03[1]._Sistema_Espiga_Muñón

REHABILITACION ORAL ADULTOS FACULTAD FACULTA D DE ODONTOLOGIA ODONTOLOGIA UNIVERSIDAD UNIVERSIDAD DEL DESARROLLO

Prótesis Fija Unitaria

Sis istema tema Espiga Muñón

Dr. Angel Muñoz García SISTEMA ESPIGA MUÑON (ENDOPOSTES) • Lo definimos como un sistema porque es un conjunto de componentes que trabajan unidos para un objetivo común. objetivo de los sistemas sistemas de endoposte endopostess es recomponer recomponer las def deficiencias iciencias estructurales estructurales y • El objetivo biomecánicas que se evidencian al compararlo con una pieza dentaria normal. endodónticamentee • Artificio que permite reconstruir un muñón dentario en una pieza endodónticament tratada, cuando el remanente dentario es insuficiente para otorgar soporte, retención y estabilidad a una prótesis fija. Objetivos Reforzar la estructura dentaria ( nunca un sistema de espiga muñón se realiza pensando  en que se reforzará la estructura dentaria, y sólo existe un caso que logra ese objetivo y es cuando se logra una preparación que persigue el efecto ferrule) Reponer el tejido dentario faltante y necesario para para conseguir la adecuada  estructura o forma de anclaje de la prótesis fija Medio de unión entre la zona radicular y la coronaria 

El uso de un sistema de espiga muñón (SEM) depende básicamente de tres aspectos: Posición del diente en la arcada.  Remanente coronario.   Requerimientos funcionales Posici ón del di ente en en la arcada Diferentes dientes tienen diferentes requerimientos físicos en cuanto al soportar cargas y  la dirección de éstas.  Molares.  Premolares.  Anteriores Molares.  En el caso de utilizar un endoposte deberá usarse anclado al conducto palatino en los molares superiores y los distales en los molares inferiores. Piezas gruesas y robustas que reciben cargas axiales, por lo que los materiales  restauradores del SEM no necesitan endopostes que los estabilicen estabilice n en forma lateral, a menos que el remanente coronario no de soporte al material restaurador en toda la periferia del muñón Premolares. Al igual que los molares reciben principalmente principalment e cargas axiales, pero son piezas menos  robustas y más pequeñas que los molares. Cuando presentan poca pérdida de tejido dentario, el muñón no necesita un endoposte.   Pero si el remanente coronario es menor a 2/3 del volumen de la corona comprometiendo alguna pared se recomienda el uso de endopostes. Anteriores.  Estas piezas están involucradas involucradas en en los movimientos movimientos de de lateralidad lateralidad y protrusiva. protrusiva.

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Dr. Angel Muñoz García

En estos movimientos caninos e incisivos reciben cargas laterales. Esta función obliga al uso de endopostes en caso de que la pieza dentaria no tenga integridad coronaria o vayan a ser sobrecargados por algún procedimiento protésico.

Remanente coronario Como consenso se dice que las piezas que presentan 2/3 de su corona como  remanente coronario pueden ser reconstruidas con sistemas plásticos, como las resinas, y con un endoposte, siempre y cuando en la zona del margen queden 2 mm de dentina sana, en toda la periferia del muñón que dan el efecto ferrule. En caso de tener un remanente coronario menor a 2/3 se recomienda el uso de SEM  colado. Requerimientos Funcionales En algunos casos la planificación de la rehabilitación implica el uso de piezas dentarias  con buen remanente pero que dados los requerimientos que sufrirán por la aparatología protésica, se hace necesario la utilización de SEM. Cambio de dirección de piezas  Utilización estratégica de la pieza en PFP y/o PPR  Utilización de attachment   Necesidad de paralelismo, etc. INDICACIONES DE LOS POSTES PREFORMADOS SEGÚN DISEÑO  Forma Largo del poste  Ancho del poste   Superficie Forma Cilíndricos o rectos: En caso de raíces cortas y cuando se necesita aumentar la  retención. Al indicarlos se debe tomar en cuenta que las raíces sean robustas en su tercio apical ya que las fresas que preparan estos conductos debilitan esa zona. Cónicos: En caso de raíces largas, cónicas y con el tercio apical delgado como incisivos  antero inferiores o premolares inferiores. Largo del poste Distintas publicaciones avalan que el éxito del SEM está directamente relacionado con el  largo del poste o la espiga, por lo tanto esta debe ser lo más larga posible respetando el sello apical que debe ser de 4 a 5 mm., o a lo menos igual a la longitud de la corona clínica. An ch o d el p os te La preparación del conducto en sentido horizontal debe ser la menor posible, de modo  que permita que el material del poste o la espiga tenga solidez estructural. Si relacionamos este aspecto con la anatomía radicular veremos que en muchos casos  los SEM colados hechos con precisión y cuidado son más conservadores que los postes preformados ya que son hechos a medida, en cambio los postes preformados requieren la adaptación del conducto a estos. Superficie  Los postes con superficies rugosas, estriadas o con algún tipo de retención mecánica, obviamente son más retentivos que los lisos, por lo cual se indican en casos donde es necesario aumentar la retención. 2

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En cuanto al diseño de los distintos postes es importante destacar que la mayoría de los estudios son con pruebas in vitro, y concluyen que no existen diferencias significativas al comparar los pernos rectos y cónicos con la misma superficie, cuando estos han sido realizados con una buena longitud y una mínima preparación en sentido transversal.

Cambios que se produc en en el comp lejo dentinario radicular • Pérdida de humedad • Modificaciones estructurales • Comportamiento biomecánico • Alteraciones del colágeno • Variación en la resistencia dentinaria Pérdida de humedad • Existen escasas evidencias sobre la modificación en los contenidos de agua que se pierden posteriores al tratamiento de endodoncia. En general los autores hablan de alrededor de un 10% a los tres años de realizado el tratamiento radicular. Modificaciones estructur ales • Integridad estructural de los rebordes marginales • Las modificaciones en la estructura dental afectan las propiedades mecánicas de la dentina como la resistencia y resiliencia. • El tratamiento endodóntico de un elemento intacto reduce su resistencia a la fractura en un 5 % y en casos con perdida de los rebordes marginales la resistencia es reducida en un 69%. ( Reeh, E.S. y col. Journal of Endodontics 1989;15:512.9) Comportamiento biomecánico • Los elementos dentarios son considerados como una estructura laminada pretensaza.. • La perdida de tejido implica la modificación de su comportamiento biomecánico. • El principal factor que amenaza a la supervivencia de un diente con endodoncia es la perdida de tejido dentinario. • Por lo tanto no es necesario reforzar al diente, pero es fundamental no debilitarlo innecesariamente. Alter ación d el c olágeno y r esi st enc ia d entin ari a • La alteración de las uniones cruzadas a nivel del colágeno dentinario podrían contribuir a su reducción de resistencia. • Estudios de Fusayama y Maeda demuestran que no existen cambios en el modulo elástico, dureza o resistencia a la fractura de elementos depulpados. • El umbral de propiocepción es un 57% mayor en dientes con tratamiento endodóntico cuando se los compara a los dientes vitales; este hecho puede representar menor respuesta propioceptiva y consecuentemente menor sensibilidad a contactos oclusales excesivos generando mayores esfuerzos en estos dientes en función. Resistencia dentinaria • La utilización de un anclaje intraradicular a través de un sistema de endopostes no presenta ninguna función de refuerzo sino más bien está vinculada a la necesidad de darle formas de retención y resistencia al núcleo y a la preparación protética.

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¿Un diente endodónticamente tratado, requiere siempre como restauración una corona? • Algunos casos no lo requieren, pero varios investigadores sugieren que los dientes posteriores tratados endodónticamente debieran recibir coronas para aumentar su longevidad ¿Un diente endodónticamente tratado, requiere siempre como restauración una corona? • La restauración de un diente anterior tratado endodónticamente va a depender del remanente coronario, en este caso es necesario considerar la odontología adhesiva como alternativa restauradora. • La restauración protésica de los dientes posteriores aumenta significativamente la tasa de éxito terapéutico • Hoy se estima que lo más importante es conservar la mayor cantidad de remanente coronario en los dientes endodónticamente tratados • El diente endodónticamente tratado con remanente coronario tiene mayor resistencia a la fractura que un diente al estado de raíz Diámetro, longitud y forma del endopost e • Mientras mayor es la cantidad de remanente dentinario mayor resistencia a la fractura , por lo tanto podríamos decir que un poste que abarque 1/3 del diámetro radicular preserva suficiente estructura dentaria. Tomado a nivel de la unión de tercio medio con tercio cervical. • Los conductos se desobturan inicialmente con un instrumento caliente y luego con las fresas Largo de Maillefer (1,2 y 3) de punta inactiva

Tratamientos radiculares muy antiguos tienen la dificultad extra que el cono de gutapercha en ocasiones es muy fino y adicionalmente a perdido el color característico siendo mas difícil identificar en que momento estamos retirando el cono o estamos retirando tejido dentario.

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Perno Cilíndrico en Raíz Cónica. Incompatibilidad de formas puede inducir a la fractura.

Conducto excesivamente expulsivo La película de cemento muy grande desfavorece mecánicamente el conjunto.

Investigaciones han indicado que el área cervical de los dientes es más vulnerable a la concentración de estrés, sin embargo fue demostrado que incrementando la longitud hasta 2/3 de la longitud radicular disminuye el estrés en el 1/3 cervical. • • • • • • • • •

La longitud de la espiga debe ser a lo menos igual a la longitud de la corona clínica El ápice de la espiga debe quedar bajo el nivel óseo. La espiga mas larga genera la menor tensión intra radicular(siempre que este bien adaptada) Se considera una longitud buena entre los 2/3 y 3/4 de la longitud radicular. Considerar otros factores: cantidad de sellado, y el diámetro de la espiga Largo radicular ( capacidad de retención) Relación biomecánica entre resistencia y potencia Cantidad de sellado Longitud mínima recomendada Incisivos……..…….8 mm Caninos…….…….12 mm Premolares………..9 mm Molares…….……...7 mm

Como evitar perforaciones radiculares en la preparación de conduc tos para espiga muñón en molares • Las curvaturas de raíces de los molares se originan a los 5 o 6 mm de la furca. • No usar espigas largas en molares. • Dejar a lo menos 5 mm de sellado apical. • Usar la cámara pulpar como anclaje y para efecto antirotacional. • Verificar con visión directa la angulación del instrumento rotacional usado en la desobturación. • Utilizar instrumentos de desobturación con punta inactiva. • No usar espigas de más de 7 mm. • En molares superiores usar la raíz palatina como anclaje para la espiga muñón. • En lo posible evitar las espigas coladas. • En molares inferiores usar la raíz distal. • Si se usa dos raíces preferir el perno muñón pasante al bipartito.

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Clasificación de sistemas de endopost e • Endopostes Colados Aleaciones metálicas Cerámicas inyectadas • Endopostes Preformados y Núcleos de Relleno Endopostes Colados • Aleaciones metálicas • Nobles • (Seminobles) • No Nobles

Aleaciones Nobles • Aleaciones de alto contenido de oro Tipo III (ADA) • Con a lo menos un 40 % de oro • Au / Ag / Cu / Pt / Pd Aleaciones Semi Nobles • Aleaciones de plata y paladio ( 25%) Aleaciones No Nobles • Aleaciones de Níquel Cromo Tipo III (ADA) • Aleaciones de Aluminio Cobre En un estudio in vitro se demostró que el diseño del endoposte colado no tiene efecto en la resistencia a la fractura de elementos tratados con endodoncia. (Assif, D. J Prosthetic Dent 1993; 69:36-40.) El complejo restauración coronaria-endo poste y núcleo de relleno proveen estabilización corono radicular. La utilización de un efecto ferrule de 1,5 a 2 mm es la situación optima. Libman, W. Int J Prosthodont 1995;8:155-161.

EFECTO FERRULE, el efecto es logrado al preparar el remanente coronario con una especie de bisel externo que recorre el perímetro de la pieza permitiendo que la espiga colada o la corona periférica rodee y mantenga al remanente coronario a la manera de un zuncho de barril. 6



Endopostes Preformados y Núcleos de Relleno • Endoposte preformado • Material plástico de relleno • Cemento de unión Endopostes Preformados y Núcleos de Relleno Metálicos • Acero • Aleación de titanio • Cromo cobalto • Aleaciones nobles • Aleaciones no nobles No Metálicos Orgánicos : • Fibra de carbono • Fibra de vidrio Cerámicos : • Zirconio De acuerdo al Diseño : • Paralelos • Cónicos • Paralelos cónicos • Activos • Pasivos Materiales del núc leo : • Amalgama • Amalgama adherida • Resinas compuestas • Ionómero de vidrio • Ionómero de vidrio reforzado • Resinas compuestas modificadas poliácidos • Los últimos tres son los menos o nunca utilizados.

Ha sido reportado que bajo ciclaje mecánico un núcleo fabricado de amalgama tiene menor promedio de defectos, seguido de resinas compuestas siendo los IV los de mayor cantidad de defectos, por lo cual no se consideran aptos para confección de núcleos de relleno.( Gateau, P. y col. Fatigue testing and microscopic evaluation of post and core restorations under artificial crowns. J. Prosthet. Dent. 1999;82:341-47. ) Medios Cementantes : • Fosfato de zinc • Ionómero de vidrio • Ionómero de vidrio modificado / resina • Cemento de resina 7



Ha sido reportado que la capa de cemento provee de una zona buffer o de compensación que contribuye a uniformizar la distribución de estrés entre el endoposte y el conducto radicular. Los cementos de resina han demostrado brindar resistencia adicional a la fractura comparados con los mas “frágiles” y no adhesivos cementos de fosfato de Zinc. Sin embargo es importante tener en cuenta que los cementos de resina son de una técnica más compleja y de difícil manipulación. .( Standlee, J.P.; Caputo, A.A.; Trabert, K. Analysis of stress distribution by endodontic posts.Oral surg Oral Med Oral Pathol.1972;33:952-60 ) Técnicas de Cementado : • De todos los métodos investigados el uso del lentulo para colocar el cemento en el conducto es superior. (Tjan, A.H.L. J. Prosthet. Dent. 1987;58:309-313.) SISTEMA ESPIGA MUÑON Endopostes Preformados Metálicos I. Según su forma radicular Cilíndricos • Lisos • Roscados • Rasurados Cónicos • Lisos • Roscados • Roscados hendidos • Ranurados II. Según su forma coron aria • • • • •

Varilla Varilla con pestaña Cilindro Pino Esfera

III. Según su f ase radicular Activos o roscados Cuerpo Hendido Cuerpo roscado Pasivos o no roscados Lisos Rasurados ELECCION DEL POSTE Forma radicular Contorno externo de la raíz Forma del conducto Forma coronaria Remanente coronario Eje corono radicular 8



Ventajas de los po stes preconfeccionados metálicos • Menor destrucción coronaria • Menor destrucción radicular • Menor costo • Un solo paso clínico • Una sola aislación • Sin impresión • Sin laboratorio • Sin metal noble o seminoble • Facilita la futura preparación • Sin provisorio intermedio • Menor riesgo de filtración y fractura • Menor efecto cuña que los pernos colados Desventajas de los postes preconfeccion ados metálicos • Variedad de forma y tamaño • Limitado su uso para raíces planas y acintadas • Necesidad de adhesión • Las angulaciones de los conductos radiculares dificultan la reconstrucción coronaria • Difícil remoción Pasos de la preparación radicular  Aislamiento absoluto  Eliminación del tejido cariado  Desobturación  Ensanchamiento con fresas (según poste a utilizar)  Tallado del asentamiento (si el poste lo requiere)  Descontaminación del conducto  Protocolo adhesivo  Colocación del medio de fijación ( lentulo )  Colocación del poste  Endurecimiento del medio de fijación  Reconstrucción del muñón

Perno preconfeccionado metálico en el conducto

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SISTEMA ESPIGA MUÑON Endopostes Preformados Fibra

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Criterios: – Tejidos duros remanentes – Carga de la superestructura 10


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Recomendaciones generales: – Si se puede lograr una suficiente retención del material sin espiga, ésta no debería utilizarse.

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Ventajas de post es de fibra: Rigidez de los postes • Naturaleza anisotrópica unidireccional de los postes de composite reforzados con fibra: – El módulo de elasticidad varia de acuerdo con la dirección de la carga introducida

Son los pos tes de fibra de vidrio tan resistentes como l os p ostes realizados de metal o cerámica? • La resistencia a la flexión del material de fibra de vidrio es comparable con los del acero y titanio • Y mayor que los de cerámica de óxido de Zirconio

Al ta r etenci ón • Cementación adhesiva del poste de fibra – Significativamente más alta retención que la cementación convencional de postes de metal utilizando cementos de fosfatos de Zinc o ionómeros de vidrio – Menor riesgo de pérdida de retención 12



Rendimiento Clínico de los postes de fib ra

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Composición • Contenido en fibras: Aproximadamente 60 % en volumen unidireccional a lo largo del eje longitudinal de la espiga. • Orientación de fibras: Tipos y for mas de Postes Cilíndricos Cilíndricos de dos pasos Cónicos Cilindro cónicos Tapered Doble Tapered

Transmisió n de luz Existen pernos de fibra, especialmente los más nuevos que tienen una translucidez muy alta permitiendo la transmisión de luz hacia la zona apical. En el mejor de los casos la transmisión de luz va a llegar al 50% de la aplicada en la zona coronal. Translucidez Entre los pernos mas nuevos existen algunos que siendo translúcidos logran tener también una radiopacidad que permite identificarlos en una radiografía, a diferencia de los primeros pernos que aparecían en las radiografías como un conducto sin relleno.

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SECUENCIA CLINICA Fresas Gates | Peeso 1000 – 5000 rpm

4 mm

Prueba y recorte del Poste

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Ac on di ci on amiento Grabado del Perno

Ac on di ci on amiento Silanizado del Poste

Colocación de Primer

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Cementación con Multilink (autocur ado)

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Otra alternativa de cementado es usando cementos t ipo MultiCore Flow co n los que se cementa el perno y se reconstr uye el núcleo al mismo ti empo.

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SISTEMA ESPIGA MUÑON Endopostes Colados • •

La principal desventaja de los endopostes es la corrosión que puede producirse en una aleación. Otra desventaja es que necesitan más de una sesión para realizarla.

CLASIFICACION Según la cantidad de tejido a reemplazar  Según su anclaje  Según las partes constitutivas   Según la técnica constructiva Según la cantidad de tejido a reemplazar Suplementarios o refuerzos, reemplazan una porción del muñón total, completando el • faltante de tejido dentario. Complementarios o totales, reemplazan completamente la estructura dentaria perdida • para formar el muñón. Richmond, también totales, pero logran una preparación periférica para tener el efecto • ferrule.

Suplementarios o refuerzos

Tipo Richmond

Complementarios o totales

Según s u anclaje • Monoanclaje : en un conducto • Multianclaje : en más de un conducto 19



Según sus partes constitutivas • Monopieza : una raíz o raíces paralelas • Multipieza : raíces divergentes Cajas o surcos Perno pasante

Perno pasante

Cajas o surcos

Según su t écnica constructiv a • Técnica Directa : confección del patrón en boca. • Técnica Indirecta : confección del patrón en el laboratorio.

PREPARACIÓN DE LA PIEZA DENTARIA Aislación absoluta   Eliminación del tejido cariado Rectificación de la cámara pulpar (eliminación de áreas retentivas  Desobturación de los conductos   Ensanchamiento de los conductos Condensación de los conos remanentes  Descontaminación de los conductos  20



TECNICA DIRECTA  Lubricación de los conductos Carga del conducto con resina acrílica de baja contracción en estado fluido y colocación  de un alma plástica  Antes de finalizada la polimerización de la resina, retiro parcial del perno y recolocación para evitar que se retenga Finalizada la polimerización, construcción de la parte coronaria   Preparación racional de la forma coronaria Retiro del perno o patrón de colado, protección de la pieza dentaria y envío al laboratorio  Colado por la técnica convencional  Prueba y cementado del perno 

TECNICA INDIRECTA Preparación de la pieza dentaria   Técnica de impresión Protección de la pieza dentaria : perno o restauración provisoria  Prueba y cementado del perno  Técnica de i mpresión Selección de la cubeta  Aislación relativa   Secado de la pieza dentaria Impresión con silicona o godiva:  En el conducto: silicona fluida con lentulo ( sin ningún tipo de alma) En la cubeta: silicona consistencia masilla 21



Retiro de la impresión  Protección de la pieza y envío al laboratorio  Colado Prueba del colado y cementado  

Toma de impresión con godiva.Este método es tradicional en Prótesis Fija, pero hoy son pocos los clínicos que lo practican debido a que requiere mayor habilidad y manejo rápido, cuidadoso y preciso del compuesto de modelar (godiva) que con ayuda de un alma metálica nos permite impresionar en forma muy precisa en interior del conducto, no es necesario impresionar los planos ni la cavidad cameral en este caso, sino que sólo el conducto, en una segunda fase con material de silicona impresionamos los planos del remanente dentario y cavidad cameral. Luego se procede a encerar y colar la espiga muñón en la aleación metálica que se desee (preferentemente oro). Una vez cementada la espiga muñón se procede a terminar el tallado de la preparación biológica de forma tradicional.

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