0-2004-1

Programa Programa Nacional de Actualización Pediátrica

MÓDULO N° 1 Enfermedad celíaca Lactancia materna en situaciones especiales Déficit de talla Con auspicio de: Fondo de las Naciones Unidas  para la Infancia (UNICEF). (UNICEF). Organización Panamericana de la Salud (OPS). Ministerio de Salud de la Nación. Declarado de interés por el Honorable Senado de la Nación. Buenos Aires, 2004.

Comisión Directiva SAP

Secretaría Secretar ía de Educación Continua

Consejo Asesor del PRONAP Directores de Región:

Presidente:

Presidente:

Dr. Daniel Beltramino

Dra. Nélida Valdata

Vicepresidente 1°:

Vocales:

Región Metropolitana:

Dr.. Mario Grenoville Dr

Dra. Silvia Castrillón Dr. Fernando Ferrero Dra. Isabel Maza Dra. Fabiana Ossorio Dr. Luis Urrutia Dra. Lucrecia Arpi  Dr.. Héctor Daniel Vázquez  Dr Dra. Angela Nakab

Dra. Beatriz Burbinski 

Vicepresidente 2°: Dr. Jesús M. Rey 

Secretaria General: Dra. Margarita D. Ramonet 

Tesorero: Dr. Gerardo Vaucheret 

Pro-Tesorero: Dr. José Luis Cervetto

Asesoras Pedagógicas:

Secretaria de Educación Continua:

Lic. Amanda Galli  Lic. Claudia Castro

Dra. Nélida Valdata

Región Litoral: Dr.. Enrique Ariel Mare Dr

Región Pampeana Norte: Dr. Alfredo Morbell Morbelli  i 

Región Pampeana Sur: Dra. Natalia Dido

Región Centro-Cuyo: Dra. Adriana Pósleman

Secretaria de Actas y Reglamentos:

Directora:

Región Noreste Argentino (NEA):

Dra. Lilia Garibotto

Dra. María Luisa Ageitos

Dra. María Amalia Slobayen

Secretario de Relaciones Institucionales:

Coordinación Editorial:

Región Noroeste Argentino (NOA):

Dr. Ernesto Alda

Dr. Teodoro F. Puga

Dr. Ricardo Jarma

Secretario de Regiones, Filiales y Delegaciones:

Asistente:

Dr. Juan Bautista Ursomarso

Dra. Virginia Orazi 

Secretaria de Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo:

Secretarias Administrativas:

Secretario de Medios y Relaciones Comunitarias: Vocal 1º: Dra. Andrés Gomila

Vocal 2º: Dr. Roberto Nazr 

Vocal 3°: Dr.. Gustavo Cardigni  Dr

Coordinación Técnica: Dr. F. Alejandro Mohr 

Dra. Edith Scaiola

Región Patagónica Andina: Dr.. Alejandro Ferrari  Dr

Fabiana Cahaud  María Laura Boria Olga Daletto

Dra. Angela Gentile

Dr. Diego Gustavo Faingold 

Región Patagónica Atlántica:

Equipo de apoyo profesional: Néstor Albizuri, Hilda Auferil, Miriam Bonadeo, Silvia Castrillón, Luis Armando Cima, Cristina Ciriaci, Leopoldo Coarasa, Marta Eugenia Del Caño, Susana Factorovich, Claudia Ferrario, Carlos Figueroa, Edgardo Flamenco, Gabriela Giannini, Nelly Insfran, Walter Joaquin, Roxana Martinitto, Isabel Maza,  Angela Nakab, Nakab, Mónica Ohse, Adriana Adriana Peralta, Gladys Pernas, Pernas, Lilia Rabinovitz, Josefa Rodriguez, Susana San Miguel, Norma Schenone, Mabel Schinder, Ana María Soria, Liliana Tarico, Luis Urrutia, Nélida Valdata, Guillermo Venara, Ricardo Vicentino, Miguel Angel Yohena, Horacio Yulitta.

Publicación de la Sociedad Argentina de Pediatría. Programa Nacional de Actualización Pediátrica (PRONAP). Av.. Coronel Díaz 1971 • (1425) Buenos Aires. Av Tel: (011) 4821-2318/23 4821-2318/2319/5033/8612 19/5033/8612 • internos: 130/131/132/145 Fax directo las 24 horas: interno 132. E.mail: [email protected] • Internet: http://www.sap.org.ar http://www.sap.org.ar Horario de atención: lunes a viernes de 10 a 20 horas.

Cueto Rua, Eduardo PRONAP 2004 : Programa nacional de actualización pediátrica : módulo 1 /  Eduardo Cueto, Vera May y Virginia Fano. – 1a. ed. – Buenos Aires: Fundasap, 2004. 136 p.; 28x20 cm. ISBN 987-9051-50-5 1. Pediatría-Educación I. May, Vera II. Fano, Virginia III. Título CDD 618.9

© Sociedad Argentina de Pediatría, 2004. ISBN: 987-9051-50-5 Hecho el depósito que marca la ley 11.723. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningún medio electrónico, mecánico, de fotocopia, grabación u otros, sin permiso previo por escrito de la Sociedad Argentina de Pediatría. Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y no necesariam necesariamente ente las de la Sociedad Argentina de Pediatría.

Producción Gráfica Integral:

Diseño Editorial: Martín Sesini

• Tte. Gral.J. D. Perón 935 • (C1038AAS) Ciudad de Buenos Aires • Telefax: 4327-1172

PRONAP informa Información importante para Usted

¡¡Bienvenidos al PRONAP 2004!! Estamos muy contentos de comenzar un año más el Curso PRONAP y  el último año del ciclo Verde. Les comentamos que ¡otra vez! somos una  inmensa cantidad de pediatras que, a pesar de todo sostienen el esfuerzo de actualizarse para contribuir a que nuestros niños tengan el futuro que se merecen. Este año se han inscripto 6.420 pediatras y tenemos alumnos en Venezuela, Bolivia, Paraguay, Canadá, España e Italia. Como todos los años, nuestra expectativa en relación a la respuesta  a este Programa nos ha superado. ¡Gracias, nuevamente por la fidelidad y compañía de nuestros alumnos de siempre! También También estamos realmente muy contentos de recibir nuevos alumnos en el Curso, ¡gracias a ellos también!

Temas 2004

Con auspicio de: Fondo de las Naciones Unidas  para la Infancia (UNICEF). (UNICEF). Organización Panamericana de la Salud (OPS). Ministerio de Salud de la Nación. Declarado de interés por el Honorable Senado de la Nación.

– Arritmias cardíacas – Déficit de talla  – Desnutrición – Enfermedad celíaca  – Estilos de crianza  – Fibrosis quística  – Lactancia materna en situaciones especiales – Medicación – Otitis – Psiquiatría: signos de alarma  – Púrpuras – Transmisión vertical – VIH

Selección de los temas La selección de los temas se realiza en función de los siguientes criterios: • Actualización en diagnóstico y tratamiento. • Problemas de salud frecuentes.

4-

- Módulo 1

• Nueva morbilidad. • Patologías regionales. • Promoción de la salud del niño y su familia. • Incremento de las competencias profesionales.

PRONAP INFORMA

de todas las novedades sobre el Programa.  Aparecen las "novedades importantes" como fechas y sedes de los Encuentros Presenciales, fechas de envío de encuesta  y trabajo práctico, dificultades observadas, modificaciones que se realizarán, Fe de erratas, etc.

Los temas surgen del análisis de los intereses de los inscriptos, las sugerencias  Es muy importante que usted lea el de los Directores de Región y Presidentes  PRONAP Informa al recibir el Módulo de Filiales de la SAP, los criterios de la   para enterarse de lo que necesitamos Secretaría de Educación Continua y son aprobados finalmente por la Comisión comunicarle. Directiva de la SAP. También utilizamos esta sección para  publicar aportes de los inscriptos.

Materiales impresos

Los módulos, materiales impresos y vía  web, son un recurso indispensable para  este programa de educación a distancia.

Cada uno de los módulos incluye:

Opiniones de alumnos: "El trabajo en terreno a mí me resultó  muy útil, pues es un tema que antes de  leer el módulo de Discapacidades no le  daba la importancia que se merece por  ignorancia.  Antes yo les decía a las mamás: "Averigüe  como puede conseguir una pensión" y ahora  después del trabajo, les digo todos los pasos a  seguir en mi comunidad, porque fui personalmente a la Municipalidad y sé quienes  son con nombre y apellido las personas  encargadas del trámite de pensiones y pase  de libre transporte.  Además tengo muchas ideas que aunque no sea Trabajo en terreno voy a tratar  de hacerlas. PRONAP, gracias por el tema". Tania 

• PRONAP Informa. • Tres capítulos especialmente escritos por destacados especialistas para el Programa y procesados didácticamente. • Anexo con claves de corrección de los ejercicios del módulo. Algunos módulos tienen anexos con información ampliada sobre los temas trabajados en los diferentes capítulos. • Con algunos temas enviaremos folletos para padres, pósters, cartillas y material informativo para que usted pueda  archivar en una carpeta cuyos separaPara el trabajo en terreno estamos tradores enviamos en este Módulo. bajando con la cooperadora del centro de  • Diálogos con expertos y Testimonio de salud, la trabajadora social, taller proteexperiencias.  gido y la biblioteca popular.

 PRONAP Informa: Es una sección de comunicación con usted mediante la cual se puede enterar

Desde la biblioteca popular organizamos un concurso de dibujos con la consigna: "Cómo puedo ayudar a un discapacitado"... para luego pintar el mural en la   pared exterior de la biblioteca.

PRONAP INFORMA

Módulo 1 -

 Además organizamos un encuentro Si su postura sigue siendo intransigente, comunitario del sector salud (Centro de  lo siento. Sobre todo por Ud. Se perderá  Salud) con la comunidad para reflexio- una oportunidad de aprendizaje diferente  nar sobre nuestra población con necesida-  y flexible. La elección es suya. Jamás se  des especiales, estamos todos muy motiva-  pensó desde el programa, ni en descuentos  dos. ...espero poder armarlo pero más allá  de puntos!! ni en voluntariado!! Está claro del examen del PRONAP, fue algo muy   y sigue claro en el/los folletos de 10 años  movilizador, cariños. Gracias. Cristina  del Programa y en la pagina web de SAP  que es obligatorio para certificar. No para  actualizarse. Atte. María Luisa Ageitos  El PRONAP nos tiene acostumbrados a  un estilo que se mantuvo por nueve años, NO estoy de acuerdo con que se cambien Quiero compartir algunas reflexiones... las reglas de juego durante el desarrollo No termino de comprender muy bien la  del décimo. Y al decir, reglas de juego me  resistencia al Trabajo de campo y la sugerefiero al estilo del trabajo de terreno. Si  rencia de "modificación de reglas" e  las reglas se han de modificar, se debe  "imposición". El T de C fue obligatorio informar previo a la inscripción para que  desde el inicio del PRONAP (esta regla  quien se inscriba sepa con qué se va a  no fue modificada). En este trabajo, como encontrar. Yolanda  en ningún otro, hay absoluta libertad   para encarar una tarea, no como en otros  años "entrevistar a un adolescente"; o a   Me incorporo al listado de los que están "una madre de un recién nacido de tanto en desacuerdo con la modalidad para el  tiempo de vida", "relevar equipamiento trabajo en terreno que se ha implementade una sala de parto". Creo que la única  do este año. modificación es que la consigna no es  En lo personal, no conozco tanto del  cerrada, sino abierta, ya que siempre, a lo tema como para poder dar una charla, no largo de los años, se ha pedido la realizame gusta guitarrear, no me gusta la  ción de alguna tarea. Claudia  modalidad impuesta, bueno, no me gusta  absolutamente nada relacionado a este  Quisiera saber si es obligatorio realizar  trabajo en terreno. el trabajo de terreno para aprobar el exaHe recibido también la ficha de insmen, si es así no estoy de acuerdo, ya que  cripción para el PRONAP 2004, les solicuando nos inscribimos y pagamos no estacito me informen por este medio como ba propuesto y además muchos de nosotros  será la modalidad del trabajo en terreno. no tenemos suficiente tiempo, por lo menos  Tengan la seguridad de que no me ins- es mi caso particular, gracias. Claudio cribiré si se mantiene la modalidad de  este año, y también pertenezco al grupo  Antes de que finalice la inscripción, que recibió el diploma por los 10 años,  podrían informar acerca de la modalidad  saludos. Mario del trabajo de terreno? María Laura  El cambio de modalidad en el trabajo en terreno no fue producto de un capricho. Sí hemos optado por esta modalidad, previo largo proceso de consenso con el equipo  pedagógico es por que no fue posible armar  otro trabajo útil para los alumnos.

Creo que la gente de PRONAP decidió  esta modalidad de trabajo para sacarnos  un poco de la monotonía de siempre. Creo que de vez en cuando hay que ser un poco creativo, sobre todo en cuanto a docencia  se refiere. Un saludo. Adriana 

-5 

6-

- Módulo 1

..."fui a ver un partido de torball  (deporte especial para ciegos) y te digo me  resultó fantástico. Si no hubiera sido por  este trabajo lo hubiera ignorado por com pleto sin embargo para mí era de muy   fácil acceso. Un cariño". Clara 

PRONAP INFORMA

"Diez años NO ES "PAVADA": es un enorme esfuerzo de muy alto nivel, sobre  todo para quienes han compaginado y  redactado, pensando para hacer pensar, y  luego de ardua búsqueda y selección, producir todos los conocimientos que fuimos  adquiriendo. Con alrededor de 4.000 (!)  páginas de datos y enseñanzas, se ha for"Rotundo 10 por generar conductas de  mado nada menos que una enciclopedia  acción!". Rita, Julio e Ignacio viva, no solo por la permanente actualización de conocimientos, sino de actitudes  Quería comentar lo que me pasó con el  hacia los pacientes, es decir en nuestro diario ejercicio profesional. Gracias diez, trabajo en terreno. Como mi experiencia en el tema es  mil, infinitas veces, por haber podido  poca, me pareció una falta de ética poner- compartir el PRONAP". Tomás  me a dar una charla o ir a un programa  de radio. Fue así que de acuerdo con el  "Es indescriptible la emoción que me  administrador del nodo de Internet de mi  embargó al recibir el diploma por los 10  comunidad (Gral. La Madrid - 10.000  años de mi permanencia en el PRONAP. hab. ) le envié un mail con los Derechos  Hermosísimo el diseño, los colores, todo".... de los discapacitados y los alcances de la  Sonia  Ley 24901 a todas las casillas de correo electrónico. "Agradezco a los encargados del PROLes cuento que esto fue hace 3 días y ya  NAP, por el diploma recibido por los 10  llevo dos agradecimientos por la informaaños, pequeñas cosas hacen sentirse muy  ción, refiriéndome estas personas que les  bien". Ubaldo  fue de mucha utilidad. Disculpen si esto les parece una tontería  "Recibir el diploma, que por otra parte   pero quería compar tirlo porque no lo es muy simpático, fue una emoción. Es  esperaba. Héctor  muy lindo haber compartido estos 10  años con Uds. El curso se ha convertido Gracias por el certificado de los 10  en referencia pediátrica de gran jeraraños!!!! es un reconocimiento no solo a  quía... y vamos por otros 10 años más!!!   Adelante PRONAP!!!" Norberto quienes los acompañamos desde entonces, sino a todos los que colaboraron en la  confección de los PRONAP. Jorge  “Con el mismo entusiasmo de siempre  abrí el sobre de PRONAP y ¡sorpresa!, un Llegué de viaje y me encontré con esta  hermoso recuerdo por los diez años com grata sorpresa que enviaron por los 10   partidos. Muchísimas gracias por la atención y seguiremos juntos”. Pedro años de PRONAP, un gran agradecimiento por todo lo que han hecho para  “Simplemente, gracias. Delicadeza,  poder acercarnos siempre algo más para  nuestra práctica diaria. Muchas Gracias, buen gusto y estímulo. Por el certificado recibido por estudiar 10 años en el PRO y por muchos años más. Patricia  NAP. Las buenas ideas nunca le faltan a  los diseñadores del programa. Vamos por   ¡¡¡PRONAP ES UNA IDEA GENIAL!!!  10 más!!!! Algo sencillo, pero que recon Maria Ines   forta”. Alfredo

PRONAP INFORMA

Capítulos: En cada capítulo usted encontrará los temas con la siguiente estructura: Objetivos: Enunciado como los resultados esperados de su aprendizaje. Esquema de contenidos: Estructuración de temas y subtemas incluidos en cada capítulo con la especificación de las relaciones más importantes. Contenidos: Información especialmente escrita por expertos que está procesada didáctica y gráficamente para  favorecer su comprensión. Bibliografía recomendada: En cada  capítulo encontrará 4 ó 5 citas bibliográficas ofrecidas como lecturas recomendadas. Estas citas son las que los especialistas seleccionaron a la pregunta: "Si nuestros alumnos quieren profundizar este tema: ¿qué es lo que no pueden dejar de leer considerando su poco tiempo y su ejercicio profesional?". Si los expertos las recomiendan, encontrará también algunas referencias a páginas web.

Actividades:

Módulo 1 -

entre lo que usted haya respondido y lo que figura en la clave lo orientará sobre aquellos aspectos que deberá releer.  Algunas veces los autores utilizan el espacio de las claves de respuesta para ampliar algún concepto o aportar datos relacionados con las situaciones planteadas. Los ejercicios son para usted, NO debe enviarlos. Pueden ser una oportunidad para reunirse y discutirlos con sus colegas.

Trabajo Práctico Sobre alguno de los 12 temas del año usted encontrará un trabajo práctico, (de relevamiento, en terreno, de campo). El propósito del trabajo práctico es la  aplicación de manera integrada de los conocimientos, la oportunidad de relevar en la práctica concreta y cotidiana de cada uno de ustedes la información propuesta de manera general en el módulo. El trabajo de campo puede ser una oportunidad para reflexionar sobre prácticas y/o condiciones en las que se trabaja, que muchas veces por estar "acostumbrados" no se nos aparecen tan claramente. Otras veces puede constituirse en una herramienta pautada de interacción con los pacientes o sus familias. En síntesis, el trabajo de campo constituye otra instancia más en el aprendizaje, la tabulación posible sale publicada en un corto resumen en Archivos Argentinos de Pediatría. No son para uso personal de nadie. Su formato depende de la posibilidad que brinden los artículos del año. Tendrá las consignas claramente especificadas y una vez resuelto, Sí lo deberá  enviar a SAP (Entidad Matriz). Le informaremos sobre este tema en el PRONAP Informa correspondiente.

El PRONAP promueve diferentes tipos de actividades: 1. Trabajo individual de lectura y  resolución de los ejercicios incluidos en cada capítulo. El propósito de los ejercicios es múltiple, formulamos algunos ejercicios para motivar la lectura del tema, otras veces el objetivo es promover, facilitar y reforzar su aprendizaje. Los ejercicios tienen una clave de corrección para que usted pueda realizar su autoevaluación. La clave de respuesta aparece al final de cada capítulo. Le proponemos que responda los ejercicios en el momento que aparecen en el capítulo y recién después chequee sus respuestas con la  clave. La observación de las respuestas  La devolución en fecha del Trabajo debe ser un paso posterior a la lectura y la   Práctico es obligatoria para ser consireflexión sobre el tema. La discrepancia  derado alumno regular.

-7 

8-

- Módulo 1

PRONAP INFORMA

Para suscribir a la lista debe enviar un 2. Encuentros Presenciales: son reuniones coordinadas por pediatras clínicos mensaje a: especialmente entrenados para esa tarea. [email protected] El encuentro consiste en una jornada de  Asunto: subscribe pronap trabajo taller en la que se discuten situaNombre y apellido: ciones clínicas preparadas por los coordinadores teniendo como referencia los DNI: diferentes contenidos desarrollados en Dirección e-mail: los materiales impresos. Los coordinadores son pediatras de las Una vez confirmada su inscripción al distintas Regiones de la SAP, seleccionados por los Sres. Directores de Región, PRONAP, comenzará a formar parte de que mantienen a lo largo de todo el año la lista y podrá comunicarse con sus comreuniones de discusión de los temas del pañeros del curso. PRONAP, encuentros con los autores de los capítulos, talleres para la elaboración de los casos clínicos que se utilizarán en Encuesta de opinión el Presencial.  Junto con el Módulo 4 usted recibirá  Los Encuentros Presenciales se realizan una encuesta, su opinión es muy imporen los últimos meses del año. tante para evaluar la calidad del Las fechas, sedes y horarios se publican Programa. A partir de la información que en el PRONAP Informa del Módulo 2 . brindan las encuestas podemos corregir y  La asistencia a los mismos es optativa. ajustar el programa a las necesidades de Los profesionales que asistan a los los alumnos. Es por esto que nos interesa  Encuentros recibirán un plus de 30 horas saber en qué medida, para usted, ha  en su certificación anual. Para obtener la  resultado interesante, útil, etc. certificación acumulada trienal es obligatorio concurrir al menos a un Encuentro  La devolución en fecha del Encuesta de Presencial en el ciclo. Opinión es obligatoria para ser considerado alumno regular. Considere la posibilidad de asistir. Es una oportunidad de análisis e intercambio entre colegas. NO ES una evaluación.

3. Grupo de trabajo de alumnos por correo electrónico: La lista de interés es un nexo entre los profesionales inscriptos al curso. Sirve también como grupo de estudio. El grupo de trabajo es supervisado por 3 coordinadores: Dra. María Luisa   Ageitos (Ciudad de Buenos Aires),  Amelia S. de Vainman (Goya, Corrientes) y María Inés Taleb (Diamante, Entre Ríos).

Examen final  Junto con el Módulo 4 recibirá un examen estructurado de 80 preguntas. El porcentaje de aprobación es del 60%. Podrá estudiar solo y/o en grupo para  responderlo. Es una oportunidad para  que revise y relea nuevamente todo el material. Cuanto más estudie mejor será  su aprovechamiento del curso. Las preguntas del examen final son elaboradas por un grupo de pediatras clínicos con 7 a 10 años de experiencia y  entrenamiento en el tema. A partir de los materiales del programa y reuniones

Módulo 1 -

PRONAP INFORMA

periódicas durante todo el año logran su formato definitivo.

 La decisión de la dirección del programa y sus asesores es que las preguntas  NO sean elaboradas por los expertos autores de contenido ya que la mayoría de nuestros destinatarios (los alumnos del PRONAP) no son subespecialistas. Por lo tanto el grado de dificultad de las mismas debe ser acorde a las prácticas profesionales de nuestros inscriptos, es decir, situaciones posibles de ser encontradas y resueltas en las consultas pediátricas habituales.  En casos excepcionales se consulta al autor.

Certificación Para obtener el diploma por 250 hs. correspondiente al año 2004, usted debe: • Entregar a término la Encuesta de Opinión. • Entregar a término el Trabajo Práctico. • Entregar a término y aprobar el Examen Final.

Diploma por

Requisitos

840 hs Exámenes aprobados: 02, 03 y 04 Asistencia a 3 (tres) Encuentros Presenciales (en tres años diferentes) 810 hs Exámenes aprobados: 02, 03 y 04 Asistencia a 2 (dos) Encuentros Presenciales (en dos años diferentes) 780 hs Exámenes aprobados: 02, 03 y 04 Asistencia a 1 (un) Encuentro Presencial por lo menos 560 hs Dos Exámenes aprobados: 02 y 03, ó 02 y 04, ó 03 y 04 Asistencia a 2 (dos) Encuentros Presenciales (en dos años diferentes) 530 hs Dos Exámenes aprobados: 02 y 03, ó 02 y 04, ó 03 y 04 Asistencia a 1 (un) Encuentro Presencial por lo menos

Créditos para la Recertificación: La Sociedad Argentina de Pediatría, a  través del Consejo de Evaluación Profesional y la Comisión de Educación Continua, está trabajando con el Sistema  de Recertificación o Mantenimiento de la Certificación para todos aquellos pediatras ya Certificados. Se ha decidido que, a partir de este año, el PRONAP adjudique 18 créditos anuales a los alumnos que aprueben el Curso.

 Información importante para

Su examen NO SERÁ corregido si no se recibieron la Encuesta de nuestros alumnos del año  pasado (2003): Opinión y el Trabajo Práctico.

Este "Ciclo Verde" ofrece la posibilidad de certificación acumulada  una vez  finalizado el mismo 2002-2004.

• La certificación del PRONAP ‘03, comenzaremos a enviarla desde el mes de Agosto. Si no recibió su certificado hasta el 30 de agosto de este año, podrá  realizar el reclamo hasta el 30 de diciembre. Recuerde que aceptamos reclamos sólo hasta esa fecha.

La certificación acumulada posibilita a los alumnos unificar sus acreditaciones del siguiente modo:

 Le pedimos que si ha cambiado el domicilio nos avise lo más pronto posible por teléfono, mail o carta.

Si usted concurre al Encuentro Presencial su diploma será por 280 hs.

-9 

10-

- Módulo 1

Cuotas Societarias Recuerde que para acceder al curso PRONAP con arancel de socio, sus cuotas deben estar al día. Si tuviera alguna duda o desea informarse de su estado societario debe comunicarse con su filial correspondiente. Para  Entidad Matriz debe comunicarse con los internos 130 – 132.

Vías de comunicación Para reclamos o consultas administrativas se puede comunicar con nosotros a  nuestro e-mail: [email protected]

PRONAP INFORMA

011-4821-8612/2318/2319 y pedir PRONAP o marcar internos: 130/131/ 132/145. Nuestro fax directo: 011-4821-2319 interno 132. De 20 a 10 horas, utilice cualquier teléfono para enviar fax (coloque arriba, grande: PRONAP)

 Felicitaciones, Ud. se ha enterado de todas las novedades importantes, ya que leyó todo el PRONAP Informa. ¡Se lo agradecemos mucho!  Deseamos, sinceramente, un buen año  para todos.

 Recuerde Cada vez que deba enviar su correspondencia a la SAP Entidad Matriz identifíquela: PRONAP 2004 Coronel Díaz 1971 (1425) Ciudad de Buenos Aires De 10 a 20 horas puede llamar al :

Con este Módulo usted está recibiendo: • 3 separadores de cartulina para comenzar a armar su carpeta. • Hoja suelta de Enfermedad celíaca. • Hoja suelta de Déficit de talla. • Hoja suelta de Lactancia materna.

Programa Nacional de Actualización Pediátrica

Enfermedad celíaca Dr. Eduardo Cueto Rua

Lactancia materna en situaciones especiales Dra. Vera May 

Déficit de talla Dra. Virginia Fano

Procesamiento Didáctico: Lic. Amanda Galli  Lic. Claudia Castro

capítulo 1

Enfermedad celíaca

Introducción  La Enfermedad celíaca (EC) es la intolerancia alimentaria de orden genético más frecuente de la especie humana.

Su tratamiento consiste en eliminar "el pan nuestro de cada  día" y todos aquellos alimentos que puedan contener lícita o ilícitamente gluten de Trigo, Avena, Cebada y Centeno (TACC).

Dr. Eduardo Cueto Rua • Médico egresado de la Facultad de Medicina de la UNLP. • Especialista Jerarquizado en Gastroenterología Infantil. • Jefe de Servicio de Gastroenterología del Hospital Sor Maria Ludovica de La Plata. • Profesor Adjunto de la Cátedra "A" de Pediatría de la Facultad de Medicina de la UNLP. • Fundador de la Asociación Celíaca Argentina. • Presidente de la Fundación Argentina de Salud Cultura y Medio Ambiente. • Ex Secretario Nacional del Comité de Gastroenterologia de la SAP.

La EC tradicional se caracteriza por presentar un cuadro clínico rico en signos y síntomas que constituyen el llamado Síndrome de malabsorción (SMA). Este cuadro ocurre por la disminución real del área absortiva, caracterizada por: daño de los enterocitos evidenciable tanto en la microscopía óptica como electrónica (área  final de la digestoabsorción), seguido de un proceso inflamatorio inespecífico linfoplasmocitario muy evidente en la lámina propia, secundariamente se produce una atrofia vellositaria progresiva, con aplanamiento total (o sub total) de la mucosa yeyunal (área  de absorción) y consecuentemente se genera una hipertrofia  compensadora (y simultánea) de las criptas (área generatriz). La EC produce una malabsorción de nutrientes calórico-proteicos, de vitaminas, minerales y oligoelementos y mayor consumo energético por el proceso inflamatorio. Su cuadro clínico está condicionado a este fenómeno.

 Es muy importante saber que una rápida sospecha, un diagnóstico oportuno y una dieta estricta sin TACC, acompañada de "sabiduría familiar" y buenas pautas culturales, convierten lo que puede ser una grave (y aun mortal) enfermedad  en algo que más se parece a "un modo de ser".

14-

   1   o    l   u    t    í   p   a   c

- Módulo 1

El órgano de choque de esta particularidad es (preferentemente) el intestino delgado. Para padecer la celiaquía se requieren ineludiblemente tres protagonistas: 1) La condición genética  (constante absoluta - identidad) 2) La ingestión del gluten (variable absoluta - cultura) 3) La respuesta inmune (constante o variable relativa) La celiaquía reconoce al menos cuatro hechos que han cambiado su historia : 1) En 1888, Samuel Gee hizo una descripción minuciosa de la enfermedad, que hoy, con mínimas observaciones, sigue siendo de sorprendente precisión, vigencia y utilidad. 2) En 1950, Dicke y Van de Kamer demostraron que el alimento causante de este cuadro era el trigo. Mas tarde demostraron que también estaban involucrados la avena, la cebada y el centeno. Estos investigadores cambiaron la historia natural de la enfermedad celíaca y permitieron por primera  vez un tratamiento eficaz de la misma.

ENFERMEDAD CELÍACA

3) Las Asociaciones de pacientes celíacos, quienes en la búsqueda y/o construcción de "un mundo mejor" para ellos o sus hijos, cambiaron la  concepción del problema, el modo de ver la celiaquía y facilitaron el tratamiento dietético. Estos grupos se iniciaron en Inglaterra como Sociedad Celíaca en el año 1968. En La Plata a  fines de 1978 se fundó el primer grupo argentino como Club de Madres de Niños Celíacos, que fuera  poco tiempo mas adelante la Asociación Celíaca Argentina. 4) Los autoanticuerpos , cuyo descubrimiento permitió la sospecha diagnóstica, el seguimiento y pesquisa de EC. En esta área, nuestro grupo1 publicó la  primera serie en el mundo de casos positivizados durante el desafío, trabajo realizado en el año 1985 y el primer estudio de determinaciones al diagnóstico, al seguimiento en cumplidores, en transgresores y en familiares asintomáticos, realizado en 1986.

1

Servicio de Gastroenterología del Hospital  Sor María Ludovica. La Plata.

Módulo 1 -

ENFERMEDAD CELÍACA

Objetivos





 Esperamos que al  finalizar el trabajo con este capítulo Ud. sea capaz de:

 







Recordar la epidemiología de la enfermedad celíaca  (EC). Explicar la etiopatogenia y la fisiopatología de la EC. Reconocer las formas clínicas más frecuentes. Describir las estrategias diagnósticas a utilizar frente a  la sospecha de EC. Valorar los diferentes signos y síntomas en función de criterios para la indicación de biopsia de intestino delgado (mayores, incluyentes, menores, extradigestivos y  exclusivos). Interpretar histopatológicamente los datos obtenidos de la biopsia en función de la relación vellosidad/ cripta. Indicar el tratamiento.

Esquema de Contenidos ENFERMEDAD CELÍACA (EC) Epidemiología y genética Etiopatogenia y fisiopatología Formas clínicas Estrategias diagnósticas

• Sindromática o florida • Silente • Latente • Potencial

Laboratorio Absorción

Autoanticuerpos Criterios de indicación de biopsia de intestino delgado

Tratamiento

• Mayores • Incluyentes • Menores • Menores extra digestivos • Exclusivos

-15 

   1   o    l   u    t    í   p   a   c

16-

- Módulo 1

ENFERMEDAD CELÍACA

Epidemiología y genética

   1   o    l   u    t    í   p   a   c

 Afecta ligeramente más a mujeres, es común a todas las culturas pero se ve con mayor prevalencia en aquellos pueblos que hicieron su vida cultivando el trigo, vale decir, afecta a los pueblos de Europa  y a los territorios que fueron sus dominios coloniales y culturales. Es menos frecuente en los pueblos asiáticos que cultivaron el arroz, así como en la América precolombina que consumió por milenios papa, mandioca y maíz hasta la conquista territorial y cultural.  La incidencia actual estimada para la  EC es 1 en 200.

La incidencia observada por nosotros en un estudio nacional multicéntrico de la década pasada fue del orden de 1 cada  840. Estudios posteriores fueron mostrando una incidencia mayor en todo el mundo estimando en 1 cada 200 habitantes. En La Plata, Gómez J.C. y col. han demostrado que la misma está en el orden de 1 cada 167 habitantes. El incremento del número de diagnósticos en la actualidad, se debe especialmente a la gran difusión de la celiaquía  por todos los medios, a la sospecha precoz en poblaciones con riesgo genético (familiares de celíacos y en quienes presentan enfermedades autoinmunes) facilitado por la determinación de autoanticuerpos de muy alta sensibilidad y especificidad tales como anticuerpos antiendomisio (EmA) y anticuerpos anti transglutaminasa tisular (tTG). Otros anti-

cuerpos como los antigliadina (AgA) pueden también ser utilizados, pero el futuro del diagnóstico de la EC está en la  determinación, análisis, interpretación e investigación de los autoanticuepos con mayor sensibilidad y especificidad, vale decir EmA y tTG.

Celiaquía: ¿Enfermedad hereditaria o genética? Dijimos al inicio que "la EC es la intolerancia alimentaria de orden genético más frecuente de la especie humana". La  aparición cercana de 1 cada 200 en la  población general y la existencia de un 10 a 12% de celíacos en familiares del caso índice, hablan de un componente genético indiscutible. Lo confirma además la existencia de un patrón característico de los antígenos de histocompatibilidad (HLA). Entre los alelos del locus DQ, el DQw2 se encuentra presente casi en el 100% de los pacientes. De los alelos DR, los DR3 y DR7 se observan con mucha frecuencia. Las diferentes combinaciones entre una cadena alfa y otra  cadena beta de los alelos DQ asociados a  determinados alelos DR por desequilibrio de ligamento daría lugar a los distintos fenotipos presentes en los celíacos. También se han observado que las enfermedades autoinmunes se dan con mayor frecuencia en la población celíaca  que en la población general y en aquellos se detectan mayor número de casos en adultos que en niños, 19 y 11% respectivamente.

Etiopatogenia y fisiopatología Se acepta universalmente a la alfa  gliadina del gluten del trigo como la causante inicial de este proceso, (ídem secalina centeno, hordeína - cebada y cuestionada  avenina  - avena) no obstante la patoge-

nia no está debidamente aclarada. La  existencia de toxicidad propia de esta  molécula (ambiente) en un individuo predispuesto (genética), así como la deficiencia de una enzima celular (o tisular)

ENFERMEDAD CELÍACA

y/o una respuesta inmune anómala (o inevitable) son las hipótesis que se debaten para develar la patogenia e intimidad de las lesiones producidas, que reconoce todos los pasos de las enfermedades autoinmunes, pero que a diferencia de ellas, retrograda absolutamente, cuando se retira el elemento desencadenante. La  fracción tóxica se encuentra en el gluten del trigo, avena (en revisión), cebada y  centeno. Este polipéptido, rico en glutaminas, sería capaz de unirse a una enzima  como la transglutaminasa tisular (tTG) conformando un hapteno capaz de desencadenar una respuesta tóxico-inflamatoria mediada por linfocitos T, iniciándose así el proceso de destrucción y  muerte del enterocito. Se ha demostrado que la tTG desamina  los péptidos inmunógenos de la gliadina, condicionando la aparición de epítopos con mayor afinidad por los antígenos de histocompatibilidad DQ2 y DQ8. La  unión de estos péptidos desaminados por la tTG con linfocitos T CD4 producen cantidades significativas de citoquinas como interferón gama e interleuquina 10, que sola o con otros mediadores, como el factor de necrosis tumoral alfa, resulta  citotóxico para las células epiteliales, pudiendo así contribuir a la inmunopatología de la EC, condicionando necrosis, inflamación y recuperación del epitelio. La enorme cantidad de células plasmáticas secretoras de IgA observables en la  lámina propia de la mucosa del celíaco en período de estado y la gran producción de anticuerpos (antigliadina) y autoanticuerpos (endomisio y transglutaminasa  tisular), dará cabida luego a la determinación de estos anticuerpos para la pesquisa  de la enfermedad que nos ocupa. Las lesiones producidas en este epitelio se caracterizan por una importante respuesta inflamatoria linfoplasmocitaria  inespecífica y un incremento de los linfo-

Módulo 1 -

citos gama (g) y delta (d), singularmente aumentados en la EC. Este proceso inflamatorio es seguido de una progresiva  atrofia y posterior desaparición con aplanamiento total (o subtotal) de las vellosidades intestinales y una (inevitable) hipertrofia críptica compensatoria del daño ocurrido. Este fenómeno es cráneo caudal y más intenso cuanto más proximal, describiéndose clásicamente como universal. Recordemos que la superficie absortiva  del yeyuno se estima para un adulto en aproximadamente 800 m2, y que se ve sensiblemente reducida por su aplanamiento y genera mala absorción de hidratos de carbono, proteínas, lípidos, oligoelementos y vitaminas. Lo prolongado de esta situación caracterizará lo florido del síndrome.

Funciones del enterocito Para entender debidamente la fisiopatología, recordemos que el epitelio del intestino delgado constituido por enterocitos cumple funciones finales digestivas (disacáridos y polipétidos) y  absortivas (ácidos grasos, monoglicéridos, monosacáridos, aminoácidos y dipéptidos, además de vitaminas minerales y oligoelementos). Los aminoácidos, a diferencia  de los hidratos de carbono y lípidos, se absorben tanto en el yeyuno como en el íleon. Recordemos que un adulto normal pierde de su tracto digestivo, aproximadamente 100 g de células/ día, que deben ser digeridas y reabsorbidas donde quiera  que esto ocurra. La materia prima del cuerpo humano (proteínas), se absorben plenamente y el excedente metabolizado se pierde casi exclusivamente por orina. La primeras porciones del duodeno y  del yeyuno son además los sintetizadores y disparadores de las hormonas digestivas

-17 

   1   o    l   u    t    í   p   a   c

18-

   1   o    l   u    t    í   p   a   c

- Módulo 1

(colecistoquinina, pancreozimina, secretina y enterogastrona) las que son responsables de la inducción, síntesis y  secreción enzimático-digestiva (lipasas, proteasas y amilasas). De este modo, una  atrofia vellositaria con destrucción de los enterocitos alteraría el fenómeno hormonal-enzimático, agregándose ahora un fenómeno de mala digestión, a un proceso inicialmente sólo malabsortivo. Este fenómeno comunicado por algunos autores, no ha podido ser corroborado por nuestro grupo. Un dato clínico observado e investigado por nosotros en los celíacos, es que los alimentos ingeridos (por ejemplo, granos de choclo o tomate), se observan

ENFERMEDAD CELÍACA

en materia fecal aproximadamente a las 48 a 72 hs. Atribuimos este fenómeno de lentitud del tránsito, a un mecanismo neurohormonal que procuraría ofrecer al intestino un mayor tiempo de exposición de los nutrientes como un modo de optimizar la absorción de un epitelio dañado. Esto predispondría la  fetidez de la materia fecal y de las flatulencias y la matidez del abdomen inferior, dato este último que por su regularidad y aceptable sensibilidad y especificidad, lo hemos incorporado como un criterio mayor. Exactamente lo contrario ocurre en paciente con giardiasis, en los que la velocidad del transito suele ser inferior a 24 hs.

Formas clínicas En la actualidad podemos reconocer cuatro formas de presentación: 1. Sindromática o Florida. 2. Silente. 3. Latente. 4. Potencial.

1. Sindromática o Florida  En sus cuatro formas clásicas, tres floridas y una oligosintomática. Del estudio sistemático del SMA con Biopsia de Intestino Delgado (BID) (4.600 biopsias de yeyuno), dato del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Sup Sor María Ludovica de La Plata, del uso sistemático de los Criterios y de la experiencia (1.600 pacientes celíacos diagnosticados) hemos precisado las siguientes formas de presentación clínica, (que no son excluyentes y pueden aún ser complementarias): 

Florida: SMA Agudo, caracterizado

por las 3 "D": Diarrea, Distensión,

Desnutrición, observable preferentemente en niños de primera infancia  (media 2 años). Representan de nuestra serie el 78% . Es digno destacar que una alimentación natural prolongada no evita, pero atempera  esta forma clínica de presentación. 

Florida: SMA Crónico, se caracteri-

za por presentar lo que podríamos definir como un "niño frágil, donde se destaca la Baja Talla Comparativa  (BTC) con hermanos y/o padres. Este niño no satisface la altura esperada en función del mensaje genético y suele contar con la presencia de signos carenciales en piel, mucosas y faneras. Estos signos son fácilmente observables. En la boca vemos la llamada  lengua depapilada  (que permite ver las papilas caliciformes como consecuencia de la desaparición de las fungiformes). Los desnutridos raramente o nunca tienen lengua saburral, no producen y no descaman a pesar del ayuno. En la comisura de los labios se observa la llamada  queilitis angular.

Módulo 1 -

ENFERMEDAD CELÍACA

En faneras se destacan el pelo seco, decolorido y quebradizo, uñas fragmentadas. La piel se percibe "pálida"  y/o áspera, seca y fina. Estos signos carenciales se observan especialmente en niños de segunda infancia (edad pre escolar y escolar) (media 5 años). Fue especialmente difundido por nuestro grupo, se realizaron campañas de información por los medios de difusión pública promocionando la  consulta "del primer alumno de la fila  escolar", "el petiso del grado" más aun cuando sus hermanos estaban en la  zona media de la fila. Representan en nuestra serie el 10%. 

Florida: Enfermedad celíaca y 

enfermedades asociadas Este grupo especial y cada vez más numeroso ha sido estudiado por inmunodeficiencias, enfermedades autoinmunes y del colágeno, Diabetes tipo I, Síndrome de Down, Enfermedad de Duhring, Hipotiroidismo, Sjögren, Hepatitis crónica autoinmune, Artritis Crónica Juvenil, Epilepsias. Vínculos genéticos e inmunológicos determinan estas asociaciones. La media de edad de los cuadros clínicos típicos es de 2 años, y la asociada a enfermedades autoinmunes es de 7 años. Las primeras se buscan en la casa o en el Jardín, y  las segundas en la escuela. Los Servicios de Endocrinología, Inmunología, Reumatología, Hematología, Nefrología y Genética que atienden estos pacientes remiten a Gastroenterología  estos niños con determinación previa de autoanticuerpos. Llama la atención que este grupo puede no presentar signos ni agudos ni crónicos de malabsorción, no obstante su tratamiento mejora la calidad de vida y la evolución de una enfermedad primaria (inicial?) o secundaria (y agravada) que padece. Nuestro grupo los registra y diagnostica preferentemente mediante biopsia múltiples endoscópicas, "de este modo podemos seleccionar el

-19 

área adecuadamente o destacar mediante la cromoendoscopía el sitio ideal de la  toma". Este grupo de pacientes representa  en nuestra serie el 11%. 

 Mono u oligosintomáticas. Frecuen-

temente observada en adolescentes mayores o adultos jóvenes y en hermanos de celíacos pesquisados por serología. Suelen ser parientes (en primer o segundo grado) de celíacos que concurren a la consulta por haberse "familiarizado" con la enfermedad y presentar signos o síntomas de poco impacto en la vida cotidiana, pero de carácter crónico tales como dolor abdominal recurrente, anemia, pelo ralo, sueño alterado, dolor articular, irritabilidad, diarreas intermitentes, abortos, decaimiento, astenia, etc. Representan en nuestra serie sólo el 1%.

2. Silente.  Asintomáticos. Familiares directos y hallazgos de screening. 3. Latente. Haber sido celíaco confirmado mediante biopsias, pruebas terapéuticas y desafíos y no presentar en la  actualidad atrofia vellositaria con la  ingesta regular de gluten, manteniendo integridad del epitelio intestinal y  buen estado general. 4. Potencial. Tener todos los marcadores genéticos, el ambiente para desarrollarla y no padecerla. La enfermedad celíaca en los adultos (padres, tíos y abuelos del paciente) En el adulto de la cuarta década de la  vida se presenta nuevamente al igual que en pediatría con su nueva forma  florida. Aproximadamente sólo el 50% de pacientes tienen una diarrea  clínica significativa. La anemia por deficiencia de hierro es ahora la presentación clínica más común en los adultos celíacos. Otras anormalidades del laboratorio incluyen la anemia 

   1   o    l   u    t    í   p   a   c

 20-

   1   o    l   u    t    í   p   a   c

- Módulo 1

macrocítica debido a déficit de absorción de folatos (o, raramente, vitamina B12). Coagulopatías que resultan de la deficiencia de vitamina K, o deficiencia de vitamina D, que conduce a hipocalcemias y niveles elevados de fosfatasa alcalina. Otras manifestaciones reconocidas incluyen la existencia de abortos espontáneos, infertilidad, fracturas, síndromes psiquiátricos, autismo, así 

ENFERMEDAD CELÍACA

como variados cuadros neurológicos como neuropatía periférica y ataxia. Nos han consultado excepcionalmente adultos sólo en cuatro oportunidades. Una paciente por abortos reiterados, otra por signos carenciales en piel y mucosas y antecedentes de abortos espontáneos, una por adelgazamiento y diarrea crónica, y la última, tratada  hasta la consulta con nosotros por anorexia nerviosa-bulimia.

Estrategias diagnósticas Pruebas clásicas que demuestran malabsorción y digestión  Laboratorio de absorción El laboratorio de absorción ha sido clásicamente la determinación de grasas en materia fecal, por métodos cuantitativos como el Van de Kamer (VN: < de 2,5 g  por 24 hs) y Esteatocrito (VN: < de 3%) o cualitativos (químico funcional) como la observación directa de glóbulos de grasa en el examen microscópico de materia fecal o puestos en evidencia con Sudan IV. Otra determinación clásica del laboratorio de absorción ha sido la D Xilosa (VN: > de 30 mg 1ª y 2ª horas), pero esta prueba ha quedado en la actualidad rezagada o sólo utilizada para documentar la absorción de hidratos de carbono en los trabajos de investigación clínica. El clearance de alfa 1 antitripsina es una prueba también muy utilizada. Se trata de la determinación de una proteína  circulante que se excreta por el intestino dañado indicando la existencia de una  enteropatía perdedora de proteínas; esta  molécula es muy estable y resiste la  degradación enzimática y bacteriana de la luz del intestino (VN: 12,3 ml/24 hs). Otros marcadores (indirectos) de malabsorción (aporte o síntesis) son la 

determinación de Hb que con valores < 10 g/l debe hacernos sospechar tanto una  carencia del aporte como una malabsorción del mismo. Finalmente y similar interpretaciónapuede hacerse con la albúmina sérica, cuyo valor inferior a 2,5 g/l debe ser siempre un signo de "alarma nutricional". Todos en conjunto integran un criterio mayor para indicación de Biopsia de intestino delgado (BID) denominado "Laboratorio de absorción alterado". Uno solo de los estudios mencionados precedentemente alcanza y es suficiente como prueba fisicoquímica  de malabsorción para ser considerado criterio mayor.  A lo largo y ancho del país hay laboratorios que han desarrollado muy bien sólo alguna de estas técnicas para demostrar esteatorrea, por lo cual puede usarse cualquiera de ellas. Queda por destacar la determinación de IgA e IgG antigliadina, cuya muy  buena sensibilidad, especificidad y costo han sido de mucha utilidad para la pesquisa de la celiaquía. Es también considerada por nosotros un "criterio mayor". Recordemos que los AgA son anticuerpos

ENFERMEDAD CELÍACA

alimentarios no autoanticuerpos, no tienen que ver con la etiopatogenia de la  enfermedad, sino con la absorción de macromoléculas de un epitelio dañado. Como veremos a continuación, los anticuerpos EmA y tTG son criterios exclusivos , con ese solo dato positivo se habilitaría la realización de una biopsia  de intestino sin más.

Solicitud de autoanticuerpos para sospechar la enfermedad celíaca  Laboratorio autoanticuerpos Dijimos al iniciar el trabajo que los autoanticuerpos constituyen el 4º hito de la historia de la EC y así es. Esta determinación, en la actualidad casi restringida a la IgA (e IgG) EmA y tTG, ha cambiado la historia de la celiaquía y puede que nos estén mostrando el camino de la  etiopatogenia de esta enfermedad.

 Los resultados positivos del EmA o los títulos altos del tTG (VN < 23 U) tienen

Módulo 1 -

el valor de indicar per se una BID. Son consideradas por nosotros "criterio exclusivo" (con 8 puntos).

Los autoanticuerpos EmA y tTG han facilitado el diagnóstico en parientes aparentemente sanos, y en pacientes con enfermedades inmunes y autoinmunes, han permitido el seguimiento (serológico) de los pacientes y hemos podido precisar el adecuado cumplimiento de la dieta. Estas pruebas tienen una sola limitante, que es la deficiencia  de IgA sérica, lo que impide su expresión, en este caso la determinación que se solicita es la IgG anti EmA o anti tTG. Por esta razón recomendamos hacer siempre y de rutina la determinación IgA sérica para una correcta interpretación de los resultados de los anticuerpos. Los autoanticuerpos nos han permitido, además, dudar de la calidad de los componentes de alimentos naturalmente considerados "insospechables" cuando esta prueba daba positiva en pacientes que rigurosa y meticulosamente daban cumplimiento de la dieta  sin TACC.

Criterios de indicación de biopsia de intestino delgado (BID) Desde los inicios de nuestra capacitación junto al maestro Dr. Horacio Toccalino, procuramos identificar todos los signos y síntomas posibles de hallar en la enfermedad celíaca. Nuestra tarea fue ordenarlos en signos, síntomas, pruebas de laboratorio y situaciones especiales "propias de" o "indicativas de celiaquía". Del uso de aquella "hoja guía" quedó en la actualidad una que llamamos Criterios de indicación de BID y que hemos ordenado: Mayores (signos clínicos objetivos).

-21

Incluyentes (Situaciones especiales que hacen suponer la sospecha). Menores (síntomas clínicos y signos de otros aparatos o sistemas). Exclusivos (determinaciones o enfermedades fuertemente asociadas a la EC). Criterios Mayores: Signos  digestivos, datos objetivos, valen 4 puntos c/u. Dentro de estos criterios se encuentra  la diarrea crónica, recordemos que nos referimos a ella cuando la diarrea se prolonga por más de tres semanas. Otro de los ítem es desnutrición e incluimos aquí 

   1   o    l   u    t    í   p   a   c

 22-

   1   o    l   u    t    í   p   a   c

- Módulo 1

ENFERMEDAD CELÍACA

la de primero, segundo o tercer grado, queda claro que si hay mayor puntaje, hubo más pérdida de tiempo y mayor  peso estacionario o pérdida de peso. Con respecto a los Autoanticuerpos  gravedad clínica.  ARA (Ac anti reticulina) y el Ac ASMA  Criterios para indicación de BID. (músculo liso), tienen menor sensibilidad y especificidad que los AgA EmA y  (Ver Cuadro 1) tTG, pero pueden ser de utilidad para la  indicación de BID. Criterios Incluyentes: Situaciones   La suma de los puntos de cada uno de especiales de riesgo, valen 4 puntos c/u. los criterios encontrados en la evaluaSon las enfermedades inmunes detalladas  ción de cada paciente, brinda un punen los criterios. taje que a medida que aumenta, tamCriterios Menores: Síntomas  genera- bién aumenta la posibilidad de ser celíles subjetivos y  signos extra-digestivos, aco. No obstante hay pacientes SILENvalen 3 puntos c/u. TES con enfermedad celíaca y cuadros Criterios Exclusivos: Otros diagnós- muy floridos que no lo son y que la ticos o  pruebas de fuerte asociación con la  biopsia permitió el diagnóstico de otras EC, valen 8 puntos c/u. causas. Como ejemplo de Criterios Exclusivos, está la  Enfermedad de Duhring, tamNuestra tarea fue y es transmitir nuesbién conocida como dermatitis herpetiforme, que es una lesión en piel prurigi- tra experiencia y difundir los Criterios nosa, ampollar simétrica usualmente en que hemos utilizado durante décadas, las nalgas, codos, hombros y rodillas, a  por lo que indicamos BID y las formas veces en la cara, cuero cabelludo y orejas. de hacer las pesquisas en los grupos de Es prevalente en los hombres 2:1 y si bien riesgo, que nos ha permitido tener una  es más frecuente entre los 20 y 55 años de de las series más importantes de la  edad, se la puede ver en la infancia. Otro República Argentina de Enfermedad criterio exclusivo es "sospecha de linfo- celíaca y arribar al diagnóstico de otras ma". Este criterio está más dirigido a la  enfermedades de similar cuadro clínico presentación clínica de adultos, en ellos el como linfangiectasia intestinal, strongiadelgazamiento (y la sospecha) podría ser loidiosis, giardiasis, abetalipoproteinemia, enfermedad de Wipple, déficit de indicación de una biopsia de yeyuno. población de plasmocitos marcados Ponderación para IgA, enteritis eosinofilica, hiperEn nuestra experiencia, el porcentaje de plasia nodular linfoide entre otras, por "aciertos" (BID atrófica) y "errores" (BID el mismo método de la biopsia per-oral normal) está fuertemente ligado al punta- o endoscópica de yeyuno.  je final con los siguientes % de aciertos: Como dijimos, los cuadros clínicos de - con sólo 8 puntos: 9% de atrofias severas, la enfermedad celíaca no son excluyentes y pueden presentarse conjuntamente, - entre 9 y 15 puntos: 20%, vale decir puede tener SMA agudo, con - entre 16 y 23 puntos: 40%, características crónica y estar además con - entre 24 y 31 puntos: 50% y  una enfermedad asociada. - con más de 32 puntos: 80%. Nuestro grupo de trabajo ha predicado la sospecha de la EC en aquellos niños Queda claro que con mayor puntaje, entre 1 y 2 años de edad que presenten el mayor % de aciertos, pero también SMA Agudo de las tres "D" (Diarrea,

Módulo 1 -

ENFERMEDAD CELÍACA

-23 

Cuadro 1: CRITERIOS PARA INDICACIÓN DE BIOPSIA DE INTESTINO DELGADO SE REQUIERE PARA INDICAR BIOPSIA DE INTESTINO DELGADO OCHO (8) PUNTOS IRREDUCTIBLES CONSTITUIDOS AL MENOS POR: 2 CRITERIOS MAYORES; 1 MAYOR Y 2 MENORES O 1 CRITERIO EXCLUSIVO CRITERIOS MAYORES 4 Puntos (signos digestivos). 1- DIARREA CRÓNICA 2- DESNUTRICIÓN 3- DISTENSION ABDOMINAL 4- BAJA TALLA COMPARATIVA 5- SIGNOS CARENCIALES 6- ABDOMEN INFERIOR MATE (Agudo y Crónico) 7- LABORATORIO DE ABSORCION ALTERADO 8- AUTOANTICUERPOS ARA o ASMA 9- ANTICUERPOS (+)IgA (IgG) AgA, Anti-gliadina 10- PROLAPSO RECTAL 11- ALTERACIÓN DEL ESMALTE DENTAL 12- EDAD OSEA < DE 2 AÑOS DE LA CRONOLÓGICA 13- EDEMAS

[] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] []

SMA AGUDO (Sumatoria) 12 puntos SMA CRÓNICO (Sumatoria) 8 puntos

CRITERIOS INCLUYENTES 4 Puntos (situaciones especiales) 1- ENFERMEDADES INMUNES [ ] Detallar..................................... 2- DIABETES TIPO I [] 3- SINDROME DE DOWN [] 4- COLAGENOPATIAS [] 5- HEPATITIS AUTOINMUNE [] 6- TIROIDITIS [] 7- NEFROPATIA DEPOSITOS de IgA [] 8- PARIENTE CELÍACO EN PRIMER GRADO [] 9- ¡¡HERMANOS EUTRÓFICOS!! [] CRITERIOS MENORES 3 Puntos (síntomas) 1- FLATOS FÉTIDOS 2- NAUSEAS-VÓMITOS 3- DOLOR ABDOMINAL 4- ASTENIA-PLENITUD 5- DIARREA INTERMITENTE 6- IRRITABILIDAD (Trastornos de conducta - Autismo)

[] [] [] [] [] []

CRITERIOS MENORES EXTRADIGESTIVOS 3 Puntos (signos) 1- ABORTOS REITERADOS [] 2- ARTRO-MIALGIAS [] 3- SUEÑO ALTERADO [] 4- RETRASO PUBERAL [] 5- MENARCA TARDÍA [] 6- CONVULSIONES [] 7- IMPOTENCIA SEXUAL [] CRITERIOS EXCLUSIVOS 8 Puntos (enfermedades o marcadores fuertemente asociados a EC) 1- EmA (+) Anticuerpo Anti endomisio [] 2- tTG (+) Anticuerpo Anti transglutaminasa tisular [] 3- CALCIFICACIONES CEREBRALES [] 4- ENFERMEDAD DE DUHRING [] 5- SOSPECHA DE LINFOMA [] PUNTAJE FINAL TOTAL

[ ]

   1   o    l   u    t    í   p   a   c

 24-

   1   o    l   u    t    í   p   a   c

- Módulo 1

ENFERMEDAD CELÍACA

Desnutrición, Distensión abdominal). percentilo 3 y una longitud corporal en Esta sospecha debe incrementarse si el cua- percentilo 15. dro persiste luego de haber sido sometidos a una dieta hipofermentativa (sin residuos) y además haber sido tratado con una droga   Esta enfermedad debe sospecharse que tenga efectos bactericidas y parasitici- especial y sistemáticamente cuando da (furazolidona o metronidazol). nuestro paciente es el "único miembro En áreas de mayor riesgo social se desnutrido" de su familia que presenta puede intentar con la primera propuesta  esta sintomatología, independienteo apelar la doble terapia (mebendazol- mente de las condiciones sociales. tinidazol). De continuar este cuadro y ser irreductible el puntaje, nuestra postura es Este dato anexo, "hemanos eutrófiapelar al sondeo duodenal y la BID. cos" , por su importancia estratégica lo Este conjunto de signos clínicos (y  hemos considerado también un criterio otros más) lo presentaron como dijimos incluyente de valor similar al de tener, un el 78% de los niños de nuestra serie. El familiar celíaco. peso de estos niños está en una media de

Diagnóstico de un paciente celíaco por biopsia Histopatología

den no ser adecuadamente orientables y  La evaluación de la muestra de biopsia  generar dificultades en la interpretación debe ser realizada con procedimientos final, aunque el incremento de casos así  correctos. En lo posible el material debe estudiados últimamente ha mejorado la  ser obtenido con cápsula de Watson o experiencia de las partes (gastroenterósimilar, (75% de nuestras biopsias son logo-asistente y preparador-patólogo) tomadas de este modo) orientado sobre para obtener un diagnóstico tan fiable un papel de filtro con la cara cruenta  como el que nos brinda la cápsula de hacia el mismo, fijado y procesado de  Watson. forma tal de obtener cortes histológicos Nuestro grupo utiliza la clasificación perpendiculares a la superficie de la  acordada en función de la relación vellomucosa. Esto permite evaluar la relación sidad/cripta de 0 a 4 grados, convenida  vellosidad/cripta midiendo una zona de por el grupo de patólogos en una  la muestra en la que se reconozcan al Reunión Nacional de Intestino –1986– menos tres criptas en toda su longitud. y la sostiene enfáticamente por su pracLas biopsias tomadas por vía endoscó- ticidad y la aplicabilidad universal. pica (representan el 25% restante) pue- (Ver Tabla 1 y Figura 1) Tabla 1: Clasificación segun relación vellosidad/cripta

Relación vellosidad/ cripta

Normal

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

> de 2,5 : 1

< 2,5 : 1

<2:1

<1:1

< 0,5 : 1

Módulo 1 -

ENFERMEDAD CELÍACA

-25 

Figura 1: Clasificación segun relación vellosidad/cripta

   1   o    l   u    t    í   p   a   c

Son considerados celíacos por nuestro grupo, aquellos pacientes que tengan una enteropatía grado III o IV o bien una enteropatía grado II, acompañada de autoanticuerpos positivos y epidemiología de celiaquía.

Tratamiento El tratamiento que tiene la celiaquía es una dieta estricta y permanente libre de gluten de trigo, avena, cebada y centeno es decir dieta "sin TACC". Hemos dicho que en "siete segundos" se indica una dieta  que debe hacerse "setenta años", y dice así: "Su hijo es celíaco, no debe comer  nunca más alimentos naturales o industrializados que puedan contener lícita o ilícitamente gluten de  trigo, avena, cebada y centeno. Si  hace esta dieta será un niño/a sano/a, lindo/a y fuerte".

Las dificultades en el cumplimiento están generadas casi siempre por errores en el modo de transmitir (y aceptar) la  enfermedad. El paciente (los padres) recuerda siempre las palabras del médico cuando dijo "su hijo es celíaco". Estas palabras, con sus gestos, miradas actitudes, sentencias y temores, dejaran una  impronta en el paciente (los padres) .... y  a veces es esta impronta la que convierte la celiaquía en una enfermedad difícil de llevar... Finalmente podemos agregar un slogan del grupo de padres de niños celíacos del Chaco, que dice así: "Si Ud. CREE que 

Expresada esta frase con la certeza que nos brinda el cuadro clínico, la serología y  la BID, sólo resta hacer correctamente "70 es celíaco, consulte a su médico, si Ud. años" de dieta. Para esto último es necesa- SABE que es celíaco, concurra a las  rio el apoyo logístico que brindan los gru- reuniones de la Asociación Celíaca  pos solidarios en reuniones periódicas.  Argentina".

 26-

- Módulo 1

ENFERMEDAD CELÍACA

Responda las siguientes consignas

Ejercicio

1

1. Defina "Enfermedad celíaca". .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. 2. Mencione qué nutrientes son malabsorbidos en el período de estado de la enfermedad celíaca. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. ..................................

 Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados.

3. La enfermedad celíaca es más frecuente en poblaciones con enfermedades autoinmunes. Fu u V 4. La forma mas frecuente de presentación de la enfermedad celíaca en menores de dos años, es el SMA agudo. Fu u V 5. Los pacientes celíacos con enfermedades asociadas presentan SMA agudo o crónico. Fu u V 6. El HLA DQw2 se encuentra en casi el 100% de los pacientes celíacos. u V Fu 7. La positividad de la tTG confirma el diagnóstico. Fu u V 8. Los resultados positivos del EmA o los títulos altos del tTG son un criterio exclusivo para indicar una BID. Fu u V 9. El tratamiento de la celiaquía consiste en realizar una dieta estricta y permanente libre de gluten de trigo, avena, cebada y centeno. Fu u V

ENFERMEDAD CELÍACA

Módulo 1 -

-27 

Marque la respuesta que elija como correcta.

10. ¿Cuál de las siguientes es el área del tracto digestivo que más se afecta por la Enfermedad celíaca? a) Estómago. b) Duodeno y yeyuno. c) Íleon. d) Colon. 11. Identifique cuál es la incidencia que tiene la celiaquía en los parientes en primer grado. a) 2%. b) 10%. c) 34%. d) 40%. 12. Identifique cuál de estas situaciones NO es compatible con EC. a) Enteropatía grado III y Autoanticuerpos (+) positivos. b) Enteropatía grado II y Autoanticuerpos (+) positivos. c) Enteropatía grado IV y Autoanticuerpos (-) negativos. d) Enteropatía grado II y Autoanticuerpos (-) negativos. 13. Paciente de 5 años de edad, asintomático, hermano con Diabetes tipo 1. Se solicita tTG que es positiva. La biopsia practicada informa Enteropatía grado III. ¿Qué forma clínica de EC presenta? a) Latente. b) Silente. c) Monosintomática. d) Potencial. 14. Ante la sospecha clínica de EC, y la disponibilidad de todos los medios, Ud. solicitaría: a) AgA Ig A, AgA Ig G y esteatocrito. b) D xilosa y esteatocrito. c) Ig A sérica, AgA Ig A, AgA Ig G, tTG y EmA. d) Van de Kamer y alfa 1 antitripsina.

 Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas.

15. Usted es el pediatra de una familia que tiene 3 hijos varones de 9, 7 y 5 años. La madre de los niños lo consulta ya que a su sobrino, hijo de su

Ejercicio

1

 28-

Ejercicio

1

- Módulo 1

ENFERMEDAD CELÍACA

hermano, se le ha diagnosticado recientemente enfermedad celíaca. La madre le pregunta qué estudios se deben realizar sus hijos. Explique la respuesta que se le debe dar. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. 16. Usted es el pediatra de un paciente en el que sospecha EC. ¿En qué momento considera la derivación al especialista? .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. 17. Ante la sospecha de síndrome de malabsorción en un paciente de 2 años que consulta por diarrea, que ha presentado cuatro episodios en los últimos 6 meses, con peso estacionario en ese período y mal medio socioeconómico: a. ¿Cuáles son las enfermedades que producen más frecuentemente SMA? .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. b. ¿En que enfermedades además de EC debe pensar? ¿Cómo podría diferenciar, sin estudios, una de otra? . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. ... . .. .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. ... . .. .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. ... . .. .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. ... . .. .. c. ¿Qué estudios solicita para confirmar o descartar el diagnóstico? . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. ... . .. .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. ... . .. .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. ... . .. .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. ... . .. .. d. ¿Qué manifestaciones extraintestinales de EC buscaría? .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. ..................................

ENFERMEDAD CELÍACA

Futuro Queda para el futuro inmediato poner en marcha (y en gran escala) la pesquisa  de la celiaquía en la edad preescolar (y  prenupcial), esto, hasta ayer casi impensable, ha sido desarrollado por médicos investigadores cubanos, y sus resultados son altamente alentadores tanto para la  medicina como para la comunidad de pacientes celíacos. Contamos ahora con un método simple, rápido, poco invasivo y esperamos que sea accesible para poder dar cumplimiento cabal a la  "Rápida sospecha, diagnóstico oportuno, tratamiento adecuado y casi "un modo de ser".

Bibliografía Recomendada 1. Asociacion Celíaca Argentina. http://www.celiaco.org.ar/ar.asp 2. Auricchio S, Casaca G, Tosi R, Visakorpi J, Maki M, Polanco I. Coeliac disease as a  familial condiion: identification of asintomático coeliac patients within family  groups. Gastroenterology international 1988, 1: 25-31. 3. Catassi C, Fabiani E. The spectrum of coeliac disease in children. Baillieres Clin Gastroenterol 1997;11:485-507. 4. Cueto Rua E y Pecotche G. El niño celiaco en edad escolar. Comunicación Científica  N° 4 Nestlé 1983 y publicado en Acta  Gastroent Latinoamer 14, 3; 235-242. 1984. 5. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, et al. Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nat Med 1997; 3:797-801. 6. Drut R, Cueto Rúa E. The histopathology of  pediatric celiac disease: order must prevel out of chaos. International Journal of Surgical Pathology. 9 (4): 261-64.2001. 7. García Martín M. La enfermedad celíaca  hoy. Vox Paediatrica. 2003: 11, 1: 37-42. 8. Gómez J C, Selvaggio G S, y col. Prevalence of celíaca disease in Argentina: screening of  an adult population in the La Plata area. The  American Journal of Gastroenterology 2001; 96; 9:2700-4.

Módulo 1 -

9. Grupo de Patólogos Pediatras Argentinos. Clasificación en grados en función de la relación vellosidad/cripta. Iª Jornada de Intestino Delgado, Noviembre 2 de 1985.  Arch Arg Pediatr1986; 84; 1. 10. Polanco Allue I. y col. Enfermedad celíaca. Estudios Sanitarios, Ministerio de Sanidad y  Consumo. Apéndice II, Las Asociaciones de Celíacos, 99-100. Madrid 1991. 11. Rostami K, Kerckhaert J, Tiemessen R, von Blomberg BM, Meijer JW, Mulder CJ. Sensitivity of antiendomysium and antigliadin antibodies in untreated celiac disease: disappointing in clinical practice. Am J Gastroenterol 1999; 94:888-894. 12. Sorell L, Garrote JA, Acebedo B, Arranz E, One step inmunochromatographic assay for screening of coelicac disease. Lancet 2002; 359: 945-46 13. Cueto Rua E, Nanfito G. Enfermedad Celíaca. Temas de Residencia en Pediatría. Nestlé.  Año 2 Nº 2, Octubre 2002.

Clave de respuesta EJERCICIO 1 1. La Enfermedad Celíaca (EC) es la intolerancia alimentaria de orden genético más frecuente de la especie humana. 2. Proteínas. Carbohidratos. Lípidos. Minerales. Vitaminas. En la enfermedad celíaca en período de estado el proceso del  malabsorción involucra todos los nutrientes en un modo no específico. De ahí los cuadros clínicos floridos de desnutrición. 3. Verdadero. La enfermedad celíaca ha sido hallada asociada a enfermedades autoinmunes como la diabetes tipo 1, las tiroiditis y la hepatitis autoinmune, etc. 4. Verdadero. 5. Falso. Estos pacientes pueden no presentar signos agudos o crónicos de malabsorción. 6. Verdadero. 7. Falso. La enfermedad celíaca se confirma o descarta con Biopsia de intestino. Los autoanticuerpos, si bien son de alta

-29 

   1   o    l   u    t    í   p   a   c

 30-

   1   o    l   u    t    í   p   a   c

- Módulo 1

sensibilidad y especificidad, su valor no es absoluto como el de la biopsia de intestino. 8. Verdadero. 9. Verdadero. 10. b) Es ahí donde se observa la atrofia vellositaria, la hipertrofia de las criptas y el importante infiltrado linfoplamocitario. 11. b) Todos los grupos que han investigado familiares en primer grado han encontrado esa incidencia. 12. d) Una enteropatía grado II es inespecífica y los autoanticuerpos negativos deben hacer que se continúen con nuevos estudios para buscar otras causas. 13. b) El paciente se describió como "asintomático", esta corresponde a la forma silente. Se solicitó los anticuerpos porque el hermano presenta una enfermedad autoinmune asociada a formas silentes de EC. 14. c) Es correcta. La presencia de IgA sérica, aseguraría una respuesta en los marcadores autoinmunes que son todos de alta sensibilidad y especificidad.

ENFERMEDAD CELÍACA

15. Habiéndose diagnosticado un celíaco, es recomendable hacer auto anticuerpos en (padres) hermanos y primos para pesquisar formas oligosintomáticas o silentes. 16. Cuando cualquiera de los estudios de autoanticuepos tanto IgA como IgG sean positivos se debe derivar al especialista. 17. a. La contaminación intestinal parasitaria, el sobredesarrollo bacteriano y la enfermedad celíaca. b. Con medidas higiénico dietéticas tales como: agua segura, régimen hipofermentativos y desparasitación en áreas endémicas o de riesgo. La falta de una buena respuesta a estas medidas nos debe hacer sospechar la posibilidad de estar frente a un EC. c. Puede haber una prueba de laboratorio como glóbulos de grasa en MF, un esteatocrito o bien solicitar anticuerpos AgA, tTG y/o EmA (si fuera posible). d. Signos carenciales en piel y mucosas. Piel seca, pelo quebradizo, queilitis angular, lengua depapilada, anemia, edemas, tetania, irritabilidad, artromialgias, etc.

Anexo ACELA Es una entidad sin fines de lucro formada por Padres y Pacientes Celíacos que unen esfuerzos para tratar de solucionar la vida comunitaria del enfermo celíaco, y su familia, mejorando su calidad de vida. Para ello se realizan reuniones periódicamente en todo el país para difundir todos los aspectos de la enfermedad; se analizan alimentos y se publican mensualmente los autorizados; se presiona  sobre el gobierno para el logro de leyes en beneficio de los celíacos, y se coordinan esfuerzos con las empresas alimenticias para lograr la identificación de los ali-

mentos con el símbolo internacional de producto “sin gluten”.

Teléfonos: 4292-6373 / 4811-4197 Fax: 4292-6373 Dirección postal: Casilla de Correo 5555, Correo Central, Buenos Aires, Argentina. Internet: www.acela.org.ar Correo electrónico: [email protected]

ENFERMEDAD CELÍACA

 Filiales de todo el país Una vez al mes se realiza una reunión a fin de comentar y analizar los diversos aspectos de esta enfermedad, evacuar consultas e informar las modificaciones mensuales a la lista de productos libres de gluten.

Ciudad de Buenos Aires: Central:  J.L. de Cabrera 4646 1er. miércoles de cada mes de 14:00 a 17:00 horas. Secretarías: • Hospital Nacional de Pediatría  Prof. Dr. Juan P. Garrahan Sector de Gastroenterología   Av. Brasil y Pichincha, Buenos Aires 1er. y 3er. lunes de cada mes de 9:00 a 12:00 horas • Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez Sector de Gastroenterología  Paraguay y Sánchez de Bustamante, 2do. piso, Buenos Aires 2do. y 4to. jueves de cada mes de 13:00 horas. a 15:00 horas. • Hospital de Pediatría  Dr. Pedro Elizalde (ex Casa Cuna) Sector de Gastroenterología  Montes de Oca 40, 1er. piso, Buenos Aires 2do. viernes de cada mes de 9:00 horas. a 11:30 horas. • Hospital de Gastroenterología  Dr. Bonorino Udaondo  Av. Caseros 2061, 3er. piso, Buenos Aires 2do y 4to miércoles de cada mes de 10:00 a 16:00 horas.

Zona Oeste: Haedo: Coordinadora: Sra. Consuelo de Nemec, Tel.: 4568-7805 Hospital Prof. Alejandro Posadas 2do. lunes de cada mes a las 9 horas.

Módulo 1 -

-31

 Junín: Coordinadora: Sra. Cecilia Wouthier, Tel.: 02354-420134 Clínica La Pequeña Familia, Ruta 188 y Alberdi 3er. sábado de cada mes a las 14:00 horas. Las Flores: Coordinadora: Sra. Fabiana Fernández, Tel.: 02244-450275 Coordinadora: Sra. Marcela Melo, Tel.: 02244-454139 Hogar Amparo Materno 2do. sábado de cada mes a las 16:00 horas. Luján: Coordinadora: Sra. Mercedes Zuchi, Tel.: 02323-425147 Hospital Ntra. Señora de Luján 3er. sábado de cada mes a las 16:00 horas. Moreno: Coordinadora: Sra. Nora Origlia, Tel.: 0237-462-6934 Hospital Mariano y Luciano de la Vega, (Hospital nuevo) 2do. sábado de cada mes a las 16:00 horas. San Justo: Coordinadora: Sra. María del Carmen Marina, Tel.: 4487-1808 Hospital de Niños de San Justo 2do. viernes de cada mes a las 9:00horas. Zona Norte: Campana: Coordinadora: Sra. Élida Ramírez, Tel.: 03489-432914 Coordinadora: Sra. María Isabel Silva, Tel.: 03489-427794 Dirección de Acción Social 2do. jueves de cada mes a las 14:30 horas.

   1   o    l   u    t    í   p   a   c

 32-

   1   o    l   u    t    í   p   a   c

- Módulo 1

ENFERMEDAD CELÍACA

 José C. Paz: Coordinadora: Sra. Liliana Sánchez, Tel.: 02320-463083 Hospital Dr. Mercante 3er. lunes de cada mes a  las 10:00 horas.

Bahía Blanca: Coordinadora: Sra. Isabel Bendaña, Tel.: 0291-481-3627  Jardín Maternal Pacífico 1er. sábado de cada mes desde las 15:30 a 18:30 horas.

San Isidro: Coordinadora: Sra. Nora Caldelas, Tel.: 4790-1400 Hospital de Niños de San Isidro 2do. sábado de cada mes a las 9:00 horas.

Cañuelas: Coordinadora: Sra. Rita Aparicio, Tel.: 02226-431521 Hospital Gral. Mitre 2do. sábado de cada mes a las 8:30 horas.

San Nicolás: Coordinadora: Sra. Patricia Turchi, Tel.: 03461-428942 3er. sábado de cada mes a las 9:00 horas

Banfield: Coordinadora: Sra. Elsa Santillán, Tel.: 4202-9549 Delegación Municipal de Banfield 2do. y 4to. viernes de cada mes a las 15:00 horas.

San Martín: Coordinadora: Sra. Mónica Ilesa, Tel.: 4757-1861 Hospital Dr. P. Thompson,  Avellaneda 33 4to. sábado de cada mes a las 9:00 horas.

Lomas de Zamora: Coordinadora: Sra. Elsa Santillán, Tel.: 4202-9549 Hospital Luisa C. de Gandulfo 2do. sábado de cada mes a las 9:00 horas.

San Pedro: Coordinadora: Sra. Matilde Martoccia, Tel.: 03329-424246 Casa del Diabético y Celíaco 3er. sábado de cada mes a las 10:00 horas.

Lanús: Coordinadora: Sra. María Ramírez, Tel.: 4276-1527 Hospital de Agudos Eva Perón (Río de Janeiro 1910) 3er. sábado de cada mes a las 9:00 horas.

Zona Sur:  Alejandro Korn: Coordinadora: Sra. Amalia Bouche, Tel.: 02225-424074  Asociación Mutual Unión Vecinal de  Alejandro Korn 3er. martes de cada mes a las 17:00 horas.

Monte Grande: Coordinadora: Sra. Ana Rojas, Tel.: 4296-0425 Consultorio Externo Sofía Santamarina  (C. Pellegrini y M. Acosta) 2do. sábado de cada mes a las 14:00 horas.

 Avellaneda: Coordinadora: Sra. Ana Geraci, Tel.: 4201-5780 Hospital Dr. Pedro Fiorito, Aula Magna  3er. sábado de cada mes a las 9:00 horas.

Filial Chaco: Machagay: Coordinadora: Sra. Marta Cabral, Tel.: 03734-470106 Sala de primeros auxilios Madre Consuelo 2do. jueves de cada mes a las 14:00 horas.

ENFERMEDAD CELÍACA

Pte. Roque Sáenz Peña: Coordinador: Sr. Antonio Ríos, Tel.: 03732-425846 Coordinadora: Sra. María A. de López Díaz, Tel.: 03732-497165 Hospital 4 de Junio (sala de conferencias) 2do. sábado de cada mes a las 16:30 horas. Resistencia: Coordinadora: Sra. Rosa Aida Gómez, Tel.: 03722-459788 Coordinador: Sr. Adrián Aguirre, Tel.:03722-15539048 Hospital Pediátrico Dr. Avelino Castelán 1er. jueves de cada mes a las 16:00 horas. Filial Chubut: Comodoro Rivadavia: Coordinadora: Sra. Nelly Carcamo, Tel.: 02974-475507 Hospital Regional, Aula 1er. piso 2do. miércoles de cada mes a las 14:00 horas. Puerto Madryn: Coordinador: Sra. Patricia Méndez, Tel.: 02965-450478 (de 8:00 a 16:00 horas) Tel.: 02965-451387 Hospital Dr. Isola (Pabellón Possi) 2do. sábado de cada mes a las 10:00 horas. Filial Córdoba: Córdoba: Coordinadoras: Sra. Paola Torén, Tel.: 03514-220082 Sra. Ana María Geverti, Tel.: 03514-786799 Hospital de Niños Santísima Trinidad 2do. sábado de cada mes a las 10:00 hs. Marcos Juárez: Coordinadora: Sra. Cristina Zaratiegui, Tel.: 03472-428956 Centro de Salud Nro. 2, Gral. Roca 117 2do. sábado de cada mes a las 15:00 hs

Módulo 1 -

-33 

Filial Corrientes: Corrientes: Coordinadora: Sra. Susana V. de Marti Tel.: 03783-456240 Hospital Escuela  2do. sábado de cada mes a las 9:00 horas. Filial Entre Ríos: Concepción del Uruguay: Coordinadora: Sra. Zulma Parada, Tel.: 03442-441578  APINTA  2do. jueves de cada mes a las 15:30 horas. Concordia: Coordinadora: Sra. Rosalía Calabrese, Tel.: 0345-4215012 Facultad de Ciencias de la Alimentación, Monsr. Tavella 1450 1er. jueves de cada mes Gualeguaychú: Coordinadora: Sr. José Morán, Tel.: 03446-426345 / 426115 / 430625 Facultad de Bromatología, 25 de Mayo 709 Martes y Viernes La Paz: Coordinadora: Sra. Belqui Ballini, Tel.: 03437-421268 Belgrano 645 Filial La Pampa: Santa Rosa: Coordinadora: Sra. Silvia Nazer, Tel.: 02954-432678 Casa de la Salud 2do. sábado de cada mes a las 15:30 horas Filial Neuquén: Neuquén: Coordinadora: Sra. Amanda Madoery, Tel.: 02994-442-56791 Dir. Gral. de Deportes, Sarmiento y  Don Bosco, Parque Central 2do. miércoles de cada mes a las 14:00 horas. Internet: www.geocities.com/acelanqn

   1   o    l   u    t    í   p   a   c

 34-

- Módulo 1

Filial San Juan: San Juan: Coordinadora: Sra. Eveline Meglioli, Tel.: 0264-422-4946 Hospital de Niños 1er. sábado de cada mes a las 10:00 horas.    1   o    l   u    t    í   p   a   c

Filial Santa Fe: Rosario: Coordinadora: Sra. Elvira Alvarez, Tel.: 0341-4573585 Sociedad de Pediatría  2do. sábado de cada mes a las 9:30 horas Tostado: Coordinadora: Sra. María A. Ferrero de Lasarraga, Tel.: 03491-470247 Salón Parroquial, 12 de Octubre entre Sarmiento y Av. Rivadavia  Filial Santiago del Estero:  Añatuya: Coordinadora: Sra. Mónica B. Coria, Sarmiento s/n Referente: Lic. Lilian M. Ibarra, Tel.: 0384-442-1241 Bio Polo Norte La Banda: Coordinadora: Sr. Walter de La Silva, Tel.: 03854-437-0658 Dirección de Deportes Municipal de La Banda, 1er. sábado de cada mes a las 17:00 horas.

ENFERMEDAD CELÍACA

Los Juries: Coordinadora: Sra. Mirta Susana V. de Cejas, Tel.: 0385-447-1037 Santiago del Estero: Coordinadora: Sra. Marta Chazarreta, Tel.: 0385-434-0470 Delegación Sanitaria Federal, Belgrano Sud 2180 1er. miércoles de cada mes a las 9:00 horas. Filial Tierra del Fuego: Río Grande: Coordinadora: Sr. Manuel Vargas, Tel.: 02964-443-1493 Hospital Regional, 2do. martes de cada mes a las 20:00 horas. Filial Tucumán: San Miguel de Tucumán: Coordinadora: Sra. Silvia M. de Cáceres, Tel.: 0381-423-8189 Hospital del Niño Jesús 2do. viernes de cada mes a las 14:30 horas.

capítulo 2

Lactancia materna en situaciones especiales Introducción

Dra. Vera May

La lactancia materna (LM) es ampliamente reconocida por el equipo de salud y la población en general, como el medio nutricional y vincular por excelencia para el lactante y el niño pequeño. Numerosas investigaciones realizadas en las últimas décadas han confirmado el alto valor de la leche humana como inmunomodulador y por lo tanto como factor protector y  preventivo de gran número de enfermedades, incluso algunas de aparición tardía en infancia o adolescencia (linfomas, diabetes Tipo I, etc.). Está  demostrado en numerosas investigaciones el mayor riesgo al que están expuestos los lactantes no amamantados de contraer enfermedades infecciosas (gastroenterales, respiratorias, urinarias, etc.) y de otra etiología. Existen en la leche humana múltiples factores generales y específicos contra organismos potencialmente agresores: factores antivirales, antiparasitarios, antibacterianos específicos, además de sustancias con diversas propiedades inmunomoduladoras, y 4.000 células/mm3 especialmente linfocitos, neutrófilos y macrófagos. Existe además menor exposición a gérmenes y a alergenos en el lactante amamantado. Los estudios de Vitora en Brasil, y de Kenneth Brown en Centroamérica, demostraron que un bebé NO amamantado presenta: 18 veces más riesgo de padecer diarrea; 4 veces más riesgo de morir por neumonía; 3 veces más riesgo de padecer OMA, en caso de prematurez 20 veces más riesgo de padecer enterocolitis necrotizante, 4 a 16 veces más riesgo de padecer meningitis por Haemophilus influenzae ; más riesgo de contraer enfermedades como asma, alergias, enfermedades autoinmunes; diabetes tipo I; 8% de los niños no amamantados son alérgicos a leche de vaca y  de ellos 50% los son también a la leche de soja; pueden padecer más: leucemia, linfomas, celiaquía, Enfermedad de Crohn, rechazo a transplantes, síndrome de muerte súbita del lactante.

• Médica Pediatra. • Consultora Internacional en Lactancia Materna, IBCLC. • Secretaria de la Subcomisión de Lactancia Materna SAP Entidad Matriz. Dedicada a Atención Primaria de la Salud. • Consultorio de Lactancia Materna del Instituto de Maternidad Santa Rosa del Municipio de Vicente López.

En términos de neurodesarrollo y de capacidades cognitivas del niño, especialmente en recién nacidos prematuros, se ha demostrado que se logran mejores niveles de desarrollo si los bebés son alimentados con lactancia materna exclusiva (LME). Se siguen descubriendo componentes de leche materna que, al igual que los ya conocidos, cumplen más de una función y actúan en forma  sinérgica, conformando un verdadero sistema o “tejido vivo”. Por otra parte, en términos de salud actual y futura de la  mujer, se ha confirmado el gran aporte que constituye el ama-

 36-

- Módulo 1

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

mantar (menor anemia puerperal, menor depresión puerperal, menos osteoporosis en la edad adulta, menor incidencia de cáncer de ovario y de mamas).

No existen estadísticas nacionales de prevalencia de lactancia materna, los últimos datos disponibles son del 2001 y corresponden a la información brindada por once provincias. (Ver Cuadro 1A, 1B y 2)

Cuadro 1 A: Situación comparativa de la Lactancia Materna 1998 / 2001 Lactancia Materna en Argentina 1998 - 2001 1998 Lactancia Exclusiva

Destete

Lactancia Total

4º mes

16,11%

22,01%

77,97%

6º mes

3,65%

28,80%

71,82%

2001 4º mes

37,80%

15,50%

84,50%

6º mes

11,50%

21,70%

79,30%

Fuente: Dirección Nacional Materno Infantil. MInisterio Salud Nación, 2003. Datos de 11 provincias, facilitado por Programa Materno Infantil.

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

Cuadro 1 B: Categorías de Lactancia Materna (por sugerencia de OMS) Exclusiva (LME)

LACTANCIA MATERNA El niño es alimentado sólo con leche materna (también leche materna extraída). Puede recibir vitaminas, medicación y Sales de Rehidratación Oral.

Predominante (LMP) El niño es alimentado con leche materna. Pueden recibir aguas, tés y jugos, (líquidos no nutritivos) además de vitaminas, medicación y Sales de Rehidratación Oral. Completa (LMC)

Se trata de la suma de las dos categorías anteriores, es una categoría epidemiológica.

Parcial (LMP)

El niño recibe leche materna y otras leches u otros alimentos.

Destete

Niños sin lactancia materna.

Cuadro 2: Situación de la Lactancia Materna en Argentina (1998) Edad meses

Lactancia Exclusiva

Lactancia Predominante

Lactancia Completa

Lactancia Parcial

Lactancia Total

Destete

4

16,1%

9,1%

25,2%

52,6%

77,9%

22,0%

6

3,6%

3,0%

6,7%

65,0%

71,8%

28,8%

Fuente: Datos de 11 provincias, facilitado por Programas Materno Infantiles; consolidado: Dirección Materno Infanto Juvenil.

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Módulo 1 -

-37 

 Al analizar las categorías de los datos de logrado un gran avance en la recuperaprevalencia (R.A. 1998) se puede obser- ción de la lactancia materna. var que existe una gran diferencia entre En la actualidad se ha elaborado la  lactancia exclusiva y predominante, que Iniciativa Centro de Salud Amigo de la  se debe al aporte de líquidos no nutritivos Madre y del Niño con el propósito de al bebé, práctica que ha sido demostrada  promover la lactancia desde el embarazo no sólo como innecesaria sino perjudicial y durante todo el período de control de para el niño, aumentando en gran medi- crecimiento y desarrollo. da los riesgos de contaminación y de infecciones gastrointestinales.  El pediatra y la promoción de

la lactancia materna  La lactancia exclusiva desciende mucho del 4º al 6º mes, en gran medida debido a la incorporación temprana e inadecuada de semisólidos o de otras leches.

Las cifras de prevalencia de LME evidencian un gran incremento en los últimos años, pero aún distan de cumplir con la Norma: Lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses, luego incorporación de alimentación complementaria oportuna y continuación de la lactancia hasta los dos años o más (Ministerio de Salud de la Nación; OMS; UNICEF; SAP, APA).

Puede afirmarse que, en nuestra sociedad, la mayoría de las madres tienen expectativas de amamantar (forma parte del proyecto gestacional) e inician la lactancia materna. En muchos casos el curso de la lactancia no ofrece mayores inconvenientes y su evolución requiere pocas intervenciones por parte del profesional. En los casos o situaciones en los que la  lactancia se complica, se requiere una  evaluación más exhaustiva y una intervención específica. En la práctica se observa una brecha  entre las necesidades y demandas de las madres y la capacidad de los profesionales para brindar asesoramiento. Sería  conveniente que la habilidad para conse jería en lactancia fuera enseñada en las carreras de grado de las profesiones de la  salud.

Muchas prácticas asistenciales en relación con la atención del parto y del recién nacido fueron responsables de Consejería  obstaculizar la LM durante décadas pasa Asesoramiento; modo de trabajar con la  das, algunas de ellas aún persisten.  gente comprendiendo sus sentimientos y  La Iniciativa Hospital Amigo de la  ayudando a que adquieran confianza en Madre y del Niño es una estrategia mun- sí mismas pudiendo tomar sus propias  dial impulsada por OMS y UNICEF que decisiones. promueve la implementación, en las insConsejería en LM, Manual de capacitituciones maternoinfantiles, de determinadas normas y prácticas para favorecer tación, OMS, OPS, UNICEF 1998. la lactancia materna. En nuestro país ya  son 45 los establecimientos públicos y  Hoy se presentan situaciones complejas privados que han sido evaluados y reeva- en lactancia materna porque las madres luados y que han recibido la acreditación se han incorporado al mercado de trabajo de Hospital Amigo. El esfuerzo de equi- y realizan múltiples tareas además de la  pos profesionales, comisiones de lactan- crianza de sus niños; y también porque cia materna y ONGs en todo el país, ha  existen niños que sobreviven a enferme-

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

 38-

- Módulo 1

dades, a veces con graves secuelas, que se beneficiarían al mantener la lactancia  natural. Estos casos requieren tiempo, dedicación en la consulta, y recitaciones frecuentes, a veces consulta con grupos especializados y convicción para poder sustentar la decisión de una familia de amamantar a pesar de las dificultades.  A veces la lactancia se interrumpe por consejo de un familiar o porque es necesario medicar a la madre: la consecuencia  del destete es una alimentación subóptima para el lactante y además, resulta una  experiencia negativa o insatisfactoria para  la madre, genera sensación de tristeza, frustración, e incapacidad que tendrá  impacto vincular con el bebé y probablemente afecte la lactancia de futuros hijos.

 El apoyo y orientación profesional es determinante para mantener  la lactancia.    2   o    l   u    t    í   p   a   c

El pediatra ocupa una posición privilegiada para la detección temprana de trastornos de la alimentación del bebé. Uno de los objetivos primordiales de su práctica profesional es el monitoreo del crecimiento y desarrollo del niño. La detección precoz de alteraciones en la lactancia  del niño, puede orientar un diagnóstico de patologías más complejas (transitorias o definitivas) y favorecer intervenciones oportunas. Todas las “Situaciones especiales” requieren reconocimiento, diagnóstico y 

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

tratamiento específico; responden a diversas causas: • Circunstancias vitales que complican la  crianza (trabajo materno, lactancia de mellizos). • Alteraciones temporarias o definitivas del estado de salud del niño o de la  madre. • Características específicas del niño al alimentarse. La evaluación cuidadosa de cada caso debe tener en cuenta la unicidad de cada  situación familiar, lo que facilitará la elaboración de un diagnóstico correcto y de intervenciones posibles. En ningún caso puede considerarse la  lactancia natural como una imposición para la madre pero, al mismo tiempo, hay que tener presente que constituye un derecho del niño (Convención de los Derechos del Niño, art. 24). La lactancia materna debe basarse en una elección informada y para ello las mujeres necesitan información y asesoramiento específico. En este capítulo se presentan sólo algunas de las situaciones especiales que se presentan en la práctica clínica, y que suelen alterar el curso normal de la lactancia. No se han considerado la lactancia normal ni las situaciones especiales generadas por problemas en la anatomía  de las mamas ni otras complicaciones maternas posibles. Tampoco se trata la  lactancia en recién nacidos o bebés prematuros, que constituye otro capítulo.

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Objetivos



 Esperamos que al  finalizar el trabajo con este capítulo Ud. sea capaz de:





  





  

-39 

Módulo 1 -

Describir el mecanismo de la succión. Enumerar los factores que intervienen en la regulación de la secreción láctea. Realizar la semiología de la lactancia materna. Realizar una evaluación de la función motora oral para  identificar alteraciones en la alimentación del lactante. Orientar, en materia de lactancia, a la madre de mellizos. Evaluar correctamente el crecimiento de bebés alimentados con lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. Diferenciar los problemas de escasa producción de leche de los problemas de mala técnica de extracción y  decidir las intervenciones adecuadas en cada caso. Decidir las conductas adecuadas para sostener la lactancia materna en niños aguda y/o crónicamente enfermos. Prevenir el destete en el momento que la madre se reincorpora al trabajo. Preservar la lactancia en caso de medicación de la madre. Explicar a las mujeres de qué forma la cirugía mamaria  afecta la capacidad para amamantar.

Esquema de Contenidos

   2

Fisiología

Semiología

• Mecanismo de succión • Regulación de la secreción láctea

• Observación de una sesión de lactancia • Examen físico • Evaluación motora oral

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES Lactantes con dificultades para mamar

Sospecha de retardo de crecimiento

Condiciones del niño

Mellizos Trillizos

Enfermedades agudas y crónicas

Condiciones de la madre

Trabajo

Enfermedad • mastitis • medicación

Cirugía

  o    l   u    t    í   p   a   c

40-

- Módulo 1

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Fisiología Mecanismo de succión La succión es observada en la vida  intrauterina desde las 24 semanas, su realización depende principalmente de los pares craneanos: V, VII, IX, y XI (trigémino, facial, glosofaríngeo y espinal); es precedida por la deglución refleja de líquido amniótico desde la 11º semana  de vida intrauterina. La succión se coordina con la deglución desde la semana 32 y ambas con la respiración desde la 34ª semana. Sin embargo estudios recientes demuestran que colocando precozmente al bebé prematuro en contacto piel con piel con su madre, se observa esta coordinación desde un tiempo antes.

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

la con la lengua contra el paladar. La areola se elonga, continuando al pezón erecto, quedando la mitad de la lengua por debajo de los senos lactíferos que, presionados por ella, son exprimidos hacia la  concavidad lingual. (Ver Figuras 1 y 2) Fuente: Stillen, Gúoth - Gumbreger, M; Hormann, E. Ed. Gu 2001.

Figura 1: Esquema sagital de un lactante prendido correctamente

 La habilidad para succionar puede no estar en todos los niños plenamente desarrollada al nacer y puede estar  condicionada por drogas recibidas por  la madre durante el parto y/o por condiciones del mismo.

Generalmente después de varios intentos el niño se prende al pecho y comienza  a succionar vigorosamente. Estas primeras mamadas son críticas ya que grabarían la impronta del patrón de succión que tiende a ser repetido por el niño en succiones posteriores. Por ello es de tanta  importancia el contacto temprano y la  puesta al pecho durante la primera hora  postparto (como señala la Iniciativa  Hospital Amigo de la Madre y del Niño). La boca del bebé se “adapta” al pezón y  areola conformando juntos una unidad que “trabaja” simultánea y sinérgicamente. Facilitado por el reflejo de hociqueo y  de búsqueda, al acercarse al pezón el bebé protruye su lengua por sobre el borde de su encía inferior, y adquiriendo forma  cóncava, rodea la areola, comprimiéndo-

Figura 2: Esquema sagital de un lactante prendido incorrectamente al pecho

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Los movimientos peristálticos de la  lengua, junto a los movimientos de descenso mandibular del bebé, imprimen ritmo de presión-descompresión, en salvas de succión. Estas son muy frecuentes 4-5/segundo al comenzar la  mamada, y al producirse el reflejo de eyección láctea, cambia el ritmo a 12/segundo. Este cambio de ritmo es apreciable así como se puede oír la  espiración forzada del bebé mientras traga con un sonido carácterístico: “ee”. El niño alterna las salvas de succión nutritiva, con otros momentos de descanso o de succión no nutritiva  (“aleteo”), observadas como temblores de su mentón. El tiempo requerido para completar una mamada o quedar saciado, es completamente variable en cada niño. La madre puede concomitantemente sentir signos de “bajada” de leche, cosquilleo, pinchazos, o turgencia o goteo del otro pecho. Puede haber más de una bajada de leche. Frecuentemente la  madre no advierte los síntomas de bajada de leche hasta que le advierten cuales son y la conveniencia de reconocerlos.

Regulación de la secreción láctea

Módulo 1 -

Si no hubiera remoción láctea, la secreción cesa y la composición de la leche se modifica (se vuelve más transparente, con más concentración de cloro y  sodio). Recientemente se describió como responsable de esta reacción a una  sustancia proteica (FIL: factor inhibiting lactation) que se encuentra en leche residual y que posee un efecto inhibidor sobre la producción de leche. Factores como la nutrición materna, la edad de la  madre, su contextura física o su parición, no parecen ser determinantes en la  secreción láctea. El ritmo circadiano de producción de prolactina persiste durante toda la lactancia, con niveles superiores durante la  noche. La prolactina es estimulada por el tacto sobre pezón y areola (especialmente por succión) y no parece responder al efecto psicológico de la cercanía del niño, a diferencia de la ocitocina. La succión simultánea de ambos pezones o la extracción de leche de ambos pechos (manual o por bomba  doble), activan la secreción de prolactina y el volumen de leche producida, aunque no se ha demostrado fehacientemente la interrelación entre estos dos factores. La respuesta a estímulos sobre el pezón puede ser inhibida por medicación especialmente anestésicos locales o interposición de pezoneras entre la boca del bebé y pezón. La ocitocina es la responsable de la  contracción de células mioepiteliales alrededor de los acinos glandulares y los conductillos proximales con el consiguiente “vaciado” de la leche a la luz de los conductos lácteos.

Numerosas hormonas y factores son responsables del crecimiento y desarrollo del tejido mamario y del comienzo de la secreción láctea durante el embarazo y postparto (estrógenos, progesterona, prolactina, hormona luteinizante, corticoides, hormona tiroidea, etc.). Los niveles de prolactina y ocitocina, principales responsables de la producción y  eyección láctea, son pasibles de modificarse por variados estímulos. Sin embargo, una vez instalada la lactancia, la   La secreción de ocitocina por la neuregulación de la producción láctea se rohipófisis es estimulada por la visión, basa principalmente en la demanda del el olfato y el contacto directo con el niño, (succión adecuada y frecuente del bebé y es inhibida por el dolor, el canniño) y en el vaciamiento de la mama.  sancio o el stress.

-41

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

42-

- Módulo 1



Se sugiere no indicar horarios rígidos a la  madre que la confunden y suscitan errores de interpretación.



Es aconsejable sugerir la “lactancia según mutuo requerimiento” o sea cuando el  bebé reclama ser alimentado o la madre  siente turgencia y requiere vaciamiento de los pechos.



Es orientador sugerir un período entre 2   y 4 horas entre mamadas, en bebés del   primer trimestre de vida, aclarándole a  la familia la característica irregularidad   y variabilidad de estos períodos, durante  los primeros meses.

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Existe polémica acerca de la necesidad de  vaciar uno o ambos pechos en cada  mamada. Para mantener la producción láctea es conveniente que se vacíen los dos   pechos, en cada oportunidad; pero si el  niño se durmió profundamente luego del   primero, es aceptable que tome un pecho  por vez alternadamente, y la madre com plete el vaciamiento con extracción manual o mecánica.  El corto descanso con que los bebés suelen terminar la succión del primer pecho, es   frecuentemente interpretado por las  madres como fin de la mamada. En realidad el bebé necesita retomar la succión luego de unos minutos. 

Semiología de la Lactancia Materna Observación de la lactancia    2   o    l   u    t    í   p   a   c

Es conveniente que la observación de una mamada este siempre precedida por la confección de una historia clínica  completa, que incluya motivo de consulta, antecedentes de lactancias anteriores, antecedentes mamarios personales, ambiente familiar favorable o no a la lactancia materna, necesidad de volver a trabajar, expectativas e información de la  madre acerca de lactancia materna. La semiología de la lactancia materna  se basa en la observación completa del bebé mamando y se complementa con la  evaluación motora oral y con el examen de las mamas. Durante el seguimiento de un bebé amamantado es aconsejable: • observar una sesión de lactancia completa  • registrar lo observado • repetir la observación en caso de consultas por aparente producción insuficiente de leche o alteraciones en la conducta alimentaria del niño.

En todos los casos conviene prestar atención a los siguientes detalles: • Actitud de la madre (segura, insegura; activa, pasiva; imperativa, atenta al  bebé). • Posición de la madre: (sentada, en decúbito lateral, o decúbito supino, otras posiciones). • Actitud del bebé (responde a actitud  materna). • Posición del bebé (sostenido en: posición tradicional o de acunar; posición invertida; posición de transición; posición sedente “a caballito”; en decúbito; en decúbito invertido). • Iniciativa (¿Quién comienza la mamada?). • Prensión o agarre del pezón (abarca  toda la areola, evierte labio inferior, se  observa lengua entre labio y areola). • Ritmo de succión: relación succión/  deglución: se modificó de 4/1 a 2 /1. • Deglución audible sin ruidos de succión  patológica (chasquidos). • Interacción (se establece mutuamente, adaptándose, o no). 

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

• ¿Quién termina la mamada?  • ¿Parece satisfecho el bebé?  • Tipo de bebé al mamar (hambriento,  prolijo, degustador, lento; “atolondrado”, irritable). • Entorno o medio ambiente (institucional o familiar). (Ver Cuadro 3). Existen varías guías para sistematizar  la observación. En el Anexo encontrará  un ejemplo.

Módulo 1 -

-43 

En caso de verificar señales de succión insuficiente, conviene investigar y actuar sobre las posible causas, según la hipótesis diagnóstica. En la mayoría de estos casos conviene, recomendar a la madre que facilite la  mamada con masajes iniciales; intensifique el tiempo de succión insistiendo al niño, despertándolo si se duerme, “prendiéndolo” nuevamente luego de su corto descanso, y verificar al finalizar la mamada que haya succionado (niño con señales de saciedad, pechos menos turgente y  llenos al finalizar la mamada).

Cuadro 3: Guías SEÑALES DE UNA LACTANCIA ADECUADA (aplicable a los primeros dos meses de vida) SEÑALES DE SUCCIÓN INADECUADA

Hace 8 a 12 mamadas por día. Duración de las mamadas entre 30 y 45 minutos. Moja 5-6 pañales descartables por día y 7-8 de tela (30 cc. aprox.). Termina la mamada satisfecho, rubicundo y somnoliento. Duerme tranquilo entre mamadas. Presenta 2 a 5 deposiciones diaria. La madre siente los pechos menos turgentes después de cada toma. Se pueden presentar todos o alguno de los siguientes síntomas o situaciones: - Mamadas cortas y muy frecuentes - Se duerme al mamar - No quiere que lo alejen del pecho - Se impacienta porque el flujo es insuficiente - Madre no siente bajada de leche ( pinchazos, calor, cosquilleo o goteo) Al mamar: • se escucha chasquido • se observa hoyuelo en mejilla (signos de mala colocación de la lengua) • hay salvas de succiones rápidas • no modifica ritmo de succión • no se oye deglutir Consecuencias posibles • no queda satisfecho • escaso aumento de peso • duerme poco e intranquilo • escasa diuresis • deposiciones escasas, poco frecuentes

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

44-

- Módulo 1

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

estimulando el reflejo de búsqueda. Para  Es conveniente observar un tiempo suficiente antes de indicar correcciones  valorar avidez y fuerza de succión se puede observar directamente la mamada  o de emitir una opinión diagnóstica. u ofrecer el dedo índice del examinador  Siempre es aconsejable reafirmar la  autoestima materna y ponderar el  (enfundado en un dedil a modo de esfuerzo realizado, tomando en cuenta  pezón), evaluando reflejos de orientación la sensibilidad puesta en juego en la  y búsqueda, e inducir al niño que lo incorpore en su boca y lo succione. situación de puerperio y lactancia. Conviene ofrecer el pulpejo hacia arriba   Una parte importante del trabajo de  y hacerlo por un tiempo corto, para evi prevención, promoción y sostén de la  tar lesionar al niño o defraudar su deseo L.M. consiste en mostrar a los padres la  de succionar. La correcta deglución tamtécnica adecuada e informar acerca de  bién debe ser evaluada (deglución audilas señales de la vida cotidiana del niño ble, no “derrama” leche al tragar, sin que les permitan deducir que la aliremanente lácteo en la boca luego de mentación de su bebé es adecuada. Se  deglutir). sugiere indagar acerca de estos signos en las consultas pediátrica, ya que son valiosos en la orientación diagnóstica. El incremento de peso constituye un  Las alteraciones de prensión bocadato más y no el definitivo.  pezón o de succión pueden ser indicadores tempranos de alteraciones neuro Los mitos familiares son relevantes ya  que tendrán “peso” en la crianza del  lógicas generalizadas (transitorias o hijo y son especialmente influyentes  definitivas), de disfunciones estomatognáticas (relativas a las estructuras cuando la madre se siente muy insegura, conviene conocerlos. responsables de la succión, respiración, 

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

 fonación, deglución, masticación).

Evaluación motora oral Esta evaluación es muy importante y  constituye un aspecto fundamental del examen pediátrico habitual. Permite diagnosticar patologías orales y causas de alteración de la succión, que determinan una ingesta insuficiente de leche y reviste mayor importancia si se están pesquisando posibles problemas en la alimentación del niño.  Antes de hacer la evaluación motora  oral se debe observar el comportamiento neuromotor corporal del bebé en posición de reposo y luego suspendido; se evaluarán su tono muscular, su reactividad y sus reflejos. Es conveniente realizar ambas evaluaciones con el bebé despierto, tranquilo y sin hambre. Se recomienda realizar la evaluación oral con el bebé en brazos de su madre,

La segunda fase consiste en examinar exhaustivamente la boca del niño y todos sus componentes, para descartar lesiones o alteraciones en las estructuras de la  misma. Se pueden encontrar: • Fisura labio alveolo palatina (FLAP). • Anquiloglosia: Frenillo sublingual corto, puede dificultar la lactancia si no permite protrusión de la lengua y  que esta rodee pezón y areola. Se sugiere intentar con cambio de posiciones y de técnicas mejorar la efectividad de la succión del niño. Solamente se indica su sección quirúrgica (anquilorafia) cuando la lengua no puede sobrepasar la encía inferior y se altera  en gran medida la lactancia provocando gran dolor a la madre o succión insuficiente).

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

• Síndrome de Pierre Robin: se puede presentar solo como micrognatia (falta  de desarrollo de mandíbula) o acompañado de microglosia o fisura palatina  posterior. En estos últimos casos la lengua se mantiene retraída tapando la  fisura velar y presenta dificultades respiratorias. No es factible la lactancia  salvo en caso de Pierre Robin leve, cuando existe aceptable protrusión lingual se puede estimular la misma con la  posición de mano de bailarina (ver S. de Down). • Macrostomía, microstomía, paladar ojival, premaxila protruída, encíasa  fusionadas, tumor en boca o de encías, hipoplasia o anquilosis temporomandibular, son condiciones que requieren adaptaciones especiales para poder amamantar. • Mucosa oral: lesiones provocadas por sondas, aspiraciones u otros procedimientos, vesículas de origen infeccioso o traumático, pueden producir dolor. • Cándida (muguet), puede contagiar al pezón y areola maternos provocándole dolor y complicación de probables lesiones traumáticas (grietas). Debe por lo tanto tratarse y controlar su evolución. • Lengua: en ocasiones se observa una  lengua muy rellena, compacta, que se mantiene en tercio posterior de la boca  o “pegada” contra el paladar, y ante el estímulo no se aplana ni toma la necesaria forma acanalada. Corresponde en general a un bajo tono neuromotríz generalizado y debe ser enfocado en forma global (consultorio de neurodesarrollo, estimulación temprana, etc.).  Algunas de estas alteraciones pueden revelar lesiones más complejas o generalizadas y pueden generar dolor en el niño, o una dificultad mecánica para efectuar una correcta succión y deglución, lo que podría generar lesiones (grietas) en pezones y areolas y dolor a la madre.

Módulo 1 -

-45 

Se observa succión disminuída o ausente en los siguientes cuadros: anestesia o analgesia maternas, anoxia o hipoxia  neonatal, prematurez, trisomía 21, trisomía 13-15, hipotiroidismo, infecciones de SNC, afecciones neuromusculares (distrofia neuromuscular congénita,  Werding-Hoffman) y otras. Los diagnósticos posibles al efectuar evaluación motora oral son: • Disfunción motora oral primaria. Causada por inmadurez o alteraciones neurológicas transitorias o definitivas. Se trata de un bebé que nunca succionó correctamente. Puede ser provocada  por las patologías arriba descriptas. • Disfunción motora oral secundaria. Por empleo de chupetes, pezoneras, biberones: modifica su patrón de succión original. La boca se abre insuficientemente y la lengua no rodea al pezón ni lo comprime contra el paladar para extraer leche, sino que opone la  punta de la lengua al pezón para controlar el flujo, como lo haría con un biberón, lesionando el pezón. Suele diagnosticarse como “síndrome de confusión de pezones”. En ocasiones se manifiesta como “falta de prendida” o suelta el pezón rápidamente. La frecuente e innecesaria indicación de “pezoneras” siliconadas, son causa  habitual de esta disfunción. “ Si a un niño con dificultades para alimentarse, se le indica un biberón, éstas  sólo se agravarán, y si no las presenta  para qué indicar el biberón”. Ruth  Lawrence

Examen de mamas La madre puede espontáneamente referir síntomas (ingurgitación, ardor o dolor en pezones, grietas, retención láctea, etc.) o ante el interrogatorio pueden surgir datos que la mujer consideraba 

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

46-

- Módulo 1

“normales” (ardor, dolor exquisito). En muchas ocasiones éstos son el primer signo de disfunción del bebé al succionar o “mala prendida”. A su vez, una micosis de pezón y areola, pueden ser causa o consecuencia de candidiasis oral del niño. La mujer debe ser interrogada y sus mamas examinadas por inspección. La  palpación se realizará en situaciones que lo requieran. En todos los casos de dolor

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

debe considerarse la medicación analgésica de la madre. Muchos profesionales pueden sentirse incómodos o no estar preparados para  revisar las mamas, en cuyo caso se sugiere interconsultar con colegas o derivar a la  madre. Quién se hará cargo del examen de mamas de la madre que amamanta, dependerá de las posibilidades de cada  profesional y las características del servicio, pero alguien debe ejercer esa función.

Lactante con dificultades para mamar

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

Los padres al concurrir a la consulta   La presencia de los siguientes signos suelen expresar dificultades tales como: dan cuenta de dificultad con la técnica - El bebé se niega a acercarse al pecho. de lactancia: - Bebé irritable (fussy baby) • Pezones dolorosos. - El bebé no se prende al pecho, o no • Ingurgitación severa. permanece prendido. • Irritabilidad generalizada. • Mastitis reiterada. - El bebé no succiona. • Grietas persistentes. - El bebé rechaza uno o ambos pechos. • Tipo de deposición, escasa diuresis. Las situaciones planteadas, corresponden a la terminología con la que los padres plantean la consulta, y de este - Bebé que se niega a acercarse: al acercarlo al pecho llora a gritos; no modo aparecen en los textos específicos comienza a mamar, cuanto más insisde lactancia. ten, se empeora la situación. No existe una causalidad identificaCausas probables: Injuria de parto; ble en cada caso, y en ocasiones no se logra arribar a un diagnóstico certero, fractura de clavícula; medicación materpero es conveniente encarar todos estos na; le dieron chupete; manipuleo excesicasos con el mismo proceso ordenado vo al amamantar; la posición le despierta  de diagnóstico explicitado en semiolo- dolor por vacunas, injurias previas; estagía de la lactancia. En estos casos con- do psíquico materno (generalmente de viene ampliar la anamnesis y prestar gran ambivalencia o inseguridad). especial atención a lo que refieren los Como tratamiento se sugiere: buena  padres e indagar ¿qué pudo haber posición y sostén; colocarlo pocos minumotivado esta situación?, ¿cuánto tos al pecho por vez; retirarlo si llora y no tiempo hace que sucede?, ¿qué sucedió insistir; contacto piel a piel en ambiente pocos días antes?, ¿cómo resolvieron tranquilo; no sostenerlo en lugares dolosituaciones similares? rosos (vacunas); no colocarlo en posición  Además habrá que detenerse en la  de amamantar para procedimientos observación de una sesión de lactancia, médicos; no usar chupetes ni biberones; en el examen físico, en el examen de las ofrecer leche extraída con métodos alternativos. mamas y en la evaluación oral motora.

Módulo 1 -

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

- Bebé irritable: se trata del bebé intranquilo, movedizo, lloroso, que no puede encarar una sesión de lactancia  con la dedicación necesaria para que resulte efectiva. Las causas pueden variar según edad de comienzo del síntoma y momento de la  mamada en que aparece. (Ver Cuadros 4 y 5).

- Rechazo unilateral del pecho: existen casos registrados de rechazo unilateral de un pecho, de manera súbita. Causas posible: siente dolor en esa posición, un pecho tiene pezón o flujo de leche

-47 

distinto que el otro, un pecho está más turgente o congestionado. Soluciones posibles. Ofrecer el pecho “rechazado” luego de haber succionado del otro, siempre en situaciones tranquilas, agradables, vaciarse el pecho si el bebé no se prendiera, facilitar la succión no nutritiva de ese pecho. Luego de las medidas implementadas, si persiste el síntoma  derivar a una consulta ginecológica a la  madre, existen casos descriptos de rechazo unilateral de pecho, sin diagnóstico y con posterior diagnóstico de carcinoma mamario.

Cuadro 4: Dificultades para mamar Edad de comienzo del síntoma

Posibles causas

Desde el nacimiento

intervenciones obstétricas (traumas, injuria, medicación, etc.) y/o por pobre posición o prendida inadecuada.

Del 2º al 4º día de vida

ingurgitación mamaria, reflejo de eyección muy potente, reflejo de eyección inhibido o demorado.

De 1ª a 4ª semana

candidiasis, OMA, confusión de pezones, cambio de temperamento a las 2 o 3 semanas. Pezones planos o i nvertidos. Disconfort al mamar.

Cuadro 5: Dificultades para mamar Momento en el que aparece

Posibles causas

Al comenzar (antes del reflejo eyección)

reflejo inhibido o retrasado al comenzar.

Al promediar

reflejo eyección tardío; o reflejo eyección potente, bebé se ahoga, le cuesta coordinar.

Avanzada la mamada

aerofagia se torna más molesto al progresar la mamada, o debe realizar deposición.

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

48-

- Módulo 1

En todos los casos referidos, se sugiere suprimir o disminuír en lo posible la causa  desencadenante (si pudo ser identificada), no forzar la lactancia, y mientras persista el problema ofrecer leche extraída con métodos alternativos de succión. En momentos de crisis de lactancia, la incorporación del biberón agrava la resolución del conflicto.

Métodos alternativos de alimentación del lactante amamantado

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

Relactación: se trata de un proceso por el cual la lactancia materna puede ser iniciada o reanudada aunque hayan transcurrido varios meses sin amamantar. También es útil para  reforzar la lactancia con complemento, sin ofrecer otros métodos de succión como tetinas, biberones, etc. La succión frecuente del niño constituye el principal estímulo para  la madre (haya tenido gestación o lactancias anteriores o no), y la secreción de leche tarda entre un par de días hasta dos semanas en recuperarse. Mientras tanto el bebé recibe complemento de leche materna (previamente extraída) o de fórmula por medio de una fina sonda externa adosada al pezón. El proceso debe ser conducido y evaluado

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

por profesionales, ya que se incrementa o disminuye el complemento según evolución y estado del niño. Es frecuentemente empleada en Unidades de cuidados intensivos neonatales, y también en casos de adopción. (Ver Figura 3)

Método del vasito o taza: útil para  alimentar al niño, sin ofrecer métodos alternativos de succión que pudieran confundirlo como el biberón. Se trata de ofrecer leche materna al bebé en un vasito pequeño (tamaño pocillo de café). Para ello se los sostiene en posición semisentado, reforzando su cabeza y nuca con la mano del adulto que lo tiene sobre su regazo. Se acerca el vasito al labio inferior, inclinándolo hasta que el contenido del mismo contacte la mucosa labial, y se sostiene en esa posición. El bebé lamerá  con su lengua, el contenido lácteo, lenta  pero eficientemente. No es esperable que succione o sorba del vaso. Método del gotero: se gotea leche sobre la mama de la que el bebé está  prendido, incentivando una succión más eficaz y aumentando la oferta láctea a  modo de complemento. Es aconsejable realizarlo con leche materna extraída.

Figura 3: Relactor industrial

Fuente: Stillen, Gúoth - Gumbreger, M; Hormann, E. Ed. Gu 2001.

Módulo 1 -

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Lea cada una de las siguientes afirmaciones y marque V si considera que es verdadero y F si es falsa.

1. La OMS, Unicef, el Ministerio de Salud de la Nación y la SAP han establecido como norma que los niños deben ser alimentados con lactancia materna exclusiva hasta los cuatro meses de vida. u V Fu 2. Los bebés menores de 6 meses de vida que reciben jugos y tés tienen mayor riesgo de infecciones gastrointestinales. Fu u V 3. La lactancia materna exclusiva es definida como la alimentación con leche materna que admite la incorporación de otros líquidos (agua, tés, jugos). Fu u V 4. Los bebés que no son amamantados tienen 4 veces más riesgo de morir por neumonía. Fu u V 5. En Argentina, en el año 2001, sólo el 25% de los niños menores de 6 meses eran alimentados según la norma de OMS, Unicef, Ministerio y SAP. Fu u V 6. La Consejería en Lactancia Materna es una actividad de asesoramiento orientada a que las familias tomen decisiones informadas en relación a la alimentación de los bebés. Fu u V

Observe las imágenes 1 y 2 y establezca las diferencias. En el cuadro que  sigue, marque con una cruz las afirmaciones que correspondan a cada una de las imágenes.

Nº 1

Nº 2

-49 

Ejercicio

2

 50-

Ejercicio

2

- Módulo 1

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Afirmaciones La boca del bebé se adapta al pezón y areola conformando juntos una unidad que trabaja simultánea y sinérgicamente La boca del bebé rodea la areola comprimiéndola con la lengua contra el paladar La mitad de la lengua queda por debajo de los senos lactíferos Abarca toda la areola, evierte labio inferior El pecho materno ocupa sólo el tercio anterior de la boca del bebé La lengua del bebé apenas contacta con pezón y areola Toma pezón con encías y labios

N° 1 N° 2

 Identifique las "señales" de una lactancia adecuada y las de una lactancia inadecuada. Marque con una cruz el casillero que corresponda.

"señales" Adecuada Inadecuada 1.hace 8-12 mamadas por día 2.se duerme al mamar, mamadas cortas 3.diuresis escasa 4.succión arrítimica, salvas de succiones rápidas 5.moja 5-6 pañales descartables por día (30 cc/d) 6.la lengua se aplana y toma forma acanalada 7.menos de 8 mamadas por día 8.orina pálida, diluída 9.entre 2-5 deposiciones por día 10. no modifica ritmo de succión 11. la madre no siente la "bajada de leche" 12. deglución audible 13.cuando succiona se observa hoyuelo en la mejilla 14.las mamadas duran entre 30-45 minutos 15. derrama leche al tragar

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Módulo 1 -

-51

Sospecha de retraso de crecimiento en lactantes amamantados El retraso del crecimiento obliga a un incremento de peso después de un mes plan de estudios para arribar a un diag- de edad. nóstico. Sus causas fueron asociadas con disfunción orgánica de diversos tipos y  también con factores nutricionales,  No hay datos de incidencia ni estudios ambientales, sociales y psicológicos.  prospectivos sobre retraso de creciFrecuentemente esta preocupación surge al evaluar el crecimiento de los miento en niños amamantados en primeros 6 meses en un niño alimenta-  forma exclusiva. do con LME, con los gráficos de peso y  longitud corporal habitualmente emMúltiples investigaciones realizadas en pleados. poblaciones de diferentes países han Los gráficos utilizados para la evalua- demostrado que los bebés sanos alimención del crecimiento, fueron construidos tados con lactancia materna exclusiva, con datos de peso y longitud corporal de presentan mayor velocidad en progreso niños/as que fueron alimentados predo- de peso durante los primeros tres meses minantemente con leche artificial o de vida, si los comparamos con las curvas mixta, de modo que sus valores difieren actuales. En los meses siguientes presenrespecto de bebés con lactancia materna  tan una disminución de la velocidad de exclusiva. crecimiento manifestándose con un descenso de centilos al construir las curvas ¿Cuándo se debe hablar de Retraso en los gráficos de peso/edad y peso/talla, y menos evidente en los gráficos de de Crecimiento? talla/edad. Según Fomon debería ser aplicado a un lactante cuyo aumento de peso o longiExisten estudios que evaluaron el crecitud es inferior a 2 desvíos standard por debajo de la media para su edad y sexo, miento de bebés exclusivamente amadurante un intervalo de al menos 56 días mantados en poblaciones acotadas en lactantes menores de 5 meses o un (Estudio CLACYD de Córdoba, Pelotas intervalo de al menos 3 meses en el lac- de Brasil, Darling de EEUU) que demostraron un desarrollo normal en estos tante mayor. Fomon también sugiere que podría  niños y un crecimiento diferente al complantearse, Sospecha de Retraso de pararlo con las curvas existentes. Crecimiento en aquellos lactantes cuyo aumento de peso o longitud corporal está  por debajo del percentilo 10.  El profesional que no esté advertido del crecimiento normal que presentan En cambio Lawrence define Retraso de los niños con LME durante los primeCrecimiento como un recién nacido que ros 6 meses y observe la curva que sigue perdiendo peso más allá del 10º  presentan algunos de ellos al percendía; no recuperó el peso de nacimiento a  tilar los datos en los gráficos nacionala 3ª semana de vida, o aquel que gana  les probablemente alertará a los peso por debajo del percentilo 10 de  padres acerca del crecimiento insufi-

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

 52-

- Módulo 1

ciente del niño e indicará complemento o destete precoz.

La OMS ha impulsado la construcción de nuevos gráficos de crecimiento de niños alimentados con lactancia materna  exclusiva. Se están realizando en base a  10.000 niños, en ocho países y su finalización está planificada para el año 2005. Con estos gráficos serán evaluados todos los niños, independientemente del tipo de alimentación que reciban, considerando “normal” el crecimiento de los niños amamantados en forma exclusiva hasta  los 6 meses y alimentados con semisólidos y lactancia materna a partir de esa  edad (Academia Americana de Pediatría).

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

 Hasta contar con los nuevos gráficos,  se sugiere realizar una exhaustiva evaluación clínica y cotejar el aumento de  peso de los bebés con sospecha de retraso de crecimiento, con los datos de incremento g/día existentes para el  primer año de vida.

Son muy frecuentes las consultas por “hambre” del niño o percepción de escasa producción de leche por parte de la  madre. Es fundamental realizar el diagnóstico diferencial entre baja producción de leche e incorrecta técnica de amamantamiento o succión insuficiente. La baja producción de leche obedece a  diversas causas maternas, del bebé, de la  interacción o del entorno. Existen muchas y variadas medias de intervención que pueden incrementar la producción de leche materna o mejorar la ingesta por parte del niño. La recitación frecuente del niño se impone, debiendo reevaluarlo clínica y  antropométricamente. La madre referirá  periódicamente dificultades en la aplicación de lo sugerido, o modificaciones apreciadas. En caso de requerir comple-

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

mento, éste se puede indicar con relactador u otro sistema alternativo (ante la  sospecha de confusión de pezones) intentando volver a lactancia materna exclusiva una vez superada la situación crítica.

El diagnóstico de Retraso de Crecimiento requiere un proceso ordenado, en el caso de un lactante amamantado se sugiere seguir la siguiente secuencia. (Ver Cuadro 7)

• Historia clínica completa incluyendo los detalles de: antecedentes maternos en lactancias anteriores, motivos de destete y/o complementación (si los hubo); antecedentes perinatológicos, características de la primera interacción madre-hijo, si hubo contacto prolongado durante la 1ª hora de vida, primera alimentación, existencia en los pecho de congestión láctea muy sintomática, grietas, mastitis o micosis. Relato de un día de alimentación y  actividades realizadas con el lactante. • Examen físico completo del niño: evaluando el estado de hidratación, nutrición, vitalidad, desarrollo, etc. • Evaluación motora oral del niño. • Examen de los pechos maternos: se pueden observar cicatrices de grietas, pezón aplanado por la presión que ejerce el niño al mamar, pezón invertido o umbilicado, signos de taponamiento de conductos, de retención láctea o de mastitis; restos cicatrizales de una cirugía mamaria, o hipoplasia de tejido glandular (muy infrecuente) de causa  traumática: quemaduras profundas previo al desarrollo mamario; traumatismos o anomalías torácicas. Algunos signos permiten deducir falla en la técnica de succión por parte del bebé. Muchos pediatras no creen que inspeccionar los pechos les corresponde, sin embargo es aconsejable realizarlo siempre y especialmente en estos casos.

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Módulo 1 -

-53 

• Observación de una sesión completa de lactancia. • Exámenes complementarios relativos a la lactancia. (Recuento de células en leche “lactocrito” o de grasas “crematocrito”, eventual ecografía mamaria o mamografía. Son de escaso empleo en estos casos en la actualidad).

 Al observar una sesión de lactancia se pueden comprobar señales de una succión adecuada o por el contrario signos de producción insuficiente. En algunas ocasiones, la ganancia lenta de peso o retraso de crecimiento se asocia a excesiva ingesta de lactosa resultante del gran consumo de leche inicial de cada mamada, con menor contenido graso y bajo valor calórico. Puede manifestarse con deposiciones persistentemente acuosas,  Es importante conocer las diferencias explosivas y verdosas. Los cólicos son entre el niño sano que gana peso lenta- frecuentes, y esta sintomatología puede mente y aquel que presenta retraso de deberse a escaso tiempo de succión en crecimiento (ver Cuadro 6).  Este diag- cada pecho, o rotación frecuente de nóstico diferencial es aconsejable reali- pecho. Se puede recomendar que el niño  zarlo en un seguimiento longitudinal, y  mame exhaustivamente de un solo con recitaciones frecuentes del niño, pecho cada vez, recomendando a la   para valorar su evolución. madre vaciar el otro pecho. Cuadro 6: Aspectos clínicos del niño con: Ganancia lenta de peso

Retraso de crecimiento    2

• Aspecto saludable y alerta

Apático o lloroso

• Buen tono muscular

Hipotonía muscular

• Piel turgente

Turgencia de piel disminuida

• Diuresis: 6 o más pañales/día

Diuresis escasa

• Orina pálida, diluída

Orina concentrada

• Deposiciones frecuentes, blandas

Deposiciones escasas, poco frecuentes

• 8 ó más mamadas/día, aproximadamente de 15-20 minutos

Menos de 8 mamadas por día, cortas

• Reflejo eyección lácteo bien establecido

No hay signos de reflejo de eyección lácteo

• Ganancia de peso consistente pero lenta

Curva peso errática, meseta o puede perder peso

Fuente: Lawrence, Ruth A.; Lawrence, Robert M. Breastfeeding, a guide for the medical profession; cap. 12, p. 404, table 12-4; 1999; Mosby Editors.

  o    l   u    t    í   p   a   c

 54-

- Módulo 1

Teniendo presente lo desarrollado con respecto a retraso de crecimiento en lactantes amamantados y las dificultades que

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

se presentan en la práctica clínica diaria, se ha construido un algoritmo como guía  para orientar el proceso diagnóstico.

Cuadro 7: Algoritmo, frente a un niño con sospecha de incremento deficitario de peso

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

Fuente: Elaborado por consenso de Comités de Nutrición, de Crecimiento y Desarrollo y Subcomisión de Lactancia Materna, SAP. Curso Precongreso: Lactancia materna, Nutrición y Crecimiento y Desarrollo; 32º CONARPE, Salta, 2001.

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Módulo 1 -

Lea cada una de las siguientes afirmaciones y marque V si considera que es verdadero y F si es falsa.

1. La leche inicial se caracteriza por menor contenido graso y bajo valor calórico. Fu u V 2. La ganancia lenta de peso y/o retraso de crecimiento se puede asociar a una excesiva ingesta de lactosa por consumo predominante de leche inicial  en cada mamada. Fu u V 3. Los cólicos se pueden asociar a succión breve de cada pecho y/o a la rotación frecuente de pecho. Fu u V 4. El retraso de crecimiento es un síntoma que se asocia, en todos los casos, con alguna disfunción orgánica. Fu u V 5. Según Fomon, en lactantes menores de 5 meses, se identifica Retardo de Crecimiento cuando, en un lapso de 56 días, se advierte un aumento de peso o longuitud inferior a 2DS por debajo de la media para edad y sexo. Fu u V 6. Según Lawrence se define Retardo de Crecimiento si un recién nacido sigue perdiendo peso más allá de los 10 días de vida. Fu u V 7. Según Lawrence, se define Retardo de Crecimiento si un recién nacido, a la tercera semana de vida, no ha recuperado su peso al nacer. Fu u V 8. Algunos estudios parecen indicar que los niños alimentados con lactancia materna exclusiva tienen un patrón de crecimiento diferente del registrado como "normal"en las tablas y gráficos existentes. u V Fu 9. Durante los primeros tres meses de vida, los bebés alimentados con leche materna exclusiva, presentan mayor velocidad en progreso de peso que lo señalado en las curvas de crecimiento actuales. Fu u V 10. En los bebés alimentados con lactancia materna exclusiva, a partir del tercer mes de vida se puede observar una disminución de la velocidad de crecimiento. Fu u V 11. Durante el primer año de vida, el crecimiento de los niños alimentados con lactancia materna exclusiva en los que se sospecha retardo de crecimiento, debe ser monitoreado con los datos de incremento gramo/día disponibles. u V Fu 12. En todos los casos, una vez superado el problema de baja producción y/o de succión insuficiente que motivó la alimentación con complemento, es recomendable mantener una lactancia parcial. Fu u V

-55 

Ejercicio

3

 56-

Ejercicio

3

- Módulo 1

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

13. Complete el siguiente cuadro con las características que marcan la diferencia entre el retraso de crecimiento y la ganancia lenta de peso

RETRASO DE CRECIMIENTO

GANANCIA LENTA DE PESO Aspecto saludable, actitud alerta

Hipotonía muscular Moja 6 o más pañales por día Orina pálida, diluída Deposiciones poco frecuentes 8 o más mamadas por día de 15-20 minutos cada una No hay signos de reflejo de eyección lácteo Ganancia de peso lenta pero consistente 14. Lea la siguiente situación clínica y responda el cuestionario

Tomás es un bebé de 5 meses, primer hijo de matrimonio estable, alimentado con lactancia materna exclusiva, pesa: 6.700 g. La madre refiere que ultimamente no está mamando bien porque se distrae mucho, con cualquier estímulo. También hace dos meses que la señora nota que se le llenan los pechos al  momento de mamar y que el niño mama menos tiempo por vez. La madre está preocupada porque Tomás ya no aumenta 1kg. por mes y las abuelas insisten en darle un buen biberón nocturno. Antecedentes: Nacido de parto eutócico, peso al nacer 3.100 g, sin antecedentes perinatológicos de importancia. Fue puesto en contacto prolongado durante la primera hora después del parto, prendiéndose al pecho en sala de partos no ofreciendo dificultades posteriores en la lactancia. Siempre se lo observa vivaz, con buen estado clínico. Su diuresis y deposiciones son frecuentes y de características normales. Progresión de peso: Al alta neonatal (30 hs de vida) pesó: 2.900 g. En la consulta a los diez días pesó 3.200 g y al mes 3.900 g. A los dos meses pesaba 4.900 g. A los tres meses presentó un peso de 6.100 g. A los cuatro meses su peso fue 6.900 g. A los cinco meses pesaba 7.400 g. 1. Teniendo en cuenta que Tomás es un niño alimentado con lactancia materna exclusiva ¿el crecimiento de Tomás es normal? . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. ... . .. .. 2. ¿Qué información le brindaría a la madre? . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. ... . .. ..

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Módulo 1 -

-57 

Condiciones del niño que afectan la lactancia Mellizos y trillizos

niño es más activo y presenta succión más enérgica que el otro, al alimentarlos simulDatos históricos informan que una  táneamente el más lento aprovecha el reflemadre puede proveer nutrición adecuada   jo de succión que su hermano despierta en para más de un niño. En el siglo XVI en la madre (ver Figuras 4 y 5). Cuando los Francia, a las nodrizas o amas de leche les niños se hacen más grandes y activos, es estaba permitido amamantar hasta seis más complicado amamantarlos al mismo niños al mismo tiempo. Los orfanatos tiempo, sin embargo mellizos acostumbraeran provistos de una nodriza para nutrir dos a esta práctica desde el nacimiento, de tres a seis lactantes. podrán continuar por más tiempo. Numerosos relatos de casos actuales El primer año de vida de mellizos es un informan que es posible para una madre período muy intenso, más aún si el proyecamamantar mellizos y hasta trillizos. to es amamantarlos. Para la madre que Muchas estrategias fueron sugeridas, consigue ayuda en las tareas del hogar, y en especialmente por madres con experien- el cuidado de otros hijos, será más sencillo, cia personal en el tema. y podrá lograr su objetivo. Necesitará  La clave para llevar a cabo el amaman- tiempo para descansar y proveerse una  tamiento de mellizos no consiste en el nutrición adecuada. La lactancia materna  volumen de producción de leche sino en exclusiva requiere menos tiempo que la  el tiempo disponible que tiene la madre. preparación de biberones y su administraEs de mucha importancia que ambos ción. El factor económico, costo de fórmupadres reciban información y puedan pre- la, así como la morbilidad evitable, deben ver desde el embarazo (si es conocida por ser evaluado a la hora de elegir una estrateellos la situación de parto múltiple) la  gia nutricional con estos padres. complejidad de la situación que deberán enfrentar. Esta acción preventiva puede  Los partos múltiples frecuentemente realizarse durante entrevistas prenatales,  son prematuros de modo que los bebés en talleres para embarazadas y a través de  se benefician especialmente con lactaninformación escrita. Facilitar el contacto cia materna exclusiva. con otros padres de mellizos, les permitirá  En muchas ocasiones dejan de amaaprovechar consejos, en base a la experiencia de otros. Existen redes y asociacio- mantar o de hacerlo en forma exclusiva  nes de padres de mellizos o de nacimien- por creer que la producción láctea es tos múltiples. Estas acciones preventivas insuficiente o por falta de confianza en también tienen por objetivo conocer la  poder hacerlo. Es importante reforzar su situación de cada familia, su composi- autoestima y recordarles que con mayor estímulo de succión el cuerpo materno ción, su disponibilidad y expectativas. está capacitado para proveer alimento Cuando la madre consigue amamantar para sus dos hijos en forma completa. a los dos niños a la vez, el tiempo necesario para alimentarlos se reduce. Esta sugerencia puede ocasionar rechazo inicial por  El organismo materno responde a la parte de la madre, que desea dedicarle mayor demanda de succión duplicando tiempo individual a alimentar a cada niño,  y hasta triplicando el volumen de leche pero es aceptada al ponerla en práctica.  producida, y contrariamente a lo que Diversas combinaciones de posiciones son  se sostenía antes, no existe un valor  posibles y efectivas. Generalmente un límite a esta producción.

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

 58-

- Módulo 1

La lactancia de cada bebé deberá ser evaluada en forma completa y la alimentación complementaria será aconsejada a  partir del sexto mes, al igual que con otros bebés y de acuerdo con la maduración psicomotriz de los niños.

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

 Al decidir el momento del destete, destet e, es conveniente que sea gradual y tomando en cuenta las necesidades de ambos bebés así como las posibilidades y deseos de la madre.

Figura 4: Mellizos en dos posiciones: tradicional e invertida

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

Figura 5: Mellizos: ambos en posición invertida

Fuente: Stillen, Gúoth - Gumbreger, M; Hormann, E. Ed. Gu 2001.

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Niños aguda o crónicamente enfermos Los niños con enfermedades agudas autolimitadas tienen mejor evolución si se sostiene la LM. La menor concentración de solutos de la leche materna, es más adecuada para mantener la hidratación del niño en caso de fiebre o gastroenteritis. Si el bebé está disneico le será más dificultoso alimentarse con biberón que directamente del pecho. Los lactantes menores de un año, durante el período agudo de enfermedad o dolor, frecuentemente sólo aceptan pecho como alimento, rechazando los otros componentes habituales de su dieta. Para el niño enfermo el bienestar depende de la cercanía de su madre. En la década del 50 el Dr. Florencio Florencio Escardó comprendió este fenómeno autorizando a madres a compartir la estadía hospitalaria de sus hijos enfermos y continuar amamantándolos. En caso de facilitar la  estadía conjunta de su madre conviene

Módulo 1 -

lograr para ella condiciones de confort, y  facilidades para la lactancia materna. Se debe tener en cuenta que al compartir el habitat con el niño, la madre fabrica  anticuerpos específicos (Ig A secretoria) en respuesta a los gérmenes locales. Varias investigaciones han demostrado la  existencia de respuesta inmunológica  celular y humoral en leche materna. Se ha sugerido un sistema por el cual los gérmenes al tomar contacto con la mucosa bronquial o gastrointestinal de la  madre producen una respuesta a nivel de los ganglios linfáticos locales, cuyos linfocitos B migran hacia los linfáticos mamarios (“homing”), secretando la porción “s” “s” de la IgA secretoria, que es transferida al niño por leche materna 24 a 36 horas después de la exposición (sistema  B.A.L.T bronchio associated lymphoid tissue y G.A.L.T, gut associated lymphoid tissue). Esta coloniza las mucosas digestiva, respiratoria, y urinaria del lactante, ejerciendo una verdadera barrera  defensiva. (Ver Figura 6)

Figura 6: Circuito entero y bronco mamario

Fuente: Lawrence, R. Lactancia materna, una guía para la profesión médica. 1995.

-59 

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

60-

- Módulo 1

En ocasiones sucede el destete a causa  de la internación, agregándose así, el trauma psicológico al causado por la  enfermedad. Reponer la lactancia materna es una opción a considerar.

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

mucosa, (especialmente con biberones nocturnos administrados en decúbito del niño), - menor protección inmunológica.

La lactancia materna presenta mecaLos integrantes del equipo de salud deben saber cuándo y cómo intervenir nismos únicos y sinérgicos entre sí que sin discontinuar la lactancia materna  defienden de variados microorganismos cuando un niño debe ser hospitalizado. entre ellos el VSR. El calostro y la leche Una medida especialmente importante es madura tienen gran concentración de Ig. que la madre disponga de un lugar  A específica para Virus Sincicial Respicómodo para descansar y de un espacio ratorio (VSR). En las secreciones nasales apropiado para extraerse leche, si el niño de niños amamantados se ha encontrado un factor específico contra el VSR. no pudiera alimentarse por vía oral.

Enfermedades respiratorias: al alimentarse al pecho el lactante tiene un patrón de respiraciones regulares y cortas, mientras que el niño alimentado con biberón presenta una respiración entrecortada (“grasping pattern”) pattern”) y en salvas.

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

La otitis media aguda (OMA) ocurre menos frecuentemente en niños amamantados y los cuadros de otitis recidivante se asocian frecuentemente a la alimentación con biberón. En contraste, la  lactancia materna tiene efecto protector que va más allá de los tres años de vida  del niño. En un estudio de cohorte de más de 5.000 niños, donde se investigaron episodios infecciosos durante el primer año de vida, la lactancia materna  tenía un factor protector respecto a otitis media, mientras que tener hermanos, concurrir a jardín maternal, o padres fumadores tenía el efecto opuesto. Los niños que son alimentados con biberón tienen OMA más frecuentemente por varias razones: - factores mecánicos, incluso disfunción tubaria causada por la alteración de las presiones en las estructuras orofaríngeas, - mayor exposición a alergenos y gérmenes, - posibilidad de ingreso de leche de vaca  en trompa, provocando irritación de la 

Si un niño amamantado se enferma de VSR tendrá episodios de menor gravedad.

Malformaciones congénitas: los padres de un niño con malformación congénita, necesitan efectuar un gran ajuste psicológico, para aceptar la diferencia  entre el bebé esperado y el hijo que nació, y para enfrentar el impacto familiar y  social que la situación acarrea. Además, para una madre que proyectaba amamantar a su hijo tal vez se agregue la frustración al considerar que no va a ser posible o que lo hará con grandes dificultades. Empatía y comprensión, así como un seguimiento sostenido por parte del equipo profesional interdisciplinario son importantes en la atención de estos pacientes. Es deseable que el pediatra de cabecera acompañe la evolución del niño y que coordine la acción de los especialistas. La verdadera posibilidad de amamantar a un niño con defecto congénito dependerá de algunas variables: • El tipo tipo y grado de de patología patología y su impacto en la dificultad para la alimentación a corto y largo plazo. • La motivación motivación y perseverancia perseverancia de la  madre para hacerlo.

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Módulo 1 -

• La ayuda y sostén que reciba la madre, de su familia y del equipo profesional.

materna se beneficiará por los motivos ya  expuestos.

La cirugía en muchos casos se plantea  con el objetivo de corregir el defecto congénito y mejorar la calidad de vida, y la  lactancia materna facilita la alimentación en el período pre y postquirúrgico.

Una vez efectuada la primera intervención quirúrgica que cierra el defecto labial, el niño puede amamantar mejor, y  además presenta una apariencia menos defectuosa lo cual favorece la aceptación e interacción con él. La secuencia de intervenciones al niño, y otras características del tratamiento varían entre diversos equipos tratantes. En nuestro país se conformó una Red Nacional de Servicios e instituciones (con base en el Hospital R. Gutiérrez) para la atención de estos niños. La promoción y apoyo de la lactancia  por el pediatra constituyen un aporte valioso, desde el punto de vista funcional (colabora con el crecimiento de las estructuras orales y maxilofaciales); inmunológico y vincular. Fisura palatina submucosa: la mucosa  se encuentra íntegra, pero la falta de fusión del paladar suprayacente, es visible a la inspección ocular por el cambio de coloración en la mucosa palatina; frecuentemente no se diagnostica y puede generar complicaciones posteriores.

Fisura labio alveolo palatina (FLAP): se trata de una fusión incompleta de los procesos centrales de maxilar superior y  labios. La fisura puede ser uni o bilateral, involucrar labios, encías, paladar blando, duro, o una combinación de los mismos. La ingesta de leche materna es muy  importante en estos niños, ya que disminuye la incidencia de complicaciones infecciosas de tracto respiratorio, especialmente otitis y genera menores complicaciones, en caso de aspiración. Los niños con fisura palatina deben ser contactados rápidamente con un servicio especializado donde el odontólogo pediátrico les confecciona y coloca una placa  obturadora. En caso de defecto sólo en labio, el bebé tendrá mayores posibilidades de amamantar, en cambio si tiene comunicación de orificio bucal y nasal, o si la   Recomendaciones a la madre para  optimizar la lactancia materna del  lesión es bilateral, tendrá problemas en la  niño con fisura labio alveolo palatina  prensión, en deglutir y en coordinar con 1. Estimular por medio de masajes la prola respiración. ducción láctea, y extracción manual o Es aconsejable que la madre pruebe  por bomba. qué posición le resulta más efectiva. En todos los casos es aconsejable que el  2. Sostener al niño en posición erecta, enfrentando directamente el pecho pecho mismo obture el defecto labial del materno, (“a caballito”, con una pierniño, a veces ayudado por la colocación na deslizada de cada lado del regazo de un dedo de la madre, para colaborar materno) y la cabeza ligeramente volcon la formación del sello boca pecho, cada hacia atrás. necesario para efectuar la succión (la plaquita obturadora colabora con la posibi-  3. Masajear el pecho para favorecer la  lidad de succionar del bebé). “bajada de leche” (al estimular pezones, se favorece el reflejo eyecto lácteo). La alimentación con biberón también es complicada, en ocasiones el niño reci- 4. Introducir el pecho muy profundabe aporte de leche por varios métodos mente dentro de la boca del niño, de  (existen elementos especialmente diseñamodo que el tejido mamario colabore  dos). Siempre que pueda recibir leche en el sello sobre el defecto o foramen.

-61

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

62-

- Módulo 1

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Lawrence, R

5. Estimular movimientos de succión, enmarcando la mandíbula del niño con la mano materna y suavemente moviendo la misma de abajo hacia arriba. 6. El niño puede sentirse estimulado y  comenzar sus propios movimientos de  succión, cada vez con mayor energía. Fuente: Riordan, J. y Auerbach, K. Breastfeeding  and Human Lactation, 1998, Ed. Jones and  Bartlett Publishers.

(Ver Figuras 7 y 8). Figura 7: Posición invertida

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

Síndromes genéticos o cromosómicos. Sindrome de Down: patología congénita de origen cromosómico, que generalmente se asocia con retraso neuromadurativo, cardiopatía congénita, laxitud articular e hipotonía muscular generalizada. La lactancia materna puede resultar dificultosa, pero posible y muy beneficiosa para el bebé y su entorno. El contacto precoz y la lactancia en el período neonatal disminuyen el impacto negativo que el diagnóstico puede tener sobre sus padres. El sostén y el abrazo al amamantarlo le otorgan al bebé un estímulo tónico, táctil y muscular que sumados a la mirada y la  interacción con su madre surten un efecto poderoso en la necesaria estimulación del bebé. La boca frecuentemente hipotónica  y entreabierta con protrusión lingual logra en muchos casos mejorar su tono y  un cierre perfecto por el esfuerzo repetido de la succión; y puede ser estabilizada la  mandíbula del niño con la posición de “mano de bailarina” así como estimulada  la succión con toquecitos del índice hacia  arriba favoreciendo la repetición del movimiento de succión.(Ver Figura 9). En un estudio de 59 niños con Síndrome de Down, la mitad no tuvo ninguna dificultad en establecer inicialmente la lactancia; 8 tardaron una semana en hacerlo y a 16 niños les llevó más de una  semana.

Figura 8: Posición a caballito Figura 9: Mano de bailarina

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Cardiopatía congénita: los bebés con cardiopatía que son amamantados, en comparación con los alimentados con biberón, tienen mejor progreso de peso, presentan períodos más largos de alimentación, con menor gasto calórico y  mejor rendimiento en su oxigenación. Por otro lado, conviene recordar que la concentración de sales, especialmente de sodio, es menor en la leche humana  que en cualquier otra leche o fórmula. La mejor oxigenación tisular durante la  alimentación pueden tener un efecto poderoso en la ganancia de peso. La severidad del defecto cardíaco no constituye un elemento predictivo de la  habilidad del niño para amamantar. Parecen ser más influyentes la decisión materna y el apoyo del equipo. En caso de cardiopatías congénitas sintomáticas (con cianosis, taquicardia, etc.), el niño también puede amamantar. La administración de leche materna  beneficia mucho al paciente que deberá  ser sometido a cirugía, por sus aportes nutritivos, inmunológicos y por el mejor progreso de peso que les permitirá someterse más rápidamente a la intervención requerida.

Módulo 1 -

-63 

la lactasa deshidrogenasa, una enzima  del intestino delgado, tiene un rol fundamental en la nutrición de la cría de los mamíferos. La deficiencia congénita de lactasa presente desde el nacimiento es extremadamente rara, y se hereda como un gen autosómico recesivo. La mayoría de los mamíferos adultos incluso algunos adultos humanos, no ingieren leche ya que les provoca indigestión y gastroenteritis causada por su incapacidad de digerir la  lactosa. Una declinación en la actividad específica de la lactasa ocurre al destete en la mayoría de las especies de mamíferos. En humanos puede surgir entre los 3 y los 5 años. Los lactantes que se recuperan de diarreas severas pueden presentar intolerancia transitoria a la lactosa. El tratamiento consiste en dieta libre de lactosa transitoriamente.

 Acrodermatitis enteropática: enfermedad poco frecuente, hereditaria, autosómica recesiva, la continuidad de la lactancia puede salvar la vida del lactante. Caracterizada por un “rash” peribucal, genital y en la zona periférica de las extremidades. La erupción aguda se complica frecuentemente con cándida  albicans, presentando lesiones vesículoEnfermedades gastrointestinales: la  bullosas. Fue asociada al destete, puede leche humana es una solución fisiológi- ser diagnosticada a la tercer semana de ca que generalmente no causa deshidra- vida o mucho más adelante. tación ni hipernatremia. Los episodios Se presenta con pérdida del cabello, de diarrea, si ocurren, son benignos, autolimitados y siempre que el aporte retraso del crecimiento, irritabilidad, oral sea posible, se debe continuar con diarrea crónica de difícil resolución. la lactancia, ya que es parte del trata-  Asociada con niveles bajos de zinc plasmático, los síntomas remiten con admimiento. nistración oral de gluconato o sulfato de La alergia a leche humana o sus com- zinc. Se recomienda lactancia materna  ponentes es extremadamente rara y se porque si bien en leche humana la conrequiere evidencia científica para soste- centración de zinc es baja, su absorción ner ese diagnóstico. esta muy facilitada. La presencia del complejo zinc-prostaglandinas en la  Intolerancia a la lactosa: lactosa es el leche, facilitan su absorción. La relactacarbohidrato de la leche humana de ción o lactancia tardía se debe considemayor concentración. Hidrolizada por rar en estos casos.

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

64-

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

- Módulo 1

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Enfermedad de Crohn y enferme- autores, es fundamental para el desarrodad celíaca: algunas enfermedades cró- llo de respuesta inmune específica. nicas tienen mejor evolución si el niño Estimular la lactancia materna sería  es amamantado. Los síntomas frecuen- muy apropiado para familias con histotemente se agravan con el destete, y la  ria de celiaquía. relactación es una opción valedera. Se realiza con la ayuda de un suplementaEnfermedades metabólicas. Galacdor de LM (“relactador”) y supervisión tosemia: el niño no es capaz de metabode un profesional experimentado en el lizar galactosa, monosacárido que se tema. encuentra en alta concentración en la lacEn décadas recientes se ha incrementa- tosa de la leche humana (glucosa más do la incidencia de la enfermedad de galactosa) por deficiencia de una enzima  Crohn. Investigadores estudiaron la aso- específica: galactosa 1 fosfato uridyl ciación entre LM y enfermedad de transferasa. El diagnóstico precoz, permiCrohn, y encontraron que su incidencia  te que el niño sea destetado y reciba una  parece estar en relación inversamente dieta libre de galactosa o sea una fórmula  proporcional a la duración de la LME. especial. Las formas graves de galactoseLa explicación estaría relacionada al mia pueden ser fatales. desarrollo de la inmunidad local de la  mucosa intestinal estimulada por la  leche materna. Según algunos autores la enfermedad  La galactosemia constituye una concelíaca está en disminución en el mundo, traindicación absoluta para la lactana causa de la recuperación progresiva de cia materna. la Lactancia Materna y también por la  disminución de la alimentación del lacFenilcetonuria: es la más frecuente de tante con leche de vaca entera y la intro- las enfermedades metabólicas congéniducción tardía del glúten en la dieta. tas; en niños amamantados presenta  También tiene importancia introducir el debut más tardío; la lactancia materna  glúten mientras el niño aún se alimenta  esta parcialmente contraindicada. La  con leche materna. En niños amamanta- leche humana tiene menores concentrados se observó un debut más tardío y  ciones de fenilalanina que las fórmulas cuadros de menor gravedad. lácteas, por lo que el niño puede recibir Una investigación realizada le atribuye leche humana junto con la administrariesgo 4 veces mayor a niños alimenta- ción de fórmulas específicas carentes de dos con fórmula o amamantados por un fenilalanina. Se puede encontrar en cada  período menor a un mes. Diversos estu- caso un balance nutricional que permita  dios intentaron definir cuál es la rela- el óptimo crecimiento, y se aconseja reación entre lactancia materna y enferme- lizar monitoreos a nivel plasmático de dad celíaca y establecer si la lactancia  este aminoácido. constituye un factor protector como parece postularse, pero aún no existen evidencias fehacientes del mecanismo de protección. La lactancia materna   Los estudios realizados revelan mejor  como factor protector de enfermedad evolución si el lactante recibió leche celíaca no pudo aún ser demostrada. El materna inicialmente y cuanto más pasaje de pequeñas cantidades de gliadi- temprano se haya realizado el diagna por leche materna, según algunos nóstico y tratamiento.

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Fibrosis quística: la LM está permitida con el agregado de enzimas y fórmulas nutricionales enriquecidas. Hay  diversas recomendaciones no coincidentes respecto al tratamiento: lactancia  materna exclusiva; o LM más enzimas hidrolizadas; o LM más enzimas, más fórmula enriquecida (algunos centros especializados sugieren lactancia de 3 a  6 meses). Los niños pueden presentar retraso de crecimiento como primer síntoma. Con el destete el cuadro se agravará y el niño no se alimentará bien. No es recomendable la alimentación exclusiva con fórmula.  Alteraciones neurológicas: cualquier déficit neurológico que afecte la función neuromuscular acarreará dificultades para alimentarse. La alimentación se verá comprometida frecuentemente, ya  sea con lactancia materna o con biberón. La  succión arrítmica  se presenta en los niños con alteraciones del tono, ya  sea hiper o hipotónicos.Tienen dificultad en sostener el pezón en la boca, gran aerofagia, pueden pedir con mayor frecuencia y presentar mamadas cortas e ineficientes. Observar progreso de peso, de ser necesario se puede administrar leche del final con mayor tenor graso. Es conveniente citar frecuentemente para  brindar sosten a los padres, evaluar y  adaptar las indicaciones impartidas. Parte del tratamiento se basa en consultas de lactancia frecuentes, no programadas, consideradas como urgencia, considerando posibles cambios a las indicaciones adaptándolos a la modalidad del bebé y su madre. Replantear el diagnóstico, consultando con otros especialistas. En todos estos casos el apoyo a la  madre es fundamental y es muy tranqui-

Módulo 1 -

-65 

lizante para los padres que se les advierta que la situación es complicada, y que muy posiblemente se logren mejoras progresivas.

“No se han demostrado evidencias  sobre los beneficios de no amamantar  a un niño con déficit neurológico.  Aunque puede resultar una tarea com pleja, a veces agobiante, también lo es alimentarlo con biberón, y al reem plazar la lactancia materna, las dificultades en la estimulación, y en el vínculo con su madre se pueden pro fundizar” . Sarah Coulter Danner 

Lactante hipotónico: niño que se “derrama” al ser ubicado para amamantar. Puede resultar difícil sostener su cabeza para succionar, es frecuente que el pezón se salga seguido de su boca. No logra formar el “sello” alrededor de pezón y areola, y su lengua arqueada en el tercio posterior de la boca, no se adapta ni es protruída hacia delante por el bebé para comenzar la succión. La  succión es débil o agotable. En ocasiones la posición invertida o de transición son útiles En otras se aconseja “fajar” al niño, y ubicarlo de frente al pecho, en posición semierecta. La madre debe conseguir un buen sostén, ayudada por almohadones en un buen sillón. La mano de la madre en “posición de bailarín” sostiene en un mismo plano el pecho y la mandíbula del bebé, manteniendo a esta última en posición por medio de un arco ofrecido por los dedos pulgar e índice. Estimular la succión por medio de goteros o jeringas que vierten gotas de leche sobre el pecho puede resultar útil (“Método del gotero”). El tratamiento debe ser integral, y la esti-

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

66-

- Módulo 1

mulación temprana y específica está  indicada.

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

Lactante hipertónico: leves estímulos pueden despertar reacciones motrices bruscas, hiperextensión u opistótonos. La “prendida” puede ser muy tónica y  provocar dolor en la madre, siendo además disfuncional porque muerden el pezón, y no succionan. Se observa el pezón comprimido y pálido (isquémico) al salir de la boca del niño. La succión suele ser incoordinada, presenta muecas, reflejo de náusea muy potente y  regurgitaciones frecuentes. A menudo el bebé presenta fuertes cólicos y llanto de irritación. En ocasiones estos bebés se alimentan mejor cuando están adormilados, como en mamadas nocturnas. No mejorarán su alimentación con biberón, por lo que el destete o complemento no son indicados. La madre requiere mucho apoyo por parte del profesional, y arribar a un diagnóstico no es tarea simple. La aclaración que el niño es difícil y no se trata  de inexperiencia de los padres suele ser muy tranquilizadora. Se debe interrogar acerca de excitantes en dieta materna  (café, mate, té, chocolate y algunas gaseosas), que deberían ser reducidos.   Mejorando

las respuestas de succión  y nutrición de un niño con déficit  neurológico:

• Ambiente tranquilo y confortable, iluminación tenue y apoyos confortables.

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

• Alentar a la madre que adopte una   posición de confort para sí y que intente  la mejor posición para el niño. • Mostrarle el conveniente sostén del   pecho, imprimiéndole un suave ángulo hacia arriba (pezón “orientado hacia el  techo”). • Enseñar y verificar la posición de mano de bailarín, para lograr estabilidad de  la mandíbula del niño. • Pulgar e índice sostienen la barbilla e  imprimen una suave presión a las mejillas del niño, que se halla sentado. • Deglución facilitada por la gravedad y   por la posición erecta del niño que favorecen el pasaje de alimento. • Estimular que la madre se exprima unas   gotas de leche en la boca del niño, estimulando labio inferior para favorecer el  reflejo de búsqueda. • Expresión manual de leche después de la  mamada para extraer la leche “del   final” más rica en grasas, útil en caso de  complementar. • Alimentar al niño frecuentemente. • Considerar el empleo de suplementador  de lactancia (“relactador”) para facilitar la oferta de mayor leche con menor  esfuerzo. Fuente: Riordan, J. y Auerbach, K. Breatsfeeding and Human Lactation, 1998, Ed. Jones and Bartlett Publishers   pág. 645.

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Módulo 1 -

 A continuación se describen algunas situaciones ¿Qué información le parece importante ofrecer durante la consulta? Escriba dos o tres frases muy  breves.

A. Una pareja consulta con mellizos, y desean alimentarlos con lactancia materna exclusiva. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. ... . .. .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. ... . .. .. B. Un bebé que es alimentado con lactancia materna exclusiva es internado por una afección aguda. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. ... . .. .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. ... . .. .. C. Un bebé con cardiopatía congénita que se alimenta con lactancia materna exclusiva, será intervenido quirúrgicamente. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. ... . .. .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. ... . .. .. D. Una pareja cuyo bebé recién nacido presenta Síndrome de Down, desea saber cómo alimentarlo. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. ... . .. .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . . . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. . .. . .. .. ... . .. .. Lea cada una de las siguientes afirmaciones y marque V si considera que es verdadero y F si es falsa.

1. La anquiloglosia (frenillo sublingual corto) puede determinar succión ineficiente con ganancia lenta de peso. u V Fu 2. Un niño con fisura labio alveolo palatina nunca puede amamantar por razones mecánicas. Fu u V 3. La alergia a leche humana es muy poco frecuente y debe contarse con evidencias científicas para diagnosticarla. Fu u V 4. La evaluación de una sesión de lactancia puede realizarse en cualquier momento, no importando el estado en que se encuentra el niño. Fu u V 5. Observar una sesión de lactancia tiene como objetivo evaluar la semiología de la lactancia y la efectividad de la succión. u V Fu 6. Un niño internado que permanece con su madre y continúa con lactancia materna, tiene mayores probabilidades de evolucionar favorablemente y de un alta más temprana. Fu u V

-67 

Ejercicio

4

68-

Ejercicio

4

- Módulo 1

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

7. Un niño con alteraciones neurológicas se alimentará mejor con biberón que con lactancia materna. Fu u V Lea cada una de las preguntas y marque la respuesta correcta.

1. ¿Cuál de las siguientes situaciones es contraindicación absoluta de lactancia materna? a)Fenilcetonuria. b)Enfermedad fibroquística. c) Galactosemia. d)Acrodermatits enteropática. 2. ¿ Qué beneficios representa la lactancia materna para un niño con cardiopatía congénita? a) Menor gasto calórico al amamantar. b) Leche con menor concentración de sodio. c) Mejor coordinación succión deglución respiración. d) Todas las anteriores. 3. La Ig As aportada por leche materna prolifera en mucosas de: a) Tracto respiratorio. b) Tracto digestivo. c) Vías urinarias. d) Todas las anteriores. 4. ¿ Cuál de las siguientes es la conducta a seguir en caso de gastroenterocolitis de un bebé amamantado? a) Sales de rehidratación oral, sin ningún aporte de leche. b) Continuar con lactancia materna, siempre que tolere aporte oral. c) Suspender lactancia y recomenzar con fórmula, ya que es más fácil  medir lo que recibe. d) Suspender leche humana por riesgo a intolerancia o alergia. 5. La otitis media aguda es menos frecuente en niños amamantados por la: a) Presencia de presiones dentro de oro y nasofaringe que ejercen un factor protector. b) Menor exposición a gérmenes y presencia de protección inmunológica para combatirlos. c) Mayor inocuidad si existe pasaje de leche hacia trompa. d) Todas las anteriores. 6. Un niño con hipertonía neuromuscular, al mamar puede presentar: a) Mordida hipertónica y disfuncional. b) Arqueo excesivo del cuerpo e hiperextensión. c) Reflejo de náusea y vómito muy acentuados. d) Todas las anteriores.

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Módulo 1 -

-69 

Condiciones de la madre que afectan la lactancia Madre que trabaja En numerosas investigaciones se ha  demostrado que la madre que trabaja y  amamanta  • presenta menos ausentismo laboral (menor incidencia de enfermedad del niño) • trabaja con mejor ánimo • adquiere un vínculo muy favorable con sus empleadores cuando le facilitan las condiciones para amamantar.

Los jardines maternales son recursos valiosos, más aún si se encuentran cercanos al lugar de trabajo. Tanto el personal de los mismos como otros cuidadores familiares o contratados deben apoyar y  no obstaculizar la continuidad de la lactancia materna. La capacitación en lactancia materna, de las profesionales o equipo que cuida a los niños en el jardín es fundamental. La cantidad de horas que la madre trabaja, las características del trabajo que realiza y la disponibilidad de ayuda para  las tareas del hogar, influyen especialmente en su cansancio y en la posibilidad de sostener la lactancia.

Es conveniente interrogar durante el embarazo acerca del trabajo materno, ya  que constituye un factor de riesgo de destete precoz, si no se brinda la información adecuada sobre los recursos posibles para madres que trabajan y amamantan. Toda madre que trabaja debe conocer  La extracción frecuente de leche duranlas leyes que la protegen, las licencias dis- te las horas de trabajo, facilitan el ponibles (hora para amamantar, ley de nivel de producción de leche, por el excedencia, incluidas en la Ley de vaciamiento de las mamas, y por la Contrato de Trabajo) y hacer uso de ellas  secreción frecuente de prolactina. de acuerdo a las características del trabajo que realiza. La madre puede aportar su leche extraEl pediatra puede estimular a la familia  ída al lugar donde cuidan a su niño. El a que se informen de sus derechos según transporte puede hacerse con leche conla jurisdicción en que trabaje y según el gelada, en envases conservando frío (congeladores), o si los trayectos son cortos a  tipo de actividad que desempeñe. temperatura ambiente. Una posibilidad es llevar el niño al traSiempre es posible y valioso continuar bajo, esta opción debe ser explorada por la madre conversando con su emplea- con LM al regresar del trabajo, en horador/a. Muchas madres descartan esa  rio nocturno y fines de semana. Ambos, posibilidad aún antes de averiguar si sería  bebé y mamá se benefician de la continuidad de la lactancia. posible. Conviene que la madre planifique su reincorporación al trabajo y la separación de su bebé no más de 15 días antes, ya   Extracción y conservación que el pensar en ello generalmente trae adecuada de la leche humana angustia, nerviosismo y como conseEl lugar óptimo para la extracción de cuencia hipogalactia. leche, es un ambiente íntimo, limpio,

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

70-

- Módulo 1

con un lavabo provisto de agua corriente y una heladera. No debería realizarse esta tarea en el baño por el peligro de contaminación. Algunas empresas tienen un ambiente especial para este fin, y  en otras este constituye un reclamo de las empleadas. Debe realizarse la extracción con las manos bien lavadas con jabón, y los pechos enjuagados sólo con agua. En caso de trabajo con sustancias irritantes o partículas, es aconsejable que la madre se saque las ropa de trabajo. Existen varias técnicas de extracción de leche: manual; con bomba manual, electrica, a batería. Es aconsejable que toda madre sepa realizarlo manualmente, aunque elija el empleo de tecnología. Unos masajes manuales previos, en redondo, facilitan la irrigación y movilización de las mamas congestionadas.

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

La extracción manual se realiza con dos dedos oponiéndose (índice y pulgar) apoyados sobre el límite de areola  con piel, desde donde (sin estirar ni tironear ) se debe ejercer presión hacia el tórax y luego aproximar los dedos entre sí, con el tejido mamario interpuesto. Los dedos oprimirán los senos lactíferos, sacando al comienzo gotas de leche y  luego “chorritos”. (Ver Figura 10)

En caso de usar bomba manual o eléctrica, los pasos de higiene y masajes también deben ser realizados. La bomba se aplicará sobre la areola, cubriéndola  totalmente y se comenzará con presión suave, hasta lograr un buen efecto extractor, que resulte indoloro. Los accesorios deben lavarse con agua abundante, unas

Figura 10: Extracción manual    2   o    l   u    t    í   p   a   c

Fuente: Lactancia materna, contenidos técnicos para profesionales de la salud. Valdez, Schellhorn, Unicef. Ministerio de Salud. Chile, 1995.

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

gotas de detergente y enjuagarse bien, luego de cada sesión de extracción.  La “perita” de goma no debe usarse en ningún caso, no permite la higiene adecuada y su efecto es traumático sobre los pezones.

Es aconsejable no trasvasar ni manipular la leche extraída por el riesgo de contaminación, aunque la leche extraída  tiene poder de autocontrol de crecimiento bacteriano durante las primeras ocho horas. La leche extraída se conservará en frío, en un envase con tapa (heladera sin contaminar o conservador de hielo); puede acumularse leche de extracciones sucesivas, congelándola al final del día.  Descongelar a temperatura ambiente.

Los envases aconsejables para la conservación de la leche son de vidrio o plástico rígido porque presentan menos adherencia de elementos celulares y grasas en sus paredes. 

-

-

La leche humana puede conservarse 1 A temperatura ambiente: entre 5º C y  15º C de 4 a 24 hs. No debe conservarse en climas tórridos. En heladera: entre 24 y 48 hs. En congelador: hasta 14 días. En Freezer: hasta 60 días. En frío profundo (-20º C): 6 a 12 meses .

Se sugiere descongelar a temperatura  ambiente, y en caso de necesitar entibiarla, hacerlo en recipiente con agua caliente (baño María, no al fuego).

1

Existen diferencias según los textos consultados.

Módulo 1 -

-71

No se recomienda calentar a fuego directo, para evitar destrucción de componentes inmunológicos; ni el empleo de horno a microondas, ya que no se considera seguro para este fin. Puede suceder que exista algún cambio en la coloración u olor de la leche al descongelarla debido a procesos químicos de las grasas que la  componen, que no reviste peligro.

Cuidado de la madre que trabaja y amamanta La alimentación de la embarazada y la  madre lactante deberían ser de especial atención por parte del equipo de salud, dado que garantizan condiciones de salud para la madre y el niño. • El costo energético de la lactancia es de 500-700 kcal/día; se obtienen de la  dieta y 200 kcal/día del propio tejido adiposo. • Se puede reducir 4 kg de peso aumentados durante el embarazo en los primeros 6 meses de LME. • 90-95% es la tasa de conversión de la  energía de la dieta materna en energía  láctea (eficiencia metabólica incrementada). Cuando la ingesta calórica es limitada, hay mecanismos de “ahorro energético” en el organismo materno. La nutrición materna afecta el estado de cansancio o agotamiento materno, no influye directamente sobre la cantidad de leche producida; sin embargo las dietas muy restringidas en calorías comenzadas bruscamente podrían producir una  reducción del volumen de leche.  Algunos estudios demostraron leves diferencias en el perfil de grasas de la  leche según el tipo de nutrición materna. En todos los casos de lactancia materna  no es conveniente exagerar acerca de la  cantidad de líquido que debe ingerir la  madre, ella debe guiarse según su propia  sed y no por un volumen fijo. El cansancio y el estado anímico de la  madre pueden influir en la producción de

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

72-

- Módulo 1

leche y lo que es más importante influirá  en su bienestar y capacidad de disfrutar de una buena interacción con su bebé.

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

ración, en un área con bordes geométricos del pecho asociado con fiebre de 38,5º C o más, escalofríos, decaimiento similar a síndrome gripal y compromiso generalizado por parte del paciente.

 El descanso de la madre debe adquirir  la categoría de indicación médica y ser  explicitado a otros miembros de la  Mastitis: constituye una de las causas  familia. más frecuentes de producción de leche insuficiente, rechazo unilateral de un  pecho, introducción de complemento y  Enfermedad materna En general el bebé que se amamanta  de destete. debe permanecer cerca de su madre y con(Ver Cuadro 8) tinuar con la lactancia. A su vez la madre debe recibir el cuidado que su situación No se efectúan habitualmente determirequiera. Probablemente la madre necesite ayuda para atender al niño, pero puede naciones de laboratorio, únicamente en caso de falta de respuesta positiva a los continuar amamantándolo. antibióticos en 48hs; de mastitis recuSi se trata de enfermedades contagio- rrente; mastitis intrahospitalaria o si el sas, el niño ya estuvo expuesto al período caso impresiona grave o severo. Si se efecde contagio y recibirá en la leche materna  tuara cultivo de leche, debe ser con leche los anticuerpos e inmunoglobulinas espe- materna extraída a mano, de chorro cíficos elaborados por su madre. Pocas medio, en envase de urocultivo, y con situaciones requieren separación madre- higiene de pezón previa para evitar conhijo o contraindican la lactancia. Si la  taminación de la muestra. madre tuviera fiebre, al estar próximo a  (Ver Cuadro 9) ella el bebé se acostumbra al incremento de temperatura corporal. Esta consideración es válida para afecciones de las La mejoría es generalmente rápida y  mamas como para otras enfermedades. radical. Si no hubiera resolución sintomática luego de varios días de tratamiento, incluyendo la antibioticoterapia, se deben establecer los diagnósticos diferen Mastitis La mastitis es una complicación fre- ciales: presencia de bacterias con resistencuente durante todo el curso de una lac- cia al tratamiento, formación de abscesos tancia. Aunque la mayoría de los casos o existencia de un carcinoma o una masa  ocurren durante las primeras 6 semanas y  tumoral subyacentes. Son frecuentes el durante los primeros 6 meses, su preva- destete, los abscesos la sobreinfección candidiásica posterior al tratamiento lencia es del 20%. antibiótico. Literalmente significa inflamación del tejido mamario aunque puede no involucrar una infección bacteriana. Los síntomas descriptos también pueden estar pre-  Prevención: sentes en caso de taponamiento de con-  Adecuada técnica de lactancia, consulta ducto o éstasis lácteo.  y tratamiento al comenzar los signos Sus síntomas y signos son: sensibilidad de complicaciones de la lactancia progresiva y dolor, calor, edema o tumo- (congestión mamaria, grietas o dolor).

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Módulo 1 -

-73 

Cuadro 8: Mastitis Factores predisponentes

• Mamadas infrecuentes o fijas (según horario) • Mamadas faltantes o “salteadas” • “Prensión” del bebé (al pezón-areola) inadecuada, con la consiguiente escasa extracción de leche • Pezón dañado o agrietado, especialmente si se sobreinfectó con estafilococo aureus • Enfermedad de la madre o del bebé • Excesiva producción de leche • Destete brusco • Presión excesiva sobre el pecho (corpiño o cinturón de seguridad del auto demasiado ajustados) • “Punto blanco” de pezón, o conducto obstruido • Fatiga, stress o angustia • Anemia o desnutrición materna

Consecuencias

- Menor producción - Composición alterada de la leche (más sodio, y mayor concentración celular): “gusto raro” - Rechazo unilateral del pecho - Candidiasis posterior al tratamiento antibiótico - Falta de confianza materna - Miedo de la madre a la repetición del cuadro    2

Cuadro 9: Tratamiento de la mastitis 1.Remoción efectiva - Debe asegurarse una remoción frecuente y eficaz de la leche. La madres de leche: deben ser estimuladas a amamantar frecuentemente, comenzando por (constituye la el pecho dañado. Si el dolor fuera importante, e inhibiera el reflejo eyecmedida más tolácteo es conveniente comenzar por el pecho “sano” y al ocurrir el importante) reflejo de bajada de leche alternar los pechos. Al colocar al bebé es conveniente que su mentón o nariz “apunten” hacia la zona afectada. Algo de calor previo a la remoción (apósitos tibios, ducha, etc.) facilita la extracción y paños fríos al terminar reducen la inflamación. - Masajear suavemente el pecho (con ayuda de un aceite comestible o crema no tóxica) puede ser de mayor alivio. Los masajes siempre se deben comenzar por la zona periférica y dirigirse hacia los pezones. - Una vez terminada la mamada debe extraerse a mano o con bomba l a leche para acelerar el proceso de curación. No existe evidencia científica acerca del riesgo del lactante de continuar con la lactancia, solamente en caso de drenaje purulento por pezón o cercano a la boca del niño se sugiere amamantarlo del otro pecho y continuar con extracción de leche hasta la curación. 2.Medidas de sostén

Reposo, nutrición e hidratación adecuadas y delegar las tareas habituales constituyen las medidas esenciales. En caso de internación, es fundamental respetar la internación conjunta para favorecer las mamadas frecuentes. Puede considerarse necesaria la internación de la madre en caso de no contar ella con ninguna posibilidad de ayuda o sostén personal. Continúa en la página siguiente 

  o    l   u    t    í   p   a   c

74-

- Módulo 1

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Viene de la página anterior 

3.Manejo farmacológico

Debe considerarse en todos los casos, a pesar de la reticencia de las madres a recibir medicación. Analgesia: para reducir el malestar de la madre y favorecer el reflejo de eyección lácteo. Un antiinflamatorio del tipo ibuprofeno (compatible con la lactancia) puede ser más efectivo que un analgésico de tipo paracetamol o acetaminofen. Antibioticoterapia: Si el tratamiento conservador con medidas de sostén no resultara eficiente o la madre estuviera con gran compromiso general, es conveniente comenzar con tratamiento antibiótico considerando que los gérmenes responsables más frecuentes son: estafilococo aureus penicilinasa resistente, estreptococo, y E. Coli. Algunos autores sugieren 10 a 14 días de tratamiento aunque no hay evidencia científica suficiente para sustentarlo.

 Medicación materna y lactancia

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

gastrointestinal del niño. Existe tanta  preocupación por las repercusiones legales de cada situación médica que la  balanza frecuentemente se inclina hacia  la precaución excesiva, siendo perjudicados la madre en su deseo de amamantar y  su bebé privado de la lactancia materna.

En los casos que sea necesario administrar alguna medicación a una madre lactante se deben considerar los siguientes conceptos: • Proteger al lactante de probables efectos nocivos de medicación materna. • Evitar suspensiones innecesarias de la  lactancia. Un médico debería recomendar destete • Permitir tratamientos los farmacológi-  solamente cuando pueda fundamentarcos necesarios en madres lactantes. lo en la evidencia científica. • La mayoría de las drogas pasan a leche materna. La cantidad de droga presente en leche • Su concentración allí es pequeña. humana depende de varias característi• Pocas drogas están contraindicadas cas: para mujeres que amamantan. • el peso molecular de la droga  El conocimiento sobre el pasaje de dro- • el grado de ligadura a las proteínas del plasma y de la leche gas a través de leche materna y los efectos posibles en el bebé amamantado es cada  • la solubilidad en lípidos y en agua  día más amplio. La información disponible por lo general es ofrecida por los • la proporción de fracción ionizada vs. no ionizada  laboratorios productores que temen el efecto teratogénico de drogas, homolo- • el pH de la droga  gando la situación de embarazo y placenta a la de lactancia. Se debe tener en • la vida media de la droga  cuenta, sin embargo, que las mamas • la relación de concentración actúan a modo de barrera impermeable y  leche/plasma. la droga puede ser destruida en el tracto

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES



 Antes de prescribir medicación a  una mujer lactante se debería refle xionar sobre los siguientes puntos:

1. ¿Es realmente necesario en este momento, o el tratamiento puede ser postergado unos meses?  La interconsulta entre el pediatra y el  médico de la madre podrían ser muy  útiles para tomar la mejor determinación.

Módulo 1 -

-75 

químicos a la leche materna. Pediatrics, 2001; 108: 776-789. • Hale T. Medications and mothers’   Milk. A Manual of Lactational  Pharmacology. Amarillo, Texas: 10ª  edición. Pharmasoft Publishing;  2002. • http://www.e-lactancia.org/inicio.htm

 2. ¿Cuál es la droga más segura para lograr   El profesional que descubra efectos adversos de medicación materna en el efecto deseado? (por ejemplo, acetoalactantes deberá informarlo inmediataminofen en lugar de ácido acetilsalicílimente al ANMAT. co para producir efecto analgésico).  3. ¿Puede reducirse la exposición del lactante a la droga? Puede reducirse si la  madre toma la medicación justo antes  de amamantar o antes de un período  prolongado de sueño del lactante. 4. ¿Se puede mantener la producción de  leche para reanudar la lactancia  materna una vez finalizada la medicación? La madre podría extraerse  leche y descartarla, reanudando la lactancia apenas la droga ya no tuviera  efecto nocivo. El bebé será alimentado con leche materna extraída previamente o con sucedáneos de la leche materna  (fórmula). Las determinaciones de  droga en sangre y sus posible efectos  nocivos (por ejemplo: radioisótopos u otros tratamientos tóxicos para el  bebé)) están siendo perfeccionadas día  a día de modo que el pediatra se debe  actualizar frecuentemente sobre drogas  en madres lactantes. 5. Se han elaborado listas de consulta que  clasifican según el riesgo potencial para  el lactante y es recomendable basar la  conducta en esta bibliografía. • American Academy of Pediatrics. Comité de medicamentos. Paso de  medicamentos y otros productos 

Cirugía mamaria o mamoplastia La modificación del volumen mamario constituye un procedimiento quirúrgico, realizado cada vez más frecuentemente y  a edades más tempranas. El aumento de volumen de la mama es una práctica que obedece a intereses estéticos, en cambio la reducción mamaria es en ocasiones realizada para reducir la tensión o el dolor cervical o dorsal. En todos los casos la mujer debe ser informada acerca de las complicaciones que podrían surgir al intentar amamantar. Esta información no es habitual y  frecuentemente existe una gran reacción de sorpresa y decepción de las puérperas al momento de querer amamantar a su hijo. Es aconsejable que la  embarazada realice una entrevista prenatal donde se le examinen las mamas, se le brinde información sobre lactancia  y sobre las complicaciones que pudieran ocurrir así como dónde acudir en caso de dificultades.

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

76-

- Módulo 1

Una explicación de las técnicas quirúrgicas empleadas actualmente, permitirá  comprender mejor su efecto sobre la LM.

Reducción mamaria: si el 4º nervio intercostal y sus ramas mamarias (hacia  mama y areola) son dejados intactos, habrá más oportunidad de amamantar. En cirugía reductora se emplean dos técnicas actualmente: a. la del pedículo: es más respetuosa de la anatomía y fisiología de la mama  b. de areola libre: se efectúa la desinserción completa de pezón y areola que son vueltos a suturar una vez lograda  la forma deseada. Se entorpece mucho la lactancia por la lesión de las estructuras mencionadas.

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Sin embargo las madres con cirugía  mamaria previa presentan 3 veces más riesgo de tener insuficiente producción láctea, y aquellas con incisión periareolar presentan 4 veces mayor riesgo. La  presión intramamaria constante y prolongada puede producir daño en los conductos con lesiones en sus paredes y  atrofia alveolar. La posibilidad de amamantar luego de estas cirugías, (incluso las de origen terapéutico) dependerá del tipo de técnica empleada, del daño ocasionado sobre vías nerviosas o conductos lácteos y de la cantidad de tejido glandular resecado. En términos generales la paciente con implantes mamarios puede amamantar si se lo propone; en cambio aquella con cirugía reductora hallará la lactancia  materna exclusiva más dificultosa y  requerirá complementar, en la mayoría  de los casos.

Colocación de implantes: Las técnicas influyen en distinta medida: se practican las incisiones submamaria; periareolar, transareolar y subaxilar. Pocas dificultades iniciales se observan en caso de implantes, a pesar de sentir mayor tensión mamaria. Se ha comprobado actualmente que las siliconas implantadas no revisten mayor peligro. La Academia   Americana de Pediatría no contraindica   El antecedente de cirugía debe ser  la lactancia materna en caso de implan- especialmente indagado en caso de tes, tampoco los vademécum especializa- consulta por producción insuficiente o  por progreso inadecuado de peso. dos en lactancia materna.

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Módulo 1 -

Lea cada una de las siguientes afirmaciones y marque V si considera que es verdadero y F si es falsa.

1. El hallazgo de grietas persistentes y dolorosas dolorosas en pezones de una madre madre lactante indica una deficiente técnica de "prendid "prendida". a". Fu u V 2. Las drogas drogas se concentra concentrann más en leche que en plasma. plasma. Fu u V 3. Cualquier medicación medicación está contraindicada contraindicada para una una madre que amamanta. u V Fu 4. La mayoría de las drogas son filtradas por la barrera de de la lactancia o luego inactivadas por el Ph gástrico del niño. Fu u V 5. Si la medicación de la madre madre fuera irremplazable, irremplazable, se puede aconsejar extraer leche, descartarla y reanudar la lactancia pasada la presencia de la droga en sangre materna. Fu u V 6. En la mastitis, la analgesia está contraindicada. contraindicada. Fu u V 7. La mastitis es una de de las causas mas frecuentes de insuficiente producción producción de leche. Fu u V 8. El destete brusco es un factor predisponen predisponente te para mastitis. Fu u V 9. Como consecuencia consecuencia de la mastitis se altera la composición de de la leche. Fu u V 10. Una adecuada adecuada técnica de de lactancia es una una forma de prevenir la mastitis. Fu u V 11. El tratamiento de la mastitis mastitis se basa fundamentalmente fundamentalmente en el espaciamiento de las mamadas. Fu u V 12. La cirugía reductora reductora de de mamas generalmente es incompatible con lactancia materna exclusiva. Fu u V 13. La presión intramamaria intramamaria constante y prolongada prolongada puede puede ocasionar daño tisular en los alvéolos y conductos mamarios. mamarios. u V Fu

-77 

Ejercicio

5

78-

Ejercicio

5

- Módulo 1

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

14. Cualquier Cualquier tipo de cirugía mamaria mamaria permite una una lactancia materna materna exclusiva. exclusiva. Fu u V 15. Los implantes mamarios hacen imposible el amamantamiento. amamantamiento. Fu u V 16. Las actividades de promoción promoción de la lactancia materna debe incluir información sobre cirugía mamaria y lactancia. Fu u V 17. Las madres con cirugía mamaria mamaria previa tienen tienen 3 veces más riesgo riesgo de tener insuficiente producción láctea. Fu u V

18. A continuación se describen describen algunas situaciones, situaciones, ¿qué conducta conducta asume?  Escriba dos o tres frases muy breves.

A. Lo consulta consulta un colega: debe medicar por infección urinaria a una una madre madre que amamanta, y le pregunta acerca del destete. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. B. Una abuela cuida cuida a su nieto de 3 meses durante durante el horario horario de trabajo materno, consulta porque ya no pueden comprar fórmula, por sus cos tos. ¿Cómo debe alimentar al niño? .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. C. Una madre que está amamantando amamantando debe realizarse realizarse un tratamiento tratamiento odonodontológico. ¿Qué orientaciones le daría a esta madre? .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. D. Un bebé alimentado con lactancia lactancia exclusiva exclusiva presenta presenta un cuadro cuadro respiratorio obstructivo. La madre desea saber cómo alimentarlo. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. E. Un bebé de 4 meses aumentó 300 g desde desde la última última consulta, hace 20 días. ¿Qué preguntas haría y qué conducta clínica tomaría? .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. ..................................

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Conclusiones Las cosas que consideramos importantes se hacen visibles en las conductas de todos los días. Cada pediatra debería  reflexionar sobre su práctica profesional para descubrir en qué medida es realmente un profesional amigo de la  Lactancia Materna 2.  Algunas  Algu nas pregunta preg untass para orienta ori entarr la  reflexión: ¿Soy un profesional amigo de la Lactancia Materna? 1. ¿Tengo ¿Tengo una una clara actitud actitud de promopromoción de la Lactancia Materna?

Módulo 1 -

mia pacientes, y luego continuar con lactancia materna y alimentación complementaria oportuna hasta el segundo año de vida, salvo diagnóstico específico que justifique no hacerlo? (existe listado específico). 8. Desaliento Desaliento el el empleo empleo de tetinas, tetinas, chuchupetes u otros objetos de succión artificial a mis pacientes pequeños que son amamantados? 9. Recomien Recomiendo do a las madres madres de mis mis pacientes ponerse en contacto con grupos de apoyo, o con alternativas de seguimiento de la lactancia?

Internacional 2. ¿Ultimamen ¿Ultimamente te me formé, capacité capacité y  10. ¿Conozco el “Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos actualicé en prácticas, técnicas e invesde la leche materna” y lo respeto en tigación de la lactancia materna? todos sus alcances, tanto en el ámbito 3. ¿Informo ¿Informo a las las familias familias de mis pacien pacien-institucional como en el desempeño tes sobre la importancia del contacto personal? precoz y la temprana puesta al pecho postparto y ayudo para que estos sean posibles? 4. ¿Recomiendo ¿Recomiendo especialmen especialmente te la interinternación conjunta a mis pacientes informando acerca de sus beneficios y  desalentando la internación en instituciones que no la favorecen? ¿Lo difundo entre otros colegas? 5. ¿Enseño ¿Enseño a las madres madres técnicas técnicas de laclactancia materna, si es necesario, y  cómo mantenerla aún cuando deban separarse de sus hijos, explicándole también extracción y conservación de leche? 6. ¿Indico ¿Indico que mis pacientes pacientes sean sean alialimentados a mutuo requerimiento (madre-bebé), sin horarios ni intervalos fijos? 7. ¿Indico ¿Indico alimentar alimentar exclus exclusivame ivamente nte con leche materna hasta los seis meses a  Dra. Vera May: Elaborado en 1992, Presentado en VI  Simposio de Pediatría Social y III Simposio de Lactancia   Materna , S.A.P ; Salta 1996; modifi cado en 2003.  2 

-79 

Bibliografía Recomendada

1. Lawrence RA. La lactancia materna. MosbyMosbyDoyma. Madrid. 1996. 2. OMS. División División Salud y Desarrollo Desarrollo del Niño. Pruebas científicas de los diez pasos hacia  una feliz lactancia natural. Ginebra. 1998. 3. Propuesta Normativa Normativa Perinatal. Perinatal. Tomo Tomo III. Promoción, Promoción, protección y apoyo de la lactancia materna. Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Buenos Aires. 1996.

Sitios de consulta en Internet: www.ibfan-alc.org  www.lalecheleague.org  www.unicef.org/argentina  www.sap.org.ar www.e-lactancia.org/inicio.htm

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

80-

- Módulo 1

Clave de respuesta EJERCICIO 2 1. Falso: la lactancia materna exclusiva debe ser hasta los 6 meses. 2. Verdadero. 3. Falso: en la lactancia materna exclusiva el niño es alimentado sólo con leche materna, eventualmente puede recibir vitaminas y/o sales de rehidratación y/o medicación en caso de enfermedad. 4. Verdadero. 5. Falso: sólo el 11% de los menores de 6 meses era alimentado con lactancia materna exclusiva. 6. Verdadero.

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

Afirmaciones 1. Imagen 1. 2. Imagen 1. 3. Imagen 2. 4. Imagen 1. 5. Imagen 2. 6. Imagen 2. 7. Imagen 2. Señales 1. Adecuada. 2. Inadecuada. 3. Inadecuada. 4. Inadecuada. 5. Adecuada. 6. Adecuada. 7. Inadecuada. 8. Adecuada. 9. Adecuada. 10. Inadecuada. 11. Inadecuada. 12. Adecuada. 13. Inadecuada. 14. Adecuada. 15. Inadecuada.

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

EJERCICIO 3 Verdadero. Verdadero. Verdadero. Falso: también se asocia con factores ambientales, sociales y/o psicológicos. 5. Verdadero. 6. Verdadero. 7. Verdadero. 8. Verdadero. 9. Verdadero. 10. Verdadero. 11. Verdadero. 12. Falso: es recomendable reinstalar la lactancia materna exclusiva. 1. 2. 3. 4.

13. RETRASO DE CRECIMIENTO Apático, lloroso. Hipotonía muscular. Diuresis escasa. Orina concentrada. Deposiciones poco frecuentes. Menos de 8 mamadas por día. No hay signos de reflejo de eyección lácteo. Curva de peso errática. GANANCIA LENTA DE PESO Aspecto saludable, actitud alerta. Buen tono muscular. Moja 6 o más pañales por día. Orina pálida, diluída. Deposiciones frecuentes y abundantes. 8 o más mamadas por día de 15-20 min. cada una

Reflejo de eyección lácteo bien establecido. Ganancia de peso lenta pero consistente.

14. Situación clínica: Tomás 1. Tomás, desde el 2° mes de vida ha crecido en percentilo 50 y actualmente se ubica en percentilo 25. Recordar que los niños con lactancia materna exclusiva tienen un patrón de crecimiento diferente del registrado como "normal" en las tablas y gráficos existentes.

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

2. Que el crecimiento, aumento de peso por mes, varía según la edad del niño; que ahora el niño hace mamadas más cortas porque su succión es más eficiente; que la secreción láctea está sincronizada con la demanda del niño y con el  vaciamiento de los pechos.

EJERCICIO 4 A. Posibilidad de producir leche suficiente Necesidad de ayuda a la madre, y descanso materno. Posibilidad de amamantarlos simultáneamente. Posiciones posibles para mejorar la extracción de leche y comodidad de lactancia simultánea. B. Necesidad de presencia materna durante la internación. Necesidad de continuar con lactancia y/o con extracción frecuente de leche materna. Adaptación de la lactancia a las caracte rísticas del tratamiento indicado al niño. Facilidades para la comodidad de la estadía materna. C. Ayuno prequirúrgico menos prolongado. Mejor progreso de peso con lactancia. Mejor tolerancia a alimentación a pesar de síntomas. Alimentación con leche humana más precoz en el período posquirúrgico.

D. Estimular al bebé para que se prenda al  pecho y succione. Adoptar posiciones y sostén que colaboren con succión facilitada para el bebé. Gran necesidad de apoyo familiar y profesional, contacto con otros padres de bebés con Síndrome de Down. Contacto precoz e internación conjunta son convenientes, alimentación al  pecho con ayuda si ésta es necesaria.

Módulo 1 -

-81

1. Verdadero. 2. Falso: puede mamar si logra una buena adhesión ayudado por el mismo pecho y/o dedo de la madre. 3. Verdadero. 4. Falso: el bebé tiene que estar mamando con avidez, con ganas, alerta y tranquilo. 5. Verdadero. 6. Verdadero. 7. Falso: con biberón tiene mas riesgo de ahogarse o aspirarse; pierde el estímulo neuromuscular que representa la succión.

Respuestas correctas 1: C; 2: D; 3: D; 4: D; 5: D; 6: D.

EJERCICIO 5 1. Verdadero. 2. Falso: en general se concentan más en plasma. 3. Falso: puede medicarse eligiendo la droga menos nociva para el bebé. 4. Verdadero. 5. Verdadero. 6. Falso: se debe indicar analgesia para reducir el malestar de la madre y favorecer el reflejo de eyección lácteo. 7. Verdadero. 8. Verdadero. 9. Verdadero - Más sodio. 10. Verdadero. 11. Falso: la medida más importante es la remoción frecuente y eficaz de la leche, se deben estimular las mamadas frecuentes. 12. Verdadero. 13. Verdadero. 14. Falso: la posibilidad de amamantar dependerá de la técnica quirúrgica empleada. 15. Falso: la posibilidad de amamantar dependerá de la técnica quirúrgica empleada. 16. Verdadero. 17. Verdadero.

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

82-

- Módulo 1

18. A. Preguntar al colega qué medicación elige administrar. Si esta fuera inconveniente para el bebé sugerirle usar una alternativa mas inocua. Desaconsejar el  destete y aclarar los conceptos al colega para futura intervención similar. B. Averiguar cuántas horas se ausenta la madre, qué posibilidades existen de acercarle al bebé o que ella interrumpa la jornada laboral y venga a amamantarlo. Explicar extracción de leche, almacenamiento y administración. Explicar continuidad de la lactancia fuera de horarios de trabajo y necesidad de apoyo efectivo en tareas a la madre que trabaja. Si hiciera falta administrar complemento, darlo con sistema alternativo, para evitar confusión de pezones. C. Que le advierta al odontólogo que está amamantando; que consulte nueva-

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

mente antes de tomar medicación indicada. D. Si esta en condiciones de alimentarse, que mame, evaluando su tolerancia y agitación. Observar una sesión de lactancia. Posición semisentada del bebé; ofrecerle mamadas más frecuentes y de duración más corta para evitar distensión gástrica que provoca más disnea. E. Preguntas sobre frecuencia de mamadas, características, diuresis, intercurrencias febriles u otras del bebé; indagar qué ocurrió a nivel familiar o personal en ese lapso. Observar una sesión de lactancia, realizar semiología completa del bebé, evaluación motora oral. Elaborar una hipótesis diagnóstica, descartando posible patología orgánica del niño. Recitar en 24 o 48 hs. Dar pautas de alarma a la madre sobre "señales"de una succión inadecuada.

Módulo 1 -

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

-83 

Anexo Ficha de observación de la mamadas

 –   –   –   – 

 –   –   –   – 

 –   –   –   –   – 

 –   –   –   –   – 

 –   –   –   – 

 –   –   –   – 

 –   –   –   – 

 –   –   –   – 

 –   –   –   –   –   –   – 

 –   –   –   –   –   –   – 

 – 

 – 

   2   o    l   u    t    í   p   a   c

capítulo 3

Déficit de talla Introducción  La estatura de un niño es el resultado de su potencial genético de crecimiento y de las condiciones medioambientales de crianza y, como tal, es un indicador sensible del estado de nutrición y salud.

El déficit de estatura y la velocidad de crecimiento lenta pueden ser los únicos signos de un problema de salud. El retardo de crecimiento se confunde frecuentemente con la baja estatura. Por definición, el retardo de crecimiento es siempre patológico, siendo la baja estatura –en la  mayoría de los casos– normal. Se define baja estatura o déficit de talla cuando comparamos la estatura de un niño con los estándares nacionales y la misma es inferior a  menos 2 Desvíos Estándar (DE) del centilo 50 para la edad y sexo. Comprende aproximadamente el 2,3% de la población normal; sin embargo, el número de niños afectados en el mundo es mayor en relación a las condiciones de pobreza y falta de acceso a la salud.

Dra. Virginia Fano • Médica Pediatra. Titular SAP desde 1986. • Médica Principal en el Servicio de Crecimiento y Desarrollo del Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”. • Ex Secretaria del Comité Nacional de Crecimiento y Desarrollo y actual miembro del Comité.

Existen pocos datos estadísticos y la mayoría de ellos provienen de centros especializados en problemas de crecimiento: Vimpani (1977) publicó datos de 449 niños referidos por estatura menor de menos 2,5 DE de los cuales: el 41% tenía una variante de la normalidad, el 24% enfermedad crónica, el 7,4 % secuela de Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCI), el 8% endocrinopatías y otras causas. En Latinoamérica, Battaglini (2000) muestra porcentajes similares: 53% como variante de la normalidad y comunica que en el 24,9 % de su serie la causa es desnutrición crónica. Finalmente, según las estadísticas del Servicio de Crecimiento y  Desarrollo del Hospital Garrahan, de las consultas por baja talla: el 58 % de los pacientes tenían una talla dentro de las variantes de la normalidad, el 11% RCI, el 15% enfermedades congénitas y  el 16 % otras enfermedades crónicas (Breitman F, Lejarraga H, Lorda M). En este capítulo se realizará un enfoque diagnóstico y terapéutico de la baja estatura y la descripción de las causas más frecuentes.

86-

- Módulo 1

Objetivos  Esperamos que al  finalizar el trabajo con este capítulo Ud. sea capaz de:

DÉFICIT DE TALLA

Definir baja estatura o baja talla (BT).  Realizar una correcta evaluación diagnóstica a través de la historia clínica, el examen físico y la evaluación antropométrica.  Familiarizarse con herramientas de diagnóstico: evaluación de proporciones corporales, cálculo del punta je z, velocidad de crecimiento.  Describir las causas más frecuentes de baja talla.  Organizar un plan de estudios adecuado para confirmar o descartar la sospecha diagnóstica. 

Esquema de Contenidos DÉFICIT DE TALLA Definición de baja talla

Pasos para el diagnóstico

Causas frecuentes

Historia Clínica

Examen físico

Evaluación antropométrica

Pasos en la evaluación auxológica    3   o    l   u    t    í   p   a   c

¿Qué hacer?

Módulo 1 -

DÉFICIT DE TALLA

-87 

Algunas consideraciones del crecimiento normal  El tamaño del niño en las diferentes edades expresa la interacción entre el  potencial genético de crecimiento y las condiciones medioambientales-nutricionales en que se desarrolla.

Un modelo teórico (ver Figura 1) que permite una mejor interpretación de la  curva de crecimiento, la divide en tres períodos sucesivos y superpuestos, que están determinados por diferentes factores del crecimiento. Estos períodos o fases son: los primeros años, la niñez y la  pubertad. (ICP Model. Infancy-ChilhoodPuberty). El primer período o Infancia temprana  continúa la alta velocidad de cre-

cimiento de la etapa intrauterina, con una deceleración en los primeros 2 años. Está determinada por las condiciones intrauterinas (tamaño uterino, acceso de nutrientes y oxígeno) y la nutrición postnatal. Los moduladores del crecimiento en este periodo son la insulina y el Factor de crecimiento insulina símil tipo 1 (IGF1) o Somatomedina. En la etapa post natal inmediata, los factores nutricionales, el aporte adecuado, su absorción y digestión normales, son determinantes del patrón de crecimiento. Recordemos que el crecimiento de los niños alimentados a pecho en forma exclusiva, y la incorporación de semisólidos oportuna (a los 6 meses) y nutricionalmen-

Figura 1: Modelo de crecimiento

   3

Fuente: Karlberg J. y col 1987. Adapatado de Brook 2001.

  o    l   u    t    í   p   a   c

88-

- Módulo 1

DÉFICIT DE TALLA

te adecuada, establecerán un modelo nor- centilos mayores y viceversa. A este mativo para evaluar el crecimiento y la   fenómeno se lo denomina recanalizasalud. Es importante conocer que si com- ción genética, que ocurre a partir de paramos el progreso de peso de estos lac- los 6 meses y hasta los 3 años. tantes alimentados a pecho exclusivo, vereLa  segunda fase, Niñez , se superpone mos que muestran un incremento de peso con la anterior. Comienza entre la segunmenor a partir de los 4 meses de vida, con da mitad del primer año y los 18 meses. respecto a las curvas de referencia. Determina un crecimiento paralelo a los  Actualmente se están realizando curvas centilos y una velocidad a partir de los 4 internacionales de peso y longitud corporal años de 4 a 6 cm por año hasta el comiende niños alimentados con lactancia mater- zo de la pubertad. En esta etapa el crecina exclusiva que serán de utilidad para la  miento está modulado fundamentalmenvaloración del crecimiento de este período. te por la Hormona de crecimiento. En la  tercera fase o Pubertad  se La relación del tamaño del niño con la  suman a los factores anteriores las hortalla de sus padres es muy baja en el monas sexuales responsables de la aparimomento de nacimiento y aumenta pro- ción de características puberales y del gresivamente siendo estable a partir de aumento de la velocidad de crecimiento. los 2-3 años. La pubertad tiene una cronología difeLos factores hereditarios que regulan el rente en mujeres y varones, y esto detercrecimiento son poligénicos, no se expre- mina la diferencia somática entre los san completamente en el momento de sexos y en la estatura adulta. nacimiento, toman el control en la vida  En las niñas (ver Figura 2) el primer postnatal. signo puberal es el botón mamario (M2) que ocurre a la edad promedio de  Niños con potencial genético grande y  10,8 años con un rango de variación madres pequeñas pueden cambiar a entre 8,3 y 13,3 años, en la Argentina. Figura 2: Secuencia de eventos puberales – Mujeres

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

Fuente: Guías para la Evaluación del Crecimiento. SAP 2da. Edición 2001.

Módulo 1 -

DÉFICIT DE TALLA

Posteriormente existe progresión del vello pubiano y axilar. El pico de empuje puberal (PEP) ocurre a los 12 años en promedio, siendo normal entre los 10 y 14 años. En el momento de máxima desaceleración del crecimiento se produce la primera menstruación o menarca (Edad promedio 12,5 años con un rango de más/menos 2,2 años). La edad de la primer menstruación se relaciona mejor con la Edad ósea que con la edad cronológica. Después de la menarca el crecimiento remanente es de 3 a 7 cm. En los varones , los eventos empiezan más tardíamente, en promedio a los 11 años, con el aumento del tamaño testicular. La evaluación del tamaño testicular (ver Figura 3) se realiza por la comparación con el orquidómetro o por medición de la longitud del diámetro mayor. El tamaño del testículo que indica el comienzo de la pubertad es de 4 ml con el orquidómetro o 2,5 cm de longitud. El estadio de Tanner Genitales 2 (G2) ocurre a una edad promedio 11,8 años

-89 

Figura 3: Orquidometro de Prader

entre 9 y 14,7 años y el pico de empuje puberal en los varones ocurre a los 14 años (entre 12 y 16 años) y tiene una  magnitud de 8 a 12 cm por año. (Ver Figura 4)

El estirón puberal en los niños es de mayor magnitud que en las mujeres, comienza dos años más tarde y dura  más tiempo. Esto determina una estatura final mayor en los varones argentinos de 12,5 cm en relación a las mujeres.

Figura 4: Secuencia de eventos puberales – Varones

   3

Fuente: Guías para la Evaluación del Crecimiento. SAP 2da. Edición 2001.

  o    l   u    t    í   p   a   c

 90-

- Módulo 1

DÉFICIT DE TALLA

Los  varones experimentan el estirón puberal después del aumento del tamaño testicular con valores entre 12-15 ml y la  mayoría de las niñas después del estadio de Tanner mamas 2 (M2). La ausencia del componente puberal determina una velocidad de crecimiento menor y baja estatura, como en la pubertad retrasada y en el hipogonadismo. Las diferencias individuales en la  maduración se expresan durante la 

pubertad y determinan diferentes patrones de crecimiento. Hay edades en las cuales la velocidad de crecimiento es alta con grandes demandas de energía y, por lo tanto, son sensibles a los factores adversos como enfermedad y la desnutrición. Estos períodos sensibles son: la etapa pre y postnatal y la  pubertad.

Definición de baja estatura Se define como un déficit mayor de menos 2 desvíos estándar del centilo 50 de estatura para la edad y sexo. En la  práctica pediátrica se utiliza menor al centilo 3 (exactamente corresponde al centilo 2,28). Esta diferencia tiene poca  importancia en la evaluación individual pero interesa conocer estos puntos de corte cuando se quiere comparar con otras poblaciones o la bibliografía  (ver  Figura 5).

Las curvas de referencia en la Argentina  son las elaborados por Lejarraga y col., avaladas por SAP y por el Ministerio de Salud. Para la evaluación individual, esta definición es incompleta porque hay niños en centilo 10 con padres altos y, por lo tanto, tienen baja estatura para padres. Más adelante se evaluará el ajuste de la  estatura para padres.

Figura 5: Puntos de corte en una curva de distribución Gaussiana

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

DE

DE

DE Media

DE

DE

DE

DÉFICIT DE TALLA

Módulo 1 -

-91

Esta definición se aplica a todas las cial las del área oromotor. Por estas razoedades pero en la evaluación de niños nes entre otras, el enfoque diagnóstico es menores de 2 años requiere un enfo- completamente diferente y sugiero como que multifactorial. Para el diagnóstico bibliografía remitirse al Módulo 2 del en menores de 2 años debemos conside- PRONAP 1993, Problemas de crecirar todos los eventos perinatales como el miento en el primer año de vida. tamaño de nacimiento, antecedentes de RCI, de crecimiento compensatorio o no. Es fundamental considerar todo lo Se reserva el término RETRASO DE CRErelacionado a la  alimentación (tipo, CIMIENTO a la velocidad de crecimiento calidad,cantidad) y el momento de la   patológica, que se detecta por cruce de misma. También tiene importancia eva- centilos mayores, en una curva de disluar el desarrollo global del niño por la  tancia y por velocidad menor al centilo asociación frecuente entre la falla de cre- 3 en períodos mayores de 4 meses y cercimiento temprano y retardo de la adqui- canos al año en la curva de velocidad  sición de las pautas de desarrollo en espe- de estatura.

Pasos para el diagnóstico Historia Clínica

• Poliuria, polidipsia, infecciones urinarias a repetición, uropatías. Se debe realizar una recolección de datos detallados. En este punto enumera- • Constipación, intolerancia al frío. remos los relevantes para este diagnóstico. • Antecedentes familiares: estatura de padres, hermanos, abuelos. Edad de • Datos de crecimiento previos: interesa  menarca de la madre y del estirón especialmente, la edad gestacional y el puberal del padre. Antecedentes de tamaño al nacimiento (peso, longitud enfermedades hereditarias. corporal y perímetro cefálico) y de los primeros años. • Medicación, especialmente corticoides orales o inhalados. • Eventos perinatales: aumento de peso materno, talla, peso preconcepcional, • Problemas sociales y familiares, riesgo infecciones, administración de drogas social. durante la gesta. Vía del parto (vaginal • Actividad física: evaluar deportes que o cesárea). Apgar, tipo de presentación. exigen control de peso. • Historia alimentaria: alimentación a  • Investigar defectos visuales especialpecho, edad de incorporación de semimente por su relación con los tumores sólidos y especialmente del gluten. de Sistema Nervioso Central. Hábitos de alimentación. Antecedentes • Antecedentes del desarrollo. Escolaride enfermedad gastrointestinal: diadad. rrea, malabsorción, vómitos. • Enfermedad pulmonar: asma y medicación con corticoides (vía de adminis- Examen físico tración y duración). Oxigenodepen- • Características de la piel: alteraciones pigmentarias. dencia. • Signos de compromiso de SNC: cefale- • Composición corporal: tono y trofismo de las masas musculares. Distrias, vómitos matinales, alteraciones bución de la grasa. visuales. Retardo madurativo.

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

 92-

- Módulo 1

• Alteraciones faciales: de línea media, hendidura labial, fisura palatina. Otras alteraciones como implantación auricular baja, manos y pies pequeños, polidactilia. • Compromiso sistémico: aparato respiratorio, distensión abdominal, visceromegalias, sistema cardíaco. • Alteración de las proporciones corporales. • Palpación de tiroides. • Evaluación de la pubertad.

Evaluación antropométrica Hacer un correcto diagnóstico, auxológico o de crecimiento, nos permite delimitar los causas del déficit de talla y  orientar el plan de estudios.

 Antes de someter al niño a estudios complejos es conveniente revisar todos los datos de crecimiento previo, graficar atentamente en la curva y comparar con la estatura de los padres.

El cálculo de la velocidad de crecimiento es una herramienta útil y sensible para  detectar el retardo de crecimiento, pero sólo se puede realizar con datos de mediciones confiables.

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

El enfoque auxológico inicial limita  los problemas que requieren un plan de estudios inmediato a aquellos niños que tienen baja estatura para  padres sin causa clara y aquellos con retardo de crecimiento. Los diagnósticos auxológicos o de crecimiento en el déficit de talla son (ver  Gráfico 1):

- Baja talla para la población. - Baja talla para padres.

DÉFICIT DE TALLA

- Baja talla con velocidad de crecimiento normal. - Baja talla con velocidad de crecimiento patológica o retaso de crecimiento.

Pasos en la evaluación auxológica 1. Medir la estatura, estatura sentada, peso, y perímetro cefálico. Estatura de pie a partir de los 4 años. (Ver Figura 6)

Es importante la calidad de las mediciones. Hay que considerar los instrumentos de medición y la técnica. Aquí  referimos a las Guías para la Evaluación del Crecimiento de la SAP. Solamente marcaré la necesidad de instrumentos de medición confiables: estadiómetro (barra  fija de material inextensible colocada en la pared y una superficie plana vertical móvil en el extremo superior), y la necesidad de practicar la técnica de medición. Muchos errores en la práctica surgen por no tener datos de crecimiento confiables.

2. Graficar en las tablas correspondientes a sexo y edad (Lejarraga H  y Orfila). 3. Evaluar las proporciones corporales. Clínicamente en circunstancias normales (en el niño de corta edad), la yema  del dedo medio en decúbito lateral, llega  a un punto intermedio entre la cresta ilíaca y el tercio superior del muslo. Si la  punta de los dedos queda por encima de la espina ilíaca tiene miembros cortos. Cuando clínicamente no es evidente, hay que recurrir a mediciones específicas como la estatura sentada. La medición de la estatura sentada es la forma más precisa. Se realiza con un banco con respaldo firme y una escala de medición adosada. (Ver Figura 7)

-93 

Módulo 1 -

DÉFICIT DE TALLA

Gráfico 1: Modelos de crecimiento. Normal y patológico

P RG M

P talla del Padre

M talla de la Madre

RG rango genético

Diagnóstico Auxológico: A Baja talla para la población dentro del rango genético, con crecimiento normal. B Baja Talla para la población y para los padres. C Talla normal para la población y los padres con retardo de crecimiento. D Estatura normal para la población y por arriba del rango genético familiar.

Figura 6: Medición con estadiómetro. Técnica correcta de pie

Figura 7: Técnica de medición de la estatura sentada    3   o    l   u    t    í   p   a   c

 94-

- Módulo 1

DÉFICIT DE TALLA

Las tablas que se utilizan como referencia son las que relacionan estatura de pie con estatura sentada. De esta evaluación surge si el déficit es tronco corto o miembros cortos. Por ejemplo: se grafica en la curva  Estatura sentada/estatura  (ver Gráfico 2) los datos de un niño cuya estatura es de 140 cm y su estatura sentada es de 70 cm (ver punto A en Gráfico 2). Las proporciones corporales muestran una estatura  sentada por debajo de los centilos mostrando un componente de tronco corto. Si para esa misma altura la estatura sentada fuera de 80 cm (ver punto B en Gráfico  2) el compromiso predominante sería de miembros cortos.

4. Comparar con la estatura de los padres. Realizar la medición de los padres (no confiar en las estaturas referidas) y graficar en la curva de distancia. Cálculo del blanco y rango genético: este cálculo permite obtener un valor promedio de la estatura de ambos padres, y los límites de este promedio se denomina rango genético. La diferencia de la estatura entre los sexos a la edad adulta es de 12,5 cm, y  este valor se usa como factor de corrección.

Proporción segmento superior-infe-  El cálculo del blanco genético permite rior (S / I): es otra forma de evaluación delimitar el área que le corresponde a también citada en la bibliografía. La lon- un niño en la curva de distancia de la gitud del segmento superior (S), se obtie-  población. ne por la resta de la longitud del segmen(Ver la fórmula al pie de página) to inferior a la estatura de acuerdo a las siguientes especificaciones: S= Medición segmento superior= estaSi la estatura se encuentra dentro del tura – segmento inferior. rango genético de los padres, la posibiliI= Segmento inferior= longitud desde dad de patología es menor siempre que la  estatura de los padres sea normal. Esta  la sínfisis pubiana hasta el suelo. última consideración es de importancia  Valores normales S / I: cuando se sospecha una condición no Niñez = 1, 7 diagnosticada en alguno de los padres 7 a 10 años = 1 (enfermedad celíaca, síndromes genéticos) o padres no biológicos.  Adultez = 0, 95 Cálculo del blanco genético En el caso de una niña es =    3   o    l   u    t    í   p   a   c

En el caso de un varón es =

Estatura materna (EM) + Estatura Paterna (EP) - 12,5 cm 2 EP + EM + 12,5 cm 2

Cálculo del rango genético = Blanco genético ± 8,5 cm

Módulo 1 -

DÉFICIT DE TALLA

-95 

Grafico 2: Estatura sentada/estatura – niños

Miembros cortos B

q

q

A Tronco corto

Fuente: Tanner JM. Physical Development, en: Forfar, Arneill. Textbook of Pediatrics. Londres: Churchill, Livingstone, 1973. En: Guías para la Evaluación del Crecimiento. SAP 2 da. Edición 2001.

Recuerde: Para graficar la talla de los suma 12,5 cm, y luego se grafica. (Ver  padres en la curva de distancia de estatu- Gráfico 1) ra, se realiza de la siguiente forma: En la gráfica de niñas, la talla de la  5. Evaluar la magnitud del déficit de talla. madre igual y a la talla del padre se le restan 12,5 cm. En la gráfica de varones, la talla del  Los niños con baja estatura sin causa padre igual y a la talla de la madre se le  patológica tendrán un déficit de talla

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

 96-

- Módulo 1

cercano al centilo 3 y en la medida que  se alejen de este punto la posibilidad  de normalidad disminuye.

Si para el diagnóstico de baja talla definimos como punto de corte menor de menos 2 desvíos estándares, cuanto más lejos esté la estatura del niño de este valor, menor es la probabilidad de ser un déficit de talla como variante normal.

Puntaje Z  Se utiliza para evaluar cuan lejos se encuentra la estatura con respecto a la  mediana o centilo 50 de una población. El puntaje Z significa la transformación del valor numérico en unidades de desvío estándar. Cálculo del puntaje Z (PZ) Para el cálculo se utiliza la siguiente fórmula. PZ = Estatura del paciente - centilo 50 o mediana a igual edad y sexo /el desvío estándar para edad y sexo. – X-X Puntaje Z = ––––– DE X = Estatura del paciente. – X = Estatura del centilo 50 para igual sexo y edad. DE = Desvío estándar para sexo y edad.

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

Los resultados con valores negativos indicarán una ubicación en la hemidistribución inferior de la curva de distancia  por debajo del centilo 50 y los positivos por arriba del centilo 50. Ejemplo Cálculo del PZ de un varón de 8 años. - Estatura 130 cm - Centilo 50 de estatura para edad y sexo = 125,9 - Desvío estándar = 5,40

DÉFICIT DE TALLA

PZ =

130 - 125,9 5,40

= +0,75

Correlación de los valores de puntaje Z con los centilos Valores del puntaje Z - 3 DE - 2 DE - 1 DE

Centilo 0,13 2,28 15,87

6. Evaluar el estado nutricional. El diagnóstico de desnutrición se basa  en signos clínicos, bioquímicos, alimentarios y antropométricos. El enfoque y los criterios diagnósticos son diferentes si se utilizan para el diagnóstico individual o poblacional. Aquí describiremos los criterios antropométricos para el diagnóstico individual. Son indicadores útiles la relación: Peso / edad: el peso representa la totalidad de la masa corporal y es muy  dependiente de las variaciones diarias, refiere la masa alcanzada a cada edad. Peso / talla: relaciona el peso del niño con la estatura del centilo 50 para la  edad. Se considera una relación P/T adecuada porcentajes entre 90-110%. Mayores de 110% indican sobrepeso y  obesidad. Se clasifica un déficit leve del 80 - 89% y moderado de 70 - 79%. Hay  que considerar que la mayoría de los niños con antecedentes de retardo de crecimiento intrauterino tiene a todas las edades déficit de peso para la talla leve, sin tener otros signos de desnutrición sino como secuela de disminución de la  grasa corporal.

Índice de masa corporal IMC = Peso / estatura 2 Es un buen indicador de obesidad y  sobrepeso. Se ha utilizado poco para el diagnóstico de desnutrición. Siendo su

uso restringido a mayores de 1 año y  hasta la pubertad.

Pliegues cutáneos Son de mucha utilidad la medición de los pliegues cutáneos que valoran la grasa  corporal pero generalmente son poco accesibles al pediatra. 7. Calcular la velocidad de crecimiento. Nuevamente hago referencia que los indicadores dinámicos como la velocidad de peso, de crecimiento y el incremento de gramos por día son indicadores sensibles y específicos para descartar enfermedad o desnutrición actual.  El cálculo de la velocidad de estatura es el método más útil para determinar  la normalidad del crecimiento.

El crecimiento cuando es evaluado en períodos largos de tiempo, es un proceso continuo y se expresa con una línea paralela a los centilos. Los cruces de centilos deben hacer sospechar una patología. Existen variaciones estacionales, con un menor crecimiento en los meses de otoño e invierno. En la pubertad hay que relacionarla con los estadios puberales y  utilizar el área izquierda sombreada de la  curva de velocidad en los maduradores rápidos y el área derecha en los maduradores lentos.

-97 

Módulo 1 -

DÉFICIT DE TALLA

te inferior normal es aproximadamente de 4 cm. por año. Es patológica la velocidad cuando es menor al centilo 3 en períodos no menores de 4 a 6 meses o cercano al año, y  cuando es menor al centilo 10 en períodos de 2 años consecutivos. La persistencia en centilos bajos de velocidad debe hacer sospechar un problema de crecimiento. Para calcular la velocidad de crecimiento es necesario transformar la edad del niño en edad decimal, el año se divide en 10 partes y no en 12 y se asigna un número a cada día según podemos observar en la Tabla 1. La edad decimal del día de la medición surge de la resta del año, y del número correspondiente al día de la toma (se obtiene de la Tabla 1) menos el año y día  de nacimiento. Ejemplo: Cálculo de la edad decimal Fecha de medición 3/05/04

2004,334*

Fecha de nacimiento 18/12/00

2000,962**

Edad decimal es = 2004,334 - 2000,962 = 3,37 * Número que corresponde al 3 de mayo de la Tabla 1. ** Número que corresponde al 18 de diciembre de la Tabla 1 (ver Tabla 1).

El error del cálculo de la velocidad de crecimiento aumenta cuando se evalúa  en periodos cortos de tiempo. El intervalo de tiempo adecuado entre dos mediciones para evaluar la velocidad de estatura es de 4 a 6 meses y cercano al año.

El cálculo de la  velocidad de crecimiento en un período determinado se realiza con la siguiente formula:

 Valores normales de velocidad se consideran cuando se encuentran cercanos al centilo 50 en la gráfica de  velocidad . Entre los 5 y 10 años, el lími-

E2 = Estatura 2ª medición E1 = Estatura 1ª medición Edad2 = Edad decimal 2ª medición Edad1 = Edad decimal 1ª medición

E2 – E 1 cm Velocidad de crecimiento = ––––––––––––– = ––– Edad2 – Edad1 año

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

 98-

- Módulo 1

DÉFICIT DE TALLA

Tabla 1: Tabla de edad decimal

8. Evaluar la maduración. La edad en que cada individuo alcanza  la madurez biológica es diferente y se relaciona con el sexo, las características familiares y las condiciones medioambientales. La maduración física se estima por la  evaluación de los estadios puberales y la  edad ósea.    3   o    l   u    t    í   p   a   c

Evaluación de la pubertad: - Hay que utilizar los estadios de Tanner en niñas y varones. Ver Figuras 8, 9 y 10  - Para evaluar el tamaño testicular se utiliza el orquidómetro de Prader. (Ver  Figura 3)

- Edad ósea: es un método que evalúa  la madurez esquelética por la edad de aparición y las características de los núcleos epifisarios. Evalúa el potencial de crecimiento futuro, permite controlar los tratamientos y es de ayuda  para el diagnóstico. Se utiliza la radiografía de mano y  muñeca izquierda con foco en el tercer metacarpiano, en mayores de 2 años de edad. Los métodos de lectura son: Grewlich y  Pyle (G y P) o el de Tanner-Whitehouse II (RUS) (TWII). Una misma radiografía evaluada por el método de G y P tendrá 1 año menos que las evaluadas por TW II.

DÉFICIT DE TALLA

Módulo 1 -

-99 

Figura 8: Estadios de Tanner. Desarrollo de mamas - grados.

   3

Fuente: Growth at adolescence. J M Tanner, 1962.

  o    l   u    t    í   p   a   c

100-

- Módulo 1

Figura 9: Estadios de Tanner. Desarrollo de vello pubiano – mujeres – grados.

Fuente: Growth at adolescence. J M Tanner, 1962

Figura 10: Estadios de Tanner. Desarrollo de genitales – varones – grados.

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

Fuente: Growth at adolescence. J M Tanner, 1962.

DÉFICIT DE TALLA

Módulo 1 -

DÉFICIT DE TALLA

Se consideran normales diferencias entre la Edad ósea y la Edad cronólogica de hasta más/menos 2 años,

-101

en los mayores de 4 años. La velocidad de edad ósea es de 1 año por año, con variaciones individuales.

Descripción de las causas más frecuentes de Baja Estatura No es exagerado enunciar que la mayoría de las enfermedades de importancia en la infancia cursan con retardo de crecimiento y pueden determinar baja estatura. En la siguiente tabla se enumeran las principales causas.

ES IMPORTANTE DESTACAR:  Existen condiciones que deben estudiarse en forma inmediata:

- Los déficit de estatura mayores a menos 3 DE del centilo 50. - El retardo de crecimiento, o velocidad de crecimiento patológica. - La presencia de síntomas y signos de enfermedad.  Existen períodos sensibles para el retardo de crecimiento, en los cuales la interacción de la enfermedad y desnutrición pueden dejar secuelas en la estatura final.

Tabla 2: Causas de baja estatura No patológica

Retardo constitucional o madurador lento Baja talla familiar Baja talla familiar más madurador lento

Baja talla patológica Nutricional

Hipoaporte Malabsorción

Endocrino

Hipotiroidismo Hipogonadismo hipogonadotrófico Hipogonadismo hipergonadotrófico Exceso de corticoides Pubertad precoz Déficit de Hormona de Crecimiento

Alteraciones cromosómicas Síndromes Displasias esqueléticas Secuela de retardo de crecimiento temprano Errores congénitos del metabolismo Metabólicas Raquitismo Causas genéticas

Enfermedades crónicas

Cardiacas: cardiopatías congénitas cianóticas Renales: Insuficiencia renal crónica, tubulopatías Hepáticas: Hepatitis crónica, insuficiencia hepática Respiratorias: asma, EPOC, hipoxia crónica Infecciones crónicas Diabetes mal controlada Secuela de radioterapia

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

102-

- Módulo 1

DÉFICIT DE TALLA

Orientación para el diagnóstico Para el enfoque diagnóstico inicial propongo un algoritmo (ver Algoritmo 1), donde se separa en primer término a los niños bajos para la población, pero dentro de la estatura familiar.

En ausencia de signos de compromiso general, la velocidad de crecimiento es una herramienta muy útil para diferenciar entre variaciones de la normalidad y  secuelas de retardo de crecimiento previo y un retardo de crecimiento actual.

 Este algoritmo se aplica en niños/niñas mayores de 2 años.

 La posibilidad de una enfermedad activa con velocidad de crecimiento normal, es muy infrecuente.

En los niños que presentan un déficit de talla para los padres y para la población, se considerará el aspecto clínico general; si éste es normal hay que investigar en detalle los antecedentes de crecimiento en los periodos sensibles (Retardo de crecimiento fetal, secuela de desnutrición temprana). Si se sospecha el déficit de talla como secuela se controlará con velocidad de crecimiento cada 4-6 meses.

La presencia de baja estatura y signos como malformaciones congénitas, retardo mental, altercación de las proporciones esqueléticas u otras dismorfias, indica  una probable causa genética o polimalformativa. El pediatra puede recurrir a  los atlas dismorfológicos para la orientación inicial y consultar al genetista clínico para la confirmación del diagnóstico.

Algoritmo 1: Baja Estatura: Algoritmo diagnóstico – Para mayores de 2 años.

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

Fuente: Adaptado de Brook, 2001.

Módulo 1 -

DÉFICIT DE TALLA

En este capítulo, nos referiremos a  algunas de las causas más frecuentes:

-103 

Las más frecuente son la Hipocondroplasia y la Discondrosteosis.

• Baja talla familiar. • Retardo constitucional o madurador  Recuerde baja talla familiar: lento. • Baja estatura como secuela. • Causas genéticas. • Enfermedades crónicas. • Causas endocrinas.

Variaciones de la normalidad  Baja talla familiar 



Generalmente, los padres expresan su preocupación por el crecimiento, pero reconocen esta características en la familia. Es importante poder evaluar en la  consulta a ambos padres, no sólo para  constatar la estatura sino también para  evaluar condiciones o enfermedades no diagnosticadas en la familia. En la primer consulta es necesario graficar los datos de crecimiento previo, estatura de los padres y calcular el blanco y rango genético. El diagnóstico auxológico mostrará  un déficit de estatura entre el centilo 3 y no mayor de 3 desvíos estándar del centilo 50 en coincidencia con el blanco genético. El examen físico es siempre normal, no existen signos o síntomas de enfermedad y la edad ósea (EO) es adecuada a la edad cronológica. No se necesitan realizar exámenes de laboratorio y se confirma con una velocidad de crecimiento normal. Existen familias con baja estatura en varios de sus miembros, en las cuales pequeñas alteraciones hacen sospechar una condición o displasia esquelética.

• Déficit de estatura entre centilo 3 y  menos 3 DE del centilo 50, dentro del rango de los padres. • Examen físico normal sin alteración de las proporciones corporales. • Ausencia de signos y síntomas de enfermedad. • Peso para talla normal. • Edad Ósea acorde a la cronológica. • Velocidad de crecimiento normal. • Predicción de la estatura adulta dentro del rango de los padres.

 Maduración lenta/Retardo constitucional



Este término hace referencia a niños con edad ósea retrasada y /o retraso del estirón puberal, con respecto a la edad promedio. A este último grupo también se lo nombra retraso puberal simple o retraso constitucional. En la práctica, se define retraso puberal a la ausencia de signos de comienzo puberal en niñas de más de 13 años y  varones de más de 14 años. Estas edades son convencionales y  corresponden a la edad en que la mayoría  de los niños y niñas comienzan la pubertad (si revisamos las edades límites de la  normalidad veremos que éstos son a edades un poco mayores: el botón mamario a los 13,3 años en las niñas y genitales 2 (G2) a los 14,7 años en los varones). En la Figura 11 se observan tres niñas y  tres niños con diferentes estadios de desarrollo puberal de Tanner. A igual edad cronológica se observan diferentes momentos de maduración.

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

104-

- Módulo 1

DÉFICIT DE TALLA

Figura 11: Maduración normal (media y rangos)

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

Fuente: Adaptado de Foetus into man. J. M. Tanner, 1978. Open Books.

El déficit de talla es el resultado de un retraso en la maduración física en comparación con los pares, y ausencia del empuje puberal.

El retraso constitucional o maduración lenta tiene antecedentes familiares y  ambos padres contribuyen a esta característica. Es frecuente que las madres pre-

DÉFICIT DE TALLA

senten menarca más tardía que el promedio. El antecedente en los padres es más difícil de investigar. Es más frecuente en varones y el diagnóstico en las niñas sólo debe hacerse después de descartar otras causas. La curva de crecimiento muestra un enlentecimiento entre los 10 y 16 años. La velocidad de crecimiento permite diferenciar entre las variantes de lo normal y las patologías, pero en la práctica  puede presentar dificultades de interpretación con velocidades límites. Durante el año previo al estirón, la velocidad puede ser tan lenta como 3-4 cm/año de estatura y se grafica en el área sombreada  de la derecha de la curva de velocidad.

Módulo 1 -

-105 

El Hipogonadismo hipogonadotrófico que se presenta con un espectro clínico amplio, desde ausencia de todo signo puberal o alteración de la progresión de los estadios de Tanner. Pueden existir antecedentes de compromiso del SNC cuando se asocian a otros signos clínicos como cefaleas, alteraciones visuales y  olfativas. El plan de estudios incluye el dosaje de gonadotrofinas Hormona Luteinizante (LH) y Hormona Folículo Estimulante (FSH), neuroimágenes (RMN), examen neurológico y visual, y la consulta al endocrinólogo infantil. Las causas genéticas de retraso puberal incluyen el Síndrome de Noonan (características clínicas de síndrome de Turner, con cariotipo normal), Síndrome de Kallman (hipoanosmia, hipogonadismo hipogonadotrófico), Síndrome de Turner y los defectos de la línea media.

La asociación de baja talla familiar y  madurador lento es frecuente en la práctica. El seguimiento requiere la evaluación de la velocidad de crecimiento, control del momento y característica de la progresión de los signos puberales, y de la edad ósea.  Recuerde  Retraso constitucional del crecimiento o madurador lento: El diagnóstico diferencial debe incluir las otras causas de retraso puberal. • Retraso de la aparición de eventos  Al ser una condición más frecuente en  puberales niñas mayores de 13 años, los varones (53% varones y 30% mujevarones mayores de 14 años. res), en toda niña con baja estatura sin • Edad ósea retrasada más de 2 años. causa clara, deben descartarse causas • Estatura normal para Edad ósea. patológicas. Hay que considerar las • Sin signos ni síntomas de enfermedad. enfermedades crónicas, desnutrición, • Más frecuente en varones. anorexia y ejercicio intenso. • Antecedentes familiares. • Velocidad de crecimiento normal. Otros diagnósticos diferenciales son • Predicción de estatura adulta, dentro con las causas endocrinas: del rango genético familiar. - Hipogonadismo hipogonadotrófico • Edad mayor de 8 años. funcional o permanente (falla del eje • El peso para la talla es generalmente hipotálamo hipofisario) o normal o ligeramente bajo. - Hipogonadismo hipergonadotrófico • Suelen presentar tendencia de tronco corto. (falla gonadal).

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

106-

- Módulo 1

Tratamiento En la consulta, el pediatra debe lograr una comunicación con el adolescente, para conocer sus padecimientos y temores. Generalmente, la explicación de la  normalidad y las diferencias individuales son suficientes para disminuir la ansiedad del niño y esta comunicación es por sí misma terapéutica. En los casos extremos y cuando el componente emocional es un factor importante, se recomienda la consulta con un endocrinólogo infantil para evaluar el tratamiento de estimulación del inicio de la pubertad. Usualmente se utilizan andrógenos durante 4 a 6 meses. Este tratamiento no modifica la estatura final. Cuándo sospechar que no es una   variante de la normalidad  - Ausencia de M2 a los 13,3 años en las niñas o de G2 a los 14,7 años en los varones. - Ausencia de empuje puberal a los 16 años. - Ausencia de progresión puberal por 18 meses. - Ausencia de menarca a los 5 años de inicio de la pubertad. - Pérdida de la armonía entre los estadios puberales, la maduración esquelética y  el crecimiento. - Presencia de otros signos o síntomas de enfermedad. En estos casos, consultar al endocrinólogo infantil.

 Baja estatura idiopática



   3   o    l   u    t    í   p   a   c

Se reserva el nombre de baja estatura  idiopática para aquellos niños con déficit de estatura importante sin causas conocida. Los criterios clínicos son peso de nacimiento normal, proporciones corporales normales y sin evidencias de enfermedad crónica, hereditaria o endocrina.

DÉFICIT DE TALLA

Deben descartarse enfermedades crónicas, síndromes genéticos, y los estudios de laboratorio son normales. Recientemente se describe que en el 1% de las bajas tallas idiopáticas se detectan mutaciones del Shox (Short Stature Homeobox).

 Baja talla como secuela de una injuria pre o postnatal temprana



La mayoría de los niños con antecedentes de RCI experimentan una aceleración de la velocidad de crecimiento los primeros 2 o 3 años y terminan con una  estatura adulta normal. Aproximadamente el 10% no lo hace, y este riesgo es mayor si el retardo de crecimiento fetal también compromete la estatura. La diferencia en la estatura adulta es entre 5 y 7 cm con respecto a la población. El 60% tiene crecimiento compensatorio antes de los 3 años de vida y éstos tienen mejor pronóstico para lograr la estatura adulta dentro de las posibilidades genéticas. Recientemente se ha demostrado la  asociación del antecedente de bajo peso de nacimiento y un mayor riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares en la vida adulta. Existe confusión en la nomenclatura  para definir el tamaño del Recién Nacido. El retardo de crecimiento fetal incluye: - Niños con bajo peso para edad gestacional BPEG. En la evaluación individual se elige el centilo 3 y para seleccionar grupo de riesgo el centilo 10. - Niños con bajo peso de nacimiento (menor 2.500 g). Es el indicador de uso en estudios de población por las dificultades para encontrar registros confiables en la edad gestacional.

Módulo 1 -

DÉFICIT DE TALLA

La evaluación al nacer se realiza por la  comparación de peso, longitud corporal y perímetro cefálico con tablas post concepcionales. Lejarraga H. y Fustiñana C. 1986. El embarazo se mide por semanas completas a partir del primer día de la última  menstruación, y se define término entre las 37 y 41 semanas.

Causas de retraso de crecimiento fetal Causas fetales: infecciosas, tóxicas (síndrome de alcohol fetal, tabaquismo materno), y enfermedades cromosómicas o síndromes malformativos. En este último grupo es de importancia reconocer los niños con síndrome Silver Russel. Causas maternas: HTA en el embarazo, madres adolescentes, baja talla materna, embarazos múltiples, enfermedades crónicas. Causas placentarias: anomalías vasculares e infecciosas.

-107 

 Desnutrición Crónica o retardo de crecimiento lineal



Retardo de crecimiento lineal (stunting  growth) describe la falla de alcanzar el potencial genético de la estatura como resultado de factores subóptimos de salud y nutrición. El índice usado es talla  / edad menor de –2 DE de la mediana o centilo 50 y severo cuando es mayor de –3 DE. La prevalencia en el mundo de retardo de crecimiento lineal es variable y es la  principal causa de baja talla en áreas en desarrollo. Así, en África es de 35%, Asia  38% y Sudamérica 9%. Existen varios estudios poblacionales en la Argentina que muestran un patrón común: bajos índices de desnutrición aguda, retardo de crecimiento lineal mayor a lo esperado en todas las áreas, tendencia en aumento de sobrepeso. En la encuesta de población bajo programa materno infantil (ver Gráfico 3), la  frecuencia encontrada fue muy amplia  como de 4,7% en Tierra del Fuego y de 22,4% en Tucumán.

Tratamiento: Es importante asegurar un adecuado Los datos actualizados al año 2002 aporte nutricional que cubra las necesi- (Presentados en el CONARPE, por la  dades basales y las del crecimiento com- Dra. E Calvo), muestran 10,86% de pensatorio, considerando el tratamiento talla/edad (< 2 DE) en 7 provincias arde la anemia y la prevención de la osteo- gentinas (Buenos Aires, Capital Federal, penia del prematuro durante los prime- Santa Fe, Chaco, Mendoza, Santa Cruz y  ros años. Tierra del Fuego).  Actualmente, varios trabajos proponen el tratamiento con Hormona de Crecimiento en dosis mayores que las de  En la desnutrición crónica el peso para reemplazo, en niños sin crecimiento talla suele no estar afectado. compensatorio a partir de los 4 años, sin La desnutrición comienza en el útero, y  otra patología agregada y descartados se perpetúa en la adolescencia y la adultez. los síndromes genéticos, con la finalidad La prevalencia de bajo peso de nacide mejorar la estatura final. Se requiere más información a largo plazo con eva- miento en Sudamérica es alta y se asocia  luación de resultados en la estatura final otros factores concurrentes como alimeny sobre la posibilidad de efectos adver- tación a pecho por períodos muy cortos, intercurrencias infecciosas los primeros sos alejados. años y dietas pobres en micronutrientes.

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

108-

- Módulo 1

DÉFICIT DE TALLA

Gráfico 3: Prevalencia de baja talla/edad y bajo peso/edad

Fuente: Estudios antropométricos en la población Infanto-Juvenil, 1993-1996. República Argentina. Dirección de Salud Materno Infantil Ministerio de Salud y Acción Social. Editora Dra. Elvira Calvo.

El resultado es una curva deficiente en crecimiento a todas las edades a partir del segundo semestre postnatal, y baja estatura en la edad escolar. El período de 6 a 24 meses es crítico y  determina acortamiento de la longitud corporal a los 2 años. Las posibilidades de crecimiento compensatorio son escasas después de los 2 años de edad si no se modifican las condiciones de pobreza.  Algunos estudios muestran recuperación de la estatura entre los 2 y 8 años cuando el peso de nacimiento era normal.    3   o    l   u    t    í   p   a   c

La desnutrición crónica tiene consecuencias en los adultos, aumento de la  morbimortalidad, disminución del rendimiento laboral, con aumento de los problemas de salud reproductiva y mayor incidencia de bajo peso de nacimiento. Los mayores esfuerzos deben centrarse en la prevención y en la recuperación de la salud y nutrición en los primeros años

y en la mejora de las condiciones generales de salud.

Causas genéticas más  frecuentes en la consulta  por baja estatura



La mayoría de los síndromes malformativos y alteraciones cromosómicas se acompañan con baja estatura, pero en alguno de ellos es predominante el déficit de talla. La frecuencia estimada por RN de las siguientes condiciones son: • Síndrome de Turner: 1/1.500-2.500. • Silver Russell:1/3.000. • Displasias esqueléticas: 1/5.000. • Acondroplasia: 1/10.000.

Síndrome de Turner Los signos principales son baja estatura, disgenesia gonadal y la presencia 

DÉFICIT DE TALLA

Módulo 1 -

-109 

variable de otros signos clínicos. Este sín- ción de aorta, prolapso de la válvula  drome tiene una amplia variabilidad de mitral. La coartación de la aorta causa  expresión y debe sospecharse en cual- hipertensión cuando no ha sido corregida. quier niña con baja estatura de causa no Las alteraciones renales frecuentes son clara. mal rotación renal y riñón en herradura.  Aproximadamente 1/3 de las niñas con Las alteraciones esqueléticas más freSíndrome de Turner son diagnosticadas cuentes son cúbito valgo, cuarto metaen el nacimiento, 1/3 durante la niñez y  carpiano corto y costillas cervicales. el resto a mayor edad ante la falta de pro-  Actualmente, la mayoría de las lesiones gresión de los signos puberales o infertili- esqueléticas son atribuidas a alteraciones dad. del gen homeobox, llamado SHOX. Las alteraciones cromosómicas son en El 50% de las niñas afectadas tienen aproximadamente el 50% de las niñas la  signos de osteoporosis. La edad ósea se presencia de un solo cromosoma X  encuentra retrasada en 2 o 3 años. (45,X); 30-40% alteraciones en Mosaico, La amenorrea primaria y la infertilidad en donde coexisten dos líneas celulares es común. Se han descrito en forma muy  (45X /46XX, 45X/46XY) y el resto infrecuente pubertad espontánea (10Isocromosomas del X. 15%) y fertilidad (2-4%). El crecimiento muestra poca afectación del tamaño de nacimiento: longitud corporal 47 cm, peso de nacimiento 2.930 g  en promedio. En la mayoría de las niñas el crecimiento es normal los primeros 2 años y posteriormente se produce un alejamiento de los centilos que se refuerza a los 10 años de edad ósea, como consecuencia de la  ausencia del estirón puberal. El déficit de talla está presente en el 80% de las niñas, aún en ausencia de otros signos. La estatura final es, en las niñas argentinas, de 138 cm. Existen curvas nacionales para evaluar el crecimiento. (Ver Gráfico 4) Los signos clínicos más frecuentes son: cuello corto, el tórax es ancho en escudo, con aumento de la distancia inter mamilar, linfedema de manos y pies al nacimiento, uñas hiperconvexas y nevos hiperpigmentados. Otitis media a repetición que puede conducir a déficit auditivos. Las alteraciones cardiovasculares: tienen una frecuencia estimada de 20%, siendo las más frecuentes aorta bicúspide, coarta-

Las niñas con Síndrome de Turner tienen más riesgo de padecer tumores como gonadoblastomas en aquellos con presencia de material del cromosoma Y remanente. También se describen enfermedades autoinmunes, tales como hipotiroidismo y diabetes mellitus.

La confirmación diagnóstica se realiza por estudio de bandeo cromosómico y se requiere contar más de 30 células para evitar los errores de diagnóstico en las formas en mosaico. El uso de la cromatina sexual actualmente ha caído en desuso por ser un método que puede dar un resultado normal y sin embargo tener la paciente un defecto estructural del cromosoma X o, en otros casos, no detectar la presencia de cromosoma Y que puede, incluso, tener alteraciones. Cuidados y tratamientos 

En el momento del diagnóstico se sugiere: Ecografía renal, evaluación cardiológica ECG y Ecocardiograma, toma  de la tensión arterial, evaluación de la  audición, dosaje de hormonas tiroideas.

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

110-

- Módulo 1

Gráfico 4: Síndrome de Turner – estatura en niñas argentinas.

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

Fuente: Guías para la evaluación del crecimiento. SAP 2001.

DÉFICIT DE TALLA

DÉFICIT DE TALLA

Módulo 1 -

La consulta al genetista es útil para la  confirmación del diagnóstico y para el asesoramiento. En el seguimiento: el pediatra y el endocrinólogo decidirán el mejor momento para comenzar la terapéutica de estrógeno como reemplazo. Se seguirán a través del cardiólogo las anormalidades.  Anualmente se recomiendan exámenes de urea, creatinina, dosaje de hormonas tiroideas, glucemia y perfil lipídico. Para prevenir la osteoporosis es necesario recomendar aumento de la actividad física e ingesta de calcio.

trado disomía uniparental materna del cromosoma 7.

Tratamiento con Hormona de Crecimiento: Si bien la causa del retraso de cre-

El perímetro cefálico es normal pero existe macrocefalia relativa a la baja estatura. Es más frecuente la pubertad precoz, lo que empeora el pronóstico de talla final. Otros signos que pueden estar presentes son: retraso del cierre de fontanela, mancha café con leche, hipospadias, hipoglucemias en el período neonatal. El diagnóstico diferencial más importante es con otras causas de retardo de crecimiento intrauterino.

cimiento no se debe a déficit de esta hormona, desde hace algunos años, se ha  comenzado la administración a dosis mayores que las de reemplazo, con la  finalidad de mejorar la estatura adulta. Las revisiones actuales muestran que la  administración de Hormona de Crecimiento aumenta la velocidad de crecimiento, en promedio, 3 cm por año el primer año, 2 cm el segundo. La estatura final mejora en 5 cm en promedio, con respecto a las niñas no tratadas. Aunque esta indicación es frecuente, faltan aún más estudios para confirmar los beneficios del uso de Hormona de Crecimiento por varios años, a alto costo y la posibilidad de efectos adversos alejados en el metabolismo glucídico.

Silver Russel Se caracteriza por retardo de crecimiento prenatal y falta de progreso de peso los primeros años. Los signos clínicos son facies triangular, frente prominente, asimetría de longitud de miembros, alteraciones pigmentarias y clinodactilia del 5º dedo. La mayoría de los casos son esporádicos y en un pequeño porcentaje se ha encon-

-111

El peso de nacimiento bajo es una  constante (PN medio de 2.200 g), y también está acortada la longitud corporal (44 cm +/- 2,5 cm). La estatura es baja en todo el crecimiento con una estatura final media de 149,5 cm en varones y 138 cm en mujeres. El bajo peso para la edad es una constante en todas las etapas del crecimiento. Se asocia a inapetencia y falta de progreso de peso los primeros años.

Displasias esqueléticas Las displasias esqueléticas son un grupo de enfermedades hereditarias con alteración en la estructura del hueso o cartílago. Son más 200 entidades y no todas se acompañan de baja estaturas. Existen distintas clasificaciones de acuerdo al sitio predominante de afectación radiológicas, por la edad de detección y  por el defecto molecular causante.  El pediatra debe sospechar una causa esquelética del déficit de talla cuando existen antecedentes: - de fracturas a repetición, - alteraciones en la marcha, - en la alineación de los miembros y  - antecedentes de dolores óseos crónicos, entre otros signos.

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

112-

- Módulo 1

Son importantes los antecedentes familiares de baja talla y de problemas óseos no bien identificados. Clínicamente, la alteración del crecimiento puede comprometer más un segmento que otro. Los miembros pueden estar acortados en su segmento proximal, acortamiento rizomélico, en el segmento medio, se denomina mesomélico, y si la  afectación es predominantemente de las manos y pies, acromélico. Existen displasias que se diagnostican en el período neonatal y otras que cursan sin diagnóstico hasta la pubertad. Hipocondroplasia: es una displasia de

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

DÉFICIT DE TALLA

Cuando se sospecha este diagnóstico, se recomienda el parto por cesárea para evitar las alteraciones por la desproporción materno fetal. Discondrosteosis o Leri-Weill Se caracteriza por baja estatura y  miembros cortos y el mayor compromiso es en los antebrazos. Clínicamente, se caracterizan por tener limitación de la prono supinación del codo y muñecas. En la radiografía se observa luxación distal de la cabeza del radio y deformación del carpo (se denomina deformación de Madelung la  triangulación del carpo, con aumento de la distancia entre radio y cúbito, acortamiento distal del cúbito). El defecto molecular es la mutación o deleción gen del SHOX (Short Stature Homeo Box).

la familia de la acondroplasia, pero con expresión clínica y radiológica menor. La  curva de crecimiento puede ser normal los primeros años, y posteriormente se detecta por retardo de crecimiento y  miembros cortos. Clínicamente tiene una facies normal,  Enfermedades crónicas Son causa de retardo de crecimiento discreta frente ancha y macrocefalia relativa. Los miembros son cortos y predo- por diferentes mecanismos, donde premina el acortamiento del segmento pro- dominan la disminución de la ingesta  calórica proteica, y/o el aumento del conximal. Los hallazgos radiológicos mas impor- sumo de energía. Los mecanismos que están relacionatantes son ensanchamiento metafisario, huesos tubulares cortos y anchos. En la  dos a la desnutrición son defectos en la  columna lumbar cuerpos vertebrales absorción de los nutrientes, disminución de los volúmenes de la ingesta y anorexia. altos. Existe una amplia variabilidad clínica,  Así en la enfermedad celíaca predomina  desde formas severas muy semejantes a la  el defecto en la absorción y la anorexia  acondroplasia y formas leves de difícil acompaña a la mayoría de los procesos diagnóstico. Actualmente sólo en 60% crónicos. Es necesario realizar un enfoque multide los casos se han detectado mutaciones en el mismo gen de la Acondroplasia, factorial, ya que un solo factor no suele explicar el retraso de crecimiento. En pero en otras no se detecta la mutación. algunos casos predomina la hipoxia, en otro la acidosis o el componente nutri Acondroplasia: el déficit de talla es cional. severo, siendo el promedio en la vida  Generalmente, se acompañan de dismiadulta entre 125-135 cm. nución del peso para la talla y de los plieEl diagnóstico puede sospecharse en la  gues cutáneos, coexistiendo con signos de vida intrauterina por desproporción desnutrición. Son ejemplo: Insuficiencia  entre la edad gestacional, el tamaño de renal crónica, enfermedad celíaca, asma  los huesos largos y la macrocefalia. severo, acidosis tubular, hipoxemia cróni-

Módulo 1 -

DÉFICIT DE TALLA

ca, cardiopatías cianóticas y raquitismo hipofosfatémico, entre otras.  Hay que considerar los efectos negativos que sobre el crecimiento tienen algunos tratamientos. Por ejemplo corticoides por tiempo prolongados, inmunosupresores y los efectos de la radioterapia.

 Asma  Clásicamente se refiere al Asma como causa de retraso de crecimiento, pero la  mayoría de los niños con asma leve o moderado no presentan baja talla. En las formas de asma grave –o moderado, inapetencia y tratamientos con corticoides prolongados– se ha descrito retraso de crecimiento y de la edad ósea sin afectación de la estatura final. El tratamiento con corticoides sistémicos por períodos largos se relaciona  con retardo de crecimiento y existe menor información por el uso por vía  inhalatoria. La bibliografía refiere retardo de crecimiento con dosis mayores de 400 mcg/día de Beclometasona  (disminución de la velocidad de crecimiento de 1,5 cm. por año) y menos importante con Budesonide. La  Fluticasona no se relaciona con el retardo de crecimiento en dosis terapéuticas de 200 mcg/día. Ningún corticoide inhalado parece tener efecto sobre la estatura final adulta.

 La recomendación es utilizar la menor dosis de corticoides inhalados necesaria para controlar los síntomas, e incluir dentro de la evaluación  periódica el control de la velocidad  de crecimiento cada 6 meses para detectar el eventual retardo de crecimiento.



-113 

Causas endocrinas

El control del crecimiento es complejo e involucra muchos componentes hormonales y no hormonales . Muchas de las hormonas son controladas por la vía hipotálamo hipofisaria: Como la secreción de la hormona de crecimiento, hormonas tiroideas, hormonas sexuales y corticoides.

 Aproximadamente el 5% de los niños con baja talla tienen una causa endocrinológica.

Las causas más frecuentes son el retraso de crecimiento asociado al hipotiroidismo adquirido, el exceso de corticoides por administración terapéutica  y el déficit de hormona de crecimiento.

Déficit de Hormona de Crecimiento El déficit de Hormona de Crecimiento es infrecuente, las estadísticas son muy  variables, ya que no existe coincidencia  en los criterios diagnósticos. La frecuencia estimada varía entre de 1/2.000 a  1/10.000 RN. Las edades más frecuentes de diagnóstico son: en el período neonatal en asociación con malformaciones de línea  media y/o hipoglucemia, al ingreso escolar por baja talla y en la pubertad por retardo de crecimiento. La forma clásica de déficit de hormona  de crecimiento se acompaña baja velocidad de crecimiento, niveles bajos de hormona de crecimiento y IGF1. Dentro de las causas se describen primarias aisladas o combinadas y secundarias (traumatismos severos, irradiación craneoespinal, cirugías de SNC). También se han descripto varias causas genéticas. El diagnóstico se basa en criterios clínicos, auxológicos y de laboratorio y se

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

114-

- Módulo 1

plantea después de excluir las causas comunes de retardo de crecimiento. Los antecedentes de importancia son tipo de parto, traumatismos severos, infecciones de SNC, entre otros. Los criterios auxológicos: velocidad de crecimiento lenta (menor de centilo 3 en 1 año). La estatura es menor al centilo 3. Los criterios de laboratorio: los valores bajos de IGF1 (somatomedina) y IGFBP 3/proteína transportadora de IGF1 sugieren un déficit pero no son concluyentes. Se requiere dosaje de Hormona  de Crecimiento bajo pruebas de estímulo. Estas pruebas son complejas y requieren de la evaluación con un endocrinólo-

DÉFICIT DE TALLA

go infantil. Se sugiere completar con RMN para descartar las causas tumorales y malformativas . El tratamiento sustitutivo con Hormona de Crecimiento es la indicación, se utiliza en dosis de 0,5 UI/Kg/semana por vía subcutánea se recomienda el seguimiento por un endocrinólogo infantil. La estatura final es mejor a menor edad de comienzo de tratamiento Existen formas no clásicas de déficit de hormona de crecimiento como los déficit parciales e insensibilidad a la hormona, que requieren de una evaluación cuidadosa para su diagnóstico.

¿Qué hacer? En el Algoritmo 2 se refuerza la caracterización antropométrica y clínica.  Los estudios complementarios generalmente se utilizan para confirmar la  sospecha clínica.

La organización de los estudios en Fase 1 y 2 (ver Tabla 3) está en relación con la  complejidad de los mismos. El pediatra organizará el plan de estudios de acuerdo a la prevalencia local y  al lugar donde ejerza su trabajo: en efecto, es probable suponer que en la mayoría 

de los consultorios el primer diagnóstico sea el de baja talla familiar o variaciones de la pubertad; en los centros de atención primaria, la desnutrición crónica; y en un hospital de referencia, los cuadros polimalformativos y las alteraciones hormonales. En la fase 1 se busca anemia, insuficiencia renal, raquitismo, enfermedad celíaca, uropatías, desnutrición, parasitosis en áreas endémicas, etc. La  fase 2 se orienta a lo menos prevalente. Se incluyen radiografías esqueleto completo, dosajes hormonales, estado ácido base, etc.

Tabla 3: Investigaciones sugeridas para diagnóstico de baja talla

Fase 1    3   o    l   u    t    í   p   a   c

Hemograma Urea - creatinina Orina completa Anticuerpos antigliadina, antiendomisio Glucemia Rx silla turca Calcio, fósforo, fosfatasa alcalina Rx de mano y muñeca izquierda Eritrosedimentación

Fase 2 Estudio citogenético c/bandeo (S. Turner) Dosaje T3 -T4 –TSH, T4 libre Anticuerpos / antitiroideos Estado ácido base Ionograma Ecografia Renal Radiografías de esqueleto

DÉFICIT DE TALLA

Módulo 1 -

-115 

Algoritmo 2: ¿Qué hacer en baja talla?

• Menor de -3 DE

   3

Fuente: Adaptado de Brook, 2001.

  o    l   u    t    í   p   a   c

116-

- Módulo 1

DÉFICIT DE TALLA

Defina los siguientes conceptos

Ejercicio

6

1. Baja estatura .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. 2. Retraso de crecimiento .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. 3. Baja estatura familiar .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. 4. Recanalización genética .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. 5. Enumere por lo menos 4 indicadores antropométricos útiles para evaluar el  estado nutricional en un paciente que consulta por baja talla. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. ..................................  Identifique verdadero o falso en los siguientes enunciados

6. El tamaño del recién nacido tiene poca relación con la estatura de los padres y esta se expresa completamente en la vida extrauterina. u V Fu 7. El error de cálculo de la velocidad de crecimiento aumenta cuando se utilizan períodos largos entre una y otra medición. Fu u V 8. La mayoría de las enfermedades de importancia en la infancia cursan con retardo de crecimiento y pueden determinar baja talla. Fu u V  Analice y resuelva las siguientes situaciones

9. Calcule el blanco genético para la hija mujer y el h ijo varón de una pareja sabiendo que la madre mide 160 cm y el padre 172,5 cm. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. ..................................

Módulo 1 -

DÉFICIT DE TALLA

10.  Joaquín nació en el Gran Buenos Aires. Sus padres consultan porque el  niño presenta inapetencia. ANTECEDENTES Quinto hijo de padres jóvenes no consanguíneos. Embarazo no controlado. Peso de nacimiento: 2.200 g. Edad gestacional: 40 semanas. Tomó pecho exclusivo hasta los 2 meses. A los 5 meses primera internación por diarrea y neumonía. Los datos de esta etapa son muy poco precisos, pero la madre refiere falta de progreso de peso y varias internaciones. A los 16 meses: nueva internación por diarrea, ascaridiasis y neumonía. A los 20 meses: diarrea e infección respiratoria.

DATOS ANTROPOMÉTRICOS PREVIOS Y DEL SEGUIMIENTO EDAD Nacimiento 3 meses 9 meses 12 meses 20 meses 3a 3m (1ª consulta) 7a 7a 11m 8a 6m 9a 4m 10a 6m 13a 5m

EDAD DECIMAL

3,27 7,00 7,94 8,57 9,35 10,53 13,49

PESO g 2.200 3.800 6.000 6.500 9.050 11.000 17.500 18.600 19.500 21.700 26.400 33.500

TALLA cm 50

73 83 104,3 108,6 111,9 115 120,7 135,4

PC cm

Maduración y D. Puberal

47,5 47,8 EO: 8 años

VP 2 VA 1 G3 Tamaño testicular 08 10

DATOS DE LA HISTORIA FAMILIAR MADRE: 24 años. Talla 150 cm. PADRE: 36 años. Talla 170 cm. a) ¿Tiene Joaquín un tamaño normal a los 3 años y 3 meses para la población y para los padres? Grafique los datos en la curva de distancia y responda. (Utilizar las gráficas en el  Anexo al final del Capítulo). Calcule el  blanco y rango genético. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. ..................................

-117 

Ejercicio

6

118-

Ejercicio

6

- Módulo 1

DÉFICIT DE TALLA

b) ¿Tiene un crecimiento normal? Para responder calcule la velocidad de estatura entre las edades de 7a y 7a 11m y entre 9a 4m y 10a 6m. Recuerde utilizar edad decimal. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. c) ¿Cómo es el déficit de la talla a los 20m? y a los 10a 6m? Calcule el puntaje Z conociendo que la mediana de estatura a los 20 meses es de 82,7 cm y el desvío estándar es de 3,3; y a los 10 años y 6 meses, la mediana de estatura es de 138,0 cm y el desvío estándar es de 6,45 cm. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. d) ¿Cuál es el plan de estudio a los 3 años y 3 meses? .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. e) ¿Cuál es el diagnóstico final probable, en este paciente? .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. 11.  Juan tiene 12 años y 8 meses en la primera consulta. Procedencia: Buenos Aires. Motivo de la consulta: Baja talla ANTECEDENTES Hijo de pareja sana, 2º hijo. Embarazo normal. Parto eutócico. Edad gestacional: 40 semanas. PN: 3.100 g. Único antecedente a destacar: operado de hernia inguinal a los 7 meses de vida. Varias consultas previas por baja talla. Siempre fue el más bajo de la clase. Actualmente, está preocupado por la diferencia con los compañeros de clase. No quiere ir al club. DATOS DE LA HISTORIA FAMILIAR MADRE: Sana. Menarca: 15 años. Talla: 165 cm. PADRE: Fallecido por infarto de miocardio. Talla por referencia materna: 160 cm.

Módulo 1 -

DÉFICIT DE TALLA

Grafique los siguientes datos en las curvas. (Utilizar las gráficas en el  Anexo al final del Capítulo)

Ejercicio

DATOS ANTROPOMÉTRICOS PREVIOS Y DE SEGUIMIENTO EDAD

EDAD DECIMAL

9a 10m 11a 12a 8m (1ª consulta) 14a 1m 15a 4m 16a 3m 17a 2m 19a

12,67

PESO g 20,0 22,0 26,0

TALLA cm 120,0 125,0 131,2

14,07

27,5

137,4

15,39 16,22 17,10

31,7 38,7

141,3 148,6 155,0 164,0

-119 

E.O.

VP VA G

9,0

VP1 - VA1 - G1 Tam. Testic. 02 02 VP2 - VA1 - G2 Tam. Testic. 04 04

12,7 15,6

EXAMEN FÍSICO a los 12 años 8 meses. Datos relevantes. Niño sano, delgado, prepuberal. No presenta signos clínicos de desnutrición. Proporciones corporales normales. No dismorfías. a) ¿Tiene un tamaño normal para la población y padres a los 12 años y 8 meses, siendo la mediana de 149,2 cm y el desvió estándar de 8,30? Calcule el puntaje Z el blanco y rango genético. ¿Qué plan de estudios realizaría? .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. b) ¿Cómo es la velocidad de crecimiento entre los 12 años y 8 meses y los 14 años y 1 mes? Recuerde utilizar edad decimal. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. c) ¿Cuál es su hipótesis diagnóstica? ¿Qué plan de estudios realizaría? .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. .................................. .................................................. ..................................

6

120-

- Módulo 1

Conclusión El retraso de crecimiento en los niños por largos períodos de tiempo, determina  déficit de talla en la adultez. La mayoría de los niños con baja talla  son normales y por lo tanto, el enfoque pediátrico debe ser equilibrado entre no hacer estudios innecesarios ni subestimar el problema. La evaluación auxológica inicial y la  historia permitirán al pediatra organizar un plan de estudios acorde a cada niño.  Es fundamental en los casos de baja estatura extrema el rol del pediatra en el acompañamiento de cada etapa del desarrollo y en mejorar la calidad de vida.

Bibliografía Recomendada

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

1. Lejarraga H, Anigstein C, Di Candia A, Heinrich J, Krupitzky S, Machado O, Moreno H, Fano V, Orazi V, Hirsch G, Di Ciancia A, Carusso L. Guías para la evaluación del crecimiento. Primera y Segunda  edición 1986- 2001, SAP. 2. Lejarraga H, Breitman F, Fano V, Del Pino M. Normas y técnicas antropométricas, Estándares para la evaluación del crecimiento, Baja talla, Maduración lenta, Criterios de atención. Hospital de Pediatría Profesor Dr.  J P Garrahan 2000, Vol 2, 215-257. 3. Lejarraga H, Orfila G. Estándares de peso y  estatura para niñas y niños argentinos desde el nacimiento hasta la madurez. Arch Arg  Ped 1992, 90:239. 4. Lejarraga H, Armellini P. Problemas de crecimiento en el primer año de vida. PRONAP 1993. 5. Lejarraga H, Fano V. Las Displasias Esqueléticas. Rev Arg End Met 1999, 36, (2), 104126. 6. Health supervision for children with Turner Syndrome. American Academy of Paediatrics Committee on Genetics. Paediatrics 1995; dec, 96 (6):1166-73.

DÉFICIT DE TALLA

7. Cave CB, Bryne J, Milner R. Recombinant growth hormone in children and adolescent with Turner Syndrome. Cochrane Database System Rev; (3): CD 003887, 2003. 8. Sharek PJ, Bergman DA. Beclometasona  para el asma en niños: efecto sobre el crecimiento lineal. Cochrane Review Issue 1, 2004 Oxford. 9. Garcia Rudaz C, Martinez AC, Heinrch J, Lejarraga H, Kesselman A, Laspiur M, Bregada C. Growth of argntinean girls with Turner´s Syndrome. Ann Hum Biol 1995, 22 (5) 533-544. 10. Brook Ch, Hindmarsh P. Clinical pediatric Endocrinology 2001. Fourth Edition, Blackwell Science Oxford.

Clave de respuesta EJERCICIO 6 1. Baja estatura. Se define como un déficit mayor de menos 2 desvíos estándar del centilo 50 de estatura para la edad y sexo. Esto coincide con el centilo 2,28 y como tal el 2,28% de los niños normales tiene una estatura menor a 2 DE. En la práctica pediátrica se utiliza menor al  centilo 3, siendo esta diferencia poco significativa. 2. Se reserva el término retraso de crecimiento a la velocidad de crecimiento patológica, que se detecta por cruce de centilos mayores o por velocidad de estatura menor al centilo 3 en períodos mayores de 4 a 6 meses y cercanos al año. 3. Se reserva el nombre de baja estatura familiar para aquellos niños con estatura dentro del rango familiar, edad ósea acorde a la cronológica, velocidad de crecimiento normal, en ausencia de signos y síntomas clínicos de enfermedad. 4. Los factores hereditarios que regulan el  crecimiento son poligénicos, no se expresan completamente en el momento de nacimiento, toman el control en la vida postnatal. Niños con potencial genético grande y madres pequeñas pueden cambiar a centilos mayores y viceversa. A este fenó-

DÉFICIT DE TALLA

meno se lo denomina recanalización genética, y ocurre a partir de los 6 meses y hasta los 3 años. 5. Relación Peso/Talla; Relación Peso/Edad; IMC; Velocidad de crecimiento. 6. Verdadero. 7. Falso. Para disminuir el error de cálculo, los períodos entre mediciones no deben ser menores a 4 o 6 meses. 8. Verdadero. 9. Blanco genético. Hija mujer: (160 cm + 172,5 cm –12,5 cm)/2 = 160 cm. Hijo varón: (172,5 cm + 160 cm + 12,5 cm)/2 = 172,5 cm. 10.  Joaquín a) Cálculo del Blanco genético = (150 + 12,5 + 170) / 2= 166,2. Cálculo del rango genético= Mínimo= 166,2 – 8,5= 157,7. Máximo= 166,2 + 8,5= 174,7. El niño presenta Baja Talla para la población y para los padres. (El PZ del límite inferior del rango genético es de menos 2,2 DE). b) Cálculo de la velocidad de crecimiento Velocidad= cm/año = = (108,6 – 104,3) / (7,94 – 7) = = 4,3 / 0,94 = 4,5 cm / año. = (120,7 – 115) / (10,53 – 9,35) = 5,7 / 1,18 = 4,8 cm / año. Entre los 7a y 7a 11m la velocidad de crecimiento es de 4,5 cm/año. Es una velocidad normal, se encuentra en el  centilo 10.

Módulo 1 -

Entre los 9a 4m y 10a 6m la velocidad de crecimiento es 4,8 cm/año. Es una velocidad normal, se encuentra entre el centilo 25-50. c) Cálculo del Puntaje Z a los: 20 meses: Puntaje Z= (73,0 - 82,7) / 4,09 = -2,9 10 años y 6 meses: Puntaje Z= (120,7 – 138,0) / 6,45 = -2,68 El déficit de estatura evaluado por el  PZ a los 20m y 10a 6m es igual. Se consideran cambios significativos en PZ cuando son mayores de 0,5. d) Plan de estudio fases 1 y 2. e) Baja talla secuela de retardo de crecimiento los primeros años. RCI y post natal. 11.  Juan a) Cálculo del Puntaje Z= (131,2 –149,2) / 8,41 = -2,16 DE. Blanco genético = (160 + 165 + 12,5) / 2 = 168,7. Rango genético = Mínimo 168,75 – 8,5= 160,2. Máximo 168,75 + 8,5= 177,2. A los 12a 8m tiene baja talla para la población y para el rango genético. Plan de estudio fase 1, evaluar la velocidad de crecimiento. b) Velocidad de Crecimiento = (137,4 – 131,2) / (14,07 – 12,67) = 6,2 / 1,4 = 4,4 cm / año Crecimiento Normal en el área sombreada de la curva. c) La hipótesis diagnóstica es maduración lenta. El plan es seguimiento con control de crecimiento y progresión puberal. Observe que la última estatura a los 19 años se encuentra dentro del rango genético. Esto confirma el diagnóstico.

-121

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

122-

- Módulo 1

Anexo Gráficos NIÑOS PESO  Nacimiento - 19 años

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

DÉFICIT DE TALLA

DÉFICIT DE TALLA

Módulo 1 -

-123 

NIÑOS ESTATURA  Nacimiento  Nacimiento - 19 años años

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

124-

- Módulo 1

NIÑOS PERÍMETRO CEFÁLICO  Nacimiento  Nacimiento - 18 años años

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

DÉFICIT DE TALLA

DÉFICIT DE TALLA

Módulo 1 -

-125 

NIÑOS VELOCIDAD VELOC IDAD DE ESTA ESTATURA  Nacimiento  Nacimiento - 19 años años

   3   o    l   u    t    í   p   a   c

-127 

DIÁLOGOS

Diálogos Pediatría basada en las evidencias Dra. Dolores Montes Varela • Médica Pediatra, Docente Adscripta de Pediatría de la Facultad de Medicina de Buenos Aires (UBA). • Coordinadora del Comité de Epidemiología y Medicina Basada en las Evidencias del Hospital Prof. A. Posadas. • Ex becaria del curso de Medicina Basada en las Evidencias, Oxford Inglaterra. • Curso de Programa de efectividad clínica, Hospital Italiano, Universidad de Harvard.

Dra. Nos gustaría que nos comente algunas cuestiones relacionadas con la Medicina Basada en la Evidencia. (MBE) ¿Qué es? ¿Cómo surge?  Antes de la MBE, ¿qué pasaba ...? Desde hace muchos años, los médicos hemos enseñado y ejercido la medicina  basándonos en el principio de autoridad, que utiliza a las observaciones obtenidas a partir de la experiencia clínica como una forma válida de establecer y mantener nuestro conocimiento sobre el pronóstico del paciente, el valor de los métodos diagnósticos y la eficacia  de los tratamientos.  Además según este principio, el estudio y comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad serían una guía suficiente para la práctica clínica; y la experiencia, base suficiente para  generar guías válidas para el ejercicio día  a día de la medicina. De acuerdo con este principio los clínicos pueden elegir entre numerosas opciones para resolver los problemas durante la asistencia de cada paciente. Se pueden basar en su experiencia clínica, en las bases fisiopatológicas de la enfer-

medad, ir a un libro de texto y buscar la  información, o consultar a un experto en el tema para conocer su opinión.

 Y esto ¿está mal? No es ese el punto, de si está bien o mal sino que este principio asume que las autoridades en cuestión tienen un conocimiento científico amplio y suficiente como para emitir opiniones fundadas y acertadas. Sin embargo, desgraciadamente, esto no siempre es así. La Medicina basada en la evidencia  (MBE) disminuye la importancia de la  intuición, de la experiencia clínica y de los principios fisiopatológicos como bases para tomar las decisiones asistenciales, mientras que resalta la importancia de examinar las evidencias que surgen de la investigación clínica. ¿Cualquier médico, independientemente de su especialidad y formación puede hacer MBE? Este enfoque requiere que el médico adquiera nuevas habilidades, incluyendo la capacidad para buscar en la literatura y la aplicación de conocimientos básicos de estadística y metodología de la investigación para evaluar la calidad de los estudios publicados. ¿Existe alguna definición consensuada y aceptada sobre MBE? La medicina basada en las evidencias, es la manera de abordar los problemas

128-

- Módulo 1

clínicos, utilizando para solucionar éstos los resultados originados en la investigación científica. En palabras de sus precursores "es la utilización conciente, juiciosa y explícita de las mejores pruebas disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes". (Sackett).

¿Por qué surge esta "nueva práctica"? Básicamente para disminuir las variaciones existentes que hay en las conductas tomadas durante la práctica clínica  diaria y ante la falta de comprobación científica de la efectividad de la mayoría  de las intervenciones en medicina. En un estudio publicado en British Medical Journal se analizaron las diferentes intervenciones en la práctica  médica diaria concluyéndose que sólo el 15% se encuentra sustentado por evidencia científica sólida. En la práctica médica habitual aun se utilizan medidas introducidas de modo empírico y que se aceptan sin crítica  aparente. Lo que pretende la medicina basada  en evidencias, es que la práctica médica  se adecue a la investigación clínica disponible de modo que, una vez localizada y evaluada por el médico, sea aplicada para mejorar el cuidado de sus pacientes. ¿Como se utiliza la Medicina basada  en la evidencia (MBE)? La práctica de la MBE requiere de 4 no tan sencillos pasos: - Formulación de una pregunta a partir del problema clínico que presenta el paciente.

DIÁLOGOS

- Búsqueda de la literatura. - Apreciación crítica de la literatura. - Aplicación de las conclusiones.

Empecemos por el primero. 1. Formulación de una pregunta a  partir del problema clínico que presenta el paciente: Este es el paso más complejo. Durante la práctica diaria nos hacen y hacemos cientos de preguntas, pero formular una pregunta simple y  directa que nos permita luego encontrar los artículos que la respondan y  de esta forma aplicarlo sobre nuestro paciente, no es tarea fácil. Ejemplo: ¿Cuál es el mejor tratamiento para  la crisis asmática en la población pediátrica?  A partir de esta pregunta podemos encontrar los artículos que evalúen diferentes intervenciones para las crisis asmáticas en una población determinada. Para responder este tipo de preguntas se deben encontrar artículos con diseño tipo Ensayo Clinico Controlado Aleatorizado ECCA o Metanálisis. Es un diseño de investigación clínica experimental. Se lo designa de esta manera  dado que se ejerce una intervención (tratamiento, intervención quirúrgica, etc.). ¿Cuáles son los factores de riesgo que se asocian con las crisis asmáticas en la población pediátrica? En este caso queremos conocer cuál es la causa de las crisis asmáticas en una población determinada, aquí no

DIÁLOGOS

estamos evaluando una intervención, para contestar este tipo de pregunta  debo buscar artículos con diseños de tipo Caso - Control o Cohorte.

2. Búsqueda de la literatura: Después de formular la pregunta, se realiza una búsqueda en bases de datos bibliográficos, de las cuales la  más utilizada y conocida es MEDLINE. ¿Cómo se accede a MEDLINE? Hoy en día es fácil acceder a esta base de datos a través de Internet, la recuperación de artículos relevantes sobre tratamiento, pronóstico, etiología y  diagnóstico en esta base de datos, es relativamente rápida y sencilla. Ud. dijo que es la más utilizada, ¿Cuáles son las otras disponibles? Otras fuentes como las revistas online nos permiten acceder en algunos casos a los artículos completos. La Colaboración Cochrane publica  una base de datos de revisiones sistemáticas, sobre muchos aspectos de la  práctica médica. Asimismo se están desarrollando en varios países guías de práctica clínica, rigurosas y basadas en pruebas, y a algunas de ellas se puede acceder a través de Internet. También se pueden encontrar muy  buenas revisiones en castellano a través de la Biblioteca de Salud reproductiva que es realizada por la OMS y distribuida gratuitamente a los interesados en formato CD - rom.

Módulo 1 -

3. Apreciación crítica de la literatura: El tercer paso es evaluar los documentos encontrados para determinar su validez (cercanía a la realidad) y  utilidad (aplicabilidad clínica).  A pesar de la gran proliferación de la  literatura médica, pocos son los artículos relevantes o que presentan una  metodología rigurosa. Estimar críticamente la validez y utilidad de los resultados descritos, es una tarea que debe realizarse cuando se los quiere aplicar a la práctica. Le reitero una pregunta anterior, ¿cualquier médico está capacitado para realizar este análisis?  Aunque los conocimientos necesarios para esta valoración no son parte habitual de la formación del médico, se pueden adquirir a través de cursos y seminarios, sin necesidad de un gran conocimiento en epidemiología  o estadística. Aunque se tiende a clasificar la investigación según su calidad, situando en primer lugar los ensayos clínicos aleatorizados y a los metaanálisis, éstos no están siempre disponibles, por otro lado y dependiendo de nuestra demanda, el diseño del estudio requerido puede ser diferente y así también el método utilizado para evaluar los resultados encontrados varía según el tipo de pregunta y diseño (prueba diagnóstica, pronóstico, tratamiento, riesgo, etc.). 4. Aplicación de las conclusiones: Si los resultados son clínicamente importantes y son aplicables al paciente o a la población, se deben

-129 

130-

- Módulo 1

incorporar armónicamente al conocimiento y a los tratamientos ya existentes frente al mismo problema clínico. Este ejercicio debe ir acompañado de la experiencia clínica necesaria para poder contrapesar los riesgos y los beneficios, así como contemplar las expectativas y preferencias del paciente.

¿Cómo se conjuga la medicina  basada en la experiencia de los clínicos y en el principio de autoridad con el enfoque de MBE? La aplicación de la MBE en pediatría  así como en cualquier especialidad no tiene como objetivo reemplazar la  experiencia clínica individual. Al contrario, es importante aprender de los clínicos excepcionales que tienen el don del diagnóstico intuitivo, del talento de la observación precisa, y  de un juicio claro para adoptar decisiones clínicas difíciles. Sin la experiencia y la capacidad diagnóstica del clínico, la mejor evidencia puede ser maltratada y utilizada de forma inadecuada, por no decir peligrosa, y de esta forma la práctica puede verse "tiranizada" por las evidencias. El pediatra debe integrar en la asistencia a sus pacientes tanto la experiencia clínica individual como la  mejor evidencia clínica externa que existe en las investigaciones realizadas de forma sistemática. La OMS menciona que debe brindarse el mejor consejo sobre las mejores prácticas para alcanzar la equidad y  la calidad; utilizando las mejores evidencias científicas disponibles para ser aplicados en nuestros pacientes.

PRONAP INFORMA

¿Qué bibliografía o páginas web nos recomendaría para consultas? 1. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA  1992; 268:2420-5. 2. Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problemsolving. BMJ 1995; 310:1122-6. 3. Sackett DL, Rosenberg W, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312:71-2. 4. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, et al. Evidence-based Medicine. How to practice & teach EBM. New York: Churchill Livingstone; 1997. Recensión bibliográfica  Desde finales de Junio del 97 está disponible en castellano. 5. Bonfill X. La Colaboración Cochrane. Jano 1997; 52(1204):63-5. 6. Oxman AD, Sackett DL and Guyatt GH. Users' guides to the medical literature. I. How to get started. JAMA 1993; 270: 20932095. 7. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, et al. Clinical Epidemiology. A basic science for clinical medicine. 2nd ed. Boston: Little, Brown and Company; 1991. 8. Guerra Romero L. La medicina basada en la  evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la práctica clínica. Med Clin (Barc) 1996; 107: 377-82. 9. Sweeney K. How can evidence-based medicine help patients in general practice? Fam Pract 1996; 13: 489-90.

LINKS • http://www.infodoctor.org/pbe • http://www.lancet.com • http://www.enlacesmedicos.com/mbe.htm

DIÁLOGOS

Módulo 1 -

La información médica, ¿cómo separar la paja del trigo? Los profesionales de la salud estamos expuestos a muchísima información médica. Los canales por los que llega  son variados: revistas científicas, cursos, congresos, propaganda médica, información en internet, artículos de divulgación científica, entre otros tantos.  Ante toda esta oferta de información, ¿cómo discrimar lo que realmente vale la pena considerar? Si nos referimos a las revistas científicas revisadas por pares, como lo es  Archivos Argentinos de Pediatría, sabremos que los trabajos publicados pasan por la evaluación crítica de varias instancias, que avala de qué manera se selecciona el material que se publica. De todas formas, esto no certifica que todos los trabajos publicados tengan un nivel de evidencia suficiente, que permita la aplicación de las conclusiones de dichos trabajos a la toma de decisiones con los pacientes. Queda claro que no toda la evidencia científica tiene el mismo peso1, pero que muchas veces, trabajos con bajo grado de evidencia, como la descripción de series de pacientes, son los peldaños necesarios para  transitar hasta llegar a estudios con mayor nivel de evidencia. Lo importante es acompañar al lector en la evaluación crítica de lo que lee. Desde los comités editoriales, los investigadores y las sociedades científicas se siguen elaborando estrategias, no sólo para mejorar la calidad del material que

se publica, sino también para el desarrollo de guías que le permitan a los lectores evaluar los sesgos potenciales en las publicaciones, como por ejemplo, la iniciativa STARD.2 La medicina basada en la evidencia es una herramienta útil y accesible para el médico, en su labor asistencial 1, basta  remitirnos a su definición. ".. la utilización conciente y juiciosa de la mejor evidencia disponible de la investigación clínica en el manejo del paciente individual".3

Dres. Carlos G. Wahren y  Carmen L. De Cunto Editores  Archivos Argentinos de Pediatría 

Bibliografía 1. Dermirdjian G. Medicina basada en la  evidencia. Arch.argent.pediatr 2001; 99: 366-371. 2. Boussuyt P, Reitsma J, Bruns D, Gatsonis C, Glaszious P, Irwig L et al. Towards complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy: the STARD initiative. BMJ 2003; 326: 41-44. 3. Sackett D, Rosemberg W, Muir Gray J, Haynes R, Richardson W. Evidence based medicine: what it is and what it isn´t. BMJ 1996; 312:71-72.

-131

-133 

TESTIMONIOS

Testimonios Palabras de un alumno que cursó los 10 años del PRONAP. 19 de diciembre de 2003

10 años del PRONAP "Bienvenidos al programa. Gracias por su confianza. Manos a la obra".  Así, la Dra. Ageitos, el Dr. Blanco y el Dr. Lejarraga, concluían su Prólogo al Primer Módulo de nuestro PRONAP. Del PRONAP de todos, con todos, para  todos. Tarea de muchos. Valdría la pena repasar sus conceptos inaugurales, aunque solo los remito a su lectura.  Agradezco profundamente esta invitación y los medios que permitieron sea  efectiva. Convocatoria que se materializa en un marco de naturalidad: en la confianza de quienes amablemente me contactaron y  en la sensación de responder a ello sin el relativo anonimato a que la distancia y el número nos sumergen. Vivo en nuestra  Patagonia Andina. El Bolsón, Río Negro. Trabajo en el Hospital local y constituimos con mi esposa, docente, una familia  numerosa.  Así es que puedo alternar los verbos con la singularidad de mi experiencia  personal, pero compartiendo seguramente con gran parte de mis colegas un camino común de formación, sin arrogarme por ello su representación. Compartimos las motivaciones de la  iniciativa de la SAP, que realmente interpretó una necesidad permanente en nuestra práctica: la formación continua.

Pero no solo en el desarrollo de sus actualizados contenidos, en el "estado de arte" de cada tema abordado, sino en su principal virtud comunicativa: un método didáctico-pedagógico adaptado a la geografía y a la vida cotidiana de los miles de pediatras y no pediatras que se fueron sumando en todos estos años. Soy uno de ellos. Porque al proponer herramientas novedosas, modernas, con lógicas exigencias, el PRONAP no nos hace cautivos de un norma o una lectura informativa, sino que hace de las evidencias expresadas en cada Módulo, una presentación sistematizada y coherente de conocimientos para  su adopción en la práctica habitual, diferente en cada rincón de nuestra amplia y  variada geografía. El PRONAP incide positivamente en el desarrollo de nuestra vida particular, familiar, laboral, social. En el manejo autónomo y responsable de nuestros tiempos. En la reflexión oportuna de nuestra tarea diaria en los ámbitos diversos de su expresión. A promover nuevas formas de resolución a los problemas de la salud de nuestros niños, luchando muchas veces de manera desigual frente a  limitaciones, recursos exiguos, redes inexistentes o deterioradas. No es la panacea, pero no es mucho menos. Cuando uno decide mudarse o establecerse en su país resigna o posterga otras posibilidades. Es una elección. Otra es la  gimnasia cotidiana, los vínculos, los

134-

- Módulo 1

códigos. Se valora, sin duda la proximidad a los eventos formativos con todos lo que ello significa. Mucho se ha modificado en los últimos años. Es así que cobran relevancia los estímulos diversos que se proponen y acercan a  cada lugar, en tiempos que se carece de ellos. Allí el PRONAP se distingue.  Aunque muchas administraciones de salud no ponderen suficientemente su importancia, la capacidad evaluadora y  calificadora de su propio recurso profesional. El PRONAP fue y es pionero en su método, sumando ya decenas de temas, anexos valiosos, amplias bibliografías, interesantes trabajos de terreno, encuentros presenciales, evaluaciones. Muchos otras propuestas surgieron posteriormente, no siempre reuniendo criterios de calidad necesarios. Mas bien buscando un rédito mercantilista, lucrativo, de dudoso respaldo legal y aprovechando cierto vacío en la materia, cautivando a  su alumnaje con certificaciones a demanda, que no pocos sistemas administrativos avalan sin pudor. La diferencia es abismal. Sin duda que nuevas formas de comunicación y acceso a la información tienen su soporte en el inconmensurable desarrollo informático. Inversamente propor-

TESTIMONIOS

cional es el desarrollo de Internet y el tiempo para su aprovechamiento. Hay  mayores herramientas de comunicación, pero faltan nuevos argumentos que la  enriquezcan. El PRONAP ha adecuado el manejo de los tiempos y ha permitido la reflexión, ha dado espacios de opinión, de propuestas nuevas, también de intercambio y  conocimiento interpersonal, al menos, de sus integrantes más próximos. Ha crecido y tiene 10 años. Habrá que preparar la fiesta de los 15. Será mayor de edad y seguramente parirá descendencia. Proyecto real. Propuesta que a decir de aquel Prólogo inaugural, se transformó en un producto final elaborado a través de cada uno de sus participantes.  Ayudar a nuestros niños. Siempre. Así  lo predicaba nuestro maestro Carlos A. Giannantonio. Sigue siendo nuestro compromiso. Sigue siendo nuestra responsabilidad en la formación continua. El PRONAP nos ayuda. Ayudemos al PRONAP. Muchas gracias.

Dr. Juan Carlos Mereb El Bolsón. Río Negro  Alumno desde 1993

-135 

Módulo 1 -

ÍNDICE

Indice PRONAP Informa

......................................

Pág. 3

Capítulo 1 Enfermedad celíaca. Dr. Eduardo Cueto Rua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pág. 13

Capítulo 2 Lactancia materna en situaciones especiales. Dra. Vera May  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pág. 35

Capítulo 3 Déficit de talla. Dra. Virginia Fano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pág. 85

Diálogos Pediatría basada en las evidencias. Dra. Dolores Montes Varela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pág. 127 

Testimonios Palabras de un alumno que cursó los 10 años del PRONAP. 19 de diciembre de 2003. Dr. Juan Carlos Mereb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pág. 133