Neurologie A 49
Syndrome myog\u00e8ne
Orientation diagnostique
DR Dominique CAPARROS-LEF\u00c8BVRE Service de neurologie, CHU de la Guadeloupe, 97159 Pointe-\u00e0-Pitre.
Points Forts \u00e0 comprendre
la petite enfance pour la maladie de Duchenne, \u00e0 l\u2019adolescence pour d\u2019autres dystrophies musculaires, apr\u00e8s 50 ans pour les myopathies oculo-pharyng\u00e9es et les \u2022 Le syndrome myog\u00e8ne, d\u00e9nominateur commun myosites \u00e0 inclusion), l\u2019\u00e9volution rapide (pathologie d\u2019un groupe tr\u00e8s h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne d\u2019affections, neprogressive (maladies \u00e0 inflammatoires) ou lentement comporte aucun signe qui soit individuellement d\u00e9terminisme g\u00e9n\u00e9tique). sp\u00e9cifique de pathologie musculaire. \ u 2 0 2 2 Syndrome douloureux : la topographie et le type des \u2022 Le diagnostic \u00e9tiologique repose douleurs, leur majoration \u00e9ventuelle lors de l\u2019effort au sur l\u2019interrogatoire (ant\u00e9c\u00e9dentscours familiaux, des myopathies m\u00e9taboliques, leur d\u00e9clenchement \u00e9volution), sur l\u2019examen g\u00e9n\u00e9ral \u00e0 la recherche par la pression des masses musculaires peuvent apporter d\u2019une pathologie multivisc\u00e9rale, la biologie et des arguments confirmant le syndrome myog\u00e8ne. La l\u2019\u00e9lectromyogramme qui montrent des signes pr\u00e9dominance des douleurs sur le d\u00e9ficit est en faveur myog\u00e8nes assez sp\u00e9cifiques, sur la biopsie d\u2019une myosite. musculaire et surtout sur la g\u00e9n\u00e9tique\ qui u 2a 0 2 2 Ant\u00e9c\u00e9dents familiaux : dans la majorit\u00 boulevers\u00e9 la classification des dystrophies est n\u00e9cessaire de r\u00e9aliser un arbre g\u00e9n\u00e9alogique musculaires. d\u00e9finir le caract\u00e8re autosomique r\u00e9cessif (glycog\u00e \u2022 En d\u00e9pit des progr\u00e8s de la g\u00e9n\u00e9tique, et myopathies m\u00e9taboliques) ou dominant (myopathie la th\u00e9rapie g\u00e9nique n\u2019a pas apport\u00e9 de r\u00e9sultat oculo-pharyng\u00e9e) ou r\u00e9cessif li\u00e9 au chromosome X, significatif \u00e0 ce jour. affectant exclusivement ou majoritairement les individus \u2022 Plusieurs myopathies m\u00e9taboliques justifient de sexe masculin (dystrophies musculaires). un traitement. Il faut aussi reconna\u00eetre les myopathies inflammatoires, endocriniennes Examen clinique ou toxiques qui sont curables.
\ u 2 0 2 2 Examen neurologique : \u00e0 l\u2019inspection, il existe le souvent une amyotrophie globale ou s\u00e9lective (dystrophies), habituellement sym\u00e9trique. L\u2019amyotrophie de la Le syndrome myog\u00e8ne correspond \u00e0 un dysfonctionceinture scapulaire entra\u00eene un d\u00e9collement caract\u00e9ris nement primitif localis\u00e9 ou diffus des muscles squelettique des omoplates (scapul\u00e6 alat\u00e6). Une hypertrophie du tiques qui est responsable d\u2019un d\u00e9ficit moteur, et de triceps sural ou une pseudo-hypertrophie, li\u00e9e \u00e0 l\u2019involu modifications du volume des masses musculaires fibreuse du muscle, pr\u00e9c\u00e8de l\u2019atrophie, en particul (amyotrophie ou hypertrophie) en l\u2019absence detion l\u00e9sions dans certaines dystrophies musculaires. Le d\u00e9ficit a le du syst\u00e8me nerveux central (SNC) ou p\u00e9riph\u00e9rique. plus souvent une distribution sym\u00e9trique et sa pr\u00e9dominance aux racines des membres [ceinture pelvienne et Diagnostic clinique (ou) scapulaire] constitue un argument en faveur d\u2019une maladie musculaire, donnant \u00e0 la marche une allure parClassiquement, le syndrome myog\u00e8ne est constitu\u00e9 par ticuli\u00e8re : marche dandinante ou marche en canard. La l\u2019association de 4 sympt\u00f4mes cardinaux : d\u00e9ficit moteur global ou focal, amyotrophie, douleurs, disparition dulocalisation du d\u00e9ficit d\u00e9termine le handicap fonctionnel : difficult\u00e9 pour s\u2019accroupir, se lever d\u2019une chaise, couri r\u00e9flexe idiomusculaire. Cependant, l\u2019absence du r\u00e9flexe monter les escaliers, lever les bras. Dans les myopathies idiomusculaire peut \u00eatre difficile \u00e0 d\u00e9montrer, et les oculo-pharyng\u00e9es, le ptosis bilat\u00e9ral et la dysphagie sont autres sympt\u00f4mes constituant le syndrome myog\u00e8ne ne les signes principaux. sont pas sp\u00e9cifiques car ils peuvent aussi \u00eatre produits par des neuropathies p\u00e9riph\u00e9riques ou des de la offre une \u00e9valuation quantitative Lel\u00e9sions testing musculaire corne ant\u00e9rieure de la moelle \u00e9pini\u00e8re. du d\u00e9ficit moteur segmentaire. Ils permet de mesurer avec plus de pr\u00e9cision la rapidit\u00e9 d\u2019\u00e9volution o l\u2019efficacit\u00e9 d\u2019une th\u00e9rapeutique immuno-supp Interrogatoire dans les myosites. En cours d\u2019\u00e9volution, des r\u00e9tracti \ u 2 0 2 2 Histoire de la maladie : il faut obtenir le mode d\u2019instaltendineuses et des d\u00e9formations osseuses aggravent handicap. Le d\u00e9ficit peut \u00e9voluer vers une perte d\u2019 lation des troubles : d\u00e9but proximal (cas le pluslefr\u00e9quent) tonomie. ou distal (myosite \u00e0 inclusion), l\u2019\u00e2ge d\u2019apparition (dans L A R E V U E D U P R AT I C I E N 2 0 0 0 , 5 0
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SYNDROME MYOG\u00c8NE
Certains sympt\u00f4mes ne font pas partie du syndrome pathies pr\u00e9coces. Le diagnostic repose alors sur l\u2 myog\u00e8ne : incontinence urinaire ou anale, d\u00e9ficit sensitif tromyogramme, la biopsie musculaire et la g\u00e9n\u00e9 \u2022 Myasth\u00e9nie: cette pathologie de la plaque motrice ou dysesth\u00e9sies. Leur pr\u00e9sence t\u00e9moigne d\u2019une atteinte neurog\u00e8ne associ\u00e9e, ou d\u2019une pathologie m\u00e9tabolique manifeste par un d\u00e9ficit moteur sym\u00e9trique et une complexe comme dans les myopathies mitochondriales.fatigabilit\u00e9. La pr\u00e9dominance des troubles au niv Les r\u00e9flexes ost\u00e9o-tendineux sont habituellement pr\u00e9sents la musculature faciale et la variabilit\u00e9 du d\u00e9ficit d mais peuvent \u00eatre abolis dans les dystrophies musculaires temps, pr\u00e9dominant le soir ou apr\u00e8s un effort est p \u00e0 un stade avanc\u00e9 ou dans les myosites \u00e0 inclusion. faveur d\u2019une myasth\u00e9nie, qui sera confirm\u00e9 tromyogramme, r\u00e9v\u00e9lant un d\u00e9cr\u00e9me Le suivi \u00e9volutif comporte un bilan fonctionnel r\u00e9gulier, moteurs lors: d\u2019une stimulation it\u00e9rative. avec une \u00e9valuation des complications orthop\u00e9diques r\u00e9tractions tendineuses (surtout du tendon d\u2019Achille), scoliose, \u00e9valuation de l\u2019atteinte myocardique et du Examens paracliniques contributifs risque de survenue d\u2019une insuffisance respiratoire li\u00e9e au diagnostic au d\u00e9ficit des muscles ventilatoires et aux d\u00e9formations secondaires de la cage thoracique. La kin\u00e9sith\u00e9rapie \ u 2 0 2 2 Examens biologiques standards : on proc\u00 peut pr\u00e9venir les r\u00e9tractions. Les indications chirurdosage des enzymes musculaires \u2013 cr\u00e9atine phosph gicales correctrices des d\u00e9formations osseuses (CPK) sont surtout, mais aussi lactate deshydrog\u00e9nase discut\u00e9es en fonction du b\u00e9n\u00e9fice fonctionnel attendu. (LDH), \u2013 l\u2019aldolase est un bon marqueur de la cytoly \u2022 Recherche de signes associ\u00e9s : en fonction de l\u2019\ 00e9tiomusculaire. Les u cr\u00e9atines phosphokinases sont tr\u00e8s augment\u00e9es logie (g\u00e9n\u00e9tique, m\u00e9tabolique ou inflammatoire) des dans les dystrophinopathies (myopathies de Duchenne, et desont Becker), moins dans les dystrophies signes \u00e9vocateurs d\u2019une pathologie multivisc\u00e9rale musculaires ceintures. Elles sont inconstamment recherch\u00e9s. Le myocarde, muscle stri\u00e9, peut \u00eatredes atteint \u00e9lev\u00e9es dans les autres dystrophies. Au cours des m dans certaines dystrophies musculaires ou au cours des polymyosites, alors que les muscles lisses le sont plus sites infectieuses aigu\u00ebs (virales ou parasitaires) et des myosites rarement. Une d\u00e9faillance myocardique existe dans la inflammatoires (polymyosites, dermatomyomaladie de Duchenne, dans les glycog\u00e9noses etsites), cer- les cr\u00e9atines phosphokinases sont souvent tr\u00e8 En revanche, elles peuvent \u00eatre norm taines myopathies mitochondriales. Elle \u00e9volue\u00e9lev\u00e9es. parall\u00e8les myosites \u00e0 inclusions. lement \u00e0 l\u2019atteinte du muscle. Un Holter rythmique permet de d\u00e9pister des anomalies paroxystiques de\ lau 2 0 2 2 L\u2019\u00e9lectromyogramme peut objectiv conduction auriculo-ventriculaire dans la dystrophie myog\u00e8ne \u00e9lectrique, qui est plus sp\u00e9cifique q myotonique de Steinert. Une insuffisance respiratoiredrome myog\u00e8ne clinique. Le trac\u00e9 est anormaleme restrictive est une cause fr\u00e9quente de d\u00e9c\u00e8s, en particuriche par rapport \u00e0 l\u2019effort. Les potentiels d\u2019 lier dans la myopathie de Duchenne. sont polyphasiques, d\u2019amplitude et de dur\u00e9e dimin Les pathologies musculaires, en particulier inflamma-Par ailleurs, les vitesses de conduction nerveuse des fibres motrices et sensitives sont normales, sauf dans toires ou m\u00e9taboliques, sont aux confins de plusieurs certaines maladies m\u00e9taboliques o\u00f9 il peut exister u sp\u00e9cialit\u00e9s, et leur diagnostic est difficile en l\u2019absence neuropathie associ\u00e9e. d\u2019une collaboration interdisciplinaire. \ u 2 0 2 2 L\u2019imagerie par tomodensitom\u00e9trie magn\u00e9tique objective les anomalies musculaires li\u00 Diagnostic diff\u00e9rentiel l\u2019involution et permet d\u2019\u00e9tablir une cartog \u2022 Neuropathies : une polyradiculon\u00e9vrite chronique muscles s\u00e9lectivement atteints. La spectrom\u00e9trie r\u00e9sonance magn\u00e9tique nucl\u00e9aire du phosph peut faire \u00e9voquer \u00e0 tort une pathologie musculaire, du de mesurer\u00e0 la concentration de phosphocr\u00e9atine et les fait de la sym\u00e9trie du d\u00e9ficit moteur pr\u00e9dominant la ceinture pelvienne et de la discr\u00e9tion des troubles variations sensitifs. de pH musculaire \u00e0 l\u2019effort. Une acido marqu\u00e9e \u00e0 l\u2019effort, ainsi qu\u2019une lente La marche a alors une allure pseudomyopathique. phosphocr\u00e9atine et du pH apr\u00e8s l\u2019effort son L\u2019\u00e9lectromyogramme (EMG) est indispensable pour arguments en faveur d\u2019une myopathie mitochondriale montrer les signes neurog\u00e8nes et les anomalies des \ liquide u 2 0 2 2 Biopsie musculaire : elle est l\u2019examen m vitesses de conduction nerveuse. L\u2019\u00e9tude du c\u00e9phalo-rachidien recherche une hyperprot\u00e9inorachie. pathologie musculaire et est indispensable dans la \u2022 Atteinte de corne ant\u00e9rieure de la moelle \u00e9pini\u00e8re : d\u00e9marche diagnostique de nombreuses maladies neuro musculaires et d\u2019affections syst\u00e9miques (maladi certaines amyotrophies spinales d\u2019\u00e9volution chronique peuvent avoir un aspect pseudomyopathique, lorsquesyst\u00e8me, vascularites). L\u2019histopathologie muscu conventionnelle, apr\u00e8s inclusion en paraffine et coloral\u2019amyotrophie pr\u00e9domine aux ceintures et racines des par d\u2019obtenir l\u2019h\u00e9mat\u00e9\u00efne-\u00e9osine et l membres. L\u2019\u00e9tude g\u00e9n\u00e9tique tion permet le diapermetdu une description analytique des l\u00e9sions \u00e9l\ gnostic dans les formes h\u00e9r\u00e9ditaires [anomalies g\u00e8ne SMN (survival motor neuron) sur le chromosome 5 taires : atrophie et hypertrophie compensatrices des musculaires, fr\u00e9quentes dans les dystrophies surtout]. L\u2019amyotrophie spinale aigu\u00eb dufibres nourrisson ou maladie de Werdnig-Hoffmann se manifeste par une musculaires ; n\u00e9crose et r\u00e9g\u00e9n\u00e9ration nucl\u00e9aires ; vacuoles (glycog\u00e9noses, myopathies hypotonie non sp\u00e9cifique, comparable \u00e0 celle des myo-
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Neurologie
tendons d\u2019Achille sont les premi\u00e8res complications pharyng\u00e9es, myosites \u00e0 inclusions) ; anomalies du tissu interstitiel (involution fibro-adipeuse des dystrophies, orthop\u00e9diques. Il existe une hypertrophie des masses musculaires des mollets. L\u2019enfant marche sur la pointe infiltrats inflammatoires de l\u2019endomysium ou du p\u00e9rimysium des vascularites ou des myosites infectieuses). des pieds et de fa\u00e7on dandinante. De fa\u00e7on lentement progressive, le d\u00e9ficit s\u2019accentue et la marche devient Des techniques r\u00e9centes (histo-enzymologie, immunocyimpossible vers l\u2019\u00e2ge de 10 ans. L\u2019atrophie muscula tochimie, microscopie \u00e9lectronique) permettent un diaremplace peu \u00e0 peu l\u2019hypertrophie. Le d\u00e9c\u00e8s su gnostic formel des myopathies cong\u00e9nitales et dystrophi20 ans, du fait de la d\u00e9faillance cardiorespiratoire nopathies. Gr\u00e2ce aux \u00e9tudes biochimiques etvers g\u00e9n\u00e9tiques, il ou des complications du d\u00e9cubitus. L\u2019atteinte myocarest possible de caract\u00e9riser les myopathies m\u00e9taboliques : dique \u00e9volue parall\u00e8lement \u00e0 l\u2019atteinte des mu d\u00e9ficits enzymatiques des glycog\u00e9noses, d\u00e9ficits s\u00e9lectifs squelettiques et entra\u00eene une insuffisance cardiaque. des complexes de la cha\u00eene respiratoire mitochondriale. dystrophie musculaire de Becker se distingue clini\u2022 Diagnostic g\u00e9n\u00e9tique : il s\u2019La applique particuli \u00e8rement quement par un d\u00e9but plus tardif, vers l\u2019\u00e2ge de 12 an aux dystrophies musculaires. Dans un pass\u00e9 r\u00e9cent, leur avec des extr\u00eames de 2 \u00e0 45 ans. Le d\u00e9ficit appara\u00 classification reposait sur l\u2019aspect clinique : topographie ceinture pelvienne, puis scapulaire. Les muscles distaux de l\u2019atteinte musculaire, \u00e9volution et mode de transmission. sont pr\u00e9serv\u00e9s. L\u2019hypertrophie des mollets est const Depuis la mise en \u00e9vidence de plusieurs mutations g\u00e9n\u00e9Laanormales, marche devient impossible vers l\u2019\u00e2ge de 30 ans et le tiques responsables de la synth\u00e8se de prot\u00e9ines la classification est faite en fonction du type de mutations d\u00e9c\u00e8s survient vers 40 ans, par d\u00e9faillance myocardiq ou insuffisance respiratoire restrictive li\u00e9e \u00e0 la paralysie et de la prot\u00e9ine anormale. Les principales prot\u00e9ines pour des muscles respiratoires, qui peut \u00eatre transitoirement lesquelles des anomalies ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9es sont la dystroam\u00e9lior\u00e9e par une ventilation m\u00e9canique au masqu phine, les dystroglycanes (dont la m\u00e9rosine) qui lient la Dans la dystrophie musculaire de Duchenne et dans dystrophine aux \u00e9l\u00e9ments extracellulaires, les sarcoglycanes transmembranaires (voir : Pour approfondir).celle de Becker, les enzymes musculaires, en particulier les cr\u00e9atines phosphokinases, sont tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9es 100 fois la normale). Cette \u00e9l\u00e9vation appara\u00eet avant l \u00c9tiologie d\u00e9but des signes cliniques et n\u2019est pas corr\u00e9l\u00e9e gravit\u00e9 de la maladie. En fin d\u2019\u00e9volution, les taux de Dystrophies musculaires (tableau I) cr\u00e9atines phosphokinases diminuent. \ u 2 0 2 2 Dystrophinopathies : dystrophie musculaire de La dystrophie musculaire de Duchenne se caract\u00e9rise Duchenne (DMD) et dystrophie de Becker : la dystro-par l\u2019absence de dystrophine, qui est anormale ou en phie musculaire de Duchenne est la plus fr\u00e9quente et la quantit\u00e9 r\u00e9duite dans la dystrophie musculaire de plus s\u00e9v\u00e8re des dystrophies musculaires li\u00e9es chro- est obtenu par la biopsie m\u00e9dulBecker. Leau diagnostic mosome X. Le mode de transmission explique que seuls laire, dont l\u2019\u00e9tude immunocytochimique, avec des antiles enfants de sexe masculin sont atteints, cependant corps les monoclonaux dirig\u00e9s contre la dystrophine, femmes qui transmettent le g\u00e8ne peuvent d\u00e9velopper un montre l\u2019absence de marquage dans la dystrophie musculaire de Duchenne, ou une diminution du marquage syndrome myog\u00e8ne d\u2019expression mod\u00e9r\u00e9e. La dystrophie musculaire de Duchenne se manifeste dans celle de Becker. Un aspect en mosa\u00efque, avec des fibres positives et des fibres n\u00e9gatives appara\u00eet chez les vers l\u2019\u00e2ge de 3 ans, mais la marche a souvent \u00e9t\u00e9 acquise avec un peu de retard, vers 15 \u00e0 18 mois. Unefemmes diffi- porteuses. Le diagnostic g\u00e9n\u00e9tique repose sur la mise en \u00e9vidence d\u2019une d\u00e9l\u00e9tion du g\u00e8ne d cult\u00e9 pour courir, sauter, monter les escaliers appara\u00eet, phine, puis une hyperlordose lombaire et une r\u00e9traction des par amplification g\u00e9nique. TABLEAU I
Dystrophies musculaires D\u00e9nomination
Prot\u00e9ine anormale
Dystrophie de Duchenne dystrophine (Xq21) et dystrophie de Becker Dystrophie d\u2019Emery-Dreifuss \u00e9merine ? Dystrophie facio-scapulo-hum\u00e9rale ? Dystrophie des ceintures sarcoglycanes Dystrophies s\u00e9v\u00e8res de l\u2019enfant ? Myopathie oculo-pharyng\u00e9e ? Myopathies distales m\u00e9rosine Myopathies cong\u00e9nitales
Transmission
r\u00e9cessif li\u00e9 \u00e0 X r\u00e9cessif li\u00e9 \u00e0 X AD chr 4 AR/AD chr 2,5, 15 AR chr 4, 13, 17 AD chr 14 AD/AR localisation ? AR chr 6 ou 9
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SYNDROME MYOGÈNE
transmission est autosomique, dominant ou récessif. En l’absence de thérapeutique, et sur la base de l’histoire La forme de Miyoshi s’observe chez l’adulte jeune familiale et de l’étude de la délétion génique, il est possible de détecter les femmes porteuses afin de leur et s’accompagne d’une augmentation importante des apporter un conseil génétique et faire un diagnostic créatines phosphokinases. prénatal. Lorsque la délétion est mise en évidence sur • Maladie de Steinert ou dystrophie myotonique : Cette affection de transmission autosomique dominante la biopsie trophoblastique du fœtus, l’avortement théraa une expressivité variable. Un phénomène d’anticipapeutique est proposé. • Dystrophie d’Emery-Dreifuss : dystrophie musculaire tion rend compte de la gravité croissante de la symptoliée au chromosome X, elle se caractérise par 3 signes matologie dans les générations successives. L’anomalie cardinaux : rétractions musculaires précoces, déficit génétique est une amplification anormale d’une séquence trinucléotidique sur le bras long du chromosome 19, moteur et amyotrophie de topographie huméro-péronière, troubles de la conduction cardiaque. Le handicap fonc-produisant la myotonine protéine kinase. La symptomatologie est dominée par une amyotrophie prédominant à tionnel est modéré jusqu’à la cinquantaine, mais le l’extrémité céphalique responsable d’un faciès très risque de mort subite par bloc auriculo-ventriculaire doit être évalué et prévenu par la pose d’un pacemaker. particulier : ptosis, visage inexpressif et allongé du fait L’étude génétique met en évidence un gène patholo- de l’atrophie des muscles masticateurs. La voix est nasonnée. Il existe souvent une calvitie. La myotonie se gique responsable de la synthèse d’une protéine, l’émérine, dont le rôle pathogène n’est pas encore connu. manifeste par une lenteur à la décontraction après un • Myopathie facio-scapulo-humérale ou myopathie de mouvement volontaire ou après percussion d’un muscle, Landouzy-Dejerine : de transmission autosomique par exemple l’ouverture de la main après une poignée de dominante à pénétrance complète, de nombreuses main est lente. La myotonie a une traduction électroformes frustes ne sont pas diagnostiquées. L’anomaliemyographique spécifique : les averses myotoniques. ’atteinte systémique associe une cataracte bilatérale, génétique qui est une délétion d’un gène siégeant sur L le chromosome 4, en position 4q35 permet le diagnosticdes troubles du rythme et de la conduction cardiaque, et par biologie moléculaire sur un prélèvement sanguin.des anomalies hormonales. Elle se manifeste par une atteinte musculaire de topographie très particulière, volontiers asymétrique : inex- Myopathies congénitales pressivité faciale, déficit de la ceinture scapulaire avec décollement des omoplates, atrophie des muscles desLongtemps confondues avec les amyotrophies spinales type Werdnig-Hoffmann, il est important de les distinbras alors que les muscles des avant-bras sont respectés. guer, car le pronostic de certaines formes est bien Diverses formes cliniques ont été identifiées en fonction de la topographie du déficit. L’atteinte péronière peut meilleur. Elles comportent le plus souvent une hypotonie, un déficit modéré et un syndrome dysmorphique : être responsable d’un steppage. thorax en entonnoir, faciès allongé, palais ogival. • Dystrophies musculaires des ceintures : de transmisCertaines sont caractérisées par des anomalies morphosion autosomique récessive, elles constituent un groupe logiques intracellulaires, qui les définissent et leur hétérogène, correspondant à des anomalies génétiques ont donné leur nom : myopathie à « centralcore », à diverses. La forme la plus fréquente survient chez bâtonnets, à « multicores »… l’adolescent ou l’adulte jeune. Elles furent initialement individualisées dans des pays à fort taux de consanguinité. Ce groupe comporte aussi des myopathies plus Myopathies métaboliques graves atteignant l’enfant, initialement observées en Tunisie, dénommées SCARMD (severe childhood auto-• Glycogénoses musculaires : ces maladies de surcharge secondaires à un déficit congénital d’une des somic recessive muscular dystrophy). Elles sont liées sont à enzymes du métabolisme du glycogène. Elles sont habiune anomalie d’une des unités des sarcoglycanes : de transmission autosomique récessive. Une α, β, δ, γ, mais aussi à d’autres protéines identifiées tuellement très atteinte multiviscérale est fréquente, affectant le myorécemment (calpaïne 3, dysferline). • Myopathies oculo-pharyngées : d’hérédité autoso-carde, le foie (hépatomégalie, cirrhose), parfois le système nerveux central. La maladie de Mac Ardle se traduit par mique dominante, elles surviennent toujours après une intolérance musculaire à l’effort et parfois une myo50 ans, le plus souvent entre 60 et 80 ans. Elles associent globinurie d’effort. La biopsie médullaire apporte le un ptosis bilatéral, parfois asymétrique et une dysphagie. diagnostic en montrant une accumulation de vacuoles Le ptosis peut conduire à une occlusion palpébrale riches en glycogène, marquées par la coloration PAS (periocomplète. Elles peuvent être confondues avec une myasthénie, mais le déficit permanent, l’absence de réponsedic acid schiff). L’analyse biochimique du muscle permet d’identifier le déficit enzymatique qui les caractérise. aux anticholinestérasiques et la biopsie musculaire per• Myopathies mitochondriales . Les mitochondries mettent de rectifier le diagnostic. L’anomalie génique se fournissent l’énergie aux cellules en fabriquant de l’adésitue sur le chromosome 14. • Myopathies distales : elles affectent initialement les nosine triphosphate (ATP) par le cycle de Krebs. Elles sont donc très abondantes dans les tissus consommant muscles de la jambe. L’âge de début est variable. beaucoup d’énergie, comme les muscles. La synthèse Certaines sont proches des myopathies à inclusion, du protéique mitochondriale dépend à la fois de l’ADN fait de la constatation de vacuoles bordées. Le mode de
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Neurologie TABLEAU II
chondrial myopathy encephalopathy lactic acidosis and stroke like episodes ) est une vasculopathie cérébrale mitochondriale, débutant dans l’enfance par un retard de Glycogénoses et déficits croissance, des crises convulsives, des céphalées vascuenzymatiques associés laires, puis vers l’âge de 40 ans apparaissent des accidents vasculaires ischémiques à répétition. Le déficit Glycogénose Enzyme déficiente porte sur le complexe I de la chaîne respiratoire. Le diagnostic de ces mitochondriopathies repose sur α -glycosidase acide u Type II l’association d’une acidose lactique surtout à l’effort, dont maladie de Pompe d’un taux diminué des complexes de la chaîne respira1,6 glucosidase u Type III ou maladie toire dans le muscle et sur la mise en évidence de l’altéde Forbe ration de l’acide désoxyribonucléique mitochondrial ou enzyme ramifiante u Type IV ou maladie nucléaire. Ces techniques n’ont pas encore une grande d’Andersen (synthèse glycogène) diffusion. Sur le plan clinique, une association symptophosporylase musculaire u Type V ou maladie matique multiviscérale doit inciter à évoquer le diagnosde Mac Ardle tic de pathologie mitochondriale devant l’association phosphofructokinase u Type VII ou maladie d’une encéphalopathie, avec surdité acquise, et atteinte de Tarui musculaire ou neurogène périphérique. u Type VIII phosphorylase kinase • Hyperthermie maligne : la rigidité musculaire induite u Type IX phosphoglycérate kinase par les anesthésiques provoque une contracture généralisée, u Type X phosphoglycérate mutase une rhabdomyolyse avec hyperthermie pouvant dépasser u Type XI lactate deshydrogénase 41 ˚C, et souvent mortelle. Elle est produite par une anomalie des canaux calciques musculaires. Plusieurs événements métaboliques se succèdent : production d’énergie excessive, d’où acidose, puis rigidité musculaire. nucléaire, mais aussi de l’ADN mitochondrial intracytoCette affection est génétique (anomalie du gène codant plasmique (transmis uniquement par la mère). Les malapour le récepteur ryanodine, sur le chromosome 19). dies mitochondriales se divisent donc en 2 groupes : Elle s’associe souvent à la myopathie à « centralcore ». celles liées à une altération de l’acide désoxyribonucléique (DNA) nucléaire et celles liées à une délétion ou Myosites inflammatoires une mutation de l’acide désoxyribonucléique mitochondrial. Les déficits en complexes I, II, III, IV ou V de la • Dermatomyosites : elles sont la conséquence d’un chaîne respiratoire, d’origine nucléaire, sont respon- processus dysimmunitaire responsable d’une vascularite sables d’une encéphalomyopathie de gravité variable, en distale avec dépôts de complexes immuns circulants sur fonction de l’intensité du déficit enzymatique. Le déficitl’endothélium des capillaires, qui se thrombosent et se en carnitine ou carnitine-palmityl-transférase produit nécrosent, provoquant une ischémie musculaire. Dans une insuffisance de transport des acides gras à longue 25 % des cas, elles sont associées à un cancer qu’il fauchaîne vers les mitochondries. Le déficit en carnitine est dra systématiquement rechercher dans le cadre d’un important à reconnaître car l’apport de L-carnitine per-syndrome paranéoplasique. met de corriger l’atteinte musculaire. Les altérations de Les dermatomyosites sont des affections aiguës dont les l’ADN mitochondrial sont responsables de syndromes lésions cutanées caractéristiques sont un œdème et un cliniques plus spécifiques, décrits depuis une vingtaineérythème prédominant sur les zones découvertes : visad’années. L’expression clinique est très diverse, en foncge, décolleté. L’atteinte musculaire, d’intensité variable, tion du complexe (de la chaîne respiratoire) prédomine aux ceintures. Des myalgies sont fréquentes, déficitaire. Les myopathies oculaires, responsables de même que des arthralgies, une altération de l’état d’une ophtalmoplégie progressive avec ptosis sont sou-général et un syndrome inflammatoire biologique. Les vent liées à un déficit de la cytochrome oxydase (com- localisations systémiques peuvent être myocardiques plexe IV ou Cox). La biopsie médullaire met en éviden- (voire péricardiques), gastro-intestinales, rénales, et pulce des fibres musculaires anormales : fibres rouges monaires. En l’absence de traitement immunosuppresdéchiquetées (ragged red fibers, RRF) par la colorationseur, l’affection est mortelle dans 70 % des cas. La cordu trichrome de Gomori et des fibres Cox-négatives. Leticothérapie permet d’obtenir souvent une guérison mais syndrome de Kearns et Sayre associe une ophtalmoplé-des rechutes sont fréquentes. D’autres traitements gie progressive, une rétinite pigmentaire, un syndromeimmunosuppresseurs peuvent être nécessaires. cérébelleux, une surdité et une détérioration intellectuel• Polymyosites : elles se distinguent des dermatomyole progressive. La biopsie médullaire montre aussi des sites par leur physiopathologie, et par l’association, RRF. Le syndrome MERRF (myoclonus epilepsy asso- beaucoup plus rare, à un cancer, mais fréquente (20 %) à ciated with ragged red fibers ) comporte un tremble-une autre pathologie auto-immune (lupus, myasthénie, ment, une spasticité, une neuropathie périphérique etsclérodermie). Elles résultent d’une dysimmunité cellulaire dirigée contre les cellules musculaires, responune démence. La biopsie médullaire montre des RRF et des fibres Cox-négatives. Le syndrome MELAS (mito- sables de phénomènes de nécrose et de régénération, et
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SYNDROME MYOGÈNE
sont habituellement sensibles à la corticothérapie. l’héroïne. Cette liste n’est pas exhaustive. Les cortiCertaines ont une étiologie spécifique : sarcoïdose (soucoïdes (fluorés surtout) provoquent des myopathies vent en association avec une atteinte du système ner- chroniques. Une ascension des créatines phosphokiveux central ou périphérique), ou syndrome hyperéosinases et des douleurs musculaires sous hypolipémiants nophilique, affection hématologique grave. constituent une des myopathies médicamenteuses les s • Myosites à inclusions : survenant plus souvent aprèsplus fréquentes. 50 ans, plus fréquente chez l’homme, elle comporte un POUR APPROFONDIR déficit et une amyotrophie distale, orientant à tort vers un processus neurogène, progressant vers les ceintures, affectant surtout les muscles de la face antérieure des Organisation des protéines contractuelles et des membres, parfois le sterno-cléido-mastoïdien. Elles protéines membranaires de la cellule musculaire comportent des lésions morphologiques à type de vacuoles bordées en microscopie optique et des inclu- Représentation schématique du complexe multiprotéique reliant vers le sarcolemme les protéines contractiles intracytoplasmique sions filamenteuses caractéristiques en microscopie élecà l’actine et la matrice extracellulaire de la lame basale. Ce comple tronique. Les lésions inflammatoires sont inconstantes.
Myosites infectieuses
comporte : la dystrophine, les différentes unités constituant les sa canes (dont l’adhaline), les dystroglycanes α et β et la mérosine (d Desnuelle et coll., 1996.
Les plus fréquentes sont les myosites parasitaires. POUR EN SAVOIR PLUS • La trichinose, dont le parasite adulte infeste le tube digestif, pond des larves qui, par dissémination lymphatique, produisent un syndrome inflammatoire sévère, Desnuelle C, Butori C, Paquis V. Autres dystrophies muscuavec myalgies, et atteinte du système nerveux central. laires. Encycl Med Chir Neurologie. Paris : Elsevier 1996 ; 17179-A-30. • La cysticercose, première cause d’épilepsie dans le Leroy-Willig A, Carlier P, Morvan D, Duboc D, Fardeau M. monde du fait de sa grande fréquence dans les pays L’imagerie fonctionnelle du muscle humain. Rev Neurol 1998 ; tropicaux (sauf dans les Antilles françaises), est liée à 154 : 379-88. l’ingestion de larves de tænia solium. Le diagnostic Pelissier JF, Figarella-Branger D, Coquet M. Biopsie mpusculai repose sur la mise en évidence des larves calcifiées Encyclopédie médico-chirurgicale. Neurologie. Paris : Éditions ayant un aspect en grains de riz, sur les radiographies deTechniques, 1995 ; 17030 G10. parties molles (mollets, bras). La migration et l’enkyste- Serratrice G, Desnuelle C. Les encéphalomyopathies mitocho ment des larves dans le parenchyme cérébral se manifes-driales. Presse Med 1990 ; 19 : 645-7. tent par une encéphalite qui peut guérir spontanément, Serratrice G, Pelissier JF, Desnuelle C, Pouget J. Myopathies mais les larves calcifiées sont responsables d’une épi- mitochondriales et myopathies oculaires. Rev Neurol 1991 ; 147 : 474-5. lepsie séquellaire. Serratrice G, Pellissier JF, Pouget J. Les maladies neuromusc • D’autres parasitoses peuvent produire une myosite plus ou moins symptomatique : toxoplasmose, échinococcose, trypanosomiase, toxocarose… Points Forts à comprendre • L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) peut engendrer une myosite, parfois favorisée par les traitements antiviraux. • Un syndrome myogène est commun • Le myxovirus, le virus coxsackie (et bien d’autres à des affections diverses classées en 4 groupes : virus) peuvent être à l’origine de myosites, avec prépon– 1 : dystrophies musculaires liées à une mutation dérance des myalgies. du gène codant les protéines des cellules musculaires ; – 2 Myopathies endocriniennes et toxiques : maladies musculaires métaboliques : glycogénoses et itochondriales ; L’hyperthyroïdie peut induire une myopathie des cein- – 3 : myosites ; tures chronique, et une myopathie oculaire basedowienne – 4 : myopathies endocriniennes et toxiques. ou exophtalmie maligne. Une myopathie est classique Le pronostic et les traitements de ces affections au cours de l’hypothyroïdie avec des taux élevés de dépendent donc de l’étiologie. créatines phosphokinases. Une myopathie peut compli- • Une élévation des créatines phosphokinases, quer une hyperparathyroïdie, une acromégalie, un syndes anomalies à l’électromyogramme drome de Cushing ou une maladie d’Addison. Il est caractéristiques contribuent au diagnostic de important de détecter l’endocrinopathie, car ces myopa- syndrome myogène. thies sont curables. Les myopathies toxiques peuvent • Des affections neurogènes : polyradiculoêtre dues à : une intoxication alcoolique massive (parnévrites, maladies du motoneurone peuvent fois avec une rhabdomyolyse), la D-pénicillamine, mimer un syndrome myogène, de même l’AZT (azidothymidine), l’amphotéricine B, le disulfirame, que la myasthénie. les psychotropes, la méthadone, les amphétamines et
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