o y o d o ) , e x c e p t o e n p e r s o n a s m a y o r e s d e

las m u j e r e s tratadas c o n r a d i o y o d o q u e e v i t e n el e m b a r a z o , al

4 0 - 5 0 años, e n las q u e el r a d i o y o d o p u e d e c o n s i d e r a r s e d e p r i m e r a

m e n o s hasta seis meses después d e la administración d e l isótopo

e l e c c i ó n . En el caso d e falta d e c o n t r o l c o n a n t i t i r o i d e o s o d e r e c i -

(MIR 98-99F, 8 4 ) .

d i v a , se r e a l i z a u n t r a t a m i e n t o a b l a t i v o ( r a d i o y o d o o cirugía). En la mayoría d e los casos se escoge el r a d i o y o d o , a n o ser q u e e x i s t a n

Tratamiento quirúrgico La tiroidectomía s u b t o t a l o casi t o t a l ( m e n o r riesgo d e r e c u r r e n c i a )

c o n t r a i n d i c a c i o n e s para el m i s m o . En b o c i o s g r a n d e s c o n síntomas c o m p r e s i v o s , la cirugía p u e d e c o n s i d e r a r s e el t r a t a m i e n t o a b l a t i v o d e p r i m e r a e l e c c i ó n (Figura 4 6 ) . •

A n t i t i r o i d e o s . La f o r m a d e administración clásica c o n s i s t e en la

son las técnicas quirúrgicas d e e l e c c i ó n c o m o f o r m a terapéutica d e l

r e d u c c i ó n p r o g r e s i v a d e la dosis d e l fármaco u n a v e z a l c a n z a d a

h i p e r t i r o i d i s m o en el caso d e e n f e r m e d a d d e G r a v e s o B M N T , bas-

la normofunción t i r o i d e a , hasta a l c a n z a r la dosis d e m a n t e n i -

t a n d o c o n la hemitiroidectomía en el a d e n o m a tóxico.

m i e n t o , q u e se mantendrá u n t i e m p o p r o l o n g a d o (12-18 meses). O t r o s a u t o r e s m a n t i e n e n altas dosis d e a n t i t i r o i d e o s y

C o m o e n el caso d e l t r a t a m i e n t o c o n 1-131, el p a c i e n t e d e b e r e c i b i r ,

asocian

t r a t a m i e n t o c o n t i r o x i n a para e v i t a r u n h i p o t i r o i d i s m o iatrógeno

p r e v i a m e n t e a la cirugía, t r a t a m i e n t o m é d i c o hasta a l c a n z a r el euti-

(pauta bloqueo-sustitución), a u n q u e esta p a u t a n o p r e s e n t a m a -

r o i d i s m o , c o n o b j e t o d e e v i t a r el riesgo d e crisis tirotóxica d u r a n t e la

y o r e f e c t i v i d a d terapéutica y a u m e n t a el riesgo d e e f e c t o s a d v e r -

intervención. En el t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o d e l h i p e r t i r o i d i s m o , es

sos. Tras u n c i c l o d e t r a t a m i e n t o , m e n o s d e l 5 0 % d e los p a c i e n -

f r e c u e n t e la utilización d e l u g o l ( y o d u r o potásico) p o r q u e , además

tes o b t i e n e la remisión c o m p l e t a ( M I R 0 3 - 0 4 , 3 9 ) . 51


pacientes y, en m u c h o s casos, esta exacerbación de la e n f e r m e d a d es tardía, m u c h o s años después, por lo q u e los c i r u j a n o s e x p e r i m e n -

Hipertiroidismo

tados a b o g a n por la realización de tiroidectomías totales.

por enfermedad de Graves-Basedow

•

En el tratamiento durante el e m b a r a z o , el fármaco de elección es el PTU, ya q u e atraviesa la p l a c e n t a en cantidades mínimas. A l g u n o s autores p r o p o n e n el c a m b i o de t r a t a m i e n t o a M M I tras el p r i m e r trimestre de e m b a r a z o por el riesgo de h e p a t o t o x i c i d a d r e l a c i o n a d o

Embarazo * o < SO años

c o n el PTU. En el caso de q u e la p a c i e n t e estuviera ya d i a g n o s t i c a d a de e n f e r m e d a d de Graves en t r a t a m i e n t o c o n M M I y q u e d a r a e m barazada, se suele m a n t e n e r d i c h o t r a t a m i e n t o d u r a n t e la gestación

Antitiroideos

(MIR 0 8 - 0 9 , 66), d a d o q u e ningún e s t u d i o ha c o n f i r m a d o la d u d o s a

(12-18 meses)

relación de aplasia cutis fetal c o n el m e t i m a z o l . Si no se c o n t r o l a 1-131

c o n fármacos a n t i t i r o i d e o s , se i n d i c a cirugía en el s e g u n d o trimestre

(se recomienda ciclo

Si intolerancia o recidiva, salvo en caso de embarazo

de gestación. D u r a n t e la gestación, la e n f e r m e d a d de Graves, c o m o

previo con antitiroideos

la mayoría de los trastornos a u t o i n m u n i t a r i o s , t i e n d e a r e m i t i r , y el

tres meses

para controlar función)

h i p e r t i r o i d i s m o p u e d e ser c o n t r o l a d o fácilmente c o n dosis bajas de a n t i t i r o i d e o s o i n c l u s o se p u e d e llegar a suspender el t r a t a m i e n t o , s i e n d o el o b j e t i v o terapéutico m a n t e n e r los niveles de T4L en el r a n -

Indicaciones quirúrgicas:

go superior de la n o r m a l i d a d . N o se d e b e n u t i l i z a r B-bloqueantes ni y o d u r o . El h i p e r t i r o i d i s m o suele e m p e o r a r o r e c i d i v a r después del

1) Embarazo a partir de 2.° trimestre si no control o Intolerancia a antitiroideos

2) Bocios grandes y/o compresivos ***

parto (MIR 0 3 - 0 4 , 39). El h i p e r t i r o i d i s m o subclínico n o se d e b e t r a -

3) Oftalmopatía de Graves grave ***

tar d u r a n t e el e m b a r a z o . Los a n t i t i r o i d e o s no están c o n t r a i n d i c a d o s

4) Sospecha de malignidad (porej., nodulo hipocaptante)

d u r a n t e la l a c t a n c i a siempre q u e n o se e m p l e e n dosis m u y elevadas de los m i s m o s . N o obstante se aconseja m o n i t o r i z a r los niveles de

Antitiroideo de elección durante el embarazo, especialmente en el 1.° trimestre, el PTU. No se suele recomendar su administración en menores de 20 años pese a que no se ha demostrado un aumento de la incidencia de neoplaslas tiroideas. Si persiste hipertiroidismo transcurridos seis meses del tratamiento con 1-131, administrar segunda dosis * Se puede administrar 1-131 con cobertura corticoidea aunque generalmente se prefiere la opción quirúrgica

Figura 46. Actitud terapéutica e n la e n f e r m e d a d d e Graves

h o r m o n a s del n e o n a t o o a d m i n i s t r a r lactancia a r t i f i c i a l , ya q u e los a n t i t i r o i d e o s se secretan en la leche h u m a n a , sobre t o d o en casos d e dosis superiores a 3 0 mg/d de M M I o 3 0 0 - 5 0 0 mg/d de PTU.

Bocio m u l t i n o d u l a r tóxico (BMNT) El t r a t a m i e n t o de elección es el r a d i o y o d o , dada la e d a d a v a n z a d a

Radioyodo. La dosis d e 1-131 a e m p l e a r en el t r a t a m i e n t o de la e n -

de

los pacientes q u e lo presentan (MIR 0 7 - 0 8 , 66). La dosis de 1-131 q u e se

f e r m e d a d d e Graves es m o t i v o de debate. El a b o r d a j e terapéutico

necesita para c o n s e g u i r la curación es superior a la de la e n f e r m e d a d de

más e m p l e a d o es la administración de una dosis de 5 a 10 m C i , lo

Graves. La dosis r e c o m e n d a d a oscila e n t r e 10 y 5 0 m C i . En estos casos,

q u e i n d u c e a un p a u l a t i n o r e s t a b l e c i m i e n t o del estado e u t i r o i d e o

es p r e f e r i b l e u t i l i z a r dosis elevadas c o n o b j e t o de conseguir u n a c u r a -

en un p e r i o d o de unos seis meses en la mayoría de los pacientes. Si,

ción del h i p e r t i r o i d i s m o rápida, ya q u e la mayoría de estos pacientes

pasado este t i e m p o , no se ha c u r a d o el h i p e r t i r o i d i s m o , se repite el

suelen ser a n c i a n o s y suele presentar m a n i f e s t a c i o n e s cardiovasculares

t r a t a m i e n t o c o n u n a n u e v a dosis, q u e p u e d e ser s i m i l a r o i n f e r i o r a

graves. C u a n d o el B M N es n o r m o f u n c i o n a n t e , se realiza s e g u i m i e n t o .

la p r i m e r a . Por el c o n t r a r i o , otras a u t o r i d a d e s en la materia sugieren la administración de dosis superiores, hasta de 15 m C i de entrada, c o n o b j e t o d e p r o d u c i r una ablación c o m p l e t a i n i c i a l , d a d o q u e

A d e n o m a tóxico

ningún e s t u d i o ha d e m o s t r a d o la p o s i b i l i d a d de c a l c u l a r una dosis de r a d i o y o d o q u e trate d e f i n i t i v a m e n t e el h i p e r t i r o i d i s m o y evite el

El t r a t a m i e n t o de elección consiste en la administración de r a d i o y o d o ,

h i p o t i r o i d i s m o . D e h e c h o , la aparición de h i p o t i r o i d i s m o posterior

c o n dosis similares a las e m p l e a d a s en el B M N T .

al uso de r a d i o y o d o o c u r r e en la mayoría de los pacientes a los 5-10 años. El efecto del t r a t a m i e n t o c o n 1-131 sobre la oftalmopatía de

El

Graves es o b j e t o de c o n t r o v e r s i a ; datos recientes i n d i c a n una m a y o r

p o c o d u r a d e r o , g e n e r a l m e n t e no precisa t r a t a m i e n t o y, si las m a n i f e s -

f r e c u e n c i a d e aparición y/o e m p e o r a m i e n t o de la e n f e r m e d a d o c u -

taciones son llamativas, p u e d e ser b i e n c o n t r o l a d o c o n b l o q u e a n t e s

lar entre los pacientes tratados c o n 1-1 3 1 . El m e c a n i s m o p r o p u e s t o

B-adrenérgicos. N o está i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s .

hipertiroidismo asociado

c o n t i r o i d i t i s h a b i t u a l m e n t e es leve y

para este efecto deletéreo es la liberación de antígenos d e b i d o a la t i r o i d i t i s postradiación. En general, se evita esta p o s i b i l i d a d de t r a t a m i e n t o en los casos de oftalmopatía grave y progresiva. La aso-

Crisis cardíaca

ciación de c o r t i c o i d e s p u e d e p r e v e n i r este e m p e o r a m i e n t o . Cirugía. Es un método d e t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o para pacientes j ó -

El t r a t a m i e n t o de u n a descompensación cardiológica (arritmias t i p o

venes c o n e n f e r m e d a d d e Graves r e c i d i v a d a , q u e rechazan el trata-

fibrilación a u r i c u l a r ) en un p a c i e n t e c o n t i r o t o x i c o s i s consiste en: 1)

m i e n t o c o n y o d o r a d i a c t i v o o son portadores de b o c i o s grandes; en

c o n t r o l de la t i r o t o x i c o s i s c o n a n t i t i r o i d e o s , a veces, acompañado de

casos de e n f e r m e d a d m u y activa y contraindicación de t r a t a m i e n t o

y o d o (no a d m i n i s t r a r n u n c a antes de los a n t i t i r o i d e o s para evitar e x a -

médico, o en pacientes de más e d a d , c u a n d o existen fenómenos

cerbar el h i p e r t i r o i d i s m o ) , si la situación es u r g e n t e ; 2) c o n t r o l de la

d e compresión, y es p r e f e r i b l e en casos de oftalmopatía grave, así

descompensación cardíaca c o n d i g i t a l (que no es tan eficaz c o m o en

c o m o ante la existencia de n o d u l o s fríos en la gammagrafía

52

(MIR

la FA sin h i p e r t i r o i d i s m o ) , i n c l u s o en dosis altas, pero e v i t a n d o la i n -

99-00F, 85). La r e c i d i v a del h i p e r t i r o i d i s m o después del t r a t a m i e n t o

toxicación digitálica, y antagonistas adrenérgicos (B-bloqueantes) si n o

quirúrgico m e d i a n t e tiroidectomía subtotal o c u r r e en un 2 % de los

existe i n s u f i c i e n c i a cardíaca.


Crisis o tormenta tiroidea Es u n a situación d e e m e r g e n c i a y e l e v a d a m o r t a l i d a d ( 2 0 - 3 0 % ) q u e se c a r a c t e r i z a p o r i r r i t a b i l i d a d , delirium

o coma, fiebre, taquicardia,

hipotensión, vómitos y d i a r r e a . El t r a t a m i e n t o va d i r i g i d o , en p r i m e r

Tiroiditis subaguda viral (de Quervain o granulomatosa o de células gigantes)

lugar, a asegurar las m e d i d a s d e s o p o r t e y, en s e g u n d o lugar, al a l i v i o d e la t i r o t o x i c o s i s d e f o r m a rápida. El t r a t a m i e n t o d e l h i p e r t i r o i d i s m o

Esta e n t i d a d es m u y p r o b a b l e m e n t e d e o r i g e n v i r a l . Los síntomas d e

consiste en la administración d e grandes dosis d e a n t i t i r o i d e o s , y o d o

t i r o i d i t i s s u e l e n a p a r e c e r después d e u n a infección d e vías r e s p i r a -

o contrastes y o d a d o s , B-bloqueantes ( p r e f e r e n t e m e n t e p r o p r a n o l o l ,

torias altas y se c a r a c t e r i z a n p o r malestar g e n e r a l , febrícula y d o l o r ,

ya q u e i n h i b e la desyodación periférica d e T4) y d e x a m e t a s o n a en

g e n e r a l m e n t e u n i l a t e r a l , sobre el t i r o i d e s o r e f e r i d o h a c i a los oídos

dosis altas (MIR 0 0 - 0 1 , 72). C o m o t r a t a m i e n t o d e la h i p e r t e r m i a , n o se

o la mandíbula. En la exploración, destaca u n a gran s e n s i b i l i d a d a

d e b e e m p l e a r n u n c a A A S ni s a l i c i l a t o s p u e s t o q u e a l t e r a n la unión d e

la palpación del t i r o i d e s , q u e se e n c u e n t r a a u m e n t a d o de tamaño y

las h o r m o n a s t i r o i d e a s a proteínas plasmáticas a u m e n t a n d o la f r a c -

n o d u l a r ( M I R 0 8 - 0 9 , 7 4 ) . En a l g u n a s o c a s i o n e s n o a p a r e c e d o l o r . Es

ción l i b r e d e las m i s m a s .

raro q u e d e b u t e c o n signos d e h i p e r t i r o i d i s m o g r a v e ( M I R 0 3 - 0 4 , 3 8 ) .

Q

Es característico el a u m e n t o d e la v e l o c i d a d d e sedimentación y la

RECUERDA En el tratamiento de la hipertermia d e una crisis cardíaca n u n c a se d e ben administrar A A S ni salicilatos puesto q u e alteran la unión de las h o r m o n a s tiroideas a proteínas plasmáticas y a u m e n t a n la fracción libre c i r c u l a n t e de la h o r m o n a . A d e m á s el |3-bloqueante d e e l e c c i ó n es el propranolol porque b l o q u e a la d e s y o d a c i ó n de T 4 a T3 a nivel periférico.

disminución d e la captación t i r o i d e a d e y o d o r a d i a c t i v o . Respecto a los n i v e l e s h o r m o n a l e s , en u n a p r i m e r a etapa T4 y T3 están e l e v a d a s , y TSH s u p r i m i d a ; p o s t e r i o r m e n t e , a m e d i d a q u e se vacía la glándula de h o r m o n a , se p r o d u c e u n a fase de h i p o t i r o i d i s m o . El diagnóstico d i f e r e n c i a l d e b e e s t a b l e c e r s e c o n la e n f e r m e d a d d e Graves y c o n la t i r o i d i t i s silente. Este p r o c e s o e v o l u c i o n a a l o largo d e v a r i o s meses y se p r o d u c e recuperación c o m p l e t a d e la función t i r o i d e a , p e r s i s t i e n d o u n h i p o t i -

3.5. Tiroiditis

r o i d i s m o crónico e n < 5 % d e los casos. En a q u e l l o s casos más l e ves, los síntomas se s u e l e n c o n t r o l a r c o n AAS, s i e n d o necesaria la utilización d e esteroides en los casos q u e presentan más g r a v e d a d .

La t i r o i d i t i s es u n c o n j u n t o heterogéneo d e procesos d e etiología y c a -

N o está i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s y se p u e d e n u t i l i -

racterísticas clínicas diversas (Tabla 3 0 ) .

zar B-bloqueantes p a r a c o n t r o l a r los síntomas de h i p e r t i r o i d i s m o (MIR 05-06, 66).

Tiroiditis aguda bacteriana (o piógena o supurativa)

Q

RECUERDA La p r e s e n c i a de dolor y el a u m e n t o de la s e n s i b i l i d a d local son los m e j o res i n d i c a d o r e s de la tiroiditis s u b a g u d a , y habitualmente se a c o m p a ñ a n d e malestar g e n e r a l , fiebre y a u m e n t o de la V S C .

Es u n trastorno m u y raro. La infección se p r o d u c e p o r la extensión (vía hematógena o linfática) d e u n a infección bacteriana d e otra l o c a l i z a ción o p o r la entrada directa del g e r m e n ( t r a u m a t i s m o , c o n d u c t o tirogloso persistente). Se manifiesta p o r d o l o r , c a l o r y tumefacción l o c a l ,

Tiroiditis linfocitaria con tirotoxicosis transitoria (silente o indolora)

así c o m o síntomas generales d e infección. Este c u a d r o p u e d e o c u r r i r a c u a l q u i e r e d a d , y es más f r e c u e n t e e n las

El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e en el t r a t a m i e n t o antibiótico y el d r e n a j e , si e x i s t e n c o l e c c i o n e s p u r u l e n t a s . Los gérmenes i m p l i c a d o s más f r e -

m u j e r e s . Las m a n i f e s t a c i o n e s d e h i p e r t i r o i d i s m o son leves, a u n q u e

c u e n t e m e n t e son 5. aureus,

o c a s i o n a l m e n t e p u e d e n ser graves. La palpación t i r o i d e a d e m u e s t r a

e s t r e p t o c o c o hemolítico y n e u m o c o c o .

En p a c i e n t e s c o n S I D A p u e d e h a b e r t i r o i d i t i s a g u d a p o r tis

Pneumocys-

CLÍNICA

ETIOLOGÍA AGUDA

Bacteriana

SUBAGUDA

Viral

Dolor, calor, rubor y tumefacción en cara anterior del cuello, síntomas sistémicos d e infección •

Bocio doloroso nodular

• Dolor cervical anterior, febrícula, hipertiroidismo

LINFOCITARIA TRANSITORIA LINFOCITARIA CRÓNICA

Autoinmunitaria

•

Bocio no doloroso, hipertiroidismo

• Posible hipotiroidismo transitorio

DIAGNÓSTICO Fiebre, leucocitosis con desviación izquierda V S G a u m e n t a d a , captación nula en gammagrafía, autoanticuerpos negativos V S G normal, captación nula en gammagrafía, títulos bajos de antiperoxidasa

TRATAMIENTO •

Antibióticos.

• Drenaje quirúrgico • Ácido acetilsalicíllco • Corticoides •

B-bloqueantes

•

B-bloqueantes

• Levotiroxina

• Bocio indoloro, hipotiroidismo Autoinmunitaria

• A veces hipertiroidismo inicial autolimitado

Altos títulos de antiperoxidasa

Tlroxlna

Captación nula en gammagrafía,

Cirugía, si produce

anticuerpos +/-

compresión

(Hashltoxicosls) •

FIBROSANTE

una glándula a u m e n t a d a d e tamaño, i n d o l o r a y d e c o n s i s t e n c i a a u m e n t a d a . La v e l o c i d a d d e sedimentación es n o r m a l , la captación d e

carinii.

Desconocida

Bocio m u y duro, síntomas de compresión cervical

• Hipotiroidismo 2 5 %

Tabla 30. Características d e las principales tiroiditis

53


y o d o r a d i a c t i v o está d i s m i n u i d a , los a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s s u e len ser p o s i t i v o s en títulos b a j o s ( a u n q u e p u e d e n ser n e g a t i v o s ) y las h o r m o n a s t i r o i d e a s están e l e v a d a s c o n T S H s u p r i m i d a .

Tiroiditis fibrosante (de Riedel o estruma de Riedel)

Su etiología es d e s c o n o c i d a , a u n q u e se c r e e q u e la a u t o i n m u n i d a d d e s e m p e ñ a u n p a p e l i m p o r t a n t e e n su génesis. El c u a d r o e v o l u -

Es u n trastorno i n f l a m a t o r i o raro y d e etiología i n c i e r t a . Clínicamente,

c i o n a i n s i d i o s a m e n t e d u r a n t e d o s a c i n c o meses. Tras la p r i m e r a

se presenta c o n síntomas d e presión y en la exploración se e n c u e n t r a

fase h i p e r t i r o i d e a , u n 2 0 - 4 0 % d e los p a c i e n t e s s u f r e n u n a fase d e

una glándula a u m e n t a d a de tamaño, d u r a e inmóvil. Se asocia a veces

h i p o t i r o i d i s m o sintomático y b i o q u í m i c o q u e a v e c e s r e q u i e r e t r a -

c o n fibrosis mediastínica y r e t r o p e r i t o n e a l . Existe h i p o t i r o i d i s m o en u n

tamiento sustitutivo.

2 5 % , los a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s p u e d e n ser negativos o positivos, y la captación d e y o d o está d i s m i n u i d a . El diagnóstico d i f e r e n c i a l se

Es f r e c u e n t e su a p a r i c i ó n después d e l e m b a r a z o ( t i r o i d i t i s p o s p a r -

d e b e establecer c o n las neoplasias d e t i r o i d e s , y el t r a t a m i e n t o es q u i -

t o ) . El h i p o t i r o i d i s m o p u e d e c r o n i f i c a r s e hasta e n u n 2 0 % d e las

rúrgico si existen síntomas d e compresión ( M I R 9 8 - 9 9 , 79).

f o r m a s esporádicas y en u n 5 0 % d e las f o r m a s p o s p a r t o , r e c o m e n d á n d o s e d e s p i s t a j e c o n T S H a n u a l . P u e d e h a b e r r e c u r r e n c i a s hasta e n u n 7 0 % d e las f o r m a s p o s p a r t o e n e m b a r a z o s

RECUERDA

posteriores.Puede

U n paciente de m e d i a n a e d a d c o n un tiroides a u m e n t a d o de tamaño,

a s o c i a r s e a d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 1 hasta en u n 2 5 % d e los casos,

d e c o n s i s t e n c i a pétrea y s i n afectación d e g a n g l i o s linfáticos r e g i o n a l e s ,

p o r l o q u e en m u j e r e s c o n D M t i p o 1 se r e c o m i e n d a d e s p i s t a j e a

s i e m p r e d e b e h a c e r n o s pensar, e n p r i m e r lugar, e n la t i r o i d i t i s d e R i e d e l .

los tres y seis meses d e l p a r t o c o n d e t e r m i n a c i ó n d e T S H . El diagnóstico d i f e r e n c i a l se d e b e e s t a b l e c e r e n la fase tirotóxica c o n la e n f e r m e d a d d e G r a v e s , y c o n el resto d e causas d e h i p e r t i r o i d i s m o c o n t i r o t o x i c o s i s c o n captación d i s m i n u i d a . A veces, para

3.6. Tumores malignos del tiroides

su diagnóstico d e f i n i t i v o , se d e b e r e a l i z a r b i o p s i a t i r o i d e a . La i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a d e t i r o i d e s en la población representa sólo u n a fracción d e los p a c i e n t e s q u e t i e n e n n o d u l o s t i r o i d e o s . En

Tiroiditis linfocitaria crónica (de Hashimoto o bocio linfoide)

los n o d u l o s únicos, la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a t i r o i d e o es a p r o x i m a d a m e n t e d e l 5 % ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 3 ) ; en los b o c i o s m u l t i n o d u l a r e s , la i n c i d e n c i a d e l cáncer d e t i r o i d e s es i g u a l m e n t e del 5 % p o r c a d a nodulo individual.

Esta e n f e r m e d a d es u n p r o c e s o i n f l a m a t o r i o c r ó n i c o e n el q u e i n t e r v i e n e n f a c t o r e s a u t o i n m u n i t a r i o s . A p a r e c e c o n más f r e c u e n c i a e n m u j e r e s d e e d a d m e d i a . El b o c i o es su p r i n c i p a l m a n i f e s t a c i ó n .

Clasificación

S u e l e ser asimétrico, d e c o n s i s t e n c i a elástica y c o n a u m e n t o d e l lóbulo p i r a m i d a l . A l c o m i e n z o d e la e n f e r m e d a d , la reserva t i r o i -

Tumores metastásicos

d e a s u e l e estar i n t a c t a o m o s t r a r u n h i p o t i r o i d i s m o s u b c l í n i c o ( M I R 0 6 - 0 7 , 7 3 ) . C o n f o r m e a v a n z a la e n f e r m e d a d , se d e s a r r o l l a h i p o t i -

El t i r o i d e s es u n a localización h a b i t u a l d e metástasis; las fuentes más

r o i d i s m o . Existen casi s i e m p r e títulos e l e v a d o s d e a n t i c u e r p o s a n t i -

habituales s o n : m e l a n o m a , c a r c i n o m a d e pulmón, m a m a y esófago.

p e r o x i d a s a . En v i s t a d e la f r e c u e n c i a c o n la q u e se d e s a r r o l l a h i p o t i r o i d i s m o y d e la e x i s t e n c i a d e b o c i o , está i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o c o n t i r o x i n a ( M I R 9 9 - 0 0 , 7 2 ) . H i s t o l ó g i c a m e n t e se o b s e r v a n u n a

Linfoma tiroideo

infiltración l i n f o c i t a r i a d i f u s a y a l g u n a s células e p i t e l i a l e s c o n a l t e r a c i o n e s oxífilas e n el c i t o p l a s m a , características d e la t i r o i d i t i s

Representa < 5 % d e todos los tumores tiroideos. La f o r m a más f r e c u e n -

de H a s h i m o t o .

te (> 7 0 % de los casos) es el l i n f o m a B difuso d e células grandes, q u e aparece en mujeres d e edades c o m p r e n d i d a s entre los 55 y 75 años,

Entre res taria deos

los

signos

que

demuestran

autoinmunitarios, de

la g l á n d u l a

(anticuerpos

se y

encuentran

la

presencia

pus,

(anemia

participación la

perniciosa,

i n s u f i c i e n c i a suprarrenal, etc.).

anticuerpos

y

asociar

de

facto-

que generalmente padecen tiroiditis d e H a s h i m o t o o t i e n e n anticuerpos

linfoci-

antiperoxidasa positivos (MIR 04-05, 6 6 ) . El t r a t a m i e n t o se basa en la

antitiroi-

q u i m i o t e r a p i a y radioterapia. La cirugía se reserva para linfomas c o m -

infiltración

de

antitiroglobulina

t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o se p u e d e autoinmunitarias

la

antiperoxidasa). a otras

La

p l e t a m e n t e resecables c o n mínima m o r b i l i d a d (subtipos M A L T en esta-

enfermedades

dios bajos), confirmación diagnóstica m e d i a n t e biopsia abierta y c o m o

s í n d r o m e d e Sjógren, l u Existe

un a u m e n t o

cidencia del l i n f o m a tiroideo. Algunos pacientes presentan hipert i r o i d i s m o ( 1 0 % ) y títulos e l e v a d o s este p r o c e s o se d e n o m i n a Hashitoxicosis

opción paliativa en lesiones obstructivas.

de i n -

de anticuerpos antitiroideos; y p u e d e s u g e r i r la c o m b i -

nación de dos procesos a u t o i n m u n i t a r i o s : e n f e r m e d a d de Graves y

Q

RECUERDA El l i n f o m a t i r o i d e o es más f r e c u e n t e e n las p e r s o n a s c o n t i r o i d i t i s l i n f o c i t a r i a crónica.

tiroiditis de H a s h i m o t o . El h i p e r t i r o i d i s m o a s o c i a d o

a la t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o se t r a t a

Carcinoma medular de tiroides

de f o r m a c o n v e n c i o n a l , a u n q u e t a n t o el 1-131 c o m o la cirugía se e m p l e a n raras v e c e s , y a q u e el p r o c e s o i n f l a m a t o r i o c r ó n i c o s u e l e

La lesión se o r i g i n a sobre las células C p a r a f o l i c u l a r e s y p r o d u c e c a l -

l i m i t a r la d u r a c i ó n d e la h i p e r f u n c i ó n t i r o i d e a ( M I R 9 8 - 9 9 , 8 2 ) .

citonina.

54


•

Clínica: puede presentarse de cuatro formas: en el 8 0 % de los casos

c i n o m a medular está en el c o n t e x t o de un M E N , p r i m e r o hay q u e

es esporádico, y en el 2 0 % es f a m i l i a r (más f r e c u e n t e m e n t e m u l t i -

operar el f e o c r o m o c i t o m a y luego el c a r c i n o m a m e d u l a r e hiperpara-

céntrico), c o m o parte de un M E N t i p o 2 A o 2B, o c o m o un t i p o f a -

tiroidismo.

m i l i a r sin otros t u m o r e s asociados (MIR 07-08, 2 3 4 ; MIR 04-05, 76). La máxima i n c i d e n c i a de la f o r m a esporádica se da entre la sexta y séptima década de la vida, suelen existir adenopatías en el m o m e n t o del diagnóstico, tiene t e n d e n c i a a calcificarse (Figura 47) y puede p r o d u c i r metástasis a distancia en pulmón, hígado, hueso y SNC

Q

RECUERDA Ante todo c a r c i n o m a m e d u l a r de tiroides es obligado el estudio genétic o de m u t a c i o n e s en el protooncogen-RET en células germinales.

(MIR

97-98, 2 5 0 ) .

Tumores del epitelio folicular Carcinoma papilar Es el t u m o r t i r o i d e o más frecuente ( 7 0 % ) y de m e j o r pronóstico; tiene una frecuencia de presentación b i m o d a l , con un p i c o entre la segunda y la tercera década y un segundo p i c o más tardío en la e d a d m e d i a de la v i d a , siendo más frecuente su aparición en áreas ricas en y o d o . Es una lesión de c r e c i m i e n t o lento q u e se propaga a través de la cápsula t i r o i d e a hacia estructuras vecinas del c u e l l o , sobre t o d o ganglios linfáticos, siendo i n frecuente la diseminación hematógena (MIR 09-10, 7 1 ; MIR 05-06, 6 5 ) . El pronóstico d e p e n d e de la edad del paciente, la afectación g a n g l i o n a r fuera del c o m p a r t i m e n t o central y la presencia de metástasis a distancia. Los pacientes c o n t u m o r e s < 4 c m , limitados a glándula t i r o i d e a o c o n mínima extensión extratiroidea y sin afectación metastásica a distancia t i e n e n un pronóstico excelente (MIR 08-09, 2 2 9 ; MIR 99-00, 78). La presencia de afectación linfática se asocia c o n un mayor riesgo de recurrencia. El c a r c i n o m a papilar es el q u e aparece más f r e c u e n t e m e n t e r e l a c i o n a d o c o n la radiación craneocervical durante la infancia. Anato-

Figura 47. Carcinoma medular d e tiroides

mopatológicamente, se caracteriza por la presencia de papilas recubier-

con extensas calcificaciones bilaterales

tas de células atípicas. Es rara, pero diagnóstica, la presencia de c a l c i f i Q

caciones en grano de arena o cuerpos de p s a m o m a , y siempre existen

RECUERDA D e b i d o a la p r e s e n c i a de formas familiares q u e p u e d e n asociarse a feo-

asociados elementos foliculares (MIR 0 0 - 0 1 , 228).

c r o m o c i t o m a , s i e m p r e que se s o s p e c h a un c a r c i n o m a m e d u l a r d e tiroides, se debe realizar determinación d e c a t e c o l a m i n a s o metanefrinas en p l a s m a u orina d e 24 horas, antes de e n v i a r al p a c i e n t e a cirugía e intervenir en primer lugar el f e o c r o m o c i t o m a si éste está presente.

Carcinoma folicular Representa el 1 5 - 2 0 % de los tumores t i r o i d e o s . Tiene t e n d e n c i a a pre-

•

Diagnóstico: histológicamente, se caracteriza por acúmulos de célu-

sentarse en sujetos de e d a d avanzada. Anatomopatológicamente, se ase-

las C j u n t o c o n sustancia a m i l o i d e (MIR 05-06, 2 3 5 ; MIR 99-00, 77).

m e j a al e p i t e l i o t i r o i d e o n o r m a l , es encapsulado y sólo se diferencia del

La inmunohistoquímica refleja tinción para t i r o g l o b u l i n a negativa,

a d e n o m a f o l i c u l a r b e n i g n o en la presencia de invasión de la cápsula o

y p o s i t i v i d a d para c r o m o g r a n i n a A, c a l c i t o n i n a y CEA (MIR 02-03,

vascular. El c a r c i n o m a f o l i c u l a r se propaga rápidamente por vía Flemáti-

153). Se ha i d e n t i f i c a d o el gen responsable en los casos familiares,

ca y el paciente p u e d e presentar metástasis en pulmón, hueso (osteolíti-

encontrándose mutaciones en el protoncogén-RET (MIR

cas) o sistema nervioso central.

00-01F,

121). Ello permite el diagnóstico precoz en los familiares del paciente 2). La c a l c i t o n i n a plasmática sir-

Las metástasis p u e d e n llegar a p r o d u c i r hiperfunción t i r o i d e a por el ex-

ve de marcador t u m o r a l para detectar e n f e r m e d a d residual después

(véase el Capítulo 9, A p a r t a d o MEN

ceso de producción de T4 y T3 (aunque esto es raro). U n s u b t i p o de

del t r a t a m i e n t o . Puede p r o d u c i r otra serie de péptidos ( A C T H , CRH,

c a r c i n o m a f o l i c u l a r , el c a r c i n o m a de células de Hürthle, t i e n d e a ser más

CEA, etc.) (MIR 99-00F, 97).

invasor, presenta diseminación linfática y es menos radiosensible.

RECUERDA La p r e s e n c i a d e tejido a m i l o i d e o en una histología del tiroides s i e m p r e d e b e hacernos pensar en el c a r c i n o m a

m e d u l a r de tiroides,

Carcinoma anaplásico

indepen-

dientemente de que se describan papilas, a c ú m u l o s de células f o l i c u l a res o focos de a n a p l a s i a .

Representa a p r o x i m a d a m e n t e el 5 % de los cánceres tiroideos. Es una lesión de aparición tardía en la sexta-séptima década de la v i d a , a u n q u e p u e d e aparecer a c u a l q u i e r edad. Es de c r e c i m i e n t o rápido, i n v a d e y

Tratamiento: el t r a t a m i e n t o de elección es la cirugía (tiroidectomía

c o m p r i m e estructuras vecinas y p u e d e ulcerar la piel. A pesar de la c i -

total c o n linfadenectomía central de rutina) (MIR 99-00F, 86), s i e m -

rugía r a d i c a l , el pronóstico es m u y desfavorable, c o n una supervivencia

pre descartando p r e v i a m e n t e la presencia de f e o c r o m o c i t o m a (MIR

de meses. N o es útil en su t r a t a m i e n t o el 1-131, pues no lo c o n c e n t r a .

08-09, 67). La radiación externa y la q u i m i o t e r a p i a tienen un papel

Puede c o n f u n d i r s e c o n un l i n f o m a o un sarcoma, p o r lo q u e a veces es

p a l i a t i v o en el t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d residual. C u a n d o el car-

necesario recurrir a t i n c i o n e s inmunohistoquímicas para t i r o g l o b u l i n a . 55

I


Q

•

Familiares con cáncer d e tiroides o MEN 2

•

Radiación e n cabeza o cuello (papilar)

•

Déficit d e y o d o (folicular)

foliculares, y junto c o n el c a r c i n o m a folicular constituyen lo q u e s e c o -

•

Edad > 70 o < 20 años

n o c e c o m o c a r c i n o m a s d i f e r e n c i a d o s d e tiroides. El c a r c i n o m a papilar

•

Sexo masculino

RECUERDA

ANTECEDENTES

La n e o p l a s i a m a l i g n a más frecuente y d e mejor pronóstico d e la g l á n d u la tiroidea es el c a r c i n o m a papilar d e tiroides q u e deriva d e las células

suele ser multifocal y presentar afectación linfática regional. El c a r c i n o -

•

ANAMNESIS

m a folicular es más agresivo, su diagnóstico requiere demostrar infiltra-

Nodulo palpable d e aparición reciente, de crecimiento rápido e indoloro

c i ó n v a s c u l a r o c a p s u l a r (se d e b e biopsiar, n o se p u e d e diagnosticar por

•

P A A F ) y presenta d i s e m i n a c i ó n hematógena, n o linfática.

Afectación del nervio laríngeo recurrente (disfonía)

• Tamaño mayor de 4 c m • Consistencia pétrea

E X P L O R A C I Ó N FÍSICA

•

Fijación a estructuras vecinas (no desplazable c o n la deglución)

Diagnóstico

• Adenopatías palpables ANALÍTICA

El diagnóstico d e l cáncer d e t i r o i d e s se s o l a p a c o n la e v a l u a c i ó n d e l n o d u l o t i r o i d e o (Figura 4 8 ) . A l g u n o s h a l l a z g o s clínicos s u g i e r e n m a l i g n i d a d : c r e c i m i e n t o rápido de la lesión, fijación a estructuras a d y a -

•

Elevación calcitonina y/o C E A

•

Normofunclón o hipofunción tiroidea

• Hipoecogenicidad, halo Irregular, microcalcificaciones, hipoecogenicidad,

ECOGRAFÍA TIROIDEA

adenopatías s o s p e c h o s a s o a u m e n t o de la vascularización intranodal

centes, parálisis d e c u e r d a s v o c a l e s , síndrome d e H o r n e r , adenopatías presentes, a n t e c e d e n t e s d e radiación e n la i n f a n c i a , tamaño > 4 c m , a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e C M T ( M I R 9 8 - 9 9 F , 9 4 ) (Tabla 3 1 ) .

G A M M A G R A F Í A TIROIDEA

• Hipocaptación (nodulo frío)

Tabla 31. Factores d e riesgo d e c a r c i n o m a d e tiroides ante un nodulo tiroideo

La p r e s e n c i a d e n o d u l o s t i r o i d e o s es f r e c u e n t e e n la población g e n e r a l , s i e n d o m a y o r a m e d i d a q u e a u m e n t a la e d a d . En a l g u n a s series ecográ-

D a d o u n n o d u l o t i r o i d e o s o l i t a r i o , la f r e c u e n c i a d e m a l i g n i d a d es

ficas e n m u j e r e s d e más d e 5 0 años, la p r e s e n c i a d e n o d u l o s t i r o i d e o s

baja, en torno

se d e m u e s t r a hasta e n el 5 0 % d e los casos.

los n o d u l o s s o l i t a r i o s q u e a p a r e c e n fríos e n u n a g a m m a g r a f í a s o n

al 5 - 6 , 5 %

d e los c a s o s .

D a d o q u e la m a y o r í a

NODULO TIROIDEO

I PAAF

Maligno

No concluyente Observación * +/- Supresión I

Crecimiento

No crecimiento

\

1

Factor de riesgo

Sin factor de riesgo

r Factor de riesgo

Observación * +/- Supresión

Seguimiento

Sin factor d e riesgo

1

Gammagrafía si TSH próxima al límite inferior de la normalidad

2. PAAF a

I

Malignidad

Crecimiento

Benignidad No crecimiento

Seguimiento

Estudio

hipertiroidismo

* Mediante ecografía Figura 48. Aproximación al diagnóstico del nodulo tiroideo d e s d e PAAF (MIR 07-08,65)

56

de

Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

es d u d o s a , f o l i c u l a r o n o c o n c l u y e m e c o n f a c t o r d e r i e s g o para l e -

TSH s u p r i m i d a . La dosis n e c e s a r i a d e h o r m o n a t i r o i d e a d i a r i a p a r a

sión m a l i g n a , se r e a l i z a u n a extirpación a m p l i a d e la lesión (he-

l o g r a r l o s u e l e ser d e 1 5 0 - 2 0 0 u g / d . Este t r a t a m i e n t o d e b e i n t e r r u m -

mitiroidectomía c o n ¡stmectomía) y se r e a l i z a b i o p s i a d e la p i e z a

p i r s e antes d e la realización d e rastreos c o n r a d i o y o d o p a r a p e r m i t i r

quirúrgica ( M I R 9 8 - 9 9 , 8 0 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 9 3 ) , c o m p l e t a n d o la t i r o i -

la c a p t a c i ó n d e l isótopo p o r las células m a l i g n a s ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 2 1 ) .

dectomía e n u n s e g u n d o t i e m p o si se c o n f i r m a la m a l i g n i d a d d e la lesión. Si el t u m o r a c o n t e c e e n u n s u j e t o j o v e n (< 4 5 años), es u n

Para e l l o , se s u s p e n d e la t i r o x i n a c u a t r o a seis s e m a n a s antes, o

c a r c i n o m a papilar intratiroideo < 1 c m , no presenta una variante

se pasa a t r a t a m i e n t o c o n T3 y se s u s p e n d e d o s s e m a n a s antes, d e

histológica d e r i e s g o , es u n i f o c a l , s i n metástasis a d i s t a n c i a y s i n

f o r m a q u e la T S H se e l e v e p o r e n c i m a d e 3 0 p U l / m l . Existe también

afectación g a n g l i o n a r c l í n i c a o radiológica, y en a u s e n c i a d e a n t e -

la p o s i b i l i d a d d e a d m i n i s t r a r T S H h u m a n a r e c o m b i n a n t e (rhTSH)

c e d e n t e s d e radiación c e r v i c a l , la lobectomía i p s i l a t e r a l a la lesión

sin s u s p e n d e r el t r a t a m i e n t o s u p r e s o r , p r e v i a a la realización d e u n

es u n a o p c i ó n quirúrgica a c e p t a d a . En relación c o n la extirpación

rastreo c o r p o r a l t o t a l (RCT).

de g a n g l i o s linfáticos ( F i g u r a 5 1 ) e x i s t e más c o n t r o v e r s i a p e r o c o m o n o r m a g e n e r a l se a c e p t a q u e : •

No

sería

necesaria una

linfadenectomía

central

profiláctica

Radioyodo

( c o m p a r t i m e n t o VI) en caso d e c a r c i n o m a p a p i l a r < 4 c m sin

•

•

extensión e x t r a t i r o i d e a y sin afectación g a n g l i o n a r c l í n i c a o r a -

Después d e l t r a t a m i e n t o quirúrgico i n i c i a l se r e c o m i e n d a la a b l a -

diológica y e n la mayoría d e los c a r c i n o m a s f o l i c u l a r e s .

c i ó n d e los restos t i r o i d e o s c o n 1-1 31 en h i p o t i r o i d i s m o o b a j o estí-

Se d e b e r e a l i z a r u n a linfadenectomía c e n t r a l profiláctica en c a r -

m u l o c o n r h T S H . Los p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a s p a p i l a r e s < 1 c m o

c i n o m a p a p i l a r > 4 c m o c o n extensión e x t r a t i r o i d e a a u n q u e n o

m u l t i f o c a l e s c o n t o d o s los f o c o s m e n o r e s d e 1 c m y sin f a c t o r e s d e

e x i s t a afectación g a n g l i o n a r c l í n i c a .

riesgo d e r e c u r r e n c i a (véase T a b l a 3 3 ) n o p r e c i s a n la administración

Se d e b e r e a l i z a r u n a linfadenectomía c e n t r a l terapéutica, así

de dosis a b l a t i v a d e 1-131. Para e l l o , p u e d e r e a l i z a r s e u n rastreo

c o m o d e los c o m p a r t i m e n t o s g a n g l i o n a r e s , si e x i s t e afectación

c o r p o r a l t o t a l (RCT) c o n 1-3 m C i d e 1-131, c o n o b j e t o d e d e m o s t r a r

g a n g l i o n a r c l í n i c a o radiológica i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e las c a -

la e x i s t e n c i a d e restos t i r o i d e o s o d e metástasis. S i e m p r e q u e en u n

racterísticas d e l t u m o r p r i m a r i o . Tras la cirugía i n i c i a l las i n d i c a -

RCT se d e m u e s t r e n z o n a s q u e c a p t a n el isótopo, se d e b e a d m i n i s -

c i o n e s d e reintervención se m u e s t r a n e n la T a b l a 3 2 :

trar u n a dosis a b l a t i v a d e r a d i o y o d o ( 1 0 0 - 2 0 0 m C i ) .

• Aparición de recurrencias locales y/o regionales en el cuello, accesibles a la cirugía y sin riesgo de morbilidad grave • Masas mediastínicas no captadoras de 1-131 • Metástasis pulmonar única o costal no c a p t a d o r a de 1-131 • Metástasis óseas d e t a m a ñ o grande, c o n riesgo de fractura patológica • Metástasis con riesgo de lesión medular • Algunas metástasis cerebrales Tabla 32. Indicaciones d e reintervención quirúrgica en el c a r c i n o m a diferenciado d e tiroides

Edad > 45 años Amplia extensión extratiroidea Invasión vascular Variante histológica agresiva (pobremente diferenciado, variates sólidas, c a r c i n o m a insular, células altas, columnar) Afectación ganglionar Metástasis a distancia Resección tumoral incompleta Niveles muy elevados de tiroglobulina Tabla 33. Factores de riesgo d e recurrencia tras cirugía inicial en el c a r c i n o m a diferenciado de tiroides

T r a t a m i e n t o s u p r e s o r c o n L-T4 Los c a r c i n o m a s o p e r a d o s d e b e n r e c i b i r t r a t a m i e n t o c o n h o r m o n a

S e g u i m i e n t o d e l CDT. D e t e r m i n a c i ó n d e t i r o g l o b u l i n a (TG)

t i r o i d e a e n dosis suprafisiológicas c o n el o b j e t i v o d e m a n t e n e r u n a En las r e v i s i o n e s periódicas d e los p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a t i r o i deo,

se d e b e n h a c e r d e t e r m i n a c i o n e s d e T G . La p r e s e n c i a d e T G

d e t e c t a b l e s en supresión o b l i g a a r e a l i z a r p r u e b a s d e i m a g e n . Los métodos d e determinación d e T G m o d e r n o s (inmunométricos) son m u y s e n s i b l e s y la e x i s t e n c i a d e n i v e l e s d e T G s u p e r i o r e s a 2 n g / m l , en situación d e h i p o t i r o i d i s m o o tras la administración d e r h T S H , s u g i e r e n la p r e s e n c i a d e c á n c e r r e s i d u a l . Se ha p r o p u e s t o q u e , en el s e g u i m i e n t o d e los p a c i e n t e s c o n C D T d e b a j o r i e s g o , la d e t e r m i n a c i ó n d e T G tras r h T S H j u n t o c o n la realización d e ecografía c e r v i c a l sea s u f i c i e n t e y n o se p r e c i s e la realización d e RCT ( M I R 0 1 - 0 2 , 6 9 ; M I R 00-01 F, 1 2 3 ) . Es o b l i g a d o d e t e r m i n a r la e x i s t e n c i a d e a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i na ( T G - A b ) , d a d o q u e su p o s i t i v i d a d p u e d e i n t e r f e r i r en la i n t e r p r e tación d e las c i f r a s d e t i r o g l o b u l i n a ( d i s m i n u y e los v a l o r e s d e esta última c u a n d o se d e t e r m i n a p o r métodos m o d e r n o s d e I R M A ) , y d e h e c h o si los a n t i c u e r p o s se m a n t i e n e n p o s i t i v o s , la interpretación es q u e e x i s t e i g u a l m e n t e u n a e l e v a c i ó n d e T G q u e estimularía la p r o d u c c i ó n d e d i c h o s a n t i c u e r p o s y, p o r e l l o , la p r e s e n c i a d e restos tumorales. Figura 51. C o m p a r t i m e n t o s ganglionares del cuello

58

Endocrinología, m e t a b o l i s m o y nutrición

Tiroidectomía total

TRATAMIENTO INICIAL DEL CDT

0 1

± Linfadenectomía'

I

Ablación con 1-131

131

\ Tratamiento supresor con LT4

I

TG en supresión Ac. antltiroglobulina Perfil tiroideo Ecografía cervical

Ecografía cervical patológica

CIRUGÍA

r

TG-

TG-

AC-

AC+

TG+

TG estimulada

RCT-TG estimulado

I I

Técnicas de imagen complementarias:

I

• Gammagrafía ósea • PET-TC

1-131

• TC torácico •RM

Enfermedad residual accesible a cirugía

I

I

SEGUIMIENTO (Tg en supresión y ecografía cervical +/- Rx. tórax) (1) En paciente menor de 45 años, con carcinoma papilar intratiroideo < 1 cm, sin variante histológica de riesgo, unifocal, sin metástasis a distancia, sin afectación ganglionar y sin antecedentes de radiación cervical se puede realizar lobectomía ipsilateral. (2) No necesaria linfadenectomía central profiláctica en carcinoma papilar < 4 cm sin extensión extratiroidea y sin afectación ganglionar clínica o radiológica y en la mayoría de los carcinomas foliculares.

(3) No necesaria en carcinoma papilar < 1 cm o multrfocales con todos los focos menores de 1 cm y sin factores de riesgo de recurrencia (véase tabla). (4) Tras hipotiroidismo o rhTSH, aunque se recomienda con rhTSH por comodidad para el paciente.

Figura 52. Tratamiento inicial y seguimiento del paciente c o n carcinoma diferenciado d e tiroides

Q

RECUERDA S i e m p r e q u e se determinan las c o n c e n t r a c i o n e s de tiroglobulina e n el s e guimiento del cáncer d i f e r e n c i a d o de tiroides se d e b e n e v a l u a r c o n j u n -

En este t i p o d e t u m o r e s , p o r la t e n d e n c i a a m e t a s t a t i z a r e n

hueso

y p u l m ó n , se d e b e r e a l i z a r s e g u i m i e n t o r a d i o l ó g i c o p e r i ó d i c o

(Rx

tamente los títulos de anticuerpos antitiroglobulina, puesto q u e su pre-

d e tórax a n u a l ) . En e l c a s o d e a u s e n c i a d e c a p t a c i ó n d e r a d i o y o d o

s e n c i a puede dar lugar a falsos negativos e n los niveles de tiroglobulina.

con tiroglobulina

elevada,

hay que buscar e n f e r m e d a d residual o

metastásica c o n o t r a s t é c n i c a s d e i m a g e n (ecografía c e r v i c a l ,

TC,

RM,

una

PET).

El p a c i e n t e , e n estos c a s o s ,

puede beneficiarse de

r e i n t e r v e n c i ó n quirúrgica p a r a r e s e c a r el t u m o r r e s i d u a l , f r e c u e n t e m e n t e en adenopatías, o v a l o r a r r a d i o t e r a p i a e x t e r n a o

quimiotera-

pia (menor eficacia).

Otras actuaciones

La a d m i n i s t r a c i ó n d e d o s i s altas d e r a d i o y o d o e n p a c i e n t e s T G En

los p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a f o l i c u l a r ,

el t r a t a m i e n t o d e b e

más a g r e s i v o , y a q u e su pronóstico s u e l e ser m e n o s f a v o r a b l e .

ser

posi-

t i v o s c o n RCT n e g a t i v o p u e d e ser útil c u a n d o e x i s t e n micrometástasis p u l m o n a r e s q u e p u e d e n pasar d e s a p e r c i b i d a s e n el

RCT.

59


R e c i e n t e m e n t e se ha d e m o s t r a d o b e n e f i c i o d e c i e r t o s quimioterá-

te la administración d e r e t i n o i d e s ( c i s - r e t i n o i c o ) n o ha d e m o s t r a d o

p i c o s ( i n h i b i d o r e s d e las t i r o s i n a q u i n a s a s ) e n el t r a t a m i e n t o d e los

un b e n e f i c i o u n i v e r s a l . La r a d i o t e r a p i a e x t e r n a p u e d e i n d i c a r s e e n

c a r c i n o m a s d e l e p i t e l i o t i r o i d e o r e f r a c t a r i o s a las t e r a p i a s hasta aquí

casos d e metástasis c o n c r e t a s , c o m o e n el h u e s o , en c a s o d e ser

c o m e n t a d a s . La rediferenciación d e c a r c i n o m a s d e l e p i t e l i o q u e n o

e s p e c i a l m e n t e d o l o r o s a s o s u p o n e r riesgo neurológico i m p o r t a n t e

c a p t a n r a d i o y o d o , o d e j a n d e c a p t a r l o en su e v o l u c i ó n , m e d i a n -

( c o m o las metástasis v e r t e b r a l e s ) ( T a b l a 34).

PAPILAR •

FOLICULAR

a

•

media

• Edad a v a n z a d a

7 0 % tumores del

• Esporádico 8 0 %

•

1 5 - 2 0 % tumores del

• 6 - 7 década

•

MEN2A

• 5 % tumores del epitelio

epitelio folicular

•

MEN2B

epitelio folicular •

• Mujeres 55-75 años

Cuatro formas:

a

Relación con radiciación

LINFOMA

ANAPLÁSICO

Distribución bimodal: 2 - 3 década / e d a d

Epidemiología

MEDULAR

a

a

folicular

• 5 % d e todos los t u m o r e s tiroideos •

• Familiar no MEN

e n la infancia

Relación con tiroiditis Hashimoto y anticuerpos antiperoxidasa positivos

Derivado del epitelio folcular

Sí •

• Calcificaciones en

patológica

No

Sí

La invasión vascular

• A c u m u l o de células C

• Células gigantes

No

Papilas c o n células y elementos foliculares

Anatomía

Sí

y de la cápsula lo

"granos d e arena"

diferencia del a d e n o m a

o cuerpos d e p s a m o m a

folicular benigno

(típicas pero raras)

con sustancia amiloide • Multicéntrico en formas

y fusiformes

Linfoma B difuso de células

Difícil de diferenciar

grandes

•

familiares

de linfomas o sarcomas

Crecimiento lento con

Crecimiento lento pero

invasión d e estructuras

diseminación hemática

Adenopatías calcificadas

vecinas y diseminación

precoz, c o n metástasis

y metástasis a SNC y h u e s o

linfática

a pulmón, h u e s o y SNC

Marcador

Tiroglobulina

Tiroglobulina

Calcitonina

-

-

1-131

Sí

Sí

No

No

No

Pronóstico

El mejor

Crecimiento, diseminación y metástasis

Subtipo Hürthle: peor evolución

Crecimiento rápido con gran invasión local,

El peor (supervivencia

Malo

-

ulcerando la piel

de meses)

Variable

Tabla 34. Tumores malignos del tiroides


U n a mujer de 43 años acudió a consulta por un cuadro de fiebre, nerviosismo y dolor c e r v i c a l anterior. La glándula tiroides estaba agrandada y su palpación era dolorosa. La exploración funcional del tiroides mostró una TSH inhibida y T4 libre elevada. Señale la respuesta c o r r e c t a : 1)

El c u a d r o sugiere una t i r o i d i t i s de H a s h i m o t o q u e se confirmará por la presencia de a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s . 2) Los síntomas r e l a c i o n a d o s c o n la situación de h i p e r t i r o i d i s m o m e j o r a n c o n los fármacos p-bloqueantes. En esta e n t i d a d , no está i n d i c a d o g e n e r a l m e n te el uso de a n t i t i r o i d e o s . 3) La t i r o i d i t i s de Q u e r v a i n c o n d u c e i n d e f e c t i b l e m e n t e a un estado de h i p o t i r o i d i s m o crónico. 4) La t i r o i d i t i s subaguda se caracteriza por un a u m e n t o homogéneo de la captación de y o d o r a d i a c t i v o por el t i r o i d e s . 5) La t i r o i d i t i s subaguda es la única f o r m a de t i r o i d i t i s q u e es más f r e c u e n t e en los varones. MIR 04-05, 6 5 : RC: 2 U n a mujer de 43 años es vista en consulta por presentar fibrilación auricular. Mide 158 c m , pesa 112 kg y tiene una TA de 140/60. La piel es húmeda y caliente. Se observa temblor al extender las manos. Los reflejos son vivos. No hay adenopatías ni bocio. La T4 libre está alta y la TSH suprimida. La captación del yodo radiactivo es baja. La tiroglobulina es inferior a 1 ng/ml (normal 1-30 ng/ml). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

60

1) B o c i o m u l t i n o d u l a r tóxico. 2) Ingesta subrepticia de t i r o x i n a . 3) Enfermedad de Graves. 4) T i r o i d i t i s subaguda. 5) Enfermedad de Plummer. MIR 0 0 - 0 1 , 7 0 ; RC: 2

Mujer de 45 años, con antecedentes de enfermedad de Graves-Basedow a los 37 años, tratamiento con 1-131, quedando eutiroidea. Actualmente presenta exoftalmos leve, bocio difuso con un nodulo de unos 3 cm en lóbulo izquierdo, sólido en la ecografía. En la gammagrafía, la captación es uniforme, con un área de hipocaptación a nivel del nodulo palpable. En la PAAF, la citología sugiere c a r c i n o m a papilar. La conducta más aconsejable, entre las siguientes, es: 1) Observación periódica. 2) Tiroidectomía total seguida de 1-131 y L-T4. 3) Hemitiroidectomía i z q u i e r d a . 4) Inyección de e t a n o l en el n o d u l o t i r o i d e o . 5) A d m i n i s t r a r L-T4 en dosis supresoras de TSH. MIR 99-00F, 78; RC: 2


r


Mujer de 60 años por otro lado aslntomática que presenta en radiología simple de tórax realizada como parte de estudio preoperatorio de extracción de cordales imagen en suelta de globos (véase imagen 1) compatible con metástasis múltiples pulmonares. Se procede a localización de posible primario realizándose T C cervicotoracicoabdominal en la que se objetiva lesión tiroidea izquierda confirmándose múltiples lesiones en ambos campos pulmonares compatibles con metástasis (véase imagen 2) sin otros hallazgos a nivel óseo ni a nivel visceral. Se realiza ecografía tiroides en la que se observa lesión nodular tiroidea única en lóbulo tiroideo izquierdo heterogénea y con aumento de vascularización en doppler, sin adenopatías asociadas (véase imagen 3). Considerando como primera posibilidad el origen tiroideo de las lesiones pulmonares, ¿cuál sería el resultado citológico más probable de la PAAF del nodulo?

hematógena siendo el lugar más frecuente de afectación a distancia la localización pulmonar. Su diagnóstico no se puede realizar por citología puesto que la única diferencia entre un carcinoma folicular y un adenoma folicular benigno es la presencia de invasión capsular y vascular que es un diagnóstico histológico. El linfoma tiroideo se suele presentar como una gran masa de crecimiento rápido que da síntomas por compresión local y no suele presentar afectación extratiroidea en el momento del diagnóstico. El carcinoma medular de tiroides es una neoplasia tiroidea poco frecuente (5% del total de neoplasias malignas de tiroides) y aunque puede presentar afectación a distancia al diagnóstico, lo más habitual es que se produzca iniciaimente afectación ganglionar. Mujer de 45 años, diabética conocida, que consulta por haber notado "un bulto en el cuello" hallado de forma casual. La paciente no presenta sintomatología clínica relevante, excepto la palpación de un nodulo de aproximadamente 3 cm de diámetro en el lóbulo tiroideo izquierdo. No hay historia personal o familiar de patología tiroidea. El estudio bioquímico y hematológico es normal, con buen control glucémico. Los niveles de hormonas tiroideas son normales. Se le realiza una gammagrafía tiroidea con 1-131, observándose que el nodulo no capta (nodulo frío). ¿Qué debe hacer a continuación? 1) 2) 3) 4) 5)

Realizar una ecografía tiroidea. Repetir la gammagrafía con Tc-99. Comenzar tratamiento con tiroxina. Biopslar el nodulo mediante punción aspiración con aguja fina. Indicar tratamiento quirúrgico.

MIR 98-99F, 85; RC: 4 Un varón de 75 años, que vive solo, es traído a urgencias del hospital en coma. Presenta palidez, hinchazón de cara, pies y manos e hipotonía y arreflexia generalizadas, con ausencia de focalidad neurológica. Su tensión arterial es de 80/50 mmHg; el pulso de 56 Ipm; la temperatura rectal de 34 °C. Las determinaciones de laboratorio muestran: hemoglo-bina 11 g/dl; leucocitos 5.300/mm3 con fórmula normal; glucosa 61 mg/dl; BUN 20 mg/dl; creatinina 1,3 mg/dl; sodio 129 mEq/l; potasio 4,7 mEq/l; pH 7,37, P a C 0 2 49 mmHg, P a 0 2 65 mmHg. Una T C cerebral y una radiografía de tórax son normales. ¡Cuál debe ser la medida terapéutica más urgente? 1) 2) 3) 4) 5)

Solución salina hipertónica. Corticoides y glucosa hipertónica. Hormonas tiroideas y ventilación mecánica. Hormonas tiroideas y corticoides. Calentamiento y corticoides.

RC: 4

1) 2) 3) 4) 5)

Proliferación linfocitaria compatible con linfoma tiroideo. Bocio coloide. Frotis sugestivo de carcinoma papilar de tiroides. Frotis sugestivo de carcinoma medular de tiroides. Intensa proliferación folicular de patrón microfolicular.

RC: 5 El carcinoma folicular de tiroides es la segunda neoplasia en frecuencia (15-20% del total de neoplasias malignas de tiroides); se suele presentar como una lesión nodular única de consistencia firme sin afectación ganglionar al diagnóstico puesto que su diseminación, al contrario que en el carcinoma papilar de tiroides que se realiza por vía linfática y, por tanto, metastatiza iniciaimente a nivel ganglionar, se realiza por vía

12L5 T90 27 (ps


r


Se realiza PAAF en la que presenta intensa proliferación folicular, y ante la sospecha de carcinoma folicular con afectación metastásica pulmonar se procede a la realización de tiroidectomía total que confirma el diagnóstico de sospecha (carcinoma folicular de 35 mm de diámetro con fenómenos de invasión vascular y microinvasión capsular). Se procede a la administración de dosis ablativa de 1-131 objetivándose en el rastreo corporal total captaciones focales múltiples a nivel de ambos campos pulmonares. Se instaura tratamiento supresor con levotiroxina y se reevalúa a la paciente a los seis meses presentando tiroglobulina de 215 ng/ml con anticuerpos antitiroideos negativos, ecografía cervical normal y radiografía convencional de tórax en la que persisten lesiones metastásicas. Se realiza RCT estimulado en el que no se observan captaciones patológicas (véase imagen 4). ¿Cuál sería el proceder más adecuado en este momento?

^ Imagen 4

1) 2) 3) 4)

Quimioterapia. Radioterapia convencional a nivel mediastínico. Mantener tratamiento supresor. Dosis ablativa de 1-131.

5)

Realizar otras pruebas de Imagen para localizar enfermedad residual.

1

RC: 4 Tras el tratamiento inicial del carcinoma diferenciado de tiroides que consiste en la tiroidectomía total ± linfadenectomía central profiláctica, dosis ablativa de 1-131 y tratamiento supresor con levotiroxina, se procede a la reevaluación entre los 6 y 12 meses. Se debe realizar una determinación de tiroglobulina estimulada salvo que ésta sea ya positiva en supresión y una ecografía cervical. Siempre que exista tejido susceptible de resección quirúrgica, se procede a la misma previa confirmación citológica de malignidad. En los casos en que la tiroglobulina sea positiva y en la ecografía no se observe tejido sospechoso, se deben realizar otros estudios de imagen para localizar enfermedad persistente o residual. En nuestro caso nos encontramos con enfermedad residual a nivel pulmonar que no se capta en el rastreo corporal total. La ausencia de captación puede ser debida a la presencia de micrometástasis pulmonares (no es el caso) o bien a la desdiferenciación del tumor y pérdida de la capacidad para retener el yodo por parte de las células tiroideas tumorales. No obstante, si el rastreo corporal total previo fue positivo o se ha observado un efecto beneficioso del yodo (descenso de tiroglobulina) aún en ausencia de captación se procede a la administración de una nueva dosis ablativa de 1-131. Mujer de 64 años con antecedentes de bocio multinodular normofuncionante de más de 10 años de evolución, y sin otros antecedentes patológicos de interés, que consulta por disfagia progresiva de 6 meses de duración. Se solicita estudio con bario en el que se observa compresión de vía digestiva a nivel esofágico alto junto con desplazamiento posterior y lateral derecho del mismo por aparente lesión extraesofágica mediastínica superior (Imagen 5). Ante la sospecha de bocio endotorácico se solicita TC torácica para valoración de mediastino superior en el que se observa bocio multinodular endotorácico que compromete vía digestiva (Imagen 6). El perfil tiroideo es normal ¿Cuál sería la actitud terapéutica más adecuada en este caso?

1) 2) 3) 4) 5)

bilidades importantes y/o elevado riesgo quirúrgico la administración de 1-131, incluso con normofunción tiroidea, ha demostrado ser eficaz en la disminución de tamaño de la glándula tiroidea.

Tratamiento supresor con levotiroxina. Hemitiroidectomía para liberación de vía digestiva. Tiroidectomía subtotal o casi total. Istmectomía. Dosis terapéutica de 1-131.

RC: 3 El tratamiento de elección de cualquier bocio compresivo es la cirugía practicando una tiroidectomía subtotal o casi total. En relación con los estudios de imagen, la ecografía tiroidea es la exploración radiológica de elección para la glándula tiroidea. No obstante, para valorar clínica compresiva de la vía aérea o digestiva son de utilidad la radiología simple de tórax, que permite objetivar la disminución de calibre de la vía aérea y/o desplazamiento traquea!, y la TC torácica que permite valorar mejor la extensión endotorácica y permite planear la cirugía. En aquellos pacientes con comor-

Mujer de 54 años con antecedentes personales de tiroiditis de Hashimoto en tratamiento sustitutivo con 75 pg/día de levotiroxina. Refiere tumoración anterocervical con crecimiento progresivo no doloroso de un mes de evolución junto con disnea y estridor en decúbito. En el estudio de la tumoración se realiza TC cervicotorácica que muestra importante aumento de tamaño de glándula tiroidea que engloba completamente la tráquea sin nodularidad aparente aunque sí imágenes hipodensas compatibles con zonas quísticas. Esta imagen tiroidea conocida como "signo del donut" es característica de una neoplasia tiroidea: 1) 2) 3) 4) 5)

Linfoma tiroideo. Carcinoma papilar de tiroides. Carcinoma medular de tiroides. Carcinoma anaplásico de tiroides. Carcinoma folicular de células de Hürthle.

RC: 1 El linfoma tiroideo es una neoplasia poco prevalente (< 5% de las neoplasias primarias tiroideas), más frecuente en mujeres de edad media con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto. Su variante más frecuente es el linfoma tiroideo difuso B de células grandes, y cursa clínicamente con una masa de crecimiento progresivo que provoca sintomatología por compresión local, aunque también se puede acompañar de síntomas B. Radiológicamente es característico que englobe por completo a la vía aérea ("signo del donut"). Su pronóstico suele ser bueno puesto que se diagnostica en estadios precoces sin afectación extratiroidea. Su tratamiento es similar al del linfoma no Hodgkin de otra localización basándose en la radioterapia y quimioterapia. La cirugía se reserva para linfomas completamente resecables con mínima morbilidad (subtipos MALT en estadios bajos), confirmación diagnóstica mediante biopsia abierta, y como opción paliativa en lesiones obstructivas.


04

ENFERMEDADES DE LAS G L Á N D U L A S SUPRARRENALES Aspectos esenciales

MIR Este tema tiene una gran importancia en el MIR, destacando de manera muy especial los apartados de diagnóstico (Figura 56 y Tabla 37 y 38 y causas del síndrome de Cushing, el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, el tratamiento del feocromocitoma (Figura 68) y el manejo de los ¡ncidentalomas suprarrenales (Figura 64). Para los apartados de hiperaldosteronismo e hiperandrogenismo suprarrenal, los casos clínicos seleccionados son un buen ejemplo de cara al MIR.

Ante la s o s p e c h a d e hipercortisolismo clínico (obesidad, estrías a b d o m i n a l e s , fragilidad c a p i l a r , H T A , i n tolerancia a los hidratos d e c a r b o n o ) primero se d e b e confirmar b i o q u í m i c a m e n t e el diagnóstico c o n dos pruebas bioquímicas d e primera línea (cortisol urinario, supresión c o n dosis bajas d e d e x a m e t a s o n a [prueba de Nugent o Liddle] o cortisol salival nocturno). Si los resultados son discordantes o no definitivos se utilizará un test d e segunda línea (cortisol sérico n o c t u r n o o test d e Liddle + C R H ) . f~2~|

de s í n d r o m e d e C u s h i n g e n d ó g e n o es la c a u s a d a por un t u m o r h i p o f i s a r i o p r o d u c t o r d e A C T H (habi-

t u a l m e n t e m i c r o a d e n o m a ) y s e d e n o m i n a e n f e r m e d a d d e C u s h i n g , s i e n d o más f r e c u e n t e e n m u j e r e s e n e d a d fértil.

["3~j

Preguntas

MIR 09 10, 72, 134 • MIR 0809, 68, 69, 76 • MIR 0607, 66, 75 • MIR 0506, 68, 69, 70 • MIR 0405, 68, 67, 189 -MIR 03 04, 42, 49 • MIR 0203, 126, 128, 183 • MIR 01-02, 70, 71 • MIR 000 1 , 74, 75, 254 - MIR 00-01 F, 127, 128, 129, 185 -MIR 99- 00, 71 - MIR 98-99, 4 • MIR 989 1 , 253 99F, 83, 89, 90, - MIR 97-98, 134, 138, 139,

La p r e s e n c i a d e A C T H s u p r i m i d a e n un paciente c o n síndrome d e C u s h i n g endógeno d e b e sugerir u n a c a u s a

suprarrenal (tumor o hiperplasia) y se d e b e realizar T C a b d o m i n a l /suprarrenal.

j"4~]

La supresión del cortisol c u a n d o se utilizan dosis altas d e D X T (2 m g d e DXT/6 horas durante 4 8 horas) d e b e sugerir u n a c a u s a hipofisaria y se d e b e realizar una R M hipotálamo-hipofisaria. En c a s o d e no l o c a l i z a r el a d e n o m a hipofisario c o n esta técnica, estaría i n d i c a d a la realización d e un cateterismo d e los senos petrosos q u e nos orientará a u n a c a u s a hipofisaria o ectópica.

[~5~]

T u m o r e s agresivos q u e p r o d u c e n A C T H ectópica (por e j e m p l o , el c á n c e r microcítico d e pulmón) p u e d e n no mostrar los síntomas y signos típicos del síndrome d e C u s h i n g , s i e n d o e n estos c a s o s las manifestaciones c a r d i n a l e s la h i p e r g l u c e m i a , alcalosis metabólica, h i p o p o t a s e m i a , miopatía proximal e hiperpigmentación.

r¿~]

Características c o m u n e s d e la i n s u f i c i e n c i a suprarrenal primaria y central son la astenia, a n o r e x i a , malestar general, artromialgias, alteraciones psiquiátricas e hiponatremia. D i f e r e n c i a s clínicas q u e orientan h a c i a u n a forma central son la a u s e n c i a d e hiperpigmentación e hiperpotasemia. Las formas centrales no presentan t a m p o c o deshidratación y las manifestaciones gastrointestinales s o n m e n o s frecuentes. La h i p o g l u c e m i a es más frecuente en las formas centrales.

["7"]

(XJ

L a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e s í n d r o m e d e C u s h i n g es la a d m i n i s t r a c i ó n exógena d e e s t e r o i d e s , q u e c u r s a

c o n c l í n i c a d e C u s h i n g , pero c o n A C T H , C L U y c o r t i s o l s u p r i m i d o s b a s a l m e n t e . L a c a u s a más f r e c u e n t e

La prueba d e estimulación c o n 2 5 0 pg d e A C T H es la p r u e b a d e referencia e n la s o s p e c h a d e i n s u f i c i e n c i a

suprarrenal primaria.

[~8"j

La h i p o g l u c e m i a insulínica es la prueba d e referencia e n la s o s p e c h a d e i n s u f i c i e n c i a suprarrenal central (secundaria o terciaria).

[~9~j

L a H T A es la m a n i f e s t a c i ó n más f r e c u e n t e del f e o c r o m o c i t o m a , s i e n d o las c r i s i s h i p e r t e n s i v a s a c o m p a ñadas d e c e f a l e a pulsátil, s u d o r a c i ó n y p a l p i t a c i o n e s la c l í n i c a t í p i c a . O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s s o n la H T A d e s e n c a d e n a d a tras la t o m a d e B-bloqueantes, la hipotensión ortostática y la m i o c a r d i o p a t í a d i l a t a d a idiopática.

pjTj]

El diagnóstico b i o q u í m i c o del f e o c r o m o c i t o m a se e s t a b l e c e c o n la determinación d e c a t e c o l a m i n a s y/o metanefrinas en o r i n a o p l a s m a , y tras ello, se r e a l i z a el diagnóstico d e localización c o n T C a b d o m i n a l / suprarrenal y c o n M I B G , e n c a s o s e s p e c i a l e s .

fJJJ

El tratamiento d e e l e c c i ó n del f e o c r o m o c i t o m a es quirúrgico, pero se precisa preparación preoperatoria c o n f e n o x i b e n z a m i d a durante 10-14 días (para evitar crisis hipertensivas en la cirugía), B-bloqueantes tras el b l o q u e o a c o n f e n o x i b e n z a m i n a (sólo si a p a r e c e t a q u i c a r d i a o arritmias), dieta c o n sal y aporte d e suero salino previo a la intervención.

Q2]

Ante un i n c i d e n t a l o m a suprarrenal, la P A A F no permite diferenciar la e n f e r m e d a d primaria benigna d e la maligna.

[TJ|

La actitud final ante un i n c i d e n t a l o m a suprarrenal > 4 c m d e b e ser la cirugía d e b i d o al riesgo d e m a l i g n i d a d derivado del tamaño.

p¡~4~|

La p r e s e n c i a d e H T A e h i p o p o t a s e m i a d e b e hacer s o s p e c h a r un hiperaldosteronismo primario q u e cursará c o n aldosterona e l e v a d a y renina baja (prueba d e despistaje d e e l e c c i ó n : c o c i e n t e aldosterona/renina > 3 0 ) . El diagnóstico se d e b e confirmar c o n u n a sobrecarga c o n suero salino q u e e n estos pacientes no s u p r i m e la secreción d e aldosterona. Otras pruebas equivalentes son la prueba d e captopril, la sobrecarga oral d e sodio y la prueba d e supresión c o n fludrocortisona.

Q~5J

La hiperplasia suprarrenal congénita se d e b e a u n a alteración d e la esteroidogénesis suprarrenal, siendo la alteración más frecuente el déficit d e 21-hidroxilasa.

(J5)

El déficit d e 21 -hidroxilasa se manifiesta en m u j e r e s adultas c o n hirsutismo y alteraciones mestruales, y e n el recién n a c i d o , c o n ambigüedad genital y/o síndrome pierde-sal (hipotensión arterial, deshidratación, h i p o natremia, hiperpotasemia, a c i d o s i s metabólica) y su diagnóstico se e s t a b l e c e d e t e r m i n a n d o la c o n c e n t r a c i ó n de 1 7-hidroxiprogesterona e n suero.

63


a

edición

4.1. Síndrome de Cushing

C a r c i n o m a microcítico de p u l m ó n (hasta en el 5 0 % de casos) Tumores carcinoides -

Pulmón

- Timo -

Se d e n o m i n a síndrome d e C u s h i n g (SC) a u n c o n j u n t o d e síntomas d i versos, d e b i d o a u n exceso d e producción de g l u c o c o r t i c o i d e s p o r la

Intestino

-

Páncreas

-

Ovario

Tumores de los islotes pancreáticos

corteza suprarrenal (Cushing endógeno) o p o r la administración m a n -

C a r c i n o m a m e d u l a r d e tiroides

t e n i d a d e g l u c o c o r t i c o i d e s (Cushing exógeno y f a c t i c i o ) .

Feocromocitoma y tumores relacionados Tabla 35. Tumores q u e producen secreción ectópica de ACTH (por orden de frecuencia)

Etiología

Manifestaciones clínicas (Figura

Síndrome d e Cushing exógeno o yatrógeno

53)

La causa más f r e c u e n t e d e SC es la administración yatrógena d e esteroides por o t r o m o t i v o . Los pacientes presentan f e n o t i p o C u s h i n g (cara d e l u na llena, o b e s i d a d t r o n c u l a r , estrías, e q u i m o s i s , etc.), los niveles d e A C T H están s u p r i m i d o s y su diagnóstico se realiza c o n u n a anamnesis d e t a l l a d a , c o n f i r m a n d o la supresión del cortisol plasmático o u r i n a rio (MIR 08-09, 7 6 ; M I R 98-99F, 2 5 3 ) , salvo en el caso d e ingesta d e preparados d e h i d r o c o r t i s o n a o c o r t i s o n a q u e darán

concentraciones

elevadas.

Síndrome d e Cushing e n d ó g e n o C o m p r e n d e tres trastornos patogénicos distintos: el síndrome d e Cushing h i p o f i s a r i o o e n f e r m e d a d d e C u s h i n g ( 6 5 - 7 0 % ) , el síndrome d e C u s h i n g suprarrenal ( 1 5 - 2 0 % ) y el síndrome d e C u s h i n g ectópico ( 1 5 % ) .

Q

RECUERDA La e n f e r m e d a d d e C u s h i n g , al i g u a l q u e los p r o l a c t i n o m a s e n las m u jeres, s u e l e n ser m i c r o a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s c u a n d o se d i a g n o s t i c a n , d e b i d o a q u e e n a m b o s la clínica es m u y l l a m a t i v a , y eso h a c e q u e se detecten precozmente.

La enfermedad de C u s h i n g está c a u s a d a p o r u n t u m o r h i p o f i s a r i o (un m i c r o a d e n o m a en el 9 0 % d e los casos) q u e p r o d u c e grandes cantidades d e A C T H . Los t u m o r e s son demostrables en a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % d e los pacientes; en algunos casos, la secreción excesiva p u e d e ser hipotalámica (disregulación d e la secreción d e CRH). El S C e c t ó p i c o surge d e la p r o d u c c i ó n a u t ó n o m a d e A C T H o CRH a partir de enfermedades tumorales extrahipofisarias, c o n n i v e l e s plasmáticos d e A C T H y d e sus p r e c u r s o r e s m u y e l e v a dos. Cada v e z r e c o n o c e m o s c o n m a y o r f r e c u e n c i a t u m o r e s d e múltiples estirpes q u e p r o d u c e n A C T H . Los más frecuentes son los c a r c i n o -

Figura 53. Clínica del síndrome de C u s h i n g

mas b r o n q u i a l e s d e célula pequeña ( 5 0 % ) seguidos de los t u m o r e s c a r c i n o i d e s d e pulmón o d e c u a l q u i e r otra localización (causa más f r e c u e n t e en mujeres), los f e o c r o m o c i t o m a s y p a r a g a n g l i o m a s , t u -

Las características habituales del síndrome d e C u s h i n g i n c l u y e n :

mores d e t i m o , páncreas, c a r c i n o m a d e pulmón d e célula n o p e q u e -

•

cular ( 3 0 % ) .

es p o r t u m o r e s q u e p r o d u c e n C R H (los menos frecuentes), las m a n i festaciones p u e d e n ser m u y similares al SC h i p o f i s a r i o (Tabla 35).

•

Signos: o b e s i d a d ( 9 7 % ) , plétora facial ( 9 5 % ) , facies d e luna llena

El S C suprarrenal está causado p o r u n t u m o r suprarrenal ( a d e n o m a

( 9 0 % ) , hipertensión ( 7 5 % ) , h e m a t o m a s y f r a g i l i d a d c a p i l a r ( 4 0 % ) ,

[ 7 5 % ] , c a r c i n o m a [ 2 5 % ] ) o p o r hiperplasia n o d u l a r suprarrenal y se

estrías rojo-vinosas ( 6 0 % ) (Figura 5 4 ) , edemas en m i e m b r o s i n f e r i o -

asocia característicamente c o n niveles d e A C T H s u p r i m i d o s . En la i n f a n c i a el o r i g e n suprarrenal es la causa más f r e c u e n t e d e síndro-

64

Síntomas: g a n a n c i a d e peso ( 9 0 % ) , i r r e g u l a r i d a d menstrual ( 8 5 % ) , h i r s u t i s m o ( 8 0 % ) , alteraciones psiquiátricas ( 6 0 % ) , d e b i l i d a d m u s -

ña y los c a r c i n o m a s medulares d e t i r o i d e s . C u a n d o el SC ectópico

res ( 5 0 % ) , miopatía p r o x i m a l ( 6 0 % ) , hiperpigmentación ( 5 % ) . •

O t r o s : alteraciones del m e t a b o l i s m o d e los hidratos d e c a r b o n o

m e d e C u s h i n g ( 6 5 % d e los casos), y d e n t r o d e éste los c a r c i n o m a s

( D M e i n t o l e r a n c i a a los hidratos d e c a r b o n o ) ( 5 0 % ) , osteoporosis

suprarrenales son la etiología más f r e c u e n t e .

( 5 0 % ) , nefrolitiasis ( 1 5 % ) .


La e v i d e n c i a d e virilización ( h i r s u t i s m o , c l i t o r o m e g a l i a , c a l v i c i e )

es

más h a b i t u a l en el c a r c i n o m a suprarrenal (existe producción d e a n drógenos c o n c o m i t a n t e m e n t e ) . En el varón, el c a r c i n o m a suprarrenal p r o d u c t o r d e estrógenos p r o d u c e g i n e c o m a s t i a , y en la m u j e r , h e m o rragias d i s f u n c i o n a l e s .

Q

RECUERDA

El síndrome de Cushing debido a una liberación ectópica de ACTH por un tumor agresivo no suele presentar las manifestaciones típicas del síndrome y, en cambio, suele reconocerse principalmente por las manifestaciones metabólicas del exceso de glucocorticoides (hiperglucemia, hipopotasemia, alcalosis metabólica), además de miopatía proximal e hiperpigmentación en un paciente que impresiona de patología neoplásica (fumador, astenia, pérdida de peso). No deben confundirse la presencia de hipopotasemia y alcalosis metabólica con el hiperaldosteronismo primario, en el que también aparecen.

Datos de laboratorio Figura 54. Estrías a b d o m i n a l e s en síndrome d e Cushing

A u m e n t a n los niveles plasmáticos y u r i n a r i o s de c o r t i s o l de f o r m a v a riable, e x c e p t o en el SC yatrógeno, q u e estarán d i s m i n u i d o s , salvo en D e t o d o s ellas las características clínicas q u e presentan u n a m a y o r

el caso d e q u e se trate d e p r o d u c t o s c o m o la c o r t i s o n a o h i d r o c o r t i s o n a

e s p e c i f i c i d a d para el diagnóstico d e u n síndrome d e C u s h i n g son la

q u e también estarán e l e v a d o s c o m o se comentó a n t e r i o r m e n t e . En el

plétora f a c i a l , la f r a g i l i d a d c a p i l a r (Figura 5 5 ) , la d e b i l i d a d m u s c u l a r o

c a r c i n o m a suprarrenal es f r e c u e n t e la elevación d e andrógenos f u n d a -

miopatía p r o x i m a l , las estrías rojo-vinosas, y en los niños la g a n a n c i a

m e n t a l m e n t e el sulfato d e D H E A (DHEA-S) en plasma. Los c a r c i n o m a s

de peso c o n retraso en la v e l o c i d a d de c r e c i m i e n t o .

suprarrenales f u n c i o n a n t e s p u e d e n tener elevación d e los precursores de la esteroidogénesis c o m o 1 7 0 H - p r o g e s t e r o n a , 11 -desoxicortisol o androstendiona. Es f r e c u e n t e la leucocitosis c o n n e u t r o f i l i a y e o s i n o p e n i a ; también la h i p e r g l u c e m i a o diabetes f r a n c a . Por sus efectos m i n e r a l c o r t i c o i d e s , p u e d e haber alcalosis metabólica hipopotasémica c o n h i p o c l o r e m i a . La presencia d e h i p o p o t a s e m i a es típica del síndrome de C u s h i n g de o r i g e n ectópico q u e la presentan en más del 9 0 % d e los casos o c a r c i nomas suprarrenales p r o d u c t o r e s d e cantidades m u y elevadas d e c o r tisol o/y a l d o s t e r o n a , mientras q u e a p a r e c e en m e n o s d e l 1 0 % d e los casos d e síndrome d e C u s h i n g c e n t r a l .

Diagnóstico El p r o c e s o diagnóstico está d i v i d i d o en dos etapas: u n a p r i m e r a , en la q u e hay q u e c o n f i r m a r la existencia del h i p e r c o r t i s o l i s m o patológico: Figura 5 5 . H e m a t o m a s espontáneos y ante mínimos traumatismos en paciente con síndrome de Cushing secundario a carcinoma suprarrenal

En los casos d e SC ectópico, los síntomas y signos típicos del SC p u e -

diagnóstico bioquímico del SC, y u n a segunda etapa d e diagnóstico etiológico y d e localización.

Diagnostico bioquímico (Figura 56)

d e n n o aparecer, y las manifestaciones cardinales consisten en i n t o l e rancia a la glucosa, alcalosis hipopotasémica, miopatía p r o x i m a l e h i -

Sea cual sea la causa del exceso de producción d e c o r t i s o l , siempre

perpigmentación cutánea (MIR 08-09, 6 9 ; M I R 0 2 - 0 3 , 126) (Tabla 36).

e n c o n t r a r e m o s una excreción a u m e n t a d a d e c o r t i s o l , la abolición d e su r i t m o c i r c a d i a n o y una ausencia d e la inhibición d e la secreción

TUMORES AGRESIVOS Ejemplo: microcítico d e pulmón

T U M O R E S NO A G R E S I V O S Ejemplo: carcinolde

d e cortisol c o n dosis bajas d e g l u c o c o r t i c o i d e s (MIR 05-06, 6 9 ; M I R 0 0 - 0 1 , 74). Las pruebas iniciales o d e p r i m e r a línea a realizar son las siguientes, confirmándose el diagnóstico en el caso d e presentar dos pruebas inequívocamente positivas:

Hiperpigmentación Alteraciones metabólicas • Hiperglucemia • Alcalosis metabólica

Fenotipo cushingoide (parecido a la clínica del Cushing hipofisario)

• Hlpokalemla Tabla 36. Clínica del Cushing ectópico

•

C o r t i s o l u r i a 2 4 h (excreción d e c o r t i s o l libre en o r i n a d e u n día c o m p l e t o ) (MIR 0 1 - 0 2 , 7 0 ) : se c o n s i d e r a p o s i t i v a c u a n d o es m a y o r del límite n o r m a l (varía según los laboratorios entre 1 0 0 y 1 4 0 pg/ día). Se debe o b t e n e r muestras de dos días diferentes. U n v a l o r tres 65


veces superior al límite máximo

junto

con

otra

SOSPECHA DE SINDROME DE CUSHING

prueba

a n o r m a l c o n f i r m a el diagnóst i c o d e síndrome d e C u s h i n g y se p u e d e p r o c e d e r al d i a g -

DIAGNÓSTICO DE HIPERCORTISOLISMO

nóstico etiológico. Sin e m b a r go,

niveles inferiores a este

rango p u e d e n observarse en pacientes c o n p s e u d o c u s h i n g o q u e ingieran grandes c a n -

- Cortisol urinario - Pruebas de supresión débil con DXM (Nugent o Liddle)

PRUEBAS DE 1. LÍNEA

DOS PRUEBAS POSITIVAS

(1)

A

- Cortisol salival nocturno

tidades d e líquido (> 5 l/día) y n o d e b e e m p l e a r s e en p a cientes c o n i n s u f i c i e n c i a renal ( a c l a r a m i e n t o d e creatini-

PRUEBAS NO CONCLUYENTES

na < 6 0 m l / m i n ) . T i e n e m a y o r s e n s i b i l i d a d en niños q u e en adultos.

No

se

recomienda

- Cortisol sérico nocturno

para el despistaje de hipercor-

- Supresión débil (Liddle) + CRH

t i s o l i s m o en el i n c i d e n t a l o m a

•

suprarrenal. •

Pruebas

de

supresión

con

SINDROME DE CUSHING

dosis bajas de dexametasona (DXM)

(supresión

nocturna

DETERMINACIÓN DE ACTH

c o n 1 mg de dexametasona o test de Nugent y prueba larga de supresión débil o test clásico de 2 mg D X M de Liddle

SUPRIMIDA (< 5 pg/ml)

débil). En el p r i m e r o d e los

INDETERMINADA (5-20 pg/ml)

casos se a d m i n i s t r a 1 m g d e dexametasona

entre

ELEVADA (> 20 pg/ml)

\

las 23

y 2 4 horas del día a n t e r i o r y

rESTDE CRI

se realiza una determinación d e l c o r t i s o l plasmático a la

CUSHING ACTH INDEPENDIENTE

mañana siguiente en ayunas

CUSHING ACTH DEPENDIENTE

(entre las 8 y 9 a.m.). La falta d e supresión p o r d e b a j o d e un límite (< 1,8 pg/dl) h a c e esta p r u e b a positiva (MIR

97-98,

1 3 4 ) . Esta p r u e b a es la p r u e b a i n i c i a l d e elección según la

(1) El test de Liddle (0,5 mg/6 horas/2 días de DXM) se recomienda en casos de trastorno psiquiátrico, obesidad mórbida, alcoholismo o diabetes mellitus concomitante. En el resto de situaciones no ha demostrado superioridad a otras pruebas y es más complicado de hacer ambulatoriamente (2) En régimen de ingreso

S o c i e d a d Española d e Endocrinología para el despistaje

Figura 56. Diagnóstico bioquímico del síndrome de C u s h i n g

de síndrome d e C u s h i n g y es también el test d e elección en

h a b i t u a l m e n t e ingreso h o s p i t a l a r i o ) para establecer el diagnóstico sin-

el e s t u d i o i n i c i a l d e los i n c i d e n t a l o m a s suprarrenales y en caso d e

drómico d e f i n i t i v o :

i n s u f i c i e n c i a renal. La p r u e b a larga consiste en la administración d e

•

entre las 2 3 y 2 4 horas se e n c u e n t r a s u p r i m i d o . La comprobación

de cortisol entre las dos y seis horas d e la última administración d e

de este h e c h o descarta el síndrome d e C u s h i n g , y la falta d e supre-

D X M . Se u t i l i z a el m i s m o p u n t o d e corte q u e en el test d e N u g e n t .

sión l o diagnosticaría. Útil en pacientes c o n pruebas d e supresión

Es más c o m p l i c a d a su realización d e m a n e r a a m b u l a t o r i a q u e la

c o n D X M positivas y resultados n o r m a l e s en las d e t e r m i n a c i o n e s d e cortisol libre urinario.

p r i m e r a p o r m e n o r c u m p l i m i e n t o d e l p a c i e n t e en las t o m a s de m e dicación. Por este m o t i v o a l g u n o s autores a c o n s e j a n realizarla sólo

•

en algunas situaciones c o n c r e t a s (trastorno psiquiátrico, o b e s i d a d •

Cortisol sérico nocturno: fisiológicamente, el cortisol plasmático

0,5 m g D X M cada seis horas d u r a n t e dos días c o n la determinación

Prueba c o m b i n a d a de supresión c o n 2 mg de D X M + estímulo c o n C R H : Determinación d e c o r t i s o l tras la administración d e C R H a

mórbida, a l c o h o l i s m o o diabetes m e l l i t u s c o n c o m i t a n t e ) .

las dos horas del test d e L i d d l e clásico. Los p a c i e n t e s c o n p s e u -

Cortisol en saliva: se realiza entre las 23 y 2 4 horas y se d e b e d e -

d o c u s h i n g m a n t i e n e n niveles d e c o r t i s o l s u p r i m i d o s mientras q u e

t e r m i n a r al m e n o s en dos días diferentes. Su elevación p o r e n c i m a

aquéllos c o n síndrome d e C u s h i n g e x p e r i m e n t a n u n a elevación d e

d e l límite del l a b o r a t o r i o se ha d e m o s t r a d o útil en el diagnóstico

la concentración plasmática d e c o r t i s o l y A C T H tras la a d m i n i s t r a -

d e C u s h i n g , e s p e c i a l m e n t e en pacientes c o n sospecha d e C u s h i n g

ción d e C R H . Es útil en p a c i e n t e s c o n v a l o r e s d e c o r t i s o l u r i n a r i o

cíclico o episódico.

e l e v a d o s p e r o p o r d e b a j o d e tres veces el límite s u p e r i o r d e la n o r malidad.

En los pacientes en los q u e existan resultados equívocos c o n las pruebas anteriores y exista e l e v a d a sospecha clínica d e síndrome d e C u s h i n g se recurre a la realización d e pruebas d e segunda línea (que r e q u i e r e n 66

•

C o n s i d e r a c i o n e s especiales: -

Embarazo:

e n estos casos se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e l c o r t i s o l

l i b r e u r i n a r i o y N O los test d e supresión c o n d e x a m e t a s o n a .


-

se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e l cortisol l i b r e u r i n a r i o o

P r u e b a s de v a l o r a c i ó n d e l e j e : T e s t d e C R H . Se basa e n el p r i n -

del cortisol en saliva pero N O los test d e supresión c o n d e x a m e -

c i p i o d e q u e el C u s h i n g c e n t r a l m a n t i e n e u n e j e hipotálamo-

Epilepsia:

hipófiso-adrenal r e l a t i v a m e n t e i n t a c t o y, p o r e l l o , la a d m i n i s t r a -

tasona. -

Insuficiencia

renal:

se r e c o m i e n d a n los test d e supresión c o n

c i ó n d e e s t i m u l a d o r e s c e n t r a l e s d e la A C T H p u e d e s e r v i r p a r a

d e x a m e t a s o n a y N O el c o r t i s o l l i b r e u r i n a r i o .

el diagnóstico d i f e r e n c i a l d e la etiología d e l C u s h i n g . Se r e a l i z a

Sospecha

a d m i n i s t r a n d o C R H i n t r a v e n o s a y d e t e r m i n a n d o la A C T H y el

de síndrome de Cushing

cíclico: se r e c o m i e n d a el e m -

p l e o d e cortisol l i b r e u r i n a r i o o cortisol en saliva.

c o r t i s o l p o s t e r i o r m e n t e . U n a r e s p u e s t a p o s i t i v a al C R H ( a u m e n -

Incidentalomas

se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e la s u -

t o d e A C T H y c o r t i s o l s o b r e el v a l o r basal) o c u r r e e n la m a y o r í a

presión nocturna c o n dexametasona y N O el cortisol libre u r i n a r i o .

d e los p a c i e n t e s c o n d i s f u n c i ó n h i p o t a l á m i c a o t u m o r h i p o f i s a -

suprarrenales:

rio p r o d u c t o r de A C T H ( m a c r o a d e n o m a y m i c r o a d e n o m a ) . U n 1 0 % d e los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d d e C u s h i n g n o r e s p o n d e n al test. H o y e n día n o se r e c o m i e n d a el uso r u t i n a r i o d e o t r o s

Diagnóstico etiológico

test c o m o el d e la d e s m o p r e s i n a o d e l o p e r a m i d a , q u e d a n d o Es u n p r o c e s o c o m p l i c a d o p o r la falta d e e s p e c i f i c i d a d de las p r u e -

r e l e g a d o su e m p l e o a la i n v e s t i g a c i ó n .

bas utilizadas y p o r los c a m b i o s espontáneos de la secreción h o r m o n a l

C a t e t e r i s m o d e s e n o s p e t r o s o s i n f e r i o r e s ( F i g u r a 5 7 ) . El p r i n -

(hormonogénesis periódica) (Tablas 3 7 y 3 8 ) :

c i p a l p r o b l e m a diagnóstico c o n s i s t e e n la d i f e r e n c i a c i ó n

•

El p r i m e r p a s o d e b e s e r , en t o d o s los c a s o s , p r o c e d e r a la s e p a -

la e n f e r m e d a d d e C u s h i n g p o r m i c r o a d e n o m a d e los t u m o r e s

de

ración e n t r e el C u s h i n g A C T H d e p e n d i e n t e ( c e n t r a l o e c t ó p i c o )

q u e p r o d u c e n A C T H d e f o r m a e c t ó p i c a . Las

y el C u s h i n g A C T H i n d e p e n d i e n t e ( s u p r a r r e n a l ) . Si la A C T H es

c l í n i c a s s o n m u y s i m i l a r e s y v a r i a b l e s , según la a g r e s i v i d a d d e l

manifestaciones

< 5 p g / m l ( I R M A , método ¡ n m u n o r r a d i o m é t r i c o , más s e n s i b l e )

t u m o r , y h a y n e o p l a s i a s m u y p e q u e ñ a s difíciles d e l o c a l i z a r , y

es A C T H i n d e p e n d i e n t e y d i r e c t a m e n t e se p r o c e d e a r e a l i z a r

algunos tumores, especialmente

u n a p r u e b a d e i m a g e n s u p r a r r e n a l ; si > 2 0 p g / m l , es A C T H d e -

sentar respuestas p o s i t i v a s a las p r u e b a s f u n c i o n a l e s q u e antes

p e n d i e n t e ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 2 9 ) . A n t e r e s u l t a d o s i n t e r m e d i o s (de

se h a n c i t a d o , i m i t a n d o la r e s p u e s t a d e u n a d e n o m a h i p o f i s a r i o .

los c a r c i n o i d e s , p u e d e n p r e -

5 a 2 0 p g / m l , y a u n q u e l o más p r o b a b l e es q u e se t r a t e d e u n

Los m i c r o a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s s u e l e n ser d e p e q u e ñ o t a m a ñ o

Cushing A C T H dependiente, realizaremos una prueba de CRH

y a v e c e s n o se v i s u a l i z a n e n la R M selar c o n g a d o l i n i o . C u a n -

(véase más a d e l a n t e ) .

d o u n SC es A C T H d e p e n d i e n t e (es d e c i r , n i v e l e s d e A C T H n o

Test de 8 D X T de Liddle fuerte (test largo de supresión fuerte). Se

s u p r i m i d o s ) y n o e x i s t e u n a i m a g e n t u m o r a l c l a r a e n la hipófisis

•

realiza c o n 2 mg/6 h d u r a n t e 4 8 h (8 mg/día d u r a n t e dos días). Es

(> 6 m m ) , las p r u e b a s d e supresión f u e r t e y C R H n o s o n d e f i n i -

una p r u e b a útil para d i f e r e n c i a r los pacientes c o n m i c r o a d e n o m a

t i v a s o e x i s t e h i p o p o t a s e m i a y/o a l c a l o s i s m e t a b ó l i c a (más f r e -

h i p o f i s a r i o secretor d e A C T H . Se c o n s i d e r a u n a respuesta p o s i t i v a

c u e n t e s e n el C u s h i n g e c t ó p i c o ) se d e b e r e a l i z a r u n c a t e t e r i s m o

c u a n d o el c o r t i s o l en o r i n a o p l a s m a se r e d u c e p o r d e b a j o del 9 0 %

b i l a t e r a l d e los s e n o s p e t r o s o s i n f e r i o r e s . La d e m o s t r a c i ó n d e

de su v a l o r basal tras la administración d e la D X M . También es p o -

u n g r a d i e n t e petroso-periférico d e A C T H ( m a y o r n i v e l e n s e n o

sible realizar esta p r u e b a c o n m o n o d o s i s i n t r a v e n o s a d e 8 m g n o c -

p e t r o s o q u e e n v e n a periférica) p e r m i t e l o c a l i z a r el l u g a r d e

t u r n o d e D X M . Las neoplasias suprarrenales, los m a c r o a d e n o m a s

h i p e r s e c r e c i ó n d e A C T H e n la hipófisis. Si n o h a y g r a d i e n t e , se

h i p o f i s a r i o s p r o d u c t o r e s d e A C T H y los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e

o r i e n t a el SC c o m o d e o r i g e n e c t ó p i c o p r o d u c t o r d e A C T H . El

A C T H ectópica n o s u p r i m e n , a u n q u e existen e x c e p c i o n e s , c o m o

g r a d i e n t e se d e b e e s t i m u l a r m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i ó n d e C R H

es el caso d e a l g u n o s c a r c i n o i d e s b r o n q u i a l e s ( M I R 0 4 - 0 5 , 6 7 ) .

(MIR 06-07, 75).

CARACTERÍSTICAS

MICROADENOMA HIPOFISARIO

MACROADENOMA HIPOFISARIO

ECTÓPICO AGRESIVO

ECTÓPICO OCULTO

Supresión con 8 DXT

Sí

No

No

Sí / N o

Estimulación d e l eje *

Sí responde

Sí responde

No

Sí/No

Otras pruebas

RM selar, CSPI**

RM selar

TC corporal c o n tórax en cortes finos.

TC c o r p o r a l , g a m m a ,

G a m m a con pentetreótido

CSPI **

*

Se considera respuesta cuando hay elevación de ACTH y cortisol sobre los valores básales, tras CRH

** CSPI: cateterismo de los senos petrosos inferiores. Se calcula el gradiante petroso-periférico de ACTH. Positivo en microadenoma productor de ACTH, negativo en el ectópico Tabla 37. Diagnóstico diferencial del Cushing A C T H d e p e n d i e n t e

CARACTERÍSTICAS

ADENOMA

CARCINOMA

HIPERPLASIA NODULAR Respuesta aberrante a ADH, catecolaminas, angiotensina-ll,

Bioquímicas

DHEA-S y precursores esteroidogénesis f.

DHEA-S normal o [

h o r m o n a s gastrointestinales, LH, h C G (hiperplasia macronodular)

Gran t a m a ñ o Imagen

Pequeño tamaño

Necrosis, hemorragias y calcificaciones

Baja atenuación e n T C

Invasión de estructuras adyacentes y/o metástasis

Micronódulos o macronódulos bilaterales

Alta atenuación en T C Suprarrenalectomía unilateral si e n f e r m e d a d Suprarrenalectomía Tratamiento

potencialmente resecable + terapia adyuvante

unilateral habitualmente

(mitotano ± radioterapia) si alto riesgo

laparoscópica

d e recurrencia

Adrenalectomía bilateral

Enfermedad ¡rresecable mitotano + quimioterapia Tabla 38. Diagnóstico diferencial del síndrome d e C u s h i n g A C T H I n d e p e n d i e n t e

67


un t u m o r ectópico secretor d e A C T H o C R H para p r o c e d e r a su localización (MIR 0 3 - 0 4 , 4 9 ) . -

R M a b d o m i n a l . En casos d e C u s h i n g adrenal p u e de aportar información a d i c i o n a l en caso d e sospecha d e m a l i g n i d a d .

Hipófisis

-

O c t r e o - s c a n . Se realiza m e d i a n t e i m a g e n gammagráfica tras la inyección de pentetreótido m a r c a d o c o n u n r a d i o t r a z a d o r (ln-111) y se basa en que

m u c h o s t u m o r e s ectópicos q u e p r o d u c e n

ACTH

expresan

receptores

para somatostatina.

Sin e m b a r g o , estudios recientes demuestran q u e

Senos petrosos inferiores

n o aporta m a y o r eficacia q u e la TC en cortes finos. -

PET. Algunos trabajos han demostrado u t i l i d a d en la localización d e algunos Cushing ectópicos y en el diagnóstico diferencial entre adenomas y c a r c i nomas suprarrenales, y así c o m o en el estadiaje de

Bulbo de la yugular

éstos últimos.

Diferenciación del pseudocushing La diferenciación entre el C u s h i n g leve y el p s e u d o c u s ACTH petroso Cateterismo

h i n g p u e d e ser m u y difícil en a l g u n o s casos. Los estados de p s e u d o c u s h i n g más relevantes s o n : la o b e s i d a d grave, la depresión, el a l c o h o l i s m o crónico y las e n f e r m e d a d e s q u e causan gran estrés. C a b e reseñar c ó m o los pacientes c o n p s e u d o c u s h i n g n o suelen mostrar las alteraciones c u táneas y musculares características del síndrome. Para la diferenciación d e estos estados, se han p r o p u e s t o : •

Test c o m b i n a d o de supresión c o n 2 m g de D X M y estimulación posterior c o n C R H . N i n g u n o s u p r i m e a d e -

ACTH periférica

c u a d a m e n t e , pero los pacientes c o n C u s h i n g central t i e n e n cortisol plasmático tras C R H q u e r e s p o n d e a la estimulación, mientras q u e los pacientes c o n p s e u d o -

Gradiente petroso-periférico Figura 57. Cateterismo de los senos petrosos inferiores

L

c u s h i n g p o r o b e s i d a d o depresión n o lo h a c e n . •

A l c o h o l i s m o . La p r u e b a d e elección es la supresión del a l c o h o l , tras lo c u a l el c o r t i s o l a las 0 : 0 0 h es i n d e t e c t a b l e a los c i n c o días.

RECUERDA

Algunos tumores carcinoides causantes de síndrome de Cushing dependiente de ACTH responden a las pruebas de supresión y de estimulación igual que los microadenomas hipofisarios. Por ello, si no existe una clara imagen hipofisaria en un Cushing ACTH dependiente que sea > a 6 mm, las pruebas de supresión y estímulo con CRH no son definitivas, y/o existen hipopotasemia-alcalosis metabólica, mucho más características de un tumor ectópico que central, se debe realizar un cateterismo de los senos petrosos.

Tratamiento Neoplasias suprarrenales El t r a t a m i e n t o d e elección es el quirúrgico. En el caso del a d e n o m a , se p r o d u c e curación (hay q u e tener c u i d a d o c o n la supresión del eje posquirúrgica y la atrofia g l a n d u l a r c o n t r a l a t e r a l : i n s u f i c i e n c i a suprarrenal transitoria). Los pacientes c o n c a r c i n o m a suprarrenal t i e n e n u n a m o r t a -

Pruebas de i m a g e n : la radiología, c o n sus métodos actuales, per-

l i d a d elevada a pesar del t r a t a m i e n t o quirúrgico. Suelen metastatizar a

m i t e v i s u a l i z a r en bastantes casos los t u m o r e s responsables d e la

hígado y pulmón. El t r a t a m i e n t o antineoplásico más u t i l i z a d o es el m i -

secreción d e c o r t i s o l , A C T H o C R H y, c o n e l l o , c o n t r i b u i r al d i a g -

t o t a n o ( o , p , - D D D ) , q u e i n h i b e la síntesis d e c o r t i s o l , a c t u a n d o bastante

nóstico d i f e r e n c i a l . -

selectivamente sobre la z o n a reticular-fascicular d e la corteza a d r e n a l ,

R M selar c o n g a d o l i n i o . Es d e elección para la detección d e

sin tener gran efecto sobre las metástasis a d i s t a n c i a . H o y en día, es

t u m o r e s h i p o f i s a r i o s . D e todas f o r m a s , es preciso recordar q u e

p o s i b l e la extirpación laparoscópica d e los t u m o r e s suprarrenales.

hasta u n 1 0 % d e personas sanas t i e n e n i n c i d e n t a l o m a s h i p o f i s a rios, es d e c i r , t u m o r e s n o f u n c i o n a n t e s q u e n o son responsables de patología a l g u n a . Precisamente p o r e l l o , el diagnóstico b i o -

Síndrome de Cushing ACTH d e p e n d i e n t e

químico y d i f e r e n c i a l f u n c i o n a l d e b e realizarse s i e m p r e p r e v i a -

68

m e n t e a las pruebas d e i m a g e n .

El t r a t a m i e n t o d e los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e A C T H d e o r i g e n h i p o f i -

T C d e c o r t e f i n o . D e elección en caso d e C u s h i n g A C T H i n -

sario consiste en su extirpación quirúrgica por vía transesfenoidal. Si la

d e p e n d i e n t e para la valoración d e las glándulas suprarrenales.

exploración quirúrgica de hipófisis n o demuestra u n m i c r o a d e n o m a se

También d e b e realizarse ( t o r a c o a b d o m i n a l ) c u a n d o se sospecha

d e b e realizar hipofisectomía subtotal s i e m p r e y c u a n d o el p a c i e n t e n o


m a n i f i e s t e deseos d e f e r t i l i d a d . La r a d i o t e r a p i a se u t i l i z a en los casos

•

Supresión p r o l o n g a d a del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal p o r la

en los q u e n o se a l c a n z a curación tras la cirugía transesfenoidal o en

administración exógena d e esteroides o p o r la producción endóge-

a q u e l l o s pacientes c o n exploración quirúrgica n o r m a l q u e h a y a n m a -

na d e esteroides.

nifestado deseos f u t u r o s d e f e r t i l i d a d . El t r a t a m i e n t o del SC ectópico es la extirpación quirúrgica del t u m o r , si es p o s i b l e . C u a n d o nos e n c o n t r a m o s ante u n SC ectópico " o c u l t o " , es

Etiología

decir, q u e n o se l o c a l i z a tras seis meses al m e n o s d e intensa investigación, la suprarrenalectomía bilateral p u e d e ser una opción terapéutica.

En la a c t u a l i d a d , la e n f e r m e d a d subyacente más común en los casos d e

C u a n d o el t r a t a m i e n t o etiológico n o es p o s i b l e o n o ha sido e f e c t i v o ,

(> 7 0 % d e los casos). Puede aparecer sola o asociada a otras endocri-

es necesario recurrir a la suprarrenalectomía médica ( m i t o t a n o ) o a los

nopatías (diabetes mellitus, e n f e r m e d a d tiroidea a u t o i n m u n i t a r i a , h i p o g o -

i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l p r i m a r i a es la a d r e n a l i t i s a u t o i n m u n i t a r i a

i n h i b i d o r e s d e la síntesis d e c o r t i s o l ( k e t o k o n a z o l , a m i n o g l u t e t i m i d a o

nadismo, etc., en el l l a m a d o síndrome p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i t a r i o t i p o

m e t o p i r o n a ) . El e t o m i d a t o es u n anestésico i n t r a v e n o s o q u e i n h i b e la

2 o síndrome de Schmidt; o b i e n asociada a candidiasis mucocutánea e

síntesis d e cortisol b l o q u e a n d o el paso d e 11 -desoxicortisol a cortisol

h i p o p a r a t i r o i d i s m o en el síndrome p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i t a r i o t i p o 1)

y p u e d e ser u t i l i z a d o c u a n d o se requiere u n c o n t r o l m u y rápido del

y a enfermedades autoinmunitarias (vitíligo, a n e m i a perniciosa, miastenia

h i p e r c o r t i s o l i s m o en pacientes ingresados. El c o n t r o l farmacológico

gravis, púrpura trombocitopénica, hepatitis a u t o i n m u n i t a r i a . . . ) (Figura

del h i p e r c o r t i s o l i s m o , q u e se suele i n i c i a r c o n k e t o c o n a z o l , está i n d i -

58). Estos pacientes presentan anticuerpos antisuprarrenales (anticuerpos

c a d o en los casos graves antes d e la cirugía (para c o n t r o l a r la secreción

anti 21-hidroxilasa) hasta en el 7 5 % d e los casos y también pueden tener

exagerada d e cortisol y las alteraciones metabólicas secundarias), así

anticuerpos antitiroideos, antigonadales, etc. (MIR 09-10, 72). La t u b e r c u -

c o m o tras persistencia d e la e n f e r m e d a d tras cirugía en espera d e reso-

losis era la causa más frecuente d e insuficiencia suprarrenal en las series

lución del m i s m o c o n u n t r a t a m i e n t o c u r a t i v o (radioterapia o suprarre-

antiguas; h o y en día, sólo es responsable del 1 0 - 2 0 % (Tabla 39).

nalectomía quirúrgica). En los pacientes c o n SIDA, p u e d e existir insuficiencia suprarrenal por O c a s i o n a l m e n t e , se precisa la suprarrenalectomía quirúrgica bilateral

afectación glandular por citomegalovirus, Mycobacterium

c u a n d o los t r a t a m i e n t o s d e f i n i t i v o s (cirugía o radioterapia) f a l l a n o se

llulare, c r i p t o c o c o y sarcoma d e Kaposi (MIR 06-07, 66).

avium

intrace-

d e s a r r o l l a n efectos adversos a los fármacos anteriores. A u n q u e la tasa d e curación es del 1 0 0 % , es p r e c i s o el t r a t a m i e n t o sustitutivo c o n g l u c o c o r t i c o i d e s y m i n e r a l c o r t i c o i d e s ( i n s u f i c i e n c i a suprarrenal) y existe la p r o b a b i l i d a d d e desarrollar u n t u m o r h i p o f i s a r i o (síndrome d e Nelson).

4.2. Insuficiencia suprarrenal La i n s u f i c i e n c i a suprarrenal (IS) p u e d e estar causada p o r : •

E n f e r m e d a d a n i v e l suprarrenal q u e destruya más d e l 9 0 % d e la corteza (enfermedad de Addison).

•

E n f e r m e d a d hipotalámica o hipofisaria q u e o c a s i o n e u n déficit de A C T H o C R H (aislado o d e n t r o de u n h i p o p i t u i t a r i s m o , véase el Capítulo d e Enfermedad

de la hipófisis y el

Adrenalitis autoinmunitaria

hipotálamo).

Figura 58. Adrenalitis autoinmunitaria asociada a vitíligo

Insuficiencia suprarrenal aislada Síndrome poliglandular autoinmunitario tipo I

Síndrome poliglandular autoinmunitario tipo II Tuberculosis

Adrenalitis infecciosa PRIMARIA

Infección fúngica diseminada: histoplamosis y paracoccidiodomicosis VIH/SIDA Sífilis Tripanosomiasis

Enfermedad metastásica: pulmón, m a m a , m e l a n o m a , estómago, colon o linfoma Infarto o hemorragia adrenal bilateral (anticoagulantes, síndrome antifosfolípido, síndrome Waterhouse-Friderichsen) Fármacos: ketokonazol, rifampicina, fenitoína, barbltúricos, acetato de megestrol, aminoglutetimida, etomidato, metopirona, suramina, mitotano Otras: adrenoleucodistrofia/adrenomieloneuropatía, hipoplasia adrenal congénita, déficit familiar de glucocorticoides, resistencia familiar a los glucocorticoides, defectos del metabolismo del colesterol Panhipopituitarismo: tumores hipotalamohipofisarios y su tratamiento (cirugía/radioterapia), e n f e r m e d a d e s infiltrativas e infecciosas, apoplejía hipofisaria, síndrome de S h e e h a n , metástasis hipofisarias, traumatismos craneales SECUNDARIA

Déficit congénitos d e varias h o r m o n a s hipofisarias: mutaciones en PROP-1 y otros factores de transcripción Déficit aislados de A C T H : autoinmunitarios, mutaciones en el gen POMC y T P I T Fármacos: acetato d e megestrol, o p i o d e s

CENTRAL

TERCIARIA

Administración crónica de glucocorticoides Curación de síndrome de Cushing

Afectación hipotalámico por tumores, infecciones, enfermedades infiltrativas, radioterapia Síndrome de Prader-Willi (raramente) Tabla 39. Etiología d e la insuficencia suprarrenal (MIR 99-00F, 253)

69



|P

RECUERDA La p r e s e n c i a d e h i p o n a t r e m i a se d e b e al déficit d e c o r t i s o l . Por eso, n o p e r m i t e o r i e n t a r el diagnóstico h a c i a u n a c a u s a p r i m a r i a o c e n t r a l , a d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e c o n la h i p e r p o t a s e m i a y la a c i d o s i s metabó-

Las m a n i f e s t a c i o n e s clínicas (Figura 5 9 ) a p a r e c e n d e f o r m a g r a d u a l

l i c a , q u e s i e m p r e o r i e n t a n h a c i a la i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l p r i m a r i a .

e i n s i d i o s a . Los síntomas " c o m u n e s " d e la IS p r i m a r i a y s e c u n d a r i a i n c l u y e n : astenia y d e b i l i d a d p r o g r e s i v a , h i p o g l u c e m i a , pérdida d e peso y m o l e s t i a s g a s t r o i n t e s t i n a l e s ( d o l o r a b d o m i n a l , náuseas y v ó mitos).

Insuficiencia suprarrenal a g u d a . Crisis suprarrenal C u a l q u i e r a d e las f o r m a s d e IS crónica p u e d e e v o l u c i o n a r h a c i a u n a crisis a d r e n a l . La causa más f r e c u e n t e es la suspensión brusca d e u n t r a t a m i e n t o c o r t i c o i d e o p r o l o n g a d o . La segunda más f r e c u e n t e es la aparición c o n c o m i t a n t e d e u n a situación d e estrés ( e n f e r m e d a d g r a ve, cirugía, sepsis, t r a u m a t i s m o ) en el seno d e u n a IS ya d i a g n o s t i c a da. En otras ocasiones se p r o d u c e la destrucción hemorrágica de las glándulas suprarrenales (en los niños, s e p t i c e m i a p o r

Pseudomonas

y m e n i n g o c o c e m i a : síndrome d e W a t e r h o u s e - F r i e d e r i c h s e n ;

en a d u l -

tos, el t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e ) . La presentación clínica d e la crisis adrenal i n c l u y e : f i e b r e elevada, deshidratación, náuseas, vómitos e h i potensión q u e p u e d e e v o l u c i o n a r h a c i a shock.

Existe h i p e r p o t a s e m i a ,

h i p o n a t r e m i a , hemoconcentración, urea e l e v a d a , acidosis metabólica e hipercalcemia (MIR 08-09, 68). lucemia

H a y q u e r e c o r d a r q u e la presencia d e h i p e r p o t a s e m i a , hipotensión y acidosis metabólica o r i e n t a h a c i a u n a causa p r i m a r i a , ya q u e en las crisis p o r i n s u f i c i e n c i a suprarrenal s e c u n d a r i a , n o a p a r e c e n a l t e r a c i o nes hidroelectrolíticas, salvo la h i p o n a t r e m i a .

Diagnóstico Los n i v e l e s básales d e c o r t i s o l y a l d o s t e r o n a e n sangre y e n o r i n a son i n f e r i o r e s a l o n o r m a l . La c o n c e n t r a c i ó n d e A C T H se e l e v a e n la IS p r i m a r i a y está r e d u c i d a o es i n a p r o p i a d a m e n t e n o r m a l e n la IS s e c u n d a r i a . Sin e m b a r g o , los v a l o r e s d e c o r t i s o l basal Figura 59. Clínica de la insuficiencia suprarrenal

pueden

s o l a p a r s e c o n los v a l o r e s n o r m a l e s . Por e l l o , c l á s i c a m e n t e , se e x i ge u n a p r u e b a d e estimulación p a r a el diagnóstico ( M I R

98-99F,

La e n f e r m e d a d p r i m a r i a i n c l u y e afectación del t e j i d o secretor d e m i n e -

8 3 ) , s a l v o q u e las c o n c e n t r a c i o n e s d e c o r t i s o l plasmático basal se

r a l c o r t i c o i d e q u e o c a s i o n a h i p o a l d o s t e r o n i s m o c o n pérdida d e s o d i o ,

e n c u e n t r e n próximas al límite s u p e r i o r d e la n o r m a l i d a d ( 1 4 , 5 - 1 8

h i p e r p o t a s e m i a , a v i d e z p o r la sal, hipotensión ortostática y acidosis

pg/dl) o p o r e n c i m a d e éste, situación e n la q u e se e x c l u y e la i n s u f i -

metabólica leve.

c i e n c i a s u p r a r r e n a l (Figura 6 0 ) . A d e m á s , es i m p o r t a n t e c o n o c e r q u e la a p r o x i m a c i ó n diagnóstica p u e d e ser d i s t i n t a , según h a b l e m o s d e

La f a l t a d e c o r t i s o l p r o d u c e u n a u m e n t o c o m p e n s a t o r i o d e la síntesis

IS p r i m a r i a o s e c u n d a r i a .

de A C T H y sus péptidos, d a n d o lugar a la hiperpigmentación m u cocutánea característica ( a l r e d e d o r d e los l a b i o s , áreas d e presión, p l i e g u e s cutáneos, n u d i l l o s , c o d o s , r o d i l l a s y c i c a t r i c e s ) . P u e d e e x i s -

Diagnóstico de la IS primaria

tir pérdida del v e l l o a x i l a r y p u b i a n o e n la m u j e r p o r disminución de la secreción d e andrógenos s u p r a r r e n a l e s . P u e d e n e x i s t i r c a l c i f i -

En la e n f e r m e d a d d e A d d i s o n existe u n a destrucción d e todas las zonas

c a c i o n e s d e los cartílagos a r t i c u l a r e s y d e l pabellón a u r i c u l a r ( M I R

de la corteza suprarrenal. Ello nos lleva, c o m o hemos d i c h o , a u n a

09-10, 134).

disminución d e g l u c o c o r t i c o i d e s , andrógenos y m i n e r a l c o r t i c o i d e s . Los test diagnósticos son los siguientes: •

C o r t i s o l plasmático b a s a l : se p r o c e d e a la m e d i c i ó n d e l c o r t i s o l plasmático basal e n t r e las 8 : 0 0 y las 9 : 0 0 h en dos días d i f e r e n -

Datos de laboratorio

tes. Si es < 3,5 p g / d l , se p r o c e d e al diagnóstico d e i n s u f i c i e n c i a

Reducción d e los niveles d e s o d i o , c l o r u r o y b i c a r b o n a t o y elevación

ción.

s u p r a r r e n a l . Si es > 1 8 p g / d l , se e x c l u y e la i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l . C o n v a l o r e s i n t e r m e d i o s , es p r e c i s o r e a l i z a r test d e e s t i m u l a -

del p o t a s i o en suero (MIR 00-01 F, 1 2 7 ) . El 1 0 - 2 0 % presentan h i p e r c a l c e m i a d e causa p o c o clara. Es f r e c u e n t e la h i p o g l u c e m i a . Se observa

•

Prueba de estimulación c o n 2 5 0 pg de A C T H : la respuesta es n o r m a l c u a n d o el cortisol plasmático, a los 3 0 o 6 0 m i n u t o s , se eleva

a n e m i a normocítica, linfocitosis y e o s i n o f i l i a . Pueden existir c a m b i o s

por e n c i m a d e 18 pg/dl. Es la p r u e b a d e referencia o gold

inespecíficos del ECC, y en el EEG aparecen reducción y l e n t i t u d d e

en la IS p r i m a r i a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 8 ) . También hay una ausencia d e

onda.

elevación d e la a l d o s t e r o n a .

70

standard


Prueba de metopirona. La m e t o p i r o n a b l o q u e a el paso f i nal de la síntesis de cortisol. Su administración nocturna

CLINICA SUGESTIVA

DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

en un sujeto sano estimula la síntesis y liberación de A C T H a u m e n t a n d o la concentración de los metabolitos previos al

(i)

b l o q u e o (11-desoxicortisol), elevación q u e no se observa en los pacientes c o n insuficiencia suprarrenal central.

Respuesta de cortisol tas 250 ug ACTH i.v. o i.m.

RECUERDA

Cortisol < 18ug/dl

Cortisol > 18 pg/dl

(2)

ACTH plasmática Resp Respuesta aldosterona a ACTH

Insuficiencia suprarrenal

ACTH basal t

Primaria

Aquellos pacientes que han recibido dosis suprafisiológicas de esteroides durante un tiempo prolongado precisan administración de esteroides de manera profiláctica en caso de patología aguda, debido a la posibilidad de un mal funcionamiento del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Para valorar si el eje está recuperado tras un tratamiento prolongado con corticoides debemos realizar una prueba de estímulo con ACTH; aún siendo ésta normal y aunque en este momento podemos suspender los glucocorticoides, dichos pacientes pueden volver a precisar dosis suplementarias de los mismos hasta un año después ante un estrés importante.

Aldosterona tras ACTH

HHHHHH t<3,

Central

( 1 ) Si cortisol < 3-3,5 pg/dl, se evidencia insuficiencia suprarrenal y no es necesaria prueba de estímulo. Niveles en el límite superior de la normalidad excluyen el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal. (2) En casos de elevada sospecha de insuficiencia suprarrenal central pese a respuesta normal a ACTH realizar hipoglucemia insulínica o test de metopirona. (3) El incremento considerado normal de la aldosterona tras la ACTH es de > 5 ng/dl.

Tratamiento Los pacientes c o n e n f e r m e d a d de A d d i s o n requieren reposición de g l u c o c o r t i c o i d e s y de m i n e r a l c o r t i c o i d e s . Los g l u c o corticoides se a d m i n i s t r a n en dos-tres dosis diarias d i v i d i d a s : la m a y o r parte por la mañana, y el resto al final de la tarde, para simular el r i t m o c i r c a d i a n o de secreción del cortisol. Se utilizan esteroides de v i d a media-corta o m e d i a : cortisona, h i d r o c o r t i s o n a (es e q u i v a l e n t e al cortisol) o prednisona. La

Figura 60. Diagnóstico d e la insuficiencia suprarrenal

administración única n o c t u r n a de dexametasona también es posible. Las determinaciones de A C T H , cortisol en plasma o en orina no son útiles para m o n i t o r i z a r la dosis. Si los p a c i e n -

Diagnóstico de la IS secundaria

tes presentan i n s o m n i o o i r r i t a b i l i d a d tras el i n i c i o del tratam i e n t o , debe reducirse la dosis. Los pacientes hipertensos y diabéticos

Es p r e c i s o el c o n o c i m i e n t o d e las causas de p a n h i p o p i t u i t a r i s m o y la

pueden precisar menores dosis y, por el c o n t r a r i o , los obesos o aquéllos

evaluación c o m p l e t a d e la función h i p o f i s a r i a . A u n q u e es m u y raro,

c o n tratamientos a n t i c o m i c i a l e s dosis mayores.

existe el déficit a i s l a d o de A C T H . Las pruebas diagnósticas son las siguientes:

Estas dosis de g l u c o c o r t i c o i d e s n o p e r m i t e n una sustitución del c o m -

•

p o n e n t e m i n e r a l c o r t i c o i d e , p o r lo q u e se requiere s u p l e m e n t o s h o r m o -

•

Cortisol plasmático basal: igual interpretación q u e en la IS p r i m a ria.

nales q u e se a d m i n i s t r a n en f o r m a de f l u d r o c o r t i s o n a . El t r a t a m i e n t o de

Prueba de estimulación c o n A C T H . N o se d e b e realizar antes de

sustitución m i n e r a l c o r t i c o i d e se c o n t r o l a m i d i e n d o la presión arterial

c u a t r o semanas de u n a cirugía h i p o f i s a r i a o n u e v e meses d e r a d i o -

(no debe existir hipotensión ortostática) y los electrólitos, así c o m o la

terapia h i p o f i s a r i a para v a l o r a r una p o s i b l e i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e -

a c t i v i d a d d e la renina plasmática (ARP).

nal c e n t r a l , ya q u e la ausencia de a t r o f i a total de la pars r e t i c u l o f a s c i c u l a r suprarrenal por la falta de estímulo p o r A C T H p u e d e dar

Las c o m p l i c a c i o n e s

lugar a falsos negativos. En la IS s e c u n d a r i a , el c o r t i s o l n o r e s p o n -

a excepción d e la gastritis, y al e m p e z a r el t r a t a m i e n t o , i n s o m n i o e

del t r a t a m i e n t o c o n g l u c o c o r t i c o i d e s son

raras,

de, p e r o la a l d o s t e r o n a muestra una respuesta n o r m a l (elevación de

i r r i t a b i l i d a d . Si se p r o d u c e sobredosificación, p u e d e aparecer

> 5 ng/dl tras la A C T H ) , ya q u e la pars g l o m e r u l a r de la suprarrenal

e hipertensión. Las c o m p l i c a c i o n e s del t r a t a m i e n t o m i n e r a l c o r t i c o i d e

no está a t r o f i a d a . A l g u n o s autores han s u g e r i d o q u e la estimulación

son más frecuentes: h i p o p o t a s e m i a , e d e m a , hipertensión arterial, car-

c o n 1 pg de A C T H a u m e n t a la s e n s i b i l i d a d de esta p r u e b a para el

d i o m e g a l i a e i n c l u s o i n s u f i c i e n c i a cardíaca congestiva.

diabetes

diagnóstico del déficit de A C T H , a u n q u e este aspecto es c o n t r o v e r t i d o y sigue t e n i e n d o una r e n t a b i l i d a d i n f e r i o r a la h i p o g l u c e m i a •

Todos los pacientes d e b e n r e c i b i r educación acerca de la e n f e r m e d a d

insulínica, por lo q u e es una p r u e b a p o c o e m p l e a d a .

(aprender a ajustar/aumentar por dos o tres la dosificación de esteroides

H i p o g l u c e m i a insulínica. Las pruebas d e función h i p o f i s a r i a son

en las e n f e r m e d a d e s ¡ntercurrentes) y d e b e n llevar una tarjeta de i d e n t i -

las más fiables para el diagnóstico de i n s u f i c i e n c i a suprarrenal se-

ficación. D e b e n r e c i b i r dosis suplementarias de g l u c o c o r t i c o i d e s antes

c u n d a r i a . En el caso de q u e las anteriores se presten a resultados

de la cirugía y de las e x t r a c c i o n e s dentales (estrés). Si existen náuseas o

no c o n c l u y e n t e s , es p r e c i s o realizarlas. Si el p a n h i p o p i t u i t a r i s m o es

vómitos y no se p u e d e a d m i n i s t r a r por vía o r a l , es necesaria la h o s p i t a -

c l a r o y los niveles de c o r t i s o l basal n o descartan IS s e c u n d a r i a , la

lización y la administración por vía parenteral. En situaciones de estrés

h i p o g l u c e m i a insulínica está i n d i c a d a . Esta p r u e b a estaría c o n t r a -

m a y o r (cirugía, t r a u m a t i s m o ) , es necesario elevar la administración de

i n d i c a d a en sujetos c o n cardiopatía isquémica, e p i l e p s i a o enfer-

g l u c o c o r t i c o i d e s hasta d i e z veces la dosis h a b i t u a l . Los m i n e r a l c o r t i -

m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r , y d e b e realizarse c o n e x t r e m o c u i d a d o en

coides en esta situación n o son necesarios p o r q u e la h i d r o c o r t i s o n a en

pacientes c o n sospecha d e otros déficit h o r m o n a l e s h i p o f i s a r i o s .

dosis tan elevadas (> 1 0 0 mg/día) t i e n e suficiente a c t i v i d a d m i n e r a l c o r 71


t i c o i d e a . En situaciones d e e j e r c i c i o intenso c o n m u c h a sudoración,

•

épocas d e c a l o r o tras p r o b l e m a s gastrointestinales, p u e d e ser necesa-

•

H i p e r p l a s i a m i c r o n o d u l a r o m a c r o n o d u l a r suprarrenal b i l a t e r a l . H i p e r p l a s i a suprarrenal u n i l a t e r a l .

rio t o m a r s u p l e m e n t o s d e sal y a u m e n t a r la dosis d e f l u d r o c o r t i s o n a .

•

HAP

remediable

con glucocorticoides

(hiperaldosteronismo fa-

m i l i a r t i p o I) o síndrome d e Sutherland, u n a rara e n t i d a d f a m i l i a r Los pacientes c o n IS secundaria n o requieren mineralcorticoides. El trata-

(autosómica d o m i n a n t e ) c a r a c t e r i z a d a p o r hiperplasia bilateral c o n

m i e n t o g l u c o c o r t i c o i d e no se diferencia del anterior. Puede ser preciso el

desaparición d e las anomalías bioquímicas tras la administración d e

tratamiento sustitutivo de otras hormonas (hormonas sexuales, tiroxina) si

g l u c o c o r t i c o i d e s . Se d e b e a u n a translocación p o r la q u e el p r o m o -

hay déficit hormonales asociados. Los pacientes tratados c o n esteroides de

tor d e la aldosterona sintetasa se altera, y ésta pasa a ser regulada

forma prolongada pueden desarrollar IS, a pesar de mostrar signos físicos

p r i n c i p a l m e n t e p o r la A C T H y sintetizarse en la capa f a s c i c u l o r r e t i -

del síndrome de Cushing. Esto se debe a la supresión mantenida del eje hi-

cular. Suele p r o d u c i r H T A en la i n f a n c i a y se ha a s o c i a d o c o n H T A

potálamo-hipófiso-adrenal. Para evitar la aparición d e IS, se debe realizar

grave y accidentes cerebrovasculares en esta e d a d . El h i p e r a l d o s t e -

una supresión programada y lenta de la dosis de esteroides, instaurar u n

r o n i s m o f a m i l i a r t i p o II es d e herencia autosómico d o m i n a n t e , sin

tratamiento en días alternos (que ha demostrado una menor supresión del

respuesta a g l u c o c o r t i c o i d e s c o n e s t u d i o genético para H A P r e m e -

eje y d i s m i n u i r la tasa de atrofia suprarrenal frente al tratamiento diario)

d i a b l e para g l u c o c o r t i c o i d e s negativo.

hasta alcanzar una dosis de esteroides equivalente a la dosis de sustitución

•

C a r c i n o m a suprarrenal p r o d u c t o r d e a l d o s t e r o n a ( m u y raro).

habitual y suspender. Todos los pacientes c o n IS i n d u c i d a por esteroides t e r m i n a n por recuperar la función del eje en u n t i e m p o variable. U n a buena f o r m a de c o m p r o b a r esta recuperación es la prueba rápida d e A C T H .

Hiperaldosteronismo s e c u n d a r i o

Los pacientes tratados c o n dosis altas de esteroides d e forma crónica p u e den desarrollar IS aguda, si hay una situación de estrés intercurrente en el

El d e n o m i n a d o r común del H A S es una producción a u m e n t a d a

año siguiente tras la suspensión del tratamiento esteroideo; por tanto, es

renina p o r el riñon, en respuesta a pérdida d e s o d i o , depleción d e

necesario p r o p o r c i o n a r cobertura esteroidea en esas situaciones.

v o l u m e n , disminución del f l u j o sanguíneo renal o algunos casos d e

de

hipersecreción d e renina n o p r o v o c a d a , c o m o o c u r r e en los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e r e n i n a ( r e n i n i s m o p r i m a r i o ) y en el síndrome d e Bartter Crisis suprarrenal

(véase la Sección d e

Nefrología).

El t r a t a m i e n t o consiste básicamente en la reposición de los niveles c i r c u -

O t r o s h i p e r m i n e r a l c o r t i c i s m o s c o n niveles de a l d o s t e r o n a d i s m i n u i d o s

lantes d e g l u c o c o r t i c o i d e s y del déficit d e sodio y agua. Se inicia el tra-

son: el síndrome d e L i d d l e (en el q u e la b o m b a del túbulo distal sensi-

t a m i e n t o c o n la infusión d e una embolización d e h i d r o c o r t i s o n a i.v. de

b l e a a l d o s t e r o n a está c o n s t i t u t i v a m e n t e activada), los t u m o r e s p r o d u c -

100 m g , seguido d e una perfusión c o n t i n u a de h i d r o c o r t i s o n a a 10 mg/h

tores d e D O C A ( m u y raros), las formas d e déficit d e 11 y 1 7-hidroxilasa

o bolos d e 100 mg/6-8 h i.m. o i.v. La repleción agresiva del déficit d e

d e n t r o d e la hiperplasia suprarrenal congénita, el síndrome d e exceso

sodio y agua se realiza m e d i a n t e la infusión de varios litros de solución

aparente d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s (hereditario o a d q u i r i d o p o r la ingesta

salina fisiológica. A veces es necesario utilizar drogas vasoconstrictoras.

de regaliz o c a r b e n o x o l o n a , en el q u e se p r o d u c e u n a d e f i c i e n c i a o a l -

D e b e buscarse la causa desencadenante y tratarla (MIR 0 0 - 0 1 , 254).

teración d e la a c t i v i d a d d e la 11 B-HSD-2, c o n l o q u e se i m p i d e el paso de c o r t i s o l a c o r t i s o n a , a c t i v a n d o el p r i m e r o los receptores t i p o I del

Q

RECUERDA C u a n d o se administran c o r t i c o i d e s en dosis de estrés, éstos ya c u e n t a n

túbulo renal) y el C u s h i n g (por exceso d e c o r t i s o l q u e , en cantidades elevadas, ejerce efecto m i n e r a l c o r t i c o i d e ) .

c o n actividad m i n e r a i c o r t i c o i d e a , y no es n e c e s a r i o administrar fludrocortisona ( m i n e r a l c o r t i c o i d e sintético).

4.3. Hiperaldosteronismo

Manifestaciones clínicas La mayoría d e los c a m b i o s clínicos y analíticos d e l H A P son s e c u n d a r i o s al e f e c t o q u e el e x c e s o d e a l d o s t e r o n a t i e n e s o b r e el t r a n s p o r t e d e s o d i o y p o t a s i o . La H T A es el h a l l a z g o p r e d o m i n a n t e y

El hiperaldosteronismo p r i m a r i o (HAP) se produce por u n exceso de se-

u n i v e r s a l ; p u e d e llegar a ser g r a v e c o n T A diastólicas s u p e r i o r e s a

creción autónoma de aldosterona por la glándula suprarrenal. Según las

1 1 0 m m H g . La reabsorción a u m e n t a d a d e s o d i o a n i v e l t u b u l a r y

últimas series, su prevalencia es > 1 0 % en los pacientes c o n hipertensión

la expansión d e v o l u m e n s o n la c a u s a d e la H T A . Existe excreción

arterial. En el hiperaldosteronismo secundario, el estímulo para la secre-

renal a u m e n t a d a

ción d e aldosterona es extrasuprarrenal. Existen otros estados d e hipermi-

a p a r e c e n d e b i l i d a d m u s c u l a r , f a t i g a , c a l a m b r e s y, e n casos graves,

d e p o t a s i o ; si la h i p o p o t a s e m i a es s i g n i f i c a t i v a ,

neralcorticismo c o n los q u e es preciso realizar el diagnóstico diferencial

parálisis m u s c u l a r . La d e p l e c i ó n d e p o t a s i o p r o d u c e u n d e f e c t o d e

(Figura 61).

c o n c e n t r a c i ó n r e n a l q u e p u e d e c a u s a r p o l i u r i a y p o l i d i p s i a (diabetes insípida nefrogénica). La h i p o p o t a s e m i a m a n t e n i d a p r o d u c e

Etiología

cam-

b i o s electrocardiográficos c o n o n d a s U p r o m i n e n t e s , prolongación d e Q T y a r r i t m i a s cardíacas. Si n o e x i s t e i n s u f i c i e n c i a cardíaca c o n g e s t i v a , e n f e r m e d a d r e n a l u otras anomalías a s o c i a d a s ( t r o m b o f l e b i tis), característicamente n o e x i s t e e d e m a (fenómeno d e e s c a p e ) . La

Hiperaldosteronismo primario (HAP)

h i p o p o t a s e m i a p r o l o n g a d a p u e d e a l t e r a r a l g u n a s respuestas c i r c u -

Existen c i n c o f o r m a s distintas:

p r e v a l e n c i a d e afectación d e órganos d i a n a (retinopatía h i p e r t e n s i -

•

latorias reflejas, a p a r e c i e n d o hipotensión p o s t u r a l y b r a d i c a r d i a . La

72

A d e n o m a suprarrenal p r o d u c t o r d e a l d o s t e r o n a (síndrome d e C o n n ) .

v a , cardiomiopatía h i p e r t e n s i v a , nefropatía h i p e r t e n s i v a ) es m a y o r

Es la f o r m a más prevalente ( 6 0 % ) y afecta c o n más f r e c u e n c i a a la

e n los p a c i e n t e s c o n h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o q u e e n aquéllos

m u j e r q u e al varón, en la e d a d m e d i a d e la v i d a .

c o n hipertensión a r t e r i a l e s e n c i a l .


Datos de laboratorio

Hipopotasemia mantenida tras suspender el tratamiento previo y administrar suplementos de potasio durante dos semanas

HIPOPOTASEMIA

Existe hipopotasemia q u e p u e d e ser grave (< 3 mEq/l), a u n q u e a p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % de los pacientes pre-

Excreción urinaria de potasio

senta cifras de potasio plasmático n o r m a l . Otros hallazgos son la eliminación exagerada de potasio en orina, hipernatremia (retención de sodio, pérdida de agua) y

< 30 mEq/d

> 30 mEq/d

Tratamiento diurético previo

Actividad renina plasmática

alcalosis metabólica (pérdidas urinarias de H y a u m e n t o

\

+

de la reabsorción de bicarbonato secundaria a la h i p o potasemia). El p H urinario es neutro o alcalino por la e x -

\

Pérdidas digestivas

cesiva eliminación de bicarbonato y a m o n i o q u e intenta compensar la alcalosis metabólica. La hipopotasemia

Alta o normal

Baja

puede p r o d u c i r intolerancia oral a la glucosa. C u a n d o

I

la hipopotasemia es grave, se asocia a hipomagnesemia.

Hiperaldosteronismo secundario Hipertensión renovascular Hipertensión maligna Tumor secretor de renina Nefropatía pierde sal

Las pruebas de secreción de glucocorticoides y andrógenos son normales (MIR 97-98, 139).

Diagnóstico

Aldosterona plasmática

Alta

Baja

I

Hiperaldosteronismo primario

\

D e n t r o del diagnóstico del h i p e r a l d o s t e r o n i s m o (Figu-

\

Otras Causas

TAC abdominal. Cateterismo

ra 6 1 ) , p r i m e r o hay q u e d e t e r m i n a r a quién realizar el c r i b a d o m e d i a n t e el c o c i e n t e a l d o s t e r o n a plasmática/

Lateralización

(Tabla 4 0 ) , y luego p r o c e d e r al diagnóstico d i f e r e n c i a l

I

No lateralización

c o n el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o s e c u n d a r i o y otros estados

Adenoma

Hiperplasia

a c t i v i d a d d e renina plasmática o r e n i n a plasmática

de h i p e r m i n e r a l c o r t i c i s m o . Por último, es preciso l l e gar al diagnóstico etiológico del h i p e r a l d o s t e r o n i s m o

\

Figura 6 1 . E s q u e m a diagnóstico de los posibles e s t a d o s de e x c e s o d e mineralcorticoides

en cuestión para su m e j o r t r a t a m i e n t o . Hipertensión arterial moderada/grave (TAS > 1 6 0 y / o T A D > 100 mmHg)

Test de c a p t o p r i l . La inhibición d e la ECA p r o d u c e , en personas

•

Hipertensión resistente a tratamiento farmacológico (TAS > 140 o T A D > 90

sanas, u n a disminución d e la a l d o s t e r o n a , h e c h o q u e n o s u c e d e en

m m H g a pesar de tres fármacos antihipertensivos)

el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o . Se u t i l i z a en vez d e la infusión d e

Pacientes con hipertensión arterial e hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos

s a l i n o en pacientes c o n riesgo d e sobrecarga d e v o l u m e n .

Incidentalomas suprarrenales

•

Pacientes con hipertensión arterial e historia familiar de hipertensión arterial

•

de inicio precoz o accidentes cerebrovasculares en m e n o r e s de 40 años

Prueba de supresión con f l u d r o c o r t i s o n a . P r u e b a de s o b r e c a r g a o r a l d e s o d i o . N o se d e b e realizar en p a cientes c o n hipertensión grave n o c o n t r o l a d a , i n s u f i c i e n c i a renal o

Familiares de 1 ° grado hipertensos de un paciente diagnosticado

cardíaca, arritmias cardíacas o h i p o p o t a s e m i a grave.

de hiperaldosteronismo primario Hipertensión arterial en niños y jóvenes (menores de 20 años) Tabla 40. Indicaciones de despistaje de hiperaldosteronismo primario

Q

RECUERDA M á s del 5 0 % de los pacientes c o n hiperaldosteronismo primario c u r sa sin h i p o p o t a s e m i a . Para su diagnóstico b i o q u í m i c o , q u e s i e m p r e

Diagnóstico bioquímico del h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o : •

se d e b e realizar antes de solicitar una p r u e b a de i m a g e n , es p r e c i s a u n a p r u e b a de despistaje positiva (cociente aldosterona/renina) y u n a

Suspender t r a t a m i e n t o a n t i H T A ( f u n d a m e n t a l m e n t e e s p i r o n o l a c t o -

p r u e b a de confirmación (infusión de suero salino, p r u e b a de captopril,

na, e p l e r r e n o n a y diuréticos ahorradores de potasio) c u a t r o semanas

supresión c o n fludrocortisona o prueba de sobrecarga oral de sodio).

antes. R e p l e c i o n a r al p a c i e n t e d e s o d i o y potasio antes d e la e v a luación. Si se precisa t r a t a m i e n t o a n t i h i p e r t e n s i v o usar p r a z o s i n a , •

d o x a z o s i n a , h i d r a z a l a z i n a , terazosina o v e r a p a m i l o .

Diagnóstico etiológico del h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o :

R e l a c i ó n a l d o s t e r o n a p l a s m á t i c a ( n g / d l ) / ARP ( n g / m l / h ) > 3 0 c o n s -

•

t i t u y e u n despistaje p o s i t i v o y la n e c e s i d a d d e c o n f i r m a r bioquí-

TC a b d o m i n a l (Figura 6 2 ) : realizarla s i e m p r e tras diagnóstico b i o químico. Superior a R M (Figura 6 3 ) . Los a d e n o m a s unilaterales se-

m i c a m e n t e el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o ; a l g u n o s autores sugieren q u e ,

cretores d e aldosterona (síndrome d e C o n n ) suelen ser d e pequeño

para proseguir el estudio, el p a c i e n t e d e b e presentar también unos

tamaño (< 2 c m ) .

niveles d e a l d o s t e r o n a en p l a s m a > 15 ng/dl. Estas d e t e r m i n a c i o n e s

•

C a t e t e r i s m o de venas s u p r a r r e n a l e s : es el m e j o r test, pero es i n -

d e b e n obtenerse p o r la mañana en sedestación y tras al m e n o s dos

vasivo. A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n s i e m p r e su realización si el

horas d e haberse despertado.

p a c i e n t e es c a n d i d a t o a cirugía c o n el o b j e t o d e n o i n t e r v e n i r a pacientes c o n e n f e r m e d a d bilateral n o v i s i b l e en la TC c u y o trata-

Diagnóstico bioquímico de confirmación c o n c u a l q u i e r a d e las s i -

m i e n t o d e elección es farmacológico. O t r o s , sin e m b a r g o , d a d a su

guientes c u a t r o pruebas:

i n v a s i v i d a d reservan el c a t e t e r i s m o para lesiones < 1 c m (o c o n TC

•

I n f u s i ó n de suero salino f i s i o l ó g i c o . La supresión correcta d e a l d o s -

negativa) en sujetos > 4 0 años, en los q u e la p r e v a l e n c i a d e a d e n o -

terona e x c l u y e el diagnóstico (MIR 0 0 - 0 1 , 75).

mas suprarrenales n o f u n c i o n a n t e s es m u y e l e v a d a . 73


cirugía está c o n t r a i n d i c a d a la

restricción

pironolactona ronolactona menor

de

sodio

y

o q u e se n i e g a n

a ella,

la administración

d e es-

o eplerrenona con

potencia

menos

(alternativa

efectos

farmacológica)

la

espi-

secundarios,

pero

suelen

a

controlar

la

h i p o p o t a s e m i a y la H T A . En el H A P p o r h i p e r p l a s i a b i l a t e r a l , el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es f a r m a c o l ó g i c o (espironolactona, u otros ahorradores de potasio: triamt e r e n o , a m i l o r i d a ) ( M I R 0 5 - 0 6 , 6 8 ) . En estos casos la cirugía sólo está i n d i c a d a c u a n d o la h i p o p o t a s e m i a n o se l o g r a c o n t r o l a r c o n t r a t a m i e n t o m é d i c o . En los casos d e H A P s e n s i b l e a g l u c o c o r t i c o i d e s , se p u e d e n t r a t a r c o n pequeñas d o s i s d e e s t e r o i d e s o c o n diuréticos a h o rradores de potasio.

4.4. Hipoaldosteronismo Introducción y etiología Los pacientes c o n h i p o a l d o s t e r o n i s m o se c a r a c t e r i z a n p o r h i p e r p o t a s e m i a q u e suele e m p e o r a r en las situaciones d e restricción salina, ya q u e son incapaces de a u m e n t a r la secreción de a l d o s t e r o n a . El déficit a i s l a d o d e la síntesis d e a l d o s t e r o n a c o n p r o d u c c i ó n n o r m a l d e c o r t i s o l p u e d e a p a r e c e r a s o c i a d o a: Déficit d e renina o h i p o r r e n i n i s m o . Defectos enzimáticos suprarrenales hereditarios. La extirpación quirúrgica d e u n a d e n o m a p r o d u c t o r d e

Figura 6 3 . RM a b d o m i n a l q u e muestra u n a hiperplasia micronodular bilateral productora d e hiperaldosteronismo primario

aldosterona (hipoaldosteronismo transitorio). La administración p r o l o n g a d a d e heparina (suprime la secreción d e renina).

En a q u e l l o s pacientes en los q u e el cateterismo d e venas suprarre-

En pacientes críticamente e n f e r m o s , p u e d e aparecer el síndrome

nales n o establece c l a r a m e n t e la lateralización d e la e n f e r m e d a d

d e h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiperreninémico (estos pacientes t i e n e n u n a

se p u e d e n u t i l i z a r otras pruebas: test postural (no respuesta en el

tasa d e m o r t a l i d a d más elevada).

a d e n o m a suprarrenal e h i p e r a l d o s t e r o n i s m o r e m e d i a b l e c o n g l u c o c o r t i c o i d e s frente al i n c r e m e n t o d e a l d o s t e r o n a o b s e r v a d o en la h i p e r p l a s i a bilateral) o gammagrafía c o n yodocolesterol.

Hipoaldosteronismo hiporreninémico

En los pacientes c o n hiperaldosteronismo p r i m a r i o diagnosticado a n -

(acidosis tubular renal tipo IV)

tes d e los 2 0 años o c o n historia de hiperaldosteronismo p r i m a r i o o accidentes cerebrovasculares

a edades tempranas se r e c o m i e n d a la

La causa más f r e c u e n t e d e h i p o a l d o s t e r o n i s m o aislado es la q u e se

realización d e estudio genético para descartar el hiperaldosteronismo

asocia a u n déficit d e producción d e r e n i n a . Este síndrome p u e d e a p a -

remediable por g l u c o c o r t i c o i d e s o hiperaldosteronismo f a m i l i a r t i p o I.

recer en diferentes entidades c o m o a m i l o i d o s i s , LES, m i e l o m a múltiple, SIDA, administración de A I N E , pero la causa en más del 7 5 % es la

de

presencia d e nefropatía diabética. Se caracteriza p o r h i p e r p o t a s e m i a

a l d o s t e r o n a se p r o d u c e en respuesta a la activación del eje renina-

y acidosis metabólica d e s p r o p o r c i o n a d a respecto al g r a d o d e i n s u f i -

a n g i o t e n s i n a . Esta activación se p r o d u c e en m u l t i t u d d e situaciones

c i e n c i a r e n a l . Se d e s c o n o c e la p a t o g e n i a d e esta e n f e r m e d a d , a u n q u e

clínicas. El HAS se caracteriza p o r alcalosis hipopotasémica, a u m e n t o

parece q u e p u e d a tratarse d e u n trastorno a nivel renal (¿alteraciones d e

En el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o s e c u n d a r i o , la producción a u m e n t a d a

de la ARP d e m o d e r a d a a grave y a u m e n t o m o d e r a d o d e a l d o s t e r o n a .

la síntesis d e r e n i n a a partir d e sus precursores, destrucción del aparato

El diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n el H A P se p u e d e realizar d e t e r m i n a n d o

y u x t a g l o m e r u l a r ? ) . El diagnóstico se realiza d e m o s t r a n d o la i n c a p a c i -

los niveles d e r e n i n a .

d a d d e la r e n i n a y d e la a l d o s t e r o n a para a u m e n t a r tras los c a m b i o s posturales y tras la depleción d e v o l u m e n (test d e deambulación más furosemida).

Tratamiento

El t r a t a m i e n t o d e los pacientes c o n h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreniném i c o , c u a n d o la h i p e r p o t a s e m i a es s i g n i f i c a t i v a , d e p e n d e d e la TA del El H A P

la extirpación quirúrgi-

p a c i e n t e . Junto c o n la restricción dietética d e p o t a s i o , si el p a c i e n t e es

ca d e éste p o r vía laparoscópica. En los p a c i e n t e s e n los q u e la

hipertenso, el t r a t a m i e n t o c o n f u r o s e m i d a c o r r i g e la h i p e r p o t a s e m i a y

74

por adenoma

se trata m e d i a n t e


la a c i d o s i s . Si el p a c i e n t e es h i p o t e n s o o n o r m o t e n s o , se u t i l i z a la

patías, f l u j o s a r t e r i a l e s ; c a p t a c i ó n en PET, o p o d e m o s r e a l i z a r P A A F

f l u d r o c o r t i s o n a , p e r o la dosis n e c e s a r i a es más alta q u e p a r a la e n -

d e la m a s a c o n c o n t r o l radiológico. La P A A F sólo p e r m i t e d i f e r e n -

f e r m e d a d d e A d d i s o n (MIR 0 2 - 0 3 , 1 8 3 ) .

c i a r u n a n e o p l a s i a p r i m a r i a c o r t i c o s u p r a r r e n a l d e u n a metástasis pero N O d i f e r e n c i a entre lesiones corticales benignas o malignas ( M I R 0 3 - 0 4 , 4 2 ) . A n t e s d e r e a l i z a r l a , s i e m p r e se d e b e d e s c a r t a r la p o s i b i l i d a d de un f e o c r o m o c i t o m a .

4.5. Incidentalomas suprarrenales

La cirugía está i n d i c a d a en los t u m o r e s f u n c i o n a n t e s y e n las m a sas > 4 c m ( M I R 0 1 - 0 2 , 7 1 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 9 1 ) . Si las características radiológicas son típicas d e m i e l o l i p o m a o q u i s t e , y el p a c i e n t e está a s i n t o m á t i c o , el m a n e j o n o q u i r ú r g i c o es a p r o p i a d o i n d e p e n d i e n -

La utilización c a d a v e z más f r e c u e n t e d e técnicas d e i m a g e n a b d o -

t e m e n t e d e l t a m a ñ o d e la lesión. En las masas p e q u e ñ a s (< 4 c m )

m i n a l : ecografía, T C , R M , ha p u e s t o d e m a n i f i e s t o d e f o r m a a c c i -

n o f u n c i o n a n t e s se r e c o m i e n d a t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n e v a -

d e n t a l m u c h a s masas s u p r a r r e n a l e s ( 4 - 5 % d e t o d o s las TC a b d o m i -

l u a c i ó n m e d i a n t e T C a los 6-12 meses ( e x c e p t o si son metástasis),

nales) (MIR 0 4 - 0 5 , 6 3 ) . Lo p r i m e r o q u e h a y q u e h a c e r es saber si la

r e p i t i e n d o o t r a e v a l u a c i ó n al año e n f u n c i ó n d e las características

masa es o n o f u n c i o n a n t e . Para e l l o , se analizarán los d a t o s c l í n i c o s

radiológicas y j u i c i o c l í n i c o . Se r e c o m i e n d a la exéresis quirúrgica

y se realizarán las p r u e b a s f u n c i o n a l e s c o r r e s p o n d i e n t e s (Figura 6 4 ) .

e n t o d a m a s a q u e a u m e n t e 1 c m . En a q u e l l a s l e s i o n e s d e p e q u e -

A u n q u e no hay un a c u e r d o g e n e r a l i z a d o , un p r o t o c o l o de estudio

ño t a m a ñ o , p e r o c o n características radiológicas d e s o s p e c h a ,

debería i n c l u i r : para d e s c a r t a r síndrome d e C u s h i n g , u n a supresión

r e c o m i e n d a r e p e t i r TC en tres meses p r o c e d i é n d o s e a la exéresis

c o n 1 m g de D X M

n o c t u r n o ; catecolaminas o metanefrinas en o r i -

quirúrgica a n t e c r e c i m i e n t o . En a q u e l l o s

pacientes

con

se

estudio

na para d e s c a r t a r f e o c r o m o c i t o m a ( m e t a n e f r i n a s plasmáticas si la

f u n c i o n a l n e g a t i v o se r e c o m i e n d a r e e v a l u a c i ó n f u n c i o n a l

i m a g e n radiológica es m u y s u g e r e n t e d e f e o c r o m o c i t o m a , i n c l u s o

d u r a n t e c u a t r o años.

anual

a l g u n o s a u t o r e s p r o p o n e n esta p r u e b a d e e l e c c i ó n p o r su alta s e n s i b i l i d a d ) , i o n e s , ARP y a l d o s t e r o n a p a r a d e s c a r t a r u n síndrome d e C o n n e n p a c i e n t e s h i p e r t e n s o s . En p a c i e n t e s c o n masas sugerentes d e m a l i g n i d a d o sintomatología p o r e x c e s o d e g l u c o c o r t i c o i d e s , m i n e r a l c o r t i c o i d e s o e s t e r o i d e s sexuales s o l i c i t a r DHEA-S y el e s f e r o i -

4.6. Hiperandrogenismo

d e c o r r e s p o n d i e n t e c o n la c l í n i c a h o r m o m a l . El 9 0 % de las masas suprarrenales

encontradas

accidentalmente

n o son f u n c i o n a n t e s .

Rara v e z son m a l i g n a s .

Etiología

Lo s e g u n d o q u e h a y q u e h a c e r es d e s c a r t a r m a l i g n i d a d . Para e s t u d i a r la p o s i b l e m a l i g n i d a d d e u n a masa s u p r a r r e n a l asintomática n o

El h i p e r a n d r o g e n i s m o p u e d e ser s u p r a r r e n a l u o v á r i c o . La c a u s a

f u n c i o n a n t e , p o d e m o s a c u d i r a las características morfológicas en

más f r e c u e n t e d e h i p e r a n d r o g e n i s m o e n g e n e r a l es la d e o r i g e n

las técnicas d e i m a g e n TC y R M : b o r d e s , d e n s i d a d , t a m a ñ o , a d e n o -

o v á r i c o e n el c o n t e x t o d e l s í n d r o m e d e l o v a r i o poliquístico (véase capítulo c o r r e s p o n d i e n t e en

PRUEBAS FUNCIONALES

Supresión con 1 mg DXT Catecolaminas/metanefrinas orina o plasma Si HTA: potasio y aldosterona/renina Sospecha de carcinoma adrenal: DHEA-S y otros esteroides suprarrenales en función de síntomas

la S e c c i ó n d e

cología

Funcionante

Gine-

Obstetricia).

Este s í n d r o m e d e c i a c o m p l e j a se

Tratamiento según etiología

herencaracte-

r i z a p o r la p r e s e n c i a

de

hiperandrogenismo

de

origen No funcionante

y

ovárico,

aunque

u n t e r c i o d e las p a c i e n t e s puede presentar un c o m -

>4cm ¿Existe una neoplasia

ponente suprarrenal, oli-

CIRUGIA

gomenorrea secundaria a

extraadrenal?

< 4 cm

IMAGEN SOSPECHOSA

oligoovulación-anovulac i ó n y p o l i q u i s t o s i s ovárica. las

Característicamente pacientes

resistencia

a

presentan la

insulina

c o n las a l t e r a c i o n e s

TC-PAAF

me-

tabólicas y c u t á n e a s a s o TC en 6-12 meses

Estudio funcional anual

TC en tres meses

(cuatro años)

c i a d a s a la m i s m a ( o b e s i dad, acantosis

nigricans,

hipertensión a r t e r i a l , disl i p i d e m i a , a l t e r a c i o n e s del

Crecimiento > 1 cm

Figura 64. Actitud ante un incidentaloma suprarrenal

m e t a b o l i s m o de los h i d r a tos de c a r b o n o ) . Las n e o plasias toras d e

ováricas

produc-

andrógenos

son

m u y raras s i e n d o la c a u s a 75


más f r e c u e n t e e n este c o n t e x t o e l a r r e n o b l a s t o m a . El e x c e s o d e p r o d u c c i ó n d e a n d r ó g e n o s s u p r a r r e n a l e s se p u e d e p r o d u c i r p o r


h i p e r p l a s i a , a d e n o m a o c a r c i n o m a p r o d u c t o r d e a n d r ó g e n o s . La

El exceso d e andrógenos p r o d u c e h i r s u t i s m o (aparición d e p e l o t e r m i -

h i p e r p r o d u c c i ó n d e a n d r ó g e n o s está c a u s a d a a v e c e s p o r d e f e c -

nal en la m u j e r en zonas d e p e n d i e n t e s d e andrógenos), q u e d e b e d i f e -

tos e n z i m á t i c o s d e la biosíntesis d e los e s t e r o i d e s

renciarse d e la hipertricosis ( a u m e n t o d e la c a n t i d a d d e v e l l o en zonas

(hiperplasia

La H S C es el t r a s t o r n o s u p r a r r e n a l

normales en la m u j e r ) . El h i r s u t i s m o se c u a n t i f i c a clínicamente p o r la

más f r e c u e n t e e n la i n f a n c i a y p u e d e a c o m p a ñ a r s e d e déficit

escala d e F e r r i m a n - G a l l w e y , q u e evalúa n u e v e z o n a s a s i g n a n d o p u n -

g r a v e s q u e c o m p r o m e t a n la v i d a d e l r e c i é n n a c i d o . Los d e f e c t o s

tos d e 0-4, según la g r a v e d a d del h i r s u t i s m o . Se c o n s i d e r a h i r s u t i s m o

e n z i m á t i c o s s u p r a r r e n a l e s p a r c i a l e s se m a n i f i e s t a n d e s p u é s d e

c u a n d o la puntuación total es superior a 7 (Figura 6 5 ) .

suprarrenal congénita HSC).

la a d o l e s c e n c i a p o r h i r s u t i s m o y v i r i l i z a c i ó n e n la m u j e r ( h a s t a 5 - 2 5 % d e los c a s o s ) . La f o r m a más f r e c u e n t e d e H S C es e l déficit

Otras alteraciones son los trastornos menstruales (oligomenorrea/ame-

d e 2 1 - h i d r o x i l a s a . El h i r s u t i s m o ¡ d i o p á t i c o se d e f i n e p o r el i n c r e -

norrea), s u b f e r t i l i d a d s e c u n d a r i a a anovulación, acné y virilización

m e n t o patológico del p e l o t e r m i n a l sin alteraciones menstruales,

( c l i t o r o m e g a l i a , a l o p e c i a , a g r a v a m i e n t o d e la v o z , hábito m a s c u l i n o ) .

h i p e r a n d r o g e n e m i a ni p o l i q u i s t o s i s ovárica, s i e n d o un diagnósti-

La presencia d e virilización y o l i g o m e n o r r e a g e n e r a l m e n t e se asocia a

co de exclusión.

e l e v a c i o n e s más i m p o r t a n t e s d e la secreción d e andrógenos, o a resistencia a la i n s u l i n a en el c o n t e x t o del síndrome del o v a r i o poliquístico.

RECUERDA La c a u s a más f r e c u e n t e d e h i p e r a n d r o g e n i s m o en la m u j e r es el s í n -

RECUERDA La clínica de un recién n a c i d o c o n un déficit absoluto de 2 1 - h i d r o x i l a s a

d r o m e del o v a r i o p o l i q u í s t i c o q u e se c a r a c t e r i z a por u n a e x c e s i v a producción

de andrógenos,

fundamentalmente

de origen

(hiperplasia suprarrenal clásica) es la m i s m a q u e se e n c u e n t r a en una

ovárico,

crisis suprarrenal por el déficit de cortisol y aldosterona (hipotensión,

c u y a p r i n c i p a l m a n i f e s t a c i ó n c l í n i c a es el h i r s u t i s m o y o l i g o m e n o -

h i p o g l u c e m i a , h i p e r p o t a s e m i a , acidosis metabólica), además d e la pre-

rrea, y a l t e r a c i o n e s m e t a b ó l i c a s c o m o c o n s e c u e n c i a de su f r e c u e n t e

s e n c i a de genitales a m b i g u o s e n c a s o d e ser una niña, por el e x c e s o de

a s o c i a c i ó n c o n r e s i s t e n c i a a la i n s u l i n a .

andrógenos de origen suprarrenal.

i Figura 6 5 . Escala de valoración del hirsutismo: Ferriman-Gallwey modificada

DHEA-S y p r e c u r s o r e s esteroidogénicos Testosterona P r e c u r s o r e s d e la biosíntesis d e cortisol tras A C T H Cortisol tas D X M

CUSHING

IDIOPÁTICO

t t

N,t

N

N,t

N,t

N,T

N

N

T t

N,t

N

N

N

N

t

t

N

OPQ

TUMOR OVÁRICO

HSC

N,T

N

N,t

N,T

T t

N

TUMOR SUPRARRENAL

Tabla 4 1 . Diagnóstico diferencial d e las causas d e hirsutismo y virilización

76



Tratamiento

El h i p e r a n d r o g e n i s m o d e o r i g e n suprarrenal debe diferenciarse d e otras

El t r a t a m i e n t o d e los t u m o r e s adrenales ( c a r c i n o m a , a d e n o m a ) p r o d u c -

causas d e h i r s u t i s m o : idiopático, ovárico y yatrógeno (Tabla 4 1 ) . En los

tores d e andrógenos es el quirúrgico. En los pacientes c o n hiperplasia

dos p r i m e r o s casos existe h i r s u t i s m o , p e r o n o suelen aparecen datos d e

suprarrenal d e aparición tardía, el t r a t a m i e n t o consiste en la a d m i n i s -

virilización. U n a v e z descartados los fármacos (sobre t o d o , esteroides,

tración d e esteroides para s u p r i m i r la secreción a u m e n t a d a d e A C T H ;

andrógenos, m i n o x i d i l , f e n o t i a c i n a s , difenilhidantoína), el diagnóstico

para e l l o se a d m i n i s t r a una dosis única n o c t u r n a d e u n g l u c o c o r t i c o i d e

se d e b e establecer entre la producción excesiva d e andrógenos p o r la

d e acción m e d i a o p r o l o n g a d a (dexametasona, p r e d n i s o n a ) . El t r a t a -

glándula suprarrenal y el o v a r i o .

m i e n t o d e l síndrome del o v a r i o poliquístico d e p e n d e del m o t i v o de c o n s u l t a d e la p a c i e n t e (véase T a b l a 4 2 ) .

La causa ovárica, y en general, más frecuente de h i p e r a n d r o g e n i s m o es el ovario poliquístico. A diferencia de los tumores, la virilización es p o c o frecuente, mientras q u e la aparición d e hirsutismo es común. Su d i a g nóstico requiere la existencia d e h i p e r a n d r o g e n i s m o clínico (hirsutismo, acné, alopecia) o bioquímico (elevación d e testosterona, androstendiona, más raramente DHEA-S) y la existencia de o l i g o m e n o r r e a o anovulación. La realización de ecografía transvaginal para el diagnóstico de poliquisto-

SINTOMATOLOGÍA

ACTUACIÓN

Hirsutismo, acné o alopecia

ACOs± antiandrógenos

Oligomenorrea/amenorrea

ACOs

Subfertilidad

de clomifeno, estimulación ovárica

Pérdida d e peso, metformina, acetato con gonadotropinas.

sis ovárica n o es obligatoria a u n q u e sí r e c o m e n d a b l e .

Medidas generales

Los adultos c o n hiperplasia suprarrenal d e aparición tardía (déficit de

actividad física, abstinencia

higienico-dietéticas (pérdida de peso,

21-hidroxilasa,

11-hidroxilasa y 3B-hidroxiesteroide

deshidrogenasa)

Alteraciones metabólicas

según alteración (hipolipemiantes,

se caracterizan p o r la elevación d e andrógenos suprarrenales (DHEA-S) a u n q u e también p u e d e n presentar elevación de testosterona y a n d r o s t e n d i o n a . El diagnóstico se c o n f i r m a p o r la elevación d e los precursores

tabáquica) y tratamiento específico antihipertensivos, etc.)

Tabla 4 2 . Tratamiento del síndrome del ovario poliquístico

de la síntesis del cortisol tras el estímulo c o n A C T H (1 7 0 H - p r o g e s t e r o n a en el caso del déficit d e 21-hidroxilasa, q u e es la causa más frecuente) (MIR 00-01 F, 185). El i n i c i o súbito d e h i r s u t i s m o y virilización p r o g r e s i v a s , así c o m o los

4.7. Feocromocitoma

n i v e l e s m u y e l e v a d o s d e andrógenos, s u g i e r e n la p r e s e n c i a d e u n a causa g r a v e s u b y a c e n t e ( n e o p l a s i a s u p r a r r e n a l u ovárica). Los c a r c i n o m a s s u p r a r r e n a l e s v i r i l i z a n t e s se c a r a c t e r i z a n niveles

m u y e l e v a d o s d e DHEA-S, y p r e c u r s o r e s

roidogénesis

(11-desoxicortisol,

Los feocromocitomas son tumores poco frecuentes q u e sintetizan y libepor

ran catecolaminas, habitualmente benignos, q u e proceden de las células

d e la este-

cromafines del sistema nervioso simpático (médula suprarrenal y ganglios

17-hidroxiprogesterona,

an-

simpáticos-parasimpáticos). Ocurren solamente en u n 0 , 1 - 0 , 2 % de la p o -

d r o s t e n d i o n a ) , y suelen t e n e r u n tamaño g r a n d e . La producción

blación hipertensa, pero constituyen una causa tratable de HTA. Los locali-

de c o r t i s o l p u e d e estar n o r m a l o d i s c r e t a m e n t e a u m e n t a d a ( t u -

zados en la cavidad toracoabdominal, pero fuera de la glándula suprarrenal,

m o r e s v i r i l i z a n t e s m i x t o s ) . N o son c a p a c e s d e s u p r i m i r las c i -

se d e n o m i n a n feocromocitomas extraadrenales y los derivados del tejido

fras d e DHEA-S tras la administración d e d e x a m e t a s o n a

simpático-parasimpático cervical se d e n o m i n a n paragangl¡ornas.

mg/6 h d u r a n t e d o s días), l o q u e los d i f e r e n c i a La virilización a s o c i a d a

d e la

(0,5 HSC.

a t u m o r e s ováricos se c a r a c t e r i z a p o r

La mayor parte de estos tumores se p r o d u c e n en la cuarta y quinta décadas

n i v e l e s n o r m a l e s d e DHEA-S, c o n n i v e l e s m u y e l e v a d o s d e testos-

de la vida y a p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % aparecen en niños. En adultos, el

t e r o n a , q u e t a m p o c o m u e s t r a supresión c o n d e x a m e t a s o n a . El t u -

5 0 - 6 0 % d e estos tumores aparecen en mujeres; en los niños, la mayoría

m o r o v á r i c o v i r i l i z a n t e más f r e c u e n t e es el a r r e n o b l a s t o m a , a u n -

son varones.

q u e o t r o s t u m o r e s p u e d e n p r o d u c i r virilización ( t u m o r d e restos s u p r a r r e n a l e s , t u m o r d e las células d e l h i l i o , t u m o r d e Brenner).

A p r o x i m a d a m e n t e el 8 0 % de los feocromocitomas son lesiones únicas y

Figura 66. RM y MIBG con feocromocitoma bilateral en MEN 2A

77


unilaterales, el 1 0 % son bilaterales y el 1 0 % aparece fuera de las glándu-

aparecer de forma súbita y son de duración variable. Aparece cefalea, su-

las suprarrenales ( 7 % en tejidos cromafines dentro del a b d o m e n , 1 % en

doración profusa, palpitaciones, angustia, sensación inminente de muerte,

vejiga, 2 % están situados fuera del a b d o m e n , en c u e l l o y tórax). Menos

palidez, dolor torácico y a b d o m i n a l , acompañado de náuseas y vómitos

del 1 0 % sigue un curso e v o l u t i v o m a l i g n o (en los adultos, es el " t u m o r del

(Figura 68). La tensión arterial se eleva hacia cifras alarmantes. Las crisis

1 0 % " ) . La m a l i g n i d a d tumoral de los f e o c r o m o c i t o m a s , c o m o ocurre en

suelen estar desencadenadas por actividades que desplazan el contenido

otros tumores endocrinos, no depende del aspecto histológico, sino de la invasión local y de la presencia de metástasis.

abdominal, el estrés psicológico, el ejercicio físico, los cambios posturales, los estornudos, las maniobras de Valsalva, algunos alimentos (queso), b e b i das alcohólicas, la anestesia, las angiografías, la cirugía y los fármacos. En

En los niños, el 2 5 % son bilaterales y el 2 5 % son extrasuprarrenales. Los

otros casos, no se puede determinar el factor desencadenante. Puede existir,

f e o c r o m o c i t o m a s pueden aparecer c o m o un trastorno hereditario hasta en

en ciertas ocasiones, hipotensión ortostática. Más del 5 0 % de los pacien-

el 2 5 % de los casos (véase Apartado de Enfermedades asociadas), a u m e n -

tes presenta intolerancia glucídica secundaria al efecto contrainsular de las

tando la incidencia de bilateralidad (Figura 66).

catecolaminas. Suele desaparecer tras el tratamiento quirúrgico y no suele precisar tratamiento con insulina.

La mayor parte de los f e o c r o m o c i t o m a s contiene y secreta tanto noradrenalina (NA) c o m o adrenalina (A). La mayoría de los f e o c r o m o c i t o m a s ex-

Puede existir taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arritmias supraven-

trasuprarrenales secretan sólo NA. C u a n d o aparecen asociados a M E N ,

tricu lares y extrasístoles ventricu lares. C o m o consecuencia del a u m e n t o

p r o d u c e n , a veces, exclusivamente adrenalina. El a u m e n t o de producción

del c o n s u m o de oxígeno por el m i o c a r d i o i n d u c i d o por las catecolaminas,

de d o p a m i n a y su metabolito, el ácido homovalínico, puede presentarse en el f e o c r o m o c i t o m a m a l i g n o . Los paragangliomas cervicales no suelen ser secretores.

puede aparecer angina e infarto con coronariografía n o r m a l . En el

ECG

aparecen alteraciones inespecíficas del ST y de la o n d a T, ondas U p r o m i nentes, c r e c i m i e n t o ventricular i z q u i e r d o y bloqueos de rama.


Otros datos que pueden aparecer son: hemoconcentración, hipercalcemia, fiebre, v e l o c i d a d de sedimentación elevada, colelitiasis ( 1 5 - 2 0 % ) , poliuria, rabdomiolisis con insuficiencia renal mioglobinúrica (isquemia muscular por vasoconstricción extrema).

Feocromocitoma vesical Los paroxismos hipertensivos se desencadenan

característicamente c o n

la micción. Los síntomas aparecen c u a n d o el t u m o r es pequeño, puede causar hematuria ( 5 0 % ) y se diagnostica c o n frecuencia por cistoscopia.

Interacciones medicamentosas Los opiáceos, la histamina, la A C T H , la saralasina y el glucagón pueden inducir crisis graves y a veces, mortales, ya que producen liberación d i recta de catecolaminas desde el t u m o r . Las aminas simpaticomiméticas de acción indirecta, c o m o la a-metildopa, pueden p r o d u c i r un a u m e n t o de la presión arterial, al liberar las catecolaminas de sus depósitos en las terminaciones nerviosas. Deben administrarse también c o n precaución los fármacos que b l o q u e a n la captación neuronal de catecolaminas (antidepresivos tricíclicos y guanetidina).

Enfermedades asociadas Aproximadamente el 2 5 % de los feocromocitomas se hereda de forma aislada o en combinación con otras patologías (Tabla 43), y en más del 5 0 % de Figura 66. Clínica del feocromocitoma

los casos en menores de 30 años. El f e o c r o m o c i t o m a se asocia a hiperparatiroidismo en el síndrome MEN tipo 2 A y a carcinoma medular de tiroides en los M E N 2A y 2B. La asociación de f e o c r o m o c i t o m a con la neurofibro-

La hipertensión es la manifestación más frecuente. A p r o x i m a d a m e n t e el

matosis o enfermedad de von Recklinghausen es conocida, pero p o c o fre-

6 0 % de los pacientes c o n f e o c r o m o c i t o m a s sufre H T A mantenida. La m i -

cuente. Se debe sospechar la existencia de d i c h o t u m o r ante la presencia de

tad de ellos presenta crisis o paroxismos hipertensivos. El 3 0 % restante

"manchas café con leche", y anomalías vertebrales, si se asocian a HTA. En

presenta una elevación de la tensión arterial únicamente durante las crisis.

la enfermedad de von Hippel-Lindau la incidencia de feocromocitoma se

U n 1 0 % son silentes (incidentalomas). La H T A suele ser grave, a veces

eleva hasta el 1 0 - 2 5 % . El tipo de herencia de estos síndromes es autosómica

maligna, y casi siempre resistente al tratamiento c o n v e n c i o n a l .

dominante. Si el f e o c r o m o c i t o m a es capaz de secretar A C T H de forma ectópica, puede asociarse a un síndrome de Cushing. Se recuerda la frecuente

Los paroxismos o crisis hipertensivas pueden ser frecuentes o esporádicos,

asociación con colelitiasis. Siempre que existan antecedentes familiares de

los síntomas suelen ser similares en cada crisis y, con el t i e m p o , aumentan

feocromocitoma o síndromes asociados, o el paciente con feocromocitoma

en intensidad, haciéndose más frecuentes y duraderos. Los síntomas suelen

presente otros tumores o lesiones asociadas con estos síndromes, en pacien-

78


E d a d m e d i a al diagnóstico, a ñ o s Multifocalidad, Extradrenal ¡ntrabdomlnal

SPG4

SPG3

34

16

34

41

26

>50

50

10

10

50

20

Sí

NO

Sí

Sí(raro)

Sí(raro)

SPG1

Torácico

NO

Sí

NO

P a r a g a n g l i o m a c a b e z a y cuello, %

NO

NO

< 10

100

50

Sí (raro)

Sí (raro)

Sí

NO

NO

H e m a n g l o m a s retiñíanos,

Carcinoma

Posibilidad d e m a l i g n i d a d

Tumores asociados

CMT (A y ES)

hemangioblastomas-SNC, carcinoma renal de

renal d e

HPT (A)

células claras, tumores de los islotes

células claras

pancreáticos, tumores del saco endolinfático

(raro)

43

NO NO

Sí Neurofibromas, m a n c h a s

NO

NO

café con leche, pecas axilares, tumores de la vía óptica, h e m a n g i o m a s iridíanos

Herencia

AD

AD

AD

AD

AD

AD

Gen

RET

VHL

SDHB

SDHC

SDHD

NF1

CMT, carcinoma medular de tiroides; HPT, hiperparatiroidismo; NF1, neurofibromatosis tipo I; SDH, succinato deshidrogenasa; SPG, síndrome de paraganglioma hereditario; VHL, von Hipple-Lindau. Adaptado del Registro Internacional de Feocromocitoma y Paraganglioma de la Universidad de Freiburg Tabla 4 3 . Síndromes asociados con feocromocitoma-paragangliomas hereditarios

tes menores de 20 años, en aquéllos con paragangl¡ornas de cabeza y cuello y en feocromontomas bilaterales se debe realizar estudio genético.

RECUERDA Siempre q u e se esté ante patologías q u e p u e d a n asociar u n f e o c r o m o c i t o -

Diagnóstico

C a t e c o l a m i n a s l i b r e s y/o sus m e t a b o l i t o s ( m e t a n e f r i n a s ) en o r i n a de

m a (por e j . , c a r c i n o m a m e d u l a r de tiroides), se d e b e descartar la presencia

2 4 horas o p l a s m a ( M I R 0 5 - 0 6 , 70) (Figura 6 8 ) . La precisión diagnós-

d e éste antes de t o m a r n i n g u n a a c t i t u d terapéutica o diagnóstica invasiva.

t i c a m e j o r a c u a n d o se u t i l i z a n d o s d e las tres d e t e r m i n a c i o n e s , en c o n c r e t o las m e t a n e f r i n a s y c a t e c o l a m i n a s , a u n q u e si lo q u e quere-

Catecolaminas y/o metanefrinas en orina de 24 horas ^'

FEOCROMOCITOMA

- Recogida de muestras en varios días - Recogida durante síntomas - Combinación de determinaciones (plasma/orina) -Valorarotras causas de los paroxismos o HTA

TC o RM abdominal

Tumor no localizado

Localización del tumor

- Gammagrafía MIBG - OctreoScan -PET BLOQUEO a FENOXIBENZAMINA

121

(Fentolamlna si crisis

BLOQUEO p (Si taquicardia o arritmias y tras bloqueo a completo)

NO POSIBILIDAD DE RESECCIÓN CURATIVA: - Metirosina - MIBG -Quimioterapia - Cirugía paliativa con resección de feocromocitoma primario y metástasis

POSIBILIDAD DE RESECCIÓN CURATIVA: - Repleción de volumen con salino día previo a intervención - Abordaje laparoscópico en < 8 cm - Si HTA durante intervención: fentolamlna y/o nltroprusiato i.v. - Si arritmias: R-bloqueantes o lidocaína - Si hipotensión tras resección: volumen ± aminas vasoactivas

(1) Las metanefrinas plasmáticas son de elección en pacientes con alta probabilidad de tener un feocromocitoma (probabilidad pretest elevada) como en síndromes familiares o pruebas de imagen muy sugestivas, al ser más sensibles aunque menos específicas (2) El bloqueo a también se puede realizar con bloqueantes selectivos (doxazosina, prazosina, terazosina). Los antagonistas del calcio se pueden emplear como tratamiento adyuvante si no se puede incrementar bloqueo a por efectos secundarios y persiste HTA o como tratamiento único fundamentalmente en pacientes normotensos con paroxismos aislados. Algunos grupos emplean metirosina en la preparación prequirúrgica Figura 68. Diagnóstico y tratamiento del f e o c r o m o c i t o m a

79


m o s es u n a p r u e b a s e l e c t i v a d e c r i b a d o , c o n la determinación d e c a -

O t r a técnica d e i m a g e n e m p l e a d a para el diagnóstico del f e o c r o m o c i -

t e c o l a m i n a s en o r i n a es s u f i c i e n t e . La determinación d e m e t a n e f r i n a s

t o m a es la gammagrafía c o n M I B G ( m e t a y o d o b e n z i l g u a n i d i n a ) , q u e es

plasmáticas se p r e f i e r e p a r a p a c i e n t e s c o n u n a p r o b a b i l i d a d pretest

captada s e l e c t i v a m e n t e p o r el t u m o r . Éste es el método más e f i c a z para

e l e v a d a (síndromes h e r e d i t a r i o s ) , p u e s t o q u e posee u n a e l e v a d a s e n -

detectar f e o c r o m o c i t o m a extrasuprarrenal (bien p r i m a r i o o metástasis).

sibilidad aunque menor especificidad.

La punción-aspiración de los f e o c r o m o c i t o m a s está c o n t r a i n d i c a d a . Estudios recientes muestran q u e la PET podría ser superior a la hora d e

El r e n d i m i e n t o diagnóstico a u m e n t a también si la recogida d e o r i n a se realiza d u r a n t e las crisis. Puede existir u n a falsa elevación d e catec o l a m i n a s libres, si se a d m i n i s t r a n c a t e c o l a m i n a s exógenamente o si se u t i l i z a n fármacos c o m o m e t i l d o p a , l e v o d o p a , l a b e t a l o l , y a m i n a s

i d e n t i f i c a r p a r a g a n g l i o m a s y e n f e r m e d a d metastásica.

Tratamiento

simpaticomiméticas. También p u e d e existir u n a falsa elevación c u a n d o se e s t i m u l a el sistema simpático suprarrenal ( h i p o g l u c e m i a , e j e r c i c i o

Tratamiento preoperatorio

intenso, a b s t i n e n c i a d e c l o n i d i n a ) . La eliminación d e metanefrinas se eleva falsamente c o n el t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s de la m o n o a m i n o o x i d a s a ; el p r o p r a n o l o l p r o d u c e también u n a falsa elevación de las

La base del t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o (Figura 69) y d e la cirugía consis-

mismas.

te en la inducción d e u n b l o q u e o a-adrenérgico estable y p r o l o n g a d o .

La u t i l i d a d d e la determinación plasmática a u m e n t a c u a n d o se a p l i -

f e n o x i b e n z a m i n a , al m e n o s 10-14 días antes d e la intervención. Si los

can agentes supresores d e la a c t i v i d a d del sistema n e r v i o s o simpático

p a r o x i s m o s aparecen antes d e c o n s e g u i r u n b l o q u e o a c o m p l e t o , se

Para e l l o se u t i l i z a el b l o q u e a n t e d e los receptores a n o c o m p e t i t i v o

(prueba d e supresión c o n c l o n i d i n a ) q u e r e d u c e n c o n s i d e r a b l e m e n t e

p u e d e u t i l i z a r la f e n t o l a m i n a i.v. La p r a z o s i n a y la d o x a z o s i n a , a n t a -

las c o n c e n t r a c i o n e s d e c a t e c o l a m i n a s en los sujetos sanos y c o n H T A

gonistas a-1 selectivo, p u e d e n resultar útiles para el c o n t r o l d e la T A

esencial, pero n o lo hacen en los pacientes c o n f e o c r o m o c i t o m a . Este

d u r a n t e el estudio diagnóstico. O t r o s a n t i h i p e r t e n s i v o s , c o m o a n t a g o -

test se u t i l i z a para d i f e r e n c i a r entre f e o c r o m o c i t o m a s y elevaciones f a l -

nistas del c a l c i o y n i t r o p r u s i a t o , r e d u c e n la T A en los f e o c r o m o c i t o m a s

samente positivas d e c a t e c o l a m i n a s o m e t a n e f r i n a s .

y p u e d e n ser c o a d y u v a n t e s en el t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o .

La c r o m o g r a n i n a A es u n m a r c a d o r inespecífico d e tumoración neur o e n d o c r i n a q u e se e n c u e n t r a e l e v a d o en el 8 0 % d e los f e o c r o m o -

Fenoxibenzamina oral 15-21 días antes de Qx

BLOQUEO a ADRENÉRGICO

c i t o m a s . A l g u n o s grupos han d e m o s t r a d o u t i l i d a d diagnóstica d e este m a r c a d o r en combinación c o n d e t e r m i n a c i o n e s d e c a t e c o l a m i n a s o sus m e t a b o l i t o s y/o la gammagrafía c o n M I B G .

Fentolamina i.v. en bolos

SI CRISIS HIPERTENSIVA

o infusión continua / Nitroprusiato

Diagnóstico diferencial D e b e realizarse estudio de las catecolaminas en o r i n a de 24 horas en pa-

Propranolol v.o. si FC > 120 o arritmias i.v. en inducción anestésica

BLOQUEO B ADRENÉRGICO

cientes c o n H T A esencial y rasgos hiperadrenérgicos y en pacientes c o n ataques de ansiedad asociados a elevación d e la tensión arterial, para diferenciarlos del f e o c r o m o c i t o m a (Tabla 4 4 ) . Dos entidades m u y difíciles d e

Dieta con sal durante el bloqueo a Infusión de SSF previo a Qx

EXPANSIÓN DE VOLUMEN

distinguir son algunas lesiones intracraneales (tumores de la fosa posterior

Figura 69. Tratamiento preoperatorio del feocromocitoma

y hemorragias subaracnoideas) q u e cursan c o n H T A y liberación de catecolaminas y la epilepsia diencefálica o autónoma, q u e también cursa c o n crisis, H T A y a u m e n t o de la concentración plasmática de catecolaminas.

Los b l o q u e a n t e s

B-adrenérgicos

sólo p u e d e n

utilizarse c u a n d o

se

ha c o n s e g u i d o u n b l o q u e o a c o m p l e t o (la utilización aislada d e los Paroxismos hiperadrenérgicos (episodios autolimitados d e palpitaciones en reposo, sudoración, cefalea, temblor o palidez) Hipertensión refractaria, maligna o grave con hipotensión ortostática

HTA o síntomas d e s e n c a d e n a d o s por inducción anestésica, cirugía, embarazo

o fármacos Síndrome familiar asociado con feocromocitoma-paraganglioma Historia familiar de feocromocitoma Incidentaloma suprarrenal Inicio de hipertensión arterial en m e n o r e s de 20 años Miocardiopatía dilatada idiopática

b l o q u e a n t e s B p u e d e p r o d u c i r u n a u m e n t o paradójico d e la TA, p o r a n t a g o n i s m o d e la vasodilatación m e d i a d a p o r los receptores (3) (MIR 00-01 F, 1 2 8 ; M I R 98-99F, 9 0 ) . El b l o q u e o B se i n i c i a c u a n d o a p a r e c e t a q u i c a r d i a tras el t r a t a m i e n t o c o n f e n o x i b e n z a m i n a ; g e n e r a l m e n t e se necesitan dosis bajas d e p r o p r a n o l o l . Los b l o q u e a n t e s B están e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d o s para el t r a t a m i e n t o d e las arritmias i n d u c i d a s p o r las c a t e c o l a m i n a s . La administración d e sal en los días previos y, sobre t o d o , el suero s a l i n o p r e v i o a la cirugía, a y u d a n a p r e v e n i r la h i p o t e n sión posquirúrgica (MIR 9 9 - 0 0 , 71).

Tabla 44. Indicaciones de despistaje d e feocromocitoma RECUERDA

Manejo preoperatorio del feocromocitoma:

Localización

1)

Bloqueo a.

2)

Bloqueo (3 si es preciso (taquiarritmias).

3)

Carga de volumen preoperatoria.

Es muy importante recordar que nunca se debe administrar p-bloqueantes

Las técnicas d e i m a g e n más utilizadas son la T C y la R M a b d o m i n a l

antes de haber realizado el bloqueo a, puesto que se desencadenaría

(ésta p r o d u c e u n a señal característica h i p e r i n t e n s a en T2), q u e suelen

una crisis hipertensiva.

detectar las lesiones a b d o m i n a l e s (MIR 98-99F, 8 9 ) .

80


T r a t a m i e n t o quirúrgico

i n m e d i a t a m e n t e e l t u m o r d u r a n t e el m i s m o a c t o q u i r ú r g i c o . El p a r t o e s p o n t á n e o y v a g i n a l p u e d e ser f a t a l p a r a la m a d r e y el h i j o .

La cirugía d e b e l l e v a r s e a c a b o e n c e n t r o s e s p e c i a l i z a d o s y u n a v e z

C u a n d o e l f e o c r o m o c i t o m a es m a l i g n o e i r r e s e c a b l e , se

que

tratamiento

se ha r e a l i z a d o

existir un registro

el t r a t a m i e n t o

continuo

preoperatorio

d e T A , ECC

La hipertensión y las a r r i t m i a s

correcto.

y presión v e n o s a

cardíacas suelen o c u r r i r

Debe central.

d u r a n t e la

de controlar la t i r o s i n a

la T A , p u e d e u t i l i z a r s e

hidroxilasa,

i n d u c c i ó n d e la a n e s t e s i a , la i n t u b a c i ó n y c o n la m a n i p u l a c i ó n d e l

catecolaminas).

ministración de q u i m i o t e r a p i a vincristina

o

nitroprusiato

hipertensivos suelen controlarse c o n

fentolamina

intravenosos. Cuando aparece taquicardia o

e c t ó p i c o v e n t r i c u l a r , se u t i l i z a n los B - b l o q u e a n t e s c o m o el nolol o esmolol,

ritmo

propra-

y la l i d o c a í n a . La cirugía l a p a r o s c ó p i c a es a c t u a l -

m e n t e el p r o c e d i m i e n t o

de elección en f e o c r o m o c i t o m a s menores

la m e t i r o s i n a

(bloqueante de

la e n z i m a l i m i t a n t e p a r a la síntesis d e las

tumor.

Los p a r o x i s m o s

realiza

m é d i c o c o n b l o q u e a n t e s a . Si éstos n o s o n c a p a c e s

La r a d i o t e r a p i a t i e n e u n v a l o r

limitado.

c o n el e m p l e o d e

La a d -

ciclofosfamida,

y d a c a r b a z i n a se h a m o s t r a d o d e u t i l i d a d . La

adminis-

t r a c i ó n d e M I B G se p u e d e u t i l i z a r si la c a p t a c i ó n t u m o r a l

es p o -

s i t i v a , e n d o s i s r e p e t i d a s . Se r e c o m i e n d a la r e s e c c i ó n d e l m á x i m o tejido tumoral

d e m e j o r a r el c o n t r o l

d e la

s i n t o m a t o l o g í a a u n q u e n o e x i s t e n d a t o s s o b r e la i n f l u e n c i a

p o s i b l e c o n el o b j e t o

sobre

la s u p e r v i v e n c i a .

de 8 c m (MIR 99-00, 71). La s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o a ñ o s , t r a s la c i r u g í a , es d e l 9 5 % e n Si se d i a g n o s t i c a u n f e o c r o m o c i t o m a d u r a n t e el e m b a r a z o , c u a n d o

benignos y < 5 0 % en malignos.

o c u r r e d u r a n t e el p r i m e r y s e g u n d o t r i m e s t r e , es n e c e s a r i o t r a t a r a

extirpación c o m p l e t a

la p a c i e n t e c o n f e n o x i b e n z a m i n a y e x t i r p a r el t u m o r u n a v e z l o c a -

sos; e n e l r e s t o , tras la c i r u g í a , la H T A r e c i d i v a , p e r o se

l i z a d o ( n o h a c e f a l t a e s p e r a r al t é r m i n o d e la gestación). Si e l d i a g -

a d e c u a d a m e n t e c o n tratamientos c o n v e n c i o n a l e s (presentan

nóstico es d u r a n t e el t e r c e r t r i m e s t r e ,

e s e n c i a l o d a ñ o v a s c u l a r r e s i d u a l s e c u n d a r i o al e x c e s o d e c a t e c o -

con

se efectuará u n

tratamiento

b l o q u e a n t e s adrenérgicos y se realizará cesárea, extirpándose

La r e c i d i v a o c u r r e e n e l 1 0 % . La

la h i p e r t e n s i ó n e n e l 7 5 % d e los c a controla HTA

laminas).


r

Un lactante de 15 días de vida presenta ambigüedad genital desde el nacimiento. Comienza con cuadro de vómitos, deshidratación y tendencia al colapso cardiocirculatorio. Desde un punto de vista analítico, presenta acidosis metabólica, hiponatremia y natriuresis elevada. ¿Qué enfermedad padece este paciente? 1) 2) 3) 4) 5)

U n trastorno de la esteroidogénesis suprarrenal. Una disgenesia gonadal. Una estenosis hipertrófica del píloro. Una anomalía del receptor androgénico. U n hermafroditismo verdadero.

MIR 04-05, 189; RC: 1 Un hombre fumador, de 60 años, consulta por astenia, pérdida de peso y deterioro general progresivo. En la analítica se observa alcalosis e hipopotasemia de 2,8 mEq/l. ¿Cuál es su diagnóstico de sospecha? 1) 2) 3) 4) 5)

Hiperaldosteronismo primario. Hipertiroidismo inmunitario. Secreción ectópica de ACTH. Enfermedad de Addison. Secreción inadecuada de A D H .

MIR 02-03, 126; RC: 3 Mujer de 65 años, con antecedentes de pleuritis tuberculosa e hipertensión arterial leve sin tratamiento. Acude a urgencias por cuadro de más de tres meses de evolución de astenia, anorexia y mareo. En la exploración física se detecta hiperpigmentación cutánea, tensión arterial de 70/50 y discreto dolor abdominal sin defensa. Los análisis de urgencias muestran un sodio de 130 meq/l y un potasio de 5,8 mEq/l, una hemoglobina de 10,2 g/100 mi con V C M 92 y una cifra total de leucocitos de 4.500/ mm3 con 800 eosinófilos/mm3. Los niveles de cortisol plasmático a las ocho de la mañana son de 12 Lig/dl (rango normal: 5-25 ug/dl). ¿Cuál de las siguientes pruebas utilizaría para establecer el diagnóstico? 1) 2) 3) 4) 5)

Niveles de cortisol en orina de 24 horas. Cortisol a ¡as 21 horas. Anticuerpos antisuprarrenal. Niveles de cortisol plasmático, tras administración de ACTH. Niveles de cortisol plasmático, tras administración de dexametasona.

MIR 98-99, 128; RC: 4 Un pastor de 52 años es remitido al hospital para evaluar una lesión quística hepática descubierta por ecografía durante un estudio por cólicos biliares. La exploración física es normal. Se le realiza una tomografía axial computarizada, en la que se aprecia, además de la patología hepática ya conocida, una masa suprarrenal izquierda de 6,5 cm de diámetro. ¿Cuál debe ser la actuación sobre ella? V

cura

1) 2) 3) 4) 5)

Realizar una gammagrafía con selenio-colesterol. Realizar un estudio funcional para el diagnóstico de hiperfunción suprarrenal. Si no se confirma, no es preciso tratamiento. Extirpación quirúrgica de la suprarrenal izquierda. Ecografía cada 6 meses. TC cada 6 meses.

MIR 01 -02, 7 1 ; RC: 3 Paciente de 30 años que acude a su consulta por presentar, desde hace varios meses, un cuadro inespecífico de astenia y malestar general. El paciente carece de antecedentes familiares o personales de interés, si bien refiere que se encuentra cada día más bronceado, a pesar de no tomar el sol. La TA es 70/40 mmHg. ¿Cuál de las siguientes pruebas le permitiría descartar o confirmar su diagnóstico de sospecha? 1) 2) 3) 4)

Determinaciones de iones (Na y K) en suero. Determinación de los niveles de zinc. Prueba de estimulación con ACTH ovina o humana. Determinación de los niveles de cortisol y su proteína transportadora a lo largo del día.

5)

Prueba de estimulación con TRH.

MIR98-99F, 83; RC: 3 Varón de 43 años, llevado a urgencias por síncope. Antecedentes de cefalea pulsátil y palpitaciones. Exploración: paciente sudoroso, con palidez facial y sin alteraciones neurológicas. Tensión arterial 170/110 mmHg y frecuencia cardíaca 130 Ipm. Analítica: Hto 4 8 % , Hb 14,7 g/100 mi, G l u 140 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, proteínas totales 6,7 g/dl, K+ 3,6 mEq/l, Na+ 137 mEq/l, Ca++ 9 mg/dl. ¿ Q u é entidad clínica es prioritario descartar en el estudio diagnóstico posterior? 1} 2) 3) 4)

Hiperaldosteronismo primario. Carcinoide. Tirotoxicosis. Feocromocitoma.

5) Tumoración cerebral con hipertensión intracraneal. MIR 97-98, 138; RC: 4 Una mujer de 46 años consulta por habérsele detectado, en una exploración rutinaria, una tensión arterial de 150/110 mmHg. En la anamnesis refiere cefaleas, fatigabilidad y, ocasionalmente, calambres musculares. Antes de tratar, se obtiene la siguiente analítica en suero: Hto 4 5 % , Hb 13 g/dl, Glu 105 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, proteínas totales 6,2 mg/dl, Ca++ 9,2 mg/dl, colesterol 240 mg/dl, Na+ 137 mEq/l, K+ 3,1 mEq/l y H C 0 3 plasmático 34 mEq/l. ¿Hacia qué entidad clínica orientaría su estudio diagnóstico?

J 81


r


1) 2) 3) 4) 5)

Síndrome de Cushing. Feocromocitoma. Hipertensión renovascular. Hiperaldosteronismo primario. Hipertensión esencial.

mi (límite superior: 400 pg/ml) y ACTH < 1 pg/ml. ¿Cuál sería la prueba de imagen a realizar a continuación para confirmar el diagnóstico etiológico de sospecha?

MIR 97-98, 139; RC: 4 Mujer de 73 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y DM tipo 2 bien controlada con terapia oral que acude al servicio de urgencias por clínica progresiva de dos meses de evolución consistente en astenia y debilidad progresiva con incapacidad para la deambulación en los días previos, hirsutismo facial progresivo, aparición de hematomas generalizados, sangrado vaginal de un mes de evolución y deterioro de las cifras de tensión arterial y cifras de glucemia. En el servicio de urgencias se objetivan cifras de tensión arterial de 190/100 mmHg y los siguientes resultados analíticos: glucemia venosa: 384 mg/dl; creatinina plasmática: 1,6 mg/ di; Na plasmático: 145 mEq/l; K plasmático: 2,9 mEq/l; recuento leucocitaria total: 12.320/mm (N: 9 0 % ) ; pH venoso: 7,6; H C 0 : 36 mmol/l. ¿Cuál es el diagnóstico sindrómico más probable de la paciente? J

3

1) 2) 3) 4) 5)

Hiperaldosteronismo primario. Feocromocitoma. Síndrome de Cushing. Insuficiencia suprarrenal primaria. Síndrome de Nelson.

RC: 3 ta presencia en esta paciente de hirsutismo, debilidad muscular de predominio proximal, fragilidad capilar, hipertensión arterial y deterioro del control glucémico, junto con hipopotasemia con alcalosis metabólica deben conducirnos inmediatamente a la sospecha clínica de un síndrome de Cushing. De las características clínicas que acontecen en el síndrome de Cushing del adulto la plétora facial, la aparición de estrías rojo-vinosas, la fragilidad capilar y la debilidad muscular o miopatía próxima! son las que presentan una mayor especificidad para el diagnóstico aunque no son muy sensibles. Por otro lado, la aparición brusca de la clínica junto con las alteraciones iónicas y del equilibrio ácido-base (hipopotasemia con alcalosis metabólicas) son típicas de un síndrome de Cushing agresivo bien de origen ectópico (carcinoma de células pequeñas) o adrenal (carcinoma adrenal).

1) TC abdominal de corte fino ante la sospecha de carcinoma adrenal. 2) TC torácico ante la sospecha de carcinoma pulmonar de célula pequeña. 3) OctreoScan ante la sospecha de tumor carcinoide productor de CRH. 4) RM hipofisaria ante la sospecha de macroadenoma hipofisario productor de ACTH. 5)

RM abdominal ante la sospecha de hiperplasia macronodular bilateral.

RC: 1 La paciente presenta dos pruebas bioquímicas inequívocamente positivas (cortisol urinario más de tres veces por encima del rango superior de la normalidad y ausencia de supresión tras la administración de l mg de DXM nocturno), que confirma el diagnóstico de presunción junto con un nivel de ACTH plasmático < 5 pg/ml, que establece la etiología adrenal del síndrome de Cushing. La presencia de niveles de DHEA-S y precursores de la esteroidogénesis elevados, junto con la clínica comentada previamente, orienta hacia la presencia de un carcinoma suprarrenal siendo la prueba de imagen de elección la TC abdominal de corte fino.

Se procede a realización de TC abdominal (véase imagen) que muestra una masa de contornos lobulados dependiente de glándula suprarrenal derecha de 14 cm de diámetro mayor con zonas hipodensas sugestivas de necrosis y calcificaciones heterogéneas y que contacta con estructuras adyacentes. Se observa una LOE hepática de 2 cm en lóbulo hepático izquierdo compatible con metástasis. Se completa estudio con TC torácica en la que no se objetivan lesiones compatibles con metástasis. ¿Cuál sería el proceder terapéutico inicial de elección en este momento?

I

1 N

Se procede al ingreso en planta de la paciente para confirmación diagnóstica. ¿Cuál sería el proceder diagnóstico más adecuado en este momento? 1) Realización de TC torácica. 2) Confirmación bioquímica del síndrome de Cushing. 3) Realización de TC abdominal. 4) OctreoScan. 5)

Cateterismo de los senos petrosos inferiores.

RC: 2 Ante la sospecha clínica de síndrome de Cushing se debe proceder siempre antes de la realización de ninguna prueba de imagen a la confirmación bioquímica del mismo. Para ello se utilizan como pruebas de primera línea la determinación de cortisol urinario, pruebas de supresión con dosis bajas de dexametasona (test de Nugent o Liddle) o la determinación de cortisol salival nocturno. El diagnóstico se confirma con la positividad de dos de estas pruebas. En casos con resultados no definitivos se utilizan pruebas de segunda línea como el cortisol sérico nocturno o la administración de CRH tras supresión débil de Liddle. Una vez establecido el diagnóstico bioquímico, se procede al diagnóstico etiológico, iniciaimente mediante la determinación de ACTH que nos permite establecer la causa del Cushing como ACTH independiente (origen adrenal) o ACTH dependiente (origen central o ectópico).

Los resultados del estudio bioquímico de la paciente son los siguientes: cortisol urinario en dos muestras de 24 horas > 800 pg (límite superior de la normalidad 140 pg/24 horas); cortisol plasmático tras supresión con 1 mg de dexametasona nocturno: 25 pg/dl; DHEA-S: 920 ug/dl (límite superior: 450 ug/dl); testosterona total: 6 ng/ml (límite superior: 0,65 ng/ml); androstendiona: 8 ng/ml (límite superior: 4,5 ng/ mi); 170H-progesterona: 6 ng/ml (límite superior 3 ng/ml): 17-B-estradiol: 415 pg/

1) 2) 3) 4) 5)

Tratamiento quimioterapia) paliativo. Adrenalectomía bioquímica como tratamiento exclusivo. Radioterapia local paliativa. Tratamiento combinando con quimioterapia y radioterapia con intención curativa. Adrenalectomía unilateral y escisión de lesión metastásica previa normalización de cortisolemia farmacológicamente.

RC: 5 El carcinoma adrenal presenta muy mal pronóstico, con supervivencias inferiores al 30% a los cinco años, en estadios avanzados (invasión local o metástasis ganglionares o a distancia). No obstante, la resección completa del tejido tumoral en aquellos pacientes en los que ésta es posible, como el caso presentado, puede incrementar la supervivencia de los pacientes y disminuye la morbilidad relacionada con la hipersecreción hormonal. La preparación prequirúrgica con inhibidores de la síntesis de cortisol (ketokonazol, aminoglutetimida, metopirona o etomidato) o adrenolíticos (mitotano) disminuye las complicaciones relacionadas con el hipercortisolismo en el periodo perioperatorio. El mitotano presenta un efecto citotóxico directo añadido al control de la hipercortisolemia y es el fármaco dé elección en el carcinoma suprarrenal. Su administración (± quimioterapia) estaría indicada en aquellos pacientes con elevado riesgo de recurrencia (tamaño mayor de 12 cm o alta tasa mitótica) pese a resección completa del tejido tumoral y en los pacientes en los que no se ha realizado resección del tumor o ésta no ha sido completa.


05.

DIABETES MELLITUS

Aspectos esenciales

Orientación

MIR Tema de gran importancia en el MIR, especialmente en lo referido a tratamiento general de la diabetes mellitus (dieta, ejercicio, antidiabéticos orales, insulina y monitorización), criterios y categorías diagnósticas, y definición y tratamiento de las complicaciones metabólicas agudas (sobre todo, la cetoacidosis diabética). Los apartados de clasificación y patogenia, aunque resultan interesantes, han tenido hasta el momento menos importancia en el M!R.

(~¡~|

La dieta del paciente diabético d e b e ser e q u i l i b r a d a e n sus macronutrientes, y su aporte c a l ó r i c o d e b e i n tentar llevar al p a c i e n t e a su peso ideal (hipocalórica, si existe obesidad). La distribución d e las calorías a lo largo del día es importante, y a v e c e s son necesarios s u p l e m e n t o s para evitar h i p o g l u c e m i a s .

[~2~]

Existen dos grupos principales de insulina según su farmacocinética: 1) de a c c i ó n rápida, regular o cristalina, aspártica, lispro y glulisina. 2) de a c c i ó n prolongada, N P H , N P L , glargina y detemir. El ajuste del tratamiento se basa e n modificar la dosis de insulina de a c c i ó n rápida para modificar la g l u c e m i a posprandial y modificar la dosis d e insulina d e a c c i ó n prolongada para modificar la g l u c e m i a p r e p a n d i a l .

Qn

El autocontrol glucémico domiciliario es imprescindible para el manejo terapéutico de los pacientes c o n D M tipo 1 y de los D M tipo 2 en tratamiento c o n insulina o antidiabéticos orales que puedan producir hipoglucemia.

("4"]

La h i p e r g l u c e m i a antes del d e s a y u n o clásicamente se ha dividido e n dos grupos: 1) aquéllas s e c u n d a r i a s a una h i p o g l u c e m i a previa nocturna (fenómeno Somogyi), y e n las q u e , por tanto, había q u e d i s m i n u i r la dosis de insulina nocturna, si bien este efecto está m u y c u e s t i o n a d o e n la a c t u a l i d a d , y 2) f e n ó m e n o del a l b a e n ei q u e la h i p o g l u c e m i a se d e b e al a u m e n t o q u e o c u r r e e n las últimas horas de la n o c h e del cortisol y de la G H (hormonas contrainsulares) y, por tanto, hay q u e aumentar la dosis de insulina de la c e n a .

[5]

Se d e b e considerar la insulina c o m o tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, sobre todo en sujetos delgados o e n los q u e han sufrido u n a pérdida de peso intensa, e n personas c o n nefropatía o hepatopatía de base, q u e c o n t r a i n d i c a el uso d e antidiabéticos orales, y e n las personas hospitalizadas por e n f e r m e d a d a g u d a .

[5"]

La c e t o a c i d o s i s diabética ( C A D ) se define por u n a g l u c e m i a > 2 5 0 mg/dl, c u e r p o s cetónicos positivos e n o r i na, a c i d o s i s metabólica (pH < 7 , 3 0 ) c o n anión gap e l e v a d o (> 10) y disminución del bicarbonato plasmático ( < 18 mEq/l).

("7"]

El pilar básico del tratamiento de la C A D es la insulina, q u e d e b e mantenerse i.v. hasta corregir la a c i d o s i s metabólica, y hasta a p r o x i m a d a m e n t e dos horas después de iniciar el tratamiento c o n insulina subcutánea (asegura así q u e la insulina subcutánea ya está e n plasma).

["8~]

En el tratamiento de la C A D se administran también sueros (iniciaimente suero salino fisiológico y posteriormente suero glucosado), potasio (excepto si está elevado, > 5,5-6 mEq/l) y bicarbonato (si p H < 6.9, bicarbonato < 5,5-6 mEq/l, hiperpotasemia grave, depresión respiratoria o fallo cardiaco).

rjTJ

La descompensación

hiperglucémica

hiperosmolar ( D H H ) se c a r a c t e r i z a por h i p e r g l u c e m i a importante (>

6 0 0 mg/dl) y o s m o l a r i d a d plasmática e l e v a d a . Puede existir a c i d o s i s metabólica de origen láctico y los c u e r pos cetónicos son negativos o levemente positivos (en la C A D s o n f r a n c a m e n t e positivos). Su tratamiento se basa e n la rehidratación (su principal problema) y también se utilizan insulina, potasio (excepto si está elevado) y b i c a r b o n a t o (en c a s o d e q u e exista a c i d o s i s láctica, p H < 7,20). [Tp]

La sobrecarga oral d e g l u c o s a tiene i n d i c a d o su uso e n c a s o de dudas diagnósticas (paciente c o n g l u c e m i a entre 1 0 0 y 1 2 5 mg/dl e n repetidas o c a s i o n e s ) .

QjJ

La diabetes mellitus tipo 1 constituye el 5 - 1 0 % del total y se d e b e a un déficit (habitualmente absoluto) d e la secreción d e insulina c o m o c o n s e c u e n c i a d e la destrucción de las células (3 del páncreas, q u e se p u e d e demostrar al objetivar niveles m u y bajos de péptido C tras el estímulo c o n glucagón. Precisan la a d m i n i s t r a -

LTJ

Preguntas

- MIR 09-10, 04, 74, 75 - MIR 08-09, 70, 75, 254 - MIR 07-08, 70, 7 1 , 250 - MIR 06•07, 76, 258 -MIR 05 -06, 72, 73 - MIR 04-05, 7 1 , 72, 73 -MIR 03 -04, 40, 4 1 , 43, 46 - MIR 02 03, 115, 116, 123, 125 -MIR 01 -02, 63, 64, 66 - MIR 00•01, 66, 67, 68 - MIR 00•01 F, 124, 125 - MIR 99-00F, 76 - MIR 98¡-99, 7 1 , 74, 218 - MIR 97 98, 129, 140

c i ó n de insulina para vivir. Q3]

L a diabetes tipo 2 c o n s t i t u y e el 9 0 - 9 5 % d e l total d e c u r s o s d e diabetes y a p a r e c e e n sujetos q u e presentan resistencia a la a c c i ó n d e la i n s u l i n a y un déficit relativo (más q u e absoluto) d e i n s u l i n a . N o p r e c i s a n la administración de i n s u l i n a para prevenir la c e t o a c i d o s i s , si bien p u e d e n llegar a n e c e s i t a r l a p a r a m a n t e n e r un buen control g l u c é m i c o .

La diabetes m e l l i t u s ( D M ) es u n c o n j u n t o heterogéneo d e síndromes d e e t i o p a t o g e n i a m u l t i f a c t o r i a l . El n e x o común es el trastorno metabólico, f u n d a m e n t a l m e n t e la h i p e r g l u c e m i a crónica, a u n q u e también las a l t e r a c i o nes en el m e t a b o l i s m o lipídico y p r o t e i c o . D i c h a s a l t e r a c i o n e s son d e b i d a s a u n déficit r e l a t i v o o a b s o l u t o d e i n s u l i n a , j u n t o c o n a l t e r a c i o n e s en su m e c a n i s m o d e acción f u n d a m e n t a l m e n t e en el caso d e la D M t i p o 2. Es característico el d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s crónicas, m a c r o v a s c u l a r e s y m i c r o v a s c u l a r e s a largo p l a z o . 83


A. Mediada inmunológicamente

1. D I A B E T E S M E L L I T U S T I P O 1 (destrucción d e la célula B, c o n i n s u l i n o p e n i a )

B. Idiopática

II. D I A B E T E S M E L L I T U S T I P O 2 (resistencia insulínica ± déficit e n la secreción d e insulina) A. Defectos genéticos en la función

1. MODY

d e la célula B

2. Diabetes mitocondrial

B. Defectos genéticos en la acción de la insulina C. E n f e r m e d a d e s del páncreas exocrlno

1. Resistencia insulínica tipo A

3. Rabson-Mendenhall

2. L e p r e c h a u n i s m o

4. Diabetes lipoatrófica

1. Pancreatitis

4. Fibrosis quística

2. Pancreatectomía

5. Hemocromatosis

3. Tumores

D. Asociada a endocrinopatías.

III. O T R O S T I P O S E S P E C I F I C O S

1. Acromegalia

5. Hipertiroidismo

2. Síndrome d e C u s h i n g

6. Somatostatinoma

3. G l u c a g o n o m a

7. Aldosteronoma

4. F e o c r o m o c i t o m a E. Diabetes inducida por sustancias químicas (vacor, pentamidina, glucocorticoides, tiazidas, a-interferón, etc.) F. Infecciones, (rubéola congénita, cltomegalovirus, etc.) G. Formas poco c o m u n e s d e diabetes m e d i a d a por m e c a n i s m o inmunitario H. Otros síndromes genéticos asociados a diabetes mellitus

1. Síndrome d e D o w n

5. Ataxia d e Friedreich

2. Síndrome d e Klinefelter

6. Corea d e Huntington

3. Síndrome d e T u r n e r

7. Distrofia miotónica

4. Síndrome de Wolfram

8. Síndrome d e Prader-Willi

IV. D I A B E T E S G E S T A C I O N A L Tabla 4 5 . Clasificación d e la d i a b e t e s mellitus

betes se doblará e n el año 2 0 3 0 r e s p e c t o a la d e l año 2 0 0 0 , e s t i m á n -

5.1. Epidemiología

d o s e e n España u n i n c r e m e n t o a p r o x i m a d o d e u n 4 0 % e n el m i s m o periodo

de tiempo.

H a y q u e d e s t a c a r q u e el 5 0 % d e los

individuos

c o n D M t i p o 2 n o h a n s i d o d i a g n o s t i c a d o s , d e b i d o al carácter s i l e n t e La D M es la e n f e r m e d a d e n d o c r i n a más f r e c u e n t e y u n a d e las p r i n c i p a l e s causas d e m o r t a l i d a d

y morbilidad

e n la s o c i e d a d

contem-

poránea. La v e r d a d e r a p r e v a l e n c i a d e D M es difícil d e e s t i m a r .

En

d e la e n f e r m e d a d , y el 2 0 % d e los p a c i e n t e s q u e se d i a g n o s t i c a n d e D M t i p o 2 p r e s e n t a n d a t o s d e c o m p l i c a c i o n e s crónicas e n el

momen-

t o d e l diagnóstico.

n u e s t r o país, la p r e v a l e n c i a g l o b a l d e D M c o n o c i d a se sitúa e n t o r n o al 6 % , s u p e r i o r al 1 2 % a p a r t i r d e los 5 5 años e n a m b o s sexos, si b i e n a l g u n o s e s t u d i o s e s t i m a n la p r e v a l e n c i a t o t a l ( d i a b e t e s c o n o c i d a e i g n o r a d a o n o d i a g n o s t i c a d a ) e n a p r o x i m a d a m e n t e el d o b l e d e la DM

conocida.

La f o r m a más f r e c u e n t e d e D M es la t i p o 2, q u e r e p r e s e n t a

aproxima-

5.2. Diagnóstico Los c r i t e r i o s

diagnósticos d e D M e m p l e a d o s e n la a c t u a l i d a d s o n

d a m e n t e el 8 0 - 9 0 % d e l t o t a l d e casos. U n 5 - 1 0 % se c o r r e s p o n d e c o n

los d e la O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l d e la S a l u d y F e d e r a c i ó n

los casos d e D M t i p o 1 , y el resto está r e p r e s e n t a d o p o r otras causas

c i o n a l d e D i a b e t e s ( O M S - F I D último d o c u m e n t o o f i c i a l

Interna-

( T a b l a 4 5 ) . Su p r e v a l e n c i a está a u m e n t a n d o d e f o r m a rápida, e n p a r t e

a u n q u e e x i s t e u n a m o d i f i c a c i ó n p r o v i s i o n a l d e l a ñ o 2 0 1 0 ) y d e la

d e b i d o a los c a m b i o s e n los hábitos d e v i d a y a la m a y o r e s p e r a n z a

Asociación de Diabetología A m e r i c a n a ( A D A 2 0 1 0 ) (Tabla 4 6 ) (MIR

d e v i d a d e la p o b l a c i ó n . Se c a l c u l a q u e la i n c i d e n c i a m u n d i a l d e d i a -

01-02, 64).

de

2006,

OMS-FID (modificación provisonal del a ñ o 2010)

ADA 2010 1. Glucemia plasmática al azar > 200 mg/dl con clínica cardinal o crisis hiperglucémica

1. Glucemia plasmática > 200 mg/dl c o n clínica cardinal o crisis hiperglucémica

2. G l u c e m i a plasmática en ayunas > 126 mg/dl

2. Glucemia plasmática e n ayunas > 126 mg/dl

3. G l u c e m i a plasmática a las 2 h d e S O G > 200 mg/dl

3. Glucemia plasmática a las 2 h d e S O G > 200 mg/dl 4. H b A l c > 6 , 5 % si: • Se garantizan estándares d e calidad en su determinación y referencias internacionales.

4. H b A l c > 6 , 5 %

•

No existe hemoglobinopatía o e n f e r m e d a d d e base q u e pueda alterar su d e terminación (ej.: a n e m i a falaforme, cirrosis hepática, insuficiencia reanl crónica avanzada).

El criterio 1 es suficiente para el diagnóstico de DM. La SOG se recomienda en la práctica En ausencia de descompensación metabólica estos criterios, salvo 1, deben confirmarse repitiendo el análisis otro día, preferiblemente con la misma prueba diagnóstica

habitual cuando el paciente presenta una glucemia alterada en ayunas. Los test con glu-

cosa siguen siendo de elección frente a la HbAlc. Una HbAlc < 6,5% no excluye el diagnóstico de DM.

Tabla 4 6 . Criterios diagnósticos d e d i a b e t e s mellitus (MIR 03-04,43)

84


RECUERDA

Si el paciente debuta con cetoacidosis diabética o descompensación hiperglucémica hiperosmolar, el diagnóstico es cierto y no precisa confirmación analítica posterior.

Hipoglucemia

No

70

Se establecen, a s i m i s m o , dos nuevas categorías diagnósticas:

•

Glucemia en ayunas

•Mil 100

126

200

Glucemia 2 horas tras SOG

I n t o l e r a n c i a a hidratos de c a r b o n o , c u a n d o la g l u c e m i a plasmática, a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa (SOG)

c o n 75 g

Hipoglucemia

es > 1 4 0 y < 2 0 0 mg/dl (MIR 06-07, 76). •

Intolerancia a

Normal

Criterio de D.M.

hidratos de carbono

*-

Glucosa alterada en ayunas, si la g l u c e m i a

70

plasmática en ayunas es > 100 y < 1 2 6 mg/

140

di según A D A y > 1 1 0 y < 126 mg/dl según

200

Figura 70. Niveles normales y patológicos de glucemia

OMS-FID. La A D A c o n s i d e r a estas categorías diagnósticas, j u n t o c o n la presencia de una H b A l c entre 5,7 y 6 , 4 % , c o m o " p r e d i a b e t e s " , y c o n s t i t u y e n un factor de riesgo para el d e s a r r o l l o posterior de diabetes y e n f e r m e d a d

5.3. Clasificación

c a r d i o v a s c u l a r (Figura 70). La A D A r e c o m i e n d a t a n t o la g l u c e m i a plasmática en ayunas, la SOG

o

El comité d e e x p e r t o s d e la A D A e s t a b l e c e la s i g u i e n t e clasificación

la H b A l c c o m o pruebas de despistaje para pacientes asintomáticos en

etiológica de la D M (Véase T a b l a 4 5 ) . Las d o s p r i n c i p a l e s categorías

la población general, y la OMS-FID r e c o m i e n d a la SOG.

d e esta clasificación s o n :

bién r e c o m i e n d a la S O G

La A D A t a m -

para aquellos pacientes c o n glucosa alterada

en ayunas de f o r m a repetida c o n el o b j e t i v o de estratificar correctamente su riesgo cardiovascular y de progresión a D M ( M I R

•

D M tipo 1 . C o n s t i t u y e el 5 - 1 0 % del t o t a l y a p a r e c e c o m o r e s u l t a -

0 4 - 0 5 , 7 3 ) . Por

d o d e l déficit ( h a b i t u a l m e n t e a b s o l u t o ) en la secreción d e i n s u l i n a

o t r o lado, el uso de la H b A l c se r e c o m i e n d a en este m o m e n t o para el

d e b i d o a la destrucción d e las células ís d e l páncreas, q u e se p u e -

diagnóstico de la diabetes por parte de la OMS-FID (Septiembre 2 0 1 0 ) ,

de d e m o s t r a r al o b j e t i v a r n i v e l e s m u y bajos d e péptido C tras el

siempre y c u a n d o se garantice una técnica de determinación de c a l i -

estímulo c o n glucagón. Estos p a c i e n t e s p r e c i s a n la administración

d a d , la sujección a estándares de referencia internacionales y no exista

de i n s u l i n a para p r e v e n i r la aparición de c e t o a c i d o s i s . Se s u b d i -

e n f e r m e d a d de base q u e pueda alterar su determinación, la A D A r e c i e n -

v i d e a su vez en el t i p o 1 A c o n a u t o i n m u n i d a d p o s i t i v a y la 1 B o

temente también ha i n c l u i d o un nivel de H b A l c > 6 , 5 % d e n t r o de los criterios diagnósticos de D M .

idiopática. •

D M tipo 2. C o n s t i t u y e el 8 0 - 9 0 % d e l t o t a l y a p a r e c e en sujetos q u e p r e s e n t a n resistencia a la i n s u l i n a y un déficit r e l a t i v o (más

Se d e b e r e a l i z a r el c r i b a d o de D M t i p o 2 c a d a tres años e n p e r s o -

q u e a b s o l u t o ) d e i n s u l i n a . Los diabéticos t i p o 2 n o p r e c i s a n la

nas asintomáticas d e > 4 5 años, e i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la e d a d

administración d e i n s u l i n a para p r e v e n i r la aparición d e cetosis,

e n caso d e p a c i e n t e s c o n s o b r e p e s o u o b e s i d a d ( I M C > 2 5 kg/m )

si b i e n p u e d e n llegar a n e c e s i t a r l a en algún m o m e n t o d e su v i d a

y algún o t r o f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o de D M t i p o 2 de los

para c o n t r o l a r la g l u c e m i a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 5 ) .

2

q u e a p a r e c e n en la T a b l a 4 7 . Si los r e s u l t a d o s d e la p r u e b a d e desp i s t a j e son n o r m a l e s , se d e b e n r e p e t i r c a d a tres años, c o n s i d e r a n d o

En o c a s i o n e s , la distinción e n t r e D M t i p o 1 y 2 no es c l a r a en función

u n d e s p i s t a j e más f r e c u e n t e e n función d e los r e s u l t a d o s i n i c i a l e s

d e las características clínicas d e l p a c i e n t e , recomendándose en estas

( p r o x i m i d a d d e los v a l o r e s d e g l u c e m i a a los n i v e l e s diagnósticos)

s i t u a c i o n e s la determinación d e a u t o a n t i c u e r p o s , f u n d a m e n t a l m e n t e

o r i e s g o basal de D M ( p o r e j . , p r e d i a b e t e s , p a c i e n t e s e n los q u e se

a n t i d e c a r b o x i l a s a d e l ácido glutámico ( a n t i - G A D ) .

r e c o m i e n d a despistaje d e D M a n u a l ) (MIR 00-01 F, 1 2 4 ) . Entre los a d u l t o s q u e a p a r e n t e m e n t e p a d e c e n u n a D M t i p o 2, esp e c i a l m e n t e e n a q u e l l o s p a c i e n t e s no obesos y c o n p o b r e respues-

1. Edad > 45 años 2. I n d e p e n d i e n t e m e n t e de la e d a d en sujetos con IMC > 25 kg/m y algún 2

factor de riesgo adicional:

u n 7 , 5 - 1 0 % r e a l m e n t e p r e s e n t a n una D M t i p o 1 o D M t i p o L A D A

•

Sedentarismo

•

Antecedentes familiares de 1 ° grado de diabetes

•

G r u p o étnico d e alto riesgo (afroamericanos,

hispanoamericanos,

nativos americanos, asiáticos americanos y nativos d e las islas del Pacífico) •

(Latent

Autoimmune

Diabetes

in Adults).

Por e l l o , a l g u n o s a u t o r e s

r e c o m i e n d a n la determinación de a u t o a n t i c u e r p o s en diabéticos c o n dos o más d e las s i g u i e n t e s características: e d a d < 5 0 años, s i n t o m a tología c a r d i n a l , I M C < 25 k g / m , e h i s t o r i a p e r s o n a l o f a m i l i a r d e 2

Personas diagnosticadas previamente de intolerancia a hidratos de c a r b o n o o glucosa alterada en ayunas o H b A l c a 5,7%

•

Historia personal de diabetes gestacional o fetos macrosómicos

•

Hipertensión arterial

•

A u m e n t o d e triglicéridos o disminución d e HDL

•

Mujeres con síndrome de ovario poliquístico

•

Condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina

•

ta a d i e t a y antidiabéticos o r a l e s , se e s t i m a q u e a p r o x i m a d a m e n t e

(por ej., obesidad grave o acantosis nigricans)

Antecedentes personales de e n f e r m e d a d cardiovascular Tabla 47. Indicaciones de despistaje d e d i a b e t e s mellitus e n p a c i e n t e s adultos asintomáticos (ADA-2010)

enfermedades autoinmunitarias. El término i n s u l i n o d e p e n d i e n t e ha d e f i n i d o la n e c e s i d a d de i n s u l i n a para evitar el d e s a r r o l l o d e u n a c e t o a c i d o s i s . Sin e m b a r g o , el uso de este término ya n o se e m p l e a para d i f e r e n c i a r a los p a c i e n t e s

con

d i a b e t e s t i p o 1 y t i p o 2, ya q u e los p a c i e n t e s c o n d i a b e t e s t i p o 2 p u e d e n r e q u e r i r i n s u l i n a en su e v o l u c i ó n para c o n s e g u i r u n

adecuado

c o n t r o l g l u c é m i c o y, p o r o t r a p a r t e , el d e s a r r o l l o d e c e t o a c i d o s i s n o es e x c l u s i v o de los p a c i e n t e s c o n d i a b e t e s t i p o 1.

85


Defectos genéticos de la célula (3 La D M i n i c i a i m e n t e c o n o c i d a c o m o t i p o M O D Y (Maturity betes

ofthe

Young)

de la 3 . - 4 . década de la v i d a . A l t o riesgo de acidosis láctica asociada a

a

a tratamiento con metformina. Onset

Dia-

es u n a f o r m a de d i a b e t e s s e c u n d a r i a a la mutación

de genes q u e i n t e r v i e n e n en la secreción de i n s u l i n a p o r la célula p y

Defectos genéticos en la acción de la insulina

q u e o c a s i o n a n , p o r e l l o , u n a disminución en su secreción, estimándose q u e c o n s t i t u y e u n 5 % d e los p a c i e n t e s d i a g n o s t i c a d o s d e D M t i p o

M u t a c i o n e s en el gen q u e c o d i f i c a el receptor de la i n s u l i n a q u e p u e -

2. Su presentación clínica es heterogénea a u n q u e g e n e r a l m e n t e se c a -

d e n p r o d u c i r síndromes insulinorresistentes. En este g r u p o se i n c l u y e n :

r a c t e r i z a p o r u n d e b u t de diabetes en edades p r e c o c e s , g e n e r a l m e n t e antes d e los 2 5 años, en sujetos n o obesos, c o n u n a h i p e r g l u c e m i a

El l e p r e c h a u n i s m o , f o r m a más e x t r e m a de resistencia a la i n s u l i n a ,

leve y sin t e n d e n c i a a la cetosis, p u e s t o q u e los p a c i e n t e s m a n t i e n e n

q u e asocia retraso del c r e c i m i e n t o i n t r a u t e r i n o y p o s n a t a l , acanto-

u n a c i e r t a reserva d e i n s u l i n a . Su h e r e n c i a es autosómica d o m i n a n t e .

sis n i g r i c a n s , facies de a n c i a n o , distensión a b d o m i n a l , l i p o d i s t r o f i a , macrogenitosomía y o v a r i o s poliquísticos en las niñas.

A c t u a l m e n t e , su clasificación se realiza en función del defecto genético

•

etiológico, habiéndose i d e n t i f i c a d o hasta el m o m e n t o seis tipos causados

El síndrome de Rabson-Mendenhall, q u e asocia h i p e r g l u c e m i a p e r sistente y c e t o a c i d o s i s refractaria al t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a , a l t e -

por la mutación en seis genes diferentes (Tabla 48). Los dos tipos más

raciones faciales, h i p e r p l a s i a de la glándula p i n e a l , acantosis n i g r i -

frecuentes de M O D Y son el t i p o 2 ( d e b i d o a mutaciones en el gen de

cans, h i r s u t i s m o , alteraciones dentarias y ungueales y c r e c i m i e n t o

la glucoquinasa) y el tipo 3 (debido a mutaciones en el gen del factor nuclear hepático 1-a), variando su porcentaje en función de la edad de los pacientes estudiados ( M O D Y 2 es más frecuente en edad pediátrica y M O D Y 3 en adultos).

a c e l e r a d o , c o n una esperanza de v i d a m u y c o r t a (< 1 0 años). •

En el síndrome de resistencia a insulina tipo A , también se han i d e n t i f i c a d o o c a s i o n a l m e n t e m u t a c i o n e s del receptor de la i n s u l i n a . Estas pacientes se caracterizan p o r niveles m a r c a d a m e n t e elevados de i n sulina, signos de virilización y ovarios poliquísticos, s i e n d o además

DENOMINACIÓN ANTIGUA MODY 1

GEN

IMPLICADO

CARACTERISTICAS

/ CROMOSOMA FHN-4-O./20

CLÍNICAS Hiperinsulinismo neonatal

la mayoría de raza a f r o a m e r i c a n a . Su t r a t a m i e n t o se basa en el uso de m e t f o r m i n a y t i a z o l i d i n e d i o n a s . En los pacientes q u e presentan resistencia a la insulina en relación c o n diabetes lipoatrófica, no se

DM en adultos jóvenes

han p o d i d o detectar m u t a c i o n e s en el receptor, p o r lo q u e se s u p o n e

S e g u n d a en frecuencia ( 1 5 % )

q u e el defecto genético d e b e estar a nivel del postreceptor.

Hiperglucemia leve desde infancia MODY 2

Glucoquinasa/7

temprana No asocia complicaciones vasculares Tratamiento dietético Mutación más frecuente ( 6 5 % )

Enfermedades del páncreas exocrino

DM en adultos jóvenes ODY3

Glucosuria previa a la aparición de FHN-1-a/12

DM tras SOG (prueba de despistaje) Cursa con incremento de la sensibilidad insulínica (proclives a hipoglucemia con sulfonilureas)

MODY 4

FPI-1/13

DM

C u a l q u i e r p r o c e s o q u e afecte de m a n e r a difusa al páncreas p u e d e p r o v o c a r diabetes. En el caso del cáncer de páncreas, p u e d e aparecer d i a betes a pesar de q u e la afectación n o sea extensa.

Agenesia pancreática en homocigotos Atrofia pancreática Quistes renales Insuficiencia renal lentamente

Endocrinopatías

progresiva MODY 5

FHN-1-B/17

Hipomagnesia Hipertransaminasemia Anomalías genitales Asociada con la nefropatía hiperuricémica juvenil familiar Tratamiento insulínico

En la a c r o m e g a l i a , el síndrome d e C u s h i n g , el g l u c a g o n o m a , el f e o c r o m o c i t o m a y el h i p e r t i r o i d i s m o se p u e d e p r o d u c i r h i p e r g l u c e m i a por el efecto c o n t r a i n s u l a r d e las h o r m o n a s liberadas. En el caso del somatost a t i n o m a y del a l d o s t e r o n o m a la h i p e r g l u c e m i a se d e b e a un d e f e c t o de secreción de la i n s u l i n a , s e c u n d a r i o a la h i p o p o t a s e m i a crónica q u e se

NEURO DI o p-2/2

DM en la infancia y adultos jóvenes

FPI-1: Factor promotor de la insulina tipo 1; FHN: factor hepático nuclear; Neuro D1: factor de neurodiferenciación tipo 1

p r o d u c e en estas e n f e r m e d a d e s .

Diabetes mellitus secundaria a fármacos

Tabla 4 8 . Características d e la diabetes mellitus por defectos monogénicos en la función d e la célula p (MODY)

Son múltiples los fármacos q u e p u e d e n p r o d u c i r h i p e r g l u c e m i a , tales

Defectos en ADN mitocondrial

c o m o g l u c o c o r t i c o i d e s , t i a z i d a s , fenitoína, a n t i c o n c e p t i v o s orales, tac r o l i m u s , c i c l o s p o r i n a , ácido nicotínico, i n h i b i d o r e s de la proteasa, c l o z a p i n a , p e n t a m i d i n a , diazóxido, etc. La p e n t a m i d i n a es un fármaco usado para la infección p o r Pneumocystis

carinii

y produce hipogluce-

D M d e h e r e n c i a m a t e r n a q u e cursa c o n sordera neurosensorial en los

m i a i n i c i a l p o r destrucción de la célula B y liberación de la i n s u l i n a e

afectados y defectos en la secreción d e i n s u l i n a , d e c o m i e n z o a partir

hiperglucemia posterior.

86


Formas poco comunes de diabetes mediada por mecanismo inmunitario

5.4. Patogenia Patogenia de la diabetes mellitus tipo 1

D M causada por anticuerpos anti-receptor de insulina (llamado prev i a m e n t e síndrome d e resistencia a la i n s u l i n a t i p o B). Estos a n t i c u e r -

La secuencia patogénica a c t u a l m e n t e más a d m i t i d a para el d e s a r r o l l o

pos p u e d e n a c t u a r b l o q u e a n d o el r e c e p t o r d e la i n s u l i n a , p r o v o c a n -

de D M t i p o 1A sería la siguiente: predisposición genética más agresión

d o p o r e l l o h i p e r g l u c e m i a , o p u e d e n e s t i m u l a r el r e c e p t o r al u n i r s e

a m b i e n t a l q u e i m p l i c a una destrucción d e las células B p o r m e c a n i s m o

a é l , d a n d o lugar a h i p o g l u c e m i a s . Estos p a c i e n t e s p u e d e n

a u t o i n m u n i t a r i o , q u e nos lleva a la aparición d e D M . Los i n d i v i d u o s

padecer

otras e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s , y su t r a t a m i e n t o se basa en el

c o n diabetes m e l l i t u s t i p o 1B c a r e c e n d e m a r c a d o r e s

uso d e g l u c o c o r t i c o i d e s , i n m u n o s u p r e s o r e s y/o plasmaféresis.

q u e i n d i q u e n la presencia d e u n proceso d e s t r u c t i v o a u t o i n m u n i t a r i o

inmunológicos

de las células B. Sin e m b a r g o , desarrollan d e f i c i e n c i a d e i n s u l i n a y son Los síndromes d e resistencia insulínica grave son aquéllos en los q u e

propensos a la cetosis. La mayoría d e estos pacientes son d e a s c e n d e n -

se precisan c a n t i d a d e s m u y elevadas d e i n s u l i n a para el c o n t r o l me-

cia a f r o a m e r i c a n a o asiática.

tabólico. A r b i t r a r i a m e n t e , se d e f i n e la resistencia insulínica c o m o la necesidad d e más d e 2 0 0 U l al día o d e más d e 1,5 Ul/kg/día (MIR 989 9 , 71). La o b e s i d a d mórbida y los c u a d r o s p r e v i a m e n t e descritos de

Factores genéticos

defectos genéticos del receptor d e i n s u l i n a y las f o r m a s p o c o c o m u n e s de diabetes m e d i a d a inmunológicamente p u e d e n asociar

resistencia

El m e c a n i s m o h e r e d i t a r i o d e la D M t i p o 1 n o es b i e n c o n o c i d o .

insulínica grave. En la mayoría, se asocia a acantosis nigricans (hay

El l u g a r genético a s o c i a d o c o n m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d p a r a el d e -

q u e recordar q u e ésta también p u e d e asociarse a t u m o r e s , p e r o N O

s a r r o l l o d e D M t i p o 1 es el locus

en estos casos d e asociación a resistencia insulínica) (Figura 71). La

c r o m o s o m a 6, a u n q u e también se ha d e s c r i t o relación c o n c i e r t o s

de h i s t o c o m p a t i b i l i d a d H L A del

resistencia insulínica p o r a u t o a n t i c u e r p o s frente a i n s u l i n a exógena es

p o l i m o r f i s m o s e n la región p r o m o t o r a d e l g e n d e la i n s u l i n a y d e l

p o c o i m p o r t a n t e en los pacientes en t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a r e c o m -

g e n q u e c o d i f i c a p a r a la t i r o s i n a fosfatasa específica d e l l i n f o c i -

b i n a n t e h u m a n a o análogos d e i n s u l i n a , pues a u n q u e hay a n t i c u e r p o s

t o ( P T P N 2 2 ) . M á s d e l 9 0 % d e diabéticos t i p o 1 A p o r t a el h a p l o -

a n t i i n s u l i n a en la mayoría d e los pacientes tras 6 0 días d e t r a t a m i e n t o ,

t i p o H L A D R 3 - D Q 2 o el H L A D R 4 - D Q 8 , o a m b o s ( h e t e r o c i g o t o s

la aparición d e resistencia insulínica s i g n i f i c a t i v a o c u r r e en m e n o s de

DR3/4).

un 0,1 % d e los casos.

el d e s a r r o l l o d e la e n f e r m e d a d , c o m o los h a p l o t i p o s

T a m b i é n e x i s t e n g e n e s q u e c o n f i e r e n protección c o n t r a

DRB1*0403 o DQB1*0602.

DRB1*0402,

Por o t r a p a r t e , la D M t i p o 1 es u n a

e n f e r m e d a d , c o n i m p r o n t a s e x u a l , l o q u e q u i e r e d e c i r q u e el r i e s g o d e t r a n s m i t i r la d i a b e t e s a la d e s c e n d e n c i a

es c i n c o v e c e s m a y o r

si es el p a d r e el q u e p a d e c e d i a b e t e s . Este m a y o r r i e s g o l i g a d o a la p a t e r n i d a d p a r e c e estar r e s t r i n g i d o a los padres p o r t a d o r e s d e l H L A D R 4 . En los f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o d e diabéticos t i p o 1 , la p r o b a b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r la e n f e r m e d a d es d e l 5-10 % ,

pero

d e b e m o s t e n e r en c u e n t a q u e n o desarrollarán d i a b e t e s la mayoría d e los i n d i v i d u o s c o n los h a p l o t i p o s d e r i e s g o y q u e casi t o d a s las p e r s o n a s c o n d i a b e t e s t i p o 1A c a r e c e n d e a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e esta e n f e r m e d a d .

Factores ambientales La tasa d e c o n c o r d a n c i a d e D M t i p o 1 en g e m e l o s

monocigóticos

o s c i l a e n t r e el 3 0 y 7 0 % , l o q u e a p u n t a a q u e e x i s t e n o t r o s f a c t o res i m p l i c a d o s , ya q u e si la e n f e r m e d a d f u e r a p u r a m e n t e genética, la tasa d e c o n c o r d a n c i a debería ser a p r o x i m a d a m e n t e del 1 0 0 % . Se h a n señalado n u m e r o s o s factores a m b i e n t a l e s q u e desencadenarían el p r o c e s o a u t o i n m u n i t a r i o en sujetos genéticamente p r e d i s p u e s t o s : i n f e c c i o n e s víricas, exposición t e m p r a n a a la seroalbúmina o/y caseína d e la l e c h e d e v a c a , introducción en la d i e t a d e cereales antes d e l 3.° mes d e v i d a o después d e l 7° Figura 71. Acantosis nigricans axilar asociada a acantosis nigricans

mes, baja ingesta d e v i t a m i n a D o

ácidos o m e g a - 3 , o la exposición a nitratos c o n t e n i d o s en el a g u a . Sin e m b a r g o , hasta el m o m e n t o n o se ha p o d i d o r e l a c i o n a r d e m a n e r a concluyente con n i n g u n o de ellos.

RECUERDA La r e s i s t e n c i a insulínica g r a v e se d e f i n e a r b i t r a r i a m e n t e p o r la n e c e s i d a d d e más d e 2 0 0 U l d e i n s u l i n a al día p a r a p o d e r c o n t r o l a r la glucemia.

Activación d e la i n m u n i d a d En la destrucción i n m u n i t a r i a d e las células Is, i n t e r v i e n e n p r o b a b l e m e n t e t a n t o la i n m u n i d a d h u m o r a l c o m o la c e l u l a r : 87


A l t e r a c i o n e s de i n m u n i d a d celular. Los linfocitos T citotóxicos a c t i -

•

Factores a m b i e n t a l e s

vados y los macrófagos infiltran los islotes pancreáticos, p r o d u c i e n d o

•

una " i n s u l i t i s " . Esto c o n c u e r d a c o n la infiltración linfocitaria q u e apa-

La i n m e n s a mayoría d e los pacientes c o n D M t i p o 2 son obesos. O t r o s

rece en otras enfermedades autoinmunitarias.

factores a m b i e n t a l e s i m p l i c a d o s son el e n v e j e c i m i e n t o , la i n a c t i v i d a d

A l t e r a c i o n e s de i n m u n i d a d h u m o r a l . Existen distintos anticuerpos q u e

física y las dietas hipercalóricas. La reducción d e peso p e r m i t e u n a

se e m p l e a n c o m o marcadores de la diabetes mellitus t i p o 1 (Tabla 4 9 ) .

corrección i m p o r t a n t e d e la h i p e r g l u c e m i a , i n c l u s o la reducción m u y

La determinación de autoanticuerpos en plasma permite identificar

i m p o r t a n t e del peso c o m o en el caso d e la o b e s i d a d mórbida tras c i -

a los i n d i v i d u o s c o n riesgo d e D M t i p o 1 entre los familiares d e los

rugía d e la o b e s i d a d p u e d e lograr la resolución c o m p l e t a (al m e n o s

pacientes, y también en la población general, pero en la a c t u a l i d a d ,

t e m p o r a l m e n t e d u r a n t e m u c h o s años) d e la diabetes.

su determinación en personas sin diabetes queda l i m i t a d a a la investigación, d a d o q u e n o existe ningún tratamiento eficaz para prevenir el desarrollo d e la e n f e r m e d a d . El h e c h o de q u e n o haya expresión de ningún a u t o a n t i c u e r p o n o e x c l u y e el desarrollo de D M , ya q u e los

Fisiopatología

anticuerpos pueden aparecen más tardíamente (MIR 03-04, 4 0 ) . En los pacientes c o n D M t i p o 2, existen dos d e f e c t o s : 1) déficit en la NOMENCLATURA ICA

ANTÍGENO

Islotes pancreáticos Insulina y proinsulina

CARACTERÍSTICAS

secreción d e i n s u l i n a p o r el páncreas, y 2) resistencia a la acción d e

Presentes en el 8 5 % de los pacientes

fectos es p r i m a r i o , a u n q u e la mayoría d e los autores c o n s i d e r a q u e la

al diagnóstico Aparición muy t e m p r a n a

Presentes en el 7 0 % de los casos Decarboxilasa

Anti-GAD

del ácido glutámico

al diagnóstico Los más utilizados en el m o m e n t o actual en la clínica Proteína neuroendocrina con actividad tirosinafosfatasa

Anti-IA2

Proteína asociada

Presentes en el 6 0 % de los casos

al insulinoma tipo 2

en el m o m e n t o del diagnóstico De aparición más tardía q u e los antiGAD o IAA

Anti-ZnT8

Canal de zinc

Presentes en el 6 0 - 8 0 % en el m o m e n t o del diagnóstico

la i n s u l i n a en los t e j i d o s periféricos. N o se c o n o c e cuál d e los dos d e resistencia a la i n s u l i n a es p r i m a r i a , a u n q u e en la progresión p o s t e r i o r hacia D M el d e s e q u i l i b r i o e n t r e la secreción d e i n s u l i n a y la p r o p i a resistencia insulínica sea f u n d a m e n t a l , y t e r m i n e c o n d u c i e n d o a la h i p e r g l u c e m i a . La masa d e células B se conserva intacta, a d i f e r e n c i a de l o q u e o c u r r e en la D M t i p o 1 . Las razones del d e c l i v e d e la c a p a c i d a d secretora d e i n s u l i n a en la D M t i p o 2 n o están claras. La a m i l i n a es u n péptido d e 3 7 aminoácidos q u e se a l m a c e n a n o r m a l m e n t e c o n la i n s u l i n a d e n t r o d e los g r a n u l o s secretores d e las células B y se libera en respuesta a los m i s m o s estímulos secretagogos. Se han d e m o s t r a d o depósitos d e sustancia a m i l o i d e f o r m a d a p o r a m i l i n a en el páncreas d e pacientes c o n D M t i p o 2, p e r o se i g n o r a si estos depósitos son u n fenómeno p r i m a r i o o s e c u n d a r i o . Su p a p e l e x a c t o en la p a t o g e n i a de la diabetes n o se ha e s t a b l e c i d o , a u n q u e en a l g u n o s a n i m a l e s i n d u c e resistencia insulínica y su a c u m u lo p u e d e f a c i l i t a r el fracaso tardío en la producción d e i n s u l i n a . O t r o s

Aproximadamente un 7 0 % de los DM tipo 1 presenta positividad para tres o cuatro de estos marcadores, y menos de un 1 0 % sólo para uno

factores i m p l i c a d o s son u n a g o t a m i e n t o d e la c a p a c i d a d d e la célula

Tabla 4 9 . A u t o a n t i c u e r p o s en la d i a b e t e s mellitus tipo 1

m o m i t o c o n d r i a l n o o x i d a t i v o d e los ácidos grasos, a l t e r a c i o n e s en el

B p o r la p r o p i a g l u c o t o x i c i d a d , defectos p r i m a r i o s en el m e t a b o l i s p r o c e s a m i e n t o d e la i n s u l i n a o sustancias p r o i n f l a m a t o r i a s liberadas desde el t e j i d o a d i p o s o .

Patogenia de la diabetes mellitus t i p O 2 (MIR 05-06, 72) La patogenia d e la D M t i p o 2 es c o m p l e j a puesto q u e diferentes grados

5.5. Manifestaciones clínicas

de déficit relativo en la secreción insulínica y resistencia a la insulina, provocados por factores genéticos y ambientales, c o n t r i b u y e n d e d i f e r e n te f o r m a en la aparición de la enfermedad entre los distintos i n d i v i d u o s .

DM tipo 1

Factores genéticos Suele c o m e n z a r antes d e los 3 0 años. El i n i c i o d e los síntomas suele La D M t i p o 2 se trata de una enfermedad de herencia c o m p l e j a en la q u e

ser b r u s c o , c o n síntomas c a r d i n a l e s a t r i b u i b l e s a la h i p e r g l u c e m i a d e

se establece una relación entre factores de riesgo poligénicos n o clara-

días o semanas d e evolución, tales c o m o p o l i u r i a , p o l i d i p s i a , p o l i -

mente establecidos en genes relacionados c o n el desarrollo y función de

fagia, astenia y pérdida d e peso. En niños, la diabetes p u e d e m a n i -

la célula B, y liberación y acción de la insulina, j u n t o c o n mecanismos

festarse c o m o enuresis s e c u n d a r i a .

ambientales. N o obstante, la influencia genética es aún más i m p o r t a n -

p u e d e d e b u t a r c o m o u n a c e t o a c i d o s i s diabética. Los pacientes c o n

Frecuentemente,

la e n f e r m e d a d

te q u e en la D M t i p o 1, c o m o deriva del hecho q u e a p r o x i m a d a m e n t e

D M t i p o 1 suelen ser delgados o tener u n peso n o r m a l , p e r o d e b e m o s

un 4 0 % d e los pacientes tenga un progenitor c o n la enfermedad, q u e

tener en c u e n t a q u e ni la e d a d s u p e r i o r a los 3 0 años ni la presencia

la c o n c o r d a n c i a entre gemelos h o m o c i g o t o s ronde a p r o x i m a d a m e n t e el

de o b e s i d a d e x c l u y e n la p o s i b i l i d a d d e presentar diabetes t i p o 1. El

9 0 % o q u e el riesgo de un f a m i l i a r d e u n diabético t i p o 2 de presentar

t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a es necesario desde el diagnóstico d e la enfer-

la enfermedad sea de c i n c o a diez veces superior q u e el de personas sin

m e d a d . Tras el i n i c i o d e la i n s u l i n o t e r a p i a , existe c o n f r e c u e n c i a u n

antecedentes familiares de D M t i p o 2.

p e r i o d o d e remisión p a r c i a l l l a m a d o " l u n a d e m i e l " , q u e p u e d e d u r a r desde p o c o s meses hasta i n c l u s o dos años. D u r a n t e este p e r i o d o , las

88


necesidades d e i n s u l i n a son bajas y el c o n t r o l metabólico es fácil d e

D M t i p o 1 , a u n q u e p u e d e darse en u n p o r c e n t a j e b a j o d e diabéticos

conseguir.

t i p o 2 q u e presentan resistencia grave a la acción d e la i n s u l i n a o s i t u a c i o n e s d e estrés q u e i n c r e m e n t a n los r e q u e r i m i e n t o s ¡nsulínicos. La descompensación h i p e r o s m o l a r , q u e p u e d e llegar al c o m a h i p e -

DM tipo 2

r o s m o l a r , es u n a c o m p l i c a c i ó n característica d e la D M t i p o 2, a u n q u e p u e d e aparecer en diabéticos t i p o 1 q u e se p o n e n i n s u l i n a s u f i c i e n t e para evitar la cetosis, p e r o n o para evitar la h i p e r g l u c e m i a .

Suele c o m e n z a r en edades intermedias o avanzadas d e la v i d a . La clín i c a c a r d i n a l se presenta d e f o r m a insidiosa a lo largo d e semanas o meses, e i n c l u s o es f r e c u e n t e el h a l l a z g o casual d e h i p e r g l u c e m i a en

Q

RECUERDA La cetoacidosis diabética es u n a d e s c o m p e n s a c i ó n metabólica a g u d a tí-

pacientes asintomáticos. En ocasiones, la D M t i p o 2 p u e d e debutar

p i c a a u n q u e no e x c l u s i v a d e la D M tipo 1, mientras q u e la d e s c o m p e n sación hiperglucémica h i p e r o s m o l a r es típica de la D M tipo 2 , a u n q u e

c o m o u n a descompensación h i p e r o s m o l a r . La mayoría d e los pacientes

tampoco exclusiva.

suelen presentar sobrepeso u o b e s i d a d . El t r a t a m i e n t o d e los pacientes va d i r i g i d o a la normalización d e la g l u c e m i a y al c o n t r o l d e los factores de riesgo c a r d i o v a s c u l a r , q u e f r e c u e n t e m e n t e se asocian c o n esta enferm e d a d , tales c o m o o b e s i d a d , hipertensión arterial, h i p e r l i p i d e m i a , etc. Según las últimas r e c o m e n d a c i o n e s , el t r a t a m i e n t o i n i c i a l dietético, la

Cetoacidosis diabética (CAD)

a c t i v i d a d física y el c a m b i o en los hábitos d e vida d e b e acompañarse, salvo contraindicación, d e la administración de u n s e n s i b i l i z a d o r de

Definición

insulina, la m e t f o r m i n a desde el m o m e n t o del diagnóstico. En la m a y o r parte d e los casos se p r o d u c e u n fracaso s e c u n d a r i o a h i p o g l u c e m i a n -

La C A D v i e n e d e f i n i d a bioquímicamente p o r una g l u c e m i a m a y o r d e

tes orales, tras varios años d e evolución d e la diabetes, y es necesario

2 5 0 mg/dl, cuerpos cetónicos positivos en o r i n a o suero, acidosis m e -

i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a para c o n t r o l a r las cifras d e g l u c e m i a .

tabólica ( p H < 7,30) c o n anión g a p e l e v a d o (> 10) y disminución del b i c a r b o n a t o plasmático (< 18 mEq/l).

La reserva pancreática d e insulina p u e d e estimarse m e d i a n t e la p r u e b a d e secreción d e péptido C tras la administración d e glucagón o p r u e b a d e glucagón para péptido C. La respuesta d e péptido C a los seis m i n u -

Mecanismo

fisiopatológico

tos del estímulo c o n glucagón será baja o i n d e t e c t a b l e en la D M t i p o 1 o en aquellos pacientes en los q u e n o exista reserva pancreática, puesto

Para q u e a c o n t e z c a u n a C A D , es necesaria la combinación d e u n dé-

q u e las células p pancreáticas han sido destruidas, mientras q u e habrá

f i c i t d e i n s u l i n a y u n a u m e n t o d e las h o r m o n a s contrainsulares, f u n d a -

respuesta detectable en la D M t i p o 2. Otras características q u e a y u d a n

m e n t a l m e n t e glucagón. El resultado de estos c a m b i o s h o r m o n a l e s es el

al diagnóstico d i f e r e n c i a l entre D M t i p o 1 y 2 se muestran en la Tabla

siguiente:

50.

•

A u m e n t o d e la glucogenólisis y la neoglucogénesis hepáticas, j u n t o c o n una disminución de la utilización periférica de la glucosa, t o d o

DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS

TIPO 1

TIPO 2

< 4 0 años (típicamente

Edad

niños o adolescentes)

Morfotipo

N o r m o p e s o o bajo peso

Inicio

con cetoacidosis

asintomático

T e n d e n c i a a la cetosis

Sí

Herencia

Predisposición HLA

Insulinorresistencia

u obesidad Insidioso, incluso hallazgo

Siempre insulina

contra la célula 6

Sobrepeso

Brusco, incluso

Tratamiento

Autoinmunidad

> 40 años

Dieta, antidiabéticos orales o insulina

e l l o c o n d u c e a la h i p e r g l u c e m i a , y ésta a la diuresis osmótica. •

Activación del proceso d e cetogénesis y el desarrollo d e acidosis metabólica. El déficit d e i n s u l i n a e i n c r e m e n t o d e c a t e c o l a m i n a s est i m u l a la lipólisis y c o m o c o n s e c u e n c i a a u m e n t a la producción de g l i c e r o l y ácidos grasos. Los ácidos grasos libres llegan al hígado, y allí son t r a n s f o r m a d o s en c u e r p o s cetónicos, acción f a c i l i t a d a p o r la acción del glucagón. N o obstante, la presencia d e glucagón n o es i m p r e s c i n d i b l e para el desarrollo de u n a cetoacidosis (por e j . , sujetos p a n c r e a t e c t o m i z a d o s ) , p e r o sí retrasa su aparición.

No Concordancia > 9 0 %

Factores d e s e n c a d e n a n t e s

de g e m e l o s idénticos

Sí

No

No

Sí

Tabla 50. Diferencias entre d i a b e t e s mellitus t i p o 1 y 2

La C A D p u e d e ser la p r i m e r a manifestación d e la D M t i p o 1 en u n 253 0 % de los casos. En diabéticos ya c o n o c i d o s , las causas precipitantes suelen ser el a b a n d o n o del t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a , las transgresiones dietéticas, infecciones ( 3 0 - 4 0 % d e los casos), t r a u m a t i s m o s , cirugía, gestación, endocrinopatías c o m o el síndrome d e C u s h i n g o la e n f e r m e d a d d e Graves-FJasedow, etc.

5.6. Complicaciones metabólicas agudas

Manifestaciones clínicas Clínicamente, la cetoacidosis se manifiesta p o r náuseas, vómitos y d o lor a b d o m i n a l , j u n t o c o n sintomatología c a r d i n a l diabética. Si n o es tratada p r e c o z m e n t e , se desarrolla obnubilación y c o m a . En la e x p l o r a -

Junto c o n la h i p o g l u c e m i a , la c e t o a c i d o s i s diabética y la d e s c o m p e n -

ción física destaca t a q u i p n e a , respiración d e Kussmaul y signos d e des-

sación h i p e r o s m o l a r son las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s agudas d e la

hidratación c o m o sequedad d e mucosas, hipotensión y disminución d e

diabetes. La c e t o a c i d o s i s diabética suele ser u n a c o m p l i c a c i ó n d e la

la presión del g l o b o o c u l a r . La reducción del v o l u m e n plasmático pue-

89


de llevar a u n fracaso renal p r e r r e n a l . La t e m p e r a t u r a c o r p o r a l suele ser

•

n o r m a l o baja, p o r l o q u e la presencia d e fiebre suele i n d i c a r infección.

Insulinoterapia. Es a b s o l u t a m e n t e necesaria para la resolución de la C A D . Se u t i l i z a i n s u l i n a rápida o regular. La insulina se d e b e u t i l i zar p o r vía intravenosa en perfusión c o n t i n u a (asegura unos aportes constantes y fáciles d e regular); n o se d e b e u t i l i z a r p o r vía s u b c u -

Datos d e laboratorio

tánea, salvo en casos leves y n o c o m p l i c a d o s , en los q u e n o se ha o b j e t i v a d o a u m e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s c o n la administración d e

Existe h i p e r g l u c e m i a , g e n e r a l m e n t e p o r e n c i m a d e 2 5 0 mg/dl y acido-

análogos ultrarrápidos d e i n s u l i n a subcutánea cada 1-2 horas. D e b e

sis metabólica. El anión gap está e l e v a d o por a u m e n t o en plasma d e

mantenerse la i n s u l i n o t e r a p i a hasta corregir el c u a d r o d e C A D ( p H

c u e r p o s cetónicos (MIR 0 0 - 0 1 , 66), acetoacetato y B-hidroxibutirato,

n o r m a l i z a d o ) . El r i t m o r e c o m e n d a d o d e perfusión d e i n s u l i n a es d e

a u n q u e este último es el cetoácido p r e d o m i n a n t e , e s p e c i a l m e n t e e n

0. 14 U/kg/hora si n o se a d m i n i s t r a b o l o i n i c i a l , o d e 0,1 U/kg/hora si

los casos graves. I n i c i a i m e n t e , la concentración d e potasio p u e d e ser

se a d m i n i s t r a embolización i n i c i a l d e 0,1 U/kg. Sin i n s u l i n a , la C A D

n o r m a l o alta, pero u n a v e z q u e se e m p i e z a el t r a t a m i e n t o y se c o r r i g e

no se revierte, y p o r e l l o hay q u e m a n t e n e r l a i.v. hasta corregir el

la acidosis, se e v i d e n c i a el déficit d e potasio q u e existe en el o r g a n i s m o .

c u a d r o , y hasta al menos dos horas tras i n i c i a r insulina subcutánea.

También hay u n a reducción d e fósforo y d e magnesio. El s o d i o t i e n e

D e esta manera, se asegura q u e la i n s u l i n a a d m i n i s t r a d a subcutánea

t e n d e n c i a a d i s m i n u i r , pues si la h i p e r g l u c e m i a es i m p o r t a n t e , p r o d u c e

ya presente niveles adecuados en plasma (MIR 02-03, 11 6; MIR 0 0 -

una reducción d e la n a t r e m i a p o r d e s p l a z a m i e n t o del agua intracelular

0 1 , 68).

hacia el plasma (es u n a h i p o n a t r e m i a c o n o s m o l a r i d a d plasmática e l e vada). Si existe u n a h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , q u e es f r e c u e n t e en la C A D , p u e d e p r o d u c i r s e también una p s e u d o h i p o n a t r e m i a .

Bj

En ocasiones, la concentración d e amilasa y lipasa se e n c u e n t r a elevada sin q u e exista pancreatitis, p o r l o q u e , en caso d e dudas diagnósticas, hay q u e guiarse p o r las pruebas d e i m a g e n a b d o m i n a l (TC). También se

RECUERDA

El criterio para la suspensión de la insulinoterapia i.v. es la corrección de la acidosis y, habitualmente, una vez corregida ésta, se administra insulina subcutánea manteniendo a la vez la perfusión intravenosa d u rante dos horas más para conseguir que la insulina subcutánea alcance niveles adecuados en sangre.

elevan las transaminasas y la CPK. Es característica la existencia d e l e u cocitosis intensa c o n desviación i z q u i e r d a d e b i d a a la h i p e r c o r t i s o l e m i a

•

y a u m e n t o d e c a t e c o l a m i n a s circulantes q u e n o i n d i c a infección. N o

Hidratación del paciente. Es necesaria la administración d e líquidos p o r vía intravenosa. I n i c i a i m e n t e se u t i l i z a n soluciones salinas

obstante, una leucocitosis > 2 5 . 0 0 0 / p l es sugestiva d e infección sub-

isotónicas a u n r i t m o d e infusión variable, según el grado d e d e s h i -

yacente.

dratación del p a c i e n t e (MIR 0 1 - 0 2 , 6 3 ) . El déficit d e líquidos suele ser d e tres a seis litros. C u a n d o la g l u c e m i a d i s m i n u y e p o r d e b a j o d e

Q

2 0 0 mg/dl, p u e d e c o m e n z a r s e la administración d e suero g l u c o s a d o

RECUERDA

al 5 % o suero g l u c o s a l i n o . D e este m o d o , p o d e m o s seguir a d m i n i s -

En la h i p e r g l u c e m i a p u e d e a p a r e c e r hiponatremia c o n o s m o l a r i d a d

t r a n d o insulina hasta c o n t r o l a r la cetosis, al t i e m p o q u e protegemos

plasmática e l e v a d a .

al p a c i e n t e d e la h i p o g l u c e m i a , y u n descenso d e m a s i a d o rápido d e la g l u c e m i a q u e p u e d e p r o v o c a r la aparición d e edema cerebral, Diagnóstico diferencial

a u n q u e esta complicación es e x c e p c i o n a l en pacientes mayores d e 2 0 años.

Se p l a n t e a c o n otras causas d e acidosis metabólica c o n anión g a p

•

Potasio. I n i c i a i m e n t e , el p o t a s i o plasmático p u e d e estar e l e v a d o

p o s i t i v o , tales c o m o acidosis láctica, u r e m i a , c e t o a c i d o s i s alcohólica

c o m o c o n s e c u e n c i a d e la acidosis, pese a q u e existe u n déficit

y algunas i n t o x i c a c i o n e s (salicilatos, m e t a n o l , e t i l e n g l i c o l ) . Para d i -

d e p o t a s i o c o r p o r a l t o t a l . C u a n d o el p o t a s i o es > 5,5-6 mEq/l en

f e r e n c i a r la C A D , en p r i m e r lugar, hay q u e d e t e r m i n a r g l u c e m i a y

p l a s m a , n o es necesaria la administración d e l i o n hasta 3-4 horas

c e t o n e m i a / c e t o n u r i a . La determinación d e m a y o r f i a b i l i d a d es la d e

después d e c o m e n z a r el t r a t a m i e n t o c o n f l u i d o t e r a p i a e i n s u l i n a i n -

B - h i d r o x i b u t i r a t o , más q u e la d e a c e t o a c e t a t o , d a d o q u e la h i p o x e m i a

travenosa, m o m e n t o en q u e el p o t a s i o c o m i e n z a a entrar e n la c é -

tisular p u e d e f a v o r e c e r u n a m a y o r conversión d e l a c e t o a c e t a t o en B-

l u l a . Si la cifra d e p o t a s i o i n i c i a l es n o r m a l , la perfusión intravenosa

h i d r o x i b u t i r a t o , d a n d o u n falso n e g a t i v o d e la determinación d e aquél

d e p o t a s i o se d e b e i n i c i a r rápidamente, pues las c o n c e n t r a c i o n e s

e n sangre u o r i n a . Si n o se c o n f i r m a la presencia d e c u e r p o s cetóni-

plasmáticas d e s c i e n d e n rápidamente tras el t r a t a m i e n t o y p u e d e n

cos, l o más p r o b a b l e es q u e se trate d e o t r a causa d e a c i d o s i s . Si es

p r o d u c i r s e a r r i t m i a s cardíacas p o r h i p o p o t a s e m i a . C o n c e n t r a c i o -

p o s i t i v a , hay q u e descartar la cetosis d e a y u n o (cetoacidosis leve), q u e

nes bajas d e p o t a s i o (< 3,3 mEq/l) o b l i g a n a suspender la perfusión

se presenta c o n g l u c e m i a n o r m a l o baja, y la c e t o a c i d o s i s alcohólica.

d e i n s u l i n a hasta q u e se r e p o n g a n sus niveles. Es f r e c u e n t e la d e pleción d e fósforo en estos pacientes a u n q u e presenta escasa r e -

La cetoacidosis alcohólica es la segunda causa más f r e c u e n t e d e estado

percusión clínica y n o se ha d e m o s t r a d o b e n e f i c i o d e la s u p l e m e n -

cetoacidótico. A p a r e c e en alcohólicos crónicos después de u n a y u n o

tación d e f o r m a p r o t o c o l i z a d a . I n d i c a c i o n e s para la administración

p r o l o n g a d o ; suele cursar c o n vómitos y d o l o r a b d o m i n a l , y el 7 5 % d e

d e fósforo serían la presencia d e h i p o f o s f a t e m i a grave (< 1 mEq/l),

los casos presentan pancreatitis. La g l u c e m i a es i n f e r i o r a 1 5 0 mg/dl

disfunción cardíaca o depresión respiratoria, y a n e m i a hemolítica.

en la mayoría d e los casos, p e r o en u n pequeño p o r c e n t a j e se eleva,

En estos casos se p u e d e a d m i n i s t r a r j u n t o c o n el p o t a s i o e n f o r m a

a u n q u e n o por e n c i m a de los 3 0 0 mg/dl. Las cifras d e cuerpos cetónicos

de fosfato potásico añadido a la f l u i d o t e r a p i a .

son semejantes a las d e la C A D .

•

B i c a r b o n a t o . N o está i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o sistemático c o n b i c a r b o n a t o . Sólo se u t i l i z a en casos d e acidosis grave, c o n u n p H i n f e r i o r a 6,9 o b i c a r b o n a t o < 5 mEq/l, h i p e r p o t a s e m i a grave c o n

Tratamiento

riesgo v i t a l , depresión respiratoria o f a l l o cardíaco. El uso d e b i c a r b o n a t o t i e n e el i n c o n v e n i e n t e teórico d e r e d u c i r la cesión d e oxí-

El lugar más a p r o p i a d o para el t r a t a m i e n t o d e u n a C A D es u n a u n i d a d

g e n o a los t e j i d o s p o r d e s p l a z a m i e n t o d e la c u r v a d e disociación

de c u i d a d o s intensivos. Requiere monitorización c o n t i n u a e i d e n t i f i c a -

de la o x i h e m o g l o b i n a s e c u n d a r i o a la alcalinización (MIR 9 8 - 9 9 ,

ción y t r a t a m i e n t o del factor desencadenante.

74), e i n c r e m e n t a r la acidosis i n t r a c e r e b r a l p o r u n a u m e n t o d e C 0

90

2


s e c u n d a r i o al cese d e la hiperventilación, así c o m o haberse a s o c i a -

nos diabéticos q u e sufren u n c u a d r o i n f e c c i o s o (desencadenante

d o a la precipitación d e e d e m a c e r e b r a l , sobre t o d o , en niños.

a p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % d e los casos), c o m o u n a neumonía, infección

en

gastrointestinal o d e o r i g e n urológico. O t r o 2 0 - 4 0 % d e los e p i s o d i o s de S H H se r e l a c i o n a n c o n i n c u m p l i m i e n t o terapéutico o t r a t a m i e n t o Evolución y pronóstico

i n a d e c u a d o . A p r o x i m a d a m e n t e , u n 2 0 % d e los sujetos q u e sufren u n S H H n o habían sido p r e v i a m e n t e d i a g n o s t i c a d o s d e D M .

El s e g u i m i e n t o analítico d e la C A D se realiza m e d i a n t e las d e t e r m i n a c i o nes seriadas d e g l u c e m i a , p H , b i c a r b o n a t o , anión gap e iones, y si está d i s p o n i b l e Is-hidroxibutirato sérico. La determinación seriada d e cuerpos


cetónicos en orina n o es útil, pues tarda horas o incluso días en desaparecer, pese a la corrección de la acidosis.

La p r i n c i p a l característica es u n a deshidratación p r o f u n d a , causada por

En respuesta a la insulina, la glucosa debe d i s m i n u i r a u n r i t m o d e 50-75

d o el paciente n o ingiere suficiente c a n t i d a d d e líquido. Es habitual la

mg/dl/hora. En 4-6 horas deben mejorar el b i c a r b o n a t o y el p H . Si n o se

alteración del nivel d e consciencia, desde estupor hasta c o m a

ha o b t e n i d o respuesta en 4-6 horas, o al menos u n descenso de la g l u c e -

hiperosmolar) y pueden producirse manifestaciones neurológicas c o m o

m i a plasmática de 50-70 mg/dl en la 1 . hora d e tratamiento, es posible

convulsiones o hemiplejía transitoria. C o m o consecuencia de la hiperos-

la diuresis osmótica secundaria a una h i p e r g l u c e m i a m a n t e n i d a c u a n -

a

(coma

q u e exista una resistencia a la insulina, q u e es una complicación d e la

m o l a r i d a d plasmática, p u e d e n aparecer m i c r o t r o m b o s i s , así c o m o c o a -

cetoacidosis diabética y q u e requiere u n a u m e n t o al d o b l e del r i t m o de

gulación vascular d i s e m i n a d a . Los datos epidemiológicos más recientes

infusión d e insulina.

sitúan la m o r t a l i d a d del c u a d r o entre u n 5 a 2 0 % d e los casos, a lo q u e c o n t r i b u y e n los procesos infecciosos subyacentes y el d e t e r i o r o general

La m o r t a l i d a d global d e la cetoacidosis diabética es inferior al 1 % , pero

del paciente (MIR 97-98, 1 2 9 ; M I R 09-10, 74).

puede ser > 5 % en sujetos de edad avanzada o c o n enfermedades graves c o n c o m i t a n t e s , la mayoría d e las ocasiones p o r el proceso

desencade-

nante del e p i s o d i o . T a m p o c o debemos o l v i d a r q u e es la p r i n c i p a l causa

Datos d e laboratorio

de muerte en niños y adolescentes c o n D M t i p o 1. Las principales causas de muerte son el infarto a g u d o d e m i o c a r d i o y las infecciones, sobre

Junto c o n la h i p e r g l u c e m i a grave e h i p e r o s m o l a r i d a d plasmática puede

t o d o , neumonía. En los niños, una causa frecuente de muerte es el edema

existir acidosis metabólica leve, generalmente sin elevación de los cuer-

cerebral ( m o r t a l i d a d en t o r n o al 2 0 - 4 0 % ) , r e l a c i o n a d o

pos cetónicos. Esta acidosis suele deberse al a u m e n t o d e ácido láctico

probablemente

c o n la reducción rápida d e las cifras de g l u c e m i a y el d e s e q u i l i b r i o os-

d e b i d o a una mala perfusión tisular. C o m o consecuencia d e la deshidra-

mótico entre cerebro y plasma (que puede producirse p o r la a d m i n i s t r a -

tación, se p r o d u c e u n d e t e r i o r o d e la función renal d e origen prerrenal

ción excesiva d e bicarbonato). El diagnóstico de esta e n t i d a d se hace por

c o n elevación de la creatinina, la urea y el B U N .

T C y el tratamiento consiste en la administración d e m a n i t o l , d e x a m e t a sona e hiperventilación. Otras c o m p l i c a c i o n e s agudas d e la cetoacidosis diabética s o n : dilatación gástrica aguda, trombosis vasculares, síndrome

Q

RECUERDA A u n q u e no es habitual, en la d e s c o m p e n s a c i ó n hiperglucémica hiperos-

de distrés respiratorio del a d u l t o , m u c o r m i c o s i s , etc.

molar p u e d e n a p a r e c e r c u e r p o s cetónicos levemente positivos d e b i d o al a y u n o , y esto no d e b e confundirnos c o n la c e t o a c i d o s i s diabética en la q u e son c l a r a m e n t e positivos.

Síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) Tratamiento Definición

M e d i d a s generales d e soporte vital e identificación y m a n e j o del p r o ceso desencadenante.

El S H H v i e n e d e f i n i d o bioquímicamente p o r una g l u c e m i a > 6 0 0 mg/dl, cuerpos cetónicos negativos o levemente positivos en o r i n a o suero, p H

•

arterial > 7,30, o s m o l a l i d a d sérica efectiva > 3 2 0 m O s m / k g y b i c a r b o n a -

Hidratación del paciente. Es la m e d i d a más i m p o r t a n t e y más u r gente en el t r a t a m i e n t o d e la descompensación h i p e r o s m o l a r a g u d a .

to plasmático (> 18 mEq/l).

El déficit d e líquidos es d e a p r o x i m a d a m e n t e 10 a 12 litros. El t r a t a m i e n t o i n i c i a l se realiza u t i l i z a n d o s o l u c i o n e s salinas isotónicas c o m o suero fisiológico. C u a n d o la cifra d e g l u c e m i a baja a cifras

Mecanismo

fisiopatológico

a l r e d e d o r d e 2 5 0 - 3 0 0 mg/dl, se p u e d e u t i l i z a r suero g l u c o s a d o al 5 % o suero g l u c o s a l i n o (MIR 02-03, 1 2 3 ) .

El m e c a n i s m o fisiopatológico básico, al igual q u e en la C A D , es una

•

Insulina. A u n q u e el S H H p u e d e llegar a s o l u c i o n a r s e c o n la a d m i -

respuesta insuficiente d e acción d e la insulina, en este caso por resisten-

nistración d e líquidos e x c l u s i v a m e n t e , se r e c o m i e n d a la utilización

cia insulínica, q u e es incapaz de contrarrestar el a u m e n t o d e h o r m o n a s

de i n s u l i n a intravenosa en perfusión c o n t i n u a c o n dosis h a b i t u a l -

contrarreguladoras p r o v o c a d o p o r u n factor estresante

m e n t e inferiores a las utilizadas en la C A D , c o n el o b j e t o d e d i s m i -

desencadenante.

La p r i n c i p a l diferencia es q u e en el caso del S H H la secreción residual

nuir la h i p e r g l u c e m i a y la diuresis osmótica p r o v o c a d a p o r la m i s m a

de insulina es capaz d e m i n i m i z a r o i m p e d i r la cetosis pero n o i m p e d i r

q u e d i f i c u l t a la rehidratación del p a c i e n t e .

la h i p e r g l u c e m i a .

•

Potasio. El déficit d e potasio en el S H H es inferior al d e la C A D . N o obstante, suele ser necesaria su administración más p r e c o z , puesto q u e al n o existir acidosis, el potasio plasmático se i n t r o d u c e más

Factores desencadenantes

rápidamente en el m e d i o i n t r a c e l u l a r d u r a n t e el t r a t a m i e n t o . •

La descompensación h i p e r o s m o l a r aparece h a b i t u a l m e n t e en a n c i a -

Bicarbonato. Solamente

es necesario

si existe acidosis

láctica,

mientras se restaura la perfusión tisular. 91


CARACTERISTICAS Mortalidad

SINDROME HIPERGLUCEMICO

CETOACIDOSIS DIABETICA

HIPEROSMOLAR Entre el 5-20%

< 11

e q u e r i m i e n t o s d e insulina

Fluidoterapia

Suplementos de potasio

Imprescindible para el m a n e j o del cuadro

No imprescindible para m a n e j o del cuadro, pero reduce

Bolo de 0,1 U/kg +perfusión: 0,1 U/kg/hora

el tiempo de tratamiento al disminuir la diuresis osmótica

Perfusión: 0,14 U/kg/hora sin bolo

provocada por la hiperglucemia

Déficit de agua: 3-61


Reposición Inicial con suero salino isotónico.

Reposición inicial con suero salino isotónico.

Con glucemia alrededor de 200 mg/dl iniciar glucosado

C o n glucemia alrededor de 250-300 mg/dl iniciar glucosado

o glucosalino

o glucosalino

C u a n d o potasio normal o disminuido

Inicio de administración más precoz que en C A D

Si pH < 69, bicarbonato < 5 mEq/l, hiperpotasemia con c o m p r o m i -

Bicarbonato

so vital, fallo cardíaco o depresión respiratoria

Sólo si acidosis láctica concomitante

Medidas de soporte vital y monitorización continua en ambos casos, con identificación y tratamiento de proceso desencadenante Tabla 51. Diferencias entre cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar

•

Si se sospecha una infección subyacente, debe iniciarse a n t i b i o t e r a -

M e c a n i s m o fisiológico

pia e m p í r i c a . •

D e b i d o al i n c r e m e n t o del riesgo d e episodios d e t r o m b o s i s venosa

Existen dos mecanismos fisiológicos defensivos ante la h i p o g l u c e m i a : la

p r o f u n d a asociado a la h i p e r o s m o l a r i d a d y c o m o r b i l i d a d e s de los

disminución de la liberación de insulina (a partir de 80-85 mg/dl) y el

pacientes se suele r e c o m e n d a r la p r o f i l a x i s c o n heparinas de bajo

a u m e n t o de las hormonas contrarreguladoras, f u n d a m e n t a l m e n t e el g l u -

peso m o l e c u l a r .

cagón (a partir de 65-70 mg/dl) q u e estimula la glucogenólisis y g l u c o neogénesis hepáticas, para lo q u e requiere integridad de la f u n c i o n a l i d a d

Las diferencias en el t r a t a m i e n t o entre la C A D y S H H se resumen en la

hepática. Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) actúan c o m o

Tabla 5 1 .

a p o y o del glucagón, p r o v o c a n d o efectos similares y c o n u m b r a l de g l u cemia similar.

Hipoglucemia

Cortisol y G H no actúan de f o r m a aguda, sino q u e intervienen en casos de h i p o g l u c e m i a prolongada. Los diabéticos están desprotegidos contra

La h i p o g l u c e m i a se d e f i n e bioquímicamente c o m o la presencia de unos

la h i p o g l u c e m i a , ya que no hay p o s i b i l i d a d de reducir la c a n t i d a d de

niveles de g l u c e m i a plasmática < 70 mg/dl, si b i e n en i n d i v i d u o s n o r -

insulina, una vez administrada. Por otra parte, a m e d i d a q u e la diabetes

males p u e d e n darse cifras inferiores a éstas de f o r m a fisiológica, sobre

avanza, se va alterando la respuesta contrarreguladora del glucagón y de

t o d o , en el p e r i o d o p o s p r a n d i a l tardío, por lo q u e se considera c u a n d o

las catecolaminas. C o m o los síntomas adrenérgicos iniciales de la hipo-

la g l u c e m i a es < 60-55 mg/dl c o n síntomas de h i p o g l u c e m i a q u e re-

g l u c e m i a d e p e n d e n de la liberación de catecolaminas, pueden p r o d u c i r -

vierten c o n la elevación de la g l u c e m i a (tras administración de glucosa,

se h i p o g l u c e m i a s inadvertidas, al fracasar dicha respuesta especialmente

sacarosa y otros) (tríada d e W h i p p l e ) . N o obstante, en los pacientes

en pacientes c o n h i p o g l u c e m i a s previas o disfunción autonómica.

diabéticos en t r a t a m i e n t o farmacológico c o n i n s u l i n a o terapias hipog l u c e m i a n t e s se r e c o m i e n d a q u e la g l u c e m i a no descienda de 70 mg/dl d a d o q u e e l l o a u m e n t a el riesgo de h i p o g l u c e m i a s graves.


La h i p o g l u c e m i a es frecuente, sobre t o d o , en los pacientes c o n D M t i p o

Las manifestaciones clínicas de la h i p o g l u c e m i a se d i v i d e n en dos g r u -

1 c u a n d o se realiza u n t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o (estos pacientes presentan

pos (MIR 04-05, 72):

tres veces más h i p o g l u c e m i a s q u e los pacientes en t r a t a m i e n t o c o n v e n -

•

c i o n a l ) para m a n t e n e r los niveles glucémicos d e n t r o de la n o r m a l i d a d . Entre los factores desencadenantes,

más frecuentes se e n c u e n t r a n la

omisión o retraso de una c o m i d a , el exceso de i n s u l i n a o de h i p o g l u c e miantes orales y el e j e r c i c i o intenso. C u a n d o existe i n s u f i c i e n c i a renal,

Síntomas n e u r o g é n i c o s o a u t o n ó m i c o s ( g l u c e m i a < 60-55 mg/dl): adrenérgicos: p a l p i t a c i o n e s , p a l i d e z , t e m b l o r o ansiedad; colinérgicos: sudoración, sensación de h a m b r e , parestesias.

•

S í n t o m a s n e u r o g l u c o p é n i c o s ( g l u c e m i a < 5 0 mg/dl). C o m o

cefa-

lea, disminución de la c a p a c i d a d d e concentración, trastornos d e

las necesidades de insulina d i s m i n u y e n , pues se alarga la v i d a m e d i a

la c o n d u c t a y el lenguaje, visión borrosa, confusión, pérdida d e

plasmática de la i n s u l i n a , por lo q u e hay predisposición a la h i p o g l u c e -

c o n o c i m i e n t o , c o n v u l s i o n e s e i n c l u s o c o m o f o c a l i d a d neurológi-

m i a si no se d i s m i n u y e la administración de i n s u l i n a exógena. La exis-

ca. Se d e s a r r o l l a n c u a n d o la h i p o g l u c e m i a n o es c o n t r o l a d a por las

tencia de una i n s u f i c i e n c i a suprarrenal o u n déficit de G H asociados a

h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s o p o r la ingesta de hidratos de c a r b o -

la D M p u e d e n p r e d i s p o n e r a la h i p o g l u c e m i a (Tabla 52).

n o . Si la h i p o g l u c e m i a o c u r r e d u r a n t e la n o c h e , p u e d e manifestarse c o m o sudoración, pesadillas y cefalea m a t u t i n a , o b i e n ser asintomática. Las h i p o g l u c e m i a s desapercibidas, en las q u e n o aparecen

H i p o g l u c e m i a g r a v e : el paciente no es capaz d e resolver por sí m i s m o

los síntomas adrenérgicos, p u e d e n observarse en diabéticos c o n

la hipoglucemia, necesitando la atención d e otras personas

neuropatía autonómica o en aquéllos c o n c o n t r o l m u y estricto e

H i p o g l u c e m i a m o d e r a d a : el estado neurológlco del paciente está alterado, pero éste continua teniendo el grado d e alerta suficiente para tratar su hipoglucemia H i p o g l u c e m i a leve: no afecta al estado neurológico del paciente, y éste

Los pacientes c o n una diabetes mal c o n t r o l a d a p u e d e n presentar sínto-

p u e d e resolverla sin dificultad

mas de h i p o g l u c e m i a en presencia d e cifras de g l u c e m i a más altas q u e

Tabla 52. G r a v e d a d d e la h i p o g l u c e m i a

92

h i p o g l u c e m i a s frecuentes.

los i n d i v i d u o s sanos o los diabéticos b i e n c o n t r o l a d o s , puesto q u e se p r o d u c e una elevación del u m b r a l de contrarregulación de la g l u c o s a .


CARACTERISTICAS Mortalidad

SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO

CETOACIDOSIS DIABETICA

HIPEROSMOLAR Entre el 5-20%

< 1%

R e q u e r i m i e n t o s d e insulina

Fluidoterapia

Suplementos de potasio

Imprescindible para el m a n e j o del cuadro

No imprescindible para m a n e j o del cuadro, pero reduce

Bolo de 0,1 U/kg + perfusión: 0,1 U/kg/hora

el t i e m p o de tratamiento al disminuir la diuresis osmótica

Perfusión: 0,14 U/kg/hora sin bolo

provocada por la hiperglucemia

Déficit de agua: 3-6 I




Con glucemia alrededor de 200 mg/dl iniciar glucosado

Con glucemia alrededor de 250-300 mg/dl iniciar glucosado

o glucosalino

o glucosalino

C u a n d o potasio normal o disminuido

Inicio de administración más precoz q u e en C A D

Si pH < 69, bicarbonato < 5 mEq/l, hiperpotasemia con c o m p r o m i -

Sicarbonato

so vital, fallo cardíaco o depresión respiratoria

Sólo si acidosis láctica concomitante

Medidas de soporte vital y monitorización continua en ambos casos, con identificación y tratamiento de proceso desencadenante Tabla 51. Diferencias entre cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémlco h i p e r o s m o l a r

•

Si se sospecha una infección subyacente, debe iniciarse a n t i b i o t e r a -

M e c a n i s m o fisiológico

pia e m p í r i c a . D e b i d o al i n c r e m e n t o del riesgo de episodios de t r o m b o s i s venosa

Existen dos mecanismos fisiológicos defensivos ante la h i p o g l u c e m i a : la

p r o f u n d a asociado a la h i p e r o s m o l a r i d a d y c o m o r b i l i d a d e s de los

disminución de la liberación de insulina (a partir de 80-85 mg/dl) y el

pacientes se suele r e c o m e n d a r la profilaxis c o n heparinas de bajo

a u m e n t o de las hormonas contrarreguladoras, f u n d a m e n t a l m e n t e el g l u -

peso m o l e c u l a r .

cagón (a partir de 65-70 mg/dl) q u e estimula la glucogenólisis y g l u c o neogénesis hepáticas, para lo q u e requiere integridad de la f u n c i o n a l i d a d

Las diferencias en el t r a t a m i e n t o entre la C A D y S H H se resumen en la

hepática. Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) actúan c o m o

Tabla 5 1 .

a p o y o del glucagón, p r o v o c a n d o efectos similares y c o n u m b r a l de g l u c e m i a similar.

Hipoglucemia

Cortisol y G H no actúan de f o r m a aguda, sino q u e intervienen en casos de h i p o g l u c e m i a prolongada. Los diabéticos están desprotegidos contra

La h i p o g l u c e m i a se d e f i n e bioquímicamente c o m o la presencia de unos

la h i p o g l u c e m i a , ya q u e no hay p o s i b i l i d a d de reducir la cantidad de

niveles de g l u c e m i a plasmática < 7 0 mg/dl, si b i e n en i n d i v i d u o s n o r -

insulina, una vez administrada. Por otra parte, a m e d i d a q u e la diabetes

males p u e d e n darse cifras inferiores a éstas de f o r m a fisiológica, sobre

avanza, se va alterando la respuesta contrarreguladora del glucagón y de

t o d o , en el p e r i o d o p o s p r a n d i a l tardío, por lo q u e se considera c u a n d o

las catecolaminas. C o m o los síntomas adrenérgicos iniciales de la hipo-

la g l u c e m i a es < 60-55 mg/dl c o n síntomas de h i p o g l u c e m i a q u e re-

g l u c e m i a d e p e n d e n de la liberación de catecolaminas, pueden p r o d u c i r -

vierten c o n la elevación de la g l u c e m i a (tras administración de glucosa,

se h i p o g l u c e m i a s inadvertidas, al fracasar dicha respuesta especialmente

sacarosa y otros) (tríada de W h i p p l e ) . N o obstante, en los pacientes

en pacientes c o n hipoglucemias previas o disfunción autonómica.

diabéticos en t r a t a m i e n t o farmacológico c o n i n s u l i n a o terapias hipog l u c e m i a n t e s se r e c o m i e n d a q u e la g l u c e m i a no descienda de 70 mg/dl Manifestaciones clínicas

d a d o q u e e l l o a u m e n t a el riesgo de h i p o g l u c e m i a s graves. La h i p o g l u c e m i a es frecuente, sobre t o d o , en los pacientes c o n D M t i p o

Las manifestaciones clínicas de la h i p o g l u c e m i a se d i v i d e n en dos g r u -

1 c u a n d o se realiza u n t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o (estos pacientes presentan

pos (MIR 04-05, 72):

tres veces más h i p o g l u c e m i a s q u e los pacientes en t r a t a m i e n t o c o n v e n -

•

c i o n a l ) para m a n t e n e r los niveles glucémicos d e n t r o de la n o r m a l i d a d . Entre los factores desencadenantes,

más frecuentes se e n c u e n t r a n

la

omisión o retraso de una c o m i d a , el exceso de i n s u l i n a o de h i p o g l u c e miantes orales y el e j e r c i c i o intenso. C u a n d o existe i n s u f i c i e n c i a renal,

Síntomas n e u r o g é n i c o s o a u t o n ó m i c o s ( g l u c e m i a < 60-55 mg/dl): adrenérgicos: p a l p i t a c i o n e s , p a l i d e z , t e m b l o r o a n s i e d a d ; colinérgicos: sudoración, sensación d e h a m b r e , parestesias.

•

S í n t o m a s n e u r o g l u c o p é n i c o s ( g l u c e m i a < 5 0 mg/dl). C o m o

cefa-

lea, disminución de la c a p a c i d a d de concentración, trastornos de

las necesidades de i n s u l i n a d i s m i n u y e n , pues se alarga la v i d a m e d i a

la c o n d u c t a y el lenguaje, visión borrosa, confusión, pérdida d e

plasmática de la i n s u l i n a , p o r lo q u e hay predisposición a la h i p o g l u c e -

c o n o c i m i e n t o , c o n v u l s i o n e s e i n c l u s o c o m o f o c a l i d a d neurológi-

m i a si no se d i s m i n u y e la administración de i n s u l i n a exógena. La exis-

ca. Se desarrollan c u a n d o la h i p o g l u c e m i a n o es c o n t r o l a d a por las

t e n c i a d e una i n s u f i c i e n c i a suprarrenal o un déficit de G H asociados a

h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s o p o r la ingesta de hidratos de c a r b o -

la D M p u e d e n p r e d i s p o n e r a la h i p o g l u c e m i a (Tabla 52).

n o . Si la h i p o g l u c e m i a o c u r r e d u r a n t e la n o c h e , p u e d e manifestarse c o m o sudoración, pesadillas y cefalea m a t u t i n a , o b i e n ser asintomática. Las h i p o g l u c e m i a s desapercibidas, en las q u e n o aparecen

H i p o g l u c e m i a g r a v e : el paciente no es capaz de resolver por sí m i s m o la hipoglucemia, necesitando la atención d e otras personas H i p o g l u c e m i a m o d e r a d a : el estado neurológlco del paciente está alterado, pero éste continua teniendo el grado de alerta suficiente para tratar su hipoglucemia

los síntomas adrenérgicos, p u e d e n observarse

en diabéticos c o n

neuropatía autonómica o en aquéllos c o n c o n t r o l m u y estricto e h i p o g l u c e m i a s frecuentes.

H i p o g l u c e m i a leve: no afecta al estado neurológlco del paciente, y éste

Los pacientes c o n una diabetes mal c o n t r o l a d a p u e d e n presentar sínto-

p u e d e resolverla sin dificultad

mas d e h i p o g l u c e m i a en presencia de cifras d e g l u c e m i a más altas q u e

Tabla 52. G r a v e d a d d e la h i p o g l u c e m i a

los i n d i v i d u o s sanos o los diabéticos b i e n c o n t r o l a d o s , puesto q u e se p r o d u c e una elevación del u m b r a l de contrarregulación de la g l u c o s a .

92


Tratamiento

r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r e s c o m o la hipertensión a r t e r i a l , d i s l i p e m i a , obesidad, sedentarismo y tabaquismo favorecen

la a p a r i c i ó n d e

Si el p a c i e n t e está c o n s c i e n t e , d e b e n administrarse hidratos d e c a r b o n o

arteriosclerosis acelerada,

y las c o m p l i c a c i o n e s a s o c i a d a s

de absorción rápida p o r vía oral (azúcar, líquidos azucarados, c a r a m e -

son la p r i n c i p a l c a u s a d e m o r t a l i d a d e n la D M ( M I R 0 8 - 0 9 , 2 5 4 ) .

a ésta

los). En caso d e q u e el p a c i e n t e esté c o n t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s

O t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o específicos d e l p a c i e n t e d i a b é t i c o s o n la

de las disacaridasas se precisa la administración d e glucosa en lugar

m i c r o a l b u m i n u r i a y m a c r o a l b u m i n u r i a , el a u m e n t o d e c r e a t i n i n a ,

de sacarosa. Si el p a c i e n t e está i n c o n s c i e n t e o c o n b a j o nivel d e cons-

la a l t e r a c i ó n p l a q u e t a r i a y la d i s f u n c i ó n e n d o t e l i a l y d e l m ú s c u -

c i e n c i a q u e d i f i c u l t e o c o m p l i q u e la ingesta o r a l , otra persona d e b e

lo liso vascular.

a d m i n i s t r a r l e glucagón p o r vía subcutánea o i n t r a m u s c u l a r y a c u d i r a

c o n t r o l glucémico i n t e n s i v o n o ha d e m o s t r a d o r e d u c i r los eventos

N o o b s t a n t e , t a n t o e n la D M t i p o 1 c o m o 2 , el

u n c e n t r o h o s p i t a l a r i o para la administración intravenosa d e suero g l u -

c a r d i o v a s c u l a r e s d u r a n t e el p e r i o d o d e r e a l i z a c i ó n d e los e n s a y o s

c o s a d o . H a y q u e tener e n c u e n t a q u e la h i p o g l u c e m i a p r o d u c i d a p o r

c l í n i c o s a l e a t o r i z a d o s ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 5 8 ) , si b i e n , el s e g u i m i e n t o

s u l f o n i l u r e a s p u e d e ser m u y p r o l o n g a d a . En esta situación, es necesa-

a l a r g o p l a z o d e las c o h o r t e s d e p a c i e n t e s i n c l u i d o s e n el D C C T

ria la administración d e glucosa intravenosa y observación hospitalaria

( D M t i p o 1) y U K P D S ( D M t i p o 2) s u g i e r e q u e el c o n t r o l e s t r i c t o d e

hasta q u e se hayan c u m p l i d o al m e n o s d o s vidas medias del fármaco

las c o n c e n t r a c i o n e s d e g l u c e m i a a l c a n z a n d o m e n o r e s n i v e l e s d e

causante d e la h i p o g l u c e m i a (en el caso d e las s u l f o n i l u r e a s g e n e r a l -

H b A l c e n l o s años i n i c i a l e s tras el diagnóstico d e la e n f e r m e d a d

m e n t e 4 8 horas) para evitar la r e c i d i v a d e la h i p o g l u c e m i a .

está a s o c i a d o c o n u n a d i s m i n u c i ó n a l a r g o p l a z o d e l r i e s g o d e e n f e r m e d a d m a c r o v a s c u l a r ( m e m o r i a metabólica). La a r t e r i o s c l e r o s i s p r o d u c e síntomas v a r i a d o s , d e p e n d i e n d o d e la

5.7. Complicaciones crónicas de la diabetes

l o c a l i z a c i ó n : a n g o r o i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o , si e x i s t e a r t e r i o patía c o r o n a r i a ; c l a u d i c a c i ó n i n t e r m i t e n t e e i n c l u s o g a n g r e n a , si existe isquemia en m i e m b r o s inferiores (MIR 0 0 - 0 1 , 67); a c c i d e n tes c e r e b r o v a s c u l a r e s , si e x i s t e a t e r o m a t o s i s carotídea; i m p o t e n c i a d e o r i g e n v a s c u l a r e n el v a r ó n , e t c . ( F i g u r a 7 2 ) .

La p a t o g e n i a d e las c o m p l i c a c i o n e s diabéticas n o es b i e n c o n o c i d a y p r o b a b l e m e n t e sea m u l t i f a c t o r i a l (Tabla 5 3 ) . Las c o m p l i c a c i o n e s crónicas d e la diabetes las d i v i d i m o s e n c o m p l i c a c i o n e s vasculares y n o vasculares. D e n t r o d e las vasculares, e n c o n t r a m o s las c o m p l i c a c i o n e s microangiopáticas, tales c o m o la retinopatía, nefropatía y neuropatía diabéticas y las c o m p l i c a c i o n e s macroangiopáticas, tales c o m o la cardiopatía isquémica, la e n f e r m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r y la e n f e r m e d a d arterial periférica.

Vía

d e los polioles,

mediante la q u e la glucosa

se reduce y forma

sorbitofpor acción d e la enzima aldosa reductasa. El sorbltol se acumula dentro d e la célula y disminuye la concentración de mioinosltol. El mioinositol es un precursor d e fosfatidilinositol, molécula necesaria para la a c t u a ción d e la b o m b a Na-K ATP-asa d e m e m b r a n a . L a g l i c a c i ó n n o e n z i m á t i c a d e l a s p r o t e í n a s , m e d i a n t e la q u e se altera su función. Por e j e m p l o , las L D L glicadas no s o n r e c o n o c i d a s por el receptor de las L D L normales, por lo q u e su vida media está alargada. La glicación d e las proteínas da lugar t a m b i é n a los p r o d u c t o s finales d e la

glicación avanzada (AGE, del inglés advanced glucation endproducís).

La

unión d e los A G E a sus receptores e n los macrófagos p u e d e dar lugar a la liberación d e citocinas. Tabla 53. M e c a n i s m o s de d a ñ o vascular e n la D M

D e n t r o d e las c o m p l i c a c i o n e s n o vasculares, e n c o n t r a m o s la gastroenteropatía diabética, y las a f e c c i o n e s d e la p i e l . Por término m e d i o , las c o m p l i c a c i o n e s d e la diabetes se d e s a r r o l l a n e n t r e 15 y 2 0 años después d e l i n i c i o d e la diabetes, a u n q u e h a y p a c i e n t e s q u e t i e n e n c o m p l i c a c i o n e s e n el m o m e n t o d e l diagnóstico y otros q u e n u n c a d e s a r r o l l a n c o m p l i c a c i o n e s , e n p r o b a b l e relación c o n la presencia d e una predisposición genética para el d e s a r r o l l o de las m i s m a s .

Macroangiopatía

Figura 72. Complicaciones macroangiopáticas e n la diabetes mellitus

H a y q u e recordar q u e se d e b e sospechar u n infarto a g u d o d e m i o c a r d i o s i e m p r e q u e a p a r e z c a n síntomas repentinos d e i n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u lar i z q u i e r d a , aún en ausencia d e d o l o r torácico, pues los diabéticos

La a r t e r i e s c l e r o s i s se p r o d u c e e n los diabéticos d e m a n e r a más

p u e d e n desarrollar infarto a g u d o d e m i o c a r d i o silente.

e x t e n s a y p r e c o z q u e e n la p o b l a c i ó n g e n e r a l ; a d e m á s , la f r e c u e n c i a d e a p a r i c i ó n e n v a r o n e s v m u j e r e s se i g u a l a . En el p a c i e n t e

Los bypass

d i a b é t i c o , la s i n e r g i a e n t r e la h i p e r g l u c e m i a y o t r o s f a c t o r e s d e

e f i c a c e s e n los diabéticos q u e e n la p o b l a c i ó n n o diabética p o r la

y las t é c n i c a s d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n s o n m u c h o

menos

93


e x i s t e n c i a d e m a l o s l e c h o s d i s t a l e s y la alta i n c i d e n c i a d e reestenosis. R e c i e n t e s r e v i s i o n e s sistemáticas n o h a n p o d i d o d e m o s t r a r d i f e r e n c i a s e n términos d e s u p e r v i v e n c i a , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e

Retinopatía diabética y otras alteraciones oculares

la a m p l i t u d d e afectación d e l l e c h o v a s c u l a r , e n t r e la realización d e bypass

c o r o n a r i o o técnicas percutáneas e n p a c i e n t e s diabéticos

c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a . Por o t r o l a d o , e n p a c i e n t e s c o n e n f e r -

Véase Sección d e Oftalmología

(Figura 73).

m e d a d c o r o n a r i a e s t a b l e las t é c n i c a s i n t e r v e n c i o n i s t a s n o se h a n m o s t r a d o s u p e r i o r e s al t r a t a m i e n t o m é d i c o e n términos d e m o r t a l i d a d n i e v e n t o s c a r d i o v a s c u l a r e s . La A D A r e c o m i e n d a e s t r a t i f i c a r el r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r d e los p a c i e n t e s diabéticos a n u a l m e n t e , y t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o d e los f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r

asocia-

Nefropatía diabética

d o s . Se r e c o m i e n d a d e s p i s t a j e d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a m e d i a n t e e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s cardíacas e n s u j e t o s sintomáticos

(MIR 99-00F, 7 6 ; M I R 97-98, 1 4 0 ) . Véase Sección d e

Nefrología.

c o n síntomas típicos o atípicos, o en aquéllos c o n ECG e n r e p o s o , p e r o n o e n p a c i e n t e s asintomáticos c o n ECG n o r m a l .

Q

Neuropatía diabética

RECUERDA N o se r e c o m i e n d a el despistaje de e n f e r m e d a d coronaria m e d i a n t e e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s en el p a c i e n t e diabético asintomático c o n ECG

normal.

(MIR 07-08,71). Véase Sección d e Neurología y neurocirugía

La arteriopatía periférica es f r e c u e n t e , y c a u s a d e i m p o r t a n t e m o r b i l i d a d en los p a c i e n t e s diabéticos. Se d e b e r e a l i z a r u n a h i s t o r i a clínica

(Figura 73).

Otras alteraciones asociadas

e x h a u s t i v a t a n t o e n el m o m e n t o d e l diagnóstico c o n el o b j e t o d e d e t e c t a r síntomas d e c l a u d i c a c i ó n y e x a m i n a r los p u l s o s periféricos.

Pie diabético

La e n f e r m e d a d a r t e r i a l periférica asintomática se p u e d e d e t e c t a r m e d i a n t e la determinación d e l índice t o b i l l o - b r a z o , q u e estaría i n d i c a -

La aparición d e úlceras en los pies es u n o d e los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s

d o d e f o r m a a n u a l en sujetos m a y o r e s d e 5 0 años y m e n o r e s d e esta

q u e se les p l a n t e a a los pacientes diabéticos (Figura 74). La neuropatía

e d a d q u e c u e n t e n c o n o t r o f a c t o r d e riesgo para arteriopatía perifé-

diabética c o n d u c e a la disminución d e la s e n s i b i l i d a d d e las e x t r e m i -

r i c a : t a b a q u i s m o , hipertensión a r t e r i a l , h i p e r l i p i d e m i a o D M d e más

dades y a la distribución anómala d e la carga. La afectación m a c r o -

de d i e z años d e e v o l u c i ó n .

vascular f a v o r e c e , a su v e z , la disminución d e la perfusión tisular. Es f r e c u e n t e q u e se p r o d u z c a n pequeñas heridas p o r c u e r p o s extraños, sin q u e el p a c i e n t e l o p e r c i b a . Por e l l o , es f u n d a m e n t a l la educación del p a c i e n t e acerca del c u i d a d o y la observación d i a r i a d e los pies. A s i m i s m o , se d e b e realizar u n a exploración c o m p l e t a d e los pies en el m o m e n t o d e l diagnóstico y p o s t e r i o r m e n t e a n u a l m e n t e , c o n v a l o r a ción vascular y neurológica.

Úlcera venosas /

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/

i 1

/

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V

/

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Quemaduras

Infecciones

^**\^ v \ .

/

Isquemia

/

/

\¿v> - L

Úlceras por traumatismos

/

Alteraciones articulares

\ r

Gangrena

Necrosis

Figura 74. Pie diabético

C u a n d o a p a r e c e n úlceras, h a y q u e i n i c i a r u n t r a t a m i e n t o p r e c o z para evitar la amputación d e la e x t r e m i d a d . El t r a t a m i e n t o se basa e n el r e p o s o , e l e m e n t o s ortésicos d e descarga, el d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico, las curas locales y el t r a t a m i e n t o antibiótico d e a m p l i o e s p e c t r o t e Figura 73. Complicaciones microangiopáticas en la diabetes mellitus y no vasculares

94

n i e n d o en c u e n t a q u e las bacterias más f r e c u e n t e m e n t e son 5.

aureus,

enterobacterias y bacilos gramnegativos no fermentadores, hecho a


tener en c u e n t a en caso d e a n t i b i o t e r a p i a empírica, a u n q u e es f u n d a -

de pancreatitis a g u d a . En p a c i e n t e s sin h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a g r a v e el

m e n t a l i n i c i a r el t r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o d i r i g i d o t a n p r o n t o c o m o

t r a t a m i e n t o farmacológico para el descenso d e triglicéridos o a u m e n t o

sea p o s i b l e . D e b e realizarse s i e m p r e radiografía b i l a t e r a l d e los pies

de H D L presenta escasa e v i d e n c i a científica en términos d e reducción

para descartar la e x i s t e n c i a d e o s t e o m i e l i t i s . La gammagrafía ósea

de e v e n t o s c a r d i o v a s c u l a r e s .

p u e d e ser útil, p e r o a m e n u d o resulta difícil d i s t i n g u i r o s t e o m i e l i t i s d e la infección subcutánea. Los e s t u d i o s c o n l e u c o c i t o s m a r c a d o s c o n I n d i o p u e d e n resultar más útiles. La técnica d e i m a g e n más sensible y

Alteraciones dermatológicas

específica, sin e m b a r g o , es la r e s o n a n c i a magnética (Figura 75). Véase Sección d e Dermatología.

(Tabla 5 4 y Figura 76).

StudyTirrre:2p:51:42

MRN:

Necrobiosis lipoídica. Placa c o n centro amarillento y borde oscuro D e r m o p a t í a diabética o

shin spots:

placas d e bordes elevados y ulceración

central q u e curan dejando una lesión deprimida de color marrón Bullosis diabética. Más rara d e aparición Infecciones por Candida, sobre todo la candidiasis vaginal, en la mujer diabética E s c l e r e d e m a . Es una lesión benigna, frecuente en la diabetes, caracterizada por un e n g r a s a m i e n t o de la piel d e los h o m b r o s y de la parte superior d e la espalda C o n t r a c t u r a d e D u p u y t r e n . Se asocia con la diabetes mellitus tipo 1, así c o m o la piel cérea y tensa del dorso de las m a n o s Tabla 5 5 . Alteraciones cutáneas en la d i a b e t e s mellitus

Figura 75. RMN de osteomielitis en paciente c o n DM t i p o l : destrucción del escafoides, así c o m o de todas las cuñas y h u e s o s del tarso con extensión a la base de metatarsianos, a c o m p a ñ a d o de un importante a u m e n t o de partes blandas. Intensa captación tras la administración de gadolinio a excepción de colección de bordes mal definido sin captación de contraste q u e p u e d e corresponder a destrucción necrótica y/o a b s c e s o d e partes blandas en el s e n o de osteomielitis. Las partes blandas a b o m b a n el tejido celular subcutáneo en su cara anterior y en la planta del pie

Q

RECUERDA L a técnica de imagen más s e n s i b l e y específica para el diagnóstico d e osteomielitis es la r e s o n a n c i a magnética.

Infecciones Trastorno d e la c o n d u c t a alimentaria N o son más frecuentes en los diabéticos, p e r o sí q u e p u e d e n ser más graves p o r su afectación del sistema ¡nmunitario. H a y c u a t r o p r o c e -

Existe u n a p r e v a l e n c i a m u y alta d e a n o r e x i a y b u l i m i a e n t r e las m u j e -

sos q u e t i e n d e n a r e l a c i o n a r s e específicamente c o n la d i a b e t e s : otitis

res jóvenes c o n D M t i p o 1, s i e n d o u n f r e c u e n t e f a c t o r p r e c i p i t a n t e d e

externa m a l i g n a p o r P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a , m u c o r m i c o s i s rinoce-

d e s c o m p e n s a c i o n e s cetoacidóticas.

r e b r a l , c o l e c i s t i t i s enfisematosa y p i e l o n e f r i t i s enfisematosa. La bacteriuria asintomática es f r e c u e n t e en las m u j e r e s c o n D M , a u n q u e en el m o m e n t o actual n o se r e c o m i e n d a su t r a t a m i e n t o ni despistaje siste-

Otros

mático. H i p e r v i s c o s i d a d , a l t e r a c i o n e s d e la agregación p l a q u e t a r i a , ¿alteración d e la cicatrización de las heridas? Hipertrigliceridemia Es f r e c u e n t e en los p a c i e n t e s diabéticos. Es s e c u n d a r i a al a u m e n t o d e la producción hepática d e V L D L y la disminución d e su utilización

Prevención de las complicaciones diabéticas

periférica. Estos efectos son causados p o r el déficit d e i n s u l i n a y d e la lipoproteína lipasa d e p e n d i e n t e d e ésta. La h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a g r a v e

U n estricto c o n t r o l metabólico p u e d e p r e v e n i r el d e s a r r o l l o d e las

(> 5 0 0 mg/dl) r e q u i e r e t r a t a m i e n t o dietético y farmacológico i n m e d i a -

c o m p l i c a c i o n e s m i c r o v a s c u l a r e s crónicas d e la diabetes y evitar la

t o c o n fibratos o ácido nicotínico c o n el o b j e t o d e d i s m i n u i r el riesgo

progresión d e las lesiones preexistentes, tai c o m o han d e m o s t r a d o el 95


PREVENCIÓN (Fases precoces) Retinopatía diabética

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO (Fases avanzadas)

• Control estricto d e la g l u c e m i a

Fotocoagulación

• Control estricto d e la g l u c e m i a e hipertensión arterial - Bloqueo del SRAA (IECA o ARA-II) si microalbuminuria

Nefropatía diabética

o macroalbuminuria o HTA

Diálisis o trasplante

• Reducción d e ingesta proteica en e n f e r m e d a d renal crónica NEUROPATÍA D o l o r : opiáceos, tricíclicos, anticonvulsivos, duloxetina, capsaicina • Control estricto d e la g l u c e m i a y c u i d a d o d e los pies

N e u r o p a t í a y pie d i a b é t i c o

• Suspensión d e hábito tabáquico

H i p o t e n s i ó n o r t o s t á t i c a : m e d i d a s posturales, hudrocortisina D i a r r e a : loperamida G a s t r o p a r e s i a : procinéticos, eritromícina

•

ÚLCERAS Desbridamiento, reposo, antibioterapia y revascularización • Control estricto d e la HTA • Suspensión del hábito tabáquico

Macroangiopatía

• Terapia antiagregante (Tabla 56)

Técnicas d e revascularización arterial

• Terapia hipolipemiante (Tabla 57) Tabla 5 5 . Prevención y t r a t a m i e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s crónicas d e la d i a b e t e s mellitus

e s t u d i o D C C T (Diabetes

Control

and Complications

Trial, r e a l i z a d o en

correlación entre la H b A l c y el riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s m i c r o a n g i o páticas. N o se ha e n c o n t r a d o correlación entre el c o n t r o l glucémico

I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e los niveles d e colesterol LDL: - En pacientes c o n e n f e r m e d a d cardiovascular manifiesta (prevención secundaria)

y las c o m p l i c a c i o n e s crónicas m a c r o v a s c u l a r e s . O t r a conclusión del U K P D S es la i m p o r t a n c i a del c o n t r o l d e los factores d e riesgo c a r d i o vascular asociados, tales c o m o o b e s i d a d , hipertensión arterial y d i s -

- En > 4 0 años c o n algún otro factor d e riesgo cardiovascular En el resto d e pacientes se d e b e considerar el tratamiento si los niveles d e LDL

l i p e m i a , pues c o n t r i b u y e n al d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s crónicas.

> 100 mg/dl o si presentan múltiples factores d e riesgo cardiovascular

En el e s t u d i o D E C O D E , se ha d e m o s t r a d o r e c i e n t e m e n t e q u e la h i Tabla 56. I n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o c o n estatinas e n la d i a b e t e s mellitus En prevención primaria: Varones > 50 años o mujeres > 10 años tras la m e n o pausia (en general > 6 0 años) c o n algún factor d e riesgo cardiovascular mayor (historia familiar d e e n f e r m e d a d cardiovascular, hipertensión, dislipemia, t a b a q u i s m o o albuminuria) o aquéllos con riesgo d e p a d e c e r un e v e n t o cardiovascular a diez años mayor d e l 1 0 %

p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l c o n s t i t u y e u n factor d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r i n d e p e n d i e n t e en pacientes diabéticos. En este s e n t i d o , es i m p o r t a n t e , además d e una dieta a d e c u a d a y d e u n b u e n c o n t r o l d e los niveles d e g l u c e m i a en ayunas, terapias d i r i g i d a s al a u m e n t o d e la secreción p r e c o z d e insulina y a la disminución d e la resistencia periférica a d i c h a h o r m o n a (MIR 0 1 - 0 2 , 6 6 ) .

En prevención secundaria e n pacientes con e n f e r m e d a d cardiovascular m a n i fiesta, siempre d e b e realizarse salvo contraindicación del ácido acetilsalicíllco. Se recomienda el tratamiento c o m b i n a d o c o n AAS + clopidogrel durante el 1 ° a ñ o tras síndrome coronarlo a g u d o En pacientes c o n alergia a ácido acetilsalicílico administrar clopidogrel

R e c i e n t e m e n t e , tres estudios ( A C C O R D , A D V A N C E y V A D T ) diseñados c o n el o b j e t i v o d e e v a l u a r el efecto del t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o sobre el c o n t r o l glucémico en el riesgo de eventos m i c r o v a s c u l a r e s y macrovasculares n o han p o d i d o demostrar u n b e n e f i c i o del c o n t r o l estricto

Tabla 5 7 . I n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o a n t i a g r e g a n t e

d e la g l u c e m i a sobre el riesgo d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r , presen-

e n la d i a b e t e s mellitus

t a n d o i n c l u s o u n i n c r e m e n t o d e m o r t a l i d a d en la r a m a intensiva d e t r a t a m i e n t o en p r o b a b l e relación c o n el i n c r e m e n t o d e h i p o g l u c e m i a s

diabéticos t i p o 1) y el e s t u d i o U K P D S (United Diabetes

Study,

Kingdom

Prospective

r e a l i z a d o en diabéticos t i p o 2) (Tabla 55).

en sujetos c o n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r preexistente, largo t i e m p o de evolución d e la e n f e r m e d a d o e d a d a v a n z a d a . F i n a l m e n t e , los estudios S T E N O en pacientes c o n D M t i p o 2 c o n a u m e n t o del riesgo car-

El D C C T es u n e s t u d i o q u e incluía a más d e 1.400 diabéticos t i p o 1 a

d i o v a s c u l a r ( m i c r o a l b u m i n u r i a ) han d e m o s t r a d o c ó m o el t r a t a m i e n t o

q u i e n e s se siguió d u r a n t e u n a m e d i a d e 6,5 años. Los pacientes f u e r o n

sistemático d e los factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r asociados a D M

d i v i d i d o s a l e a t o r i a m e n t e en dos g r u p o s : u n o al q u e se asignó u n trata-

( t a b a q u i s m o , d i s l i p e m i a , hipertensión arterial, disfunción p l a q u e t a r i a )

m i e n t o i n t e n s i v o , c o n tres o más i n y e c c i o n e s d e insulina al día o c o n

se acompaña d e u n a disminución d e la i n c i d e n c i a d e eventos c a r d i o -

b o m b a d e infusión c o n t i n u a subcutánea, y o t r o g r u p o al q u e se asignó

vasculares y u n a u m e n t o d e la s u p e r v i v e n c i a .

un t r a t a m i e n t o insulínico c o n v e n c i o n a l c o n una o dos i n y e c c i o n e s d i a rias d e i n s u l i n a . Se demostró q u e el g r u p o en t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o p r e sentaba u n a reducción en u n 7 6 % d e l riesgo d e presentar retinopatía diabética, d e u n 3 9 % en el riesgo d e desarrollar m i c r o a l b u m i n u r i a y d e un 6 0 % en el riesgo d e desarrollar neuropatía clínica. Esta protección

5.8. Tratamiento

se debió a u n m e j o r c o n t r o l glucémico, pese a n o conseguir n o r m a lizar la g l u c e m i a hasta los niveles d e los i n d i v i d u o s n o diabéticos. El

Los o b j e t i v o s del t r a t a m i e n t o d e la diabetes son evitar los síntomas

p r i n c i p a l efecto adverso del t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o f u e u n a u m e n t o del

a t r i b u i b l e s a la h i p e r g l u c e m i a , p r e v e n i r las c o m p l i c a c i o n e s agudas y

número d e h i p o g l u c e m i a s , q u e f u e tres veces s u p e r i o r al del g r u p o en

crónicas, y m a n t e n e r una esperanza d e v i d a y u n a c a l i d a d d e v i d a s i -

tratamiento convencional.

milares a las d e los i n d i v i d u o s n o diabéticos. Los pilares del t r a t a m i e n t o del diabético son la dieta, el e j e r c i c i o , los fármacos, tanto h i p o g l u c e -

El U K P D S , en el q u e se i n c l u y e r o n a u n o s 5.000 diabéticos t i p o 2, a

miantes orales c o m o i n s u l i n a , y el a u t o c o n t r o l , así c o m o el c o n t r o l del

q u i e n e s se siguió d u r a n t e u n p e r i o d o s u p e r i o r a d i e z años. Se v i o u n a

resto d e factores d e riesgo, tal y c o m o se ha c o m e n t a d o a n t e r i o r m e n t e .

96


Dieta

m i a p o s p r a n d i a l . La distribución d e las calorías a l o largo d e l día es

La dieta es u n factor f u n d a m e n t a l para a l c a n z a r el c o n t r o l metabólico

s u p l e m e n t o s a m e d i a mañana, en la m e r i e n d a y antes d e acostarse,

en el p a c i e n t e diabético. El a p o r t e calórico n o t i e n e porqué d i f e r i r del

e s p e c i a l m e n t e en aquéllos en t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a s h u m a n a s b i o -

de la población g e n e r a l , s i e m p r e q u e t i e n d a a llevar al p a c i e n t e a su

sintéticas.

i m p o r t a n t e en los diabéticos tratados c o n i n s u l i n a , si se q u i e r e evitar la h i p o g l u c e m i a . En a l g u n o s p a c i e n t e s se recomendará la ingesta d e

peso i d e a l . Se aconsejará, p o r t a n t o , u n a dieta hipocalórica, si el p a c i e n t e está o b e s o ; u n a dieta hipercalórica, si está d e s n u t r i d o , y u n a

Ejercicio

dieta normocalórica, si el p a c i e n t e está en n o r m o p e s o . Se r e c o m i e n d a d i s m i n u i r la ingesta calórica en pacientes c o n sobrepeso u o b e s i d a d , i n c r e m e n t a r la a c t i v i d a d física y la monitorización

H o y día, el e j e r c i c i o físico es c o n s i d e r a d o c o m o u n a parte f u n d a -

d e la ingesta d e hidratos d e c a r b o n o para c o n s e g u i r los o b j e t i v o s d e

m e n t a l d e l t r a t a m i e n t o integral d e l p a c i e n t e diabético, p u e s t o q u e

c o n t r o l glucémico. Existen r e c o m e n d a c i o n e s n u t r i c i o n a l e s específicas

r e d u c e las necesidades d e i n s u l i n a , a y u d a a m a n t e n e r el n o r m o p e s o ,

para ciertas situaciones:

r e d u c e el riesgo c a r d i o v a s c u l a r y m e j o r a la sensación d e bienestar.

•

Se r e c o m i e n d a u n a dieta q u e i n c l u y a hidratos d e c a r b o n o d e r i v a -

Se r e c o m i e n d a la realización d e 1 5 0 m i n u t o s d e e j e r c i c i o aeróbico

dos d e la fruta, vegetales, cereales integrales, legumbres y p r o d u c t o s

m o d e r a d o ( 5 0 - 7 0 % d e la f r e c u e n c i a cardíaca máxima c a l c u l a d a ) a

•

•

lácteos desnatados.

la s e m a n a , y en a u s e n c i a d e contraindicación, la realización d e a c t i -

T a n t o las dietas p o b r e s en h i d r a t o s d e c a r b o n o c o m o las p o b r e s

v i d a d física d e resistencia-anaeróbica tres veces a la s e m a n a . El d i a -

en grasas son efectivas a c o r t o p l a z o para la pérdida d e peso (has-

bético d e b e p r o g r a m a r el e j e r c i c i o para ajustar la ingesta calórica y

ta u n año d e s e g u i m i e n t o ) . Sin e m b a r g o , la s e g u r i d a d y e f e c t i -

la dosis d e i n s u l i n a a la duración y la i n t e n s i d a d d e l m i s m o , y evitar

v i d a d d e las dietas p o b r e s en h i d r a t o s d e c a r b o n o a l a r g o p l a z o

así la h i p o g l u c e m i a . A c t u a l m e n t e , n o se r e c o m i e n d a la realización

se d e s c o n o c e . Los p a c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o dietético c o n dietas

d e pruebas d e despistaje d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a e n sujetos a s i n -

p o b r e s e n h i d r a t o s d e c a r b o n o p r e c i s a n monitorización d e l p e r f i l

tomáticos d e f o r m a sistemática antes d e i n i c i a r u n p l a n d e e j e r c i c i o

lipídico, función renal y ajuste d e la m e d i c a c i ó n h i p o g l u c e m i a n t e

físico. Sin e m b a r g o , en caso d e disfunción neuropática autonómica

si es n e c e s a r i o .

f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a c o n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r , sí se r e c o -

El a p o r t e d e grasas saturadas d e b e ser i n f e r i o r al 7 % del a p o r t e c a -

m i e n d a descartar e n f e r m e d a d c o r o n a r i a p r e v i a a i n i c i a r u n p r o g r a -

lórico total y se d e b e r e d u c i r al máximo la ingesta d e ácidos grasos

m a d e e j e r c i c i o . C o n t r a i n d i c a c i o n e s relativas para la realización de

trans. La ingesta d e colesterol d e b e ser i n f e r i o r a 2 0 0 mg/día.

e j e r c i c i o físico v i g o r o s o o anaeróbico serían retinopatía diabética n o

U n a ingesta p r o t e i c a del 1 5 - 2 0 % del a p o r t e calórico total es a p r o -

p r o l i f e r a t i v a grave o retinopatía diabética p r o l i f e r a t i v a , y neuropatía

p i a d a en pacientes diabéticos en ausencia d e i n s u f i c i e n c i a renal.

periférica grave.

En estadios t e m p r a n o s d e i n s u f i c i e n c i a renal se r e c o m i e n d a u n a reducción d e la ingesta p r o t e i c a a 0,8-1 g/kg d e peso día, y a 0,8 g/kg de peso/día en estadios más avanzados puesto q u e ha d e m o s t r a d o m e j o r a r la función renal. •

Insulina

La ingesta de fibra d i a r i a d e b e ser al m e n o s d e 14 g p o r cada 1.000 kcal d e ingesta calórica.

•

Se aconseja r e d u c i r la ingesta d e s o d i o a l r e d e d o r d e 2 . 3 0 0 mg/día.

Tipos d e insulina

N o se c o n t r a i n d i c a el e m p l e o d e sacarosa, p e r o d e b e evitarse el •

exceso d e ingesta calórica.

En la a c t u a l i d a d , se u t i l i z a n i n s u l i n a s biosintéticas o b t e n i d a s p o r i n -

Los e d u l c o r a n t e s n o calóricos o alcohólicos son seguros. La ingesta

geniería genética, c u y a s e c u e n c i a d e a m i n o á c i d o s es idéntica a la

de a l c o h o l d e b e limitarse a u n a u n i d a d alcohólica/día en mujeres y

d e la i n s u l i n a h u m a n a , y análogos d e i n s u l i n a e n los q u e se han

dos e n varones.

r e a l i z a d o m o d i f i c a c i o n e s e n su c a d e n a d e aminoácidos c o n el o b j e t o d e m o d i f i c a r su farmacocinética para a s e m e j a r l a a la secreción

Es útil a u m e n t a r el c o n s u m o d i a r i o d e f i b r a s o l u b l e , ya q u e al ralen-

endógena d e i n s u l i n a t a n t o basal c o m o p o s p r a n d i a l (Tabla 5 8 ) . La

t i z a r la absorción d e los c a r b o h i d r a t o s , se r e d u c e el p i c o d e g l u c e -

i n s u l i n a r e c o m b i n a n t e h u m a n a es la r e f e r e n c i a c o n la q u e se c o m p a -

TIPO

INICIO

PICO

DURACIÓN

Insulinas de acción i n t e r m e d i a o p r o l o n g a d a (controlan g l u c e m i a en a y u n a s y p r e p r a n d i a l ) Acción intermedia NPH o NPL

2 horas

Glargina

2 horas

No presenta

20-24 horas

2 horas

No presenta

12-24 horas

4-6 horas

12 horas

Análogos de acción prolongada

Detemir

Insulinas de acción rápida (controlan la g l u c e m i a p o s p r a n d i a l a u n q u e la insulina r e g u l a r o cristalina p u e d e c o n t r o l a r la g l u c e m i a p r e p r a n d i a l Insulina r e c o m b i n a n t e h u m a n a (rápida, r e g u l a r o cristalina)

30 minutos

2-3 horas

6-8 horas

Análogos de acción ultrarrápida Aspártica, lispro y glulisina

10 minutos

30-40 minutos

2-3 horas

Tabla 58. Tipos d e insulina

97


ran el resto d e análogos. Esta i n s u l i n a tras su i n y e c c i ó n subcutánea

En las d e s c o m p e n s a c i o n e s

f o r m a hexámeros q u e r a l e n t i z a n su absorción al t o r r e n t e sanguíneo

i n t e r v e n c i o n e s quirúrgicas, se usa i n s u l i n a d e a c c i ó n rápida p o r vía

y, p o r t a n t o , p r e c i s a d e su i n y e c c i ó n u n o s 2 0 - 3 0 m i n u t o s antes d e las

i n t r a v e n o s a . Es i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e salvo e x c e p c i o n e s

c o m i d a s para h a c e r c o i n c i d i r el p i c o d e a c c i ó n c o n la h i p e r g l u c e m i a

m i e n t o s diagnósticos d e c o r t a duración en pacientes en t r a t a m i e n t o

p o s p r a n d i a l y t i e n e u n a c o l a d e a c c i ó n d e hasta seis horas, p o r l o q u e

dietético o c o n dosis bajas d e antidiabéticos orales), d e b e m o s c o n s i d e -

suele ser necesaria la t o m a d e s u p l e m e n t o s e n t r e c o m i d a s para e v i t a r

rar s i e m p r e la i n s u l i n a c o m o el t r a t a m i e n t o d e elección en el p a c i e n t e

las h i p o g l u c e m i a s .

hiperglucémicas a g u d a s

y d u r a n t e las (procedi-

h o s p i t a l i z a d o . C o m o n o r m a g e n e r a l , en el p a c i e n t e h o s p i t a l i z a d o d e b e m o s c u b r i r tres aspectos c o n la i n s u l i n o t e r a p i a : la secreción basal

Los análogos d e i n s u l i n a d e a c c i ó n ultrarrápida, c o m o la i n s u l i n a lis-

de i n s u l i n a , la secreción p r a n d i a l o aportes d e h i d r a t o s d e c a r b o n o o

p r o , la i n s u l i n a aspártica y la i n s u l i n a g l u l i s i n a , todas ellas c o n s i m i l a r

glucosa p o r vía i.v., y establecer una p a u t a d e corrección para m a n e j a r

perfil farmacocinético, t i e n e n u n c o m i e n z o d e a c c i ó n más rápido y

h i p e r g l u c e m i a s inesperadas. Pacientes en los q u e d e b e m o s tener u n

una m e n o r duración q u e la i n s u l i n a regular, pues su molécula n o f o r -

alto g r a d o d e sospecha d e i n s u l i n o p e n i a , y p o r t a n t o , v a n a r e q u e r i r

ma hexámeros en el t e j i d o subcutáneo y se a b s o r b e , p o r e l l o , c o n más

i n s u l i n o t e r a p i a c o n pautas d e i n s u l i n a q u e c u b r a n las 2 4 horas del

r a p i d e z . D e este m o d o , el p a c i e n t e n o necesita a d m i n i s t r a r la i n s u l i n a

día serían aquéllos q u e c u m p l a n a l g u n a d e las siguientes c o n d i c i o n e s :

2 0 - 3 0 m i n u t o s antes de c o m e r para c o n s e g u i r u n a i n s u l i n e m i a p o s -

pacientes c o n D M t i p o 1 c o n o c i d a , h i s t o r i a d e pancreatectomía o d i s -

p r a n d i a l p a r a l e l a a la h i p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l , c o m o o c u r r e c o n la

función pancreática e x o c r i n a , historia d e f l u c t u a c i o n e s i m p o r t a n t e s en

i n s u l i n a regular, n i t a m p o c o h a c e o b l i g a d a la ingesta d e s u p l e m e n t o s

el c o n t r o l glucémico, historia previa d e c e t o a c i d o s i s diabética, historia

a m e d i a mañana y a m e d i a t a r d e p a r e v i t a r h i p o g l u c e m i a s . Se a d m i -

de t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a d u r a n t e más d e c i n c o años o más d e d i e z

nistran e n el m o m e n t o d e i n i c i a r la ingesta, y su uso p a r e c e r e d u c i r la

años d e historia d e D M . Las pautas c o r r e c t o r a s c o n i n s u l i n a rápida o

i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a e n el t r a t a m i e n t o i n t e n s i f i c a d o en p a c i e n -

ultrarrápida en función d e los c o n t r o l e s d e g l u c e m i a c a p i l a r sin i n s u -

tes c o n D M t i p o 1 p e r o n o en diabéticos t i p o 2.

l i n o t e r a p i a basal y n u t r i c i o n a l asociadas, a u n q u e d e uso m u y e x t e n d i d o , son p o c o efectivas en la mayoría d e los pacientes y peligrosas en

La i n s u l i n a g l a r g i n a y d e t e m i r son análogos d e a c c i ó n p r o l o n g a d a q u e

pacientes c o n i n s u l i n o p e n i a c o m o los p r e v i a m e n t e c o m e n t a d o s (MIR

se a d m i n i s t r a n u n a o dos v e z al día, d e a c u e r d o a las necesidades d e l

09-10, 04).

p a c i e n t e . Presentan u n a liberación retardada y m a n t i e n e n c o n c e n t r a c i o n e s d e i n s u l i n a estables d u r a n t e 2 4 horas. Su e m p l e o está i n d i c a d o en p a c i e n t e s c o n diabetes m e l l i t u s t i p o 1 y 2 c o m o i n s u l i n a s basaIes. H a n d e m o s t r a d o e f i c a c i a s i m i l a r a la administración d e i n s u l i n a N P H , c o n u n a m e n o r i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s t a n t o en D M t i p o 1 c o m o t i p o 2. D e t o d o s m o d o s , hay q u e tener e n c u e n t a q u e el p i c o

RECUERDA Los análogos de insulina son insulinas c o n m o d i f i c a c i o n e s en la c a d e n a d e a m i n o á c i d o s q u e c a m b i a n su farmacocinética, q u e han d e m o s t r a d o disminuir la i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s , pero no un mayor d e s c e n s o d e la H b A l c frente a las insulinas h u m a n a s biosintéticas.

d e a c c i ó n y la duración d e c a d a t i p o d e i n s u l i n a varía en c a d a i n d i v i d u o , según la dosis a d m i n i s t r a d a y el s i t i o d e inyección (Figura 77). Pautas de insulinoterapia • Tratamiento

insulínico

convencional.

Sus o b j e t i v o s son c o n t r o l a r los síntomas de la h i p e r g l u c e m i a , evitar la cetogénesis, m a n t e n e r u n c r e c i m i e n t o y d e s a r r o l l o adecuados, Abdomen

Brazos

y evitar

m a n t e n e r u n peso

las h i p o g l u c e m i a s

adecuado

frecuentes

y

graves. Para e l l o , se administrarán una o dos i n y e c c i o n e s al día d e i n s u l i n a d e acción i n t e r m e d i a o p r o l o n g a d a ( N P H , NPL, g l a r g i n a o d e t e m i r ) , o b i e n d e insulinas comercializadas

en c o m b i n a c i o n e s

fijas

(30/70, 25/75, 50/50, 70/30), d o n d e

el

d e n o m i n a d o r representa el p o r c e n t a j e d e insulina N P H o NPL. H a b i t u a l m e n t e , dos tercios d e la dosis total se a d m i n i s t r a n a n tes del d e s a y u n o y el t e r c i o restante antes d e la cena, ajusfando p o s t e r i o r m e n t e las dosis en función del c o n t r o l glucémico. En a l g u n o s pacientes c o n reserva d e i n s u l i n a endógena, p u e d e obtenerse u n a d e c u a d o c o n t r o l metabólico c o n u n a sola inyección de i n s u l i n a al día. • I n y e c c i o n e s s u b c u t á n e a s m ú l t i p l e s . Es u n a Muslos

m o d a l i d a d de tratamiento intensivo q u e consiste en la administración d e i n s u l i n a de acción corta (regular, lispro, aspártica o glulisina) antes d e c a d a c o m i d a

para

c o n t r o l a r el p i c o de g l u c e m i a p o s p r a n d i a l , Figura 77. Localización de las zonas de administración de insulina subcutánea

98

j u n t o c o n i n s u l i n a d e efecto p r o l o n g a d o o


insulina d e acción i n t e r m e d i a ( N P H , NPL glargina o d e t e m i r ) en una

y p o s p r a n d i a l y son las pautas insulínicas d e elección en el p a c i e n t e

o varias dosis al día, para m a n t e n e r la i n s u l i n e m i a basal (Figura 78 ).

c o n D M t i p o 1 salvo contraindicación (Tabla 59).

Niños m e n o r e s de 8 años, por el efecto deletéreo q u e la hipoglucemia p u e d e

PAUTA DE TRATAMIENTO CONVENCIONAL

tener sobre el desarrollo cognitivo Diabéticos con neuropatía autonómica grave, por el riesgo de sufrir hipoglucemias inadvertidas Pacientes con trastornos mentales graves, q u e no p u e d e n responsabilizarse de un tratamiento intensivo Ancianos Cardiópatas o pacientes con a n t e c e d e n t e s de accidentes cerebrovasculares, en los q u e la hipoglucemia p u e d e tener c o n s e c u e n c i a s serias Tabla 59. El tratamiento insulínlco intensivo no d e b e r e c o m e n d a r s e en los siguientes casos

De

Co

Ce

PAUTA DE TRATAMIENTO INTENSIFICADO

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2 Se d e b e c o n s i d e r a r la i n s u l i n a c o m o t r a t a m i e n t o i n i c i a l en la d i a b e t e s t i p o 2, s o b r e t o d o , e n sujetos d e l g a d o s o e n los q u e h a n s u f r i d o u n a pérdida d e peso intensa, e n personas c o n nefropatía o hepatopatía d e base, q u e i m p i d e n el e m p l e o d e antidiabéticos orales, y en las p e r s o nas h o s p i t a l i z a d a s p o r e n f e r m e d a d a g u d a . La i n s u l i n o t e r a p i a t e r m i n a s i e n d o necesaria en u n p o r c e n t a j e sustanc i a l d e diabéticos d e t i p o 2, p o r la n a t u r a l e z a p r o g r e s i v a del t r a s t o r n o y el déficit r e l a t i v o d e i n s u l i n a q u e se d e s a r r o l l a e n los diabéticos d e larga e v o l u c i ó n ( M I R 0 5 - 0 6 , 7 3 ) .

Desayuno

Almuerzo

Lispro o Aspart o Glulisina

Lispro o Aspart o Glulisina

Cena

Efectos secundarios d e la insulina Lispro o Aspart o Glulisina

•

H i p o g l u c e m i a . Se d e b e a u n exceso d e dosificación d e i n s u l i n a resp e c t o a la ingesta d e c a r b o h i d r a t o s o al e j e r c i c i o r e a l i z a d o .

•

A l e r g i a a la i n s u l i n a . Es p o c o f r e c u e n t e desde q u e se usan insulinas h u m a n a s . Se p r o d u c e p o r a n t i c u e r p o s IgE. Las m a n i f e s t a c i o n e s clínicas p u e d e n oscilar desde r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d i n m e -

Glargina Detemir

diata l o c a l i z a d a s en el sitio d e inyección, c o n p i c o r e s y p i n c h a z o s , hasta urticaria g e n e r a l i z a d a y r e a c c i o n e s anafilácticas graves. La

Detemir

alergia g e n e r a l i z a d a es m u y rara; l o más f r e c u e n t e son las r e a c c i o -

Figura 78. Pautas d e tratamiento con insulina

nes locales, q u e suelen c e d e r c o n antihistamínicos. •

L i p o d i s t r o f i a . Es u n a alteración del t e j i d o graso subcutáneo q u e se p r o d u c e en las z o n a s d e inyección d e la i n s u l i n a . Para evitarlas, es

•

I n f u s i ó n s u b c u t á n e a c o n t i n u a d e i n s u l i n a . M o d a l i d a d de t r a t a m i e n -

necesario u n sistema d e rotación d e la z o n a d e inyección (véase

to i n t e n s i v o q u e consiste en la administración d e i n s u l i n a d e acción corta (regular, lispro, aspártica o g l u l i s i n a ) m e d i a n t e una pequeña

Figura 77). •

Resistencia a la i n s u l i n a . D e b i d a a la creación d e a n t i c u e r p o s frente

b o m b a c o n e c t a d a a u n catéter q u e se sitúa en el t e j i d o subcutáneo

a la i n s u l i n a , q u e o c u r r e hasta en u n 6 0 % a los seis meses d e t r a -

de la p a r e d a b d o m i n a l . La b o m b a libera insulina c o n u n r i t m o basal

t a m i e n t o . Sin e m b a r g o , su r e l e v a n c i a clínica es escasa ( < 0 , 1 % d e

c o n t i n u o a lo largo del día, q u e se p u e d e p r o g r a m a r hora a hora en

insulinorresistencia) c o n las insulinas actuales.

función d e las necesidades d e i n s u l i n a . Junto a esta infusión basal,

•

el p a c i e n t e d e b e p r o g r a m a r la admistración d e b o l o s d e insulina

Edema i n s u l í n i c o . En los pacientes diabéticos c o n m a l c o n t r o l crón i c o , e s p e c i a l m e n t e tras u n a descompensación hiperglucémica i m -

i n m e d i a t a m e n t e antes de cada c o m i d a . Los metanálisis p u b l i c a d o s

p o r t a n t e , el t r a t a m i e n t o insulínico p u e d e p r o d u c i r , en las primeras

reflejan una ligera mejoría del c o n t r o l glucémico, sin claras d i f e r e n -

24-48 horas, e d e m a s en e x t r e m i d a d e s inferiores, región sacra y pár-

cias en c u a n t o a la i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s c u a n d o se c o m p a ran c o n la terapia m u l t i d o s i s subcutánea en D M t i p o 1 . N o se han

pados, q u e se resuelve espontáneamente. •

Presbicia i n s u l í n i c a . C o m o c o n s e c u e n c i a d e v a r i a c i o n e s i m p o r t a n -

d e m o s t r a d o d i f e r e n c i a s entre ambas m o d a l i d a d e s d e i n s u l i n o t e r a p i a

tes en la g l u c e m i a , se p r o d u c e n c a m b i o s osmóticos en el c r i s t a l i n o ,

en D M t i p o 2.

por l o q u e se altera la c a p a c i d a d d e acomodación v i s u a l . Esta alteración p u e d e ser m u y n o t o r i a al i n i c i a r el t r a t a m i e n t o d e la diabetes,

Las dos últimas pautas se i n c l u y e n en l o q u e se d e n o m i n a t r a t a m i e n t o

por la reducción rápida d e la g l u c e m i a . El trastorno d e la a c o m o d a -

i n t e n s i f i c a d o , c u y o o b j e t i v o es lograr la e u g l u c e m i a , o al m e n o s una

ción desaparece d e f o r m a espontánea en 2-4 s e m a n a s , p o r l o q u e

g l u c e m i a d e n t r o d e los o b j e t i v o s i n d i c a d o s d e b u e n c o n t r o l p r e p r a n d i a l

n o p r e c i s a c o r r e c c i ó n óptica, i n c l u s o d e b e r e c o m e n d a r s e al pa99


•

•

cíente q u e n o se r e a l i c e n u e v a graduación d e lentes c o r r e c t o r a s

i n d i c a c i o n e s son las mismas q u e las d e las sulfonilureas. Su absorción

hasta pasado ese t i e m p o .

por vía oral es rápida y su v i d a m e d i a plasmática es d e a p r o x i m a d a -

Fenómeno Somogyi. Es la elevación d e la g l u c e m i a en ayunas p o r

m e n t e u n a hora. D a d a su c o r t a acción, d e b e t o m a r s e antes d e cada

u n a u m e n t o d e las h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s en respuesta a la

c o m i d a . La i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s c o n estos fármacos es baja.

h i p o g l u c e m i a n o c t u r n a , si b i e n h o y en día la existencia d e este c u a -

Estos fármacos están e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d o s en aquellos

d r o está m u y c u e s t i o n a d a . Si se sospecha un fenómeno d e S o m o g y i ,

c o n p r e d o m i n i o d e h i p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l . La n a t e g l i n i d a , d e r i v a -

pacientes

se d e b e r e d u c i r la dosis d e i n s u l i n a para evitar la h i p o g l u c e m i a n o c -

d o d e la D-fenilalanina, presenta u n p i c o d e secreción más p r e c o z q u e

turna.

el p r o d u c i d o p o r r e p a g l i n i d a , p e r o se asocia c o n m e n o r descenso d e la

Fenómeno del alba. Es la elevación d e la glucosa plasmática en

H b A l c y, p o r t a n t o , es m e n o s e f i c a z .

las primeras horas d e la mañana, p o s i b l e m e n t e en relación c o n la secreción n o c t u r n a de G H o el r i t m o c i r c a d i a n o del c o r t i s o l . Es u n

En la a c t u a l i d a d , la n a t e g l i n i d a está i n d i c a d a en nuestro país c o m o u n

fenómeno i n d e p e n d i e n t e d e la elevación d e la g l u c e m i a en respues-

fármaco para asociar a m e t f o r m i n a . A m b o s fármacos están c o n t r a i n d i -

ta a h i p o g l u c e m i a (fenómeno S o m o g y i ) . La distinción e n t r e a m b o s

cados en el e m b a r a z o y en pacientes c o n hepatopatía grave, y p u e d e n

se realiza d e t e r m i n a n d o la g l u c e m i a a las 3 d e la m a d r u g a d a . La

utilizarse en caso d e i n s u f i c i e n c i a renal leve a m o d e r a d a , f u n d a m e n t a l -

glucosa estará baja si es u n fenómeno S o m o g y i y estará n o r m a l si es

m e n t e la r e p a g l i n i d a puesto q u e n o presenta d e r i v a d o s activos tras su

un fenómeno del alba. A n t e la e v i d e n c i a d e u n fenómeno del alba,

m e t a b o l i s m o r e n a l , a l g o q u e sí o c u r r e c o n n a t e g l i n i d a , n e c e s i t a n d o esta

d e b e a u m e n t a r s e la i n s u l i n a para m a n t e n e r la n o r m o g l u c e m i a .

última ajuste d e dosis en i n s u f i c i e n c i a r e n a l .

Antidiabéticos orales y terapia farmacológica no insulínica

Biguanidas. Metformina •

Mecanismo de acción. Es u n fármaco q u e actúa d i s m i n u y e n d o la resistencia a la insulina a nivel hepático y, d e este m o d o , la g l u c o neogénesis hepática, p o t e n c i a n d o la acción periférica d e insulina y r e d u c i e n d o la absorción intestinal d e glucosa. Presenta u n efecto neutro sobre el peso. C u a n d o se u t i l i z a en m o n o t e r a p i a n o p r o d u c e

Sulfonilureas

h i p o g l u c e m i a , pues no a u m e n t a n la liberación d e insulina por la c é lula p. El efecto adverso más grave, a u n q u e p o c o frecuente, es la aparición

Se a b s o r b e n p o r vía oral y se ligan a proteínas plasmáticas, c o m p i t i e n -

de acidosis láctica, a u n q u e sólo aparece c u a n d o se utiliza el fármaco

d o c o n d e t e r m i n a d o s fármacos (AINE, dicumarínicos). Las s u l f o n i l u -

fuera d e las i n d i c a c i o n e s d e uso (insuficiencia renal i m p o r t a n t e , situa-

reas se m e t a b o l i z a n en el hígado a c o m p u e s t o s q u e se e l i m i n a n p o r el

ciones d e estrés agudo, etc.). El efecto secundario más frecuente es

riñon. Las s u l f o n i l u r e a s d e segunda generación son las más u t i l i z a d a s .

gastrointestinal, c o n náuseas y diarrea, q u e suelen desaparecer si se

Están i n d i c a d a s en pacientes c o n reserva pancreática ( D M t i p o 2). Se

c o m i e n z a c o n dosis bajas del fármaco durante unas dos o tres sema-

p u e d e n usar en m o n o t e r a p i a o asociadas a otros antidiabéticos orales

nas.

o insulina.

Indicaciones. Las biguanidas son el fármaco d e elección en t o d o d i a -

•

terapéutico (MIR 09-10, 7 5 ; MIR 08-09, 75). Se puede administrar

bético t i p o 2 j u n t o c o n las medidas dietéticas c o m o p r i m e r escalón M e c a n i s m o de acción. Es la estimulación d e la liberación d e i n s u l i -

sola o en combinación c o n otros antidiabéticos orales o insulina.

na p o r las células B pancreáticas, al actuar a través d e la interacción c o n u n canal d e K sensible a ATP d e su s u p e r f i c i e c e l u l a r .

•

•

Está contraindicada la administración d e m e t f o r m i n a en aquellas s i -

Los p r i n c i p a l e s efectos secundarios d e las s u l f o n i l u r e a s son las h i -

tuaciones q u e p u e d a n favorecer el desarrollo d e acidosis láctica o

p o g l u c e m i a s . Son menos frecuentes q u e las d e b i d a s a i n s u l i n a , a u n -

deterioro de la función renal, tales c o m o a l c o h o l i s m o , insuficiencia

q u e más graves y duraderas, y h a b i t u a l m e n t e o c u r r e n en pacientes

cardíaca y respiratoria descompensada, hepatopatía, nefropatía, etc.

a n c i a n o s , sobre t o d o , si existe c i e r t o g r a d o d e d e t e r i o r o d e la f u n -

(MIR 03-04, 4 1 ) . D e b e suspenderse su administración d u r a n t e enfer-

ción r e n a l .

medades ¡ntercurrentes o cirugía mayor, y también siempre q u e v a -

La utilización d e s u l f o n i l u r e a s está c o n t r a i n d i c a d a en D M t i p o 1 ,

yan a utilizarse contrastes y o d a d o s p o r la p o s i b i l i d a d de d e t e r i o r o d e

pues n o existe reserva pancreática d e i n s u l i n a . También l o están

la función renal. N o se r e c o m i e n d a su uso durante el e m b a r a z o . N o

en el e m b a r a z o , p o r su p o t e n c i a l teratogénico y p o r la inducción

obstante, u n estudio reciente en pacientes c o n diabetes gestacional

de h i p o g l u c e m i a neonatal. N o deben utilizarse en pacientes c o n

ha d e m o s t r a d o q u e la m e t f o r m i n a consigue u n c o n t r o l metabólico

a l e r g i a a las s u l f a m i d a s . T a m p o c o d e b e n a d m i n i s t r a r s e a diabéti-

similar a la i n s u l i n a , sin m a y o r frecuencia de c o m p l i c a c i o n e s obsté-

cos c o n hepatopatía a v a n z a d a o i n s u f i c i e n c i a r e n a l , pues se a u -

tricas y sin p r o d u c i r efectos teratogénicos.

m e n t a el riesgo d e h i p o g l u c e m i a s . En s i t u a c i o n e s d e estrés, c o m o cirugía o i n f e c c i o n e s , suele precisarse i n s u l i n a . La g l i q u i d o n a se m e t a b o l i z a p r e d o m i n a n t e m e n t e p o r vía hepática, p o r l o q u e n o

O

RECUERDA Según las últimas r e c o m e n d a c i o n e s d e la A s o c i a c i ó n A m e r i c a n a d e

está c o n t r a i n d i c a d a en i n s u f i c i e n c i a renal l e v e a m o d e r a d a (MIR

Diabetes,

la metformina es el tratamiento de e l e c c i ó n en la diabetes

mellitus tipo 2 y se debe administrar d e s d e el diagnóstico junto c o n las

00-01 F, 1 2 5 ) .

m e d i d a s higiénico-dietéticas.

Meglitinidas Tiazolidinedionas: rosiglitazona y pioglitazona La r e p a g l i n i d a y n a t e g l i n i d a p e r t e n e c e n a o t r o g r u p o d e fármacos sec r e t a g o g o s q u e actúan también sobre el c a n a l d e K sensible a A T P d e la célula p p e r o e n d i f e r e n t e s i t i o d e unión al d e las s u l f o n i l u r e a s . Sus 100

•

M e c a n i s m o de acción. Son fármacos q u e reducen la g l u c e m i a m e d i a n t e la disminución d e la resistencia insulínica a nivel muscular y


•

del t e j i d o graso (MIR 02-03, 125). Parecen ejercer sus principales efec-

cación clínica. Se ha descrito elevación de e n z i m a s hepáticas tras

tos a través de la activación de unos receptores nucleares d e n o m i n a d o s

administración d e v i l d a g l i p t i n a y s a x a g l i p t i n a por lo q u e se r e c o -

PPARy (receptor activado por la proliferación de peroxisomas t i p o y).

m i e n d a la monitorización de transaminasas, estando c o n t r a i n d i c a -

Efectos s e c u n d a r i o s .

d o su uso en pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a hepática.

La h e p a t o t o x i c i d a d g r a v e es u n e f e c t o d e

este g r u p o d e fármacos. A pesar d e q u e la t r o g l i t a z o n a se retiró

I n d i c a c i o n e s . S i t a g l i p t i n a p u e d e usarse en m o n o t e r a p i a , a s o c i a d a

d e l m e r c a d o m u n d i a l p o r este m o t i v o y q u e las n u e v a s g l i t a z o -

a o t r o s antidiabéticos orales o i n s u l i n a para m e j o r a r el c o n t r o l

nas c o m e r c i a l i z a d a s

g l u c é m i c o . V i l d a g l i p t i n a t i e n e indicación para su administración

h a n d e m o s t r a d o ser m u y seguras e n este

a s p e c t o , se r e c o m i e n d a la m o n i t o r i z a c i ó n d e los n i v e l e s d e t r a n s a m i n a s a s y e v i t a r estos fármacos e n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a -

en c o m b i n a c i ó n c o n s u l f o n i l u r e a s , m e t f o r m i n a o g l i t a z o n a s . •

C o n t r a i n d i c a c i o n e s . H i p e r s e n s i b i l i d a d al fármaco. D e b i d o a la es-

des hepáticas. O t r o s e f e c t o s s e c u n d a r i o s : a u m e n t o d e p e s o p o r

casez d e datos en la a c t u a l i d a d no se r e c o m i e n d a su e m p l e o en

retención hídrica e s t a n d o c o n t r a i n d i c a d a s e n p a c i e n t e s c o n i n -

pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a renal m o d e r a d a o grave y en i n s u f i c i e n -

s u f i c i e n c i a c a r d í a c a o h i s t o r i a d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a (grados

cia hepática grave. C o n t r a i n d i c a d o su e m p l e o en el e m b a r a z o y en

lll-IV d e la NYEHA. La administración d e g l i t a z o n a s se a s o c i a a

población infantil-adolescente.

d i s m i n u c i ó n d e d e n s i d a d ósea y a u m e n t o d e l número d e f r a c t u ras osteoporóticas e n m u j e r e s . T a m p o c o se d e b e u t i l i z a r d u r a n t e el e m b a r a z o . R o s i g l i t a z o n a se ha a s o c i a d o e n u n metanálisis a

Análogos de GLP-1: exenatida y liraglutida

u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e e v e n t o s c o r o n a r i o s , p o r l o q u e r e c i e n t e m e n t e ha s i d o r e t i r a d a d e l m e r c a d o e n E u r o p a .

En

la

•

M e c a n i s m o de a c c i ó n . E x e n a t i d a es u n a m o l é c u l a d e r i v a d a

de

a c t u a l i d a d está p e r m i t i d o el uso d e p i o g l i t a r o n a e n c o m b i n a c i ó n

la s a l i v a d e l l a g a r t o d e n o m i n a d o m o n s t r u o d e G i l a , q u e p r e s e n -

con insulina, pero con especial

ta u n 5 3 % d e h o m o l o g í a c o n el GLP-1

precaución en pacientes

con

riesgo d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , p u e s t o q u e a u m e n t a la i n c i d e n -

e n d ó g e n o , r e s i s t e n t e a la

a c c i ó n d e DPP-IV l o q u e p r o l o n g a su v i d a m e d i a . Se a d m i n i s t r a

c i a d e ésta e s p e c i a l m e n t e e n c o m b i n a c i ó n c o n i n s u l i n a .

dos v e c e s al día antes d e las c o m i d a s p r i n c i p a l e s , s i e m p r e q u e e x i s t a u n i n t e r v a l o t e m p o r a l e n t r e a m b a s d e o c h o h o r a s , o antes d e d e s a y u n o y c e n a . L i r a g l u t i d a es u n a n á l o g o d e GLP-1

q u e se

u n e a la a l b ú m i n a sérica a través d e u n a c a d e n a lipídica, l o q u e

Inhibidores de las a-glucosidasas: acarbosa y miglitol

e n l e n t e c e su d e g r a d a c i ó n y p e r m i t e su a d m i n i s t r a c i ó n e n u n a •

• •

•

M e c a n i s m o de a c c i ó n . Es un i n h i b i d o r c o m p e t i t i v o de las glucosida-

ú n i c a d o s i s d i a r i a . Se a s o c i a n a mejorías d e H b A l c e n t o r n o a

sas situadas en el b o r d e en c e p i l l o d e l e n t e r o c i t o del intestino d e l g a -

0 , 5 - 1 % , y d e b i d o a su e n l e n t e c i m i e n t o d e l v a c i a m i e n t o gástri-

d o . Su acción i m p i d e la fragmentación de los disacáridos (sacarosa,

co, y p r o b a b l e m e n t e , a c t u a n d o a nivel del c e n t r o de

lactosa y maltosa) a monosacáridos (glucosa, fructosa y galactosa),

hipotalámico, p r o d u c e n disminución de peso. N o p r o d u c e n h i -

saciedad

c o n lo q u e retrasa la absorción de los hidratos de c a r b o n o , d i s m i n u -

p o g l u c e m i a si n o se a s o c i a n c o n s e c r e t a g o g o s o i n s u l i n a . Exis-

y e n d o así el p i c o glucémico p o s p r a n d i a l .

t e n a n á l o g o s d e GLP-1

Sus principales efectos adversos son molestias gastrointestinales y

i n y e c c i ó n u n a v e z a la s e m a n a , a u n q u e t o d a v í a n o están c o m e r -

flatulencia.

cializados.

d e m a y o r v i d a m e d i a q u e sólo p r e c i s a n

Indicaciones. Puede usarse asociado a otros antidiabéticos orales o

Efectos adversos. Su p r i n c i p a l efecto adverso son las molestias gas-

insulina para mejorar el c o n t r o l glucémico. Se ha demostrado q u e la

t r o i n t e s t i n a l e s : náuseas, vómitos y d i a r r e a , q u e suelen m e j o r a r c o n

asociación de acarbosa a otros fármacos mejora la H b A 1 c de 0,5-1 % .

el a u m e n t o p r o g r e s i v o y p a u l a t i n o de dosis, y el m a n t e n i m i e n t o

C o n t r a i n d i c a c i o n e s . En

del t r a t a m i e n t o , a u n q u e p r o v o c a n la suspensión d e l m i s m o en un

monoterapia

no produce

hipoglucemia,

pero si se u t i l i z a j u n t o c o n i n s u l i n a o sulfonilureas y se p r o d u c e h i -

1 0 - 1 5 % d e los casos. C o n la administración d e e x e n a t i d a se h a n

p o g l u c e m i a secundaria a éstas, no d e b e administrarse sacarosa sino

c o m u n i c a d o casos aislados d e p a n c r e a t i t i s a g u d a (si b i e n datos

glucosa pura para c o r r e g i r l a , ya q u e la sacarosa necesita ser degra-

recientes p a r e c e n d e m o s t r a r q u e n o son superiores a los q u e se

dada por las disacaridasas. N o está i n d i c a d o el uso en menores de

o b s e r v a n en los pacientes diabéticos tratados c o n antidiabéticos

18 años ni embarazadas, y t a m p o c o se deben u t i l i z a r en pacientes

orales) y d e t e r i o r o d e la función r e n a l .

c o n ciertas patologías intestinales crónicas en los q u e la retención de gases p u e d a ser p e r j u d i c i a l .

Indicaciones. En c o m b i n a c i ó n c o n m e t f o r m i n a o s u l f o n i l u r e a s . •

C o n t r a i n d i c a c i o n e s . H i p e r s e n s i b i l i d a d al fármaco. I n s u f i c i e n c i a renal grave. N o r e c o m e n d a d a en niños-adolescentes. C o n t r a i n d i c a dos en el e m b a r a z o (Tablas 6 0 y 61).

Inhibidores de dipeptidilpedtidasa-lV (DPP-IV): sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina •

M e c a n i s m o de a c c i ó n . I n h i b i d o r e s de la DPP-IV, e n z i m a encargada

Tratamiento no habitual

de m e t a b o l i z a r el péptido s i m i l a r al glucagón t i p o 1 (GLP-1), incretina segregada p o r las células L del Íleon en respuesta a la ingesta

El t r a s p l a n t e d e p á n c r e a s c o m p l e t o p r e s e n t a

de hidratos de c a r b o n o , y q u e e s t i m u l a la secreción de i n s u l i n a ,

e x i s t e u n f a l l o d e la t e r a p i a i n t e n s i v a e n m a n t e n e r u n c o n t r o l me-

retrasa el v a c i a m i e n t o gástrico y ejerce efectos hiporexígenos a n i -

tabólico aceptable y prevenir c o m p l i c a c i o n e s crónicas o ante p r o -

cuando

vel hipotalámico. La inhibición de esta e n z i m a se acompaña de un

b l e m a s c l í n i c o s o e m o c i o n a l e s q u e i n c a p a c i t e n p a r a la a d m i n i s t r a -

i n c r e m e n t o de la v i d a m e d i a d e GLP-1

c i ó n exógena d e i n s u l i n a . En a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n

a u m e n t a n d o el estímulo so-

bre la secreción de i n s u l i n a en respuesta a c o m i d a . N o p r o d u c e n

•

indicación

enfermedad

r e n a l t e r m i n a l el t r a s p l a n t e c o m b i n a d o d e páncreas-riñón i n c r e -

h i p o g l u c e m i a s c u a n d o no se a d m i n i s t r a n j u n t o c o n i n s u l i n a o secre-

m e n t a el p o r c e n t a j e d e p a c i e n t e s

tagogos y presentan un efecto n e u t r o sobre el peso. Se acompañan

el 5 0 % a los d i e z años, e i n c r e m e n t a la s u p e r v i v e n c i a d e l riñon

de descenso de H b A 1 c entre 0,5-1 % .

t r a n s p l a n t a d o al p r o t e g e r l o d e los e f e c t o s d e la h i p e r g l u c e m i a . N o

Efectos adversos. Se ha descrito un a u m e n t o de e p i s o d i o s de cefa-

o b s t a n t e , es u n a t é c n i c a q u e r e q u i e r e u n a e x p e r i e n c i a

lea, i n f e c c i o n e s del tracto respiratorio y u r i n a r i o d e escasa s i g n i f i -

b l e y v a a c o m p a ñ a d o d e los e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e la ¡nmunosu-

libres de insulina, que

supera

considera-

101


SULFONILUREAS

MEGLITINIDAS

BIGUANIDAS

INHIBIDORES DE

TIAZOLIDINE-

INHIBIDORES

ANÁLOGOS DE

GLUCOSIDASAS

DIONAS

DPP-IV

GLP-1

Glibenclamida Glipizida Principio a c t i v o

Gliclazida Gliquidona

Repaglinida Nateglinida

Metformina

Acarbosa

Pioglitazona

Miglitol

Rosiglitazona

Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina

Giimepirida

Exenatida Liraglutida

Efecto similar a Disminuyen

Estímulo de secrección de Insulina de Mecanismo

manera

de acción

mantenida mediante unión a receptor de

Estímulo de secreción d e insulina de manera aguda mediante unión a receptor de célula ís

Disminuye

Inhibición

la resistencia

transitoria d e las

hepática a la

ct-glucosidasa

insulina

intestinales

célula 6

GLP-1 e n d ó g e n o

la resistencia

A u m e n t a n la

(incremento de

periférica

vida media

secreción d e

(músculo y

GLP-1 e n d ó g e n o

insulina mediado

tejido adiposo)

mediante

por ingesta,

a la insulina

Inhibición

enlentecimiento

mediante unión

de dipeptidil

de vaciamiento

a receptor

peptidasa-IV

gástrico)

nuclear PPAR-y

resistentes a DPP-IV

Molestias Gl (lo más

Hipoglucemia

Hipoglucemia

frecuente)

grave y matenida

(poco frecuente)

Acidosis láctica

Molestias Gl

(la más grave, pero rara)

Hepatotoxicidad

Elevación de

Retención

transaminasas

hídrica

(vildagliptina)

Insuficiencia

Discreto a u m e n t o

cardíaca

de infecciones

Osteoporosis e n

respiratorias y

mujeres

urinarias

Náuseas y vómitos (frecuente) Pancreatitis (muy raro) Deterioro de función renal

Hepatopatía Insuficiencia Embarazo Contraindicaciones

Hepatopatía IR

cardíaca Embarazo

Situaciones q u e

Hepatopatía

predispongan a

IR grave

acidosis láctica

Rosiglitazona

Embarazadas y

retirada en

niños

Europa por

Embarazadas y

No aprobado su

niños

uso con insulina

posible a u m e n t o de eventos coronarios 2°

Asociadas a S e g u n d o escalón

Control de glucemia

terapéutico en

posprandial

DM tipo 2 con

Ancianos con algún

reserva pancreá-

grado de deterioro de

tica

función renal

a

elección en

tipo 2

o en caso de

Control

DMtipo2

terapéutico en DM

metformina

Poco eficaces I

contraindicación

hiperglucemia

para la misma

posprandial

IR le vemoderada

escalón

Sitagliptina aprobada en monoterapia y en combinación con insulina

O b e s i d a d junto con metformina Aprobado también su uso con sulfonilureas (aumento riesgo hipoglucemias y menor pérdida de peso)

Tabla 60. Características d e los antidiabéticos orales y terapias no insulínicas en d i a b e t e s mellitus tipo 2 (MIR 07-08, 70; MIR 04-05, 71)

PRIMER ESCALÓN Medidas higiénico-dietéticas + Metformina Tras tres m e s e s si H b A l c > 7 % SEGUNDO ESCALÓN Sulfonilureas

Terapia m e n o s cara Validada

Insulina b a s a l

Meglítinidas

Terapia más efectiva

Seguridad

De elección si H b A l c

(ancianos e IR)

> 8,5-9%

Control posprandial

Hipoglucemia

Hipoglucemia

Menos validada

Ganancia de peso

Ganancia de peso

Menos efectiva

IDPP-IV

Glitazonas Fisiopatología DM A favor

Efecto sobre perfil lipídico y síndrome metabólico

Ganancia de peso En contra

Retención hídrica Osteoporosis

A n á l o g o s d e GLP-1

Efecto neutro sobrepeso

Pérdida de peso

No hipoglucemias

No hipoglucemia

Control

Control posprandial

posprandial Menos efectiva

Molestias Gl

Se d e s c o n o c e n

Menos efectiva

efectos a largo

Se d e s c o n o c e n

plazo

efectos a largo plazo

Tras tres m e s e s si HbA1c>7% TERCER ESCALÓN • Intensificar tratamiento insulínico si éste se había c o m e n z a d o • Al iniciar insulina prandial, retirar secretagogos, IDPP-IV y análogos He Cil P-1

Si no se había iniciado tratamiento insulínico: • C o m e n z a r insulinoterapia basal. No aprobada en combinación con análogos de GLP-1 • Valorar triple terapia oral en pacientes con H b A l c próxima a objetivos y si el paciente no desea c o m e n z a r insuli noterapla

Tabla 6 1 . Intervención terapéutica en la d i a b e t e s mellitus tipo 2

102


presión. El t r a s p l a n t e d e islotes pancreáticos m a n t i e n e d i f i c u l t a d e s

•

H b A l c . Se trata d e u n a fracción d e la h e m o g l o b i n a q u e se f o r m a

i m p o r t a n t e s en el a i s l a m i e n t o d e los islotes y en la s u p e r v i v e n c i a del

por la glicación n o enzimática e i r r e v e r s i b l e d e los aminoácidos

i n j e r t o , recomendándose p o r la A D A únicamente e n el c o n t e x t o d e

v a l i n a y lisina d e la c a d e n a B d e la h e m o g l o b i n a A . La h e m o g l o b i -

e n s a y o s clínicos c o n t r o l a d o s .

na A 1 c e s t i m a la g l u c e m i a m e d i a d e los d o s o tres meses anteriores ( a p r o x i m a d a m e n t e los 1 2 0 días d e la v i d a m e d i a d e los hematíes). Los valores n o r m a l e s d e H b A l c varían e n función d e c a d a l a b o r a -

Autocontrol y objetivos

t o r i o , a u n q u e , p o r término m e d i o , las personas n o diabéticas t i e n e n v a l o r e s d e h e m o g l o b i n a A 1 c i n f e r i o r e s al 5 % . •

Fructosamina. O t r o parámetro d e c o n t r o l glucémico, a u n q u e c o n

El a u t o c o n t r o l d o m i c i l i a r i o d e l p a c i e n t e se basa e n el análisis d e la

un v a l o r más l i m i t a d o , q u e estima el c o n t r o l glucémico en las dos o

g l u c e m i a c a p i l a r c o n reflectómetro (Figura 7 9 ) . La realización seriada

tres semanas anteriores, y q u e p u e d e ser útil en el s e g u i m i e n t o d e la

d e g l u c e m i a s c a p i l a r e s e n d i f e r e n t e s horas d e l día es la m e j o r a r m a para la modificación d e la p a u t a d e t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a . La A D A

diabetes, en el e m b a r a z o . •

Objetivos de otros factores de riesgo (Tabla 6 2 ) . D e b e intentarse,

r e c o m i e n d a la determinación d e a u t o c o n t r o l e s d e g l u c e m i a c a p i l a r

a su v e z , m a n t e n e r la tensión arterial p o r d e b a j o d e 130/80 m m H g ,

al m e n o s tres veces al día e n p a c i e n t e s c o n D M t i p o 1 . Los b e n e f i -

el índice d e masa c o r p o r a l ( I M C ) p o r d e b a j o d e 2 5 , u n a d e c u a d o

c i o s d e l a u t o c o n t r o l d e g l u c e m i a c a p i l a r en la D M t i p o 2 n o son t a n

c o n t r o l lipídico y el a b a n d o n o del hábito tabáquico.

c l a r o s , c o n resultados c o n t r o v e r t i d o s e n d i f e r e n t e s metanálisis r e a l i z a d o s hasta la f e c h a . C o m o n o r m a g e n e r a l , los a u t o c o n t r o l e s d e g l u c e m i a c a p i l a r n o estarían i n d i c a d o s e n p a c i e n t e s c o n D M t i p o 2 en t r a t a m i e n t o dietético o c o n antidiabéticos orales q u e n o p r o d u z c a n h i p o g l u c e m i a , y estarían i n d i c a d o s en p a c i e n t e s en t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a o antidiabéticos orales q u e p u e d e n p r o d u c i r h i p o g l u c e m i a .

PARÁMETROS

OBJETIVO

HbAlc

<7%

Glucemia prepandrial

70-130 mg/dl

Glucemia pospandrial

< 180 mg/dl

Tensión arterial

< 130/80 m m H g

Colesterol L D L

Se recomienda < 70 mg/dl en pacientes con e n f e r m e d a d cardiovascular manifiesta

< 100 mg/dl

Colesterol HDL

> 4 0 mg/dl en varón y > 50 mg/dl en mujer

Triglicéridos

< 150 mg/dl

S U S P E N S I Ó N HÁBITO TABÁQUICO PACIENTE H O S P I T A L I Z A D O P a c i e n t e crítico

< 180 mg/dl (rango 140-180 mg/dl)

P a c i e n t e n o crítico

Preprandial < 140 mg/dl Glucemia en cualquier m o m e n t o < 180 mg/dl (No clara evidencia para la recomendación)

Tabla 62. Objetivos control metabólico ADA 2 0 1 0 ( M I R

Figura 79. Medida de la g l u c e m i a capilar

En la a c t u a l i d a d , se u t i l i z a n en la práctica clínica d i s p o s i t i v o s d e m o n i -

03-04, 46)

Aspectos relacionados con la diabetes mellitus y embarazo

torización c o n t i n u a d e la g l u c o s a en líquido intersticial en t i e m p o real, q u e en ensayos clínicos c o n u n número n o m u y a m p l i o d e pacientes

D e b e m o s d i s t i n g u i r dos situaciones, la d e pacientes c o n D M ya d i a g -

p a r e c e n d e m o s t r a r u n a disminución en la duración d e los p e r i o d o s d e

nosticada q u e p r o g r a m a n un e m b a r a z o , y aquéllas q u e d e s a r r o l l a n u n a

h i p o g l u c e m i a e h i p e r g l u c e m i a i n a d v e r t i d a y u n a mejoría del c o n t r o l

diabetes gestacional ( D G ) d u r a n t e el m i s m o sin diagnóstico p r e v i o d e

glucémico en términos d e H b A l c en a d u l t o s mayores d e 2 5 años.

DM: •

La determinación d e c e t o n u r i a en o r i n a sigue s i e n d o útil c o m o pará-

A q u e l l a s pacientes c o n D M q u e desean q u e d a r e m b a r a z a d a s d e ben ser atendidas p o r u n e q u i p o m u l t i d i s c i p l i n a r c o n el o b j e t i v o d e

m e t r o d e c o n t r o l en la D M t i p o 1 en p e r i o d o s de h i p e r g l u c e m i a y e n -

alcanzar unos niveles de H b A l c lo más próximo a lo n o r m a l , y en

f e r m e d a d ¡ntercurrente, así c o m o e n la diabetes gestacional, en la q u e

t o d o caso < 7 % , p o r el i n c r e m e n t o e x p o n e n c i a l d e la m o r b i l i d a d

la t e n d e n c i a a la cetosis está a u m e n t a d a . La medición d e g l u c o s u r i a n o

( m a l f o r m a c i o n e s ) y m o r t a l i d a d fetal c o n el i n c r e m e n t o de los n i v e -

t i e n e v a l o r c o m o m a r c a d o r del c o n t r o l glucémico, pues el d i n t e l renal de glucosa es alto y m u y v a r i a b l e (180-200 mg/dl) y p u e d e m o d i f i c a r s e en la nefropatía diabética.

les m e d i o s d e g l u c e m i a m a t e r n a . •

El t r a t a m i e n t o d e la D G t i e n e c o m o o b j e t o d i s m i n u i r las c o m p l i c a c i o n e s obstétricas perinatales relacionadas c o n el a u m e n t o del tamaño fetal (Tabla 6 3 ) .

Objetivos de control metabólico

El t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e la D G se basa en el ajuste calórico en función del I M C d e l p a c i e n t e p r e v i o al e m b a r a z o y el peso en el m o m e n t o d e

El m e j o r parámetro para la evaluación del c o n t r o l glucémico a largo

la e v a l u a c i ó n , y a c t i v i d a d física m o d e r a d a e n función del p e r i o d o d e

p l a z o es la h e m o g l o b i n a A 1 c o h e m o g l o b i n a g l i c a d a .

gestación. Los o b j e t i v o s d e c o n t r o l glucémico d e la m u j e r c o n D G s o n : 103

M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

- Establecer el riesgo de diabetes gestacional en la primera visita prenatal - En las mujeres d e alto riesgo se d e b e realizar despistaje d e DMG tan pronto c o m o sea posible tras la confirmación del e m b a r a z o utilizando pruebas diagnósticas estándar al Igual q u e en la población general (glucemia basal e n ayunas, H b A l c , S O G con 75 g durante dos horas) - Mujeres de alto riesgo son aquéllas q u e presenten: a) O b e s i d a d grave b) D M G en e m b a r a z o previo o hayan tenido un recién nacido macrosómico c) Glucosurla d) Síndrome del ovario poliquístico e) Historia familiar d e DM tipo 2 - Mujeres de bajo riesgo para el desarrollo d e DMG en las q u e no se d e b e realizar despistaje son aquéllas q u e c u m p l a n todos los criterios siguientes: a) Edad < 25 años b) Peso normal antes del e m b a r a z o c) Pertenecer a un grupo étnico c o n baja prevalencia d e DM d) No DM en familiares de 1 ° grado e) No historia personal de alteraciones en el metabolismo d e los hidratos de c a r b o n o f) No historia previa d e p r o b l e m a s obstétricos - A excepción de las mujeres de bajo riesgo, se d e b e realizar despistaje d e DMG entre la 24-28 s e m a n a d e gestación. En este caso se p u e d e n seguir dos procedimientos de despistaje-diagnóstlco: a) Aproximación en dos pasos: 1) Realizar un despistaje inicial d e t e r m i n a n d o la g l u c o s a plasmática a la hora d e una carga oral d e 50 g r a m o s de glucosa (Prueba d e O'Sullivan). Una concentración plasmática > 140 mg/dl identifica el 8 0 % de la DMG, a u m e n t a n d o la sensibilidad al 9 0 % bajando el punto d e corte > 130 mg/dl 2) Realizar una SOG-100 g a aquellas mujeres con despistaje positivo b) Aproximación en un paso: realizar directamente una SOG-100 g. El diagnóstico d e DMG se establece c u a n d o se a l c a n z a n al m e n o s dos de los siguientes valores a lo largo de la S O G (Criterios d e O'Sullivan modificados): • Ayunas > 95 mg/dl •

1 hora > 180 mg/dl

•

2 horas > 155 mg/dl

•

3 horas > 140 mg/dl Tabla 6 3 . Despistaje y criterios diagnósticos d e diabetes mellitus g e s t a c i o n a l (DMG) (ADA 2010)

g l u c e m i a c a p i l a r e s p r e p r a n d i a l e s < 9 5 mg/dl, < 1 4 0 mg/dl u n a h o r a

El m a y o r b e n e f i c i o d e las estrategias preventivas se a l c a n z a c o n las

p o s p r a n d i a l m e n t e y/o < 1 2 0 mg/dl, dos horas p o s p r a n d i a l m e n t e . A l

m o d i f i c a c i o n e s del estilo d e v i d a (dieta y e j e r c i c i o c o n el o b j e t i v o d e

i n i c i o d e instaurar el t r a t a m i e n t o dietético, se r e c o m i e n d a la d e t e r m i -

pérdida d e peso en a q u e l l o s sujetos c o n sobrepeso u obesidad) (MIR

nación d e c u e r p o s cetónicos en a y u n a s c o n el o b j e t i v o d e ajusfar la

08-09, 70).

c a n t i d a d d e h i d r a t o s d e c a r b o n o a ingerir en la c e n a y el s u p l e m e n t o antes d e d o r m i r . En el m o m e n t o a c t u a l , el único t r a t a m i e n t o f a r m a -

Algún e s t u d i o ha d e m o s t r a d o u n b e n e f i c i o de la suspensión del hábito

cológico a p r o b a d o en a q u e l l a s p a c i e n t e s q u e n o c u m p l e n criterios

tabáquico a largo p l a z o sobre la i n c i d e n c i a d e diabetes. Fármacos

de c o n t r o l metabólico es la i n s u l i n a . Criterios d e insulinización s o n :

q u e también han d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a d e n u e v a D M

Presencia d e dos o más valores superiores a los o b j e t i v o s d e c o n -

t i p o 2 en sujetos d e alto riesgo son la m e t f o r m i n a , t i a z o l i d i n e d i o n a s ,

trol en u n p e r i o d o d e 15 días.

i n h i b i d o r e s d e las glucosidasas intestinales y orlistat (este último es

Presencia d e h i d r a m n i o s o m a c r o s o m i a fetal en valoración ecográ-

un i n h i b i d o r d e la lipasa pancreática [véase el Capítulo de

fica.

dislipemia

y obesidad

Nutrición,

para más información]). Las r e c o m e n d a c i o n e s

T r a d i c i o n a l m e n t e , en el e m b a r a z o se han u t i l i z a d o insulinas h u m a n a s

actuales en términos de prevención d e diabetes m e l l i t u s en sujetos d e

biosintéticas ( N P H e i n s u l i n a regular o cristalina). A u n q u e los aná-

alto riesgo s o n :

logos d e insulina d e acción p r o l o n g a d a (glargina, determir) n o han

Reducción d e peso ( 5 - 1 0 % ) .

d e m o s t r a d o t e r a t o g e n i c i d a d , n o existen ensayos clínicos q u e p u e d a n

•

A c t i v i d a d física m o d e r a d a (1 5 0 minutos/semana).

e x c l u i r el riesgo, p o r lo q u e se r e c o m i e n d a precaución en su e m p l e o

•

A b a n d o n o del hábito tabáquico.

en la m u j e r e m b a r a z a d a , a u n q u e n o están c o n t r a i n d i c a d o s . Por l o g e -

•

Se d e b e c o n s i d e r a r t r a t a m i e n t o farmacológico c o n m e t f o r m i n a en

neral, se prefiere el e m p l e o d e i n s u l i n a h u m a n a d e acción i n t e r m e d i a

pacientes c o n g l u c e m i a basal alterada + i n t o l e r a n c i a a los hidratos

( N P H ) c o m o i n s u l i n a basal. Los análogos d e i n s u l i n a d e acción rápida

d e c a r b o n o + o t r o factor d e riesgo, c o m o H b A l c > 6 % , h i p e r t e n -

(aspártica y lispro) p u e d e n usarse c o n seguridad en el e m b a r a z o . El

sión arterial, niveles bajos d e H D L , h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , historia d e

e m p l e o d e g l u l i s i n a , a u n q u e n o c o n t r a i n d i c a d o , n o d i s p o n e d e datos

D M en f a m i l i a r d e p r i m e r g r a d o y en obesos < 6 0 años.

suficientes en el e m b a r a z o . En el m o m e n t o a c t u a l , n o existe n i n g u n a terapia v a l i d a d a q u e haya

Aspectos relacionados con la medicina preventiva en la diabetes mellitus

d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a d e D M t i p o 1 en sujetos d e alto riesgo ( c o n a u t o i n m u n i d a d positiva) o retrasar la progresión d e la m i s m a en pacientes d e reciente diagnóstico.

Inmunización en la diabetes mellitus

Sujetos a p r o p i a d o s para la realización d e m e d i d a s preventivas en relación c o n el d e s a r r o l l o d e D M t i p o 2 son aquéllos c o n o b e s i d a d ,

Recomendaciones A D A :

g l u c e m i a basal alterada, i n t o l e r a n c i a a los hidratos d e c a r b o n o , g r u -

•

pos étnicos de riesgo o c o n historia f a m i l i a r c e r c a n a de D M t i p o 2. 104

V a c u n a de la g r i p e estacional a n u a l m e n t e en t o d o s los diabéticos m a y o r e s d e seis meses.


V a c u n a c i ó n f r e n t e al n e u m o c o c o en t o d o s los diabéticos m a y o -

rían el síndrome nefrótico, la e n f e r m e d a d renal crónica y otros

res d e d o s años. R e v a c u n a c i ó n en sujetos m a y o r e s d e 6 4 años si

estados d e inmunosupresión c o m o después d e c u a l q u i e r t i p o d e

se v a c u n a r o n antes d e los 6 5 años y la v a c u n a f u e a d m i n i s t r a d a

transplante.

h a c e más d e c i n c o años. O t r a s i n d i c a c i o n e s d e revacunación se-


Varón de 70 años que acude al Hospital de día de endocrinología, tras hallazgo en analítica de control de una glicemia de 456. El paciente refiere polidipsia y poliuria, así como pérdida de 15 kg de peso en los últimos 3 meses. Presenta un IMC de 22 kg/m ). La actitud inicial que deberíamos tomar es:

3) 4) 5)

Disminuir la dosis de insulina NPH antes de la cena. Aumentar la ingesta de calorías en el desayuno y la cena. Adelantar la hora del desayuno.

2

1)

Repetir la glucemia en ayunas o realizar test de tolerancia oral a la glucosa para confirmar el diagnóstico. 2) Iniciar tratamiento c o n sulfonilureas y revaluar en seis meses. 3) Lo ideal es empezar un tratamiento c o m b i n a d o con acarbosa y metformina en dosis plena. 4) Iniciaimente debemos pautar tratamiento dietético y ejercicio físico, valorando añadir algún fármaco, según la evaluación posterior. 5) En este momento, lo más adecuado es iniciar insulinoterapia, junto con tratamiento dietético y modificación del estilo de vida. MIR 05-06, 73; RC: 5 De acuerdo a los criterios diagnósticos de la American Diabetes Association (2002), ¡ante qué resultado diagnosticaría una diabetes mellitus, en ausencia de una descompensación aguda metabólica? 1)

Una determinación al azar de glicerina venosa de 156 mg/dl, asociada a clínica de poliuria, polidipsia y pérdida de peso. 2) Glicerina venosa de 128 mg/d, tras dos horas de test de tolerancia oral a la glucosa. 3) Dos determinaciones en días diferentes de glicemia venosa en ayunas de 130 mg/dl y 135 mg/dl, respectivamente, sin clínica hiperglucémica. 4) Hallazgo de una única glicemia venosa al azar de 210 mg/dl, sin clínica de poliuria, polidipsia y pérdida de peso. 5) Glicemia venosa de 42 mg/dl, tras dos horas de test de tolerancia oral a la glucosa. MIR 03-04, 4 3 ; RC: 3 Paciente diabético que acude a Urgencias obnubilado, con los siguientes resultados en el examen de sangre venosa: glucemia 340 mg/dl, pH 7.075 mg/dl, Na*136 mEq/l, K*4,5 mEq/l, y bicarbonato estándar 11,2 mmol/l, con cetonuria. En relación con el tratamiento y la evolución, ¿cuál de los siguientes enunciados N O es correcto? 1) Se indicará control de ionograma, constantes y glucemia cada 1-2 horas. 2) El edema cerebral es raro, pero ocurre con más frecuencia en niños. 3) Se proporcionará aporte de suero glucosado o dextrosa a 5 % cuando la glucemia sea igual o inferior a 250 mg/dl. 4) En este contexto clínico, y una vez resuelto el cuadro, es conveniente parar la insulinoterapia endovenosa antes de continuar con insulina subcutánea. 5) La cetoacidosis se resuelve a medida que la Insulina reduce la lipólisis y a u menta la utilidad periférica de las cetonas, entre otros fenómenos. MIR 02-03, 1 16; RC: 4 Una mujer de 62 años acude a urgencias letárgica y con una TA de 100/60. Su glucemia es de 1.250 mg/dl, la natremia de 130 mEq/l, la potasemia de 4,6 mEq/l, el cloro sérico de 100 mEq/l, el bicarbonato sérico de 18 mEq/l, la urea de 67 mg/dl y la creatinina de 2 mg/dl. El tratamiento de esta enfermedad debe incluir: 1) 2) 3) 4) 5)

Suero Suero Suero Suero Suero

salino salino salino salino salino

hipotónico. hipotónico e insulina. isotónico e insulina. hipotónico, bicarbonato e insulina. isotónico, bicarbonato e insulina.

MIR 02-03, 123; RC: 3

¿Qué modificación recomendaría en el tratamiento de un paciente diabético tratado con insulina cristalina antes de desayuno y comida, y con mezcla de cristalina y NPH antes de la cena, si presentase hipoglucemias repetidas a las 7 horas a.m.? 1)

2)

Disminuir la dosis de insulina cristalina antes del desayuno. Disminuir la dosis de insulina cristalina antes de la cena.

RC: 3 Varón de 53 años con antecedentes personales de hipertensión arterial esencial en tratamiento con tiazidas (TA en consulta: 155/87 mmHg), cardiopatía isquémica con IAM inferoseptal a los 50 años tratado con bypass coronario con un grado funcional II de la NYHA, antiagregado con AAS, exfumador y con obesidad grado 1 (IMC: 32 kg/m ). En valoración ambulante preoperatorio para cirugía programada de hernia de disco cervical se objetiva en la analítica preoperatoria los siguientes hallazgos: glucemia venosa basal: 145 mg/dl; creatinina plasmática: 1,2 mg/ di; colesterol total: 243 mg/dl; LDL: 145 mg/dl; HDL: 38 mg/dl; T G : 198 mg/dl; perfil hepático con todos los parámetros dentro de la normalidad y nomograma normal. Respecto al diagnóstico de la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de este paciente, ¿cuál es la respuesta correcta? 2

1) 2) 3) 4) 5)

El paciente tiene una glucemia basal alterada. El paciente presenta criterios diagnósticos de diabetes mellitus. El paciente presenta criterios diagnósticos de intolerancia a los hidratos de carbono. El paciente no presenta ninguna alteración del metabolismo de los hidratos de carbono. El paciente presenta una glucemia venosa > 126 mg/dl, que si se confirma en una segunda determinación realizada otro día, sería diagnóstica de diabetes mellitus.

RC: 5 Hay que recordar que ios criterios diagnósticos de diabetes mellitus son tanto para la ADA como para la OMS la presencia de una glucemia venosa basal > 126 mg/dl o > 200 mg/dl tras sobrecarga oral de glucosa (criterios que han de ser confirmados en dos días distintos, preferiblemente aunque no de manera imprescindible por el mismo método); o una glucemia venosa al azar a 200 mg/dl junto con clínica cardinal o crisis hiperglucémica (este criterio no precisa ser confirmado otro día y el paciente ya tiene diagnóstico de diabetes mellitus). La ADA en el 2010 ha incluido también como criterio diagnóstico una HbA le > 6,5% (criterio que también debe ser confirmado otro día), criterio recientemente aceptado por la OMS. Se establecen, asimismo, como categorías diagnósticas: La intolerancia a hidratos de carbono, cuando la glucemia plasmática, a las dos horas de la sobrecarga oral de glucosa (SOC) con 75 g es > 140 y < 200 mg/dl. La glucosa alterada en ayunas, si la glucemia plasmática en ayunas es > 100 y < 126 mg/dl según ADA y> 110 y < 126 mg/dl según OMS-FID. La ADA considera estas categorías diagnósticas, junto con la presencia de una HbAlc entre 5,7 y 6,4%, como "prediabetes", y constituyen un factor de riesgo para el desarrollo posterior de diabetes y enfermedad cardiovascular. Se repite la glucemia venosa en ayunas otro día obteniéndose un valor de 156 mg/ di y una H b A l c de 7 , 3 % . Respecto al tratamiento durante el ingreso para cirugía programada de este paciente, ¿cuál sería la respuesta correcta? 1) Se debe iniciar tratamiento con metformina al ingreso que se mantendrá hasta el momento de la cirugía y se reintroducirá en cuanto comience tolerancia oral. 2) El tratamiento indicado durante el ingreso será la administración de insulina a demanda o con una pauta de administración programada más correcciones en función del control glucémico durante el ingreso. 3) N o precisa ningún tratamiento de su glucemia durante el ingreso. 4) Se iniciará tratamiento al ingreso con inhibidor de la dipeptidll peptidasa-IV dado el bajo riesgo de hipoglucemia asociado al uso de estos fármacos. 5) Se iniciará tratamiento con un análogo de GLP-1 inyectado puesto que se desconoce cuándo comenzará la ingesta oral tras la cirugía, y estos fármacos presentan bajo riesgo de hipoglucemia. RC: 2 Es importante recordar que salvo excepciones (procedimientos diagnósticos de corta duración en pacientes en tratamiento dietético o con dosis bajas de antldiabéticos orales), se debe considerar siempre a la insulina como el tratamiento de elec-


r

L.

ción en el paciente hospitalizado. En el paciente hospitalizado se debe cubrir tres aspectos con la insulinoterapia: la secreción basal de insulina, la secreción prandial o aportes de hidratos de carbono o glucosa por vía i.v. y establecer una pauta de corrección para manejar biperglucemias inesperadas, si bien en este paciente de reciente diagnóstico es posible que una pauta de insulina rápida de rescate en función de los controles de glucemia capilar sea suficiente para mantener unos niveles de glucemia venosa dentro de objetivos (objetivos en el paciente no crítico hospitalizado: glucemias preprandiales < 140 mg/dl y en cualquier momento < 180 mg/ di). Pacientes en los que se debe tener un alto grado de sospecha de insulinopenia, y que van a requerir insulinoterapia con pautas de insulina que cubran las 24 horas del día serían aquéllos que cumplan alguna de las siguientes condiciones: pacientes con DM tipo 1 conocida, historia de pancreactectomía o disfunción pancreática exocrina, historia de fluctuaciones importantes en el control glucémico, historia previa de cetoacidosis diabética, historia de tratamiento con insulina durante más de cinco años o más de diez años de historia de DM. Las pautas correctoras con insulina rápida o ultrarrápida en función de los controles de glucemia capilar sin insulinoterapia basal y nutricional asociadas, aunque de uso muy extendido, son poco efectivas en la mayoría de los pacientes y peligrosas en pacientes con insulinopenia como los previamente comentados.

este cuadro clínico, ¡cuál es la complicación crónica neuropática-articular de base que presenta la paciente?

Respecto al resto del tratamiento del paciente, ¿cuál de las siguientes respuestas sería incorrecta? 1) 2) 3) 4) 5)

Se debería iniciar la administración de una estatina con un objetivo de LDL próximo a 70 mg/dl y en cualquier caso siempre < 100 mg/dl. Al alta debe iniciarse tratamiento con metformina y establecer recomendaciones dietéticas y sobre actividad física con el objetivo de la pérdida de peso. Se debe suspender la antiagregación puesto que el paciente es menor de 55 años. Se debe intensificar el tratamiento antihipertensivo con un IECA. El paciente debe recibir vacunación anual de la gripe estacional.

RC: 3 Puntos Importantes que hay que recordar de esta pregunta: El tratamiento inicial de elección en cualquier diabético tipo 2 sin descompensación metabólica aguda es ta metformina junto con las medidas higiénico-dietéticas encaminadas hacia la pérdida de peso en aquellos sujetos con sobrepeso u obesidad. El tratamiento con estatinas se debe considerar en cualquier paciente diabético con LDL > 100 mg/dl o que presente otros factores de riesgo cardiovascular independientemente ele la edad, y es obligado en pacientes con enfermedad cardiovascular manifiesta o > 40 años con algún otro factor de riesgo cardiovascular. Las indicaciones de antiagregación en el paciente diabético son las siguientes: - En prevención primaria: varones > 50 años o mujeres tras la menopausia (en general > 60) con algún factor de riesgo cardiovascular mayor (historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensión, dislipemia, tabaquismo o albuminuria) o aquéllos con riesgo de padecer un evento cardiovascular a diez años mayor del 10%. - En prevención secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular manifiesta siempre debe realizarse, salvo contraindicación de la aspirina (en este caso administrar clopidogrel). Se recomienda el tratamiento combinado con AAS + clopidogrel durante el 1." año tras síndrome coronario agudo. El tratamiento antihipertensivo de elección en el paciente con diabetes mellitus son los IECA-ARA-II con unos objetivos tensionales de TAS < 130 y TAD < 80 mmHg. Además en cualquier paciente con enfermedad cardiovascular conocida se debe iniciar tratamiento con un IECA, si no existe contraindicación, con el objetivo de reducir el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares. Todos los pacientes diabéticos deben recibir vacunación para la gripe estacional anualmente desde los seis años, y frente al neumococo en los mayores de dos años de edad con revacunación a partir de los 64 años si recibieron la vacuna antes de los 65 años y ésta fue administrada hace más de cinco años.

Mujer de 40 años con D M tipo 1 de 23 años de evolución con irregular control metabólico. Tras traumatismo mínimo accidental en pie derecho refiere clínica de edema, dolor y calor a nivel de tobillo derecho, acudiendo al servicio de urgencias donde es diagnosticada de celulitis en pie derecho pautándose tratamiento antimicrobiano empírico oral con cotrimoxazol más ciprofloxacino y reposo durante 14 días. A las cuatro semanas del episodio inicial acude de nuevo al servicio de urgencias con persistencia de sintomatología previa, sin cuadro distérmico ni fiebre termometrada asociada, y con herida plantar en el mismo pie de 48 horas de evolución (véase imagen). Se le realiza una radiografía del pie (véanse imágenes) en la que se objetiva un desplazamiento lateral de las bases de los metatarsianos con respecto a los huesos del tarso, así como una disminución-desaparición de la interlínea articular tarsometatarsiana, acompañada de un aumento de partes blandas y de zonas de esclerosis, fragmentación ósea en la base de los metatarsianos, y analítica sanguínea en la que destacan una glucemia venosa de 287 mg/dl, C r : 1,3 mg/dl, ¡onograma normal, V S G : 90 mm/hora y leucocitosis 19.820 / m m con desviación izquierda (N: 9 6 % ) . Ante 1

106


I


r

Casos clínicos representativos L.

1) 2) 3) 4) 5)

Condrocalcinosis. Condromalacia. Amiotrofia diabética. Artropatía de Charcot. Fascitis necrotizante.

RC: 4 La neuroartropatía de Charcot se asocia a la pérdida de sensibilidad dolorosa, térmica y propioceptiva, siendo la diabetes mellitus su causa más frecuente, aunque no exclusiva (neurosífilis, siringomielia). Cursa con inflamación, escaso o nulo dolor a nivel tarsal y deformidad e inestablidad de la articulación. Dentro de su diagnóstico diferencial se encuentran la celulitis, osteomielitis, artritis séptica, osteoartritis, gota y la distrofia simpáticorrefleja. Su tratamiento es la inmovilización y descarga de la articulación. En caso de inestabilidad permanente de la articulación se indica la artrodesis quirúrgica de la misma.

Ante la evolución y falta de respuesta a tratamiento empírico, ¿cuál es la complicación aguda sobreañadida más probable en el momento actual? 1) 2) 3) 4) 5)

Celulitis aislada. Onicomicosis. Osteomielitis. Artritis gotosa aguda. Oclusión arterial aguda.

RC: 3 Aunque la biopsia ósea para cultivo e histología es el método de referencia para el diagnóstico de osteomielitis, la RM constituye la técnica de imagen más fiable para el diagnóstico de osteomielitis con una sensibilidad del 90% y una especificidad superior al 80%. La radiografía simple es de valor cuando iniciaimente es normal para seguir los cambios evolutivos a lo largo del seguimiento.La gammagrafía ósea tiene una alta sensibilidad, pero una menor especificidad, puesto que puede ser positiva en procesos traumáticos o inflamatorios de origen no séptico. La gammagrafía con leucocitos marcados es más específica pero está limitada en regiones con intensa actividad leucocitaria fisiológica, ricas en médula ósea como los huesos planos.

¿Cuál sería el procedimiento diagnostico terapéutico más indicado en esta paciente? 1) 2)

3)

RC: 3

4)

Aproximadamente entre un 50-60% de las infecciones graves se acompañan de afectación ósea, y un 20% de las leves. En las úlceras de larga evolución, grandes y profundas o asociadas a elevación de la VSC es imperativo descartar la osteomielitis.

5)

¿Cuál sería la prueba de imagen con mayor sensibilidad y especificidad para descartar osteomielitis en esta paciente? 1) 2) 3) 4) 5)

Gammagrafía ósea. Gammagrafía con leucocitos marcados. Resonancia magnética. Tomografía axial computarizada. Ecografía de partes blandas.

Tratamiento ambulatorio con amoxicilina-ácido clavulánico vía oral y curas locales. Obtención de cultivo por biopsia percutánea a través de tejido sano, ortesis transitoria de descarga, curas locales con povidona yodada y administración de antibloterapia empírica de amplio espectro por vía intravenosa durante dos semanas en espera de antibiograma, continuando por vía oral otras cuatro semanas según evolución. Cultivo de lesión plantar, ortesis de descarga transitoria, curas locales con p o v i dona yodada y administración de antibioterapia oral en su d o m i c i l i o durante dos semanas en espera de resultado de cultivo. Curas locales y descarga de la articulación exclusivamente, puesto que ya ha recibido tratamiento de amplio espectro durante dos semanas. Amputación tarsometatarsiana.

RC: 2 El tratamiento de la osteomielitis aguda es la terapéutica antibiótica dirigida en función de los cultivos de tejido óseo. En la mayoría de tos casos ta infección es polimicrobiana siendo el S. aureus el agente causal más frecuentemente aislado, seguido del S. epidermidis, estreptococos y Enterobacterlaceae. El tratamiento quirúrgico de la lesión (desbridamiento del tejido infectado) acorta la duración de la antibioterapia a dos semanas. Sin embargo, aproximadamente un 80% de estas infecciones pueden curarse con tratamiento antibiótico prolongado (seis semanas) sin necesidad de cirugía. En pacientes con osteomielitis crónicas se puede optar por tratamiento antibiótico intermitente.

107


06.

HIPOGLUCEMIA EN EL SUJETO NO DIABÉTICO r Orientación

MIR Tema de importancia moderada en ei M I R , destacando únicamente el diagnóstico diferencial de la hipoglucemia, hiperinsullnémica (Tabla 66) y el diagnóstico y manejo del insulinoma (Figura 80).

[~¡~|

Aspectos esenciales

La p r i m e r a a p r o x i m a c i ó n al i n s u l i n o m a d e b e ser su diagnóstico b i o q u í m i c o , q u e se r e a l i z a al objetivar: h i p o g l u c e m i a a c o m p a ñ a d a d e i n s u l i n a , péptido C y p r o i n s u l i n a e l e v a d o s .

[~2~j

U n a v e z r e a l i z a d o el diagnóstico b i o q u í m i c o del i n s u l i n o m a , se p r o c e d e a su localización mediante T C o R M N a b d o m i n a l o/y O c t r e o S c a n . En c a s o de no conseguir la localización c o n las técnicas anteriores se p r o c e d e a ecografía pancreática endoscópica o estimulación intraarterial selectiva c o n c a l c i o c o n muestreo v e n o s o hepático.

¡~3~|

Los i n s u l i n o m a s b e n i g n o s d e c a b e z a p a n c r e á t i c a s e tratan m e d i a n t e e n u c l e a c i ó n . En a q u é l l o s d e l o c a l i z a c i ó n distal se r e a l i z a e n u c l e a c i ó n o p a n c r e a t e c t o m í a distal.

6.1. Clasificación y aproximación diagnóstica Definición Se d e f i n e la h i p o g l u c e m i a c o m o la e x i s t e n c i a d e signos o síntomas d e h i p o g l u c e m i a , en p r e s e n c i a d e cifras bajas d e g l u c o s a plasmática y mejoría i n m e d i a t a d e los síntomas, tras la elevación de las c o n c e n t r a c i o n e s d e g l u c o s a (tríada d e W h i p p l e ) . Clínicamente, existe u n a p r i m e r a fase e n la q u e se d a n síntomas neurogénicos o autonómicos y, después, otra c o n síntomas neuroglucopénicos (véase el A p a r t a d o d e Hipoglucemias diabetes

en

mellitus).

La p r i m e r a fase sintomática p u e d e n o desarrollarse en las h i p o g l u c e m i a s desapercibidas d e los diabéticos (por neuropatía autonómica o por h i p o g l u c e m i a s frecuentes) o en la instauración lenta de una h i p o g l u c e m i a (más raro).

Bi

La h i p o g l u c e m i a se define c o m o cifras bajas d e g l u c o s a plasmática junto c o n signos y síntomas de h i p o g l u c e m i a y mejoría inmediata de los síntomas tras la e l e v a c i ó n de las c o n c e n t r a c i o n e s de g l u c o s a (tríada de W h i p p l e ) .

N o existe u n c l a r o p u n t o d e corte para d e f i n i r la h i p o g l u c e m i a en la población n o diabética. Los síntomas d e h i p o g l u c e m i a en sujetos sanos c o m i e n z a n a partir d e cifras d e 5 5 mg/dl, p e r o la existencia d e c o m b u s t i b l e s alternativos a n i v e l del SNC, c o m o los c u e r p o s cetónicos, hace q u e se p u e d a n observar cifras más bajas (35-40 m g / di) en niños o mujeres, p o r o t r o l a d o c o m p l e t a m e n t e asintomáticos, así c o m o en sujetos sanos en el p o s p r a n d i o tardío, p o r l o q u e es f u n d a m e n t a l u n a historia clínica d e t a l l a d a y el c u m p l i m i e n t o d e los criterios d e W h i p p l e para n o someter a u n sujeto sano a e x p l o r a c i o n e s innecesarias. Por el c o n t r a r i o , la presencia d e unas cifras d e g l u c e m i a plasmática > 70 mg/dl d u r a n t e u n e p i s o d i o sintomático descartan

totalmente

la h i p o g l u c e m i a c o m o c a u s a n t e del c u a d r o . La aparición d e síntomas en el p e r i o d o pos-

p r a n d i a l , f u n d a m e n t a l m e n t e neurogénicos, y más f r e c u e n t e m e n t e en mujeres jóvenes, c o n cifras d e g l u c e m i a n o r m a l e s , lo q u e se c o n o c e c o m o h i p o g l u c e m i a " r e a c t i v a " n o está r e l a c i o n a d a c o n el descenso d e las c o n c e n -

(T) Preguntas - M I R 99-00,

73

M ! R 98-99F 92 - M I R 97-98,190 108

traciones d e g l u c o s a y n o se p u e d e c o n s i d e r a r u n d e s o r d e n hipoglucémico. El diagnóstico d e h i p o g l u c e m i a en la e d a d pediátrica y p e r i o d o neonatal se establece c o n u n v a l o r d e g l u c e m i a plasmática < 4 5 mg/dl, a u n q u e se p u e d e n detectar valores d e g l u c e m i a entre 40-45 mg/dl en u n 5 - 1 5 % d e recién nacidos normales.


PACIENTE ENFERMO O MEDICADO

PACIENTE APARENTEMENTE SANO

Fármacos (causa más f r e c u e n t e d e h i p o g l u c e m i a e n el p a c i e n t e h o s p i t a l i z a d o )

Hiperinsulinismo endógeno

• Insulina o secretagogo

• Insulinoma

• Alcohol

• Alteraciones funcionales d e la célula (3 (nesidioblastosis): hipoglucemia

• Otros (véase Tabla 65)

pancreatógena sin insulinoma (incluyendo pacientes tras bypass gástrico) • Hipoglucemia por a u t o i n m u n i d a d :

E n f e r m e d a d e s críticas

- Anticuerpos antiinsulina

• Fallo cardíaco, hepático o renal

- Anticuerpos antirreceptor d e insulina

• Sepsis

• Secretagogos de insulina

• Desnutrición grave

• Otras (posgastrectomía o bypass gástrico con insulinemia precoz y a u m e n t o GLP-1 tras llegada d e alimentos directamente al intestino delgado)

Déficit h o r m o n a l • Déficit de cortisol

H i p o g l u c e m i a a c c i d e n t a l o facticia

• Déficit d e G H • Déficit d e glucagón y adrenalina O t r o s t u m o r e s no r e l a c i o n a d o s c o n los islotes pancreáticos

Tabla 64. Diagnóstico diferencial d e la h i p o g l u c e m i a e n el paciente no diabético

Aproximación diagnóstica

q u e presentan niveles e l e v a d o s d e i n s u l i n a e n p r e s e n c i a d e hipog l u c e m i a c o n n i v e l e s de péptido C a p r o p i a d a m e n t e s u p r i m i d o s . •

Para el diagnóstico d i f e r e n c i a l d e los pacientes a d u l t o s p u e d e ser útil

La i n s u f i c i e n c i a r e n a l grave cursa c o n h i p o g l u c e m i a s p o r la pérdida de la contribución del riñon a la gluconeogénesis, p o r b l o q u e o d e

la caracterización d e los e p i s o d i o s d e h i p o g l u c e m i a c o m o d e a y u n o o

la gluconeogénesis hepática p o r t o x i n a s o por disminución del a c l a -

p o s p r a n d i a l e s , a u n q u e a c t u a l m e n t e el diagnóstico d e la h i p o g l u c e m i a

r a m i e n t o renal d e i n s u l i n a .

en el sujeto n o diabético (Tablas 6 4 y 65) se basa e n la presencia o n o

La h i p o g l u c e m i a d e l a hepatopatía g r a v e se d e b e a la disminución

de una e n f e r m e d a d d e base o t r a t a m i e n t o farmacológico. Por o t r o lado,

de la gluconeogénesis hepática y de la reserva hepática de glucóge-

a pesar de q u e clásicamente el i n s u l i n o m a se ha a s o c i a d o c o n h i p o g l u -

no, así c o m o a la h i p e r i n s u l i n e m i a s e c u n d a r i a a c o r t o c i r c u i t o porto-

c e m i a d e a y u n o , p u e d e p r o d u c i r clínica en el p e r i o d o p o s p r a n d i a l (y,

sistémico y a u n a ingesta i n s u f i c i e n t e .

de h e c h o , en una minoría d e pacientes p u e d e ser la f o r m a e x c l u s i v a d e presentación). Por el c o n t r a r i o , los pacientes c o n cirugías gástricas q u e

•

El a l c o h o l y la g l u c o s a se m e t a b o l i z a n a través d e N A D , q u e es necesaria para la gluconeogénesis hepática. C u a n d o se a g o t a n las

h a b i t u a l m e n t e presentan h i p o g l u c e m i a p o s p r a n d i a l , también p u e d e n

reservas de glucógeno p o r u n a y u n o p r o l o n g a d o , se p r o d u c e hipo-

tener síntomas e n a y u n o . O t r o s desórdenes hipoglucémicos, c o m o la

glucemia.

h i p o g l u c e m i a f a c t i c i a , n o p u e d e n clasificarse d e n t r o del g r u p o de hipo-

La h i p o g l u c e m i a r e l a c i o n a d a c o n t u m o r e s n o a s o c i a d o s a l o s i s -

g l u c e m i a s de a y u n o ni posprandiales.

lotes pancreáticos ( g e n e r a l m e n t e d e o r i g e n m e s e n q u i m a l ) suele estar causada p o r u n e x c e s o d e producción d e IGF-II i n c o m p l e t a -

Antibióticos: clbenzolina, gatifloxaclno, pentamidina, sulfonamidas,

m e n t e p r o c e s a d o . En estos casos, las c o n c e n t r a c i o n e s plasmáticas

cotrimoxazol, levofloxacino, antipalúdicos (quinina, artemisina)

de i n s u l i n a están a d e c u a d a m e n t e s u p r i m i d a s en p r e s e n c i a de h i p o -

A n t i h i p e r t e n s i v o s : IECA, ARA-2, S-bloqueantes

glucemia.

D e r i v a d o s h o r m o n a l e s : glucagón (durante endoscopia), somatostatina, IGF-I, mifepristona O t r o s : indometacina, dextropropoxifeno, litio, heparina, mercaptopurina, ácido acetilsalicílico

En el p a c i e n t e a p a r e n t e m e n t e sano, el diagnóstico bioquímico d i f e r e n cial se establece c o n la determinación, e n presencia d e h i p o g l u c e m i a , de i n s u l i n a , péptido C, p r o i n s u l i n a , B-hidroxibutirato, secretagogos c i r -

Tabla 65. Fármacos relacionados con el desarrollo d e h i p o g l u c e m i a a excepción d e antidiabéticos orales y alcohol

culantes o u r i n a r i o s (sulfonilureas y m e g l i t i n i d a s ) , y la corrección d e la h i p o g l u c e m i a tras la administración de glucagón i.v. c o n evaluación d e la respuesta a la m i s m a . Si n o se presencia la h i p o g l u c e m i a , es necesa-

El síndrome d e h i p o g l u c e m i a pancreatógena s i n i n s u l i n o m a se c a -

rio realizar una p r u e b a d e provocación e n función d e la situación q u e

r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e sintomatología típicamente n e u r o g l u -

p r o v o q u e al p a c i e n t e los síntomas. Si son h a b i t u a l m e n t e de a y u n o , una

copénica, a u n q u e n o d e f o r m a e x c l u s i v a , e n el p e r i o d o p o s p r a n -

p r u e b a d e a y u n o p r o l o n g a d a d e 72 horas, y si son p r e d o m i n a n t e m e n -

d i a l . Cursa histológicamente c o n h i p e r t r o f i a e h i p e r p l a s i a d e los

te p o s p r a n d i a l e s a d m i n i s t r a n d o la c o m i d a q u e típicamente le p r o d u c e

islotes pancreáticos y p r u e b a s d e i m a g e n negativas. El t r a t a m i e n t o

los síntomas, a u n q u e esta p r u e b a n o está c o m p l e t a m e n t e e s t a n d a r i z a -

es la pancreatectomía p a r c i a l g u i a d a p o r los r e s u l t a d o s d e la e s t i -

d a . N o se d e b e realizar sobrecarga oral de g l u c o s a p r o l o n g a d a para el

mulación intraarterial s e l e c t i v a c o n c a l c i o del páncreas. T r a n s c u -

diagnóstico d e la h i p o g l u c e m i a a l i m e n t a r i a (o reactiva) d a d o q u e p u e -

rridos meses d e u n a cirugía d e bypass

gástrico e n Y-de Roux se

de presentar falsos positivos. N o obstante, la sobrecarga oral de g l u c o s a

p u e d e generar u n c u a d r o s i m i l a r . Si las h i p o g l u c e m i a s a p a r e c e n

p u e d e ser útil en casos d e sospecha d e i n s u l i n o m a c o n test d e a y u n o

i n m e d i a t a m e n t e tras la cirugía, es más p r o b a b l e q u e se trate d e

n o r m a l (una minoría), y en los casos d e h i p o g l u c e m i a pancreatógena

i n s u l i n o m a preexistente.

sin i n s u l i n o m a en los q u e la p r u e b a de a y u n o p u e d e ser negativa, m i e n -

La h i p o g l u c e m i a a s o c i a d a a a u t o a n t i c u e r p o s f r e n t e a la i n s u l i n a es

tras q u e la h i p o g l u c e m i a s i s e manifiesta tras sobrecarga (sobre t o d o , en

una rara e n t i d a d característica d e p a c i e n t e s j a p o n e s e s y c o r e a n o s ,

pacientes tras bypass

gástrico).

q u e cursa c o n h i p o g l u c e m i a e n el p e r i o d o p o s p r a n d i a l tardío, en el q u e la i n s u l i n a segregada e n respuesta a u n a c o m i d a u n i d a a

En la h i p o g l u c e m i a e n l a e d a d pediátrica es f u n d a m e n t a l la e d a d d e

estos a n t i c u e r p o s se d i s o c i a d e los m i s m o s d e m a n e r a a l e a t o r i a .

los pacientes para su diagnóstico y clasificación. En los m e n o r e s de tres

Los pacientes c o n a n t i c u e r p o s a n t i r r e c e p t o r d e i n s u l i n a suelen ser

años p r e d o m i n a n el h i p e r i n s u l i n i s m o , los déficit enzimáticos y los p r o -

mujeres a f r o a m e r i c a n a s c o n otras e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s

blemas de contrarregulación. Los niños en e d a d preescolar y escolar son 109


m u y sensibles al a y u n o y presentan f u n d a m e n t a l m e n t e h i p o g l u c e m i a s cetogénicas q u e son m u y frecuentes en el p r i m e r año de v i d a (MIR 979 8 , 1 9 0 ) . Este t i p o d e h i p o g l u c e m i a se d e n o m i n a también h i p o g l u c e m i a f u n c i o n a l del a y u n o . En los niños mayores y puberales se debe descartar el f a l l o hepático y el i n s u l i n o m a . O t r o d a t o i m p o r t a n t e a la hora del

6.2. Insulinoma Epidemiología

diagnóstico en el caso de los neonatos es d e t e r m i n a r si la h i p o g l u c e m i a es transitoria (remite en menos d e una semana), ya q u e en este caso sue-

El i n s u l i n o m a o t u m o r p r o c e d e n t e d e las c é l u l a s 6 pancreáticas es

le deberse a la existencia d e unas reservas energéticas escasas j u n t o c o n

el t u m o r p a n c r e á t i c o f u n c i o n a n t e más f r e c u e n t e después d e l gas-

i n m a d u r e z del sistema de contrarregulación. En este g r u p o se sitúan las

t r i n o m a . Los i n s u l i n o m a s s o n t u m o r e s e n los q u e la liberación i n -

h i p o g l u c e m i a s d e los recién nacidos c o n bajo peso gestacional, aqué-

c o n t r o l a d a d e i n s u l i n a c o n d i c i o n a su rasgo c l í n i c o f u n d a m e n t a l : la

llos q u e han p a d e c i d o h i p o x i a neonatal o una e n f e r m e d a d grave (por

h i p o g l u c e m i a . En niños, el i n s u l i n o m a se d e b e d i s t i n g u i r d e la nesi-

ej., sepsis). Especial consideración m e r e c e n los niños d e madres diabé-

d i o b l a s t o s i s y d e la a d e n o m a t o s i s d i f u s a d e c é l u l a s ls. Casi t o d o s los

ticas, e s p e c i a l m e n t e aquéllas q u e han presentado m a l c o n t r o l d u r a n t e el

i n s u l i n o m a s s o n pancreáticos, s i e n d o los t u m o r e s d e l o c a l i z a c i ó n

e m b a r a z o , en los q u e la h i p e r g l u c e m i a m a n t e n i d a p r o d u c e u n a u m e n t o

extrapancreática e x c e p c i o n a l e s . M e n o s d e u n 1 0 % son m a l i g n o s ,

de la i n s u l i n a fetal q u e , tras el n a c i m i e n t o , favorece el desarrollo d e

son múltiples o están a s o c i a d o s al M E N

h i p o g l u c e m i a . Se clasifica c o m o h i p o g l u c e m i a p e r m a n e n t e aquélla q u e

ser m u l t i f o c a l e s . El diagnóstico d e m a l i g n i d a d e n el i n s u l i n o m a se

se perpetúa transcurridos los siete días d e v i d a , siendo sus causas más

basa e n los s i g u i e n t e s c r i t e r i o s : p r e s e n c i a d e metástasis a d i s t a n c i a ,

1, en c u y o caso suelen

frecuentes el h i p e r i n s u l i n i s m o , alteraciones en la función enzimática

afectación g a n g l i o n a r o invasión l o c a l d e e s t r u c t u r a s v e c i n a s ( M I R

de la glucosa y de los ácidos grasos, y p r o b l e m a s relacionados c o n las

99-00F, 87).

h o r m o n a s contrarreguladoras. M e r e c e especial mención el g r u p o de las glucogenosis caracterizado p o r la existencia de depósitos c u a n t i t a t i v a o c u a l i t a t i v a m e n t e a u m e n t a d o s d e glucógeno secundarios a errores c o n -

Q

génitos d e su m e t a b o l i s m o . Se d i v i d e n en hepáticas (I o e n f e r m e d a d d e v o n C i e r k e , III o e n f e r m e d a d d e Forbes y IV o e n f e r m e d a d de Ander-

RECUERDA

El insulinoma es el tumor pancreático más frecuente tras el gastrinoma. En menos del 1 0 % de los casos es maligno o se asocia a MEN tipo 1 en cuyo caso puede ser multifocal.

sen), q u e son las más frecuentes, q u e cursan c o n h e p a t o m e g a l i a , y las musculares: t i p o II o e n f e r m e d a d d e P o m p e c o n afectación del músculo cardíaco, t i p o V o e n f e r m e d a d de M c A r d l e (déficit d e fosforilasa m u s c u lar) c o n afectación renal en la m i t a d d e los casos, y otras c o m o las VIII y X m e n o s frecuentes.

Clínica y diagnóstico La presentación clásica del i n s u l i n o m a consiste en h i p o g l u c e m i a , en la

Tratamiento

mayoría d e los casos d e a y u n o , a u n q u e en raras ocasiones únicamente d u r a n t e el p e r i o d o p o s p r a n d i a l . Es característico el a u m e n t o d e peso por efecto anabólico d e la i n s u l i n a y p o r la m a y o r ingesta para c o m b a -

El t r a t a m i e n t o d e la h i p o g l u c e m i a en el m o m e n t o a g u d o se basa en la

tir la h i p o g l u c e m i a .

administración d e g l u c o s a p o r vía o r a l , si el p a c i e n t e está c o n s c i e n t e , o p o r vía i n t r a v e n o s a , si existe pérdida d e c o n o c i m i e n t o . El t r a t a -

El diagnóstico se realiza d e m o s t r a n d o h i p o g l u c e m i a d e a y u n o y unos

m i e n t o específico d e p e n d e d e la etiología ( m a n e j o d e l f a l l o hepático,

niveles n o r m a l e s o altos de i n s u l i n a plasmática. Si n o se p u e d e realizar

resección del t u m o r m e s e n q u i m a l , t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o c o r t i c o i -

el diagnóstico bioquímico en u n a h i p o g l u c e m i a espontánea, se p r a c -

d e o e n la i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l , pancreatectomía p a r c i a l d i r i g i d a

tica u n a p r u e b a d e a y u n o , en la q u e a p r o x i m a d a m e n t e el 7 5 % d e los

p o r la estimulación i n t r a a r t e r i a l d e c a l c i o en la h i p o g l u c e m i a p a n -

pacientes c o n i n s u l i n o m a presentan h i p o g l u c e m i a en las p r i m e r a s 2 4

creatógena sin i n s u l i n o m a sin respuesta a t r a t a m i e n t o farmacológico

horas, mientras q u e sólo en u n 5 % es necesario p r o l o n g a r el a y u n o

c o n i n h i b i d o r e s d e las a-glucosidasas, diazóxido o g l u c o c o r t i c o i d e s ,

hasta el tercer día (véase T a b l a 6 6 ) .

c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s en las d e o r i g e n a u t o i n m u n i t a r i o , retirada d e l agente c a u s a n t e en las d e o r i g e n farmacológico, a p o r t e

Es f r e c u e n t e e n c o n t r a r a u m e n t o d e los a n t i c u e r p o s a n t i i n s u l i n a y de los

exógeno d e g l u c o s a y evitar los p e r i o d o s d e a y u n o p r o l o n g a d o s e n

niveles d e p r o i n s u l i n a por u n p r o c e s a m i e n t o i n c o m p l e t o d e la i n s u l i n a

las g l u c o g e n o s i s , etc.).

en las células del i n s u l i n o m a .

GLUCOSA PLASMÁTICA

INSULINA

PÉPTIDO C

PROINSULINA

(mg/dl)

P-OH

BUTIRATO

t GLUCOSA TRAS

HIPOGLUCEMIANTE ORAL

GLUCAGÓN

EN S A N G R E U ORINA

AC. ANTIINSULINA

Insulina e x ó g e n a

<55

tí

i

l

i

t

No

No/Sí

Insulinoma

<55

t

t

t

i

t

No

No/Sí

<55

t

t

t

i

t

Sí

No

<55

tt

tt

tt

4-

t

No

Sí

<55

i

i

i

i

t

No

No

l

i

i

t

i

No

No

3

Hipoglucemiante oral Autoinmunitaria

[ íl IG

|b

; No m e d i a d a por i n s u l i n a o IGF-ll a

b

<55 Igual perfil bioquímico en el síndrome de hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma y en el hiperinsulinismo endógeno asociado a bypass gástrico Incremento de pro-IGF-ll, IGF-ll y ratio IGF-II/IGF-I Tabla 6 6 . Diagnóstico bioquímico diferencial d e la h i p o g l u c e m i a

110


RECUERDA

El diagnóstico bioquímico del insulinoma se establece con unos niveles de insulina y péptido C plasmático elevados en presencia de hipoglucemia y con pruebas de detección de secretagogos y meglitinidas negativos en sangre u orina.

Test de ayuno

Hipoglucemia Hiperínsulinemia Péptido C elevado Proinsulina elevada

Pruebas no invasivas

TC helicoidal RM páncreas OctreoScan

Diagnóstico de localización

Pruebas invasivas

Ecografía pancreática endoscópica Estimulación intraarterial selectiva con calcio con muestreo venoso hepático. Ecografía pancreática intraoperatoria

U n a v e z t e n e m o s la c o n f i r m a c i ó n b i o q u í m i ca de h i p e r i n s u l i n i s m o endógeno d u r a n t e h i -

Figura 80. Pruebas diagnósticas en el insulinoma

p o g l u c e m i a , y descartadas otras causas, f u n d a m e n t a l m e n t e la h i p o g l u c e m i a f a c t i c i a , se p r o c e d e al diagnóstico d e l o c a l i z a c i ó n ( M I R 9 8 - 9 9 F , 9 2 ) . Para e l l o se u t i l i z a ( F i g u r a 8 0 ) : •

T C a b d o m i n a l de alta resolución. D e t e c t a e n t r e el 7 0 - 8 0 % d e los i n s u l i n o m a s , si b i e n , c o m o los i n s u l i n o m a s s o n f r e c u e n t e m e n t e m u y pequeños (< 1 c m ) , la a u s e n c i a d e r e s u l t a d o s en las técnicas d e i m a g e n n o d e s carta su p r e s e n c i a . La R M abdominal detecta a p r o x i m a d a m e n t e el 8 5 % d e los i n s u l i n o m a s . La gammagrafía

c o n pentetreótido-ln

es

p o s i t i v a a p r o x i m a d a m e n t e en el 5 0 % d e los i n s u l i n o m a s . Es útil e n el diagnóstico d e metástasis y d e t u m o r e s multicéntricos, y también e n el s e g u i m i e n t o posquirúrgico. •

La

ecografía

pancreática

endoscópica,

a u n q u e se t r a t a d e u n a t é c n i c a

invasiva,

p e r m i t e la realización d e P A A F diagnóstic a d e la lesión p a n c r e á t i c a , y e n c e n t r o s experimentados proporciona una sensibil i d a d d e l 9 0 % e n la l o c a l i z a c i ó n d e l i n s u linoma. •

El m u e s t r e o v e n o s o h e p á t i c o tras e s t i m u lación intraarterial selectiva con calcio, pese a ser t a m b i é n u n a t é c n i c a

invasiva

p e r m i t e l o c a l i z a r el i n s u l i n o m a e n a q u e llos p a c i e n t e s e n los q u e se h a n r e a l i z a d o otras técnicas de i m a g e n q u e han resulta-

Figura 81. Paciente de 56 años con clínica de hipoglucemias de ayuno de un año de evolución y diagnóstico bioquímico de hiperinsulinismo endógeno, en el q u e no se objetivó en pruebas d e imagen no invasivas (TC, RM, OctreoScan) lesión pancreática y es sometido a intervención quirúrgica objetivándose en ecografía intraoperatoria lesión h i p o d e n s a de 3,6 m m en cola pancreática c o n

d o n o c o n c l u y e n t e s o n e g a t i v a s . Éste es el

diagnóstico histológico final de insulinoma

p r o c e d i m i e n t o d e e l e c c i ó n e n la h i p o g l u c e m i a pancreatógena sin i n s u l i n o m a (por e j . , tras bypass

gástrico).

h i r s u t i s m o en la m u j e r y los e d e m a s . En el caso d e la octreótida hay

La ecografía pancreática intraoperatoria detecta prácticamente el

q u e usar preparados d e v i d a media-corta, dosis crecientes y m o n i t o -

1 0 0 % d e los i n s u l i n o m a s n o l o c a l i z a d o s p r e v i a m e n t e , además de

rizar la g l u c e m i a , d a d o q u e en a l g u n o s pacientes p u e d e agravarse la

p e r m i t i r i d e n t i f i c a r d e f o r m a precisa si la tumoración es múltiple

h i p o g l u c e m i a p o r inhibición d e h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s . Si hay

(Figura 8 1 ) .

metástasis o si el t u m o r es irresecable, el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o q u e se prefiere es diazóxido. La q u i m i o t e r a p i a d e elección c u a n d o existen

Tratamiento

metástasis es e s t r e p t o z o c i n a más f l u o r u r a c i l o .

Tratamiento quirúrgico Tratamiento médico Es el t r a t a m i e n t o d e elección en caso d e localización d e l m i s m o (MIR C u a n d o existe h i p o g l u c e m i a grave, es necesario a d m i n i s t r a r g l u c o s a

99-00, 73). Aquéllos situados en la c a b e z a pancreática se tratan m e -

intravenosa. Para m a n t e n e r la glucosa d e n t r o de límites normales antes

d i a n t e enucleación, reservando la pancreaticoduodenectomía

d e la operación, se p u e d e n u t i l i z a r el diazóxido y la octreótida, q u e

aquellas lesiones d e gran tamaño o ante sospecha d e m a l i g n i d a d . En

i n h i b e n la secreción d e insulina p o r parte d e la célula ls pancreática.

aquéllos d e localización en c o l a pancreática se suele realizar u n a pan-

Efectos secundarios característicos del diazóxido son la aparición de

createctomía distal.

para

111


r


Paciente de 52 años en estudio psiquiátrico por cambios de personalidad, que padece crisis de irritabilidad acompañadas de temblores. Después de una extracción de sangre para analítica, sufre un desvanecimiento, con tensión arterial 100/60 mmHg, del que se recupera tras una perfusión endovenosa de suero. La analítica presenta Hto 4 2 % , Hb 13 g/dl, glucosa 48 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, proteínas totales 6,2 g/dl, Na 135 mEq/l, K 3,7 mEq/l, Ca 9,6 mg/dl. ¿Qué pruebas biológicas pueden llevarle al diagnóstico del paciente? 1) 2) 3) 4) 5)

Insulinemia y relación insulina/glucosa durante el ayuno. Gastrinemia basal y estimulada con secretina, BAO y M A O . Determinación de glucagón plasmático y catecolaminas en orina. Prueba de estimulación con metirapona, aldosterona y renina. Péptido intestinal vasoactivo en plasma, gastrina y glucagón.

RC: 1 En un paciente con hipoglucemia de ayuno coincidente con elevación de los niveles de insulina sérica y disminución de los niveles séricos de péptido C, el diagnóstico de sospecha: 1) 2) 3) 4) 5)

Hipoglucemia Hipoglucemia Hipoglucemia Hipoglucemia Hipoglucemia

por insulinoma. reactiva. por ingesta de sulfonilureas. por administración de insulina exógena. por deficiencia de hormonas contrainsulares.

RC: 4 Mujer de 64 años que es traída al servicio de urgencias del hospital en una ambulancia de emergencias avisada por su marido que refiere que la ha encontrado esta mañana muy somnolienta y con un lenguaje incoherente. El personal sanitario del servicio de emergencia se encuentra a la paciente sudorosa, con muy bajo nivel de consciencia, escasa respuesta a estímulos verbales aunque mantiene respuesta a estímulos dolorosos. La familia de la paciente no refiere antecedentes médicos de interés salvo hipertensión arterial en tratamiento con un diurético tiazídico, aunque sí comentan que la paciente ha presentado varios episodios en los últimos meses de sudoración y sensación de mareo al despertar y a media mañana que cedían con la ingesta de alimentos. Se obtiene una glucemia capilar con unas cifras de 34 mg/ di, procediéndose a la administración de glucosa a través de una vía intravenosa. Transcurridos diez minutos la paciente recobra un estado normal de consciencia, manteniéndose aporte de suero glucosado i.v., se le administran hidratos de carbono por vía oral, y es trasladada al hospital. A su llegada presenta una glucemia venosa de 95 mg/dl sin otras alteraciones analíticas, una exploración física absolutamente normal y el único dato añadido a lo ya expuesto es que refiere ganancia de aproximadamente 5 kg en lo últimos tres meses que achaca a comidas frecuentes que realiza para evitar los síntomas referidos que relaciona con los periodos de ayuno. ¡Cuál sería la orientación diagnóstica inicial y qué exploraciones complementarias deben realizarse para confirmar este juicio clínico? 1) Lo más probable es que la paciente presente una insuficiencia suprarrenal prima ria y se debe realizar una prueba de estímulo con ACTH. 2) Lo más probable es que la paciente presente un déficit de hormona de crecimiento y se debe realizar una hipoglucemia insulínica. 3) Lo más probable es que la paciente presente un hiperinsulinismo endógeno, y dentro de éste un insulinoma, y se deben obtener niveles de insulina y péptido C en hipoglucemia espontánea o tras test de ayuno, descartando la ingesta de secretagogos de insulina. 4) Lo más probable es que la paciente presenta una hipoglucemia por anticuerpos antiinsulina y se deben determinar sus títulos plasmáticos. 5) Lo más probable es que la paciente presente una neoplasia retroperltoneal y se deben determinar las concentraciones de IGF-ll. RC: 3 El diagnóstico diferencial de la hipoglucemia se inicia categorizando al paciente en aquél que presenta una enfermedad de base que puede justificar la hipoglucemia y aquel sujeto aparentemente sano. La paciente presenta una exploración física normal en el servicio de urgencias y ninguna alteración analítica acompañante. Esto unido a la ausencia de antecedentes quirúrgicos, tuberculosis y/o patología

hipotálamo-hipofisaria descarta prácticamente la presencia de una insuficiencia suprarrenal o déficit de G H . Lo mismo se puede decir de la neoplasia retroperitoneal que suele ser tumores agresivos acompañados de síndrome constitucional. También hay que recordar que en el paciente hospitalizado, aunque éste no es el caso, la primera causa de hipoglucemia es la administración de fármacos que se debe revisar cuidadosamente. Finalmente, la hipoglucemia autoinmunitaria por anticuerpos antiinsulina es típica de población asiática y se produce característicamente en el periodo posprandial tardío. Por tanto, nos encontramos con una paciente aparentemente sana y que presenta hipoglucemias de ayuno, siendo la causa más frecuente, una vez descartada la ingesta subrepticia de secretagogos o la administración facticia de insulina, el hiperinsulinismo endógeno. La edad de la paciente y la ausencia de antecedentes de cirugía gastrointestinal sugieren la presencia de un insulinoma. La confirmación diagnóstica se realizará mediante la determinación de insulina y péptido C en hipoglucemia espontánea o tras la realización de una prueba de ayuno prolongada.

Se realiza prueba de ayuno prolongada presentando la paciente a las 18 horas de ayuno un episodio clínicamente compatible con hipoglucemia, con una glucemia venosa de 40 mg/dl, con una insulina y péptido C ¡napropiadamente elevados, niveles bajos de 6-hidroxibutirato y un incremento de la glucemia plasmática tras la administración de glucagón. Se determinan asimismo niveles urinarios de sulfonilureas y metiglinidas que resultan negativos. Confirmado bioquímicamente el hiperinsulinismo endógeno, ¡cuál sería la prueba de imagen de elección para la localización del posible insulinoma? 1) 2) 3) 4) 5)

Resonancia magnética abdominal. TC toracoabdominal. OctreoScan. Arteriografía abdominal. TC abdominal.

RC: 5 Más del 90% de los insulinomas son de localización pancreática. La resonancia magnética no ha demostrado ser superior a la TC de alta resolución para localización del insulinoma, por lo que su mayor coste ha colocado a la TC como prueba de primera indicación para el diagnóstico de imagen. No obstante, los insulinomas suelen presentar un tamaño muy pequeño por lo que la ausencia de imagen no descarta el diagnóstico que, como ya se ha comentado, es bioquímico. El OctreoScan es una prueba complementaria que puede mostrar una captación patológica en el 50% de los insulinomas que presentan receptores de somatostatina en su superficie. Otras pruebas de Imagen de segunda elección son la ecoendoscopla con una sensibilidad de hasta el 90% o la ecografía pancreática intraoperatoria que detecta prácticamente el 100% de los insulinomas.

Se realiza T C abdominal en la que se objetiva un nodulo en cabeza de páncreas de 2 cm de diámetro sin otros hallazgos patológicos, ¡cuál sería el proceder terapéutico más adecuado? 1)

Iniciar tratamiento con diazóxido y si la paciente presenta buena respuesta, mantener el mismo sin intervenir dada la importante morbimortalidad de la cirugía. 2) Tratamiento crónico con análogos de somatostatina que han demostrado ser superiores a la intervención quirúrgica. 3) Practicar una pancreactectomía total. 4) Enucleación de la lesión localizada en cabeza pancreática. 5) Quimioterapia con estreptozocina más 5-fluoruracilo. RC: 4 El tratamiento de elección en todo insulinoma potencialmente resecable es la cirugía, enucleación de la lesión en tumores de cabeza pancreática, reservando la pancreaticoduodenectomía para las lesiones de gran tamaño o ante sospecha de malignidad. En los localizados en la cola pancreática se realiza una pancreatectomía distal. El tratamiento médico con diazóxido y/o análogos de somatostatina se emplea prequirúrgicamente para evitar los episodios de hipoglucemia. La quimioterapia de elección en los casos de malignidad con metástasis a distancia es la estreptozocina más 5-fluoruracilo.


07.

NUTRICIÓN, DISLIPEMIA Y OBESIDAD

Aspectos esenciales

MIR Tema de gran importancia en el MIR, pero que habitualmente presenta gran dispersión en las preguntas. De una manera general, resultan de mayor importancia: la valoración de la desnutrición (peso y sus variantes, proteínas viscerales y su vida media); conocer las hiperlipoproteinemias secundarias, la hipocolesterolemia familiar (Tabla 73) y los tratamientos farmacológicos de la dislipemia, así como los objetivos de control de la dislipemia (Tabla 74) y del resto de factores de riesgo cardiovascular, especialmente en diabéticos. Por último, también destaca de manera especial la morbilidad asociada a la obesidad.

(~T~|

El peso y sus c o m b i n a c i o n e s (índice de m a s a corporal = peso en kg/talla en metros; % d e pérdida de peso y 2

% de pérdida de peso respecto al peso ideal) constituyen el mejor índice para valorar el estado nutricional. [~2~|

La albúmina es u n a proteína plasmática q u e permite e v a l u a r el estado nutricional, pero q u e tiene importantes limitaciones: s i e m p r e estará d i s m i n u i d a ante el sangrado y en las patologías hepáticas, por lo q u e en esas o c a s i o n e s pierde su utilidad. Su v i d a m e d i a plasmática es de 2 0 días, de ahí q u e no permita la e v a l u a c i ó n de c a m b i o s nutricionales a corto p l a z o .

QTJ

Otras proteínas que evalúan el c o m p a r t i m e n t o visceral s o n : la transferrina (vida m e d i a de d i e z días); prealbúmina (vida m e d i a de dos días); proteína ligadora d e retinol (vida m e d i a de d i e z horas).

|~4~j

Ante c u a l q u i e r d i s l i p e m i a , siempre se d e b e c o n s i d e r a r la posibilidad d e que sea s e c u n d a r i a (a o b e s i d a d , mal control de la diabetes, hipotiroidismo, a l c o h o l i s m o , etc.), en c u y o c a s o s i e m p r e se iniciará el tratamiento intentando corregir la c a u s a (pérdida de peso, control de diabetes, a b s t i n e n c i a alcohólica, tratamiento del hipotiroidismo, etc.).

QQ

H a y q u e revisar los objetivos d e control de la d i s l i p e m i a (Tabla 74) y los objetivos de control d e la diabetes mellitus (Capítulo 5 ) .

fJT

La morbilidad a s o c i a d a a la o b e s i d a d v i e n e d e t e r m i n a d a por la m a y o r asociación d e D M , H T A , d i s l i p e m i a , e n f e r m e d a d v a s c u l a r , problemas respiratorios, osteoarticulares, p r o b l e m a s digestivos y m a y o r riesgo de d e terminados tipos de cáncer. Es d e gran importancia, en relación al riesgo c a r d i o v a s c u l a r , la distribución de la grasa corporal (mayor riesgo, el a c u m u l o de grasa a b d o m i n a l ) . En los niños, resulta de gran importancia la posibilidad d e e d a d ósea a v a n z a d a y de adelanto puberal s e c u n d a r i o a d i c h a o b e s i d a d .

7.1. Principios generales de nutrición Introducción La ingesta d e b e ser s i e m p r e necesaria para c u -

Hidratos d e c a r b o n o 5 5 %

b r i r las

Grasas 3 0 - 3 5 % :

n e c e s i d a d e s metabólicas del

organis-

m o , p e r o sin llegar a p r o d u c i r o b e s i d a d .

A d e m á s , c o m o los d i s t i n t o s a l i m e n t o s t i e n e n Preguntas - MIR 09-10, 76, 220 - MIR 08-09, 73 - MIR 07-08, 74, 75, 76, 183 -MIR 06- 07, 67, 70 •MIR 05- 06, 74, 77, 78 - MIR 04-05, 74, 77, 78 -MIR 03- 04, 45, 76 - MIR 02-03, 1 19, 127, 255 - MIR 01-02, 65 - MIR 00-0 1 , 63 - MIR 00-01 F, 258, • MIR 99-00, 68, 79, 80, 256 - MIR 99-00F, 77, 80, 8 1 , 83 - MIR 98 99F, 215 - MIR 97-98, 108, 178

distinta proporción de p r i n c i p i o s a c t i v o s , d e b e existir u n e q u i l i b r i o a d e c u a d o (Tabla 6 7 ) .

•

Saturadas < 1 0 %

•

Monoinsaturadas 1 5 - 2 0 %

•

Poliinsaturadas < 1 0 %

• Colesterol < 300 mg/día Proteínas 1 0 - 1 5 % Tabla 67. Proporción d e principios activos de una dieta equilibrada

C a r b o h i d r a t o s y lípidos

Los c a r b o h i d r a t o s c o n s t i t u y e n el m a y o r c o m p o n e n t e de la d i e t a y se d e b e n a p o r t a r p r e f e r e n t e m e n t e los c o m p l e j o s o de absorción lenta (por e j . , a l m i d o n e s ) y e v i t a r el e x c e s o de los de absorción rápida (monosacáridos y disacáridos). Las grasas se d i v i d e n en saturadas, f u n d a m e n t a l m e n t e c o n

un origen a n i m a l , monoinsaturadas

(un d o b l e e n l a c e ) q u e p r o c e d e n del a c e i t e de o l i v a y vegetales, y p o l i i n s a t u r a d a s (más

de dos d o b l e s e n l a c e s ,

d e n t r o de las q u e se i n c l u y e n el ácido l i n o l e i c o y linolénico y los ácidos grasos omega-3 y omega-6) de grasas vegetales y p e s c a d o a z u l .

113


VITAMINA

FUNCIÓN

V i t a m i n a B, o t i a m i n a

DEFICIENCIA

C o e n z i m a en el metabolismo de los carbohidratos,

Beri-beri

funcionamiento del corazón, nervios y músculos

Encefalopatía de Wernicke

C o m p o n e n t e de las c o e n z i m a s de NAD implicadas en la

Niacina

Pelagra: diarrea, dermatitis, d e m e n c i a

glucóllsis

Vitamina B o piridoxina (

A c i d o folleo V i t a m i n a B,

Cofactor en el metabolismo de los aminoácidos

Polineuropatía, dermatitis, glositis

Vitamina C

Vitamina A

Vitamina D

Ataxia y neuropatía sensitiva

Anemia macrocítica, trombocitopenia,

Formación de glóbulos rojos

2

TOXICIDAD

leucopenia, glositis, diarrea Anemia perniciosa, polineuropatía,

Formación de glóbulos rojos

glositis

Interviene en el metabolismo de los aminoácidos y

Escorbuto (hiperquetatosis folicular,

formación del colágeno

petequias, sangrado gingival) C e g u e r a nocturna, xeroftalmia,

Desarrollo de las células de la retina, diferenciación de

hiperqueratosis folicular, retraso del

epitelios, crecimiento óseo, formación de e s p e r m a

crecimiento, esterilidad masculina

Absorción de calcio y fósforo en intestino y su utilización en

Raquitismo y osteomalacia

la formación de hueso

Cefalea (pseudomotor cerebri), astenia, hipercalcemia Hipercalcemia

Anemia hemolítica, retinopatía,

Vitamina E

Antioxidante

Vitamina K

Formación de factores de coagulación

polineuropatía A u m e n t o d e tiempos de coagulación, sangrado

Ictericia neonatal

Tabla 6 8 . F u n c i o n e s y e s t a d o s patológicos d e las principales vitaminas (MIR 0 7 - 0 8 , 1 8 3 ; MIR 04-05, 74)

OLIGOELEMENTO Hierro

FUNCIÓN Transporte de oxígeno

Cobre

Cofactor de ceruloplasmina

Flúor

Protección caries dental

Magnesio

Asociado a la función de más de 300 enzimas implicadas en el metabolismo de carbohidratos y proteínas

TOXICIDAD

DEFICIENCIA Anemia microcítica, glositis, astenia Deterioro mental, hipotermia, anemia microcítica, neutropenia Desarrollo de caries Parestesias, tetania, convulsiones

Hemosiderosis Náuseas, vómitos, diarrea Fluorosis (tinción irreversible de los dientes) Diarrea

Retraso del crecimiento, hipogonadismo, Zinc

alteración del gusto y el olfato, dermatitis

Cofactor d e enzimas

nasolabial, cicatrización enlentecida, alopecia, acrodermatitis enteropática Tabla 69. F u n c i o n e s y e s t a d o s patológicos de los principales o l i g o e l e m e n t o s

Proteínas

m i e n t o d e las e n z i m a s c e l u l a r e s (Tabla 6 8 y 6 9 ) . Su déficit p r o d u c e diversas e n f e r m e d a d e s , p e r o el e x c e s o también p u e d e p r o d u c i r p a t o -

La presencia de u n a c a n t i d a d suficiente n o asegura q u e la ingesta sea la

logía: la h i p e r v i t a m i n o s i s A p r o d u c e p s e u d o t u m o r cerebri,

adecuada, sino q u e d e p e n d e del t i p o de proteína q u e se ingiere, es decir,

p r o d u c i r h i p e r c a l c e m i a en casos de intoxicación, la K a d m i n i s t r a d a

la D p u e d e

de sus aminoácidos. El v a l o r n u t r i c i o n a l de las proteínas d e p e n d e de la

en e x c e s o d u r a n t e el e m b a r a z o p u e d e p r o d u c i r i c t e r i c i a n e o n a t a l , la

presencia de aminoácidos esenciales, q u e se r e c o m i e n d a n en u n 2 5 % .

B6 p u e d e p r o d u c i r neuropatía periférica sensitiva, etc. También el

El valor biológico de una proteína d e p e n d e de lo e q u i l i b r a d a q u e esté en

e x c e s o d e a l g u n o s m i c r o n u t r i e n t e s p u e d e p r o d u c i r patología (por e j . ,

c u a n t o a su composición de aminoácidos y a su d i g e s t i b i l i d a d , es decir,

f l u o r o s i s p o r e x c e s o d e flúor) (MIR 99-00F, 77).

es una m e d i d a de la absorción y síntesis de una proteína q u e se ingiere. La ovoalbúmina sirve de referencia ( 1 0 0 % ) , seguida de la lactoalbúmina ( 8 5 % ) , después las proteínas de la carne y pescado ( 8 0 - 8 5 % ) , de soja ( 7 5 % ) , de cereales y legumbres (entre el 3 0 y 6 0 % , d e p e n d i e n d o del t i p o , q u e es, en general, m a y o r para los cereales c o m o g r u p o una vez descartada la soja de las legumbres), y p o r último, las de las verduras.

Q

RECUERDA El sangrado d e las encías, en un p a c i e n t e c o n riesgo nutricional debe sugerirnos un p o s i b l e déficit de vitamina K o de vitamina C , p u d i e n d o diferenciar a m b o s v a l o r a n d o la c o a g u l a c i ó n (tiempo de protrombina a l terado en el déficit de v i t a m i n a K).

La proteína del suero extraída de la leche es la de m a y o r valor biológico ( 1 0 4 % , q u e supera el 1 0 0 % d a d o q u e la referencia es la del huevo). Mientras q u e las proteínas del h u e v o , lácteos y carnes aportan todos los

Desnutrición

aminoácidos, una dieta basada e x c l u s i v a m e n t e en cereales o legumbres p u e d e ser deficitaria en algunos aminoácidos (MIR 99-00F, 8 3 ) .

Clásicamente, se describían d o s síndromes, el m a r a s m o (desnutrición calórica) y el K w a s h i o r k o r (desnutrición p r o t e i c a ) . En la práctica clín i c a , la mayoría d e los estados d e desnutrición son u n a c o m b i n a c i ó n

Vitaminas y micronutrientes

d e malnutrición energético-proteica ( T a b l a 70) (MIR 9 9 - 0 0 F , 8 0 ) y el peso (y sus c o m b i n a c i o n e s ) es el índice más i m p o r t a n t e p a r a v a l o -

Además d e las n e c e s i d a d e s energéticas y estructurales, e x i s t e n u n a

rar el e s t a d o n u t r i c i o n a l ( M I R 00-01 F, 2 5 8 ) . La malnutrición p r o t e i c a

serie d e o l i g o e l e m e n t o s q u e son necesarios p a r a el b u e n f u n c i o n a -

g r a v e se a c o m p a ñ a d e u n i m p o r t a n t e a u m e n t o i n t e r s t i c i a l (edemas)

114


CALÓRICA

PROTEICA O KWASHIORKOR

ALTERACIONES ANTROPOMÉTRICAS

MIXTA

ALTERACIONES DE PROTEINAS PLASMÁTICAS

1. Peso:

1. C o m p a r t i m e n t o muscular

AMBAS 1. Combinación de las anteriores

• % disminución del peso previo

• Balance nitrogenado

2. Disminución de los linfocitos totales*

• % disminución del peso ideal

• índice creatinina-altura

3. Anergia cutánea*

• Velocidad de pérdida de peso

2. C o m p a r t i m e n t o visceral

• IMC < 18,5 (grave si < 16)

a) Proteínas de vida media intermedia

2. Pliegues cutáneos (tricipital, etc.)

• Albúmina (20 días)

3. Circunferencia media braquial

• Transferrina (10 días) b) Proteínas vida media corta •

Prealbúmina (2 días)

•

Proteína ligadora de retinol (10 h)

* Se alteran en cualquier tipo de desnutrición e indican que es de grado grave, si linfocitos < 800 y anergia cutánea Tabla 70. Valoración d e la desnutrición (MIR 05-06, 74; MIR 02-03,127)

p o r la disminución d e la presión osmótica d e l p l a s m a ( M I R 0 9 - 1 0 , 2 2 0 ) . La desnutrición g r a v e c o m p l i c a c u a l q u i e r situación médica. El

Nutrición enteral

s o p o r t e n u t r i c i o n a l p r e c o z es n e c e s a r i o e n las fases prequirúrgica y posquirúrgica para d i s m i n u i r las c o m p l i c a c i o n e s , i n c l u s o c o n n u t r i -

Es fundamental recordar que la vía enteral siempre es la de elección para

c i ó n p a r e n t e r a l t o t a l , si es p r e c i s o . Es m u y i m p o r t a n t e r e a l i z a r u n a

administrar soporte nutricional, cuando es posible. La vía preferida es la

estimación d e l riesgo n u t r i c i o n a l d e los p a c i e n t e s i n g r e s a d o s (MIR

oral, reservando los accesos gástricos o intestinales (a través de sondas naso-

99-00, 79).

gástricas o nasoyeyunales, o bien gastrostomía o yeyunostomía) cuando la anterior no sea posible (Figura 82). Para la nutrición enteral, se utilizan pre-

Q

parados de nutrición artificial, en los que existen mezclas equilibradas de

RECUERDA El peso es el índice más importante para valorar el estado nutricional

d e un individuo.

principios activos c o n osmolaridades tolerables y que pueden adaptarse dependiendo de las características del paciente (diabetes mellitus, hepatopatía, nefropatía, etc.).

Q

Evaluación de los requerimientos

RECUERDA La vía de elección, siempre q u e sea posible (longitud y f u n c i o n a l i d a d de tubo digestivo), para el soporte nutricional es la enteral por vía oral, reser-

C u a n d o se q u i e r e realizar u n a nutrición correcta, t a n t o en personas

v a n d o los a c c e s o s gástricos o entérales c u a n d o la anterior no sea posible.

sanas c o m o en los casos d e desnutrición, es i m p o r t a n t e realizar una evaluación d e los r e q u e r i m i e n t o s . Para e l l o , es preciso c o n o c e r el m e -

A continuación, se e n u m e r a n las i n d i c a c i o n e s , c o n t r a i n d i c a c i o n e s y

t a b o l i s m o basal y el gasto energético añadido. Existen diversos méto-

p r o b l e m a s d e la nutrición enteral, d e b i d o a su a m p l i a utilización. Se

dos para c a l c u l a r el m e t a b o l i s m o basal:

debe recordar q u e , en d e t e r m i n a d o s casos, p u e d e ser m e j o r el uso d e

•

Ecuación de Harris-Benedict: u t i l i z a varios parámetros c o m o el

una gastrostomía (o yeyunostomía) si el t i e m p o r e q u e r i d o para la n u t r i -

peso, la talla, la e d a d y u n f a c t o r corrector, d e p e n d i e n d o d e la situa-

ción enteral se va a p r o l o n g a r meses.

ción del p a c i e n t e . •

Ecuación de Fick: útil en pacientes en u n i d a d e s d e c u i d a d o s i n t e n sivos. U t i l i z a la d i f e r e n c i a d e saturación d e oxígeno arteriovenosa,

Indicaciones

el gasto cardíaco y la h e m o g l o b i n a . •

Calorimetría indirecta: más e x a c t o , p e r o más c a r o y m e n o s d i s p o -

Ingesta oral n o a d e c u a d a (< 5 0 % de los r e q u e r i m i e n t o s nutricionales

n i b l e . U t i l i z a el c o n s u m o d e oxígeno y la eliminación d e C O

calculados) d u r a n t e más de siete días o previsión d e q u e va a durar más

r

Valoración nutricional

INDICACIÓN DE SOPORTE NUTRICIONAL

Tracto digestivo utilizable

I

Requerimientos calórico proteicos

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ H

Tracto digestivo utilizable pero n o suficiente

Tracto digestivo

Combinación de NE y NP

Nutrición parenteral

n o utilizable

Deglución inadecuada

Suplementos vía oral

Nutrición enteral completa vía oral

Nutrición enteral por SNG u ostomía

Figura 82. Selección de vía de administración de soporte nutricional

115


de este p e r i o d o , i n c a p a c i d a d para ingesta oral, fístula enterocutánea de

tración cíclica frente a la c o n t i n u a , ya q u e permite a los pacientes una

bajo débito (< 5 0 0 ml/día), pancreatitis aguda (sonda nasoyeyunal) y en

mayor libertad y parece q u e se asocia a m e n o r tasa d e hepatopatía a largo

combinación c o n la parenteral, en la resección intestinal masiva.

plazo. Existen soluciones estándar de aminoácidos e hidratos d e c a r b o n o , soluciones lipídicas (ambas deben administrarse) y las soluciones tres en u n o (en una misma bolsa están todos los p r i n c i p i o s activos).

Contraindicaciones Obstrucción i n t e s t i n a l , íleo, fístula d e alto débito, i n t o l e r a n c i a a las

Complicaciones

sondas (MIR 0 0 - 0 1 , 6 3 ) . Puede ser preciso aumentar los requerimientos de insulina en los diabéticos (se adhiere a las paredes d e la bolsa). A l i n i c i o del c i c l o puede haber Administración

h i p e r g l u c e m i a , por lo q u e debe monitorizarse la g l u c e m i a estrechamente;

Cuando la sonda es gástrica, la administración se realiza de forma intermi-

rax, etc.); alteraciones electrolíticas q u e hay q u e m o n i t o r i z a r , elevación

tente, c o n bolos cada 4-6 horas, o en perfusión continua en casos selec-

del B U N por exceso d e proteínas; alteración hepática por esteatosis (dis-

las derivadas del acceso central (sepsis por catéter, trombosis, n e u m o t o -

cionados (traumatismos craneoencefálicos y otros c o n disminución de la

m i n u i r las calorías totales si sucede, o emplear preparados lipidíeos es-

m o t i l i d a d o capacidad gástrica). En sondas intestinales, la administración se

tructurados u otros más modernos). En algunos casos, calambres m u s c u l a -

realiza de forma continua, durante un periodo variable entre 8 y 2 4 horas.

res en las primeras horas, q u e se corrigen a u m e n t a n d o el aporte d e iones.

Complicaciones

realimentación, q u e se produce por una excesiva administración de ca-

Diarrea (siempre e x c l u i r antes otras causas), aspiración (mantener al p a -

(voluntario o involuntario) y en otros casos c o m o alcoholismo, adicción a

ciente sentado d u r a n t e la nutrición y al menos una hora después), o b s -

drogas o anorexia nerviosa. El cuadro puede producir insuficiencia cardio-

La complicación más grave de la nutrición artificial es el síndrome de lorías a pacientes gravemente desnutridos, o c o n importante ayuno previo

trucción d e la sonda (realizar lavados c o n agua tras c a d a administración

rrespiratoria y fallo multiorgánico c o n muerte por edema agudo de pulmón

y n o pasar p o r la sonda medicación n o i n d i c a d a ) , residuo gástrico (aspi-

o parada cardíaca por arritmias. Característicamente se asocian déficit de

rar s i e m p r e antes d e cada administración, e x c l u i r siempre obstrucción),

electrólitos, sobre t o d o hipofosfatemia, pero también hipopotasemia e hi-

esofagitis (prevenir c o n anti-H2 o i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e protones).

pomagnesemia. Para evitarlo es importante identificar a los pacientes de riesgo, administrar menos del 5 0 % de las calorías calculadas, tiamina i.v.

Nutrición parenteral

antes de la nutrición y monitorizar los electrólitos.

Q

La nutrición parenteral siempre debe valorarse en función de los riesgos y beneficios que va a obtener el paciente. Las formas de administración son a través de vías periféricas (en periodos cortos, menos de siete días, ya q u e a largo plazo produce flebitis) o a través de vías centrales (en c u y o caso reservar la vía para la nutrición o, si es de varias luces, dejar una luz exclusivamente para ello). Existe la p o s i b i l i d a d de nutrición parenteral

RECUERDA

La complicación más grave y potencialmente mortal de la nutrición artificial es el síndrome de realimentación, que se produce por un exceso de aporte de calorías a pacientes gravemente desnutridos, o antecedentes de alcoholismo, adicción a drogas o anorexia nerviosa. Para evitarlo debemos identificar a los pacientes de riesgo, iniciar un aporte calórico inferior al 5 0 % del calculado y suplementar con aportes vitamínicos y de electrólitos antes de comenzar la nutrición.

d o m i c i l i a r i a . A continuación, se enumeran las indicaciones, c o n t r a i n d i c a ciones y problemas de la nutrición parenteral total (NPT o por vía central).

Indicaciones

7.2. Dislipemias y su tratamiento

I m p o s i b i l i d a d d e ingesta oral o nutrición enteral más de 7-10 días en

Las h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a s son anomalías del transporte lipídico q u e se

n o r m o n u t r i d o s o más de 3-4 días en pacientes d e s n u t r i d o s o en niños

p r o d u c e n p o r a u m e n t o en la síntesis o retraso en la degradación d e las

n o r m o n u t r i d o s , t r a c t o Gl n o f u n c i o n a n t e , i n t o l e r a n c i a a nutrición e n -

lipoproteínas q u e transportan el colesterol y los triglicéridos en el plasma.

teral, resección intestinal masiva o fístula enterocutánea d e a l t o débito

La m a y o r parte d e estas alteraciones se p r o d u c e por diversas enfermeda-

(> 5 0 0 ml/día) (MIR 07-08, 7 4 ; MIR 9 9 - 0 0 , 6 8 ) .

des genéticas y/o asociadas a otros trastornos metabólicos (hiperlipemia secundaria). Las h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a s primarias se clasifican en dos a m plios grupos: 1) trastornos d e u n solo gen, q u e se transmiten por mecanis-

Contraindicaciones

mos dominantes o recesivos simples, y 2) trastornos multifactoriales, c o n un patrón hereditario c o m p l e j o q u e afecta a diversos genes.

Restitución d e ingesta oral prevista en m e n o s d e 7-10 días en n o r m o n u t r i d o s o m e n o s d e 3-4 días en d e s n u t r i d o s o niños n o r m o n u t r i d o s , adecuación de vía e n t e r a l , riesgo de N P T m a y o r q u e el b e n e f i c i o .

Administración

Hiperlipoproteinemias primarias

crabia7i)

La hipercolesterolemia poligénica se diferencia d e la familiar en dos aspectos: n o afecta a más de u n 1 0 % de los familiares d e primer grado y n o

En pacientes hospitalizados se administra en perfusión c o n t i n u a en 2 4 h.

aparecen los xantomas tendinosos. Se debe sospechar una hipercoleste-

En el caso d e nutrición parenteral d o m i c i l i a r i a se prefiere la a d m i n i s -

rolemia familiar en cualquier a d u l t o c o n concentraciones de colesterol

116


PATRÓN LIPÍDICO

GENÉTICA

ENFERMEDAD

FISIOPATOLOGÍA

(AD, más de 900

Hipercolesterolemia

mutaciones descritas; formas homocigota y

TRATAMIENTO

t t RCV especialmente

Dieta, estatinas a dosis

homocigota (enfermedad

altas, niacina, resinas y

Falta d e aclaramiento d e

coronaria y estenosis aórtica)

ezetimiba. Sólo demostrado

LDL a nivel hepático

Xantomas tendinosos y

i RCV con estatinas. Formas

Receptor LDL

familiar monogénica

CLÍNICA

heterocigota)

tuberosos. Xantelasmas

homocigotas: aféresis d e LDL

Arco corneal

y trasplante hepático Similar a la anterior,

T Colesterol

Otras formas d e

Apo B-100 (AD)

hipercolesterolemia

PCSK9 (AD)

familiar

ARH (AR)

Falta d e aclaramiento d e LDL a nivel hepático

Similar o intermedia entre

d e p e n d i e n d o d e la gravedad

las formas homocigotas y

de la hipercolesterolemia

heterocigotas d e la H C F M t m o d e r a d o RCV

Múltiples anomalías

Hipercolesterolemia

Predisposición más

poligénicas en el

poligénica

factores ambientales

metabolismo d e LDL

Forma más frecuente d e hipercolesterolemia familiar (85%) No xantomas

Hiperlipemia familiar

Oligogénica c o n

c o m b i n a d a (HFC)

penetrancia variable

t producción Apo B y

La dislipemia genética más

VLDL

frecuente

1 aclaramiento TG

(1-2% d e la población general)

Alteración lipoproteína

A u m e n t o d e LDL y/o TG.

lipasa (LPL)

Asocian síndrome metabólico t m o d e r a d o RCV

Hiperapo-p-

Variante HFC

lipoproteinemia

t Colesterol

(por ej., ARH suele precisar aféresis)

t producción Apo B

Xantelasmas Obesidad

+ Triglicéridos

Dieta, estatinas a dosis altas, niacina, resinas y ezetimiba. Sólo d e m o s t r a d o 1 RCV con estatinas

Dieta, estatinas, fibratos, niacina y resinas

Dieta, estatinas, fibratos, niacina y resinas

Enfermedad cardiovascular

AR (lo más frecuente

prematura

con homocigosis para Dis-p-lipoproteinemia

la variante alélica

i aclaramiento VLDL

Xantomas tuberosos

Dieta, estatinas, fibratos,

familiar

apoE2)

y T quilomicrones

y palmares estriados

niacina y resinas

Déficit de lipasa

Variante A D poco

(característicos d e esta

frecuente

entidad)

AR

hepática

4- aclaramiento V L D L

Dislipemia mixta, se d e s c o n o c e

Dieta, estatinas, fibratos,

y t quilomicrones

si a u m e n t a el RCV

niacina y resinas

Xantomas eruptivos Hepatoesplenomegalia Quilomicronemia

Defecto LPL (AR)

T quilomicrones (sobre

Plasma lechoso

familiar

Defecto apo C-ll (AR)

todo) y V L D L

TG > 1.000 mg/dl síndrome d e hiperquilomicronemia y riesgo

t Triglicéridos

pancreatitis Hipertrigliceridemia familiar

AD

A u m e n t o de VLDL,

Mutaciones

Generalmente, con i H D L

inactivantes d e LPL

y LDL normal o baja

Dieta estricta (< 1 5 % grasas) con vitaminas liposolubles y ácidos grasos omega-3. Déficit de Apo C-ll s e p u e d e tratar con transfusión de plasma. Aféresis e n e m b a r a z o (aumentan m u c h o las VLDL)

No d e m o s t r a d o a u m e n t o d e

Dieta, fibratos, ácido nicotínico

RCV en m u c h a s familias

y ácidos grasos omega-3

Tabla 71. Dislipemias familiares (MIR 03-04,45)

total > 2 9 0 mg/dl o LDL > 1 9 0 mg/dl, e s p e c i a l m e n t e si cuenta c o n historia

de la CEPT (proteína transferidora d e esteres d e colesterol) q u e cursa c o n

f a m i l i a r d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r p r e c o z (Tabla 72 y 73).

HDL

La a-(3-lipoproteinemia se caracteriza p o r niveles m u y bajos d e LDL y t r i -

D I A G N Ó S T I C O D E F I N I T I V O ( u n o d e los d o s c r i t e r i o s ) Concentraciones d e colesterol total e n adulto > 290 (o LDL > 190) mg/dl o en niños/ adolescentes > 260 (o LDL > 155) mg/dl + xantomas tendinosos o

glicéridos, y cursa c o n afectación neurológica (neuropatía, ataxia, espastic i d a d , degeneración espinocerebelosa y retinopatía) p o r malabsorción de

evidencia d e éstos e n un familiar d e I o 2 grado

v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s , s o b r e t o d o , la E. La h i p o - B - l i p o p r o t e i n e m i a cursa

Estudio genético positivo

c o n disminución d e LDL (generalmente < 8 0 mg/dl) y p u e d e n presentar

o

o

en ocasiones esteatosis hepática.

DIAGNÓSTICO PROBABLE •

m u y elevada.

Concentraciones d e colesterol c o m o las referidas arriba más uno d e los dos siguientes: - Historia familiar d e IAM en un familiar d e I grado < 50 años o 2 grado o

o

< 60 años - Historia familiar d e hipercolesterolemia: C T > 290 mg/dl e n familiar adulto d e 1 o 2 grado o > 260 mg/dl e n hijo o hermano m e n o r d e 16 años 0

o

Tabla 72. Criterios diagnósticos d e hipercolesterolemia familiar (MIR 06-07, 67)

La sitosterolemia es u n a f o r m a d e d i s l i p e m i a f a m i l i a r d e herencia autosóm i c a recesiva q u e se p r o d u c e p o r una alteración e n los transportadores intestinales y hepáticos d e esteróles vegetales (sitosterol y campesterol). En esta e n f e r m e d a d , la absorción intestinal d e esteróles está elevada, pero la secreción b i l i a r d e los m i s m o s está r e d u c i d a , lo q u e h a c e q u e se a c u m u l e n en la circulación y se depositen en los t e j i d o s . Los niveles de L D L son m o d e r a d a m e n t e elevados, presentan x a n t o m a s , i n c r e m e n t o del

La hiper-a-lipoproteinemia f a m i l i a r es u n a e n t i d a d caracterizada p o r un

riesgo c a r d i o v a s c u l a r y a n e m i a hemolítica (esta última es característica y

a u m e n t o d e los niveles de H D L colesterol (por e n c i m a d e l p e r c e n t i l 9 0

se d e b e a la incorporación de exceso de esteróles e n la m e m b r a n a d e l he-

de la población general); estos pacientes n o presentan u n a manifestación

matíe). El t r a t a m i e n t o se basa en u n a dieta baja en colesterol (disminución

clínica característica e i n c l u s o presentan u n a reducción d e l riesgo c a r d i o -

de más d e l 4 0 % d e l colesterol en plasma c o n dieta), resinas o i n h i b i d o r e s

vascular. En sujetos japoneses se ha i d e n t i f i c a d o u n a mutación e n el gen

de la absorción d e colesterol. N o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n estatinas.

117


Edad de comienzo Colesterol plasmático (mg/dl)

HIPERCOLESTEROLEMIA

H I P E R C O L E S T E R O L E M I A FAMILIAR

FAMILIAR M O N O G É N I C A

POLIGÉNICA

Nacimiento Homocigotos: 600-1.200 Heterocigotos: 250-450

Xantomas tendinosos E n f e r m e d a d coronaria

Homocigotos < 20 años Heterocigotos 30-50 años

H I P E R C O L E S T E R O L E M I A FAMILIAR COMBINADA

> 20 años

> 20 años

250-350

250-450

NO

NO

> 60 años

< 50 años

A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s 1.° g r a d o

50%

< 10%

50%

Síndrome metabólico

NO

NO

Sí

Tabla 73. Diagnóstico diferencial d e la hipercolesterolemia primaria familiar

Hiperlipoproteinemias secundarias

Prevención primaria y secundaria en la dislipemia

Son aquéllas q u e a p a r e c e n asociadas a otros trastornos metabólicos.

t i n u a e n t r e las c o n c e n t r a c i o n e s de colesterol total y el riesgo de u n

A l g u n a s d e las más características s o n :

e v e n t o c o r o n a r i o . Esta asociación es cierta t a n t o para el i n c r e m e n t o

Los datos epidemiológicos establecen q u e existe u n a asociación c o n -

de colesterol LDL o triglicéridos, c o m o para el descenso de colesterol •

A n t i c o n c e p t i v o s orales: a u m e n t o d e c o l e s t e r o l .

H D L . En a q u e l l o s pacientes c o n d i s l i p e m i a sin e n f e r m e d a d c a r d i o v a s -

•

E m b a r a z o : a u m e n t o de c o l e s t e r o l .

cular c o n o c i d a ni e q u i v a l e n t e se d e b e n r e c o m e n d a r m e d i d a s higiéni-

•

Hipotiroidismo: a u m e n t o de colesterol.

co-dietéticas e n c a m i n a d a s a m e j o r a r el perfil lipídico y c o n t r o l a r otros

•

S í n d r o m e de C u s h i n g : a u m e n t o d e c o l e s t e r o l .

factores de riesgo c a r d i o v a s c u l a r . El t r a t a m i e n t o c o n estatinas en p r e -

•

S í n d r o m e nefrótico: a u m e n t o de c o l e s t e r o l .

vención p r i m a r i a ha d e m o s t r a d o d i s m i n u i r en un 2 0 - 3 0 % la i n c i d e n c i a

•

C i r r o s i s biliar p r i m a r i a (y otra patología de la vía biliar): a u m e n t o

de eventos cardiovasculares, efecto n o d e m o s t r a d o por ningún o t r o fár-

de colesterol.

m a c o en prevención p r i m a r i a . En prevención s e c u n d a r i a , j u n t o c o n las

•

O b e s i d a d : a u m e n t o de triglicéridos y c o l e s t e r o l .

m e d i d a s higienicodietéticas en pacientes c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a o

•

A l c o h o l i s m o : a u m e n t o d e triglicéridos.

e q u i v a l e n t e q u e se e n c u e n t r e n por e n c i m a de los o b j e t i v o s d e c o n t r o l

•

Inhibidores de la proteasa: a u m e n t o d e triglicéridos.

de LDL (Tabla 74) se d e b e c o m e n z a r i n m e d i a t a m e n t e t r a t a m i e n t o c o n una estatina. Los pacientes c o n un síndrome c o r o n a r i o a g u d o d e b e n

En la diabetes m e l l i t u s t i p o 2, el patrón más c o m ú n de d i s l i p e m i a es

ser tratados c o n estatinas a dosis altas. Si un p a c i e n t e n o t o l e r a las esta-

la h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a (por exceso de producción de V L D L ) , c o n des-

tinas, d e b e tratarse c o n o t r o fármaco h i p o l i p e m i a n t e a u n q u e no existe

censo d e l c o l e s t e r o l H D L y c o n aparición d e partículas L D L pequeñas

clara e v i d e n c i a de b e n e f i c i o en reducción de eventos cardiovasculares.

y densas, más susceptibles a la oxidación y a la glicosilación y, p o r t a n t o , más aterogénicas. En la d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 1, b i e n c o n t r o l a d a ( c o n i n s u l i n a ) , los n i v e les plasmáticos d e lípidos son s i m i l a r e s a los d e la población g e n e r a l .

Tratamiento no farmacológico de las dislipemias

En situación d e descompensación a g u d a (cetoacidosis), la i n s u l i n o p e n i a o c a s i o n a un a u m e n t o de V L D L y q u i l o m i c r o n e s ( h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a ) , t a n t o p o r a u m e n t o d e su producción c o m o p o r u n a m e n o r

La p r i m e r a etapa del t r a t a m i e n t o de todas las h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a s es

a c t i v i d a d de la LPL, r e s p o n s a b l e de su a c l a r a m i e n t o . La p r i o r i d a d en

la dieta; si hay sobrepeso, la d i e t a , además de p o b r e en grasas saturadas

el t r a t a m i e n t o d e la d i s l i p e m i a diabética es el c o n t r o l a d e c u a d o de los

(animales) (< 7 % del aporte calórico total), q u e d e b e n ser sustituidas

niveles d e LDL (MIR 0 1 - 0 2 , 6 5 ) .

por grasas m o n o i n s a t u r a d a s y p o l i i n s a t u r a d a s , y p o b r e en c o l e s t e r o l , d e b e ser hipocalórica. Otras m e d i d a s dietéticas q u e han d e m o s t r a d o

N u m e r o s o s fármacos p r o d u c e n h i p e r l i p e m i a c o m o e f e c t o s e c u n d a r i o :

discretos descenso de las cifras de colesterol LDL son el c o n s u m o de

estrógenos, r e t i n o i d e s , g l u c o c o r t i c o i d e s , t i a z i d a s , c i c l o s p o r i n a . Entre

fibra s o l u b l e , esteróles vegetales y proteínas de soja. El c o n s u m o de

ellos, han a d q u i r i d o m a y o r r e l e v a n c i a r e c i e n t e m e n t e los i n h i b i d o r e s

ácidos grasos co-3 se asocia c o n un descenso d e las c o n c e n t r a c i o n e s

d e la proteasa u t i l i z a d o s en el t r a t a m i e n t o d e la infección p o r V I H

de triglicéridos, p o s e y e n d o u n efecto antiagregante y antiarritmogéni-

( H A A R T ) , q u e se h a n a s o c i a d o c o n u n síndrome metabólico c a r a c -

c o . El s e g u n d o o b j e t i v o terapéutico es e l i m i n a r los factores agravantes:

t e r i z a d o p o r h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , resistencia a la i n s u l i n a c o n hipe-

c o n t r o l metabólico estricto de la diabetes m e l l i t u s , c o n t r o l del h i p o t i -

r i n s u l i n e m i a , l i p o d i s t r o f i a y redistribución de la grasa c o r p o r a l c o n

r o i d i s m o , a b s t i n e n c i a del a l c o h o l , etc. (MIR 0 2 - 0 3 , 2 5 5 ) . Además, se

a c u m u l o a b d o m i n a l y r e t r o c e r v i c a l (giba de búfalo) y a d e l g a z a m i e n t o

d e b e insistir a t o d o s los pacientes en la suspensión d e otros factores de

de las e x t r e m i d a d e s y de la cara. También se a s o c i a n a necrosis avas-

riesgo c a r d i o v a s c u l a r : H T A , t a b a c o , realizar e j e r c i c i o físico a d e c u a d o

c u l a r d e la c a b e z a f e m o r a l .

(MIR 0 4 - 0 5 , 78; MIR 98-99F, 21 5; M I R 9 7 - 9 8 , 1 0 8 ) .

Q

RECUERDA Ante una d i s l i p e m i a s e c u n d a r i a , se d e b e actuar, en primer lugar, resolv i e n d o la c a u s a d e s e n c a d e n a n t e :


a b a n d o n o del hábito e n ó l i c o , p é r d i -

d a d e peso, tratamiento del h i p o t i r o i d i s m o , etc.

El t r a t a m i e n t o farmacológico (Figura 83) d e b e q u e d a r reservado para los casos en q u e n o se l o g r a d i s m i n u i r s u f i c i e n t e m e n t e las cifras de

118


LÍPIDOS

A T P III ( 2 0 0 4 )

LDL<100

Cardiopatía isquémica o equivalente

LDL<130

> 2 FRCV

L D L < 160

Uno o ningún FRCV

HDL

>40

Triglicéridos

< 150

Un objetivo d e LDL < 70 mg/dl es d e s e a b l e e n pacientes de m u y e l e v a d o riesgo cardiovascular c o m o aquéllos c o n cardiopatía isquémica o equivalente q u e p r e s e n t a n múltiples factores d e riesgo añadido. En sujetos c o n triglicéridos e l e v a d o s (> 200 mg/dl) se p u e d e usar c o m o " o b j e t i v o s e c u n d a r i o " e l colesterol no HDL (colesterol total-HDL) (el punto d e corte es el m i s m o q u e L D L + 30 mg/dl). Equivalentes de riesgo cardiovascular: diabetes mellitus, e n f e r m e d a d carotídea sintomática, a n e u r i s m a de aorta a b d o m i n a l arteriosclerótico, e n f e r m e d a d arterial periférica o múltiples factores de riesgo cardiovascular q u e confieran un riesgo d e p a d e c e r un e v e n t o coronario > 2 0 % a diez años. Factores mayores d e riesgo cardiovascular (FRCV) q u e modifican los objetivos d e LDL: t a b a q u i s m o , hipertensión arterial (> 140/90 m m H g o tratamiento antihipertensivo), colesterol-HDL < 4 0 mg/dl, e d a d ( h o m b r e s > 45 y m u j e r e s > 55 años) e historia familiar d e 1° grado de e n f e r m e d a d cardiovascular precoz (en v a r o n e s < 55 años o mujeres < 65 años). Un HDL > 6 0 mg/dl es un factor protector q u e resta un factor negativo al recuento total. Tabla 74. Objetivos de control de la dislipemia

c o l e s t e r o l y T G , tras tres a seis meses d e t r a t a m i e n t o n o farmacológico

y e n f u n d a m e n t a l m e n t e los T G ) . Sus p r i n c i p a l e s efectos s e c u n d a -

i n t e n s i v o , s a l v o en los casos d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a o e q u i v a l e n t e

rios son gastrointestinales, y a u m e n t a n la i n c i d e n c i a de colelitiasis.

en los q u e se d e b e instaurar u n t r a t a m i e n t o farmacológico p r e c o z si

También se asocian c o n disfunción hepática y m u s c u l a r al igual q u e

el p a c i e n t e se e n c u e n t r a fuera d e o b j e t i v o s d e L D L . A continuación,

las estatinas.

se r e s u m e n los p r i n c i p a l e s g r u p o s d e t r a t a m i e n t o y su m e c a n i s m o d e

Á c i d o n i c o t í n i c o ( n i a c i n a ) . N o se c o n o c e c o n e x a c t i t u d el m e -

acción:

c a n i s m o d e a c c i ó n d e este c o m p u e s t o . Parece q u e es u n a g e n t e

•

Resinas ( c o l e s t i r a m i n a , c o l e s t i p o l ) . Se u n e n a los ácidos biliares en

antilipolítico, q u e i n h i b e la m o v i l i z a c i ó n d e los ácidos grasos

el intestino, b l o q u e a n su recirculación enterohepática y d i s m i n u y e n

d e s d e el a d i p o c i t o . R e d u c e también la síntesis d i r e c t a d e V L D L

su c a n t i d a d t o t a l . Además, la conversión d e colesterol en ácidos b i -

y es el fármaco q u e a u m e n t a la H D L en m a y o r g r a d o ( M I R 0 5 -

liares se acelera y d i s m i n u y e el c o n t e n i d o total d e colesterol d e n t r o

0 6 , 7 8 ) . C o m o e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e s t a c a n el i n c r e m e n t o d e las

del h e p a t o c i t o .

cifras d e g l u c e m i a y á c i d o úrico, y la aparición d e r u b o r cutáneo

Estatinas. Son i n h i b i d o r e s d e la FHMG C o A reductasa, la e n z i m a l i -

q u e se p u e d e p a l i a r c o n la administración p r e v i a d e A A S o c o n -

m i t a n t e para la síntesis d e colesterol endógeno. Esta disminución d e

c o m i t a n t e de u n antagonista del receptor de prostaglandina D2

síntesis estimula el a u m e n t o d e receptores de LDL, q u e f a v o r e c e la

(laropiprant).

eliminación plasmática d e colesterol. La atorvastatina y rosuvastatina son las más potentes, y además p r o d u c e n disminución c o n c o m i t a n t e d e los niveles de triglicéridos (sobre t o d o , la rosuvastatina). La combinación d e estatinas c o n fibratos a u m e n t a el riesgo de aparición d e miopatía grave, i n c l u so r a b d o m i o l i s i s ,

siendo

SANGRE Vías distintas a

HEPATOCITO

INTESTINO

las del receptor Inhibidores HMG CoA reductasa

m e n o s fre-

c u e n t e c o n el e m p l e o d e pravastatina y fluvastatina, y/o c o n la combinación c o n f e n o f i b r a t o frente al g e m f i b r o z i l o (MIR 07-08, 7 5 ; M I R 03-04, 76). La cerivastatina se retiró del m e r c a d o por u n a u m e n t o en la i n c i d e n c i a d e r a b d o m i o l i s i s en combinación c o n f i bratos ( g e m f i b r o c i l o ) superior al observ a d o c o n el resto d e las estatinas (MIR 0 3 - 0 4 , 76). Las estatinas están c o n t r a indicadas en niños y e m b a r a z a d a s . Ezetimiba. Fármaco q u e i n h i b e la a b sorción intestinal d e c o l e s t e r o l , i n d i c a d o en asociación c o n estatinas y q u e no presenta absorción sistémica. Por el m o m e n t o , n o ha d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la tasa d e eventos cardiovasculares en prevención p r i m a r i a ni secundaria.

Resinas de intercambio iónico

Fibratos. Estos fármacos actúan m e d i a n t e la unión a los receptores n u cleares PPAR a

inhibiendo

la

pro-

Ezetimiba

ducción d e V L D L y a u m e n t a n d o su depuración (de esta m a n e r a , d i s m i n u -

Figura 84. Lugar de acción de los fármacos hipolipemiantes

119

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

Q

La distribución d e la grasa c o r p o r a l es i m p o r t a n t e en el riesgo c a r d i o -

RECUERDA

El tratamiento farmacológico de elección para la disminución de las cifras de colesterol-LDL son las estatinas. Los dos fármacos más potentes de esta familia son la atorvastatina y rosuvastatina, que también producen una disminución moderada de las cifras de triglicéridos. Por el momento, las estatinas son los únicos hipolipemiantes que han demostrado disminuir claramente la tasa de eventos cardiovasculares tanto en prevención primaria como secundaria.

Niveles de intervención en la dislipemia

vascular. U n a disposición a b d o m i n a l del t e j i d o a d i p o s o (obesidad d e t i p o a n d r o i d e ) i n c r e m e n t a el riesgo c a r d i o v a s c u l a r a i g u a l d a d d e I M C tanto en el varón c o m o en la m u j e r , i n c l u s o en peso n o r m a l (mujeres > 88 c m o varones > 102 cm) (MIR 04-05, 77).

Etiología La mayoría d e los pacientes obesos t i e n e n u n a o b e s i d a d exógena, q u e de u n a f o r m a simplista d e r i v a d e u n b a l a n c e energético p o s i t i v o c o n u n a u m e n t o de la ingesta calórica, acompañada o n o de descenso del

Existen unos o b j e t i v o s g l o b a l e s q u e se basan en estudios d e riesgos d e

gasto energético.

m o r b i m o r t a l i d a d . La existencia d e otros factores d e riesgo d e b e tenerse m u y en c u e n t a a la h o r a d e c o n s e g u i r unos u otros niveles d e lípidos en p l a s m a (Tablas 74 y 75) (MIR 02-03, 1 1 9 ) .

La regulación d e la ingesta n o es del t o d o b i e n c o n o c i d a , a u n q u e se han i d e n t i f i c a d o gran v a r i e d a d d e sustancias q u e actúan e s t i m u l a n d o o i n h i b i e n d o el a p e t i t o en el c e n t r o hipotalámico. D i c h a s sustancias

PRINCIPALES • Edad y sexo (varón > 45 y mujer posmenopáusica) • A n t e c e d e n t e s en familiares de 1° grado de e n f e r m e d a d cardiovascular precoz

SECUNDARIOS

• Disminución de HDL • Diabetes mellitus • Hipertensión arterial • Tabaquismo

l e c i s t o q u i n i n a , n e u r o t e n s i n a , c a l c i t o n i n a , glucagón, i n s u l i n a , g h r e l i n a ,

• Obesidad

e n d o r f i n a s , encefalinas, enterostatina, péptido YY,

• Sedentarlsmo

leptina, C R H ( h o r m o n a l i b e r a d o r a d e c o r t i c o t r o p i n a ) y M S H ( h o r m o n a

• Hipertrigliceridemia •

LDL pequeñas y densas

• A u m e n t o d e Lp(a)

• A u m e n t o LDL

son: triptófano, d o p a m i n a , a d r e n a l i n a , s e r o t o n i n a , n o r a d r e n a l i n a , co-

• A u m e n t o de homocisteína • A u m e n t o d e PCR • A u m e n t o d e fibrinógeno •

Hiperlipemia posprandial

neuropéptido Y,

e s t i m u l a n t e d e los m e l a n o c i t o s ) . Por o t r o l a d o , el g a s t o energético i n t e g r a tres c o n c e p t o s f u n d a m e n tales: •

El gasto energético basal es la energía necesaria para m a n t e n e r la función y la estructura d e l i n d i v i d u o . C o n s t i t u y e el 6 0 - 7 0 % d e l gasto energético t o t a l .

Tabla 75. Factores d e riesgo cardiovascular

El e f e c t o térmico d e los a l i m e n t o s . Es la energía c o n s u m i d a en los procesos de a p r o v e c h a m i e n t o d e los nutrientes i n g e r i d o s . Se refiere al 10-1 5 % del gasto energético basal.

7.3. Obesidad y su tratamiento

La a c t i v i d a d física, q u e p u e d e c o m p r o m e t e r desde el 0 - 5 0 % del gasto energético t o t a l . Sólo u n a minoría d e pacientes obesos presenta o b e s i d a d s e c u n d a r i a . N o obstante, c a b e destacar c ó m o un 5 % d e las obesidades se han p o d i -

Introducción

d o r e l a c i o n a r c o n p o l i m o r f i s m o s en el gen q u e c o d i f i c a para el receptor de la m e l a n o c o r t i n a t i p o 4 (Tabla 76).

La o b e s i d a d es la e n f e r m e d a d metabólica más p r e v a l e n t e en el m u n d o o c c i d e n t a l (en España, u n 1 7 % d e la población presenta u n I M C > 3 0 kg/m y > 5 0 % d e la población > 2 5 kg/m ) y c o n s t i t u y e una causa m u y 2

2

• Tumor LESIONES HIPOTALÁMICAS

•

i m p o r t a n t e d e m o r b i m o r t a l i d a d en los países desarrollados (segunda causa d e m o r t a l i d a d e v i t a b l e después del t a b a c o , e s p e c i a l m e n t e en sus ENDOCRINOPATIAS

La m o r b i l i d a d a s o c i a d a a o b e s i d a d v i e n e d e t e r m i n a d a p o r la m a y o r m e d e a p n e a d e l sueño, afectación o s t e o a r t i c u l a r , c o l e l i t i a s i s , h e r n i a rones, c o l o n y próstata y, e n m u j e r e s , m a m a , vesícula b i l i a r , o v a S. G E N É T I C O S

hernias i n g u i -

h i p e r s e n s i b i l i d a d d e l eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, disminución

99-00F, 8 1 ; MIR 97-98, 1 7 8 ; MIR 05-06, 1 84). 120

S. del ovario poliquístico

Prader-Willi

•

Laurence-Moon-Bardet-Bield

•

Stewart- Morgani

•

Down

•

Alstrom

•

Cohén

• Corticoides

de t e s t o s t e r o n a p o r disminución d e la a m p l i t u d d e los p u l s o s d e L H ,

ósea a v a n z a d a e n el niño, c o n a d e l a n t o p u b e r a l s e c u n d a r i o ) ( M I R

•

• Pseudohipoparatiroidismo

y anomalías e n d o c r i n a s ( h i p e r i n s u l i n i s m o , c o r t i s o l u r i a e l e v a d a p o r

d e a n d r o s t e n d i o n a a e s t r o n a e n el t e j i d o a d i p o s o periférico, e d a d

Déficit d e GH

• Carpenter

nales y a b d o m i n a l e s , t r a s t o r n o s psiquiátricos (depresión, b u l i m i a . . . )

disminución d e G H , h i p e r e s t r o g e n i s m o en m u j e r p o r la conversión

Hipotiroidismo

•

•

de h i a t o , a u m e n t o d e i n c i d e n c i a d e d e t e r m i n a d o s cánceres (en v a -

lesiones cutáneas t i p o i n t e r t r i g o y a c a n t o s i s nigricans,

•

• Hiperinsulinismo

asociación c o n D M , H T A , d i s l i p e m i a , e n f e r m e d a d v a s c u l a r , síndro-

m a l f o r m a c i o n e s en el t u b o n e u r a l en los h i j o s d e m a d r e s obesas,

Lesión

• Hipercortisolismo

grados extremos).

r i o y útero), a l t e r a c i o n e s en la circulación v e n o s a , m a y o r riesgo d e

• Trauma

INDUCIDA POR FÁRMACOS

• Hidrazidas • Fenotiazinas • Ciproheptadina

Tabla 7 6 . Etiología d ela o b e s i d a d s e c u n d a r i a


I P H H H

Tres criterios de los siguientes:

I

• O b e s i d a d central (perímetro abdominal > 102 c m en varones y > 88 c m en mujeres).

I

- Triglicéridos > 150 mg/dl

I

• HDL (< 40 en varones y < 50 mg/dl en mujeres)

I

• HTA (PAS > 130 y/o PAD > 85 m m H g , o t o m a de antihipertensivos)

I

• Glucemia v e n o s a basal > 100 mg/dl

I

O b e s i d a d central (europeos: perímetro abdominal > 94 c m en varones y > 80 c m en mujeres) junto d o s o más de los siguientes factores:

I

• Triglicéridos > 150 mg/dl o tratamiento específico para los m i s m o s

I

• HDL (< 40 en varones y < 50 mg/dl en mujeres)

I

• HTA (PAS > 130 y/o PAD > 85 m m H g , o t o m a de antihipertensivos)

I

• Glucemia venosa basal > 100 mg/dl o DM previamente diagnosticada

I

Resistencia a la insulina (presencia de DM, IHC, GBA o resistencia a la insulina en estudios de clamp euglucémico) más dos de los siguientes criterios:

I

• ICC > 0,9 en varones o 0,8 en mujeres o IMC > 30 k g / m

I

• T G > 150 mg/dl o HDL < 35 mg/dl e n el varón o 4 0 mg/dl en la mujer

2

I

• P A > 140/90 m m H g

I

• Microalbuminuria > 20 pg/min o cociente albúmina/creatinina > 30 mg/g

ATP-lll, Adult Treatment Panel III; IDF, Federación Internacional de Diabetes, OMS, Organización Mundial de la Salud; ICC índice cintura-cadera; IHC, Intolerancia a Hidratos de Carbono; GBA, glucemia basal alterada. Tabla 77. Definición del síndrome metabólico

Diagnóstico y clasificación

fras d e presión arterial en pacientes hipertensos, d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a

La asociación q u e existe entre o b e s i d a d y d i s l i p e m i a , y también c o n

d i s m i n u i r la resistencia a la i n s u l i n a , d i s m i n u i r el estado p r o i n f l a m a t o -

d e diabetes m e l l i t u s en pacientes d e riesgo, m e j o r a r el perfil lipídico,

la resistencia insulínica e h i p e r i n s u l i n e m i a , se d e b e tener en c u e n t a al

rio a s o c i a d o a la o b e s i d a d y m e j o r a r la función e n d o t e l i a l d e los p a -

a b o r d a r al p a c i e n t e o b e s o .

cientes obesos, así c o m o d i s m i n u i r la m o r t a l i d a d c a r d i o v a s c u l a r y p o r neoplasias m a l i g n a s . Por e l l o , es u n a obligación del médico i n c e n t i v a r

Se d e n o m i n a síndrome metabólico a la asociación d e varios factores de

la pérdida d e peso y los hábitos d e v i d a saludables en los pacientes

riesgo cardiovascular, i n c l u i d o s la o b e s i d a d a b d o m i n a l , d i s l i p e m i a , h i -

c o n factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r c o n o c i d o s o e n f e r m e d a d c a r d i o -

pertensión arterial y alteración d e la glucosa q u e p u e d e n coexistir en u n

vascular, así c o m o en las personas libres d e e n f e r m e d a d desde edades

m i s m o paciente. Este síndrome, l l a m a d o también síndrome X, lo descri-

t e m p r a n a s d e la v i d a .

bió Reaven en la década d e los o c h e n t a , y tiene c o m o sustrato fisiopatológico p r i n c i p a l la resistencia a la insulina. Existen varias d e f i n i c i o n e s del

IMC

RECOMENDACIONES

síndrome metabólico (Tabla 77) (MIR 07-08, 7 6 ; MIR 05-06, 77).

Normal

Alimentación saludable e incentivar actividad física

N o d e b e m o s o l v i d a r q u e la o b e s i d a d p u e d e ser una manifestación d e otras

Sobrepeso grado 1

Controles periódicos. Justificada la pérdida de peso si

enfermedades endocrinológicas ( h i p o t i r o i d i s m o , C u s h i n g , etc.) o f o r m a r

Alimentación saludable e incentivar actividad física. adiposidad abdominal o FRCV asociados

parte d e síndromes genéticos o congénitos (Prader-Willi, LaurenceMoon-Bardet-Bield, etc.) q u e hay q u e descartar, y si es el caso, tratar adecuadamente.

Pérdida del 5-10% del peso inicial. Alimentación Sobrepeso grado 2

hipocalórica, c a m b i o s en el estilo de vida y actividad física. Controles periódicos. Valorar fármacos si no hay pérdida en seis meses Pérdida del 1 0 % del peso inicial. Alimentación

El índice d e masa c o r p o r a l (IMC) o d e Q u e t e l e t se d e f i n e c o m o el c o c i e n t e entre el peso en kg p o r la talla al c u a d r a d o en metros ( I M C =

Obesidad grado 1

Peso (kg) / T a l l a (m) = kg x m ) . El I M C p e r m i t e d i v i d i r la o b e s i d a d en 2

hipocalórica, c a m b i o s en el estilo de vida y actividad física. Controles periódicos. Valorar fármacos si no hay pérdida en seis meses

2

grados (Tabla 78) ( M I R 99-00, 2 5 6 ) .

Pérdida del 1 0 % del peso inicial. Alimentación hipocalórica, c a m b i o s en el estilo de vida y actividad SEEDO 2007

TIPO

18,5-24,9

Normal Sobrepeso

OMS 2000

Grado 1:

Grado 2:

25 - 26,9

27 - 29,9

30 - 34,9

O b e s i d a d g r a d o II

35 - 39,9

35 - 39,9

Obesidad grado 3 o grave

40 - 40,9

>40

Obesidad grado 4 o extrema

a 50

SEEDO: Sociedad Española para el Estudio de la Diabetes y Obesidad; OMS: Organización

pérdida en seis meses. Si no hay respuesta, valorar dieta muy hipocalórica o cirugía bariátrica si hay comorbilidades importantes

25 - 29,9

30 - 34,9

Obesidad grado 1

Obesidad grado 2

18,5-24,9

física. Controles periódicos. Valorar fármacos si no hay

Pérdida > 1 0 % del peso inicial. Alimentación hipocalórica, c a m b i o s en el estilo d e vida y actividad Obesidad grado 3

física. Controles periódicos. Valorar fármacos si no hay pérdida en seis meses. Si no hay respuesta, valorar dieta muy hipocalórica o cirugía bariátrica Tabla 79. Objetivos del tratamiento

e intervención terapéutica en función del IMC

Mundial de la Salud Tabla 78. Clasificación d e la o b e s i d a d

Medidas generales

Tratamiento

La o b e s i d a d es una e n f e r m e d a d crónica q u e precisa d e una asistencia p r o l o n g a d a . Puede llegar a ser necesario el t r a t a m i e n t o psicológic o a d e c u a d o del p a c i e n t e . Es preciso v a l o r a r otros factores d e riesgo

La pérdida d e peso i n t e n c i o n a d a m e d i a n t e la implementación d e trata-

c a r d i o v a s c u l a r , en c u y o caso el t r a t a m i e n t o d e b e ser más agresivo.

m i e n t o s d i r i g i d o s a este f i n (Tabla 79) ha d e m o s t r a d o d i s m i n u i r las c i -

I n i c i a i m e n t e , hay q u e m o d i f i c a r la a c t i t u d del p a c i e n t e y el estilo d e 121


vida q u e ha p r o p i c i a d o la o b e s i d a d . N o o l v i d a r descartar e n f e r m e d a d e s orgánicas o genéticas a las q u e se asocia o b e s i d a d , así c o m o

del m e r c a d o p o r u n i n c r e m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e trastornos

rasgos

psicopatológicos (ansiedad, depresión) q u e p u e d e n i n f l u i r en la p e r p e -

depresivos e intentos autolíticos. •

t u i d a d d e la m i s m a .

Fármacos sin indicación para el tratamiento de la obesidad pero que han demostrado efecto en ia pérdida p o n d e r a l : -

Antidepresivos:

fluoxetina

y sertralina.

Fundamentalmente,

la

f l u o x e t i n a se ha a s o c i a d o a pérdida d e peso a c o r t o p l a z o a dosis Dieta y ejercicio

superiores a las utilizadas en el t r a t a m i e n t o a n t i d e p r e s i v o a u n -

La d i e t a d e b e ser hipocalórica y a c e p t a d a p o r el p a c i e n t e , y es i n -

t r a t a m i e n t o . Útiles c u a n d o los pacientes t i e n e n c o n d u c t a s bulí-

q u e c o n recuperación d e la pérdida d e peso tras seis meses d e s u s t i t u i b l e en el t r a t a m i e n t o . Dietas

c o n una restricción

s u p e r i o r a 5 0 0 k c a l d e los r e q u e r i m i e n t o s energéticos

calórica

micas o sufren depresión asociadas a o b e s i d a d .

calculados,

-

son s u f i c i e n t e s para c o n s e g u i r u n a disminución p o n d e r a l d e a p r o x i -

Bupropión:

a n t i d e p r e s i v o q u e c u e n t a c o n indicación para el t r a -

t a m i e n t o del hábito tabáquico q u e p r e v i e n e la g a n a n c i a d e peso

m a d a m e n t e u n 0,5-1 kg/semana, c o n u n o b j e t i v o i n i c i a l d e pérdida

asociada a la suspensión del m i s m o .

d e peso e n t r e el 5 - 1 0 % d e l peso p r e v i o al t r a t a m i e n t o . A u n q u e g e -

-

n e r a l m e n t e se r e c o m i e n d a n dietas e q u i l i b r a d a s , d i f e r e n t e s ensayos

Antiepilépticos:

topiramato

y zonisamida.

N o r e c o m e n d a d o su

e m p l e o para la pérdida d e peso, si b i e n en casos en q u e d e b e n

clínicos h a n d e m o s t r a d o c ó m o la i m p o r t a n c i a d e la distribución d e

prescribirse p o r m o t i v o s psiquiátricos a pacientes obesos, son d e

m a c r o n u t r i e n t e s n o es l o f u n d a m e n t a l s i n o la reducción d e l a p o r t e

elección frente a otros psicofármacos q u e p u e d e n i n c r e m e n t a r el

calórico. N o o b s t a n t e , el m a n t e n i m i e n t o d e l hábito dietético a largo

peso.

p l a z o es básico para q u e n o e x i s t a n rebotes p o n d e r a l e s , l o q u e p a r e -

-

ce más fácil d e a l c a n z a r c o n dietas e q u i l i b r a d a s t i p o mediterránea.

Antidiabéticos

orales:

metformina.

Efecto anorexígeno leve, d i s -

m i n u y e el peso en pacientes diabéticos c o n insulinorresistencia.

Es más, la d i e t a mediterránea ha d e m o s t r a d o b e n e f i c i o s c a r d i o v a s c u -

-

lares a d i c i o n a l e s más allá d e l c o n t e n i d o calórico d e la m i s m a , p o r l o

Agonistas

del receptor

de GLP-1:

exenatida

y liraglutida.

Pérdida

de peso asociada a e n l e n t e c i m i e n t o d e v a c i a m i e n t o gástrico y

q u e es la más r e c o m e n d a d a en la a c t u a l i d a d . En t o d o caso, s i e m p r e

náuseas, así c o m o p r o b a b l e m e n t e a una acción d i r e c t a a n i v e l

d e b e i n d i v i d u a l i z a r s e el t r a t a m i e n t o . Si se o p t a n p o r dietas p o b r e s

central sobre el c e n t r o d e la saciedad. Fármacos a c t u a l m e n t e

en h i d r a t o s d e c a r b o n o , se d e b e insistir en q u e la e l e c c i ó n d e grasas

a p r o b a d o s para el t r a t a m i e n t o d e la diabetes m e l l i t u s t i p o 2 en

y proteínas sea s a l u d a b l e , y v i g i l a r la función r e n a l y p e r f i l lipídico

pacientes c o n o b e s i d a d . N o a u t o r i z a d o para tratar la o b e s i d a d si

d e l p a c i e n t e . El e j e r c i c i o físico m o d e r a d o y a d a p t a d o a las c u a l i d a des d e l p a c i e n t e es b e n e f i c i o s o n o sólo p o r q u e a u m e n t a la pérdida

n o asocia diabetes. •

Fibra dietética: la fibra saciante p u e d e utilizarse para d i s m i n u i r el

d e grasa c o r p o r a l , s i n o p o r sus b e n e f i c i o s sobre múltiples órganos

h a m b r e , ingiriéndola m i n u t o s antes d e las c o m i d a s . También p u e -

y sistemas ( c a r d i o v a s c u l a r ,

o s t e o a r t i c u l a r , r e s p i r a t o r i o , etc.) y p o r -

de ser necesario a d m i n i s t r a r fibra para evitar el estreñimiento. N o

q u e a u m e n t a la e s p e r a n z a d e v i d a . Se r e c o m i e n d a e j e r c i c i o aeróbico

existe e v i d e n c i a d e la e f i c a c i a de ningún o t r o s u p l e m e n t o dietético

m o d e r a d o d i a r i o y e j e r c i c i o s d e resistencia tres v e c e s a la s e m a n a .

sobre la pérdida d e peso.

F i n a l m e n t e , el t r a t a m i e n t o psicológico-conductual d e los p a c i e n t e s obesos q u e m o d i f i q u e su e s t i l o d e v i d a h a c i a hábitos s a l u d a b l e s es o t r a d e las p i e d r a s a n g u l a r e s d e l t r a t a m i e n t o (MIR 98-99F, 2 1 5 ) .



bla 8 0 :

Los criterios d e selección para cirugía bariátrica se muestran en la T a -

Puede ser necesario en bastantes pacientes, n o sólo el t r a t a m i e n t o para las d i s l i p e m i a s (ya c o m e n t a d o ) y otros factores d e riesgo

Edad: 18-60 años

asociados,

IMC > 4 0 o > 35 kg/m más comorbilldades asociadas 2

Evolución de la obesidad mórbida > 5 años

sino d e la o b e s i d a d m i s m a . V e a m o s los más i m p o r t a n t e s : •

Fracaso c o n t i n u a d o del tratamiento convencional supervisado

Inhibidores de la absorción (orlistat): se trata d e u n i n h i b i d o r de las

Ausencia de trastornos endocrinos causantes d e la o b e s i d a d mórbida

lipasas intestinales, c o n l o q u e actúa d i s m i n u y e n d o la absorción d e

Estabilidad psicológica con ausencia de a b u s o de tóxicos y alteraciones

las grasas ingeridas c o n la d i e t a , en c o n c r e t o a p r o x i m a d a m e n t e u n

psiquiátricas mayores, retraso mental grave o trastornos del c o m p o r t a m i e n t o alimentario

3 0 % . Es eficaz en la pérdida d e peso, pues el fármaco j u n t o a la d i e -

C a p a c i d a d para c o m p r e n d e r los m e c a n i s m o s por los q u e se pierde peso con

ta c o n s i g u e u n a disminución m a y o r d e peso q u e la dieta más p l a -

la cirugía y el porqué no siempre se alcanzan b u e n o s resultados

c e b o . Su efecto adverso f u n d a m e n t a l es la diarrea p o r esteatorrea, a

C o m p r e n d e r q u e el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal

veces p r o d u c i e n d o el a b a n d o n o terapéutico. Se ha o b s e r v a d o d i s -

C o m p r o m i s o de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía Consentimiento informado

minución de la absorción d e v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s ; la v i t a m i n a D

Las mujeres en edad fértil d e b e n evitar la gestación al m e n o s durante el 1.°

es la más f r e c u e n t e m e n t e alterada. Es el único fármaco a p r o b a d o

año tras la cirugía

a c t u a l m e n t e en España para el t r a t a m i e n t o d e la o b e s i d a d . •

Tabla 8 0 . Criterios de selección

Anorexígenos. N o están a c t u a l m e n t e d i s p o n i b l e s en España para su

para cirugía bariátrica

uso. Los más i m p o r t a n t e s s o n : -

-

-

Fentermina

y dietilpropión:

a u m e n t a n la liberación d e noradre-

n a l i n a e i n h i b e n su recaptación a n i v e l presináptico. U s o para el

Existen múltiples técnicas quirúrgicas (Figura 8 4 ) q u e , d e f o r m a didác-

tratamiento a corto plazo.

tica, podemos dividir en:

Sibutramina:

•

se trata d e u n i n h i b i d o r d e la recaptación d e la

pérdida d e peso al d i s m i n u i r la c a -

p a c i d a d del reservorio gástrico. Gastroplastia vertical a n i l l a d a , q u e

te del m e r c a d o por la A g e n c i a Europea del M e d i c a m e n t o p o r

es u n a técnica q u e cada vez se p r a c t i c a m e n o s ; la b a n d a gástrica

datos acerca d e u n i n c r e m e n t o d e eventos

ajustable, en la a c t u a l i d a d , la técnica restrictiva q u e va indicándose

Rimonabant:

cardiovasculares.

antagonista d e los receptores c a n n a b i n o i d e s t i p o 1

( m e c a n i s m o p o r el q u e i n h i b e el apetito). Retirada 122

Restrictivas puras. P r o d u c e n

5-FHT y d e la n o r a d r e n a l i n a . A c t u a l m e n t e , retirada t e m p o r a l m e n -

actualmente

c o n más f r e c u e n c i a por su eficacia, baja tasa d e c o m p l i c a c i o n e s y p o s i b i l i d a d d e r e v e r s i b i l i d a d , si b i e n los resultados a largo p l a z o


Abierto Yeyuno Cerrado

Abierto

Ileon

Bypass yeyunoileal

Bypass biliopancreático

Gastroplastia Figura 84.Técnicas d e cirugía bariátrica

gástrico y las c o m p l i -

mático, m o t i v o p o r el q u e se r e a l i z a e n u n p o r c e n t a j e p e q u e ñ o

c a c i o n e s a m e d i o p l a z o o b l i g a n a la retirada d e la b a n d a e n t r e u n

no son tan satisfactorios c o m o c o n el bypass

d e los p a c i e n t e s c o n o b e s i d a d mórbida. Existen m o d i f i c a c i o n e s

3 0 - 5 0 % d e los casos; la gastrectomía t u b u l a r , tubulización o s/eeve,

de la a n t e r i o r c o m o la técnica d e L a r r a d , p a r a a u m e n t a r la c a n t i -

técnica más m o d e r n a d e la q u e se d i s p o n e n datos p u b l i c a d o s sólo

d a d d e i n t e s t i n o p r o x i m a l y d i s m i n u i r las c o m p l i c a c i o n e s n u t r i -

hasta c i n c o años d e s e g u i m i e n t o , c o n pérdidas d e peso m a y o r e s q u e c o n la b a n d a gástrica, si b i e n la complicación más i m p o r t a n t e es el

cionales a medio-largo plazo. •

Mixtas o restrictivas parcialmente malabsortivas. C u e n t a n c o n un

r e f l u j o gastroesofágico.

c o m p o n e n t e m a l a b s o r t i v o y restrictivo. El bypass

El balón intragástrico n o es u n t i p o d e cirugía bariátrica, p e r o

Roux f u n d a m e n t a l m e n t e p o r vía laparoscópica, es d e gran e f i c a -

c o n s t i t u y e u n a técnica endoscópica

cia y c o n m u c h o s m e n o s riesgos y c o m p l i c a c i o n e s q u e las técnicas

restrictiva, q u e suele e m -

gástrico c o n Y de

p l e a r s e c o m o p u e n t e a u n a cirugía más d e f i n i t i v a e n los o b e s o s

malabsortivas. Se c o n s i d e r a la técnica d e referencia c o n la q u e se

mórbidos c o n g r a n riesgo quirúrgico q u e p r e c i s e n u n a pérdida d e

c o m p a r a n las demás y es la técnica más e m p l e a d a e n la a c t u a l i d a d .

peso i n i c i a l p a r a d i s m i n u i r d i c h o riesgo. La pérdida d e p e s o c o n el balón intragástrico suele ser t r a n s i t o r i a y n o existe e v i d e n c i a d e

Antes d e someter al p a c i e n t e a u n a de las distintas i n t e r v e n c i o n e s q u i -

su e f i c a c i a e n la pérdida d e p e s o a m e d i o y l a r g o p l a z o e n el resto

rúrgicas, se d e b e i n f o r m a r d e las posibles c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n

de p a c i e n t e s .

o c u r r i r t a n t o en el p r e o p e r a t o r i o t e m p r a n o c o m o en fases más tardías

M a l a b s o r t i v a s p u r a s . P r o d u c e n pérdida d e p e s o al d i s m i n u i r la

(Tabla 8 1 ) .

c a p a c i d a d d e absorción d e n u t r i e n t e s , al a c o r t a r la l o n g i t u d d e l i n t e s t i n o d e l g a d o f u n c i o n a l . El c r u c e d u o d e n a l es u n a técnica

En a m b o s p e r i o d o s , la aparición de vómitos es la complicación más

casi a b a n d o n a d a p o r su a l t a tasa d e c o m p l i c a c i o n e s n u t r i c i o n a -

f r e c u e n t e , d e b i e n d o instruir al p a c i e n t e acerca d e la dieta q u e d e b e

les y metabólicas. La d e r i v a c i ó n biliopancreática t i p o S c o p i n a r o

t o m a r d e p o r v i d a , t a n t o e n su composición c o m o en el v o l u m e n . Es-

(antrectomía y gastroyeyunostomía c o n bypass

tas c o m p l i c a c i o n e s p u e d e n m e r m a r g r a v e m e n t e la c a l i d a d d e v i d a del

biliopancreático)

c o n s i g u e u n a g r a n pérdida d e p e s o , p e r o c o n m u c h a s c o m p l i c a -

p a c i e n t e , d e b i e n d o estar seguros d e la aceptación d e d i c h a p o s i b i l i d a d

c i o n e s a s o c i a d a s a la malnutrición q u e d e r i v a d e l bypass

antes d e la cirugía.

COMPLICACIÓN

FASE FASE 1 1-6 s e m a n a s posQx

FASE 2 7-12 s e m a n a s

enzi-

MANEJO

Sangrado, dehiscencias, perforación, obstrucción, infección herida

Quirúrgico

TEP, IAM, infección respiratoria

M é d i c o específico

Vómitos persistentes (a diario):

Realizar estudio baritado

• Estenosis del e s t o m a

Dilatación endoscópica.Tratamiento Qx

• Úlceras marginales d e la anastomosis

IBP, sucralfato, vagotomía

• Intolerancias alimentarias, mala técnica de alimentación

C o n s e j o dietético

Diarrea

Análogos de somatostatina si rebelde

Síndrome de Dumping

Evitar c o m i d a s ricas e n H.C. simples

• Esteatorrea

Disminuir el contenido graso de las c o m i d a s

• Sobrecrecimiento bacteriano

Si se confirma c o n test específico: antibióticos

Déficit nutñcionales y alteraciones metabólicas

Tratamiento médico Disminuir la grasa d e la dieta para disminuir la esteatorrea.

Litiasis renal por hiperoxalurla FASE 3 >12 s e m a n a s

Colelitiasis

Profilaxis c o n ácido ursodeoxicólico o colecistectomía simultánea a la

Obstrucción intestinal por bridas y hernias internas Reflujo y esofagitis

Evitar alimentos c o n gran cantidad d e oxalato: té, refrescos de cola, algunas verduras. Qx.bariátrica Quirúrgico Antiácidos, IBP, Qx

TEP: tromboembolismo pulmonar, IAM: infarto agudo de miocardio, IBP: inhibidores bomba protones, Qx: cirugía Tabla 81. C o m p l i c a c i o n e s de la cirugía bariátrica (MIR 09-10, 76)

123


r


Un varón de 70 años, con enfermedad de Alzheimer, no puede recibir las c a lorías necesarias por vía oral, por lo que se está considerando la posibilidad de colocarle una gastrostomía percutánea. Entre los antecedentes, destaca una cirrosis con aumento moderado del tiempo de protrombina, historia de diabetes de más de 20 años de evolución, con gastroparesia y colecistectomía sin complicaciones. ¿Cuál de las siguientes es una contraindicación primaria para la gastrostomía? 1) 2) 3) 4)

Retraso en el vaciamiento gástrico. Aumento del tiempo de protrombina. Mal control de la diabetes con alimentación enteral continua. Cirugía abdominal previa.

1) 2) 3) 4) 5)

5)

Inestabilidad cardiovascular durante la anestesia por la cirrosis.

RC: 5

MIR 00-01, 63; RC: 1 Hombre de 62 años, con vida laboral muy activa, que le obliga a viajar continuamente, fumador de 20 cigarrillos diarios que, después de tres meses de dieta pobre en grasas saturadas y en sal, tiene colesterol total 260 mg/dl, colesterol LDL 186/ di y colesterol HDL 40. Su tensión arterial es 150/100. ¿Qué actitud la parece más oportuna, además de suspender el tabaco y de dar un hipotensor? Continuar con las mismas recomendaciones dietéticas de por vida, sin que sea necesario añadir ningún hipolipemiante, por cuanto el LDL es < 190. Continuar c o n las mismas recomendaciones dietéticas, añadiendo colestiramina en dosis mínima, c o n suplementos de vitaminas liposolubles y aceites de pescado. Continuar con las mismas recomendaciones dietéticas, añadiendo dosis bajas de un fibrato, pues el principal objetivo terapéutico será, en este caso, elevar el colesterol H D L por encima de 60 mg/dl. Continuar con las mismas recomendaciones dietéticas y añadir una estatina en dosis suficientes para reducir colesterol LDL por debajo de 130 mg/dl. Intensificar las medidas dietéticas todo lo posible y repetir el examen de lípidos en 8 semanas, antes de dar tratamiento hipolipemiante. MIR 02-03, 119; RC: 4

124

A la exploración física destacan una cifras de TA en consulta de 125/80 mmHg, la presencia de xantelasmas parpebrales y las lesiones que se observan en la imagen en las superficies extensoras de ambos codos. No presenta soplos arteriales a la auscultación de ningún territorio vascular. Analíticamente presenta el siguiente perfil lipídico: colesterol total: 360 mg/dl; LDL: 215 mg/dl; HDL: 45 mg/dl; triglicéridos: 180 mg/dl. ¿Cuál es el diagnóstico del paciente? Hipercolesterolemia familiar poligénica. Hipercolesterolemia familiar combinada. Sitosterolemia. Hipercolesterolemia familiar monogénica homocigota. Hipercolesterolemia familiar monogénica heterocigota.

A la hora de realizar el diagnóstico diferencial entre las diferentes formas de hipercolesterolemia primaria hay que fijarse en las cifras de colesterol, la presencia o no de hipertrigliceridemia y descenso de HDL, los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular y la exploración física, puesto que la presencia de xantomas tendinosos es exclusiva de la hipercolesterolemia familiar monogénica y no aparece en la hipercolesterolemia familiar poligénica (que es la hipercolesterolemia familiar más frecuente) ni en la hipercolesterolemia familiar combinada que se suele acompañar de hipertrigliceridemia y descenso de las concentraciones de HDL colesterol. Para diferenciar entre la forma homocigota y heterocigota hay que fijarse en las concentraciones totales de colesterol (superiores a 600 mg/ di en la forma homocigota y < 500 mg/dl en la forma heterocigota) y en la edad de aparición de las manifestaciones clínicas, mucho más precoz en la forma homocigota con enfermedad cardiovascular desde la infancia y adolescencia, frente a la heterocigota cuyas manifestaciones cardiovasculares se desarrollan a partir de la 3. década de la vida. Finalmente, La sitosterolemia es una forma de dislipemia familiar de herencia autosómica recesiva en la que existe una alteración en los transportadores intestinales y hepáticos de esteróles vegetales (sitosterol y campesterol), lo que hace que se acumulen en la circulación y se depositen en los tejidos. Los niveles de LDL son moderadamente elevados, presentan xantomas, incremento del riesgo cardiovascular y anemia hemolítica. a

En un paciente hipercolesterolémico que ha sufrido un infarto agudo de miocardio, el objetivo a conseguir, entre los siguientes, es mantener el colesterol:

Una vez establecido el diagnóstico de hipercolesterolemia familiar monogénica heterocigota y dado los factores de riesgo cardiovascular que presenta el paciente, ¡cuál sería el objetivo de tratamiento de sus cifras de LDL colesterol?

1) 2) 3) 4) 5)

1) 2) 3) 4) 5)

Total < 250 mg/dl. Total < 230 mg/dl. H D L > 50 mg/dl y LDL < 130 mg/dl. LDL < 130 mg/dl. LDL < 100 mg/dl.

Menor de Menor de Menor de Menor de Menor de

190 mg/dl. 160 mg/dl. 130 mg/dl. 100 mg/dl. 70 mg/dl.

MIR 99-00, 80; RC: 5

RC: 3

Varón de 46 años derivado a consulta de especialidad desde atención primaria para valoración y tratamiento de hipercolesterolemia. El paciente refiere antecedentes familiares de cardiopatía isquémica en rama paterna con IAM a los 40 años en padre y a los 50 años en tío paterno. Tiene, dos hermanos con hipercolesterolemia sin enfermedad cardiovascular manifiesta. No es fumador.

Fl objetivo de descenso de las cifras de LDL colesterol se establece en función de la presencia o no de enfermedad cardiovascular manifiesta o un equivalente y el número de factores de riesgo cardiovascular que presenta el paciente. En aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular o equivalente (diabetes mellitus, estenosis carotídea, arteriopatía periférica, aneurisma de aorta artertosclerótico o múltiples factores de riesgo cardiovascular) el objetivo es < 100 mg/dl. Con dos o más factores de riesgo cardiovascular el objetivo es < 130 mg/dl y con uno o ningún factor de riesgo cardiovascular el objetivo es < 160 mg/dl. Los factores de riesgo cardiovascular a tener en cuenta a la hora de valorar el riesgo cardiovascular y que modifican el objetivo de tratamiento de la hipercolesterolemia son el tabaquismo, hipertensión arterial (2 140/90 mmHg o tratamiento antihipertensivo), colesterol-HDL < 40 mg/dl, edad (hombres > 45 y mujeres > 55 años) e historia familiar de 1." grado de enfermedad cardiovascular precoz (en varones < 55 años o mujeres < 65 años). Un HDL > 60 mg/dl es un factor protector que resta un factor negativo el recuento total.


TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO

Aspectos esenciales

Orientación

MIR El número de preguntas sobre este tema ha aumentado en las últimas convocatorias, especialmente en relación al manejo diagnóstico y terapéutico de la hipercalcemia (Figura 88 y Tabla 87). Es recomendable estudiar también los criterios quirúrgicos del hiperparatiroidismo primario (Tabla 85) así c o m o la etiología y diagnóstico diferencial de la hipocalcemia (Tabla 88 y Figura 90).

[~T"j

La etiología de la h i p e r c a l c e m i a es a m p l i a , a u n q u e la c a u s a más frecuente es el hiperparatiroidismo primario por a d e n o m a paratiroideo, salvo e n pacientes ingresados, d o n d e son las neoplasias.

("2~")

Los tumores p u e d e n producir h i p e r c a l c e m i a por osteólisis ( m a m a , m i e l o m a ) , secreción de P T H r P ( c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s ) , o por e x c e s o de vitamina D (linfomas y e n f e r m e d a d e s granulomatosas).

[~3~|

Ante un paciente c o n h i p e r c a l c e m i a , la primera prueba a solicitar es la determinación d e P T H intacta, para descartar un hiperparatiroidismo primario.

["4")

C u a l q u i e r paciente c o n signos (por ej., nefrolitiasis) o síntomas de h i p e r c a l c e m i a presenta indicación quirúrgica. Las i n d i c a c i o n e s de cirugía en el hiperparatiroidismo primario asintomático s o n : e d a d < 5 0 años, c a l c i o sérico > 1 1 , 5 mg/dl, disminución del a c l a r a m i e n t o de creatinina (< 6 0 ml/min), la existencia d e osteoporosis en c o l u m n a lumbar, c a d e r a , c a b e z a femoral o radio o u n a fractura previa por fragilidad.

Qfj

La m e d i d a más importante para el tratamiento de la h i p e r c a l c e m i a grave es la administración de suero salino. Después d e hidratar al paciente, se suele a s o c i a r f u r o s e m i d a intravenosa.

("o~]

La c a u s a más frecuente de hipoparatiroidismo es el posquirúrgico.

("7"]

Ante la p r e s e n c i a d e una h i p o c a l c e m i a c o n fósforo bajo, se d e b e s o s p e c h a r la existencia de un déficit de vitamina D. Si el fósforo se e n c u e n t r a e l e v a d o , se debe solicitar la P T H intacta, para distinguir entre un hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo.

|~3~|

La h i p o m a g n e s e m i a grave se a s o c i a a un d e s c e n s o en la secreción de P T H intacta q u e c o n l l e v a la aparición de h i p o c a l c e m i a . Para corregir la h i p o c a l c e m i a , es fundamental la administración inicial de m a g n e s i o i.v., en los c a s o s más graves, o suplementos orales.

8.1. Hipercalcemia Etiología El diagnóstico d i f e r e n c i a l de la h i p e r c a l c e m i a i n c l u y e u n c o n s i d e r a b l e número de etiologías (Tabla 8 3 ) . Las causas más c o m u n e s son el

• Exceso de PTH

•

Hipercalcemia hipocalciúrlca familiar

c u e n t e en el p a c i e n t e a m b u l a t o r i o ) y las enfer-

•

Intoxicación vit. D

p a c i e n t e h o s p i t a l i z a d o y s e c u n d a r i a en g e n e -

Exceso de vitamina D

los casos. Las t i a c i d a s a u n q u e d i s m i n u y e n la

- MIR 08-09, 65 - MIR 07-08, 67, 135 - MIR 06-07, 68 - MIR 05-06, 75 -MIR 02-03, 114 - MIR 01-02, 69, -MIR 00-01F, 122 - MIR 99-00, 69, 74, 76 - MIR 99-00F, 75, 79, 84, - MIR 97-98, 137, 202, 258

excrección renal d e c a l c i o , n o p r o d u c e n h i p e r -

E n f e r m e d a d e s granulomatosas

•

Sd. d e Williams (hipercalcemia de la

• •

Tumores

•

p e r p a r a t i r o i d i s m o s u b y a c e n t e (MIR 01 -02, 77). Aumento del recambio óseo

Paraneoplásica por PTH.P: epidermoides, Paraneoplásica por vit. D: linfomas

•

Hipertiroidismo

•

Exceso de vitamina A

• Tiacidas •

En la IRC

Osteólisis: m a m a , mieloma, etc. renal

c a l c e m i a salvo q u e el paciete presente u n h i -

RECUERDA El litio p u e d e producir distintas patologías endocrinológicas c o m o la diabetes insípida nefrogénica, b o c i o c o n o sin hipotiroidismo e h i p e r c a l c e m i a por secreción de P T H .

•

infancia)

ral) (MIR 99-00F, 75), q u e e x p l i c a n el 9 0 % de

Preguntas

• Tratamiento c o n litio

h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o (causa más f r e medades m a l i g n a s (causa más f r e c u e n t e en el

[TJ

Hiperparatiroidismo primario por a d e n o m a , carcinoma 0 hiperplasia

Inmovilización prolongada

•

HIperPTH secundario grave

•

Intoxicación por aluminio

Tabla 83. Causas de la hipercalcemia (MIR 01-02,77; MIR 00-01,65; MIR 00-01,260)

125


Figura 8 5 . Lesiones óseas en el hiperparatiroidismo primarlo

RECUERDA

La causa más frecuente de hipercalcemia en la población general es el hiperparatiroidismo primario por adenoma de paratiroides, y en el paciente hospitalizado las enfermedades malignas.

Clínica La mayoría de los casos diagnosticados en la a c t u a l i d a d son asintomáticos, descubriéndose la h i p e r c a l c e m i a c o m o una observación m e r a m e n t e fortuita. Existe H T A en el 5 0 - 7 0 % de los pacientes. Es más frecuente la úlcera péptica y la gastritis. Puede existir pancreatitis aguda y colelitiasis. Otras manifestaciones s o n : cefalea, astenia, depresión, anemia, querato-

Clínica

patía en banda, estreñimiento, d e b i l i d a d muscular p r o x i m a l , p o l i u r i a , gota, c o n d r o c a l c i n o s i s , osteoporosis, i n c r e m e n t o del riesgo cardiovascular. Pero los dos grupos más representativos de manifestaciones son:

La h i p e r c a l c e m i a , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su causa, p r o d u c e c a n s a n -

RECUERDA

c i o , depresión, confusión m e n t a l , a n o r e x i a , náuseas y vómitos, estre-

En la actualidad la mayoría de los hiperparatiroidismos primarios se diagnostican antes de que comiencen a producir sintomatología, como hipercalcemia en una analítica rutinaria.

ñimiento, hipotonía, letargía, defectos reversibles del túbulo renal, diabetes insípida nefrogénica, alteraciones electrocardiográficas (acort a m i e n t o Q T ) y a veces, a r r i t m i a s cardíacas. La h i p e r c a l c e m i a persistente, asociada a niveles n o r m a l e s o altos d e fosfatos, p u e d e p r o d u c i r calcificación en vasos, a r t i c u l a c i o n e s , córnea, riñon, etc. Suele existir

•

Enfermedad ósea. La f o r m a más grave (osteítis fibrosa quística) es

h i p e r c a l c e m i a sintomática c o n niveles d e c a l c i o entre 11,5 y 1 2 , 5 m g /

a c t u a l m e n t e p o c o f r e c u e n t e . Se c a r a c t e r i z a p o r la aparición d e

d i , la h i p e r c a l c e m i a grave (> 15 mg/dl) c o n s t i t u y e u n a u r g e n c i a médi-

quistes óseos en los huesos largos o " t u m o r e s p a r d o s " (acúmulos

ca. A continuación, se desarrollarán algunas d e las causas más f r e c u e n -

de osteoclastos gigantes m u l t i n u c l e a r e s ) . O t r o s c a m b i o s s o n : osteo-

tes d e h i p e r c a l c e m i a .

p e n i a , q u e p u e d e ser g e n e r a l i z a d a o c i r c u n s c r i t a (cráneo en sal y p i m i e n t a ) , y fenómenos d e resorción subperióstica (zona radial d e la falange m e d i a d e los dedos d e la m a n o ) o g l o b a l (clavícula). A u n -

Hiperparatiroidismo primario

q u e la osteítis fibrosa quística c o m p l e t a es rara, en la mayoría d e los pacientes c o n HPP existen alteraciones en el r e c a m b i o óseo, c o n pérdida progresiva del m i n e r a l óseo c o n o s t e o p e n i a (se p i e r d e sel e c t i v a m e n t e el hueso c o r t i c a l ) . La afectación ósea p u e d e ser silente

Etiología

o p r o d u c i r d o l o r local e i n c l u s o fracturas patológicas (Figura 8 5 ) . •

Afectación renal. Puede existir nefrolitiasis (cálculos d e o x a l a t o y

El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o (HPP) es la causa más f r e c u e n t e d e

fosfato c a l c i c o ) y n e f r o c a l c i n o s i s (por depósitos d e cristales c a l c i c o s

h i p e r c a l c e m i a . La i n c i d e n c i a en la población general es a p r o x i m a d a -

q u e a largo p l a z o p u e d e p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a renal y trastornos d e

m e n t e d e 0 , 0 5 - 0 , 1 % y se desarrolla c u a t r o veces más en mujeres q u e

la concentración urinaria) (MIR 97-98, 2 5 8 ) (Figura 8 6 ) .

en h o m b r e s (MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 7 ) . Está c a u s a d o p o r u n a d e n o m a paratir o i d e o único o múltiple, en u n 8 5 % d e los casos (MIR 04-05, 7 5 ; M I R

Característicamente, la e n f e r m e d a d ósea y la e n f e r m e d a d renal p r o -

99-00, 76), mientras q u e la hiperplasia se e n c u e n t r a en u n 1 5 % d e

d u c i d a s p o r el HPP n o se d a n a la v e z . Los pacientes del p r i m e r g r u -

los casos, y el c a r c i n o m a d e paratiroides en < 1 % . A m b a s formas d e

p o t i e n d e n a presentar t u m o r e s mayores y niveles d e PTH más altos,

e n f e r m e d a d p u e d e n aparecer d e f o r m a esporádica o c o m o trastornos

mientras q u e los pacientes c o n nefrolitiasis suelen tener a d e n o m a s más

f a m i l i a r e s : M E N 1 , M E N 2 A , h i p e r p a r a t i r o i d i s m o f a m i l i a r y síndrome

pequeños, menores niveles d e PTH y una duración más larga d e la

de t u m o r m a n d i b u l a r .

enfermedad.

126


Tratamiento (Figura 87) •

Tratamiento médico. Si la h i p e r c a l c e m i a es grave y sintomática, es necesario reducir el nivel d e c a l c i o rápidamente (véase el A p a r t a d o Tratamiento

médico de la hipercalcemia).

Si, c o m o o c u r r e en la

mayoría d e los pacientes, la h i p e r c a l c e m i a n o es sintomática, es s u f i c i e n t e c o n u n a hidratación eficaz para r e d u c i r los niveles d e c a l c i o por d e b a j o d e 11,5 mg/dl. H a b i t u a l m e n t e , el p r o b l e m a consiste en d e c i d i r si el p a c i e n t e c o n HPP requiere o n o la intervención quirúrgica. En los pacientes d e más d e 50 años asintomáticos q u e n o desean ser operados, c o n mínima elevación del c a l c i o , y c o n función renal y masa ósea prácticamente normales, p u e d e estar j u s t i f i c a d a la v i g i lancia (deben ser c o n t r o l a d o s periódicamente, sobre t o d o , función renal y masa ósea) (Tabla 8 4 ) . D e n t r o d e este g r u p o d e e d a d , en las mujeres menopáusicas, la administración d e estrógenos, m o d u l a dores selectivos del receptor estrogénico (raloxifeno) o bifosfonatos m e j o r a n la d e n s i d a d m i n e r a l ósea, y en el caso d e los estrógenos y bifosfonatos d i s m i n u y e n el riesgo d e fracturas. T o d o s ellos presentan un escaso o n u l o efecto sobre los niveles d e c a l c i o y PTH. Figura 86. Nefrocalcinosis e n hiperparatiroidismo primario T Ca + 1 P asintomático

I

Diagnóstico Diagnóstico bioquímico. (MIR 98-99F, 1 4 4 ) .

PTH i elevada

La h i p e r c a l c e m i a está presente en casi todos los pacientes. En el

I

HPP normocalcémico, la determinación d e c a l c i o iónico p u e d e resultar m u y útil. • •

¿Criterios quirúrgicos?

H i p o f o s f a temía. N i v e l e s e l e v a d o s d e P T H (análisis s e n s i b l e , P T H i n t a c t a o i n m u n o r r e a c t i v a ) e n más d e l 9 0 % d e los p a c i e n t e s . U n a minoría p u e d e n t e n e r l a en el límite a l t o d e la n o r m a l i d a d o i n a p r o p i a d a m e n te n o r m a l , p e r o n u n c a baja n i s u p r i m i d a , l o q u e descartaría esta patología.

•

A c i d o s i s metabólica (eliminación d e b i c a r b o n a t o ) . La 1,25 - O H - v i t a m i n a D suele estar n o r m a l o elevada mientras q u e 2

Hidratación

las c o n c e n t r a c i o n e s de 2 5 - O H - v i t a m i n a D p u e d e n estar normales a u n q u e f r e c u e n t e m e n t e se e n c u e n t r a n d i s m i n u i d a s . La d e t e r m i n a ción d e v i t a m i n a D es m e n o s i m p o r t a n t e para d e f i n i r el c u a d r o ,

-T.H.S.

• Bifosfonatos • Moduladores selectivos del receptor estrogénico

Gamma Tc-sestamibi Ecografía cervical

Cirugía

• Calciomiméticos

sobre t o d o , t e n i e n d o en c u e n t a q u e en m u c h o s estudios el déficit de v i t a m i n a D afecta a más del 4 0 % d e la población general p o r otra

Figura 88. Actitud ante el hiperparatiroidismo primario

parte sana. En o r i n a : h i p e r c a l c i u r i a , disminución d e la reabsorción t u b u l a r de fosfatos, A M P c u r i n a r i o a u m e n t a d o . Diagnóstico de localización. N o es o b l i g a d a la realización d e u n a p r u e b a d e localización p r e o p e r a t o r i a , ya q u e la exploración quirúrgica por u n c i r u j a n o e x p e r t o es la m e j o r opción. Sin e m b a r g o , la l o c a l i z a ción p r e v i a p e r m i t e la realización d e cirugía mínimamente invasiva, c o n reducción del t i e m p o quirúrgico, y más r e c i e n t e m e n t e , el a b o r d a j e

DETERMINACIÓN

PERIODICIDAD

Calcio sérico

Anualmente

Creatinina sérica (cálculo EFG)

Anualmente

Densitometría de tres localizaciones

1-2 años

Tabla 84. S e g u i m i e n t o de los p a c i e n t e s c o n hiperparatiroidismo asintomático primario no intervenidos (Workshop, 2008)

unilateral c o n anestesia local (MIR 00-01 F, 1 2 2 ) .

•

Ecografía c e r v i c a l y gammagrafía c o n Tc-sestamib¡: en la a c t u a l i -

En el caso d e q u e el p r i n c i p a l p r o b l e m a terapéutico sea la h i p e r c a l -

d a d , la combinación de a m b a s técnicas o f r e c e la m a y o r r e n t a b i l i -

c e m i a los pacientes sin indicación quirúrgica p o r c o m o r b i l i d a d e s

d a d diagnóstica.

acompañantes, o b i e n aquéllos q u e rehusen la cirugía p u e d e n ser

Otras técnicas, c o m o la TC o R M o arteriografía c e r v i c a l c o n cate-

tratados c o n u n calcimimético (cinacalcet) q u e i n c r e m e n t a la a f i n i -

t e r i s m o venoso selectivo se reservan para la localización d e a d e -

d a d del c a l c i o c i r c u l a n t e p o r su receptor p r o d u c i e n d o u n descenso

n o m a s en pacientes ya i n t e r v e n i d o s c o n r e c i d i v a o persistencia de

s i g n i f i c a t i v o d e los niveles d e c a l c i o y PTH, sin q u e se haya c o n s -

enfermedad.

tatado hasta el m o m e n t o efecto sobre la mineralización ósea ni e x -

Localización i n t r a o p e r a t o r i a : introducción d e sondas c o n isóto-

creción renal d e c a l c i o . O t r a d e las i n d i c a c i o n e s d e los calcimimé-

pos r a d i a c t i v o s i n t r a o p e r a t o r i a m e n t e , ecografía i n t r a o p e r a t o r i a o

ticos es el t r a t a m i e n t o d e la h i p e r c a l c e m i a refractaria del c a r c i n o m a

la determinación i n t r a o p e r a t o r i a d e P T H para c o n s t a t a r la resec-

p a r a t i r o i d e o . Sus p r i n c i p a l e s efectos secundarios son las molestias

c i ó n c o n éxito s o n otras o p c i o n e s en esta patología.

gastrointestinales y la h i p o c a l c e m i a . 127


T r a t a m i e n t o quirúrgico. La cirugía es el único t r a t a m i e n t o c u r a t i v o

t r a t a m i e n t o médico para r e d u c i r el c a l c i o , ya q u e la mayoría son a s i n -

d e l HPP (Tabla 8 5 ) . Si existe a d e n o m a p a r a t i r o i d e o , se e x t i r p a la

tomáticos y las m e d i d a s anteriores n o suelen c o r r e g i r la h i p e r c a l c e m i a ,

glándula a d e n o m a t o s a , s i e m p r e r e a l i z a n d o la exploración d e l res-

a n o ser q u e se p r o d u z c a h i p o p a r a t i r o i d i s m o posquirúrgico.

t o d e las glándulas q u e se suelen b i o p s i a r , salvo en el caso d e u n a cirugía mínimamente i n v a s i v a . En este último caso se r e c o m i e n d a la determinación d e PTH i n t r a o p e r a t o r i a c o n el o b j e t o d e c o n f i r m a r la extirpación del a d e n o m a al observar u n descenso b r u s c o

Hipercalcemia neoplásica

d e los niveles d e PTH c i r c u l a n t e s . A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n también la extirpación d e las dos glándulas p a r a t i r o i d e a s d e l m i s -

Después del HPP, es la segunda causa más común d e h i p e r c a l c e m i a y

m o l a d o en la cirugía mínimamente i n v a s i v a , c o n o b j e t o d e n o

la más f r e c u e n t e en pacientes h o s p i t a l i z a d o s (MIR 99-00F, 75). Es d e

t e n e r q u e v o l v e r a t o c a r ese c o m p a r t i m e n t o del c u e l l o en el caso

aparición f r e c u e n t e , g e n e r a l m e n t e grave y difícil d e tratar. Su p a t o g e n i a

d e r e c i d i v a p o s t e r i o r . En la h i p e r p l a s i a , el t r a t a m i e n t o quirúrgico

es m u l t i f a c t o r i a l , se r e l a c i o n a c o n la e n f e r m e d a d m a l i g n a s u b y a c e n t e ,

es más problemático y e x i s t e n varias t e n d e n c i a s d e a b o r d a j e (para-

y c u a n d o se desarrolla, suele ser u n signo d e m a l pronóstico en enfer-

tiroidectomía t o t a l c o n i m p l a n t e en los músculos del a n t e b r a z o o

medades avanzadas. A u n q u e el t u m o r m a l i g n o suele ser e v i d e n t e , a

e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o , paratiroidectomía s u b t o t a l ) .

veces la h i p e r c a l c e m i a es la manifestación d e u n t u m o r o c u l t o . C o m o

U n h e c h o i m p o r t a n t e a c o n s i d e r a r tras el t r a t a m i e n t o quirúrgico del

en otros trastornos, la inmovilización y la deshidratación p u e d e n c o n -

HPP es la h i p o c a l c e m i a p o s t o p e r a t o r i a . Después de la cirugía, el

t r i b u i r al d e s a r r o l l o y e m p e o r a m i e n t o d e la h i p e r c a l c e m i a .

c a l c i o sérico suele d i s m i n u i r en u n p l a z o d e 2 4 horas, normalizándose a los 3-5 días. Puede aparecer h i p o c a l c e m i a p o s t o p e r a t o r i a q u e p u e d e llegar a ser grave en caso d e osteítis fibrosa quística (sín-

g j

d r o m e del hueso h a m b r i e n t o ) o c u a n d o se lesionan todas las glándulas paratiroideas d u r a n t e la cirugía. La h i p o c a l c e m i a , q u e p u e d e ser u n i n d i c a d o r del b u e n resultado d e la cirugía, c u a n d o es leve,

RECUERDA t a h i p e r c a l c e m i a tumoral es un signo de mal pronóstico y suele a p a r e cer en e n f e r m e d a d e s neoplásicas a v a n z a d a s . S a l v o p r o d u c c i ó n e c t ó p i c a d e P T H , lo q u e es e x t r e m a d a m e n t e raro, c u r s a c o n niveles de P T H suprimidos.

r e q u i e r e s u p l e m e n t o s d e c a l c i o en la dieta y también p o r vía o r a l . El t r a t a m i e n t o parenteral c o n c a l c i o es necesario c u a n d o aparece h i p o c a l c e m i a sintomática y signos d e Trousseau y Chvostek positivos

Fisiopatología

y c a l c i o i n f e r i o r a 8 mg/dl. Si la necesidad d e c a l c i o parenteral se alarga d u r a n t e más d e dos o tres días, hay q u e c o m e n z a r t r a t a m i e n -

Los m e c a n i s m o s i m p l i c a d o s en la aparición d e la h i p e r c a l c e m i a t u m o -

t o c o n s u p l e m e n t o s d e c a l c i o oral y c a l c i t r i a l . Siempre es necesario

ral s o n :

m o n i t o r i z a r los niveles d e m a g n e s i o , ya q u e el déficit d e m a g n e s i o

•

p u e d e alterar la secreción d e P T H .

Destrucción ósea local. Los t u m o r e s sólidos (sobre t o d o , el cáncer de m a m a ) p r o d u c e n h i p e r c a l c e m i a p o r destrucción osteolítica m e d i a d a p o r p r o d u c t o s t u m o r a l e s secretados d e f o r m a l o c a l . El m i e -

• Menores de 50 años

l o m a múltiple y otras e n f e r m e d a d e s m a l i g n a s hematológicas q u e

• Edad > de 50 años c o n al m e n o s uno de los siguientes criterios: - Calcio sérico > 1 mg/dl por e n c i m a del limite superior d e la normalidad - Aclaramiento de creatinina disminuido (< 60 ml/min)

i n v a d e n la médula ósea también p r o d u c e n destrucción ósea p o r

- Reducción d e d e n s i d a d mineral ósea por debajo de 2,5 D E en T-score e n c o l u m n a vertebral, cadera, c a b e z a femoral o 1/3 distal del radio y/o cualquier fractura previa por fragilidad

m e d i a d o r e s diferentes a los t u m o r e s sólidos (factor a c t i v a d o r d e osteoclastos, factor d e necrosis t u m o r a l , i n t e r l e u c i n a 1 , l i n f o t o x i n a ) . •

M e d i a c i ó n humoral.

Los t u m o r e s sólidos q u e n o infiltran hueso

p u e d e n p r o d u c i r h i p e r c a l c e m i a m e d i a n t e la secreción d e factores

Cualquier hiperparatiroidismo primario que presenta signos o síntomas relacionados con la

q u e e s t i m u l a n la resorción osteoclástica del hueso. La PTHrP parece

hipercalcemia (por ej., nefrolitiasis) presenta indicación quirúrgica de entrada

ser la responsable d e la h i p e r c a l c e m i a asociada a t u m o r e s e p i d e r -

Tabla 8 5 . Indicaciones d e cirugía en el hiperparatiroidismo primario

m o i d e s (son los q u e más f r e c u e n t e m e n t e se asocian a h i p e r c a l c e -

asintomático (Workshop 2008)

mia) d e pulmón, riñon y aparato g e n i t o u r i n a r i o y algunos t u m o r e s m a m a r i o s . A l g u n o s l i n f o m a s , sobre t o d o los d e células B, m u e s t r a n niveles a u m e n t a d o s d e 1,25 - ( O H ) - v i t a m i n a D, q u e p u e d e n 2

o c a s i o n a r h i p e r c a l c e m i a . También a l g u n o s l i n f o m a s parecen cursar

Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

c o n h i p e r c a l c e m i a grave asociada a niveles altos d e PTHrP. • •

La h i p e r c a l c e m i a hipocalciúrica f a m i l i a r o h i p e r c a l c e m i a b e n i g n a f a -

Por superposición d e los anteriores m e c a n i s m o s . Producción ectópica d e PTH p o r a l g u n o s t u m o r e s ( e x t r e m a d a m e n te raro).

m i l i a r es u n trastorno p o c o f r e c u e n t e q u e se c o n f u n d e c o n f r e c u e n c i a c o n el HPP. La base metabólica d e esta e n f e r m e d a d se d e b e a una mutación en el receptor de c a l c i o d e las paratiroides y del túbulo renal.

Diagnóstico

Su herencia es autosómica d o m i n a n t e ( c r o m o s o m a 3) y suele aparecer a e d a d t e m p r a n a , p e r m a n e c i e n d o la mayoría d e los pacientes a s i n t o -

El diagnóstico d e la hipercalcemia secundaria a u n t u m o r n o es difícil,

máticos, a u n q u e en niños c o n la mutación en h o m o c i g o s i s se p u e d e n

porque, en la mayoría de los casos, los síntomas relacionados c o n el t u m o r (pérdida de peso, fatiga, debilidad) se manifiestan antes del d e s c u b r i m i e n -

desarrollar cuadros d e h i p e r c a l c e m i a neonatal fatal.

to de la hipercalcemia. Los datos bioquímicos más característicos son: Las características bioquímicas d e este c u a d r o s o n : excreción u r i n a r i a

hipercalcemia c o n niveles de PTH (técnica ultrasensible) bajos o indetec-

de c a l c i o (Ca/Cr en o r i n a < 0,01 y c a l c i o en o r i n a 2 4 horas < 1 0 0 mg)

tables (la hipercalcemia inhibe la secreción de PTH), concentraciones nor-

inmu-

males o bajas de vitamina D (excepto si se p r o d u c e por el tumor) y niveles

n o r r e a c t i v a elevada ( a u n q u e los niveles son n o r m a l e s o bajos para el

de PTHrP elevados (si es el caso). El tratamiento de la hipercalcemia p a -

y m a g n e s i o r e d u c i d a , h i p e r c a l c e m i a , h i p e r m a g n e s e m i a , PTH

m i s m o g r a d o d e elevación del c a l c i o respecto al HPP) y m e t a b o l i s m o

raneoplásica va d i r i g i d o al control del t u m o r . El tratamiento c o n v e n c i o n a l

d e la v i t a m i n a D n o r m a l . N o es r e c o m e n d a b l e la cirugía ni t a m p o c o el

de la hipercalcemia se puede aplicar en los casos más graves y agudos.

128


Hipercalcemia asociada a insuficiencia renal. Hiperparatiroidismo secundario

•

Hipercalcemia grave

•

Enfermedad ósea progresiva, definida radiológica o histológicamente

•

Prurito q u e no responde a diálisis y tratamiento médico

• Calcificaciones extraesqueléticas •

El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o secundario (HPS) se caracteriza p o r una hiperse-

Miopatía sintomática no explicada por otras causas Tabla 86. Indicaciones de la paratiroidectomía en IRC (MIR 00-01,69)

creción d e PTH secundaria a una resistencia parcial a las acciones d e la h o r m o n a . El HPS se observa en pacientes c o n insuficiencia renal crónica, osteomalacia (déficit d e v i t a m i n a D por escasa ingesta dietética o e x p o sición insuficiente a la luz solar, enfermedades del intestino d e l g a d o c o n

Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia

malabsorción, e n f e r m e d a d hepatobiliar, insuficiencia pancreática crónica; t r a t a m i e n t o a n t i c o n v u l s i v o y otros trastornos del m e t a b o l i s m o d e la

El d i a g n o s t i c o d i f e r e n c i a l d e la h i p e r c a l c e m i a (Figura 88) se d e b e es-

v i t a m i n a D, etc.) y p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o (resistencia a la acción de

tablecer, en p r i m e r lugar, d e a c u e r d o a criterios clínicos. Los aspectos

la PTH). La h i p o c a l c e m i a es el d e t o n a d o r común del HPS y las manifes-

clínicos más i m p o r t a n t e s s o n :

taciones clínicas varían según la causa. Es i m p o r t a n t e recordar q u e las

La presencia o ausencia d e síntomas: en la h i p e r c a l c e m i a asociada

causas d e h i p e r p a r a t i r o i d i s m o secundario q u e n o asocian insuficiencia

a cáncer suelen existir síntomas del cáncer y d e la h i p e r c a l c e m i a , el

renal n o p r o d u c e n h i p e r c a l c e m i a , sino q u e suelen presentar los niveles

HPP cursa c o n h i p e r c a l c e m i a asintomática en más del 9 0 % d e los

de c a l c i o normales, en el límite bajo d e la n o r m a l i d a d o incluso bajos.

casos.

Por el c o n t r a r i o , existen otras causas de h i p e r c a l c e m i a en la insuficiencia

Los d a t o s d e c r o n i c i d a d : si la h i p e r c a l c e m i a d u r a más d e u n

renal aparte del h i p e r p a r a t i r o i d i s m o secundario, c o m o el síndrome de

año, h a b i t u a l m e n t e se p u e d e d e s c a r t a r u n t u m o r m a l i g n o c o m o

leche-alcalinos o la intoxicación p o r a l u m i n i o .

causa.

Fisiopatología

Ca T

La t e n d e n c i a i n i c i a l a la h i p o c a l c e m i a en la e n f e r m e d a d renal se d e b e a dos causas: retención d e fósforo y disminución d e los niveles d e 1,25(OH),- v i t a m i n a D, p o r escasa síntesis. A m b o s trastornos d i s m i n u y e n la

N,/l

<-

P

-»

NlVt

respuesta ósea a la P T H . El estímulo c o n t i n u a d o sobre la secreción d e PTH hace q u e las glándulas paratiroides se h i p e r p l a s i e n (algunas i n c l u so se v u e l v e n autónomas: h i p e r p a r a t i r o i d i s m o t e r c i a r i o ) . Los pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a renal presentan h i p e r f o s f a t e m i a c o n niveles n o r m a les o m o d e r a d a m e n t e bajos d e c a l c i o (por el efecto h i p o c a l c e m i a n t e d e l fósforo y p o r la disminución d e la d i s p o n i b i l i d a d del c a l c i o óseo). C u a n d o existe HPS m u y grave, los pacientes m u e s t r a n , sin e m b a r g o , h i p e r f o s f a t e m i a c o n h i p e r c a l c e m i a (ya q u e la hipersecreción d e PTH supera la resistencia ósea).

t

i

• HTP primario •Litio

T -PTHrP

•HHF

-Intoxicación

• Granulomatosis

-Linfoma

I Vitamina A

• Metástasis líticas

-Hipertiroidismo

• HPT secundario /terciario IRC

Clínica

Figura 88. Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia

Los p a c i e n t e s además d e h i p e r f o s f a t e m i a y c a l c i o n o r m a l o l i g e r a p r e s e n t a n d o l o r óseo, c a l c i f i c a c i o n e s ectópicas y

El diagnóstico d e f i n i t i v o d e la causa d e h i p e r c a l c e m i a se realizará, n o

p r u r i t o . La e n f e r m e d a d ósea en los p a c i e n t e s c o n HPS e i n s u f i c i e n c i a

mente elevado,

obstante, d e a c u e r d o a los datos d e l a b o r a t o r i o . Teóricamente el aná-

renal se d e n o m i n a o s t e o d i s t r o f i a renal (vértebras en jersey d e r u g b y ) .

lisis d e los niveles d e PTH p e r m i t e separar los distintos grupos: en la h i p e r c a l c e m i a r e l a c i o n a d a c o n la glándula paratiroides las c o n c e n t r a ciones se e n c u e n t r a n a u m e n t a d a s o i n a p r o p i a d a m e n t e n o r m a l e s . Las

Tratamiento

d e t e r m i n a c i o n e s d e PTH son, p o r el c o n t r a r i o , indetectables o d i s m i -

El t r a t a m i e n t o médico d e l HPS a s o c i a d o a i n s u f i c i e n c i a renal c o n -

sentación aguda) y son indetectables o n o r m a l e s en la h i p e r c a l c e m i a

n u y e n en la h i p e r c a l c e m i a paraneoplásica (además suele ser d e p r e siste en la reducción d e la ingesta d e f o s f a t o en la d i e t a , e n la a d m i nistración d e antiácidos n o a b s o r b i b l e s q u e d i s m i n u y e n la absorción

r e l a c i o n a d a c o n la v i t a m i n a D o c o n u n r e c a m b i o óseo e l e v a d o (suele ser d e presentación crónica).

intestinal d e fósforo (quelantes d e fósforo, c o m o el sevelámero) o a n tiácidos q u e c o n t e n g a n c a l c i o ( c a r b o n a t o c a l c i c o ) y la administración d e m e t a b o l i t o s a c t i v o s d e la v i t a m i n a D ( c a l c i t r i o l y a - c a l c i f e d i o l ) o agonistas selectivos d e l r e c e p t o r d e v i t a m i n a D ( p a r i c a l c i t o l ) , q u e

Tratamiento médico de la hipercalcemia

i n h i b e n la secreción d e P T H . La administración d e l calciomimético c i n a c a l c e t está i n d i c a d a en p a c i e n t e s c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o s e c u n -

Los p r i n c i p i o s generales para el c o n t r o l d e la h i p e r c a l c e m i a i n c l u y e n :

d a r i o p o r i n s u f i c i e n c i a renal crónica en hemodiálisis, d o n d e ha d e -

la corrección d e la depleción d e v o l u m e n y deshidratación, la c o r r e c -

m o s t r a d o d i s m i n u i r las c o n c e n t r a c i o n e s c i r c u l a n t e s d e P T H , c a l c i o ,

ción d e las anomalías hidroelectrolíticas, disminución d e la ingesta

fósforo y el p r o d u c t o Ca x P. En s i t u a c i o n e s a v a n z a d a s , es necesaria la

d e c a l c i o (sobre t o d o , si la absorción d e c a l c i o está a u m e n t a d a , c o m o

cirugía si existe c r e c i m i e n t o i m p o r t a n t e d e las glándulas p a r a t i r o i d e s

o c u r r e en la sarcoidosis y en la intoxicación p o r v i t a m i n a D) y tratar

(Tabla 8 6 ) .

el f a c t o r d e s e n c a d e n a n t e , si se p u e d e ( M I R 0 5 - 0 6 , 7 5 ) .

129

Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

TRATAMIENTO Hidratación c o n s u e r o salino

COMIENZO

DURACIÓN

ACCIÓN Horas

Durante la Infusión

Horas

Durante la infusión

Horas

2-3 días

Hidratación con suero salino + furosemida Calcitonina (i.v., i.m., s.c.)

Durante su uso y las

Diálisis

Horas

Bifosfonatos

1-2 días

24-48 horas siguientes

Entre 14-15 días

_

MECANISMO DE ACCIÓN •

COMENTARIO

Aumentar las pérdidas urinarias de calcio

•

Siempre es necesaria

•

Acción rápida Descompensación cardíaca

•

Diuresis forzada

•

•

Aumentar las pérdidas urinarias de calcio

• Vigilar electrólitos

• A u m e n t a r el flujo del calcio hacia el hueso

• Acción rápida

•

Disminuir la resorción ósea

• Taquifilaxia

•

Extraer el calcio dializado

• •

Hiperfosfatemia/hipofosfatemia

•

Disminuir la resorción ósea al inhibir la

•

Fiebre ( 2 0 % )

acción del osteoclasto

•

Muy útil en la insuficiencia renal

Se utilizan sobre todo los d e 2. generación, más a

potentes

Glucocorticoides (oral, i.v.) P l i c a m i c i n a (i.v.) (mitramicina)

Fosfato (oral)

3-5 días

• Días, s e m a n a s

Acción antiinflamatoria y control de

•

t u m o r de base (mieloma, linfoma). Control de vitamina D

3-4 días

Horas

Días

Durante su e m p l e o

•

Activos sólo en hipercalcemia tumoral (T. hematológicos) o exceso de vitamina D

•

Disminuir la resorción ósea

No útil en HPP

•

Potente

•

Alta toxicidad

•

Hemorragias

•

Alta potencia (i.v.) Escasa toxicidad si P < 4 mg/dl

•

Disminuir la absorción de calcio intestinal

•

•

Aumentar el flujo d e calcio hacia el h u e s o

•

Uso limitado: hipocalcemia grave y calcificaciones ectópicas

Tabla 87. Tratamiento m é d i c o d e la h i p e r c a l c e m i a (MIR 09-00F, 7 9 ; MIR 0 7 - 0 8 , 1 3 5 ; MIR 0 6 - 0 7 , 6 8 ; MIR 02-03,114)

La selección del t r a t a m i e n t o (Tabla 87) d e p e n d e de la e n f e r m e d a d de

hipocalcemia:

base, la g r a v e d a d de la h i p e r c a l c e m i a , los niveles de fosfato y la f u n -

p a n c r e a t i t i s a g u d a p r e s e n t a n h i p o c a l c e m i a d u r a n t e la

ción r e n a l , hepática y de la médula ósea. Los más u t i l i z a d o s en el

a g u d a (Tabla 8 8 ) .

h e p a r i n a , glucagón, p r o t a m i n a .

Los p a c i e n t e s c o n inflamación

c o n t r o l a g u d o de la h i p e r c a l c e m i a s o n : la hidratación, la c a l c i t o n i n a y los b i f o s f o n a t o s . U n a vez c o n s e g u i d a la hidratación del p a c i e n t e , se p u e d e f o r z a r la eliminación renal de c a l c i o m e d i a n t e la a d m i n i s t r a -

Ausencia de PTH:

ción de s u e r o s a l i n o + f u r o s e m i d a (MIR 0 8 - 0 9 , 6 5 ) . En s i t u a c i o n e s d e

-

Hipoparatiroidismo hereditario o adquirido

i n s u f i c i e n c i a renal c o n h i p e r c a l c e m i a refractaria a t r a t a m i e n t o médico

-

Hipomagnesemia

o c o m p l i c a c i o n e s p o t e n c i a l m e n t e letales de la h i p o c a l c e m i a estaría i n d i c a d a la diálisis. En el t r a t a m i e n t o crónico de la h i p e r c a l c e m i a , u n t r a t a m i e n t o satisfactorio suele ser la restricción de c a l c i o d e la dieta, la hidratación agresiva oral y p o s i b l e m e n t e los b i f o s f o n a t o s . En los pacientes c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o n o quirúrgico se p u e d e n

Ineficacia d e P T H : -

Insuficiencia renal crónica

-

Ausencia o ineficacia de vit. D: desnutrición, raquitismos tipo I y II, malabsorción, anticomiciales

-

Pseudohipoparatiroidismo

S u p e r a c i ó n d e la a c t i v i d a d d e P T H :

a d m i n i s t r a n calcimiméticos, c o m o ya h e m o s c o m e n t a d o . A l g u n o s t r a -

-

Hiperfosfatemia a g u d a grave: lisis tumoral, rabdomiolisis, FRA

t a m i e n t o s eficaces c o m o la m i t r a m i c i n a o n i t r a t o de g a l i o son m u y

-

Síndrome h u e s o hambriento (tras paratiroidectomía)

p o c o u t i l i z a d o s en la a c t u a l i d a d por su i m p o r t a n t e t o x i c i d a d . Los c o r t i c o i d e s t i e n e n indicación en h i p e r c a l c e m i a s secundarias a e x c e s o de

Tabla 8 8 . C a u s a s d e h i p o c a l c e m i a

vitamina D o tumorales.

Q

RECUERDA t a administración d e g l u c o c o r t i c o i d e s está i n d i c a d a en las h i p e r c a l c e mias de origen tumoral y por e x c e s o de vitamina D. N o es útil su a d m i -

Manifestaciones clínicas de la hipocalcemia

nistración en las s e c u n d a r i a s a hiperparatiroidismo primario.

Los síntomas n e u r o m u s c u l a r e s y neurológicos c o n s t i t u y e n las m a n i festaciones más f r e c u e n t e s d e la h i p o c a l c e m i a crónica y c o m p r e n d e n espasmos c a r p o p e d a l e s , e s p a s m o s m u s c u l a r e s , parestesias p e r i o r a l e s y, en los casos más e x t r e m o s , espasmos laríngeos y c o n v u l s i o n e s . Se

8.2. Hipocalcemia

ha d e s c r i t o la p o s i b i l i d a d de p a r a d a c a r d i o r r e s p i r a t o r i a y a u m e n t o de la presión i n t r a c r a n e a l c o n p a p i l e d e m a .

Etiología

Las a l t e r a c i o n e s i n t e l e c t u a l e s crónicas c o n s i s t e n en i r r i t a b i l i d a d , trast o r n o s de la m e m o r i a , depresión y psicosis. El i n t e r v a l o Q T del ECG se p r o l o n g a y la o n d a T se i n v i e r t e , a d i f e r e n c i a d e la h i p e r c a l c e m i a .

La h i p o c a l c e m i a crónica es m u c h o m e n o s f r e c u e n t e q u e la h i p e r c a l -

Pueden a p a r e c e r a r r i t m i a s p o r disminución de la e f i c a c i a de los digi-

c e m i a . Puede e x i s t i r h i p o c a l c e m i a t r a n s i t o r i a en a l g u n a s e n f e r m e d a -

tálicos.

des graves, sepsis, q u e m a d u r a s , i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a y t r a n s f u -

Se a p r e c i a n espasmos intestinales y malabsorción crónica. Los signos

siones n u m e r o s a s c o n sangre c i t r a d a . A l g u n o s fármacos

de Trousseau y de C h v o s t e k sirven para c o n f i r m a r u n a tetania latente.

130

producen


La manifestación o c u l a r más común e n la h i p o c a l c e m i a crónica es el

varios trastornos h e r e d i t a r i o s e n los q u e existe u n a resistencia e n el

d e s a r r o l l o d e cataratas. O t r a característica d e la h i p o c a l c e m i a crónica

órgano d i a n a a la acción d e la P T H . Existen dos f o r m a s p r i n c i p a l e s d e

es la calcificación d e los t e j i d o s b l a n d o s , d e los ganglios básales y la

este t r a s t o r n o , los t i p o s I (la y Ib) y el SHP t i p o II (Figura 8 9 ) .

exostosis.

Hipoparatiroidismo

PTH

•o

AC

Acciones

HipoPTH posquirúrgico Es la causa más f r e c u e n t e d e déficit d e P T H . H a y q u e d i s t i n g u i r entre PHPIa

el h i p o P T H p e r m a n e n t e (por extirpación d e t o d o el t e j i d o p a r a t i r o i d e o )

PHPIb

PHPII

y el h i p o P T H f u n c i o n a l , q u e resulta tras la extirpación d e u n a d e n o m a p r o d u c t o r d e PTH o tras u n a intervención quirúrgica d e t i r o i d e s (MIR 99-00F, 8 4 ) .

Figura 89. Alteraciones e n la vía d e acción d e la PTH en el pseudohipoparatiroidismo

HipoPTH transitorio SHP tipo la La h i p o m a g n e s e m i a también p u e d e ser causa d e u n h i p o P T H f u n c i o Es la f o r m a más f r e c u e n t e d e SHP. Este t r a s t o r n o se c a r a c t e r i z a p o r la

nal (véase más a d e l a n t e ) .

p r e s e n c i a d e anomalías somáticas características q u e i n c l u y e n estat u r a b a j a , cara r e d o n d e a d a , o b e s i d a d , pseudopterigium

colliy

acorta-

m i e n t o d e l 4.° y 5.° m e t a c a r p i a n o . P u e d e existir o n o retraso m e n t a l .

Hipoparatiroidismo idiopático

Este c u a d r o se c o n o c e c o m o " o s t e o d i s t r o f i a h e r e d i t a r i a d e A l b r i g h t " . Es u n t r a s t o r n o p o c o f r e c u e n t e , e n comparación c o n otras causas d e

Los p a c i e n t e s t i e n e n u n c a l c i o b a j o c o n fósforo a l t o , al igual q u e los

h i p o c a l c e m i a . Existen dos variedades, u n a f o r m a d e d e f e c t o aislado

p a c i e n t e s c o n H i p o P T H . Sin e m b a r g o , los n i v e l e s d e P T H s o n altos.

d e la función p a r a t i r o i d e a y otra f o r m a d e h i p o p a r a t i r o i d i s m o q u e se

La alteración m o d u l a r d e esta e n f e r m e d a d reside e n u n d e f e c t o e n la

asocia a otras endocrinopatías (síndrome p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i -

función d e la proteína Gs p o r u n a mutación i n a c t i v a n t e ( c r o m o s o m a

t a r i o t i p o 1). Existe u n a f o r m a d e h i p o P T H h e r e d i t a r i o sin anomalías

2 0 ) , q u e presenta fenómeno d e impresión p a t e r n a (sólo se m a n i f i e s t a la e n f e r m e d a d c u a n d o e l g e n m u t a d o p r o c e d e d e la m a d r e ) . Si p r o -

asociadas y d e aparición f a m i l i a r .

c e d e d e l p a d r e , el p a c i e n t e presentará u n p s e u d o p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o c o n o s t e o d i s t r o f i a d e A l b r i g h t p e r o sin a l t e r a c i o n e s e n el

Formas p o c o frecuentes d e déficit d e P T H : •

El síndrome d e D i G e o r g e se c a r a c t e r i z a p o r ausencia d e las glán-

r e c e p t o r d e P T H , c o n n o r m o c a l c e m i a y respuesta n o r m a l a la i n f u -

dulas paratiroideas, a s o c i a d o a u n a displasia tímica y m a l f o r m a -

sión d e P T H (Tabla 8 9 ) . D a d o q u e m u c h o s otros péptidos actúan p o r

c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s (por falta d e d e s a r r o l l o d e la 3 . y 4 . bolsa

esa vía, n o es i n f r e c u e n t e q u e se a s o c i e a otros d e f e c t o s d e función

a

a

faríngea e n el embrión).

h o r m o n a l : h i p o t i r o i d i s m o (resistencia T S H ) , a m e n o r r e a

El síndrome d e Kearn-Sayre, e n el q u e ei h i p o P T H se asocia a d e -

G n R H ) , d i a b e t e s insípida nefrogénica (resistencia a A D H ) . El p s e u -

(resistencia

generación r e t i n i a n a , ataxia, o f t a l m o p l e j i a y miopatía.

d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o p u e d e presentar a l t e r a c i o n e s e n estos o t r o s r e -

H e m o c r o m a t o s i s (por infiltración d e h i e r r o en el t e j i d o p a r a t i r o i -

c e p t o r e s h o r m o n a l e s p e r o n o e n el d e P T H .

deo) y e n la e n f e r m e d a d d e W i l s o n (por infiltración de c o b r e ) . H i p o P T H t r a n s i t o r i o posterior al uso d e 1-131 para el t r a t a m i e n t o del h i p e r t i r o i d i s m o .

SHP tipo Ib

Metástasis t u m o r a l e s en las glándulas p a r a t i r o i d e s . Las m a n i f e s t a c i o n e s bioquímicas son similares al t i p o la, p e r o carec e n d e las características somáticas asociadas c o n la o s t e o d i s t r o f i a . El

Pseudohipoparatiroidismo

d e f e c t o bioquímico d e este p r o c e s o n o se c o n o c e , las m e d i c i o n e s d e proteína G son n o r m a l e s , p e r o existe también u n a i n c a p a c i d a d

para

sintetizar A M P c nefrogénico en respuesta a PTH (véase el A p a r t a d o El término p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o (SHP) se e m p l e a para d e s c r i b i r

HIPOCALCEMIA

TIPO

HIPERFOSFATEMIA

PTH

Diagnóstico).

RESPUESTA AMPC

RESPUESTA P

DÉFICIT D E S U B U N I D A D G

Sí

baja

+

+

No

SPHIa

Sí

alta

-

Sí

SHPIb

Sí

alta

-

-

No

SHPII

Sí

alta

+

-

No

SSHP

No

normal

+

+

Sí

HipoP

Tabla 8 7 . Características diferenciales del hipoparatiroidismo y el p s e u d o l i p o p a r a t i r o i d i s m o

131


SHP tipo II

•

Malabsorción i n t e s t i n a l : p r o d u c e déficit de v i t a m i n a D p o r m a l a b sorción d e v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s y se asocia a h i p o f o s f a t e m i a .

Este t r a s t o r n o es bastante raro. Los pacientes n o presentan t a m p o c o las características somáticas del m o r f o t i p o A l b r i g h t , t i e n e n h i p o c a l c e m i a c o n h i p e r f o s f a t e m i a y PTH alta, pero son capaces d e i n d u c i r la p r o d u c ción d e A M P c nefrogénico sin respuesta fosfatúrica tras la infusión d e

Diagnóstico

PTH, l o q u e i n d i c a q u e el d e f e c t o para la acción d e la h o r m o n a reside en u n lugar situado más allá d e la producción d e A M P c (Tabla 8 9 ) .

La h i p o c a l c e m i a c r ó n i c a o c u r r e e n p o c o s t r a s t o r n o s , g e n e r a l m e n t e p o r a u s e n c i a o r e s i s t e n c i a a la P T H ( h i p o P T H y SHP). La h i p o c a l c e m i a d e i n i c i o r e c i e n t e e n u n a d u l t o s u g i e r e déficit n u t r i c i o n a l e s , enfermedades renales o alteraciones intestinales q u e p r o v o c a n i n -

Hipomagnesemia

e f i c a c i a d e la v i t a m i n a D . El diagnóstico b i o q u í m i c o d e la h i p o c a l c e m i a i n i c i a i m e n t e se basa e n los n i v e l e s d e c a l c i o y fósforo ( F i g u r a

La h i p o m a g n e s e m i a grave se asocia a h i p o c a l c e m i a grave. El resta-

9 0 ) . En a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n n i v e l e s b a j o s d e a m b o s electrólitos

b l e c i m i e n t o d e los niveles d e m a g n e s i o c o n d u c e a u n a rápida n o r -

l o p r i m e r o q u e se d e b e p e n s a r es e n u n déficit d e v i t a m i n a D ( t r a -

malización d e los niveles d e c a l c i o . Existen dos m e c a n i s m o s p o r los

t a m i e n t o a n t i c o n v u l s i v o , m a l a b s o r c i ó n i n t e s t i n a l , malnutrición) y

q u e la h i p o m a g n e s e m i a p u e d e p r o d u c i r h i p o c a l c e m i a : alteración d e

t a m b i é n e n la h i p o m a g n e s e m i a , q u e se confirmará d e t e r m i n a n d o

la secreción d e P T H (si b i e n h a b i t u a l m e n t e la h i p o m a g n e s e m i a leve

sus n i v e l e s .

e s t i m u l a la secreción d e PTH igual q u e el c a l c i o , c u a n d o es grave, la depleción i n t r a c e l u l a r d e l m i s m o i m p i d e la fusión d e las vesículas

En los p a c i e n t e s c o n n i v e l e s d e c a l c i o b a j o c o n fósforo e l e v a d o se

i n t r a c e l u l a r e s q u e c o n t i e n e n P T H c o n la m e m b r a n a c e l u l a r y la l i b e r a -

d e b e d e t e r m i n a r i n i c i a i m e n t e las c o n c e n t r a c i o n e s d e P T H . Si éstas

ción d e la m i s m a ) y disminución d e la respuesta periférica a ésta. Por

se e n c u e n t r a n e l e v a d a s , nos e n c o n t r a r e m o s a n t e u n a i n s u f i c i e n c i a

t a n t o , se d e b e descartar la h i p o m a g n e s e m i a en t o d o s los casos d e h i -

r e n a l en fases i n i c i a l e s o u n p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o q u e se d i f e -

p o P T H . La h i p o m a g n e s e m i a se c l a s i f i c a c o m o p r i m a r i a o s e c u n d a r i a .

renciarán p o r el c o n t e x t o c l í n i c o . Si la P T H se e n c u e n t r a d i s m i n u i -

La h i p o m a g n e s e m i a p r i m a r i a se p r o d u c e p o r d e f e c t o s d e absorción

d a , el diagnóstico será u n h i p o p a r a t i r o i d i s m o q u e cursará también

intestinal o renal d e carácter h e r e d i t a r i o .

c o n h i p e r c a l c i u r i a y u n e q u i l i b r i o ácido-base n o r m a l o c o n t e n d e n c i a a la a l c a l o s i s .

Q

RECUERDA La h i p o m a g n e s e m i a leve estimula

la secreción de P T H , mientras q u e

Ca

la h i p o m a g n e s e m i a grave i m p i d e la liberación de P T H y se a s o c i a a

I

hipoparatiroidismo.

Nj/I

Más f r e c u e n t e m e n t e , aparece h i p o m a g n e s e m i a secundaria p o r déficit

<-

I

n u t r i c i o n a l e s , enfermedades intestinales y renales a d q u i r i d a s , así c o m o el uso d e diuréticos. Las causas más frecuentes d e h i p o m a g n e s e m i a son

P

NVT

->

Déficit de vitamina D

el a l c o h o l i s m o crónico c o n ingesta n u t r i c i o n a l p o b r e , los síndromes de malabsorción intestinal y la utilización de nutrición parenteral sin aporte d e m a g n e s i o . El t r a t a m i e n t o consiste en la administración d e m a g n e s i o p o r vía i.v. en los déficit graves o c o n h i p o c a l c e m i a grave, j u n t o c o n s u p l e m e n t o s orales d e m a g n e s i o , a veces d u r a n t e varios días

SHP

(más d e 5-7 h a b i t u a l m e n t e para r e p l e c i o n a r los depósitos i n t r a c e l u l a -

IRC en fases precoces

res) (MIR 9 7 - 9 8 ; 2 0 2 ) .

Otras causas de hipocalcemia

HIPOPTH

Figura 90. Diagnóstico diferencial de la hipocalcemia

El test d e infusión d e PTH (test d e E l l s w o r t h - H o w a r d ) nos p e r m i t e d i ferenciar los diferentes tipos d e p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o (Tabla 8 9 ) .

Se d e b e considerar c o m o causa d e h i p o c a l c e m i a también:

Consiste en la administración d e PTH y la medición de la respuesta

•

I n s u f i c i e n c i a renal crónica (véase el A p a r t a d o H i p e r p a r a t i r o i d i s m o

renal a la acción d e PTH, m i d i e n d o fósforo y generación d e A M P c

secundario).

urinario.

•

Déficit d e v i t a m i n a D p o r disminución d e la ingesta (problemas d i e téticos), por falta d e producción endógena (escasa exposición solar) o falta d e absorción d e la m i s m a (malabsorción, esteatorrea, etc.).

•

T r a t a m i e n t o c o n fármacos a n t i c o n v u l s i v o s , q u e a u m e n t a n la t r a n s -

Q

RECUERDA El déficit de v i t a m i n a D presenta c a l c i o y fósforo plasmáticos d i s m i nuidos.

formación hepática d e v i t a m i n a D en c o m p u e s t o s i n a c t i v o s . La difenilhidantoína t i e n e , además, u n efecto i n h i b i t o r i o s o b r e la a b sorción i n t e s t i n a l d e c a l c i o . •

R a q u i t i s m o d e p e n d i e n t e d e v i t a m i n a D t i p o I (alteración d e la hidroxilación renal) o t i p o II ( d e f e c t o d e l r e c e p t o r d e v i t a m i n a D ) .

Tratamiento

H i p e r f o s f a t e m i a aguda y grave: aparece en situaciones d e gran destrucción c e l u l a r , h i p o t e r m i a , i n s u f i c i e n c i a hepática aguda y enfer-

El t r a t a m i e n t o crónico del h i p o P T H (hereditario o posquirúrgico) o del

medades malignas hematológicas.

SHP se basa en el e m p l e o d e v i t a m i n a D o d e sus m e t a b o l i t o s y en los

132


suplementos de c a l c i o . Los pacientes c o n h i p o P T H d e b e n recibir d e 2

renal ante la i n c a p a c i d a d de hidroxilación renal de la 2 5 ( O H ) - v i t a m i -

a 3 g d e c a l c i o e l e m e n t a l p o r día. Para el t r a t a m i e n t o c o n v i t a m i n a D,

na D q u e a c o n t e c e en estos casos. Los pacientes c o n h i p o P T H necesitan

p o d e m o s utilizar ésta o sus m e t a b o l i t o s (colecalciferol

- vitamina D ,

h a b i t u a l m e n t e dosis altas de v i t a m i n a D. O t r o g r u p o d e fármacos u t i l i -

ergocalciferol - v i t a m i n a D , c a l c i f e d i o l - 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D ) . El c a l c i -

zados son los diuréticos tiazídicos, q u e r e d u c e n la eliminación urinaria

3

2

t r i o l (1,25 - O H - v i t a m i n a D) tiene u n a v i d a m e d i a más corta y es más

de c a l c i o , p e r m i t i e n d o d i s m i n u i r la dosis d e c a l c i o y v i t a m i n a D; este

potente. Es d e elección en caso d e h i p o p a r a t i r o i d i s m o o i n s u f i c i e n c i a

t r a t a m i e n t o protege d e la formación d e cálculos renales.

2

r


Paciente de 75 años, diagnosticado de carcinoma de próstata, que acude a la Urgencia del hospital por confusión mental, náuseas, vómitos y estreñimiento. En la analítica se objetiva una calcemia de 15 mg/dl. ¿Cuál es, entre las siguientes, la primera decisión terapéutica que es preciso tomar?

Finalmente, si bien es cierto que los niveles de vitamina D del paciente por debajo del límite inferior de la normalidad, un hiperparatiroidismo vitamina D nunca va a cursar con hipercalcemia.

1) 2) 3) 4) 5)

Ante los antecedentes personales del paciente, clínica y bioquímica del paciente cuál es el tratamiento de elección:

Solución salina y furosemida por vía intravenosa. Mitramicina i.v. Hormonoterapia (leuprolide y estrógenos). Difosfonatos por vía oral. Glucocorticoides por vía intravenosa.

MIR 02-03, 114; RC; 1 En la bioquímica sanguínea practicada a una paciente de 47 años, vista en un centro de atención primaria por padecer molestias en la columna lumbar y astenia, aparece una calcemia elevada. ¿Cuál es la causa más probable de dicha alteración?

se encuentran 2 a déficit de o

1) Cirugía. 2) Reposición de niveles de vitamina D y bifosfonatos. 3) Cinacalcet. 4) Hidratación abundante y vigilancia. 5) Cinacalcet + bifosfonatos. RC: 1 El tratamiento de elección de cualquier hiperparatiroidismo 1 sintomático es la cirugía (nefrolitiasis). Además, aunque el paciente no presentara sintomatología relacionada con el hiperparatiroidismo 1°, presenta otro criterio de cirugía que sería unas concentraciones de calcio por encima de 1 mg/dl del límite superior de la normalidad. Otras indicaciones de cirugía en el hiperparatiroidismo I son la edad inferior a 50 años, el descenso del aclaramiento de creatinina por debajo de 60 mL/min y la presencia de osteoporosis o una fractura patológica en cadera, columna lumbar o extremo distal del brazo. El tratamiento médico del hiperparatiroidismo se reserva para los pacientes sin indicación quirúrgica o que rechazan la misma y consiste en la administración de bifosfonatos o THS para el manejo de la osteoporosis, y cinacalcet, un calcimimético, para el tratamiento de la hipercalcemia. 0

1) Hiperparatiroidismo primario. 2) Sarcoidosis. 3) Metástasis óseas de una afección maligna. 4) Mieloma múltiple. 5)

Enfermedad de Paget con inmovilización.

MIR 97-98, 137; RC: 1 Un paciente alcohólico presenta obnubilación, desorientación, mioclonías y fasciculaciones. Los niveles de potasio, calcio y magnesio están considerablemente disminuidos. ¿Qué elemento hemos de aportar ineludiblemente para conseguir la corrección de todo el trastorno? 1) Magnesio. 2) Calcio. 3) Potasio. 4) Vitamina D. 5) Fósforo. MIR 97-98, 202; RC: 1 Varón de 58 años con años con antecedentes personales de hipertensión arterial de 5 años de evolución en tratamiento con hidroclorotiacida que en estudio de cólicos nefríticos de repetición presenta el siguiente estudio bioquímico: Calcio plasmático: 11,9 mg/dl; Fósforo plasmático: 1,6 mg/dl; Creatinina sérica: 1,2 mg/dl; EFG: 66 mi/ min/1,73 m ; Albúmina: 4,6 g/dl; PTHi: 185 pg/ml; 25-OH-vitamina D: 19 ng/ml; calciuria: 290 mg/24 horas; Reabsorción tubular de fósforo: 7 0 % . Ca/Cr en orina 24 horas: 0,31. ¿Cuál es el diagnóstico del paciente? 2

1) 2) 3) 4)

Hipercalcemia secundaria al empleo de tiacidas. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Hiperparatiroidismo 3 en insuficiencia renal. Hiperparatiroidismo I .

5)

Hiperparatiroidismo 2 a déficit de vitamina D.

o

o

o

RC: 4 La causa más frecuente de hipercalcemia con hipofosfatemia en presencia de PTH elevada es el hiperparatiroidismo I . Otras dos situaciones en las que nos podemos encontrar con un perfil bioquímico similar son el tratamiento con litio que bloquea el sensor de calcio haciendo "creer"a la glándula paratiroidea que existe una situación de hipocalcemia con el consiguiente incremento en la secreción de PTH y aparición de hipercalcemia e hipofosfatemia, o bien, una entidad conocida como hipercalcemia hipocalciúrica familiar de herencia autosómico dominante y cuya etiopatogenia descansa en la presencia de mutaciones en el sensor de calcio, que conducen a un perfil bioquímico similar con la excepción de una excreción de calcio disminuida (calcio en orina < 100 mg/24 horas y Ca/Cr < 0,01). Si bien la administración de hidroclorotiacida puede elevar las concentraciones circulantes de calcio, generalmente cuando se objetiva hipercalcemia tras el tratamiento con tiacída lo que nos encontramos es que se desenmascara un hiperparatiroidismo I que no era sintomático. Si tenemos dudas, ¡a hipercalcemia exclusivamente ocasionada por tiacidas debe cursar con PTH baja. o

o

o

De cara a la intervención quirúrgica se plantea la realización de una cirugía mínimamente invasiva, para lo cuál se solicita una prueba de imagen ¿Cuál sería la técnica de elección de entre las siguientes? 1) 2) 3) 4) 5)

TC cervical helicoidal. RMN cervico-medlastínica. PET-TC cervical. Arteriografía cervical con cateterismo venoso selectivo. Gammagrafía SESTA-MIBI de paratiroides.

RC: 5 Cuando se plantea la cirugía de un hiperparatiroidismo no es imprescindible la realización de una prueba de imagen preoperatoria. En los casos en los que no se ha indicado esta prueba de localización es obligatoria la exploración completa manual de las 4 glándulas paratiroides por parte del cirujano. Si se plantea preoperatoriamente una cirugía mínimamente invasiva es obligatoria la realización de una prueba de imagen. Dentro del estudio de localización inicial las técnicas indicadas son la gammagrafía de paratiroides (Imagen. Adenoma de paratiroides superior derecho). ± ecografía cervical supraselectiva que en algunas series presentan más de un 90% de sensibilidad para la localización del adenoma.


r


Paciente de 45 años que acude al servicio de Urgencias consultando por parestesias periorales y espasmos musculares. Ante la exploración cervical que presenta. ¿Cuál sería la etiología más probable de su sintomatología?:

Ante la sospecha clínica planteada se solicita una bioquímica sanguínea. ¿Cuál sería el perfil bioquímico y hormonal que presentaría la paciente? 1) Calcio y fósforo disminuido con niveles de PTH disminuidos y 250H-vitamina D disminuida, hipocalciuria y acidosis metabólica. 2) Calcio disminuido y fósforo aumentado con niveles de PTH disminuidos, 2 5 0 H vitamina D normal y 1,25-(OH)2-vitamina D disminuida, hipercalciuria y tendencia a la alcalosis metabólica. 3) Calcio disminuido y fósforo y PTH aumentada, c a l d u d a aumentada y tendencia a la alcalosis metabólica. 4) Calcio disminuido, fósforo aumentado, PTH disminuida, hipocalciuria y acidosis metabólica. 5) Calcio disminuido, fósforo disminuido, PTH disminuida, 25-OH vitamina D normal, 1,25(OH)-vitamina D aumentada, hipercalciuria y tendencia a la alcalosis metabólica. RC: 2 El hipoparatiroidismo 1 ° conduce a una disminución de las concentraciones de calcio al disminuir la resorción ósea y la reabsorción tubular de calcio (hipercalciuria) ¡unto con hiperfosfatemia al disminuir la excreción renal de calcio mediada por PTH. Así mismo, los niveles de 1,25-(OH), vitamina D se encuentran disminuidos por defecto de acción de la hidroxilasa renal dependiente de PTH. En ausencia de PTH también podemos observar también una tendencia a la alcalosis metabólica puesto que la PTH favorece la excreción renal de bicarbonato.

¿Cuál es el tratamiento más adecuado de esta paciente? 1) 2) 3) 4) 5)

134

Hipotiroidismo I postquirúrgico. Hipomagnesemia en el contexto de alcoholismo crónico. Hipocalcemia secundaria a déficit de vitamina D. Hipocalcemia en el contexto de pseudohipoparatiroidismo tipo Ib. Hipocalcemia por hipoparatiroidismo 1 " postquirúrgico. o

1) 2) 3) 4) 5)

Ergocalciferol más suplementos de calcio. PTH recombinante más suplementos de calcio. Cinacalcet más suplementos de calcio. Calcitriol, suplementos de calcio y diuréticos tiacídicos en caso de hipercalciuria. PTH recombinante más calcitriol.

RC: 5

RC: 4

La causa más frecuente de hipoparatiroidismo es el postquirúrgico en el contexto de una cirugía tiroidea o paratiroidea. Ante una paciente con sintomatología compatible con hipocalcemia y que presenta una cicatriz de cervicotomía debemos pensar inmediatamente en esta etiología. Antiguamente, la causa más frecuente del hipoparatiroidismo postquirúrgico era la cirugía de tiroidea para el tratamiento del hipertiroidismo. Actualmente, la causa más frecuente es la cirugía del hiperparatiroidismo.

El tratamiento de la hipocalcemia crónica en el contexto clínico de la paciente se realiza con metabolitos activos de la vitamina D y suplementos de calcio. En pacientes con ausencia de PTH se prefiere la administración de calcitriol ante la ausencia de hidroxilación renal. La administración de diuréticos tiacídicos disminuyen la hipercalciuria en pacientes en tratamiento con calcio y vitamina D oral siempre que se mantenga una dieta hiposódica.

Endocrinología,

09.

TRASTORNOS N E O P L Á S I C O S Q U E A F E C T A N A MÚLTIPLES Ó R G A N O S

ENDOCRINOS r

Orientación

MIR En los últimos años, han aparecido preguntas aisladas de este tema en forma de caso clínico. Es aconsejable conocer con detalle las distintas patologías que constituyen tanto las neoplasias endocrinas múltiples como los síndromes pluriglandulares.

Aspectos esenciales

f~n

El M E N tipo 1 se hereda d e f o r m a autosómica dominante. D e las distintas manifestaciones clínicas (véase T a b l a 90), la más frecuente es el hiperparatirodismo primario, debido a la existencia d e una hiperplasia paratiroidea.

|"2"]

El M E N tipo 2 se hereda d e forma autosómica d o m i n a n t e debido a la e x i s t e n c i a d e u n a mutación en el protooncogén RET.

j~3~|

L a manifestación clínica más frecuente del M E N 2 A es el c a r c i n o m a medular d e tiroides, pudiendo asociarse tanto a f e o c r o m o c i t o m a c o m o a hiperparatiroidismo primario.

[~4~|

La existencia d e c a r c i n o m a m e d u l a r d e tiroides, f e o c r o m o c i t o m a , n e u r o m a s m u c o s o s y hábito marfanoide, c a r a c t e r i z a n al M E N 2 B .

[~5"|

El síndrome pluriglandular tipo 1 presenta u n a h e r e n c i a autosómica recesiva y se distingue por la asociación de hipoparatiroidismo, c a n d i d i a s i s mucocutánea y adrenalitis autoinmunitaria.

jjf)

El síndrome pluriglandular tipo 2 se c a r a c t e r i z a por la e x i s t e n c i a d e adrenalitis autoinmunitaria, e n f e r m e d a d tiroidea autoinmunitaria y diabetes tipo 1 . Es d e naturaleza familiar, pero no presenta una h e r e n c i a mendeliana (probablemente influyan ciertos alelos del H L A y varios tipos d e genes).

9.1. Trastornos neoplásicos que afectan a múltiples órganos endocrinos Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1) El M E N 1 o síndrome d e W e r m e r (Tabla 9 0 ) consiste e n la asociación d e h i p e r p a r a t i r o i d i s m o , a d e n o m a d e hipófisis y t u m o r e s d e células d e los islotes pancreáticos. El síndrome se h e r e d a c o n carácter autosómico d o m i n a n t e . Se ha l o c a l i z a d o el locus

d e l M E N t i p o 1 en u n a región del c r o m o s o m a 1 1 . D i c h o g e n p e r t e n e c e a los genes de

supresión t u m o r a l . El M E N 1 se d e b e a u n a mutación q u e i n a c t i v a este g e n q u e , j u n t o c o n u n a s e g u n d a mutación somática, p r o d u c e el síndrome. La m e n i n a , su p r o d u c t o , n o t i e n e todavía f u n c i o n e s c o n c r e t a s c o n o c i d a s . Sin e m b a r g o , el e s t u d i o genético n o está u m v e r s a l m e n t e i n d i c a d o , c o m o o c u r r e en el M E N 2, e n el q u e la t i r o i d e c tomía profiláctica se r e a l i z a antes d e la aparición d e cáncer d e t i r o i d e s e n edades t e m p r a n a s , s a l v o e n casos d u d o s o s d e M E N ( h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o f a m i l i a r o síndrome d e Z o l l i n g e r - E l l i s o n a p a r e n t e m e n t e a i s l a d o ) en los q u e su diagnóstico p u e d e m o d i f i c a r la a c t i t u d terapéutica.

MANIFESTACIONES

ENDOCRINAS

1. Hiperplasia / a d e n o m a paratiroideo ( 9 0 % )

2. T u m o r enteropancreático ( 7 0 % ) • Gastrinomas ( 4 0 % )

Preguntas • MIR 07-08, 69, 141 • MIR 06-07, 254 • MIR 05-06, 76 •MIR 02-03, 118 •MIR 01-02, 75 • MIR 00-01, 73 •MIR 00-01 F, 120, 121 - MIR 99-00F, 88 • MIR 98-99F, 199 • MIR 97-98F, 31

•

Polipéptido pancreático ( 2 0 % )

•

Insulinoma ( 1 0 % )

MANIFESTACIONES

NO ENDOCRINAS

1. Angiofibromas faciales ( 8 5 % ) 2. C o l a g e n o m a s ( 7 0 % ) 3. Lipomas ( 3 0 % )

• Otros más raros (vipoma, g l u c a g o n o m a , etc.) 3. Tumores hipofisarios ( 4 0 % ) •

Prolactlna ( 2 0 % )

• Acromegalia ( 5 % ) • C o m b i n a d o d e prolactina y GH ( 5 % ) •

No secretor (5%)

• Otros (TSH, etc.) 4. A d e n o m a s no funcionantes d e suprarrenal Tabla 90. Asociaciones en el MEN 1 (MIR 01 -02,75; MIR 00-01F, 120; MIR 05-06,76)

135


El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o es la manifestación más f r e c u e n t e c o n u n a pe-

La asociación d e c a r c i n o m a m e d u l a r d e tiroides y f e o c r o m o c i t o m a se

netrancia prácticamente del 1 0 0 % en la 4 . - 5 . década d e la v i d a , y sus

p u e d e s u b d i v i d i r en dos síndromes p r i n c i p a l e s : el M E N 2 A q u e consiste

características bioquímicas n o d i f i e r e n d e las del h i p e r p a r a t i r o i d i s m o

en la asociación d e c a r c i n o m a m e d u l a r d e t i r o i d e s (CMT), h i p e r p a r a t i -

esporádico. Sin e m b a r g o , al c o n t r a r i o q u e en los casos esporádicos la

r o i d i s m o y f e o c r o m o c i t o m a . Existen subvariantes del M E N 2 A , el c a r c i -

a

a

hiperplasia p a r a t i r o i d e a es la causa más frecuente d e h i p e r p a r a t i r o i d i s m o en el M E N 1 .

n o m a m e d u l a r d e tiroides f a m i l i a r y el M E N 2 A asociado a a m i l o i d o s i s t i p o l i q u e n p l a n o . O t r a asociación d e l M E N 2 A es la e n f e r m e d a d d e H i r s c h p r u n g o agangliosis colónica. En el M E N 2 B , C M T y f e o c r o m o -

Q

c i t o m a se asocian a n e u r o m a s m u c o s o s , g a n g l i o n e u r o m a t o s i s intestinal

RECUERDA A d i f e r e n c i a del hiperparatiroidismo primario aislado, d o n d e e n la m a -

(> 9 5 % d e los casos) y rasgos m a r f a n o i d e s (Tabla 9 1 ) . El locus

d e las

yoría d e los c a s o s su origen reside e n la existencia d e un único a d e -

c u a t r o variantes del M E N 2 se ha l o c a l i z a d o en el c r o m o s o m a 10 (pro-

n o m a , e n el M E N tipo 1 el hiperparatiroidismo s u e l e d e b e r s e a u n a

t o o n c o g e n RET). El c r i b a d o periódico d e los f a m i l i a r e s d e pacientes

hiperplasia paratiroidea d e forma característica.

afectados d e M E N 2 se realiza m e d i a n t e e s t u d i o genético q u e estaría i n d i c a d o en todos los familiares d e p r i m e r g r a d o d e u n p r o b a n d o c o n la

La segunda manifestación más f r e c u e n t e e n el M E N 1 ( 7 0 % ) son los

e n f e r m e d a d (MIR 98-99F, 199). C u a n d o el despistaje genético es p o s i t i -

t u m o r e s n e u r o e n d o c r i n o s enteropancreáticos, s i e n d o el g a s t r i n o m a el

v o en u n f a m i l i a r , se debe realizar tiroidectomía profiláctica puesto q u e

más f r e c u e n t e (véase el Capítulo 10 para más información).

ha d e m o s t r a d o m e j o r a r el pronóstico d e estos pacientes, d a d o q u e la p e n e t r a n c i a del C M T es superior al 9 5 % d e los casos y m u c h o s p a c i e n -

A p r o x i m a d a m e n t e el 4 0 % d e los pacientes c o n M E N 1 son p o r t a d o -

tes t i e n e n y a lesiones p r e m a l i g n a s e i n c l u s o m a l i g n a s en el m o m e n t o

res d e t u m o r e s hipofisarios. Estos t u m o r e s son multicéntricos, l o q u e

d e la tiroidectomía profiláctica.

d i f i c u l t a el t r a t a m i e n t o quirúrgico. El t u m o r más f r e c u e n t e es el p r o l a c t i n o m a , seguido del p r o d u c t o r d e G H . Pueden existir m e n o s f r e c u e n t e m e n t e t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e A C T H (es i m p o r t a n t e d i f e r e n c i a r la

MEN tipo 2A (síndrome de Sipple)

e n f e r m e d a d d e C u s h i n g d e la producción d e A C T H o C R H ectópico por otros t u m o r e s del M E N ) .

El C M T es la manifestación más f r e c u e n t e . Esta neoplasia se l o c a l i z a d e f o r m a característica en la unión del t e r c i o superior y los dos tercios i n -

Casi t o d o s los sujetos q u e heredan el gen muíante del M E N 1 presenta-

feriores d e cada lóbulo t i r o i d e o . Este t u m o r suele aparecer en la i n f a n -

rán afectación al m e n o s e n u n o d e los órganos citados. La mayoría d e

cia y c o m i e n z a c o m o una h i p e r p l a s i a d e células C. El f e o c r o m o c i t o m a

los pacientes precisan cirugía sobre dos o más glándulas e n d o c r i n a s a

se presenta a p r o x i m a d a m e n t e en el 5 0 % d e los pacientes c o n M E N 2 A .

lo largo d e la v i d a . En el caso del h i p e r p a r a t i r o i d i s m o , existe u n c o n -

Tiene dos características diferenciales del f e o c r o m o c i t o m a aislado: c o n

d i c i o n a n t e añadido q u e es la presencia d e e n f e r m e d a d ulcerosa grave

f r e c u e n c i a es bilateral (un t e r c i o d e los casos) y p r o d u c e m u c h a m a y o r

o c u a l q u i e r otra manifestación del g a s t r i n o m a d e difícil c o n t r o l f a r m a -

c a n t i d a d d e a d r e n a l i n a q u e n o r a d r e n a l i n a . La m a l i g n i d a d (< 1 0 % ) y l o -

cológico, puesto q u e la h i p e r c a l c e m i a p u e d e e s t i m u l a r la liberación

calización extraadrenal son p o c o frecuentes. El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o (la

de gastrina y e m p e o r a r la sintomatología. En el h i p e r p a r a t i r o i d i s m o

f o r m a más f r e c u e n t e es la hiperplasia al igual q u e en el M E N 1) aparece

p r i m a r i o del M E N n o están indicadas las técnicas mínimamente i n v a -

en el 1 0 % d e los pacientes c o n M E N 2 A .

sivas, s i e n d o las técnicas quirúrgicas d e elección la paratiroidectomía subtotal + timectomía (evitar el riesgo d e c a r c i n o m a tímico asociado a M E N ) o la paratiroidectomía total c o n i m p l a n t e en el a n t e b r a z o . El

MEN tipo 2B

t r a t a m i e n t o d e los t u m o r e s d e células pancreáticas se plantea en el s i g u i e n t e capítulo. El t r a t a m i e n t o d e los t u m o r e s hipofisarios p r o d u c t o r e s

El C M T del M E N 2 B es s i m i l a r al del 2 A , e x c e p t o p o r su carácter agre-

de G H , A C T H o d e los n o f u n c i o n a n t e s , es quirúrgico. El t r a t a m i e n t o

sivo. Puede haber p r o d u c i d o metástasis antes d e l año d e e d a d . Los

c o n agonistas dopaminérgicos en los t u m o r e s hipofisarios p r o d u c t o r e s

n e u r o m a s d e las mucosas c o n s t i t u y e n el rasgo más característico (punta

de PRL es satisfactorio en la mayoría d e los casos.

de la lengua, párpados y t u b o digestivo), y d e b e n ser d i f e r e n c i a d o s d e los n e u r o f i b r o m a s d e la n e u r o f i b r o m a t o s i s (Figura 9 1 ) .

Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN 2) SÍNDROME

•

•

•

•

•

CARACTERÍSTICAS

•

Carcinoma medular de tiroides Feocromocitoma ( 5 0 % ) Hiperparatiroidismo ( 1 0 % ) Amiloldosis liquenoide cutánea

.„.

.—

.—

Enfermedad d e Hirschprung

Carcinoma medular

Carcinoma medular de tiroides

d e tiroides familiar

Puede asociar e n f e r m e d a d de Hirschprung C a r c i n o m a medular d e tiroides (más precoz y agresivo q u e en MEN 2A) Feocromocitoma (40-50%) Ganglioneuromatosis mucocutánea ( 9 5 % ) Hábito marfanoide (sin ectopia lentis ni anomalías aórticas) Tabla 9 1 , A s o c i a c i o n e s e n el MEN 2

(MIR 00-01F, 120; MIR 01-02, 75; MIR 05-06,76; MIR 06-07,254)

136

Figura 91. Neurofibroma cutáneo e n neurofibromatosis tipo 1


DENOMINACIÓN

SINDROME DE

VON HIPPEL-LINDAU

McCUNE-ALBRIGHT

COMPLEJO

ENFERMEDAD

DECARNEY

DE COWDEN

Mutación somática no hereditaria con activación

GenVHL

constitutiva de proteína G

Autosómica d o m i n a n t e



de membrana SNC LESIONES

• Hemangioblastomas retiñíanos ( 6 0 % ) • Tumores del saco endolinfático(10%) • Hemangioblastomas

Manchas café c o n leche Dlsplasia fibrosa poliostótica

cerebroespinales ( 7 0 % )

Hipertiroidismo

VISCERAL

Síndrome d e Cushing adrenal Pérdida renal de fósforo

pigmentadas ( 7 5 % ) Mlxoma cardíaco ( 5 0 % )

• Tricolemomas • Queratosis acral • Lesiones papulomatosas

Hiperplasia adrenal micronodular bilateral

Pubertad precoz Acromegalia

Lesiones cutáneas

MUCOCUTÁNEAS

• Carcinoma d e células renales o quistes ( 6 0 % ) • Feocromocitoma ( 2 0 % ) • Quistes pancreáticos o tumores neuroendocrinos pancreáticos

pigmentada ( 2 5 % ) T u m o r d e células de Sertoll ( 2 5 % de los varones) Acromegalia ( 1 0 % ) Nodulos y cáncer diferenciado d e tiroides ( 5 % )

(70%) • C i s t o a d e n o m a d e epidídlmo ( 6 0 % varones) Tabla 9 2 . Otros trastornos neoplásicos con afectación endocrinológlca

NEOPLASIAS ASOCIADAS Y OTRAS CARACTERISTICAS • Cáncer de m a m a • Cáncer diferenciado de tiroides (especialmente folicular) • Macrocefalia • Gangliocitoma displáslco de cerebelo • C a r c i n o m a d e endometrio

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

Q

d e l P G A t i p o 2 (también l l a m a d o síndrome d e S c h m i d t ) a l ser ésta

RECUERDA

En caso de coexistir el carcinoma medular de tiroides y el feocromocitoma, se debe intervenir quirúrgicamente en primer lugar el feocromocitoma.

u n a e n t i d a d rara. A ésta se a s o c i a n c o n g r a n f r e c u e n c i a d i a b e t e s mellitus tipo 1 ( 5 0 % ) y enfermedad tiroidea autoinmunitaria ( 7 0 % ) . O t r a s a s o c i a c i o n e s s o n la e n f e r m e d a d c e l í a c a ( 3 % ) , a n e m i a p e r n i c i o s a ( 1 3 % ) y hasta el 2 5 % d e los p a c i e n t e s c o n m i a s t e n i a g r a v e p r e s e n t a n u n síndrome P G A d e t i p o 2. O t r a s m e n o s f r e c u e n t e s

A p a r t e d e la neoplasia e n d o c r i n a múltiple (MEN) existen otros trastor-

( m e n o s q u e e n el P G A t i p o 1) son el vitíligo, la a l o p e c i a y el h i p o -

nos neoplásicos q u e p u e d e n mostrar afectación endocrinológica múlti-

p a r a t i r o i d i s m o . Sin e m b a r g o , estos p a c i e n t e s n o t i e n e n c a n d i d i a s i s

ple (Tabla 92 y Figuras 92 y 9 3 6 ) .

mucocutánea (Tabla 93). Candidiasis mucocutánea Hipoparatiroidismo

9.2. Síndromes poliglandulares autoinmunitarios

Adrenalitis autoinmunitaria Otros: hipogonadismo, alopecia areata, hipotiroidismo, malabsorción, hepatitis crónica activa, vitíligo, a n e m i a perniciosa, etc. Adrenalitis a u t o i n m u n e

El P G A t i p o 1 n o presenta a s o c i a c i o n e s c o n H L A , se hereda c o n carácter autosómico r e c e s i v o (gen AIRE, c r o m o s o m a 21) y es más f r e c u e n t e en m u j e r e s . El síndrome P G A t i p o 2 se asocia c o n los h a p l o t i p o s H L A

Enfermedad tiroidea autoinmunitaria

PGA 2 O

Diabetes mellitus tipo 1

SÍNDROME

Otros: hipogonadismo, miastenia grave, vitíligo,

DE SCHMIDT

alopecia areata, a n e m i a perniciosa, e n f e r m e d a d celiaca, etc.

DR3/DR4 y se han c o m u n i c a d o patrones d e h e r e n c i a autosómica d o -

Tabla 9 3 . Asociación d e e n f e r m e d a d e s e n los síndromes poliglandulares

m i n a n t e , autosómica recesiva y poligénica. También es más f r e c u e n t e

autoinmunitarios (MIR 00-01, 73)

en m u j e r e s . El P G A t i p o 1 se d i a g n o s t i c a g e n e r a l m e n t e d u r a n t e el p r i m e r d e c e n i o d e v i d a . A u n q u e sus síntomas varían, s i e m p r e se a p r e c i a la tríada d e

Q

c a n d i d i a s i s mucocutánea ( 7 0 - 8 0 % ) , h i p o p a r a t i r o i d i s m o ( 8 0 - 8 5 % ) e i n s u f i c i e n c i a suprarrenal ( 6 0 - 7 0 % ) . A u n q u e más r a r a m e n t e q u e en el t i p o

RECUERDA

EL P G A tipo 1 es típico en niños y es característica la candidiasis mucocutánea, y el P G A tipo 2 aparece en adultos, siendo rara la existencia de hipoparatiroidismo.

2, p u e d e aparecer diabetes m e l l i t u s (< 2 0 % ) y e n f e r m e d a d t i r o i d e a a u t o i n m u n i t a r i a ( 1 0 % ) . El 6 0 % d e las mujeres desarrolla un h i p o g o n a d i s m o a u t o i n m u n i t a r i o , mientras q u e sólo l o hace el 1 5 % de los varones.

A l g u n o s autores, han d e f i n i d o el P G A t i p o 3 q u e sería similar al t i p o 2,

El h i p o p a r a t i r o i d i s m o es m e n o s f r e c u e n t e e n e l síndrome P G A t i p o

pero sin n e c e s i d a d d e presentar i n s u f i c i e n c i a suprarrenal para d e f i n i r l o

2, q u e es d e presentación e n e d a d a d u l t a . La i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e -

en el m o m e n t o del diagnóstico, es d e c i r , bastaría c o n presentar al m e -

nal p r i m a r i a es la manifestación q u e se usa p a r a d e f i n i r la p r e s e n c i a

nos otras dos endocrinopatías a u t o i n m u n i t a r i a s .

r

En un hombre de 28 años, operado y curado hace tres años de acromegalia, en el que se detecta hipercalcemia, con fosforemia baja y PTH elevada, y en quien la gammagrafía con Sestamibi, a los 1S0 minutos (2. fase de la prueba, tras el lavado de la actividad tiroidea), demuestra captación positiva en 3 puntos de la región anterocervical, el diagnóstico más probable es:

sistente en la aparición brusca de palidez cutánea, sudoración profusa, palpitaciones, dolor precordial opresivo y nerviosismo, autolimitados de aproximadamente 15 minutos de duración. Ante los estigmas cutáneos que presenta el paciente (imagen), ¿qué enfermedad endocrinológica debemos descarta como causante más probable de su sintomatología?

1) 2) 3) 4) 5)

1) Hipertiroidismo 1°. 2) Tumor carcinoide. 3) Feocromocitoma. 4) Hiperaldosteronismo I . 5) Síndrome de Cushing.

a

Carcinoma medular de tiroides. Osteomalacia. Insuficiencia renal crónica. Neoplasia endocrina múltiple. Bocio multinodular tóxico.

o

MIR 05-06, 76; RC: 4

RC: 3

Una paciente de 36 años, previamente diagnosticada de diabetes mellitus y enfermedad de Addison, acude por presentar amenorrea de 4 meses de evolución. Un estudio hormonal revela niveles de LH y FSH en sangre elevados y estradiol bajo. La paciente presenta un:

La presencia de manchas café con leche, efélides axilares e inguinales, neurofibromas cutáneos, subcutáneos y de la médula espinal es típica de la neurofibromatosis tipo / o enfermedad de von Recklinghausen que es una enfermedad de herencia autosómico dominante que se produce por mutaciones en el gen de la neurofibromina. Otros estigmas asociados son la aparición de tumores del SNC y vía óptica, hamartomas iridíanos (nodulos de Lysch), y tumores malignos de la vaina de ¡os nervios periféricos. Los pacientes con neurofibromatosis tipo I pueden presentar feocromocitoma que se engloba dentro del conjunto de síndromes de feocromocitomas hereditarios, que pueden ser multiíocales y extra-adrenales de localización abdominal, pero no se asocia con feocromocitomas de localización torácica ni paragangliomas cervicales.

1) 2) 3) 4) 5)

MEN 1. Síndrome poliglandular autoinmunitario tipo I. MEN 2 A. Síndrome poliglandular autoinmunitario tipo II. MEN 2 B.

MIR 00-01, 73; RC: 4 Paciente de 45 años que es derivado a Endocrinología desde la consulta de Dermatología por presentar episodios sin desencadenante claro de 6 meses de evolución con-

138



4 8 *

TUMORES NEUROENDOCRINOS G A S T R O E N T E R O P A N C R E Á T I C O S (TNEGEP). TUMORES Y SÍNDROME CARCINOIDE Aspectos esenciales

MIR Prácticamente no presenta relevancia en el MIR, a excepción del tumor carcinoide. Es recomendable centrarse en los Aspectos esenciales y en las llamadas de atención.

El v i p o m a deriva de las células D pancreáticas y s u e l e ser de gran t a m a ñ o y d e c o m p o r t a m i e n t o maligno. La clínica principal consiste en la aparición de diarrea secretora ("cólera pancreático"), junto a h i p o p o t a s e m i a e hipoclorhidria. QfJ

El g l u c a g o n o m a se origina en las células a del páncreas, s u e l e ser m a l i g n o y a l c a n z a gran t a m a ñ o . Su clínica es c o n o c i d a c o m o el síndrome de las 4 D (diabetes, depresión, dermatitis y d e e p vein thrombosis).

El eritema

necrolítico migratorio, l o c a l i z a d o en c a r a , a b d o m e n , periné y extremidades inferiores, es su manifestación cutánea más característica. ("3")

El somatostatinoma s u e l e derivar de las células D del páncreas. Al diagnóstico, s u e l e presentar metástasis y ser de gran tamaño. La clínica más característica de este tumor es la asociación de diabetes, diarrea-esteatorrea y colelitiasis.

("4"]

Los tumores c a r c i n o i d e s son los tumores e n d o c r i n o s más frecuentes del aparato digestivo, s i e n d o el intestino delgado seguido del a p é n d i c e su localización su localización más habitual.

["5"]

Los c a r c i n o i d e s de a p é n d i c e y c o l o n suelen ser benignos, mientras q u e los de intestino delgado presentan u n c o m p o r t a m i e n t o más agresivo.

Qf]

El m a r c a d o r tumoral de i n d i c a c i ó n para el despistaje d e los T N E G E P i n c l u i d o s los tumores c a r c i n o i d e s es la determinación de c r o m o g r a n i n a A. En los pacientes c o n sintomatología c o m p a t i b l e c o n síndrome c a r c i n o i d e se d e b e determinar además los niveles de á c i d o 5-hidroxiindolacético en orina.

QFJ

La clínica típica del síndrome c a r c i n o i d e es la e x i s t e n c i a d e rubefacción cutánea, diarrea y cardiopatía v a l v u lar, a u n q u e se p u e d e a s o c i a r a hipotensión ortostática, telangiectasias y s i b i l a n c i a s . El O c t r e o S c a n es una técnica de imagen de utilidad para su localización, al ser tumores q u e e x p r e s a n r e c e p tores para somatostatina.

Los t u m o r e s n e u r o e n d o c r i n o s (TNE) (Tabla 94) son u n g r u p o heterogéneo d e neoplasias q u e d e r i v a n d e células de los islotes pancreáticos y del sistema e n d o c r i n o difuso gastrointestinal, b r o n c o p u l m o n a r , tímico y u r o g e n i t a l . Se c a r a c t e r i z a n p o r su baja i n c i d e n c i a y p r o d u c e n síntomas r e l a c i o n a d o s c o n el exceso de producción h o r m o nal, a u n q u e también p u e d e n causar clínica r e l a c i o n a d a c o n efecto masa p o r c r e c i m i e n t o local o metástasis a d i s t a n c i a . El diagnóstico d e u n síndrome específico precisa d e la clínica y analítica y n o p u e d e hacerse s o l a m e n te en base a la tinción inmunohistoquímica del t u m o r . T a m p o c o es p o s i b l e la clasificación en b e n i g n o o m a l i g n o s o l a m e n t e por la anatomía patológica, sino p o r la existencia d e invasión o metástasis. La presencia de metástasis hepáticas es el factor pronóstico p r i n c i p a l .

10.1. Gastrinoma.

Síndrome de Zollinger-Ellison Los gastrinomas son t u m o r e s d e las células p r o d u c t o r a s de gastrina l o c a l i z a d a s t a n t o en el d u o d e n o c o m o a n i v e l pancreático ( f u n d a m e n t a l m e n t e en c a b e z a ) , q u e d a n lugar al síndrome d e Zollinger-Ellison c a r a c t e r i z a d o p o r la presencia d e h i p e r c l o r h i d r i a y e n g r a s a m i e n t o d e las paredes d e la m u c o s a gástrica. Tras el i n s u l i n o m a es el 2 °

(TJ • -

Preguntas MIR MIR MIR MIR

04-05, 69 00-01 F, 1 7 99-00, 176 98-99, 73, 81

t u m o r en f r e c u e n c i a d e los islotes pancreáticos (0,5 - 1,5 casos/millón/año), el 1 ° en caso d e N E M , si b i e n la mayoría se l o c a l i z a n en el d u o d e n o ( 5 0 - 7 0 % ) , y hasta u n 2 5 % se asocian al M E N t i p o 1 . Presentan u n c o m p o r t a m i e n t o m a l i g n o c o n presencia de metástasis ganglionares y hepáticas hasta en el 6 0 - 9 0 % d e los casos en el m o m e n t o del diagnóstico. N o obstante, la mayoría d e la sintomatología q u e p r o d u c e n se r e l a c i o n a c o n la hiperg a s t r i n e m i a e h i p e r c l o r h i d r i a q u e p r o d u c e n c o n la aparición d e múltiples úlceras pépticas en pacientes jóvenes 139


CLÍNICA

Gastrinoma

DIAGNÓSTICO

• Dolor abdominal por úlceras gástricas y duodenales • Diarreas y esteatorrea

• Hipergastrinemia (> 1.000 pg/ml) en presencia de pH gástrico ácido

TRATAMIENTO • Sintomático:

- AntiH2 - Omeprazol

• Respuesta exagerada de la gastrina tras estimulación de secretina y calcio

• 7 0 % son malignos

- Octreótida - Quirúrgica (único curativo)

• Tríada de Whipple:

Insulinoma

- Síntomas de hipoglucemia - Cifras bajas de glucosa -

Mejoría inmediata tras la administración de glucosa • Aumento de peso • 1 0 % son malignos

Vipoma Síndrome d e WernerMorrison

• Diarrea secretora • Debilidad

• VIP en plasma aumentado con un volumen de heces de al menos un litro diario

• Hipopotasemia

• Hlpoclorhidria • 6 0 % son malignos

Glucagonoma

Depresión

- Dermatitis (eritema necrolítico migratorio)

- Deep vein thrombosis

• Más del 7 5 % son malignos • Diabetes Somatostatinoma

• Sintomático, para normalizar la glucemia: - Octreótida - Diazóxido (mejor a largo plazo)

• Quirúrgico (extirpación directa o tras búsquedas sistemáticas) •

Sintomático: - La prednisona mejora la diarrea

- La octreótida inhibe secreción de VIP • Quirúrgico: - Curativo o paliativo

• Síndrome de las 4 D - Diabetes -

• Prueba de ayuno prolongado: insulina, péptido C elevados en presencia de hipoglucemia descartada la administración de hipoglucemiantes orales

• Niveles elevados de glucagón en ayunas, con imposibilidad de la glucosa para suprimir el glucacón o de la arginina para estimularlo • Niveles de somatostatina plasmática elevadas

• Diarrea-esteatorrea • Colelitiasis

• Estudios inmunocitoquímicos del tumor resecado

• 7 0 % son malignos

• Sintomático: - Octreótida - Zinc o aminoácidos i.v. para el exantema • Quirúrgico (curativo en el 3 0 % )

• Quirúrgico

Tabla 94. T u m o r e s e n d o c r i n o s del páncreas

en l o c a l i z a c i o n e s n o habituales y resistentes al t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o nal, j u n t o a r e f l u j o gastroesofágico grave, diarrea, pérdida d e peso y d o l o r a b d o m i n a l . En los casos d e M E N t i p o 1 se a s o c i a n a otros t u m o r e s de los islotes, se l o c a l i z a n f u n d a m e n t a l m e n t e en el d u o d e n o ( 7 0 - 9 0 % de los casos), p a r e c e n tener m e j o r pronóstico q u e los casos esporádicos

10.3. Vipoma. Síndrome de Werner-Morrison

y en u n 5 0 % d e los casos a n t e c e d e n a la aparición del h i p e r p a r a t i r o i d i s m o . El diagnóstico de g a s t r i n o m a se establece c o n la presencia d e

Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e V I P son los t u m o r e s pancreáticos p r o c e -

unos niveles elevados d e gastrina (> 1.000 pg/ml) en presencia d e p H

dentes d e las células D más f r e c u e n t e s (células D 1 ) . A d i f e r e n c i a d e

bajo (< 2). Se d e b e realizar diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n otras causas

los g a s t r i n o m a s e i n s u l i n o m a s , s u e l e n a l c a n z a r u n gran tamaño, ya

de h i p e r g a s t r i n e m i a ( t r a t a m i e n t o c o n IBP o antihistamínicos, gastritis

q u e c l í n i c a m e n t e t a r d a n en m a n i f e s t a r s e . Suelen ser m a l i g n o s y el

crónica atrófica, i n s u f i c i e n c i a renal o hepática, etc.) para l o q u e p u e d e

4 0 - 7 0 % p r e s e n t a n metástasis c u a n d o se d i a g n o s t i c a n . Se ha d e s c r i t o

ser útil la p r u e b a d e estímulo c o n c a l c i o . El m a n e j o d e los gastrinomas

a s o c i a d o a M E N 1 , a u n q u e n o hay u n a relación c o n s t a n t e e n t r e estos

ha sido clásicamente c o n s e r v a d o r d a d o el b u e n c o n t r o l sintomático

dos síndromes. U n 1 0 - 1 5 % d e los v i p o m a s s o n extrapancreáticos,

o b t e n i d o c o n el t r a t a m i e n t o farmacológico c o n los IBP. Sin e m b a r g o ,

originándose e n las células n e u r o e n d o c r i n a s d e la m u c o s a i n t e s t i n a l

trabajos recientes han m o s t r a d o u n i n c r e m e n t o d e la s u p e r v i v e n c i a en

y a l o l a r g o d e las c a d e n a s simpáticas. En niños m e n o r e s d e d i e z años

los p a c i e n t e s tratados quirúrgicamente, p o r lo q u e en la a c t u a l i d a d se

suele p r o d u c i r s e p o r g a n g l i o n e u r o m a s o g a n g l i o b l a s t o m a s .

t i e n d e a realizar resección d u o d e n a l + pancreatectomía en diferente grado d e p e n d i e n d o d e la localización j u n t o c o n el t r a t a m i e n t o f a r m a cológico. La curación quirúrgica es p o s i b l e en u n 3 0 % d e pacientes sin M E N 1 o en aquéllos sin metástasis hepáticas (hasta u n 4 0 % ) .

Q

Clínica y diagnóstico Las manifestaciones clínicas p r i n c i p a l e s d e este t u m o r son diarrea se-

RECUERDA

Los gastrinomas son los 2." TNE pancreáticos en orden de frecuencia tras el insulinoma, aunque su localización suele ser duodenal, y se asocian en el 2 5 % de los casos a MEN 1. Su clínica característica es la presencia de múltiples lechos ulcerosos de localización atípica en un paciente joven con dolor abdominal, pérdida de peso y diarrea, y su diagnóstico bioquímico se establece ante unos niveles de gastrina muy elevada en presencia de pH ácido.

cretora (persistente d u r a n t e el a y u n o ) en el 1 0 0 % d e los casos, h i p o p o t a s e m i a ( 8 0 - 1 0 0 % ) y deshidratación ( 8 5 % ) . El v o l u m e n d e heces es superior a 1 l/día y en u n 7 0 % d e los pacientes m a y o r de 3 l/día ("cólera pancreático") y existen además otras alteraciones hidroelectrolíticas: acidosis c o n anión G A P n o r m a l (pérdida fecal d e b i c a r b o n a t o ) , h i p e r c a l c e m i a e h i p o f o s f a t e m i a . Puede p r o d u c i r s e i n s u f i c i e n c i a renal p r e r r e n a l . U n 5 5 - 7 5 % de los pacientes presenta también h i p o c l o r h i d r i a . El 2 5 - 5 0 % d e los pacientes presenta h i p e r g l u c e m i a (glucogenólisis hepática i n d u c i d a p o r el VIP y la h i p o p o t a s e m i a ) ; el 2 0 % presentan

10.2. Insulinoma

rubefacción f a c i a l . El diagnóstico se r e a l i z a d e m o s t r a n d o u n a u m e n t o d e la c o n c e n t r a ción d e V I P e n p l a s m a c o n u n v o l u m e n d e heces d e al m e n o s u n

Véase el Capítulo d e 140

Hipoglucemias.

litro diario.


Tratamiento

10.5. Somatostatinoma

El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e en la extirpación quirúrgica; sin e m b a r g o ,

Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e somatostatina, al igual q u e g l u c a g o n o m a s

d a d a la alta f r e c u e n c i a d e metástasis, a v e c e s esto n o es p o s i b l e .

y v i p o m a s , suelen ser únicos, grandes y metastásicos c u a n d o se d i a g -

La cirugía r e d u c t o r a p u e d e estar i n d i c a d a para a l i v i a r los síntomas

n o s t i c a n . El 6 0 % son d e o r i g e n pancreático (células D ) ; d e l resto, los

q u e a v e c e s d e p e n d e n d e l t a m a ñ o d e l t u m o r . Si e x i s t e n metástasis,

más frecuentes son los o r i g i n a d o s en el intestino d e l g a d o . Su presencia

la e m b o l i z a c i ó n d e la a r t e r i a hepática y la q u i m i o t e r a p i a s o n útiles

en el M E N 1 es p o c o f r e c u e n t e . Sin e m b a r g o , sí se ha e n c o n t r a d o aso-

p a r a r e d u c i r la m a s a t u m o r a l . A d e m á s d e l t r a t a m i e n t o quirúrgico,

ciación c o n f e o c r o m o c i t o m a y n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o 1 . Los somatos-

es n e c e s a r i o u n t r a t a m i e n t o d e sostén c o n f l u i d o t e r a p i a y e l e c t r ó l i -

t a t i n o m a s p u e d e n secretar también i n s u l i n a , c a l c i t o n i n a , gastrina, VIP,

t o s . La p r e d n i s o n a m e j o r a la d i a r r e a , p e r o n o d i s m i n u y e los n i v e l e s

glucagón, A C T H , etc. La tríada clásica del s o m a t o s t a t i n o m a consiste en

d e V I P . La octreótida i n h i b e la secreción d e V I P y m e j o r a los sínto-

diabetes, diarrea-esteatorrea y colelitiasis. También aparece h i p o c l o r -

mas e n u n 8 0 % d e los p a c i e n t e s .

h i d r i a y pérdida d e peso. Estos síntomas se d e b e n a la acción i n h i b i t o r i a de la somatostatina sobre la i n s u l i n a , sobre las e n z i m a s pancreáticas y sobre la m o t i l i d a d d e la vesícula b i l i a r , r e s p e c t i v a m e n t e . El t r a t a m i e n t o es quirúrgico.

10.4. Glucagonoma

10.6. Tumores no funcionantes y otros

Epidemiología Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e glucagón (procedentes d e las células a ) son raros, suelen ser únicos, de c r e c i m i e n t o lento y a l c a n z a n gran tamaño.

M á s d e l 1 5 - 2 0 % d e los t u m o r e s d e los islotes d e l páncreas n o se a s o -

Entre u n 5 0 - 8 0 % presentan metástasis en el m o m e n t o del diagnóstico.

c i a n c o n u n síndrome m e d i a d o p o r h o r m o n a s , a u n q u e m u c h o s d e

Se ha a s o c i a d o al M E N 1 . Pueden secretar otros péptidos simultánea-

estos t u m o r e s secretan u n o o más péptidos r e g u l a d o r e s (polipéptido

m e n t e (PP, gastrina, somatostatina, etc.).

pancreático, s u s t a n c i a P, m o t i l i n a ) . S u e l e n ser t u m o r e s g r a n d e s al diagnóstico y p r e s e n t a n metástasis en el 5 0 % d e los casos. Los síntomas q u e p r o d u c e n s o n p o r c o m p r e s i ó n : i c t e r i c i a , v a r i c e s esofágicas,

Clínica y diagnóstico

d o l o r a b d o m i n a l , e t c . El t r a t a m i e n t o quirúrgico es c u r a t i v o sólo en u n 2 0 % d e los casos y la respuesta a q u i m i o t e r a p i a escasa. Existen o t r o s t u m o r e s d e los islotes pancreáticos c a p a c e s d e s i n t e t i z a r G H

La característica c l í n i c a f u n d a m e n t a l es la h i p e r g l u c e m i a . P u e d e

o G R H (acromegalia), A C T H o CRH (Cushing), sustancia PTHrP ( h i -

e x i s t i r h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e h i p o a m i n o a c i d e m i a . La d i a b e t e s s u e -

percalcemia), etc.

le ser l e v e ; a v e c e s , sólo se m a n i f i e s t a p o r i n t o l e r a n c i a glucídic a . N o se p r o d u c e c e t o a c i d o s i s . El e x a n t e m a c u t á n e o t í p i c o d e l g l u c a g o n o m a ( e r i t e m a n e c r o l í t i c o m i g r a t o r i o ) es e r i t e m a t o s o , e l e vado, escamoso,

a v e c e s a m p o l l o s o . Se l o c a l i z a

preferentemen-

te en cara, a b d o m e n , periné y e x t r e m i d a d e s distales (MIR 9 8 - 9 9 ,

Q

RECUERDA A diferencia d e los tumores c a r c i n o i d e s , v i p o m a , g l u c a g o n o m a , s o m a tostatinoma y los no funcionantes s u e l e n ser de gran tamaño y presentar metástasis en el m o m e n t o del diagnóstico.

8 1 ) . Los p a c i e n t e s p u e d e n p r e s e n t a r g l o s i t i s , q u e i l i t i s , e s t o m a t i t i s , uñas distróficas, p e l o f i n o , a n e m i a , h i p o a m i n o a c i d e m i a ,

pérdida

d e p e s o y e n f e r m e d a d t r o m b o e m b ó l i c a . Se c o n o c e t a m b i é n c o m o " s í n d r o m e d e las 4 D " ( d i a b e t e s , d e p r e s i ó n , d e r m a t i t i s , deep

vein

thrombosis).

10.7.Tumores carcinoides

El diagnóstico se r e a l i z a d e m o s t r a n d o n i v e l e s m u y a l t o s d e g l u c a gón (en a y u n a s > 1 . 0 0 0 ng/l se c o n s i d e r a diagnóstico, y p o r e n c i m a

Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s son los t u m o r e s e n d o c r i n o s del aparato diges-

d e 5 0 0 ng/l m u y p r o b a b l e ) ; se d i f e r e n c i a d e o t r a s s i t u a c i o n e s q u e

t i v o más frecuentes ( 5 5 % ) . Son t u m o r e s d e c r e c i m i e n t o lento y e v o l u -

c u r s a n c o n g l u c a g ó n a l t o ( a u n q u e casi s i e m p r e m e n o r d e 5 0 0 n g / l :

ción i n d o l o r a , c o n u n i n t e r v a l o m e d i o desde la aparición d e los sínto-

c e t o a c i d o s i s , c e l i a q u í a , sepsis, a y u n o p r o l o n g a d o ) p o r la i m p o s i b i -

mas hasta el diagnóstico d e 4,5 años. Se o r i g i n a n en más d e u n 6 5 %

l i d a d - d e la g l u c o s a p a r a s u p r i m i r el g l u c a g ó n o d e la a r g i n i n a p a r a

en el t r a c t o gastrointestinal y en u n 3 0 % en el aparato respiratorio. Si

estimularlo.

b i e n en el pasado los más frecuentes se habían d e m o s t r a d o en el a p é n d i c e (MIR 99-00, 1 76), las series más m o d e r n a s i n d i c a n q u e la mayoría

Tratamiento

aparecen en el intestino d e l g a d o , s i e n d o el apéndice el s e g u n d o o r i g e n más c o m ú n . Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s , a d e m á s d e p r o d u c i r c l í n i c a p o r el e x c e s o

El t r a t a m i e n t o quirúrgico es c u r a t i v o sólo e n u n a minoría d e casos.

d e p r o d u c c i ó n h o r m o n a l , p u e d e n p r o d u c i r e n el a p a r a t o

C o n f r e c u e n c i a , la cirugía t i e n e c o m o o b j e t i v o r e d u c i r la m a s a t u -

v o síntomas l o c a l e s p o r c r e c i m i e n t o o invasión: d o l o r a b d o m i n a l ,

digesti-

m o r a l . La q u i m i o t e r a p i a n o es útil. El t r a t a m i e n t o c o n octreótida d a

h e m o r r a g i a u obstrucción i n t e s t i n a l . Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s

b u e n o s r e s u l t a d o s . El e x a n t e m a r e s p o n d e e n a l g u n o s casos al t r a t a -

apéndice son muchas veces u n h a l l a z g o casual d e apendicectomía

m i e n t o c o n z i n c o c o n a m i n o á c i d o s i n t r a v e n o s o s ; s i n e m b a r g o , la

y t i e n e n u n c o m p o r t a m i e n t o m u y b e n i g n o ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7). Los d e

a l t e r a c i ó n dermatológica s u e l e r e a p a r e c e r a pesar d e l t r a t a m i e n t o .

l o c a l i z a c i ó n c o l o r r e c t a l s u e l e n ser asintomáticos y t a m b i é n t i e n e n

de

141


u n a e v o l u c i ó n m u y b e n i g n a . Los c a r c i n o i d e s d e l i n t e s t i n o d e l g a d o t i e n e n , s i n e m b a r g o , u n c o m p o r t a m i e n t o más a g r e s i v o , c o n i n v a -

Tumores y síndrome carcinoide

sión l o c a l , metástasis t e m p r a n a s y síntomas d e e x c e s o d e p r o d u c c i ó n h o r m o n a l . El riesgo d e d i s e m i n a c i ó n metastásica d e p e n d e d e l t a m a ñ o d e l t u m o r , c o n u n a p r e s e n c i a d e metástasis s u p e r i o r al 7 5 % en c a s o d e t u m o r e s > 2 c m .

Etiología Los síntomas del síndrome c a r c i n o i d e sólo a p a r e c e n en los c a r c i n o i des intestinales c u a n d o hay metástasis en el hígado, p o r eso son m u y p o c o frecuentes en los c a r c i n o i d e s d e localización a p e n d i c u l a r y c o l o r r e c t a l , y m u y frecuentes en los d e intes-

Síndrome carcinoide (<10%)

t i n o d e l g a d o . Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s d e localización extraintestinal y d e los b r o n q u i o s p u e d e n tener manifestaciones del síndrome c a r c i n o i d e , a u n q u e n o haya metástasis, y más raramente los gastrointestinales c o n metástasis linfáticas e i n vasión r e t r o p e r i t o n e a l extensa (Figura 94) (MIR 0 4 - 0 5 , 6 9 ) .

RECUERDA El síndrome c a r c i n o i d e a p a r e c e en los tumores de l o c a l i z a c i ó n intestinal c o n metástasis hepáticas. Sin e m b a r g o , el

Barrera del síndrome

síndrome p u e d e a p a r e c e r en los extraintestinales y p u l m o -

carcinoide

nares sin que existan metástasis, o raramente en tumores retroperitoneales q u e evitan la metabolización hepática de la serotonina y sus derivados a través de su liberación directa a la c i r c u l a c i ó n sistémica.

Clásicamente, se ha c l a s i f i c a d o a los t u m o r e s c a r c i n o i d e s , según su o r i g e n e m b r i o n a r i o , e n : •

Derivados del intestino anterior: los q u e a p a r e c e n en b r o n q u i o s , t i m o , estómago, d u o d e n o , y e y u n o , páncreas y vías biliares. Síndrome c a r c i n o i d e p o c o f r e c u e n t e .

• CLÍNICA LOCAL

Derivados del intestino medio: los q u e a p a r e c e n en íleon y apéndice. Síndrome c a r c i n o i d e f r e c u e n t e .

•

Derivados del intestino posterior: los q u e a p a r e c e n en c o l o n y recto. Síndrome c a r c i n o i d e raro.

Figura 94. Localización y clínica d e los tumores carcinoides

Las manifestaciones del síndrome c a r c i n o i d e son diferentes en cada g r u p o . El p r o d u c t o q u e los c a r c i n o i d e s secretan c o n más frecuencia es la serotonina ( 5 - h i d r o x i t r i p t a m i n a , derivada del aa. triptófano). La derivación q u e las células tumorales hacen de los aminoácidos d e la dieta para la producción d e serotonina p u e d e p r o d u c i r malnutrición proteica grave y pelagra (no

Rubor

se p r o d u c e n i a c i n a por depleción de triptófano). La s e r o t o n i n a

i n d u c e la secreción

intestinal, e s t i m u l a la

m o t i l i d a d intestinal y d i s m i n u y e la absorción, h e c h o s q u e explicarían la diarrea. También e s t i m u l a la fibrogénesis, l o • Broncoconstricción

q u e p u e d e llevar a la asociación c o n fibrosis r e t r o p e r i t o n e a l , e n f e r m e d a d de P e y r o n i e (fibrosis del pene) y fibrosis intra-

Dolor abdominal Diarrea

a b d o m i n a l (peritonitis plástica o fibrosante). O t r o s p r o d u c t o s e l a b o r a d o s p o r los t u m o r e s c a r c i n o i d e s son péptidos y m o n o aminas c o m o : histamina, catecolaminas, bradiquidinas, e n dorfinas, A C T H (recuérdese síndrome d e C u s h i n g ectópico),

Tumor intestino delgado

Hiperpigmentación

Aumento de 5-HIAA

Edema

A D H (recuérdese S I A D H ) , gastrina, etc.

Clínica La secreción h o r m o n a l de las células enterocromafines de los tumores carcinoides p u e d e p r o d u c i r u n síndrome d e b i l i t a n t e característico q u e aparece m u c h o antes q u e los síntomas d e c r e c i m i e n t o local o d e las metástasis del t u m o r . Las manifestaciones clínicas del síndrome c a r c i n o i d e son tres (Figura 9 5 ) : rubefacción cutánea ( 7 5 - 9 0 % ) , diarrea ( 7 0 - 8 5 % ) y c a r d i o p a -

Figura 9 5 . Clínica del síndrome carcinoide

142

tía valvular ( 1 5 - 4 0 % ) (por fibrosis endocárdica, q u e afecta


sobre t o d o a las válvulas derechas: tricúspide y p u l m o n a r ,

Sospecha deTNE

lo más frecuente es la insuficiencia tricuspídea) y, c o n m e nos frecuencia, hipotensión paroxística, telangiectasias y sibilancias.

Estos episodios p u e d e n

desencadenarse

por

estrés, ingestión d e alimentos y a l c o h o l . Las crisis c a r c i n o i des consisten en episodios d e rubefacción cutánea y d i a -

Síntomas inespecíficos

rrea intensas c o n d o l o r a b d o m i n a l y alteraciones cardíacas

Síntomas específicos

q u e i n c l u y e n t a q u i c a r d i a , hipertensión o hipotensión y q u e p u e d e n ser p o t e n c i a l m e n t e mortales. O c u r r e n raramente y se asocian a pacientes c o n niveles m u y elevados d e 5- hi-

Marcadores generales (CgA) y específicos (50H-IIAA, gastrina, VIP, glucagón, etc.)

droxiindolacético.

TC RM OctreoScan PET

Diagnóstico Si n o existe clínica d e síndrome c a r c i n o i d e (tumor n o f u n cionante), suele aparecer clínica derivada d e los efectos directos del t u m o r sobre el aparato digestivo, y d e p e n d i e n -

Seguimiento

d o d e su localización, habrá q u e utilizar una determinada técnica d e imagen (ecoendoscopia, TC, R M , PET, O c t r e o S can) (Figura 96). En los tumores acompañados de síndrome c a r c i n o i d e , la medición de la excreción urinaria del ácido 5-hidroxiindolacético (metabolito d e la serotonina) es la

Test de estímulo si sospecha

de gastrinoma o insulinoma

prueba diagnóstica más útil, c o n una especificidad d e casi el 1 0 0 % (MIR 98-99, 73). La c r o m o g r a n i n a A es una proteína presente en los granulos neurosecretores d e las células neuroendocrinas. Se utiliza c o m o m a r c a d o r

Figura 96. Algoritmo general d e diagnóstico d e los T N E G E P y tumores carcinoides

inespecífico

tanto d e tumores carcinoides c o m o tumores neuroendocrinos derivados de los islotes pancreáticos. Presenta sensibilidad en casos

El interferón a ha d e m o s t r a d o disminución de los niveles d e 5-HIAA

de e n f e r m e d a d metastásica y su elevación puede preceder a la e v i d e n c i a

en u n 4 2 % y regresión t u m o r a l en u n 1 2 % d e los pacientes tratados

radiológica de recurrencia. Se u t i l i z a tanto en el despistaje de estos t u m o -

c o n este fármaco, y se p u e d e e m p l e a r en terapia c o m b i n a d a c o n otros

res c o m o en la monitorización del t r a t a m i e n t o .

t r a t a m i e n t o s (análogos de SS, quimioembolización hepática). Incluso el t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o c o n análogos d e la somatostatina (octreótida

Los c a r c i n o i d e s expresan receptores para la somatostatina en más d e

y lanreótida) ha sido eficaz a la hora d e c o n t r o l a r los síntomas d e los

u n 8 0 % d e los casos. Ello h a c e p o s i b l e u t i l i z a r octreótida m a r c a d a ra-

pacientes c o n resistencia a d i c h o s análogos d e f o r m a aislada. En la

d i a c t i v a m e n t e para la localización d e los t u m o r e s . Para e l l o , se u t i l i z a

a c t u a l i d a d , la terapia c o n análogos d e SS m a r c a d o s isotópicamente o

el O c t r e o S c a n (gammagrafía c o n In-pentetreótido). La s e n s i b i l i d a d es

c o n 1-131 en los t u m o r e s c o n captación en la gammagrafía c o n M I B G

del 8 9 % , para l o c a l i z a r t a n t o e n f e r m e d a d p r i m a r i a o c u l t a c o m o e n -

presenta resultados p r o m e t e d o r e s en términos d e regresión t u m o r a l y

f e r m e d a d metastásica, a u n q u e su s e n s i b i l i d a d para la detección d e la

estabilización de la e n f e r m e d a d .

lesión t u m o r a l n o es superior a la TC h e l i c o i d a l d e c o r t e f i n o . T r a t a m i e n t o quirúrgico. P u e d e ser c u r a t i v o en los pequeños c a r c i n o i d e s d e l apéndice o del r e c t o y en t u m o r e s e x t r a i n t e s t i n a l e s d e < 2 Tratamiento

c m d e diámetro. En los t u m o r e s c o n síndrome c a r c i n o i d e y metástasis v o l u m i n o s a s , el t r a t a m i e n t o quirúrgico n o es c u r a t i v o y sólo p r o p o r -

Tratamiento médico. D a d o q u e la mayoría d e los pacientes c o n síndro-

c i o n a u n a l i v i o t r a n s i t o r i o . N o o b s t a n t e , las metástasis f u n d a m e n t a l -

m e c a r c i n o i d e presentan metástasis, el t r a t a m i e n t o quirúrgico rara v e z

m e n t e hepáticas c o n p o s i b i l i d a d d e resección c o m p l e t a d e t u m o r

es c u r a t i v o . La octreótida c o n t r o l a d e m o d o eficaz la diarrea, la r u b e -

p r i m a r i o d e b e n tratarse quirúrgicamente. En caso d e i m p o s i b i l i d a d

facción y las sibilancias en el 7 5 % de los casos; es también eficaz para

para la resección c o m p l e t a d e l t u m o r las metástasis hepáticas d e b e n

el c o n t r o l d e las c o m p l i c a c i o n e s agudas del síndrome c a r c i n o i d e (crisis

tratarse quirúrgicamente e s p e c i a l m e n t e si son sintomáticas y existe

c a r c i n o i d e ) . Recientemente, ha d e m o s t r a d o su eficacia en el c o n t r o l de

la p o s i b i l i d a d d e resección d e > 9 0 % d e la e n f e r m e d a d metastásica.

la progresión de la e n f e r m e d a d a v a n z a d a

Son t u m o r e s radiorresistentes y r e s p o n d e n d e f o r m a débil a la q u i -

i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la

presencia d e captación en O c t r e o S c a n , p o r l o q u e h o y día presenta i n -

m i o t e r a p i a . Puede u t i l i z a r s e la embolización hepática para a l i v i a r los

dicación c o m o terapia sistémica en e n f e r m e d a d metastásica i n c l u s o en

síntomas c a r c i n o i d e s .

ausencia d e síntomas r e l a c i o n a d o s c o n la hiperproducción h o r m o n a l . Otros tratamientos utilizados son: •

D i a r r e a : l o p e r a m i d a , a t r o p i n a (reducen m o t i l i d a d ) ; metisergida, c¡p r o h e p t a d i n a y ketanserina (antagonistas d e los receptores 5-EHT1 y 5-FHT2); ondansetrón, tropisetrón y alosetrón (antagonistas d e los receptores 5-HT3). Rubefacción facial: antagonistas d e los receptores histamínicos FH1 y H2 (difenhidramina, ranitidina).

•

Sibilancias: b r o n c o d i l a t a d o r e s y esteroides. Síntomas pelagroides: n i a c i n a o r a l .

RECUERDA El tratamiento m é d i c o de e l e c c i ó n para el control d e la sintomatología del síndrome c a r c i n o i d e son los análogos de somatostatina, q u e además recientemente han d e m o s t r a d o ser e f i c a c e s en el control de la progresión d e los T N E , por lo q u e presentan indicación para el m a n e j o d e e n f e r m e d a d i n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e ésta sea o no sintomática. La cirugía rara v e z logra la c u r a c i ó n en los pacientes c o n e n f e r m e d a d d i seminada,

no obstante, está i n d i c a d a ante la posibilidad de resección

c o m p l e t a o d e más del 9 0 % de las metástasis hepáticas, e s p e c i a l m e n t e si éstas son sintomáticas.

143



Mujer de 64 años, con historia de diarrea episódica y pérdida de peso de dos años de evolución, junto a crisis súbitas de enrojecimiento facial, acentuadas con la ingesta de alcohol. Menopausia a los 50 años. La exploración muestra rash consistente en telangiectasias lineales sobre un fondo rojo-violáceo sobre mejillas y dorso de la nariz. Datos de laboratorio: serotonina plasmática y ácido 5-hidroxiindolacético urinario (5-HIAA) normales. 5-hidroxitriptófano (5-HTP) e histamina plasmáticos elevados. Calcitonina en sangre. VIP plasmático y VAM urinario dentro de límites normales. Señale, entre los siguientes, el diagnóstico más probable:

144

1) Somatostatinoma. 2 ) Carcinoma medular tiroideo. 3) Feocromocitoma. 4) Síndrome carcinoide. 5) Vipoma. MIR 98-99, 73; RC: 4

1


11.

T R A S T O R N O S DEL DESARROLLO SEXUAL

r

Orientación

MIR m

Tema poco importante, salvo el déficit de 21 -hidroxilasa, y los síndromes de Turner y Klinefelter, que merecen ser estudiados.

m

Aspectos esenciales

La c a u s a más frecuente de h i p e r p l a s i a suprarrenal congénita es el déficit de 21-hidroxilasa y se diagnostica mediante la demostración de la e l e v a c i ó n en sangre de la 1 7-hidroxiprogesterona.

Este déficit se p u e d e presentar c o m o una forma clásica q u e se d i a g n o s t i c a en el recién n a c i d o e infancia, o c o m o una forma no clásica d e aparición tardía q u e c u r s a c o n hirsutismo y alteraciones menstruales. En la forma clásica, p u e d e existir déficit de m i n e r a l c o r t i c o i d e s (pierde-sal) o ú n i c a m e n t e e x c e s o de andrógenos (virilizante simple). El c u a d r o c l í n i c o de la forma clásica pierde-sal consiste en la aparición en un recién n a c i d o de h i p o n a t r e m i a , hiperpotasemia y shock

LD

0

[~5~|

hipovolémico.

En el síndrome de Klinefelter, la alteración c r o m o s ó m i c a más frecuente es la 4 7 XXY. Las manifestaciones clínicas más típicas son la e x i s t e n c i a d e t a l l a alta c o n p r e d o m i n i o del segmento inferior, testículos de p e q u e ñ o tamaño, g i n e c o m a s t i a , junto a síntomas y analítica c o m p a t i b l e c o n h i p o g o n a d i s m o primario. En el síndrome de Turner, la variante c r o m o s ó m i c a más frecuente es la 4 5 X. A d e m á s de las manifestaciones clínicas derivadas del h i p o g o n a d i s m o (véase T a b l a 9 7 y Figura 9 8 ) , se desarolla un fenotipo característico (talla baja, linfedema, Pterigium colli), p u d i e n d o a s o c i a r d e forma relevante coartación d e aorta e hipotiroid i s m o autoinmunitario. Se d e n o m i n a pubertad p r e c o z a la aparición de desarrollo sexual en los niños antes de los n u e v e años o en las niñas antes d e los o c h o años.

11.1. Diferenciación sexual normal La diferenciación sexual n o r m a l d u r a n t e la embriogénesis se p r o d u c e p o r tres procesos r e l a c i o n a d o s secuenciales: •

El sexo cromosómico (o genético) q u e se establece en el m o m e n t o d e la fecundación (XY c o m o varón y XX c o m o m u j e r ) . D u r a n t e las primeras o c h o semanas d e gestación a m b o s sexos se d e s a r r o l l a n d e la m i s m a manera. El sexo gonadal q u e es d e t e r m i n a d o p o r el sexo cromosómico, q u e t r a n s f o r m a la gónada i n d i f e r e n c i a d a en testículo u o v a r i o , c o m e n z a n d o a l r e d e d o r d e la semana 8 . d e gestación, lo q u e da lugar a la secreción d e las a

h o r m o n a s sexuales p o r parte de ésta. La región crítica d e l c r o m o s o m a Y q u e da lugar a los testes se c o n o c e c o m o SRY (región d e t e r m i n a n t e del sexo del c r o m o s o m a Y), c u y a función f u n d a m e n t a l es s u p r i m i r el desar r o l l o del o v a r i o , así c o m o p r o m o v e r el d e s a r r o l l o de las células d e Leydig, Sertoli y túbulos seminíferos. •

El sexo fenotípico c o n la transformación del t r a c t o u r o g e n i t a l i n d i f e r e n c i a d o en las estructuras características f e m e n i n a s y m a s c u l i n a s . Este p r o c e s o está prácticamente c o m p l e t a d o en la semana 1 2 . del d e s a r r o l l o a

e m b r i o n a r i o en el varón y a l g o más t a r d e en la m u j e r . El paso del sexo g o n a d a l al fenotípico en el varón está d e t e r m i n a d o p o r la secreción testicular de tres h o r m o n a s : la h o r m o n a antimülleriana, segregada p o r las c é l u las d e Sertoli y q u e p r o d u c e la regresión d e los c o n d u c t o s d e Müller (que d e r i v a n en la m u j e r a la formación d e las t r o m p a s d e F a l o p i o , útero y porción superior de la vagina), la testosterona q u e e s t i m u l a el d e s a r r o l l o de los c o n d u c t o s d e W o l f f (de los q u e d e r i v a n el epidídimo, vasos deferentes, vesículas s e m i n a l e s y c o n d u c t o s e y a c u l a t o r i o s ) y la d i h i d r o t e s t o s t e r o n a responsable del d e s a r r o l l o d e los genitales externos y los caracteres

(jj

Preguntas

- MIR 07-08, 249 -MIR 05-06, 180, 182 - MIR 04-05, 189 - MIR 03-04, 47, 50 - MIR 00-01 F, 185 -MIR99-00F, 178-GC - MIR 98-99, 257 - MIR 98-99F, 1 78

sexuales secundarios en la p u b e r t a d . En la m u j e r el p r o c e s o n o p a r e c e estar r e l a c i o n a d o c o n la secreción h o r m o n a l g o n a d a l , puesto q u e en a u s e n c i a d e testes (o gónadas) se va a desarrollar u n sexo fenotípico f e m e n i n o . Los i n d i v i d u o s c o n u n a d i s c o r d a n c i a entre los genitales externos, sexo cromosómico y g o n a d a l se c l a s i f i c a n d e n t r o del g r u p o d e Trastornos del D e s a r r o l l o Sexual (TDS) (Tabla 9 5 ) . A l g u n o s pacientes c o n T D S presentan al n a c i m i e n t o una a p a r i e n c i a genital q u e n o p e r m i t e establecer el sexo, lo q u e se d e n o m i n a c o m o presencia d e genitales a m b i g u o s . Los TDS en función d e la evaluación clínica y pruebas de l a b o r a t o r i o se clasifican a su vez TDS 4 6 X X , TDS 4 6 X Y y T D S d e l sexo cromosómico (Tabla 9 6 ) . 145


• Testes no palpables bllateralmente • Microfalo

• Fusión labial posterior • Gónadas palpables en los pliegues labioescrotales

• Hipospadlas perineales con escroto bífido • Clitoromegalia

• Hipospadia + gónada no palpable unilateralmente • Genitales discordantes con sexo cromosómico

Tabla 9 5 . Situaciones e n el recién n a c i d o e n las q u e se d e b e considerar la posibilidad d e trastorno del desarrollo sexual

HISTORIA CLINICA Exposición prenatal a andrógenos Virilización materna durante el embarazo

Historia familiar de mortalidad infantil (HSC)

Historia de consanguinidad (enfermedades de herencia recesiva)

Historia familiar de mujeres con amenorrea o sin hijos (insensibilidad a andrógenos)

E X P L O R A C I O N FISICA Exploración genital

Facies dismórfica

Anomalías no genitales asociadas PRUEBAS DE LABORATORIO

Pruebas de función gonadal

Pruebas de función adrenal Obligado descartar iniciaimente HSC por el riesgo vital que conlleva con electrólitos y 17-OH-progesterona (déficit de 21-OH-asa) Otras causas de HSC (11 -OH-asa y 3-B-11 -OH-esteroide deshidrogenasa): ACTH; cortisol, DHEA-S, 17-OH-pregnenolona y 11-desoxicortisol

Gonadotropinas Hormona antimülleriana (marcador de función testicular) Esteroides sexuales

Test de hCG (evalúa la normalidad de la síntesis de andrógenos)

P R U E B A S DE IMAGEN Ecografía abdominal y pélvica para la localización de gónadas Evaluación de estructuras sexuales internas

CARIOTIPO XX virilizado XY subvirilizado Patrón mixto de cromosomas sexuales

Permite categorizar al niño con sospecha de TDS en tres subgrupos

Tabla 96. Evaluación inicial ante s o s p e c h a d e trastorno del desarrollo sexual

Colesterol

RECUERDA Se d e n o m i n a trastorno del desarrollo sexual a la d i s c o r d a n c i a entre los genitales externos (sexo fenotípico), el sexo c r o m o s ó m i c o y/o el gonadal.

•

DHEA-s

P450scc • STAR

' , P450c17 „,, P450C17 —*-DHEA Pregnenolona _ - » 17-OH-preg ( 1 ?

0 H )

Los f a c t o r e s q u e g o b i e r n a n el i n i c i o d e la p u b e r t a d n o se han

d e f i n i d o c l a r a m e n t e , y p r o b a b l e m e n t e se e n c u e n -

t r e n a n i v e l d e l sistema hipotálamo-hipófisis, gónadas o s u p r a r r e n a l e s . El i n i c i o de la p u b e r t a d se a n u n c i a p o r la aparición d e los pulsos d e g o n a d o t r o p i n a s a s o c i a d o s al sueño. La patología a s o c i a d a a este p e r i o d o c o n s i s t e e n

1

*

Progesterona •*-17-OH-prog P450c21 i t DOCA

11-deoxi-cortisol

Corticosterona

El i n i c i o de la pubertad c o m i e n z a c o n la aparición d e pulsos d e gonadotropinas a s o c i a d o s al sueño.

—>• Testosterona

Estrona

17-B-HSO

Aromatasa t

(17-KSR)

1

Estradiol

T

i Aldosterona MC

RECUERDA

*

•*-Androstendiona -

Cortisol

la a u s e n c i a d e d e s a r r o l l o p u b e r a l y e n el d e s a r r o l l o p r e m a t u r o d e ésta o p u b e r t a d p r e c o z .

—>-Androstenedlol

( | ¡ a s a )

3-B-HSD

Cortisona GC

MC: mineralcorticoides, GC: glucocorticoides, P450scc: enzima de escisión de cadena lateral del colesterol, P450C21:21 hidroxilasa, P450c11 p: 11 hidroxilasa, P450cl 1 AS:aldosterona sintetasa, SK: sulfoqulnasa, 17-B-HSO: 17 oxidorreductasa y cetorreductasa.

Figura 97. Esteroidogénesis suprarenal

11.2. Trastornos del desarrollo sexual 46XX (XX virilizada) Hiperplasia suprarrenal congénita (con exceso de andrógenos)

e n z i m a s (Figura Esteroidogénesis s u p r a r r e n a l d e l T e m a 1 d e Fisiología). La más f r e c u e n t e es el déficit d e 2 1 - h i d r o x i l a s a ( M I R 0 3 - 0 4 , 5 0 ; M I R 00-01 F, 1 8 5 ) .

Déficit clásico d e 21 -hidroxilasa •

Estatus h o r m o n a l . En la f o r m a v i r i l i z a n t e o c o m p e n s a d a , c o r t i s o l n o r m a l y a l d o s t e r o n a n o r m a l o b a j a . En la f o r m a grave pierde-sal, existe déficit d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s y g l u c o c o r t i c o i d e s . Es la causa

Consiste en un g r u p o d e trastornos d e la esteroidogénesis s u p r a r r e n a l .

más f r e c u e n t e d e genitales a m b i g u o s e n el recién n a c i d o (niñas c o n

C a d a alteración es el r e s u l t a d o d e u n déficit h e r e d i t a r i o d e u n a d e las

sexo c r o m o s ó m i c o XX v i r i l i z a d o s ) .

146


z a c i ó n y t r a s t o r n o s m e n s t r u a l e s . Los v a r o n e s p u e d e n p r e s e n t a n

G r a d o de virilización de la mujer. Es m u y intenso y se manifiesta

ginecomastia.

en el n a c i m i e n t o (hipertrofia de clítoris, fusión labioescrotal, v i r i l i zación d e la uretra). Los genitales internos son f e m e n i n o s c o n i n v o -

•

Principal esteroide excretado. D e h i d r o e p i a n d r o s t e r o n a ( D H E A ) .

lución de los c o n d u c t o s de W o l f f . Gónadas n o r m a l e s . Si n o se trata, las mujeres crecen rápidamente d u r a n t e el p r i m e r año de v i d a y sufren u n a virilización progresiva. Sufren cierre epifisario p r e c o z y talla baja. •

En los varones, este defecto n o suele diagnosticarse hasta los 2-3 años, c o n c r e c i m i e n t o acelerado, maduración d e los genitales exter-

Hiperandrogenismo gestacional

nos, c a m b i o d e v o z , maduración d e los caracteres sexuales s e c u n darios, etc. (pubertad precoz). Si n o se tratan, también p u e d e n tener •

talla baja.

Exposición fetal a andrógenos maternos ( l u t e o m a , quistes tecaluteíni-

Síndrome pierde-sal. O c u r r e a p r o x i m a d a m e n t e en el 8 0 % de los

cos o d e f i c i e n c i a de aromatasa placentaria) o progestágenos sintéticos.

casos, el d e f e c t o enzimático es más grave y hay déficit de aldoste-

Historia materna de exposición a andrógenos o progestágenos externos

rona y c o r t i s o l , o c a s i o n a n d o u n c u a d r o de vómitos, a n o r e x i a , d e -

o virilización d u r a n t e el e m b a r a z o .

pleción d e v o l u m e n , h i p o n a t r e m i a , h i p e r p o t a s e m i a y c o l a p s o en las primeras semanas de v i d a (MIR 04-05, 189). •

Principal esteroide secretado:

17-hidroxiprogesterona.

Para

el

diagnóstico, se e m p l e a la respuesta de 1 7-OH-progesterona al estímulo con ACTH.

Otras causas

La f o r m a n o clásica de presentación del déficit d e 21-hidroxilasa suele presentarse c o m o un d e f e c t o m e n o s grave de aparición tardía

T D S testicular ( c a r i o t i p o XX c o n f e n o t i p o m a s c u l i n o ) (por translocación

y q u e se manifiesta por virilización y trastornos menstruales q u e

de SRY o duplicación del gen S O X 9 q u e se expresa i n m e d i a t a m e n t e

se d i a g n o s t i c a en la adolescente o a d u l t a j o v e n (véase el A p a r t a d o

tras la expresión de SRY y q u e se precisa para la diferenciación de las

Diagnóstico d i f e r e n c i a l del h i p e r a n d r o g e n i s m o en el Capítulo 4, En-

células d e Sertoli) y T D S ovotesticular ( a n t i g u a m e n t e c o n o c i d o c o m o h e r m a f r o d i t i s m o verdadero) en la q u e existe un sexo cromosómico XX

fermedades de las glándulas suprarrenales).

c o n diferentes grados d e virilización y t e j i d o g o n a d a l m i x t o ovárico y testicular. Su e t i o p a t o g e n i a es d e s c o n o c i d a . D

RECUERDA La hiperplasia suprarrenal congénita es la primera c a u s a de genitales a m b i g u o s en ei recién n a c i d o . La forma más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita es el déficit de 21-hidroxilasa q u e c u r s a en su forma clásica c o n genitales a m b i g u o s en las niñas y pubertad p r e c o z e n los niños. En el 8 0 % de estos c a s o s a s o c i a síndrome pierde-sal por déficit de mineralcorticoides y cortisol. El diagnóstico se establece c o n la e l e v a c i ó n de tas c o n c e n t r a c i o n e s de 1 7-OH-progesterona y c o n f i r m a c i ó n genética. La forma no clásica d e la mujer adulta cursa c o n clínica de hiperandrogenismo,

oligomenorrea

y subfertilidad, muy similar al

síndrome del o v a r i o poliquístico.

11.3. Trastornos del desarrollo sexual 46XY (XYsubvirilizado) Hiperplasia suprarrenal congénita (con déficit de andrógenos)

Déficit de 11-hidroxilasa Aquí se i n c l u y e n c u a t r o defectos enzimáticos d e la esteroidogénesis •

Estatus hormonal. Cortisol y aldosterona d i s m i n u i d o s .

suprarrenal q u e p r o v o c a n u n a síntesis d e f i c i t a r i a de testosterona, c o n

•

G r a d o de virilización. Similar al déficit de 21 -hidroxilasa. Genitales

virilización i n c o m p l e t a del embrión m a s c u l i n o :

internos y gónadas normales. •

Característica clínica principal.

rona c o n p o t e n t e efecto d e retención salina. Principal esteroide excretado: 11-desoxicortisol

y

Déficit de P 4 5 0 s c c (enzima de escisión de la c a d e n a lateral de c o lesterol). Déficit de andrógenos y f a l l o adrenal p r i m a r i o c o n déficit

P r o d u c e hipertensión, p o r el a u -

m e n t o de d e s o x i c o r t i c o s t e r o n a ( D O C A ) , un precursor de la aldoste•

•

de g l u c o c o r t i c o i d e s y m i n e r a l c o r t i c o i d e s . •

Déficit de StAR-hiperplasia suprarrenal congénita lipoide. M u t a c i o nes en el StAR (proteína reguladora aguda de la esteroidogénesis),

desoxicorticos-

necesaria para el transporte de colesterol de la m e m b r a n a externa

terona. Para el diagnóstico, se a n a l i z a la respuesta de 11 -desoxicor-

a la interna de la m i t o c o n d r i a , se ha relacionado c o n una f o r m a de

tisol al estímulo c o n A C T H .

HSC q u e causa p s e u d o h e r m a f r o d i t i s m o m a s c u l i n o . Las suprarrenales aparecen aumentadas de tamaño y cargadas de lípidos, desplazando

Déficit de 3-p-OH

los ríñones hacia abajo. Existe una alteración en la esteroidogénesis

esteroide deshidrogenasa

grave y es frecuente la muerte en la infancia. •

•

Estatus hormonal. Existe u n déficit d e cortisol y de aldosterona. La síntesis de andrógenos se d e t i e n e en la d e h i d r o e p i a n d r o s t e r o n a , q u e es un andrógeno débil.

• •

Asocia virilización leve en la mujer.

Déficit de 3-B-OH-esteroide deshidrogenasa. Elevación de 1 7-OHp r e g n e n o l o n a y 1 7-OH-progesterona p o r conversión hepática de la p r i m e r a . Déficit de c o r t i c o i d e s y m i n e r a l c o r t i c o i d e s .

•

Déficit de 17-a-hidroxilasa. Déficit de esteroides sexuales. Se a c u m u l a n c o r t i c o s t e r o n a y 11-desoxicorticosterona ( D O C A ) . El déficit

A u s e n c i a de v i r i l i z a c i ó n en el v a r ó n ( D H E A es a n d r ó g e n o d é -

de andrógenos causa un p s e u d o h e r m a f r o d i t i s m o en el varón e i n -

bil). Es la s e g u n d a c a u s a más f r e c u e n t e d e síndrome p i e r d e - s a l .

f a n t i l i s m o c o n falta de feminización en la m u j e r n o tratada. El acu-

P u e d e n e x i s t i r f o r m a s d e c o m i e n z o tardío q u e c u r s a n c o n v i r i l i -

m u l o d e D O C A causa hipertensión e h i p o p o t a s e m i a . 147


Función testicular anormal

Defectos del receptor de L H . C e n i t a l e s externos p r e d o m i n a n t e m e n te f e m e n i n o s , p e r o carecen d e estructuras müllerianas. Bioquímica:

(niveles bajos de hormona antimullériana) Disgenesia gonadal. G e n i t a l e s externos f e m e n i n o s , presencia d e c o n d u c t o s d e Müller y estrías g o n a d a l e s . •

Síndrome de regresión testicular. Pérdida d e t e j i d o testicular en el d e s a r r o l l o e m b r i o n a r i o t e m p r a n o q u e cursa c o n f e n o t i p o f e m e n i n o c o m p l e t o y c o n d u c t o s d e Müller atrofíeos.

•

Síndrome de los testes evanescentes. Pérdida d e función testicular

LH e l e v a d a , T baja y ausencia d e respuesta a h C G .

Respuesta anormal a andrógenos con síntesis normal (respuesta normal de andrógenos al estímulo con hCG)

en el d e s a r r o l l o e m b r i o n a r i o tardío c o n genitales externos n o r m a l e s , ausencia d e c o n d u c t o s d e Müller y a g o n a d i s m o . •

•

Síndrome de insensibilidad a andrógenos p o r a l t e r a c i o n e s e n el r e -

Síndrome de los conductos de Müller persistentes. M u t a c i o n e s e n

c e p t o r d e andrógenos. Puede ser p a r c i a l (síndrome d e Reifenstein)

el gen d e la h o r m o n a antimullériana c o n genitales externos m a s c u -

o c o m p l e t a (síndrome d e M o r r i s ) c o n f e n o t i p o c o m p l e t a m e n t e f e -

linos n o r m a l e s y v a r i a b l e descenso testicular.

m e n i n o s i e n d o característica la ausencia d e p e l o t e r m i n a l e n zonas andrógeno-dependientes.

Las formas c o m p l e t a s presentan v a g i n a

t e r m i n a d a e n f o n d o d e saco, ausencia d e estructuras müllerianas y

Síntesis anormal de andrógenos (respuesta anormal de andrógenos al estímulo con hCG)

a m e n o r r e a ( 3 . causa e n f r e c u e n c i a d e a m e n o r r e a p r i m a r i a ) . Testía

c u l o s d e localización a b d o m i n a l o pélvica c o n t e n d e n c i a a la malignización. Bioquímica: T, estrógenos y L H elevadas. •

Mutaciones de la h o r m o n a antimullériana o su receptor. Persistencia d e estructuras müllerianas c o n genitales externos m a s c u l i n o s y presencia de testes q u e suelen ser criptorquídicos.

•

D é f i c i t d e 17-p-hidroxiesteroide-deshidrogenasa tipo I I I . Es el

•

Exposición fetal a fármacos c o m o la fenitoína o f e n o b a r b i t a l .

d e f e c t o enzimático más f r e c u e n t e d e la síntesis d e t e s t o s t e r o n a . Niveles d e testosterona m u y bajos c o n androstendiona elevada. Los v a r o n e s s u e l e n m o s t r a r u n f e n o t i p o f e m e n i n o c o n a u s e n c i a d e e s t r u c t u r a s müllerianas y c o n testículos a b d o m i n a l e s o i n g u i nales. •

D é f i c i t d e 5-a-reductasa tipo II. H e r e n c i a autosómica r e c e s i v a .

11.4.Trastornos del desarrollo sexual del sexo cromosómico

Testes b i l a t e r a l e s c o n formación n o r m a l d e t e s t o s t e r o n a p e r o a u s e n c i a d e conversión

a dihidrotestosterona (ratio testosterona/

dihidrotestosterona > 10).

•

Síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter, y disgenesia gonadal mixta y mosaicismos 46XX/46XY o T D S ovotesticular (Figura 9 8 y Tabla 97) DISGENESIA G O N A D A L MIXTA

KLINEFELTER Alteración cromosómica

Sonadas

Genitales externos G e n i t a l e s internos Mamas

Otros

47XXY (lo más frecuente) (fenotipo más grave) o mosaicos 46XY/XXY Es el TDS más frecuente Testículos hialinizados Azoospermia

5 0 % 45X (fenotipo más grave) 3 0 % mosaicos 45X/46XX o 45X/46XY

2 0 % cromosoma X con anomalías estructurales Causa más frecuente de amenorrea primaria

2/3 presentan 45X/46XY y el resto 46XY Segunda causa de genitales ambiguos

tras la HSC

Estrías gonadales sin folículos Gonadotropinas elevadas y estradiol bajo

Testículo unilateral y estría gonadal

Fenotipo normal aunque puede existir

Fenotipo femenino pero inmaduro

Ambiguos

Escaso desarrollo de caracteres sexuales secundarios

2/3 se desarrollan como mujeres

Normales

Estructuras müllerianas infantiles

Persistencia de conductos de Müller

Ausencia de desarrollo mamario

Fenotipo masculino

Gonadotropinas elevadas y T disminuida disminución de tamaño del pene

Ginecomastia

Aumento del riesgo de cáncer de mama

Talla alta con predominio del inferior Retraso mental

segmento

Alteraciones de la función tiroidea, DM y función pulmonar

contralateral

Talla baja Anomalías somáticas: linfedema de manos y pies, pterigium colli, pliegues cutáneos, tórax en coraza, hipertelorismo, retrognatia, epicantus, orejas prominentes de inserción baja, acortamiento del 4.°

metacarpiano, cubitus valgus, nevus múltiples

Alteraciones CV: HTA y coartación de Ao Malformaciones renales Hipoacusia neurosensorial. Otitis media crónica SAOS

1/3 con características somáticas similares al síndrome de Turner

Hipotiroidismo autoinmunitario (20%). DM Alteraciones autoinmunitarias: enfermedad celíaca Alteraciones del aprendizaje Inducción de feminización con estrógenos

Tratamientos

Ginecomastia: cirugía Andrógenos en pacientes hipoandrogenlzados

Talla baja: GH recombinante + oxandrolona (esteroide anabolizante) Resección de tejido gonadal si hay presencia de material del cromosoma Y por riesgo de transformación en gonadoblastoma

Si fenotipo femenino, resección gonadal

por riesgo de tumor gonadal Si fenotipo masculino, se conservan

testículos escrotales y se extirpan los intrabdominales y estrías gonadales

Tabla 97. R e s u m e n d e los trastornos del desarrollo sexual del sexo cromosómico (MIR 98-99F, 178)

148


Pterigium

11.6. Pubertad precoz

® . ;#5

colli

Válvula aórtica bicúspide

Otitis media bilateral recidivante

C

o

a

r

t

a

d

o

n

aórtica

Se d e n o m i n a p u b e r t a d p r e c o z a la aparición signos de d e s a r r o l l o sexual s e c u n d a r i o en niñas antes de los o c h o años y en niños antes de los nueve años (MIR 98-99, 2 5 7 ) . El d e s a r r o l l o sexual suele c o m e n z a r

bi

en las niñas c o n la aparición del botón m a m a r i o (telarquia), s e g u i d o de Tórax en escudo

Sordera neurosensorial

Cubitus

valgus

Infantilismo sexual

la p u b a r q u i a y f i n a l m e n t e la m e n a r q u i a . En los niños el p r i m e r signo es el i n c r e m e n t o del v o l u m e n testicular, s e g u i d o del c r e c i m i e n t o p e n e a n o y f i n a l m e n t e la p u b a r q u i a . La p u b e r t a d p r e c o z se p u e d e d i v i d i r en tres grupos etiopatogénicos:

RECUERDA El primer signo del desarrollo puberal en las niñas es la aparición del botón m a m a r i o , y en los niños el a u m e n t o del v o l u m e n testicular.

Hay

q u e recordar también q u e se d e n o m i n a pubertad p r e c o z a la aparición

Riñon en herradura

de signos de desarrollo sexual s e c u n d a r i o en las niñas antes de los o c h o años y en los niños antes de los n u e v e años.

i

Cintillas gonadales

Pubertad p r e c o z d e p e n d i e n t e de g o n a d o t r o p i n a s ( p u b e r t a d p r e c o z c e n t r a l o v e r d a d e r a ) , c o n activación d e l eje hipotálamo-hipof i s a r i o - g o n a d a l . Las fases d e l d e s a r r o l l o s e x u a l se m a n t i e n e n en

Riñon pélvico Bifidez sistema excretor

el o r d e n n o r m a l p e r o a p a r e c e n p r e c o z m e n t e . Las características sexuales son a p r o p i a d a s al género d e l niño ( p u b e r t a d p r e c o z isoAgenesia renal

Edema en dorso de manos y pies

Figura 98. Clínica del síndrome de Turner

sexual). Pubertad p r e c o z independiente de gonadotropinas ( p u b e r t a d p r e c o z periférica o p s e u d o p u b e r t a d p r e c o z ) . Causada por exceso de producción de esteroides sexuales (estrógenos o andrógenos) a nivel de gónadas o suprarrenales. Las fases y r i t m o del d e s a r r o l l o sexual

RECUERDA El síndrome d e Klinefelter es el trastorno del s e x o c r o m o s ó m i c o más frecuente.

p u e d e n estar alterados. Si las características sexuales son acordes al género, será isosexual, y si n o lo s o n , será una p u b e r t a d p r e c o z contrasexual. Pubertad p r e c o z incompleta. Niños c o n t e l a r q u i a o p u b a r q u i a p r e matura aislada, q u e suelen ser una v a r i a n t e de la n o r m a l i d a d q u e no suele cursar c o n e d a d ósea acelerada, a u n q u e requiere v i g i l a n c i a

11.5. Otros TDS

p o r q u e en a l g u n o s casos p u e d e n e v o l u c i o n a r a una p u b e r t a d p r e c o z c o m p l e t a ( 2 0 % ) . La p u b a r q u i a p r e c o z p r e d i s p o n e a la e x i s t e n cia en el f u t u r o de h i p e r i n s u l i n i s m o y a un i n c r e m e n t o en el riesgo de presentar síndrome del o v a r i o poliquístico. N o es necesario el

Alteraciones del desarrollo de estructuras müllerianas Este trastorno se manifiesta por la ausencia de vagina, asociada o no a un útero hipoplásico o ausente (síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser). Es la segunda causa más frecuente de amenorrea primaria después del síndrome de Turner. El cariotipo de estas pacientes es 46XX, y las gónadas

t r a t a m i e n t o y estas pacientes t i e n e n su d e s a r r o l l o p u b e r a l en el m o m e n t o esperado (MIR 0 5 - 0 6 , 182).

Pubertad precoz dependiente de gonadotropinas (pubertad precoz central o verdadera)

son ovarios normales. Puede tener una presentación familiar. La mayoría de estas pacientes son diagnosticadas en el m o m e n t o de la pubertad por falta

M u c h o más f r e c u e n t e e n niñas q u e e n niños. Estos niños p r e s e n t a n

de menstruación. La talla es normal, el desarrollo m a m a r i o y el vello púbico

u n a v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n t o a c e l e r a d a , e d a d e s óseas a d e l a n t a -

y axilar son normales. El útero puede variar desde un aspecto casi normal

das a la e d a d c r o n o l ó g i c a y n i v e l e s p u b e r a l e s d e g o n a d o t r o p i n a s

hasta la existencia de unos cordones rudimentarios. El tratamiento de las

y e s t e r o i d e s s e x u a l e s . Entre el 8 0 - 9 0 % d e los casos s o n

idiopáti-

pacientes c o n agenesia vaginal consiste en la creación de una neovagina.

c o s ( e s p e c i a l m e n t e e n las niñas) a c o n t e c i e n d o d i v e r s a s

lesiones

Si existe un r u d i m e n t o vaginal, suelen ser útiles las dilataciones repetidas.

del SNC

el resto d e los casos, p o r l o q u e es m a n d a t o r i a la r e a l i -

z a c i ó n d e u n a p r u e b a d e i m a g e n (TC o R M ) c r a n e a l . A l t e r a c i o n e s Q

RECUERDA

L a c a u s a más frecuente de a m e n o r r e a primaria es el síndrome de Turner. La segunda c a u s a en orden de f r e c u e n c i a es el síndrome de Rokitansky

en el q u e existe un trastorno del desarrollo de las estructurar müllerianas c o n s e x o c r o m o s ó m i c o (46XX) y gónadas q u e son ovarios normales.

del SNC

r e l a c i o n a d a s c o n la a p a r i c i ó n d e p u b e r t a d p r e c o z c e n t r a l

s o n : h a m a r t o m a s d e l tuber

cinereum

( t u m o r más f r e c u e n t e p r o -

ductor de pubertad precoz central), astrocitomas, ependimomas, t u m o r e s p i n e a l e s , g l i o m a s d e l n e r v i o ó p t i c o , irradiación d e l

SNC,

h i d r o c e f a l i a , t r a u m a t i s m o s , d i s p l a s i a septoóptica, a l t e r a c i o n e s ge149


néticas ( m u t a c i o n e s a c t i v a d o r a s d e l r e c e p t o r a c o p l a d o a proteína

Historia médica: inicio del desarrollo puberal, velocidad de crecimiento,

G), exposición p r e v i a a andrógenos, h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o n o

desencadenantes (radiación, traumatismos, exposición a estrógenos o andrógenos...), focalidad neurológica

t r a t a d o d e larga e v o l u c i ó n p o r u n i ó n d e la T S H al r e c e p t o r d e FSH.

Examen físico: peso, talla, velocidad de crecimiento, alteraciones visuales, alteraciones dérmicas (por ej., manchas café con leche). Determinación del estadio

Q

puberal

RECUERDA

La pubertad precoz dependiente de gonadotropinas o central en las n i ñas suele tener un origen idiopático mientras en los niños es más frecuente que se relacione con tumores del S N C (el hamartoma es el más frecuente).

Edad ósea Diferenciación entre origen central o periférico: determinación de gonadotropinas basalmente y tras estímulo con GnRH (pico de LH en casos de origen central) Otras pruebas hormonales: TSH, GH en los casos de irradiación craneal previa. En PP periférica: testosterona, estradiol, DHEA-S, 17-OH-progesterona, cortisol Pruebas de Imagen: en PP central prueba de imagen craneal. En PP periférica ecografía abdomino-pélvica y/o testicular

Pubertad precoz independiente de gonadotropinas (pubertad precoz periférica o pseudopubertad precoz)

Tabla 98. Evaluación de la p u b e r t a d p r e c o z

PP independiente de gonadotropinas Isosexual: En niñas las causas i n c l u y e n los quistes f o l i c u l a r e s (la causa

•

T u m o r e s adrenales o gonadales: cirugía.

más frecuente) y los t u m o r e s ováricos (tumores d e células d e la g r a n u -

•

Tumores productores de h C G : cirugía, q u i m i o t e r a p i a y radioterapia.

losa, t u m o r e s d e células d e Leydig y g o n a d o b l a s t o m a ) . En niños, t u m o -

•

M c C u n e Albright o testotoxicosis: i n h i b i d o r e s d e la esteroidogéne-

res d e células d e Leydig (hay q u e c o n s i d e r a r l o ante c u a l q u i e r a u m e n t o

sis o acción d e los esteroides sexuales: t a m o x i f e n o , k e t o k o n a z o l ,

de tamaño testicular unilateral), los t u m o r e s de células g e r m i n a l e s se-

t e s t o l a c t o n a . Si hay activación s e c u n d a r i a del eje hipotálamo-hipo-

cretores d e h C G y la e n t i d a d c o n o c i d a c o m o p u b e r t a d p r e c o z f a m i l i a r l i m i t a d a a varones o testotoxicosis q u e se p r o d u c e p o r u n a mutación

fisario, t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e c o n análogos d e G n R H .

a c t i v a d o r a del receptor de L H . T a n t o en niños c o m o en niñas los siguientes procesos p u e d e n p r o d u c i r p u b e r t a d p r e c o z q u e p u e d e ser isosexual o c o n t r a s e x u a l : c o n t a c t o

11.7. Retraso de la pubertad

c o n estrógenos exógenos, t u m o r e s adrenales p r o d u c t o r e s d e estrógenos/andrógenos o HSC congénita (los niños n o presentarán a u m e n t o

El diagnóstico d i f e r e n c i a l entre la ausencia d e d e s a r r o l l o p u b e r a l ( h i -

t e s t i c u l a r pese a la virilización), g o n a d o t r o p o m a s , síndrome d e Mc-

p o g o n a d i s m o ) y la aparición tardía d e la m i s m a (variante d e la n o r m a -

Cune Albright.

lidad) es u n o d e los p r o b l e m a s diagnósticos q u e se plantea f r e c u e n t e m e n t e en la c o n s u l t a de endocrinología. Se d e n o m i n a retraso d e la

Evaluación

a d o l e s c e n c i a c u a n d o el c o m i e n z o d e la p u b e r t a d se p r o d u c e en u n a edad cronológica posterior a la m e d i a d e edad (después d e los 16 años, g e n e r a l m e n t e , persistiendo el c r e c i m i e n t o en las formas más graves hasta los 20-22 años). N o obstante, u n retraso del desarrollo sexual

Es más p r o b a b l e q u e la p u b e r t a d p r e c o z presente u n a causa patológi-

más allá d e los 18 años t a n t o en niños c o m o en niñas es m u y sugestivo

ca c u a n t o más t e m p r a n a m e n t e se p r o d u z c a . Los niños c o n i n i c i o d e

de déficit d e G n R H .

p u b e r t a d e n t r e los o c h o y n u e v e años y las niñas e n t r e siete y o c h o años p r e c i s a n la mayoría d e los casos sólo la realización d e h i s t o r i a

Este c u a d r o d e retraso c o n s t i t u c i o n a l d e c r e c i m i e n t o y d e s a r r o l l o es

clínica, exploración física y s e g u i m i e n t o (Tabla 9 8 ) . Los niños q u e

más f r e c u e n t e en los varones, a p r o x i m a d a m e n t e u n 1 5 % d e la p o b l a -

p r e s e n t a n caracteres sexuales s e c u n d a r i o s p r e c o z m e n t e q u e s o n c o n -

ción m a s c u l i n a (a d i f e r e n c i a d e la p u b e r t a d p r e c o z , q u e es más f r e -

f i r m a d o s e n la exploración física p r e c i s a n realizarse la determinación

c u e n t e en las niñas) y suele ser d e carácter f a m i l i a r (padre o h e r m a n o s

de la e d a d ósea. Si la e d a d ósea es n o r m a l , es m u y p o c o p r o b a b l e

afectados).

q u e presente u n a PP d e p e n d i e n t e d e g o n a d o t r o p i n a s . Si la p u b e r t a d es i n c o m p l e t a y la e d a d ósea es n o r m a l , el p a c i e n t e sólo p r e c i s a seguimiento.

El diagnóstico d i f e r e n c i a l debe hacerse c o n todas las causas de h i p o g o n a d i s m o : p a n h i p o p i t u i t a r i s m o , h i p o t i r o i d i s m o , enfermedades p r i m a r i a s del testículo (en este caso, los niveles d e L H y FSH estarán altos) y la resistencia androgénica (testosterona alta y L H alta).

Tratamiento

El h a l l a z g o más f r e c u e n t e en los pacientes c o n p u b e r t a d retrasada es la disminución d e la testosterona c o n L H y FSH también bajas, p o r l o q u e es f u n d a m e n t a l d i f e r e n c i a r estos casos c o n la d e f i c i e n c i a aislada

PP d e p e n d i e n t e de gonadotropinas

de g o n a d o t r o f i n a s (síndrome d e K a l l m a n ) , q u e p u e d e cursar c o n o sin a n o s m i a (MIR 0 3 - 0 4 , 4 7 ) .

Terapia d i r i g i d a a la alteración del SNC si está presente. Si el o r i g e n es idiopático, el t r a t a m i e n t o d e p e n d e del r i t m o de progresión en el desa-

N o existe n i n g u n a p r u e b a diagnóstica selectiva q u e nos p e r m i t a d i f e -

r r o l l o d e los caracteres sexuales secundarios y la talla final estimada.

renciar esta variante del d e s a r r o l l o del h i p o g o n a d i s m o idiopático, sien-

Si la estimación d e talla es baja, se i n d i c a t r a t a m i e n t o c o n agonistas d e

d o necesario el s e g u i m i e n t o d u r a n t e varios años para ver la evolución

GnRH.

auténtica.

150


r

Una niña de seis años, diagnosticada de coartación de aorta, consulta por talla baja. En la exploración física, se observa talla en percentil 3 para su edad y Pterigium coli. ¡Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable y qué exploración realizaría para confirmarlo? 1) 2) 3) 4) 5)

Déficit de GH y determinación de IGF-I sérica. Síndrome de Turner y cariotipo. Hipocondroplasia y radiografías de esqueleto óseo completo. Hipotiroidismo y determinación de TSH y T4 séricas. Disgenesia gonadal pura y cariotipo.

En el reconocimiento médico a un hombre de 18 años, de 180 cm de altura y 92 kg de peso, se descubre una distribución ginoide de la grasa, ausencia de vello facial y corporal, ginecomastia y un tamaño testicular de 1,5 cm. En las pruebas complementarias se confirma una elevación de la LH y la FSH y una azoospermia. ¿Cuál sería la conducta a seguir? 1) 2) 3) 4) 5)

MIR 05-06, 180; RC: 2


Esperar a que cumpla 21 años y repetir el estudio. Iniciar, sin más pruebas, un tratamiento con testosterona. Se debería hacer un cariotipo. Determinar la concentración de cloro en el sudor. Estudiar el perfil hormonal de las suprarrenales.

MIR 03-04, 47; RC: 3

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