Universidad Nacional de Chimborazo Facultad de Ciencias de la Salud Carrera de Medicina
Octavo Semestre Semestre – Paralelo “! Periodo "bril – "gosto #$%&
CONCEPTO 'l t(tanos es una enfermedad causada )or la bacteria Clostridium tetani* anaerobio )roductor de to+inas* encontrada al aire libre* )rinci)almente en la tierra , e+cremento de animales* , afecta al sistema nerviosoCl.nicamente* se )uede )resentar de cuatro formas/ generalizado* neonatal* local , cef0lico- 1a )rimera de ellas es la m0s frecuente* 2ue 3unto a la forma neonatal se caracteriza )or es)asmos generalizados de la musculatura , s.ntomas de hi)eractividad auton4mica
AGENTE CAUSAL Clostridium tetani 's una bacteria 5ram )ositiva% formadora de es)oras* , anaerobia- 'ncontrada en la naturaleza en forma de es)oras en el suelo o como )ar0sito en el tracto gastrointestinal de animales* es causante de infecciones mu, graves en los humanos* , )rovoca la enfermedad del t(tanos* generalizado/ t(tanos cef0lico* t(tanos de las heridas , t(tanos neonatal-
Clostridium tetani tiene
una forma bacilar* una bacteria anaer4bica 2ue se ti6e 5ram )ositiva en cultivos frescos* )ero en cultivos establecidos* se ti6e 5ram negativa-7 8urante el crecimiento vegetativo del organismo* no sobrevive en )resencia de o+.geno* es sensible al calor , )osee un 9agelo 2ue le )rovee motilidad- " medida 2ue la bacteria madura* desarrolla una endos)ora terminal* 2ue le da al microorganismo su a)ariencia caracter.stica- 1as es)oras de C. tetani son e+tremadamente resistentes al calor , a la ma,or.a de los antis()ticos- : 'stas es)oras est0n am)liamente distribuidas en tierras fertilizadas , )uede encontrarse tambi(n en la )iel de humanos , en hero.nacontaminada-
1a tetanoes)asmina es una neuroto+ina termol0bil 2ue blo2uea la liberaci4n de neurotransmisores inhibidores de la contracci4n muscular- Como consecuencia* se )roduce una contracci4n cont.nua 2ue conduce a la llamada contracci4n tet0nica ;etanolisina
FACTORES DE RIESGO 'ntre los )rinci)ales factores de riesgo )ara desarrollar t(tano se encuentran los siguientes /
Falta de vacunaci4n o inmunizaci4n inadecuada – no recibir vacunas de refuerzo a tiem)o – contra el t(tanos
Una lesi4n )enetrante 2ue )roduce es)oras del t(tanos se introducen en el sitio de la herida
1a )resencia de otras bacterias infectivas
;e3ido lesionado
Un cuer)o e+tra6o* tal como un clavo o una astilla
=inchaz4n alrededor de la herida
1os casos de t(tanos se han desarrollado a )artir de los siguientes ti)os de lesiones/
1as heridas )unzantes – inclu,endo )or astillas* )iercings en el cuer)o* tatua3es* drogas in,ectables 1as heridas de bala Fracturas 1as lesiones )or a)lastamiento >uemaduras 1as heridas 2uir?rgicas
EPIDEMIOLOGIA 'l t(tanos es una enfermedad de distribuci4n mundial* rara en la actualidad en )a.ses desarrollados con )rogramas de vacunaci4n bien im)lantados- Se desconoce la magnitud real del )roblema* ,a 2ue la noti@caci4n es incom)leta* )ero si se conoce 2ue es un )roblema )rioritario de salud en )a.ses en v.as de desarrollo* sobre todo el t(tanos neonatal- 'n %AAB* seg?n estimaciones de la OMS* las muertes )or t(tanos se acercaron a #B-$$$* me3orando las cifras hasta llegar a las del a6o#$%%* a6o en el 2ue se
noti@caron globalmente a la OMS %:-%7# casos DA-&E7 en #$%$* con una estimaci4n real del nG de muertes Den menores de a6os mucho ma,or1a enfermedad contin?a )resent0ndose fundamentalmente en Hfrica , "sia- 'n el continente africano el )roblema es m0s destacado en uanda* urundi , 'tio).a , en "sia la ma,or.a de los casos se dan en el subcontinente indio , en el sudeste asi0tico'n cuanto al t(tanos neonatal* destaca 2ue la “eliminaci4n del t(tanos materno
'CU"8O
FISIOPATOLOGÍA C- tetani )roduce dos e+oto+inas/ tetanolisina , tetanoes)asmina- 1a tetanolisina* relacionada con las to+inas de clostridios , la estre)tolisina*no )artici)a en la )atogenia de la enfermedad- 1a ;etanoes)asmina* denominada en general to+ina tetanica!* es la neuroto+ina 2ue genera las manifestaciones de la enfermedad1a to+ina llega )or trans)orte a+onico hasta los nucleos motores de los )ares craneales o las astas anteriores de la medula es)inal- 1a to+ina se )roduce como una sola )roteina de %$ K8a 2ue se divide )ara dar origen a las cadenas )esada D%$$ K8a , ligera D$ K8a* unidas )or un enlace disulfuro , fuerzas no covalentes- 'l e+tremo carbo+ilo de la cadena C se une a com)onentes es)eci@ cos de la membrana en las terminaciones nerviosas )resina)ticas motoras L la evidencia sugiere 2ue se une con los )olisialogangliosidos , las )roteinas de la membrana- 'sta union )ermite la interiorizacion , ca)tacion de la to+ina en los nervios- D1as to+inas botulinicas entran al sistema nervioso )or mecanismos seme3antes* )ero )ermanecen sobre todo en la union neuromuscular* )or lo 2ue )roducen distintas manifestaciones clinicas- Una vez dentro de la neurona* la to+ina entra a una via de trans)orte retrogrado* )or la 2ue se des)laza en sentido )ro+imal hacia el cuer)o neuronal en lo 2ue )arece ser un )roceso mu, es)eci@ co- " diferencia de
otros com)onentes del contenido endosomico 2ue se acidi@ can des)u(s de la interiorizacion* la to+ina tetanica se trans)orta en un ambiente con )= neutro regulado en forma cuidadosa 2ue im)ide el cambio de conformacion inducido )or la acidi@ cacion , 2ue derivaria en la e+)ulsi4n de la cadena ligera hacia el citosol circundante1a siguiente eta)a del transito de la to+ina no se conoce tan bien* )ero im)lica 2ue la to+ina tetanica esca)e de los )rocesos de degradaci4n lisosomica normales , se traslade a traves de la sina)sis hasta las terminaciones de las interneuronas inhibidoras )resina)ticas 5""
MANIFESTACIONES CLINICAS Tétanos Generalizado 's la forma m0s generalizada de la enfermedad , se caracteriza )or un aumento del tono , )or es)asmos generalizados- 1as )rimeras manifestaciones tienen lugar a)ro+imadamente a los B d.as de la infecci4n aun2ue )ueden verse en algunos casos a los 7 d.as en un %J de los casos , en un %$J des)u(s de %: d.as- 1os )rimeros s.ntomas consisten en in2uietud* dolor , rigidez de la es)alda )or es)asmo muscular* as. como en el cuello* los muslos , el abdomen- ;ambi(n es com?n la di@cultad )ara la masticaci4n , la degluci4n- Un signo )recoz* inicial en m0s del $J de los
)acientes* es el trismo o di@cultad )ara abrir la boca )or aumento del tono de los m?sculos maseteros- Seguidamente 2uedan im)licados otros m?sculos del abdomen originando rigidez abdominal , de los muslos- 1as manos , los )ies no suelen verse afectados1a contracci4n sostenida de los m?sculos faciales ocasiona un rictus o sonrisa sard4nica , los de la es)alda el 2ue esta se ar2u(e- 'n esta situaci4n )uede a)arecer o)ist4tonos o concavidad del dorso del )aciente* 2ue re9e3a el es)asmo muscular generalizado- 'st.mulos s?bitos* como la luz o un ruido* )ueden desencadenar crisis de es)asmos musculares* sobre todo diafragm0ticos* intercostales* gl4ticos o lar.ngeos* ca)aces de )rovocar )aro res)iratorio- 'n muchos casos estas contracciones musculares se acom)a6an de @ebre* aun2ue en ocasiones el aumento de la tem)eratura )uede deberse a una neumon.a )or as)iraci4n o a otra com)licaci4n infecciosa- 1os re9e3os de los tendones )rofundos )ueden estar aumentados1a disfunci4n auton4mica com)lica frecuentemente los casos severos , se caracteriza )or una hi)ertensi4n l0bil o sostenida* ta2uicardia* disritmia* hi)er)ire+ia* sudoraci4n )rofusa* vasonconstricci4n )erif(rica , aumento de los niveles )lasm0ticos , urinarios de catecolaminas- Otras com)licaciones inclu,en neumon.a* fracturas* rotura de m?sculos* trombo9ebitis venosa )rofunda* embolia )ulmonar* ?lcera duodenal , rabdomiolisis-
Tétanos neonatal
Usualmente tiene lugar como forma generalizada ,* si no se trata* suele ser fatal- Se desarrolla en ni6os de madres inadecuadamente inmunizadas* des)u(s de un tratamiento del cord4n umbilical en condiciones no est(rilesSuele )roducirse en las dos )rimeras semanas des)u(s del nacimiento- 1os s.ntomas m0s caracter.sticos son rigidez* es)asmos , di@cultades en la degluci4n-
Tétanos local 's una forma )oco frecuente 2ue tiene lugar cuando s4lo 2uedan afectados los m?sculos cerca de la herida- 1a )rognosis es buena-
Tétanos ce!lico 's una rara del t(tanos* des)u(s de una herida en la cabeza o en la ore3aFrecuentemente se observa trismo , disfunci4n del s()timo )ar craneal- 'l )er.odo de incubaci4n es de unos )ocos d.as , la mortalidad es elevada
DIAGNOSTICO 'l diagn4stico del t(tanos est0 basado en hallazgos cl.nicos- 'l tetanos es mu, )oco )robable en a2uellos casos en los 2ue el )aciente ha sido vacunado , ha recibido las siguientes dosis de refuerzo- 'n los casos m0s sos)echosos se )ueden hacer cultivos de la herida* aun2ue en muchos casos se aislan C- tetani en )acientes sin t(tanos- 1a cuenta de leucocitos )uede estar elevada- 1os electromiogramas muestran descargas continuas de las unidades motoras con ausencia de silencios des)u(s de un )otencial de acci4n- Niveles s(ricos de antito+ina de $-$% Uml son considerados como )rotectores , hacen 2ue el t(tanos sea mu, )oco )robable'l diagn4stico diferencial )uede )lantearse con a2uellas condiciones 2ue tambi(n )roducen trismo* como abscesos alveolares* tetania hi)ocalcemia* o rigidez de la nuca debida a otras enfermedades como la meningitis o encefalitis- 8ebe tenerse )resente 2ue las fenotiazinas , la metoclo)ramida )ueden ser tambi(n causa de trismo- 'l envenenamiento con estricnina )uede simular un t(tanos al estar aumentada la e+citabilidad neuronal-
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO 1os ob3etivos del tratamiento son eliminar la fuente de la to+ina* neutralizar la to+ina libre , )revenir los es)asmos musculares Des)ecialmente los res)iratorios hasta 2ue el )aciente se recu)ere- 1os )acientes deben ser mantenidos en una unidad de cuidados intensivos tran2uila en la 2ue se )uedan monitorizar continuamente la funci4n cardiores)iratoria , donde ha,a )ocos est.mulos- 1a herida se debe lim)iar , desbridar-
Trata"iento anti#i$tico% con ob3eto de eliminar la infecci4n vegetativa* se ha recomendado la )enicilina D%$ a %# millones de U-I )or v.a i-v- durante %$ d.as* aun2ue actualmente se )re@ere el metronidazol D$$ mg cada & horas o % mg cada %# horas- 1a eritromicina , la clindamicina son tambi(n alternativas en el caso de )acientes con sensibilidad a la )enicilina-
Trata"iento anties&as"$dico / se han utilizado muchos agentes* s4los o en combinaci4n )ara tratar los es)asmos tet0nicos* dolorosos , )eligrosos cuando afectan la laringe o la contracci4n de los m?sculos res)iratorios'l diaze)am* una benzodiaze)ina agonista del 5"" es el f0rmaco de elecci4n en dosis 2ue se deben determinar individualmente )ero 2ue )ueden llegar a los #$ mgd.a- Otras benzodiaze)inas alternativas son el loraze)am , el midazolam- Otros f0rmacos 2ue se )ueden utilizar son los barbit?ricos , la clor)romazina'n el caso de una res)uesta no satisfactoria )uede ser necesaria una )ar0lisis tera)e?tica , ventilaci4n asistida* aun2ue se han descrito casos de )ar0lisis )rolongada des)u(s de la discontinuaci4n del tratamiento- 'n este caso* se administra d
C'idados res&iratorios% )uede ser necesaria una tra2ueotom.a con o sin ventilaci4n asistida si se observa una hi)oventilaci4n sostenida debido a es)asmos lar.ngeos o a un e+ceso de sedaci4n- 8ebe tenerse en cuenta la )osibilidad de trismo , disfagia-
Dis'nci$n a'ton$"ica% 'l tratamiento 4)timo no ha sido de@nidoSe han )ro)uesto el labetalol Dun blo2ueante a , b
Antito(ina% 1a administraci4n de la antito+ina )ara neutralizar la to+ina libre ha mostrado ser efectiva reduciendo la mortalidad- 8esgraciadamente* la to+ina ,a @3ada al te3ido nervioso no es afectada- Se utiliza como antito+ina una gammaglobulina humana antitet0nica en dosis de 7$$$ a &$$$ unidades intramusculares- 'sta antito+ina debe ser administrada cuanto antes- 1a dosis 4)tima no es bien conocida , algunos autores han re)ortado la e@cacia de dosis de tan solo $$ a %-$$$ unidades- No se sabe con certeza si es me3or administrar la antito+ina antes de mani)ular la herida o in,ectarla en las )ro+imidades de la misma8ebido a la larga semivida de la gammaglobulina no es necesario re)etir la dosis de la antito+ina- Si no se dis)one de la antito+ina humana* se )uede em)lear la de caballo Dantito+ina antitet0nica e2uina en dosis de %$-$$$
unidades i-v- o i-m- aun2ue conviene hacer )reviamiente )ruebas de hi)ersensibilidad-
)ACUNACION
PRE)ENCION ;odos los su3etos inmunizados )arcialmente o no inmunizados deben ser vacunados- 1a )rimera serie de vacunaciones consiste en tres dosis/ entre la )rimera , la segunda se de3a transcurrir un )lazo de : a E semanas , la tercera es administrada a los &<%# meses des)u(s de la segunda- Cada %$ a6os es conveniente una dosis recordatoria a )artir de los 7 a6os" )artir de los # meses de edad* el lactante debe recibir 7 in,ecciones de $* m1 de vacuna trivalente Ddifteria* t(tanos* tos ferina se)aradas )or un
intervalo de %<# meses- " los %E meses de edad , entre los : , a6os deben administrarse in,ecciones de recuerdo , luego cada %$ a6osPro@la+is ante una herida sos)echosa/ debe considerarse una inmunizaci4n )asiva con la gammaglobulina antitet0nica o una inmunizaci4n con la vacuna- 'n el caso de heridas lim)ias* se administrar0 la antito+ina a )ersonas en las 2ue se desconoce su historia de inmunizaciones antitet0nicas o 2ue ha,an recibido menos de las 7 dosis )rece)tivas de la vacuna* o en los 2ue ha,an )asado m0s de %$ a6os desde la ?ltima dosis recordatoria- 1a dosis de gammaglobulina en el caso de heridas m0s severas es de #$ unidades i-m-* ,a 2ue estas dosis )roducen unos niveles de anticuer)os adecuados durante : a & semanas- 1a vacuna , la gamaglobulina deben ser in,ectadas con 3eringuillas diferentes en lugares diferente
*I*LIOGRAFIA ="ISON* Manual de Medicinan * %E 'dici4n * Mc 5raQ * =ill * #$%7 D D%%AB <%#$$ 'IN"18O OC"* Medicina Interna* :R edici4nF"'"S* rozman* medicina interna* II edici4n* editorial elsiver* tomo II* ca)- #%7 M'8ICIN" IN;'N"* "MI* 7ra edici4n Neuroanatom.a Cl.nica ichard S-Snell Manual C;O de Medicina , Cirug.a Infecto logia Ana 'dici4n 1INTO5"FI" htt)/ QQQ-med-ufro-clclasesa)untesmedicina< internainfectologiadocsinfecciones<)or
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