El Factor Humano en la siniestralidad marítima: Gestión integral del puente, gestión de los recursos del puente, motivación del marino. Por: Diego González-Llanos González-Llanos Navarro
Introducción En la era moderna de la navegación, navegación, el factor humano es determinante en la buena consecución consecución del trabajo a realizar realizar de manera general; en particular en el mundo marítimo donde todo está cada vez más avanzado tecnológicamente, la intervención humana en la toma de decisiones es altamente vinculante de un buen resultado así como un error mínimo puede des encadena en una desgracia, de repercusiones muy elevadas y exponencialmente al error cometido. La gestión integral del puente y de los lo s recursos del puente, en lengua inglesa “Bridge team management” & “Bridge resources management”, debe management”, debe de ser un curso obligatorio para poder embarcarse en un buque como oficial de puente; todos los convenios marítimos hacen hincapié en que los oficiales deberán estar cualificados de acuerdo con el SCTW, asimismo estos oficiales deberán estar familiarizados con los equipos de navegación existentes en el buque, conociendo su correcto uso y manejo. Comprendiendo que forman parte de un equipo con un objetivo común que es el de llevar al buque a buen puerto. La normalización de esta materia concluye en un cambio de “chip” en la manera la manera de actuar, y en una serie de instrucciones tanto de los mandos como de los componentes componentes de la tripulación. t ripulación. Esto se hace en dos direcciones una Psicológica, dónde el capitán es el máximo responsable, debe de tomar las decisiones no de forma unilater al si no compartiéndolas compartiéndolas con los demás oficiales y éstos deben implicarse en esta toma de decisiones comprendiéndolas y participando en ellas. Los diferentes accidentes marítimos demuestran que en muchas ocasiones las ór denes no son lo suficientemente claras y concisas. Ejemplo: quién tiene el mando cuando el capitán sube al puente, ¿quién es el que manda? Hay diversas opiniones todas ellas válidas pero si claramente está escrito que será el Capitán si lo dice, el yo creía… no existiría. Otra segunda dirección es la parte más técnica, se refiere a aquellas instrucciones que como norma debemos seguir en las diferentes situaciones constatadas en el capítulo VIII del código de formación marít ima. Son normas comunes que todos conocemos, por lo que debemos de hacer una pequeño reflexión sobre ellas y sobre todo la concienciación c oncienciación de registrarlas. En el mundo moderno marítimo, se está est á obligando a estar en posesión de un certificado en BTM & BRM para poder embarcarse como oficial de puente, por muchas navieras con tripulación internacional, en Inglaterra con los que yo he navegado así se exige. Lo cual es bastante lógico sabiendo que el factor humano en la toma de decisiones y sobre todo, todo , en estados de alarma, es crucial para evitar un accidente. Esto debería de ser parte de la formación
obligatoria de cualquier marino. Yo añadiría, hacer bastante hincapié, en el control de multitudes, evidentemente particularizando a barcos de pasaje, pero eso es otro tema de estudio. Sin descuidar la motivación del marino en su realización tanto profesional como personal, aspectos que sin lugar a dudas garantizan un mejor funcionamiento de la maquina-humanizada llamada buque.
DESARROLLO
Abordaré en primer lugar una descripción de
Análisis del riesgo Principios: a) Identificación de los hechos no deseados significativos como elementos básicos para adoptar las medidas que permitan una mejora en la seguridad de la actividad. b) Identificación de la condiciones y premisas de fallos singulares y secuencias de fallos que pueden producir daños, para encontrar los datos necesarios que permitan la toma de medidas de reducción efectiva de los hechos no deseados. c) Proveer de datos para posteriores análisis de situaciones similares. En lo que sería un análisis de riesgos cualitativos, es decir, de identificación, intervienen diversos factores. De la bibliografía consultada se destacan como comunes los siguientes elementos asociados al riesgo que conlleva la identificación: cercanía, consecuencias, frecuencia, y cultura del riesgo asociado al proceso. La aplicación de estos factores genera una valoración subjetiva o riesgo percibido, entendido como la valoración subjetiva que se hace del riesgo real. Se ha de entender como riesgo real la probabilidad real de que un hecho no deseado suceda. Algunos autores defienden la utilización del riesgo percibido como concepto adecuado para la identificación de riesgos mientras que otros, como Dwyer y Raftery, no están de acuerdo, al considerar que la identificación del riesgo ha de atenerse al riesgo real. Por ello, se detecta una gran dificultad al intentar establecer una fórmula que asigne una relación exacta entre rechazo y los factores asociados. Puede enunciarse como norma general que: a mayor cercanía mayor rechazo; a mayores consecuencias, mayor rechazo; a mayor frecuencia, mayor rechazo; y por último, a mayor cultura de riesgo, menor rechazo.
Rechazo =Cercanía x Consecuencias x Frecuencia Cultura de riesgo
No cabe duda de que existen múltiples desvíos de esta norma general, más infrecuentes en los dos primeros factores. Así, se puede dar el caso de que una frecuencia baja de los hechos no deseados puede, o despertar un gran rechazo o ser interpretado como una amenaza lejana, mientras que una frecuencia alta puede, o adormilar la conciencia de rechazo asumiendo como normal tal situación o generar un movimiento de "feed up" o de gota que colma el vaso.
Del mismo modo, la asociación que se puede hacer de determinados procesos como intrínsecamente peligrosos vuelve a ponernos ante reacciones dispares, de modo que podemos encontramos con actitudes de comprensión en cuanto a los hechos no deseados, o por el contrario puede volver a darse el fenómeno "feed up" o de gota que colma el vaso. El bien que es objeto de lesión o daño puede actuar como amplificador o no del rechazo y de la consiguiente activación de la seguridad. Podemos reconocer que está universalmente aceptado que el posible daño a la vida humana es, tal vez, el más potente. No obstante, el daño a las cosas, entendidas en el sentido más amplio posible, puede generar reacciones tanto o más enconadas, sobre todo si están directamente relacionadas con nuestra capacidad de supervivencia. De este modo, es innegable afirmar que la consciencia que se está tomando en las sociedades tecnológica e industrialmente desarrolladas sobre el valor del medio ambiente, incide en una valoración altamente negativa de todos aquellos procesos productivos de cuyas mal funciones se pueda derivar un daño al mismo. Tal hecho es señalado por Piniella, Macias y De la Cruz cuando afirman que: "el aspecto ecológico (de los siniestros marítimos) ha llevado a l a sociedad a un estado permanente de debate sobre la seguridad marítima” . Una vez identificados los hechos no deseados, se impone una cuantificación que permita establecer criterios que motiven la necesidad o no de adopción de medidas. En palabras de Mankabady: "Con la aceptación de la existencia de hechos no deseados que no es posible eliminar totalmente, si bien se reconoce su posible reducción mediante la adopción de medidas preventivas, no soslaya el hecho de tener que establecer unos límites de aceptación” . Estos criterios se formarán con respecto a unos fines u objetivos dando lugar al criterio de aceptación de riesgos que definirá unas líneas de actuación o estilos de gestión de riesgos. Se distinguen tres estilos: Seguridad absoluta. Reducción a cero los posibles hechos no deseados. - La mejor tecnología disponible. Supondría el intento de reducir al máximo las posibilidades de los riesgos, aceptando el hecho de la imposibilidad de su reducción absoluta.
Balance entre riesgos y costes. Supone la asunción de la presencia cierta de riesgos en función de los costes que supondrían su desaparición. La tendencia actual es el diseño de actividades en que prime el concepto de seguridad absoluta, global o total, entendida como la aplicación de las medidas tendentes a evitar los hechos no deseados desde los primeros niveles de la realización de actividades hasta las últimas fases. Pero no deja de ser una tendencia. La realidad diaria es que la mayoría de las actividades se encuentran entre Balance riesgos/costes y Mejor tecnología disponible. El análisis cuantitativo de riesgos, en su intento de valorar el rechazo a un hecho no deseado pretende una estimación de la cantidad de hechos no deseados que hacen inaceptable una actividad o la necesidad de activar los mecanismos de la seguridad. En casi todos los estudios consultados, el rechazo social viene referenciado a un daño incuestionable como es el de la muerte de una persona. Así, tal como afirma Clingan valores de riesgo de muerte de 1 x 10‾ 6 son señalados por Kletz como inaceptables, mientras que lord Rotchild señala que un riesgo de 1 x 10‾ 5 sería más apropiado como inaceptable. Otway y Erdmann, que clasificaron las actitudes ante el riesgo de la sociedad americana concluyeron que: - Niveles de 10‾ 3 de riesgo de muerte es un nivel inaceptable. La sociedad se convulsiona y está dispuesta a tomar acciones. - Niveles 10‾ 4, la sociedad parece que se preocupa menos, no está dispuesta a tomar acciones radicales, pero sí a destinar dinero a la mejora de determinados aspectos. Por ejemplo en controles de tráfico, mejora de departamento de bomberos, etc. - Niveles de 10‾ 5 la gente reconoce el inconveniente de tener esos niveles de riesgo, pero es menos propensa a destinar cantidades de dinero, aunque sí lo es a la gestión de campañas de concienciación. - Niveles 10‾6 no supone una gran preocupación para la mayoría de la gente, son conscientes de que pueden ocurrir pero sienten que a ellos no les ocurrirá. En la misma línea, el concepto ALARP desarrollado por el Health and Safety Executive, considera que: - niveles de 10‾ 3 de riesgo de accidente con muertes se toman como inaceptables. - valores de 10‾ 6 es asumible, (aunque nunca se acepte explícitamente) valores intermedios se aceptan en varios grados. Hemos de concluir con Bryant que el rechazo que activa la seguridad: "es un amplio campo de opinión, que varía de época en época y de un país a otro. Hay normas que se establecen más socialmente que estadísticamente... "
Activadores de la Seguridad Marítima. La Seguridad Marítima se puede definir como el conjunto de actuaciones y medios utilizados para evitar los hechos no deseados en cualquier actividad que esté relacionada con el mar. En toda concepción moderna de seguridad, y por tanto en la Seguridad Marítima, se intenta avanzar en la prevención. Para ello, entre otras cosas, se ha de partir del hecho de que los activadores han de ser cualquiera de los tres tipos de hechos no deseados antes mencionados. La realidad, sin embargo, nos muestra que sólo un daño logra una activación social suficiente, en general, como para motivar actuaciones generales en seguridad. No cabe duda que la presencia de un daño es una evidencia irrefutable de un hecho no deseado en una determinada actividad. Su materialización obliga a la sociedad a interrogarse sobre el buen funcionamiento de un determinado sistema productivo. Por ello, podemos afirmar que los accidentes son activadores, por excelencia, de la Seguridad Marítima. Esto no es óbice para que dentro de las estructuras de los sistemas productivos, no se intenta ahondar en una visión no tan inmediata y evidente. Es ahí donde nace el interés por considerar a los incidentes con el mismo rango de activadores de la seguridad. Se entenderá por incidentes marítimos la definición aportada por la Organización Marítima Internacional en su resolución A.849 de la 20a Asamblea en el "Código para la investigación de siniestros y sucesos marítimos": "un hecho causado por, o en conexión con, las operaciones de un buque por las cuales un buque o una persona se ve involucrada y a resultas de ello se podrán haber causado serios daños al buque, a estructuras o al medio ambiente ". En este Código, se invita a todos los estados que tengan competencia sobre el buque o la zona, a investigar todos los hechos no deseados que suceden en dichos ámbitos. En este trabajo, ahondaremos en los accidentes marítimos como activadores de la Seguridad Marítima por el rechazo colectivo que generan, no siendo esta premisa para que se les considere como únicos activadores. En un primer momento, los daños sirven para identificar un hecho que puede ser un accidente o no, dentro de una determinada cadena de causalidad. Si analizado, cumple con determinadas características, se pueden definir el hecho como accidente, en nuestro caso marítimo. El concepto de accidente marítimo y las características que ha de cumplir un hecho para ser considerado como tal han sido ampliamente definidos. En dicho concepto ha de entenderse que están comprendidas todas aquellas actividades que se realizan en el medio marítimo.
Algunas definiciones: "... aquellos sucesos que afecten al buque en su materialidad, alterando la regularidad de la navegación y que inciden sobre la integridad y seguridad del mismo, la carga, la tripulación o el pasaje. " “ una colisión de buques, embarrancadas u otros incidentes de la navegación, u otros sucesos que ocurran a bordo o que sean ajenos que resultan en un daño material al buque o en un peligro inminente de daño material al buque o la carga " "...cualquier contingencia por la que: Haya una pérdida de vidas o graves heridas de cualquier persona a bordo, o cualquier persona que se pierda de un buque o embarcación. Haya pérdidas de buques, o supuestas pérdidas de buques, o buques abandonados o dañados en su materialidad Se produzca un embarracamiento o colisión de buques. Haya daños materiales producidos por un buque. "
"Accidente marítimo significa un suceso a resultas del cual se obtiene: La muerte o lesiones graves a una persona, causadas por las operaciones de un buque o en relación con ellas; o La pérdida, presunta pérdida o abandono de un buque, o Un daño material para el buque; o La varada o avería importante de un buque, o la participación de un buque en un abordaje; o El daño material causado por, o en conexión con, la operación de un buque; o El daño al medio ambiente a consecuencia del daño a u n buque o causado por, o en conexión con, las operaciones de los buques. "
Los accidentes en la navegación marítima como activadores de la seguridad en el sector. Pieza clave para el estudio es el Código para la investigación de siniestros y sucesos marítimos. En él se distingue entre: - Accidentes o sucesos muy graves (very serious casualty), que significa un accidente que conlleva la pérdida total del buque, la pérdida de vidas humanas o una polución grave. - Accidentes o sucesos graves (serious casualty), accidentes no conceptuados como muy graves que suponen, •Un fuego, explosión, varada, contacto, daños por mal tiempo, daños por hielo, rotura de casco, supuestos defectos en el casco, etc.
• Daños estructurales que conllevan la no navegabilidad del buque como: penetraciones debajo de la línea de flotación, inmovilización de las máquinas principales, gran daño en la acomodación, etc. • Polución • Avería que suponga un remolque o asistencia desde tierra. De este modo, en casi todos los estudios en que se intenta identificar, cuantificar y analizar los accidentes marítimos, basan sus razonamientos única y exclusivamente en función de las pérdidas totales de buques, obviando otros posibles daños. Particularmente paradójico resulta ver estudios en los que se intenta dar relación de la magnitud de los accidentes en función de la pérdida de toneladas de registro bruto. Es tanto como medir los accidentes aéreos por el número de sillas que el avión llevase, ocupadas o no. No obstante, partiendo de este punto de acuerdo, a la hora de ahondar más en dichas clasificaciones se comprueba con desagrado la falta de homogeneidad en su realización. Básicamente se observan dos grandes diferencias: - Diferentes clasificaciones. Diferencia de criterio a la hora de tomar la muestra. En lo referente a las clasificaciones, la diversidad de las mismas hace muy difícil la comparación fiable de datos entre unas y otras. Siempre cabe la duda que lo que se entiende en una clasificación sea exactamente igual a lo que se quiera decir en otra. Sería necesaria una unificación de criterios para evitar que los d atos que se puedan obtener estén marcados por la subjetiva apreciación de aquel que los realice. Tal inquietud se hace generalizada en el mundo marítimo, tal como afirma Dobler, "la mejora en la cobertura estadística mundial de los accidentes marítimos, tabulados y publicados bajo los auspicios de la Organización Marítima Internacional (O.M.I.), contribuiría a una comprensión de los problemas de seguridad en los buques de todos aquellos interesados en la industria marítima así como a las Administraciones y agencias ". Otro de los grandes inconvenientes de no tener normalizada la estadística de accidentes es la consideración del elemento objeto de dicha estadística: el buque mercante. Varía según los autores de las encuestas y, lamentablemente, no parece que tal hecho vaya a cambiar con la aparición de Código para la investigación de los accidentes e incidentes marítimos, por cuanto que la única definición que aporta como Buque (ship) es: “cualquier tipo de embarcación utilizada para la navegación. " Para terminar, hay que tener en cuenta que a la subjetividad que entraña cualquier interpretación de un determinado concepto hay que unir el hecho de manejar diferentes idiomas.
Conscientes de ello, se ha de resaltar que, en este trabajo, sólo en las estadísticas tomadas de la D.G.M.M. se toman las palabras tal como aparecen. A continuación se muestran algunos los clasificadores de accidentes: - United States Coast Guard.(U.S.C.G.). - Dirección General de la Marina Mercante, (D.G.M.M.). - Institute of Shipping Economics and Logistic de Bremen, (ISL). - Institute of London Underwriters, (I.L.U.). - Lloyd's Maritime Information Service. (L.R.S.). - Japan Maritime Research Institute.(JA.M.R.I). - Giziakis y Giziaki. - Cashman.
El elemento humano como causa de los accidentes "la comisión u omisión de actos por el personal marítimo que causa o contribuye a los accidentes marítimos.” Una mirada a la historia siempre es una buena referencia que a veces nos sorprende con viejas soluciones a problemas que creemos nuevos. A finales del siglo XIX y principios del XX se consideraba que el desarrollo tecnológico sería la panacea contra todo tipo de hechos no deseados. El acaecimiento de determinadas catástrofes relativizó el valor de este desarrollo. En el ámbito marítimo, por ejemplo, destaca el hundimiento del TITANIC. Considerado como insumergible, supuso un duro golpe a la fe ciega en la tecnología como medio de alcanzar una mayor Seguridad Marítima. Este ambiente queda muy bien recogido por Reanud de la Taille cuando, en un artículo referente al Titanic, dice: "...en los años 1900, los ingenieros del ámbito marítimo, creyeron que los progresos de la técnica y de la ciencia permitirían eliminar totalmente el riesgo. Hace falta sumergirse en el espíritu del mundo de 1910, que heredó directamente los descubrimientos del siglo XIX..." Este desencanto forzó la búsqueda de procesos fiables, como sinónimo de seguros, variando el concepto de fiabilidad en función del contexto histórico. Los primeros indicios de mediciones de fiabilidad de manera sistemática en l os procesos que forman parte de un sistema parecen remontarse a la época de la Segunda Guerra Mundial. Se entiende la fiabilidad como: "la técnica que cuantifica las probabilidades de funcionamiento o éxito de una misión". En este caso, la triste utilización que se hacía por parte de Erich Pieruschka de las leyes de la probabilidad, era para los componentes que se utilizaban en l as bombas VI y V2 alemanas. Su aplicación se tradujo en un 75% de éxito en su funcionamiento.
Durante la Segunda Guerra Mundial, por la necesidad de construir gran cantidad de material en tiempos reducidos hizo avanzar unos métodos que, necesariamente, tenían que resolver el problema del hombre frente a la técnica, que se presentaba como algo hostil, así como el adaptar las tareas a realizar al propio hombre. Estos métodos buscaban la máxima eficacia en la relación del hombre con la máquina, y con ello la minimización de los efectos no deseados. A partir de entonces, si bien hay quien considera que, globalmente, las técnicas utilizadas incidían más en la parte de los equipos del sistema que en el hombre, comenzó a florecer un movimiento que pretendía integrar al hombre plenamente dentro del sistema. Bajo el nombre de Círculos de Calidad afloraba la filosofía de considerar a la persona como poseedora de un potencial cuya mejora a través de la formación y el estudio, redundaría en una mejora del sistema empresa. Tal como señalan Swain y Guttmann en los años 60, se creó un clima favorable en el que algunos autores retomaron los conceptos de "Ingeniería humana", "Factores humanos", "Ergonomía", acuñados a f inales de los años 40, y que pretendían situar al hombre en un papel más relevante que hasta entonces había jugado. Se intentaba primar la idea de adaptar los procesos al hombre, en vez de tener que adaptarse el hombre a los procesos. Definiciones de fiabilidad como la dada por Meister en 1966 indican ese cambio: "la probabilidad de que un trabajo o tarea se realice con éxito por personas en cualquier nivel de operaciones del sistema dentro de un tiempo mínimo requerido (si existe un requerimiento de tiempo)" Los estudiosos de los sistemas productivos apuntan como solución al problema de la fiabilidad humana, la de adaptar el equipo al hombre dentro de los diversos sistemas, como único camino de mejora de la seguridad y disponibilidad de los mismos. Es decir, ha de hacerse por el hombre y para el hombre. De otro modo el único camino que algunos autores apuntan es el de la total automatización de los procesos. Si bien todo lo anteriormente dicho ha de ser enmarcado dentro de las actividades industriales, en las que prima la búsqueda de un máximo beneficio, no cabe duda que en ese camino también está el evitar hechos no deseados para la mejora de la seguridad. Teniendo en cuenta el indudable desarrollo tecnológico de los últimos años, en los que los avances en las ayudas a la navegación y los procesos de automatización parecía que iban a sustituir al hombre, la realidad de la persistencia de los accidentes parece que nos ha devuelto la cordura, como a principio de siglo. Capitanes y Oficiales de Puente, desarrollan su tarea bajo la sospecha de ser el eslabón más débil de una cadena que se dice altamente sofisticada. Da la impresión de que la persona no está a la altura de la tecnología de la que dispone para realizar su tarea.
De ahí la necesidad que existe de conocer en profundidad el desarrollo de esa tarea, sin olvidar el entorno en que se realiza. Es decir, hay que ser conscientes de que se realiza dentro de una determinada empresa, con determinadas características organizativas, en un lugar físico concreto de dicha empresa, y que además, existen una serie de condiciones y factores externos e internos a la propia persona encargada de la tarea. Es necesario conocer, de la manera más amplia posible, todos los ele mentos de la cadena de causalidad para poder interpretar una determinada toma de decisión por parte del encargado de la realización de la tarea. En particular de aquellas tomas de decisión que conllevan hechos no deseados, (accidentes), o tengan la potencialidad de que se materialicen, (incidentes). El famoso dicho de errar es humano nos indica que el hombre puede tomar decisiones no acertadas en un determinado momento. Genéricamente se suelen denominar como errores humanos. Existe una visión común que suele identificar el error humano con fallos en la realización de una tarea de forma adecuada, aceptable y/o apropiada con respecto a una realización referencia o estándar, entendiéndose como una desviación significativa de algún modelo o expectativa. Diferentes definiciones han enfatizado los grados desde los que el error humano puede contemplarse como suceso negativo: elementos de causa, énfasis en las consecuencias o en el contexto en el que ocurren. Dentro de un contexto de sistema, los errores humanos que resultan de la toma de decisiones erróneas son de especial preocupación. No obstante, no todos los errores humanos son siempre inapropiados o .inaceptables. Sólo aquellos que tiene la potencialidad de reducir la efectividad de todo del sistema son de particular preocupación. La intencionalidad es otro aspecto del error humano que ha de ser considerado. En general la mayoría de los errores no son intencionados, ni planificados. Los intencionados, en el sentido de que un individuo puede, a veces, realizar una impropia o inapropiada acción han de entenderse que se realizan bajo la falsa asunción de que el acto representa el mejor método de hacer las cosas. Este comportamiento intencional es, simplemente, una falsa percepción de qué respuesta es la más apropiada en una situación dada. Algunos errores pueden ser corregidos o descubiertos antes de que produzcan serios problemas. Depende de muchos factores: el diseño del sistema, las comunicaciones entre operadores, repaso de acciones, etc. Sin embargo, incluso en el mejor diseño de sistemas, algunos errores o secuencias de acciones no son identificables, y presentan problemas especiales. Cuanto más complejo sea un trabajo o una tarea, mayor es la probabilidad de error humano. Particularmente, en los casos de las tareas que i mplican un trabajo mental de procesado de información, como el caso de las tareas de navegación.
Una de los grandes problemas de la conceptualización del error es la de definición de su ámbito. Esto es, ¿puede el término error humano ser reservado para aquellas veces donde la culpabilidad puede ser determinada en la persona, y no cuando la causa está claramente debida a factores fu era del control humano?, o ¿pueden definirse como fallos humanos todos aquellos comportamientos erróneos e inapropiados? El tema no tiene fácil solución. En un intento de definir el error humano, algunos autores han dado una serie de características propias en contraposición a los errores de las máquinas. Así, se distinguen cuatro diferencias: 1. Dependencia del error humano. De distinta forma que las máquinas o equipos, en los que se asume que los fallos de los componentes son independientes unos de otros, los errores humanos están frecuentemente relacionados unos con otros. No es raro, por ejemplo, el que un error conlleve a otro, o alternativamente, que no conlleve a otro por el aumento de las precauciones, miedos, etc. 2. Monitorización y descubrimiento de errores. Mientras que los fallos de las máquinas requieren, a menudo, ayuda externa, los operadores humanos puede que no. De hecho es frecuente que los mismos puedan corregir o descubrir sus fallos. 3. Redundancia con máquinas y componentes de sistemas. Es muy habitual emplear retroinformación (feedback) o sistemas paralelos para asegurarse una buena fiabilidad. Sin embargo, cuando se utiliza una retroinformación humana, es independencia y redundancia no siempre se puede asumir. 4. Interdependencia de los errores humanos y de las máquinas. Debido a las íntimas relaciones que se dan en la mayoría de los sistemas complejos hombre-máquina, así como de la variabilidad e imposibilidad de predicción de las acciones y respuestas humanas, el fallo de componentes de las máquinas altera la probabilidad de error humano de maneras no concretas. Por ejemplo, la rotura de un componente de una máquina puede conllevar al error humano; en otras puede que no. Sólo este hecho hace cuestionar el valor de los datos matemáticos mixtos hombre máquina.
La organización. Afirma Stratton que, dentro un marco exclusivamente económico, sólo las empresas: "eficientes y con recursos serán las que sobrevivan en la próximo siglo. H ay que ser competitivo, no sólo en costes, sino en calidad de servicio. " Entiende el autor que los hechos no deseados ponen de manifiesto una falta de calidad en dicho servicio que ha de ser analizada y combatida. Para ello, la
empresa ha de desarrollar una organización adecuada que tenga en cuenta el factor humano. Durante estos últimos años se ha venido aplicando este criterio en la organización de otras actividades, a fin de mejorar la seguridad. Así, Lang indica que las industrias nuclear, espacial, aviación y offshore han aunado seguridad y calidad como un objetivo integrado, mientras que la industria naviera no ha hecho lo mismo, negando la evidencia de una aproximación conjunta seguridad-costos. Mientras que las regulaciones no fuercen a los navieros y operadores a una visión conjunta, el autor espera pocas mejoras en la seguridad. Incluso predice que el mantenimiento de esta situación conllevará un encarecimiento de los costos de la seguridad y un alejamiento del posible acogimiento a un programa de aseguramiento de la calidad. Ya se ha manifestado que un punto importante de éste cambio de actitudes, es la forma en que el empresario ha de planificar su organización para tener en cuenta las personas, no como meras herramientas sino con sus peculiaridades. Loannidis afirma que, además de la formación, las empresas han de t ener en cuenta determinados factores para intentar evitar la influencia del factor humano en la aparición de hechos no deseados. El autor señala los siguientes: - La importancia de una planificación a priori. Ser conscientes de la importancia y eficacia de aplicar siempre los procedimientos adecuados. - La importancia de reuniones de estudio anteriores y posteriores (BRIEFING) a las operaciones por parte del conjunto de las tr ipulaciones. - La importancia de los conceptos de coordinación y trabajo en e quipo de las tripulaciones. - La importancia del estricto cumplimiento de las normativas nacionales e internacionales. El objeto es crear en la empresa una atmósfera de seguridad, una cultura de seguridad. Kurz, afirma que realizar un compromiso con una cultura de seguridad es el principio de un programa sin fin de auto-control y auto-mejora. El autor aconseja a las empresas realizar éste compromiso, que ha de estar fundamentado en los siguientes puntos: -
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Comprometer a todo el mundo a todos los niveles. La responsabilidad en seguridad no se puede delegar a un grupo selecto que se crea el más propenso a los accidentes. Aprender de lo que tenemos delante y evitar los riesgos. Efectiva comunicación de las situaciones peligrosas, incidentes y daños. Evitar el ocultamiento de los hechos peligrosos. Asegurarse de que los procedimientos permiten escuchar los problemas, hacer sugerencias y promover el diálogo abierto.
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Desarrollo de la idea de responsabilidad individual para la seguridad de uno mismo. Cuando algo ocurre, investigar todos los accidentes para identificar los factores que contribuyen al suceso. Lo más importante, aprender de los accidentes y asegurarse que no vuelvan a repetirse.
Una técnica que se está imponiendo en cuanto a la organización de actividades similares a la realizadas en el puente de los buques, es la desarrollada en aviación y denominada "Gestión de los Recursos de Cabina" o "Cockpit Resource Management", a veces también denominado "Gestión de los recursos de la tripulación" o "Crew Resources Management". El núcleo de esta actuación surge, según Wahren, del análisis de los accidentes aéreos en los que, según estudio de la Federal Aviation Administration estadounidense, sobre accidentes aéreos en un periodo de 20 años, el 67% de los accidentes fueron causados por errores de los pilotos. De un análisis más detenido, se obtiene que de ese porcentaje, el 57% tuvo su origen en errores de gestión de la cabina de vuelo (copckit). El mismo autor describe cuales son los errores más habituales: Preocupación por problemas técnicos menores. Fallos en la delegación de tareas y asignación de responsabilidades. Fallos en el establecimiento de prioridades. Inadecuada monitorización. Fallos a la hora de utilizar los datos disponibles. Fallo a la hora de comunicar intenciones y planes. Fallos a la hora de detectar desviaciones de los procedimientos operacionales
Asimismo, afirma que: "Pilotos con todo tipo de experiencia se ven envueltos en este tipo de accidentes, incluso se puede afirmar que es más común que se vean envueltos pilotos altamente cualificados y con mucha experiencia. " El problema reside en determinadas actitudes. Estas actitudes, que junto a l a personalidad forman el núcleo básico que influencia el comportamiento, se basan en determinados valores que se forman a partir del medio social, el conocimiento y las experiencias. Wahren afirma que es precisamente actuando sobre el conocimiento y las experiencias, donde se puede obtener un cambio de actitudes. Partiendo de que el mundo marítimo y aéreo tienen ciertas similitudes y diferencias, el autor cree perfectamente trasladable la experiencia de la aviación al mundo marítimo. Desde la academia de vu elo de las línea aéreas suecas SAS, se inició un programa de implantación en el mundo marítimo, cuyo punto de partida fue la realización de una encuesta a 272 marinos (151 oficiales de puente, 101 prácticos y 20 oficiales de máquinas) en la que se
realizaban 106 preguntas sobre aspectos de la gestión de los buques. Las respuestas evidenciaron ciertos puntos negros en cuanto a la gestión. Así se destacan: - Falta de claridad sobre si la presencia en el puente del Capitán suponía que asumía la responsabilidad de la guardia. - Acuerdo general de que los objetivos y estrategias bien definidos son una parte importante de la gestión. La mayoría de la gente consideraba que eso no existía a bordo de sus buques. - Cambios de guardia incorrectos, con poca información. - Los oficiales más jóvenes, no consideraban que el cambio de guardia fuese un momento crítico. Por ello se aboga por una formación especial, mantenida en el tiempo, que incida en las ventajas de una buena gestión. Tal y como Fredriksen, Solberj y Nybakk, la definen: "El proceso de coordinación de todos los recursos, humanos y técnicos para obtener la máxima seguridad y efectividad. " Estos autores también reclaman la implantación en los buques mercantes de este tipo de gestión, en particular en los de alta velocidad. Para ello definen como elementos principales de cualquier desarrollo de este concepto, los siguientes: - Coordinación - Comunicación. - Gestión de la carga de trabajo. - Atmósfera social. - Cultura - Estilos de liderazgo. - Situaciones de emergencia. Toma de decisiones. No cabe duda que tal como afirma Rodriguez-Martos el desarrollo técnico y la automatización, hace necesario reconstruir el concepto de trip ulación, en la que unos pocos dirigían y el resto simplemente obedecía. El autor propugna la necesidad de grupos de trabajo cuyos miembros han de tener las siguientes características: -
Profesionalidad. Continuidad. Confianza. Buena comunicación.
Todo ello, no obstante, pasa por una adecuada dotación de personal, que permita conseguir esos objetivos. Las empresas han de ser conscientes de las afirmaciones de uno de los autores más reconocidos en la gestión de tripulaciones de cabina en aviación, Helmreich:
"Un objetivo fundamental de la gestión de tripulaciones en cabina consiste en conseguir que los pilotos trabajen en equipo para reducir los err ores. La presencia de dos o tres tripulantes en cabina proporciona un cierto grado de redundancia, uno puede detectar algo que se le escapa al otro. " No sería malo, que tales afirmaciones, intentasen transvasarse a l os puentes de los buques.
Las relaciones personales. La micro sociedad que se forma en los buques, puede influenciar de forma importante en ciertos aspectos de la persona. Las peculiares relaciones que una sociedad tan cerrada puedan generar han sido poco estudiadas, en particular en determinados tipos de navegación. Rodríguez-Martos, aplica el concepto de "institución total" acuñado por Goffman, a los buques mercantes. Se ha de entender por institución total: “un lugar de residencia y trabajo, donde un gran número de individuos en igual situación, aislados de la sociedad por un período apreciable de tiempo, comparten en su encierro una rutina diaria, administrada formalmente. " Esta idea parece confirmarse con los estudios realizados por Binkhorst sobre la marina mercante holandesa. Una de las conclusiones a la que llega es que: “El sistema social de la mayoría, de los buques de viajes oceánicos forma u na comunidad segregada y dividida, en donde abundan los sentimientos de aislamiento. La soledad y el aburrimiento aparecen frecuentemente como resultado de esas condiciones. " En este entorno, las relaciones persona-persona o persona-grupo se ven influenciadas por múltiples factores, ya sean propios de la persona: estado físico, personalidad, etc., o por factores externos, que se verán reflejados en movimientos propios de la dinámica de grupos e interacción social como son la integración o diferenciación.
Los ya mencionados Lindzey, Hall y Thompson, señalan los siguientes factores de integración y diferenciación:
INTEGRACIÓN Atracción DIFERENCIACIÓN Categorización
Afiliación Agresividad
Afecto Rivalidad
Debido a la extensión del tema, es la intención de este trabajo incidir tan sólo en dos aspectos de gran influencia en las actitudes de integración/diferenciación: -La autovaloración del colectivo al que se pertenece. -La rivalidad.
En primer término, la autovaloración del grupo es importante por cuanto su resultado influirá en el deseo de la persona de atracción o rechazo a ser miembro de él. Es importante saber qué opinan los propios integrantes del grupo. Tomando los datos aportados por Rodríguez-Martos [RODR-96] sobre la encuesta realizada a marinos mercantes respecto al motivo de elección de la profesión, parece ser que tienden a elegir la profesión por motivos vocacionales. Lo cual podría entenderse como un elemento de atracción. Pero el mismo Binkhorst, en el estudio antes mencionada, llega a esta otra conclusión: Crecimiento del número de marinos que sienten rechazo a su prof esión debido a: a) Insuficientes desafíos en su trabajo, con la existencia de una falta de identificación entre lo que hay y lo que se quiere. b) Rígidos escalafones de mando, que frenan la promoción profesional. c) Consideración de que su trabajo está socialmente poco considerado. d) Sentimiento de alejamiento de las tomas de decisión, por estar centralizadas en oficinas en tierra.
La falta de un reconocimiento social de la profesión, así como que conlleve una privación de relaciones personales deseadas, también es un fuerte motivo para una valoración negativa de la propia profesión. En el libro de Rodríguez-Martos se hace una amplio análisis de las implicaciones que la realización de la profesión supone, tanto desde el punto de vista social, como desde el punto de vista familiar. Al respecto, esta opinión del autor, ilustra de manera clara el tema: " la profesión de marino siempre ha sido vista como incompatible con una vida de familia tradicional. " La realización de estudios de la valoración de la opinión del marino de su propio colectivo, resulta importante. En segundo término están las sensaciones de rivalidad, fundamentadas en múltiples razones, pero que conllevan un rechazo del grupo/persona y unas consecuencias que tienen bastantes puntos negativos para la seguridad. Así, algunos autores han señalado como efectos: Incremento de la dificultad en comunicarse y prestar atención a otras personas.
- Disminución en la rapidez en aceptar las ideas de otros. - Disminución de la división del trabajo y la productividad. La internacionalización de las tripulaciones y la aparición de banderas de conveniencia, suelen ser invocadas en la bibliografía como causas de conflicto. Así Whitlow, mencionando un informe de la International Transport Workers' Federation (ITF) afirma al respecto de las banderas de conveniencia que: "...el gran objetivo real es como combatir la competencia social desleal (dumping social) y la distorsión en la competitividad que es una razón de estado de las banderas de conveniencia." El propio autor señala, que la nueva situación genera problemas que se traducen falta de seguridad por diversos factores entre los que cita: - La falta de un idioma común. - La precariedad en el empleo. - La discriminación. - El abuso de los miembros de la tripulación. Distinto idioma, inestabilidad en el puesto de tr abajo y la bajada de salarios ante el advenimiento de países en vías de desarrollo como fuente de mano de obra barata, son factores primordiales a la hora de dibujar un panorama de rivalidad en tripulaciones multinacionales. El problema del idioma tiene una gran importancia sobre todo en situaciones de Emergencia. Con respecto a la multinacionalidad, no sólo es una preocupación en la actividad marítima. En la aviación Helmreich afirma: "Es un mito la percepción popular de la cabina como un lugar exento de peculiaridades nacionales, donde todos los pilotos de todos los países efectúan las mismas tareas en los mismos aviones de forma exactamente igual. Difieren significativamente de una mentalidad a otra las percepciones de los papeles de los comandantes y de los miembros de la tripulación más jóvenes y las actitudes acerca de la importancia de reglas y procedimientos escritos." La reducción de costes de tripulación, gran obsesión de nuestros días, promueve la utilización de marinos de países con niveles de v ida inferiores, lo que supone salarios más bajos. Algunos autores alzan su voz en contra de esta situación. Así Occena, aboga por la prohibición de la existencia de buques "subestándar", para lo que recomienda la aplicación del principio: "Igual salario para igual trabajo. " El ataque a las condiciones de trabajo es argumentada como una de las causas fundamentales de la falta de gente que se decida a ejercer la profesión
dentro de los países desarrollados. La escasez de oficiales suficientemente competentes, es una realidad que sufren las compañías, debido al rechazo a las condiciones de navegación existentes. Parker, parafraseando a Confucio afirma al respecto de la escasez de oficiales que: "En el mercado nunca hay escasez, sólo vencedores y perdedores. " El autor apoya esta afirmación en la r eflexión a que invita a los armadores diciendo que: "tienen mucho que perder si se puede demostrar que un accidente ha sido causado por el empleo de personal no debidamente preparado. " El autor invita a una profunda reflexión del sector y a la adopción de medidas que conviertan al trabajo del oficial de buques en algo apetecible para las personas más preparadas. No cabe duda que el tema de las relaciones personales no se circunscribe a los temas antes expuestos, pero se ha querido dar una visión de los temas que se consideran muy importantes.
Condiciones que se deben cumplir para un buen funcionamiento: Para la guardia: 1.- Los ofíciales y marineros destinados a realizar guardias de mar. Tendrán como mínimo un descanso de 10 horas en periodos de 24 horas. 2.-Las horas de descanso se pueden fraccionar en dos periodos, uno de los cuales será al menos de 6 horas. 3.-Lo establecido arriba no será necesario en caso de emergencias, ejercicios o en otras condiciones anormales. 4.- Lo establecido para el descanso, podrá ser reducido a menos de 6 horas, pero nunca se extenderá a más de dos días y será obligatorio el descanso de 70 horas a la semana. 5.- La administración se encargará de que las h oras de guarda estén en lugar bien visible. La legislación nacional por medio del R.D. 525/2002 (B.O.E.. 152 de 26 de julio 2002) establece las condiciones de trabajo a bordo en relación a una serie de convenios internacionales y de la UE.
En relación a este descanso prevé el Código que la cantidad máxima de alcohol en sangre para el personal de guardia del buque será de 0,08% y la prohibición de consumir bebidas alcohólicas las cuatro horas anteriores al comienzo de la guardia
La organización en el puente: La organización en el puente debe tener en cuenta el tipo de buque y el número de tripulantes en conjunción con la navegación a realizar, clase de tráfico, zonas etc. Y por supuesto el grado de descanso de la tripulación, el número de tripulantes por guardia para satisfacer el reglamento de abordajes. Nótese que la regla 5 del COLREG mencionada anteriormente, dice que “ Todos los buques mantendrán en todo momento una eficaz vigilancia visual y auditiva, utilizando asimismo los medios disponibles que sean apropiados a las circunstancias y condiciones del momento, para evaluar plenamente la situación y el riesgo de abordaje" Deberá tenerse en cuenta que el vigía, según el Convenio, deben condiciones de mantener una vigilancia adecuada, por lo prohibido asignarle otras tareas que pudieran dificultar dicho servicio. Por otra parte debe tenerse en cuenta que las tareas de vigía y timonel no son las mismas, es decir que mientras el timonel gobierna no podrá considerarse que esta de vigía. Existe una excepción a este principio en los buques pequeños (concepto no determinado y relativo que deberemos valorar) E l Eq u i p o d e l p u e n t e :
Todo el personal que formará parte de la guardia será del equipo de puente (bridge team). El capitán y, cuando fuese necesario el práctico, les darán soporte. Este equipo en un momento dado estará formado por el Oficial de guardia, un timonel y un vigía. Lógicamente el oficial de guardia (en inglés OOW) es el jefe del equipo hasta que sea relevado. La importancia de que todo el personal que se ocupa de las guardias de navegación tenga una buena comunicación se hace patente en el relevo de las guardias, ya que lo que una hace necesariamente influye en la siguiente. El capitán es el responsable máximo del buque y no debe ser obligado por el armador a tomar decisiones que en el buen juicio marinero no serían las correctas especialmente con mal tiempo. Los integrantes del “bridge team" deberán tener claramente conocimiento de la información que deben pasar al capitán por rutina o e n
los momentos que debe ser llamado, buena práctica es observar el ejemplo de "lista de comprobación del puente".
EL OFICIAL DE GUARDIA Y EL CAPITÁN: El oficial de guardia deberá notificar al capitán, de acuerdo con las órdenes dadas o instrucciones especiales, cuando tenga la menor duda de que acción deberá realizar en interés de la seguridad. Pensando que es preferible quedar mal entre comillas que arriesgarse en una situación que pudiera llegar a ser irreversible. Por lo que es buena práctica dejar por escrito las pertinentes ordenes en las cuales los oficiales deberán llamar al capitán. .. El OOW (oficial de guardia) deberá tener presente que él es el responsable de la guardia, aún en presencia del capitán , hasta que sea informado correctamente por éste que él se hace cargo de la guardia, sin que suponga que debe abandonar las funciones de vigía y situación del buque. Esta información debe ser muy clara, el caso de SEVILLAN REEFER es significativo; el buque se fue a unos arrecifes porque el oficial de guardia creyó que el capitán había asumido el mando y éste que el oficial todavía seguía al mando. Cuando este hecho suceda el oficial deberá anotarlo en el Diario de Navegación.
EL CAPITÁN, OFICIAL DE GUARDIA Y EL PRÁCTICO: Cuando el práctico llega a bordo se convierte en un miembro, temporal, más del equipo y deberán recordárselas instrucciones que menciona el Código. Conviene recordar que en esta especial relación del práctico con el buque, el capitán es el que tiene la máxima responsabilidad sobre el buque, su carga y tripulación Hay una excepción a esta regla en lo que concierne a la navegación en el Canal de Panamá y en ciertos puertos alemanes. En algunos casos el practicaje es obligatorio y otras es voluntario, en este caso el capitán está siempre al mando, en el prim ero también el capitán está al mando pero el práctico pued e llegar a tener responsabilidades por su negligencia y / o incompetencia. Generalment e los equ ipos de abo rdo confían o totalmente en la experiencia y conocimiento de los prácticos, sin embargo debe prestarse atención a la guardia ya que el 90 % de los accidentes entre buques ocurre en aguas interiores y / o de pilotaje y dentro de este 90% el 60% con práctico a bordo. P uesto que los prácticos
también son humanos, pueden tener sus errores, por lo que un buen principio es no confiar ciegamente. La relación Capitán / práctico; hay un aspecto legal que someramente trataremos:
RESPONSABILIDAD, básicamente la responsabilidad última descansa en que tiene la dirección del barco. Sin embargo hay diferencias de autoridad que varios países dan al capitán o al práctico.
En los casos de practicaje voluntario no hay duda de que la autoridad descansa en el capitán, ya que todas las legislaciones aceptan el principio de que el práctico es un servidor del armador y el capitán tiene la autoridad del barco y por tanto su mando. La tesis descansa en que el práctico es un tripulante temporal y como tal actúa bajo la autoridad y mando del capitán. En el caso de que el practicaje sea obligatorio, la mayor parte de los países concuerdan en el principio de que el capitán es el responsable único del buque y por lo tanto su única autoridad y mando, incluso cuando algunas legislaciones dicen que el práctico es un capitán temporal. Desde un punto de vista legal, el práctico es responsable de sus negligencias y malas conductas, sin embargo quien quiera reclamar judicialmente por daños causados por el buque bajo la dirección del práctico lo hará considerando al práctico como persona y no como perteneciente a una institución nacional. La única cosa que representa un valor es el barco en sí. Por lo que las leyes marítimas arbitran la carga contra el barco y su capitán. Italia, Francia, Bélgica, Inglaterra, Dinamarca, Canadá, Egipto, España, USA (excepto en el Canal de Panamá) y Alemania (en algunos puertos) consideran que el mando está siempre bajo las ordenes del capitán El Código de comercio, en el art. 612.7 dice " Es obligación del capitán estar en el puente durante las operaciones de recalada y dirigir su buque cuando entre y salga de puerto si no tiene un práctico a bordo en el ejercicio de sus funciones.".
Articulo confuso el mando descansa en el capitán por nombramiento del armador. "Si no tiene práctico a bordo en ejercicio de sus funciones" significa, al decir de la mayoría de autores y abogados que el capitán entrega la dirección náutica del buque al práctico que difiere del mando del buque. Se amparan estos autores en el art. 834 del Código que dice " En caso de abordaje ocurrido con práctico a bordo, actuando como tal, la presencia del mismo no
exonerará la responsabilidad del capitán en el abordaje" y el Reglamento de practicajes dice que el práctico es un asistente técnico del capitán, quien conducirá el buque desde la entrada del puerto hasta el fondeadero o muelle, o hasta su desembarque en una segura posición al salir de puerto, o para mover al buque de un muelle a otro dentro de puerto sugiriendo al capitán los rumbos necesarios y maniobras a seguir la apropiada y segura ruta. Es decir el capitán siempre tiene el mando y el práctic o es un técnico más a su disposición.
LA IMPORTANCIA DEL IDIOMA INGLÉS: El Código de formación STCW'95, explícita que los oficiales encargados de la guardia deberán tener los conocimientos necesarios para permitir leer a los oficiales cartas y otras publicaciones náuticas, comprender los mensajes meteorológicos y mensajes concernientes a la seguridad de la navegación, comunicarse con otros buques y estaciones costeras y permitir a los oficiales llevar a cabo sus obligaciones en el caso de tripulaciones multilingües, para ello conocerá el vocabulario marítimo de frases estandarizadas. Los convenios internacionales dicen que las tripulaciones deberán ser capaces de entenderse entre sí y en caso de que se hablen varios idiomas y no tengan uno común se podrán comunicar en ingles. La importancia radica en que las órdenes recibidas o dadas al timonel deben ser entendidas sin ninguna clase de dudas. Lo mismo ocurre con práctico a bordo, además cuando un práctico se comunica en otra lengua con alguien en el exterior, como los amarradores, remolcadores, etc., por parte del buque se le solicitará que lo haga en inglés a fin de saber las acciones que se van a tomar y viceversa, es decir cuando la tripulación habla en otro idioma deberá hacerlo en inglés para que el práctico entienda las intenciones.
Conclusiones. El factor humano en la toma de decisiones, así como los estudios que esclarecen el contexto de la vida del marino, aún aplicando los diferentes avances como pueden ser los aquí expuestos, no evitan que se sigan cometiendo errores, haciendo inciso en la preparación del oficial en todos los aspectos relacionados con su profesionalidad, como puede ser la correcta utilización y dominio de los recursos tecnológicos, la aplicación del código SCTW, pero sin lugar a dudas la motivación por el trabajo es una apuesta que cabe reseñar.
La profesión de Oficial de Puente está amenazada por unas condiciones de trabajo que motivan una insatisfacción bastante generalizada, tal como indica el hecho del gran porcentaje de encuestados dispuestos al cambio de trabajo. A esto se le une la consideración de ser una actividad peligrosa y propensa a los accidentes, así como una clara manifestación de una influencia negativa en cuanto al desarrollo de una vida familiar. Horarios de trabajo, esfuerzos a realizar, organizaciones empresariales poco participativas y la tópica hostilidad del medio, configuran un panorama que exige una profunda reflexión al respecto. Es hora de humanizar la actividad del comercio marítimo, enfocando los te mas desde las capacidades, necesidades y limitaciones del ser humano y no pretender que sea la persona la que se ha de amoldar al sistema. No darse cuenta de esta realidad no conllevaría más que un abandono de los Oficiales de Puente mejor cualificados en busca de actividades que les permitan un desarrollo personal más normalizado. Esta situación incide, o puede incidir, de manera determinante en l a comisión de errores y por lo tanto en la materialización de hechos no deseados. Remarcar los siguientes apartados dentro de las conclusiones como reglas básicas: Condiciones para la guardia. La organización en el puente. El equipo del puente. El oficial de guardia y el capitán. El capitán, oficial de guardia y el práctico. La importancia del idioma inglés.
Bibliografía
Mankabady, S.; the International Maritime Organization, Accidents at Sea.Volume 2 . IMO. New Hampshire, 1987. Bryant, D. et al.; The human element in shipping casualties. Department of Transport. Marine Directorate. HMSO. Londres. 1991. Swain, A.D.; Guttmann, H.E.; Handbook of Human Reliability Analysis with Emphasis on Nuclear Power Plant Applications. Final ' Report. U.S. Nuclear Regulatory Commission. Washington. 1983. Stratton, D.; The human Element. What have we learnt from recent
accidents, and how can we put those lessons into practice. The Second International Manning and Training Conference. n° 9. Singapore. 1992. Kurz, G.; Developing a Safety Culture: Teamwork makes talk reality. Surveyor. Vol. 27. N° 3. American Bureau of Shipping. New York. 1996. Wahren, E.; Fast Ferry Operation an the Human Factor. 12° Fast Ferry International Conference. N° 4. Copenhagen. 1996. Fredriksen, O.; Solberj, T.; Nybakk, A.; Operational Procedures and Training. Part I. The 3th Conference On High Speed Marine Craft. Braathen S.A.F.E. Vol. 1. N° 13. Kristiansand. 1992. Rodríguez-Martos, R.; El buque mercante. Un análisis sociológico. Ediciones UPC. Barcelona. 1996. Helmreich, R.L.; El factor humano en los accidentes aéreos. Investigación y Ciencia. Julio 1997. Lindzey, G.; Hall, C.S.; Thompson, R.F.; Psicología. Ediciones Omega. Barcelona. 1978. Binkhorst, P.J.; On board living and working conditions. Satisfying human operator requirements trough ergonomics. Ergosea 81. Plymouth. 1981. Whitlow, J.; Human element enters the picture. Proceedings of the Marine Safety Council. Vol. 52. N° 2. United States Coast Guard. Washington. 1995. Occena, R.S.; Recruitment. The divergence in terms of employment and service between Asian and European seafarers: a fair deal? The 2° International Manning and Training Conference. Vol. 1. N° 10.
Parker, C.J.; Tackling the Officer Shortage Now. The Crisis Ahead. International Manning and Training Conference. The Nautical Institute. Singapore. 1989. Costa, M y López, E. Los secretos de la dirección. Manual práctico para dirigir organizaciones y equipos. Edit. Pirámide. Madrid, 1996 Clingan, I.C.; Safety at sea, its risk management. JALA Bulletin. N° 1. International Association of Lighthouse Authorities. Emsworth. 1986. Sutherland, V.; Behavior under stress. Health and safety in the offshore oil and gas industries. Vol 1. N° 14. Aberdeen. 1992
