DAFTAR DOKUMEN POKJA PAB - 18 Desember 2014 No
Nama Dokumen PAB 1 ( PELAYANAN PELAYANAN ANESTESI EP 1!1 . !K Ke"ija Ke"ijakan kan Tentang entang Pe#a Pe#ayanan yanan Anestes Anestesii EP 1!2 . Pedom Pedoman an Pe#ay Pe#ayana anan n Aneste Anestesio sio#og #ogii + Ra,at Ra,at -ntensi . Pandu Panduan an Asses Assesmen men se"e#u se"e#um m ndak ndakan an anestesi
. Pand anduan uan !e !edasi dasi
EP 1!" . !K Ke"ija Ke"ijaka kan n tentan tentang g Pe#ay Pe#ayana anan n Aneste Anestesi si EP 1!4 . !K Ke"ija Ke"ijaka kan n tentan tentang g Pe#ay Pe#ayana anan n Aneste Anestesi si PAB 2 EP 2!1 . !K Ke"ija Ke"ijakan kan Tentang entang Pe#a Pe#ayanan yanan Anestes Anestesii . !P7 Per Persia sia3an 3an Pasi Pasien en
#o2k >#o2k *. !P7 Asistensi Asistensi Tindakan Tindakan Anest Anestesi esi !u"ara2hnoid >#o2k . !P7 Pem"erian Pem"erian Anestesi Anestesi 43idura# 43idura# . !P7 Asisten Asisten Anestesi Anestesi 43idur 43idura# a# . !P7 Pem"eri Pem"erian an anestesi anestesi !4 !4 $. !P7 Asisten Asisten Anestesi Anestesi !4 (om"ined (om"ined !3ina#0 !3ina#0 43idura#) %. !P7 Pem"erian Pem"erian Anest Anestesi esi auda# auda# >#o2k '. !P7 Asisten Asisten Anestesi Anestesi auda# auda# >#o2k >#o2k =. !P7 Pengaturan Pengaturan Posisi Posisi Pasien -ntra 73era . !P7 9onitoring 9onitoring Anesthesi Anesthesi Durante Durante 73erasi &. !P7 Pem"erian Pem"erian !edasi !edasi 9oderat 9oderat Dan atau Da#am *. !P7 Asisten Asisten !edasi !edasi 9oderat 9oderat Dan atau atau Da#am . !P7 9onitoring 9onitoring Anestesi Anestesi !e#ama !e#ama 73erasi 73erasi . !P7 9onitori 9onitoring ng !e#ama !e#ama !edasi !edasi . !P7 Pera,atan Pera,atan Pasien Pas2a Pem"erian Anesthesi di Ruang Pu#ih !adar %. !P7 Pera,atan Pera,atan Pasien Pas2a !edasi !edasi 9oderat 9oderat Dan atau Da#am
No.Dokumen (yang sudah ada)
Ada / Tidak ada
Diedarkan kemana saja
$$%/&$'/*/*$
Ada
Anestesi
**/&&&/*/*$
Ada
Anestesi
**/&&$/*/*$
Ada
Anestesi
00
Tidak ada
Anestesi1 Radio#ogi endos2o3y1 2o#onos2o3y1 4!561 7K T8T1 T8T1 7K 9ata1 7K om"uso 7K Paru1 44;1 8emodia#isa1 d##
$$%/&$'/*/*$
Ada
Anestesi
$$%/&$'/*/*$
Tidak ada
Anestesi
$$%/&$'/*/*$
Ada
!P7 No. .//
Ada
0
Tidak ada
0
Tidak ada
!P7 No..//
!P7 No. .//%
Ada Ada Ada Ada
0
Tidak ada
Anestesi Anestesi1 -rna Anestesi Anestesi Anestesi Anestesi Anestesi Anestesi Anestesi
!P7 No. .//'
Ada
Anestesi
0
Tidak ada
!P7 No..//=
Ada
0
Tidak ada
Anestesi Anestesi Anestesi
!P7 No. .//
Ada
Anestesi
0
Tidak ada
Pengekan
!P7 No. .//& !P7 No. .//
Ada Ada Ada
Anestesi Anestesi Anestesi Anestesi
!P7 No..//$
Tidak ada
Anestesi
Revisi ?udu# + -si
!P7 No. .//
-
Tidak ada
Anestesi Anestesi Anestesi
Revisi ?udu#
!P7 No. .//
Ada Ada
!P7 No. .//%
Ada
Anestesi
!P7 No. .//'
Ada
Anestesi
!P7 No..//=
Ada
Anestesi
!P7 No. .// !P7 No. .//*
!P7 No. .//
Ket : Revisi/Pengekan /Proses TTD
Pengekan
Revisi
Pengekan Pengekan
Revisi -si Pengekan
Pengekan Pengekan
Pengekan
Revisi ?udu# + -si
'. !P7 Trans3ortasi Pasien dari 7K ke -< dengan !u33ort @en#asi =. !P7 Trans3ortasi Pasien dari 7K ke -< tan3a !u33ort @en#asi . !P7 Pemindahan/Pemu#angan Pasien dari Ruang Pemu#ihan &. !P7 Pendokumentasian Tindakan Anestesi *. !P7 Pendokumentasian Tindakan !edasi 9oderat dan atau Da#am . orm. 6a3oran Anestesi
!P7 No. .//
Ada
Anestesi
!P7 No. .//$
Ada
Anestesi
0
Tidak ada
Anestesi
Pengekan
0
Tidak ada
Anestesi
Pengekan
0
Tidak ada
Anestesi
Pengekan
0
Tidak ada
Anestesi
Per2etakan
Per2etakan
. orm. 6a3oran !edasi
0
Tidak ada
Anestesi1 Radio#ogi endos2o3y1 2o#onos2o3y1 4!561 7K T8T1 7K 9ata1 7K om"uso 7K Paru1 44;1 8emodia#isa1 d##
. 6em"ar 4dukasi Anestesi / !edasi $. 6em"ar Peno#akan Tindakan Anestesi/sedasi EP 2!2 . !K Ke"ijakan tentang Pe#ayanan Anestesi EP 2!" . !K Direktur tentang Ka. -nsta#asi Anestesio#ogi dan Ra,at -ntensi . Pedoman Pengorganisasian -nsta#asi Anestesio#ogi dan Ra,at intensi EP 2!4 . Program P9KP Anestesi . -ndikator mutu (!P9) . Cua#ity ontro# ir2#e (C) $. P7A dan 9onev Ka. -nsta#asi Anestesi EP 2!# . ?ad,a# Dokter Anestesi . ?ad,a# Pera,at Anestesi EP 2!$ . P7A dan 9onev Ka. -nsta#asi Anestesi PAB " EP "!1 . !K Ke"ijakan tentang Pe#ayanan Anestesi EP "!2 . !erkat masing0masing tenaga anestesi (Dokter1 Pera,at) EP "!" . !K Ke"ijakan tentang Pe#ayanan Anestesi . Pedoman Pe#ayanan Anestesio#ogi + Ra,at -ntensi . Panduan Assesmen se"e#um ndakan anestesi EP "!4 . !K Ke"ijakan tentang Pe#ayanan Anestesi . !erkat masing0masing tenaga anestesi (Dokter1 Pera,at) . RKK Dokter anestesi $. RKK Pera,at Anestesi EP "!# 1! !K Ke"ijakan tentang Pe#ayanan Anestesi 2! !erkat masing0masing tenaga anestesi (Dokter1 Pera,at)
0
Tidak ada
Anestesi1 -rna
0
Tidak ada
Anestesi1 -rna
$$%/&$'/*/*$
Ada
Anestesi
B
Ada
Anestesi
0
Tidak ada
Anestesi
Ada Ada Ada Ada
Anestesi Anestesi Anestesi Anestesi
Ada Ada
Anestesi Anestesi
Ada
Anestesi
Ada
Anestesi
Ada
Anestesi
$$%/&$'/*/*$
Ada
Anestesi
**/&&&/*/*$
Ada
Anestesi
**/&&$/*/*$
Ada
Anestesi
$$%/&$'/*/*$
Ada
Anestesi
Ada
Anestesi
0
Tidak ada
Anestesi Anestesi
$$%/&$'/*/*$
Ada Ada
Anestesi Anestesi
$$%/&$'/*/*$
Per2etakan Per2etakan
Pengekan
Pengekan
"! RKK Dokter Anestesi 4! RKK Pera,at Anestesi EP "!$ . !P7 Pera,atan Pasien Pas2a !edasi 9oderat Dan atau Da#am . !P7 Pemindahan/Pemu#angan Pasien dari Ruang Pemu#ihan . !P7 Pendokumentasian di Ruang Pemu#ihan $. orm. Dokumentasi di Ruang Pemu#ihan (.') EP "!% . !K Ke"ijakan tentang Pe#ayanan Anestesi
. Panduan !edasi
$
%
'
PAB 4 EP 4!1 . Panduan Assesmen se"e#um ndakan anestesi . orm. Pengkajian Pra Anestesi (.') EP 4!2 . orm. Pengkajian Pra -nduksi EP 4!" . !K Ke"ijakan tentang Pe#ayanan Anestesi . Panduan Assesmen se"e#um ndakan anestesi EP 4!4 . o#der =.%A (atatan Pem"eri Pe#ayanan Terintegrasi) PAB # EP #!1 . 6em"ar edukasi anestesi /sedasi . -normed onsent Tindakan anestesi/sedasi . 6em"ar Peno#akan Tindakan anestesi/sedasi EP #!2 . o#der =.%A (atatan Pem"eri Pe#ayanan Terintegrasi) . orm. 6a3oran Anestesi (.') . !P7 Pendokumentasian Tindakan Anestesi EP #!" . !P7 9onitoring Anestesi !e#ama 73erasi . orm. 6a3oran Anestesi (.') PAB $ EP $!1 . !K Ke"ijakan tentang Pe#ayanan Anestesi . !P7 Pera,atan Pasien Pas2a Pem"erian Anestesi di Ruang Pu#ih !adar EP $!2 . !P7 Pendokumentasian di Ruang Pemu#ihan . orm. Dokumentasi di Ruang Pemu#ihan (.') EP $!"
0
Tidak ada
Anestesi Anestesi
!P7 No..//=
Ada
Anestesi
Revisi ?udu# + -si
0
Tidak ada
Anestesi
Pengekan
0
Tidak ada
Anestesi
Pengekan
0
Tidak ada
Anestesi
Per2etakan
$$%/&$'/*/*$
Ada
Anestesi
0
Tidak ada
Anestesi1 Radio#ogi endos2o3y1 2o#onos2o3y1 4!561 7K T8T1 7K 9ata1 7K om"uso 7K Paru1 44;1 8emodia#isa1 d##
**/&&$/*/*$
Ada
Anestesi
0
Tidak ada
Anestesi
Per2etakan
0
Tidak ada
Anestesi
Per2etakan
$$%/&$'/*/*$
Ada
Anestesi
**/&&$/*/*$
Ada
Anestesi
Ada
-rna
0
Tidak ada
Anestesi1 -rna
0
Tidak ada
Anestesi1 -rna
0
Tidak ada
Anestesi1 -rna
Ada
-rna
0
Tidak ada
0
Tidak ada
Anestesi Anestesi
Per2etakan Pengekan
!P7 No. .//
Ada Tidak ada
Anestesi Anestesi
Per2etakan
$$%/&$'/*/*$
Ada
Anestesi
!P7 No. .//%
Ada
Anestesi
!P7 No. .//'
Ada
Anestesi
0
Tidak ada
Anestesi
Pengekan
0
Tidak ada
Anestesi
Per2etakan
Pengekan
Pengekan
Per2etakan Per2etakan Per2etakan
=
. !P7 Pemindahan/Pemu#angan Pasien dari Ruang Pemu#ihan . orm. Dokumentasi di Ruang Pemu#ihan (.') E dis2hart summary EP $!4 . orm. Dokumentasi di Ruang Pemu#ihan (.') PAB % ( PELAYANAN BEDA& EP %!1
Anestesi
0 0
Tidak ada
Anestesi
Per2etakan
0
Tidak ada
Anestesi
Per2etakan
. Ke"ijakan 3e#ayanan Kamar 73erasi
$$%/$%%/*/*$
Ada
. Pedoman Pengorganisasian -nsta#asi >edah !entra#
**/&&/*/*$
Ada
. Pedoman Pelayanan Kamar Bedah
$. Panduan Pelayanan Bedah
**/&&=/*/*$
**/&&'/*/*$
Ada
Ada
!esudah ada hasi# revisi diedarkan ke -RNA1 -P< 1-;D1 -R?1 ->!1 AN4!T4!-1 !46
Ada revisi da#am 3roses TTD
->! -RNA1 -P< 1-;D1 -R?1 ->!1 AN4!T4!-1 !46!1 AN4!T4!-1 !46
EP %!1
1. SPO Edukasi
. SPO Informed onsen!
. SPO Se"ond O#inion
$. Persia#an #asien #re o#erasi %edah
%. SPO Penandaan lokasi o#erasi
3.5 / 3 / 28
Ada
0
3.5 / 3 / 2$
Ada
2.15 / 2 / 3&
Ada
P11/1/&'
Ada
-RNA1 -P< 1-;D1 -R?1 ->!1 AN4!T4!-1 !46!1 AN4!T4!-1 !46
Revisi (3roses Fd)
KA9AR 7P4RA!D-6
ormu#ir yang #ain : . ormu#ir serah terima 3asien o3erasi . ormu#ir 3ersetujuan 3em"erian darah dan 3roduk darah . Kajian a,a# (medis 13era,at1 armasi dan giGi $. ormu#ir se2ond o3inion %. ormu#ir 3enandaan #okasi o3erasi '. ormu#ir edukasi terintegrasi EP %!2 . !P7 Pem"uatan 6a3oran 73erasi . !P7 tata #aksana !urgi2a# !avety 2ek#ist ormu#ir yang di"utuhkan : . 6a3oran 3em"edahan . ormu#ir !! EP %!" . !P7 9onitoring 6oka# Anestesi EP %!4 . !P7 asuhan Paska "edah
. !P7 Pera,atan Pasien 3ost o3erasi
Ada
Pen2etakan
Ada
Disediakan R9
Ada
Disediakan R9
Ada Ada Ada
Disediakan R9 Disediakan R9 Disediakan R9
Ada Ada
Revisi Revisi
Ada Ada Ada Ada Ada
2.15/2/21
ormu#ir #ain yang di"utuhkan : . ormu#ir konsu#tasi
Ada
Ada
Good Luck !!!!
->!1 AN4!T4!-1 !46!1 AN4!T4!-1 !46
Disediakan R9 Disediakan R9 Per2etakan Revisi
Disediakan R9
