1
ฐานที่ 27 ผู้ป่วยมาด้ วยอาการอ่ อนเพลียไม่ มีแรง ให้เริ่ มจาก ทักทายผูป้ ่ วย แนะนําตัวเอง ตรวจสอบชื่อผูป้ ่ วยให้ตรงกับ OPD card และแจ้งให้ผปู้ ่ วยทราบว่าจะ ทําอะไรโดยการขออนุญาต การสร้ างกรอบแนวคิดการสั มภาษณ์ ผู้ป่วยมาด้ วยอาการอ่ อนเพลียไม่ มแี รงคือ *** คําตอบของผูป ้ ่ วยจะชี้นาํ ไปยังโรคที่เขาเป็ น
ดังนั้นหลังจากตั้งคําถามได้ประมาณ 3-4 คําถาม นักศึกษาจะต้อง เริ่ มมี DDx ในใจว่าเป็ นโรคอะไรได้บา้ ง แล้วให้ทาํ การตั้งคําถามเพื่อ rule in / rule out ในแต่ละโรค แนวทางการซักประวัตเิ พือ่ หาโรค 1. อิงตามสาเหตุที่พบบ่อยๆ และอิงตามระบบ 2. กลุ่มโรคที่ตอ้ ง rule in / rule out คือ 2.1 Functional – ไม่พบสาเหตุประวัติมก ั เป็ นมานานๆ รักษามาทัว่ ก็ไม่หาย ไม่ค่อยมีน้ าํ หนักลด ตื่นเช้ามาก็รู้สึกไม่สบายแล้ว เป็ นๆหายๆ ตรวจร่ างกายไม่พบอะไรผิดปกติ มีปัญหา ทางจิตใจร่ วมด้วย - depression, general anxietic disorder, somatization 2.2 Organic – พยายามซักให้ได้วา่ เป็ นที่ระบบใด *** - Anemia - extrapulmonary TB - somewhere cancer - Heart failure, COPD, CRF - Endocrine
DM, hypothyroidism, adrenal insuff, hypopituitarism
- post viral infection -
Drug induced – antihypertensive, diuretics, chemo ***
การตั้งคําถาม คะแนน ทักทายผูป้ ่ วยและแนะนําตัว ขออนุญาตในการถามประวัติ เป็ นมานานเท่าไร เป็ นตลอดเวลา หรื อเป็ นๆ หายๆ เป็ นมากเวลาไหน ไม่มีแรงทัว่ ๆไป หรื อเป็ นเฉพาะส่ วน เป็ นมากขึ้นเมื่อทําอะไร ทําอย่างไรอาการจึงดีข้ ึน
ถาม
ไม่ถาม
2
มีไข้นาํ มาก่อนหรื อไม่ ตัวเหลือง ตาเหลือง ไข้ ไอเรื้ อรัง นํ้าหนักลด เบื่ออาหาร ต่อมนํ้าเหลืองโต ประวัติสมั ผัสวัณโรค ดื่มนํ้าบ่อย ปั สสาวะบ่อย นํ้าหนักลด กินจุ ขี้ร้อน คอโต ท้องเสี ย ฉับพลัน เรื้ อรัง คลําได้กอ้ นในท้อง เหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ บวม นํ้าหนักเพิ่ม ลดผิดปกติ มีคนทักว่าซีด ถ่ายดํา อาเจียนเป็ นเลือด ประจําเดือนมามากผิดปกติ ประวัติประจําเดือนครั้งสุ ดท้าย เพศสัมพันธ์ การคุมกําเนิด คลื่นไส้ อาเจียนบ่อย เครี ยด วิตกกังวล มีโรคทางจิตเวช กินยาอะไรเป็ นประจํา เช่น steroid, antihypertensive, diuretics, chemo
โรคประจําตัว โลหิ ตจาง โรคตับ โรคไต โรคหัวใจวาย ภูมิคุม้ กันบกพร่ อง ประวัติการแพ้ยา การให้การวินิจฉัยเบื้องต้นพร้อมเหตุผล
ฐานที่ 17 ผู้ป่วยมาด้ วยอาการไข้ ให้เริ่ มจาก ทักทายผูป้ ่ วย แนะนําตัวเอง ตรวจสอบชื่อผูป้ ่ วยให้ตรงกับ OPD card และแจ้งให้ผปู้ ่ วยทราบว่าจะ ทําอะไรโดยการขออนุญาต การสร้ างกรอบแนวคิดการสั มภาษณ์ ผ้ปู ่ วยมาด้ วยอาการไข้ คอื *** คําตอบของผูป ้ ่ วยจะชี้นาํ ไปยังโรคที่เขาเป็ น
ดังนั้นหลังจากตั้งคําถามได้ประมาณ 3-4 คําถาม นักศึกษาจะต้อง เริ่ มมี DDx ในใจว่าเป็ นโรคอะไรได้บา้ ง แล้วให้ทาํ การตั้งคําถามเพื่อ rule in / rule out ในแต่ละโรค
3 แนวทางการซักประวัตเิ พือ่ หาโรค 1. อิงตามสาเหตุที่พบบ่อยๆ 2. กลุ่มโรคที่ตอ้ ง rule in / rule out คือ พยายามซักหาว่าเป็ น local หรื อ systemic symptoms 2.1 ไข้ แบบ acute febrile Local infection : - respiratory tract infection – URI, pneumonia - genitourinary – APN - alimentary tract – AGE, cholangitis - skin – cellulitis, necrotizing fasciitis, abscess - CNS – meningitis, encephalitis Systemic infection : - malaria, typhoid, typhus, DHF, septicemia, leptospirosis meningococcemia 2.2 Prolong fever : TB, malaria, ricketsia, typhoid, drug fever, Hodgkin’s disease, deep seated abscess, malignancy HIV
การตั้งคําถาม ทักทายผูป้ ่ วยและแนะนําตัว ขออนุญาตในการถามประวัติ มีไข้มานานเท่าไร หนาวสัน่ หรื อไม่ ลักษณะไข้เป็ นแบบใด ตลอดเวลา เป็ นๆหายๆ ไอ นํ้ามูกไหล เจ็บคอ มีเสมหะ หอบเหนื่อย เจ็บหน้าอก ปั สสาวะแสบขัด ปวดบั้นเอว หนาวสัน่ ตาแดง ปวดน่อง ประวัติลุยยํา่ นํ้า ตัวเหลืองตาเหลือง ปวดท้อง หนาวสัน่ ปวดท้อง ถ่ายเหลว เป็ นมูกเลือด บิดมวน ปวดเมื่อยตามตัว ประวัติจ้ าํ เลือดตามผิวหนัง แขนขา ปวดศีรษะ อาเจียน ชักเกร็ ง ซึม สับสน แขนขาอ่อนแรง อาการร่ วม เช่นมีไข้ ผืน่ ขึ้นตามผิวหนัง ต่อมนํ้าเหลือง ตับ ม้ามโต
ผืน่ ตามตัว หรื อแผลคล้ายบุหรี่ จ้ ีตามตัว ปวดข้อ ประวัติไปตามที่ต่างๆ เช่น เข้าป่ า ต่างจังหวัด การฉี ดยาเสพติดเข้าเส้น
คะแนน
ถาม
ไม่ถาม
4
ประวัติการได้รับเลือด โรคประจําตัว เบาหวาน ภูมิคุม้ กันบกพร่ อง การรักษาก่อนมาพบแพทย์
ยาที่ใช้เป็ นประจํา และประวัติการแพ้ยา การให้การวินิจฉัยเบื้องต้นพร้อมเหตุผล
ฐานที่ 18 ผู้ป่วยมาด้ วยอาการกลืนลําบาก ให้เริ่ มจาก ทักทายผูป้ ่ วย แนะนําตัวเอง ตรวจสอบชื่อผูป้ ่ วยให้ตรงกับ OPD card และแจ้งให้ผปู้ ่ วยทราบว่าจะ ทําอะไรโดยการขออนุญาต เรื่องการ approach dysphagia key word มี 3 คําถามคือ - กลืนของแข็งหรื อของเหลวลําบาก - progressive หรื อ intermittent - มี heartburn หรื อเปล่า การสร้ างกรอบแนวคิดการสั มภาษณ์ ผ้ปู ่ วยมาด้ วยอาการกลืนลําบากคือ *** คําตอบของผูป ้ ่ วยจะชี้นาํ ไปยังโรคที่เขาเป็ น
ดังนั้นหลังจากตั้งคําถามได้ประมาณ 3-4 คําถาม นักศึกษาจะต้อง เริ่ มมี DDx ในใจว่าเป็ นโรคอะไรได้บา้ ง แล้วให้ทาํ การตั้งคําถามเพื่อ rule in / rule out ในแต่ละโรค แนวทางการซักประวัตเิ พือ่ หาโรค 1. อิงตามสาเหตุที่พบบ่อยๆ 2. กลุ่มโรคที่ตอ้ ง rule in / rule out คือ *** สําคัญคือต้องแยกจาก odynophsgia (กลืนแล้วเจ็บ เช่น candidiasis) ออกก่อน 2.1 ขณะกําลังกลืนอาหารในปากแล้วมีอาการสําลัก ไอ หรื ออาหารออกจมูก oropharyngeal disphagia มักเกิดจาก neuromuscular เช่น stroke, ALS หรื อมีกอ้ นในช่องปาก 2.2 กลืนลงหลอดอาหารแล้วจึงติด esophageal disphagia 2.2.1 กลืนของแข็งและเหลวแล้วติด neuromuscular disorders : #ถ้าเป็ น intermittent diffuse esophageal spasm (DES) #ถ้าเป็ น progressive scleroderma / achalasia 2.2.2 กลืนของแข็งแล้วติด
mechanical obstruction
#ถ้าเป็ น intermittent lower esophageal ring #ถ้าเป็ น progressive stricture / cancer 2.3 สาเหตุอื่นๆ เช่น GERD , somatization
5
การให้การวินิจฉัยเบื้องต้นพร้อมเหตุผล
ฐานที่ 14 ผู้ป่วยมาด้ วยอาการบวม ให้เริ่ มจาก ทักทายผูป้ ่ วย แนะนําตัวเอง ตรวจสอบชื่อผูป้ ่ วยให้ตรงกับ OPD card และแจ้งให้ผปู้ ่ วยทราบว่าจะ ทําอะไรโดยการขออนุญาต การสร้ างกรอบแนวคิดการสั มภาษณ์ ผู้ป่วยมาด้ วยอาการบวมคือ ้ ่ วยจะชี้นาํ ไปยังโรคที่เขาเป็ น *** คําตอบของผูป
ดังนั้นหลังจากตั้งคําถามได้ประมาณ 3-4 คําถาม นักศึกษาจะต้อง เริ่ มมี DDx ในใจว่าเป็ นโรคอะไรได้บา้ ง แล้วให้ทาํ การตั้งคําถามเพื่อ rule in / rule out ในแต่ละโรค แนวทางการซักประวัตเิ พือ่ หาโรค 1. อิงตามโรคที่พบบ่อยๆ และอิงตามสาเหตุตามระบบ 2. กลุ่มโรคที่ตอ้ ง rule in / rule out คือ 2.1 Generalized edema - บวมจากโรคหัวใจวาย - บวมจากโรคไต (nephritic, AGN, ESRD - บวมจากโรคตับ (cirrhosis) - บวมจากโรคต่อมไร้ท่อ เช่น hypothyroidism, Cushing syndrome - malnutrition (Kwashiorkor) - บวมจากยา เช่น ACEI, NSAIDS, steroid, pills, Amlodipine - anaphylaxis - pregnancy PIH 2.2 Local edema - venous thrombosis – DVT, SVCO - lymphatic obstruction - infection / inflammation - trauma - tumors - allergy
การตั้งคําถาม คะแนน ทักทายผูป้ ่ วยและแนะนําตัว ขออนุญาตในการถามประวัติ
ถาม
ไม่ถาม
6
บวมทั้งตัวหรื อบวมเฉพาะที่ บวมกดบุ๋มหรื อไม่ บวมเฉพาะที่ มีอาการปวดร้อน แดง ไข้ หรื อไม่ บวมมากตอนไหน เช้า เย็น กลางคืน หนังตาบวมหรื อไม่ ท้องโตด้วยหรื อไม่ ตั้งครรภ์อยูห่ รื อไม่ ต้องซักประวัติ ปวดหัว ตาพร่ ามัว จุก แน่นลิ้นปี่ มีอาการเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ ลุกขึ้นมาหอบตอน กลางคืน ปั สสาวะออกน้อย ซีด คลื่นไส้อาเจียน ประวัติโรคไต เคยตัวเหลือง ตาเหลือง เป็ นโรคตับอักเสบ ดื่มสุ ราจัด ขี้หนาว บวมฉุ ง่วง นอนบ่อย ประวัติอุบตั ิเหตุ บาดเจ็บเฉพาะที่ หรื อแมลงสัตว์กดั ต่อย ถ้าบวมขาข้างเดียว ให้ระวัง DVT ต่อมนํ้าเหลืองขาหนีบ บวมโต โรคประจําตัว ยาที่ใช้เป็ นประจํา เช่น
ACEI, NSAIDS, steroid,
pills,amlodipine etc.
ประวัติการแพ้ยา การให้การวินิจฉัยเบื้องต้นพร้อมเหตุผล
ฐานที่ 15 ผู้ป่วยมาด้ วยอาการซีด ให้เริ่ มจาก ทักทายผูป้ ่ วย แนะนําตัวเอง ตรวจสอบชื่อผูป้ ่ วยให้ตรงกับ OPD card และแจ้งให้ผปู้ ่ วยทราบว่าจะ ทําอะไรโดยการขออนุญาต การสร้ างกรอบแนวคิดการสั มภาษณ์ ผู้ป่วยมาด้ วยอาการซีดคือ *** คําตอบของผูป ้ ่ วยจะชี้นาํ ไปยังโรคที่เขาเป็ น
ดังนั้นหลังจากตั้งคําถามได้ประมาณ 3-4 คําถาม นักศึกษาจะต้อง เริ่ มมี DDx ในใจว่าเป็ นโรคอะไรได้บา้ ง แล้วให้ทาํ การตั้งคําถามเพื่อ rule in / rule out ในแต่ละโรค แนวทางการซักประวัตเิ พือ่ หาโรค 1. อิงตามสาเหตุ
7 2. กลุ่มโรคที่ตอ้ ง rule in / rule out คือ 2.1 กลุ่มสร้ างน้ อย เช่ น - aplastic anemia, bone marrow infiltration - ขาดสารในการสร้างเม็ดเลือด เช่น folate, B12, iron deficiency, erythropoietin - chronic diseases 2.2 กลุ่มทําลายมาก เช่ น - hemolysis - abnormal Hb 2.3 acute / chronic blood loss - GIB , hypermenorrhea
การตั้งคําถาม คะแนน ทักทายผูป้ ่ วยและแนะนําตัว ขออนุญาตในการถามประวัติ มีอาการเวียนศีรษะ หน้ามืด ใจสัน่ เหงื่อแตก มือเท้าเย็น อ่อนเพลีย ไม่มีแรง เหนื่อยหอบ เลือดออกง่าย ตัวเหลือง ตาเหลือง ปั สสาวะสี น้ าํ ปลา แสบลิ้น เล็บเปราะ ถ่ายดํา อาเจียนเป็ นเลือด เคยเป็ นพยาธิลาํ ไส้ นํ้าหนักลด ผอมลง ต่อมนํ้าเหลืองโต มีกอ้ นในท้อง มีอาการไข้ ซี ด เลือดออกตามไรฟัน หรื อไม่ ปวดหลังรุ นแรงเวลากลางคืน
โรคประจําตัว โรคไตวายเรื้ อรัง โรคโลหิ ตจางทาลัสซีเมีย โรคมะเร็ ง อาชีพ ชีวิตประจําวัน เช่นการกินมังสะวิรัติ ประวัติการรักษามาก่อนหน้านี้ เช่นการรับเลือด การกินยาธาตุ เหล็กบํารุ งโลหิ ต ประวัติอุบตั ิเหตุนาํ มาก่อน ประวัติเกี่ยวกับประจําเดือน เช่นมามาก มานานผิดปกติ ยาที่ใช้เป็ นประจํา เช่น NSAIDS, steroid, chemo
ประวัติการแพ้ยา การให้การวินิจฉัยเบื้องต้นพร้อมเหตุผล
ถาม
ไม่ถาม
8
ฐานที่ 9 ผู้ป่วยมาด้ วยอาการปัสสาวะบ่ อย ให้เริ่ มจาก ทักทายผูป้ ่ วย แนะนําตัวเอง ตรวจสอบชื่อผูป้ ่ วยให้ตรงกับ OPD card และแจ้งให้ผปู้ ่ วยทราบว่าจะ ทําอะไรโดยการขออนุญาต การสร้ างกรอบแนวคิดการสั มภาษณ์ ผู้ป่วยมาด้ วยอาการปัสสาวะบ่ อย (frequency) คือ *** คําตอบของผูป ้ ่ วยจะชี้นาํ ไปยังโรคที่เขาเป็ น
ดังนั้นหลังจากตั้งคําถามได้ประมาณ 3-4 คําถาม นักศึกษาจะต้อง เริ่ มมี DDx ในใจว่าเป็ นโรคอะไรได้บา้ ง แล้วให้ทาํ การตั้งคําถามเพื่อ rule in / rule out ในแต่ละโรค แนวทางการซักประวัตเิ พือ่ หาโรค 1. อิงตามโรคที่พบบ่อยๆ และอิงตามสาเหตุตามระบบ ปั สสาวะบ่อย ประกอบด้วย ความถี่กลางวัน กลางคืน (nocturia) ปริ มาณมาก (polyuria) 2. กลุ่มโรคที่ตอ้ ง rule in / rule out คือ - DM - DI - BPH - UTI (urethritis, cystitis)
dysuria
- atopic urethritis, postmenopausal syndrome - Drugs – Lasix, HCTZ, coffee, alcohol - OAB (overactive bladder) - irritation trigone : calculi, tumors - psychogenic polydipsia
การตั้งคําถาม ทักทายผูป้ ่ วยและแนะนําตัว ขออนุญาตในการถามประวัติ ปั สสาวะวันละประมาณกี่ครั้ง จํานวนปัสสาวะมากน้อยในแต่ละครั้ง ปั สสาวะบ่อยทั้งกลางวันกลางคืนหรื อไม่ ปั สสาวะลําบากแสบขัด ปั สสาวะมีเลือดปน เป็ นเม็ดกรวดเม็ดทราย ปั สสาวะพุง่ ดีหรื อไม่ หรื อหยด อาการที่เกิด เกิดทันทีทนั ใด หรื อเป็ นมานานเท่าไร
ปวดศีรษะ ตาพร่ ามัว กินนํ้าเย็นบ่อย ชัก นํ้าหนักลด หิ วนํ้าบ่อย อ่อนเพลีย ไข้ หนาวสัน่ ปวดบั้นเอว ปวดท้องน้อย ใช้ยาขับปั สสาวะ ยารักษาความดันโลหิ ตสูง ยารักษา
คะแนน
ถาม
ไม่ถาม
9
ปั สสาวะราด กลั้นไม่อยูร่ ่ วมด้วยหรื อไม่ ร้อนวูบวาบตามตัวใบหน้า ปัสสาวะบ่อย แสบ วัยทอง กินนํ้าเยอะ อยูใ่ นห้องทํางานที่อากาศเย็น ประวัติประจําเดือนครั้งสุ ดท้าย อาการของการตั้งครรภ์ โรคประจําตัว เช่น เบาหวาน ต่อมลูกหมากโต ประวัติครอบครัวเช่น เบาหวาน ยาที่ใช้ประจําและการแพ้ยา การให้การวินิจฉัยเบื้องต้นพร้อมเหตุผล
ฐานที่ 1 ผู้ป่วยมาด้ วยอาการเจ็บหน้ าอก ให้เริ่ มจาก ทักทายผูป้ ่ วย แนะนําตัวเอง ตรวจสอบชื่อผูป้ ่ วยให้ตรงกับ OPD card และแจ้งให้ผปู้ ่ วยทราบว่าจะ ทําอะไรโดยการขออนุญาต การสร้ างกรอบแนวคิดการสั มภาษณ์ ผู้ป่วยมาด้ วยอาการเจ็บหน้ าอกคือ *** คําตอบของผูป ้ ่ วยจะชี้นาํ ไปยังโรคที่เขาเป็ น
ดังนั้นหลังจากตั้งคําถามได้ประมาณ 3-4 คําถาม นักศึกษา จะต้องเริ่ มมี DDx ในใจว่าเป็ นโรคอะไรได้บา้ ง แล้วให้ทาํ การตั้งคําถามเพื่อ rule in / rule out ในแต่ละโรค แนวทางการซักประวัตเิ พือ่ หาโรค 1. อิงตามตําแหน่งและ organ ที่น่าจะเป็ น อิงตามกลุ่มอายุ อิงตามโรคที่พบบ่อยๆ 2. กลุ่มโรคที่ตอ้ ง rule in / rule out คือ 2.1 cardiac chest pain : AMI, (angina pectoris) *** 2.2 Non-cardiac chest pain :
นอกสุ ด (skin) - herpes zoster chest wall - costochondritis, fracture rib pleural cavity – pneumothorax, pleuritis, empyema thoracis Lung – pneumonia, abscess, acute pulmonary embolism mediastinum - pericarditis, dissecting aorta, mediastinitis esophagus – esophagitis, GERD, cancer psycho - anxiety
(คิดตาม organ related)
10
การตั้งคําถาม ทักทายผูป้ ่ วยและแนะนําตัว ขออนุญาตในการถามประวัติ ตําแหน่งที่ปวด ปวดที่ผวิ หนังหรื อลึกๆ ลักษณะอาการปวดแบบ เจ็บแปล๊บๆ หรื อเหมือนมีอะไรมา แทง หรื อปวดแบบคับแน่นเหมือนอะไรมาทับ อาการเกิดทันทีทนั ใด หรื อค่อยเป็ นค่อยไป ปวดขณะกําลังทําอะไร ระยะเวลาที่เกิด ระยะห่ างของการเกิด อาการปวดร้าวไปที่ใด ทําอย่างไรถึงปวดมากขึ้น ทําอย่างไรถึงทุเลาอาการปวด อาการปวดสัมพันธ์กบั อริ ยาบทหรื อไม่ ประวัติอุบตั ิเหตุกระแทกบริ เวณหน้าอก หรื อยกของหนัก นอนราบไม่ได้ ขาบวม หน้าแขนคอบวมแดงคลํ้า นํ้าหนักลด ผอมลง กินอิ่ม นอนลง เจ็บแสบในอก เรอเปรี้ ยว ไอเรื้ อรัง เครี ยด วิตกกังวล หายใจเร็ ว มือจีบ อาการที่พบร่ วม เช่นไข้ เหงื่อแตก ใจสัน่ ตัวเย็น ไอ ไอเป็ น เลือด เหนื่อยหอบ กลืนลําบาก ผืน่ ตุ่มนํ้าใสที่ผวิ หนัง โรคประจําตัว เช่นความดันโลหิ ตสู ง เบาหวาน วัณโรค ภูมิคุม้ กันบกพร่ อง โรคลิ้นหัวใจพิการ สู บบุหรี่ จดั ดื่มสุ รา ประวัติการใช้ยา และการแพ้ยา การให้การวินิจฉัยเบื้องต้นพร้อมเหตุผล
คะแนน
ถาม
ไม่ถาม
11
ฐานที่ 33 ผู้ป่วยมาด้ วยอาการอ่ อนแรง ให้เริ่ มจาก ทักทายผูป้ ่ วย แนะนําตัวเอง ตรวจสอบชื่อผูป้ ่ วยให้ตรงกับ OPD card และแจ้งให้ผปู้ ่ วยทราบว่าจะ ทําอะไรโดยการขออนุญาต การสร้ างกรอบแนวคิดการสั มภาษณ์ ผู้ป่วยมาด้ วยอาการอ่ อนแรงคือ *** คําตอบของผูป ้ ่ วยจะชี้นาํ ไปยังโรคที่เขาเป็ น
ดังนั้นหลังจากตั้งคําถามได้ประมาณ 3-4 คําถาม นักศึกษาจะต้อง เริ่ มมี DDx ในใจว่าเป็ นโรคอะไรได้บา้ ง แล้วให้ทาํ การตั้งคําถามเพื่อ rule in / rule out ในแต่ละโรค แนวทางการซักประวัตเิ พือ่ หาโรค 1. อิงตามสาเหตุที่พบบ่อยๆ และอิงตามระบบ 2. กลุ่มโรคที่ตอ้ ง rule in / rule out คือ # การอ่ อนแรงทีเ่ กิดจากระบบประสาท (อ่านเพิ่มจากเอกสารประกอบที่แจกเพิ่มเติม) *** 1 อาการอ่อนแรงที่เกิดจากสมอง 2 อาการอ่อนแรงที่เกิดจากไขสันหลัง 3 อาการอ่อนแรงที่เกิดจากเส้นประสาท 4 อาการอ่อนแรงที่เกิดจาก NMJ 5 อาการอ่อนแรงที่เกิดจากกล้ามเนื้อ #การอ่ อนแรงทีไ่ ม่ ได้ เกิดจากระบบประสาท electrolytes imbalance , drug induced # อาการอ่ อนเพลียไม่ ใช่ อ่อนแรง (ต้ องแยกออกก่อนเสมอ) *** โรคทีพ่ บบ่ อยๆ 1.
Vascular (Stroke) – ischemic, hemorrhagic
2.
Trauma – CSDH, ICH
3.
Tumors – primary / secondary
4.
Infection – brain abscess
5.
Inflammation& demyelination – MS, BGS
6.
spinal cord – injury, entrapment, tumor, ischemia
7.
NMJ – Myastinia gravis
8.
Muscle – myopathy, myositis
12 9.
Electrolyte – periodic hypokalemic paralysis
10. Metabolic – hypoglycemia 11. Malingering, conversion
*** อาการอ่อนแรงหรื อชาที่เป็ น UMNs ที่เป็ นหลายจุดสะเปะสะปะ อธิบายด้วย neuroanatomy lesion เดียวไม่ได้ ให้ถามประวัติการมองเห็นว่าเคยมีตามืดเป็ น บางครั้งร่ วมด้วยหรื อไม่ ซึ่งพบใน multiple sclerosis *** การตั้งคําถาม คะแนน ทักทายผูป้ ่ วยและแนะนําตัว ขออนุญาตในการถามประวัติ อ่อนแรงตรงไหน แขน ขา ครึ่ งซีก ครึ่ งท่อน หรื อเฉพาะส่ วน อ่อนแรงทั้งสองข้างสมมาตรกัน อาการเกิดขึ้นทันทีทนั ใด หรื อช้าๆค่อยเป็ นค่อยไป เป็ นมากี่ชวั่ โมง กี่วนั เป็ นตลอดเวลา หรื อเป็ นๆหายๆ เคยเป็ นมาก่อนหรื อไม่ มีอาการชา ร่ วมด้วยหรื อไม่ มีอาการปากเบี้ยว นํ้าลายไหลมุมปาก ลิ้นชา สําลักบ่อย มีอาการชัก ปวดศีรษะ อาเจียน เดินเซ ล้มบ่อย มีไข้ ซึมลง ประวัติอุบตั ิเหตุศีรษะบาดเจ็บ ปวดหลัง ปวดต้นคอ ปวดกล้ามเนื้อ มักเป็ นตอนเช้าๆ หรื อตอนบ่ายๆ หนังตาตก เห็นภาพซ้อน กลืนลําบาก สําลักบ่อย อุจจาระปั สสาวะไม่ออก หรื อกลั้นไม่ได้ ชารอบก้น มีระดับการชาของลําตัว โรคประจําตัว เบาหวาน ความดันโลหิ ตสูง ภูมิคุม้ กัน บกพร่ อง SLE โรคทางจิตเวช ดื่มสุ รา ปริ มาณ ประวัติการใช้ยา เช่น steroid, ยาเบาหวาน ประวัติการแพ้ยา การให้การวินิจฉัยเบื้องต้นพร้อมเหตุผล
ถาม
ไม่ถาม
13
ฐานที่ 4 ผู้ป่วยมาด้ วยอาการเป็ นลม ให้เริ่ มจาก ทักทายผูป้ ่ วย แนะนําตัวเอง ตรวจสอบชื่อผูป้ ่ วยให้ตรงกับ OPD card และแจ้งให้ผปู้ ่ วยทราบว่าจะ ทําอะไรโดยการขออนุญาต การสร้ างกรอบแนวคิดการสั มภาษณ์ ผู้ป่วยมาด้ วยอาการเป็ นลมคือ *** คําตอบของผูป ้ ่ วยจะชี้นาํ ไปยังโรคที่เขาเป็ น
ดังนั้นหลังจากตั้งคําถามได้ประมาณ 3-4 คําถาม นักศึกษาจะต้อง เริ่ มมี DDx ในใจว่าเป็ นโรคอะไรได้บา้ ง แล้วให้ทาํ การตั้งคําถามเพื่อ rule in / rule out ในแต่ละโรค แนวทางการซักประวัตเิ พือ่ หาโรค 1. อิงตามกลุ่มอายุ อิงตามโรคที่พบบ่อยๆ 2. กลุ่มโรคที่ตอ้ ง rule in / rule out คือ 2.1 cardiac causes : คือภาวะที่หวั ใจบีบเลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอ เช่น - obstructive : aortic stenosis, HOCM - dysrhythmias : severe bradycardia, tachycardia 2.2 non cardiac causes : - vagovagal syncope * - postural hypotension : hypovolemia, - drug โดยเฉพาะยาลดความดันเช่น prasozin *** และยาลดนํ้าหนักในกลุ่มวัยรุ่ น - heat syncope (ลมแดด) 2.3 psycho – anxiety, malingering
การตั้งคําถาม คะแนน ทักทายผูป้ ่ วยและแนะนําตัว ขออนุญาตในการถามประวัติ อาการเริ่ มขึ้นอย่างไร ทันทีทนั ใด หรื อค่อยเป็ นค่อยไป เริ่ ม เกิดอาการขณะทําอะไรอยู่ ขณะพักหรื อขณะกําลังออกแรง หรื อขณะเปลี่ยนท่าลุกขึ้นยืน หรื ออยูใ่ นที่อากาศร้อนจัด เป็ นอยูน่ านเท่าไร อาการนําก่อนเป็ นลม เช่นใจสัน ่ อาการชัก อุจจาระ ปัสสาวะราด อะไรทําให้อาการดีข้ ึน อะไรทําให้แย่ลง
ถาม
ไม่ถาม
14
ประวัติดื่มสุ รา กาแฟ สารเสพติด ปริ มาณ นานเท่าไร ประวัติเป็ นพร้อมไข้ ท้องเสี ย เสี ยเลือด ถ่ายดํา อาเจียนเป็ น เลือด โรคประจําตัว เช่นความดันโลหิ ตสู ง เบาหวาน โรคหัวใจ โรคลมชัก โรคทางจิตเวช วัยทอง ประวัติการใช้ยา เช่น ยารักษาความดันโลหิตสูง ยา เบาหวาน ยาจิตเวช ยาลดนํ้าหนัก *** การแพ้ยา การให้การวินิจฉัยเบื้องต้นพร้อมเหตุผล
ฐานที่ 2 ผู้ป่วยมาด้ วยอาการหายใจลําบาก ให้เริ่ มจาก ทักทายผูป้ ่ วย แนะนําตัวเอง ตรวจสอบชื่อผูป้ ่ วยให้ตรงกับ OPD card และแจ้งให้ผปู้ ่ วยทราบว่าจะ ทําอะไรโดยการขออนุญาต การสร้ างกรอบแนวคิดการสั มภาษณ์ ผู้ป่วยมาด้ วยอาการหายใจลําบาก (Dyspnea) คือ *** คําตอบของผูป ้ ่ วยจะชี้นาํ ไปยังโรคที่เขาเป็ น
ดังนั้นหลังจากตั้งคําถามได้ประมาณ 3-4 คําถาม นักศึกษา จะต้องเริ่ มมี DDx ในใจว่าเป็ นโรคอะไรได้บา้ ง แล้วให้ทาํ การตั้งคําถามเพื่อ rule in / rule out ในแต่ละโรค แนวทางการซักประวัตเิ พือ่ หาโรค 1. อิงตามตําแหน่งและ organ ที่น่าจะเป็ น อิงตามกลุ่มอายุ อิงตามโรคที่พบบ่อยๆ 2. กลุ่มโรคที่ตอ้ ง rule in / rule out คือ 2.1 cardiac causes : CHF ซักตาม functional class*** (pericardium, cardiac muscle, valve, endocardium) 2.2 Respiratory causes : Upper airway – FB, croup, subglottic stenosis, cancer Lower airway – asthma, COPD, bronchitis Lung parenchyma – pneumonia, fibrosis, contusion, Pleural cavity – pneumothorax, hemothorax, effusion Lung vessels – pulmonary embolism
15 Chest wall – fracture rib, flail chest Chest muscle and nerve – myastinia gravis ***, GBS, phrenic nerve paralysis 2.3 psycho – anxiety, somatization
การตั้งคําถาม คะแนน ทักทายผูป้ ่ วยและแนะนําตัว ขออนุญาตในการถามประวัติ อาการเริ่ มขึ้นอย่างไร ทันทีทนั ใด หรื อค่อยเป็ นค่อยไป เริ่ ม เกิดอาการขณะทําอะไรอยู่ ขณะพักหรื อขณะกําลังออกแรง อะไรกระตุน้ ให้เป็ น เช่นแมลงกัดต่อย เป็ นไข้ ขาดยา ทํางานบ้านเดินขึ้นบันใดแล้วเหนื่อยหายใจลําบากหรื อไม่ ความรุ นแรงของอาการ การดําเนินโรค เป็ นมากขึ้นเรื่ อยๆหรื ออาการเท่าเดิมหรื อ เป็ นๆหายๆ อะไรทําให้อาการดีข้ ึน เช่นพ่นยาแก้หอบ อะไรทําให้แย่ลง นอนราบหายใจลําบาก ลุกนัง่ แล้วดีข้ ึน หนุนหมอนสูงแล้วดี ขึ้น ตื่นมาหอบเหนื่อยเวลากลางคืน อาการบวมกดบุ๋ม ประวัติภูมิแพ้ การเลี้ยงสัตว์ในบ้าน ห้องนอน ประวัติการทํางานโรงงาน สิ่ งแวดล้อม ประวัติสูบบุหรี่ ปริ มาณ นานเท่าไร ประวัติอุบตั ิเหตุบริ เวณหน้าอก ถ้าเป็ นเด็ก ต้องถามหาเรื่ อง FB ประวัติเป็ นไข้ ไข้นาํ มาก่อน ไอ เจ็บหน้าอก อาการที่พบร่ วม เช่นเหงื่อแตก ใจสัน่ ตัวเย็น ไอ ไอเป็ นเลือด เหนื่อยหอบ นํ้าหนักลด แขนขาอ่อนแรง ชาใบหน้า หนังตา ตก กลืนลําบาก โรคประจําตัว เช่นความดันโลหิ ตสู ง เบาหวาน วัณโรค ภูมิคุม้ กันบกพร่ อง โรคหอบหื ดถุงลมโป่ งพอง โรคหัวใจ โรคตับ โรคไต โรคเส้นเลือดที่ขาอุดตัน โรคทางจิตเวช ประวัติการใช้ยา ยาคุมกําเนิด และการแพ้ยา
ถาม
ไม่ถาม
16
การให้การวินิจฉัยเบื้องต้นพร้อมเหตุผล
ฐานที่ 7 ผู้ป่วยมาด้ วยอาการไอ ให้เริ่ มจาก ทักทายผูป้ ่ วย แนะนําตัวเอง ตรวจสอบชื่อผูป้ ่ วยให้ตรงกับ OPD card และแจ้งให้ผปู้ ่ วยทราบว่าจะ ทําอะไรโดยการขออนุญาต การสร้ างกรอบแนวคิดการสั มภาษณ์ ผู้ป่วยมาด้ วยอาการไอคือ *** คําตอบของผูป ้ ่ วยจะชี้นาํ ไปยังโรคที่เขาเป็ น
ดังนั้นหลังจากตั้งคําถามได้ประมาณ 3-4 คําถาม นักศึกษาจะต้อง เริ่ มมี DDx ในใจว่าเป็ นโรคอะไรได้บา้ ง แล้วให้ทาํ การตั้งคําถามเพื่อ rule in / rule out ในแต่ละโรค แนวทางการซักประวัตเิ พือ่ หาโรค 1. อิงตามโรคที่พบบ่อยๆ และอิงตามสาเหตุตามระบบ 2. กลุ่มโรคที่ตอ้ ง rule in / rule out คือ 2.1 respiration causes : คิดจากบนลงล่าง - URI, post nasal drip (sinusitis) *** post infectious cough - FB in trachea, bronchus *** - bronchitis, bronchiolitis, bronchiectasis, asthma, COPD, pneumonia, TB, lung cancer 2.2 cardiac causes : - cardiac asthma, pulmonary edema 2.3 GI causes – GERD, LPR 2.4 Drugs and irritants – ACEI **, smoking, allergy, chemical 2.5 psycho – Tics
การตั้งคําถาม ทักทายผูป้ ่ วยและแนะนําตัว ขออนุญาตในการถามประวัติ ไอแห้งๆ หรื อมีเสมหะมาก ลักษณะเสมหะ เป็ นมานานเท่าไร ถ้าเป็ นเด็กต้องถามเรื่ อง FB (เกิดทันทีทนั ใดหรื อไม่ เกิด ขณะกําลังเล่นของเล่น) ไข้ นํ้ามูกไหล ไอ เจ็บคอ เสี ยงเปลี่ยนหรื อไม่ ไข้ ไอ หอบ เจ็บหน้าอก หอบหื ดร่ วมด้วยหรื อไม่ ปวดโพรงจมูก โหนกแก้ม นํ้ามูกไหลลงคอเวลานอน
คะแนน
ถาม
ไม่ถาม
17
ไอมีเลือดปน นํ้าหนักลด ผอมลง ต่อมนํ้าเหลืองโต นํ้าหนักลดผอมลง เบื่ออาหาร ไข้ต่าํ ๆตอนเย็นๆ หอบเหนื่อย เจ็บหน้าอก นอนราบไม่ได้ ไอเป็ นฟองสี ชมพู ไอมากขึ้น หลังกินอาหารแล้วนอน และแสบหน้าอก เรอ เปรี้ ยว แสบในคอ ประวัติสูบบุหรี่ ปริ มาณ นานเท่าไร โรคประจําตัว เช่นโรคปอด โรคหัวใจ ภูมิคุม้ กันบกพร่ อง ไซนัสอักเสบ หอบหื ด ถุงลมโป่ งพอง ประวัติการสัมผัสวัณโรค ประวัติการใช้ยา เช่น ACEI *** ประวัติการทํางานและสิ่ งแวดล้อมในการทํางาน การแพ้ยา การให้การวินิจฉัยเบื้องต้นพร้อมเหตุผล
ฐานที่ 8 ผู้ป่วยมาด้ วยอาการไอเป็ นเลือด ให้เริ่ มจาก ทักทายผูป้ ่ วย แนะนําตัวเอง ตรวจสอบชื่อผูป้ ่ วยให้ตรงกับ OPD card และแจ้งให้ผปู้ ่ วยทราบว่าจะ ทําอะไรโดยการขออนุญาต การสร้ างกรอบแนวคิดการสั มภาษณ์ ผู้ป่วยมาด้ วยอาการไอเป็ นเลือดคือ *** คําตอบของผูป ้ ่ วยจะชี้นาํ ไปยังโรคที่เขาเป็ น
ดังนั้นหลังจากตั้งคําถามได้ประมาณ 3-4 คําถาม นักศึกษาจะต้อง เริ่ มมี DDx ในใจว่าเป็ นโรคอะไรได้บา้ ง แล้วให้ทาํ การตั้งคําถามเพื่อ rule in / rule out ในแต่ละโรค แนวทางการซักประวัตเิ พือ่ หาโรค 1. อิงตามโรคที่พบบ่อยๆ และอิงตามสาเหตุตามระบบ 2. การซักต้องถามเพื่อแยกให้ได้วา่ เลือดออกจากที่ใดแน่ 3. กลุ่มโรคที่ตอ้ ง rule in / rule out คือ 2.1 เลือดออกจากปอดและหลอดลม : pulmonary TB, bronchiectasis, bronchitis, lung cancer, lung abscess, fistula, embolism, vasculitis (พวก autoimmune) 2.2 เลือดออกจากที่อน ื่ : sinusitis, epistaxis, gingivitis, pharyngitis, GI bleeding 2.4 Drugs – warfarin ***
18 Massive hemoptysis = > 200ml / ครั้ง
หรื อ
600ml /day
การตั้งคําถาม คะแนน ทักทายผูป้ ่ วยและแนะนําตัว ขออนุญาตในการถามประวัติ ถามแยกให้ได้วา่ เลือดออกจากปอดหลอดลม หรื อออกจาก ปาก คอ หลอดอาหาร โพรงจมูก เลือดกําเดา ประวัติถ่ายดํา เหงือกอักเสบ เป็ นมานานเท่าไร ปริ มาณเลือดที่ออกแต่ละครั้ง ไข้ ไอ หอบ เจ็บหน้าอก ปวดโพรงจมูก โหนกแก้ม นํ้ามูกไหลลงคอเวลานอน ไอมีเลือดปน นํ้าหนักลด ผอมลง ต่อมนํ้าเหลืองโต นํ้าหนักลดผอมลง เบื่ออาหาร ไข้ต่าํ ๆตอนเย็นๆ หอบเหนื่อย เจ็บหน้าอก นอนราบไม่ได้ ไอเป็ นฟองสี ชมพู ประวัติสูบบุหรี่ ปริ มาณ นานเท่าไร โรคประจําตัว เช่นโรคปอด หลอดลมโป่ งพอง โรคหัวใจ ภูมิคุม้ กันบกพร่ อง ไซนัสอักเสบ หอบหื ด ถุงลมโป่ งพอง โรคเลือด ประวัติการสัมผัสวัณโรค ประวัติการใช้ยา เช่น warfarin *** ประวัติการทํางานและสิ่ งแวดล้อมในการทํางาน การแพ้ยา การให้การวินิจฉัยเบื้องต้นพร้อมเหตุผล
ถาม
ไม่ถาม
ฐานที่ 31 ผู้ป่วยมาด้ วยอาการปวดศีรษะ ให้เริ่ มจาก ทักทายผูป้ ่ วย แนะนําตัวเอง ตรวจสอบชื่อผูป้ ่ วยให้ตรงกับ OPD card และแจ้งให้ผปู้ ่ วยทราบว่าจะ ทําอะไรโดยการขออนุญาต การสร้ างกรอบแนวคิดการสั มภาษณ์ ผู้ป่วยมาด้ วยอาการปวดศีรษะคือ*** คําตอบของผูป้ ่ วยจะชี้นาํ ไปยังโรคที่เขา เป็ น ดังนั้นหลังจากตั้งคําถามได้ประมาณ 3-4 คําถาม นักศึกษาจะต้องเริ่ มมี DDx ในใจว่าเป็ นโรคอะไรได้บา้ ง แล้วให้ทาํ การตั้งคําถามเพื่อ rule in / rule out ในแต่ละโรค แนวทางการซักประวัตเิ พือ่ หาโรค
19
2. กลุ่มโรคที่ตอ้ ง rule in / rule out คือ 2.1 Primary headache – migraine, tension, cluster (functional headache)
้ ่ วยสูงอายุที่ไม่เคยเป็ นไม (chronic non progressive) – ห้ามวินิจฉัยไมเกรนในผูป เกรนมาก่อน 2.2 Secondary headache – มีสาเหตุหรื อ organic headache ที่พบบ่อยและน่าสนใจคือ - sudden severe --- SAH (ปวดมากที่สุดในชีวต ิ ตาพร่ า แพ้แสงแดด คอแข็ง พบในคน
อายุ > 40ปี ) - acute
Intracranial hematoma, Gnathostomiasis
- chronic progressive
tumor, abscess, hydrocephalus, chronic SDH
- fever
febrile headache, meningitis, herpes encephalitis
- other
post coital ,menstrual, drug induced headache ***
2.3 Extracranial 2.4 Neuralgia
toothache, TMJ, mastoid, sinusitis, temporal arteritis trigeminal neuralgia, postherpetic neuralgia ***
การตั้งคําถาม ทักทายผูป้ ่ วยและแนะนําตัว Onset อาการปวด และเป็ นครั้งแรกหรื อเคยเป็ นมา ก่อน ตําแหน่งที่ปวด และร้าวไปที่ใด ลักษณะการปวด และการดําเนินโรค อาการปวดรุ นแรงมากเพียงใด ปั จจัยที่ทาํ ให้ดีข้ ึนหรื อแย่ลง ปั จจัยกระตุน้ ปวดเวลากลางคืนหรื อตื่นขึ้นมาเพราะปวดหัว อาการร่ วม ไข้ อาเจียน ชัก แขนขาอ่อนแรง ตาพร่ า มัว บุคลิกภาพเปลี่ยน โรคประจําตัว ยาที่ใช้เป็ นประจํา ประวัติการแพ้ยา การให้การวินิจฉัยเบื้องต้นพร้อมเหตุผล
คะแนน
ถาม
ไม่ถาม
20
ฐานที่ 30 ผู้ป่วยมาด้ วยอาการเปลีย่ นแปลงความรู้ สึกตัว ให้เริ่ มจาก ทักทายผูป้ ่ วย แนะนําตัวเอง ตรวจสอบชื่อผูป้ ่ วยให้ตรงกับ OPD card และแจ้งให้ผปู้ ่ วยทราบว่าจะ ทําอะไรโดยการขออนุญาต การสร้ างกรอบแนวคิดการสั มภาษณ์ ผู้ป่วยมาด้ วยอาการเปลีย่ นแปลงการรู้สึกตัวคือ *** คําตอบของผูป ้ ่ วยจะชี้นาํ ไปยังโรคที่เขาเป็ น
ดังนั้นหลังจากตั้งคําถามได้ประมาณ 3-4 คําถาม นักศึกษาจะต้อง เริ่ มมี DDx ในใจว่าเป็ นโรคอะไรได้บา้ ง แล้วให้ทาํ การตั้งคําถามเพื่อ rule in / rule out ในแต่ละโรค แนวทางการซักประวัตเิ พือ่ หาโรค 1. อิงตามสาเหตุที่พบบ่อยๆ และอิงตามระบบ (การเปลี่ยนแปลง level and or content of consciousness) 2. กลุ่มโรคที่ตอ้ ง rule in / rule out คือ 2.1 เรื่องในหัว -supratentorial lesion ---vascular (bleeding, infarction) tumor, trauma, infection, hydrcephalus, IICP, CSDH -infratentorial lesion --- same -diffuse brain dysfunction --- encephalitis, SAH 2.2 เรื่องนอกหัว - Metabolic --- hypo/hyperglycemia, hypoxia, hypertensive, hyponatremia, uremia, hepatic encephalopathy, hypercalcemia BDZ, alcohol, สารเสพติด,
- Drugs /toxin - systemic infection - Psycho
ยาทางจิตเวช
ในคนสูงอายุอาจมาด้วย alteration of conscious ได้
malingering
การตั้งคําถาม ทักทายญาติและแนะนําตัว ขออนุญาตในการถามประวัติ อาการเกิดขึ้นทันทีทนั ใด หรื อช้าๆค่อยเป็ นค่อยไป เป็ นมากี่ชวั่ โมง กี่วนั มีไข้ ปวดศีรษะ อาเจียนพุง่ แขนขาอ่อนแรง ชัก ประวัติอุบตั ิเหตุ สิ่ งแวดล้อมที่พบข้างตัว เช่นขวดยา สารพิษ รอยอาเจียน
คะแนน
ถาม
ไม่ถาม
21
ประวัติโรคลมชัก ประวัติชีวิตประจําวันเดิม เช่นการกิน การเดิน การขับถ่าย โรคประจําตัว เบาหวาน ความดันโลหิ ตสูง โรคตับ โรคไต โรคเลือด ไทรอยด์ทาํ งานตํ่า อัมพาต ดื่มสุ รา ปริ มาณ หรื อหยุดมากี่วนั กินยาอะไรเป็ นประจํา เช่น steroids, antidepressants, AEDs, ยาทางจิตเวช ยานอนหลับ ยาเบาหวาน ประวัติการแพ้ยา การให้การวินิจฉัยเบื้องต้นพร้อมเหตุผล
