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Prega umbilical lateral: Recobre os vasos epig„stricos inferiores Fossa supravesical: entre a prega umbilical mediana e a medial Fossa inguinal medial: entre a prega umbilical medial e a lateral, que cont†m o trígono inguinal (Limites: Borda lateral do m‰sculo reto do abdome, Vasos epig„stricos inferiores, Ligamento inguinal), regi•o propensa forma€•o de h†rnia inguinal direta. Fossa inguinal lateral: lateralmente prega umbilical lateral, sendo um local propenso a h†rnia inguinal indireta. Ligamento Redondo: † um remanescente fibroso da veia umbilical. Estende-se do umbigo ao fgado. Ligamento falciforme: Reflex•o peritoneal orientada verticalmente. Estende-se da parte superior da parede abdominal anterior at† o fgado. Inclui o ligamento redondo na margem livre.
O NCEITOS C ONCEITOS
A laparotomia, laparotomia, etimologicamente (Laparon ( Laparon = flanco + tome = corte + ia), ia), significa secção no flanco. flanco . Contudo, atualmente, laparotomia † um termo mais abrangente e consagrado pelo uso, servindo como um sinŠnimo para celiotomia (Celion = abdome + tome = corte + ia), ia), isto †, abertura cirúrgica da cavidade abdominal , sendo este o termo etimologicamente etimologicamente mais correto. Entretanto, Entretanto, neste captulo, captulo, justamente pelo uso consagrado consagrado do termo, laparotomia laparotomia continuar„ sendo sinŠnimo de celiotomia.. L ASSIFICA†‡O DA L APA ROT OMI A C LASSIFICA†‡O
As laparotomias laparotomi as s•o classifica c lassificadas das quanto a trs tr s par‹metros: par‹metros : a sua finalidade, f inalidade, dire€•o de sua incis•o e a sua s ua complexidade. QUANTO À FINALIDADE Com rela€•o finalidade, as laparotomias podem ser classificadas em: Eletivas: quando tem um objetivo definido, conhecido, ou seja, como via de acesso a ‚rg•os intra-abdominais. Trata-se de uma cirurgia pr†-programada. Exploradoras: quando o objetivo objetivo n•o est„ bem definido, definido, sendo sendo feita, muitas vezes, vezes, como m†todo diagn‚stico. diagn‚stico. De drenagem: no objetivo de drenagens lquidas. €
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QUANTO À DIREÇÃO Quanto dire€•o da incis•o, a laparotomia pode ser classificada em longitudinais, longitudinais, transversais e oblíquas . Cada classifica€•o e suas respectivas subclassifica€Œes apresentam indica€Œes e contraindica€Œes especficas. 1. Laparotomia Laparotomiass longitudina longitudinais: is: podem ser subdividas em mediana e paramediana. Mediana: incis•o executada ao longo da linha alba. Pode ser classificada em supra-umbilical e infra-umbilical. As incisŒes longitudinais longitudinai s medianas apresentam as s eguintes caract ersticas: € S•o realizadas desde o apndice xifoide snfise p‰bica, ao longo da linha Alba. considera deradas das ‡incis ‡incisŒes Œes univer universais saisˆˆ por permitir permitirem em acesso acesso r„pido r„pido e menos hemorr hemorr„gic „gico o (sendo (sendo € S•o consi muito bem indicada para pacientes em choque hipovolmico). a) Supra-umbilical Supra-umbilical (acima da cicatriz umbilical): umbilical): † utilizada utilizada para cirurgias em que se quer acessar ‚rg•os ‚rg•os do andar superior do abdome (supra-mesoc‚licos). Ex: gastrectomias, esplenectomias, colectomias transversas, pancreatectomias parciais ou subtotais, pancreatoduodenectomia (pode-se ainda realizar incisŒes transversais), etc. As incisŒes longitudinais medianas supra-umbilicais apresentam-se como sendo incisŒes que proporcional maior tens•o da pele, apoio inseguro que dificulta a cicatriza€•o. b ) Infra-umbilical (abaixo da cicatriz umbilical): † utilizada para cirurgias em que se quer acessar ‚rg•os abaixo do mesoc‚lon transverso. Ex: enterectomia, histerectomias, cirurgias de bexiga urin„ria, apendicectomia, prostatectomias prostatectomias radicais, cectomias, retosigmoidectomias, retosigmoidectomias, opera€Œes opera€Œes cesarianas, cesarianas, etc. Este tipo de incis•o tensiona pouco a pele (devido ao maior apoio das fibras musculares pelas cristas ilacas) e aumenta a capacidade de cicatriza€•o pele. Paramediana: incis•o executada lateralmente linha alba. Em resumo, podemos concluir os seguintes par‹metros quanto s incisŒes longitudinais: €
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Oferecem maiores riscos de deiscncia p‚s-operat‚ria (por conta do aumento das tensŒes) … mais dolorosa aos mnimos esfor€os € Diminui a amplitude respirat‚ria € Pode causar atelectasia p‚s-operat‚ria por ac‰mulo de secre€Œes brŠnquicas € S•o indicadas para pacientes longilneos. € S•o as mais indicadas para cirurgias oncol‚gicas por permitirem a retirada do ‚rg•o acometido e de linfonodos adjacentes. a) Pararretal interna (incis•o de Lennander ): ): tipo de incis•o incis•o muito muito utilizada utilizada para manejo dos ‚rg•os do hipocŠndrio direito. Por meio dela, podemos realizar colecistectomias, colecistectomias, hepatectomias direitas (a esquerda † melhor realizada por acesso mediano, para se trabalhar com os dois lobos). A incis•o de Lennander pode ser supra-umbilical , para-umbilical, para-umbilical , infra-umbilical e xifopúbica (incisŒes realmente grandes que se estendem do apndice xif‚ide at† a snfise p‰bica). A incis•o longitudinal longitudinal paramediana pararretal pararretal interna † executada em 1,5 a 2 cm para fora da linha mediana ou em nvel do rebordo condral ao tub†rculo p‰bico, exatamente entre a linha alba e a margem medial do M. reto abdominal. … considerada a ‡2Ž incis•o universalˆ por se desviar de uma zona de maior tens•o de pele, por permitir acesso f„cil, por ser pouco hemorr„gica e por seccionar seccionar minimamente os os nervos nervos e vasos importantes. importantes. b ) Transretal: Transretal: a incis•o longitudinal paramediana paramediana transretal † pouco usada. usada. … realizada bem no meio das fibras do M. reto abdominal. c ) Pararretal externa: as incisŒes longitudinais paramedianas pararretal externa s•o realizadas em nvel da borda externa externa do M. reto abdominal. abdominal. Podem ser supra-umbilical supra-umbilical e infra-umbilical infra-umbilical (de Jalaguier ). ). Este tipo de incis•o secciona nervos intercostais inevitavelmente. Incis•o longitudinal paramediana pararretal externa supra-umbilical: pode ser utilizada para a realiza€•o o de esplenectomias, gastrectomias, etc. o Incis•o longitudinal paramediana pararretal externa infra-umbilical (de Jalaguier): pode ser utilizada para apendicectomias em casos especiais. € €
OBS3: A apen apendic dicec ecto tomia mia sem sem peri periton tonitite e aguda aguda pode pode ser ser realiz realizad ada a com inci incisŒ sŒes es tran transve sversa rsass na pr‚p pr‚pri ria a fossa fossa ilac ilaca a esque esquerd rda, a, como como veremos mais adiante. Contudo, quando se tem peritonite difusa, podemos podemos optar pela incis•o longitudinal infra-umbilical. infra-umbil ical. Em alguns casos de apendicite aguda, podemos utilizar a laparotomia xifo-pubiana (do apndice xif‚ide at† o p‰bis) para lavar todo o peritŠnio afetado. O melhor m†todo para a apendicectomia apendicectomia com peritonite, seja por efeito teraputico ou est†tico, est†tico, † a videolaparoscopia. OBS4: As espl esplen enec ecto tomia miass pod podem em ser reali realiza zada dass por por incisŒ incisŒes es longit longitud udina inais is medi median anas as supr supra a-umbil -umbilicais. icais. Quan Quando do o ba€ ba€o o † muito muito gran grande de,, pode-se aumentar a incis•o para 1 ou 2 cm abaixo da cicatriz umbilical. Contudo, h„ cirurgiŒes que preferem a realiza€•o da incis•o subcostal (principalmente quando se quer fazer apenas a esplenectomia, pura e simples).
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Em resumo, podemos concluir os seguintes par‹metros quanto s incisŒes longitudinais: Oferecem maiores riscos de deiscncia p‚s-operat‚ria (por conta do aumento das tensŒes) … mais dolorosa aos mnimos esfor€os Diminui a amplitude respirat‚ria respirat‚ria Pode causar atelectasia p‚s-operat‚ria por ac‰mulo de secre€Œes brŠnquicas S•o indicadas para pacientes longilneos. S•o as mais indicadas para cirurgias oncol‚gicas oncol‚gicas por permitirem a retirada do ‚rg•o acometido e de linfonodos adjacentes.
2. Laparotomia Laparotomiass tra transve nsversa rsais: is: existem ainda as incisŒes transversais ou transversas. Estas podem ser supraumbilicais e infra-umbilicais. As supra-umbilicais podem ser parciais (de Sprengel ) ou totais. As infra-umbilicais podem ser parciais (de Pfannenstiel; Pfannenstiel ; de Cherney) Cherney ) ou totais (de Gurd ). A incis•o transversal supra-umbilical total † utilizada para acesso ao p‹ncreas. As laparotomias laparotomi as transversais supra-umbilicais supra-umbilica is podem ser realizadas de maneira maneir a sim†trica ou assim†trica, a depender da dire€•o das fibras musculares. As supra-umbilicais s•o indicadas para acessos cir‰rgicos das vias 121
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biliares e para órgãos do quadrante direito (por meio da incisão de Sprengel). As infra-umbilicais são utilizadas para cirurgia obstétrica como cesarianas cesarianas (incisão de Pfannenstiel). a) Laparotomia transversa supra-umbilical supra-umbilical parcial: também conhecida como incisão de Sprengel. b ) Laparotomia transversa supra-umbilical total: não é muito viável por seccionar completamente o músculo reto abdominal. Contudo, pode ser indicada para cirurgias acesso do pâncreas. c ) Laparotomia transversa transversa infra-umbilical infra-umbilical parcial (incisão (incisão de Pfannenstiel Pfannenstiel ou de Cherney): Cherney): utilizada para para cirurgias obstétricas e ginecológicas. É realizada em nível da inserção dos pelos pubianos. d ) Laparotomia transversa transversa infra-u inf ra-umbilical mbilical total (incisão de Gurd): ampla incisão infra-umbilical marcada de uma crista ilíaca a outra. É um tipo de procedimento indicado apenas para pacientes muito bem selecionados: pode ser realizada, por exemplo, para retiradas de tumores benignos de ovário, m as é contraindicada para a retirada de tumores malignos (sendo, para esta situação, situação, a laparotomia longitudinal a mais indicada, uma um a vez que, através dela, é possível a histerectomia, linfadenectomia de retroperitônio). e) Incisão de Davis: incisão transversa pequena no ponto médio da linha imaginária traçada entre a espinha ilíaca superior direita e a cicatriz umbilical, sendo muito bem indicada para apendicite aguda em fase inicial (sem peritonite). É mais indicada para indivíduos longilíneos e magros.
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Em resumo, podemos concluir os seguintes parâmetros quanto às incisões transversais: Oferece uma abertura mais demorada e hemorragia mais intensa Oferece lesão neurológica mínima Permite boa cicatrização, com ótimo resultado estético Oferece um pós-operatório pós-operatório suave, menos doloroso Menor incidência incidência de complicações complicações respiratórias Menor eviscerações e hérnias incisionais
3. L ap ap ar ar o to to m i as as o b l íq íq u as as : As incisões oblíquas podem ser: subcostais, diagonal epigástrica, estrelada supraumbilical, estrelada infra-umbilical infra-umbilical (incisão de McBurney) e lombo-abdominais. lombo-abdominais. Incisão oblíqua subcostal: a incisão oblíqua subcostal subcostal pode pode ser direita ou esquerda. esquerda. A incisão subcostal é realizada paralelamente ao rebordo costo-condral direito, podendo chegar até o apêndice xifóide. A direita, também chamada de incisão de Kocher , é indicada para se realizar cirurgias de órgãos do hipocôndrio direito: baço, vesícula biliar, vias biliares, lobo hepático direito. As esquerda é preconiz preconizada ada para para trabalha trabalharr com com o baço (para (para esplen esplenecto ectomia), mia), glân glândula dula sup supra-re ra-renal nal (para adrenalectomias), adrenalectomias), rim (para nefrectomias). nefrectomias). Para realizar hepatectomias hepatectomias maiores, preconiza-se preconiza-se fazer uma incisão subcostal total. Esta técnica pode ainda ser utilizada para o tratamento cirúrgico da hipertrofia de piloro e drenagem de abscesso subfrênico. É uma técnica que sacrifica músculos e nervos e não respeita a anatomia e a fisiologia da parede abdominal. Incisão diagonal epigástrica: tipo de incisão menos utilizada, sendo preconizada para hérnias supraumbilicais (epigástricas, dentre outras). Incisões estreladas (ou alternante): alternante): as incisões estreladas são aquelas que seccionam ou afastam as fibras musculares em vários sentidos, podendo ser supra-umbilcal ou infra-umbilical (a incisão de McBurney na fossa ilíaca esquerda, esquerda, no ponto médio da linha imaginária que liga a crista ilíaca direita à cicatriz umbilical; é utilizada para a realização de apendicectomia). Ao se abrir a incisão, observamos fibras do músculo reto abdominal (que deve ser afastado medialmente), oblíquos (externo e interno, que devem ser afastados lateralmente) e parte do M. transverso abdominal. €
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Incisões lombo-abdominais: realizadas na região lombar, mais precisamente no ângulo costomuscular (margem inferior da 12ª costela), região costo-ilíaca, costo-ilíaca, face anterior do abdome e margem m argem lateral do músculo reto abdominal. Dá acesso ao retroperitônio (rim, bacinete, ureter, veia cava, cadeia simpática e tumores retroperitoneais).
OB S 5: A incisão de McBurney está indicada apenas para apendicectomias apendicectomias de apendicites agudas em em estágio inicial, sem peritonites. Para tratamento cirúrgico de apendicite perfurada com peritonite deve-se fazer incisões maiores (como a longitudinal longitud inal mediana infra-umbilical) infra-umbilical) para lavagem da cavidade peritoneal. Em casos de peritonite difusa, deve-se fazer uso de laparotomia paramediana xifo-pubiana. Contudo, em casos de apendicite inicial, podemos lançar mão da i ncisão oblíqua de McBurney ou a transversal de Davis. OB S 6: Na literatura, ainda há discussões quanto à melhor via de acesso para a realização de apendicectomia para apendicite aguda na fase inicial. As seguintes incisões são preconizadas: (1) acesso por laparotomia através de uma pequena incisão na fossa ilíaca direita (cerca de 3 a 4 cm); ou (2) acesso por videolaparoscopia , um procedimento minimamente invasivo que se faz através de três incisões com cerca de 1 cm, uma no umbigo e as outras nos flancos direito e esquerdo. De fato, somando as dimensões das incisões, em termos de resposta metabólica, os dois métodos de acesso desencadeiam reações iguais. Em termos de estética, depende da visão de cada paciente. OB S 7: Vale salientar, entretanto, que na presença de peritonite difusa, a literatura preconiza a utilização de uma laparotomia xifo-pubiana (por permitir uma eficaz lavagem peritoneal) ou mesmo a videolaparoscopia, sendo esta mais preferível por permitir um acesso mais amplo à cavidade abdominal mesmo que por meio de incisões pequenas. Além disso, o pós-operatório é mais brando e menos doloroso, além de um melhor efeito estético. Para o tratamento da peritonite difusa por meio da laparoscopia, laparoscopia, devemos lavar todos os recessos abdominais e aspirar, finalizando finalizando a cirurgia laparoscópica. OB S 8: Portanto, é preferível utilizar a videolaparoscopia para o tratamento de apendicite com peritonite difusa, independe independentemente ntemente da idade ou sexo do paciente. Contudo, devemos ressaltar que a literatura ainda descreve que não vale à pena utilizar a videolaparoscopia e montar todo o seu arsenal necessário para a realização de uma apendicectomia em casos de apendicite aguda sem peritonite, haja vista que a retirada via laparotomia é muito mais eficaz e rápida. CLASSIFICAÇÃO DA LAPAR OTOMIA QUANTO A SUA SUA COMPLEXIDADE A cirurgia abdominal pode ser caracterizada ainda quanto à sua complexidade como simples ou combinadas. As cirurgias simples são as que apresentam somente uma incisão. As cirurgias combinadas acontecem quando se tem associações de incisões. Dentre as cirurgias combinadas, existem as abdominais puras (quando há associação de duas incisões abdominais), tórcaco-abdominais e tóraco-freno-laparotomias. Nas toraco-laparotomias, realiza-se a abertura das cavidades torácica e abdominal, simultaneamente, com secção do rebordo costo-condral e incisão do diafragma. Quando é feita à direita, nos confere acesso ao fígado, hilo hepático, veias porta e cava inferior (realização de anastomose porto-cava). porto-cava). Os tumores hepáticos volumosos requerem este tipo de intervenção. As toraco-freno-laparotomias são as cirurgias que conferem acesso ao abdome por toracotomia exclusiva e abertura do diafragma. Em casos de ocorrer no lado esquerdo, fornece acesso para a realização de cirurgia do e sôfago distal e cárdia. 123
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E SCOLHA DA I NCIS‡O A escolha da incis•o, em princpio, se resume na op€•o pelas incisŒes longitudinais, transversais, oblquas ou combinadas, dependendo da preferncia da escola cir‰rgica e da maior experincia pessoal do cirurgi•o. A incis•o abdominal ideal † aquela que permite acesso f„cil ao ‚rg•o com o qual se deseja trabalhar. A sua realiza€•o depende do conhecimento do ‚rg•o em que vamos abordar, de modo que haja uma oferta de espa€o suficiente para que a realiza€•o de manobras durante. Em outras palavras, a incis•o ideal † aquela que possibilita a reconstitui€•o da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatŠmico, funcional e est†tico, permitindo amplia€•o r„pida e pouco traumatizante. Segundo F„bio Goffi, ‡A incis•o abdominal ideal † a que permite o acesso f„cil do ‚rg•o visado, oferecendo espa€o suficiente para que as manobras cir‰rgicas sejam executadas com seguran€a; deve possibilitar a reconstitui€•o da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatŠmico, funcional e est†tico, permitindo amplia€•o r„pida e pouco traumatizanteˆ. AVALIA†‡O G ERAL OS T IPOS DE I NCIS‡O EM L APA RO TOM IA INCISÕES LONGITUDINAIS Vantagens - Acesso mais r„pido e menos hemorr„gico - Pode-se ampliar a incis•o se necess„rio sem traumatismos de partes moles - Permite trabalhar em qualquer ‚rg•o tanto intra-abdominal quanto retroperitonial (mediana) - N•o secciona nervos nem vasos importantes (mediana e paramediana interna INCISÕES TRANSVERSAS Vantagens - Sendo a abertura na dire€•o das linhas de tens•o predominantes no abdome, resguarda as bordas suturadas da tendncia ao afastamento condicionado, situa€•o adversa deiscncia; - As lesŒes dos nervos intercostais s•o mnimas ou nenhuma, pois o tra€ado lhes † quase paralelo; - A sec€•o muscular, mesmo em dire€•o transversal, cicatriza-se perfeitamente, formando, em rela€•o ao m‰sculo reto anterior, nova interse€•o aponeur‚tica; - As suturas ao ficarem perpendiculares dire€•o das fibras, prendem melhor essas estruturas; - O resultado est†tico † ‚timo, pois o tra€ado da incis•o cut‹nea acompanha as pregas naturais ou situa-se perpendicularmente dire€•o da contra€•o dos m‰sculos reto abdominais.
Desvantagens - Maior incidncia de eventra€Œes ou hernia€Œes (supra-umbilicais) - Cicatriza€•o demorada e prec„ria (menor irriga€•o)
Pós-operatório - P‚s-operat‚rio mais dolorido; - H„ maior repercuss•o no reflexo de defesa protetor, na diminui€•o da amplitude respirat‚ria e no ato defensivo de evitar a tosse - Maior incidncia de complica€Œes respirat‚rias (atelectasias, etc)
Desvantagens Pós-operatório - A abertura † mais demorada ; - P‚s-operat‚rio suave, menos dolorido; - O sangramento † maior. - H„ menor incidncia de complica€Œes - O fechamento exige mais tempo e respirat‚rias; min‰cia t†cnica - S•o quase nulas as eviscera€Œes e as h†rnias incisionais
OBS 9: Algumas particularidades devem ser ressaltadas quanto s incisŒes transversais. € Pacientes que apresentam arco costal amplo, com ‹ngulo de Charpy bem aberto e com di‹metro abdominal transverso grande (brevilneos), o diafragma, estŠmago, ba€o, fgado e vescula biliar est•o mais baixos e menos escondidos sobre o gradeado costo-condral. Nesses pacientes, as opera€Œes abdominais supra-mesoc‚licas poder•o ser feitas por meio de incisŒes transversas com maior facilidade. Um detalhe anatŠmico importante † que muitas vezes o acesso abdominal e as manobras cir‰rgicas com incis•o longitudinal s•o mais dificultosos. € Por outro lado, pacientes com ‹ngulo costal reduzido fechado, que apresenta eixo transversal curto, eixo vertical abdominal longo, diafragma alto, di‹metro ‹ntero-posterior reduzido tem como incis•o de preferncia a vertical, sendo esta respons„vel por melhor expor os seus ‚rg•os. Estes pacientes longilneos, em geral, s•o magros. A mulher, com esse tipo constitucional, possui, com freq›ncia, o ‹ngulo suprap‰bico amplo e pequena dist‹ncia entre as costelas e a crista ilaca. Nessas condi€Œes, a incis•o transversa † melhor para as interven€Œes no abdome inferior ou na p†lvis; para o abdome superior seria inadequada. 124
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INCISÕES OB LÍQUAS As incisŒes oblquas amplas, subcostais, que sacrificam m‰sculos e nervos, s•o inconvenientes; al†m de n•o respeitarem a anatomia e a fisiologia da parede abdominal d•o, com freq›ncia, exposi€•o inadequada. As incisŒes oblquas combinadas s•o trabalhosas. Na incis•o de McBurney devemos realizar a passagem pelo plano muscular por divuls•o ou por sec€•o na dire€•o das fibras aponeur‚ticas ‘ incis•o estrelada. Nessas condi€Œes, compreende-se perfeitamente a boa reconstitui€•o anatŠmica e a firmeza que condicionam; as linhas de coapta€•o e de cicatriza€•o se cruzam ou ficam em sentidos diferentes. R E SSEC†‡O DO A PNDICE X I F‚IDE
… possvel realizar a ressec€•o do apndice xif‚ide. Para isso, a incis•o mais utilizada † a mediana supraumbilical. … a mais indicada se o objetivo for o acesso c„rdia ou aos pilares diafragm„ticos e pode-se, ent•o, aproveit„-la ao m„ximo, fazendo a ressec€•o total do apndice xif‚ide (Lef†vre, 1946). A amplia€•o da incis•o mediana, transformando-a em uma incis•o triangular, pode ser realizada nos seguintes casos: € Gastrectomia total € EsŠfago-gastrostectomia infradiafragm„tica € EsŠfago-jejunostomia € Vagectomia € H†rnia do hiato diafragm„tico € Esplenectomia OB S 10: Como se sabe, de cada lado do esŠfago abdominal, trajeto o nervo vago. Geralmente, j„ se encontra dividido em troncos vagais anterior e posterior. Para se realizar as vagotomias tronculares, † necess„rio isolar o esŠfago, apreender um dos nervos vagos de um lado e o vago do outro e cortar com um instrumento de di†rese. Quando o doente tem ‰lcera p†ptica intrat„vel clinicamente, ou o doente j„ tratou mas n•o regride, deve-se fazer a vagotomia para retirara a inerva€•o das c†lulas parietais que produzem suco g„strico. No advento da vagotomia, n•o haver„ mais o esvaziamento normal do piloro e a comida pode se acumular, sendo necess„rio a realiza€•o de uma gastrojejunostomia. Caso contr„rio, o paciente pode relata plenitude constante, sem conseguir esvaziar o estomago. A ordem contr„ria tamb†m deve acontecer: caso se realize a gastrojejunostomia por outra raz•o tem que se fazer vagotomia, uma vez que essa cirurgia † ulcerognica pois o suco g„strico † lan€ado direto na al€a, sendo necess„ria a vagotomia para diminuir este teor „cido. T E MPOS O P ERAT‚RIOS
1. 2. 3. 4. 5.
Quando se realiza uma laparotomia, † necess„rio seguir o seguinte protocolo: Laparotomia ‘ abertura cir‰rgica da cavidade abdominal; Explora€•o da cavidade abdominal para avaliar a extens•o da patologia e para identificar outras possveis patologias n•o diagnosticadas previamente; Realiza€•o da cirurgia propriamente dita; Invent„rio ou revis•o da cavidade abdominal para que se tenha certeza de que a cirurgia est„ completa e bem feita e para verificar se n•o foram esquecidos corpos estranhos na cavidade; Fechamento da cavidade. O fechamento da cavidade abdominal deve ser feita plano por plano, de maneira adequada. A literatura relata que n•o se deve fechar o peritŠnio nem os m‰sculos, pois, segundo pesquisas cientficas, est„ comprovado que ambos fecham sem que seja necess„ria uma sntese. O fechamento da aponeurose diminui algumas complica€Œes, como as h†rnias. A aponeurose deve ser realizada com uso de fio inabsorvvel ou absorvvel com resistncia tensil moderada (como o Vycril”). A sutura da pele varia de acordo com a regi•o. De um modo geral, temos: a. PeritŠnio ‘ Normalmente n•o mais se sutura; b. M‰sculos ‘ Normalmente n•o mais se sutura; c. Aponeuroses ‘ pontos contnuos ou separados de fio inabsorvvel ou absorvvel de longo perodo de absor€•o e de resistncia; d. Pele ‘ pontos separados, de acordo com as t†cnicas de sutura de pele.
P ‚S -O P ERAT‚RIO
O paciente laparotomizado, de modo geral, pode sair do leito e deambular assim quando estiver recuperado da anestesia. De fato, o levantar precoce apresenta as seguintes caractersticas: € Faz cessar o leo paraltico; € Diminui o risco das complica€Œes pulmonares; 125
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Apressa a estabiliza€•o metab‚lica; Influi beneficamente no estado psicol‚gico do operando; N•o prejudica em nada o processo de repara€•o da ferida cir‰rgica. Determinadas situa€Œes necessitam de uma relaparotomia , que pode ser precoce, retardada ou tardia: Relaparotomia Precoce € Reabertura † urgente e necess„ria da cavidade abdominal para tratar intercorrncia aguda († o que acontece nos casos de eviscera€•o, por exemplo) € Abertura da ferida operat‚ria Relaparotomia Retardada € Reabertura ap‚s alguns dias (3 a 4 dias depois) € Mais complicado (processo inflamat‚rio fibrinoso) Relaparotomia Tardia € Reabertura ap‚s completa cicatriza€•o € Pode ser feita pela mesma incis•o ou por outro stio
10 M AN DAM ENT OS DA L APA RO TOM IA
1. Seguran€a na indica€•o; 2. Antissepsia rigorosa; 3. Explorar sistemicamente a cavidade; 4. Manusear delicadamente as vsceras e evitar uso excessivo de compressas, pin€as etc, que podem criar traumatismos e aderncias; 5. Isolar a „rea a ser operada com compressas ‰midas; 6. Realizar as laparotomias pr‚ximas aos locais a serem operados, com dimensŒes adequadas ao ato cir‰rgico proposto; 7. Realizar incisŒes passveis de prolongamento em caso de necessidade. As incisŒes transversais s•o preferveis s longitudinais. Apesar dessas a „rea de exposi€•o ser melhor, as incisŒes transversais fornecem um p‚soperat‚rio melhor, com menos incŠmodo e dor para o paciente, pois acompanham as linhas de for€a da pele; 8. Evitar sec€•o muscular ‘ tenta-se afastar e divulsionar os m‰sculos; 9. Evitar a sec€•o de nervos; 10. Evitar o afunilamento, isto †, cortar os planos inferiores em extensŒes maiores. R E SUMO DE N O MENCLATURA DE L APA ROT OMI A
EP NIMO Incis•o de Lennander Incis•o de Mc Burney Incis•o de Davis Incis•o de Chevron Incis•o de Sprengel Incis•o de Pffanisthiel Incis•o de Kocher Incis•o de Jalaguier
TIPO DE INCIS O INDICAÇ O Paramediana pararretal interna Vescula biliar Oblqua na FID Apendicite Transversa na FID Apendicite Transversa supraumbilical Acesso ao abdŠmen superior Transversa supraumbilical parcial Acesso ao abdome superior Transversa infraumbilical Cesariana Subcostal direita Vescula biliar Pararetal externa infra-umbilical
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino. TÉCNICA OPERATÓRIA PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ONC OLÓGICA (Professor Carlos Leite) O tratamento do c‹ncer, de uma forma, geral, † multi e interdisciplinar, isto †, exige a participa€•o de v„rios profissionais oncol‚gicos, sejam eles clnicos, cir‰rgicos ou radioterapeutas, bem como tratamentos alternativos como psicol‚gicos e ocupacionais. Portanto, temos disponveis as seguintes modalidades para o tratamento do c‹ncer: (1) tratamento locorregional tais como cirurgia e radioterapia, est„ ultima ainda pode ser dividida em teleterapia e braquiterapia, (2) quimioterapia sendo um tratamento sistmico, podendo existir a quimioterapia regional, quando se aplica o quimioter„pico em uma determinada art†ria para evitar dissemina€•o e met„stase, (3) hormonioterapia muito utilizada para o c‹ncer de pr‚stata e c‹ncer de mama, (4) imunoterapias (utilizada nos linfomas, mielomas e melanomas), (5) terapias de reabilita€•o. De maneira mais especfica, a cirurgia oncol‚gica foi a primeira modalidade de tratamento que mudou o curso nos tratamentos de c‹ncer, que pode ser associado a outras descobertas de extrema import‹ncia como foi o caso da descoberta da anestesia (por William Morton) e dos m‚todos de assepsia e antissepsia (por Semmelweis). Atualmente a cirurgia oncol‚gica † utilizada em cerca de 60% a 70% dos pacientes, seja ela com finalidade diagn‚stica, teraputica ou preventiva. H I ST‚RICO E E V OLU†‡O
A primeira cirurgia oncol‚gica foi realizada por Epharaim MacDowell, em 1809, iniciando, assim, um grande avan€o para o tratamento de c‹ncer mesmo com as d‰vidas que eram difundidas na †poca, pois segundo as teorias da †poca era impossvel retirar massas tumorais de ‚rg•os internos por Deus tinha havia tra†ado limites ao cirurgi‡o : •Nunca se conseguirˆ praticar a abla†‡o dos tumores internos, estejam localizados no f‰gado, no ba†o ou nos intestinos. Nesse campo, Deus marcou limites ao cirurgi‡o. Ultrapassˆ-los, ‚ praticar um assassino.€ Depois deste fato, foi realizada a primeira tireoidectomia, em 1874, por Emil Theodor Kocher. Ainda nesta †poca, havia uma desconfian€a muito grande na cirurgia oncol‚gica. •Novamente, tŠm sido propostas formas de extirpar tumores tireoidianos e alguns cirurgi‹es tŠm-se aventurado em tais empreitadas, mas o resultado tem sido insatisfatƒrio. N‡o se pode extrair a glŒndula tireƒide do corpo de um ser humano vivo sem arriscar a sua morte por hemorragia. um procedimento imaginˆvel€ (Robert Liston, cirurgi•o ingls, em 1846). Contudo, o grande salto no tratamento do c‹ncer atrav†s da cirurgia foi dado por Theodor Billroth realizou a primeira gastrectomia total (em 1881), a primeira esofagectomia total (em 1883) e a primeira pancreatectomia total (1884). Todos estes procedimentos obtiveram um sucesso relativo para o s†culo XIX. O pr‚prio Billroth foi o idealizador das gastrectomias com anastomoses a Billroth I (unir o estŠmago ao duodeno ‘ gastroduodenostomia) e anastomose a Billroth II (gastrojejunostomia). Atualmente, as gastrectomias de Billroth apresentam algumas modifica€Œes cl„ssicas e bastante utilizadas: (1) anastomose a Kronlein-Balfour: gastrojejunostomia realizada em um plano pr†-c‚lon transverso; (2) anastomose a Recihel-Polya: gastrojejunostomia realizada atrav†s do mesoc‚lon transverso (plano retro-c‚lon transverso). 128
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A. O. Whiple realizou, em 1935, a primeira gastroduodenopancreatectomia cef„lica (retirar parte do estŠmago, todo o duodeno, cabe€a do p‹ncreas e vescula biliar juntamente com as vias biliares terminais). Depois disso, a reconstru€•o † realizada com anastomose do estŠmago com uma al€a intestinal (gastrojejunostomia), anastomose do p‹ncreas com o jejuno (pancreatojejunostomia) e uma deriva€•o bliodigestiva (ou seja, uma ducto-hepatico-jejunostomia). Esta †, sem sombra de d‰vida, a maior cirurgia da atualidade em termos de propor€Œes. Com isso, pode-se concluir que, ao longo do tempo, as cirurgias oncol‚gicas evoluram de procedimentos mais radicais (isto †, mais mutilantes, com alta morbidade e alta morbimortalidade) para procedimentos mais eficazes, que podem trazer a cura do paciente, podendo ser realizado com fins de diagn‚sticos e estadiamento, ressec€•o de tumores, cirurgias segmentares, linfadenectomias entre outros procedimentos. Outro avan€o claro da cirurgia oncol‚gica pode ser observado na pesquisa do linfonodo sentinela, que consiste no primeiro linfonodo de uma cadeia para onde c†lulas neopl„sicas s•o drenadas. Essa pesquisa † muito utilizada nos casos de melanoma e c‹ncer de mama para avaliar a necessidade ou n•o de uma linfadenectomia total. Para isso, injeta-se uma subst‹ncia de colora€•o azul ( azul patente) na „rea de tumora€•o e, ap‚s 15 a 20 minutos. faz-se excis•o do linfonodo primeiro linfonodo corado de uma determinada regi•o anatŠmica, tais como regi•o inguinal, axilar, supraescapular. Este linfonodo deve ser avaliado por um patologista ainda na sala de cirurgia, o qual realiza a congela€•o do linfonodo e pesquisa a presen€a de implantes tumorais no mesmo. Caso o resultado seja positivo para dissemina€•o linfonodal, preconiza-se a retirada de toda a cadeia por meio de uma linfadenectomia total. Caso contr„rio, faz-se apenas a excis•o do tumor. Outro grande avan€o na pesquisa do linfonodo sentinela consiste na realiza€•o da linfocintilografia pr†operat‚ria, em que o linfonodo † detectado atrav†s da radia€•o captada por um aparelho especfico (gama-Doppler) e com isso de acordo com o resultado pode-se determinar o curso do tratamento. Portanto, a linfocintilografia nos guia para a bi‚psia do linfonodo sentinela (mapeamento linf„tico com corante vital e detec€•o gama intra-operat‚ria). Se o linfonodo for normal, d„-se seguimento ao tratamento clnico; caso o linfonodo esteja comprometido, deve-se realizar o esvaziamento ganglionar. Ao longo do tempo, a cirurgia foi evoluindo e tomando importante papel no tratamento do c‹ncer. Contudo, a sua associa€•o s demais modalidades de tratamento tem se encaixado nas estrat†gias para melhorar as condi€Œes cir‰rgicas da les•o e as condi€Œes do pr‚prio paciente frente doen€a. As principais modalidades associadas cirurgi•o s•o quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e terapia biol‚gica, agindo de forma neo-adjuvante (antes da cirurgia) ou adjuvante (depois da cirurgia). Dessa forma o tratamento para o c‹ncer atualmente traz melhores resultados est†ticos e funcionais que, somados ausncia de prejuzos nas taxas de curas, oferecem um maior conforto e qualidade de vida. A cirurgia oncol‚gica mais radical que se tem conhecimento na literatura consiste nas hemicorporectomias (amputa€•o da metade do corpo, isto †, tudo abaixo da ‰ltima v†rtebra lombar ‘ inclusive o sacro e o quadril ‘ realizando-se uma colostomia de um lado e uma urostomia do outro). A ‰ltima foi realizada em 1950 por E. Kredel. Estas cirurgias, obviamente, n•o † mais utilizada. P R INC„PIOS G E RAIS DA C I RURGIA O N COL‚GICA
De um modo geral, para a realiza€•o de qualquer procedimento cir‰rgico, o cirurgi•o deve conhecer muito bem a anatomia da regi•o em que ser„ trabalhada, assim como sua irriga€•o arterial e de grande import‹ncia para a cirurgia oncol‚gica † a drenagem linf„tica. Deste modo, ele ser„ capaz de oferecer ao paciente uma maior qualidade de vida, uma maior sobrevida e uma recupera€•o mais precoce. Al†m disso, em detrimento ao conhecimento anatŠmico da regi•o em onde se quer acessar, temos uma redu€•o na necessidade de implantes e uma diminui€•o nos ndices de recidivas e dissemina€Œes neopl„sicas. Quanto forma de abordagem do paciente a cirurgia oncol‚gica pode ser preventiva, diagn‚stica, curativa, reconstrutora e para fins de estadiamento. Veremos cada uma dessas modalidades logo adiante. Neste momento, vale a pena ressaltar algumas diferen€as entre a cirurgia curativa e a paliativa. Tratam en to cu rativo do câncer Tratam en to p aliativo do cân cer - Visa cura completa - Visa a diminui€•o ou estabiliza€•o da doen€a - Indicada nos casos iniciais da maioria dos tumores - Tratamento das queixas e sintomas devidos ao tumor e s‚lidos suas met„stases - Consiste em um tratamento radical - Objetivo: proporcionar ao paciente a melhor qualidade - Consiste na remo€•o do tumor prim„rio com margem de de vida a ele possvel seguran€a e, se indicada, a retirada dos linfonodos das cadeias de drenagem linf„tica do ‚rg•o-sede do tumor prim„rio 129
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A cirurgia considerada curativa é, portanto, aquela em que se deve retirar todo o tumor. Vale salientar, entretanto, que nem todo tumor sólido deve ser tratado com cirurgia (como o linfoma de Hodgkin, por exemplo, cujo tratamento e quimio ou radioterapia, associados ou não). Quanto à margem de segurança, para cada tipo de tumor, existe uma específica. A margem de segurança consiste na retirada total da massa tumoral, deixando as margens da cirurgia livres de comprometimento tumoral. Como exemplo, nos tumores basocelulares da pele, preconiza-se uma margem de pelo menos 0,5 cm. Nos tumores espinocelulares da pele (mais agressivos que os basocelulares), deve-se garantir uma margem de segurança de 0,5 a 1 cm. Nos melanomas, tumor mais agressivo da pele, dependendo da extensão da doença, a margem pode variar de 1 a 3 cm. Já nos tumores de reto a margem descrita é de aproximadamente 5 a 6 cm. Por outro lado, temos o tratamento paliativo que tem como objetivo diminuir ou estabilizar a doença, diminuindo os sintomas e queixas do paciente e dessa forma melhorando a qualidade de vida do mesmo CIRURGIA PREVENTIVA A cirurgia preventiva tem dois objetivos: ressecar lesões pré-malignas e corrigir fatores cancerígenos. Lesão pré-maligna Hiperplasia atípica da mama Leucoplastia do lábio Nevo displásico Neoplasia endócrina múltipla (tipo I e tipo II) Polipose múltipla familiar do cólon Retocolite ulcerativa Esôfago de Barret
Neoplasia associada Câncer de mama Carcinoma epidermoide Melanoma Carcinoma m edular da tireoi de
Cirurgia Mastectomia Excisão cirúrgica Biópsia excisional Tireoidectomia
Câncer de cólon Câncer colorretal Adenocarcinoma de esôfago
Fimose Litíase biliar Criptoquirdia
Câncer de pênis Câncer de vesícula biliar Câncer de testículo
Colectomia Proctocolectomia Esofagectomia para displasias de alto grau Postectomia (circunsição) Colecistectomia Orquipexia ou orquiectomia
No primeiro, isto é, na ressecção de lesões pré-malignas, podemos citar o tratamento da hiperplasia atípica da mama, que evolui em todos os casos para neoplasia maligna, além disso, deve-se lembrar daqueles pacientes que tem a presença dos genes BRCA1 e BRCA2 positivo sendo este um fator de risco para desenvolver o câncer de mama futuramente, com isso deve ser tratado de f orma cirúrgica com a m astectomia. A leucoplasia do lábio consiste em uma lesão esbranquiçada do lábio ou da língua comum em fumantes e que, se não tratada, evolui para carcinoma epidermóide sendo o tratamento através da excisão cirúrgica. Os nevos displásicos que consiste em lesões da pele que podem evoluir para o melanoma sendo assim necessária a biópsia excisional da lesão para ser avaliada pelo patologista. As neoplasias endócrinas múltiplas (tipo I e tipo II) têm estrita relação com carcinoma medular da tireóide, sendo o tratamento de escolha a retirada completo da glândula tireóide. A polipose múltipla familiar do cólon, que pode evoluir para câncer de cólon, e é tratada com colectomia e em alguns casos de doenças mais avançadas pode ser tratado como colectomia total. Para a retocolite ulcerativa, assim como para a doença de Crohn, muito relacionadas com o câncer colorretal e deve ser tratada com proctocolectomia. Para o esôfago de Barret, pode ser realizada a esofagectomia (quando há displasia de alto grau), prevenindo, assim, o adenocarcinoma de esôfago. Além disso, podemos citar postectomia como um bom tratamento paliativo para o câncer de pênis, uma vez que a fimose está estritamente relacionada com o este. Este fato reflete a verdade quando se faz alusão à população judaica, em que a circuncisão faz parte de sua cultura religiosa e os índices de câncer de pênis são baixíssimos. Para a litíase biliar, deve ser realizada a colecistectomia, prevenindo assim o câncer da vesícula biliar e por último a criptorquidia em que é realizada a orquipexia ou orquiectomia prevenindo o câncer de testículo. CIRURGIA DIAGNÓSTICA Quanto aos princípios da cirurgia diagnóstica, deve-se salientar que todo o material que é retirado cirurgicamente deve ser enviado para a nálise anatomopatológica. Esta ressalva faz alusão não apenas a uma responsabilidade médica, mas também a uma responsabilidade ética e jurídica. Qualquer órgão pode ser biopsiado. As técnicas variam de acordo com o órgão a ser abordado e o tipo de câncer. É fundamental também um diálogo sinérgico entre o cirurgião e o patologista. Princípios gerais da biópsia. Os princípios gerais da biópsia, como um tipo de cirurgia oncológica diagnóstica, são: € Obtenção de tecido adequado para uma análise eficiente do patologista; € Coleta de amostra de material representativo; € Usar instrumentos que não provoquem esmagamento ou coagulação do tecido a ser biopsiado; 130
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Não provocar hemorragias ou formações de abscessos, pois representam, naturalmente, uma forma de disseminação da doença neoplásica; Minimizar a contaminação dos tecidos adjacentes; Encaminhar o tecido para análise em condições adequadas, que pode ser a fresco (por meio da congelação) ou por fixação na lâmina utilizando-se o formol.
De um modo geral, quando um material é enviado para o patologista, se espera que sejam dadas informações clínicas sobre o paciente (idade, antecedentes, etc.), envio representativo de material, sendo necessário evitar áreas de necrose ou hemorragias, fazendo uso de um método de fixação adequada, referenciando as margens e identificando as cadeias linfonodais que foram retiradas. O cirurgião, por sua vez, espera do patologista informações quanto o tamanho e extensão da lesão, situação das margens de ressecção, tipo histológico, grau de malignidade, embolização vascular: venosa e linfática, infiltração de filetes nervosos, situação de ploidia e expressão imunohistoquímica de alguns marcadores (ER, RP, p53), mostrando se os tumores podem ou não responder aos tratamentos de hormônio-terapia principalmente nos casos de câncer de mama. O patologista deve saber ainda como fatiar a peça operatória, sendo necessário cortá-la em várias direções (e nunca unidirecional), isto é, de forma radiada e profunda, evitando resultados falso-negativos. Os principais procedimentos de cirurgia oncológica diagnóstica são: €
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Citologia por aspiração com agulha fina (PAAF). Consiste em uma técnica fácil e simples, rápida e com baixas complicações e custo para o paciente. Embora teoricamente o trajeto da agulha seja contaminado pelas células malignas, na prática isso não ocorre, pois a quantidade de células é insuficiente para que ocorra a disseminação. Quanto às desvantagens desse método podemos citar a impossibilidade de avaliar caracteres histológicos, sendo assim contraindicada quando se quer realizar a análise do tipo sub-histológico e o grau de diferenciação do tumor. O linfoma não-Hodgkin, por exemplo, não deve ser biopsiado por meio da PAAF, sendo indicada, neste caso, a biópsia excisional (retirada do linfonodo para análise anatomopatológica) Além disso, a PAAF não pode ser realizada em ossos (uma vez que se utiliza a agulha muito fina, a 25x7), tem um índice considerável de resultados falso-negativos e não é possível diferenciar tumores invasivos de tumores que estão limitados ou in situ. Na realização de seu procedimento, devemos realizar a técnica de Zajicek: que consiste em utilizar uma mão para delimitar a lesão e com a outra se insere a agulha no epicentro de lesão, realizando-se assim movimentos em leque, mantendo sempre o êmbolo da seringa em vácuo. Depois disso, despreza-se o conteúdo em uma lâmina e utilizando outra lâmina, espalha-se o material com um ângulo de 45º. Logo depois, se fixa com formol e posteriormente é enviado para o patologista. Biópsia com agulha cilíndrica ( core biopsy ). Fornece fragmentos cilíndricos de tecido, permitindo avaliação da arquitetura tumoral, sendo este fragmento o suficiente para a avaliação dos caracteres histológicos do tumor. Portanto, a core biopsy pode ser realizada para a análise dos critérios histológicos. A biopsia é realizada com uma agulha cilíndrica (sendo estas mais grossas que as utilizadas na PAAF), possibilitando, com isso, um conteúdo tecidual favorável para análise histológica. Deve ser realizada no epicentro da lesão. Além disso, temos ainda a biópsia realizada com a agulha de COPE, indicada para a biopsia pulmonar, devendo existir o derrame pleural para que possa ser realizado a biopsia com segurança sem que haja lesão do parênquima pulmonar.
Biópsia em Saca-Bocado (punch). O punch é um instrumento particular para este tipo de biópsia capaz de realizar a obtenção de tecidos de lesões cutâneas utilizando-se lâminas arredondas que variam entre 2 a 6 mm de diâmetro. É feita em lesões ulceradas e vegetantes. Nela obtém-se amostra cutânea de espessura completa, incluindo gordura subcutânea. Além do punch, pode-se utilizar a pinça de Saca-Bocado para a realização deste tipo de bióspia. 131
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Para isso, aplica-se o punch sobre a lesão, força-o contra ele e realiza movimentos rotatórios com o instrumento. Uma tesoura facilita na retirada da amostra. Deve-se preferir a biópsia na periferia da lesão, uma vez que no centro, geralmente, observamos apenas a presença de tecido necrótico, não sendo suficiente para a realização do diagnóstico histopatológico. Deve-se coletar nas margens, buscando uma transição visível entre a lesão e a pele sadia, mesmo que nesta região a tendência de sangramento seja maior. €
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Biópsia Incisional. Pode ser feita em regime ambulatorial. Consiste na retirada ou coleta de todas as zonas teciduais da lesão por meio de uma incisão, isto é: devemos coletar parte do tecido alterado, parte do tecido são e parte do tecido de transição entre os dois extremos, possibilitando ao patologista a análise completa e o diagnóstico correta do tipo de lesão. Isso implicar dizer que, na biópsia incisional, devemos realizar a retirada de uma peça semelhante a uma cuia. Este procedimento é importante para diferenciar lesões benignas (como a leishmaniose) de lesões malignas, por exemplo, o que muda o roteiro de tratamento do paciente. Geralmente, esses procedimentos precedem as cirurgias definitivas, em que as principais indicações incluem os tumores da pele, mama e sarcomas. Deve-se fazer a mais rigorosa hemostasia para evitar disseminação hematogênica. De um modo ou de outro, é sempre prudente a presença de um patologista na sala de cirurgia para realizar a eventual congelação e análise do tecido e, assim, evitar uma abordagem cirúrgica em um segundo tempo. Assim, em sua realização, é traçado a área de incisão incluindo todos os tecidos descritos (zona normal, zona de transição e tecido alterado). Em lesões de retroperitônio, pode ser realizada a biópsia incisional por meio de uma pequena incisão transversa e, deste modo, retirando um fragmento para análise do patologista. Biópsia Excisional. Nesses casos, deve ser feita a retirada de todo o tecido lesionado, atentando para as margens de ressecção (para cada região ou órgão há um valor diferenciado). Novamente, o exame de congelação é preferível de ser realizado, demonstrando a importância do trabalho em conjunto com o patologista. Aconselha-se que, na biópsia excisional, a razão entre o comprimento da incisão e a largura da mesma seja de 3:1. O cirurgião deve recordar ainda das linhas de tensão da pele descritas por Langer (1861, no cadáver) e Kraissl (1951, no vivo) para que o processo de cicatrização seja efetivo, diminuindo os riscos de complicações da ferida operatória. Contudo, nem sempre é possível respeitar essas linhas nos casos de cirurgia oncológica, uma vez que todas as cirurgias devem ser realizadas em sentido longitudinal pois, caso seja necessário, deve-se dissecar a musculatura de sua origem ou inserção. As biópsias excisionais de tumores de testículo nunca devem ser abordadas por via escrotal, e sim por via inguinal, sob risco de alterara a drenagem linfática local e causar contaminação da bolsa escrotal (sendo necessária a escrotectomia). Na mama, as biópsias excisionais são realizadas em sentido aureolar. Em casos de tumores cutâneos difusos (como na neurofibromatose e no sarcoma de Kaposi), basta biopsiar apenas a lesão maior e m ais exposta.
CIRURGIA CURATIVA A cirurgia curativa é realizada quando o estadiamento determina que a doença esteja confinada no setor locorregional e, segundo a literatura e dados epidemiológicos, a cirurgia consista no melhor método de tratamento daquela lesão. Os tumores de crescimento lento são os melhores candidatos à cirurgia. Ela visa remover o tumor primário com ampla margem de segurança e a cirurgia inicial para o câncer tem maior chance de cura que a cirurgia para recidivas. Ela está dividida em várias modalidades podendo ser uma exérese tumoral (carcinoma basocelular e espinocelular), ressecção local ampliada (carcinoma espinocelular mais volumoso, sarcomas e melanomas), ressecção local com linfadenectomia (nos casos em que há metástase por via linfática), ressecção de vários órgãos ou ainda amputações e desarticulações. As pec to s té cnic os d a c i ru rg ia cu rat iv a. Quanto aos aspectos técnicos desse tipo de cirurgia podemos citar: € Manipulação mínima do tumor, evitando movimentações, pois o tumor pode se desgarrar e com isso haver liberação de células tumorais € Incisão cirúrgica ampla e adequada € Proteção com campos secundários € Ter margens de segurança para isso utiliza-se a congelação 132
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Isolamento do tumor com compressas N•o cortar o tecido tumoral, sendo esta a complica€•o mais grave de uma cirurgia oncol‚gica, pois haver„ implanta€•o de c†lulas neopl„sicas dentro da cavidade, contudo algumas vezes a ocorrncia deste fato † inevit„vel, pois os tumores s•o neoplasias de grandes volumes, ressec€•o em bloco do tumor prim„rio Utiliza€•o de luvas, campos operat‚rios e instrumental adequado Dissec€•o centrpeta da pe€a operat‚ria Realiza€•o de invent„rio minucioso de cavidades ligadura precoce dos pedculos vasculares Realizar oclus•o da luz do ‚rg•o acima e abaixo do tumor.
As margens cir‰rgicas consistem em uma avalia€•o de grande import‹ncia, pois para cada regi•o ou ‚rg•o a ser abordado tem um valor diferenciado. Assim, se a margem ap‚s a ressec€•o cir‰rgica for positiva, deve ser realizada a amplia€•o da margem cir‰rgica (sendo este o caminho mais aceito), tratar com uma terapia adjuvante (como † o caso da quimioterapia e/ou radioterapia) ou ainda fazer um acompanhamento rigoroso para que se ocorrer casos de met„stase o paciente seja diagnosticado precocemente. Contudo, em algumas situa€Œes, n•o † possvel realizar a amplia€•o da margem como, por exemplo, nos tumores g„stricos em que † realizada uma gastrectomia parcial, e na avalia€•o no laudo do patologista a presen€a de margem comprometida em nvel do duodeno. Neste caso, o paciente pode n•o suportar a cirurgia de Whipple, sendo necess„rio o uso de terapias adjuvantes. Princípios b ásicos da cirurgia oncológica. H„ dois princpios b„sicos que o cirurgi•o oncol‚gico deve atentar quanto as suas diferen€as: operabilidade e ressecabilidade. A operabilidade baseia-se nas condi€Œes clnicas do paciente, j„ a ressecabilidade diz respeito na extens•o do tumor. Com isso, podemos ter um paciente inoper„vel, mas com um tumor ressec„vel, contudo o mesmo n•o tem condi€Œes clnicas para a realiza€•o da cirurgia. Contrariamente, podemos ter um paciente hgido do ponto de vista clnico, com bom estado geral, mas cujo tumor tem grande volume e bastante invasivo, crescendo sobre a grandes vasos ou ‚rg•os, por exemplo. Nos tumores em que necessitam de linfadenectomias deve-se lembrar dos tumores de estŠmago, pois h„ uma riqueza de linfonodos nessa regi•o, entre as principais cadeias podemos citar as que est•o localizadas na curvatura maior e menor do estŠmago, linfonodos pr†-pil‚ricos e pil‚ricos, celacos, a‚rticos, hep„ticos, supra e infra-pancre„ticos e esplnicos. Com isso dependendo da extens•o da doen€a deve-se abordar determinados tipos de linfonodos. Outra cirurgia de grande import‹ncia consiste nas mastectomias, em que pode ter a retirada de todos os linfonodos da axila (localizada externamente aos peitorais), sendo assim chamada de nvel um, a linfadenectomia de nvel dois inclui ainda os linfonodos localizados entre o m‰sculo peitoral maior e menor e do nvel trs em que h„ retirada a retirada dos linfonodos localizados abaixo e internamente ao m‰sculo peitoral maior. A cirurgia curativa pode ser empregada ainda para os seguintes casos: tratamento de tumor desm‚ide prim„rio e recidivado, papiloma invertido, adenoma de pr‚stata, etc. Tipos de cirurgia curativa. Ex†rese tumoral com margem de seguran€a. Pode ser utilizada para carcinomas basocelulares e € espinocelulares de pele (com margem de seguran€a variando entre 0,5 ‘ 1,0 cm). € Ressec€•o local com margem ampliada. Poder ser utilizada para carcinomas espinocelulares mais volumosos, sarcomas e melanomas. Ressec€•o local com linfadenectomia para tumores com met„stases por via linf„tica (sincrŠnica ou metacrŠnica; € profil„tica ou eletiva). Ressec€•o de v„rios ‚rg•os. € € Amputa€Œes e desarticula€Œes. CIRURGIA PA LIATIVA … uma cirurgia que visa a melhorar a qualidade de vida dos pacientes, quando a sua les•o neopl„sica † irressec„vel, atrav†s da remo€•o das causas que possam comprometer as fun€Œes vitais. S•o cirurgias respons„veis por diminuir os sintomas causados pela les•o, permitindo que o paciente retorne precocemente s suas atividades di„rias normais. Entre as suas principais caractersticas,podemos citar: € Ressec€•o para o tumor obstrutivo das vsceras ocas € Ressec€•o para tumor perfurativo ou sangrante € Procedimento de suporte adicional diante de uma complica€•o inerente da neoplasia: gastrostomias (nos pacientes com c‹ncer de boca ou esŠfago distal), urostomias (quando o paciente tem obstru€•o ureteral, como no c‹ncer de pr‚stata avan€ado), colostomia (no caso de pacientes com c‹ncer de colo) ou jejunostomia, procedimentos de suporte a†reo como a traqueostomia. € Cirurgia para aliviar ou impedir os sintomas intoler„veis e as complica€Œes como dor e compress•o 133
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Permitir que os pacientes retornem, ao máximo possível, as suas atividades diárias normais. Cirurgias higiênicas (como as realizadas nos casos de carcinoma inflamatório de mama) para reduzir o odor fétido, o defeito estético, a infecção e o sangramento.
CIRURGIAS RECONSTRUTORAS São aquelas realizadas principalmente na face, em que há a ressecção pode trazer defeitos estéticos graves, como ocorre nas ulceras de Marjolin sendo está uma complicação de queimaduras. As próteses penianas e os enxertos são exemplos de cirurgias reconstrutoras. CIRURGIAS DE ESTADIAMENTO E SEGUIMENTO São também chamadas de second look (segunda olhada na cavidade abdominal) realizada nas neoplasias de ovário pós-quimioterapia e ainda nas laparotomias para os pacientes que tem doença de Hodgkin. OUTROS PROCEDIMENTOS € Cirurgias de emergência para os casos de obstrução ou hemorragias graves, € Ooferectomia e orquiectomia, € Cirurgia para implante de cateteres naqueles pacientes que são submetidos à quimioterapia prolongada € Vídeocirurgia através de vídeotoracoscopia e vídeolaparoscopia para estadiamento e ressecção.
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino. TÉCNICA OPERATÓRIA PRINCÍPIOS DA CIRURGIA PLÁSTICA (Professor Thiago Lino) A cirurgia plástica (do grego, plastikós = moldar, plasmar, reparar) é eminentemente um tipo de procedimento cirúrgico que tem como finalidades a estética ou a reparação tecidual, seja por meio de enxertos ou por retalhos. Desta forma, temos duas grandes escolas da cirurgia plásica: Cirurgia estética ou cosmética: tem a pretensão de trazer as variações da normalidade para o mais próximo possível daquilo que se concebe como padrão de beleza de uma cultura em um determinado momento, além de corrigir alterações evolutivas do tempo, promovendo o rejuvenescimento. Cirurgia reparadora ou reconstrutiva: tem a finalidade de promover a reparação dos tecidos, reposição de substâncias perdidas, reabilitação das funções dos órgãos, em geral, decorrentes de traumas, doenças ou defeitos congênitos. Esta reconstrução pode ser obtida por meio de retalhos e enxertos. É justamente sobre os enxertos e os retalhos que este capítulo tem a finalidade de detalhar. €
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H I ST‚RICO
A cirurgia plástica, apesar de ter entrado em maior evidência na mídia nos últimos anos, é um procedimento bastante antigo. Papiros egipícios datados entre 3000 a 2500 a.C. já relatavam o uso de procedimentos para o tratamento e reparo de fraturas nasais. Sushruta (800 a.C.) fez uso de técnicas de reconstrução nasal e de lóbulo de orelha. Celsus e Galeno também desenvolveram técnicas de reconstruções. Taggliacozzi, em 1597, divulgou mundialmente reconstrução nasal, servindo como um marco histórico para a cirurgia plástica. De fato, o século XX ficou marcado como o Século da Cirurgia Plástica. P R INC„PIOS B ‰SI COS DA T • CNICA EM C I RURGIA P L ‰STICA
Os princípios básicos para a realização da técnica em cirurgia plástica têm como fundamento comum as bases da técnica cirúrgica e anestésica, isto é: anti-sepsia e assepsia rigorosa, uso de anestesia adequada, desbridamento cirúrgico e hemostasia. Para a realização de uma efetiva e bem sucedida cirurgia plástica, deve-se somar às bases da técnica cirúrgica e anestésica o cuidado e conhecimento das linhas de forças da pele. Este conhecimento é fundamental para que haja a realização de um processo cicatricial harmonioso, de forma que a cicatriz seja o mais invisível possível. Estas linhas são formadas pelos tecidos conjuntivos, fibras elásticas e colágenas que formam feixes perpendiculares no sentido dos músculos. A linha de tensão mínima da pele é sempre perpendicular ao sentido de contração dos músculos subjacentes. Isto significa que: para saber qual a linha de tensão da pele da região manuseada, imagina-se o sentido de contração do músculo subjacente a esta porção da pele e realiza-se as incisões de forma perpendicular ao sentido da contração. A intenção maior de qualquer reparo de lesões cutâneas consiste, portanto, na busca de uma cicatriz esteticamente aceitável e com preservação das funções anatômicas e fisiológicas. Para isso, além do conhecimento das linhas de tensão da pele, deve-se realizar uma técnica minimamente traumática e com a escolha adequada de agulhas e fios cirúrgicos (ver tabela abaixo): quanto maior o fio, maior o trauma. Região Face Couro cabeludo Tronco e membros Retalhos Mucosas
Pele 6-0 e 5-0 3-0 e 4-0 3-0 , 4-0 , 5-0 e 6-0 4-0 e 5-0 3-0 , 4-0 e 5-0
Sub cu tâneo, músculo s e fáscia 3-0 , 4-0 e 5-0 2-0 , 3-0 e 4-0 2-0 e 3-0 2-0 , 3-0 e 4-0 3-0 e 4-0
A opção pela sutura também influencia no processo de cicatrização e, portanto, pode influenciar no sucesso da cirurgia plástica. Esta escolha deve ser fundamenta nos seguintes parâmetros que devem ser estritamente seguidos pelo cirurgião plástico: € Buscar sempre a cicatrização primária; € Fechar a f erida cirúrgica evitando tensão das bordas; € Ajuste da altura das bordas com uma boa simetria; € Optar pela colocação de pontos nos planos profundos (músculo, fáscia e derme). 135
Arl indo Ugul ino Netto € T•CN ICA OPE RAT ‚RI A € MED ICI NA P5 € 2009 .2
Os tipos de sutura mais utilizadas para a cirurgia pl„stica s•o: ponto simples; em ‡Uˆ vertical (Donnatti); em ‡Uˆ horizontal ou colchoeiro; ponto semi-intrad†rmico (Guinle); sutura contnua simples (Chuleio); sutura intrad†rmica contnua.
A retirada dos pontos depende muito da localiza€•o da sutura e do aspecto da ferida cir‰rgica. Os valores da tabela abaixo s•o baseados em m†dias da literatura. Contudo, pode variar a depender de v„rios aspectos. O cirurgi•o deve ter pelo menos a no€•o que, quanto maior o tempo de permanncia da sutura na ferida, maior ser„ a cicatriz. Reg ião P„lpebras Face Tronco e MMSS MMII
Dias 2a 5 5a7 7 a 14 10 a 15
E N XERTOS
A utiliza€•o de enxertos consiste na retirada de tecido de uma regi•o (doadora) e a sua transferncia para uma outra „rea (receptora), recebendo, nesta nova „rea, suprimento sanguneo, o que garantir„ a sua integra€•o. Os seguintes tecidos podem servir como enxertos para a cirurgia pl„stica: pele, cartilagem, osso (uso da fbula ou de parte do osso do quadril), nervo (uso do nervo sural), gordura, m‰sculo, f„scia (uso da f„scia lata da face lateral da coxa), tend•o. CLASSIFICAÇÃO Atualmente, assim como existem os bancos de sangue, j„ existem os chamados bancos de pele. A pele, nestas unidades, † oriunda de cad„veres devidamente examinados quanto a possveis patologias infecto-contagiosas (como AIDS) e armazenada para possvel uso de homo-enxerto, quando necess„rio. Os enxertos de pele ‘ tipo mais utilizado de enxerto na propedutica da cirurgia pl„stica ‘ podem ser classificados da seguinte maneira: Quanto à fonte de obtenção: o Auto-enxerto (enxerto aut‚logo): doador e receptor s•o o mesm o indivduo. Homo-enxerto (aloenxerto): doador e receptor s•o indivduos diferentes, por†m da mesma esp†cie o (como de um cad„ver, por exemplo). Contudo, a pele † bastante antignica e muito provavelmente, mesmo neste tipo de enxerto, por causar rejei€•o. Por esta raz•o, o homo-enxerto servir„ apenas como um curativo biol‚gico, de modo que, por volta de 10 dias, ser„ totalmente rejeitada. O m†dico deve, ent•o, intervir e aplicar outro tipo de curativo. Xenoenxerto: doador e receptor s•o de esp†cies diferentes. O ndice de rejei€•o † alto e tamb†m s‚ o funciona como curativo biol‚gico para evitar infec€Œes. €
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Quanto à espessura: o Parcial: envolve apenas a epiderme e parte da derme. Permite cobertura de grandes „reas corporais. … o mais utilizado. o Total: envolve a epiderme e a totalidade da derme. Tem uma qualidade est†tica superior, mas tem seu uso e „reas doadoras limitadas s m•os, dedos e face. 136
Arl indo Ugul ino Netto € T•CN ICA OPE RAT ‚RI A € MED ICI NA P5 € 2009 .2 €
Tipos d e enxertia: Estampilha: enxertos de pele parciais s•o colocados como se fossem selos. o o Malha: utiliza-se enxerto de pele parcial e um expansor de pele, que consegue expandir a pele de 1,5 a 9 vezes. Tem mau resultado est†tico. o Tiras
CONSIDERAÇÕES QUANTO À ÁR EA DOADORA A „rea doadora, isto †, a regi•o do tecido que ser„ retirada para servir de enxerto em outra parte do corpo, apresenta algumas propriedades e caractersticas que devem ser levadas em considera€•o. € A escolha vai depender do tamanho da les•o; € Enxertos de pele parcial podem ser retirados de qualquer lugar do corpo; € Quanto mais pr‚ximo estiver a „rea doadora da receptora, melhor ser„ a qualidade est†tica; € Na retirada de pele parcial, a regenera€•o ocorre pela migra€•o epitelial dos anexos da pele. € Na retirada de pele total, ocorre fechamento prim„rio; € Pode-se retirar mais de uma vez enxerto da mesma „rea, tanto enxerto de pele total como parcial; € As principais „reas doadoras s•o as regiŒes retroauricular, supraclavicular, p„lpebras, inguinal, abdome, dobras articulares, ar†olas e grandes l„bios. MECANISMOS DE INTEGRAÇÃO DO ENXERTO A integra€•o, isto †, a readapta€•o do enxerto ao seu local de inser€•o † um processo longo e que requer estrita aten€•o m†dica. Os seguintes mecanismos ocorrem com a utiliza€•o de enxertos: Embebição: ocorre nas primeiras 48 horas e † caracterizada pela absor€•o das secre€Œes liberadas na ferida pelo enxerto. Inosculação: ap‚s 48 horas, estabelecem-se conexŒes vasculares entre o enxerto e o leito receptor, tendo incio o fluxo sanguneo. Neovascularização: ap‚s 6¡ dia de enxertia, ocorre a forma€•o de novos capilares e diz-se, na nomenclatura m†dica, que o enxerto ‡pegouˆ (funcionou) e respeitou todos os mecanismos de integra€•o. €
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CUIDADOS COM O PACIENTE NO PRÉ-OPERATÓRIO € Boas condi€Œes gerais do paciente; € Preparo da „rea receptora com curativos di„rios, retirada de tecidos desvitalizados e combate infec€•o. CUIDADOS NO PERÍODO INTRA-OPERATÓRIO € Avalia€•o da retirada de enxerto de pele parcial ou de pele total. CUIDADOS NO PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO Como se viu, o uso de enxertos na cirurgia pl„stica consiste na produ€•o de uma les•o em um determinado local (zona doadora) para a cura ou reconstru€•o de outra les•o (zona receptora). Portanto, devemos manter o mais rigoroso cuidado m†dicos com ambas as lesŒes. rea d oado ra € Curativo di„rio com ‚xido de zinco; € Abrir no terceiro dia e deixar „rea doadora exposta; € Reepiteliza€•o entre 7 dias e 6 semanas.
rea recepto ra € Imobilizar o enxerto (com o uso de curativo de Brown); € Curativo oclusivo com pomada (Neomicina”); € Abrir curativo no 4¡ ou 5¡ dia.
COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS € N•o integra€•o do enxerto; € Hipertrofia da „rea doadora; € Hipercromia; € Infec€•o da „rea doadora. OB S 1: RegiŒes doadoras mais utilizadas para a realiza€•o de enxertos parciais: regi•o anterior e dorsal do t‚rax e abdome, regi•o interna, anterior e posterior da coxa, regi•o interna do bra€o. As regiŒes doadoras mais utilizadas para a realiza€•o de enxertos totais: regi•o supra-clavicular, regi•o cubital, regi•o inguinal e pele do punho.
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