DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PERUBAHAN PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUN 2013 PROVINSI KABUPATEN/KOTA
: JAWA TENGAH : KEBUMEN
KECAMATAN DESA/KELURAHAN ¹)
: BULUSPESANTREN : RANTEWRINGIN 02
TPS
Halaman : 1
NO URUT (1)
NIK / KTP
NAMA LENGKAP
(2)
(3)
3305061507680002 SARONI
TEMPAT LAHIR (4)
Kebumen
TANGGAL LAHIR (5)
15-07-1968
UMUR
STATUS PERKAWINAN (B/S/P)
(6)
45
JENIS KELAMIN LK.
PR.
(7)
(8)
(9)
S
LK
KETERANGAN ²)
(10)
(11)
Rantewringin, RT 04 RW 04
CATATAN : Status Perkawinan B : Belum Nikah S : Sudah Nikah P : Pernah Nikah Jenis Kelamin LK : Laki-laki PR : Perempuan 1) : Coret yang tidak perlu 2) : Cacat yang disandang pemilih, kalau ada
ALAMAT / TEMPAT TINGGAL
Rantewringin, 24 Maret 2013 Disahkan dalam Rapat Pleno PPS tanggal 24 Maret 2013 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA 1. Ketua
SUSANTO
Nama
Tanda Tangan ……………………………
2. Anggota
MOHAMAD ROMADLON
……………………………
3. Anggota
MOHAMAD MULYADI
……………………………
Halaman : ……….
NO URUT
NIK / KTP
(1)
(2)
NAMA LENGKAP
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
UMUR
STATUS PERKAWINAN (B/S/P)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
JENIS KELAMIN LK.
PR.
(8)
(9)
ALAMAT / TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN ²)
(10)
(11)
Halaman : ……….
NO URUT
NIK / KTP
(1)
(2)
NAMA LENGKAP
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
UMUR
STATUS PERKAWINAN (B/S/P)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
JENIS KELAMIN LK.
PR.
(8)
(9)
CATATAN : Status Perkawinan B : Belum Nikah S : Sudah Nikah P : Pernah Nikah Jenis Kelamin LK : Laki-laki PR : Perempuan 1) : Coret yang tidak perlu 2) : Cacat yang disandang pemilih, kalau ada
ALAMAT / TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN ²)
(10)
(11)
………………………………., ……………………….. Disahkan dalam Rapat Pleno PPS tanggal ………………………. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA 1. Ketua
N am a ………………………………………
Tanda Tangan ……………………………
2. Anggota
………………………………………
……………………………
3. Anggota
………………………………………
……………………………
MODEL A2-PKWK.KPU
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PERUBAHAN PEMILIHAN UMUM GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUN 2013 PROVINSI KABUPATEN/KOTA
: JAWA TENGAH : KEBUMEN
KECAMATAN DESA/KELURAHAN ¹)
: BULUSPESANTREN : RANTEWRINGIN 04
TPS
Halaman : 1
NO URUT
NIK / KTP
(1)
(2)
NAMA LENGKAP (3)
YULI ANDRIYANTO TRI RETNANINGSIH
TEMPAT LAHIR (4)
Kebumen Kebumen
TANGGAL LAHIR (5)
17-07-1994 08-03-1986
UMUR
STATUS PERKAWINAN (B/S/P)
(6)
19 27
JENIS KELAMIN LK.
PR.
(7)
(8)
(9)
B P
LK PR
CATATAN : Status Perkawinan B : Belum Nikah S : Sudah Nikah P : Pernah Nikah Jenis Kelamin LK : Laki-laki PR : Perempuan 1) : Coret yang tidak perlu 2) : Cacat yang disandang pemilih, kalau ada
