NRM :Nama :Jenis Kelamin :Tanggal lahir : (Mohondiisiatau tempelkan stiker jika ada)NRM :Nama :Jenis Kelamin :Tanggal lahir : (Mohondiisiatau tempelkan stiker jika ada)
NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
(Mohondiisiatau tempelkan stiker jika ada)
NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
(Mohondiisiatau tempelkan stiker jika ada)
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN
(FORMULIR INFORMED CONSENT)
Peneliti Utama
:dr. Sidharta Kusuma Manggala
Pemberi informasi
:dr. Sidharta Kusuma Manggala
Penerima informasi
Nama Subyek
Tanggal Lahir (Umur)
Jenis Kelamin
Alamat
No. Telp (HP)
:
:
:
:
:
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
(diisi dengan bahasa yang dimengerti oleh masyarakat awam)
TANDAI
1
Judul Penelitian
Perbandingan Crossed Leg Sitting Position dan Traditional Sitting Position Terhadap Keberhasilan Penempatan Jarum Spinal
2
Tujuan Penelitian
Membandingkan keberhasilan penempatan jarum spinal di tulang punggung antara posisi duduk dengan kaki tersanggah dengan posisi bersila pada pasien yang menjalani pembedahan urologi yaitu pembedahan pada daerah ginjal, saluran ginjal, kandung kemih, dan saluran berkemih
3
Cara dan Prosedur Penelitian
Setelah Bapak/Ibu setuju untuk mengikuti penelitian, akan dilakukan pengambilan data awal seperti yang tertera di lembar formulir penelitian
Posisi duduk Bapak/Ibu dalam penyuntikkan tulang punggung guna memasukkan obat penghilang rasa nyeri akan ditentukan secara acak. Obat akan disuntikkan seperti biasa (prosedur yang berlaku)
Tindakan pembedahan dan pembiusan dilaksanakan seperti biasa (sesuai prosedur yang berlaku)
4
Jumlah subyek
138 orang
5
Waktu Penelitian
Maret 2015 hingga jumlah sampel terpenuhi
6
Manfaat Penelitian termasuk manfaat bagi subyek penelitian
Kedua posisi duduk ini akan memperlancar penyuntikkan tulang punggung guna memasukkan obat penghilang rasa nyeri sehingga pembedahan dapat berjalan lancar dan bebas nyeri
7
Risiko & Efek samping dalam penelitian
Nyeri pada daerah penusukkan, namun hal ini bukan merupakan masalah yang serius dan akan hilang sendiri
Sakit kepala setelah penyuntikkan, hal ini dapat diatasi dengan minum obat anti nyeri
8
Ketidaknyamanan subyek penelitian
Rasa tidak nyaman / sedikit nyeri saat tulang punggung disuntik. Rasa tidak nyaman / sedikit nyeri ini akan dikurangi dengan penggunaan jarum yang sangat kecil
9
Kompensasi bila terjadi efek samping
Pemberian obat minum anti nyeri bila ada rasa sakit di punggung
10
Alternatif Penanganan (bila ada)
Tidak ada alternatif
11
Penjagaan kerahasiaan data
Data yang diperoleh mengenai Bapak/Ibu akan dirahasiakan.
(Bila diperlukan dapat ditambahkan gambar prosedur dan urutan prosedur)
12
Biaya yang ditanggung oleh subyek
Tidak ada biaya yang perlu ditanggung Bapak/Ibu
13
Insentif bagi subyek
Tidak ada insentif
14
Nama dan alamat peneliti serta nomor telepon yang dapat dihubungi
Dr. Sidharta Kusuma Manggala
Taman Sari Persada Raya Blok 5 no 8
Jatibening-Bekasi
Telp. 081281772295
Setelah mendengarkan penjelasan pada halaman 1 dan 2 mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh Sidharta KM.dengan judul:. Perbandingan Crossed Leg Sitting Position dan Traditional Sitting Position Terhadap Keberhasilan Penempatan Jarum Spinal, informasi tersebut telah Saya pahami dengan baik.
Dengan menandatangani formulir ini, saya menyetujui untuk diikutsertakan dalam penelitian di atas dengan suka rela tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu waktu saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun, Saya berhak membatalkan persetujuan ini.
_________________________
Tanda Tangan Subyek atau cap jempol
_________________________
Tanggal
_________________________
Nama Subyek
_________________________
Tanda Tangan Saksi/ Wali
Tanggal
_________________________
Nama Saksi/ Wali
Ket: Tanda tangan saksi/ wali diperlukan bila subyek tidak bisa baca tulis, penurunan kesadaran, mengalami gangguan jiwa, dan berusia dibawah 18 tahun.
Saya telah menjelaskan kepada subyek secara benar dan jujur mengenai maksud penelitian, manfaat penelitian, prosedur penelitian, serta resiko dan ketidaknyamanan potensial yang mungkin timbul (penjelasan terperinci sesuai dengan hal yang Saya tandai diatas). Saya juga telah menjawab pertanyaan-pertanyaan terkait penelitian dengan sebaik-baiknya.
_________________________ ______________________
Tanda Tangan Peneliti Tanggal
_________________________
Nama Peneliti
Inisial Subyek _____ 0265/rev02/LIT/2013
