MEDICINA INTERNA NEUMOLOGÍA PRIMERA CLASE TBC-NAC-NIH PLEURA-IRA-ASMA
Dr. Christiam Ochoa UNMSM
PATOGENIA • INFECCION: Por vía inhalatoria (M. tuberculosis). Raramente por ingestión de leche de vaca contaminada (M. bovis). Lo más frecuente es que se necesiten varios meses de convivencia con un enfermo bacilífero para que se produzca la transmisión. La primoinfección suele ser asintomática. 5% TBC primaria. • ENFERMEDAD TUBERCULOSA: Primaria (niños <4ª). <15% infectados se enferman y será en los 2ª. 10% de infectados dan TBC secundaria (reactivación). 50% en VIH.
TBC
ETIOLOGIA
Prevalencia de la infección: más de un tercio de la población mundial (1 800 millones de personas). Mortalidad: 2 millones de personas al año. Declaración obligatoria. VIH principal factor de riesgo. No se relaciona con hipogammaglobulinemia ni mucoviscidosis.
M.tuberculosis: bacilo aerobio estricto, inmóvil. Lípidos de su pared celular le dan ciertas propiedades. Latentes. Multiplican – resisten – TCD4 – Th1 (Ifg, IL-2) Granuloma – muramildipeptido. Ziehl-Neelsen, Fluorescencia Löwenstein. No es cromógeno.
96
MEDICINA
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FORMAS CLÍNICAS • PRIMOINFECCION: Niños, asintomática, no contagia. Algunos: fiebre + neumónico + tos seca. Autolimitado. Eritema nodoso. MANTOUX a las 2 a 10s. Solo para infección. VSG elevada. CLINICA PRIMOINFECCION: 1. Infiltrado lobular + adenopatía. 95% curan. 2. Derrame pleural TBC: ruptura foco subpleural, exudado, jóvenes, hipersensbilidad, sintomático, Rx Torax. TORACOCENTESIS. Mantoux 2/3. BIOPSIA PLEURAL. Cultivo negativo. Bk negativo. TRATAR. 3. TBC miliar: ancianos. Puede ser primaria o reactivación. Fiebre + anemia + HEM + perdida peso + linfadenopatias. Rx Torax a los 4s de clínica. Mantoux 50%. Bk negativo. Salvo orina y secreciones. BX HEPATICA, MO. CULTIVO MO. Fondo de ojo. • ENFERMEDAD TUBERCULOSA: 5% de primoinfectados (con FR) Reactivacion = forma mas frecuente. 10% infectados. CLINICA CRONICA DE FEBRICULA+PESO+SUDORACION. Pulmonar en ápices. Solo 15% son extrapulmonar (VIH 50%). 1. TBC PUMONAR. 2. TBC EXTRAPULMONAR. 3. TBC Y VIH
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EXTRAPUL. PULMONAR
Síntoma más frecuente: tos. Esputo no purulento, fiebre, malestar general, astenia, anorexia, pérdida peso, sudoración nocturna. Hemoptisis si hay cavernas. Rx: infiltrado infraclavivular con broncograma aéreo y tendencia a la cavitación. Baciloscopía y cultivo en esputo suelen ser (+). Mortalidad TB no tratada: 60% en 2,5 años. Aspergilomas en cavidades tuberculosas.
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Laringitis tuberculosa Tuberculosis ósea Tuberculosis genitourinaria Meningitis tuberculosa Pericarditis tuberculosa Uveítis. Coriorretinitis tuberculosa Peritonitis tuberculosa Ileítis tuberculosa Insuficiencia suprarrenal Tuberculosis cutánea TBC y silicosis.
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METODOS AUX. RADIOLOGíA. Rx tórax: ++ S. Patrones en la primo infección: complejo Ghon, linfadenopatia hiliar, parenquimatoso, derrame, miliar. Enfermedad tuberculosa pulmonar: multinodular + cavitación apical posterior.
• •
CERTEZA: CULTIVO PROBABILIDAD: BAAR, CLINICA, RX.
MANTOUX Sospecha clínica. Contactos recientes. Rx anormal. FR para TBC. VIH. Grupos. Intradermica 2U PPD. Leer 48-72h INDURACIÓN. Hipersensibilidad tipo IV, demora 2-10s. Detecta INFECCION. >=10mm (5mm)(0 mm). F(+): infección por otras micobacterias , vacunación con BCG. F(-): infección reciente, TB miliar, derrame pleural, SIDA, inmunodeprimidos.
BACILOSCOPÍA Método rápido y específico. 3 muestras, mañana. Se necesita 50 mil-100 mil bacilos/ml para que sea (+).
CULTIVO Obtención de muestras: broncoscopía con biopsia transbronquial y BAL. Medio de cultivo: Löwenstein. Tarda 2-8 sem. Método diagnóstico de seguridad. Se necesita 10 bacilos/ml para que sea (+).
PATOLOGÍA Anatomía patológica: granulomas caseificantes. Útil en derrame pleural (80% son +) y biopsia hepática. Cobaya.
HEMOPTISIS Airway disease: Acute or chronic bronchitis - Airway trauma – Bronchiectasis - Bronchovascular fistulae - Dieulafoy's disease Foreign bodies – Neoplasms. Pulmonary parenchymal disease : Genetic defect in connective tissue (Ehlers-Danlos vascular type) - Infection (especially tuberculosis, pneumonia, mycetoma, or lung abscess) - Inflammatory or immune disorders. Pulmonary vascular disorders : Left atrial hypertension (eg, mitral valve disease, poor left ventricular performance) Pulmonary arteriovenous malformations - Pulmonary thromboembolism. Miscellaneous : Bevacizumab treatment - Catamenial hemoptisis – Coagulopathy - Cocaine use – Cryptogenic - Iatrogenic MEDICINA
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PPD PARA INICIO DE PROFILAXIS Risk Group
PROFILAXIS Profilaxis primaria y secundaria. Otros factores de riesgo: silicosis, hemodiálisis (IRC), DM, corticoterapia prolongada, Ca. de cabeza y cuello, linfoma de Hodgkin, hemofilia, alcoholismo, malnutrición, fumador importante. Vacunación BCG.
Drug
H
R
PPD, mm
HIV-infected persons or persons receiving immunosuppressive therapy
5
Close contacts of tuberculosis patients
5a
Persons with fibrotic lesions on chest radiography
5
Recently infected persons (2 years)
10
Persons with high-risk medical conditionsb
10
Low-risk personsc
15
Table 165-6 Revised Drug Regimens for Treatment of Latent Tuberculosis Infection (LTBI) in Adults Interval and Commentsa HIV- HIV + Duration Daily for 9 monthsd,e
In HIV-infected persons, isoniazid may be administered concurrently with nucleoside reverse transcriptase inhibitors, protease inhibitors, or NNRTIs.
A (II)
A (II)
Twice weekly for 9 monthsd,e
DOT must be used with twice-weekly dosing.
B (II)
B (II)
Daily for 6 monthse
Regimen is not indicated for HIV-infected persons, those with fibrotic lesions on chest radiographs, or children.
B (I)
C (I)
Twice weekly for 6 monthse
DOT must be used with twice-weekly dosing.
B (II)
C (I)
B (II)
B (III)
D (II)
D (II)
Regimen is used for contacts of patients with isoniazid-resistant, rifampin-susceptible tuberculosis. In HIV-infected persons, most protease inhibitors and delavirdine should not be Daily for 4 months administered concurrently with rifampin. Rifabutin, with appropriate dose adjustments, can be used with protease inhibitors. Daily for 2 months
R+P Twice weekly for MEDICINA2–3 months
Regimen generally should not be offered for treatment of LTBI in either HIV-infected or HIVnegative persons.
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Dosage
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Drug
Daily Dose
3 POR SEMANA
Isoniazid
5 mg/kg, max 300 mg
10 mg/kg, max 900 mg
Rifampin
10 mg/kg, max 600 mg
10 mg/kg, max 600 mg
Pyrazinamide
25 mg/kg, max 2 g
35 mg/kg, max 3 g
Ethambutold
15 mg/kg
30 mg/kg
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Table 165-3 Recommended Antituberculosis Treatment Regimens Initial Phase
Continuation Phase
Indication
MESES
DROGAS
MESES
DROGAS
New smear- or culture-positive cases
2
HRZEa,b
4
HRa,c,d
New culture-negative cases
2
HRZEa
4
HRa
Pregnancy
2
HREe
7
HR
Relapses and treatment default (pending susceptibility testing)
3
HRZESf
5
HRE
Failuresg
—
—
—
—
Resistance (or intolerance) to H
(6)
RZEh
Resistance (or intolerance) to R
(12–18)
HZEQi
Resistance to H + R
Minimo 20
ZEQ + S (u otro inyec)
Resistance to all first-line drugs
Minimo 20
1 injectable agentj + 3 of these 4: ethionamide, cycloserine, Q, PAS
Intolerance to Z
2
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HRE
7
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HR
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<=2 NO 3-4 ESTUDIAR 5-6 TRATAR >=7 CERTERO
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VÍA DE INFECCION
MICROASPIRACION: mas fc sanos. Neumococo, pyogenes, algunos stafilococos, neisseria, corynebacterium, Haemofiilus, Moraxella, Mycoplasma. INHALACION: mycoplasma, clamidophila, C. pssitaci, Coxiella burnetti, virus, TBC, legionella, aspergillus. HEMATOGENA: stafilococo aureus.
ADULTO MAYOR- DM – EPOC - BRONQUIECTASIA ALCOHOLISMO – VIH - ADVP
Clínica típica: Tos, Expectoración, Fiebre, Dolor pleurítico, Disnea. En ancianos hiporexia, confusión y deshidratación. En el examen físico: roncantes o crepitantes
DEFINICION
FACTORES DE RIESGO
CLINICA
Clinica atipica: febricula, tos seca, artromialgia, confusion, hematuria, mielitis transversa, miringitis bulosa, anemia hemolitica, etc
OBSTETRICIA
INFECCIÓN AGUDA DEL PARENQUIMA PULMONAR (ASOCIADA A UN INFILTRADO NUEVO EN LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX.
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NAC ETIOLOGÍA
BATERIA TIPICAS (60-70%): Neumococo 20-60% - Haemophylus pneu. 3-10% - Sf. aureus 3-5% Enterobacteriaceae 3-5% ATIPICOS (10-20): M. Pneumoniae C. pneumoniae - L. pneumoniae VIRUS (5-10%): Influenza – Parainfluenza - Rsv
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Table 257-3 Epidemiologic Factors Suggesting Possible Causes of Community-Acquired Pneumonia
Factor
Possible Pathogen(s)
Alcoholism
Streptococcus pneumoniae, oral anaerobes, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., Mycobacterium tuberculosis
COPD and/or smoking
Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp., S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae
Structural lung disease
P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus
Dementia, stroke, decreased level of consciousness
Oral anaerobes, gram-negative enteric bacteria
Lung abscess
CA-MRSA, oral anaerobes, endemic fungi, M. tuberculosis, atypical mycobacteria
Travel to Ohio or St. Lawrence river valleys
Histoplasma capsulatum
Travel to southwestern United States
Hantavirus, Coccidioides spp.
Travel to Southeast Asia
Burkholderia pseudomallei, avian influenza virus
Stay in hotel or on cruise ship in previous 2 weeks
Legionella spp.
Local influenza activity
Influenza virus, S. pneumoniae, S. aureus
Exposure to bats or birds
H. capsulatum
Exposure to birds
Chlamydia psittaci
Exposure to rabbits
Francisella tularensis
Exposure to sheep, goats, parturient cats
Coxiella burnetii
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EX. AUXILIARES RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: PA-L GRAM-CULTIVO DE ESPUTO BRONCOFIBROSCOPÍA (CP, LBA) IFI, ELISA o FIJACIÓN COMPLEMENTO - TEST URINARIO – HEMOCULTIVO HEMOGRAMA GLUCOSA – UREA - CREATININA ELECTROLITOS- AGA
INFILTRADO ALVEOLAR: LOBAR: Gram+, Mycoplasma MULTILOBAR: gram -, St neumoniae INTERSTICIAL: Mycoplasma, legionella, chlamydia, P. carinii, CMV, VHZ, sarampión. CAVITADA: anaerobio, Sf.aureus, St penumoniae serotipo III, BGN, TBC, hongos.
SEVERIDAD CURB-65 PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI) CRITERIOS DE INGRESO A UCI
COMPLICACIONES •ATELECTASIA • DERRAME PARANEUMÓNICO • EMPIEMA • ABSCESO PULMONAR • BRONQUIECTASIA
OBSTETRICIA
PSI class and mortality
Class
Points
Mortality, %
I
No predictors
0.1
II
<70
0.6
III
71-90
0.9
IV
91-130
9.3
V
>130
27.0
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TRATAMIENTO •ANTIBIOTICOTERAPIA • HIDRATACIÓN ADECUADA • ANTIPIRÉTICOS / ANALGÉSICOS • OXIGENOTERAPIA
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SEPSIS
Description Systemic >=2: temperature >38.5°C or <35.0°C; heart rate of >90 beats/min; respiratory rate of >20 breaths/min or PaCO2 of <32 mm Hg; and WBC count of >12,000 cells/mL, <4000 inflammatory cells/mL, or >10 percent immature (band) forms response syndrome Sepsis
Severe sepsis
Septic shock
Refractory septic shock MEDICINA INTERNA
SIRS in response to documented infection (culture or Gram stain of blood, sputum, urine, or normally sterile body fluid positive for pathogenic microorganism; or focus of infection identified by visual inspection) Sepsis and at least one of the following signs of organ hypoperfusion or organ dysfunction: areas of mottled skin; capillary refilling of ≥3 s; urinary output of <0.5 mL/kg for at least 1 h or renal replacement therapy; lactate >2 mmol/L; abrupt change in mental status or abnormal EEG findings; platelet count of <100,000 cells/mL or disseminated intravascular coagulation; acute lung injury/ARDS; and cardiac dysfunction (echocardiography) Severe sepsis and one of the following conditions: systemic mean BP of <60 mm Hg (<80 mm Hg if previous hypertension) after 20 to 30 mL/kg starch or 40 to 60 mL/kg saline solution, or PCWP between 12 and 20 mm Hg; and need for dopamine of >5 mcg/kg/min, or norepinephrine or epinephrine of <0.25 mcg/kg/min to maintain mean BP at >60 mm Hg (80 mm Hg if previous hypertension) Need for dopamine at >15 mcg/kg/min, or norepinephrine or epinephrine at >0.25 mcg/kg/min to maintain mean BP at >60 mm Hg (80 mm Hg if previous hypertension)
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Organism Streptococcus pneumoniae
Preferred antimicrobial(s)
Penicillin nonresistant; Penicillin G, amoxicillin MIC <2 microgram/mL
Basis of susceptibility, including Penicillin resistant; MIC cefotaxime, ceftriaxone, ≥2 microgram/mL fluoroquinolone Haemophilus influenzae Non-beta-lactamase
Beta-lactamase producing M. pneumoniae/C. pneumoniae Legionella species Chlamydophila psittaci Coxiella burnetii Francisella tularensis Yersinia pestis Bacillus anthracis (inhalation)
Alternative antimicrobial(s) Macrolide, cephalosporins (oral cefuroxime, cefdinir] or parenteral ceftriaxone, clindamycin, doxycyline, respiratory fluoroquinolone* Vancomycin, linezolid, high-dose amoxicillin (3 g/day with penicillin MIC ≤4 microgram/mL)
Fluoroquinolone, doxycycline, azithromycin, clarithromycin• Fluoroquinolone, doxycycline, azithromycin, 2-3RA generation cephalosporin, amoxiclav clarithromycin• Amoxicillin
Macrolide, a tetracycline
Fluoroquinolone
Fluoroquinolone, azithromycin A tetracycline A tetracycline Doxycycline Streptomycin, gentamicin Ciprofloxacin, levofloxacin, doxycycline (usually with second agent)
Doxycyline Macrolide Macrolide Gentamicin, streptomycin Doxycyline, fluoroquinolone Other fluoroquinolones; beta-lactam, if susceptible; rifampin; clindamycin; chloramphenicol Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor◊, fluoroquinolone
Enterobacteriaceae
3RA cephalosporin, carbapenemΔ
Pseudomonas aeruginosa
Antipseudomonal beta-lactam§ plus (ciprofloxacin or levofloxacin¥ or aminoglycoside)
Acinetobacter species
Carbapenem
Aminoglycoside plus (ciprofloxacin or levofloxacin¥) Cephalosporin-aminoglycoside, ampicillin-sulbactam,
Staphylococcus aureus Methicillin susceptible Methicillin resistant Bordetella pertussis Anaerobe (aspiration) Influenza virus Coccidioides species Histoplasmosis Blastomycosis
CURB65 Low severity (eg, CURB65 = 0-1 <3 percent mortality) Low severity + comorbilidad o problema social.
Moderate severity (eg, CURB65 = 2, 9 percent mortality)
Antistaphylococcal penicillin‡ Cefazolin, clindamycin Vancomycin or linezolid TMP-SMX Macrolide TMP-SMX ◊ Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor , clindamycin Carbapenem † See associated topic reviews For uncomplicated infection in a normal host, no therapy generally recommended; for therapy, itraconazole, Amphotericin B fluconazole Itraconazole** Amphotericin B** Itraconazole** Amphotericin B**
Treatment site
Preferred treatment
Home
Amoxicillin 500 mg VO C/8H
Hospital
Hospital
Amoxicillin 500 mg VO C/8H Amoxicillin 500 mg IV C/8h Amoxicillin 1g VO C/8H plus clarithromycin 500 mg VO c/12h
Alternative treatment Doxycycline 200 mg carga - 100 mg VO c/24h or clarithromycin 500 mg VO c/12h Doxycycline 200 mg carga - 100 mg VO c/24h or clarithromycin 500 mg VO c/12h
Amoxicillin 500 mg IV c/8h or Doxycycine 200 mg carga + 100 mg orally or levofloxacin 500 mg Vo c/24h or moxifloxacin 400 mg VO c/24h benzylpenicillin (penicillin G) 1.2 grams IV c/6h plus clarithromycin 500 mg IV c/12h Antibiotics given as soon as Benzylpenicillin (penicillin G) 1.2 grams IV c/6h plus either possible levofloxacin 500 mg IV c/12h or ciprofloxacin 400 mg IV c/12h
Hospital Co-amoxiclav 1.2 grams IV c/8h* High severity (eg, CURB65 = OR (consider plus clarithromycin 500 mg IV 3-5, 15-40 percent critical care Cefuroxime 1.5 grams IV c/8h or cefotaxime 1 gram IV c/8h or c/12h* mortality) review) ceftriaxone 2 grams IV c/24h, plus clarithromycin 500 mg IV c/12h (If Legionella strongly suspected, (If Legionella strongly suspected, consider adding levofloxacinΔ) consider adding levofloxacinΔ) MEDICINA INTERNA
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Outpatient treatment 1. Previously healthy and no use of antimicrobials within the previous 3 months: A macrolide (azithromycin, clarithromycin, or erythromycin) OR Doxycyline*
2. Presence of comorbidities such as chronic heart, lung, liver or renal disease; diabetes mellitus; alcoholism; malignancies; asplenia; immunosuppressing conditions or use of immunosuppressing drugs; or use of antimicrobials within the previous 3 months (in which case an alternative from a different class should be selected): A respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin, or levofloxacin [750 mg]) OR A beta-lactam (first-line agents: high-dose amoxicillin, amoxicillin-clavulanate; alternative agents: ceftriaxone, cefpodoxime, or cefuroxime) PLUS a macrolide (azithromycin, clarithromycin, or erythromycin)* 3. In regions with a high rate (>25 percent) of infection with high-level (MIC ≥16 µg/mL) macrolide-resistant Streptococcus pneumoniae, consider use of alternative agents listed in (2) above. Inpatients, non-ICU treatment A respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin, or levofloxacin [750 mg]) OR An antipneumococcal beta-lactam (preferred agents: cefotaxime, ceftriaxone, or ampicillin-sulbactam; or ertapenem for selected patients)• PLUS a macrolide (azithromycin, clarithromycin, or erythromycin)*Δ Inpatients, ICU treatment An antipneumococcal beta-lactam (cefotaxime, ceftriaxone, or ampicillin-sulbactam) PLUS azithromycin OR An antipneumococcal beta-lactam (cefotaxime, ceftriaxone, or ampicillin-sulbactam) PLUS a respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin, or levofloxacin [750 mg]) OR For penicillin-allergic patients, a respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin, or levofloxacin [750 mg]) PLUS aztreonam Special concerns If Pseudomonas is a consideration: An antipneumococcal, antipseudomonal beta-lactam (piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem, or meropenem) PLUS either ciprofloxacin or levofloxacin (750 mg) OR The above beta-lactam PLUS an aminoglycoside PLUS azithromycin OR The above beta-lactam PLUS an aminoglycoside PLUS a respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin, or levofloxacin [750 mg]); for penicillin-allergic patients, substitute aztreonam for above beta-lactam If CA-MRSA is a consideration: Add vancomycin or linezolid
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INFECCIÓN AGUDA DEL PARENQUIMA PULMONAR (ASOCIADA A UN INFILTRADO NUEVO EN LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN PACIENTE HOSPITALIZADO MAS DE 48 HRS
FACTORES DE RIESGO
DEFINICION
NIH
•TABAQUISMO • ALCOHOLISMO • ADULTO MAYOR • EXPOSICIÓN PREVIA A ATB • UREMIA • INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL • USO DE SNG • COMA • CIRUGÍA MAYOR • DESNUTRICIÓN • FALLA MULTIORGÁNICA • NEUTROPENIA • USO DE ANTI H2/IBP OBSTETRICIA
ETIOLOGÍA
VIA DE INFECCION COLONIZACIÓN DE OROFARINGE DE PACIENTE HOSPITALIZADO ASPIRACIÓN DE SECRECIONES OROFARINGEAS
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NIH
INFECCIÓN AGUDA DEL PARENQUIMA PULMONAR (ASOCIADA A UN INFILTRADO NUEVO EN LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN PACIENTE HOSPITALIZADO MAS DE 48 HRS
• •
Definición. Tto de pseudomona
Temperature ≥36.5 or ≤38.4 = 0 point - ≥38.5 or ≤38.9 = 1 point - ≥39 or <36.5 = 2 points Blood leukocytes, microL ≥4000 or ≤11,000 = 0 points - <4000 or >11,000 = 1 point - Band forms ≥50 percent = add 1 point Tracheal secretions Absence of tracheal secretions = 0 point Presence of non-purulent tracheal secretions = 1 point Presence of purulent tracheal secretions = 2 points Oxygenation PaO2/FIO2, mmHg >240 or ARDS (defined as PaO2/FIO2 ≤200, PAWP ≤18 mmHg and acute bilateral infiltrates) = 0 points PaO2/FIO2 ≤240 and no ARDS = 2 points Pulmonary radiography No infiltrate = 0 point Diffuse (patchy) infiltrate = 1 point Localized infiltrate = 2 points Progression of pulmonary infiltrate No radiographic progression = 0 point Radiographic progression (after HF and ARDS excluded) = 2 points Culture of tracheal aspirate Pathogenic bacteria cultured in rare or few quantities or no growth = 0 point Pathogenic bacteria cultured in moderate or heavy quantity = 1 point Same pathogenic bacteria seen on Gram's stain, add 1 point
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Table 257-6 Pathogenic Mechanisms and Corresponding Prevention Strategies for Ventilator-Associated Pneumonia Pathogenic Mechanism Prevention Strategy Oropharyngeal colonization with pathogenic bacteria Elimination of normal flora
Avoidance of prolonged antibiotic courses
Large-volume oropharyngeal aspiration around time of intubation
Short course of prophylactic antibiotics for comatose patientsa
Gastroesophageal reflux
Postpyloric enteral feedingb; avoidance of high gastric residuals, prokinetic agents
Bacterial overgrowth of stomach
Prophylactic agents that raise gastric pHb; selective decontamination of digestive tract with nonabsorbable antibioticsb
Cross-infection from other colonized patients
Hand washing, especially with alcohol-based hand rub; intensive infection control educationa; isolation; proper cleaning of reusable equipment
Large-volume aspiration
Endotracheal intubation; avoidance of sedation; decompression of small-bowel obstruction Microaspiration around endotracheal tube
Endotracheal intubation
Noninvasive ventilationa
Prolonged duration of ventilation
Daily awakening from sedation,a weaning protocolsa
Abnormal swallowing function
Early percutaneous tracheostomya
Secretions pooled above endotracheal tube
Head of bed elevateda; continuous aspiration of subglottic secretions with specialized endotracheal tubea; avoidance of reintubation; minimization of sedation and patient transport
Altered lower respiratory host defenses
Tight glycemic controlb; lowering of hemoglobin transfusion threshold; specialized enteral feeding formula
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TERAPIA EMPIRICA ATB: GUIA ATS Table 257-8 Empirical Antibiotic Treatment of Health Care–Associated Pneumonia Patients without Risk Factors for MDR Pathogens Ceftriaxone (2 g IV q24h) or Moxifloxacin (400 mg IV q24h), ciprofloxacin (400 mg IV q8h), or levofloxacin (750 mg IV q24h) or
Ampicillin/sulbactam (3 g IV q6h) or Ertapenem (1 g IV q24h)
Patients with Risk Factors for MDR Pathogens 1. A -lactam: Ceftazidime (2 g IV q8h) or cefepime (2 g IV q8–12h) or Piperacillin/tazobactam (4.5 g IV q6h), imipenem (500 mg IV q6h or 1 g IV q8h), or meropenem (1 g IV q8h) plus
2. A second agent active against gram-negative bacterial pathogens: Gentamicin or tobramycin (7 mg/kg IV q24h) or amikacin (20 mg/kg IV q24h) or Ciprofloxacin (400 mg IV q8h) or levofloxacin (750 mg IV q24h) plus 3. An agent active against gram-positive bacterial pathogens: Linezolid (600 mg IV q12h) or
Vancomycin (15 mg/kg, up to 1 g IV, q12h)
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PLEURA
•DOLOR PLEURITICO –TOS - FIEBRE •MATIDEZ A LA PERCUSION - ABOLICION DE MV – VV •RADIOGRAFÍA: PA –LATERAL - ECOGRAFÍA – TAC / menisco pleural o línea de Ellis-Damoiseau •TORACOCENTESIS - BIOPSIA PLEURAL
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Disease
Diagnostic pleural fluid tests
Empyema
Observation (pus, putrid odor); culture
Malignancy
Positive cytology
Lupus pleuritis
LE cells present; pleural fluid serum ANA >1.0
Tuberculous pleurisy Positive AFB stain, culture
•Severo • exudado • linfocitos • pseudoquilotorax • ph menor de 7.2 • glucosa menor de 50 mg/dl • ADA mayor de 45 UI/L
TBC
•varon • moderado • exudado • linfocitos • pseudoquilotorax • ph menor de 7.2 • glucosa menor de 15 mg/dl
AR
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Esophageal rupture
High salivary amylase, pleural fluid acidosis (often as low as 6.00)
Fungal pleurisy
Positive KOH stain, culture
Chylothorax
Triglycerides (>110 mg/dL); lipoprotein electrophoresis (chylomicrons)
Hemothorax
Hematocrit (pleural fluid/blood >0.5)
Urinothorax
Creatinine (pleural fluid/serum >1.0)
Peritoneal dialysis
Protein (<1 g/dL); glucose (300 to 400 mg/dL)
Extravascular migration of central venous catheter
Observation (milky if lipids are infused); pleural fluid/serum glucose >1.0
Rheumatoid pleurisy Characteristic cytology
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Causes of transudative effusions
Comment
Processes that always cause a transudative effusion Atelectasis Caused by increased intrapleural negative pressure Cerebrospinal fluid leak into Thoracic spinal surgery or trauma and ventriculopleural shunts pleural space Heart failure Acute diuresis can result in borderline exudative features Hepatic hydrothorax Rare without clinical ascites Hypoalbuminemia Edema fluid rarely isolated to pleural space Misplaced intravenous catheter into the pleural space; post Fontan Iatrogenic procedure Nephrotic syndrome Usually subpulmonic and bilateral Peritoneal dialysis Acute massive effusion develops within 48 hours of initiating dialysis Urinothorax Caused by ipsilateral obstructive uropathy Processes that may cause a transudative effusion, but usually cause an exudative effusion Amyloidosis Often exudative due to disruption of pleural surfaces Constrictive pericarditis Bilateral effusions Hypothyroid pleural effusion From hypothyroid heart disease or hypothyroidism per se Usually exudative, but 3 to 10 percent transudative possibly due to Malignancy early lymphatic obstruction, obstructive atelectasis, or concomitant disease (eg, heart failure) Pulmonary embolism Most are exudative effusions Sarcoidosis Stage II and III disease May be due to acute systemic venous hypertension or acute blockage Superior vena caval obstruction of thoracic lymph flow Trapped lung A result of remote or chronic inflammation
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EMPIEMA •
• • • • • •
FIEBRE ALTA ESCALOFRIOS TORACOCENTESIS FRUSTRAS PROTEINAS > 3gr/dl LEUCOCITOS > 25 000 / mm3 Ph < 7.2 LDH > 1000 UI/L GLUCOSA < 40 mg/dl
Pleural space anatomy
Bacteriology
Minimal, <10 mm y Bx decúbito lateral Small to moderate A1 y B0 <1/2 hemithorax. Large, free flowing B1 (≥1/2 hemithorax), A2 OR loculated ,thickened B2 parietal pleura¥¥¥ A0
Quimica
Cat Mal Px
Dre
unknown
y
Cx pH unknown 1 Very low No**
Negativo
y
C0 pH ≥7.20
Cultivo o gram + pus
2 Low
No††
3 Moderate Yes OR C1 pH <7.20 4 High
Yes
CULTIVO O GRAM POSITIVO ASPECTO PURULENTO
TUBO DE DRENAJE
GLUCOSA LP < 50 mg/dl
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Ph < 7.2
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HEMOTORAX •
CAUSAS
TRAUMA TORACICO METASTASIS TEP DISECCION AORTICA •
DX
HTO ≥ 50% SP •
TTO
TUBO DE DRENAJE TORACOTOMÍA •
CAUSAS
QUILOTORAX
LINFOMAS - TRAUMA •
DX
TTO shunt pleuroperitoneal
MESOTELIOMA DERRAME VIRAL PNEUMOTHORAX MEDICINA INTERNA
CASOS % CASOS %
Nontraumatic Malignant Lymphomatous Nonlymphomatous (primary pulmonary, mediastinal, metastatic extrathoracic malignancies) Nonmalignant Idiopathic Miscellaneous (benign tumors, lymphangioleiomyomatosis, intestinal lymphangiectasis, protein-losing enteropathy, regional ileitis, reticular hyperplasia, pleuritis, cirrhosis, thoracic aortic aneurysm, lupus, tuberculosis, sarcoidosis, amyloidosis, venous thrombosis, mitral stenosis, nephrosis, thyroid goiter, tuberous sclerosis, filariasis, heart failure, Down syndrome, Noonan syndrome)
Traumatic
TG>110 mg./dl quilomicrones • •
Etiology
138 (72) 87 (45) 70 (37)
34 (46) 13 (18) 9 (12)
17 (9)
4 (5)
51 (27) 26 (14)
21 (28) 7 (9)
15 (8)
14 (19)
53 (28)
40 (54)
48 (25)
40 (54)
Surgical (cardiovascular, aortic, thoracoplasty, esophagectomy, lobectomy, pneumonectomy, Bochdalek herniorrhaphy, transabdominal vagotomy, venous catheterization, esophageal endoscopic sclerotherapy, neck surgery)
Nonsurgical (penetrating or nonpenetrating trauma to the neck, thorax, and upper abdomen, straining, coughing, yawning, vomiting)
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5 (3)
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OBSTETRICIA
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OBSTETRICIA
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• • • • •
OBSTETRICIA
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OXIHEMOGLOBINA DESOXIHEMOGLOBINA METAHEMOGLOBINA CARBOXIHEMOGLOBINA CARBAMINOHEMOGLOBINA.
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IRA tipo I (parcial) PaO2 < 60 mmHg PaCO2 ≤ 45 mmHg
FISIOPATOLOGIA
IRA tipo II (global) PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg
TIPOS
HIPOXEMIA PaO2 < 80 mmHg Insuficiencia respiratoria PaO2 < 60 mmHg
DEFINICION
IRA CLINICA
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IRA
ETIOLOGIA
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IRA
TTO ESPECIFICO
OXIGENOTERAPIA BAJO FLUJO 1. CANULA BINASAL 2. MASCARILLA SIMPLE 3. MASCARILLA RESERVORIO ALTO FLUJO 1. MASCARILLA SISTEMA VENTURI
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BRONCODILATADORES ANTIBIOTICOS CORTICOIDES
VENTILACION MECANICA
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LESION DIRECTA: neumonia, aspiracion, contusion. INDIRECTA: sepsis, Tx, quemado, trasnfusiones, farmacos, pancreatitis.
ETIOLOGIA
SDRA
Disnea + IRA progresiva + infiltrado alveolo intersticial.
DEFINICION
TRATAMIENTO •Soporte ventilatorio: intubación y ventilación mecánica, administrando altas cocnentraciones de oxigeno con una presión positiva al final de la espiración (PEEP) alta.
DIAGNOSTICO • • • • •
Patologia desencadenante. IRA: tf, cianosis central, m. accesorios. Infiltrado alveololar difuso. D/C EAP o P enclavamiento <=18mmHg. PAO2/FiO2 <= 200 (<=300 daño pulmonar agudo)
OBSTETRICIA
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ASMA BRONQUIAL
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Table 254-1 Risk Factors and Triggers Involved in Asthma Endogenous Factors
Environmental Factors
Genetic predisposition
Indoor allergens
Atopy
Outdoor allergens
Airway hyperresponsiveness
Occupational sensitizers
Gender
Passive smoking
Ethnicity?
Respiratory infections
Obesity? Early viral infections?
Triggers Allergens Upper respiratory tract viral infections Exercise and hyperventilation Cold air
Sulfur gases
dioxide and irritant
Drugs (-blockers, aspirin)
Stress Irritants (household paint fumes)
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sprays,
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PEF
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Mild
Breathlessness
While walking
Talks in Alertness
Can lie down Sentences May be agitated
Respiratory rate
Increased
Use of accessory muscles; suprasternal
Usually not
Moderate
Severe
Symptoms While at rest (infant While at rest (infant softer, shorter cry, stops feeding) difficulty feeding) Prefers sitting Sits upright Phrases Words Usually agitated Usually agitated Signs Increased Often >30/minute Guide to rates of breathing in awake children: Age Normal rate <2 months <60/minute 2-12 months <50/minute 1-5 years <40/minute 6-8 years <30/minute
Commonly
Usually
Subset: respiratory arrest imminent
Drowsy or confused
Paradoxical thoracoabdominal movement
Wheeze
Moderate, often only end expiratory
Pulse/minute
<100
Pulsus paradoxus
PEF percent predicted or percent personal best
Absent <10 mmHg
≥70 percent
Usually loud; throughout inhalation and exhalation 100-120 >120 Guide to normal pulse rates in children: Age Normal rate 2-12 months <160/minute 1-2 years <120/minute 2-8 years <110/minute Often present May be present >25 mmHg (adult) 10-25 mmHg 20-40 mmHg (child) Functional assessment Loud; throughout exhalation
Approx. 40-69 percent or response lasts <2 hours
Absence of wheeze
Bradycardia
Absence suggests respiratory muscle fatigue <25 percent
<40 percent
Note: PEF testing may not be needed in very severe attacks
Normal (test not usually ≥60 mmHg (test not <60 mmHg: possible necessary) usually necessary) cyanosis PaO2 (on air) <42 mmHg (test not usually <42 mmHg (test not ≥42 mmHg: possible and/or PCO2 necessary) usually necessary) respiratory failure >95 percent (test not usually 90-95 percent (test not SaO2 percent <90 percent necessary) usually necessary) (on air) at sea www.qxmedic.com MEDICINA INTERNA
[email protected] level Hypercapnia (hypoventilation) develops more readily in young children than in adults and adolescents.
PaO2 (on air)
CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL ASMA Components of severity
Impairm ent Normal FEV1/FVC: 8-19a 85 %
Moderate
Severe
Daily
Throughout the day
≤2 days/week
Nighttime awakenings
≤2x/month
3-4x/month
>1x/week but not nightly
Often 7x/week
≤2 days/week
>2 days/week but not daily, y <1x on any day
Daily
Several times per day
None
Minor limitation
Some limitation
Extremely limited
• FEV1 >60 but <80 percent predicted
• FEV1 <60 percent predicted
• FEV1/FVC reduced 5 percent
• FEV1/FVC reduced >5 percent
Short-acting beta2agonist use for symptom control Interference with normal activity
• Normal FEV1 between exacerbations Lung function
60-80a 70 %
Risk
Mild >2 days/week but not dayl
Symptoms
20-39a 80 % 40-59a 75 %
Classification of asthma severity (≥12 years of age) Persistent Intermittent
Exacerbations requiring oral systemic corticosteroids
Recommended step for initiating treatment
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• FEV1 >80 percent predicted
• FEV1 ≥80 percent predicted • FEV1/FVC normal
• FEV1/FVC normal 0-1/year (see footnote) ≥2/year (see footnote) Consider severity and interval since last exacerbation Frequency and severity may fluctuate over time for patients in any severity category Relative annual risk of exacerbations may be related to FEV1 Step 3 Step 4 or 5 Step 1 Step 2 And consider short course of GCO In 2-6 weeks, evaluate level of asthma control that is achieved and adjust therapy accordingly.
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CLASIFICACIÓN DEL CONTROL DEL ASMA Components of control
Impai rment
Risk
Symptoms Nighttime awakenings Interference with normal activity Short-acting beta2agonist use for symptom control FEV1 or peak flow ATAQ ACQ ACT Exacerbations requiring oral systemic corticosteroids Progressive loss of lung function
Treatment-related adverse effects Recommended action for treatment MEDICINA INTERNA
Classification of asthma control (≥12 years of age) Well-controlled Not-well controlled Very poorly controlled ≤2 days/week >2 days/week Throughout the day ≤2x/month 1-3x/week ≥4x/week None
Some limitation
Extremely limited
≤2 days/week
>2 days/week
Several times per day
>80 percent predicted/personal best 60-80 percent <60 percent Validated questionnaires 0 1-2 3-4 ≤0.75* ≥1.5 N/A ≥20 16-19 ≤15 0-1/year ≥2/year (see footnote) Consider severity and interval since last exacerbation Evaluation requires long-term followup care Medication side effects can vary in intensity from none to very troublesome and worrisome. The level of intensity does not correlate to specific levels of control but should be considered in the overall assessment of risk. • Maintain current step. • Regular followups • Step up 1 step and every 1-6 months. • Consider step down if Reevaluate in 2-6 weeks. • well controlled for at least 3m. options for RAMS.
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• Consider short course GCO. • Step up 1-2 steps, and Reevaluate in 2 weeks. • options for
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Table 254-2 Aims of Asthma Therapy Minimal (ideally no) chronic symptoms, including nocturnal Minimal (infrequent) exacerbations No emergency visits
Minimal (ideally no) use of a required 2-agonist No limitations on activities, including exercise Peak expiratory flow circadian variation <20% (Near) normal PEF Minimal (or no) adverse effects from medicine Table 254-3 Effects of -Adrenergic Agonists on Airways
Relaxation of airway smooth muscle (proximal and distal airways) Inhibition of mast cell mediator release
Inhibition of plasma exudation and airway edema Increased mucociliary clearance Increased mucus secretion Decreased cough No effect on chronic inflammation
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PEF MEDICINA INTERNA
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Varón de 25 años, con diagnostico de asma bronquial presenta síntomas en forma diaria, con un VEF entre 60 y 80% de valor previsto. El diagnostico es: 1. Estado asmático 2. Asma intermitente 3. Asma persistente severo 4. Asma persistente moderado 5. Crisis asmática Escolar de 8 años, presenta agitación, tos, sibilancias durante las noches hasta dos veces por semana. La espirometria establece una disminución del flujo espiratorio máximo inferior al 20%. En el tratamiento de control se considera el uso de: 1. 2. 3. 4. 5.
Antileucotrienos Corticoides inhalados Corticoides inhalados y salbutamol Bromuro de ipratropio Salbutamol a demanda
Paciente de 30 años, con dx asma bronquial que presenta síntomas mas de una vez por semana, pero menos de una vez al día. El dx correcto es: 1. Asma intermitente 2. Crisis asmática 3. Asma persistente moderado 4. Asma persistente leve 5. Asma persistente severo En el tratamiento del asma NO esta indicado como medicamento de rescate: 1. Cromoglicato de sodio 2. Salbutamol 3. Hidrocortisona 4. Epinefrina 5. Aminofilina Cual es el tratamiento preventivo del asma? 1. Corticoide inhalado 2. B2 agonista de acción corta 3. Corticoide sistémico 4. Metilxantinas 5. Anticolinergico inhalado
Cual no es criterio de gravedad en la crisis asmática? 1. Trastorno de conciencia 2. Presencia de sibilancias diseminadas 3. Cianosis 4. Acidosis hipercapnica 5. Presencia de pulso paradojal
Joven de 16 años, con dx de asma aguda, para evaluar el tto el parámetro mas objetivo es:
1. 2. 3. 4. 5.
PEF (peak expiratory flow) FC Musculatura accesoria Oximetría de pulso Modificación de sibilancias
Paciente de 4 años, es llevado a emergencia por tos y polipnea. Antecedente de SOBA a repetición, rinitis y urticaria. Al examen físico FR 64, FC 150, presenta tiraje, sibilancias y estertores ¿Cuál seria su presunción diagnostica? 1. Fibrosis quística 2. Bronquiolitis 3. ICC 4. Asma 5. Reflujo gastroesofagico
Paciente de 8 años, acude a emergencia por crisis asmática ¿Cuál de los siguientes signos indica severidad? 1. 2. 3. 4. 5.
Aleteo nasal Taquipnea Tirajes intercosatales Cianosis Sibilancias en dos tiempos
En la reacción asmática aguda intervienen los siguientes mediadores, excepto: 1. Leucotrienos 2. Oxido nítrico 3. Neuropeptidos 4. Histamina 5. Protaglandina E2
Fisiopatológicamente es el asma bronquial encontramos:
1. 2. 3. 4. 5.
Disminución de la resistencia de vías respiratorias Aumento de la insuflación pulmonar y tórax Aumento de volumen espiratorio forzado Aumento de flujo aéreo espiratorio Aumento del diámetro de las vías respiratorias
En el manejo del asma agudo severo, el manejo debe incluir los siguiente, EXCEPTO
1. 2. 3. 4. 5.
Cortiocoterapia EV Aminofilina EV Dextrosa 5% Adrenalina EV Oxigeno humedo
Criterio para clasificar asma persistente moderada 1. Síntomas nocturnos mayor de una vez a la semana 2. PEF < 60% 3. Síntomas nocturnos mayor a dos veces por semana 4. Crisis que pueden afectar la actividad 5. Síntomas continuos
¿agente etiológico mas frecuente del NAC en adulto? 1. Hemophylus influenzae 2. Neumococo 3. Moraxella sp 4. Mycoplasma pneumoniae 5. Chlamydia pneumoniae ¿Cuáles son las características del esputo observado al microscopio óptico al 10% para que pueda ser considerado valido para el diagnostico? 1. 2. 3. 4. 5.
> 10 cel epiteliales y > 10 PMN < 10 cel epiteliales y > 25 PMN > 25 cel epiteliales y > 10 PMN > 25 cel epiteliales y < 15 PMN < 5 cel epiteliales y < 5 PMN
Tratamiento de elección en caso de neumonía por micoplasma es: 1. 2. 3. 4. 5.
Amikacina Penicilina G sodica Eritromicina Amoxicilina Ceftriaxona
Varón de 18 años, desde 2 semanas cefaleas, tos seca, fiebre y compromiso de estado general. El examen pulmonar es normal, hma normal, RX tórax: infiltrado intersticial bibasal. El agente etiológico mas probable es: 1. 2. 3. 4. 5.
Hemophylus influenzae Neumococo Klebsiella pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Staphylococo aureus
Mujer de 20 años, con NAC antecedente de anemia falciforme e inmunización para neumococo y hemophylus, el germen atípico mas frecuente es: 1. Pneumocystis carinii 2. Estafilococo coagulasa + 3. Klebsiella pneumoniae 4. Mycoplasma pneumoniae 5. Estafilococo coagulasa -
Varón de 32 años, desde hace 5 días presenta tos con expectoración herrumbrosa, luego purulenta, fiebre y disnea. Al examen: T 38.5 FC: 105 y PA: 110/70 mmHg soplo tubario en tercio medio de hemitorax derecho. Saturación de oxigeno 85%, el tratamiento indicado es: 1. clindamicina 2. Cefalotina 3. Penicilina G sodica 4. Eritromicina 5. Azitromicina
Niños con NAC estafilococo resistente a meticilina ¿Cuál es el ATB de elección? 1. 2. 3. 4. 5.
Ceftriaxona Dicloxacilina Lincomicina Teicoplanina Azitromicina
Tratamiento de elección en NAC 1. 2. 3. 4. 5.
Tetraciclina mas penicilina Cefalosporina mas macrolidos Aminoglicosidos mas quinolonas Sulfas mas carbapenem Lincosaminas mas macrolidos
Varón de 65 años, que ingresa por cuadro de neumonía basal izquierda y cuyo AGA: PaO 45 mmHg, SaO: 85%, PaCO 30 mmHg ¿Qué alteracion explica la hipoxemia? 1. Trastorno neuromuscular 2. Hipo ventilación 3. Disminución de FiO ambiental 4. Desequilibrio ventilación perfusión 5. Alteración de la difusión
Varón de 25 años, quien después de un episodio convulsivo presenta fiebre de 40, tos con esputo amarillento fétido y dolor pleurítico en base de hemitorax derecho. Al examen signos de condensación ¿Cuál es el germen mas asociado a esta patología? 1. Cocos gram2. Bacilos gram3. Cocos gram+ 4. Bacilos gram+ 5. Anaerobios Varón 18 años, presenta forúnculo en la cara y a los pocos días aparece edema de signos inflamatorios en rodilla izquierda mas fiebre. A los tres días aparece tos, disnea, dolor torácico, fiebre elevada y signos de toxicidad sistémica. Una RX tórax muestra múltiples infiltrados nodulares y neumatocele. El agente etiológico mas probable: 1. 2. 3. 4. 5.
Hemophylus influenzae Pseudomona aeriginosa Klebsiella pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Staphylococo aureus
Paciente con neumonía, la presencia de lesiones cavitarias es frecuentemente causada por: 1. Legionella sp 2. Streptococo pyogenes 3. Hemophyllus 4. Neumococo 5. S. aureus
Son agentes excepto: 1. 2. 3. 4. 5.
patógenos
de
NAC
Hemophylus influenzae Neumococo Legionella pneumophylla Mycoplasma pneumoniae Pseudomona aeriginosa
La formación de cavidades por neumonía es: 1. Neumococo 2. Legionella 3. Anaerobios 4. Mycoplasma 5. Virus de la influenza
La relación correcta entre germen de neumonía y via de infección es: 1. Legionella – hemtogena 2. Mycoplasma – micro aspiración 3. Neumococo – inhalación 4. Hemophylus – inhalación 5. SARS (coronavirus) - inhalación El agente mas frecuente de neumonía extrahospitalaria es: 1. Hemophylus influenzae 2. Neumococo 3. Moraxella sp 4. Mycoplasma pneumoniae 5. Chlamydia pneumoniae
Varón de 32 años, sin antecedentes patológicos de importancia. En la RX de tórax con infiltrados en base de hemitorax derecho, el diagnostico probable fue NAC ¿Cuál es el agente etiológico mas frecuente? 1. Hemophylus influenzae 2. Neumococo 3. Moraxella sp 4. Mycoplasma pneumoniae 5. Chlamydia pneumoniae
Mujer de 40 años, hace 5 días presenta tos con expectoración verdosa, dolor en hemitorax derecho, disnea y fiebre de 39, al examen FC 110 FR28 y PA: 80/40 mmHg, pulmones crépitos en 2/3 inferiores de hemitorax derecho evoluciona con hipotensión a pesar de hidratación ¿Cuál es el diagnostico probable? 1. Sepsis 2. Sepsis severa 3. Shock séptico 4. FMO 5. SRIS
Ante una neumonía intrahospitalaria por pseudomona ¿Cuál es la terapia ATB a usar mientras se espera el cultivo y antibiograma? 1. Ciprofloxacino mas cefuroxima 2. Amikacina mas cefazolina 3. Penicilina mas azitromicina 4. Ceftazidima mas amikacina 5. Ceftriaxona mas cefuroxima
Paciente con diagnóstico de Guillain Barré, quien evoluciona desfavorablemente con insuficiencia respiratoria por lo que es conectado a ventilador mecánico; 5 días después presenta abundante secreción bronquial y fiebre. ¿Cuál es la complicación más frecuente? 1. Neumotórax 2. Hemorragia local 3. Neumonía intrahospitalaria 4. Daño estructural traqueal 5. Afonía
Varón de 38 años previamente sano y no ha recibido antibióticos en los últimos 90 días, ingresa a consultorio donde le diagnostican neumonía adquirida en la comunidad. ¿Cuál es el tratamiento antibiótico? 1. Fluorquinolona 2. Aminoglucosidos 3. Vancomicina 4. Linezolide www.qxmedic.com 5. Macrolidos
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¿Cuál es la principal medida de prevención para el control de infecciones intrahospitalarias? 1. Lavado de manos 2. Vacuna contra hepatitis B 3. Uso de guantes 4. Uso de mascarillas 5. Uso de mandiles
MEDICINA INTERNA
varón de 47 años, fumador pesado y alcohólico acude por fiebre, tos productiva, mucopurulenta, dolor torácico por una semana de evolución. Rx de tórax: condensación lobar derecha. Se inicia tratamiento con penicilina 2 millones UI cada 4 horas EV. A las 72 horas continua con fiebre y mayor compromiso general. ¿Cuál es la causa más probable de la evolución desfavorable? 1. Neumonía aspirativa 2. Neumonía complicada con absceso 3. La dosis de antibiótico es insuficiente 4. Existe confección con hongos 5. Existe empiema pleural
De las siguientes características cual no corresponde a neumotórax a tensión? 1. IY bilateral 2. Ausencia de ruidos respiratorios en lado afectado 3. Desviación de traque hacia lado afectado 4. Hipotensión arterial 5. Desviación contralateral de mediastino
¿Cuál es la causa mas frecuente de derrame pleural que tiene una concentración de TG > 110 mg/dl? 1. Tumor en el mediastino 2. TBC 3. Derrame paraneumonico 4. Embolia pulmonar 5. ICC
Varón de 17 años, contacto de TBC, acude por dolor progresivo en hemitorax derecho desde hace 10 días y sensación de alza térmica. La radiografía de tórax muestra derrame pleural y el examen liquido: proteína 5gr/dl, DHL: 300 mg/dl ¿Qué tipo de liquido es y cual es la conducta mas adecuada? 1. Exudado/buscar etiología 2. Trasudado/buscar etiología 3. Exudado/drenaje torácico percutáneo 4. Trasudado/drenaje torácico percutáneo 5. Exudado/colocacion de tubo de drenaje
El trasudado pleural se produce: 1. Aumento de presión capilar sistémica 2. Disminución de presión capilar pulmonar 3. Aumento de presión osmótica del plasma 4. Aumento de presión intraplueral 5. Disminución de la presión intrapleural
La causa mas frecuente de derrame pleural de tipo trasudado? 1. TBC 2. ICC 3. Derrame para neumónico 4. Pleuritis reumática 5. Pleuritis lupica
Cual NO es un criterio para empiema 1. DHL menor de 1000 2. Glicemia menor de 40 3. Ph menor de 7.2 4. Proteinas mayor de 3gr 5. Gran celularidad a predominio PMN
Varón de 50 años, con derrame pleural, en la toracocentesis, liquido amarillo citrino, proteínas 4gr, glucosa 50mg, PMN 10%, linfocitos 90% y ausencia de células neoplásicas ¿Qué procedimiento solicitaría? 1. 2. 3. 4. 5.
Biopsia pulmonar transtoracica Biopsia pulmonar percutanea Biopsia transtoracica con guia tomografica Broncofibroscopia Biopsia pleural por toracotomia
Varón de 55 años, antecedente de alcoholismo, acude por fiebre, escalofríos y dolor torácico, al examen base de hemitorax derecho con signos de condensación. Una semana después se agregan signos de derrame pleural en la misma región. En el hemograma se encuentra leucocitosis: 1. Empiema 2. Hemotorax 3. Neoplasia bronquial 4. Micosis pulmonar 5. Sarcoma pulmonar
De las entidades siguientes ¿Cuál es la causa mas común de quilotórax? 1. 2. 3. 4. 5.
Carcinoma Linfoma Yatrogenia quirúrgica Trauma torácico Congénita
Varón de 20 años, presenta dolor en hemitórax derecho de 15 días, tos seca, alza térmica y disnea de esfuerzo. Matidez en hemitorax derecho, abolición de MV en base y egofonía a la auscultación de la voz en el mismo lado ¿Cuál es el diagnostico sindrómico? 1. 2. 3. 4. 5.
Pleural Parenquimal Obstructivp Restrictivo Mediastinal
Varon de 46 años, hace 3 ss fiebre,, dx empiema en 3 fase ¿Cuál es la conducta a seguir? 1. Irrigacion pleural 2. Video toracoscopia y lavado 3. Drenaje pleural 4. Toracotomia mas decorticacion 5. Uso de fibrinoliticos
¿Cuál de las siguientes NO es causa de falla respiratoria por disfuncion nueromuscular? 1. Coma mixedematoso 2. Espondilitis reumatoide 3. Eslcerosis lateral amiotrofica 4. Difteria 5. Herniacion pontina
¿Qué definicion corresponde a IRA? 1. 2.
3. 4. 5.
Incapacidad para proveer oxigeno Incapacidad pulmonar para satisfacer las demandas metabolicas del organismo Incapacidad pulmonar para sostener el proceso aerobico Incapacidad para pasaje de oxigeno a la sangre Incapacidad para el intercambio gaseoso
¿Cuál de las siguientes NO causa IRA ventilatoria? 1. 2. 3. 4. 5.
Sindrome de guillian barre Bronconeumonia Miastenia gravis Obesidad Traumatismo de medula cervical
¿Cual es el diagnostico presuntivo frente a un paciente de 8 años de edad, que presenta un absceso frio, con destruccion de la piel suprayacente y ganglio cervical ulerado? 1. Goma sifilitico 2. Esporotricosis 3. Hidradenitis supurativa 4. Escrofula 5. Forunculo
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El compromiso mas frecuente en la TBC genital en varones es: 1. Testiculo 2. Epididimo 3. Capa vaginal testicular 4. Prostata 5. Conducto deferente
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Varon de 22 años, dos meses en tratamiento esquema I de TBC pulmonar, con evolucion clinica radiologica favorable y control de BK + al primer y segundo mes de tratamiento ¿Cuál es la conducta mas adecuada? 1. Agregar 3 drogas al esquema I 2. Agregar esterptomicina 3. Continuar un mes mas de tto 4. Cambiar a otro esquema 5. Continuar tto y solicitar cultivo
Varon de 22 años, que desde hace dos meses presenta tos, fiebre vespertina, diaforesis, y perdida ponderal, al examen febril, adelgazado, crepitos en apice derecho RX: infiltrado apical derecho ¿Cuál es la conducta inmediata mas apropiada? 1. Estudio de esputo para BK directo y cultivo 2. Aplicar PPD 3. Tomar biopsia de ganglio cervical 4. Realizar broncoscopia 5. Solicitar TAC pulmonar Niños de 4 años, cuya madre BK + recibe tratamiento con el esquema I, tiene PPD 12 mm, BK – y la radiografia muestra infiltrado parenquimal en base derecha ¿Cuál es el diagnostico mas probable? 1. TBC pulmonar y esquema I 2. Contacto TBC y quimioprofilaxis 3. Primoinfeccion y quimioprofilaxis 4. TBC pulmonar y esquema II 5. Contacto TBC y prueba terapeutica
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En el peru durante el año 2005, según MINSA, la tasa de incidencia de TBC pulmonar BK + fue: 1. 67.1 x 100 000. 2. 68.8 3. 66.4 4. 105.4 5. 161.1 De los farmacos antituberculosos ¿Cuál se asocia a la neuritis retrobulbar? 1. Isoniazida 2. Rifampicina 3. Etambutol 4. Estreptomicina 5. Pirazinamida
En el tto de TBC ¿Qué farmaco NO es de 1 linea? 1. Cicloserina 2. Estreptomicina 3. Pirazinamida 4. Rifampicina 5. Etambutol MEDICINA INTERNA
En el tratamiento antituberculoso, el farmaco que actua como bacteriostatico en bacilos en reposo y como bactericida en fase de mutliplicacion rapida es: 1. Etionamida 2. Etambutol 3. Pirazinamida 4. Isoniazida 5. estreptomicina El farmaco antituberculoso que actua mejor en lesiones caseosas es: 1. Gentamicina 2. INH 3. Ciprofloxacino 4. Levofloxacino 5. Rifampicina En nuestro medio ¿Cuál es la causa mas fcte de hemoptisis? 1. Paragonimos 2. Aspergilosis 3. Cancer pulmón 4. Bronquiectasia secuela de TBC 5. Hidatidosis pulmonar
Varon de 57 años, diagnostico de TBC antes de iniciar tto que examen preferencial debe solicitar: 1. BK en orina y jugo gastrico 2. Bilirrubina y transaminasas 3. Hemograma y cr 4. Dosaje de gases arteriales 5. Sodio y potasio El esquema de eleccion para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar en el adulto no tratado previamente es: 1. 2HRSE/4R2H2 2. 2RHRZSE/4R2H2E2 3. 2HRZ/4R2H2 4. 2HRZE/4R2H2 5. 2HRZE/7R2H2
Varon de 25 años, ganadero procedente de puno antecedente de TBC hace 8 años, consulta por hemoptisis, perdida de peso, tos, fiebre, esputo purulento, niega vomica, BK seriado negativo. En la radiografia imagen cavitaria con masa y menisco aereo germenes gram positivos y negativos en esputo ¿Cuál es el diagnostico mas probable? 1. Quiste hidatidico complicado 2. Aspergiloma 3. Reinfeccion tuberculosa 4. Absceso pulmonar 5. bronquiectasia Paciente varon 60 años, estertores en parte superior de hemitorax izquierdo y a la broncoscopia se hallan bacilos acido alcohol resistentes ¿Cuál es la terapia de eleccion? 1. Isoniazida, rifampicina etambutol pirazinamida 2. Isoniazida, rifampicina, etambutol pirazinamida estreptomicina 3. Isoniazida, rifampicina, etambutol 4. Isoniazida, rifampicina, pirazinamida 5. Isoniazida, rifampicina, etambutol pirazinamida, kanamicina
Seguna el programa de TBC, a un paciente con TBC activa y antecedente de haber recibido un tto completo le corresponde: 1. Isoniazida, rifampicina etambutol 2. Isoniazida, rifampicina, etambutol pirazinamida estreptomicina 3. Isoniazida, rifampicina, etambutol pirazinamida 4. Isoniazida, rifampicina, pirazinamida www.qxmedic.com 5. Isoniazida, rifampicina, etambutol pirazinamida, kanamicina
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DIBUEJE UNA ESPIROMETRIA CON PATRON NORMAL, OBSTRUCTIVO Y RESTRICTIVO:
DEFINA NIH Y SU CAUSANTE MAS FC:
DOSIS DE FARAMCOS DE PRIMERA LINEA ANTITBC:
CALCULE LA PAO2 SI la Patm es de 1 atm: ESQUEMA 1 DE TTO ANTI TBC: DESVÍAN LA CURVA DE LA HB A LA DERECHA: NOMBRE 1 RAM DE H,R,P,E,S RESPECTIVAMENTE: DESVÍAN LA CURVA DE LA HB A LA IZQUIERDA: CAUSANTES DE NAC ATIPICA: ATB EMPIRICO DE NAC AMBULATORIA SIN FR:
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DIBUJE LA FISIOPATOLOGIA DEL ASMA.
DIBUEJE UNA VIA AEREA DE UN ASMATICO CRONICO MAL MANEJADO:
CLINCIA DE NAC ATIPICA:
CALCULE EL CONTENIDO DE O2 EN SANGRE SI EL PACIENTE SATURA 80%:
QUE TTO LE CORRESPONDE A UN ASMATICO PERSISTENTE MODERADO: ESQUEMA DE MDR BASICO:
TRANSPORTE DE CO2 EN SANGRE: DIBUJE UN GRANULOMA TBC: PRESION PARCIAL DE CO2, O2 EN CAPILAR ARTERIAL PULMONAR: DIFERENCIA EN FEV DE NIVELES DE CRISIS ASMÁTICA:
PASOS DEL DX DE TBC EN EL ADULTO: ES B AGONISTA DE ACCION LARGA E INICIO RAPIDO: MEDICINA INTERNA
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