01 - Rigidez Postraumática de Los Dedos

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Rigidez postraumática de los dedos F. Ma Mari rinn Br Brau aunn Se entiende por Se entiende por rigidez rigidez digital digital la la reducción reducción del del sector sector de de movilidad movilidad de de la la cadena cadena articuarticular de e un un dedo. Es la complicación más frecuente de un traumatismo de la mano y se produc pro ducee por por efecto efecto de de tres tres factores: factores: edema, dolor dolor e e inmovilización inmovilización en mala mala posición. posición. Es fundamental funda mental compre comprender nder que que un solo dedo rígido arruina la función de toda la mano. El tra tratam tamien iento to es ante e todo todo preventivo: la elevación, la inmovilización en posición de prot pr otec ecci ción ón y y la la movilización precoz resultan muy eficaces, de manera que la causa de la rig rigide idez z es es muy muy a a menudo menudo iatrogénica. El El tratamiento tratamiento se se efectúa efectúa en en un centro especialiliza zado do y y participa participa un equipo integrado por el el cirujano, cirujano, el el especialista especialista en rehabilitación, el té técn cnico ico ortopédico y y el el ergoterapeuta; ergoterapeuta; la la motivación motivación del del paciente paciente es es indisp indispensable ensable.. La rehabilitación funcional funcional y y las las ortesis ortesis evitan evitan la la cirugía cirugía en en dos dos tercios tercios de de los los casos. casos. La La cirugía cirugía de la rigidez rigidez siempre siempre exige exige el el uso uso de ortesis durante durante varios varios meses. Esta Esta cirugía cirugía goza goza de mala reputa reputación, ción, por por lo lo que que es es preferible preferible evitarla evitarla frente frente a a un un paciente paciente poco poco motivado. En cambio cam bio,, con la la atención atención multidisciplinaria multidisciplinaria se se esperan esperan resultados resultados positivos, positivos, pero al al precio precio de va vari rios os meses meses de de rehabilitación rehabilitación funcional. © 201 2012 2 Els Elsevi evier er Mas MassonSAS. sonSAS. Todo odoss losderec losderechosreserv hosreservado ados. s.

Palabras clave: Rigidez de los dedos; Tenólisis; Tenólisis; Artrólisis; Artrólisis; Ortesis; Edema

Plan

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In Introducción

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Fi Fisiopatología

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Fase aguda inflamatoria Fase se s ecundaria de re r eparación y remodelación

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Rese˜ Resen ˜ a anatómica

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Etiologías y ex exploración de de un una ri rigidez

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Anamnesis Pruebas complementarias Exploración física

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Trratamiento preventivo T

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Trratamiento conservador T

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Principios Ortesis Interrupción de del tr tratamiento co conservador

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Tratamiento quirúrgico

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Generalidades Rigidez en extensión de d e la metacarpofalángica Rigi Ri gide dezz en flex exió iónn de la ar arttic icuula laci ción ón me meta taca carp rpof ofal alán ángi gica ca Rigide Rig idezz en flex flexión ión de las art articu iculac lacion iones es interfalángicas proximales Rigide Rig idezz en ext extens ensión ión de las art articu iculac lacion iones es interfalángicas proximales Rigideces combinadas Rigideces de la articulación trapeciometacarpiana Rigideces co con de destrucción ar articular

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Co Conclusión

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EMC - Técni écnicas cas quir quirúrgi úrgicas cas en ortop ortopedia edia y traum traumatolo atología gía ◦

Volum olumee 4 > n 2 > juni junio o 2012 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(12)61894-5

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Introducción

Es esencial comprender que la mano es un órgano complejo cuyas partes afectan a la función global: así, un solo so lo de dedo do rígido puede trastornar la función de toda la mano y el futuro laboral del paciente [1] . En la prensión intervienen las tres articulaciones de la cadena articular de los dedos, pero cada una tiene una función bien diferenciada: la articulación metacarpofalángica (MF) posiciona y da comienzo al enrollamiento, la art articu iculac lación ión interfalángica proximal (IFP) lo asegura y la artic articulació ulación n interfalángica distal (IFD) lo bloquea [2] . En 1956, Sterling Bunnell observó, en cirugía de la mano, la tendencia constante de los dedos a ponerse rígidos en una posición no funcional [3] . La rigidez es la complicación más frecuente de un traumatismo o una intervención de la mano y el punto de partida de un círculo vicioso en el que se producen, de forma sucesiva si va:: ed edem ema, a, inflamación, tensión de los tejidos, dolor, inmovilización, adherencias y retracciones capsuloligamentosas (Fig. 1). Esta evolución hacia una discapacidad mayor es más lamentable en la medida en que, demasiado a me menu nudo do,, es el resultado de un error en el tratamiento inicial. En la práctica, se presentan dos situaciones bien definidas: la fase aguda inflamatoria, en la que la acción principal es pre preven venir ir la rigidez mediante la elevación de la mano y, si es posible, una movilización precoz; la fase de rigidez constituida, cuyo tratamiento incluye rehabilitación y aplicación de ortesis en todos los casos •

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Rigidez postraumática de los dedos

Inflamación

Rigidez

Edema

Inmovilización característica en mala posición

Figura 1. Círculo vicioso que conduce a la rigidez.

y, a veces, cirugía. No participa sólo el cirujano, sino un equipo multidisciplinario en un centro especializado en cirugía de la mano y compuesto por anestesista, cirujano, especialista en rehabilitación, ortoprotesista y ergoterapeuta.

“ Punto importante Dos reglas fundamentales del tratamiento

Como se trata de un tratamiento largo y fastidioso, debe indicarse a un paciente informado y motivado. La cirugía siempre debe acompañarse de rehabilitación funcional y aplicación de ortesis. •

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Fisiopatología

Fase aguda inflamatoria El edema es la respuesta inicial a cualquier traumatismo de la mano, sea éste abierto o cerrado. El líquido de edema, rico en proteínas, macrófagos y sustancias algógenas invade las estructuras anatómicas lesionadas. Se difunde con mucha rapidez en los planos naturales de deslizamiento, las vainas sinoviales, las cavidades articulares y los tejidos sanos adyacentes, forzándolos a ponerse en situación de capacidad máxima: es la postura característica de la mano edematizada, favorecida por la posición declive de la mano con relación al nivel del corazón (Fig. 2). Así, la piel (sobre todo dorsal) se distiende, reduciendo a nada la reserva cutánea y la elasticidad indispensables para la flexión de la muñeca y los dedos. Las articulaciones MF se colocan en extensión, una posición caracterizada por inestabilidad de la articulación, menor contacto de las superficies articulares, laxitud de la cápsula articular y distensión de los ligamentos laterales. La extensión de las articulaciones MF provoca una flexión automática de las IFP e IFD por ventaja mecánica de los flexores sobre los extensores. En este sentido, la capacidad de la articulación IFP es constante, cualquiera que sea su posición. Por último, el pulgar se dispone en aducción y se acompaña del cierre de la primera comisura (C1) [1,4] . Hay que tener en cuenta que esta posición característica de la mano edematizada es al principio reversible, pues el líquido de edema es fluido. Por desgracia, se organiza gradualmente para convertirse en un verdadero «pegamento

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Figura 2.

Posición característica de la mano edematizada.

biológico», capaz de fijar tanto los tejidos lesionados como los tejidos sanos adyacentes en un bloque cicatrizal [5] .

Fase secundaria de reparación y remodelación Las fibras de colágeno, que representan el 80% del peso seco de los tendones, ligamentos y cápsulas articulares, están sumergidas en una matriz intersticial constituida por agua y macromoléculas como los glucosaminoglucanos. Las propiedades mecánicas de los tendones, las cápsulas articulares y los ligamentos dependen de la estructura de las fibras de colágeno y de las tensiones que soportan. Así, los tendones y los ligamentos tienen fibras paralelas, mientras que la cápsula articular presenta una organización «en malla». La mera inmovilización provoca una desorganización estructural, con aumento de las uniones entre las fibras de colágeno y su fijación progresiva [6] . A esta acción insuficiente se suma el proceso de cicatrización con eliminación de los tejidos necrosados, que de forma gradual son sustituidos por tejido de granulación. En ausencia de tratamiento, la producción intensa de colágeno forma un «bloque cicatrizal» que va a fijar y volver rídidas las estructuras articulares y periarticulares. Un hecho capital es que la remodelación estructural es posible en función de las tensiones aplicadas durante este período. Ésta es la base del tratamiento conservador de las rigideces articulares [7,8] .

“ Punto importante Al principio el edema es fluido, apto para responder a la movilización y la elevación del miembro por encima del nivel del corazón. Más tarde, el bloque cicatrizal puede remodelarse lentamente con ortesis.

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Rese˜ na anatómica

Una breve reseña anatómica es necesaria para la comprensión de la exploración física de una rigidez, así como para su tratamiento [1,4,9–15] . EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Etiologías y exploración de una rigidez 

Aquí se estudian sólo las rigideces provocadas por un traumatismo articular y periarticular, con exclusión de las que sobrevienen en el contexto de una enfermedad sistémica (artritis reumatoide, esclerodermia, lupus, etc.), lesiones congénitas (camptodactilia, artrogriposis, etc.), endocrinopatía (diabetes), lesiones paralíticas (tronculares, de plexos, espasticidad, etc.) y enfermedad de Dupuytren. En la práctica, pueden presentarse dos períodos [1,16] : el período agudo inflamatorio consecutivo al traumatismo y/o a una intervención quirúrgica. Es la etapa decisiva del tratamiento preventivo, en la cual es indispensable la colaboración entre el paciente, el cirujano y el especialista en rehabilitación. Un tratamiento bien conducido desde los primeros días siguientes al traumatismo permite, en la mayoría de los casos, evitar la evolución rápida hacia una rigidez constituida; el período secundario de rigidez constituida. Si la rigidez en extensión o en flexión es incompleta, la exploración física (basada en la anatomía y la fisiopatología) revela poco a poco las estructuras afectadas. En caso extremo, si la rigidez está fija en rectitud o en gancho irreducible, el diagnóstico etiológico es imposible, pero se revela poco a poco a medida que el dedo se flexibiliza (Cuadro 1). •

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Anamnesis Las circunstancias del traumatismo pueden ayudar a comprender la naturaleza de la lesión. Una rigidez de la IFP en flexión después de un esguince se debe probablemente a una retracción de la placa palmar. En cambio, una lesión producida por una sierra circular orienta más bien hacia adherencias del aparato flexor en el canal digital. Hay que evaluar la discapacidad funcional real del paciente con relación a las actividades cotidianas, la vida profesional y las actividades recreativas, ya que la conservación de un sector de movilidad «útil» es para algunos aceptable y para otros insuficiente [17] . Las contraindicaciones del tratamiento quirúrgico se investigan de forma sistemática. Algunas guardan relación con el traumatismo: las destrucciones articulares, las intervenciones reiteradas en los dedos y los antecedentes infecciosos tienen mal pronóstico; la intervención en un dedo mal vascularizado y/o insensible está condenada al fracaso. Otras se relacionan con el paciente y se revelan durante el tratamiento: tabaquismo excesivo, Cuadro 1.

Causas de la rigidez postraumática de los dedos. Rigidez en extensión

Rigidez en flexión

Retracción cicatrizal cutánea Retracción cicatrizal cutánea dorsal palmar Tendones extensores adheridos/retraídos

Tendones flexores adheridos/retraídos

Interóseos adheridos

Interóseos adheridos/retraídos

Ligamento retinacular adherido Ligamentos laterales adheridos/retraídos

Ligamento retinacular adherido

Placa palmar adherida

Placa palmar adherida/retraída

Bloque óseo/incongruencia articular

Bloque óseo/incongruencia articular

Asociación +++

Asociación +++

Ligamentos laterales adheridos/retraídos

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motivación insuficiente, búsqueda de beneficios secundarios, muy bajo umbral de tolerancia al dolor [16] . Respecto al síndrome doloroso regional complejo de tipo 1, para los autores de este artículo no es una contraindicación del tratamiento quirúrgico, siempre que se encuentre en fase «fría» [18] . El lapso transcurrido desde el traumatismo es importante por cuatro razones: las posibilidades de remodelación del colágeno disminuyen con el tiempo. Las posibilidades de recuperación de las amplitudes articulares disminuyen de forma significativa tras un intervalo de 3 meses [7,8,16] ; la destrucción del cartílago articular por la inmovilización prolongada ha sido demostrada de forma experimental y clínica [6,19] ; la falta de uso de un dedo o de la mano conduce en pocas semanas a una exclusión cortical. La reintegración en el esquema corporal, siempre prolongada y difícil, a veces resulta imposible en caso de que el dedo índice esté excluido de los gestos en presencia de un pulgar intacto [20] ; una amiotrofia puede hacer que la intervención quirúrgica sea inútil debido a que la rehabilitación activa es imposible. El mantenimiento mediante contracción pasiva o estimulación eléctrica puede hacerse necesario [16] . Los tratamientos ya iniciados, la repercusión socioprofesional, el tabaquismo y el desarrollo de un síndrome doloroso regional complejo de tipo 1 deben detectarse en la exploración física y radiológica inicial. •

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“ Punto importante Hay que saber renunciar a una intervención movilizadora frente a una contraindicación.

Pruebas complementarias Una simple radiografía (anteroposterior + lateral) es inevitable y a menudo aventaja a la exploración física en lo que se refiere al diagnóstico de callo óseo, exostosis, presencia de material de osteosíntesis, incongruencia articular y artrosis secundaria. Permite evitar sesiones de rehabilitación inútiles y dolorosas. Con menos frecuencia, la tomografía computarizada (TC), la ecografía o la cada vez más precisa resonancia magnética (RM) ayudan a identificar la lesión cartilaginosa, tendinosa o ligamentosa [1,21] .

Exploración física La exploración física es primordial. Consiste en analizar de forma sistemática cada uno de los elementos anatómicos anteriormente descritos y debe repetirse a lo largo del tratamiento, dado que la situación cambia durante la rehabilitación funcional y en el transcurso de la intervención quirúrgica, pues la liberación de un elemento puede revelar otra causa. La exploración de la piel es fundamental. La búsqueda de cicatrices, su carácter retráctil, adherencias y la falta de elasticidad condicionarán la vía de acceso. La falta de reserva cutánea es menos evidente, sólo se revela en caso de intervenciones movilizadoras, lo que hace imposibles la sutura cutánea y la rehabilitación postoperatoria. La prueba de pinzamiento cutáneo de Littler es de las más útiles [4] . La confección de un colgajo forma parte del protocolo quirúrgico y debe preverse antes de la intervención [22] .

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La fuerza de presión se mide con un dinamómetro. Repetida tres veces y de forma alternativa en ambos lados, permite detectar a los pacientes que buscan beneficios secundarios. Respecto a la movilidad articular, antes de investigar la movilidad pasiva se solicita al paciente que haga una apertura y un cierre activo global. La medición manual o informatizada de las amplitudes articulares se efectúa de manera analítica y se consigna en cada consulta. Esta evaluación cifrada permite controlar la progresión y motivar al paciente, que no siempre advierte los progresos. Si la movilidad pasiva supera a la movilidad activa, es probable que la unidad musculotendinosa esté afectada. Si las movilidades activa y pasiva son equivalentes, hay que buscar un problema capsular [1] . Distintas pruebas clínicas permiten identificar con precisión las estructuras causantesde la rigidez, que van revelándose a medida que avanza el tratamientoconservador y/o en el transcurso de la intervención movilizadora: la prueba extrínseca de Kilgore es positiva en presencia de adherencias de los tendones extensores en el dorso de los metacarpianos: la flexión de la muñeca y de las articulaciones MF impide la flexión de las articulaciones IFP. De forma simétrica, la extensión de la muñ eca y de las MF impide la extensión de las IFP en presencia de adherencia o de retracción de los tendones flexores [1] ; la prueba intrínseca de Finochietto revela una retracción o una adherencia de los interóseos: la flexión de la IFP, posible con la MF en flexión, se torna imposible al extender la MF [23] ; con la prueba lumbrical de Colditz se verifica si la retracción de los intrínsecos afecta los lumbricales. En este caso, la flexión de la IFD también se limita con la extensión de la MF [1] ; la prueba retinacular de Haines revela una retracción del ligamento retinacular oblicuo: la extensión de la IFP impide la flexión de la IFD [1] ; la prueba de retracción de los ligamentos laterales es positiva si la flexión de las IFP es imposible, cualquiera que sea la posición de la MF, con una limitación de los movimientos laterales [11] ; la prueba de relleno del receso de la placa palmar es positiva si se comprueba una apertura dorsal «en libro» de la articulación [11] . •

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inadmisible, ya que puede evitarse fácilmente con la elevación de la mano y la movilización precoz. Atender algunos días después del traumatismo a un paciente no visto previamente, con la mano hinchada y dolorosa en posición declive y que efectúa movimientos de poca amplitud es un error terapéutico. De La Caffinière y Mansat han demostrado que este origen iatrogénico puede imputarse en el 66% de los casos [24] . La elevación permanente de la mano por encima del nivel del corazón es indispensable y fácil de hacer. Basta con poner la mano traumatizada en un cabestrillo durante el día y sobre una almohada por la noche. Sin embargo, al paciente hay que explicarle verbalmente y por escrito el procedimiento, recordándole su práctica tras cada curación y cada sesión de rehabilitación [4,25,26]. La movilización activa precoz lo antes posible no es sinónimo de movilización permanente. Debe intercalarse con fases de reposo para reducir la inflamación, pues ésta produce fibroblastos, colágeno y dolor [27] . La maniobra de Moberg (abrir la mano separando los dedos y luego cerrarla), repetida tres veces cada hora, es fácil de comprender y realizar. También se le debe enseñar al paciente su práctica después de la intervención, acompañándola de un dibujo explicativo [28,29] . Una llamada telefónica el día siguiente a una cirugía ambulatoria permitiría asegurarse de la buena comprensión y práctica de la elevación asociada a la movilización. Algunos traumatismos son incompatibles con una movilización activa precoz durante la fase de cicatrización. En estos casos es mejor usar técnicas de movilización activa protegida o técnicas de movilización pasiva aplicadas por un fisioterapeuta. Ejemplo 1: sutura de los tendones flexores en zona 2, movilizada con la técnica de Kleinert y/o Duran [30,31] . Ejemplo 2: sutura microquirúrgica del nervio propio de un dedo, protegida con una ortesis que limita la extensión pero permite la flexión completa [16,32] . Ejemplo 3: fractura de la primera falange (F1), tratada con una ortesis que inmoviliza la muñeca en extensión y las MF en flexión, aunque se anima al paciente a movilizar las interfalángicas bajo protección de una sindactilia con los dedos contiguos [33] . Por último, algunos traumatismos deben inmovilizarse durante la fase de consolidación (por ejemplo, la reimplantación de un dedo). Es imperativo movilizar la mano en posición de protección o intrínseca plus: MF en flexión, interfalángicas en extensión, muñeca con 10 de extensión y separación de la C1. Una mano rígida en esta posición de protección suele ser recuperable mediante un tratamiento conservador basado en rehabilitación funcional y aplicación de ortesis, sin necesidad de recurrir a la cirugía. •

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“ Punto importante La exploración física es primordial. Es de índole evolutiva y debe repetirse a lo largo del tratamiento y entre cada etapa quirúrgica.

“ Punto importante 

Es fundamental. Su aplicación sólo se concibe en la fase aguda inflamatoria. Cualquier traumatismo abierto o cerrado, así como cualquier intervención quirúrgica, causan edema y dolores que colocan la mano en una posición desfavorable característica: articulaciones MF extendidas, interfalángicas flexionadas y la C1 cerrada, al principio reversible y luego estable por retracción capsuloligamentosa y desaparición de los planos de deslizamiento naturales. Aunque tras algunos traumatismos complejos por aplastamiento la evolución hacia la rigidez es comprensible, por desgracia ésta se produce con demasiada frecuencia después de un traumatismo benigno, un esguince de la IFP o una intervención simple, como el síndrome del túnel carpiano. Esta complicación es

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La rigidez se debe a una falta terapéutica en el 66% de los casos. La posición en un yeso siempre se subestima respecto a la posición real controlada con una exploración radiológica.

Tratamiento preventivo

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Tratamiento conservador

Principios Este tratamiento, a menudo suficiente (63,9% de los casos), siempre se ajusta a un posible tratamiento quirúrgico y a los cinco principios siguientes [16,34] : EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Rigidez postraumática de los dedos •

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combatir el edema mediante la elevación y los drenajes manuales; combatir el dolor con analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y fisioterapia; combatir la inflamación con períodos de reposo, AINE y fisioterapia; combatir la falta de motivación del paciente, a quien debe prevenirse sobre la duración del tratamiento, su índole penosa y la posible necesidad de una intervención quirúrgica, también seguida de una fase de rehabilitación. Para superar algún momento difícil puede ser necesario indicar apoyo psicológico; remodelación del colágeno por tensión moderada y prolongada. Según Van Wetter, «en el arte de la aplicación de ortesis no hay sitio para la violencia» [35] . Este principio, conocido desde hace más de 50 años, se opone a la movilización brusca bajo anestesia, que de forma constante provoca una reactivación de la fase inflamatoria y un agravamiento de la rigidez. La remodelación se obtiene gracias a una rehabilitación funcional clásica (períodos de movilización activa y/o pasiva) y ortesis [7–10, 36].

Ortesis Están hechas a medida con materiales termomaleables y adaptados en cada sesión; se presentan en cuatro tipos: ortesis estática continua: inmoviliza la mano en una posición definida para permitir la cicatrización de un tendón o la consolidación de un hueso. Algunas pueden limitar el movimiento en un sector de movilidad limitada; ortesis estática discontinua: es amovible y sirve para poner la mano en reposo entre los períodos de movilización. Es muy útil durante la fase inflamatoria; ortesis estáticas progresivas seriadas: se utilizan en la fase no inflamatoria en una rigidez constituida, aplican una tensión permanente y se van adaptando en función de la evolución; ortesis dinámica: aplica, desde el final del período inflamatorio y durante toda la fase crónica, una tensión suave (<2 N), de larga duración (varias horas al día durante varias semanas), en sentido perpendicular al segmento distal de la articulación rígida y en dirección contraria a la rigidez. Son las que más se usan en la práctica diaria. Pueden ser de acción global (extensión o enrollamiento longitudinal) o selectiva sobre las articulaciones MF, IFP e IFD. Se suele empezar con una ortesis global, avanzando luego de la MF a la IFP y seguidamente a la IFD. Aunque la duración total del uso de la ortesis (46h/24 h) es un factor de éxito considerable, debe darse mucha libertad al paciente en el ritmo de uso durante la jornada. Al principio del tratamiento, los dolores, una isquemia o una hipoestesia obligan a hacer múltiples sesiones cortas, intercaladas con períodos de reposo. Sin embargo, al cabo de algunos días se pueden tolerar sesiones de 2 horas y hacia el final del tratamiento el uso nocturno prolongado [16] . •

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“ Punto importante Las ortesis deben usarse diariamente (2-6 h) y durante un tiempo prolongado (2-4 meses). El papel de la ortesis en el tratamiento de 97 casos de rigidez de la mano fue estudiado en el servicio SOS Mano de Estrasburgo: el tratamiento conservador fue suficiente en el 63,9% de los casos [7,8,16,34–37] . EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Interrupción del tratamiento conservador Aunque después de la sesión de prueba de la ortesis se comprueba un resultado útil, a menudo se advierte una pérdida de amplitudes por retracción elástica. Debe comunicarse al paciente que esto es normal y que el uso de las ortesis de forma prolongada consolidará el resultado. El propio paciente decide cuándo interrumpe el tratamiento, al hacer una comparación de sus amplitudes articulares antes y después de un período de prueba sin la ortesis [16] .

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Tratamiento quirúrgico

Generalidades El tratamiento quirúrgico se indica sólo si fracasa un tratamiento conservador bien realizado durante al menos 3 meses. Empecinarse en prolongar más un tratamiento ortésico ineficaz, desmoralizante y doloroso es perjudicial. Sin embargo, hay que verificar que no exista alguna contraindicación: las superficies articulares están sanas; los motores de la articulación funcionan de forma correcta; el paciente está motivado y puede comprender y efectuar el programa previsto. El último punto es fundamental: el período de tratamiento preoperatorio ha permitido evaluar al paciente y, si es el caso, que deje de fumar. En estos tiempos de «judicialización» de la medicina, es indispensable hacer firmar un consentimiento informado y anotar en la historia clínica todas las recomendaciones hechas antes de la intervención. La recidiva es constante si estas condiciones no se cumplen, en cuyo caso es mejor renunciar a la cirugía [1,16] . En el límite entre el tratamiento conservador y la cirugía, algunos utilizan tres técnicas: la movilización bajo anestesia, que debe proscribirse por ser fácil romper un tendón extensor o fracturar un hueso osteoporótico. Además, reactiva el ciclo infernal de los dolores, el edema y la producción de colágeno. Sólo está indicada la movilización suave y gradual durante una artrólisis quirúrgica; la distracción con fijador externo se ha propuesto sola o como primera fase quirúrgica antes de una artrólisis convencional. Es difícil de aplicar, por lo que se usa poco [38,39] ; la artrólisis percutánea permite desinsertar los ligamentos colaterales. Si el traumatismo quirúrgico es mínimo, esta técnica no permite actuar sobre todas las otras estructuras que pueden verse implicadas. Sin embargo, su práctica es posible cuando sólo se sospecha de los ligamentos colaterales. Si durante la intervención las amplitudes no mejoran lo suficiente, será necesario abrir la articulación, acerca de lo cual el paciente debe haber sido advertido [40,41] . • •

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“ Punto importante El tratamiento quirúrgico se indica sólo si fracasa un tratamiento conservador bien realizado y en ausencia de una contraindicación: cartílago intacto, paciente enterado y motivado, equipo multidisciplinario disponible.

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D2 D3 D5

D4

Figura 3. Vía de acceso dorsal metacarpofalángica (D2 lon-

gitudinal medial, D3 arciforme, D4 «Mercedes», D5 colgajo de Smith).

Rigidez en extensión de la metacarpofalángica Vía de acceso (Fig. 3) La elección de la vía de acceso es capital. Se han descrito numerosas vías, pero la estrategia difiere en función del número de dedos afectados y de la reserva cutánea. Lo ideal es tener en cuenta la existencia de cicatrices, permitir una liberación de todas las estructuras anatómicas implicadas, así como la sutura cutánea en flexión sin tensión para evitar la desunión y los dolores en el momento de la movilización, y asegurar un revestimiento de buena calidad capaz de soportar las zonas de apoyo de las ortesis y la movilización precoz. Este pliego de condiciones es difícil de cumplir, por lo que debe programarse la confección de un colgajo local o locorregional para no caer en la trampa de una tenoartrólisis reducida a nada por la imposibilidad de efectuar una movilización activa postoperatoria [16] . La vía palmar no se usa porque impide hacer una tenólisis de los tendones extensores [42,43] . La vía longitudinal medial dorsal es la más simple, pero puede evolucionar en forma de brida retráctil [1] . La vía arciforme dorsal ha de preservar el retorno venoso. La vía intermetacarpiana longitudinal dorsal permite tratar de forma simultánea dos articulaciones adyacentes. Sin embargo, no siempre puede aprovecharse la movilidad

de la piel dorsal si está fijada por las adherencias, con el riesgo de liberar la articulación de forma asimétrica. La vía en Y dorsal, llamada «Mercedes», brinda una exposición incomparable para una liberación unidigital y permite un avance en VY al final de la intervención [44] . El colgajo de avance-rotación de Smith es muy útil, fácil de hacer y seguro. Incluso es posible asociarlo a un colgajo de retroceso «en espejo» para obtener un acceso más amplio [45] . La vía transversal dorsal es la más estética, pero limita la exposición necesaria para esta cirugía. Sin embargo, puede ampliarse a las cuatro MF de los dedos largos, en cuyo caso se asocia provechosamente a un colgajo de avance bipediculado. El colgajo de avance bipediculado consiste en dos largas incisiones transversales, la primera frente a las MF y la segunda a la altura de la base de los metacarpianos. Mediante un despegamiento subcutáneo atraumático se hace avanzar el colgajo 1-3 cm, sin lesionar las venas dorsales. El sitio donante se deja en cicatrización dirigida, ya que la secuela a largo plazo es aceptable (Fig. 4). La vía dorsal almenada se usa cuando están gravemente afectadas varias MF. Se talla sobre la F1 de los dedos largos, se respetan las unidades funcionales comisurales y se completa con dos incisiones laterales sobre la mano. Es posible el acceso completo a las zonas 4 a 6 y la sutura de las MF en flexión descubre una pérdida de sustancia de 1 cm sobre la F1 de cada dedo [16] . Los colgajos locorregionales se usan en los casos más graves. Según el área de la pérdida de sustancia cutánea, se recurre a un colgajo metacarpiano, un colgajo en isla (interóseo posterior, radial o cubital) o un colgajo libre [45–50] . Los injertos de piel deben proscribirse porque son incompatibles con la movilización precoz, que es indispensable en el postoperatorio.

Tenoartrólisis De forma sucesiva se efectúan las fases quirúrgicas siguientes. Entre cada fase, una tentativa de flexión suave y las pruebas antes descritas permiten liberar paso a paso las estructuras anatómicas responsables y sólo éstas, hasta la flexión pasiva completa sin retracción elástica. Trayecto del aparato extensor

Para los casos simples, la mejor solución para alcanzar la MF es reclinar de cada lado la brida del extensor. Esta vía es preferible a la transtendinosa medial [51] o a la sección de la brida del extensor [52] , cuya sutura al final de la intervención (siempre en tensión) hace difícil la movilización. Para el índice y el meñique, es fácil pasar entre los tendones extensor común y extensor propio [16] .

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Figura 4. Colgajo de avance bipediculado por rigidez en extensión de las cuatro metacarpofalángicas. A. Anteroposterior. B. Lateral.

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Si hay adherencias del aparato extensor a la piel y/o al plano capsuloperióstico, la primera maniobra quirúrgica es una tenólisis del aparato extensor con espátula roma y tijera. Cuando el tendón extensor está intacto pero retraído, la técnica de retroceso de Zancolli consiste en seccionar el extensor en la zona 4, tomando la precaución de preservar las bridas laterales. Así, resulta fácil levantar el tendón y efectuar la artrólisis. Al final de la intervención, el tendón extensor se reinserta con firmeza y de forma directa en la base de la F1 mediante una fijación intraósea [16] . Siel extensor está destruido en la zona 6, puede cortarse por encima de las uniones tendinosas, suficientes para asegurar una extensión activa, por lo que una reconstrucción compleja con grapas en dos etapas es inútil [22] . Si los extensores están destruidos en la zona 5 de varios dedos, como puede verse en un accidente con una fresa o en una quemadura, los injertos clásicos se luxan en los valles intermetacarpianos. Foucher desarrolló una técnica para regular la pérdida de sustancia cutánea y del aparato extensor en una sola fase quirúrgica. La estabilidad del aparato extensor se logra con un colgajo antebraquial radial compuesto en isla del tendón del braquiorradial, que se dispone de forma transversal [22,53] .

Así se deja 3 días, con una prescripción de analgésicos y AINE. La mano se coloca en posición elevada (cf supra) [4] . Al preparar el apósito deben evitarse tres errores; estas recomendaciones son válidas en todas las descripciones relativas a las técnicas quirúrgicas. En primer lugar, si el apósito se hace con el torniquete puesto, debe recordarse que la exanguinación con vendaje de Esmarch reduce el volumen del brazo en el 20% y que este volumen se recupera al aflojar el torniquete [55] . En segundo lugar, el apósito debe estar menos apretado en sentido proximal que distal para evitar un «efecto torniquete». En tercer lugar, la flexión de las MF siempre se subestima, como lo han demostrado los controles radiológicos postoperatorios.

Capsulectomía dorsal

Ortesis

Una incisión simple es insuficiente y conviene resecar toda la cápsula articular dorsal [54] . Liberación de los ligamentos laterales

Si la flexión mediante la movilización suave es imposible, se efectúa un despegamiento de los ligamentos laterales de la cabeza metacarpiana con una espátula roma. Sección simétrica de los dos ligamentos laterales

Se efectúa con bisturí n. 15 de forma progresiva y «a demanda» en la parte dorsal de las inserciones metacarpianas. Esta acción se indica si la flexión MF es imposible o si se acompaña de un resalte o un efecto de leva por choque de los ligamentos contra la parte saliente de la cara metacarpiana. Hay que evitar una sección demasiado amplia, sobre todo en el lado radial del índice y el cubital del pulgar, pues termina en una desviación del dedo. Así mismo, la sección de un solo ligamento provoca un desequilibrio con hiperpresión en el lado no liberado [16] . ◦

Despegamiento de la placa palmar

Empieza inmediatamente después del primer apósito menos grueso al 3.er día postoperatorio y se facilita con analgésicos. Las sesiones de movilización pasiva y activa asistida, varias veces al día, se intercalan con períodos de reposo sobre una ortesis estática con la muñeca en extensión, las MF en flexión y las interfalángicas en extensión. Hacia el 12. día postoperatorio, la cicatrización cutánea está completa, la fase inflamatoria postoperatoria disminuye de intensidad y a las sesiones de rehabilitación funcional se añaden dos ortesis: una ortesis dinámica de extensión MF alternada con una ortesis dinámica de flexión MF. Este programa se mantiene durante toda la remodelación del colágeno, es decir, al menos 4 meses, a menudo mucho más, debido a que la tendencia a la recidiva tardía es tal que algunos autores piensan que la artrólisis no debe indicarse porque está condenada al fracaso [56] . Aunque algunos han observado una pérdida de hasta el 60% durante los primeros 6 meses [1,24,51,57,58] , otros señalan el mantenimiento de una ganancia de movilidad útil de 65 a largo plazo, lo que coincide con nuestra experiencia [16] . ◦

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Complicaciones La mayoría se debe a un fallo técnico: rehabilitación imposible porque la piel está en tensión, loque indica una mala evaluación de la reserva cutánea; desviación del dedo por sección ligamentosa asimétrica; rotura o luxación del tendón extensor por defecto de tenólisis, defecto de resección o puesta en flexión demasiado violenta; recidiva de la rigidez por técnica incompleta: la MF debe flexionarse sin esfuerzo al final de la intervención para tener una posibilidad de buen resultado; recidiva de la rigidez por descuido del paciente, lo que indica una mala selección en fase preoperatoria. •

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Liberación de los interóseos

Se efectúa mediante tenólisis, resección triangular distal de Littler o resección proximal tendinosa. Pocas veces es útil, aunque está indicada en presencia de una prueba de Finochietto positiva. Colocación de un clavo en flexión o artrorrisis de la MF

En lo posible deben evitarse. Si las circunstancias lo exigen, basta con un clavo de 1/10 mm durante el período más corto posible (Fig. 4B). Sutura cutánea

Siempre se efectúa en flexión y, en caso de colgajo, previo avance de éste lo mejor posible (Fig. 4).

Apósito e inmovilización Los autores de este artículo consideran que un drenaje aspirativo resulta inadecuado. Prefieren un drenaje por capilaridad según Littler, muy eficaz, que asocia puntos sueltos y una sola capa de gasa, seguido de compresas húmedas en contacto con la herida, y compresas secas superficiales. El apósito debe ser ligeramente compresivo y se asocia a la inmovilización de la muñeca a 10 de extensión, MF a 80 de flexión e interfalángicas en rectitud. ◦


Movilización

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Se hace con una espátula roma y curva, con cuidado de no lesionar el cartílago. Está indicado ante un bostezo dorsal «en libro» de la MF en flexión [11] .

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Rehabilitación

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Rigidez en flexión de la articulación metacarpofalángica Generalidades Estas rigideces, mucho menos frecuentes después de un traumatismo que las rigideces en extensión MF, se deben en todos los casos a una retracción cutánea y/o una retracción isquémica de los músculos interóseos. Cuando se tratan ambas estructuras, en general se logra extender la MF, porque la flexión es la postura de seguridad para los ligamentos y la placa palmar, que están en posición de longitud máxima [12] . Una prueba extrínseca permite descartar adherencias de los tendones flexores y una prueba intrínseca confirma la retracción de los interóseos. Esto suele soslayarse tanto

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en la urgencia como de forma secundaria. A Finochietto, citado por Zancolli, se le debe la descripción y la exploración del primer síndrome compartimental en la mano [23] . Prevención: sobre todo se sospechará un síndrome compartimental de los interóseos tras un aplastamiento de la mano y se realizará de urgencia la descompresión quirúrgica de todas las celdas interóseas, así como las de las eminencias tenar e hipotenar.

Vías de acceso Vía dorsal

Cuando no se ha producido una retracción cutánea, la liberación de los interóseos puede hacerse por vía dorsal intermetacarpiana. Vía palmar

En presencia de una insuficiencia de revestimiento cutáneo (real o previsible), la vía palmar es preferible: el acceso transversal seguido de cicatrización dirigida según McCash es rara vez posible debido a la exposición amplia de los flexores; el injerto de piel está contraindicado porque necesita una inmovilización de 12 días, es de mala calidad y a largo plazo sufre una retracción; el colgajo locorregional es útil en un solo radio: colgajo tenar, colgajo metacarpiano en isla pasado por el espacio intermetacarpiano; en las rigideces de varios radios, los colgajos a distancia de tipo interóseo posterior, radial o cubital son demasiado gruesos y, por eso, inadecuados. El colgajo almenado, como el descrito para las rigideces en extensión de las MF, es muy útil [16,22] . •

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Tenoartrólisis Tenólisis de los flexores

Una apertura de la vaina en la parte proximal de la polea A1 permite efectuar una tracción de los tendones flexores con el fin de verificar la ausencia de bloqueo. La mayoría de las veces hay algunas adherencias laxas; una auténtica tenólisis es excepcional. Liberación de los músculos interóseos

Si el interóseo todavía es funcional, la desinserción subperióstica de los interóseos a nivel de los metacarpianos permite su deslizamiento. A menudo, el interóseo es fibroso y la resección triangular distal de los interóseos se realiza por una vía dorsal medial en la F1 [59] . Artrólisis

Rara vez es necesaria. A la desinserción proximal de la placa palmar se asocia una resección de los fascículos accesorios de los ligamentos colaterales.

Apósito El drenaje por capilaridad se completa con una inmovilización de la MF y las interfalángicas en extensión. Esta posición es difícil de mantener con una sola ortesis estática, por lo que es necesario colocar la MF en extensión y fijarla con un clavo hasta la primera consulta, 3-4 días después de la cirugía. Rehabilitación y aplicación de ortesis Inmovilización nocturna

A los 5 días de la cirugía, la preparación de un apósito menos voluminoso permite sustituir el clavo transarticular por una ortesis estática de reposo de la MF y la IFP en extensión. Se usa de noche para conservar la ganancia que se ha logrado con la intervención y puede servir para intercalar fases de reposo en el programa de rehabilitación diurna. Movilización

La jornada se destina a la rehabilitación mediante movilización y ortesis dinámicas. Empieza inmediatamente

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después del primer apósito menos grueso al 5. día postoperatorio y se facilita con analgésicos. Las sesiones de movilización suave, pasiva y activa asistida, varias veces al día, se realizan siempre con elevación de la mano. ◦

Ortesis

Hacia el 12. día postoperatorio, la cicatrización cutánea está completa, la fase inflamatoria posquirúrgica baja de intensidad y a las sesiones de rehabilitación funcional se añaden dos ortesis: una ortesis dinámica de extensión MF alternada con una ortesis dinámica de flexión MF. Este programa se mantiene durante toda la remodelación del colágeno, es decir, por lo menos 4-6 meses. ◦

Rigidez en flexión de las articulaciones interfalángicas proximales Generalidades Es muy frecuente, ya que la flexión de las IFP es el resultado final común de la mano traumatizada. Una simple contusión, un esguince de la IFP, una fractura, una lesión vasculonerviosa o de los tendones flexores puede terminar en una rigidez en flexión de la IFP si ésta es inmovilizada en flexión. Se debe insistir en la importancia de la prevención por inmovilización en posición de protección asociada a la elevación de la mano traumatizada. Cabe señalar algunas causas que obligan a modificar el tratamiento: la deformidad en ojal (boutonnière) rígida es consecutiva a un esguince o una luxación palmar de la IFP. En la urgencia, pasa fácilmente inadvertida ante una IFP hinchada y dolorosa si no se la sospecha e investiga en todos los casos. La liberación anterior no basta y es necesario tratar la rotura de la cintilla medial del aparato extensor con una ortesis de extensión o mediante cirugía [16] ; la camptodactilia es otra trampa diagnóstica porque los pacientes no la refieren de forma espontánea; la lesión de McCue se diagnostica tras una exploración radiográfica que revela una calcificación que supone un indicio del arrancamiento de los frenos de la placas palmares tras un accidente deportivo [60] ; la rigidez en flexión de la IFP del niño después de una quemadura, a veces sólo se debe a la falta de revestimiento cutáneo y cede con una plastia cutánea. En los casos más avanzados, la rigidez afecta todos los tejidos blandos y puede deformar el esqueleto [61] . Al igual que en la rigidez MF, el tratamiento quirúrgico se indica cuando fracasa un tratamiento conservador bien realizado durante al menos 3 meses y en ausencia de contraindicaciones. Si estas condiciones no se cumplen la recidiva es constante, por lo que es mejor renunciar a la intervención [1,16] . Sin embargo, la rigidez en flexión de la IFP se tolera bien en el aspecto funcional si el déficit es inferior a 25 . Queda el problema estético, pero además hay que prevenir al paciente respecto al riesgo de agravamiento con pérdida de la flexión completa del dedo. •

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“ Punto importante Una rigidez en flexión inferior a 25 suele tolerarse bien en el aspecto funcional y no necesita tratamiento quirúrgico. ◦

Vía de acceso (Fig. 5) La vía dorsolateral bilateral permite tratar los ligamentos colaterales y la placa palmar. Es todavía insuficiente si EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Rigidez postraumática de los dedos • •

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D2 D3 D5

Figura 5. Vía de acceso palmar de la articulación interfalángica

proximal (D2 Brunner, D3 plastias en Z, D5 colgajo de avancerotación de Hueston).

la rigidez articular se asocia a adherencias de los tendones flexores en el canal digital. Ante la menor duda, es posible sustituirla ventajosamente por una vía de acceso anterior. La vía quebrada anterior de Bruner [62] es el mejor camino porque permite tratar todas las estructuras potencialmente causales. Es fácil de ampliar tanto proximal como distalmente y su asociación a plastias en VY durante la sutura cutánea permite evitar la formación de una brida retráctil por medialización de la punta de los colgajos. La extracción de los colgajos debe ser totalmente atraumática, aunque la disección de los pedículos vasculonerviosos es a menudo difícil por la adherencia resultante de la organización del edema. Una plastia en Z o un colgajo local sólo son necesarios en presencia de una brida o de una pérdida de sustancia cutánea.

Tenólisis de los tendones flexores Aunque esta primera fase no es obligatoria, a menudo se encuentran (asociadas a una retracción de la vaina de los flexores) adherencias entre el flexor superficial y el flexor profundo, y entre los flexores y el canal digital. Entre las poleas A2 y A4, que deben conservarse en todos los casos, se extrae un colgajo de la vaina de los flexores. Este colgajo se interpone al final de la intervención entre los flexores y la placa palmar. Los flexores se liberan de forma progresiva con una espátula roma. Una tracción suave de la parte proximal de la polea A1 permite confirmar el buen recorrido de los tendones. A veces esta maniobra es insuficiente, aunque el componente articular de la rigidez aún suele limitar la extensión pasiva. Artrólisis Se efectúa por etapas sucesivas entrecortadas con una prueba de extensión pasiva peroperatoria hasta obtener una extensión completa. Resección extraarticular de las bridas según Watson [13] . Los tendones flexores se apartan con un separador romo. Así, se puede llegar a los frenos engrosados y retraídos de la placa palmar y resecarlos con el bisturí. La estrechez del campo quirúrgico, así como la necesidad de preservar las arterias retrotendinosas y quedar en un plano extraarticular, hacen indispensable el uso de lupas. El dedo debe abrirse fácilmente con una suave maniobra de extensión. Si no es así, hay que pasar a las etapas intraarticulares siguientes de la artrólisis descritas por Curtis [14] . Sección de la inserción de los ligamentos colaterales accesorios en la placa palmar. •

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Despegamiento del receso proximal de la placa palmar. Despegamiento de los ligamentos principales de los cóndilos. Desinserción de los ligamentos principales en la F1. Resección de la placa palmar. La colocación de un clavo en la IFP en rectitud durante 1 semana puede ser útil si no se efectúa una tenólisis de los flexores. Deben evitarse dos peligros: la isquemia digital por tensión de los pedículos y la necrosis cartilaginosa por hiperpresión.

Búsqueda del «seudoojal» (pseudoboutonnière) Una rigidez en flexión prolongada de la IFP provoca la relajación de la cintilla medial y una luxación lateral de las cintillas laterales [14] . La prueba de tenodesis por flexión de la muñeca y de la MF no produce, como debería, la extensión completa de la IFP. Aunque una ortesis dinámica de extensión postoperatoria es suficiente en el caso de un «seudoojal» (pseudoboutonnière) moderado, en los casos más marcados puede ser necesaria una tenotomía transversa del extensor en el dorso de la F2 o una sutura de las cintillas laterales en el dorso de la IFP [63] . Apósito e inmovilización El apósito es clásico, como en la rigidez MF; la inmovilización mantiene la muñeca en extensión de 10 , la MF en flexión de 80 y la IFP en rectitud. ◦

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Rehabilitación Por la noche, la mano se coloca en reposo en una ortesis dinámica con la muñeca en extensión a 10 , la MF en flexión de 80 y la IFP en rectitud. ◦

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Movilización

Empieza inmediatamente tras la extracción del clavo, entre los 5-10 días postoperatorios, y se facilita con analgésicos y AINE. Las sesiones de movilización suave, pasiva y activa asistida varias veces al día se practican siempre con elevación de la mano. Ortesis

Hacia el 12.o día postoperatorio, la cicatrización cutánea está completa, la fase inflamatoria posquirúrgica baja de intensidad y a las sesiones de rehabilitación funcional se añade una ortesis dinámica de extensión selectiva IFP. A los 30 días se añade una ortesis dinámica de enrollamiento longitudinal y después, según los progresos realizados, una ortesis dinámica de enrollamiento transversal para concentrar los esfuerzos en la IFP. Interrupción de la rehabilitación

Este programa se mantiene durante toda la remodelación del colágeno, es decir, al menos 4-6 meses. El paciente debe efectuar una «prueba de abstención» con regularidad. Consiste en dibujar el contorno del dedo con la ortesis de extensión colocada y rehacerlo a los 2, 4 y 8 días sin la ortesis. La ortesis debe mantenerse mientras persista una retracción elástica. En cambio, si las amplitudes son estables, el tratamiento termina [16] . Asociación de una tenólisis de los flexores

La tenólisis de los flexores complica el problema de la rehabilitación. La inmovilización nocturna con extensión de las IFP causa adherencias de los flexores, imposibles de vencer por los músculos flexores debilitados. El protocolo debe invertirse del modo siguiente: al final de la sesión de rehabilitación, el paciente hace una flexión activa máxima y luego es inmovilizado en esta posición con una ortesis de enrollamiento suave. Las pocas adherencias laxas que se han formado durante la noche se vencen fácilmente el día siguiente gracias a una extensión activa asistida y, luego, con una ortesis de extensión.

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Recuérdese que un tendón flexor sometido a tenólisis es frágil y que durante 3 meses se proscribe su rehabilitación «forzada» [64] .

Resultados Los resultados suelen ser malos, con una ganancia promedio de las amplitudes articulares de 25 [16,52,58] . Para mejorarlos, hay que seleccionar mejor a los pacientes, aplicar una técnica precisa y una rehabilitación indefectible. ◦

D4

D3

D2

D5

Tenoartrólisis anterior (TATA) [65–67] Se indica para los dedos «en gancho» con la IFP y la IFD en flexión permanente. Todas las estructuras están retraídas, incluida la piel. La liberación gradual por planos, asociada a un colgajo cutáneo, es compleja y, la mayoría de las veces, ineficaz. Es la razón por la que Saffar prefiere una liberación en un solo bloque de todos los tejidos anteriores. Una incisión dorsolateral a lo largo del dedo, terminándola en «boca de tiburón», permite entrar directamente en contacto con el hueso en la F1 y la F2. El despegamiento subperióstico prosigue a nivel articular levantando las placas palmares de la IFP y la IFD y finaliza con la desinserción del flexor profundo. La desinserción de los ligamentos colaterales permite, por último, extender el dedo al precio de un retroceso en bloque de toda la parte despegada, que deja desnuda la F3. El revestimiento de ésta puede dejarse en cicatrización dirigida o, mejor, rellenarse con una artrodesis de la IFD [67] . La IFP se deja en extensión con un clavo y la MF, en flexión, durante 12 días. Una ortesis en posición intrínseca plus se conserva día y noche y sólo se retira durante las sesiones de flexiones activas. A los 30 días se completa el dispositivo con una ortesis dinámica de enrollamiento. Los resultados a largo plazo demuestran la utilidad de la tenoartrólisis anterior, con una ganancia de extensión global de 86 y de extensión IFP de 56 . La mejora funcional se consigue por un desplazamiento del arco de movilidad en un sector más útil [67] . ◦

proximal (D2 arciforme, D3 colgajo de Smith, D4 colgajos «en espejo», D5 «Mercedes»).

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Rigidez en extensión de las articulaciones interfalángicas proximales Aunque menos frecuente que la rigidez en flexión, es muy molesta en el plano funcional y debe tratarse. La confección de una ortesis es difícil, incluso imposible, en la rigidez en extensión de todo el dedo. La situación se resuelve con tratamiento quirúrgico.

Vía de acceso (Fig. 6) La falta de reserva cutánea es constante, la piel es lisa y la función de pinza, imposible. Ninguna incisión simple puede movilizarse sin tensión al final de la intervención. Es indispensable prever un colgajo en el momento en que se marca la vía de acceso. El colgajo de Smith [45] empieza en la IFP, en dirección oblicua sobre la F2 y lateral sobre la F1, y termina en la base del dedo en sentido transversal. Se extrae totalmente con relación al perimisio tendinoso, con sacrificio de las venas dorsales del lado de la incisión y su liberación del lado del pedículo. Al final de la intervención, la sutura puede efectuarse en flexión gracias a un avance del colgajo en 1-2 cm. En casos extremos, a los colgajos «en espejo» se asocia un avance sobre la F1 y un retroceso sobre la F2.

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Figura 6. Vía de acceso dorsal de la articulación interfalángica

Figura 7. Rigidez en extensión interfalángica proximal: tenó-

lisis del aparato extensor.

Aparato extensor El aparato extensor puede atravesarse con una incisión longitudinal entre una cintilla lateral y la cintilla medial, sobre todo si hay que retirar una placa de osteosíntesis. Puede levantarse después de haber seccionado el fascículo transverso del ligamento retinacular. Se efectúa una tenólisis con espátula roma y se verifica que no haya una retracción de los interóseos mediante una prueba intrínseca de Finochietto. Si es positiva, es indispensable hacer una resección triangular distal de Littler [4] (Figs. 7 y 8). Artrólisis dorsal interfalángica proximal [14] Consta de cinco etapas sucesivas, entre las que se intercala una prueba de flexión pasiva suave peroperatoria: resección de la cápsula articular y no la mera sección; despegamiento de los ligamentos colaterales con una espátula (Fig. 9); desinserción de los ligamentos con un bisturí del n. 15, deslizado entre la parte lateral de los cóndilos de la F1 y girado 90 ; liberación de las adherencias intraarticulares con la espátula roma, sin lesionar los cartílagos; despegamiento de la placa palmar con espátula roma hasta la flexión total fácil, sin efecto de leva y sin apertura «en libro» sobre una charnela. • •

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Caso especial del «cuello de cisne» rígido en hiperextensión Una situación especialmente difícil de tratar es la deformación en «cuello de cisne» rígido. Entonces debe tratarse en la misma etapa quirúrgica la rigidez por un lado y el «cuello de cisne» por otro. El aparato extensor se atraviesa entre una o dos cintillas laterales, cuya parte lateral se aísla y se deja unida tanto distal como proximalmente. Una vez terminada la artrólisis, la cintilla es transpuesta hacia delante del centro de rotación de la IFP y fijada en una excavación efectuada entre la placa palmar y el ligamento accesorio [4,12] .

Rigideces combinadas Figura 8. Resección triangular de los interóseos.

No es infrecuente tener que tratar un dedo inmovilizado por adherencias anteriores y posteriores. Esta situación se presenta, por ejemplo, después de una reimplantación digital o de un síndrome doloroso regional complejo grave. El tratamiento consiste en la liberación en una o dos etapas quirúrgicas: la doble tenoartrólisis consiste en hacer las liberaciones anterior y posterior antes descritas en una etapa quirúrgica. Acumula todas las dificultades, empezando por la elección de la vía de acceso, y los resultados son inferiores a los de una liberación única [54] ; la liberación en dos etapas comienza por la liberación dorsal, tras la cual se dejan pasar algunas semanas hasta hacer la liberación palmar [16] . •

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Rigideces de la articulación trapeciometacarpiana Tras un aplastamiento, la explosión de un petardo o una fractura de Bennet, el resultado final común temible y que debe prevenirse es la retracción de la C1. Figura 9. Rigidez en extensión: despegamiento de los liga-

mentos laterales.

Tracción de los flexores Al obtener la flexión pasiva, una incisión de 2 cm en el pliegue palmar distal permite efectuar una tracción de los flexores con el fin de soltar las adherencias en el canal digital. Apósito El dedo se mantiene en flexión aplicando una bola de gasa que se deja durante 3 días. Rehabilitación Empieza con el primer apósito a los 3 días, mediante la confección de una ortesis dinámica de enrollamiento longitudinal y transversal asociada a una férula dinámica de extensión. Las sesiones de flexión y extensión activa se terminan con una ortesis de enrollamiento longitudinal global y, más adelante, con una ortesis transversal selectiva de la IFP. Antes de acostarse, se efectúa una flexión activa máxima, que se mantiene toda la noche con una ortesis de enrollamiento longitudinal suave. Resultados Son limitados, con una ganancia media de movilidad de 34 [56] . Esto se debe, sin ninguna duda, a un defecto de evaluación y tratamiento de un problema cutáneo asociado. Con la técnica descrita, los autores de este artículo han conseguido una ganancia de 75 [16] . ◦

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Prevención Ante la menor duda se abren los compartimentos musculares de la C1 y en todos los casos se mantiene la separación de ésta. Más que a una ortesis estática de separación de la C1, se recurre a un procedimiento estático (método de Iselin) con dos clavos de 1,2 mm que divergen entre el primer y el segundo metatarsiano o a la técnica de Littler con una «cuerda de piano» (ortesis de alambre de acero templado de 4 mm de diámetro) dinámica que separa a los mencionados metatarsianos [4,68] . Liberación de la C1 La indicación de una dermatoplastia es imperativa para recuperar la amplitud de los movimientos. Como mínimo, se trata una plastia en Z con excavación de la primera comisura o una plastia «mariposa» que prolonga la comisura. Sin embargo, a menudo es necesario hacer un colgajo locorregional interóseo dorsal en isla para sustituir el tetraedro de 12 4 cm que forma la primera comisura y, con menos frecuencia, un colgajo libre a distancia de tipo braquial externo o paraescapular [47] . La arteria radial es un peligro permanente, por lo que debe disecarse y apartarse con una lazada antes de seguir con la resección de las aponeurosis musculares. La liberación de los músculos aductores, interóseo dorsal del primer espacio y tenares se efectúa mediante su desinserción en el segundo y tercer metacarpiano, si son funcionales. Si no, se los debe resecar por completo, dejando una comisura vacía pero flexible y apta para recibir todas las transferencias tendinosas. La artrólisis es delicada y a veces necesita un acceso aparte para seccionar los ligamentos intermetacarpianos: dorsorradial y oblicuo posterior. ×

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En los casos extremos, sólo la trapecectomía permite recuperar la C1, que se revela como una excelente operación de salvamento [16] .

Rigideces con destrucción articular [4,17,20,69–77] Se encuentran en el límite de esta cuestión, pues cualquier intervención movilizadora está condenada al fracaso. 

Conclusión

La rigidez es la complicación más frecuente de una mano traumatizada, debido a la asociación de tres hechos nocivos: edema, dolor e inmovilización en mala posición [16] . Se trata de un verdadero problema de salud pública, ya que la rigidez de un solo dedo impide la función correcta de toda la mano y puede afectar al futuro laboral del paciente. Con todo, la repercusión social y económica puede atenuarse mediante la aplicación de urgencia de reglas de prevención elementales: la elevación de la mano y la movilización precoz o, si no, la inmovilización en posición de protección. La rigidez constituida debe tratarse en un centro especializado, en el que se instaura una colaboración estrecha entre el paciente, el especialista en rehabilitación y el cirujano. El tratamiento siempre es conservador y en ocasiones quirúrgico. Comienza con una rehabilitación funcional asociada al uso de ortesis. Este tratamiento conservador es suficiente en el 63,9% de los casos. Si el resultado esperado no llega en un lapso de 3 meses, la liberación quirúrgica puede indicarse a un paciente bien seleccionado y que ha comprendido que la intervención va seguida de un período de rehabilitación largo y difícil. Esta cirugía es un ejercicio técnico delicado que necesita un buen conocimiento de la anatomía y la fisiología de los dedos. Seguida por 4-6 meses de rehabilitación, permite recuperar un sector de movilidad útil. 

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F. Marin Braun, Chirurgien orthopédiste, plasticien ([email protected]). Centre de la main, Établissement des Diaconesses, 2-4, rue Sainte-Élisabeth, 67000 Strasbourg, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Marin Braun F. Rigidez postraumática de los dedos. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2012;4(2):1-13 [Artículo E – 44-370].

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01 - Rigidez Postraumática de Los Dedos

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