Pembahasan MODUL 2 TIM UKMPPD FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
IPD
1. C. Insulin • Keyword: – Kesemutan + nyeri pada kedua kaki neuropati perifer, komplikasi DM – Penyakit DM sudah sejak 10 tahun, obat rutin: glibenklamid 1×5 mg, metformin 3×500 mg sudah minum 2 OHO – Gula darah puasa: 220mg/dl, gula darah 2 jam post prandial: 298 mg/dl, HbA1c: 11 kontrol gula darah tidak tercapai.
• Terapi yang tepat: insulin – Terapi nutrisi medis, olahraga teratur semua pasien DM selalu dimulai dengan ini – Lanjutkan terapi oral tidak mungkin – Naikan dosis obat oral H
Sumber: Konsensus DM Indonesia 2011 (Perkeni)
Sumber: Konsensus DM Indonesia 2011 (Perkeni)
2. B. TSH rendah, FT4 tinggi BB menurun drastic, peningkatan nafsu makan, sering berkeringat, berdebardebar Gejala Tirotoksikosis + Nodul difus pada leher yang mengikuti pergerakan menelan Grave’s Disease Grave’s disease dikenal sebagai penyebab terbanyak 60-80% dari tirotoksikosis Sumber: Harrison 17th
• Pada Graves Disease terdapat antibodi terhadap reseptor TSH Memacu produksi T4 di tiroid Kadar T4 tinggi Negative Feedback ke Piutari TSH turun • Jadi T4 meningkat, TSH rendah
3. A. Kekurangan zat yodium • Keyword: – Laki, 19 tahun, benjolan pada lehernya. – Tinggal di lereng gunungan jauh dari laut yodium tanah rendah – Masyarakat setempat memiliki keluhan serupa faktor lingkungan – Kurus dan terlihat benjolan di leher tanpa harus menengadah.
• Etiologi penyakit di atas adalah kekurangan zat yodium – Kekurangan – Kekurangan – Kekurangan goiter – Kekurangan
energi protein bukan kearah malnutrisi zat kalium tidak berhubungan zat goitrogenik goitrogenik penyebab zat kalsium tidak berhubungan
• Hipotiroidisme ini sering ditemukan di daerah pegunungan. • Pegunungan dataran yang tinggi dan jauh dari laut kandungan yodium dalam tanahnya sangat rendah • Iodine bahan penting dalam sintesis hormon tiroid • Kurangnya kadar hormon tiroid dalam darah TSH yang dikeluarkan meningkat tidak bisa memproduksi pembesaran tiroid
Tingkat pembesaran tiroid
Zat goitrogenik • Zat yang dapat menghambat pengambilan iodium oleh tiroid, sehingga konsentrasi iodium dalam kelenjar menjadi rendah. • Contoh: kubis, umbi singkong, daun singkong dan kacang-kacangan
4. D. Obesitas 2 • Keyword: – BB 85 kg, TB 165 cm
• IMT= 85 / (1.65)2 = 31,2 • IMT= 85 / (1.65)2 = 31,2
5. A • Keyword: – Pasien, rutin konsumsi sulfonilurea dan metformin
• Waktu yang tepat untuk minum obat? Sulfonilurea diminum 15 menit sebelum makan, metformin diminum setelah makan – Sulfonilurea sebelum makan (tidak boleh >15 menit) – Metformin bersama makanan atau sesudah makan
6. B. Memberikan obat golongan statin • Keyword: – Riwayat infark miokard – Kolesterol total 250 mg/dl, trigliserida 160 mg/dl, HDL 50 mg/dl, LDL 130 mg/dl hiperkolesterol dan trigliserida naik sedikit
• Terapi yang tepat adalah memberikan obat golongan statin – Gemfibrozil dan niasin hanya untuk hipertrigliserida
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2012; 97(9): 2969-2989
7. C. Mengganti obat dengan kolkisin • Keyword: – Nyeri pada pangkal ibu jari kaki kanan lokasi khas untuk arthritis gout – Setelah konsumsi obat penurun asam urat nyeri bertambah diperkirakan obat yg daoat menurunkan kadar asam urat dadakan seperti alopurinol
• Tindakan selanjutnya: mengganti obat dengan kolkisin – Obat penurun asam urat diberikan 2-4 minggu pasca serangan karena perubahan kadar asam urat secara cepat yang akan memicu rasa nyeri. – Konsumsi obat penurun asam urat boleh dilanjutkan pada pasien yang memang sudah mengkonsumsi lama obat tersebut.
Acute Treatment for Gout Drug Mechanism
Comments
NSAIDs
↓ inflammation
Gastritis; ↓ dose in renal insufficiency
Colchicine
Inhibit polymerization of microtubules prevention of chemotaxis and phagocytosis
Nausea, vomiting, diarrhea IV and high PO doses bone marrow suppresion, myopathy, neuropathy ↓ dose in renal insufficiency
Corticosteroi ↓ inflammation ds
Highly effective for recalcitrant cases Rule out joint infection first
Chronic Treatment for Gout • ↓ urate production – ↓ intake of meat and seafood – ↑ intake of lowfat dairy products – ↓ alcohol – Weight control
• Avoid dehydration and hyperuricemic drugs (eg, diuretics) • Antihyperuricemic therapy (start 2-4 weeks after acute attack) allopurinol, probenecid, sulfinpyrazone
8. A. HIV stadium AIDS • Keyword: – Penurunan berat badan, mencret, demam 1 bulan HIV wasting syndrome (pada HIV stadium IV atau AIDS) – Aktif hubungan seksual, tanpa kondom. – CD4: 50 Infeksi Oportunistik berat, sesuai dengan HIV wasting syndrome
• Diagnosis pada pasien adalah HIV stadium AIDS – HIV Stadium III Bila BB turun, diare kronis, demam kronis hanya terjadi salah satu
• Fase perjalanan HIV – Window period hasil pemeriksaan antibodi masih negatif – Fase akut flu-like symptom – Fase laten tidak ada gejala dan pasien merasa sehat – Infeksi oportunistik – AIDS HIV dengan CD4 <200
Rangkuman dari Guideline WHO HIV Management 2010
Rangkuman dari Guideline WHO HIV 2010
9. C. IgM • Keyword: – Demam 5 hari, pusing, nyeri otot dan kadang mual. – Lab: Hb: 13,2 gr/dl, trombosit: 90.000, hematokrit: 41%.
• Diagnosis: suspek dengue, pemeriksaan penunjang adalah IgM anti dengue.
• IgM dengue positif mulai hari ke-5 demam. • Sedangkan NS1 dapat positif sejak hari pertama demam, kemudian menurun perlahan sdh hari ke 9.
Sumber: CDC
10. C. Hepatitis B fase jendela • Keyword: – Kuning sejak 4 hari yang lalu, demam 1 minggu, mual dan muntah gejala akut dd/ Hepatitis A – HBsAg dan anti HBs (-) pasien pasti sudah terinfeksi namun HBsAg dan antiHBs belum muncul periode jendela
• Diagnosis yang mungkin adalah hepatitis B fase jendela
Infeksi hepatitis B akut atau “recent” dengan periode jendela • Pada window period ini kita sebaiknya periksa IgM anti HBc • Bila pada hepatitis kronik aktif HbsAg(+) dan HbeAg (+) Sumber: Harisson 17th
Infeksi hepatitis B kronik
Sumber: Harisson
• •
• •
•
•
Hepatitis B serologic markers After infected with HBV, the first virologic marker detected between 8–12 weeks HBsAg Circulating HBsAg precedes elevations of serum aminotransferase activity and clinical symptoms by 2–6 weeks and remains detectable during the entire icteric or symptomatic phase of acute hepatitis B and beyond. In typical cases, HBsAg becomes undetectable 1–2 months after onset of jaundice After HBsAg disappears, antibody to HBsAg (anti-HBs) becomes detectable in serum and remains detectable indefinitely thereafter. Anti-HBc is demonstrable within the first 1–2 weeks after the appearance of HBsAg and preceding detectable levels of anti-HBs by weeks to months. Occasionally a gap of several weeks or longer may separate the disappearance of HBsAg and the appearance of anti-HBs. During this "gap" or "window" period, anti-HBc may represent the only
Sumber: Harisson
11. A. Pemberian 1 dosis HAV imunoglobulin intramuskular • Keyword: – Demam sejak 2 minggu yang lalu, kuning, nyeri perut kanan atas, muntah-muntah menguningnya kulit dan air kencing berwarna coklat gelap. – Pembesaran hepar dan nyeri hipokondrium kanan. – Peningkatan SGPT dan SGOT.
• Diagnosis: hepatitis A. – Biasanya hepatitis B akut tidak bergejala (atau gejala ringan)
• Profilaksis untuk yang serumah (kontok fekal oral) dengan pasien adalah pemberian 1 dosis HAV imunoglobulin intramuskular.
12. E. Cek Anti HBs • Keyword: – Tertusuk jarum hepatitis B dan divaksinasi hepatitis B 1 tahun yang lalu.
• Tindakan selanjutnya adalah cek Anti HBs.
Dalam menangani paparan darah terhadap hepatitis B perlu diperhatikan:
1. Status hepatitis SUMBER 2. Status Vaksinasi YANG TERPAPAR 3. Respons Imun YANG TERPAPAR (Kadar anti HBs) Pada kasus ini: 1. Tertusuk jarum pasien dengan hepatitis B Status sumber HbsAg (+) 2. Koas sudah divaksin 1 tahun lalu Pihak terpapar sudah vaksinasi (+) 3. Titer anti HBs yang terpapar Belum diketahui Periksa! Bila diperiksa anti HBs ternyata: Titer antiHBs≥10mIU/ml : Tidak perlu profilaksis Titer antiHBs<10mIU/ml : Berikan Imunoglobulin HepB + ReVaksinasi Atau 2x Imunoglobulin HepB
Sumber: CDC
13. D. Hiperamonia • Keyword: – Penurunan kesadaran, dan pernah seperti ini sebelumnya – Asites, sklera mata kuning, edema tungkai, vena kolateral di abdomen sirosis hepatis
• Diagnosis: ensefalopati hepatikum. – Koma reversibel pada penderita gangguan hati yang berat dan kronik, yang mengkonsumsi protein berlebihan – Penyerapan hasil metabolisme protein yang mengandung nitrogen dari usus kenaikan amonia gangguan sistem saraf pusat
Gejala Uremia
14. A. Hepatitis A • Keyword: – Sklera ikterik, hepatomegali 3 jari di bawah arcus costa hepatitis – Senang makan di pinggir jalan, riwayat teman-teman mengalami hal yang sama kemungkinan penularan fekal oral
• Diagnosis: Hepatitis A – Hepatitis B, Hepatitis C, Kolesistitis penularan non oral – Leptospirosis biasanya pajanan urin hewan
Selanjutnya pasien perlu diperiksa ALT dan AST, serta dengan IgM anti HAV
15. D. Katup mitral tidak membuka secara maksimal • Keyword: – Bising diastolik, kemungkinan: stenosis mitral, stenosis trikuspidal, regurgitasi aorta, atau regurgitasi pulmonal – Lokasi bising berpusat di apex Katup mitral – EKG didapat sumbu ke kanan (RAD) dan LAA (left atrium abnormality) Tanda adanya hipertensi pulmonal
• Diagnosis: mitral stenosis (katup mitral tidak dapat membuka maksimal) – Katup mitral tidak menutup adekuat mitral regurgitasi – Katup trikuspid tidak membuka secara maksimal trikuspid regurgitasi
• Penyebab tersering stenosis mitral:Rheumatic fever • Penyebab lain: – congenital mitral valve stenosis, cor triatriatum, mitral annular calcification, systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, left atrial myxoma, dan infective endocarditis with large vegetations.
• Komplikasi: – Cardiac Output menurun pada MS berat – Hipertensi pulmonal, akibat: • Tekanan backward akibat tingginya tekanan di atrium kiri • Edema pada dinding pembuluh darah jaringan paru
– Hipertensi pulmonal lalu menyebabkan: • Pembesaran Ventrikel Kanan • Regurgitasi pulmonal dan tricuspid sekunder • Gagal jantung kanan Sumber: Harisson 17th
16. A. Losartan • Batuk tidak berdahak, tidak ada demam, tidak ada penurunan berat badan, tidak ada sesak napas Penyebab batuk non-infeksi • Penyebab batuk diduga obat HT ACE inhibitor • Pasien memiliki riwayat DM dan gagal jantung (+) Obat anti HT pilihan adalah ACE inhibitor dan Angiotensin Receptor Blocker • Karena pasien batuk kering, maka pilihan jatuh pada Angiotensin Reseptor Blocker (Losartan)
Sumber: JNC 7
17. E. Regurgitasi Mitral • Keyword: – Lokasi: ICS IV linea midclavicularis sinistra, menjalar ke lateral kiri katup mitral – murmur sistolik di katup mitral regurgitasi
• Diagnosis: mitral regurgitasi
Murmur Sistolik • Systolic ejection murmur – Stenosis aorta: Terdengar paling baik di area aorta (ICS 2-3) menjalar ke arah leher – Stenosis pulmonal: Paling baik di ICS 2-3 kiri, penjalaran bisa ke arah leher atau bahu kiri, tidak seluas stenosis aorta
Murmur Sistolik • Holosistolik murmur – Regurgitasi mitral: Terdengar paling baik di apex menjalar ke axilla kiri – Regurgitasi trikuspid: Terdengar paling balik di linea sternalis kiri bawah, menjalar ke kanan sternum – VSD: Paling baik di ICS 4-6, tidak ada penjalaran ke axilla
• Late systolic murmur – Regurgitasi oleh prolaps mitral
Murmur Diastolik • Early diastolik – Regurgitasi aorta: Di linea sternal kiri ICS 3-4 – Regurgitasi pulmonal: Di area pulmonal
• Mid to late diastolik – Stenosis mitral: Di apex – Stenosis trikuspid: Di bawah sternum, dekat prosesus xifoideus
Murmur Kontinu • Pada Patent Ductus Arteriosus
18. B. Stable angina pectoris • Keyword: – Nyeri ulu hati, semakin sering bila pasien beraktivitas ringan dan berkurang saat istirahat nyeri khas jantung (angina pectoris), berkurang saat istirahat (stabil)
• Diagnosis: Stable angina pectoris – Unstable angina pectoris, ACS nyeri tidak hilang dengan istirahat – Gastritis akut, ulkus duodenum keluhan berhubungan dengan makanan
• Angina Nyeri dada akibat iskemia otot jantung – Stable angina: nyeri saat aktivitas dan stress, membaik dengan istirahat dan nitrogliserin – Unstable angina
• Sindrom Koroner Akut (Unstable angina, NSTEMI, STEMI) – Angina timbul > 20 menit – Timbul saat aktivitas ringan – Meningkat dalam intensitas, frekuensi, durasi
• Ada 3 kriteria nyeri tipikal angina pada angina stabil/Stable angina: Nyeri dada substernal, semakin nyeri saat aktivitas, hilang dengan istirahat/nitrogliserin Sumber: ESC guideline 2006
19. C. Omeprazole • Keyword: – Nyeri dan rasa panas di dada, tidak menjalar ke bahu dan lengan, pahit dan asam di mulutnya, sering tertidur segera setelah makan berhubungan dengan lambung.
• Diagnosis: GERD (Gastroesofageal Reflux Disease) – Pengobatan lini 1: omeprazole
• Gejala khas GERD: – Typical esophageal symptoms include the following: • Heartburn • Regurgitation • Dysphagia
– Abnormal reflux can cause atypical (extraesophageal) symptoms, such as the following: • • • • •
Coughing and/or wheezing Hoarseness, sore throat Otitis media Noncardiac chest pain Enamel erosion or other dental manifestations
• Komplikasi yang ditakuti Esofagitis Barrett berpotensi maligna • Obat pilihan pada GERD PPI (lihat guideline berikut)
Sumber: American College of Gastroenterology GERD Guideline 2013
Sumber: American College of Gastroenterology GERD Guideline 2013
20. B. Ulkus duodenum • Keyword: – Nyeri timbul terlambat makan dan berkurang setelah makan.
• Diagnosis: ulkus duodenum
• Ulkus lambung – Nyeri ulu hati/di sebelah kiri perut, rasa tidak nyaman, muntah – Timbul setelah makan
• Ulkus duodenum – Nyeri di tengah-kanan membaik setelah makan – Nyeri bermula di satu titik (pointing sign), akhirnya difus, menjalar ke punggung – Nyeri timbul saat merasa lapar, bisa membangunkan pasien tengah malam (HPFR Hunger Pain Food Relief)
21. C. Pengobatan Sisipan • Berdasarkan pedoman Depkes TB 2011, pada akhir fase intensif 2 bulan bila sputum masih (+), diberikan OAT sisipan selama 1 bulan. Sumber: Pedoman Nasional Penanggulangan TB Depkes 2011
Sumber: WHO TB Guideline 2010
For your info: • Pada Guideline TB dari WHO terbaru 2010, sebetulnya Fase Sisipan sudah tidak direkomendasikan lagi, jadi dari Fase intensif apabila sputum masih (+) lanjut ke Fase Sisipan langsung dengan memperhatikan kualitas dan evaluasi kepatuhan minum obatnya • Namun pedoman dalam menjawab UKDI kita sesuaikan dengan pedoman dari Depkes, sehingga Fase sisipan OAT 1 bulan masih kita lakukan apabila sputum (+)
22. C. Pirazinamid • Keyword: – Nyeri pada perut kanan atas disertai mual muntah. Sedang minum OAT Drug-induced hepatitis
• Penyebab OAT utama: ADA 3 yaitu: PIRAZINAMID, INH, RIFAMPISIN • Namun diantara ketiga OAT tersebut yang menimbulkan hepatotoksik tersering dan terparah adalah Pirazinamid
23. A. Hentikan semua OAT • Keyword: – Terapi OAT mulai sejak 1 minggu yang lalu, ES: sklera ikterik dan hepatomegaly Ikterus dan hepatitis imbas obat Termasuk Efek samping OAT Mayor
• Efek samping MAYOR STOP OAT! Sambil satu persatu dicari OAT penyebab – 3 obat penyebab icterus dan hepatitis imbas obat tersering Pirazinamid > INH > Rifampisin
Sumber: Rangkuman Guideline TB WHO 2010
Langkah Reintroduksi OAT sambil mencari tahu OAT penyebab • Bila tanda dan gejala sudah mereda maka OAT diberikan kembali secara bertahap satu persatu sambil mencari OAT penyebab: – OAT yang pertamakali diberikan adalah rifampisin – Setelah 3-7 hari pemberian rifampisin ditoleransi, diberikan isoniazid – Bila pasien mampu mentoleransi pemberian ulang rifampisin dan isoniazid, tidak dianjurkan diberikan ulang pirazinamid
• Bila OAT penyebab adalah rifampisin, maka regimen OAT yang dianjurkan menjadi 2HES/10HE • Bila OAT penyebab adalah isoniazid, maka regimen OAT yang dianjurkan menjadi RZE selama 6-9 bulan • Bila pirazinamid dihentikan sebelum selesai fase intensif maka regimen OAT yang dianjurkan menjadi RH selama 9 bulan • Bila salah satu rifampisin maupun isoniazid tidak bisa ditoleransi, maka menggunakan terapi OAT non-hepatotoksik yaitu streptomisin, ethambutol, dan fluorokuinolon dimulai atau dilanjutkan hingga total 18-24 bulan
Sumber: Rangkuman Guideline TB WHO 2010
24. A. AB • Keyword: – Menggumpalkan anti-A dan anti-B mempunyai antigen A dan B.
• Golongan darah pasien ini AB
36. A. AB
25. C. Anemia aplastik • Keyword: – Keluhan lemas sejak + Hb 7.2 Anemia – Memar-memar di kakinya + trombosit 120.000 Trombositopenia – Sering flu + leukosit 3700 Leukopenia – Anemia + Leukopenia + Tromositopenia Pansitopenia
• Diagnosis: Anemia Aplastik – Penyebab pansitopenia paling utama:
• Puncak kejadian kasus ada 2, yakni umumnya muncul pada usia 15-25 tahun dan setelah usia 60 tahun
Sumber: Harrison 17th
26. B. Ferritin, SI, TIBC • Keyword: – Hb 9,8; MCV 72 anemia mikrositik hipokrom
• Rencana pemeriksaan selanjutnya: ferritin, SI, TIBC
• Ferritin: Cadangan besi dalam tubuh – Male 20-250 μg/L – Female 15-150 μg/L
• Serum iron: Penghitungan jumlah yang berikatan ke transferin – Male 65–177 μg/dL (11.6–31.7 μmol/L) – Female 50–170 μg/dL (9.0–30.4 μmol/L)
• TIBC: Kapasitas transferin serum mengikat besi – 250–370 μg/dL (45-66 μmol/L)
27. B. Nalokson • Keyword: – Pingsan/tidak sadar dengan jarum dan botol suntikan susp. IV drug user – Pupil miosis, kemungkinan besar: • Intoksikasi morphin atau intoksikasi organofosfat
– Kalau midriasis, biasanya: • Overdosis kokain atau amfetamin (shabu/ecstasy)
• Tanda miosis + jarum suntik kuat mengarahkan ke penyebabnya keracunan Morphin – Terapi: Nalokson
Sumber: Current Diagnosis and Treatment 6th 2008 Emergency Medicine
• Intoksikasi opioid (morphin/heroin) – Maintain adequate airway and ventilation – Give naloxone (a specific narcotic antagonist) to all patients with suspected opiate overdose. Start with 0.4-2 mg intravenously. Repeat 2 mg every 2-3 minutes 3 or 4 times if no response occurs and narcotic overdose is suspected. No more than 10 mg. – Naloxone has a half-life of 1 hour and effects lasting only 2-3 hours (shorter than many opiates), permitting the patient to lapse into coma again. – If relapse occurs, a naloxone continuous infusion may be started, : approximately two-thirds of the dose required to initially awaken the patient given over each hour. – Nalmefene (2 mg) : long-acting opioid antagonist last for as long as 8 hours, thereby reducing the need for any drips or repeated doses of naloxone – Naloxone is still the preferred initial antidote for comatose patients when the cause is uncertain because it will produce a shorter period of withdrawal in the chronically opioid-dependent patient
Sumber: Current Diagnosis and Treatment 6th 2008 Emergency Medicine
• Organofosfat poisoning – MNEMONIC signs: • SLUDGE (salivation, lacrimation, urination, diarrhea, GI upset, emesis) • DUMBELS (diaphoresis and diarrhea; urination; miosis; bradycardia, bronchospasm, bronchorrhea; emesis; excess lacrimation; and salivation).
– Give: Atropine IV (adult 2mg, child 0.02mg/kg), repeated every 10 mins until there is improvement or obvious signs of atropinization (dry mouth, tachycardia, dilated pupils): Sumber: Oxford Handbook Accident and Emergency 2nd ed
28. C. Asma bronkial persisten sedang • Keyword: – Sesak nafas yang hilang timbul, sesak nafas di malam hari > 2 kali dalam seminggu, episode sesak dirasakan sering mengarahkan ke asma persisten sedang – Spirometri: arus puncak ekspirasi 70% dan variabilitas arus puncak ekspirasi > 30% untuk pembagian yang lebih pasti, lihat selalu nilai spirometri
• Diagnosis pada pasien ini adalah? asma bronkial persisten sedang
• Anamnesis Asma: – Gejala episodik – Reversibel, dengan atau tanpa pengobatan – Timbul/memburuk pada malam/dini hari – Respon terhadap bronkodilator – Terdapat faktor risiko yang bersifat individual
• Pemeriksaan fisis: – PF dapat normal – Wheezing – Ekspirasi memanjang
Pemeriksaan Penunjang • Spirometri – Obstruksi: VEP1 < 80% nilai prediksi – Reversibilitas: perbaikan VEP1 ≥ 15% secara spontan, atau setelah inhalasi bronkodilator, atau bronkodilator oral 10-14 hari, atau steroid oral/inhalasi 2 minggu
• APE – Dinilai dengan spirometri atau peak expiratory flow meter (PEF meter) – Reversibilitas: perbaikan VEP1 ≥ 15% secara spontan, atau setelah inhalasi bronkodilator, atau bronkodilator oral 10-14 hari, atau steroid oral/inhalasi 2 minggu – Variabilitas harian (dinilai 1-2 minggu): > 20%
• Pemeriksaan lain: uji provokasi bronkus, status alergi
29. A. Inhalasi short acting beta agonist • Keyword: – Sesak berulang, terutama menjelang pagi, wheezing (+) Serangan asma
• Pilihan terapi awal pada serangan Asma ringan, sedang, berat Inhalasi Short acting Beta-2 Agonis, setelah itu dilihat dengan respons perbaikan. Bisa diulang 3x/20 menit. • Bila serangan asma mengancam jiwa Langsung inhalasi Beta-2 agonis + antikolinergik + O2 + Kortikosteroid IV +/aminofilin
Sumber: Konsensus Penatalaksanaan Asma PDPI
Sumber: Konsensus Penatalaksanaa n Asma PDPI
30.D. Gangguan Fungsi Trombosit • Keyword: – Perdarahan sejak cabut gigi 1 jam yang lalu. – Rutin mengkonsumsi aspirin selama beberapa tahun.
• Kemungkinan penyebab perdarahan pada pasien adalah konsumsi aspirin. – Aspirin dapat menghambat agregasi trombosit. – Aspirin mengurangi aktivasi trombosit dengan menghambat kerja siklooksigenase, sehingga sintesa prostaglandin dan tromboksan A2 menjadi terhambat.
FARMAKOLOGI
31. D. salep • Keywords: wanita 35 th, gatal & penebalan pd leher & pergelangan kaki; st dermato: hiperpigmentasi dan likenifikasi
“Basah ketemu basah, kering ketemu kering” • 3 vehikulum dasar: cairan, bedak, salep • 4 vehikulum campuran: bedak kocok (cairan + bedak), krim (cairan + salap), pasta (salap + bedak), dan linimen/pasta pendingin (cairan + bedak + salap)
Cairan (kompres) • Membersihkan debris (pus, krusta) • Melunakkan vesikel, bula, pustul • Meringankan eritema yang mencolok (mis. erisipelas) Bedak • Bersifat mendinginkan, mengurangi gesekan • Supaya vesikel tdk pecah (: varisela, herpes zoster) • U/ dermatosis yang kering dan superfisial, tidak boleh pd yg basah Salep • U/ dermatosis yang kering & dalam, bersisik & berkrusta • Jangan di daerah berambut
Bedak kocok • U/ dermatosis kering dan superfisial yg luas • Jangan di daerah berambut Krim • Indikasi kosmetik • U/ dermatosis lebih dalam yg luas • Boleh pd daerah berambut Pasta • U/ dermatosis yg agak basah Linimen • U/ dermatosis subakut
32. D. Syr. Pirantel pamoat 125 mg/5ml Fl No. I S 1 dd I Cth p.d.sing • Keywords: bayi 10 bln, gatal anus pd malam hari, rewel, tdk mau menyusu • Dx: Enterobiasis – Pruritus ani/vulva, terutama malam hr, enuresis – Penemuan cacing di tinja/perineum, ekskoriasi/eritema perineum/vulva – Tx: pirantel pamoat single dose, minum bersama makanan; 2 mg kemudian minum 1x lagi
• S 3 dd I Cth pc = 3x sehari setelah makan • Sue 2 dd applic part dol = utk pemakaian luar, aplikasi pd area yg sakit 2x sehari • Suc = cara pemakaian sudah diketahui pasien • S 3 dd gtt I ODS = 3x sehari 1 tetes pd mata kanan & kiri • S 1 dd I Cth p.d.sing: 1x sehari , single dose – pro dosis singularis (p.d.sing)
33. C. Beta Blocker • Keywords: riw nyeri dada, HT, asma • Beta blockers – Memblok reseptor Beta-1 (primarily located in cardiac tissue) me↓ HR & kontraktilitas jantung – Kontraindikasi: hipersensitivitas, syok kardiogenik/gagal jantung, sinus bradikardia parah, 2nd and 3rd degree heart block, asma bronkial, PPOK
34. D. Pirazinamid • Pengobatan OAT aktif, nyeri dan bengkak pada sendi, peningkatan asam urat hiperurisemi adalah salah satu efek samping pirazinamid
35. E. Streptomisin • Ibu hamil, pengobatan TB, obat TB yang menyebabkan gangguan pendengaran streptomisin
RADIOLOGI
36. B. Top lordotik Susp. TB Paru • Keywords – S: batuk 3 bulan – O: LED 40 mm/jam, foto thorax PA: infiltrat di apex dengan hiperselularitas costae dan klavikula
• Kemungkinan diagnosis kerja pada pasien ini adalah susp. TB paru. • Untuk melihat apex paru lebih jelas perlu dilakukan foto thorax top lordotik untuk menghilangkan superposisi costae dan klavikula • Jawaban: B. Top lordotik
37. A. Foto polos kepala posisi waters • Keywords: – S: sakit kepala di daerah pipi, hidung tersumbat, batuk, pilek, demam – O: nyeri tekan sinus maksilaris
• Dipikirkan diagnosis kerja berupa sinusitis maksilaris. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah foto polos kepala posisi waters atau CT scan kepala (gold standard) – Dilihat apakah ada perselubungan atau gambaran air fluid level pada foto
• Karena ketersediaan CT scan yang jarang, maka disarankan dilakukan foto polos posisi waters • Jawaban: A. Foto polos kepala posisi waters
38.B. Foto Thorax PA • Keywords: arah sinar dari posterior ke anterior • Foto thorax PA – Arah sinar dari posterior ke anterior – Kaset di depan dada pasien – Dilakukan pada pasien yang dapat berdiri – Kelebihan: tidak terjadi magnifikasi (pembesaran) jantung
• Foto thorax AP – Arah sinar dari anterior ke posterior – Kaset di belakang punggung pasien – Dilakukan pada pasien yang hanya dapat tidur – Kekurangan: ada magnifikasi jantung (kesan jantung membesar, padahal tidak)
• Jawaban: B. PA (Posterior Anterior)
39. D. USG • Keywords: – S: anuria, mual, muntah, riwayat nyeri pinggang sejak 1 tahun yang lalu – O: nyeri ketok CVA kiri (+)
• Dipikirkan diagnosis kerja nefrolitiasis sehingga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang radiologis • Modalitas pemeriksaan batu saluran kemih – Foto polos abdomen (BNO): hanya (+) jika batu radioopaque – BNO+IVP: dilakukan bila pada BNO tidak ditemukan gambaran batu DAN bila fungsi ginjal pasien baik – USG: dilakukan bila pada BNO tidak diteukan gambaran batu DAN terjadi penurunan fungsi ginjal; dapat mendeteksi batu radioopaque dan radiolusens
• Pada pasien ini terjadi penurunan fungsi ginjal yang ditandai dengan anuria. Sehingga modalitas yang dipilih adalah USG ginjal.
40. A. Ileus • Keywords: – S: perut semakin membesar – O: riwayat tumor ovarium
• Foto polos abdomen menunjukkan adanya gambaran udara usus yang menyebar sepanjang usus yang mengarah pada kemungkinan ileus obstruktif
THT
41. E. Cavum cranii • Petinju mendapat pukulan di hidung, lalu keluar cairan dari hidung secara terus menerus • Cairan kemungkinan berasal dari: E. Cavum cranii
• Sinus paranasal berisi udara – Dari soal yang keluar adalah cairan, jadi tidak mungkin dari sinus paranasal
• Pada trauma wajah, fraktur os nasal sering disertai fraktur bagian kranium lainnya • Cairan yang mengalir dari hidung mungkin menunjukkan kebocoran CSF karena fraktur basis kranii
42. B. Antibiotik, antipiretik, dekongestan, dan ear toilet H 2O2 3% • Keywords: – S: Keluar cairan dari telinga kanan, riwayat batuk pilek – O: demam, telinga kanan: sekret mukopurulen (+), perforasi sentral (+)
• Dipikirkan diagnosis kerja OMA stadium perforasi th/ Antibiotik, antipiretik, dekongestan, dan ear toilet H2O2 3%
OMA – Patogenesis
OMA – Manifestasi Klinis dan Tatalaksana OTITIS MEDIA AKUT Manifestasi klinis, tergantung stadium • Oklusi: retraksi membran timpani • Hiperemis: MT hiperemis dan edema • Supurasi: Telinga bulging, sangat nyeri, nadi dan suhu meningkat • Perforasi: Ruptur MT, nadi dan suhu menurun, nyeri reda • Resolusi: MT menutup, sekret hilang. Kegagalan stadium resolusi menyebabkan OMSK. Seluruh gejala sering disertai riwayat ISPA dan gangguan pendengaran.
Tata laksana • Oklusi: obat tetes hidung (Efredin HCl 0,5%) + antibiotik • Hiperemis: antibiotik + obat tetes hidung + analgetik + miringotomi • Supurasi: antibiotik + miringotomi • Perforasi: antibiotik + obat cuci telinga • Resolusi: antibiotik Setelah miringotomi atau perforasi lakukan cuci telinga dengan H 2O2 3% selama 3-5 hari. Antibiotik lini-1: Amoxicillin 80-90 mg/kg/hari PO dibagi 2x/hari selama 10 hari
43. D Laringoskop • Keyword: – Sesak nafas, berkurang bila tidur miring atau memakai bantal sejak 2 bulan yg lalu, sembuh dengan sendirinya – Stridor inspirasi dan retraksi ringan suprasternal (+). – Radiologis: Penyempitan di daerah laring.
• Diagnosis: Laringomalasia – Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menilai laring: Laringoskop
Laringomalasia • Merupakan kelainan kongenital kartilago laring • Gejala mulai bulan ke-2: – Stridor, retraksi daerah suprasternal, epigastrium, interkostal dan supraklavikular – Tidak ada gangguan makan dan minum
• Laringomalasia akan resolusi saat sekitar 2 tahun • Pencegahan: dengan mencegah inflamasi di saluran nafas, seperti rhinofaringitis akut
44. C. Dix-Hallpike manuver • Keyword: • Pusing berputar sejak 1 minggu yang lalu. • Mual (+), muntah (+), keluhan tidak berkurang bila istirahat. Riwayat kecelakaan lalu lintas (+) • Pada pasien dipikirakan terjadi vertigo akibat post trauma BPPV – Cara pemeriksaan : Dix- Hallpike manuver
Vertigo Perifer vs. Sentral Vertigo Perifer (Vestibuler)
Vertigo Sentral (NonVestibuler)
Sifat vertigo
Rasa berputar
Rasa melayang, hilang keseimbangan
Gangguan di
Kanalis semisirkularis
Batang otak atau serebelum
Serangan
Episodik
Kontinyu
Mual/muntah
+
-
Gangguan pendengaran
±
-
Gerakan pencetus
Gerakan kepala
Gerakan objek visual
Situasi pencetus
-
Keramaian lalu lintas
Penyebab
Neuritis vestibuler BPPV Meniere disease Trauma Fisiologis (mabuk) Obat-obatan Neuroma akustik
Stroke batang otak TIA vertebrobasiler Migren basiler Trauma Perdarahan serebelum Infark batang otak/serebelum Degenerasi spinoserebral
45. B. Toxoplasmosis • Keyword: – Kebiasaan makan daging sate setengah matang – Pembesaran kelenjar di leher, tidak nyeri, berdiameter 1x1 cm, kenyal. – Lab: leukositosis.
• Diagnosis paling mungkin: Toksoplasmosis
• Toksoplasmosis pada pasien imunokompeten: – 80-90% asimptomatik – Memberikan gambaran pembesaran limfonodus servikal yang tidak nyeri, diameter kurang dari 3 cm – Demam, malaise, keringat malam, mialgia
• Tanda infeksi: – Leukositosis – Makan daging setengah matang dapat mengandung kista jaringan yang terdapat pada feses kucing
46. B. Allergic crease • Perempuan, bersin pada pagi hari. Sering menggosok-gosok hidung hingga terbentuk garis di sekitar dorsum nasi allergic crease
Tanda Alergi • Allergic shiners – Dark circles under the eyes are due to swelling and discoloration from congestion
• Allergic salute – The way that many children use the palm of their hand to rub and raise the tip of their nose to relieve nasal itching and congestion
• Allergic crease – A line across the bridge of the nose usually the result of allergic salute
• Dennie morgan lines – Crease-like wrinkles that form under the lower eyelid folds (double skin folds)
• Mouth breathing – Akibat kongesti nasal disertai dengan development of a high, arched palate, an elevated upper lip, and an overbite
• Allergic (adenoidal) face (long face syndrome) – Akibat pembesaran adenoid menyebabkan ‘tired and droopy appearance’
• Postnasal drip – From allergic mucus building up and being discharged into the throat – Serious nasal allergies also reduce the sense of taste and smell.
47. C. Matikan kecoa lalu dikeluarkan • Serangga dalam liang telinga • Prinsip : binatang dimatikan dengan meneteskan pantokain, silokain, minyak atau alkohol sebelum dikeluarkan
48. E. Telinga kiri normal, telinga kanan tuli sensorineural • Keywords – O: Swabach memendek telinga kanan, Rinne (+) kedua telinga, Weber lateralisasi ke kiri
• Jadi pada pasien ini terjadi tuli sensorineural telinga kanan dan telinga kiri normal
49. E. Korpus Alienum • Keyword: – Anak berusia 5 tahun – Hidung berbau busuk sejak 1 minggu yang lalu. – Hanya pada hidung sebelah kanan dan disertai dengan pilek. – Demam (-), mimisan (-), telinga dan tenggorok normal
• Diagnosis: Korpus alienum
50. C. Kesulitan tidur selama 1 bulan • Keyword: – Sering terbangun saat tidur, mengorok – Tonsil T3/T4, tidak hiperemis, terdapat pelebaran kripta dan detritus (+).
• Diagnosis: tonsilitis kronis dengan obstruksi saluran napas. – Indikasi pengangkatan tonsil: kesulitan tidur selama 1 bulan
Indikasi Absolut a) Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner b) Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase c) Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam d) Tonsilitis yang membutuhkan biopsi
Indikasi Relatif a) Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat b) Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis c) Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik βlaktamase resisten •) Jawaban: A. Kesulitan tidur selama 1 bulan
BEDAH
51. B. Fraktur Galeazzi • Keywords: jatuh dengan tangan menyangga, fraktur radius distal + dislokasi processus styloideus ulna • Fraktur radius + dislokasi sendi radioulnar distal = Fraktur Galleazi – Akibat beban pd hyperpronated forearm
• Fr Montegia = dislokasi sendi radioulnar proksimal yang menyertai fraktur forearm • Fr Barton = Distal Radius Fractures = fraktur pada area artikuler distal & metafisis
Fraktur Galeazzi: Fraktur radius dengan dislokasi sendi radioulnar
• Fr Colles = fraktur radius distal dengan/tanpa ulna, fragmen fraktur distal ke dorsal • Fr Smith = fraktur radius distal dengan/tanpa ulna, fragmen fraktur distal ke volar
52. C. FAM • Keywords: wanita 18 tahun, massa payudara kiri sejak 2 tahun, nyeri (-), kenyal, batas jelas, mobile • FAM – Massa payudara paling umum pd wanita <25 th – Massa tunggal (10-15% multipel), padat, kenyal, licin, mobil, nyeri (-), 1-5 cm (bs bertambah besar)
• Ca mammae = curiga bila massa keras, ireguler, terfiksasi – Disertai perubahan ukuran/bentuk payudara (asimetri payudara), perubahan kulit (bengkak, penebalan, radang, edema/peau d’ orange), abnormalitas puting (retraksi, inversi, bloody discharge, ulserasi), massa aksila
• Payudara fibrokistik = massa jinak payudara, periodic swelling (bisa nyeri) berkaitan dengan siklus menstruasi • Phyllodes tumor = nodul besar (rata-rata 5 cm), soliter, padat; terutama pada wanita 40-50 tahun – 10% ganas
• Papiloma duktus = tumor jinak duktus payudara, biasanya dekat puting, discharge jernih/berdarah – Papiloma multipel = risiko ca payudara >
53. B. Hipospadia • Keywords: bayi laki-laki 1 tahun, rewel, tidak bisa BAK, lubang kencing di bawah batang penis • Hipospadia – OUE di ventral penis proksimal dari ujung glans (bisa di skrotum/perineum) – Chordee pemendekan & kurvatura penis abnormal – Dorsal hood (prepusium berlebih di dorsal), kulit ventral defisien
• Epispadia = OUE di dorsal penis • Fimosis = prepusium tidak bisa ditarik melewati glans – Fisiologis (bayi baru lahir), patologis (sebelumnya bisa diretraksi, sekarang tidak bisa) – Risiko jd parafimosis klo diretraksi paksa lalu lupa dikembalikan posisinya nekrosis glans
• Parafimosis = prepusium yang diretraksi tidak bisa kembali ke posisi semula
54. B. Fimosis • Keywords: anak laki-laki 3 tahun, nyeri BAK sejak 3 bulan yang lalu, penis kadang menggembung; prepusium sulit ditarik ke belakang • Dx: fimosis
55. C. Kuning • Keywords: laki-laki 28 tahun KLL, CM, TTV stabil, akral hangat, luka lecet, fraktur femur tertutup kaki kanan • Triase: kuning
Triase • Merah (segera) = tidak akan bertahan tanpa terapi segera, punya kemungkinan selamat • Kuning (observasi) = perlu observasi (& mungkin triase ulang). Sekarang stabil, tidak dalam bahaya maut. Butuh perawatan. Dalam kondisi normal akan segera ditangani. • Hijau (tunggu) = “walking wounded”; butuh terapi setelah pasien kritis ditangani • Putih (dismiss) = luka minor, tidak perlu penanganan dokter • Hitam (expectant) = meninggal/luka sangat ekstensif sehingga tidak bisa selamat dengan terapi yang tersedia
56. B. Adenokarsinoma prostat • Keywords: laki-laki 65 tahun, tidak dapat BAK sejak 1 hari yang lalu, nyeri bokong, nyeri & bulging suprapubik; RT prostat membesar, keras, permukaan tidak rata • Ca prostat – LUTS, retensi urin, hematuria, nyeri punggung – Dapat disertai: penurunan BB, anemia, nyeri tulang, fraktur patologis, defisit neuro (kompresi medula spinalis), nyeri & edema ekstremitas bawah (metastasis vena & limfe), adenopati, overdistensi vesika, tonus sfingter anal
– RT: nodul, asimetri, perbedaan tekstur – Marker: PSA – Biopsi!
• BPH – Gejala LUTS – RT: ukuran, nodul, tonus sfingter ani, fluktuasi (abses), nyeri (prostatitis) – Transrectal USG
• Prostatitis: demam, nyeri perineal/punggung/perut bawah, disuria, LUTS, discharge uretra, retensi urin; RT nyeri • Tumor buli: hematuria tanpa disertai nyeri, gejala iritatif LUTS • Ca rekti: BAB berdarah/berlendir, perubahan pola BAB, nyeri perut/punggung, gejala BAK; RT; marker CEA, CA 19-9; kolonoskopi
57. C. Cystotomi • Keywords: Trauma perineum, tidak bisa BAK, meatal bleeding cedera uretra • Pada defek/ruptur urtera baik anterior dan posterior, kontraindikasi pemasangan kateter • Tindakan awal yang perlu dilakukan adalah untuk dekompresi urine yaitu tindakan sistosomi
58. B. Sindrom Kompartemen
• Keywords: laki-laki 20 tahun, trauma, cruris dekstra 1/3 tengah edema, nyeri angulasi, pulsasi a. dorsalis pedis melemah • Diagnosis: sindroma kompartemen – Terutama high-velocity injuries, fraktur tulang panjang, crush injuries, luka penetrasi (trauma arteri), trauma vena – 5P (pd stadium lanjut): Pain, Parestesia, Pallor, Pulselessness, Poikilothermia – Tanda awal yg paling konsisten: pe↓ diskriminasi 2-titik – Palpasi: teraba keras
59. A. Luka bakar grade I • Keywords: wanita 24 tahun, kemerahan pada kulit, perih, riwayat berjemur • Luka bakar superfisial (grade I): eritema, nyeri • Grade II dangkal: merah muda-merah, bulla (+)/(-), basah, nyeri (++), CRT (+) • Grade II dalam: merah-keputihan, bulla (+)/(-), lembab, nyeri (+), CRT (-) • Grade III (full-thickness): kering, eschar, nyeri (-), khaki/abu/hitam
60. E. PAD • Keywords: laki-laki 46 tahun, ibu jari kaki hitam & nyeri, merokok (+), DM (-) • Dx: acute limb ischemia akibat PAD • Peripheral arterial disease (PAD) – = perfusi inadekuat akibat aterosklerosis – FR: merokok, hiperlipidemia, DM, hiperviskositas – Etio lain: flebitis, trauma, operasi, autoimun (vaskulitis, arthritis), koagulopati
– Progresi kronik (trombosis)/ akut (emboli) – Pemicu akut: AF, penyakit katup, infark miokard – Kronik: klaudikasio (nyeri otot dengan aktivitas, membaik dengan istirahat), ischemic rest pain (: cardiac output jelek), ulkus – 5P: pulselessness paralysis parestesia pain pallor
61. D. Kalium sitrat • Keywords: Nyeri pinggang, BAK tersendat-sendat, nyeri ketok di regio lumbal, urinalisis ditemukan kristal • Obat untuk menghancurkan kristal asam urat dan sistin: alkalisasi urin dengan natrium bikarbonat dan kalium sitrat • Kalium sitrat lebih menjadi pilihan karena tersedia dalam bentuk tablet slow release sehingga tidak terjadi overload natrium
62. C. Biopsi PA • Keywords: wanita 36 tahun, nipple discharge, payudara tidak simetris, retraksi puting kemungkinan ca mammae • Baku emas pemeriksaan adalah biopsi PA / Pemeriksaan histopatologi (untuk hampir semua tumor padat)
63. A Hidrocele Hidrokel: • Kumpulan dari cairan serosa akibat defek atau iritasi di tunika vaginalis skrotum • Gejala dan tanda: – Pembesaran skrotum Biasanya tidak nyeri – Pemeriksaan trasluminasi positif
• Orchitisnyeri (karena ada inflamasi), transiluminasi (-) • Varikokel dilatasi pleksus venosus pampiniformis dan vena spermatik internal tampak gambaran cacing pada skrotum; ps datang dengan keluhan infertilitas • Elephantiasistissue swelling+skin and tissue thickening
Hidrocele
64. A. Greenstick fracture
65. C. Raynaud’s disease • Keywords: nyeri, pucat, sianosis bila terpapar suhu dingin • Raynaud’s disease – Vasospasme rekuren akibat kelainan fungsional pembuluh darah, biasanya dipicu stres emosional dan suhu dingin – Bentuk serangan: pemicu (dingin) vasospasme (pucat, biru, nyeri) reflow (hiperemia) – Muncul simetris di ujung jari kaki dan tangan, tidak ada nekrosis, CRP normal – PF umumnya normal, boleh di-challenge dengan suhu dingin
66. B. USG Mamae • Keywords: wanita 25 tahun, massa payudara kanan progresif sejak 3 tahun yang lalu, nyeri jika menstruasi, kenyal, mobil, tidak terfiksasi • Payudara fibrokistik = massa jinak payudara, periodic swelling (bisa nyeri) berkaitan dengan siklus menstruasi • Pemeriksaan penunjang: – USG bisa membedakan massa solid/kistik – Mammogram pada wanita <35 th kurang jelas karena jaringan payudara lebih padat
67. B. Clostridium Perfingens • Keywords: Keluhan kaki berbau busuk, riw tertusuk beling, keluar nanah dan kehitaman gangren (nekrosis/kerusakan jaringan karena bakteri anaerob) – Clostridial gas gangrene akibat Clostridium perfingens – Dapat disebabkan trauma, post operasi, ataupun spontan – Dalam prosesnya harus terjadi inokulasi jaringan dan oksigen yang rendah
• Clostridium dificile – Bakteri gram positif anaerobic, sporeforming rods (bacilli), penyebab diare, biasanya muncul akibat penggunaan antibiotik spektrum luas
• Clostridium botulinum – Anaerobik gram positif batang – Menyebabkan botulism kelainan neurologik akut yang menyebabkan neuroparalisis – Dapat melalui makanan (makanan kaleng/pengawet) atau luka
• Clostridium perfringens: – Anaerob, gram +, rod-shaped, spore
• Clostridium tetani: – Anaerob, gram +, rod-shaped, endospore – Tennis racket/drumstick appearance
• Staphylococcus: – Facultative anaerob, gram +, round – Grape-like clusters
• Streptococcus pyogenes: – Aerob, gram +, round
68. C. Beri O2, jaga jalan nafas, rujuk ke RS • Keywords: luka bakar 40%, sesak progresif, dahak jelaga • Diagnosis: luka bakar dengan trauma inhalasi – Riwayat terperangkap dalam ruang tertutup – Batuk, sputum berjelaga, serak, sesak progresif, luka bakar pada wajah, rambut wajah/hidung terbakar – Terapi: ingat ABCDE. Untuk trauma inhalasi sebaiknya segera intubasi. Selain itu: aggressive pulmonary toilet, bronkodilator, membersihakn sekresi
Terapi luka bakar akut • Jauhkan dari sumber panas, irigasi dengan air mengalir • Airway: intubasi bila curiga trauma inhalasi, stabilisasi leher • Breathing: O2 100% dengan NRM • Circulation: IV line, mulai resusitasi cairan bila luka bakar >15% pd dewasa/10% pada anak
• Disability: GCS • Exposure: lepaskan pakaian & perhiasan, selimuti, nilai luas & dalam luka bakar menyeluruh • Fluid: perhitungkan kebutuhan cairan, kateter urin untuk memantau • Analgesik • Secondary surgery • Rujuk bila ada indikasi, termasuk trauma inhalasi
69. B. Eksisi • Keywords: Wanita benjolan di payudara, konsistensi kenyal, permukaan licin, batas tegas, mobile kemungkinan FAM • Teknik biopsi yang tepat untuk FAM: biopsi eksisi
70. B. Nekrosis glan penis • Keywords: anak laki-laki 8 tahun, sering menarik kuncup penis hingga prepusium tertarik ke dorsal • Diagnosis kerja: mengarah pada parafimosis akibat prepusium sering diretraksi • Komplikasi: rekurensi, posthitis (inflamasi prepusium), nekrosis glans penis, autoamputasi
OBSGYN
71. B. Resusitasi cairan • Keywords: Nyeri perut hebat, perdarahan dari jalan lahir, terlambat haid, abdomen teraba massa, cavum douglasi menonjol, tes kehamilan positif KET • Tampak lemas, TD 80/60 syok hipovolemik akibat perdarahan • Tindakan pertama tangani kegawatdaruratan resusitasi cairan • Tindakan definitif laparotomi
72. A. Beta HCG • Keywords: Wanita hamil 2 bulan, perdarahan dari jalan lahir, mual dan muntah, uterus lebih besar dari usia kehamilan • Kemungkinan diagnosis: Mola hidatidosa
• Diagnosis banding untuk uterus yang lebih besar dari usia kehamilan di trimester 1: – Tumor uterus, misalnya fibroid – Penyakit trofoblastik gestasional, paling sering mola hidatidosa • Dapat mengalami hiperemesis, perdarahan dari jalan lahir, atau hipertiroidisme
– Tumor ovarium – Gestasi multiple biasanya 3 atau lebih untuk terdeteksi di trimester 1 – Usia kehamilan salah
• Mola hidatidosa dicurigai bila beta-hCG > 100.000 mIU/mL
73. D. Karena preeklampsia mengganggu perfusi janin • CTG (cardiotocograph) digunakan untuk memeriksa heart rate janin • NST (nonstress test) dilakukan menggunakan CTG – Prinsip: janin yang mendapat cukup oksigen secara spontan akan mengalami peningkatan Heart rate temporer – Disebut reaktif/normal ≥ 2 akselerasi HR dalam periode 20 menit, dengan atau tanpa gerakan janin yang dirasakan ibu. Akselerasi: 15 bpm di atas baseline selama minimal 15 detik jika hamil > 32 minggu, atau 10 bpm selama minimal 10 detik jika ≤ 32 minggu – Nonreaktif < 2 akselerasi HR dalam periode 20 menit selama periode uji 40 menit. Jika nonreaktif, dapat dilanjutkan dengan stimulasi vibroakustik yang dapat membangunkan janin
74. D. Atonia uteri • Keywords: Wanita dengan perdarahan jalan lahir setelah melahirkan 2 jam yang lalu. Kontraksi uterus kurang baik. • Kontraksi uterus kurang baik atonia uteri penyebab > 90% perdarahan dalam 24 jam pasca persalinan • Sisa plasenta tidak mungkin karena plasenta lahir lengkap • Gangguan pembekuan tidak ada riwayat • Robekan jalan lahir dan inversion uteri tidak ada tanda-tandanya
75. C. Pil progesteron • Keywords: Hamil 3 bulan, perdarahan bercak dari jalan lahir, serviks menutup Abortus iminens • Bila perdarahan bercak berwarna kecoklatan, bercampur lendir, hanya berupa noda pada pakaian dalam, tanpa nyeri, berlangsung beberapa hari dan makin lama makin berkurang embrio masih baik umumnya perbaikan terjadi tanpa pengobatan istirahat total
• Pertimbangkan adanya AKDR atau infeksi • Gangguan hormon merupakan salah satu faktor terjadinya abortus preparat progesteron akan memberikan hasil yang baik apabila memang terjadi defisiensi hormon. Preparat yang sering digunakan: didrogesteron, hidroksiprogesteron kaproat, dan alilesterenol
Abortus (Berdasarkan Tingkatan) • Abortus iminens: portio tertutup, jaringan (-) • Abortus insipiens: portio terbuka, jaringan (-) • Abortus inkomplit: portio terbuka, jaringan (+) • Abortus komplit: portio tertutup, jaringan (+) • Abortus habitualis: telah terjadi abortus selama min 3 kali berturut-
76. D. Terminasi kehamilan • Keywords: Wanita hamil, nyeri kepala, TD 190/120, proteinuria +3 preeklampsia berat • Kelahiran atau terminasi kehamilan adalah satu-satunya tindakan yang dapat menyembuhkan preeklampsia • Usia kehamilan > 34 minggu dapat langsung terminasi (lihat algoritme preeklampsia berat)
Perbedaan Preeklampsia Ringan dan Berat Abnormalitas Ringan Berat Tekanan darah diastolik
<100 mmHg
110 mmHg atau lebih
Proteinuria
Terdeteksi hingga 1+
Persisten 2+ atau lebih
Sakit kepala
Tidak ada
Ada
Gangguan visual
Tidak ada
Ada
Nyeri abdomen atas
Tidak ada
Ada
Oliguria
Tidak ada
Ada
Kejang (eklampsia)
Tidak ada
Ada
Kreatinin serum
Normal
Meningkat
Trombositopenia
Tidak ada
Ada
Peningkatan enzim hati
Minimal
Nyata
Restriksi pertumbuhan janin
Tidak ada
Jelas
Edema paru
Tidak ada
Ada
77. D. 16-18 minggu • Keywords: PF fundus setinggi ½ simfisis-pusat DJJ terdengar dengan Doppler • DJJ terdengar doppler 12 minggu • DJJ terdengar leneck 18-20 minggu
78. B. Kala 1 fase aktif • Tanda dan gejala inpartu: – Penipisan dan pembukaan serviks – Kontraksi uterus yang menyebabkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit) – Cairan lendir bercampur darah (bloody show) dari vagina
• Pembukaan 5 cm kala 1 fase aktif (4-10 cm)
Persalinan Normal • Kala I : proses membukanya serviks – Fase laten : bukaan < 4 cm (selama 8 jam) – Fase aktif : bukaan 4-10 cm (lengkap) selama kira-kira 6 jam (1 cm/jam)
• Kala II: proses melahirkan bayi – Dimulai sejak bukaan serviks lengkap hingga lahirnya bayi – Batas waktu 60 menit pada nullipara dan 30 menit pada multipara
• Kala III: proses melahirkan plasenta – Dimulai sejak lahirnya bayi sampai lahirnya plasenta – Batas waktu 30 menit
• Kala IV: pemantauan keadaan ibu (tanda-tanda vital) – Dimulai sejak lahirnya plasenta sampai 2 jam setelahnya
79. E. Abortus septik • Keywords: Keguguran, dimasukkan sesuatu ke dalam vagina oleh dukun. Suhu 38,50C. PF didapatkan sekret vagina berwarna hijau dan berbau Abortus septik
• Tanda-tanda abortus septik: – Demam (suhu > 38), menggigil atau berkeringat – Sekret pervaginam yang berbau/keluar cairan mukopurulen melalaui ostium serviks – Tegang/kaku dinding perut bawah (dengan atau tanpa nyeri ulang-lepas) – Nyeri goyang serviks (pada pemeriksaan bimanual)
• Gejala abortus septik: – Riwayat abortus provokatus (disengaja) Pada pasien tidak jelas apakah abortus disengaja, tetapi ada riwayat sesuatu dimasukkan ke dalam vagina oleh dukun – Nyeri perut bawah – Perdarahan pervaginam yang lama (> 8 hari) – Kelemahan umum (gejala seperti flu)
80. A. Solusio plasenta • Keywords: Perdarahan merah kehitaman + nyeri perut, usia kehamilan 28 minggu bukan abortus • Perdarahan merah kehitaman, nyeri hebat pada perut, uterus terasa tegang dan kaku, kontraksi uterus (+) Solusio plasenta • Merokok salah satu faktor risiko solusio plasenta
Hemmoragic Antepartum (HAP)
– Solutio plasenta : perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sakit, perut terasa agak sakit, atau terasa agak tegang yang sifatnya terus menerus – Plasenta previa : perdarahan tanpa nyeri, tibatiba, tanpa penyebab, biasanya darah berwarna merah segar, VT teraba plasenta atau presentasi janin – Varises vagina : terlihat pelebaran pembuluh darah di vagina – Vasa previa : pembuluh darah janin melintasi atau berada di dekat ostium uteri internum, perdarahan terjadi apabila ketuban pecah.
Ruptur uteri • Robeknya uterus – Komplit: isi uterus masuk ke rongga abdomen, biasa disertai syok hipovolemik – Inkomplit: dinding peritoneum tetap intak, jd tidak ada yg ke abdomen
• Penyebab – Kelemahan pd dinding uterus, mis. riw. SC dan myomektomi, grande multipara, makrosomia, gemeli – Intervensi saat persalinan: induksi, mendorong fundus terlalu kuat, ekstraksi forceps
• Gejala: nyeri abdomen, pendarahan pervaginam, tanda syok, fetal bradikardia, bagian janin teraba dari kulit
81. D. Kontap (Kontrasepsi Mantap) • Keywords: Wanita, 36 tahun, ingin KB, anak 3, riw TIA, TD 150/100 • Riwayat TIA, hipertensi kontraindikasi KB hormonal (pil KB, implant) • Usia > 35 tahun, sudah memiliki 3 anak disarankan untuk tidak hamil lagi Kontap
• Pasien dengan faktor risiko kardiovaskular / cerebrovascular merupakan kontraindikasi penggunaan kontrasepsi hormonal. • Tubektomi merupakan kontrasepsi mantap dan akan sulit lagi dilakukan reanastomosis tuba kembali apabila masih ingin memiliki anak • Kondom dapat terjadi kegagalan seperti karet yang bocor dan pemakaian yang tidak tepat sehingga pencegahan kehamilan tidak dapat diprediksi • IUD atau AKDR dapat bertahan 5-8 tahun dan mudah untuk kembali ingin mempunyai anak (hanya dengan mengeluarkan AKDR dari rahim) sehingga perencanaan kehamilan dapat diprediksi
Kontrasepsi • Alamiah: koitus interuptus & pantang senggama (metode kalender tengah siklus haid, lendir servix lebih kental, dan peningkatan suhu basal) • Mekanik: kondom (wanita, pria), IUD (5-8 tahun). IUD Cu-T dengan reaksi peradangan menghambat fertilisasi dan implantasi ke endometrium • Hormonal: pil, suntik, implan, patch: bisa progresteron saja, bisa kombinasi dengan estrogen • Kontap (KB mantap): tubektomi, vasektomi (untuk usia wanita >35 tahun)
PENGGUNAAN KONTRASEPSI BERDASARKAN TUJUAN
199
82. E. Infus cairan • Plasenta tidak lahir dalam 15 menit 10 U oksitosin IM dosis kedua Jika kandung kemih penuh, pasang kateter ulangi penegangan tali pusat terkendali jika plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir rujuk • Plasenta tidak lahir + perdarahan plasenta manual masih berdarah kompresi bimanual + oksitosin + misoprostol • Pada pasien, terdapat tanda-tanda syok (TD 90/50, HR 120, pucat, lemas, berkeringat, air kencing sedikit dan pekat) tindakan pertama adalah resusitasi cairan
83. A. Konsumsi KB oral 1 siklus • Keywords: Wanita, keluar bercak darah dari kemaluan selama lebih dari 8 hari. Sebelumnya pasien memiliki riwayat suntik KB progesteron. • Perdarahan akibat suntik KB progesteron diterapi dengan pil KB kombinasi 1 siklus
84. E. peningkatan FSH • Hanya ditemukan sel sertoli di tubulus seminiferous sertoli cell-only syndrome/Del Castillo syndrome/germ cell aplasia • Ciri-ciri: – Laki-laki steril – Tidak ada abnormalitas seksual
• Tanda-tanda: – Biopsi testis: tidak ada spermatozoa – Kadar testosterone dan LH normal – FSH meningkat
85. B. 27 Maret 2012 • Keywords: HPHT 20 Juni 2011, siklus haid 28 hari, positif hamil TP 27 Maret 2012 • Rumus Naegel : Tanggal + 7, bulan – 3, tahun + 1, dengan catatan siklus menstruasi 28 hari • Contoh lain: Pasien HPHT 28 Maret 2013, siklus haid 28 hari, taksiran partus?
86. B. Pap smear • Keywords: Wanita 45 tahun keputihan, terdapat bercak darah. Suami pasien supir truk antar kota suspek kanker serviks • Gejala kanker serviks: – Perdarahan vagina abnormal – Ketidaknyamanan vagina – Duh berbau – Disuria
• Evaluasi yang lengkap dimulai dengan Pap smear • Pilihan pemeriksaan yang dapat dilakukan oleh dokter umum: IVA dan pap smear Tetapi pap smear lebih akurat
87. E. KET • Keywords: nyeri perut bawah akut, perdarahan dari OUE, nyeri goyang portio (+), tanda gagal sirkulasi (syok/presyok), anemia karengan perdarahan (8 gr%) kehamilan ektopik terganggu • Jika terdapat palpasi abdomen tegang, defans muscular (+) ruptur kehamilan ektopik • Mola hidatidosa perdarahan bergumpal seperti anggur < 20 minggu, uterus lebih besar dari usia kehamilan, ballotement (-), DJJ (-), b-HCG urine sangat tinggi
Kehamilan Ektopik • • • •
A pregnancy that occurs outside the womb (uterus) Life-threatening condition to the mother The baby (fetus) cannot survive Symptoms: – Early pregnancy symptoms, such as breast tenderness or nausea – Abnormal vaginal bleeding – Low back pain – Mild cramping on one side of the pelvis – No periods – Pain in the lower belly or pelvic area
• Rupture shock emergency
Radang Panggul (PID) • Radang panggul adalah penyakit yang diakibatkan infeksi ascending dari vagina atau serviks ke endometrium, tuba falopii dan/atau struktur di sekitarnya. • Pada penyakit radang panggul pemberian antibiotik spektrum luas menjadi penting walaupun patogen belum dapat teridentifikasi secara objektif. – Kombinasi cephalosporin generasi ke-3 atau amoxicillin ditambah dengan tetracycline dan metronidazol dapat menjadi pilihan utama.
Mola Hidatidosa • Kadar bHCG yang tinggi serta ukuran uterus yang lebih besar dari masa kehamilan menunjukan diagnosis mola hidatidosa. • Mual serta muntah berlebihan yang dialami pasien adalah akibat kadar beta-HCG yang sangat tinggi. • Terapi: kuretase
88. B. Derajat 2 • Keywords: Wanita pendarahan post partum 2 jam yang lalu, berat janin 4200 gram, plasenta lahir lengkap 5 menit setelah bayi lahir. Tampak robekan hingga otot perineum HPP akibat trauma/laserasi jalan lahir • Robekan hingga otot perineum Ruptur perineum derajat 2
• Penyebab HPP tersering (4T): Tone, Tissue, Trauma/Tear, Thrombine • Tone: Atonia uteri kontraksi uterus lemah. Tatalaksana: uterotonika (oxytocin, metergin) • Tissue: Sisa plasenta jaringan plasenta tidak lengkap. Th/ kuret • Trauma: Laserasi jalan lahir darahnya merah segar (ruptur perineum grade I-IV atau ruptur uteri) • Thrombine: Gangguan koagulasi HELLP syndrome, DIC
Derajat Ruptur Perineum • Derajat I: robekan pada mukosa & kulit vagina saja • Derajat II: derajat I + robekan kulit perineum hingga otot dan fasia perineum (belum mengenai sfingter ani) • Derajat III: derajat II + robekan seluruh perineum sampai m. sfingter ani: - IIIa: robekan < 50% ketebalan m. sfingter ani - IIIb: robekan > 50% ketebalan m. sfingter ani - IIIc: hingga m. sfingter interna • Derajat 4: sudah melibatkan mukosa rektum dan epitel anus (sudah bolong)
89. B. Nifedipine • Keywords: G3P1A1, hamil 7 bulan, TD 160/110, proteinuria +3 preeklamsia berat • Obat pilihan untuk menurunkan tekanan darah pada preeklamsia: – Hidralazine (drug of choice) – Labetalol (lebih bagus dari hydralazine karena efek samping hipotensi lebih rendah) – Nifedipine (secara internasional kurang disukai karena short acting, sedangkan diperlukan obat yang long acting)
• Obat pilihan pada hipertensi dalam kehamilan – Lini 1: metildopa – Lini 2 (bila tidak responsif atau HT berat): • Labetalol: dpt menyebabkan IUGR • Nifedipin: penurunan TD terlalu drastis • Hidralazin: dapat menyebabkan trombositopenia neonatus • HCT: dapat menyebabkan hipovolemia dan gangguan elektrolit
• ACE-I (kaptopril) dan ARB (losartan, valsartan) dikontraindikasikan karena bersifat teratogen (defek pada jantung, agenesis ginjal)
90. C. Vaginosis bakterial • Keywords: wanita, keluar cairan dari vagina. Gatal hebat (-), faktor risiko infeksi menular seksual (-) • Gonorea, klamidia, trikomonas umumnya didapatkan dari hubungan seksual • Vaginosis bacterial bisa ada gatal tetapi lebih ringan daripada infeksi trikomonas atau candida • Faktor risiko vaginosis bacterial: – Penggunaan antibiotik – Penurunan produksi estrogen – Pemakaian IUD – Cuci vagina – Aktivitas seksual
MATA
91. B. Glaukoma sudut tertutup akut • Keywords: mata kanan nyeri tibatiba, penglihatan kabur, melihat gambaran pelangi, mual dan muntah. PF konjungtiva hiperemis, oedem kornea, COA dangkal, TIO N+3, VOD 2/60 glaukoma sudut tertutup akut
• Glaukoma primer ada 2 bisa jadi akut – Sudut tertutup: aliran aqueous humour terhalang medial iris. – Sudut terbuka: insersi tepi iris lebih tinggi dan menyumbat aliran aqueous humour (iris plateau).
• Gejala: – Tekanan intraokuler (IOP) meningkat (6080 mmHg). – Gejala akut (sakit kepala, nyeri mata, mual muntah, pandangan ber-halo).
– Pemeriksaan ditemukan: o Gonioskopi: dangkal o Kornea edem
bilik
segmen mata
depan
anterior sangat
o Konjungtiva injeksi siliar o Iris bombe o Pupil fixed mid-dilatasi akibat sinekia posterior pupil tetap berdilatasi sewaktu disinari lampu terang.
92. E. Asetazolamid • Glaukoma akut kegawatdaruratan oftalmologi • Segera turunkan tekanan intraokular dengan azetazolamid IV atau oral bersama dengan obat topikal (siklopegik pilokarpin 2-4% 6gtt/hari, @1gtt). Dapat diganti dengan latanoprost, apraklonidin, timolol 0.25-0.5%) – Pilokarpin untuk kontraksi siliar dan mengkonstriksi pupil agar tidak terjadi iskemia iris. Sudah jarang dipakai dan banyak digantikan oleh latanoprost. – Timolol dan apraklonidin mengurangi produksi aqueous humour. – Steroid topikal kadang dipakai untuk mengurangi inflamasi intraokuler sekunder. – Zat hiperosmolar (manitol, gliserin) kadang dipakai untuk mengurangi volume vitreous.
• Setelah tekanan intraokuler turun iridotomi perifer. Tujuan operasi adalah untuk membuat hubungan permanen antara bilik mata depan dan belakang agar iris bombe terlepas. • Tindakan yang juga dapat dilakukan: trabekulektomi. Syarat = belum ada sinekia anterior perifer. • Jika gagal lakukan: a.ALPI (argon laser peripheral iridoplasty). b.IRIDEKTOMI PERIFER (operasi biasa). •. Jika unilateral, mata kontralateral perlu di iridotomi perifer laser untuk tujuan profilaksis.
93. A. Presbiopia • Keywords: Tidak bisa melihat jauh + dekat, usia 45 tahun Presbiopia • Terjadi mulai umur 40 tahun • Gangan akomodasi: – Kelemahan otot akomodasi – Kurangnya elastisitas lensa
• Koreksi dgn SP (+) : – – – – –
40 tahun : Sp + 45 tahun : Sp + 50 tahun : Sp + 55 tahun : Sp + > 60 tahun : Sp
1,00 D 1,50 D 2,00 D 2,50 D + 3,00 D
94. A. Diabetic retinopathya • Keywords: – 57 tahun, mata kanan kabur sejak 2 bulan yang lalu – Funduskopi: mikroaneurisma retina – TD 130/80 mmHg, IMT 33 (obese grade 2) – Lab: Proteinuria (+3), glukosuria (+3), kolesterol 350 mg/dl
• Diagnosis: A. Diabetic retinopathy
• Retinopati DM penyebab kebutaan tersering di Barat. • Penyakit mikroangiopati profesif, ditandai dengan kerusakkan dan oklusi pembuluh darah kecil hiperpermeabilitas dan kerapuhan pembuluh darah yang trelibat.
• Keluhan pasien (sama antara retinopati hipertensif) umumnya adalah skotoma sentralis yang didahului buta senja karena gangguan fungsi makula • Retinopati diabetik dapat diklasifikasikan – Non- proliferatif – Proliferatif – Makulopati
• Beda tipe proliferatif dan nonproliferatif neovaskularisasi pada retina atau adanya perdarahan vitreous
• Klasifikasi selain non proliferatif rujuk – Non-proliferatif: mikroaneurisma (+), perdarahan retina (+), cottow wool spots (+), neovaskular (-) – Preproliferatif: multiple perdarahan di semua kuadran (+), venous beading (+), intraretinal new vessels (+) – Proliferatif: neovaskularisasi di diskus (+), perdarahan retina (+) – Advanced proliferatif: vitreous haemorrhage (+), tractional retinal detachment (+), neovascular glaucoma (+) – Makulopati (pada late onset DM): makula edema atau makula iskemik
• Tatalaksana: – Kontrol TD, lipid, dan gula darah – Foto koagulasi • Panretinal proliferatif DR • Makular laser menghancurkan mikroaneurisma di makula • Grid laser non-iskemik difus makular edema
– Vitrektomi perdarahan retinal, menghilangkan traksi retina dan repair retinal detachment, makula edema akibat traksi vitreous
95. B. 1/300 • Keywords: Mata kanan hanya bisa melihat lambaian jari 1 m • Visus 6/6 : dapat melihat huruf pada jarak 6 meter, yang orang normal dapat melihat huruf tersebut dari jarak 6 meter. • Visus 6/30 : dapat melihat huruf pada jarak 6 meter, yang orang normal dapat melihat huruf tersebut dari jarak 30 meter • Visus 1/60 : hanya dapat menghitung jari dari jarak 1 m. • Visus 3/60 : hanya dapat menghitung jari dari jarak 3 m.
• Visus 1/300 : hanya dapat melihat lambaian tangan. • Visus 1/ ~ : hanya mengetahui ada / tdknya cahaya • Visus membaik dengan uji pinhole kelainan refraksi dapat dikoreksi dengan kacamata
96. B. Hipermetropia • Keywords: wanita 18 tahun, kabur melihat dekat. VOD S+2.00, VOS S+1.50 • Hipermetropi: Keadaan mata yang tidak berakomodasi memfokuskan bayangan di belakang retina
• Tanda subjektif: – Mata lelah. – Sakit kepala : frontal / fronto – temporal headache. – Silau. – Astenophia akomodatif.
• Tanda objektif: – Ukuran bola mata tampak lebih kecil – Diameter cornea lebih kecil dari normal – Pupil mengecil ( miosis) – COA dangkal
• Terapi: koreksi dengan lensa spheris positif yang terkuat yang memberikan visus terbaik sehingga sinar difokuskan di retina
• Komplikasi: – Strabismus konvergen – Amblyopia – Primary narrow angle glaucoma
97. B. Bayangan jatuh di belakang retina • Mekanisme pada hipermetropi: bayangan jatuh di belakang retina.
98. D. Tidak perlu pemeriksaan khusus • Mata merah dan gatal, penurunan penglihatan, riwayat sering terkena angin mata menjadi sangat gatal dan merah, jaringan di depan kornea. • Diagnosis: pterigium kharakteristik khas, dari pemeriksaan mata harus nya bisa. • Jawaban lain yang mungkin biopsi eksisi, tapi ini tidak dipilih karena pada soal ditulis biopsi kornea.
Pterigium • Pterigium merupakan pertumbuhan fibrova skular konjungtiva yang bersifatdegenerati f dan invasif. • Seperti daging berbentuk segitiga, tumbuh menjalar ke kornea dengan puncak di sentral atw di kornea. • Umumnya asimptomatik, keluhan: mata berair, merah, astigmat (akibat penarikan kornea oleh pterigium/pendataran median horizontal kornea.
Pterigium • Diagnosis: – Corneal topography mengetahui derajat astigmatism – Karakteristik tampilan pada sebagian besar pterigium mudah didiagnosis secara klinis. Jika terdapat keraguan, dapat dilakukan biopsi eksisional pada lesi
Pterigium • 4 stadium: – 1: belum sampai limbus – 2: sudah melewati limbus, belum sampai pupil – 3: melebihi stadium 2 tapi tidak melebihi pinggiran pupil – 4: melewati pupil
• Sinar UVB, mikrotrauma kronik (pasir, debu, anging), kekeringan okular, dan sering terpajan angin pencetus. • Temuan patologik pada konjungtiva lapisan bowman kornea digantikan oleh jaringan hialin dan elastik.
• Tatalaksana: – Kacamata anti UV – Air mata buatan/topical lubricating drops. – Hindari daerah yang berasap atau berdebu. – Kombinasi dekongestan/antihistamin (seperti Naphcon-A) dan/atau kortikosteroid topikal potensi sedang (seperti FML, Vexol) 4 kali sehari pada mata yang terkena jika ada inflamasi – Conjunctival autografts combined with surgical excision mencegah rekurensi • Indikasi: kosmetik dan atau adanya gangguan penglihatan, gerakan bola mata yang terganggu.
99. C. Konjungtivitis viral • Keywords: – Mata merah, visus normal – Gatal , pasir, panas, gatal dan demam. – Teman sekantor keluhan yang sama. – Pembesaran kelenjar retroaurikuler dekstra – Folikel + di konjungtiva tarsalis superior, sekret serosa, kornea jernih
• Diagnosis konjungtivitis viral ec adenovirus. DD/: – Keratitis bakteri sekret purulen, penurunan visus – Keratitis viral terjadi penurunan visus – Konjungtivitis alergi tidak ada demam
• Viruses are a common cause of conjunctivitis in patients of all ages. – Adenovirus is by far the most common cause, – Herpes simplex virus (HSV) is the most problematic.
• Viral conjunctivitis, although usually benign and self-limited, lasting for approximately 2-4 weeks, highly contagious. • Viral infection is characterized commonly by an acute follicular conjunctival reaction and preauricular adenopathy.
100. E. Rujuk dengan kemungkinan bedah • Keywords: Mata tenang, visus turun perlahan, seperti melihat asap, kekeruhan di tengah pupil kedua mata, Shadow test kanan +. • Diagnosis: katarak dengan visus 2/60 dan 1/300 rujuk untuk operasi
• Penyebab katarak: – Old age (commonest) – Associated with other ocular and systemic diseases (diabetes, uveitis, previous ocular surgery) – Associated with systemic medication (steroids, phenothiazines) – Trauma and intraocular foreign bodies – Ionizing radiation (X-ray, UV) – Congenital (dominant, sporadic or part of a syndrome) – Associated with inherited abnormality (myotonic dystrophy, – Marfan's syndrome, Lowe's syndrome, rubella, high myopia)
Treatment • Cataract alters the refractive power of the natural lens glasses prescription may allow good vision to be maintained. • If visual acuity cannot be improved with glasses surgical removal of the cataractous lens. – Removal of the lens fibres, which form the nucleus and cortex of the cataract, leaving the posterior epithelial capsule to hold the new artificial lens and keep the vitreous humour away from the anterior chamber.
Preparation for cataract surgery • Biometry: ultrasound measurement of the length of the eye and keratometry to measure the curvature of the cornea and hence calculate the power of the implant to be inserted in the eye during surgery. • General health problems are stable, particularly hypertension, respiratory disease and diabetes. • Some medication increases the incidence of haemorrhage – Warfarin does not need to be stopped but the INR should be less than 3. – Aspirin may be stopped 1 week before surgery.
• Informed consent
NEUROLOGI (15)
101. Neurologi – Perdarahan Epidural • Keywords: KLL, trauma kepala temporal, penurunan kesadaran progresif, nyeri kepala, muntah, pupil anisokor 2 mm/5 mm, RCL & RCTL kiri melemah • Dx: pe↑ TIK ec perdarahan epidural – Trauma os temporal a. meningea media perdarahan epidural – Lucid interval
• Jawaban: A. Perdarahan epidural
EDH vs. SDH EDH
SDH
• Robeknya a.meningia media (75% berhubungan dengan trauma kranial) • Interval lusid: tidak sadar sadar tidak sadar • CT scan: hiperdens konveks • Komplikasi: herniasi
• Robeknya vena (bridging vein) (sering pada alkoholik dan orang tua) • Penurunan kesadaran berjalan lambat • CT scan: hiperdens konkaf (bulan sabit) • Prognosis EDH lebih baik daripada SDH, karena pada EDH jaringan otak umumnya tidak terganggu
• Tata laksana: intubasi, elevasi kepala, manitol (jika MAP > 90 mmHg + TIK meningkat), hiperventilasi (bila TIK tidak terkontrol), fenitoin (mencegah kejang) setelah itu rujuk bedah
• Tata laksana: oksigenasi adekuat, sedatif (kalau TIK meningkat), manitol (kalau ada herniasi), hiperventilasi ringan, antikonvulsan (mencegah kejang) rujuk bedah
• Perdarahan subdural sumber: bridging veins (progresi lbh lambat, bs berminggu2) • Perdarahan subaraknoid nyeri parah dg progresi cepat (thunderclap headache), gejala iritasi meninges (kaku kuduk)
• Perdarahan intraventrikel energi penyebab trauma >>> • Perdarahan intraserebral defisit neuro sesuai area yg terkena
102. Neurologi – UMN Disorders • Cedera pada medula spinalis akan menyebabkan lesi upper motor neuron pada saraf di bawah tingkat lesi • Upper motor neuron: spastisitas, hiperrefleks, hipertonia • Lower motor neuron: flasiditas, hiporefleks, hipotoni, fasikulasi • Jawaban: C. Hiperrefleks
Motor Systems Disorders
103. Neurologi – Migrain • Migrain adalah sakit kepala berdenyut, biasanya unilateral, dapat disertai dengan aura, mual, muntah, fonofobia dan fotofobia • Lebih sering ditemukan pada wanita karena dipengaruhi faktor hormonal • Faktor presipitasi: – Makanan mengandung tyramine (keju), daging (hot dog, bacon), cokelat mengandung phenylthylamine) – Puasa, Emosi, Menstruasi, Obat – Pajanan cahaya terang
• Tata laksana spesifik untuk migren adalah triptan dan ergot – Untuk migren ringan, paracetamol dan NSAID bisa digunakan – Untuk migren sedang sampai berat, analegesik opiat bisa digunakan – Metoclopramide IV juga efektif untuk migren, tapi dosis optimalnya belum dipastikan
• Jawaban: E. Sumatriptan dosis awal 50 m
Migrain – Patogenesis, Klasifikasi Patogenesis • Teori “spreading depresion” pada aliran darah otak dimana pada awalnya terjadi vasokontriksi (dimulai dari daerah oksipital muncul aura) dan berakhir dengan vasodilatasi (di seluruh bagian otak nyeri kepala)
Klasifikasi • Classic Migraine (with aura) • Common Migraine (without aura) • Aura biasanya muncul 30 menit sebelum serangan, dapat berupa kilatan cahaya, kerlapkerlip atau skotoma sentral
Migrain – Tatalaksana
104. Neurologi – Herniasi Otak • Pupil anisokor menandakan adanya lesi struktural berupa herniasi otak yang mengganggu jaras normal refleks pupil. • Keempat pilihan yang lain dapat juga muncul pada keadaan hanya ada lesi fungsional – Maksudnya, keempat tanda neurologis tersebut bisa saja muncul pada kondisi-kondisi di mana tidak bisa ditemukan lesi anatomis yang jelas
• Jawaban: B. Pupil anisokor kanan > kiri
Jaras Refleks Pupil
105. Neurologi – Stroke Iskemik • Keywords: – keluhan menjadi pelo dan muka mencong ke kanan sejak 10 jam SMRS – Terdapat riwayat DM sebelumnya – TD 130/80 mmHg
• Kemungkinan penyebab defisit neurologis pada pasien ini adalah stroke iskemik. Temuan gambaran hipodens pada CT scan menunjang diagnosis • Pada stroke hemoragik ditemukan gambaran hiperdens pada CT scan.
• Tata laksana yang paling baik adalah trombolisis, tapi hanya bermanfaat jika strok iskemik terjadi < 4,5 jam smrs. Setelah itu, guna trombolisis tidak sebanding dengan risikonya. • Bila sudah lewat golden period, maka tata laksananya adalah antiplatelet (aspirin) • Jawaban: C. Antiplatelet
Stroke Iskemik – Imaging
Stroke Iskemik - Tatalaksana
106. Neurologi – Bell’s Palsy
• Keywords: – keluhan mulut mencong ke kanan dan mata kiri tidak dapat ditutup – diketahui naik motor dari Jakarta-Bandung menggunakan helm non full face – Status neurologis: plika nasolabialis kiri (-), lagolftalmus kiri
• Pada kasus ini ditemukan paresis NVII perifer. Kemungkinan penyebab adalah Bell’s Palsy. Bell’s palsy sering dikaitkan dengan pajanan angin berlebih pada wajah. Pada NVII terjadi inflamasi. Penyebab lainnya adalah reaktivasi virus herpes. • Bell’s Palsy dapat sembuh sendiri tetapi memerlukan waktu berbulan-bulan. Bila etiologi akibat virus herpes maka diterapi dengan asiklovir. Tata laksana Bell’s Palsy idiopatik adalah kortikosteroid. • Jawaban: A. Kortikosteroid, vitamin B6, fisioterapi
107. Neurologi – Parkinson • Keywords – keluhan sering lupa sejak 2 minggu SMRS – Pada pemeriksaan fisis didapatkan masked face, pill rolling tremor – Pada sediaan histopatologi dtemukan Lewy’s Body
• Pasien mengalami gejala Parkinson. Gejala klinis Parkinson adalah Tremor, Rigidity, Akinesia/Bradikinesia & Postural instability (disingkat TRAP). Hal ini terjadi karena degenerasi neuron dopaminergik di substansia nigra sehingga pada orang dengan Parkinson terjadi defisiensi dopamin • Jawaban: C. Substansia nigra
108. Neurologi – Status Epileptikus • Keywords: – keluhan kejang berulang sejak satu jam yang lalu
• Kejang berulang >30 menit dan tidak sadarkan diri secara penuh di antara episode kejang disebut sebagai status epileptikus. • Jawaban: C. Status epileptikus
109. Neurologi – Stroke Hemoragik • Keywords: – keluhan tidak sadarkan diri sejak 2 jam SMRS – ↑TIK – TD 230/110 mmHg
• Pasien kemungkinan mengalami stroke hemoragik tidak boleh diberikan antikoagulan, karena nanti akan memperberat perdarahan • Jawaban: D. Antikoagulan
110. Neurologi – Amnesia Anterograd • Kesulitan mengingat kejadian setelah kecelakaan, tapi kejadian masa lalu diingat jelas amnesia anterograd • Kesulitan mengingat kejadian sebelum kecelakaan, tapi dapat membuat memori baru dengan baik amnesia retrograd • Jawaban: C. Amnesia anterograd
111. Neurologi – Cedera Kepala • Keywords: – S: kesadaran setelah jatuh dari motor sejak 3 jam yang lalu. – O: tekanan darah 90/50 mmHg, nadi 110 x/menit, pernafasan 24x/menit, respon membuka mata dengan rangsangan nyeri, dekortikasi, hemiparesis sinistra, mengerang, pupil anisokor (Ø kiri 5 mm & Ø kanan 3 mm)
• Pada pasien telah terjadi cedera otak primer, harus diupayakan agar tidak terjadi cedera otak sekunder • Cedera kepala primer proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak cedera jaringan otak • Cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer akibat hipoksemia, iskemia dan perdarahan • Jawaban: C. Cegah cedera otak sekunder
112. Neurologi – Guillain Barre Syndrome (GBS) • Keywords – keluhan sesak napas sejak empat hari yang lalu – Dua minggu yang lalu pasien mengeluh demam dan infeksi saluran pernapasan atas – Satu minggu terakhir ini pasien merasa kebas pada kedua tangan dan kaki – Pada pemeriksaan cairan serebrospinal ditemukan protein 600 mg/dl
• Pada pasien ini terdapat defisit neurologis berupa paresis simetris yang menjalar dari ekstremitas bawah menuju ke atas yang khas pada pada GBS. Riwayat ISPA memperkuat diagnosis. • Patogenesis GBS dikaitkan dengan infeksi virus yang pada akhirnya menyebabkan reaksi otoimun terhadap myelin. Pada GBS terjadi penghancuran myelin oleh sel imun. Myelin yang hancur akan menyebabkan ditemukannya protein di LCS. • Jawaban: D. Guillain Barre Syndrome
• Ada riwayat ISPA. Keluhan dimulai dari ujung tangan dan kaki, kemudian naik ke atas. sindrom Guillain-Barre – Pada GBS, protein CSF bisa meningkat sebagai hasil degradasi mielin
• Multiple sclerosis Gejala dan tanda gangguan SSP yang muncul tiap beberapa bulan atau tahun. – MS adalah demielinisasi pada SSP, semtara GBS adalah demielinisasi pada saraf perifer. Dua-duanya bersifat autoimun.
• Mielitis transversa Peradangan pada sebuah potongan transversus medula spinalis. Klinisnya berupa paralisis dan parastesia bilateral di bawah segmen yang terkena. • Poliradikuloneuropati definisi umum untuk penyakit-penyakit yang menyerang saraf
Guillain Barre Syndrome (GBS) SINDROM GUILLAIN BARRE Penyakit akibat reaksi-silang antibodi terhadap agen penginfeksi, biasanya C jejuni, dengan mielin Gejala dan tanda • Kelemahan otot ekstremitas bawah yang menjalar ke atas, secara simetrik • Didahului 2-4 minggu sebelumnya dengan ISPA atau GE • Disestesia jari • Hati-hati gagal napas
Pemeriksaan fisis • Gangguan sensoris minimal • Refleks menurun, refleks patologis (-), hipotonia Pemeriksaan penunjang Umumnya tidak perlu Tata laksana • Imunoglobulin intravena, ATAU • Plasma exchange
113. Neurologi Mielomeningocele • Bila terdapat lesi pada L2-L4, maka persarafan di bagian bawah bilateral akan terkena gangguan paraplegi • Beda plegi dengan paresis? plegi lebih berat (total) • Jawaban: B. Paraplegi
114. Neurologi – Fraktur Basis Cranii • Keywords – Riwayat trauma (+) – ↓kesadaran – Otorea
• Otorea ditemukan pada fraktur basis cranii fossa media. • Jawaban: C. Fraktur basis kranii media
Fraktur Basis Cranii Fraktur Basis Cranii
Lokasi Fraktur
Fosa Anterior os.frontal, os.etmoidalis , os.sfenoid (lesser wings) Fosa Media
Fosa Posterior
Gejala Klinis Ekimosis periorbita/racoon eyes Anosmia Rhinorea LCS bocor uji Halo Sign (+)
os.sfenoid, Battle sign os.temporalis Otorea LCS bocor uji Halo Sign (+) Hemotimpanum Paresis N.VII dan N.VIII Karotid-carvernous fistula os.oksipital, os.parietal
Hematoma Battle sign
115. Neurologi Spondilolistesis • Paraparesis ekstremitas bawah lebih mungkin disebabkan spondilolistesis. Pada spondilolistesis, sebuah segmen vertebra selip ke arah anterior. Akibatnya, terjadi penekanan radiks saraf, baik kiri maupun kanan • Jawaban: E. Spondilolistesis • Spondilitis? Umumny mengacu pada ankylosing spondylitis, yaitu sebuah penyakit inflamasi pada vertebra dan sendi-sendinya. Gejalanya berupa LBP kronik, berat di pagi hari, membaik dengan aktivitas. (Seperti artritis rematoid, tapi pada vertebra) – AS yang berat akan menyebabkan fusi vertebra, dengan gambaran radiologis khas yaitu bamboo spine
Tumor Medspin, HNP, Trauma • Tumor medula spinalis? Gejalanya kronik, ada tandatanda keganasan lain • Hernia nukleus pulposus? Gejalanya berupa sciatica (LBP yang menjalar ke ekstremitas bawah) unilateral, disertai kelemahan otot, perubahan refleks, dan hipestesia. Nyeri dipicu aktivitas. • Trauma? Harusnya ada riwayat trauma • Selain itu, ada juga yang namanya: – Spondilosis: Degenerasi pada vertebra, bisa menyebabkan penyempitan foramen neural. Ditandai dengan pembentukan osteofit. (Seperti osteoartritis, tapi pada vertebra) – Spondilolisis: Defek/fraktur pada pars interartikularis
PSIKIATRI (10)
116. Psikiatri – OCD • Pada pasien OCD terjadi defisiensi serotonin • Jawbaan: D. Serotonin
117. Psikiatri – Subtance Abuse Disorder • Urutan tata laksana pecandu narkoba: – Diagnosis – Detoksifikasi (mengeluarkan racun dari dalam tubuh) – Rehabilitasi (membiasakan hidup tanpa narkoba) – Resosialisasi (adaptasi kembali ke dalam kehidupan bermasyarakat)
• Jawaban: C. Diagnosis, detoksifikasi, rehabilitasi, resosialisasi
118. Psikiatri – Antipsikotik • Pasien ini kemungkinan mengalami gangguan skizoafektif • Masalah psikosis pada gangguan skizoafektif ditangani dengan antipsikotik, diutamakan yang generasi 2 (risperidon), karena efek sampingnya lebih sedikit • Masalah moodnya ditata laksana sesuai jenis, bila depresi diberi SSRI, bila manik diberi lithium • Prochlorperazine lebih sering dipakai sebagai antiemetik • Jawaban: B. Risperidone
119. Psikiatri – Depresi pasca Menopause • Untuk sulit tidur dan cemas, kombinasi estrogen dan progesteron dosis rendah cukup sebagai tata laksana • Depresi berat memerlukan SSRI • Depresi ringan cukup dengan hormone replacement therapy • Jawaban: B. Estrogen + Progesteron
120. Psikiatri – Transvestisme • Mendapatkan kepuasan seksual dengan menggunakan pakaian jenis kelamin lawannya transvestisme • Gangguan identitas kelamin bila seorang laki-laki ingin menjadi perempuan atau sebaliknya • Gangguan preferensi seksual istilah umum untuk ketertarikan seksual terhadap hal-hal yang sesungguhnya tidak memiliki nilai seksual • Fetishisme gairah seksual dipicu oleh benda tertentu • Autoginefilia kepuasan seksual didapat saat membayangkan diri menjadi lawan jenis • Jawaban: C. Transvestisme
121. Psikiatri – Body dysmorphic disorder • Merasa salah satu bagian tubuhnya berbentuk tidak normal body dysmorphic disorder • Body integrity identity disorder merasa ingin diamputasi • Jawaban: D. Body dysmorphic disorder
122. Psikiatri – Gangguan Disosiatif • Menghilang, lalu muncul di tempat lain dengan identitas yang berbeda fugue • Amnesia hilang ingatan, tapi tidak ada identitas baru • Kepribadian ganda (dissosiasi identitas) dua identitas di saat bersamaan • Derealisasi/depersonalisasi merasa lingkungan sekitar berubah bentuk, atau merasa manusia di sekitarnya bukan manusia tapi robot • Jawaban: B. Gangguan fugue disosiatif
123. Psikiatri – Distonia Akut • Pasien mengalami distonia. Apa penyebabnya? • Dua hari lalu, pasien datang dengan gaduh gelisah. Umumnya, pasien gaduh gelisah akan diterapi dengan lorazepam IM atau haloperidol IM. – Bila penyebabnya withdrawal alkohol atau benzodiazepine, lorazepam lebih baik. Hatihati depresi napas. – Bila penyebabnya psikosis, haloperidol atau CPZ lebih baik. Hati-hati akathisia, distonia, atau kejang.
• Dari kedua obat tersebut, haloperidol-lah yang memiliki efek samping berupa reaksi distonia akut • Tata laksana reaksi distonia akut akibat obat adalah antikolinergik. Bisa diberikan benztropine IV/IM atau difenhidramin IV/IM (lebih cepat IV). • Jawaban: E. Sulfas atropine IM
124. Psikiatri – Ekopraksia • Katalepsi: fiksasi tubuh pada postur tertentu yang tidak dapat diubah dengan stimulus eksternal (contohnya pada skizofrenia katatonik) • Katapleksi: hilangnya tonus otot secara mendadak dan sesaat, biasanya akibat emosi. Sering ditemukan pada penderita narkolepsi. • Ekolalia: mengulang kata yang didengarkan • Ekopraksia: mengulang gerakan yang dilihat • Jawaban: E. Ekopraksia
125. Psikiatri – Sindroma Ekstrapiramidal Sindrom Ekstrapiramidal sering dihubungkan dengan sindrom neuroleptic maligna, keduanya disebabkan oleh penggunaan obat neuroleptic (haloperidol) • Jawaban: A. Sindrom Ekstrapiramidal
4 gejala ekstrapiramidal utama • Pseudoparkinsonisme: tremor, rigiditas, bradikinesia, akinesia, hipersalivasi, muka topeng, jalan diseret • Akathisia: perasaan gelisah yang menyebabkan pasien tidak bisa diam • Distonia: kontraksi spastis otot (bisa terjadi di mata, leher, punggung, dan lain-lain) • Diskinesia tardif: gangguan gerakan involunter (mioklonus, tik, korea, dll.)
Sindroma Neuroleptik Maligna Manifestasi klinis sindrom neuroleptik maligna adalah: • Tubuh kaku • Hipertermia • Instabilitas otonom (hipertensi, takipnea, takikardia, diaforesis) • Penurunan kesadaran
Pada pasien ini, memang ada gejala mendelikkan mata (distonia) dan sering mengeluarkan air liur (pseudoparkinsonisme) yang mengarah ke sindrom ekstrapiramidal, pernyataan kejang dari keluarga pasien tidak jelas apakah seperti gerakan kedutan wajah atau kaku badan. Tapi, sindrom neuroleptic maligna HARUS ada hipertermia dan kekakuan tubuh
KULIT (15)
126. Dermatologi – Dermatitis Seboroik • Keywords: – keluhan gatal di kepala – makula eritema dengan skuama kekuningan dan berminyak
• Skuama kekuningan berminyak merupakan tanda khas dermatitis seboroik • Tatalaksana DS pada kepala adalah menggunakan shampoo yang mengandung selenium sulfat, ketokonazole shampoo atau glukokortikoid topikal • Pada soal tidak sebutkan secara spesifik AB yang digunakan sehingga terapi yang lebih dipilih adalah glukokortikoid lotion • Jawaban: B. Kortikosteroid topikal
Dermatitis Seboroik – Definisi, Etiologi, Faktor Predisposisi • Dermatitis seboroik (DS) merupakan dermatosis kronik yang sering dijumpai yang ditandai oleh kemerahan dan skuamasi yang muncul di regio kulit dimana kerja kelenjar sebasea paling aktif seperti wajah, kulit rambut (scalp), area presterna dan lipatan kulit • Sinonim: Cradle cap (bayi), pityriasis sicca/dandruff • Lebih sering dijumpai pada pria usia 20-50 tahun dan bayi laki-laki
• Etiologi: Malassezia furfur • Faktor predisposisi – Hereditary diathesis keturunan – Berhubungan dengan para-/psoriasis – Parkinson disease – Paresis N.VII – Emotional stress – HIV?
Dermatitis Seboroik – Terapi Topikal (bergantung lokasi) • Dewasa: shampoo OTC (mengandung selenium sulfide atau zinc pyrithione). 2% ketoconazole (shampoo), glucocorticoid (solution/lotion/gels), pimecrolimus 1% (krim) • Anak: oil olive compress, baby shampoo, 2% ketoconazole (shampoo/cream), hydrocortisone (krim), pimecrolimus 1% (krim)
Sistemik • Ringan: itraconazole 100 mg bid selama 2 minggu • Berat: 13-cis retinoic acid orally 1mg/kg karena bersifat teratogenik, maka pasien dewasa perempuan perlu diberikan penggunaan kontrasepsi atau dilarang hamil
127. Dermatologi – Moluskum Kontagiosum • Keywords – keluhan bintik-bintik putih di seluruh tubuh – Pada pemeriksaan fisik didapatkan papul putih multipel dengan umbilikasi di tengahnya
• Massa putih yang seperti nasi tersebut adalah delle yang khas ditemukan pada moluskum kontagiosum. Penyakit ini sering pada anak dan disebabkan oleh virus Pox. • Pewarnaan pada moluscum contagiosum adalah bertujuan untuk mencari moluscum bodies dapat menggunakan pewarnaan H &E • Jawaban: E. Hematoxylin-Eosin
Moluskum kontagiosum • Disebabkan oleh virus poks • Terutama menyerang anakanak. Transmisi melalui kontak kulit langsung dan otoinokulasi • Gejala klinis: – Inkubasi 1 sampai beberapa minggu – Papul milier, kadang lentikular, berwarna putih seperti lilin, berbentuk kubah yang di tengahnya terdapat lekukan (delle). Jika dipijat keluar massa berwarna putih seperti nasi – Lokalisasi: muka, badan, ekstremitas, genitalia eksterna
• Diagnosis: Histopatologi daerah epidermis ditemukan badan moluskum yang mengandung partikel virus, dengan pewarnaan Hematoxylin-Eosin • Pengobatan: – Tingtur kantaridin 0,7% pada tiap lesi, dibiarkan 3-4 jam – Enukleasi menggunakan ekstraktor komedo, jarum suntik, kuret – Elektrokauterisasi atau bedah beku dengan CO2 dan N2
Moluscum Contagiosum – Dermatopatologi
128. Dermatologi – Pitiriasis Rosea • Keluhan bercak merah di perut, dada, punggung, dan lengan, herald patch, berbentuk pohon cemara terbalik • Jawaban: D. Pitiriasis rosea
Pitiriasis Rosea • Erupsi kulit dengan gambaran spesifik herald patch (lesi awal diikuti lesi sekunder generalisata setelah 1-2 minggu), gambaran seperti pohon cemara terbalik. Menyembuh dalam 3-8 minggu • Tatalaksana bersifat simptomatik: – Antipruritus oral ataupun topikal (bedak asam salisilat yang dibubuhi mentol ½-1%)
129. Dermatologi – Bakterial Vaginosis • Wanita keluhan keluar cairan dari kemaluan berwarna abu-abu, berbau amis dan gatal. Sering berganti pasangan. Pada pemeriksaan sekret vagina: sel epitel vagina dikelilingi oleh kuman berbentuk basil (clue cell) Bacterial vaginosis • Jawaban: A. Clue cells
Diagnosis Deferensial Duh Tubuh Vagina
Bacterial Vaginosis • Gejala: – Duh tubuh berbau amis, warna putih homogen, melekat pada dinding vagina dan vestibulum – pH cairan vagina > 4,5 – Tercium bau amis seperti ikan pada duh tubuh vagina yang ditetesi larutan KOH 10% (tes amin/Whiff test)
• Pemeriksaan penunjang: – Ditemukan clue cell dari spesimen duh tubuh vagina
• Tatalaksana: – Metronidazole 2x500mg/hari selama 5-7 hari atau metronidazole 2 gram peroral dosis tunggal
130. Dermatologi – Kondiloma Akuminata • Wanita, benjolan di vagina, serupa pada penis suami. Benjolan multipel berukuran 210 mm di introitus vagina, permukaan tidak rata. • Diagnosis: Kondiloma akuminata • Penyebab: A. Virus human papilloma
Kondiloma Akuminata • Vegetasi oleh HPV biasanya tipe 6 dan 11 • Biasanya terdapat pada daerah lipatan yang lembab genitalia eksterna ♂ dan ♀ • Kelainan: vegetasi bertangkai dan berwarna kemerahan/agak kehitaman, permukaan berjonjot (papilomatosa)
131. Dermatologi – Morbus Hansen • Laki-laki, dalam terapi MH 2 bulan, muncul nodul-nodul merah yang nyeri di seluruh tubuh • Jawaban: B. Eritema nodusum leprosum
Reaksi Leprosy • Terjadi akibat perubahan respon imun tubuh menghadapi M. Lepra • Dapat terjadi kapan saja sebelum, selama, ataupun sesudah pengobatan • 2 jenis reaksi leprosy: – Reaksi tipe 1 / Reversal – Reaksi tipe 2 / ENL (Erythrema Nodusum Leprosum)
Reaksi Reversal • Akibat peningkatan sistem imun melawan basil lepra • Gejala klinik: – Kondisi cukup baik – Sebagian/semua lesi bertambah aktif atau muncul lesi baru – Bisa terjadi neuritis akut
Reaksi ENL • Terjadi pada pasien dengan jumlah basil banyak. Muncul pada tipe lepromatosa • Akibat jumlah basil yang banyak terbunuh melepaskan antigen reaksi alergi gejala dapat general • Lesi seperti eritema nodusum merah, keras, nyeri, nodul kutan dan subkutan
Fenomena Lucio • Reaksi sangat berat pada tipe lepromatosa non nodular difus • Nekrosis epidermal iskemik dengan nekrosis pembuluh darah superfisial, edema, dan proliferasi endotel pembuluh darah dalam
132. Dermatologi – Alergi • Keywords: – keluhan gatal-gatal di tubuh – Membaik dengan pemberian antihistamin
• Untuk mengetahui penyebab alergi dilakukan perlu dilakukan uji tusuk. • Jawaban: B. Uji tusuk
Pemeriksaan Alergi • Uji gores: kurang akurat, sudah banyak ditinggalkan • Uji tusuk – Lokasi: volar lengan bawah dengan jarak minimal 2 cm dari lipat siku dan pergelangan tangan – Setetes ekstrak alergen dalam gliserin diletakkan pada permukaan kulit lapisan superfisial kulit ditusuk dan dicungkit ke atas dengan jarum khusus. – (+) >2 mm – Antihistamin, steroid harus dihentikan – Usia > 3 tahun
• Uji provokasi – Uji provokasi bronkial – Uji provokasi makanan
• Uji tempel – Bila dicurigai dermatitis kontak alergi – Alergen diletakkan pada kulit (+) kalo eksantema dalam 4872 jam
Uji Tempel
133. Dermatologi – Impetigo Krustosa • Keywords – S: anak, gatal dan keropeng di wajahnya – O: ditemukan adanya makula eritema di pipi kanan, pustula, dan krusta kuning kekuningan yang mudah diangkat
• Diagnosis pada kasus ini adalah impetigo krustosa yaitu suatu penyakit infeksi kulit yang disebabkan oleh infeksi S.βhemolitikus • Terapi – Sistemik: bila berat, luas, ada demam; gol.penisilin – Topikal: lesi terbatas, penderita ‘sehat’;gol basitrasin/mupirosin/asam fusidat
• Jawaban: B. Mupirosin krim
Impetigo Impetigo Krustosa • Streptococcus B hemolyticus • Eritema dan vesikel yang cepat memecah, tampak krusta tebal berwarna kuning seperti madu, dengan erosi di bawahnya. Predileksi di muka • Tatalaksana: Antibiotik topikal (bila lesi sedikit) atau antibiotik oral (bila lesi banyak)
Impetigo Bulosa • Staphylococcus aureus • Eritema, bula, bula hipopion di ketiak, dada, punggung • Tatalaksana: Vesikel/bula dipecahakn dan diberi antibiotik topikal (bila lesi sedikit), atau antibiotik sistemik (bila lesi banyak)
134. Dermatologi – Alergi • Keywords: – Wanita, gatal dan kemerahan pada hampir seluruh badan setelah mengkonsumsi udang
• Pada kasus ini terjadi reaksi alergi tipe cepat. Kemungkinan alergen berupa protein udang. Reaksi alergi tipe cepat disebut juga sebagai reaksi hipersensitivitas tipe I. • Jawaban: B. Reaksi hipersensitivitas tipe I
Reaksi Hipersensitivitas
• •
• •
Tipe I: immediate, anafilaktik, IgE mediated – Alergi, asma, rhinitis Tipe II: sitotoksik, antigen endogen, bisa juga eksogen, IgM/IgG mediated, minutes – hours – Anemia hemolitik, ITP Tipe III: immune complex hypersensitivity, within hours – SLE, RA Tipe IV: delayed type, cell mediated – Mantoux test, dermatitis kontak
135. Dermatologi – PV • Anak dengan bercak yang gatal pada daerah leher, makula hiperpigmentasi dengan skuama halus. KOH: hifa pendek dengan spora bergerombol Pitiriasis versicolor • Pemeriksaan dengan lampu wood tampak fluoresensi kuning keemasan • Jawaban: D. Fluoresensi kuning keemasan
Mikosis Superfisialis – Rangkuman Dermatofitosis
Pitiriasis Versikolor
Kandidiasis
Patogen
Trychophyton sp. Mycrosporum sp. Epidermophyton sp.
Malassezia furfur
C.albicans
Lesi klinis
Kulit: central healing & tepi aktif, Kepala: grey patch, black dot, kerion
Bercak hipopigmentasi + skuama halus; batas tegas
Korimbiformis, basah, hen & chicken appearance, batas difus
Hifa & spora
Hifa panjang bersekat dan bercabang Spora berderet (artrospora)
Hifa pendek Spora bulat berkelompok (spaghetti and meatballs)
Hifa semu Blastospora
Lain
-
berpendar kuning
Sel Ragi (+)
Lampu Wood • Merupakan sumber sinar ultraviolet yang difilter dengan nikel oksida. • Hasil: – Fluoresensi hijau: ringworm – Fluoresensi merah terang: eritrasma – Fluoresensi kuning keemasan: pitiriasis versikolor
136. Dermatologi – Karsinoma Sel Basal • Laki-laki 50 tahun, benjolan di hidung, tidak terasa nyeri dan gatal. Tampak nodul ulseratif dengan tampilan mengkilat seperti mutiara, tampak telangiektasia. • Diagnosis pada pasien ini adalah karsinoma sel basal • Faktor risiko berupa pajanan UV berlebihan • Jawaban: D. Karsinoma sel Basal
Karsinoma Sel Basal • Disebut juga basalioma, epitelioma sel basal, ulkus rodens • Jenis kanker kulit yang paling sering ditemukan • Bersifat invasif, merusak jaringan sekitar, dapat sampai ke tulang, namun jarang metastasis • Gambaran klinis bermacam-macam: – KSB nodular: Papul/nodus berkilat seperti lilin dengan telangiektasis di atasnya. Sering berkembang menjadi ulkus dengan tepi papul/nodus berkilat (pearly border) – KSB morfea: Bercak indurasi, hipotrofi, seperti jaringan parut – KSB superfisial: Bercak eritematosa, erosif, disertai skuama dan krusta
Karsinoma Sel Skuamosa • Disebut juga karsinoma sel prickle, karsinoma epidermoid • Neoplasma sel keratinosit, tumbuh cepat dan mudah bermetastasis • Gambaran klinis: – Benjolan atau luka yang tidak sembuh-sembuh – Papul keras-kenyal, sewarna kulit atau eritematosa – Dapat berbentuk ulkus, nodus atau papul keratotik yang tebal
Melanoma Maligna • Kanker dari sel melanosit • Faktor: Iritasi yang berulang pada tahi lalat • Gambaran klinis: – Bercak, benjolan, luka berwarna merah, abuabu, kehitaman, atau kebiruan – Tidak nyeri dan makin membesar – Perubahan warna, ukuran, bentuk pada tahi lalat. Kadang terasa gatal dan berdarah bila digaruk
Keratosis Aktinik • Disebut juga solar keratosis • Lesi prekanker, dapat berkembang menjadi karsinoma sel skuamosa • Tampak seperti bagian kering, terasa kasar, kadang bersisik • Muncul di tempat yang terekspos matahari, seperti leher, tangan, kepala
137. Dermatologi – Kusta • Keywords – keluhan terdapat beberapa bercak pada kulitnya yang sebagian menebal dan baal – Status dermatologis: lesi infiltrat difus, beberapa papul dan nodul, distribusi simetris, anestesi tidak jelas – Pemeriksaan BTA (+) dan globus
• Diagnosis pada pasien ini adalah kusta. Penyakit ini disebabkan oleh infeksi oleh M.leprae. – M.leprae merupakan basil tahan asam (BTA), bersifat obligat intraseluler, menyerang saraf perifer, kulit dan organ lain seperti mukosa saluran napas bagian atas, hati dan sumsum tulang kecuali SSP.
• Lesi infiltrat difus, ada nodul, distribusi simetris dan anestesi tidak jelas. Pemeriksaan BTA (+) dan globus LEPROMATOSA (LL) • Jawaban: D. LL
Kusta – Diagnosis, PF Diagnosis kusta ditegakkan bila ditemukan 1 tanda kardinal berikut: 1. Adanya lesi kulit yang khas dan kehilangan sensibilitas – Lesi tunggal/multi, hipopigmentasi/merah/tem baga, makula/papul/nodul
2. BTA positif – Diambil di tempat paling aktif – Cuping telinga kanan/kiri + 2-4 lesi aktif.
• PF – lesi hipopigmentasi, anestesi, pembesaran saraf yang terlibat – Rasa nyeri jarum – Rasa raba kapas – Rasa suhu 2 tabung reaksi – Uji fungsi otonom tes Gunawan
• Lepromin test • Ziehl-Neelsen stain
Kusta - Klasifikasi
3/9/16
322
138. Dermatologi – Miliaria Rubra • Bayi 10 bulan, gatal, banyak berkeringat, demam, papul eritema miliaria rubra • Jawaban: A. Miliaria rubra • Miliaria disebabkan oleh retensi keringat akibat sumbatan pada kelenjar keringat, biasa terjadi bila ada peningkatan suhu atau kelembapan • Pada miliaria rubra, sumbatan terjadi di antara stratum korneum dengan batas dermal-epidermal, menyebabkan papul eritema yang sangat gatal • Tata laksana: bedak salisil 2% dengan mentol 0,25-2%
Miliaria Kristalina dan Profunda MILIARIA KRISTALINA • Sumbatan di stratum korneum • Bentuk berupa vesikel bergerombol tanpa tanda radang, tidak ada keluhan • Tidak perlu pengobatan
MILIARIA PROFUNDA • Sumbatan di batas dermis-epidermis • Papul warna kulit, tidak gatal • Tata laksana: Losio calamin dengan atau tanpa mentol 0,25% Istilah miliaria superfisialis dan intermediat tidak ada
139. Dermatologi – LSK NEURODERMATITIS SIRKUMSKRIPTA (LIKEN SIMPLEKS KRONIK, LIKEN VIDAL) • Peradangan kulit kronis, sirkumskripta, terdapat penebalan kulit dan likenifikasi • Terjadi karena kulit digaruk terus karena gatal sekali (ingat, gatal muncul sebelum lesi, bukan karena lesi) • Gatal paling terasa saat pasien tidak ada kegiatan, berhubungan dengan stres • Tata laksana: kortikosteroid topikal potensi kuat (betametason, triamsinolon), kalau perlu bisa diberikan antihistamin oral, umumnya yang sedatif • Jawaban: E. Liken Simpleks Kronis
140. Dermatologi – Herpes Zoster VARICELLA (CACAR AIR) • Infeksi primer varisela-zoster • Demam diikuti vesikel bentuk tetesan embun (tear drops) multipel yang menyebar dari badan ke muka dan ekstremitas. Lesi polimorfik. • Penunjang: tes Tzanck sel datia berinti banyak • Tata laksana: – <12 tahun: simptomatik – >12 tahun: Asiklovir 5x800 mg (7 hari) – Risiko tinggi, imunosupresi: + VZIG (varicella-zoster immunoglobulin) dalam 96 jam setelah gejala muncul
HERPES ZOSTER (DAMPA, CACAR ULAR) • Reaktivasi virus variselazoster • Vesikel berkelompok dengan dasar eritema dan edema, nyeri (+) • Penunjang: tes Tzanck • Tata laksana: – Asiklovir 5x800 mg (7 hari) atau valacsiklovir 3 x 1000 mg (1 hari), harus diberikan dalam 3 hari setelah gejala muncul
• Jawaban: B. Herpes zoster
Herpes Zoster – Patogenesis, Bentuk Klinis, Tatalaksana • Patogenesis – Terjadi pada pasien dengan riwayat infeksi varicella – Disebabkan oleh VZV (Varicella-Zoster Virus) – Pada pasien varicella yang telah sembuh, virus akan dorman dan tinggal di ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion kranialis. Pada keadaan sistem kekebalan tubuh yang turun, virus akan mengalami reaktivasi dan menyebabkan herpes zoster
• Bentuk-bentuk klinis Herpes Zoster 1. Herpes zoster oftlamikus th/ asiklovir (5x800 mg 7 hari), valasiklovir (3x1000 mg) 2. Sindrom Ramsay-Hunt (Ggn N.V & VII) th/ prednison (3x20 mg 7 hari) 3. Herpes zoster abortif th/ asiklovir (5x800 mg 7 hari), bedak, kompres terbuka (jika erosif), AB (jika ulkus) 4. Herpes zoster generalisata idem atas 5. Neuralgia pasca-herpetik th/ gabapentin
FORENSIK (10)
141. Forensik – Keracunan CO • Mati, ditemukan dalam mobil dalam keadaan menyala kemungkinan keracunan CO. • Afinitas CO terhadap Hb 208-245x O 2 • Terjadi gangguan pengikatan O 2 dan hemoglobin oleh gas CO. • Jika orang keracunan CO dipindahkan ke udara bersih dan berada dalam keadaan istirahat, maka kadar COHb menurun, dan dapat mengikat O2 lagi. • Jawaban: D. Inhibisi pengikatan O2 oleh CO
142. Forensik – Tersengat Listrik • Kabel yang terkelupas + tangan mengalami luka bakar luka listrik. • Luka listrik luka bakar dengan tepi yang menonjol, disekitarnya terdapat daerah pucat dikelilingi kulit yang hiperemis. • Bentuknya sering sesuai dengan benda penyebab. • Jejas listrik bukanlah tanda intravital karena dapat ditimbulkan pasca mati • Kematian terjadi akibat fibrilasi ventrikel, kelumpuhanan, otot napas dan kelumpuhan pusat napas. • Jawaban: A. Gangguan konduksi jantung
143. Forensik – Empati • Hak dasar kesehatan pasien adalah mendapat informasi. • Option A dan B sebetulnya benar, hanya tinggal timing-nya kapan, perlu diperhatikan mengenai empati terhadap pasien juga. • Option A akan lebih benar jika ditambahkan keterangan ‘sampai dengan kondisi pasien stabil dan memungkinkan’. • Jawaban: B. Tetap memberitahu pasien
Hak dasar kesehatan • The right to health care mendapat pelayanan medis • The right to self determination – Hak – Hak – Hak – Hak – Hak
atas informasi pilih/tolak dokter tolak pengobatan ttt stop pengobatan euthanasia
144. Forensik – VeR • Idealnya, laporan visum yang dibuat adalah pada saat kapan surat permintaan visum datang. Jadi, dalam kasus ini option yang paling tepat adalah D, korban harus dihadirkan kembali ke RS untuk diperiksa sesuai dengan tanggal surat permintaan visum datang. Namun demikian, terkadang hal ini sulit diterima oleh penyidik, tugas kita adalah memberikan pemahaman kepada penyidik. Pilihannya ada 2, hadirkan korban kembali saat SPV datang ATAU ubah tanggal SPV-nya sesuai tanggal pemeriksaan/tambahkan permintaan pada SPV-nya untuk membuka hasil pemeriksaan 2 hari yang lalu • Pembuatan visum dilakukan sesuai dengan hari pemeriksaan dan diperlukan adanya surat permintaan visum dari penyidik. Sehingga pasien harus diperiksa ulang sesuai tanggal SPV. • Bila tidak terdapat SPV, maka surat keterangan yang dibuat bukan VeR tetapi surat keterangan medis. • Jawaban: D. Meminta polisi membawa korban dan diperiksa lagi
VeR • Umumnya korban dengan luka ringan datang ke dokter setelah melapor ke polisi, sehingga mereka datang dengan membawa serta surat permintaan visum. Sedangkan korban luka sedang/berat akan datang ke dokter sebelum melapor ke penyidik surat permintaan akan terlambat.
• Terhadap surat permintaan visum yang datang bersamaan dengan korban, maupun yang datang terlambat harus dibuatkan visum et repertum. Visum ini dibuat setelah perawatan/pengobatan selesai, kecuali pada visum et repertum semetara dan perlu pemeriksaan ulang pada korban bila surat permintaan datang terlambat.
145. Forensik – Kesimpulan VeR • BB: 2200 gram viabel • Panjang 49 cm, lingkar kepala 35 cm, lanugo sudah mulai sedikit, kuku tangan sudah melebihi jari. cukup bulan • Luka memar di frontooccipital kekerasan tumpul di kepala. • Jawaban: C. Ditemukan jenazah bayi layak hidup, cukup bulan, ditemukan memar tanda-tanda kekerasan tumpul di bagian kepala
Viabel & Cukup Bulan • Viabel (dapat hidup di luar kandungan) – Kehamilan>28 minggu – Panjang badan (kepala-tumit) >35cm – Berat badan > 1000 gram – Lingkar lepala>32 cm – Cacat bawaan fatal (-)
• Cukup bulan (matur) – Hamil>36 minggu – Panjang badan (kepalatumit) > 48 cm – BB 2500-3000 gram – Lingkar kepala . 33 cm – Ciri lain: lanugo sedikit, tulang rawan telah sempurna (daun telinga dilipat akan kembali ke semula), diameter tonjolan susu>7mm, kuku jari telah melewati ujung jari.
146. Forensik – Informed Consent • Usia pasien masih di bawah umur informed consent dari orang tua. • Peraturan Menteri Kesehatan tentang informed consent, batas umur yang dapat memberi informed consent: 18 tahun. • Jawaban: D. Dokter tidak bisa meminta persetujuan operasi kepada pasien karena pasien masih dibawah umur dan menyatakan harus tetap meminta persetujuan orang tua pasien
147. Forensik – Kasus Perkosaan • Hymen robek tanda ada sesuatu masuk ke vagina, belum tentu penis • Bekuan semen di liang vagina tanda pasti persetubuhan • Kemerahan dan lecet tanda kekerasan • Jawaban: D. bekuan semen
148. KDM – Beneficence • Setiap dokter dalam prakteknya dihadapakan kondisi yang terkadang membinggungkan dalam mengambil keputusan. • Prima facie dapat dijadikan pedoman dalam pengambilan keputusan tersebut – Justice – Non-Malaficence – Beneficence – Autonomy
• Pada kasus ini, Dokter semetinya mengedukasikan pasien agar mau menginformasikan penyakitnya ke istrinya terkait penyakit yang diderita (AIDS dan TBC), mengingat penyakit tersebut memiliki potensi penularan ke istri atau anggota keluarga yang lain Beneficence • Jawaban: B. Mengedukasi pasien agar memberi tahu istri demi kesehatan
Beneficence • Beneficence lebih ke melindungi pasien – General beneficence : • mencegah terjadi kerugian pada yang lain, • menghilangkan kondisi penyebab kerugian pada yang lain,
– Specific beneficence : • menolong orang cacat, • menyelamatkan orang dari bahaya.
149. Forensik – Penjeratan • Bila autopsi yang diinginkan, maka penyidik wajib memberitahu kepada keluarga korban dan menerangkan maksud dan tujuan pemeriksaan • Pasal 134 KUHAP autopsi dilakukan setelah keluarga korban tidak keberatan, atau bila dalam dua hari tidak ada tanggapan apapun dari keluarga keluarga korban, atau keluarga korban tidak ditemukan • Tetapi dari jejas luka yang ditemukan pada pasien, kemungkinan akibat penjeratan (tindakan pidana), oleh karena itu kasus tersebut harus dilakukan penyidikan, dan dokter dapat melakukan otopsi setelah diberikan mandat berupa surat dari penyidik, jaksa/hakim (lembaga peradilan) • Pasal 222 KUHP --> mereka yang menghalangi pemeriksaan jenazah untuk kepentingan peradilan
Pembunuhan vs. Bunuh Diri Alat penjerat Simpul Jumlah lilitan Arah Jarat titik tumpu-simpul Korban Jejas jerat Luka perlawanan Luka-luka lain Jarak dari lantai TKP Lokasi Kondisi Pakaian Alat Surat peninggalan Ruangan
Pembunuhan
Bunuh Diri
Simpul mati Satu Datar Dekat
Hidup Satu/lebih Serong ke atas Jauh
Datar + Ada Jauh
Meninggi ke arah simpul Dekat
Variasi Tidak teratur Robek/tidak teratur
Sembunyi Teratur Rapi dan baik
Dari si pembunuh
Berasal dari TKP
-
+ Tak teratur, terkunci dari luar
150. Forensik – Luka Tembak Dekat • Luka tembak – LT tempel terdapat jejas laras – LT sangat dekat (maksimal 15 cm) terbentuk akibat anak peluru, mesiu, jelaga dan panas/api kelim api – LT dekat terbentuk akibat anak peluru dan mesiu kelim jelaga (maksimal 30 cm), kelim tato (maksimal 60 cm) – LT jauh (> 60 cm) terbentuk akibat komponen anak peluru kelim kesat dan kelim lecet
Jawaban: B. 25-30 cm
• Kelim lecet: bagian yang kehilangan kulit ari yang mengelilingi lubang akibat anak peluru yang menembus kulit • Kelim kesat: usapan zat yang melekat pada anak peluru (pelumas, jelaga, dan elemen mesiu) pada tepi lubang • Kelim tato: butir-butir mesiu yang tidak habis terbakar yang tertanam pada kulit di sekitar kelim lecet. • Kelim jelaga: penampilan jelaga/asap pada permukaan kulit di sekitar lubang luka tidak masuk • Kelim api: daerah hiperemi atau jaringan yang terbakar yang terletak tepat di tepi lubang luka
IKK & RISET
151. IKK – Five Star Doctor • Keywords: – Dokter memberitahukan informasi kepada ketua RT agar membantu menangani masalah tersebut dengan cara melakukan fogging dan PSN – Dokter meminta ketua RT agar memberitahukan hal ini kepada masyarakat setempat
• Five Star Doctor: – Penyedia Pelayanan Kesehatan & Perawatan (Care provider) – Pengambil Keputusan (Decision-maker) – Komunikator yang baik (Communicator) – Pemimpin Masyarakat (Community leader) – Pengelola Manajemen (Manager)
• Dokter diharapkan mampu bekerja sama secara harmonis dengan individu dan kelompok lain (dalam hal ini, pak RT) • Jawaban: D. Manager
1. Care Provider. • Memperlakukan pasien secara holistik • memandang Individu sebagai bagian integral dari keluarga dan komunitas. • Memberikan pelayanan yang bermutu, menyeluruh, berkelanjutan dan manusiawi. • Dilandasi hubungan jangka panjang dan saling percaya. 2. Decision Maker. • Kemampuan memilih teknologi • Penerapan teknologi penunjang secara etik. • Cost Effectiveness
3. Communicator. • Mampu mempromosikan Gaya Hidup Sehat. • Mampu memberikan penjelasan dan edukasi yang efektif. • Mampu memberdayakan individu dan kelompok untuk dapat tetap sehat. 4. Community Leader. • Dapat menempatkan dirinya sehingga mendapatkan kepercayaan masyarakat. • Mampu menemukan kebutuhan kesehatan bersama individu serta masyarakat. • Mampu melaksanakan program sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
5. Manajer. • Mampu bekerja sama secara harmonis dengan individu dan organisasi di luar dan di dalam lingkup pelayanan kesehatan, sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien dan komunitas. • Mampu memanfaatkan data-data kesehatan secara tepat dan berhasil guna.
152. IKK – Standar Pelayanan Kedokteran Keluarga • Keywords: – DM tipe 2 tidak terkontrol – DM sudah 7 tahun
• Dokter harus mencari tahu mengapa penyakit pasien tidak terkontrol, kemudian mencari solusi yang tepat bagi pasien • Dokter tidak hanya mengobati fisik tetapi juga harus menyadari bahwa pasien terdiri dari mental, sosial, spiritual, dan pasien dipengaruhi oleh lingkungannya harus menangani secara holistik • Jawaban: B. Holistik
5 Standar Pelayanan Kedokteran Keluarga
153. IKK – Family Genogram • Keywords: – Pasien curiga DM – Ibu pasien menderita DM – Ayah pasien menderita hipertensi, meninggal mendadak – Pasien punya anak laki-laki dan perempuan
• Pada kasus ini kemungkinan pasien menderita penyakit yang diturunkan sehingga diperlukan family genogram • Jawaban: E. Family genogram
Family genogram dan APGAR
154. IKK – Jenis Rujukan Keywords: Pasien diresusitasi oleh dokter IGD, lalu dioperasi oleh dokter bedah, kemudian dirawat kembali oleh dokter IGD
Antar Instansi • Horizontal: setingkat, misalnya dari dokter A ke dokter B tetapi masih dalama 1 strata • Vertikal: naik atau turun tingkat, misalnya dari puskesmas ke rumah sakit. • Jawaban: A. Interval referral
Antar Dokter • Interval referral: pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pasien sepenuhnya kepada 1 dokter konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan selama jangka waktu tersebut, dokter tersebut tidak ikut menanganinya • Split referral: pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pasien sepenuhnya kepada beberapa dokter konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan selama jangka waktu tersebut, dokter tersebut tidak ikut menanganinya • Collateral referral: menyerahkan wewenang dan tanggung jawab penanganangan penderita hanya untuk satu masalah penanganan spesialistik saja • Cross referral: menyerahkan wewenang dan tanggung jawab pasien kepada dokter lain untuk selamanya
155. IKK • Keywords: – Tiga puluh lima orang dari lansia tersbut adalah pasien penyakit jantung, DM tipe 2, asam urat, dll. – Semua pasien tersebut juga mengalami obesitas dan hipertensi
• DM + HT + obesitas mengarah ke sindrom metabolic, dengan komplikasi berupa penyakit jantung, dll • Salah satu metode terapi pasien dengan sindrom metabolik adalah dengan meningkatkan aktivitas fisik dan mencegah sedentary lifestyle • Menurut kerucut Edgar Dale, pasien akan lebih ingat dan lebih bisa mengubah kebiasaan mereka apabila mereka melakukannya • Jawaban: A. Membuat kegiatan olahraga bersama
Edgar Dale’s cone of learning
156. IKK – Diagnosis Komunitas • Keywords: – Anda akan melakukan evaluasi pada program pemberantasan penyakit menular yang tidak sesuai dengan target pencapaian – Anda telah menemukan prioritas masalah yang akan dievalusai
• Metode diagnosis komunitas – Mengidentifikasi masalah – Menetapkan prioritas masalah – Menganalisis penyebab masalah – Menentukan alternatif pemecahan masalah – Mengevaluasi alternatif pemecahan masalah – Memilih alternatif pemecahan masalah – Implementasi – Follow up
• Jawaban: C. Menentukan penyebab masalah yang mungkin
157. IKK – Penyakit Akibat Kerja • Keywords: – Pasien berobat dengan keluhan saluran nafas – Pasien bekerja sebagai pekerja pabrik semen dan tinggal di rumah kontrakan sekitar pabrik – Beberapa teman kerjanya juga mengalami keluhan yang sama
• Teman kerja mengalami keluhan yang sama (tetangga tidak disebutkan mengalami keluhan yang sama) menandakan keluhan tersebut akibat bekerja di pabrik semen • Pabrik seharusnya menyediakan APD • Timbulnya penyakit akibat kerja menandakan bahwa pekerja tidak patuh memakai APD atau pabrik tidak menyediakan APD • Jawaban: C. Penggunaan APD yang tidak baik
158. IKK – Jenis Rujukan Keywords: Pasien memiliki ulkus DM sehingga ingin dikonsulkan kepada spesialis penyakit dalam sedangkan masalah kesehatan lainnya tetapi ditangani oleh dokter Antar Instansi Puskesmas tersebut • Horizontal: setingkat, misalnya dari dokter A ke dokter B tetapi masih dalama 1 strata • Vertikal: naik atau turun tingkat, misalnya dari puskesmas ke rumah sakit. • Jawaban: D. Collateral referral
Antar Dokter • Interval referral: pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pasien sepenuhnya kepada 1 dokter konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan selama jangka waktu tersebut, dokter tersebut tidak ikut menanganinya • Split referral: pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pasien sepenuhnya kepada beberapa dokter konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan selama jangka waktu tersebut, dokter tersebut tidak ikut menanganinya • Collateral referral: menyerahkan wewenang dan tanggung jawab penanganangan penderita hanya untuk satu masalah penanganan spesialistik saja • Cross referral: menyerahkan wewenang dan tanggung jawab pasien kepada dokter lain untuk selamanya
159. IKK – Kerucut Edgar Dale • Keywords: – Tingginya jumlah balita yang mengalami defisiensi vit A – Banyak bahan pangan yang mengandung vit A – Sebagian besar masyarakat buta huruf dan hanya mengerti bahasa daerah
• Alasan: keterbatasan bahasa, agak sulit menggunakan media tertentu: flip chart, poster, video • Di sana tersedia banyak bahan pangan, tidak sulit melakukan penyuluhan dengan benda asli (exhibition – penyuluhan dengan model) • Keterbatasan bahasa bisa diatasi dengan bantuan kader • Jawaban: B. Benda asli
Edgar Dale’s cone of learning
160. IKK – Disease Attack Rate • Keywords:
• – Ayah, ibu, 5 anakusia 2-10 tahun, kakek, nenek – 3 anakterkenacampak – Ayah, ibu, kakek, danneneksudahpernahterkenacampak
• Attack rate adalah jumlah penderita baru suatu penyakit yang ditemukan pada suatu saat dibandingkan dengan jumlah penduduk yang mungkin terkena penyakit tersebut pada saat yang sama – Pada kasus ini penduduk yang mungkin terkena adalah 5 orang anak yang berusia 2-10 tahun
• Rumus Attack Rate =
• Jadi attack rate pada kasus ini adalah 3/5atau 60% • Jawaban: D. 60%
161. Riset – Desain Penelitian • Keywords: – Pasien bebas memilih metode kontrasepsi yang diinginkan – Subjek penelitian adalah perempuan yang mulai menggunakan metode kontrasepsi sepanjang tahun 2011 dan dilihat hasilnya pada akhir tahun 2012
• Pasien bebas memlilih tidak ada intervensi dari peneliti bukan uji klinis, melainkan tergolong ke dalam quasi-experiment design • Tidak ada intervensi + ada periode follow up kohort (termasuk quasi-experiment design) • Desain kohort tidak hanya digunakan pada studi etiologi (sebabakibat, faktor risiko-penyakit), tetapi juga bisa digunakan untuk menilai efek pengobatan/tindakan • Jawaban: B. Cohort
162. Riset – Desain Penelitian • Keywords: – Dokter ingin melakukan penelitian tentang jumlah kasus difteri yang ada di wilayah kerjanya
• Penelitian mengenai jumlah kasus (prevalensi/insidens) merupakan penelitian deskriptif. Yang paling cocok digunakan untuk penelitian tersebut adalah metode survey (tergolong ke dalam cross sectional) • Jawaban: C. Cross sectional
163. Riset – Uji Diagnostik Penyakit
Sk rin in g
Total
(+)
(-)
(+ )
132 (a)
1014 (b)
1146
(-)
79 (c)
62266 (d)
62345
211
63280
63491
Total
Gold standar (+) dengan test diagnostik baru (+) kolom (a) Gold standard (-) dengan test diagnostik baru (+) kolom (b) Gold standard (+) dengan test diagnostik baru (-) kolom (c) Gold standard (-) dengan test diagnostik baru (-)
kolom (d)
Se: a/ (a+c) Sp: d/ (b+d) PPV: a/ (a+b) NPV: d/ (c+d)
• Sensitivitas: Formulasi: a/(a+c) = 132/211 • Jawaban: A. 132/211
164. Riset – Uji Hipotesis • Keywords: – Hubungan antara bukan perokok, perokok ringan, sedang, dan berat dengan prevalensi penyakit ISPA
• Variabel bebas (kategorik: ordinal, >2) – Bukan perokok – Perokok ringan – Perokok sedang – Perokok berat
• Variabel tergantung (kategorik: nominal) – Prevalensi penyakit ISPA (yes/no)
• Uji hipotesis yang tepat digunakan adalah uji Chi Square • Jawaban: A. Chi square
Memilih uji statistik untuk 2 kelompok (variabel independen berskala kategorik) Skala pengukuran (variabel dependen)
Tidak berkaitan
Berkaitan
Nominal
X2 (2x2) Uji exact Fisher
Uji McNemar
Ordinal
Uji KolmogorovSmirnov Uji Mann-Whitney
- Uji Sign - Uji Wilcoxon matched-paired
Uji t unpaired
Uji t paired
paralel 2 kelompok
Before and after Cross over 2-way
Numerik Desain penelitian
Tulisan merah HAFALKAN! Panah biru “jika syarat tidak terpenuhi, maka berubah menjadi…”
Memilih uji statistik untuk >2 kelompok (variabel independen berskala kategorik) Skala pengukuran (variabel dependen)
Tidak berkaitan
Berkaitan
Nominal
X2 (rxc)
Uji Cochran Q
Ordinal
Uji Kruskal-Wallis
Uji Friedman
Uji Anova
Uji Anova related
Numerik Desain penelitian
paralel >2 kelompok
Before and after Cross over 2-way Matched paired
Korelasi dan Regresi Skala pengukuran (variabel dependen)
Korelasi
Nominal
Ordinal
Regresi
Regresi logistik Uji Spearman
Numerik
- Uji Pearson
- Regresi linier - Regresi multipel
Korelasi 1 variabel independen berskala numerik Regresi linier 1 variabel independen, biasanya numerik Regresi multiple >1 variabel independen, biasanya numerik, tapi kategorik juga boleh Regresi logistik 1 atau lebih variabel independen, biasanya numerik, tapi kategorik
Uji Hipotesis Catatan tambahan: - Uji Fischer digunakan apabila syarat uji Chi-square tidak terpenuhi dimana: (a) Jumlah subyek total n<20, atau (b) Jumlah subyek antara 20-40 dengan nilai expected (E) <5 untuk tabel 2x2 - Korelasi digunakan untuk mengetahui adanya hubungan yang berbanding lurus (korelasi positif) atau berbanding terbalik (korelasi negatif) antara 2 variabel numerik, dan seberapa kuat korelasi yang didapatkan. Contoh: hubungan antara berat badan dan tinggi badan
Regresi Logistik • Regresi logistik digunakan untuk menghasilkan formula yang dapat memprediksi probabilitas terjadinya suatu outcome (1 variabel dependen/VD nominal) menggunakan 1 atau lebih variabel independen/VI (numerik atau kategorik). • Dari formula tsb juga dapat diketahui berapa besar kontribusi tiap variabel independen terhadap terjadinya outcome (kontribusi maksimal sebesar 100% atau 1). • Odds Ratio suatu VI yang berskala kategorik juga bisa diketahui menggunakan regresi logistik. Contoh kasus: penelitian yang ingin mencari hubungan antara adanya faktor keturunan (ya/tidak, skala nominal) dan kadar trigliserida serum (skala numerik) dengan terjadinya penyakit DM tipe 2 (ya/tidak, skala nominal)
Regresi Linier dan Multipel • Regresi linier dan regresi multiple digunakan untuk menghasilkan formula yang dapat memprediksi nilai sebuah VD (numerik) menggunakan 1 (untuk linier) atau lebih (untuk multiple) VI (numerik atau kategorik). • Kontribusi tiap VI dapat diketahui, berupa koefisien VI tersebut, sehingga peningkatan 1 poin VI (jika numerik) akan mengubah nilai VD sebesar koefisien tsb. Koefisien dapat bernilai positif atau negatif. Contoh kasus regresi linier: penelitian yang ingin mencari hubungan antara total asupan energy per hari (numerik) dengan IMT (numerik). Peneliti juga ingin mengetahui seberapa besar peningkatan asupan energy dapat meningkatkan/menurunkan IMT Contoh kasus regresi multiple: penelitian yang ingin mencari hubungan antara total asupa energy per hari (numerik) dan skor aktivitas fisik (numerik) dengan IMT (numerik).
165. Riset – Risiko Relatif • Studi ini merupakan studi etiologi dengan desain prospektif (kohort) untuk menyatakanadanyapengaruhmakanes krimterhadapterjadinyasakitkepala • Pada kohort digunakan rumus RR (Relative Risk) RR = = 2,2
• Jawaban: A. 2,2
Studi Kohort – Konsep
166. Riset – Desain Penelitian • Keywords: – Hubungan kanker hati dengan konsumsi alcohol selama 5 tahun – Penelitian yang paling mudah digunakan
• Jenis studi yang mungkin digunakan untuk mencari hubungan etiologi: kohort, case control, cross sectional • Kasus kanker hati jarang • Untuk penyakit yang jarang ditemukan desain paling cocok adalah case control • Jawaban: D. Case control
167. Riset – Sampling • Mengelompokan sampel berdasarkan strata pendidikan berupa rendah, menengah dan tinggi • Jawaban: D. Stratified random sampling
Metode Sampling
Simple random sampling: mengacak sederhana dengan bantuan tabel/komputer
Probabili ty sampling
Systematic random sampling: mengacak teratur dan sistematis, 1/n dari n Stratified random sampling: mengacak berdasarkan strata Cluster random sampling: mengacak berdasarkan daerah/wialayah
Metode Sampli ng
Consecutive sampling: mengambil subjek sesuai kriteria inklusi/eksklusi
Nonprobability sampling
Convenient/Accidental/Captive sampling: mengambil subjek sesuai kenyamanan peneliti Purposive/Judgement/Quota sampling: mengambil subjek sesuai dengan pertimbangan subyektif peneliti Snowball sampling: peneliti meminta subjek pertama untuk menunjukkan orang yang dapat dijadikan subjek Probability sampling: setiap subjek dalam penelitian memiliki peluang yang sama untuk dipilih Non-probablity sampling: peluang subjek untuk dipilih tidak sama
168. Riset – Risiko Relatif •• Lihatpertanyaannya: “Berapakahrisiko relative bayi yang tidakmendapatvaksinc ampakterhadapkejadianti mbulnyapenyakitcampak? ” Tanpa vaksin dianggap sebagai faktor risiko campak (+) • Rumus RR (Relative Risk) RR = = 5
• Jawaban: B. 5
Campak (+) ( 100 Tan + (a) pa ) Vak sin (-) 20 (c) Total
120
(-)
Total
900(b)
1000
980 (d)
1000
1880
2000
Studi Kohort – Konsep
169. IKK – Incidence Rate •• Incidence Rate = = •
•
• •
= 0,07% Pendudukberisiko artinyatidakmenderitapenyakit yang dimaksud di awalperiodedanmasihbisaterkenapenyakittsb Bilajumlah orang yang menderitapenyakitygdimaksud di awalperiodekecil biasanyadiabaikan yang digunakantetap total jumlahpendudukberisiko Jumlahpendudukberisiko yang digunakanadalahjumlahpenduduk di akhirtahun Jawaban: C. 0,07%
170. Riset – Uji Statistik • Pada kasus ini digunakan metode penelitian multivariat dengan variabel bebas x dan y serta variabel tergantung z. • Variabel bebas x (skala rasio) dan y (skala rasio) • Variabel tergantung z (skala nominal) • Uji hipotesis multivariat yang tepat digunakan adalah regresi logistik • Jawaban: C. Regresi logistik
Memilih uji statistik untuk 2 kelompok (variabel independen berskala kategorik) Skala pengukuran (variabel dependen)
Tidak berkaitan
Berkaitan
Nominal
X2 (2x2) Uji exact Fisher
Uji McNemar
Ordinal
Uji KolmogorovSmirnov Uji Mann-Whitney
- Uji Sign - Uji Wilcoxon matched-paired
Uji t unpaired
Uji t paired
paralel 2 kelompok
Before and after Cross over 2-way
Numerik Desain penelitian
Tulisan merah HAFALKAN! Panah biru “jika syarat tidak terpenuhi, maka berubah menjadi…”
Memilih uji statistik untuk >2 kelompok (variabel independen berskala kategorik) Skala pengukuran (variabel dependen)
Tidak berkaitan
Berkaitan
Nominal
X2 (rxc)
Uji Cochran Q
Ordinal
Uji Kruskal-Wallis
Uji Friedman
Uji Anova
Uji Anova related
Numerik Desain penelitian
paralel >2 kelompok
Before and after Cross over 2-way Matched paired
Korelasi dan Regresi Skala pengukuran (variabel dependen)
Korelasi
Nominal
Ordinal
Regresi
Regresi logistik Uji Spearman
Numerik
- Uji Pearson
- Regresi linier - Regresi multipel
Korelasi 1 variabel independen berskala numerik Regresi linier 1 variabel independen, biasanya numerik Regresi multiple >1 variabel independen, biasanya numerik, tapi kategorik juga boleh Regresi logistik 1 atau lebih variabel independen, biasanya numerik, tapi kategorik
Uji Hipotesis Catatan tambahan: - Uji Fischer digunakan apabila syarat uji Chi-square tidak terpenuhi dimana: (a) Jumlah subyek total n<20, atau (b) Jumlah subyek antara 20-40 dengan nilai expected (E) <5 untuk tabel 2x2 - Korelasi digunakan untuk mengetahui adanya hubungan yang berbanding lurus (korelasi positif) atau berbanding terbalik (korelasi negatif) antara 2 variabel numerik, dan seberapa kuat korelasi yang didapatkan. Contoh: hubungan antara berat badan dan tinggi badan
Regresi Logistik • Regresi logistik digunakan untuk menghasilkan formula yang dapat memprediksi probabilitas terjadinya suatu outcome (1 variabel dependen/VD nominal) menggunakan 1 atau lebih variabel independen/VI (numerik atau kategorik). • Dari formula tsb juga dapat diketahui berapa besar kontribusi tiap variabel independen terhadap terjadinya outcome (kontribusi maksimal sebesar 100% atau 1). • Odds Ratio suatu VI yang berskala kategorik juga bisa diketahui menggunakan regresi logistik. Contoh kasus: penelitian yang ingin mencari hubungan antara adanya faktor keturunan (ya/tidak, skala nominal) dan kadar trigliserida serum (skala numerik) dengan terjadinya penyakit DM tipe 2 (ya/tidak, skala nominal)
Regresi Linier dan Multipel • Regresi linier dan regresi multiple digunakan untuk menghasilkan formula yang dapat memprediksi nilai sebuah VD (numerik) menggunakan 1 (untuk linier) atau lebih (untuk multiple) VI (numerik atau kategorik). • Kontribusi tiap VI dapat diketahui, berupa koefisien VI tersebut, sehingga peningkatan 1 poin VI (jika numerik) akan mengubah nilai VD sebesar koefisien tsb. Koefisien dapat bernilai positif atau negatif. Contoh kasus regresi linier: penelitian yang ingin mencari hubungan antara total asupan energy per hari (numerik) dengan IMT (numerik). Peneliti juga ingin mengetahui seberapa besar peningkatan asupan energy dapat meningkatkan/menurunkan IMT Contoh kasus regresi multiple: penelitian yang ingin mencari hubungan antara total asupa energy per hari (numerik) dan skor aktivitas fisik (numerik) dengan IMT (numerik).
ANAK
171. A •
•
Keywords: – S: demam dan muncul bercak kemerahan; bercak kemerahan dikatakan muncul dari wajah ke badan dan punggung; batuk pilek sejak 3 hari yang lalu – O: lesi makulopapular eritematosa; limfadenopati coli Infeksi virus Morbili (a.k.a. Campak, Measles, Rubeola) – Stadium kataral: gejala influenza dan bercak Koplik – Stadium erupsi: erupsi makulopapular eritematosa (dari belakang telinga menuju ke bawah/badan), pembesaran KGB mandibula dan leher belakang, splenomegali dan black measles – Stadium konvalensensi: hiperpigmentasi dan kulit bersisik
• Rubeola/morbili/campak – Demam, batuk, pilek, mata merah diikuti dengan erupsi eritema makulopapular yang gatal. Penyebaran dari telinga, wajah, lalu seluruh tubuh – Patognomonik: Koplik’s spot (titik-titik putih pada mukosa pipi) – Komplikasi: diare, pneumonia, otitis media, ensefalitis, ulkus kornea – Tx: simptomatik + vitamin A
• Rubella/campak jerman – Tanda dan gejala mirip morbili, tapi lebih ringan dan berlangsung dalam waktu lebih pendek (tiga hari) – Yang bahaya: rubella kongenital
172. A • Keywords: – S: sariawan – O: bercak putih di mukosa mulut, Candida albicans (+)
• Diagnosis diferensial sariawan pada anak: – Stomatitis bakterial: nyeri, demam (+), th/ AB – Oral candidiasis/moniliasis: biasanya tidak nyeri, demam jarang ditemukan, th/ Antifungi
• Terapi yang tepat pada kasus ini adalah nistatin drops. • Jawaban: A. Nistatin
173. B • Keywords: – S: rewel, sering menangis dan tidak dapat BAK – O: lubang kencing berada di bawah batang penis
• Kelainan letak OUE – Hipospadia: OUE terletak di ventral penis – Epispadia: OUE terletak di dorsal penis
• Koreksi hipospadia dilakukan oleh bedah urologi dengan menggunakan preputium sebagai bahan dasar uretra buatan. tidak boleh disirkumsisi • Jawaban: B. Hipospadia
174. B • Keywords: – S: keluhan BAB cair >8 kali perhari, BAB cairan > ampas, warna kuning, darah(-) dan lendir (-) – O: tampak lemas, rewel, mata cekung (+) dan turgor kembali lambat
• Diagnosis pada kasus ini adalah diare akut dehidrasi ringan sedang. Diare merupakan penyebab kematian anak dan balita nomor 2. Penyebaba kematian nomor 1 adalah pneumonia. • Jawaban: B. 2
Diare Sekretorik dan Osmotik Diare Sekretorik
Diare Osmotik
Diare Akut – Klasifikasi Derajat Dehidra si
Keadaan Umum
Rasa Haus
Kelopak / Air Mata
Mulut
Kulit
Urin
Tanpa dehidrasi (<5% BB)
Baik, CM
Minum normal
Normal
Basah
Normal
Normal
Dehidrasi ringansedang (5-10% BB)
Rewel, gelisah
Minum seperti kehausan
Cekung, produksi kurang
Kering
Pucat, CRT<2s, turgor lambat
Berkuran g
Letargis, lemah, penuruna n kesadara n, nadi & napas cepat
Dehidrasi berat (>10% BB)
Malas minum, tidak mau minum
Sangat kering
Pucat, CRT>2s, turgor sangat lambat
Tidak ada
Sangat cekung, tidak ada
175. D • Keywords: – S: telinga kiri mengeluarkan cairan sejak 1 hari yang lalu, sebelumnya pasien dikatakan demam dan rewel karena merasakan telinga kiri sakit – O: MT perforasi sentral dan sektret purulent (+)
• Keluarnya cairan dari telinga perlu dipikirkan diagnosis otitis media akut (OMA). Pada anak sering terjadi OMA karena posisi tuba eustachius lebih datar sehingga lebih mudah terinfeksi. – Stadium supurasi biasanya ditandai dengan MT bulging, anak demam dan rewel – Stadium perforasi ditandai dengan keluarnya cairan dan perforasi MT
• Jawaban: D. OMA
OMA – Patogenesis
Otitis Media Akut (OMA) Manifestasi klinis, tergantung stadium • Oklusi: retraksi membran timpani • Hiperemis: MT hiperemis dan edema • Supurasi: Telinga bulging, sangat nyeri, nadi dan suhu meningkat • Perforasi: Ruptur MT, nadi dan suhu menurun, nyeri reda • Resolusi: MT menutup, sekret hilang. Kegagalan stadium resolusi menyebabkan OMSK. Seluruh gejala sering disertai riwayat ISPA dan gangguan pendengaran.
Tata laksana • Oklusi: obat tetes hidung (Efredin HCl 0,5%) + antibiotik • Hiperemis: antibiotik + obat tetes hidung + analgetik + miringotomi • Supurasi: antibiotik + miringotomi • Perforasi: antibiotik + obat cuci telinga • Resolusi: antibiotik Setelah miringotomi atau perforasi lakukan cuci telinga dengan H 2O2 3% selama 3-5 hari. Antibiotik lini-1: Amoxicillin 80-90 mg/kg/hari PO dibagi 2x/hari selama 10 hari
Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) Definisi Otorhea kronik (>6 minggu) pada MT yang perforasi Manifestasi klinis • gangguan pendengaran, tidak nyeri Penunjang CT-Scan atau MRI jika curiga komplikasi
Tata laksana • Antibiotik: neomycin + polymixin B drops • Ear toilet • Kauter kimia (nitrat perak) untuk jaringan granulasi • Bedah jika ada kolesteatoma (maligna) MIRINGITIS BULOSA • Peradangan pada membran timpani • Ditemukan vesikel-vesikel berisi nanah di MT
OMSK – Klasifikasi • OMSK Tipe Aman/Benigna/Mukosa – Peradangan hanya di mukosa – Perforasi sentral – Kolesteatoma (-) komplikasi jarang terjadi
• OMSK Tipe Bahaya/Maligna/Tulang – Peradangan meluas hingga ke tulang – Perforasi marginal atau atik – Kolesteatoma (+) sering terjadi komplikasi
Mastoiditis • Disebabkan infeksi yang meluas ke prosesus mastoid • Gejala dan tanda: – Nyeri, bengkak, kemerahan di daerah mastoid – Nyeri telinga (otalgia), demam, atau sakit kepala juga bisa ada – Pada bayi gejala nonspesifik: anoreksia, diare, rewel
176. B • Keywords: – S: sakit saat BAK, Ujung penis terkadang tampak mengembung bila BAK – O: preputium sulit ditarik ke belakang
• Diagnosis pada kasus ini adalah fimosis. Fimosis merupakan indikasi dilakukannya sirkumsisi. • Jawaban: B. Fimosis
177. A • Keywords: – S: bayi 2 hari, seluruh badan kuning sejak 1 hari yang lalu – O: golongan darah bayi B Rh (-), golongan darah ibu O Rh (-), Hb 10 g/dl
• Kuning seluruh badan kira-kira 20 mg/dl (wajah saja 5 mg/dl, tengah perut 15 mg/dl) • Hb normal neonates 14-27 g/dl • Ikterus yang muncul pada 24 jam pertama kehidupan dapat disebabkan oleh inkompatibilitas darah (ABO, Rh, golongan lain), Infeksi intrauterin (bakteri, virus, TORCH) dan defisiensi G6PD. • Pada kasus ini diketahui pasien mengalami anemia hemolitik sehingga dipikirkan berupa inkompatibilitas darah • Inkompalibilitas darah yang sesuai adalah inkompatibilitas ABO. (ibu golongan O punya antibodi A dan B; anak golongan A punya antigen A) • Jawaban: A. Inkompatibilitas ABO
Ikterus Neonatorum – Klasifikasi, Etiologi • Ikterus Fisiologis – Terjadi pada bayi aterm (5-6 mg/dl) – Onset ikterus setelah 24 jam pertama – Puncak ikterus pada hari ke 3-5 – Ikterus membaik dalam 1 minggu
• Ikterus Patologis – – – –
•
Dapat terjadi pada semua bayi Onset ikterus <24 jam Puncak ikterus lebih lambat Ikterus membaik dalam 2 minggu
• Etiologi – Produksi ↑ (hemolisis): hematoma, ABO/Rh inkompatibilitas, G6PD def, sferositosis, polisitemia – ↓sekresi bil: prematur, hipotiroid, bayi ibu DM, def enzim konjugasi – ↑sirkulasi enterohepatik: ↓asupan enteral (breastfeeding jaundice), stenosis pilorus, atresia usus, MH – Gangguan obstruktif: kolestasis, atresia bilier, kista koledokus – Mekanisme campuran: sepsis
Ikterus Neonatorum – Warning Sign! • Ikterus yang timbul pada saat lahir atau sejak hari pertama kehidupan • Kenaikan bilirubin berlangsung cepat (>5mg/dL) • Kadar bilirubin serum >12 mg/dL • Ikterus menetap pada usia 2 minggu atau lebih • Peningkatan bilirubin direk >2mg/dL
Ikterus Neonatorum – DDx/ • Ikterik pada 24 jam pertama – Dapat disebabkan erythroblastosis fetalis, perdarahan tersembunyi, sepsis, atau infeksi intrauterine, termasuk sifilis, rubella, sitomegalo, rubella, dan toxoplasmosis kongenital
• Ikterik yang muncul pada hari ke-2 atau ke-3 – Umumnya fisiologis, Crigler-Najjar syndrome dan breast feeding ikterik, sepsis bakteri atau infeksi saluran kemih, maupun infeksi lainnya seperti sifilis, toksoplasmosis, sitomegalovirus, atau enterovirus.
• Ikterik yang muncul sesudah satu minggu – breast milk ikterik, septicemia, atresia congenital, hepatitis, galaktosemi, hipotiroidisme, anemia hemolitik kongenital (spherocytosis), anemia hemolitik akibat obat.
• Ikterik yang persisten selama satu bulan – kondisi hyperalimentationassociated cholestasis, hepatitis, cytomegalic inclusion disease, syphilis, toxoplasmosis, familial nonhemolytic icterus, atresia bilier, atau galaktosemia. Ikterik fisiologis dapat berlangsung beberapa minggu pada kondisi hipotiroid atau stenosis pilori
Ikterus Neonatorum Tatalaksana • Tatalaksana – Fototerapi • NCB-SMK: bil tot ≥ 12 mg/dl • NKB sehat: bil tot > 10 mg/dl
– Transfusi tukar • Bil indirek ≥ 20 mg/dl • Digunakan bil indirek karena ditakutkan kernikterus
Usia
Fototerapi (Bil tot)
Transfusi Tukar (Bil indir)
<24 jam
10-12 mg/dl
20 mg/dl
24-48 jam
12-15 mg/dl
20-25 mg/dl
48-72 jam
15-18 mg/dl
25-30 mg/dl
>72 jam
18-20 mg/dl
25-30 mg/dl
Inkompatibilitas ABO dan Rh
178. B • Keywords: – S: bayi, terdapat benjolan di kepala – O: Bayi berwarna kuning (Kramer 3), Benjolan berada pada bagian oksipital namun ukuran tidak sampai sutura sagitalis
• Trauma jalan lahir, dibagi 2: – Sefal hematom: tidak melalui garis tengah – Caput succedanum: melalui garis tengah
• Darah pada sefal hematom akan mengalami hemolisis sehingga akan menyebabkan bayi tampak kuning. • Jawaban: B. Cephal hematome + ikterik neonatorum
179. E • Keywords: – S: mengeluh gatal di sela jari hingga punggung tangan serta di bagian penis, Keempat saudaranya di rumah mengalami keluhan yang sama
• Diagnosis skabies ditegakkan bila ditemukan 2 dari 4 tanda kardinal, sbb – Pruritus nokturna – Penyakit menyerang manusia secara berkelompok – Ditemukan terowongan (kunikulus) – Ditemukan tungau
• Pada kasus ini ditemukan 2 tanda kardinal, sehingga diagnosis skabies dapat ditegakkan. Terapi pilihan skabies adalah permetrin • Jawaban: E. Krim permetrin
Skabies - Tatalaksana •
• • • •
Sulfur presipitatum 10%: dioleskan 3x24 jam, aman untuk ibu hamil dan anak kurang dari 2 tahun; tidak efektif untuk stadium telur sehingga harus digunakan >3 hari Emulsi benzil benzoas 20%: efektif untuk semua stadium, diberikan malam hari selama 3 hari; sulit ditemukan Gameksan 5%: efektif untuk semua stadium, dihindari untuk anak <6 tahun dan wanita hamil, efek neurotoksik dan teratogenik Crotamiton krim atau losion kurang efektik, tapi aman digunakan pada wanita hamil, bayi dan anak kecil Permetrin 5% (dapat membunuh seluruh stadium tungau), dioleskan ditempat lesi lebih kurang 8 jam kemudian dicuci bersih. Bila belum sembuh, diulang 1 minggu kemudian
180. A • Keywords: – S: diare sejak 3 jam yang lalu – O: Bau feses khas dan mikroskopik menunjukkan gambaran berbentuk koma, flagel (+)
• Diare pada kasus ini bersifat profuse dan merupakan diare sekretorik. Diare sekretorik disebabkan oleh adanya toxin yang meningkatkan aktivitas cAMP di dalam mukosa usus. – Gambaran koma (vibrio) merupakan khas pada V.cholera. – Feses pada kolera berbau amis.
• Jawaban: A. V.cholera
181. A • Keywords: – S: anak 13 bulan, belum bisa tengkurap, tampak pucat, sulit BAB – O: BB 6,1 kg, PB 60 cm, lidah tampak besar
• Klinis pasien ini mengarahkan diagnosis kerja berupa hipotiroidisme sehingga perlu dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid berupa T3, T4 dan TSH. • Jawaban: A. T3, T4 dan TSH
182. E • Keywords: – S: keluhan nyeri perut, mual, muntah dan perut tampak membuncit – O: benjolan seperti sosis (sausage appeareance) dan pada auskultasi terdengar metallic sound
• Bunyi metallic sound dapat terdengar pada ileus obstruksi. Klinis pasien menunjang ke diagnosis ileus obstruksi. Sausage appearance merupakan temuan khas pada intususepsi. • Jawaban: E. Intususepsi
183. E • Keywords: – S: ayah pasien menderita TB dan sedang dalam pengobatan TB selama 6 bulan – O: bayi tampak sehat
• Menurut ATS/CDC, pasien ini dikategorikan dalam kelas I dimana hanya terdapat kontak. Pasien anak mendapatkan basil TB dari pasien dewasa. Tatalaksana menurut ATS/CDC maka perlu diberikan profilaksis primer berupa INH. • Jawaban: E. Memberikan INH 5 mg/kgBB/hari selama 6 bulan
TB Anak – Klasifikasi (ATS/CDC) Cla ss
Conta Infecti ct on
Disea se
Management
0
-
-
-
-
I
+
-
-
1st proph.
II
+
+
-
2nd proph.
III
+
+
+
OAT thera.
• Kontak dinilai dengan adanya kontak dengan pasien TB di sekitar lingkungan • Infeksi dinilai dengan uji Mantoux • Disease dinilai dengan TB scoring menurut WHO
TB Anak – Pencegahan/Kemoprofilaksis • Kemoprofilaksis primer – Diberikan untuk mencegah infeksi – Diberikan pada anak dengan kontak TB (+) tetapi uji tuberkulin (-) – Obat: INH 5-10 mg/kgBB/hari selama 6 bulan
• Kemoprofilaksis sekunder – Diberikan untuk mencegah sakit TB – Diberikan pada kontak TB (+), uji mantoux (+), tetapi klinis (-), Ro (-) – Obat: INH 5-10 mg/kgBB/hari selama 6 bulan
184. B • Keywords: – S: bayi 4 bulan, demam sejak 2 hari yang lalu, – O: pernapasan 64 x/menit, nadi 144x/menit dan suhu 37,5 oC, wheezing +/+ dan ronkhi basah kasar +/+; Ro thorax: gambaran hiperinflasi paru dengan diameter anteroposterior membesar pada foto lateral
• Pada anak usia <2 tahun bila ditemukan bunyi wheezing perlu dipikirkan diagnosis banding berupa bronkiolitis. Pada rontgen thorax pasien bronkiolitis dapat ditemukan gambaran hiperinflasi paru dengan pembesaran diameter AP pada foto lateral • Jawaban: B. Bronkiolitis
Konsep Dyspnea pada Anak Flow disorders Dyspn ea
Intrathor ax
Obstruksi sal napas distal
Extratho rax
Obstruksi sal napas proksimal
Intrathor ax Volume disorders Extratho rax
Gangguan parenkim paru Gangguan extrapulmoner Gangguan compliance paru Gangguan pusat napas
• Pada bronkiolitis terjadi gangguan flow karena bronkokonstriksi
Bronkiolitis - Pathogenesis • Invasi virus inflamasi akumulasi mukus, debris dan edema obstruksi bronkiolus pada fase inspirasi dan ekspirasi ada mekanisme ‘klep’ yang menyebabkan air trapping overinflasi dada ventilasi turun dan hipoksemia frekuensi napas naik; pada keadaan berat dapat terjadi hiperkapnia, obstruksi todal
Bronkiolitis – Definisi, Gejala Klinis, Diagnosis, Tatalaksana • Definisi – Inflamasi bronkiolus akut akibat infeksi virus (umumnya RSV, parainfluenza, adenovirus) – Umumnya pada anak usia <2 tahun, paling sering anak usia 6 bulan
• Gejala Klinis – Diawali dengan demam subfebris dan AURI – Kemudian terjadi batuk, sesak, dan mengi – Jarang menjadi berat
• Diagnosis – PF: demam, dyspnea (expiratory effort), ekspirasi memanjang, mengi, hipersonor (air trapping) – PP: foto dada AP-lateral (air trapping), AGD: hiperkarbia, asidosis metabolik/respiratorik
• Tata laksana: – Oksigen – Bronkodilator (hanya kalau menghasilkan perbaikan) – Antibiotik (hanya kalau ada bukti infeksi bakterial)
dd/ Pneumonia DIAGNOSIS Gambaran klinis Anamnesis • Demam, menggigil, >380C • Batuk dengan dahak mukoid atau purulen • Sesak napas • Nyeri dada Pemeriksaan fisik • Inspeksi : bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas • Palpasi : fremitus mengeras • Perkusi redup • Auskultasi : Bronkovesikulerbronkial, ronki basah halus-kasar
Pemeriksaan penunjang Gambaran radiologis • Foto toraks (PA/lateral) untuk menegakkan diagnosis infiltrat sampai konsolidasi. Pemeriksaan laboratorium • Leukosit >10.000/ul atau <4500/ul • Hitung jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri • Peningkatan LED • Kultur sputum • Analisis gas darah: hipoksemia, hiperkarbia, asidosis respiratorik. TATA LAKSANA Antibiotik tergantung etiologi. Empiris biasanya digunakan beta-lactamase, cephalosporin generasi 2/3, atau fluorokuinolon respirai
185. A • Keywords: – O: berat badan per tinggi badan berdasarkan z-score didapatkan nilai < -3 SD
• Interpretasi BB/TB z-score WHO (untuk menentukan status gizi anak < 5 tahun): – – – –
> +3SD = obese +2SD < x < +3SD = overweight +2SD < x < -2SD = normal -2SD < x < -3SD = moderate malnutrition (gizi kurang) – < -3SD = severe malnutrition (gizi buruk)
• Jawaban: A. Gizi buruk
186. B •
•
•
Keywords: – S: anak laki-laki, keluhan perdarahan muncul setelah beberapa menit suntikan diberikan – O: trombosit 350.000 /mm3, BT normal, CT meningkat, PT normal, APTT meningkat, kadar aktivitas FVIII 2%, kadar aktivitas FIX normal Adanya delayed bleeding merupakan tanda khas gangguan secondary hemostatis (pembentukan cross -linking fibrin). Penyakit dengan defek pada secondary hemostasis adalah hemofilia. Hemofilia A terjadi akibat defisiensi FVIII dan hemofilia B akibat defisiensi FIX. – Pada hemofilia didapatkan pemanjangan CT dan APTT. Pemanjangan CT terjadi akibat gangguan pembentukan benang fibrin. APTT memanjang karena gangguan pada FVIII atau FIX. – Hemofilia diturunkan dengan sex x-linked jadi hanya ditemukan pada anak laki-laki Jawaban: B. Hemofilia A
Hemostasis & Kaskade Koagulasi •
•
Hemostasis primer: dari perdarahan sampai terbentuk thrombocyte primary plug. Defek pada proses ini menyebabkan penyakit Von Willebrand dengan perdarahan lama (prolonged bleeding) Hemostasis sekunder: dari thrombocyte primary plug hingga terbentuk cross-linking fibrin. Defek pada proses ini menyebabkan penyakit Hemofilia dengan perdarahan tertunda (delayed bleeding).
Hemofilia •
•
Patogenesis: terjadi akibat defek pada secondary hemostasis akibat defisiensi FVIII atau FIX Klasifikasi – –
Hemofilia A: ↓ FVIII (1:10.000) Hemofilia B: ↓ FIX (1:30.00050.000)
Klinis
Aktifitas FVIII/FIX
Perdarahan
Ringan
5-25%
Trauma berat
Sedang
1-5%
Trauma ringan
Berat
<1%
Spontan
•
Dasar diagnosis – Anamnesis: delayed bleeding, soft tissue bleeding, epistaksis, hematuria – PF: • Neonatus: perdarahan umbilikus • Anak: hemarthrosis • TRM (+) bila terjadi perdarahan intrakranial – PP: trombosit (N), BT (N), CT ↑, PT (N), APTT ↑, ↓FVIII/FIX, inhibitor FVIII/FIX
187. C • Keywords: – S: keluhan pucat sejak 1 bulan yang lalu – O: konjungtiva anemis, hepatosplenomegali, Hb 7 g/dL, MCV 70 fl, MCH 22 pg, dan sel target (+)
• Pada kasus ini ditemukan anemia mikrositik hipokrom (MCV < 76, MCH < 28). Ddx/ anemia MH ada 4, yaitu – Anemia defisiensi besi (ADB) – Anemia penyakit kronik (ACD) – Thalassemia – Anemia sideroblastik
• Sel target merupakan sel patognomonik yang ditemukan pada keadaan hemolisis sehingga diagnsosis pada pasien ini adalah thalassemia. • Hemolisis pada thalassemia terjadi akibat presipitasi rantai hemoglobin. • Jawaban: C. Thalassemia
Anemia Mikrositik Hipokrom – Pendekatan Diagnosis
Thalassemia β – Patogenesis, Patofisiologi
Hb A (α2β2) Hb F (α2γ2) Hb A2 (α2 δ2) Hb Gower 2 (α2ε2) Hb Portland (ζ2γ2) Hb Gower 1 (ζ2ε2)
188. E • Keywords: – S: cepat lelah dan sesak nafas bila beraktivitas fisik, sianosis (-) – O: tekanan darah di lengan 130/90 mmHg sedangkan tekanan darah pada tungkai 110/80 mmHg
• Gejala gagal jantung yang dialami pasien kemungkinan disebabkan oleh PJB asianotik. Pada pemeriksaan fisis didapatkan perbedaan tekanan darah tungkai dan lengan dimana tekanan lengan > tungkai. Hal ini menunjang diagnosis Coarctatio Aorta (CoA) • CoA merupakan kelainan pada aorta dimana terjadi penyempitan lumen aorta desendens distal dari arteri percabangan lengkung aorta sehingga menyebabkan perbedaan tekanan darah di lengan dan tungkai. • Jawaban: E. Coarctatio Aorta
PJB - Klasifikasi Penyakit Jantung Bawaan (PJB) Asiano tik
Sianotik
L-R Shunt
Tanpa L-R Shunt
PDA ASD VSD
AS PS CoA
↑ aliran darah ke paru TGA dgn VSD Truncus Arteriosus
TAPVD
Aliran darah ke paru N TGA tanpa PS
↓ aliran darah ke paru ToF Atresia Pulmoner Atresia Trikuspid
189. C • Keywords: – S: batuk-batuk sejak 2 minggu yang lalu, demam (+), pilek (-), sesak napas (+) – O: somnolen, nadi 124 x/menit, pernafasan 55 x/menit, suhu 40°C. Konjungtiva tampak hiperemis dan bercak perdarahan (+) pada sklera
• Pada kasus ini diagnosis mengarah pada pertusis. • Jawaban: C. Pertusis
Pertusis – Patogenesis, Stadium Klinis Durasi penyakit umumnya 6 minggu, dengan masing-masing fase berlangsung 2 minggu. Stage 1 – Catarrhal phase (Indistinguishable from common upper respiratory infections. Pertussis is most infectious when patients are in the catarrhal phase) • Nasal congestion • Rhinorrhea • Sneezing • Low-grade fever • Tearing • Conjunctival suffusion Stage 2 – Paroxysmal phase • Paroxysms of intense coughing lasting up to several minutes, occasionally followed by a loud whoop • Posttussive vomiting and turning red with coughing Stage 3 – Convalescent stage • Chronic cough, which may last for weeks
Komponen B.pertusis • Pertusis Toxin (PT): eksotoksin, merangsang sistem imun • Filamentous hemaglutinin (FHA): u/ perlekatan kuman • Aglutinogen: u/perlekatan • Pertacrine: berkerja sama dengan adenyl cyclase • Adenyl cyclase: mencegah fagositosis • Tracheal cytotoxin: cilliary stasis & cytotoxic effect Kuman berinokulasi di saluran napas menghasilkan toksin yang menyebabkan kelumpuhan bulu getar trakea gangguan aliran sekret saluran napas sumbatan jalan napas dan pneumonia
Pertusis – Diagnosis, Tatalaksana • Pemeriksaan fisik: umumnya tanpa demam, dapat ditemukan perdarahan konjungtiva maupun petechia akibat batuk. Inspiratory gasping/ whooping didapatkan pada anak usia 6 bulan-5 tahun. • Terapi: Untuk bayi di atas 1 bulan: eritromisin, clarithromycin, dan azithromycin • Prophylaxis: Erythromycin selama 14 hari
190. B • Keywords: – S: anak 1 tahun, kejang – O: telah diberikan diberikan terapi diazepam rectal 2x dan intravena 1x tapi pasien masih kejang
• Jika pasien masih kejang setelah pemberian diazepam i.v. 1 x maka dapat diberikan fenitoin i.v. dosis 20 mg/kgBB/ kali pemberian. – Tiap 10 mg fenitoin diencerkan dengan NS 1 cc, dosis maksimal per kali pemberian 1 gr, kecepatan pemberian 50 mg/menit.
• Jawaban: B. Loading dose fenitoin dan siapkan fenobarbital
Kejang Demam – Definisi, Patofisiologi • Kejang demam adalah kejang yang terjadi akibat demam suhu aksila >38,5ºC (suhu rektal 38ºC) tanpa adanya infeksi SSP atau gangguan elektrolit akut, terjadi akibat proses ekstrakranial, terjadi pada anak di atas usia 1 bulan dan tidak ada riwayat kejang tanpa demam sebelumnya.
• Patofisiologi – Keadaan hipoglikemia dan hipoksia akan menyebabkan gangguan pompa Na+/K+ ATP dependent channel ion di membran sel neuron – Pada keadaan demam, setiap peningkatan suhu 1Cº terjadi peningkatan metabolisme basal sekitar 10-15% dan kebutuhan O2 20% di otak terjadi keadaan hipoglikemia dan hipoksia relatif gangguan kanal ion NA+/K+ ATP dependent kejang
191. E • Keywords: bengkak seluruh tubuh, pertama terjadi 1 tahun yang lalu, edema pitting (+), albumin 2 mg/dl dan protein urin +3 • Batasan term sindrom nefrotik – Remisi: proteinuria negatif atau trace (<4 mg/m2/LPB/jam) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu – Relaps: proteinuria ≥2+ (>40 mg/m2/LPB/jam) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu • Relaps jarang: relaps kurang dari 2x dalam 6 bulan pertama setelah respons awal atau kurang dari 4x per tahun pengamatan • Relaps sering: relaps ≥2x dalam 6 bulan pertama setelah respons awal atau ≥4x dalam periode 1tahun
– Dependen steroid: relaps 2x berurutan pada saat dosis steroid diturunkan (alternating) atau dalam 14 hari setelah pengobatan dihentikan – Resisten steroid: tidak terjadi remisi pada pengobatan prednison dosis penuh (full dose) 2 mg/kgbb/hari selama 4 minggu – Sensitif steroid: remisi terjadi pada pemberian prednison dosis penuh selama 4 minggu
Sindroma Nefrotik – Definisi, Patogenesis • Definisi – Proteinuria masif (>40 mg/m2/jam atau dipstik ≥2+), – Hipoalbuminemia (<2,5 g/dL), – Edema, dan – Hiperkolesterolemia >200 mg/dl
• Patogenesis – Terjadi akibat kegagalan/gangguan filtrasi di glomerulus yang kemudian menyebabkan terjadinya albumin leakage – Membran filtrasi glomerulus: endotel kapiler (pores/fenestration) , GBM (negative discharge), foot proces podocyte (filtration slit)
• Oval fat bodies patognomonik pada urinalisis pasien sindrom nefrotik • Edema terjadi karena albumin berkurang sehingga tekanan onkotik menurun
192. IKA – Sindrom Nefrotik • Keywords: bengkak seluruh tubuh, edema pitting (+), albumin 2 mg/dl • Edema pada sindrom nefrotik terjadi akibat hipoalbumin. Albumin merupakan protein paling utama di dalam tubuh yang bertugas menjaga tekanan onkotik/osmotik. Penurunan albumin menyebabkan penurunan tekanan onkotik sehingga terjadi ekstravasasi cairan dari dalam pembuluh darah ke ruang ketiga yang menyebabkan edema pitting. • Edema non pitting hanya terjadi pada keadaan obstruksi saluran limfe, misalnya: limfedema pada pasien post mastektomi radikal. • Jawaban: E. Penurunan tekanan osmotik plasma
Sindroma Nefrotik – Definisi, Patogenesis • Definisi – Proteinuria masif (>40 mg/m 2/jam atau dipstik ≥2+), – Hipoalbuminemia (<2,5 g/dL), – Edema, dan – Hiperkolesterolemia >200 mg/dl
• Patogenesis – Terjadi akibat kegagalan/gangguan filtrasi di glomerulus yang kemudian menyebabkan terjadinya albumin leakage – Membran filtrasi glomerulus: endotel kapiler (pores/fenestration) , GBM (negative discharge), foot proces podocyte (filtration slit)
• Oval fat bodies patognomonik pada urinalisis pasien sindrom nefrotik • Edema terjadi karena albumin berkurang sehingga tekanan onkotik menurun
193. B • Keywords: – S: anak laki-laki usia 3 tahun 6 bulan ; hemarthrosis (+) akibat trauma ringan; sudah sering mengalami keluhan serupa – O: pasien mengalami kelainan darah
• Hemartrosis kemungkinan akibat kelainan koagulasi (lihat slide berikutnya) • Pilihan yang ada dan mungkin: vWD atau hemofilia • Keduanya merupakan penyakit yang diturunkan (vWD: autosomal dominan/resesif, hemofilia A dan B: X-linked, hemofilia C: autosomal). Tidak ada riwayat penyakit keluarga tidak menyingkirkan kemungkinan diagnosis vWD atau hemofilia pada kasus ini) • vWD seharusnya ada keluhan yang mengarah ke kelainan platelet • Kemungkinan diagnosis pada pasien ini adalah hemofilia sedang. Secara epidemiologi lebih sering ditemukan hemofilia A daripada hemofilia B dan C. • Jawaban: B. Hemofilia A
Kelainan hemostasis Karakteristik Klinis Gangguan Perdarahan Kelainan Trombosit/Vaskular
Kelainan Koagulasi
Tempat
Kulit, membrane mukosa
Di dalam jaringan lunak (otot, sendi)
Lesi
Petekiae, ekimosis
Hemartrosis, hematoma
Perdarahan
Setelah luka kecil: ya Setelah bedah: langsung, ringan
Setelah luka kecil: jarang Setelah bedah: Koagulopati: delayed, berat • Dengan riwayat penyakit dahulu (pernah terjadi sebelumnya) dan riwayat keluarga: hemophilia, vWD • Tanpa RPD dan riwayat keluarga: akibat obat, penyakit hati, defisiensi vit K, DIC
194. A • Keywords – S: keluhan bengkak di wajah dan kelopak mata terutama setelah bangun tidur; kencingnya berwarna merah seperti air cucian daging; Riwayat sakit tenggorok (+) 2 minggu sebelumnya – O: TD 140/90 mmHg
• GNAPS merupakan salah satu sindrom nefritik yang ditandai oleh timbulnya hematuria, edema, hipertensi dan penurunan fungsi ginjal • GNAPS terjadi akibat deposisi kompleks imun (Rx hipersensitifitas tipe 3) pada GBM dan atau mesangium sehingga terjadi reaksi inflamasi. ggn f(x) ginjal komplikasi: ensefalopati hipertensif, gagal jantung, edema paru dan gagal ginjal • Didahului oleh infeksi SBGA nefritogenik (tipe 4, 12, 16, 25, dan 49) di saluran napas atas. Rx Ag-Ab terjadi setelah infeksi saluran napas atas telah usai. • Jawaban: A. Streptokokus ẞ hemolitikus.
195. B • Keywords – O: Anak dilahirkan dari ibu dengan HBsAg +
• Pada setiap anak yang dilahirkan dari ibu dengan status HBsAg (+) perlu mendapatkan vaksin hepatitis dosis pertama dan HBIg 0,5 cc <12 jam untuk mencegah transmisi vertikal • Jawaban: B. Pemberian vaksin hepatitis B dosis pertama <12 jam dan immunoglobulin hepatitis B 0,5 ml
Hepatitis B – Pencegahan Imunisasi Pasif (HBIg) • Diberikan pasca paparan • Dosis – 0,06 ml/kg; maksimum 5 ml dalam 48 jam pertama – 0,5 ml HBIg <12 jam + vaksin Hep B dosis pertama pada bayi dengan ibu HBsAg +
Vaksinasi Hep B (Vaksin Rekombinan) • Jadwal: 0,1,6 bulan • Isi: vaksin rekombinan, respon protektif Anti HBs ≥ 10 mIU/ml • Metode pemberian: IM dalam (bayi: anterolateral paha, anak besar/dewasa: deltoid) • Dosis: bergantung produk dan usia resipien • KI: alergi, demam tinggi • KIPI – Lokal: kemerahan, bengkak, nyeri, demam ringan 2 hari – Sistemik: mual, muntah, nyeri kepala, nyeri otot, nyeri sendi
Imunisasi Hepatitis B pada Bayi Baru Lahir HBsAg Ibu Positif
Negatif atau tidak diketahui
HBIg (0,5 ml) + vaksin Hep B (dosis I <12 jam pertama)
Vaksin Hep B (dosis I segera setelah lahir); bila dalam 7 hari terbukti ibu Hep B diberi HBIg
Parasit
196. B. Malaria Tertiana • Keywords: – S: Demam sejak 1 minggu yl + mual dan menggigil. Pasien sedang bertugas di Papua – O: parasit bentuk ring form dgn Schuffner’s dots dan ukuran eritrosit > normal
• Parasit bentuk ring form P. falciparum atau P. vivax • Schuffner’s dots dan ukuran eritrosit lebih besar dari normal P. vivax atau P. ovale • Yang memenuhi seluruh karakteristik P. vivax menyebabkan malaria tertiana atau malaria tertiana benigna atau malaria vivax
Malaria – Ringkasan P.falsiparum
P.vivax
P.ovale
P.malariae
Malaria falsiparum/tropi ka/tersiana maligna
Malaria vivax/tersiana
Malaria ovale
Malaria malariae/kuarta na
Seluruh kepulauan di Indonesia
Seluruh kepulauan di Indonesia
Irian Jaya, Pulau Timor
Papua Barat, NTT, Sumatera Selatan
-
+
+
-
Daur eritrosit
Tiap 48 jam
Tiap 48 jam
Tiap 48 jam
Tiap 72 jam
Eritrosit yang dihinggapi
Muda, normosit, tua
Retikulosit, normosit
Retikulosit, normosit muda
Normosit
Pembesaran eritrosit
-
++
+
-
Titik-titik di eritrosit
Maurer
Schuffner
Schuffner (James)
Ziemann
Cincin, marginal, accole (1/6 eritrosit)
Cincin (1/3 eritrosit)
Bentuk gametosit
Pisang
Bulat/lonjong
Bulat
Bulat
Pigmen warna
Hitam
Kuning tengguli
Tengguli tua
Tengguli hitam
Penyakit Vektor Distribusi geografik di Indonesia Hipnozoit
Bentuk trofozoit intra eritrosit
Anopheles sp.
Bulat/oval (1/3 eritrosit)
Band/pita, basket/keranjan g, rossete, bulat
P. falciparum
P. Malariae
Band form
Basket form
P. vivax
197. D. Abses Hepar • Keywords: – S: anak, diare sejak 1 minggu yl, disertai lendir dan darah, mual dan muntah – O: Pd pemeriksaan feses ditemukan organisme bentuk bulat inti 4 dengan pusat inti terletak di sentral, dengan kromatin merata
• Gejala disentri + organisme bentuk bulat berinti 4 dengan pusat inti terletak di sentral, dengan kromatin merata kemungkinan akibat Entamoeba histolytica (organisme yang ditemukan pada stadium kista)
• Infeksi yang simtomatik: – Nondisentri: diare, kram perut, flatulens, mual, dan anoreksia. Diare sering bergantian dengan konstipasi atau tinja lunak, kadang bersama lender. – Disentri ameba: kram perut, tenesmus, dan kadang tinja encer, tetapi berlanjut menjadi diare dengan darah dan lendir. Sebagian pasien dapat mengalami demam, muntah, nyeri perut, atau dehidrasi.
• Amebiasis ekstraintestinal tersering abses hati ameba Gejala: hepatomegaly, nyeri hepar, nyeri peruta kanan atas, demam dan anoreksia. Fungsi hati biasanya normal atau sedikit abnormal. Abses hati kadang pecah ke peritoneum, menyebabkan peritonitis
Protozoa pathogen usus
Kista Trofozoit Giardia lamblia Ax: axonem Fg: flagel K: kariosom Kromatin dalam nucleus terkumpul dalam kariosom
Dientamoeba fragilis Hanya ada stadium trofozoit Seringkali berinti 2 Biasanya non-patogen
Protozoa pathogen usus
Balantidium coli maN: makronukleus miN: mikronukleus CV: vakuol kontraktil Biasanya non-
Entamoeba histolytica Endo: endoplasma Ecto: ektoplasma Psd: pseudopodium Kariosom dikelilingi kromatin perifer bergranul halus
Protozoa pathogen usus
Blastocystis hominis Biasanya non-patogen
198. D. Invasi mukosa usus • Darah pada feses adalah tanda invasi Amoeba • Mekanismenya: trofozoit memasuki mukosa usus dan membunuh sel-sel epitel menyebabkan nekrosis atau ulkus • Amoeba yang masuk memakan selsel inang seringkali ditemukan trofozoit dengan eritrosit di dalamnya pada feses yang berdarah
Enteropatogen Invasif 1.C.jejuni 2.EIEC (Enteroinvasive E.Coli) 3.Shigella sp. 4.Y.enterocolica 5.E.histolytica 6.Salmonella sp.
SMART SOLUTION: CES-YES
199. A. Primakuin • Primakuin digunakan untuk membunuh P. vivax dan P. ovale bentuk jaringan laten yang bertahan untuk menyebabkan relaps infeksi. • Terapi malaria vivax/ovale – Lini ke-1: klorokuin + primakuin – Lini ke-2: kina + primakuin
200. E. Doksisiklin • Keywords: pasien menderita HT dan gangguan bipolar • Rekomendasi untuk profilaksis: – Doksisiklin 1x100 mg sejak 1 minggu sebelum masuk sampai 1 bulan setelah kembali • Kontraindikasi: ibu hamil dan usia < 8 tahun
– Mefloquine 250 mg/mgg, 2 mgg sblm—1 bln stlh • KI: gangguan jiwa, epilepsi
– Atovaquone/proguanil 1x1 tab, 1 hr sblm—1 mgg stlh • KI: ibu hamil, menyusui bayi <5 kg, gagal ginjal berat
• Di antara pilihan jawaban: doksisiklin yang direkomendasikan untuk profilaksis dan tidak mempunyai kontraindikasi bagi pasien
